Болезни костно-мышечной системы в Республике Северная Осетия - Алания, их медико-социальное значение и пути совершенствования медицинской помощи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Бадоева, Заира Асланбековна

• Бадоева, Заира Асланбековна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бадоева, Заира Асланбековна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Болезни костно-мышечной системы по данным отечественной и зарубежной литературы, а также официальных источников .2. Болезни костно-мышечной системы в РСО-Алания по данным литературы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ИСТОРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В

СЕВЕРНОЙ ОСЕТИИ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Анализ динамики распространенности, заболеваемости и структурных особенностей БКМС среди населения РСО-Алания за 1998-2004 гг.

4.2. Динамика временной и стойкой утраты трудоспособности вследствие ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата в РСО-Алания (1998-2004 гг.)

4.3. Госпитализация населения РСО-Алания по поводу болезней костно-мышечной системы (1998-2004 гг.)

4.4. Определение необходимого объема медицинской помощи при БКМС

4.5. Организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи больным БКМС

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ

НАСЕЛЕНИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

5.1. Анализ мнения пациентов, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения по проблемам удовлетворенности медицинской помощью при ревматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата

5.2. Анализ мнения пациентов, лечившихся в стационаре, по проблемам удовлетворенности медицинской помощью при ревматических заболеваниях опорно-двиигательного аппарата

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Болезни костно-мышечной системы в Республике Северная Осетия - Алания, их медико-социальное значение и пути совершенствования медицинской помощи»

Актуальность исследования. Болезни костно-мышечной системы (БКМС) и соединительной ткани, составляющие основную долю (около 80 %) ревматических заболеваний (РЗ) объединяются в XIII класс болезней МКБ-10 и рассматриваются во всем мире, как одна из наиболее распространенных причин тяжелых, длительных болей и физической нетрудоспособности, поражающей все слои современного общества. Социальная и экономическая значимость определяется постоянным ростом заболеваемости, существенными трудовыми потерями, связанными с хроническим прогрессирующим течением, а также значительной стоимостью для инвалида, семьи и общества в целом [130, 133, 134, 238].

По данным зарубежных авторов ревматической патологией опорно-двигательного аппарата страдает от 15 до 25 % населения [238, 239, 241].

БКМС составляет одну из существенных проблем и для отечественного здравоохранения. Уровень заболеваемости по XIII классу в РФ вырос за последнее десятилетие на 12 % [66, 181]. В структуре общей заболеваемости населения БКМС в РФ занимают 6 место. По величине временной нетрудоспособности и инвалидности XIII класс заболеваний в РФ занимает 23 места среди всех болезней [130, 184].

О важной роли проблемы БКМС свидетельствует проведение под эгидой ВОЗ Международной Декады Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010) способствующей выявлению медико-социальных проблем, вызванных заболеваниями костно-мышечной системы [55, 95, 122].

Происходящие количественные и качественные изменения в структуре БКМС указывают на необходимость соответствующей коррекции и в работе ревматологической службы. Естественно, что решение сложных проблем современной медицины требует также кадрового и организационного обеспечения. Актуальность этих задач подчеркивается в работах многих отечественных исследователей [59, 88, 167, 210, 213,].

Различные аспекты ревматических поражений опорно-двигательного аппарата изучались в Северной Осетии рядом авторов [20, 185, 186, 188, 189, 190]. По данным отдельных исследований заболеваемость БКМС выросла за последнее десятилетие на 21,1 % [7, 21]. Однако работ по комплексному анализу заболеваемости БКМС в РСО-Алания не проводилось, отсутствуют работы, посвященные медико-социальным проблемам, связанным с временной потерей трудоспособности и выходом на инвалидность, а также по оптимизации оказания медицинской помощи больным с данной патологией.

Цель исследования: изучение распространенности и медико-социального значения болезней костно-мышечной системы в Республике Северная Осетия-Алания и разработка научно-обоснованных подходов по совершенствованию медицинской помощи больным.

