Бронхиальная астма с усилением обструкции бронхов в предменструальный период: некоторые патогенетические механизмы, особенности клиники и лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Шашко, Юлия Анатольевна

• Шашко, Юлия Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шашко, Юлия Анатольевна

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Бронхиальная астма и активность половых желез: клинические и эпидемиологические данные. Определение понятия «бронхиальная астма с нарастанием бронхиальной обструкции в предменструальный период» (БАОПП).

1.2. Частота встречаемости БАОПП.

1.3. Возможные механизмы развития БАОП.

1.4. Клинические проявления БАОПП.

1.5. Особенности терапии БАОП.

1.6. Предменструальный синдром.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

II. 1. Общеклиническое обследование.

II .2. Методы аллергологического обследования.

11.3. Исследования неспецифической реактивности кожи.

11.4. Методы гормонального исследования.

11.5. Методы исследования водно-электролитного обмена.

11.6. Методы исследования эмоционально-личностного статуса.

II .7. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ АНАЛИЗ

III. 1. Частота встречаемости бронхиальной астмы, протекающей с утяжелением клинических проявлений в предменструальный период.

111.2. Клинические особенности бронхиальной астмы, протекающей с нарастанием обструкции в предменструальный период.

111.3. Показатели бронхиальной проходимости в разные фазы менструального цикла.

111.4. Неспецифическая реактивность кожи в разные фазы менструального цикла.

111.5. Анализ особенностей водно-электролитного обмена в разные фазы менструального цикла.

111.6. Показатели гормонального фона и клеточного состава периферической крови в разные фазы менструального цикла.

111.7. Эмоционально-личностные особенности у женщин репродуктивного возраста и их влияние на течение бронхиальной астмы.

111.8. Особенности лечения бронхиальной астмы, протекающей с нарастанием обструкции в предменструальный период, оценка эффективности проведенной терапии.

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бронхиальная астма с усилением обструкции бронхов в предменструальный период: некоторые патогенетические механизмы, особенности клиники и лечения»

Взаимосвязь между функцией половых желез и особенностями течения бронхиальной астмы не вызывает сомнений: у детей с наступлением полового созревания течение бронхиальной астмы нередко становится более доброкачественным (Jonstone D, 1977; Алексеев В.Г.,1983; Balzano, 2001), у лиц в возрасте старше 45 лет заболевание принимает более тяжелый характер (Gluck Y.C, Gluck P.А., 1976; Зуб-цовская, 1981; Федосеев Г.Б., 1998). В литературе представлены разноречивые данные о течении бронхиальной астмы при беременности (GluckY, 1976; Фассахов Р.С., Махмутходжаев А.Ш., 2002).

Известно также об изменении проявлений бронхиальной астмы (БА) в разные фазы менструального цикла у женщин. Предложено понятие о "предменструальной БА" (Ландышев Ю.С., 1986; Трофимов В.И.,1991; 1996) или "дизовариальном варианте БА" (Федосеев Г.Б., 1982; 1996), характеризующемся утяжелением и учащением приступов удушья в период, предшествующий менструации. Бронхиальная астма с усилением обструкции в предменструальный период (БАОПП) наблюдается у 2340% женщин репродуктивного возраста, больных БА (Gibbs С.J., 1984; Трофимов В.И, 1991; Agarwal А.К., 1997), и характеризуется более тяжелым и прогностически неблагоприятным течением по сравнению с бронхиальной астмой постоянного течения (БАПТ) (Трофимов В.И., Кагарлицкая В.А., 1996).

Попытки выяснить механизмы усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период и влияние репродуктивной системы на течение БА предпринимались неоднократно. Была установлена высокая частота дизовариальных нарушений (до 82%) среди женщин, страдающих БА (Rubio R., 1988; Кагарлицкая В.А., 1996), причем степень выраженности гормональных расстройств увеличивалась пропорционально тяжести течения БА (Ландышев Ю.С., 1986; 1991). Наиболее часто отмечались избыточная секреция гонадотропных гормонов, пролактина, гиперэстро-гения: абсолютная или относительная на фоне сниженной секреции пролактина (Ландышев Ю.С., 1986).

У женщин с утяжелением течения бронхиальной астмы в предменструальный период дисбаланс половых гормонов был выявлен в 83-95% случаев: наиболее часто отмечались гиперэстрогения в обе фазы цикла, снижение уровня прогестерона во вторую фазу (Трофимов В.И., Шапорова H.JL, 1991)

Частично изучены механизмы влияния половых и гонадотропных гормонов на состояние трахеобронхиального дерева. Прогестерон стимулирует дыхательный центр, снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов за счет активации 02-адренорецепторов и синтеза ПГ Е. Получены данные об участии прогестерона в регуляции клеточных механизмов воспаления, в частности, увеличения уровня CD3-клеток и повышения активности макрофагов в бронхиальном дереве у больных БА (Ландышев Ю.С., 1997; Петрова А.И.,1997). Эстрогены оказывают бронхоконстрик-торный эффект за счет ингибиции холинэстеразы и повышения уровня ацетилхоли-на, усиления высвобождения БАВ из тучных клеток и эозинофилов и стимуляции синтеза и секреции ПГ F2a. Кроме этого эстрогены повышают связывающую способность транскортина и, таким образом, снижают уровень свободного биологически активного кортизола (Ind P.W., 1985; Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г., 2000). Получены данные, свидетельствующие о прямом или опосредованном через гормоны половых желез стимулирующем действии на эозинофильное воспаление у фолликулостимули-рующего и противовоспалительные свойства у лютеинизирующего гормона. (Петрова А.И., 1997).

