Беременность у реципиенток почечного аллотрансплантата тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.41, кандидат медицинских наук Кандидова, Ирина Ефимовна

• Кандидова, Ирина Ефимовна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кандидова, Ирина Ефимовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.в

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

ПУБЛИКАЦИИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА.

1.2. БЕРЕМЕННОСТЬ И ИММУНОСУПРЕССИЯ.

1.2.1. ПРЕДНИЗОЛОН.

1.2.2. АЗАТИАПРИН.

1.2.3. ТАКРОЛИМУС (FK-506).

1.2.4. ЦИКЛОСПОРИН.

1.2.5. СЕЛЛСЕПТ.

1.3. АДАПТАЦИОННО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЧКАХ ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

1.4. ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ.

1.5. АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ.

1.6. ВИРУСНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

1.7. ГЕСТОЗ.

ГЛАВА 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

2.2. СХЕМА ИММУНОСУПРЕССИИ НА МОМЕНТ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЦНПИЕНТОК ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ.4S

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.S

3.1. ИММУНОСУПРЕССИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ. КРИЗЫ ОТТОРЖЕНИЯ.

3.2. ФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ.

3.3. ПРОТЕИНУРИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

3.4. АНЕМИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

3.5. ПИЕЛОНЕФРИТ ТРАНСПЛАНТАТА.

3.6. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

3.7. ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У РЕЦНПИЕНТОК ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА.

3.8. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.9. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОЛОНГИРОВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Беременность у реципиенток почечного аллотрансплантата»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ежегодно в мире возрастает число людей с хроническими заболеваниями почек с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). По данным многочисленных эпидемиологических исследований, проводимых как в нашей стране, так и за рубежом, частота вновь выявленных случаев ХПН составляет 80-100 случаев на 1млн. населения в год. Ежегодно на земном шаре у 500000 людей формируется ХПН [61].

К известным на сегодняшний день методам лечения ХПН в терминальной стадии относятся программный гемодиализ, перитонеаль-ный диализ и трансплантация почки. На практике каждый из этих методов сохраняет жизнь больного и в той или иной степени замещает утраченную функцию собственных почек в течение многих лет.

Наиболее перспективным методом лечения больных, страдающих почечной недостаточностью (ХПН), является аллогрансплантация почки (АТП). По данным международного трансплантологического регистра за 2000 год в мире насчитывается 1691 центр трансплантации. Из них 588 осуществляют трансплантацию почки. К 2001 году в мире было сделано более 500 тысяч пересадки почки [56]. Число реципиентов с функционирующим трансплантатом в России в 1999 году составило 15,4 чел/млн. населения [32]. Годичная выживаемость трансплантата в ведущих мировых центрах достигла 90-95%, время полужизни трансплантата 12-15 лет, а наибольший срок жизни реципиентов с пересаженной почкой приближается к 40 годам.

Общепризнанно, что успешная трансплантация почки наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов, наиболее полно обеспечивая их медицинскую и социальную реабилитацию. Важным показателем реабилитации пациентов после трансплантации является восстановление репродуктивной функции и способности к рождению здоровых детей. Первые упоминания об успешной беременности у женщины через пять лет после АТП относятся к концу 50-х годов [94]. Приблизительно одна из 50 женщин детородного возраста с функционирующим трансплантатом становится беременной [6i], и сегодня уже известны тысячи случаев рождения детей у реципиенток почечного аллотрансплантата. Однако есть много вопросов, требующих дальнейшего изучения: состояние трансплантата во время беременности и после родов; инфекционные идругие осложнения, протекающие на фоне иммуносупрессии, и их влияние на плод; влияние беременности на выживаемость трансплантата; токсические эффекты иммуносу-прессантов на плод и др. Беременность у реципиентов почечного аллотрансплантата сопровождается определенным риском, степень которого, до сих пор окончательно не установлена, и требует совместных исследований нефрологов, трансплантологов, акушеров.