Задачи исследования:

- изучить и проанализировать состояние проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы и официальных источников;

- провести исторический анализ развития ревматологической помощи в Северной Осетии;

- изучить распространенность болезней костно-мышечной системы среди населения РСО-Алания по материалам обращаемости, выявить структуру и возрастно-половые особенности;

- определить фактический и необходимый объемы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при болезнях костно-мышечной системы населению РСО-Алания; провести социологическое исследование по изучению удовлетворенности населения ревматологической помощью;

- проанализировать состояние ревматологической помощи в республике и выявить приоритетные направления ее совершенствования.

Научная новизна. На основании комплексного исследования проведено углубленное изучение показателей заболеваемости населения БКМС в период 1998-2004 гг. и выявлены особенности их распространения на территории РСО-Алания.

На основе данных анализа ревматологической службы в республике определена потребность населения в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при ревматических заболеваниях. Научно обоснованы направления оптимизации ревматологической помощи населению и разработана организационно-функциональная модель ревматологической службы в республике.

Научно-практическая значимость: заключается в повышении эффективности лечебно-профилактических мероприятии больным с БКМС на основе предложенной новой организационно-функциональной модели оптимизации ревматологической службы, основным звеном которой является Республиканский Ревматологический Центр. Разработанная нами модель оказания ревматологической помощи будет способствовать более полному использованию лечебно-диагностических и профилактических возможностей лечебно-профилактических учреждений, в том числе дневных стационаров.

Результаты исследования убедительно доказывают необходимость практического совершенствования организации ревматологической помощи населению путем принятия ряда адекватных управленческих решений.

Полученные результаты могут быть использованы при разработке территориальной программы обеспечения населения бесплатной медицинской помощью в РСО-Алания.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 23 печатных работах, в том числе доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Иваново, 2003); первой межрегиональной научно-практической конференции

Современные подходы к изучению и применению традиционной и народной медицины в оздоровлении населения» (Оренбург, 2004); V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 21-23 октября, 2004); V Международной научно-практической конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы и перспективы интеграции науки и образования (Владикавказ, 21-23 сентября 2004); научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.С Гурциева (Владикавказ, 2005); VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 8-10 декабря, 2005);

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной, факультетской и поликлинической терапии СОГМА.

Внедрение в практику.

Материалы диссертации используются в преподавании общественного здоровья и здравоохранения, а также пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии, на факультете последипломного и дополнительного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

По результатам исследования составлено Информационное письмо, переданное в лечебно-профилактические учреждения и Министерство здравоохранения РСО-Алания.

Основные положения, выносимые на защиту:

- заболеваемость населения болезнями костно-мышечной системы в РСО-Алания имеет свои особенности, которые могут быть использованы при планировании медицинской помощи;

- болезни костно-мышечной системы - одна из основных причин роста заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и госпитализированной заболеваемости в РСО-Алания;

- потребность населения РСО-Алания в необходимом объеме внебольничной и больничной помощи при болезнях костно-мышечной системы;

- уровень заболеваемости БКМС, состояние медицинской помощи и удовлетворенность населения ею, свидетельствуют о необходимости совершенствования ревматологической службы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 7 рисунками, 3 схемами, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 246 наименований, в том числе 222 отечественных и 24 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Бадоева, Заира Асланбековна

ВЫВОДЫ

1. В РСО-Алания отмечается стабильный рост уровня общей и, особенно, первичной заболеваемости БКМС взрослого населения. Рост общей заболеваемости произошел на 21,1 %, первичной - на 46,0 %, (в РФ - 7,9 %). При этом наиболее высокие темпы роста общей (46,2 %), и первичной заболеваемости (71,5 %) выявлены в г. Владикавказе. В структуре общей заболеваемости по обращаемости по всем классам болезней БКМС занимают третье место, их удельный вес в 2004 г. составил 6,9 %. Выявлены районы с высоким (Правобережный, Алагирский, Ирафский, Моздокский) и относительно низким (Ардонский, Кировский, . Дигорский) уровнями заболеваемости, что следует учитывать при планировании объемов медицинской помощи в республике.

2. В структуре БКМС превалируют дегенеративные заболевания и, прежде всего остеоартроз (18,4 %). За 7 лет количество больных, с впервые зарегистрированным диагнозом OA выросло на 131,3 %. Показатель заболеваемости OA вырос за этот период с 156,6 до 362,2 на 100 тыс. населения.