Высказано предположение об изменении отдельных звеньев водно-электролитного обмена у больных бронхиальной астмой с усилением обструкции в предменструальный период, в частности, о повышении гидрофильности тканей бронхиального дерева в лютеиновую фазу менструального цикла. Это вызывает задержку жидкости в подслизистом слое и других компонентах стенки бронха и, как следствие, повышение реактивности бронхов (Федосеев Б.Г., 1996). По-видимому, гидрофильность тканей обусловлена задержкой ионов Na, вызванной гиперэстроге-нией. Доказано существование физиологического антагонизма альдостерона и прогестерона (Ландышев Ю.С., Григоренко А.А.,1997).

Влияние изменений в репродуктивной системе на формирование и течение бронхиальной астмы, а также патогенез возникновения и усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период на сегодняшний день изучены недостаточно, способы коррекции не разработаны. Выяснение этих процессов даёт возможность разработать методы их коррекции, использование которых позволяет повысить эффективность и индивидуализировать лечение больных БА с учетом фазы менструального цикла и сопутствующей патологии системы репродукции.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение механизмов усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период, выявление факторов, способствующих формированию утяжеления течения заболевания в предменструальный период и разработка дополнительных способов воздействия при лечении БАОПП.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить удельный вес БАОПП среди всех случаев бронхиальной астмы у женщин, а также среди женщин разных возрастных групп.

2. Изучить особенности клинического течения БАОПП.

3. Дать оценку состоянию бронхиальной проходимости в разные фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, больных бронхиальной астмой.

4. Изучить особенности гормонального статуса, водно-электролитного обмена, неспецифической реактивности кожи, эмоционально-личностной сферы женщин репродуктивного возраста, страдающих БА, и оценить их роль в формировании усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период.

5. Разработать алгоритм диагностики и терапии БАОПП.

Новизна работы

Впервые проведено комплексное обследование женщин репродуктивного возраста, страдающих бронхиальной астмой, позволившее сопоставить данные клини-ко-аллергологического обследования с показателями гормонального статуса, результатами психологического исследования, данными исследования неспецифической реактивности кожи и гидрофильности тканей.

Показано, что у больных бронхиальной астмой отмечается повышение неспецифической реактивности кожи в предменструальный период, более выраженное у больных БАОПП.

Выявлено, что на фоне высокой частоты нарушений обмена половых и гона-дотропных гормонов у больных бронхиальной астмой имеет место снижение содержания кортизола в сыворотке крови в лютеиновую фазу цикла.

Установлена связь утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период с изменением водно-электролитного баланса, проявляющимся увеличением содержания альдостерона в сыворотке крови, повышением гидрофильности тканей и задержкой жидкости в организме.

Выявлены особенности эмоционально-личностной сферы у женщин, страдающих БАОПП, наиболее значимыми из которых можно считать повышенную экс-травертируемость, высокий уровень личностной тревожности и повышение уровня ситуативнной тревожности в предменструальный период.

Предложены дополнительные способы терапевтического воздействия при лечении БАОПП, направленные на нормализацию водно-электролитного обмена, коррекцию поведения и системы ценностей пациенток, а также развитие коммуникативных способностей. Проведен анализ течения заболевания в зависимости от полученного лечения.

Практическая значимость

Коррекция выявленных нарушений водно-электролитного баланса, обмена половых гормонов и нарушений психо-эмоциональной сферы позволила оптимизировать лечение больных БАОПП и добиться прекращения усиления обструкции бронхов в предменструальный период или уменьшения ее выраженности.

Социально-экономическая значимость работы обусловлена широкой распространенностью бронхиальной астмы, которая колеблется в диапазоне от 3 до 16%, а с утяжелением течения в предменструальный период диагностируется почти у 23-40% больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Существует категория больных бронхиальной астмой, у которых имеет место усиление бронхиальной обструкции в предменструальный период. Удельный вес БАОПП повышается с возрастом пациенток, усилением тяжести и увеличением длительности заболевания.

2. Факторами риска развития БАОПП для всех возрастных категорий больных являются:

1) Тяжелое течение бронхиальной астмы.

2) Заболевания системы органов репродукции (миома матки, эндомет-риоз).

3) Изменение гормонального обмена с гиперэстрогенией и гипопроге-стеронемией в лютеиновую фазу менструального цикла.

4) Нарушение водно-электролитного баланса в виде повышения гидро-фильности тканей и накопления жидкости в организме в лютеиновую фазу менструального цикла.

5) Особенности психо-эмоциональной сферы: повышение личностной тревожности, повышение ситуативной тревожности во вторую фазу цикла, повышенная экстравертированность, холерический и сангвинический темпераменты.

3. Адекватное лечение бронхиальной астмы в сочетании с коррекцией выявленных нарушений водно-минерального обмена, дисгормональных и психоэмоциональных расстройств приводит к прекращению БАОПП или уменьшению её выраженности.

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Шашко, Юлия Анатольевна

выводы

1. Бронхиальная астма с нарастанием обструкции бронхов в предменструальный период в структуре всех случаев бронхиальной астмы у женщин репродуктивного возраста составляет 27.5%, её удельный вес повышается с возрастом больных, достигая 32,3% среди пациенток старше 40 лет, с увеличением длительности заболевания до 63% среди женщин, болеющих более 20 лет, а также с усилением тяжести бронхиальной астмы до 56,3% в группе женщин с тяжелым течением болезни.