В отечественной практике, тем не менее, до настоящего времени беременность у реципиенток почечного аллотрансплантата рассматривается как уникальное событие. Многие специалисты нефрологи, акушеры-гинекологи считают не желательной, или недопустимой беременность у таких пациенток, учитывая наличие трансплантата и проведение иммуносупрессии. В связи с вышеизложенным, определяется актуальность и выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цвль мсмдоамм: показать возможность сохранения беременности и определить условия ее пролонгации и успешного родоразре-шения у реципиентов почечного аллотрансплантата с точки зрения клинической безопасности для матери, ребенка и пересаженного органа.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин - реципиенток почечного аллотрансплантата

2. Разработать тактику ведения беременных женщин с учетом функции трансплантата, схемы иммуносупрессии и развившихся осложнений

3. Оценить безопасность беременности и родов для женщин-реципиенток и функции трансплантата, как во время беременности, так и в отдаленные сроки после родоразрешения

4. 1ровести анализ состояния новорожденных и их дальнейшего развития

5. Уточнить показания и противопоказания к сохранению беременности у реципиенток почечного аллотрансплантата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на основе анализа и систематизации наибольшего в отечественной трансплантологии и акушерстве количества наблюдений, показана возможность вынашивания беременности, и рождения здоровых детей реципиентками почечного аллотрансплантата без отрицательного влияния на здоровье матери и состояние пересаженного органа. Изучены основные специфические осложнения беременности у реципиенток, такие как артериальная гипертензия различного генеза, анемия, пиелонефрит трансплантата. Установлено, что собственно беременность не является фактором риска развития острого или хронического отторжения трансплантата, а преходящие нарушения его функции носят физиологический характер. На основе выявленных особенностей фармококинетики циклоспорина А (СуА) у беременных выработаны рекомендации по его применению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Установлены показания и противопоказания к пролонгированию беременности у реципиенток почечного аллотрансплантата. Разработан режим дозирования иммуносупрессантов с учетом миниминиза-ции их тератогенного эффекта и защиты трансплантата с точки зрения адекватной иммуносупрессии. Предложены меры профилактики и лечения осложнений беременности, встречаемых у пациенток после АТП, в частности, применение рекомбинантного фитропоэтина при некоторых формах анемии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований используются в практической деятельности отделения пересадки почки и печени НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ и отделения патологии беременности НЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в центральной печати (одна за рубежом).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практическом семинаре «Анемия у больных ХПН» ГКВГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 1999г );

- научно-практической конференции клинических отделений НЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии (Москва, 2000г.);

- научно-практической конференции клинических отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов (Москва, 2002г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 6 таблиц, 10 диаграмм, 5 рисунков. Указатель литературы включает 39 работ отечественных и 83 работы зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Трансплантология и искусственные органы», Кандидова, Ирина Ефимовна

выводы.

1. У реципиентов почечного аллотрансплантата возможно благоприятное течение беременности при ее планировании и строгом определении противопоказаний. Вынашивание беременности не сказывается отрицательно на дальнейшей судьбе ри-ципиентки и трансплантата в течение многих лет. Выживае-омсть реципиентов составляет 100%, а трансплантантов - 88% при сроках наблюдения до 22 лет.

2. Критериями, допускающими вынашивание беременности, являются: срок после трансплантации не меньше двух лет и не больше семи лет, устойчивая функция трансплантата (креатинин плазмы < 0,15 ммоль/л), протеинурия не более 0,5 г/л/сут, отсутствие АГ, отсутствие признаков хронической трансплантационной нефропатии, доказанной морфологически.

3. В III триместре беременности и после родов, возможно некоторое ухудшение функции трансплантата (повышение уровня креатинина плазмы, снижение СКФ), однако оно носит тран-зиторный характер и связано с физиологическими процессами, свойственными нормально протекающей беременности.

4. В течение беременности происходит прогрессивное снижение концентрации СуА, требующее постоянной коррекции. В среднем доза СуА к моменту родов возрастает на 32% по сравнению с исходной.

5. Кризы отторжения во время берем~"ности и после родов не являются характерными. В нашей серии наблюдений они не отмечены. Это дает основание не рассматривать беременность, как независимый фактор риска развития острого отторжения.