3. Динамика случаев и дней с временной утратой трудоспособности на 100 работающих свидетельствуют о тенденции к росту' этих показателей. БКМС в РСО-Алания находятся на четвертом месте, как по случаям, так и по дням нетрудоспособности среди всех классов болезней. При этом доля БКМС в общей структуре временных трудопотерь по РСО-Алания увеличивается. Число случаев БКМС с временной утратой трудоспособности за 1998-2004 гг. выросло в 1,3, дней нетрудоспособности - в 1,2 раза. Показатели временной нетрудоспособности по БКМС среди женщин выше, чем у мужчин и имеют тенденцию к росту.

4. Количество инвалидов в РСО-Алания по причине БКМС, неуклонно растет (с 8,2 в 1998 г. до 17,4 в 2004 г. на 10 тыс. населения), темп прироста показателя составил 112,2 %. В структуре инвалидности населения республики БКМС занимают второе место. Анализ возрастной структуры инвалидов по БКМС выявил, что около 50 % составляет группа трудоспособного возраста, что отрицательно сказывается на качестве жизни больных.

5. По уровню госпитализации по ведущим классам заболеваний в РСО-Алания БКМС находятся на шестом месте и составляют 5,6 % от всех случаев госпитализаций. Уровень госпитализации взрослых по поводу БКМС повысился в 1,2 раза, а детей - в 4 раза, однако не удовлетворяет возросшие потребности населения. Ревматологические койки работали со значительной перегрузкой: 358,8 дней - в специализированном отделении, 372,4 дня - в Республиканском центре восстановительной медицины и реабилитации и 392,4 дня - койки дневного пребывания. При этом, на них пролечено только 38 % от числа всех, госпитализированных с БКМС больных, остальные 62 % больных лечились на общетерапевтических, или другого профиля койках.

6. Число развернутых в республике ревматологических коек не соответствует сложившемуся уровню госпитализации по БКМС и нуждается в оптимизации и коррекции. Расчеты показали, что для удовлетворения потребности больных БКМС в стационарной помощи необходимо планировать 3,6 койки (вместо 2,1) на 10 тыс. населения. При имеющихся в республике 110 койках, дефицит их составляет 90 коек. В этих условиях наиболее прогрессивным и целесообразном является расширение стационарозамещающей помощи, имеющей высокую медико-социальную и экономическую значимость.

7. Результаты изучения удовлетворенности пациентов уровнем медицинского обслуживания, показали, что около 40 % не удовлетворены деятельностью амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи ревматологическим больным. Основными причинами, по мнению респондентов, являются в поликлинике: уровень обследования (50 %), нерешенные организационные вопросы и чрезмерная загруженность врачей (31 %), недостаточно внимательное отношение со стороны медицинского персонала (45 %); в стационаре: низкий уровень обеспеченности медикаментами (86 %), качество питания (71 %), ожидание места в стационаре и отказ в госпитализации ( 23 %), качество лечения (42 %).

8. Для совершенствования ревматологической службы необходимо создание оптимальной модели оказания ревматологической помощи, включающей Республиканский ревматологический Центр, дневные стационары и районные ревматологические кабинеты, Центр восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторий, обеспечивающей преемственность лечения больных на разных уровнях. Усовершенствование организации ревматологической помощи будет способствовать уменьшению экономических потерь по нетрудоспособности и инвалидности населения, страдающего БКМС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокие уровни заболеваемости и распространенности БКМС в РСО-Алания свидетельствуют о негативном влиянии социально-экономических, экологических и других факторов на здоровье населения, что вызывает необходимость принятия необходимых мер для совершенствования профилактических мероприятий, предупреждающих развитие и осложнение заболеваний. Необходимым условием для этого является повышение ревматологической грамотности врачей терапевтов, так как по данные нашего исследования подавляющее большинство ревматологических больных наблюдается у терапевтов или других специалистов.

2. Необходимо раннее выявление лиц с наследственными системными заболеваниями скелета и оказание своевременной помощи с целью предупреждения широкого распространения заболеваемости и профилактики тяжелых суставных осложнений.