2. У больных БАОПП по сравнению с БАПТ в 7 раз чаще отмечается тяжелое течение бронхиальной астмы, в 4 раза чаще имеет место инвалидность, в 1,5-2 раза чаще диагностируется сопутствующая патология органов дыхания.

3. При БАОПП отмечается повышение неспецифической реактивности бронхов и кожи в предменструальный период.

4. Тяжесть состояния в предменструальный период у 96% больных БАОПП связана с нарастанием обструкции бронхов, что проявляется снижением скорости экспираторного потока на 8-20%.

5. У женщин, страдающих бронхиальной астмой, в 93% случаев отмечаются нарушения обмена половых и гонадотропных гормонов. У больных БАОПП и БАПТ в предменструальный период происходит снижение содержания кортизола в плазме крови на 10-19% в сравнении с исходными показателями в фолликулиновую фазу цикла.

6. У больных БАОПП регистрируется в 2,6 раза большая частота гинекологической патологии, чем при БАПТ, а также отмечается повышение содержания эстра-диола и альдостерона в сыворотке крови и снижение уровней фоллитропина, прогестерона и кортизола в обе фазы менструального цикла.

7. Для больных БАОПП характерны нарушения водно-электролитного обмена в виде повышения гидрофильности тканей в 1,5 раза и задержки жидкости в организме в лютеиновую фазу менструального цикла, что является показанием для назначения диуретиков.

8. Больным БАОПП свойственны повышенная экстравертированность и холерический темперамент, высокий уровень личностной тревожности и повышение ситуативной тревожности в лютеиновую фазу менструального цикла.

9. Разработанный алгоритм лечения БАОПП, включающий адекватное лечение бронхиальной астмы и коррекцию выявленных нарушений водно-электролитного обмена, психо-эмоциональной сферы, патологии эндокринных органов и системы органов репродукции, позволяет добиться прекращения утяжеления течения заболевания в предменструальный период.

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время количество больных бронхиальной астмой неуклонно увеличивается и составляет по данным разных авторов от 2 до 6, а в некоторых регионах - до 20% населения (Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И., 1998; Чучалин А.Г., 2002; Ковзель Е.Ф., Медик В.А., 2003). От 23 до 40% женщин репродуктивного возраста, страдающих бронхиальной астмой, отмечают утяжеление клинических проявлений заболевания в предменструальный период (Gibbs C.J., 1984; Ландышев Ю.С., 1986; Трофимов В.И., 1991; Shames R.S.,1998; Розенсон Р.И., 2000).

По результатам нашего исследования, в котором приняли участие 160 больных, удельный вес БАОПП в структуре всех случаев бронхиальной астмы составляет 27,5%. Однако, этот показатель неодинаков в группах женщин, которые отличаются по возрасту, длительности и тяжести заболевания. Частота БАОПП выше в группах пациенток, которые старше по возрасту, дольше болеют бронхиальной астмой и имеют более тяжелое течение заболевания. Так, у больных БА, возраст которых не превышает 20 лет, удельный вес БАОПП составляет 18%, а среди пациенток 40-50 лет - 32,3%. В группе женщин с бронхиальной астмой легкого течения частота БАОПП не превышает 6,7%, а с тяжелым течением заболевания - 56,3%. Среди больных, страдающих бронхиальной астмой до 3 лет, БАОПП встречается у 10,8% человек. При увеличении длительности заболевания до 10-20 лет частота БАОПП вырастает до 29,3%, а у лиц, болеющих более 20 лет - до 63,2%.

Социальная значимость проблемы усугубляется тем, что женщины репродуктивного возраста - это контингент, во-первых, трудоспособный, а, во-вторых, детородный.

Для изучения особенностей патогенеза и выявления факторов риска БАОПП было проведено комплексное обследование женщин репродуктивного возраста, больных бронхиальной астмой. Основную группу составили 40 пациенток с БАОПП, и 61 женщины с БАПТ выступили в качестве группы контроля. Обе группы были рондомизированы по возрасту и длительности заболевания.

Были изучены клинические особенности бронхиальной астмы в обеих группах. С помощью методов аллергологического и инструментального обследования была проведена этиологическая диагностика бронхиальной астмы. Исследованию подверглись показатели бронхиальной проходимости, а также динамика чувствительности кожи к неспецифическим физическим и химическим факторам в разные фазы менструального цикла. Были изучены особенности гормонального статуса и показатели периферической крови в разные фазы цикла. Была произведена оценка изменений водно-электролитного обмена в обеих группах наблюдения на протяжении менструального цикла. Также были изучены эмоционально-личностные особенности и их динамика в разные фазы менструального цикла у обследуемого контингента. И, наконец, на основании анализа полученных данных были предложены дополнительные направления лечебного воздействия при лечении БАОПП и проведена оценка их эффективности.

Анализ клинической картины заболевания показал, что утяжеление течения бронхиальной астмы в предменструальный период может быть постоянным и повторяться каждый цикл, может иметь периодический (при обострениях хронических инфекций или ОРЗ) или сезонный (при пыльцевой астме) характер, может сочетаться с утяжелением течения заболевания в период овуляции.