6. Специфическими осложнениями беременности у реципиенток после АТП являются: артериальная гипертензия (36%), анемия (44%), гестационный пиелонефрит (40%). Анемия, связанная с низким содержанием эндогенного эритропоэтина, больше свойственна пациенткам со сниженной функцией трансплантата. Гестационный пиелонефрит чаще встречается у женщин с сопутствующим диабетом, пиелонефритом собственных почек или трансплантата.

7. У 92% реципиенток почечного аллотрансплантата рождаются живые дети. Им свойственен малый гестационный возраст (37,6 + 0,7 недель), и гипотрофия при рождении (21,7%), однако в дальнейшем они развиваются соответственно возрасту. Антенатальная смертность составляет 8%.

8. Гестоз у беременных, длительно получающих иммуносупрес-сию, наблюдается реже (12%), чем в общей популяции (до 35%), что косвенно может подтверждать иммунный механизм развития гестоза.

ПММСТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременность может быть рекомендована реципиенткам почечного аллотрансплантата не раньше 2-х и не позже 7 лет после трансплантации.

2. Беременность должна быть планируемой, что позволит минимально снизить возможные осложнения.

3. При возникновении беременности рекомендована отмена сел-лсепта или азатиоприна с последующим возобновлением его приема после родоразрешения.

4. В период беременности и после родов должна проводиться коррекция дозы СуА.

5. Пациенткам с хроническим пиелонефритом трансплантата рекомендуется профилактическое лечение инфекции мочевыво-дящих путей, что уменьшает вероятность развития гестацион-ного пиелонефрита.

6. Для коррекции анемии рекомендовано назначение препаратов железа, фолиевой кислоты. При анемии, связанной с недостатком эндогенного эритропоэтина рекомендовано назначение рекомбинантного эритропоэтина в дозе 6 тыс.Ед. в неделю.

7. При острой дисфункции трансплантата во время беременности рекомендована биопсия трансплантата.

8. Для профилактики стрессорной реакции и криза отторжения во время родов рекомендовано дробное введение метилпред-низолона в течение первых суток в дозе 500-750 мг.

9. Грудное вскармливание не рекомендуется. Для подавления лактации применяется парлодел, который назначается на 5 сутки после родов в дозе 5мг/сут.

10. В случае искусственного прерывания беременности рекомендовано повышение дозы стероидов, с последующим быстрым возвратом к исходной дозе.

11. В качестве противозачаточного средства рекомендуется барьерная контрацепция.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кандидова, Ирина Ефимовна, 2002 год

1. Арутюнян С.М. Ультразвуковая диагностика отторжения пересаженной почки в ближайшем послеоперационном периоде. Дис.кан. мед. наук. М-1994.-С. 200.

2. Безиащенко Г.Б. Беременность и пиелонефрит. Омск. 1992 г.

3. Говалло В.И. Иммунология репродукции. М. 1987 г.

4. Дарбахер М.А. Шахт Е. Остеопорозы и активные метаболиты витамина D. 19%. Стр. 93.

5. Зубкин M.JI. Вирусные гепатиты: Особенности в условиях заместительной терапии хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ. 1999. Т-1, №1 с-4.

6. Зубков В.В. Герпес и цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: применение цитотека и пентаглобина.

7. Кан Д.В. Руководство по акушерству и гинекологии. М. 1990г.

8. Ким И.Г. Отдаленные результаты трансплантации почки и факторы риска хронического отторжения. Дисс.кан. мед. Наук. -М-1999г.

9. Кремлинг X, Летцаер В, Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология. Пер. с нем. -М. 1085г.

10. Кулаков В.И. Гуртовой Б.Л. Шехтман М.М. Всероссийское общество урологов. Пленум. Материалы. Правление. Екатеринбург. 19%.-С 248-249.

11. Лопаткин Н.А. Васильева З.В. Вопросы охраны материнства и детства. 1990 -№7.-С-49-51.

12. Лопаткин Н.А. Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. М. 1985.

13. Майер К-П Гепатит и последствия гепатита. М. 1999

14. Мойсюк Я.Г. Томилина Н.А. Ким И.Г. опыт трансплантации почки в свете отдаленных результатов и факторов риска хронической нефропатии. Трансплантология и искусственные органы. 1999 №1 -С. 43-45.