3. Результаты анализа заболеваемости детей и подростков БКМС необходимо использовать в качестве информации и, принятия необходимых мер по предупреждению роста данной патологии, педиатрической и подростковой службами. С этой целью рекомендуется также повысить ответственность медицинских работников детских дошкольных учреждений и школ за своевременность и качество проведения предварительных и периодических профилактических осмотров детей.

4. Учитывая современные социально-экономические проблемы, целесообразным является развитие стационарозамещающих технологий, являющихся менее затратными и позволяющих, без ущерба качества, увеличить объемы необходимой медицинской помощи. Данный подход позволит формировать структуру коечного фонда, позволяющую оказывать эффективную специализированную медицинскую помощь ревматологическим больным с учетом их эпидемиологических особенностей.

5. Полученные в результате исследования ориентиры больничной и внебольничной ревматологической помощи, могут послужить основой для перспектив развития специализированной ревматологической службы.

В связи с этим, нами предлагается организационно-функциональная модель ревматологической помощи, центральным звеном которой является Республиканский Ревматологический Центр, организованный на базе ревматологического отделения клинической больницы СОГМА.

6. Главным направлением в работе Центра должно явиться обеспечение преемственности в организации лечебно-диагностического процесса на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах диагностики и лечения больных ревматологического профиля, что позволит сократить сроки догоспитального и госпитального этапов обследования, избежать дублирования диагностических мероприятий, своевременно начать лечение больного, осуществлять контроль за эффективностью и безопасностью терапии. Важным моментом при такой организации работы будет возможность проводить профилактические меры и диспансерное наблюдение за больными с целью своевременной коррекции лечебной тактики. Подобная технология организации медицинской помощи позволит при необходимости госпитализировать больного в ранние сроки заболевания или ухудшения его течения, и в то же время избежать необоснованных затрат на повторные госпитализации больных, что приведет к экономии ресурсов и более интенсивному использованию дорогостоящего коечного фонда.

7. Следует с регулярной периодичностью проводить социологические опросы среди больных, что позволит более полно оценивать качество и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бадоева, Заира Асланбековна, 2006 год

1. Абашин Н.Н. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи (по материалам социологического опроса) //Проблемы социальной гигиены и истории медицины.-1998.-№ 5.-С.31-33.

2. Абаева И.Р., Тотров И.Н., Габараева Л.Н., Факторы риска как проявление нарушения метаболизма костной ткани среди населения г. Владикавказа. //Сборник научных трудов СООАНВШ РФ.-Владикавказ.-2005.-С. 234-237.

3. Агабабова Э.Р. Анкилозирующий спондилоартрит. //Российская ревматология. 1998. - №5. - С. 59-66.4.

4. Агабабова Э.Р., Алекберова З.С., Астапенко М.Г. Справочник по ревматологии (под редакцией Насоновой В.А.). М., -1995.-272 с.

5. Адырхаев А.Х. Ревматоидный артрит в Северной Осетии: Автореферат дис. . кан. мед. наук. -М., 1967. -34с.

6. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе. //Научно-практическая ревматология. — 2000. №2. — С. 36-45.

7. Аликова З.Р., Гурциев О.Н., Салбиев К.Д. Очерки истории здравоохранения Северной Осетии. Владикавказ. -1994. -200 с.

8. Амбалова С.А. Клинико-эпидемиологические и эндокринные аспекты остеоартроза: Автореферат дис. д-ра мед. наук. Ярославль, 1999. -39 с.

9. Амбалова С.А. Распространенность OA в г. Владикавказе //Устойчивое развитие горных территорий.-Владикавказ.-1998.-С.547-548.

10. Амбалова-Дзгоева С.А., ХетагуроваЗ.В. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика.-Владикавказ, 2002.-151 с.

11. З.Анохин В.Н. Современная ревматология: проблемы и перспективы //Ревматология.-1993 .-№ 1 .-СЗ -8.

12. Анохин В.П. Показатели временной утраты трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, в связи с ревматическими заболеваниями в РСФСР //В кн.: Экспертиза трудоспособности и реабилитации при ревматических заболеваниях. М. - 1991.- С.З.

13. Астапенко М.Г. Проблемы артрозов в современной ревматологии //Вопросы ревматологии. -1977.-№3.-С. 62-73.