Проявления БАОПП неодинаковы у разных женщин, чаще пациентки отмечают постоянную одышку, ощущение тяжести в груди, учащение, большую тяжесть и продолжительность приступов удушья, а также снижение эффекта от ингаляционных бронхолитиков. Длительность обострения заболевания в предменструальный период варьировала у разных пациенток от 1 до 14 дней.

В обеих группах наблюдения были представлены больные, разные по форме и степени тяжести бронхиальной астмы. В группе больных БАОПП 8 человек (20%) имели группу инвалидности, что достоверно больше, чем количество нетрудоспособных лиц среди больных БАПТ.

У большинства больных БАОПП (95%) утяжеление течение заболевания в предменструальный период появилось не сразу, а спустя некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) после развития бронхиальной астмы, которая до этого момента имела постоянное течение. У пациенток из группы БАОПП значимо чаще, чем у больных БАПТ пусковыми факторами для развития бронхиальной астмы были беременность, стресс, начало приема или, наоборот, отмена перораль-ных контрацептивов. А появление предменструального обострения заболевания в половине случаев совпало с диагностикой дисгормональных заболеваний (миомы матки, эндометриоза), действием стрессорных факторов, восстановлением менструальной функции после родов или абортов, сексуальной неудовлетворенностью пациенток.

У большинства пациенток (32 из 38) развитие БАОПП совпало по времени с увеличением тяжести течения заболевания. Это проявилось учащением, увеличением тяжести и длительности обострений, увеличением потребности в ингаляционных бронхолитиках, увеличением сроков пребывания в стационаре за год, а также потребностью в базисных препаратах с более сильным противовоспалительным действием.

Характерной особенностью течения заболевания у больных БАОПП явилось наличие длительных ремиссий: от года до 29 лет, которые отмечались у 30% больных.

При анализе сопутствующих заболеваний было выявлено, что разнообразная патология внутренних органов в группе больных БАОПП представлена шире, чем у пациенток с БАПТ, а такие нозологии как миома матки и дисфункция яичников встречаются достоверно чаще.

У больных БАОПП достоверно чаще имел место предменструальный синдром, чем у пациенток с БАПТ (90 и 39,3% женщин), он протекал тяжелее и отличался более разнообразной симптоматикой. При этом у женщин с БАОПП в предменструальный период в 2-3 раза чаще встречались такие симптомы, как жажда, отёки, увеличение массы тела. Полученные данные позволяют нам не согласиться с Gibbs C.J., (1984), который утверждает, что выраженность предменструального синдрома и БАОПП не связаны между собой.

Состояние бронхиальной проходимости на протяжении менструального цикла было изучено на основании обследования 25 больных БАОПП и 34 женщин с БАПТ. Результаты анализа пикфлоуметрии и спирометрии свидетельствуют, что в фоллику-линовую фазу цикла все показатели функции внешнего дыхания не имеют значимых отличий в группах наблюдения. В лютеиновую же фазу у больных БАОПП отмечается достоверное снижение почти всех показателей функции внешнего дыхания: объёма форсированного выдоха за первую секунду, индекса Тиффно, максимальной скорости экспираторного потока, скорости воздушного потока на уровне бронхов всех калибров. В это же время у пациенток с БАПТ параметры функции внешнего дыхания на протяжении цикла остаются неизменными. У 13 больных усиление обструкции бронхов во вторую фазу цикла сопровождалось ухудшением самочувствия, 15 человек испытывали большую потребность в ингаляционных р2-адреномиметиках, чем в первую фазу. Заслуживает внимания, что у 4х больных БАОПП на протяжении всего периода наблюдения, а это 3 месяца, по результатам пикфлоуметрии не было зафиксировано снижения пиковой скорости выдоха в предменструальный период, хотя имело место ухудшение самочувствия и жалобы на затруднение дыхания. И у одной женщины с БАОПП не отмечалось снижения показателей внешнего дыхания во вторую фазу цикла, несмотря на аналогичные жалобы и ухудшение самочувствия.

Величина среднесуточной лабильности бронхов у пациенток из обеих групп наблюдения в фолликулиновую фазу менструального цикла не имела достоверных отличий. В лютеиновую фазу у больных БАОПП имело место достоверное, более чем в 2 раза, увеличение среднесуточной лабильности бронхов, в то время как у женщин, страдающих БАПТ, не было отмечено роста этого показателя. Полученные данные свидетельствуют о повышении реактивности бронхов у больных БАОПП в предменструальный период.

Исследование неспецифической реактивности кожи проводилось путем определения порогов чувствительности для химических стимулов (гистамин) и физических воздействий (одиночные электрические импульсы). При анальгезиметрии учитывались два показателя: порог ощущения и порог «дискомфорта», или аверсивный порог. Оценка результатов исследования показала, что у больных в обеих группах происходит повышение чувствительности кожи в предменструальный период, однако, у пациенток с БАПТ оно очень незначительное, а у женщин с БАОПП увеличение чувствительности кожи во вторую фазу цикла достоверно выше, чем в первую. При этом повышение реактивности кожи не коррелирует ни с изменением самочувствия больных, ни с накоплением жидкости в организме в лютеиновую фазу цикла.

При анализе показателей периферической крови больных в разные фазы менструального цикла не обнаружено достоверных отличий между группами наблюдения. В обеих группах отмечается незначительное повышение содержания лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в лютеиновую фазу, а у больных БАОПП - снижение содержания лимфоцитов в лютеиновую фазу менструального цикла.