15. Мосягин В.Б. Урология и нефрология. 1994. - №5. -С 10-13.

16. Мосягин Е.Н. Федоров Н.А. Гудим В.И. Нормальное кроветворение и его регуляция. М. -1976. С 341457.

17. Мурашко JI.E. Мойсюк Я.Г. Новое в лечении гестоза; гипотеза. Проблемы беременности; 4 2001.

18. Павлов А.Д. Морщаков Е.Д. Регуляция эритропоэза. М. - 1987 С. 224.

19. Пасмин Н.И. Черных У.Р. Бурухина А.Н. Позняков И.М. Кустов С.М. Гестоз клиника, диагностика, лечение, профилактика.

20. Попов Г.К. Система кроветворения развивающегося организма в норме и патологии. Челябинск. 1979. - С 4-20

21. Пытель Ю.А. Золотарев И.И. Неотложная урология. М.1985.

22. Ритман Е.Т. Организация гестозов. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза. Тезисы доклада 1 международного симпозиума. М. 1997. С 16-19.

23. Садовников В.И. Внутриорганное кровообращение почки в диагностике посттрансплантационных осложнений. Дисс. докт. мед. наук. 1998.

24. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. М -1992. С 149.

25. Сандриков В.А. Садовников В.А. Клиническая физиология трансплантированной почки. М. - 2001.

26. Сергейко И.В. Новые подходы к дифференциальной диагностике между хроническим заболеванием почек и гестозом у беременных женщин. Дис.кан. мед. наук. М. - 2000

27. Суворов А.В. НеИр-синдром в акушерстве. Акушерство и гинекология. 1997:6 С. -13-16.

28. Сум-Шик Е.Р. Пиелонефриты беременных. М. - 1967.

29. Суханов А.В. Banff-классификация патологии аллотрансплантата почки. Нефрология и диализ; Т-2.1-2. 2000.

30. Тарасов В.Н. Морщаков Е.Ф. Уткин В.М. Изучение адаптационных возможностей новорожденных на основе показателей эритропо-эза.-М-1982. С 191-192.

31. Тареева И.Е. Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии при хронической почечной недостаточности в РФ в 1998 г. Нефрология и диализ. Т-2. № 1-2 2001

32. Хрипунова Г.И. Гестоз; динамика формирования, особенности клинического течения, прогнозирование развития и исход. Автореферат дисс. Кан. мед. наук. 1999.

33. Хусейн И.С. Состояние клеточного иммунитета у беременных с воспалительными заболеваниями почек и нефропатией. Дне.кан. мед. наук. 1990.

34. Чимисова Г.Г. Оценка состояния пересаженной аллогенной почки по данным инструментально-функциональных методов исследования. Дисс.докт.мед.наук. М. - 1988.

35. Чистякова Б.Н. Поздние токсикозы. J1 - 1984 С.- 36-39.

36. Шерлок Ш Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М. -1999. С 335.

37. Шехман М.М. Акушерская нефрология. М. - 2000.

38. Шумаков В.И. Ильинский И.М. Зайденов В.А. и др. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов трупных почек при их ишемическом повреждении. Трансплантология и искусственные органы. 19% №3.

39. Шумаков В.И. Мойсюк Я.Г. Томилина Н.А. Ермакова И.П. Трансплантология. Руководство. М - медицина 199S - с -183-202.

40. Armenty V.T, Wilson G.A,Radomski JS,et al: Report from the National Transplantation Pregnancy Registry: Outcome of pregnancy after transplantation: Clinical Transplants 1999, pill.

41. Abramovici J, Brandes M, Better OS, et al. Menstrual cycle and reproductive potential after kidney transplantation. Obstel. Genecol. 1997; 37:121-125.

42. Almond P.S. Matas A. Gillingmam K. et al: Risk factors for chronic rejection in renal allograft recipients. Transplantation 1993;55:752.

43. Anastassiades E, Howardt D, Howart JE. Influence of azathioprine on the ferrokineties of patients with renal failure before and after treatment with erythropoietin. Nephron. 1994;67:291.