14. Астапенко М.Г., Баятова К.В. Современное состояние и проблемы деформирующего остеоартроза//Ревматология.- 1984.-№2.-С. 61-64.

15. Астапенко М.Г., Пихлак Э.Г. //Болезни суставов.- М.: Медицина, 1966.-С.378.

16. Астапенко М.Г., Пихлак Э.Г.,Павленко Г.М. и др. Распространение заболеваний суставов среди рабочих одного из крупных промышленных предприятий Москвы //Вопр. Ревмат. 1971.-№4. С. 67-72.

17. Багирова Г.Т., Багирова В.В., Дьяконова JT.M. и др. Оценка здоровья работников промышленных предприятий и пути его укрепления. //Терапевтический архив.-1992.-№1. С. 103-106.

18. Басиева О.О. Клинико-функциональное состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы больных ревматоидным артритом:- Автореферат дис. .д-ра мед наук. Москва, 1999.

19. Базиян Г.В., Новгородцев Г.А., Дубровина В.Д., Зволинская P.M. и др. Возможность моделирования территориальных особенностей уровня и структуры заболеваемости и нуждаемости населения в медицинской помощи //Сов. Здравоохранение.-1989.-№4.-С. 14-16.

20. Баранов А.А, Шеплягина JT.A. //Проблемы подросткового возраста (избранные главы). -М., 2003.-С. 5-53; 261-269.

21. Баранов А.А. Состояние здоровья детей России //Врач.-1995.-№ 8.-С.29-30.

22. Барт Б.Я., Касатикова JT.A. Суставной синдром в практике участкового терапевта. //Терапевтический архив. 2002.-№1.- С.- 28-31.

23. Беленький А.Г., Шорникова Н.С. Распространенность гипермобильности суставов среди лиц 16-17 лет. //Тез. докл. юбил. конф. института Ревматологии РАМН.- Москва.-1998. С.9 (125).

24. Белоконь О.В., Ермаков С.П., Комаров Ю.М. Здоровье и благополучие пожилых //Здравоохранение РФ.-1995.-№ 5.-С.17-19.

25. Белоносова С.В. Синдром гипермобильности суставов: особенности клиники, подходы к лечению. //Тез. докл. IV Всесоюзного съезда ревматологов.- Минск.-1991.- С. 14.

26. Бельская О.Б. Возрастные изменения синовиальной оболочки коленного сустава человека. //Ревмат.-1986.-№2.-С. 25-28.

27. Беляков В.Д., Чаклин А.В. Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных заболеваний. //В кн.: Тез. докл. 51-й сессии общего собрания АМЦ СССР 24-27/ 1У.М.-1984.- С.14-19.

28. Беневоленская Л.И. Современные направления в изучении эпидемиологии ревматических болезней //Вопросы ревматологии-1978. №3 -С.28-32.

29. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний //В кн.: Ревматические болезни (Руководство для врачей). Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука.- М.: Медицина.-1997.- С.385-396.

30. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Принципы обучения врачей эпидемиологии ревматических болезней. В кн.; Международный симпозиум по ревматологии //Тез. докл. Тбилиси.-1980. С. 138-139.

31. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней, М.; Медицина.-1988.-237с.

32. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М.Эпидемиология ревматических болезней. М.: Медицина.-1998.-237 с.

33. Бехтер Т.В. Эффективность применения радоновых ванн в местной водолечебнице липовке у больных остеоартрозом. //Ревм.-1990.-№2-С.61.

34. Бобылев В.Я., Ершова О.Б., Новикова Е.Я. Факторы риска остеоартроза у рабочих шинного производства. // Тез. докл. IV Съезда ревматологов-Минск.-1991.- С.80.

35. Борисов А.И., Борисова А.А. О контроле качества медицинской помощи. //Здравоохранение РФ, Институт повышения квалификации Минздрава РФ, Москва.-1999.-№ 3.-С.34.

36. Бородулин В.И. Учение о болезнях сердца. //Очерки истории отечественной кардиологии. -М., 1988. С. 6-26.

37. Бржезовский М.М. Опыт разработки стандартизированноймедицинской документации для массовых обследований населения. //Вопр. ревмат.-1981 .-X 2.-С.6-10.