При оценке показателей гормонального статуса пациенток было отмечено, что у всех пациенток, принявших участие в исследовании, отмечались отклонения хотя бы одного из показателей содержания половых и гонадотропных гормонов, а у половины женщин в обеих группах имелись нарушения более чем 1-2х показателей. У больных БАОПП всех возрастных категорий в обе фазы цикла отмечались более высокие средние значения содержания эстрадиола и более низкие - фоллитропина, прогестерона и кортизола. Эти результаты не вступают в противоречие с данными других авторов (Трофимов В.И , 1991; 1996; Розенсон Р.И., 2000), которые связывают развитие БАОПП с гиперэстрогенией в лютеиновую фазу цикла, абсолютной или относительной на фоне сниженного содержания прогестерона в крови. Однако, если рассматривать не средние данные по группам, а результаты обследования отдельных пациенток, то эта информация не находит поддержки: абсолютная гиперэстрогения наблюдается у 2х женщин с БАОПП из 20, в то время как у больных БАПТ она встречается в 2 раза чаще - у 6 человек из 30.

Зато данные о более низких средних значениях кортизола в обе фазы цикла у больных БАОПП по сравнению с женщинами, страдающими БАПТ, подтверждаются результатами, полученными при анализе обследования отдельных пациенток. При этом у одной больной БАОПП отмечается гипокортизолемия (менее 50 ннмоль/л) в фолликулиновую фазу цикла, а в лютеиновую фазу уменьшение содержания кортизола в сыворотке крови ниже нормы имеет место у трёх больных БАОПП из 20 (6,6%). Среди лиц с БАПТ за период наблюдения не отмечено случаев снижения уровня кортизола ниже нормальных значений.

Гипокортизолемия, имеющая место только у 6,6% больных БАОПП, в какой-то мере объясняет невысокую эффективность высоких доз системных глюкокорти-костероидов, которую получили при лечении БАОПП другие исследователи (Веу-non H.L.G., 1988; Lam S.M., Huang S.C., 1998).

Обращает на себя внимание, что в обеих группах наблюдения, а не только у больных БАОПП, как можно было бы ожидать, отмечается снижение среднего по группе уровня кортизола во вторую фазу цикла по сравнению с первой: в группе женщин с БАОПП содержание кортизола в фолликулиновую фазу снижается на 10% (р>0,1), у пациенток с БАПТ - на 18% (р<0,05).

При анализе динамики исследуемых показателей на протяжении менструального цикла обращает на себя внимание, что в группе больных БАОПП достоверные различия в разные фазы цикла имеют только показатели содержания прогестерона. Уровни других гормонов тоже претерпевают характерные для них изменения на протяжении цикла, но эти изменения недостоверны. В группе же пациенток с БАПТ циклические изменения содержания половых и гонадотропных (кроме ЛГ) гормонов достоверны (р<0,05).

Мы не получили свидетельств более высокого содержания гонадотропинов в сыворотке крови больных БАОПП (Ландышев Ю.С., 1986). Напротив, в обе фазы менструального цикла уровень фоллитропина у женщин с БАОПП был ниже, чем средние значения его в группе больных БАПТ. Не получили мы подтверждения данных о более высокой секреции лютропина в первую фазу цикла у пациенток с БАОПП (Ландышев Ю.С., 1986): среднее содержание лютеинизирующего гормона в сыворотке крови больных БАОПП в первую фазу не только не превышало нормальные показатели, но даже было меньше, чем у пациенток с БАПТ. Превышение нормы содержания лютропина в фолликулиновую фазу цикла имело место у двух женщин с БАОПП и у 5 человек с БАПТ.

Таким образом, результаты гормонального исследования частично согласуются с данными, полученными другими авторами: женщинам с БАОПП свойственны более высокие уровни эстрогенов и пролактина в обе фазы цикла на фоне более низкого содержания прогестерона и кортизола, а частично отличаются от данных других исследований.

В результате исследования водно-электролитного обмена, которое включало измерение гидрофильности тканей по результатам волдырной пробы Мак-Клюра -Олдрича, измерение массы тела, определение содержания альдостерона в сыворотке крови в обе фазы менструального цикла, было обнаружено, что у пациенток с БАОПП отмечалось более выраженное повышение гидрофильности тканей в лютеиновую фазу цикла по сравнению с фолликулиновой (на 40%), чем у больных БАПТ и здоровыми лицами (на 8%). В группе женщин с БАОПП имело место достоверное увеличение массы тела во вторую фазу цикла по сравнению с первой на 1,2кг, в то время как у женщин с БАПТ на протяжении менструального цикла масса тела не изменялась.

У больных БЛОПП отмечалось достоверное увеличение содержания альдостерона в сыворотке крови во вторую фазу цикла, когда уровень его был в два раза выше, чем в первую фазу. У пациенток с БАПТ тоже имело место повышение содержания альдостерона в крови в лютеиновую фазу цикла, правда, очень незначительное.

Таким образом, у больных в обеих группах была отмечена задержка жидкости в организме в предменструальный период, но у больных БАОПП она имела более выраженный характер, чем у пациенток с БАПТ. Как было отмечено ранее, задержка жидкости и ионов Na+ в организме во второй фазе менструального цикла может иметь место и у здоровых женщин. Однако, в некоторых случаях, в том числе у больных с предменструальным синдромом, а по предположению ряда авторов, и с БАОПП, гидрофильность тканей заметно увеличивается (Кузнецова М.Н., 1980; Сметник В.П., 1995; Трофимов В.И., 1996; Ландышев Ю.С., 1997; Лейкок Дж.Ф., Вайс П.Г., 2000). Возможно, это приводит к накоплению жидкости в подслизистом слое и других структурных компонентах стенки бронхов, изменению их размера, базального тонуса и реактивности бронхов (Трофимов В.И., 1996). Вовлечение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в формирование утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период может быть обусловлено абсолютной или относительной (на фоне недостаточной продукции прогестерона) гиперэстрогенией в лютеиновую фазу менструального цикла (Трофимов В.И., 1996; Agarwal А.К., 1997; Розенсон Р.И., 2000). Эстрогены влияют на реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, способствуя задержке их в организме с последующей экстравазацией в межклеточное пространство и развитию отеков. Это обусловлено стимуляцией синтеза в печени ангиотензиногена - предшественника ангиотензина 2, который оказывает сосудосуживающее действие, возбуждает центр жажды в гипоталамусе, а кроме этого усиливает продукцию альдостерона клетками клубочковой зоны надпочечников (Лейкок Дж.Ф, Вайс П.Г., 2000).

Главная функция альдостерона, как известно, - это регуляция объема внеклеточной жидкости: он стимулирует реабсорбцию ионов натрия и воды в почечных канальцах (Лейкок Дж.Ф, Вайс П.Г., 2000). Влияние альдостерона на течение воспалительного процесса в слизистой дыхательных путей и изменения водно-электролитного баланса при этом на настоящий момент практически не изучены. Однако имеются данные о повышении уровня альдостерона и ренина в плазме крови у больных бронхиальной астмой при обострении заболевания (Ландышев Ю.С., 1997; Сквергинская Е.А., 1995). Была установлена прямая зависимость развития вторичного гиперальдостеронизма от степени тяжести заболевания и выраженности воспалительного процесса в бронхах (Ландышев Ю.С., 1997). Было высказано предположение, что вторичный гиперальдостеронизм в начале обострения оказывает положительное влияние на гемодинамику и микроциркуляцию (Трофимов В.И., 1998), но по мере увеличения содержания альдостерона в крови на первый план выступает его провоспалительный эффект, проявляющийся нарастанием отека за счет увеличения объема внеклеточной жидкости (Федосеев Г.Б., 1998).

С изложенными выше данными вполне согласуются полученные нами результаты, а именно, увеличение содержания альдостерона в сыворотке крови, повышение гидрофильности тканей и задержка жидкости в организме при обострении бронхиальной астмы в предменструальный период.

При анализе эмоционально-личностной сферы также были выявлены отличия между группами наблюдения. Пациенткам с БАОПП свойственны повышенная экст-равертированность и холерический темперамент, в то время как женщины с БАПТ в большинстве своём имели более низкий показатель экстравертированности и меланхолический или сангвинический темпераменты. Был выявлен более высокий уровень личностной тревожности у больных БАОПП по сравнению с женщинами с БАПТ, а также повышение у них ситуативной тревожности во вторую фазу цикла. У больных БАПТ уровень ситуативной тревожности по фазам менструального цикла не изменялся. Было установлено, что основными психологическими причинами, утяжеляющими течение БА, в группе женщин с БАОПП являются конфликтные отношения с близкими людьми. Была выявлена более высокая частота расстройств в интимной сфере у женщин с БАОПП: 8 из 10 больных отметили отсутствие сексуальной удовлетворённости, в то время как среди 10 пациенток с БАПТ таких женщин было 3.

В исследовании получены данные, характеризующие различную наследственную отягощенность: у родственников женщин с БАПТ более часто встречается БА, чем у больных БАОПП. Стабильность течения заболевания у женщин из разных групп тоже отличается: женщины, страдающие БАОПП, имеют в анамнезе длительные ремиссии, для пациенток с БАПТ более характерно непрерывное течение болезни. Это наводит на мысль, что соматогенный фактор в формировании болезни у женщин с БАПТ играет более значимую роль. Психогенный фактор также влияет на течение заболевания у женщин этой группы, но для них он является вторичным по отношению к началу заболевания. Можно предположить, что для пациенток данной группы характерен сомато-психический механизм развития болезни.

Психогенный фактор в возникновении у женщин, страдающих БА с утяжелением течения в предменструальный период, носит несколько иной характер, но, вероятно, является первичным. Это позволяет предположить, что механизм развития заболевания у них происходит по психо-соматическому варианту.

Все больные получили курс лечения в стационаре, которое включало проведение мероприятий, направленных на достижение ремиссии заболевания, подбор адекватной базисной терапии, при возможности проведение курса специфической гипосенсибилизации причиннозначимым аллергеном, санацию очагов хронической инфекции, коррекцию сопутствующих эндокринных нарушений. Пациенткам, у которых в процессе обследования были выявлены нарушения водно-электролитного обмена, эмоционально-личностной сферы, дизовариальные расстройства, были проведены мероприятия, направленные на их коррекцию.

При анализе результатов проведенного лечения больных БАОПП было отмечено, что у 9 больных из 29, прошедших полный курс обследования и имеющих на момент подведения итогов сохранную менструальную функцию, прекратились обострения бронхиальной астмы в предменструальный период после адекватного лечения бронхиальной астмы. Ещё 11 больных отметили прекращение утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период после проведения дополнительных лечебных мероприятий: 7 человек получили психоконсультативную помощь, 4 женщины принимали антагонист альдостерона верошпирон во вторую фазу цикла, 2 женщины принимали препараты гестагенового ряда. У 6 больных адекватное лечение бронхиальной астмы в сочетании с психоконсультативной помощью и приемом верошпирона привело к уменьшению выраженности БАОПП. У Зх больных проявления БАОПП сохранились в исходном виде. Обращает внимание, что эти 3 женщины по своему желанию не получали дополнительных мероприятий кроме лечения бронхиальной астмы в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи и принадлежали к возрастной группе старше 30 лет.

Таким образом, адекватная терапия бронхиальной астмы при необходимости в сочетании с дополнительными методами воздействия в виде психологической коррекции, коррекции нарушений водно-электролитного баланса, лечения сопутствующей эндокринологической и гинекологической патологии приводит к прекращению утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период или к уменьшению выраженности БАОПП.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шашко, Юлия Анатольевна, 2004 год

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. М., ЛПА «Кафедра-М», 1998, 272 с.

2. Абрамова Г.С. Практическая психология. Учебник для ВУЗов. Екатеринбург, «Деловая книга», 2000, 512 с.

3. Адо А.Д. Общая аллергология. М., «Медицина», 1978, 464 с.

4. Адо А.Д., Титова С.М., Самушия Ю.А. Применение аллергенов неинфекционного происхождения для специфической диагностики и десенсибилизации больных аллергическими заболеваниями. Методическое письмо. М., МЗ СССР, 1969.

5. Адо А.Д., Червинская Т.А., Мукатова A.M., Бондарева Г.П. Специфическая диагностика и специфическая терапия инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. Методические рекомендации. Алма-Ата, 1985.

6. Алексеев В.Г., Герасимов Г.М., Вишневская Э.Г. Функциональное состояние гипофизарно-гонадальной системы у больных бронхиальной астмой. Тер.арх., 1983, №3, с.20-23.

7. Батаршев А.В. Темперамент и свойства высшей нервной деятельности. М., «ТЦ СФЕРА», 2000, 84 с.

8. Березин Ф.Б., Куликова Е.М., Шаталов Н.Н., Чарова Н.А. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1997, № 4, с.35-39.

9. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М., «Медицина», 1979, с.229.

10. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб., Питер, 2001,528 с.

11. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М., «Медицина», 1974, с.ЗО.

12. Вихляева Е.М. Принципы обследования больных с нарушениями менструального цикла и другими гинекологическими нейроэндокринными заболеваниями. В кн. «Гинекологическая эндокринология». Под ред. Жмакина К.Н., М., «Медицина», 1980, с. 109-110.

13. Герасевич В.А. Компьютер для врача. Самоучитель. СПб, «БХВ-Петербург», 2002, 640 с.

14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., «Практика», 1999,459 с.

15. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под ред. Чучалина А.Г. М., «Атмосфера», 2002, 160 с.

16. Давыдов С.А., Каргопольцев В.В., Петровский В.И. Клинико-психопатологический подход к типологии нервно-психических механизмов бронхиальной астмы. В кн. «Новое в этиологии, патогенезе, клинике бронхиальной астмы». J1., 1985, с.89-104.

17. Дж.П.Талвар. Иммунология репродукции. М., «Медицина», 1983, с.67.

18. Жмакин К.Н. Менструальный цикл и его нейрогуморальная регуляция. В кн. «Гинекологическая эндокринология». Под ред. Жмакина К.Н., М.,"Медицина", 1980, с.6-20.

19. Ильина Н.И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам эпидемиологических исследований. Дисс.докт. мед. наук. М, 1996, с. 171.

20. Иммунология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения. Под ред. Хаитова P.M. М., ГЭОТАР-МЕД, 2003, 112 с.

21. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей. Под ред. Хаитова P.M. М., «МЕД-пресс-информ», 2002, 624 с.

22. Ковзель Е.Ф., Медик В.А. Распространенность бронхиальной астмы в Северозападном регионе России. АСТМА. М., «Медицина-Здоровье», 2003, т.4, №1, с.34-38.

23. Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии. Минск, «Вышэйшая школа», 2000, 332 с.

24. Кузнецова М.Н. Физиология полового развития и нарушения его в пубертатном периоде у девочек. В кн. «Гинекологическая эндокринология». Под ред. Жмакина К.Н. М., «Медицина», 1980, с.148-151.

25. Кузнецова М.Н. Предменструальный синдром. В кн. «Гинекологическая эндокринология». Под ред. Жмакина К.Н. М., «Медицина», 1980, с.371.

26. Куприянов С.Ю.» Хандожко Д.Н. Роль нервно-психических факторов в развитии бронхообструктивного синдрома. В кн. «Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов». Под ред. Федосеева Г.Б. и Жи-ронкина А.Г. Л., 1984, с.105-115.

27. Ландышев Ю.С. Результаты комплексного исследования эндокринной системы у больных броонхиальной астмой. В кн. «Новое в этиологии, патогенезе, клинике, лечении и профиллактике бронхиальной астмы». Л., 1985, с.41-44.

28. Ландышев Ю.С., Григоренко А.А., Нарышкина С.В. Клинико-функциональная морфология эндокринных желез и бронхов у больных бронхиальной астмой при различных патогенетических методах лечения. Благовещенск, 1997, с. 140

29. Ландышев Ю.С., Третьякова Н.А., Барсукова Л.М., Маслова Л.В. Функциональное состояние гипофизарно-овариальной системы при бронхиальной астме. Советская мед., 1986, №4, с.83-84.

30. Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г. Эндокринология размножения у женщин. В кн. «Основы эндокринологии». М., "Практика", 2000, с.227-230, с. 141.

31. Лотоцкий А.Ю. Нервно-психический вариант бронхиальной астмы. В кн. «Бронхиальная астма». СПб, Медицинское информационное агенство, 1996, с. 167-174.

32. Лотоцкий А.Ю., Николаева И.Н. Роль социально-психологических и личностных факторов в формировании нервно-психического механизма патогенеза предастмы. М., «Медицина», 1989, 134 с.

33. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб., СпбНИ Психоневрологический ин-т им.В.М. Бехтерева, 2000, 286 с.

34. Марченко В.Н., Лотоцкий А.Ю., Ловицкий С.В. Роль изменений нервной системы в патогенезе обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. В кн.

35. Бронхиальная астма». СПб, Медицинское информационное агенство, 1996, с.70-78.

36. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. Под ред. Хаи-това P.M. М., 2001, с.31-41.

37. Мерта Дж. Справочник врача общей практики, М., "Практика", 1998, с.786-789.

38. Назаретян Э.Е., Наришманян М.З., Мартиросян Т.В., Гаспарян А.Ю. Содержание окиси азота в слюне и легочная гипертензия у больных с различной степенью тяжести бронхиальной астмы. Пульмонология, 2000, №2, с.23-27.

39. Палеев Н.Р., Шабалин Н.К., Черейская Н.К., Юрина Т.М., Сливец О.Н., Шапо-валенко С.А. Особенности течения и терапии бронхиальной астмы в периме-нопаузальном периоде. Клин.мед., 1999, №5, с. 17-20.

40. Петрова А.И., Трофимов В.И., Катышева Н.С. Изменение гормонального го-меостаза у больных бронхиальной астмой женщин в климактерическом периоде. Докл. 7 Нац. конгресс по бол. орг. дых., М., 1997, с.95.

41. Пискунова J1.B. Психонейроиммунологические аспекты клиники и терапии при бронхиальной астме. Дисс.канд. мед. наук. М., 1998,164 с.

42. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Под ред. Д.Я. Райгород-ского Д.Я. Самара, ИД «БАХРАХ», 1998, 672 с.

43. Прибылова Н.Н., Голощапов О.А., Парыгина Э.И. Значение прогестерона в патогенезе и лечении легочной гипертензии и легочно-сердечной недостаточности. Тер.арх, 1984, №9, с.94-97.

44. Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики, коррекции и супервизии. Под ред. Мельченко Н.И, Акопова Г.В. Самара, СамГПУ, 1999, 189 с.

45. Психология в медицине. М., ЛПА «Кафедра-М», 1998, 272 с.

46. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога. М., Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, кн.1, 384 с.

47. Розенсон Р.И., Гаркалов К.А., Перименструальная астма. Астана медициналык журналы. 2000, №1, с.56-59.

48. Савельева Г.М. Предменструальный синдром. В кн. «Неоперативная гинекология». СПб, 1995, «СОТИС», т. 1, 224 с.

49. Семенова Н.Д. Возможности психологической коррекции алекситимии. Сборник «Телесность человека: междисциплинарные исследования». Под ред. Николаевой В.В., Тищенко П.Д. М., Философское общество СССР, 1993, с.94-99.

50. Семенова Н.Д. Психологическая коррекция в системе реабилитационно-практических мероприятий для больных бронхиальной астмой. Тер.арх., 1989, №12, с.67-70.

51. Сквергинская Е.А. Эндокринно-метаболический статус у здоровых людей и больных бронхиальной астмой при полном голодании. Автореф. дисс.канд.мед.наук, СПб, 1995, с.20.

52. Сметник В.П. Экстрагенитальные аспекты применения заместительной гормональной терапии. Доклад на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2002.

53. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Предменструальный синдром. В кн. «Неоперативная гинекология», СПб, «СОТИС», 1995, т.1, с.131.

54. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., SvR-Аргус, 1995, 360 с.

55. Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Савельевой Г.М. М., «Медицина», 1996, с.257-259.

56. Трофимов В.И., Долгодворов А.Ф., Шапорова Н.Л. Роль изменений эндокринной системы в формировании обструкции бронхов. В кн. «Бронхиальная астма». СПб, Медицинское информационное агенство, 1996, с.76.

57. Трофимов В.И., Кагарлицкая В.А. Дизовариальные нарушения при бронхиальной астме. В кн. «Бронхиальная астма», СПб, Медицинское информационное агентство, 1996, с.165-167.

58. Трофимов В.И., Шапорова Н.Л., Лебедева Д.П., Кагарлицкая В.А., Кирсанова К.А. Нарушения гормональной активности коры надпочечников и яичников у больных бронхиальной астмой. Тер.арх., 1991, №10, с.75-79.

59. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., «Медицина», 1987, 304 с.

60. Фассахов Р.С., Махмутходжаев А.Ш. Бронхиальная астма у беременных. В кн. «Заболевания легких при беременности». Под ред. Чучалина А.Г., Красно-польского В.И., Фассахова Р.С. М., «Атмосфера», 2002, с.59-70.62.