44. Armenty VT, Ahlswede BA,et al: Variable affecting birthweight and graft survival in 197 pregnancies in cyclosporine-treated female kidney transplant recipients/ Transplantation 59(4):476-479, 1995.

45. Armenty VT, Jarrel BE, Radomski JS, et al: Cyclosporine dosing and pregnancy outcome in female renal transplant recipients. Transplantation Proc. 1996.28:2111.

46. Armenty VT, Ahlswede BA, Morids MJ, Jarrell BE: The National Transplantation Pregnancy Registry: analysis of pregnancy outcomes of female kidney recipients with relation to time interval from transplant to conception. Transplant Proc 1993;25:1036.

47. Armenty VT, McGrory CH, Cater JR,et al : Pregnancy outcomes in female renal transplant recipients. Transplant Proc 1998, 30:1732.

48. Bar J, Fisch B, Wittenberg С et al. Prednisolone dosage and pregnancy outcome in renal allograft recipients. Nephrol. Dial. Transplant. -1997- 12:760-763.

49. Bay lis С. Glomerular filtration rate in normal and abnormal pregnancies. Semin. Nefrol. -1999; 19:133-139.

50. Beanfils M, Morel Maroger L. Pathogenesis of renal diesease in monoclonal gammopathies: current concepts. Nephron. 1978;20:125

51. Beguin Y, Lipscei G, Thoumsin H, Fillet G. Blunted erythropoietin production and decreased erythropoiesis in early pregnancy. Blood. -1991;1:89.

52. Boot AM, Nauta J, Hokken-Koelega ACS et al. Renal transplantation and osteoporosis. Arch. Dis. Child. 1995;72:502-506.

53. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. Baltimore. Williams and Wilkins. 1998

54. Burrows L, Kinght R, Thomas A and Panico M. Cyclosporine Levels during pregnancy. Transplantation Proc. Vol 26(5), 1994: 2820-2821.

55. Cecka J. Terasaki PI Clinical Transplantations. 2001. USA

56. Cecka MJ, Terasaki PI. The Scientific renal transplant registry. 1995

57. Claris O, Picand JC, Branzier JL, Salle BL: Pharmacokinetics of cyclosporine A in 16 newborn infants of renal or cardiac transplant mothers. Dev. Pharmacol. Ther. 20: 180-185, 1993.

58. Curtis J.J. Treatment of hypertantion in renal allograft patients. Kidney Int. 1997;52;Supl. 63;S-75-S-77

59. Danison JM, Lindkeimer MD. Pregnancy in women with renal allografts. Semin. Nephrol.-1984;4:3.

60. Danovich GM. Handbook of Kidney Transplantation. Second edition. Boston.-1996; 173-177

61. Davison JM Pregnancy in renal allograft recipients: Problems, prognosis and practicalitiees/ London: Bailliere Tindall, 1994, 501.

62. Davison JM, Dellagrammatikas H, Parkin JM: Maternal azatiaprine therapy and depressed haemopoesis in the babies of renal allograft patients. Br.J.Obstet Genecol. 92:233-239,1985.

63. Davison JM. Dialysis, transplantation and pregnancy. Am J Kid Dis 1991;17:127-132.

64. Davison JM. Pregnancy in renal transplant recipients; clinical perspectives. Contr Nephrol 1984;37:170.

65. Degos F Thiers S: Neonatal transmission of HCV from mother with chronic hepatitis. Lancet 338:1991, 758 (letter)

66. Di Palo, Schena A, Morrone LF, et al: Immunologic evaluation during the first year of life of infants born to CyA-treated famal kidney transplant recipients. Transplantation 2000;69:2049

67. Epstein S, Shane E, Belezikian JP. Organ transplantation and osteoporosis. Curr. Opin. Rheumatol. 1995; 7:255-261.

68. Erslev AJ, Coro J, Miller O, Silver R. Plasma erythropoietin in health and disease. Ann. Clin. Lab. Sci. 1980: Vol 10,№3:250-257.

69. Fillastre J.P. Basch A, Verger D, Morel Marogerl, Druet P, Richet C. Syndrom nephrotique revelateur d. Une maladiedc Waldenstrom. J. Urol Nephrol 1968; 74:725

70. First MR, Combs, Weiskittel P et al: Lack of effect of pregnancy on renal allogragt survival or function. Transplantation 1995;59:472.

71. Gewrts TBP, Goorisen EM, Sitsen JMA. Summary of Drug Interaction with oral contraception. New York 1993.

72. Gomes Z, Melon S. Disseminated herpes simplex virus infection in renal transplant as possible cause of repeated urinary extravasation. Nephron. -1999; 82:59-64.

73. Harrison T.P. Principes of internal medicine. 1994

74. Henricsson S, Lindholm A, Aravoglon M. Cyclosporin metabolism in human liver microsomes and its inhibition by other drug. Pharmacol. Toxicol.- 1990;66:49-52.

75. Holley JL, Schmidt RJ, Bender FH et al. Gynecologic and reproductive issuies in women on dialysis. Am J Kidney Dis.- 1997; 29:685-690.

76. HricikD.E. et al. Variable effects of steroid withdrawl on blood pressur reduction in CyA treated renal transplant recipients. Transplantation 1992;53:1232

77. Hsu CD, Tan HY, Nickless NA, Copel JA. Strategies for reducing the frequency of preeclampsia in pregnancies with insulin-dependent diabetes mellitus. Am. J. Perinatal 1996; 13:265.

78. Jan A, Venkataraman R, Lever J. et al. Pregnancy after liver transplantation under Tacrolimus. Transplantation 1997:64:559

79. Jan A, Venkataraman R, Lever J et al. FK-506 and pregnancy in liver transplant patient. Transplantation 1993;56: 559.

80. Kaplan N.M. Clinical Hypertantion 1998; 181 -273

81. Kim JH, Chun CJ, Kang CM, Kwak JY. Kidney transplantation and menstrual changes. Transplantation Proc. - 1998; 30:3057-3059.

82. Kozlowska-Boszko B, Lao M, Gaciong Z et al: Chronic rejection as a risk factir for deterioration of renal allograft function following pregnancy. Transplantat. Proc. 1997;29:1522.

83. Kuo HH, Yang JM,Wang KG. Preeclampsia in multiple pregnancy: Chung. Hua. Tsa. Taipeh. 1995; 55:329.

84. Lajani ED, Kaplan ME. Cell-cell interaction in erythropoiesis. Progress in hematology. New-York. 1979:173-191.

85. Lalfek SA, Garth DE,Yuff DS, Balsan MJ. Congenitale cytomegalovirus infection in offspring of liver transplant recipiens. Clin. Infect. Did. 1995:20-25.

86. Leb DE, Weinsskopf B, Lanavits BS. Chromosome abberations in child of renal transplant recipient. Arch. Inter. Med. 1971; 128:441.

87. Lehtovital P, Hemodynamic effects of combined estrogen-progestogen oral contraception. J. Obstet. Gynaecol. Br. Comm. -1974;81;517-534.

88. Lewis GJ, Lamont С A, Lee HA, Slapak M: Successful pregnancy in renal transplant recipient, taking cyclosporine A. Br. MedJ. 286:603,1983.

89. Lower GD, Steven LE, Najarian JS, Reemtsma K: Problems from immunosupressives during pregnancy. Communicantion in Brief 111(8): 1120-2212, 1971.

90. Magee LA, Dadelszen P, Darley J, Beguin Y. Erythropoiesis and renal transplant pregnancy. Clin. Transplantation 2000; 14:127-135.

91. Masson RJ, Thomson AW, Whting PH, et al. Cyclosporine-induced fetotoxity in the rad. Transplantation 1985;39:9.

92. McGregor E, Stewart G, Jonor BJR, Rodger RSC. Successful use of recombinant human erythropoietin in pregnancy. Nephrol. Dial. Transplant. -1991;6:292.

93. Murray J.E. Reid D.E. Harroson J H. et al. Succssesful pregnancy after human renal transplantation. N Engl.J. Med; 1963, 269:341

94. Steven MM: Pregnancy and liver disease. 1981

95. Novonba TL, Daniel V et al. Transplantation Proceeding 1990; vol 22,4,1859-1860

96. Nuberg G, Halijamae, Frisenette-Fich C. Breast-feeding during treatment with CyA. Transplantation 1998;65:253.

97. Ozono K, Mushiakes S, takeshima T. Diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by examination of placenta. Pedatr. Pathol. Lab. Med. 1997, Mar-Apr; 179:249-258.

98. Penn J, Makowski EL: Parenthood following renal transplantation. Kidney Int. 18:221,1980.

99. Ponticelli C, Barry DK. Principles and Practice of Renal Transplantation. Artinz 2000. P 721 -726

100. Radomski JS, Anlswede В A, Jarrell BE, Armenty VT. Outcomes of 500 pregnancies in 335 female kidney liver and heart transplant recipiens. Transplantation Proc. -1995,27:1089.

101. Reinish JM, Simon NG, Karow WG et al. Prenatal exposure to prednisolon in humans and animals retards intrauterine growth. Science 1978;202:436.

102. Reinus JF, Leikin EL, Alter HS et al. Failure to derect vertical transmission of hepatit С virus. Ann. Intern. Med. 1992;177:881-886.

103. Reiss D. Patient, family and staff responses to end-stade renal diese. Am. J.Kidney. Dis.

104. Roberts M, Brows ASM, James OFW, Davison JM. Interpretation of cyclosporin levels in pregnancy following lever transplantation. Br. J. Obstet Gynecol. 1995:102:570

105. Ross WBG, Richards T, Williams GL, Salaman JM. Cyclosporine and pregnancy. Transplantation 1998:45:1142

106. Ryffel B, Donatsch P, Madorin M et al. Toxicological evaluation of cyclosporine A. Arch. Toxicol. 1983;55:1142.

107. Snoks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor. Br. J. Surg. 1990; 77:1358-1360.

108. Stankus BJ. Cetovene Syntex Laboratories Inc. USA. 1992.

109. Stanly C, Gottlieb R, Zager R et al. Development well-being in offspring of women receiving cyclosporin post-renal transplant. Transplantation Proc. 1999, 31:241

110. Sturgiss SN, Davison JM. Prognostic significance of hypertension and renal function, before and during pregnancy. Obstect Gynecol 1991:78:573

111. Szurkowski M, Wiecek A, Kokot F, Daniel K. Safety and effeciency of recombinant human erythropoietin treatment in anemic pregnant women with a kidney transplant. Nephron. 1994;67:242e If

112. Thomison LM, Bellevecz WZ, Hytten RE. The epidemiology of edema during pregnancy. J. Obst. Gynaecol. -1967;74:1-10.

113. Thuru Y, Bateman D V, Coulthard MG. Drug points: Successful breast feeding with mother was taking CyA. British Medical Journal 1997;315:463.

114. Vankataramanan R, Koneru B, Chung-Chiee PW et al: Cyclosporine and its metabolites in mother and baby. Transplantation 46(3): 468-469, 1998.

115. Vincent T, Armenti MD, Karl M et al. National Transplantation Registry- Outcomes 154 pregnancies in cyclosporine-treated female kidney transplant recipients. Transplantation. 1994. Vol 57, №4, 502-506.

116. Watkins PB: The role of cytochromes P-450 in cyclosporine metabolism. J. Acad. Dermat. 1990;23:1301.

117. Weinberg E.D. Pregnancy-associated depression of cell meddiated immunity. Rev Infect Dis. 1984; 6:814.

118. Winkler ME, Nieserts, Ringe B: Successful pregnancy in patient after liver transplantation maintained on FK-506. Transplantation 56(л): 15891590,1993.

119. World Health Organization. Nutritional anemias. Technical Report Series № 503. Geneva, 1972.

120. Wu A, Hartmunt H-J: Outcome of 22 successful pregnancies after liver transplantation. Clin Transplantation 1998: 12; 454-464.

121. Zeidan BS, Waltezer WC, Monhtit AG, Rapaport FT. Anemia associated with pregnancy in cyclosporine-treated renal allograft recipient. Transplant. Proc. -1991;23:2301

122. Zerner J, Doil K.L, DrewryJ, Leeber R. Intrauterine contraceptive divice failures in renal transplant pationts. J. Reprod. Med. 1981;26:99-102.