38. Бржезовский М.М., Беневоленская Л.И., Зайцева М.П. О некоторых аспектах методики эпидемиологических исследований. //Вопр. ревмат.-1978.-№4.-С.59-62.

39. Бржезовский М.М., Орлов-Морозов А.В., Агабабова Э.Р., Подчалимова В.В. Критерии диагностики деформирующего остеоартроза и возможности их использования в практике. // Ревм.-1983.-№3.-С.6-10.

40. Бруй Б.П. О ситуации со смертностью населения в Российской Федерации. //Здравоохранение РФ. 1995.-№ 5.-C.33-35.

41. Брюс Пфлегер (Brus Phleger). Оценка глобального бремени костно-мышечных заболеваний. //Научно- практическая ревматология. — 2001.-№4.-С. 4-9.

42. Быкова Ж.Е., Боярский С.Г., Федорова Е.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС //Экономика здравоохранения.-1997.- № 2.-С. 22-25.

43. Бычкова Л.С., Багирова Г.Г., Рыжков С.В. Итоги скринингового исследования ревматических заболеваний на автопредприятиях. //Тез. док. IV Съезда ревматологов.- Минск.-1991.-С. 81.

44. Вараксин А.Н., Андреев А.Н., Попов А.А. и др. Анализ распространенности остеоартроза среди сельского населения Урала. // Тез. докл. II Всеросс. съезда ревмат.- Тула.-1997.-С.28.

45. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова Н.Н., Хейфец И.В. Радиомодифицирующий эффект оксигенобаротерапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. //Терапевтический архив. 2002.-№12.- С. 83-86.

46. Везикова Н.Н., Игнатьева В.К., Марусенко И.М., Варга О.Ю. Распространённость ревматических заболеваний в Республике Карелия.

47. Научно-практическая рквматология.-2003.-№2.- С. 85-86.

48. Вейнпалу Э.Ю., Пыдер Х.А. Динамика сократительной способности миокарда у больных деформирующим остеоартрозом при применении разных комплексов курортной терапии. //Вопр. курортол.-1993.-№3.-С. ЗО.

49. Венедиктов Д.Д. Системный подход к проблемам национального здоровья. //Вестник Российской акад. мед. наук.-1998.-№2.-С. 33-38.

50. Воскресенский О.Ю., Журавлев СМ., Жаденов И.И., Ильиных С.П. Некоторые вопросы изучения распространенности и структуры заболеваний суставов у взрослого населения сельской местности. // Тез. докл. IV Съезда ревматологов. Минск.-1991.-С. 81.

51. Вялков А.И. Основные задачи по развитию здравоохранения в России в 2001-2005 гг. и на период до 2010 года. //Проблемы управления здравоохранением.-2001.-№ 1.- С. 5-10.

52. Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирование здравоохранения. «Гэотар Медицина», М, - 2001.

53. Гаджиев Р.С. Экономика здравоохранения. М., «Медицина».-2003.- 463с.

54. Гаджиев Р.С., Назаралиева З.К. Качество медицинской помощи городскому населению. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2002г.-№ 4.-С.32.

55. Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И., Бородулин С.В. Оптимизация стационарной помощи в сельских районах. //Здравоохранение РФ,-2000-№ 4 С.-27-28.

56. Гандиса И.М., Сарарчук В.М., Свирид Л.И. Системные болезни соединительной ткани .- Киев. -Высшая школа.-1988.-267 с.

57. Гладкова Н.Д., Корачистов А.Б., Груднина Е.А. и др. Место лазерной терапии (JIT) в лечении хронических заболеваний суставов. // Тез. докл. II Всерос. съезда ревмат. Тула.-1997.- С.34.

58. Горбачев В.В., Пристром М.С., Пыж Е.Н. Возрастные особенностиклиники и лечения деформирующего остеоартроза. //Тез. докл. IV съезда ревматологов. Минск.-1991.-С. 22.

59. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1993 г. //Здравоохранения Российской Федерации.-1995 .- №4-С. 3-14.

60. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 г. //Здравоохранения Российской Федерации.-1999 .- №2.-С. 7-26.

61. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. //Здравоохранения Российской Федерации.-2000.-№4.-№2.-С. 3-25.

62. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г. //Здравоохранения Российской Федерации.- №2.-С. 9-23.

63. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. //Здравоохранения Российской Федерации.-2003, №2.-С.7-22.

64. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 г. //Здравоохранения Российской Федерации.-2005.-№5.-С. 3-9.

65. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1992 г. //Здравоохранение РФ, 1994.-ЖЗ.- С. 3-8.

66. Грицюк А.И. Вопросы кардиологии и ревматологии в трудах Н.Д. Стражеско. //Врачебное дело. Киев. - 1976. - №11. - С. 17-19.

67. Гудцова А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарозамещающих технологий //Автореф. дис. кан. мед. наук-М., 2002, С. 24.

68. Гусакян А.Г. Эволюция отечественной терапевтической мысли. М.: Медицина, 1973.-С. 230-239.

69. Девайтене Ю.И. Эпидемиологические исследования ревматизма иболезней суставов в г. Каунасе Литовской ССР. //Автореферат дис. д-ра мед. наук. Каунас.-1968.-34 с.

70. Демин В.Ф., Ключников С.О., Подкидкина Г.Н. Значение неблагоприятных экологических факторов в формировании детской патологии. //Педиатрия.-1995.-№ 3.-С.98-101.

71. Демуров Т.М., Щепин В.О. Здравоохранение Республики Северная Осетия-Алания. -Москва.-2003.-233 с.

72. Демченков Г.З., Полонский М.Л. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. -.М.: Медицина, 1987.-288 с.

73. Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Фризен Б.Н., Баранова Э.Л. Диагностика заболеваний суставов.-Ярославль.-1982.-С. 45-54.

74. Дормидонтов Е.Н., Крылов Ю.А.-В кн.: Эпидемиология ревматических заболеваний. Иркутск, 1977, с. 91-93.

75. Дорошенко Ю.А. Клинико-эпидемиологические особенности ревматических заболеваний у работников сельского хозяйства. //Тезисы докладов IV Съезда ревматологов. Минск.-1991.- С. 82.

76. Дорошенко Ю.А. Эпидемиология остеоартроза у работников сельского хозяйства. Тез. докл. 1 Съезда ревматологов России, Оренбург.-1993, С. 388-390.

77. Дроздовский А.И. Краткий медико-топографический очерк Кабардинского округа Терской области. -Тифлис, 1870. №9. С. 109-126.

78. Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи //Под ред. И.Д. Богатырева.-М.: Медицина, 1967.487 с.

79. Заболеваемость сельского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи. //Под ред. И.Д. Богатырева- М.: Медицина, 1967.

80. Зайцева Т.В., Багирова Г.Г. Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом.//Терапевтический архив 2000 - т. 72. - №12. С.38.41.

81. Зборовский А.В. О развитии ревматологии в Российской Федерации. //Вопросы ревматизма. Волгоград. - 1982. - №4. - С. 3-8.

82. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы (под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой). -М., «Медицина». 2003.

83. Игнатьева Р.К. Методология исследования здоровья поколения в ранний период жизни (теоретическое обоснование и экспериментальное внедрение). Дис. д-ра мед. наук.- М., 1991.- 667 с.

84. Калининская А.А., Батыров Н.Н. Дневной стационар эффективная форма использования коечного фонда. //Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте. М.: 1990.-Выпуск 4.-С.131-133.

85. Калининская А.А., Полатайко В.Н., Лиман О.Ф., Вишнякова И.А. Роль дневного стационара в повышении качества поликлинической помощи //Сов. здравоохр.- 1988-№ 12.- С. 15-17.

86. Кормильцева Е.А., Кузнецов Н.А. Хонина О.Ф. Структура заболеваний опорно-двигательного аппарата в Екатеринбурге. //Тез. докл. II Всероссийского съезда ревматологов.-Тула.-1997.-С. 92.

87. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС, 1998.-392 с.

88. Крикунов В.П., Головизнин М.В. Прогрессирование ревматоидного артрита и клиническая оценкавариантов его течения. //Российская ревматология. 1999.-№5.- С. 8-13.

89. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинскойт