Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах (клинико-морфологическое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат наук Сурков, Николай Александрович

• Сурков, Николай Александрович
• кандидат наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат наук Сурков, Николай Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

JfeMMMMWW

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1, Аияточо-функшюивльнш ремжстру кинн передней брЮШНОЙ ПСИКМ ИрН ршичяш ВИ :Ш1 ЛсфорИНЦИЛ м д«фскгвь: 1 <1 ши рлфп-нилтпчнчсские н клвннко-фуикикоиальиые аспекты* история paiBIIIIIH и COBpCIHCHIIOC сосюннне проблемы (обюр лн(Срагуры). .«

1 ЛАВА 2. Материли и мполы исследовании

2.1. "Экспериментальный рачел

3,1.1. Топографо-анатомнчеекос исследование передней брюшной стенки

2,1J. Экс пер и читальное исследование реакции тканей брюшной стенки животных на avro- н аллогениые импяяитаты

2,2, Клинический раздел. 4it

1.1 А Н А 3- Результаты собственны* исследований.

3.1. Обшы характеристика экспериментального топенрафо- too

3.2. Топографо-анаточичсскис особенности сосдшплельнотканкых структур и регионарного кровоснабжения передней брюшной стенки

3.3. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных ив имшнитщню перфорированных а\толермальных лоскутов

3,4. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имппипаиию сетчатого эидопроте» да ПрОЛеНа

3.5. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имнлянтлшио сетчатого знлопротси Випро

3.6, Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантант сетчатого знлолротета из внкрила

3,7. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию сетчатого эндопротеа hi мерснясна

3-Н. сроммтелыпя морфологически характеристика рспярати«нЫ1 функции соединительной гканн в тоне имплантации pan нчныч видов сетчатых эняооротеюа

1 ЛАВА 4. Рспльтиты собетОСИН141 исследований. Клинический раздел

4,1* Обшдя Характеристик! паииенгоп

4.2. Предоперационная подготовка паннягтов перся проведением корригирующих операций на передней брюшной стен кс

4J. Вилы корригирующих операций, выполняемых при различных деформациях передней брюшной стенхк. 19»

4,4, Хирургическая техника корригирующих операций на передне!) брюшной стенке

4.5. Основные принципы проведения реконструктивных операции на передней брюшной стенке с неноли юлинием согиты.х ЭИДМИЮТСЭОВ

4.6. Характеристика изменения гомеостам у пациентов после коррнпфутоших операций на передней брюшноД стенке 4.7. Характернои*а послеапераццонны* осложнений 214

4.8. Ос новные прин ципы комплексных реабилн тацнонных мероприятии у гаишектап после корригирующих операций на передней брюшной стенке с использованием сер га тих лндонротеюв и иссечением кожно-жирояых избытков 4.9. Особенности нсхоаио<го состояния тканей передней брюшной стенки v пациентов с различными вилами деформаций. 253 259

4,10- Особенности регионарной гемодинамики передней брюшной

4.11 Особенности регионарной лнмфодниамикн передней брюшной стенки у папистов до н после коррипфуюших операций-4.12- Особенности морфологически* изменений и тканях КОЖНО-жнровых лоскутов, иссечен пых при проведении корригирующих

4.13. Особенности состояния тканей передай брюшной стенки в юне ИИШШИТВМН различных вилов сетчатых ЭндоПРОТеэов 4.14. Изменения'ti'- 't-: Mi! .I!' i и . -л ;; i i i i

4.15. Диализ меликютшилыюй эффективности реконструктивных операций на передней брюшной стенке

4,16. Принципы обоснования технологий реконструкции передней брюшной стенки при различных деформациях и дефектах___ ГЛЛВЛ 5. iuK-iioNdiiie. 347

ВЫВОДЫ

СПИСОК .1ИТЬРАТУ РЫ 384 |

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах (клинико-морфологическое исследование)»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы значительно уяеличнлоеь количество хирургнчсс кнх вмешательств, проводимых с «елью коррекции фигуры. устранения различных деформаций и дефектов переджй брюшной стенки (НОЖИО-жировые избытки, рубиовые деформации. наружные грыжи живота), Реконструктивные операции приобретают не только эстетическое и лечебное, но н важное социальное значение. В свяли с тем, что число неудовлетворительных результатов ю-itt ошибок в выборе ОНТШИШШ объеме» хирурпгческнх вмешательств или из-за развития различных послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, наметилась тенденция не только к соверикнетвованню хирургически* технологий, но и к Более широкому шпольловаиню элементов эстетической хирургии а общехирургичсской практике [2. 20. 44, 49, 79. 122+ 123, 135. 166. 186, 199. 204.340,244,267, 296,385],

Независимо от вариантов оперативных доступов н технических приемов, проведение реконструктивной абдомннешлпетики включает в себя широкую мобилизацию ко жнеи жирового слоя над собственной фиеиией 11. 20, 46, 73, 125, 193, 229, 237, 250, 274, 279, 281. 2S4, 303, 343, 368], Однако, являясь одним ш основных этапов оперативного вмешательства, она обуславливает увеличение сяжестн хирургической агрессии. Образующиеся обширные раневые поверхности спишите! причиной рпштш гематом и сером и других локальных осложнений, а увеличение опершиомюй травмы может приводить к серьезным изменениям некоторых показателей гоысостаза, влияя на продолжительность реабилитационного периода больных [68. 98, 140,193,204,298].

Стремление к проведению более радикальной реконструкции передней бриэниюД стенки неразрывно связано с необходимостью Совершенствования и оптимизации хирургических технологий. Именно поэтому одним из

важных современных нрниципои ре к о н стру нт и в н ой абдоминонлаетикн является определение оптимальной площади отслойки кожио-жнровою лоскут С алией стороны, это обусловлено иелесообрыиостьто разделения тоней лишь в тех минимальны*, пределах. которые позволяют хирургу эффекшвио решить пдячу перемещении лоскута с иссечением его избытков, е другой стороны, важным элементом этого этап» операции становится вылсление н сохранение перфорирующих сосудов, расположенных на периферии мобилизованного кожно-ж нрового слоя. которые не препятствуют перемещению тканей, обеспечивают их полноценную трофику [80, 217. 225. 373] н еиоеобстауют уменьшению продуцирования серозной жидкости и инк хирургического воздействия flOr 20 (.232,3(8» 328}.

Современные взгляды на проблему патогенеза фыж привели к тому, что основным принципом хирургического лечения становится выполнение пластики дамкврон 6ci ютяжемм тканей, способствуя снижению вероятности рецидива, Это стало возможным благодаря появлению качественных синтетических материалов, пригодных для имплаптанин в организм человеке Использование данного подкола к реконструкции передней брюшной стеики позволило сше тире ислатнвнп элементы эстетической абдоминонлаетикн

В различных публикациях псе чаще укатывается ил то. что доя обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения папистов с различными деформациями передник брюшной стенки н профилактики послеоперационных осложнении необходимо учитывать не только общее состояние, по и янатомо-функииоинльные особенное™ передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательство- Однако оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементов поверхностных тканей передней брюшной стенки {соединительнотканных образований, мышечио'атамсяротического каркаса, кровеносной и лимфатической системы и лр,) бывает достаточно трудной in-зд отсутствия ■нгткнх даннзюстических критериев f 135.293.337.363.389].

Анаши литературы по проблеме хирургического лечения больных с деформациями Передней брюшной спим показывает. что вопросы инлтшдушнйА оценки состояли* pmwnw се щипонйгш и выбора рационального способа реконструктивной цбломинопластнки на основе диагностических и топограф»-анатомических лонных недостаточно разработаны и нуждаются и дальнейшем изучении [98, 121, 132. 140. 187, 263.284,339,384].

В сини с вышеизложенным были сформирована ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ оптимизация хирургических полходои к абдочннонластике при деформации* н дефектах передней брюшной стенки с учетом шштдао-фуикциоиальных особенностей тканей в зоне оперативного вмешательегиа н комплексной реабилитации пациентов различных весовыч групп.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

| Проанынмрмать ипикмштошпкш особенности деформаций и дефектом передней брюшной стенки

2. Жучить особенности крово- и лимфообращении а ткннх передней брюшной стенки.

3. Провести георетнчеекое обоснований технологий реконструктивной ■йдоиииопласгнкн при различных вариантах деформаций и дефектов передней брюшной стенки,

4. Исслеловать фиброирхитсктонику соединительной ШИН ■ золе имплантации ауто- н аллоеениых имплаитатов, использующихся для устранения дефектов передай брюшной стенки.

5. Определить клинические особенности течения послеопершиежного периода после реконструктивной абдоммюоаасгнкч с использованием сетчатых змдопрогеэов

6 Оценить медико-социальную эффективность реконструктивных операций на передней брюшной стенке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Проведено комплексно* ксперименталыюе И клнимко-лнлпюстнчсекос исследование состояния ыяпак тганей, уровни гемодинамики и лимфоцита и |ииичиия сЛластях [передней брюцпюй стенки у лиц обоего пола с разным конституциональным типом и показателем индекса иксы тела.

Р« работам новый, не имеющий аналогов, метод визуализации путей лимфатического оттока от кожно-жирового елок передней брюшной стенки и создана их классификации. Предложен способ определения функционального состоянии л и мфодренажной системы передней брюшной стенки

Пи клиническом материале обоснованы показания к применению 01ггималнгых оперативных способов коррекции деформаций и дефектом передней брюшной стенки у различной категории пациентов с учетом исходного состоянии тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательств», я том числе при нарушениях жирового обмена.

На большом экспериментальном материале проведено щучен не фиброархнтектоннки соединительной ткани в зоне имплантации аутодсрмолоскута и различных видов сетчатых эидопротем®; УСПНОНЮМ зависимость особенностей фиброархитектоникн соединительной ткани от химического строения волокон и от вара плетения сетчатых з«допрот«оа. проведена сравнительная характеристика полученных результатов и обоснованы показания к клиническому применению ауто- и ачлотенных нмплянтятоп для устранения лефеетоя передней стенки живота.

Обоснована тактика дифференцированного подхода к выбору оптимального объема реконструктивной абдомннопластнкн при различных видах деформаций с учетом разработанных диагностических критериев для оценки состояли* ncaireti передней брюшной стенки, уровня гемодинамики и лнмфодреиажной функции

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Топографо-анатомичсские ленные о строении и функционировании передней брюшпоА стенки дополнены нояыми представлениями о состоянии кожно-жирового слоя и соединительнотканных структур. ЛрКрИаЛЬНЫХ, лимфатических сосудов и регнонвриых лимфоузлов.

M,i основании экспериментальных исследований пол>'чсиы дойные о морфологических особенностях фиброархнтектонихи соединительной ткани в ионе нмилант аиии ауто- и аллогенных нмшшггато® 1 аут о дерм олос xyi и сетчатые зидопротеш), использующихся для устранении дефектов передней брюшной стенки,

Разработаны и внедрены Принципы дифференцированного подхода к выбору оптимальных способов хирургической коррекции дефектов и деформаций живота у различных категорий пациенток е учетом комплексной диагностики состояния тканей, гемодинамики и лимфолрегажной функини

На основании уточненных данных топографо-ялатомнчеекнх, экспериментальных и клинических исследований доказаны анатомическая, функциональная и ЯПОШКПРПСКМ обоснованность нижних горизонтальных, вертикальных и комбинированных доступов при абдоминопласгнке, уровней .мобилизации кожно-жировых лоскутов при различных «идах реконструктивной ибдемюллястикн, что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить клиническую эффективность результатов лечения бальных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на симпозиуме "Реконструктивная и пластическая хирургия" (Москва, 31 января 2001г.)г на симпозиуме V Актуальные вопросы герннологнн (Москва, 30 октября 2001 г); на конференции. посвяшеиной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой (Москва, декабрь 2001г,); на конференции на выставке ExpoBeauty (Москва, 19 февраля 3002г.); на конференции «Эффективность

приме немил I им ко; лекарственных средств и методов и терапевтической косметологии» (Москва, 16 октября 2002г-). ив конференции «Актуальные вопросы чслюстно-лицевой и эстетической хирургии* {Рязань, 31 октября, 2002г.К на 6-м международном конгрессе пластических и реконструктивных хирургов и <мшолог» (Санкт-Петербург. 13 сентября 2003».); на [.fl Международной конфсрении1Г «Современные методы гсрниопдастикн н абдомннопластнки с применением полимерных имилантвтоя» (Москва, 25-26 ноября 2003г.); на Всероссийской конкуренции с международным участием «Современные аспекты зкеиернчеитольной н клинической хирургии», посвященной 100-лепгк> со дня рождения Г.Е, Островерхом (Москва, 25 ноября 2004г.); на 7-м Международном конгрессе пластически* и реконструктивных хирургов и онкологов ( Москва, 2&-3D ноября 2004г); на заседаниях ученого совета ФГУТ1 «Институт пластической хирургии и косметологии» Министерства здравоохранения и социальною развития РФ

Но результатам работы опубликовано 93 печатных работы. KS них 1 монография «Использование сетки из оролена при пластике передней брюшной стенки» (Москва, 2001.- 88 е.; соавтор ■ А,Г. Кирничев} и 1 пособие для врачей «Системна* энчнмотераиия в профилактике осложнений послеоперационной* периода» (под редакцией академика B.C. Савельева).

Получен патент на изобретение № 2230498 «Способ подапоневротнческой комбинированной аллопластики передней брюшной стенки», Авторы Сурков HjV, Кнрпичсв А.Г. (заявка № 2002 H43Q8; приоритет изобретения 03 нюня 2(Ю2г; ирешетриропаио в Т'осударетвсмюм реестре изобретений Российской Федерации 20 июня 2004г.У

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии лечебною факультета Московского Государственного Медико-стоматологического Университета и ученого совета Федерального Государственного Учреждения «Институт пластической хирургии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Фсдсраинн от 19 ноября 2005 гола

ГЛАВА 1.

Л НА ТОМО- Ф УПКЦИОИАЛ ЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ДЕФОРМАЦИЙ И ДЕФЕКТОВ: ТОНОГРАФО-ЛНАТОМИЧЕСКИЕ И КЛИННКО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЮР ЛИТЕРАТУРЫ).

В настоящее время а хирургической практике устранение различных видов деформаций н дефектов передней брюшной стенки путем хирургической коррекции становится одним hi частых видов оперативных вмешательств

Среди пациентов с нарушениями жирового обмена стали популярными плпсппиисорригнрующие операции, устраняющие избыточные кожно-жировыс складки и помояцовме улучшить внешний вид. В то же время среди обращающегося кигтиипягга уве.тич1гвается ЛОЛ* дни. имеющих исходный неблагоприятный фон, обусловленный не только нарушениями Ж1грового обмена, но н связанными с ними сопутствующими заболеваниями [2, 10. 20, 36.43.46.48. 49.61. 79.94.1 !б. 121.127.166,174,186.192. 193.198.201.205. 206.212,214,218,229.234,270.279.281,299,312, 317, 319.329, 341,342, 367. 384.386].

Но наличие деформаций передней брюшной стенки может быть обусловлено не только ожирением Так, причиной обращения жеишии та хирургической помощью может стать псрерастянутая кожа передней брюшной стенки после беременности и родов. Особую проблему представляют н пациенты с послеоперационными нейтральными грыжами, хирургическое лечение которых не всегда окатышь-тся эффективным, а образующиеся рецидивы представляют еще более сложную задачу для хирурга, особенно в случаях, отягощенных ожирением Именно поэтому при выборе оптимального объема оперативного вмешательства многие авторы обращают внимание на необходимость учета топографической анатомии передней брюшной стенки (рис. I а-г). особенностей ко»ктнтуции. формы живота |20.41.130,305].

Кожа передней брюшной стенки сравнительно тонкая, эластичная и обладает хорошей растяжимостью, легко берется в складагч подвижная почти на всем протяжении иереднебоконм.ч спгнок живота и менее подвижна над бедой линией и пупком. Толщина кожи на животе в среднем равняется 0,8 - 1,0 мм [89]. Самые крупные артерии, кровоснабжяюшие кожу, образуют и подкожной ткани сразу же под дермой плоскую сеть, которая намывается кожной сетью (ге(е Шалеит). От тгнх сосудов (рис. 1а) ветви направляются как «глубь (кровоеиабжают жировую ткань наиболее поверхностных участков подкожной ткани), так н к поверхности (кровоснабжают кожу). В сетчатом слое дермы артерии имеют «ммлнстыИ ход. л нп границе между сетчатым и сосочковым слоями образуют вторую плоскую подсосочковую сеть - reie subpafHllarc, состоящую из более мелких артериальных сосудов. Капилляры, в основном, развиты очень слабо, поскольку дерма состоит в основном из коллагена н не нуждается в интенсивном капиллярной кровоснабжении (210]. Соединительнотканные образования человеческого тела впервые ОЛИСЯЯ выдающийся aitflTOM эпохи Возрождения ВсзадиП (VesalnH. )5t4»|S64>, доказавший что фасции разделяют отдельные группы мышц, «входя! а вещество мыши н служат основой для их построения». В дальнейшем большое внимание уделялось изучению различных слоев, составляющих ткани передней брюшной стенки (Malpighk, 1628-1694, Loevothook, 1652-1723; Acinus. 1697-1770. Haller, 1708-1777; Biehai, 17711802; И,И Быстрое, 1842; И.П Маттошенков. 18-18) [106},

Прикладное значение фаспнй и опоневроюв (рис, 1г) связано главным образом с тем, что они являются гибким продолжением костного скелета и составляют опору для мышц и органов. Другим проявлением опорной функции фасций являются фасциольиые умы. т.е. места стыка различных фаспиальиых листков, всегда связанных как с мышцами, так и е костной основой данной области. Опорная функция фасиий относ нтелwto сосудистых стволов впервые была отмечена Н И ГГнроговым [106].

PIT фо-и i 6

л) - 1ки>:ожныг кронами ue сжулы и H<ptu.

6} иокгниопнме »говс jh-ныс сосуды и мгрвы,

и 1 - «ид прнмлЯ чинш (с и поперечное мышцы (слепя);

Г>-Ш»ОЮ«рт тчесюкпи

К Pernkorf ,-fi/cu <>f Topographical tnJ ApputJ Натай Anatomy

Vrbm Л Зс/мвгяпЫтц. Я оМмпчМп** tm 1'ы г РР т-т, т

Подкожную жировую клетчатку относят к фасшгям клегчоточного пространства, хота она является промежуточной формой между фасцией н клетчаткой и представляет собой очень тонкую, прозрачную» рыхлую пластинку с включениями жировой ткани Обычно ita фасция сравнительно плотно срашеиа с подлежащими стенками или мышцей наподобие наружного перимизнука.

Подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенкн рыхлая н разделена поверхностной фпенней на правую и левую половины. Толщина се слоя выражена различно» больше всего ее в нижнем отделе живота, особенно у Женщин, Поверхностная подкожная жировая клетчатка имеет ячеистую структуру, а глубокая - слоистую структуру. При сильно развитой жировой клетчатке могут образовываться несколько жировых слоев, отделенных друг от друга фасииальнымп листками 12Н] Жировая ^алипдоная) ткань состой i ПОЛНОСТЬЮ hi жировых клеток, образующих дольки Во лросяом организме жировые клетки не делался, но в жировой ттсаии присутствуют клетки -перициты, способные давать новые жировые клетки [209]. По морфологическим изменениям адилозоцитои и морфогенетическим механнмам увеличения жировой ткани различают гипертрофический, гиисрпластическнй и промежуточный типы общего ожирения. При гипертрофическом nine общее количество адииоюцитоа не меняется, но диачлр жировых клеток увеличивается в 2 раза, а содержание триптицерндов и них - в S раз При гиперплястическом типе увеличивается количество аднломмдигол, а содержание жира в каждой клетке не меняется. При промежуточном типе сочетаются гипертрофия н гиперплазия адипохшИКМ [!«]■

И подкожной клетчатке проходит поверхностная фэсиия, состоящая in двух листков: поверхностного, переходящего на бедро, и глубокого (фасция Томпсона), прикрепляющегося к пахоиоЛ салке [89, 178]. Фасиня Томпсона обычно кыест мил блестящей пластинки с правильно ориентированными

волокнами, у пожняых и старых людей o)ia боке ТОЯСТИ, чем у лиц в мазодом юростс.

По мненюо большинства пнпточо». поверхностная фаешм книзу от уровня и vim делится на две хорошо выраженные пластинки. Одна из ннх связана с поверхностным слоем жировой подкожной клетчатки и содержит поверхностные сосуды передней брюшной стенки. другая - имеет апоиевротическнй характер и виизу срастается с пупартовой связкой Иногда сращение глубокого листка поверхностной фкиин с собственной фасинсн бедра рассматривают как собственную фас пню живота, которая образует футляры широких мыши, н вместе с апоневрозами зтнх мыцщ принимает участие в строении влагалища прямых мышц живота f 106].

Поверхностный листок подкожной фасции с передней стенки непосредственно переходит в соответствующие фасиии белра. промежности и в мясистую оболочку мошонки. Глубокий листок подкожной фасиии нередко настолько уплотняется, что его легко принять за апоневроз наружной косой мышцы живота. Глубокий листок поверхностной фаецнн крепится к паховой связке, предупреждая распространение гнойных процессов подкожной клетчатки брюшной стенки на бедро и наоборот. Благодаря сращсшоо глубокой пластинки поверхностной фосшсн с гребем подмаоипюй кости и с пупвргаюй связкой образуется кожная паховая складка, которая более выражена у тучных субъектов 128, 106,178].

Подкожная клетчатка передиебоковых стенок живота имеет своеобразное строение, а многочисленные соединительнотканные перемычки, расположенные п различных плоскостях, делят се на доли, пласты н слои различной протяженности н толщины, По белой линии живота н а области пупка нет выраженной поверхностной фасиии в вилс ясно оформленного листка, вместо этого здесь имеются многочисленные соединительнотканные перемычки, идущие or апоневроза белой линии и пупочного кольца к коже, вследствие чего подкожная клетчатка правой и левой половин брюшной ленки нередко разделена почти на всем протяжении живота. В нижней части белой линии глубокая

пластинка поверхностной фасшш состоит главным оброюм in эластических волокон н образует поддерживающую связку пазового члена или иштора.

Между фасЕщальнымн футлярами соответствующих мыши располагается межмышечная клетчатка переднебоковоЙ стенки живота, что обеспечивает возможность отпрепарировать широкие мышцы друг от друга тупым путем, почти без скальпеля, Между внутренней косой и поперечной мышцей располагается наибольшее количество рыхлой клетчатки, в которой находятся сосулисто-нервные пучки нижних межреберных нервов, а также подвздошно-паховый и подчревно-паховый нервы В елое между внутренней косой и наружной косой мышцей живота количество рыхлой клетчатки увеличивается сзади наперед, по направлению к прямым мышцам У нижнего края внутренняя косая н поперечная мышцы обмениваются волокнами, причем часть их волокон переходит на семенной канатик, образуя гаететпаяег. Вследствие этого а паховой области меж мышечная рыхлая клетчатка распространена лишь между апоневрозом наружной косой мышцы и внутренней косой мышцей Распространение межмышечной клетчатки более глубокого слоя - между внутренней косой и поперечной мышцей - ограшпено снизу ершцеиием этих мышц между собой.

Поперечная фасция более развита в нижних отдели живота, покрывает внутреннюю поверхность одноименной мышцы, и плотность се варьирует индивидуально в зависимости от возраста, пола и физического развитии Наружна» часть поперечной фасции в области переднебоковоЙ стенки живота прочно срастается с внутренней губой гребня подвздошной кости, с пупартовой СВЯЗКОЙ и фаСПИПЛЬИЫМ футляром подвздошио'поясничной мышцы Таким образом, здесь формируется фасинальный узел, наличие которого исключает возникновение и развитие грыж живота над наружной частью пупартовой связки- С внутренней части пупартовой сватки поперечная фасция переходит на бедренные сосуды, участвуя в образовании их фаешшльного футляра, киутрн от которого истончается и образует внутреннюю продырявленную пластинку, прикрывающую внутреннее отверстие

бедренного канала. Orpont поперечной фасиин, уходящие но внутреннее отверстие пахового канала, обрмуииг фасцию tutiicu vaginalis communis 1106]

Предбрюшмн нос клетчаточиое пространство ограничено: епереди-поперечиой фасцией, сзади - париетальной брюшиной н выполнено жировой клетчаткой В области прямых мыши жировой клетчатки меньше и она содержит много соединительнотканных волокон. В верхних двух третях переднебоковой стенки жировая клетчатка плотно прилежит к поперечной фасции, на остальном протяжении, особенно по направлению книгу, количество рыхлой жировой клетчатки увеличивается, а ее «иги. с поперечной фасцией ослабевает. Предбрюшиниан ткань по направлению кзади теряет структуру жировой клетчатки н, уплотняясь, переходит в фосниальные листки пред- и позаднпочечной фасиин, а часть ее переходит непосредственно в клетчатку забрюшинного слоя В нижнем отделе передней брюшной стенки, ограниченном пупочно-пу-шрнымн святками, кзади от поперечной фасиин. находятся пластики висцеральной фясиии мочевого пузыря н окружающей его околицу норной клетчатки, Прсдбрюшннная клетчатка играет значительную роль в обрсюяишн грыж передней брюшной стенки. Установлено, что в области слабых мест (белая линия, пупочное кольцо, полукружная линия, паховый треугольник) первоначально на пределы брюшной стенки выходит нредбрюшинная жировая ткань, обратуюшвя ток называемые предбрюшннные липомы [106]..

Клетчаточные шелн вокруг прямых мышц живота расположены в алонсвротическнх влагалищах этих мышц, кпереди и клади от них (рис. Iв) Прямые мышцы, заключенные в апоневротнческие влагалища, покрыты с обеих сторон собственной фасцией, от которой к передней поверхности каждой мышиы идут несколько сагиттальных отрогов, разделяющих мышцы на отдельные пучки, Кроме этого от фасиин. покрывающей заднюю ■говерхностъ мышцы, к нижнему краю реберной дуги тянется прочный н плотный фаецнальный отрог, который полностью изолирует самый верхний отдел задней клетчаточиой щели влагалища прямой мышиы от

ннжерасположеимых « отделав- К соответствующим углам японеаротического влагалища от краен прямых мыши Идут хорошо выраженные фронтальные фосшилыгые отрога, плотность которых кинзу увеличивается.

Большое практическое значение имеет сагиттальная фас шил ьнан пластинка. разделяющая ниже пупка привое н левое влагалище прямых мышц Протяженность и плотность этой фас шальной пластинки «висят от уровня расположения линии Дуглас», Эта пластинка нногза бывает настолько тонка, что возможен переход гематом или гнойников из одного влагалища в другое. Оставшийся на задней поверхности прямой мышцы листок поперечной фасции значительно варьирует а своем развитии I) большинстве случаев он представляет собой сравнительно плотную фаешмшшу» пластинку, которая Является препятствием на пути распростраисния гематом или нагноений нз задней клетчаточной щели влагалища прямой мышцы в предпузьгрнос пространство, а отсюда - а около пузырную клетчатку. Однако в ряде случаен задний лнегок поперечной фасции настолько тонок и разрыхлен, что существует непосредствен нос сообщение между укатанными клетчаточнымн пространствами. Полость влагалища прямой мышцы не является единой, а самой мышцей и фасциальмыми отрогами делится на переднюю и заднюю клетчиочшю шелк Передняя клетчагочкаа щель является наиболее замкнутой и ограниченной, разделена на 3-4 отсека, изолированные как друг от друга, так и от задней щели влагалища прямой мыишы живота. Задняя клегчаточная нкль (или позалимышечная) а верхнем своем отделе сообщается с межмышечиой клетчаткой передиебоковой стенки живота, где клетчатка непосредственно Переходит в щель между внутренней и наружной косой мышцей: ограничена спереди прямой мышцей с ее фасииальным футляром н фронтальными фясциальнымп отрогами В нижнем отделе задняя щель влагал нищ прямой мышиы сообщается с предку зырным клегчаточным пространством, где иерелхо свободно контактирует с пристеночным предпузырным

пространством мочевого пузыря или с око,зопузырной клетчаткой В рмыоД Клетчатке задней клетчлточной шелн влагалища прямой мышцы расположены анастомозы между- верхней н нижней надчревными артериями, нижние межреберные сосудисто-нервные пучин, а также другие сосудисто-нервные образования [I06J.

Из всех клетчаточных пространств переднебоховой стенки живота наиболее обширным является подкожное клетчаточное пространство- Подкожная клетчатка » области персднебоковой it задней брюшных стенок разделена на два слоя, нз которых поверхностный непосредственно переходит на соседние области, а глубокий - на персднебоковой стенке ограничен прикреплением глубокого листка поверхностной фасции к гребню подвздошной кости и к пупартовой связке. Кнутри и книзу от пупартовой связки глубокий слой подкожной клетчатки сообщается с клетчаточиымн слоями мошонки И наружных половых органон.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сурков, Николай Александрович

выводы

J- При укреплении мышечно-апонсаротического каркаса брюшной стенки, как основного этапа реконструктивной обдоминопдветики, необходимо учитывать ЮНйКШН не только мышечных и апоиевротнческих структур, но и элементов поверхностной фасции в толще подкожной жировой клетчатки. Перестройка кожно-жирового н мышечно-алоневротичсского слоя, свидетельствуют** об ухудшении анатомо-физиологической прочности передней брнмшмЛ стенки, наблюдается у пациентов с ожирением к морбилным ожирением Критерии «и таких изменений следует считать: расширение локальных юн истончения кожи с появлением растяжек более одной топографической области, появление выраженных рахтичнй толщины подкожной жировой клетчатки от гипогастрия до эпвгастрнп, увеличение ширины белой линии живота вместе с уменьшением се толщины, истончение н прерывистость элементов поверхностной фасции, апоневрозов мыши.

2. Особенности кровоснабжения кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки проявляются а высоком уровне кровотока в чревной и подчревной областях, вблизи паховых складок и в проекции прямых мышц У лиц с ожирением и морбилным ожирением уровень регионарной гемодинамики (уменьшение количества сосудистых перфорантов и аяшетомозов различных артериальных снсгем на участке от пупка ло реберной дуги и латершгьиее пярирсктадьиых линий, снижение показателей индекса резистентности) создаст неблагоприятные условии питания в нижних отделах лоскута после его мобилизации до средних подмышечных линий и нижних ребер.

3. Выраженная структурная н функциональна* перестройка регионарной лимфоднномихи перед и l-й брюшной стенки, свидетельствующая об ухудшении трофики местных тканей, наблюдается ч пациентов с индексом массы тела более 30. Она проявляется в виде изменения равномерности просвета лимфатических сосудов; снижения скорости продвижения по тем раднофармпрспарята и интенсивности -заполнения регионарных лимфатических утло о, появления типов аиатомо-фуикнионального строения лнмфатнчеекзгх сосудов с единичными коллекторными путями лнмфооггока (моиомагнетрольный иди древовидно-магистральный)

4. Развитие обшнх и локальных осложнений реконструктивной абдоминошастнкн чаще наблюдается среди лии с ожзтрснием и морбилныч ожирением, в возрасте старше J-0 лет и наличием сопутствующей патологии со стороны пишеварительной. сердечнососудистой., дыхательиой и -шдокрннной систем. При использовании у данной категории пациентов методик с широкой мобилизацией кожно-жирового слоя до реберных дуг и средних подмышечных линий в сочетании с липосакииеВ и натяжными методами «ринопластики н пластики апоневроза увеличивается частота несостоятельности швов и некроза в области послеоперационной раны

5. Использование перфорированных аутодермольных лоскутов при проведении пластики апоневроза должно быть операций выбора. Характер и степень выраженности реактивных изменений в зоне имплантации зависят от локализации нмплангага (иод апоневрозом или под апоневрозом а также от качества его обработки. Визуальный контроль не может являться объективным критерием качества подготовки вутодермелоскутвб, Ccriame Энлопрсгтезы из прилепа, викрила и Внпро являются биологически совместимыми алломатериаламн, способными стимулировать репаратнвную функцию соединительной ткани иа ранних сроках после имплантации Имплантация сетчатых лндопротвма ит про,««а. викрила и Винро не вызывает усиление реакции организма «ы инородно* тело, не оказывает отрицательного влияния иа биомеханику передней брюшной стенки и на состояние легочной вентиляции

1. По результатам визуального, оптического и саетооптического изучения структуры различных видов сетчатых зилопротезон в эксперименте определяется зависимость особенностей архитектоники соединительной ткани в зоне имплантации и выраженности интеграции с окружающими тканями (мышечно-опоневротическнй слой, брюшина, органы брЮНИОЙ полости), а также степень влияния на биомеханику передней брюшной стенки. в. Результаты различных гемостлзнологических исследований у панииггая но дооперацношюм wane и после реконструктивных операций на передней брюшной стенке показывают, что данный вил оперативного вмешательства следует рассматривать как травматзтчный, приводящий к развитию нарушений некоторых показателей гомеосщза (анемия, гиперкоагуляция). Вместе с тем, операти иное вмешательство, заключающееся в удалении значительного количества жировой ткани, непосредственно влияет на изменение метаболизма, улучшая некоторые показатели лкпидного обмена.

Повышение уровня Стрессовых гормонов {'Г«- в 1,1 -Ы раза; 1 II - в 1,1-1.4 раза: СТГ - в 1,6-2,? раза; корпгюл - в 1,1-1,8 раза: про л актин - в А. 1-5J раза) на шгтраопсраинонном этапе н на 2-Й день после абдомнноплветнкн свидетельствует о том. что корригирующие операции iu передней брюшной стенке являются высоко агрессивным стрессовым фактором. который может стал. причиной изменении в нейрозплокрнииой системе организма пациентов- Несмотря на большой объем операционной травмы (рсхонсгружтиииая вбдомиггопластика с широкой мобилизаций кожио-жирового лоскута), проведение адекватной предоперационной подготовки и своевременная коррекция нарушений некоторых показателей гомеоствза (на ИНТраопершмомюм пале и в послеоперационном периоде) позволяют расширять степень хирургической агрессин путем выполнения симультанных операций

10. Реконструктивные операции на передней брюшной стенке представляют собой один нз вилов хирургического вмешательства, оказывающего положительное влияние на соматическое состояние пациентов и на качество их жизни Индивидуальный подход и выбор оптимального объема оперативного вмешательства способствуют повышению медико-социальной эффективности хирургического лечения более90% пациентов с р.зэтичными видами деформаций н дефектов.

П РАКТИ Ч ЕС КИЕ РЕ КОМ Е ИДАЦИ И стенки целесообразно проводить на основании анализа общего состояния пациента и результатов предоперационного клинико-диагностического обследования с использованием инструментальных методов (ультразвуковое и лопплерографическое исслеловяння. а также состояние (уровень трофики) тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

2. Пациентов с ожирением и морбндным ожирением, а также лиц старше 50 лет с наличием сопутствующей патологии (хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и эндокринной систем) нв фоне анатомо-функшюнальной недостаточности передней брюшной стенки следует рассматривай, как группу высокого рнска в плане развития локальных осложнений после реконструктивной абдомнионлвстикн, При этом следует использовать нижние горизонтальные, вертикальные и комбинированные разрезы в пределах подчревной области вблизи паховых складок и проекции прямых мыши без широкой мобилизации кожно-жирового сдоя

3. У пациентов с ожирением it морбидным ожирением необходимо отказаться от широкой мобилизации кожно-жирового слоя ло реберных дут и средних подмышечных линий, а объем вмешательства ограничить лермолнпэктомией подчревной областью и параректальнымн линиями, гае наблюдаются лучшие условия для компенсации днмфоттока и кровоснабжения в области операции.

4 Для лнквндаштн грыжевых дефектов и коррекции мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки у пациентов с индексом массы тела свыше 30 укрепление белой линии живота выше позволяющего достоверно оценить исходное пуша следует проводить с использованием ЖИПКНШХ или комбинированных методов герннопдвстнки н пластики апоневроза.

5. При ликвидации грыжевых дефектов у пациентов с нарушениями жирового обмена укрепление апоневроза целесообразно проводить с использованием сетчатых эндопротезов и» продан или Вииро с Предпочтительной их имплантацией под ойоиевроз При выраженном истончении париетальной брюшины (или стенок грыжевого мешка) возможно использование подапоиевротнчесхой комбинированной аллопластики с использованием сетчатых зилоиротеиш из юперила и пролет. При имплантации сетчатого зндопротеза на истонченную и неадекватно ушитузо брюшину (или стенки грыжевого мешка) следует использовать прядь сальника или рассасывающиеся пластины Иитерсид для уменьшения контакта нмплантата с органами брюшной полости и предотвращения образования спаек.

6, Для предотвращения развития нарушений дыхания, кровообращения и во дно-электролитного равновесия, для улучшения микроииркуляини » кожно-жировом лоскуте к уменьшения экссудации в послеоперационной зоне следует проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия, включающие в себя внутривенные вливания 1-2 доз свежезамороженной плазмы и раствора рсомакродсксл - 500,0 мл; ангикоагулянтиую терапию (кальцнпарии по 5000ЕД или фраке нпарин по 0.3); антибактериальную терапию (клафоран по 1.0 г); прием препаратов системной эотнмотерании (Вобзнзим); мастичную компрессию на область операшш (лечебные бандажи с равномерным давлением от 20 до 30мм рт ст /см3); эластичную компрессию ног (бинты, чулки); пи самомассаж нижних конечностей (аппарат «Л и мфопресе»); вибромассаж грудной клетки (аппарат «Ниброыасажер-Сгнмувнт»);, сеансы магнитотерапин, поляризованного света, лазеротерапии на область операции; сеансы гнпсрбарнчоской оксигеиоиии. U

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение эффективности хирургического лечения у папистов с различными вилами деформаций и дефекте» передней брюшной стенки валяется па сегодняшний лень актуальной проблемой реконструктивной и пластической хирургии ">го связано, прежде всего, с тем. что из-за недооиенки общего состояния паштетов и анатомо-фунхцнонапьного состояния местных тканей передней брюшной стенки ixihji шш* к расширению объема оперативного вмешательства нередко HUUKHU, л частота послеоперационных осложнений и иеудометеорйтелыше результаты хирургического лечени» увеличивается |М 10. 20. 44, 46» 49,68, 73, 79, 80,98.122, 123. [25.135, N0. 166, 186, 193, 199. 201. 204, 217, 225, 229, 232. 237. 240. 244, 250. 267. 274, 279, 281, 284, 296.298, 303,318» 328, 343,368.373. 385].

Оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементе* поверхностных тканей передней брюшной стенки (соединительнотканные образования, мышечгю-алонсвротнческнй каркас, кровеносная и лимфатическая система и др.) бываег достаточно трудной из-за отсутствия четких диагностических критериев Алию литературы по проблеме хирургического лечения больных с деформациями передней брюппюй стенки показывает, что попроси индивидуальной опенки состояния различных ее компонентов. выбора рационального способа реконструктивной абдомниопластики на основе диагностических и топографо-аназ омических данных недостаточно разработаны к нуждаются в дальнейшем нзученин [98. 121, 132, 135. 140.1*7,263.284.293,337, 339.363,384.389|,

13 связи с этим целью настоящего исследования явилась оптнмишцня хирургических подходов к абдоминопластике при деформациях ir дефектах передней брюшной стенки с учетом анатомо*функцнонадьиых особенностей тканей в зоне оперативного вмешательства в комплексной реабилитации пациентов различных весовых групп. Дня достижения поставленной цели планировали решений тдяч по дифференцированному подходу к выбору оптимального объема реконструктивной вбдомюю пластики при различны* вилах: деформаций с учетом разработанных диагностических критериев для оценки cocToaiutH тканей передней брюшной стенки, уровня гемодинамики к лнмфодрснажной функции.

В основу экспериментального раздела работы положены результаты юпогрдафо-аиотомических исследований состояния соединительнотканных структур и особенностей кровоснабжения различных отделов передней брюшной стенки (на 34 нсбальэамнрованных трупах), серийных морфологических исследований по изучению особенностей тканевой реакции и фиброирхзгтектоннкн соединительной ткани в зонах нмшшгтацнн различных видов сетчатых зилопротезов на брюшной сгенке животных (крысы* 133; кролики- 40).

Экспериментальное топографо-анаюмнческое исследование состояния соединительнотканных структур н особенностей кровоснабжения различных отделов передней брюшной стенки, а также состояния мыикчно-апопевротичмкого каркиса передне-боковой стенки живота проведено на 68 препаратах кожно-жировых лоскутов с обеих сторон от средней линии живота, полученных от 34 нсбальгамированпых трупов. Анализ состояния 1»верхноетмых ткы«й перший брюшной стенки показал, что при увеличении индекса массы тела увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки. Фиброзные прослойки н соединительнотканные .элементы в структуре жирового слоя приобретают более неупорядоченное расположение: поверхностная фикция прерывается на всем протяжении, увеличивается ширина бедой линии живота и в ее проекции увеличивается количество и размер щелей.

Анализ артсриограмм показал, что у субъектов различных весовых категорий наиболее крупные артериальные перфоранты (более 0.05см в диаметре) отходят от апоиеврота наружной косой мышцы живота и влагалища прямых мыши в мнгкиришой и гнпопклраяьной области вблизи срединной и параректальных линий, а также в боковых отделах передней брюшной стенкн на различном расстоянии от срединной линии ниже tinea blcostalb - Х- На участке до первой сухожильной перечники прямой мышцы живота верхняя глубокая надчревная артерия изменяет свое положение с глубокого на поверхностное и отлает крупную поверхностную перфорирующую ветвь (28 наблюдений - £2,4%). Ветви нижних и верхних глубоких надчревных сосудов образуют медиальную систему мыикчио-кожных перфорирующих сосудов, которые прободают прямую мышцу живота и се влагалище и латвралыю разделяются на кхппго-фасниалнные ветви. Хотя перфорирующие сосуды выходят по всей длине прямой мышцы, в 88.2% случаев (30 наблюдений! отмечен крупный пучок (диаметром более 0.5 мм), который прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота 41а расстоянии 3-6 ем от пупка. Затеч его ветви распространяются кверху, кнаружи и книзу, образуя как подкожное, так и нодфвештальное сплетения, Эта сел. анасто.чознрует с латеральной системой перфорирующих артерий, которая имеет противоположное направление и образована кожными ветвями межреберных и поясничных артерий Отдав несколько мышечных ветвей, межреберные сосуды перфорируют влагалище прямой мышцы и делятся на две ветви Наружная (косая) проиихвет <|ерез апоневроз наружной косой мышны живота по латералыюму крою прямой чыштаы живота и заканчивается в коже вблизи параректадитих линий Вторая проходит между задней иоаерчнастыо примой мышцы ir стенкой ее влагалища, отдает мышечную ветвь и проникает в кожу вблти белой линии живота

V субъектов с нормальным весом кровоснабжение кожно-жировог п слов во всех отделах передней брюшной стенки хорошо развито за счет сосудов межреберных и зпнгастральных артериальных систем. В то же время у субъектом с ож'ирснием наблюдаются зоны со сниженным сосудистым компонентом и пределах динамических складок, образованных кожно-жировым фартуком, н в боковых областях передней брюшной стенки справа н слева от поря ректальных линий. У субъектов с ожирением конечные ветви межреберных сосудов латеральнсе передних подмышечных линий развиты слабее В то же время у данной категории обследуемых наблюдается обширная сосудистая сеть в подкожной клетчатке пупочной н лобковой областей.

Полученные результаты свидетельствуют также о структурных ишенекиях кровоснабжения кожно-жнровых лоскутов у субъектов с ожирением и морбидным ожирением по СрОМКИНЮ с другими фупнвми обследуемых, что • целом приводит к ухудшению трофнкн в тканях, задействованных в зонах операции. Антропометрические и топографические расчеты у дни с ожирением и морбидным ожирением покачивают ухудшение кровоснабжения подкожной жировой ктетчоткн в боковых отделах передней брюшной стенки и в пределах динамических складок, образованных кожио-жировымн фарту ками.

Дня выполнения 9-и серийных экспериментальных исследований по изучению особенностей репаративиых процессов и ф^роярхнтектоники соединительной txaitH п зоне имплантации перфорированных аусодермальных лоскутов и различных видов сетчатых зидопротезов использованы f33 крысы (самцы, линия Whistar, вес от 150.0±0,0г до 156.9±25,8г) и 40 кроликов (породы Шиншилла. Мардер, Бабочка: вес 2405,7tl019,2r) В качестве нмплазгтятоа использованы приготовленные перфорированные аутодермальные лоскуты, стерильный сетчатый ни»1 протез нз пролена, стерильный сетчатый эндопротез Внпро, стерильный сетчатый эндопротез нз внкрияа и стерильный сетчатый эндопротет м черенлена (Eihicon). Исследование образцов тканей проводили с ночошью свегаоптическото метод» (1380 срезов). в также с помощью сканирующей электронной микроскопии (80 препаратов).

Результаты морфологического исследования зон имплантации перфорированных вузодермальиых лоскуте» ПОЮМЯК» что развитие гнойных осложнений отмеченных в период с 14-го по 21-й день, вероятнее всего, обусловлены развитием реакции гиперчувствнтельностн, а также наличием сохранившихся участков эпидермиса и придатков кожи в результате проведенной недостаточно полной деэпидермнацнн аугодермадьных лоскутов Динамика выявленных в ходе эксперимента морфологических изменений показывает, что характер и выраженность реактивных изменений выраженность воспаления, образования грануляционной соеднмгтсдьной 1КЛПЦ it др.) зависят как от кпчества обработки аутодермальвого лоскута (дезпкдермизацкя), та* н от локализации зоны имплантации При этом фиброндастнчсские процессы наиболее выражены при подапоневроткчсском мрианте имплантации лутолсрмалького лоскута. Полученные результаты исследования динамики тканевой реакции нл имплантацию оутолсрмщтьиых лоскутов показывают, ЧТО данный ihu материала может применяться в клинической практике, ояиоко, его использование при проведении реконструктивных операций на передней брюлшой стенке при рецидивных вентральных грыжах должно быть операций выбора.

Результаты серийного экспериментального исследования зон имплантации сегплгою андопрозтаа кз пролом н сетчатого зндопротеза В и про позволяют считать лонные виды имплаитотов биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации, что не вызывает нарушения функции окружающих мышц брюшной стенки Более тою, ни капсул крошимые иыпдйиташ включаются в работу них мыши, что может свидетельствовать об адекватностзг их биомеханических характеристик таковым изучаемой анатомической области. Уменьшение количества инородного тела и сетчатом «uvonpoteie Випро(пролсновый коипшеит) после бйгадсструкцни ЙИКрШИЖГО Компонента не усиливает реакцию отторжения инородного тела, что, вероятно, может снизить риск послеоперационных осложнений локального характера

Высокая степень интеграции данного вида импдантата с окружающими тканями в ранние сроки после операции и архитектоника соединительной ткани, образующейся вокруг и внутри сетчатого зндопротеи после его имплштшнн, способствую? образованию прочной зашиты в зоне хирургической реконструкции передней брюшной стенке при грыжевых дефектах. Образующиеся л брюшной полости спайки между капсулами сетчатых зидопротезов и внутренними органами достаточно тонкие и ие приводят к развитию осложнений. Отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений в коле эксперимента свидетельствует о биологической совместимости данного вида сетчатого андо протеза и докатывает возможность его использования ■ реконструктивной и зстетической хирургии

Результаты исследований серии с сетчатым энлолротсзом из в и крили позволяют считать данный вид рассасывающегося имплаитата биологически совместимым материалом (биологически активным хируршчсекнм материалом) с высокой скоростью биодеградации. Отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений ■ ходе эксперимента свидетельствует о его биологической совместимости к доказывает возможность его использования а качестве стимулятора регенерации соединительной ткани • операционных зонах, что может быть применено в различных областях хирургической практики (временная поддержка раны или органа).

На основании полученных лонных при исследовании зон имплантации сетчатого эндолротеза из меренлена можно полагать, что наличие слабо выраженных морфологических признаков прорастания через ячейки сетчатого зндопротеза соединительной ткани и ее соэренаиня. а также иеспсинфическое продуктивное гранулематознос воспаление вокруг нмшшгтята свидетельствуют о выраженной реакции организма на инородное тела по типу отторжения, что, вероятно, связано с химическим составом полиэфирного волокна. Этот факт можлго рассматривать как одну из причин инфицирования в зоне ичняактаини и развития послеоперационных осложнений

В основу клинико-диагностической части работы положены результаты обследования 195 пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки, нз них мужчин- 33 <16,9%), женщин- 162 (83.1%); медицинский осмотр и антропометрия; исследование показателей гомеостаза на лооперацноином этапе и в послеоперационном периоде: ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки и ультразвуковая доппдерография уровня регионарной гемодинамики передней брюшной стенки; лимфосиннтиграфия передней брюшной стенки; ультразвуковое исследование зон нмплантяиин сетчатых эатдолротезов в послеоперационном периоде, исследование функции внешнего дыхания на доопервцнонвом згапе н после операций с использованием сетчатых зндопротеюв; па то гн с таю ги ч ее кос исследование кожио-жировых лоскутов и образцов рубцово- измененного мышечно-алонеерстгоского слоя с хземеитами сетчатого эндопротеэ*. удаленных по время проведения различных реконструктивных операций.

Для коррекции выявленных при обследовании различных видов деформаций передней брюшной стенки хорригнруюшие операции выполнены у 139 (713%) из 195 пациентов, из ни* !& (13,0%) - мужчины н 121 ($7,0%) женщины Boipaci данной группы пациентов составил от 23 до 78 лег (мужчины - от 29 до 63 лет, женщины ■ от 23 до 78 дет)- Анализ показателей индекса массы тела показывает, что среди оперированных пациентов группу с нормальным весом составляют только 15 человек (10,8%), а группу с нарушением жирового обмена -124 человека (89,2%), in них избыточный всс выявлен у 29 и ожирение (в т-ч- морбндное) - у 95 человек

Нз 139 пациентов, перенесших корригирующие операции на передней брюшной стенке,у III (79.9%) выявлена различнаясопутствуюшоя патология У 67 (48.2%: мужчины - И, женщины ■ 56) из 139 пациентов пр» осмотре выявлены различные варианты наружных грыж; первичные (грыжи белой лилии и пупочной области) - у 21 (313%: мужчины - 3. женщины - 18) и послеоперационные вентральные грыжи - у 46 (68,7%; мужчины - 8, женщины • 38) пациентов. Среди пациентов-грызкеноеителей <п=67) нормальный вес выявлен только у 3 (43%; женщины ■ 3), избыточный вес - у 10 (14,9%; мужчины - 4, женщины - 6). ожирение - у 42 (62,7%; мужчины - 5, женщины -37) и морбндное ожирение - у 12 (17,9%; мужчины - 2, женщины • 10) пациентов. Из 46 пациентов с послеоперационными вентральными фыжачи у 14 (30,4%) грыжи были реинлнвкыми.

Выбор метода корригирующей операции проводили с учетам возраста и исходного состояния пищала, выраженности нарушения жирового обмена, показателей лабораторного обследования, вида деформации, локализации и ратмсров послеоперационных рубиов и грыжевых образований, состояния мягких тканей передней брюшной стенки.

Из 139 пациентов, перенесших корригирующие операции, эстетическая аб домино пластики (по методике Grazer] к различны* комбинациях била выполнена у 75 (53,9%), вертикальна* абдоминопдастика (по методике Сшоплта) в различных комбинациях - у 30 (21,6%). дермолнпэкточия (по методике ThOrtk) в различных комбинациях - у 26 (18,7%), а грыжесечение без элементов эстетической хирургии - у S (3.8%) пациентов

У 54 (80,6%) нз 67 пациентов с налипнем различных вариантов наружных ■рыж корригирующие оперативные вмешательства из передней брюшной стенке выполнены с импдпнттщней различных видов сетчатых э идо протезов фирмы «Ethicom» Нерлосасывающнйся сетчатый зндопротез из про ленд применен у 40 пациентов. композитные сетчатые эндопротеш Внпро- у 10 и Внпро II- у 2 пациентов В 2-х случаях использована собственная методика комбинированной аллопластики с использованием сетчатых тндопротеюн hi викрнля и п роле на.

При проведении корригирующих операций на передней брюшной стенке у 23 (16,5%) из 119 пациентов выполнены симультанные операции: резекция пряди большого сальника - у 15, холецистжтомия - у 4, реккиия тонкой кишки - у 1, надплапишшная ампутация матки с придатками (муинноэная кнетома янчннка) -1, удаление придатков • I, пластика нижних век -1,

На основании клинических наблюдений и анализа результатов хирургического лечения пациентов с деформация ми передней брюшной стенки, обусловленными наличием послеоперационных вентральных грыж в сочетании с кожио-жироаыми избытками нами разработаны основные принципы Прошения реконструктивных операций, включающих в себя как дермолишктомию. так и грыжесечение с использованием разлютных видов сетчатых энлопротезо». По нашему мнению, нх соблюдение позволяет повысить эффективность хирургического лечения, снизить частоту локальных послеоперационных осложнений п рецидитюв грыж и способствовать сокращению сроков реабилитационного периода.

Любое хирургическое вмешательство но своей сути является программируемым стрессом, вследствие чего возникают достаточно хорошо •«ученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейро-зидокриниой и выделительной систем, а также метаболические нарушения Степень выраженности подобных нарушений зависит как от исходного общего состояния пациента, так и от объема аыпошчениато хирургического вмешательства.

Нами проведено исследование динамики обшеклинических, биохимических показателей крови и коагулограммы у 134 шшиентов до операции, а также па 1-й. 3-й. 7-й, 14-й. 21-й, 28-й н 51-й дин после операции.

Проявлении анемии (снижение уровня гемоглобина н эритроцитов) были отмечены уже с 1-го дня после операции, а к 7-му дню после операции показатели были минимальными: гемоглобин - |08,4ц/]±14.9 (77.3*® от исходного уровня), эритроциты - Э.5'|0|3/|±б,5 (75,3% от исяолноп» уровня) Тенденция к повышению показателей отмечена с 14-го дня после операции и к 51-ыу дню показатели гемоглобина составили 130,0g/t±) 5,8 (92.7% от исход]гого уровня) и эритроцитов ■ 4.6 10,гЛ ±0,4 (97,2% от 1кходного уровня).

Уровень воспалительной реакции оценивали по количеству лейкоцитов, иейтрофилов. эозинофилов. базофнлов, моноцитов и лимфоцитов, в также по неепецифичес кому индикатору процесса болезни - СОЭ.

Максимальное увеличение количества лейкоцитов, превышающее Гранины нормальных значений, отмечено а 1-й день после операции (10.8'10*Л ±2,9), что а 1.6 раза больше исходного указателя, Снижение показателей до нормальных цифр отмечено с 3-го дня. и на этом уровне они удерживаются до 51-го дня исследования, не превышая границы нормы. При этом на 21-й и St-й дин показатели практически достигают исходного уровня (6.5 10*Л ±1,2 и 6.8J0*/1 ±1.6 соответственно) и находятся в пределах нормальных значений.

Ускорение СОЭ отмечено уже с 1-го jtiw после операции (с 10,8 мы/час*1 1,2 до 20,0мм/час±[6,9). к 7-му л по показатель достигает (47,бмм'час-ь21.2), что а 4,4 раза больше исходного и удерживается на этом уровне до 21-28 дня. К 51 -му дню показатель СОЭ составляет 2бг5мм/час*23,0, что в 2.4 раза больше исходного.

По некоторым показателям гемогрпммы в группе пациентов (п=54), перенесших реконструктивные операции иа передней брюшной стенке с использованием сетчатых знлопротезов. нами была предпринята попытка оценки степени реактивности организма в ответ на инородное тело. Аишгнз показателей гемоглобина и количества эритроцитов показал, что динамика совпадает с данными в обшей группе пациентов (п^З?) и связана с мобилизацией кожндоировых лоскутов и резекцией их избытков Средний показатель СОЭ до операции превышхз фанниы нормальных показателей (I3.U! 1J). что вероятно связано с наличием хронических сопутствующих заболеваний, а также с хроническим процессом в области грыжевого выпячивания [рубиовые изменения, спайки, лигатуры) Динамика общего количества лейкоцитов развивалась по традиционной схеме - увеличение с 1-го дня после операции, а с 3-го дня отмечалась тенденция к сшгженню без превышения нормальных значений, Количество лимфоцитов находится в строгой зависимости от времени и в пределах нормальных значений: в интервале с 1-го (1б,б±6,0) по 3-й (21,5*6,71 день отмечается снижение их показателей, а тенденция к восстановлению отмечается с 7-го дня и к 21-28-му (34,243.7) дню достигает исходного уровня, Несмотря иа то, что средине значения моноцитов находились в пределах нормальных значений, в динамике показателей отмечена нестабильность: с 7-го дня - тенденция к повышению показателей, к 14-му дню - их незначительное снижение, а с 21-го но 51-й день - вновь повышение Таким образом, акадит динамики некоторых показателей гемограммы у пациентов, перенесших операции с использованием сетчатых >ндо«1ротеэов, позволяет предположить, что реакция организма на шюродное тело (имплазгтаты) выражена незначительно

Динамика показателей протромоннового индекса в послеоперационном периоде отменена в пределах нормальных гшачений н колебалась от 98.3% ±17.3 (3-й день) ло 92,4% ±12,8 (51-Й день). С 1-го дня после операции отмечено повышение концентрации фибриногена и сохранение се на всех сроках исследования посдееиерапиениюго периода в пределах от 417,3 ntg/dl ± 130.1 (1-Й день) до 550,1 mg/dl * 204,1 (3-й день). Максимальное значение показателя А41В ^фиксировано на 3-й день после операции (37.49 сек ±17.63). 'по прямо пропорционально концентрации фибриногена

Аншни изменений показателей лнпидного обмена у паииетггоп группы повышенного риска, обусловленного нарушениями жирового обмена, показал, что исходно повышенный средний показатель холестерина в крови (229,4 mg/dl ±49.2) с 1-го по 7-й дин после онирйнни снижается ло нормальных значений (188Л m^'dl ±37.9), а к 51-му дню составляет - 214.1 mg/dl ±42,7. Средняя концентрация триглицерндоя с (■№ но 3-й день снижается в 1.4-1,5 раза по сравнению с исходным уровнем и к 21-му (145,4 mg/dl 177.5} дню после операции находится и пределах нормальных шаненкй, Средняя концентрация ЛПКП исходно преяыидст Гранины нормальных значений (IS6,5 mg/dl ±40,9), а с 1-го по 51-й (130,8 пз&'У1г43,6) дни намечается тенлеиши к кх снижению и нормшнпаиии Средний показатель концентрации альфа-холестерина незначительно повышается я 1-й день (50,9 mg/<ll±14.3) после операции, а в последующем снижается (41.4 m^'dl ±14,4; 3-й день) и находится в пределах нормальных значений Средний показатель концентрации лнпопротенла диио(а) исходно (37.9 rrtg/dl±35.1) превышает максимальные 1Юрмальиые значения примерно в 1,5 раза, на 1-3-й день отмечается снижение показателей до иормхзьнмх значений, на 7-14-й вновь повышение н с 21-го дня - снижение до нормальных показателей (24,9 mg>'dL±7,4).

Таким образом, результаты исследования лнпндиого обмена в группе пашкитоа с 1ирушеннсм жирового обмена свидетельствуют не только о тенденции к нормализации показателей, но и об изменении соотношения ятерогениых и онтивтеро генных фракций липопротсидов, существенным образом влияющего на уменьшение риска ишемнчеекой болезни сердца

Для изучения изменений иейроэндокринной системы а ответ на хирургическую травму мы проводили исследование концентрации наиболее показательных стрессовых гормонов (сомаготролный гормон, пролактнн. кортнзол. трийолтнронин. тироксин, тиреотропный гормон) в крови у (О пациентов на дооперадшонном этапе (за 3 дня до операции), ннтраопераиионно. а также на 2-й день после операции.

Концентрация Т4 на иитрооперацнонном тгапе увеличилась » 1.04 раза (15.1 ±2,6 цмодь/л), а на 2-Я день после операции - в 1,11 раза (16.0 пмояь/я ±1.7) по сравнению с исходным показателем (14.5 пмоль/д ±2,2).

Концентрация 1 11 на шпраолсрацпонком этане увеличилась в 1,14 раза (1,6 мЕд/л ±1.1), а на 2-й день после операции - в 1.42 раза (2,0 мНд'л ±1.4) по сравнению с исходным поквзателем(1.4 мЕд/л ±0.9).

В отношении Т> (5J нМйП/| ±0.4) отмечена тенденция к снижению концентрации кдк шгграоперашюнно (5,1 нмодь/л ±0,6), так н но 2-Я день (4.9 нмодьЛз ±2,4) после операции.

Концентрация кортизела в пределах нормальных показателей на иитраоперационном этапе увеличивалось в 1.13 раза (344.2 ыЕд/л ±326,1) и на 2-й день после операции - в 1,81 раза (549J mFjv'ji ±310,0) по сравнснивз с исходными данными (304.0 мЕд/л ±230,8).

Концентрация СТГ в пределах нормальных показателей на шгтраоперашюином этапе увеличилась в 1,56 рай (0,9 мЕд'л ±0.9), а ив 2-Й день после операция - в 2,70 раза (1,5 мЕд/л ±0.5)по сравнению с доопероцнонным показателем (0,6 мЕд^л ±0.05).

Наиболее стресс-реактивным гормоном оказался нролоктии (130.2 мЕд/л ±19,4). На интраоперационом этапе исследования концентрация оролоктипа увеличивалась п 5.21 раза (679.2 мЕл'л ±784.1), превысив пределы Нормальных показателей, а ив 2-й день после оперший - • 4,13 раза (538,6 мЕд^л ±456,9).

Несмотря ид то, что мы не пату чили достоверных отличий <р-"-0,05) между показателями исследуемых гормона* (нiггравдэераииошю и на 2-й день после операции по сравнению с дооперашюнным), анализ результатов исследовании показывает, что выявляемая тенденция увеличении концентрации стрессовых гормонов в крови (от умеренной до выраженной) совпадает с данными П,С. Вепнева н соя вi (2002) и являете* свидетельством тога, что корригирующие операции на передней брюшной стенке представляют собой агрессивный стрессовый фактор для организма iuiuhcittob

Анализ результатов проведенных различны* темостазнолопгческнх исследований у пациентов на дооперащюнном этапе н после реконструктивных операций на передней брюшной стенке показывает, что данный вид Оперативного вмешательства следует рассматривать как высоко травматичный, приводящий к развитию нарушений некоторых показателей томе оста то (анемии, гиперкоагуляция, увеличение концентрации стрессорных гормонов) Вместе с тем, оперативное вмешательство, заключающееся в удалении значительного количества жировой ткани, непосредственно влияет на изменение метаболизма, улучшая некоторые показателя липидного обмена.

Реконструктивные операции иа передней брюшной стенке, являясь большими по объему операциями, могут сопровождаться такими послеоперационными осложнениями, как серомв, гематома, инфекция и некроз лоскута, тромбоэмболия и жировая эмболия. Анализ результатов выполненных корригирующих операций ил передней брюшной стенке у пациентов с различными видами деформаций показал, что нз 1 39 оперированных пациентов осложнения общего н локального характера отмечались у 28-и (20,1%) пациентов, из них мужчины ■ 4 (14.3%) и женщины - 24 (85,7%). Boipaci больных данной группы колебался от 35 до 78 лет (мужчины ог 36 до 63 лет: женщины от 35 до 78 лет). У 28 пациентов отмечено 30 осложнений, нз них 6 (20,0%) - осложнения общего характера и 24 (80,0%) - осложнения локального характера. При этом у 2-х (7,1%) из 28 пациентов отмечено сочетание осложнений общего и локальною характера.

Среди 6-и осложнений общего характера наблюдали а раннем послеоперационной периоде нарушение дыхания у 3 (50,0%) нацистов н парез кишечника у I (16.7%) пациент», а также в отдалением послеоперационном периоде - рецидив |рыжи у 2 (33,3%) пациентов

Среди 24-х осложнении локального характера были отменены се ромы - 6 (25.0%) и гематомы ■ 2 (8.3%) в операционной зоне, диастаз - 4 (16.7%) и некроз ■ Л (33.3%) краев Послеоперационной раны, некроз в области пупка - 3 (12,5%) и решив» рожистого воспаления - ) (4.2%) в области крае» iKjcjiconepouHOiiHoft раны

У пациентов с нарушением жирового обмена было отмечено 26 (92,9%) in 28-н осложнений (у 2-х пациентов - сочетание осложнении общего и локального характера), из них 5 (17.9%) ■ у пациентов с избыточным весом, 13 (J6.4%) - у пациентов с ожирением и 10 (35.7%) ■ у пациентов с морбидным ожирением Оперативные вмешательства у 28-н пациентов выполнены в различных вариантах: по типу эстетической абдомннопластикн - у 12, вертикальной абдоминопластики - у 8. дерчолнц wtomhh - у 7 и герниолапаротомин - у I - Во время проведения подобных итеративных вмешательств выполнено иссечеиие кожзю-жировых лоскутов, вес которых колебался от 0,15 до 26,0 кг

Анализ послеоперационных осложнений после корригирующих операций на передней брюшной стенке показывает, что осложнения общего характера, как правило, возникают у пациентов с нарушением жировсио обмена к большими и гигантскими вентральными грыжами и результате наличия сопутствующей патологии н тяжести выполненного оперативного вмешательства Причины возникновения осложнений локального характера связаны как с высокой травматичиостме оперативных вмешательств (большая илошшн. хирургического воздействия, выраженные нарушения васку.тяриэацни мобилизованных тканей, особенно после выполнен ни оперативных вмешательств по методике эстетической абдоминопластнкн), так и с исходным состоянием поверхностных тканей передней брюшной стенки.

Использование еяреняшк технологий у пациентов группы повышенного риски попоют положительным образом Влиять не только на период подготовки к оперативным вмешательствам, но н на теките послеоперационного периода, способствуя сокращению сроков реабилитации и повышению эффективности лечения

Применение синтетически* полимеров позволило осуществлять устранение грыжевых дефектов больших и гигантских размеров, при этом отмечено снижение травматизма местных тканей в зоне рсконструкшга грыжевого дефекта, сокращение времени операции, быстрая адаптация в послеоперационном периоде и сокращение сроков реабилитации больных в целом.

Выполнение оперативных вмешательств по устранению грыжевых дефектов, особенно больших размеров, и жировых деформаций передней брюшной стенки, связанных с широкой отслойкой кожно-жнровых лоскутов и мышечко-алонсвротичсского слоя, а иногда и с ревизией брюшной полости, всегда сопряжено с возникновением |ирушений гомеосгвза и необходимостью их Коррекции уже на онерошгонном столе. Ведение послеоперационного периода имеет свои особенности в зависимости от вида деформации передней брюшной стенки, локализации и размеров грыжевых дефектов, объема перенесенного хирургического вмешательства. На основании клинических наблюдений за нцпиентлчн. перенесшими реконструктивные операции на передней брюшной стенке с использованием сетчатых зндопротезов и иссечение кожно-жнровых избытков, нами разработаны принципы комплексных реабилитационных мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде: своевременна* Коррекция нарушений гомеоствза. профилактическая антибнотикотерапия, профилактика тромбоэмболии ее ких осложнений, адекватное обезболивание, ранняя активизация, эластичная компрессия на область операции, профилактика локальных осложнений (адгезивные повязки, физиотерапевтическое воздействие), уход за кожными покровами, питание

Реабилитационные мероприятия, направленные мл профилактику обшнх и локальных осложнений, имеют большое значение для повышения эффективности реконструктивных операций на передней брюшной стенке, особенно прн использовании сетчатых шдоиротеюв, уменьшения рсанлнвов грыж, сокращения сроков восстановительного периода н повышения качества жизни,

Использование в клинической практике хирурга современных диагностических средств позволяет расширить возможности функциональной оценки состояния поверхностных тканей передней брюшной стенки и, следовательно, помогает выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

Ультразвуковое исследование состоянии поверхностных тканей передней брюшной егенкн проведено нами у 56 пациентов (мужчины -15, женшины -41) в возрасте от 26 ло £4 лет показало, что их исходное состояние зависит от показателей индекса массы тела - увеличиваются толщи ни кожи, подкожно-жирового слоя и ширина белой линии, подвержен изменениям и соединительнотканный оста®- Полученные данные согласовываются с результатами проведенного топографо-аиатомического исследования передней брюшной егенкн на трупах и морфологического исследования кожно-жировых лоскутов, иссеченных прн выполнении реконструктивных операций на передней брюшной стенке у пшшентов.

По резу льтатам исследования регионарной гемодинамики передней брюшной стенки отмечено, что при повышении индекса массы тела значительных изменений в показателях днлметра сосудов в эпнгастральной области не наблюдается, а в гипогастряльной области увеличение диаметра сосудов незначительное, Более заметное изменение показателей диаметра сосудов отмечено в мезогастральной области у пациентов с ожирением (0,11 см) и морбидиым ожирением (0,13 см) по сравнению с пациентами с нормальным весом <0.10см), Анализ показателей по каждой из 3-х топографо-аиатомичесхнх областей показывает, что значительное снижение лииеПной скорости у пациентов с нарушением жирового обмена по сравнению с пациентами с нормальным весом oi меняется л ьизогветрвдьной (с 9.15см''сек£433 /нормальный вес,1' до ?.23CM/Ceicfc4.l3 /морбндное ожирением/) и гишиистрапьной {с l0^3CM/ceict5,85 /нормальный вес/ jso 7.73см/сек±5.55 /морбилное ожирение/) областях.

Результаты проведенного исследования показывают, что при повышении показателей индекса массы тела значительно возрастает общее количество сосудов в области подкожно-жирового слов передней брюшной сгенкн и прослеживается тесная связь нх с рпеположеинем н направлен нем фиброзных прослоек и соединительнотканных элементов, при незначительном изменении диаметра сосудов н минимальном увеличении скорости кровотока снижается периферическое сопротивление сосудов, увеличивается диастол ическая составляющая, в результате чето кровоток становится низкорезиепшным. Подобное изменение реологических показателей n i tepl [фер и ч ее кой системе кровообращения указывает на регионарные гемолииамическне нарушения трофнкн в поверхностных тканях передней брюшной стенки, что согласовывается с результатами проведенного голографо-анагомичссхого исследования передней брюшной стенки на трупах, морфологического исследования кожноокнровых лоскутов, иссеченных при выполнении реконструктивных операций на передней брюшиой стенке у пациентов, а также результатами радиоизотопной лнмфо графин.

Именно поэтому нами была предпринята попытка исследования регионарной лнмфодинамнки передней брюшной стенкн с помощью радиоизотопной сцингн графин у пациентов на доопераиноином этапе и после реконструктивных операций. Данное исследование проведено у 40 пациентов (мужчины-17 /42,5wt женщины-23 /57,594/) в возрасте от 20 ло 64 лет на доопераиноином этапе, и у u (27,j%) hi 40 пациентов после операции. Распределение пациентов в зависимости от показателей индекса массы тела выглядит следующим образом; 16 (40,0%) пациентов имели нормальный вес, 6

115,0%)- избыточный все, у 10 (25.0%)- было опилено ожирение и у & (20,0%)-МОрбиДНОС ОжНрСН1ГС,

А нал и t полученных результатов показывает. что у пациентов с ожирением и морбндиым ожирением преимущественно встречался мономагистролышй и смешанный древовидно-машезральный тип аиатомо-функшюнального строения лимфатически* сосудов брюшной стенки. В то же время у пациентов с нормальным и избыточным весом наряду с данными типами, отмечались варианты с большим числом функционирующих сосудов - полнмагнетрштьиый, смешанный могнстрально-рассыпной и смешанный комбинированный Несмотря на большую вариабельность путей лимфооттока в регионарные лимфоузлы передней Оркмнной стенки, у пациентов с различным индексом массы тела функциональна* нагрузки была отмечена преимущественно на паховые лимфатические группы, Проведенное исследование показало также, что при повышении показателей индекса массы тела увеличивались признаки неравномерности просвета лимфатических сосудов и снижение скорости продвижения по ним ршпюфзрм црепцт а. Кроме того, увеличивалось время заполнения первой группы регионарных лимфатических умов, снижалась интенсивность их заполнения, появлялся более извитой ход сосудов, наблюдалось расширение их диаметра, в также полное отсутствие билатеральных анастомозов и отозвание движения лимфы по отношению к сосудам противоположной стороны. Подобные изменения а структуре лимфатических сосудов свидегитьстиуют кок о функциональной недостаточности лимфангионов, так и о сниженных компенсаторных возможностях регионарною лимфотока. Следовательно, с возрастанием показателей индекса массы тела показатели лимфодренажной функции пере дней брюшной стенки ухудшались,

При проведении нижних горизонтальных разрезом, в отличие от вертикального доступа при реконструктивных операциях на передней брюшной стенке наблюдается значительная травма лимфатических сосудов, нарушается лимфоотток к группе лимфатических узлов паховых и подвздошных o&nrerefl. Вероятно, тто может являться одной mj причин шшмшюкни! серой Вместе с тем. та счет компенсаторных возможностей дренажной функции лимфатической системы у пациентов с нарушениями жирового обмена, перенесших подобные операции, отмечается некоторая положительная динамика. Лнмфоотток происходит по лимфатическим сосудам, менее суженным, менее извитым. Скорость движения лимфы посте операции происходит несколько быстрее. В связи с этим снижается время заполнения регионарных лимфатических узлов и несколько пеп растает итгтсисивиоеть их заполнения. Эти донные, несомненно, подтверждают тот факт, что реконструктивные операции на передней брюшной стенке оказывают, прежде всего, лечебный эффект.

Результаты проведен и ого морфологического исследования 524 фрагментов кожное жировых лоскутов, иссеченных у 131 (94.2%) иг 15') пациентов, перенесших корригирующие операции на передней брюшной стенке, ПОНКМЛН, что с увеличением индекса массы тела в поверхностных тканях отчетливо проявляются признаки крупнокалслыюго ожирения. а трофически-склеротических изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки с лимфостазами и образованием хндешых кист, Струженные морфологические изменения являются достоверными признаками ухудшения трофики тканей данной анатомической области. Кроме этого полученные результаты подтверждают результаты лнмфосцин i играфнн, а также дополняют ретульгаты тоиогрофо-анатомического исследования особенностей соединительнотканных структур и регионарного кровоснабжения передней брюшной стенки.

Для диагностики состояния тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации сетчатых знлонратеюв нами проведено динамическое ультразвуковое исследование у 30 (21.6%; мужчины ■ 10. женшвиы - 20) из 139 пациентов, перенесших реконструктивные операции с использованием различных видов сетчатых эндопротезоа и элементов эстетической хирургии,

Результаты исследований показали, что послойная визуализация тканей передней брюшной стенки в зоне нмилвитацни сетчатых эндопротезов с помощью ультразвукового метода возможна с первого дня после операции и позволяет четко дифференцировать кожу, подкожно-жировой и мышечно-апш1евротический слои, структуру сетчатого эидопротеза. грануляционный сдой и новообразованные сосуды, Полученные результаты исследования состояния тканей передней брюшной стенки в зоне нмплвзгпшян различных видов сетчатых эндопротезов подтверждают данные экспериментальных исследований по изучению репаративных процессов на брюшной стенке животных (кролики, крысы) в ответ на имплантацию лтих же образцов сетчатых эндопротезов Неннвазнвная методика ультразвуковой диагностики состояния тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации сетчатых эндопротезов, являясь методом объективного контроля, позволяет на ранних сроках после операции определить степень реактивного отека, локализацию сетчатого эидопротеза и степень репаративных процессов Динамическое исследован!» в раннем послеоперашгонном периоде позволяет контролиро-вать скопление жидкости в зоне послеоперационной раны и при необходимости определять дальнейшую лечебную тактику (например, пункцнонная эвакуация жидкости )■ В отдаленные сроки после операции контрольное ультразвуковое исследование позволяет также определять однородность структуры рубиовой ткани вокруг имплантированного сетчатого эидопротеза и выявлять в ней имеющиеся дефекты

Среди современных методов функциональной juia гностик» функции внешнего дыхания и, прежде всего, ветгтнляпионной способности легких в качестве точных и высокоинформативных неннвазнвных способов исследования достойное место в клинической практике занимает бодннлетнзмография.

Изучение динамики показателей функции внешнего дыхания методом болзтлетнзмогрэфин нами выполнено у 32 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами до и после корригирующих операций на передней брюшной стенке с ИСПОЛЬЭОМНЖМ сетчатых зндопротезов и дополнительной эластичной компрессией на послеоперационную току При исходном исследовании функции внешнего дыхания до операции у 21 (65.6%) из 32 пациентов были выявлены нарушения бронхиальной проходимости, при этом у ]4 га них выявлен синдром изолированной обструкции мелких бронхов, у 4 ■ умеренная брогшгалыгая обструкция н у 3 - значительная бронхиальная обструкция Результаты проведенных динамических исследований показали, что у пациентов с послеоперационными астральными грыжами с различными исходными показателями легочной вентиляции (как с нормальными, так и с обструктнвными нарушениями) реконструктивные операции с использованием сетчатых шдонротезов в послеоперационном периоде не оказывают отрицательного влияния на состояние легочной вентиляции Лишь у 5 пациентов с исходным синдромом изолированной обструкции мелких бронхов было отмечено незначительное снижение (в пределах 10%) скорости воздушных потоков на уровне листальных отделов бронхиального дерева.

Анализ медико-социальной эффективности реконструктивных операций по устранению деформаций передней брюшной стенки включает в себя ire только оценку качества оказанной медицинской помощи и ее медицинских иеходо®. но и изучение влияния результатов лечения на качество жизни больного В основу исследования положены результаты анкетирования 92 респондентов (66,2% от общей группы из 139 пациентов), оперированных в 1992-2005гг в возрасте от 23 до 73 года. В целом хорошую нд« удовлетворительную оценку коррекции передней брюшной стенки доли 88 (95,7%) in 92 респондентов. Негативно оценили результат операции 4 (4,3%)из 92 респондентов: один - из-за смешения пупка, другой - из-за появления егвнеаннй в боковых отделах в связи с существенной прибавкой иеса через 2 года после операции (произведем хирургическая коррекция); двое - из-за появления рецидива грыжи (произведены повторные операции) Деформации живота доставляли всем rial пгенгам до операции определенные неудобства п в быту н на производстве, ограничивали их передвижение и фнзичсскую активность В связи с этим менялся обший фон настроения, что многих заставляло считать себя физически ущербными. Улучшение общего фо»ш настроения после перенесенных операций отмстили (95,7%) in 92 респондентов, У Кб (93,5%) человек отмечено улучшение повседневного функционирования, у 85 (92,4%) -повысилась трудоспособность.

Таким обратом, результаты проведенного швтнроипи пошик. что уровень мелико-еоцнальной эффективности проведенных нами корригирующих операций у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки достаточно высокий, что позволяет расценивать подобные операции как вмешательства лечебно- восстановительного характера, оказывающие положительное влияние и на соматическое состояние пациентов, и на качество их жизни,

Анализ виаточо-функцноиальиых особенностей пере дней брюшной стенки, по данным экспериментального топ сира фо-аиа том н чес ко то, комплексного клиннко-днагностического исследований. лкснернлсс1ггального исследования тканевой реакции в зоне имплантации различных Видов сетчатых эмлоиротекнц комплексного клинико-диагностического исследования, свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к выбору хирургической техники реконструктивной абломииоиластики с учетом пола, возраста пациентов, массы тела» выраженности изменений окружающих тканей.

Изучение состояния соединительнотканных структур передней брюшной стенки на топографо-анатомическом материале и морфологическое исследование избытков КМЮЮ-ЖЯровых лоскутов. иссеченных во прем* оперативных вмешательств, позволило выявить ряд закономерностей внитомо-функшюнальных изменений в поверхностных тканях брюшной стенки у пациентов с различными показателями индекса массы тела. Полученные данные согласуются с результатами ультразвукового и допил орографического исследовании, а также лимфосинитиграфин,

Aitaiini результатов хирургического лечения 139 пациентов показывает, что ре конструктивная вбломниопласткка является высокогравмлтнчиым оператнпным вмешательством н приводит к существенным изменениям гомеосгаза, а также может стать причиной серьезных послеоперационных осложнений общего и местного характера

Таким образом, при проведении реконструктивной вбдоминопластики у пациентов с ожирением и морбндным ожирением целесообразно ограничивать уровень хирургической агрессии только коррекцией нмекмшгхся изменений в виде грыжевых выпячиваний, лил стаза прямых мыши живота, выраженного кожи о* Жиро во го фартука без широкой мобилизации кожи и подкожной жировой клетчатки, а липосакцню проводить в ограниченном объеме.

Область применении пластики грыжевых дефектов честными тканями должна ограничиваться только первичными грыжами малых размеров у пациентов молодого возраста с нормальным или избыточным весом и при отсутствии факторов риска возникновения рецидива. При выявлении факторов риска следует ставить вопрос о целесообразности применения аллопластики. При проведении оперативных вмешательств с использованием адд ©пластических материалов необходимо соблюдать принцип «без натяжения»

У пациентов с ожирением и морбндным ожирением следует крайне осторожно подходить к выбору необходимости проведения во время корригирующих операций на передней брюшной стенке дополнительной линосакции, в также к планированию оптимального объема удаляемой жировой ткани.

Выбор оптимальных объемов хирургической коррекции деформаций и дефектов передней брюшной стенки у различных категорий пациентов должен проводиться с учетом локализации и размеров деформаций, исходного состояния, степени выраженности нарушения жирового обмена (показатель индекса массы тела), наличием сопутствующей патологии, возраста. Это особеиад» важно при планировании корригирующих операций у пациентов с ожирением и морбидзгым ожирением и старик 50-и лет, составляющих группу повышенною риска в плане развития послеоперационных осложнений

378

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сурков, Николай Александрович, 2007 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

I .Адамян А Л., Всличенко Р Э Хирургическая тактика при деформации контуров передней брюшной стенки Н Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургам; Мот. ИвуЧ,-нракт. коиф. М . 1998. -С 26-2».

2. Адамян А.А.. Велнчсико Р.Э- Мсзико-соцнальныс аспекты пластики передней брюшной стенки И Анн, пласгич., рсконстр ir хтгтнч хир, -1999, -Л» 2- - С- 4148,

3.Алании А.А., Всличенко Р.Э.. Гогия Б.Ш. Хирургическая коррекция деформаций контуров передней брюшной стенки.''Анналы пластической, реконструктивной н эстетической хирургии -1999.-№] - 'С, 57-66,

4.Ллачян А,А„ Гогая Ё,Ш , Величеихо Р,Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки'/ Анналы пластической, реконструктивной н эстетической хирургии, № 1.I99B.-C. 14-20,

5.Айэснбсрг М.Ф. Сочленения таза при бсремешгостзг и ролах- К мет, Госмедизлат УССР, 1962.-11 к.

6.Антролова НВ. Осложнения хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами /I Деп рукопись в ГНЦМБ л.

23363. -1993.-С. 9,

7 А рил с ф Беременность и роды высокого рнсгаПср с амгл/- М. Медицина, 19&9,- 619с,

Я AcKcpxiutoo Р,П О rtatorencie и лечении диастаза прямых мыши живота.- Сов. Мед., !962,Jfc9..C,6H.7S, 135-140.

9.Афирн А., Эйзен С Статистический анализ, Подход с использованием ЭВМ/пер. с англ,, М„ Мир,1982,-4В8с.

10.Балирою А Р. Аспекты абдоашиопдаетнкм i'/X3tpypnu.№l. 2003.-С.64-46.

II .Байдак М.М. Состояние минеральной плотности костной ткани у женшин репродуктивного возраста при иейрообменно-эндокриииом синдроме //

Акункрство и гинекология- 19%,-Ш,-С, 33-36.

liJuuiinui А.С. Эндоскопическая хирургия, Южно-Сахалинск, 1993,-С, 5-1 I, 13 Баиин В В. Роль сосудистою эндотелия н натигенею синдром* эндогенной шгтксикпнии И Эгшогенныс интоксикации: Тез. Мака, Симп. -СПб. -1999. -С 10-17.

14.Бараков В.Я. Диафрагм* и брюшные грыжшХборинк научных трудов кафедры оперативной хирурги и топографической анатомии Самаркандского гос,мед ин-таим. ИППааюва-- Самарканд, 1993.-№2.-С.41-47

15.Барков G.A. Оперативное лечение отвислых животов при диастазах прямых мышц у женщин'/! 1оцыП хирургический архив.-1958.-Я?6.-С,б1-63~

16 Баулии НА. Ивачева НА.. Нестеров АН, Зимин Ю.И-, Зайцева М.И. Выбор метола пластики брюшной стенки при вентральных грыжах И Хирургия - 1990. -Лг 7. -С. 102-105,

17.Бахишзиев HP. Послтоиерашвдиые грыжн при операциях на желчных путях: Мат. науч. конф. Азсрбайлжаиск. мед ни-та ни. Наримова. - Баку, 1972- -вып. 3-С, 70-72.

[К.Бекшоков А,С,, Егоров А.В„ Крылов Н.Н_ Гузиов И Г. Непосредственные результаты геринопласпмн по Лихтенштейну с использованием полипропиленового эндоиротеза И Материалы симпозиум «Актуальные вопросы герннологии».- М., 2001.-C.I 1-12.

19-Бе-ЮВ АА-, ДанилогорСПЯ ЮА, Лакшин А А. Основные методы функциональной лнагноегкки в клинике внутренних болезней i Руководство для врачей. М.. Издательский дом «Русский apa4i'.-2003 -l06c, 20.Белоусов А.Е Пластическая, реконструктивная н эстетическая хирургия-СПб/Гиппократ, 1998 -744с.

21-Беляков К,А, Малахова М,Я, Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций И Эндамеиные итггоксиющии Тег. Межд Симн. - СПб--1999 - С, 60-61.

22.Бергал ММ О разрыве тазовых сочленений во л рем* родов И Клади мед жури,, 1935, №3-4,-С,447-451.

23.Еиооа»мйст«ttdcrtJ Под ред. В-И. Сепжт.«нова.-М, 1999.- JW с,

24.Большаков О. П., Семенов Г.М. Лекцнн по оперативкой хирургии и ШШпесюй анатомии - СПб.: Питер, - 2000. - 480 с.

25.Бориео» Д.Б.Теория яймфаипнии; анатомические аспекты ЛЛимфаигнои (теория и практика )-СП6.:Изл-воСЩГМА, 1W.-C.J-11.

26.Борисов А.В. Функциональна* морфология лимфаишона/.' Лимфатический сосуд'ЛСГМИ.-Л .,19S4.-C.5-] 3.

27Борисов А,В. Лобов Г.И., Селин Ю.М Зависимость между конструкцией лимфангиома, частотой н видом его сокращений //Морфолагия,-1996.. Т. ] 09p?fe2,-C.38-42,

28,Бород1ш И.ф.,Сксбей ЕВ., Акулнк В,П. Хирургия послеоперационных грыж живота. ■ Минск Беларусь, 1986, -159 с,

29,Бородин Ю.М .Сапин М.Р., Этики Л.Е. и дрЖМкца* анатомия лимфатической сиетемы.-Новосибирск: Наука. Снботд, 1990.-С.66-107

30,Бубнова Н.А., Крупы ше в ГЛ., Бухтеева Г.Е Оценка сократзгтсльной активности лимфаншоиов при лимфограческом исследовании Лимфанпшп (анатомия. фкяюйогня, патология), ЛСГМИ-Л-, 1990,-С,82-86.

31 .Ьунак ВВ. Антропометрия - М.:Каркомпрос РСФСР, IW1 .-368с.

32.Бугрова СА. Дзгоева Ф.Х. Абдоминальное ожирение в практике зидокрииологв // Современные концепции клинической миигерипадогни: Мат tl Московского съезда зндокр. -М . 1999. -С (9)-195.

33.Бугрова СА. Ожирение Н Клиническая эндокринологи* Рук. ,гпя врачей / пол ред. Н.Т. Старковой. - М.: Медицина, -1991. -С. 460-473.

34.Кутро«з С, А. Синдром иисулинореэистелтности при абдоминальном ожиревии/Шечатий врач.* 1999,-Мт7.-С.32-36,

35 Бугрова С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных// Лсчлщим

врач.-2000.-.№5-6.-С.37-39.

Зб.Бутровл С Л Ожирение (миология, iiarurraiei, класснфншичУЮжирснне. Мепбшипвсюйсиндром. Сахарный диабет! twhl-FvL, 2000.-C.5-I3. 37,6ы*ов В, Л, Цитология и об шля гистологии - СПб,; Сотис, 2000,- C.2S6-29I ЗВ.Вагнср К.Э. О акутрибрюшиом впялеиии/ЛЭрач, 18бв,Т.9, щ.12.- С233-2Э4: ки 13- G247-248; кн. 14.- С.264-265.

39.lta.ii.Kcp Ф-П. Топографо-аиатомнческие особенности детского возрастаем.-JL: Мсдгаэ,1938.- 311с.

40 Валяшко ГА Топографическое описание передней брюшной стенки ниже пупка в связи с разрезами на ней при чревосечении И Мсд.журн., 1922. №1-2.-С-14-22,

41 .Валяшко Г.А- Анатомо-фитисдагическое 1Юч*адслеиие передней брюшной стенки''/ОыскиЙ мед .журнал. -1927.-Jto2.-C.S-t5.

42 Васильев Н , Пеичев Р.. Иванов Н. Оперативное лечение послеоперационных дефектов fipwuniofl стпгки!! Вестник xirpypniH. -1993, -N, 3-4, - С, 127-129, 43-Вешгчснко Р.Э., Гения Ш.Ь ВОЗМОЖНОСТИ использования полимерных материалов при пластике дефектов передней брюшной стенки у женшнн с послеоперационными вентральными грыжами И Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных нмшииггатов: Мот. Ш Межл. Конф. ! под ред. В,ДФелорова. А.А Адамяна. -М., I99S. ■ С. 274-275.

44 Величснко Р.Э, Гогня Б 111 Сочстанные операции на передней брюииюй стенке у больных с ожирением и обширными вентральными грыжами /.'Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998, Jfe3.- С.117-118.

45,Ветше* П С . Чилшиариди К.Е„ Ипполитов Л.И., Сафронов В.В , Кашеваров С-Б, Шпончеико Ф.А Хирургический стресс при роэднчных варназггах холеиисгэктомии //Хирургия, 2002, Jfe3.-C.4-10.

46.Внеспр«онов В.А., Весепков ВТ Принципы хирургического лечения опущений передней стенки жноотя // В ки, «Современные попроси косметологии». M.J9S5-CI 15-1

47 Виссарионов В А., Ткач емко A.L. К вопросу о перспективе использования полимерных импдантатов при устранении дефектов передней брюшной стенки1'/ Современные подходы х разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имшиитгтов; Мет. II Межд, конф- / под ред.

B.В,Федорова, А.А.Адамяиа. ^М-, 1995. * С. 181-182.

48.Виссариотюв В А. Дерябин В.М,. Дмитриев В.К., ИсуповаЗ.Г Комплексный подход х реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских вентральных грыжах // Сб. работ НТО- ■ Сиежинск. 1997. - С 25-27. 44. Виссарионов В-А, Сурков Н_А, Мнзонова ТЛ. Эстетический подход к планированию восстановительных операций в области лица и телл7/Акт)'пл-вопр,клинич мед ; Сб.научн.тр ОБП МЦ УДП РФ.-М,, 2001,-

C. 120-121.

50 Вишневский Л.М. К вопросу об изменениях в стенках брюшной полости при ее расширении под влиянием беременности и некоторых патологических состояниях. Дисс,- СПб,. 1901 .-117с,

51.Воложин А.А., Шехтср А Ё, Орлов А В , Гапрвльчак А.В.. Ашокова Т.Х Тканевая pe-дкиня на имплантацию инъекционных иолнакрнламидных гелей е добавлением серебра// Агаталы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии., 1998, №4.- С.35-43,

52Выреико» Ю,Е, Теоретические acne*™ ьэи»п1ческой лимфалмин''/Актуадытые проблемы клинической лимфологии.- Андижан. 1991-С27-28.

53.Гаджиев С.Г, К вопросу об этиологии и натопенезе диастаза прямых мышц живота- В кн.: Вопросы гнойной и клинической хирургии - Махачкалв, 1962,-С, 233-238.

54 Гашен А. А., Орлов PC , Борисов А. В.. Малафеева EJ9. Типы сокращений лимфантноновГ/ Российский физиол.ж., 1996, т.82, №1.-С.167-175.

55,Гетлннг Э.М, Ультраструкгура нормальной кожи человека Ааторефлмсс.,,халдбнол,наук,-М,,1969,- 19с.

56.Гилязутдинова 3,111, Гншуппм И.А.. Прилепскм ВН. Вкпждие при нсйроэщюкринных синдромах.-Ташкент, 1993.-154 е,

57 Гинзбург ММ.. Крюков ГГ Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома, Профилактика и лечение,- М: Мелпрактнка-М ■ 2002-128е.

58.Глебов ЕВ. ШсЛраноа С.Ф., Воротников ЮЛ. Результаты абломнпоплостикк в сочетании с симультанными операциями у пациентов с избыточной массой тслв^/Аиивлы шистич., рекоистр, в зстегичхир, ,V»4,2002 -С.40.

59.Гогвева Е В Ожирение и нарушение менструальной фм■ кции/Глн екояогня.• 2001 .-Wt5.-C.33-m

60. Го пи» Ш Б Возможности использования полимерных материалов в лечении послеоперационных аягтрозьиых грыж у больных пожилого и старческого возраста // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имллаитатое. Мат. II Мсжл. конф. / под ред. В. Д. Федорова и А. А Алании. М,, 1995 -С 186.

61 Гот* БШ, Адамам Д.А.. Аляутмнов Р,Р. Герииопластика с применением сетчатых имплаитков и бет ии* у больных послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. II Материалы конференции ".Актуальные вопросы герннологик».-М-, 2002.- С.13.

62 Гогня Ш.Б., Терехова РП. Велнченко Р,Э, Выбор сетчатых эидопротезов при лечемин больших и гигантских послеоперационных трыж. осложненных гнойным процессом И Современные подходы к разработке эффективных псреиазочлых средств, шовных материалов и полимерных имплвнтвтов; Мат III

Межд. коиф. /подред В.Д. Федором, Л.А. Адамяна М., 1998 - С. 27S-279.

63 Голиком Т.П., Дуранлин ЮМ, Ермолова К.П л др Осложнения беременности и ролов у женщин с ожирением1'/ Вести* Российской Ассоциации Акутеров-гннекоаого в. ■ 1999,- 7&2.-G21 -24

64 Голубков Н А , Федором Ю.Ю.. Бейлина Е.В. Особенности ведения послеоперационного периода после косметической вбдоминоштлетнкн.// В сб. кНовые методы и средства в терапии распространенных косметических заболеваний и недостатков»,- М,, НПО «Косметология», 1994,-С, 119-122,

65.Горбунов А.С.. Кучин Н.М, Леонтьева М.С.. Геруе Л.В., Гулка ИГ Аспнрапнонная линзкюмия у больных алиментарно-конс гиту штопальным ожирением // Хирургия. -1996. 5. - С. 36-39.

66.Горбунов Л,С. Кузин Н.М, Сакшюшни лшпктомия в хнрурши Ч Хирургия. -N•4. -1997 -С. 70-73.

67. Горбу нов НС. Л ал аро метрическая диагностика.- Красноярск, 2000.- 68с.

68. Горбунов Н.С.. Самотесов Николаев В,Г. Морфологические закономерности взаимоотношения передней брюшной стенки и внутренних органов//Морфоло1и* и хирургия: Науч-1р- Новосибирск, I999.-T. 1J9.-C 44-51

69.Горбунов Н-С. Сухорукое A.M. Закономерности межорганных взанмоотиошений животам/Материалы научной конференини. посвященной 90-летню со дня рождения Дыхио A M -Красноярск; J999.-C, 170-174.

70.Горбуиов Н,С„ Чикуи В.И, Миннтнн МЛ., Мишднн)» И.А. Женский жив« (формы, размеры, изменчивость)- Красноярск Издательство КрасГМА. 2004 -125с.

71.Грубник В.В., Лосе® А.А„ Баазнтов Н.Р., Парфснтьев PC. Современные методы лечения брюшных грыж,- КЗдоров'я, 2001 ,-С,94,96, 101

72.Даиищу* ИВ. Что лучик для пнокт: отличный результат коррекции фигуры на фоне обширного рубиа юн хороший результат с минимальным рубиом? //Сборник материалов третьего Международного конгресса по

пластической» реконструктивной it эетегической хирургии. - М_ 2002.-С.55-56.

73 Даннщух ИВ, Агапов К.В. Мсголнпосакцня как метод коррекции больших кожи о-жировых деформаций передней брюшной стенки^ Аннхты пластнч.. рсконстр. и эстетичлир.. JfW, - 2002,-С122.

74 Дерюгина М.С. Новые способы пластики срединных мынкчно-апонелротичеекия дефектов передней брюшной стенки К Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных кмплаитотов. Мат, П Межд. конф- t «од ред В Д Федоров», А А.Адамяиа. -М_ 1995.-С. 191-193.

75 Дешии А А Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж- М-Д902.-234С.

76-Долгрв В, Морозова В . Мяршпиевскоя Р, Мпдрала А,, Якубовский 3, Кабата И., Каликооский Д., Щепакьская-Конкель М., Ангельский С. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей- М- иЛабннформ», «Центр», 1995.- 224с,

77.ДалсцкиЯ СЛ. Ушемлешгые паховые грыжи у детей,- М Мелгиз, 1952-15бе.

78.Енслышов С И, Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж.'СПб.: ООО «Фолиант». 2000.- С. 10-27,66-96.

79.Еремеев С.В. Пластическая и эстетическая хиру ргия живота Н Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных ичлдмпвтов: Мят Ш Межд. коиф./под ред. ВД Федорова, д.д. Адамяна -М_, 1998. - С 276-277.

ВО.Ефпнов О.В. Влияние кровопотери на зажи&пенис ран чягхих тканей и жгечожиостъ ее коррекции на передовых тпшах медицинской эвакуации (Эксперим.-клинвч. веелед.уАвторсф-диее.-.канд.мелиаук, Н.Ноагород,199Я,-24с.

81.Жарким А.Ф, Жаркин НА. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии.-

Л.:Мсди1Шна. L9SS.-160с.

82Жаркий А.Ф, Стругацкий 8.М.. Фофанов СЛ. О рациональности физиотерапевтических воздействий» адаптированных к фазам менструального никла, у Женщин репродуктивного возраст1/ А куш к гинекол ■ J99t.->&|.. CJ7-40,

Я З.Жданов ДА Функциональная анатомия лимфатической системы. Горький: Горьх.ысл.ин-т, IW0.- 375с.

84.Ждя«и1 Д А. Обща* юпаан и физиология лимфатической сисгемм, Л„ Медпп,-1952.' 336с.

8 5.Жуков В.М- Возрастные и половые особенности топографии передней брюшной стенки Авторсфдкг кяид мгд наук.- Воронеж, 1972 - 20с 86-Жухов В.М Формы живота у втрослых людей резного возраста// Вопросы клинической анатомии: Мятерлауч.конф.-Кросиодвр. I97I.-C.63-70.

87 Закрыт ие хирургических ран I «Этикдаи» ■ М., 1996, ■ 14вс.

88 Закрытие хирургических ponj1 Этикон, М_, 2О02.-С.22-25ЛО6,108,129-130,148,

89.3арввчацкий М.Ф., Ягоакии В.Ф Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи - Пермь, 1996. -142 е.

90.3ахлрьии А.Г Клинические лекции: Труды факультетской терапевтической Клиники Императорского Московского университета,- М- Печати* А.ПЧ'нсшревой. 1894.-* 1-2.- 473с.

9!.Зелинский В. Л., Сакур А. А. Оценка состояния микрицнркудяцни, транскапнлляриаго обмена и кислородного обеспечения тканей у больных с аггнмситарко-конституцнональным ожирением Н Пробп, эндокркн,-1995- T.4I. -N. 4,-С. 21-23.

92.3начковскиВ Е.П. Конфигурации иодчревья УАрх. анатомии, гистологии и эмбриологии.- l965.-Jfe5..C.46-S0.

93.Золотко ЮЛ Атлас топографической анатомии человека.- М Меднииио.

1967.- 272c.

44 Зубахнн В.Г, Еремеев СВ. Грушко СА Пластическая хирурпм передней брмшший кПгикн при отвислом животе // Современные подходы к разработке зффектнвшлх перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплонтатов: Мят. Межд хонф, I под ред. В, Д. Федорова н А А, Аламяна, ■ М, 1995, -С, 200-201,

95-Иваиникова Г,И, Кявнка и лечение грыж белой линии живота Аятореф.дис. • кандмед.наук- Хабаровск, 1953.-21 е.

96 Иванов Ю.В. Опыт выполнения гернноплвстнки с использованием полипропиленовое сетки Н Материалы симпозиума «Ах1у*4'иые вопросы герииологни».-М.. 2061 .-(.Г.20-2 [.

97,Иосифов ГЛ1 Лимфатическая система человека Томск, I9I4.-C18-3I 9Й.Исупова З.Г, Виссарионов В.А , Кузнеиоя Н.Н-, Вершинин* ГА Итиеиения параметров гомеостаза после реконсгруктивно-эстетических операций на передней стенке живота Я Уралкк. мед. обозрение. -1997. -№. 4-5 (19-20). - С. 41-45.

99.Кврмазов Ю,Е, Ибатуллин Р,Д, Саутккн А.Г, Эилопротсчгроадише сеткой из Пролена при вентральных и паховых грыжах/"1 Материалы симпозиума «Актуальные вопросы гершюлогни».- М.: 2001,-С.24-26. ЮО.Кармазов Ю.Е., Ибатуллин Р.Д, Сауткин А.Г. Отшт применения проленовых сетчатых зилопротезов фирмы «Этикои* в хирургическом лечении грыж передней брюшной езеики Н Материалы конференции «Актуальные вопросы гсрнивдогни>».-М.. 2002.-C.L7-18

101. Ким Цом-еик Фасции и клечаточные пространства передней брюшной стеики.-М. J 96Q.-C.45-48.

102-Кирп1гп>всхий ИД. Бочаров В.Я, Рельефная анатомия чечовент-М-:Мели«ина, 1974.-158с,

ЮЗ.Клецкии С.З. Хирургический стресс н регуляция физиологических функций

(научный обюр). - м1983- -84 с.

104.Клкнгс У.. Конце И-. Ануроа М~, Титкова С-. Полввода М., Эпннгср А Сморщивание полипропиленовых сеток после пяшшшм (экспериментальное нсвдеяомние) Н Материалы конференции «Актуальные вопросы герннологии». - М.. 2002." С. 21.

Ю5,Клннге У,, Шумпслнк Ф-, Амуров М.„ Tirncoea С» Поливода М., До некоей М-, Эгпюгер А. Функциональные н морфологические результаты ИМПЛакпшвн различных модификаций полипропиленовых сеток для пластики дефектов передней брюшной стенки // Материалы конференции «Актуальные вопросы герннологин*.-М.. 2002.-С. 22-23.

[06-Kowum В,В, Аникннл Т.И Хирургическая шгатомия фасний и клетчагочиых пространств человека.- М-. Медпгз, I96I.-C.5-7. 19-21, 148-153, 166, 167.

107,Козлов В.А,, Лсвчик Е Ю, Нстранов Л.П., Абопщ Р,К„ Рубинов М,Л-Антибактериальный комбинированный вллотрансплмпат для пластики дефектов брюшной стенки И Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантятов: Мат. Ш Межа коиф, - М, 1998,- С, 222-224.

108,Котю1кнко И.В., Суркова Е.В,, Анциферов М Б. Метаболический синдром с ПОШЛИН эндокринолога: что мы зноем и что уже можем сделать // Пробл. эидокрии. - 1999. - Г. 45. - Ж 2.- С. 36-41.

109.Корнниг Г. К. Топографическая анатомия,-М-Л.Медгкэ, 1936.-791 с

110.Коршунова Н.А-, Стоичева Л.А , Сосипетров 8.М. Классификация и методические подходы к оценке качества изделий при компрессионной терапии И Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплаитатов: Мат- III чежд

Под ред В.Д Федорова и А.А. Адамяна - М„ 1998-- С- 141-144. I ] 1 .Крстич Р.В. Нплюстрмромммя энциклопедия ло гистологии человека.-

СПб.: СОТИС. 2001.-С173.409.

112.Крыжановекий Г_И. Патофитноаогна кик совремсшия нитетративная бномеднцннская наука // Вести. АМН СССР. -I991.-N. 3. -С. 9-11. 1 I3 Крымов AJ1. Учсинс о грыжвх.-СПб. Лрак.мел.,1911 .-510 с.

114.Крымов А Н Брюшные грыжи- Киев. Гее.мел.нзд-по УССР, 1950 -279 с.

115.Кути Н.М.. Кути МИ.. Горбунов АС- к др. Аслирацноины липэктомия (линосакиия) в лечении бальных алиментарно-конституциональным ожирениеи*1/ Хирургическое лечение ожирения: Маг, 1-го Росе, симп- М„ 1999--С. 33-34.

116 Кузин Н.М., Леонтьева М.С., Горбунов А С. и яр- Пластикокорршчрующне операции у больных алиментарно-конституциональным ожирением в отдаленные сроки после операции ленточной горизонтальной питроалвстнкИ'1'1 Хирургическое лечение ожирения: Мвт. 1-го Росс, симп - М, 1999. - С, 30-33. И7.Кукуджа«ов П И Паховые грыжи. М : Медицина, 1969 -440 с.

118.Куприянов В В О вэанмодсЛствии формы и функции.''Философские вопросы медицины - М.,1962,-С,10М05,

119. Лаврентьев А-Л Материалы к вопросу о силе и действии шлиц, входящих в состав брюшного пресса. Анатомическое исследование. Днсс, - СПб, ISS4 -49с.

120Лаврова ТФ Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки , М,: Медицина, 1979 -104 с.

121 Лебедев Ю.Г Проблемы оперативной коррекции передней брюшной стенки J/ Ани. плвстич-, рекпистр, и ЖТегич хир.- 199В.-№ З.-С-120-121

122 Левин Ю.М., Мвмедов ЯД, Сорокатый А.Е. и др. Практическая лимфология.-Боку; Мариаф, 19S2.-C.I2-118,

123Леонов С.А Абдомиистнгастика в эстетической хирургии Л1 Анн. пласт, реконст. и эстетич. хир - №4,2002.-С.72.

124,Лесгвфт П,Ф. Основы теоретической анатомии,- Петроград, 1922,- 250 с

125 JliiiHKакции, липосхулыпуро, вбломиионлягпгеа Методический практикум

под ред Кореланова Н И . М-. 20M.-C67-7I .72-! 15.127-130.

126Лисицын М.С Варианты форм и положении слепой кишин1? Врач, газета -

1925-№20.-C,479-48L

127Лобсиюва С И. К вопросу косметической абдомниопластнюь''' Современные вопросы косметологии, - М„ 1985, - С, 115-117,

128Лопухин Ю,М- Эффере»гтнвя терапия И Эфферентная терапия, 1995- - T.I. -№ I.-С. 5-7.

129 Лорлкнпаннлзс В. Б. Анатомические основы хирургического лечения диастаза прямых мышц живота,- Тбилиси, 1967.-115с. ]30-ЛубоокиП Д.Н, Основы топографической анатомии,- М. 1953,-648с. 131ЛукомскиА Г Н , Шулутхо A M Перспективы развития абдоминотшасгики синтетическими протезами Н Хнрурши -1994. -St. 5. -С. 53-S4. 132 ЛукомскиЛ ГЛ., Шулутко А_М_, Антропова Н.В. Профилактика осложнений при хирургическом лечении больных с большими послеоперационными вапралмгымл грыжамзт И В сб. «Послеоперационные гнойные осложнения», М., 1993.-СЛ13-И6

133. Лукомскнй ГЛ„ Шулутко A.M., А«гтропова Н.В. и др. Частые аспекты хирургического лечения послеоперационных грыж Н Хирургия, - 1995 ■ №1, -С

51-53.

134Луиеяко И.С. Беременность и роды у женщин с ожирением -Киев.Здоров'*, 1986.-285с.

135Любых ЕЛ. Профилактика и хирургическое лечение сложных дефектов брюшной стенкиjV Автореф.дисс.. доктора мед.наук, М„1993.-С2-15,

136. Малахова МЯ Формирование биохимическою понятия «Субстрат :к1 [догенной интоксикации» Н Эндогенные интоксикации: Тез. Мсжл еимл. -СПб. - 1999.-С.38.

137.Малиновский НЛ, Балапыкин А.С Абдоминальная зндоскопнчссхая

хирургия- краткая история н современноесостойпк Н Хирургия. 1995, №5.-С .713 & Маргорнн ЕМ. Изучение во!растных анатомических различий » састе индивидуальной изменчивости// Архянвтомии, гистологии и эмбриологии-1960.0610 .-С. 108-] 12-

139-Маят B.C. Грыжи жнаота.-В кн.: Руководство по киру рг и и.-Т.V1L-M: Медгиз, I960,-С.II7-204.

НО.Мстелкииа Е АЧ Белоусов А.Е. О реабилитации пациентов, перенесших пластические операции //Анн, пласт., рекоиетр, и зстетич. жир.- 199S- -N. 3. - С. 121-122.

14].Микроскопическая техника: Руководство. /Под ред. Саркисоаа Д.С., Перова Ю.Л.- М : Медицина, 19%.-544с,

142-М икушкии ОН- Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы// Русский медицинский журнал.-2062 .-Jfe 15.-С,625-629,

МЗ.Моиаков Н.З Результаты применения капроновой сетки в хирургии // Хирургия. -1964. to, I. - С, 98-103.

144 Москаленко В В. Конституциональные предрасположения к паховым грыжам Н Новости х и рур п tn. -1917. - Nil -С. 159-186145 Належлнн В И. К анатомии внеоргвнных соединений лимфатических сосудов нижней конечности человека/' Архив анатомии .-I957.-T. 34--В«И,2.-С.90-99.

146 Напалков ПЛ Оперативное лечение грыж белой пинии живота в свете анвточо-чехоннческих условий их патогенеза н некоторые клинические особенности - Л„ 1939. • 193 с,

147.Ненатяжная [срниопластикл./Поа общей ред- К гиена В.Н-М Медпрактика-М-.2002 - 148с

14$ Иудельман С В., Голубков Н.А, Попов В.А, Иванов А В Особенности

комплексного лечения при лниосакцни Н Али. пласт., реконстр. и эететнч. хпр. -1998. -Ms 2. -С. 34-43.

149,Общи патолога! человека. Рук. для врачей t Под ред. А.И, Струково. В,В, Серова, ДС- ОфИИСОМ - М-, Медицина, -1990, ■ "П, ■ C253-2S6; T.2.-C.3-73, 124-144, 153-157.

150,Общая хнрургн»'-Под ред. В. Шынтта, В. Хартига, МИ Кузина. (Совместное издание СССР-ГДР) ■ Т, 2, -М,: Мевшлй, 1985. - 368 с, 151.Обыденное С.А , фраучи И В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии - СПб.: Человек, - 2000. -144 с.

152.Огнев Б.В. Фраучи В.Х Топографическая и клиническая анатомия -М:Медпм, I960- 580с.

I S3.Орлов Р.С.. Борисов А.В. Лиыфпигион (анатомия, фииьолотя, клиника). Актовая речь -СПб.: Итд-во СПбГМА, 1994.-12с

154,Орлов PC, Борисов АВ, Борисова РП Лимфатические сосуды.- Л : Наука. Ленингр.отд., 1983,-Ш-54с.

155.Осипов А.Г. Особенности кровоснабжения передней брюшной СТСНКИ ." Обл, ивуч. коиф. морфологов: Тез. докл. - Донсшг. 19S9. - С, 65-66, 156 Островерхой Г,Е„ Лубоикий Д.Н.„ Бомаш Ю.М, Оперативная хирургия и топографическая анвтомия-М.: Медицина, 1972,*708с

l57.0cipOBCKiiit н и Лнносакння абдоминальной юны. Клинико-анатомнческме параллели I/ Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантвтов Мат. II Межд коиф. / Под ред. В Д Федорова и А,А Аламяна, - М, 1995, - С, 234-235, 15в.Палда В-А . Детски АХ. Опенка риска развития осложнений ишемической болезни серлиа нри проведении некарднологическнх операций и способы его снижения (Ч, 1„ Обз Лит,)// Межд. ж. мед. нракт -1999 - № 3, - С. 23-42. 159 Палда ЙА-. Детски А С Оценка риска развитая осложнений ишечической болезни серлна при проведении некарднолошчееких операций н способы его

снижений (Ч- 2-. Клин, рекомеид.) // Межд, ж. мед практ. - 1W.- № 4 - С- 5156.

160., Пальцев М.А., Аничков Н.М Патологическая анатомии - М. Медицина. 200], Т.],- С 44-84,130-169.

]6],Поиушкии В,С. Возрастные особенности передней брюшной стенки и их значение дня клиник грыж, Дне , киидмеднаук -Л-,194|,-193с. 162 Петров С.В.. Бубнова НА, Павлов С_А Ишраонсрзиноиные повреждения периферических лимфатических коллекторов // В сб. 1 скип лимфологов. бюллетень НЦССХ им. А. Н.Баку.чека.. М.-Т.4, 2003--С. 131.

163.Пстуинна Н А Современные подходы к лечению пжирсп ияЛТ 'ннеколос ил -2002-Ntl .-С.23-26.

164.ElccitKc>na Г. Пластические операции при косметических дефектах -Прага, 1971.-374с.

165.Подшибякин AJC. Эшиеиие активных точек кожи для эксперичягта и кли1шк: Авторсф.дис— докт мед наук .-Киев, i960,- 31с.

166.Попова О.В„ Попов О.С Абдоминопяастика и грыжесечение в эстетической хирургии Н Современные подходы к разработке эффективных перевязочных ерсдста. шовных материалов и полимерных имплаитатов: Мат. межл. конф. / Под ред В Л Федорова и АЛ. Адпмна. - М_ 1995. - С. 246-247.

167.ГТоташов Л В , Бубнова НА , Орлов P C. и лр Хирургическая лимфапогая -СПб: ЛЭТИ, 2000.-270С.

168.Лрмвее М.Г. Рентгенография лимфатической системы-ЛлЦентр.рсят.радиол. и раков, ннт-т, 194в.-140с.

169.Рвбкнн Н.Х , Крылов В С., Милан ов Н О. и лр Лимфаяопо// Вестник рс»гттаюлогни радиолотнн-1980,-№6,*С52-57

170.Ралзннекий В.К., Никольская Н А., Мазурская Н.М. и др. Проблемы ()[[[ • гестоэоа.'/ Теэлокл. Пленума Мсжведомствстгного науч. сов. по акуш и ган. РАМН-- Чебоксары -1996,- С.74,

171 Речлчсв В.II. Послеоперационные центральные грыжи Диастазы прямых мыши живота: Монография.-Архангельск: Игл Центр Архангельской государственной медицинской академии. I999.-C. 10-15.

172-Рнздт Р. 1*укоиолсгво по хирургической анатомии (ТВер- с иемец-АБерлин-1895.-711с.

173 Роик О.В. Эффективность консервативного н оперативного методов лечения алиментарно-конституционального ожирения I1I-IY степени// Автореф днсс..,КМ111.нед.МуК- М,.1997,-14с,

174.Рудии Э.П_ Богданов А.В, Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж И Вести, хир. -1990. -Ж 12. «С. 76-78.

175.Руководство по гистологии. В 2т. Т. I .-СПб.: СпеиЛит, 2001.-С. 254.

176.Руководство нр медицине. Диагностик» и терапия / Под ред.р Беркоу, Э Флетчсра : Пер с ашл. -Т.1. -М.: Мир, 1997. - С. 668-671

177Рухмон МЛ, Михайлов Ю.Г., Филиппов К.В Анестезиологическое обеспечение больных при липосакиии и пбломииопластнкс Н Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов; Мат. II мсжд. коиф. / Под ред. В .Д. Федорова и АЛ. Адамяна М, 1995. -С. 250-251.

178.Рылюк АФ. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости: Практ.яособие -■ Минск: Ниш шк,- 1997. - 319 с. 179 Савельева Л. В. Особенности тактики лечения больных с ожирением и артериальной гнпертоннеЙ^'Ожнренне Метаболический синдром Сахарный диабет 2 типв,-М.-2000.-С, 19-23,

180.Салнщев ВЭ. Вопросы частной хирургии.- М Медгиз. 1952,-315с.

181.Сапки MP, Борзяк Э.И Вмеоргаиные нули транспорта лимфы,-М-Медицина, 1982.-254 с.

182.Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме; Пер, с англ, - М : Медгиз* -I960.- 253 с.

183-Серебров В-Т- Топографическая ЫИТОМНл.-Томск, 1961.-447с. 18*.Серов ВН. Иконка ЛН Биологические эффекты эндотоксина и клнннко-потогенетичеекие реакции при воспалительных заболеваниях половых органов у ЖСишии// Акуш. и гни,-1997.- №3.-0.1 1-13,

185.Серое ВВ., Шсхтер АБ. Соединительная ткшн. (функциональна*

морфолопи и общая патология).' М.: Медицина, 1981.- 312с.

186-Скдорсиков Д.А. Пластическая эстетическая хирургия в лечении ожирения

//Анналы пдаСтнч,.рскоистр п зстетич.хир.. J64.2002--СЛ07.

IS7.Сорокина В О , Попова О.В. Хирургическая коррекция опущений жива га.'/

Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств,

шовных материалов и полимерных имнлаизатов: Мат. Ill межд конф. >' Под

ред.В,Д Федорова, А.А. Адамяна - М., 1998. - С. 294-295.

18К Социх-плая гигиена (медицин») и организация здравоохранения:

Учебник/Под ред Лисицына Ю П -М. ВУНМЦ МЗ 1"Ф. 1998.-С:253-320.

189.Cтернии Ю.И. Механизмы действия и фармакологические эффекты системной энзимогерштии // Новые аспекты системней знзимотерании (Ч, 1); Мят. науч.-практ. конф, -М-, 1999. - С. 4-5.

190.Суркова Е.В., Анциферов МБ, Майоров А.Ю. Качество жизни как важнейший показатель эффективное™ лечения сахарного диабета в 21 веке ,'/ Сахарный диабет.- 2000,- Ht IС. 23-25.

191 Тимошин АД, Шестиков АЛ, Юрвсов А.В Хирургическое лечение заболамнЙ желчных путей //Анналы хнр.теггатол.. 1994; Jfe4i2.-C.23-3I

192 Тимошин АД, Юрасов А.В.. UtceiBKOB AJ1. Хирургшгеское лечение паховых н послеоперационных грыж брюшной стенки - М, Издательство «ТрнАм-Х», 2003-144с-

193-Ткаченко A t Реконструктивная ибдоопюппастнка а хирургической реабилитации больных е вентральными грыжами И Диес...канд. мел. наук. -Екатеринбург, 1999.-151с.

|94Ткаченко Л.Е_ Виссарионов В.Л Анаши эффекшвноегн радикальной реконструкции передней брюшной eicHKH при больших и гигантских ноггрпльных грыжах ft Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств. шовных материалов и жэднмериых имндазтпов: Сб. мат. Ш иежд.конф -М, 199*.. С. 282-284.

195 Током 3 3 Материалы к клинической анатомии передней брюшной стенки у беременных и родильниц; Лвтореф лис, канл «еднаук - Воронеж, 1970,-18 с

196.Тоекнн К.Д., Жебровский П И Грмжи брюшной стенки !/ М i Медицина. 1990.-192 е.

197.тоскии К,Д, Жебровский В В. Грыжи животаН М_ 1983. - 237 с.

198.ТОСМИ1 К.Д. Жебровский В,В, Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки Н Киев: Здоровье. 1982. - 191 С-

199.Трофимов ЕЛ.. Милаша Н.О.. Леонов С А. Абдомзтнопластнка с эстетической целью И В сб. 1-й Мсждуиар.коиф. «Современные методы герниопдпетикн и абломнн о пластики с применением полимерных импяантатов». М-: 25-2641-2003.-С90.

200.Туманов ИЛ. О разрывах лонного сочленения во время родов - Акуш и тине*, 1963,»3.-С.12Ы23,

201 Тичиикнна А.К-. Яговкни В Ф Пластика апоневроза перел!кй брюшной стенки расщепленным кожным путогрансплшттатоы без удаления ишдерынса it Вести, хир. -1969. - N. -C.6fr62.

202 Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии.1' под рел Куииевнчл Г И- Минск, 1999-256с.

203 Федоров В.Д.. Адамян Л .Л.. Гогия БЖ Эволюция лечения ппховых грыж Н Хирурги* -Л1) 3.2ООО - С,50-53,

204,Федоров Ю.Ю. Хирургическая коррекция деформаций передней брюшной стенки эстсгичесхого характера // Днсс. ,канд.мед.иаух.-Екатсризгбург, 1995,-110с.

205.Федоров Ю-Ю, Использование элементов эстетической иблюмииооластоки при коррекции посдеожрговы); рубцовых деформаций живота it грудной стенки1!1 Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов н полимерных нмплаигвтов Мот Ш межд. коиф. ■' Под рел В Д. Федорова, А,Л Адамяиа -М , 1998. -С. 293-294

206.Федоров Ю.КХ, Виссарионов В.А Комплексная оценка медико-еоииалыюй эффективности эстетической абдомииопластнкн И Анн. щиктич.. реконстр, и эстегач, хир. - 2000. -Т. 1. - С. 44-51.

207.ФНЛИППО® К.В.. Рухмпи МЛ„ Лининк СА, и др. ЛИПООНЮ. дермолипэкпэмия и абдоминоиллстнка. выбор метода лечения и особенности оперятивиой техники // II Международная конференция «Современные подходы в разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов к полимерных иыпдактатоа: Мат. II межд. коиф./ Под рея В Д Федорова и А .А Аламяна - М.. 1995. - С. 260.261.

20В.Фомин II В . Маресв В.Ю. Щербинина Е В. и лр Кахексия как фактор формирования сердечно-сосудистых осложнений. Данные террзтторнадвиой программы в Нижегородской области (1998.2000гг.>||'Сердсчная недостаточность.-2001 .Ofc3.-C23-26

209.Хэм А.. Корман Д. Гистология.- М.: Мир, -1983. -Т.2. - 254 с. 210 Хэм А . Корман Д Гистология.- М Мир. - 1983, -Т.4.- 244 с, 2М.Цванг PJI. Опыт днспонссрн гании бальных е хирургическими заболеваниями на еельском врачебном участке //Сов элравоохр, Jfe3, 1962. -

c.is-ia.

212 Цепколеико 8 А, Грубиик В,В. Пшсннсиов К J1. I 1дасткческвя эстетическая хирургия. Современные аспекты,- Киев: Здоров'я, 2000.. 232с, 213.Цуканов Ю.Т Абдоминальная пластика у пациентов с вентральными грыжами II Хирургическое лечение ожирения: Мат I Росс, Сими.- М„ -1999. -С 34-36.

214.4*4*1» МЛ,. Гоинрнлэс Т.И Пластические операции при отвислом животе/'1 Вести, ХИр, -1972. 1, - С- 89-93-

215.Черкышснхо Л В , Сушка А.А Лимфатическая система в норме и патологии.- Киев: Здоров'я, 1985,- 152с.

216гЧугуион Л.А. Дислнполротенисмия и ее лечние при сахвриом диабете 2 nina'V Ожирение Метаболический синдром Сахарный диабет 2 типа.-М.-2000-С.66-70,

217.Шахов А, А, Кровоснабжение передней брюшной стсики и роль поверхностной фасции живота я эстетической «бломииоилостике // Анналы пластнч.. реконстр. и эстегоч.хнр,, Л4.2002.-C.I22.

218 Швед ИВ, Кривошее» В.И. Пластика передней стенки живота при се огвиаитни Н Врвчебивя космепгка; Мит, науч.-практ конф,- Л„ -1980,-С 159166.

219.Шсвкуненко В Н. Типовая и екироетная анатомия - Л , 1025 -45с

220.Шевкуненко В.Н„ Геселевич A.M. Типовая анатомия человека.- Л., 1935-232с.

221.Шулутко A.M., Ветшев II.С", Чидннгариди К EL, Пискунов ДА.. Шпаченко ФА- Качество жизни пациентов после холециетаегомии из ыннидоступа с элементами открытой лапароскопической техники //VII Международная конференция хирургов-гегатологов России и стран СНГ, Смоленск. 1999.

222.Шутеу Ю , Бчнлшп Т., К'вфрицэ А- и др. Шок: Иер. с рум_- Бухарест Воси.изд-во, 1981.-5 ISc-

223.Эслеров Б Н Материалы к вопросу о внутрибрюшиом давлении у человека Авторефлис.,хаид~чед наук,- Куйбышев, 1955,-14с,

224.Юрасов А В- Хирургия паховых и послео«ерационнык грыж перелией брюашоН стсики. Дисс.. докг.медиаук.- М_ 2002.-25 tc.

225,Языков Д.К Эпипктральиая грыжа и заболевания желудка- Хирургия, [940. №..€-105-108,

226 Яковлев ИИ, Ниювпев BJI К изучению электродвижущих сил штя/Г А куш. и гни,-1949,-№2,-С .25-28,

227-Яиентюк М.Н Классификация послеоперационных грыж живота // Вести, хир. им. И И Грекова -1978. -J* 4. -С. 28-31

22В.Яшков ЮН Хирургические методы лечения ожирения1';' Ожирение Метаболический синдром. СахарныЯ диабет 2 thihl- м.- 2000,- С .24-30.

229.Abdominopla«y I eds, Rcgnouli p., Daniel R.K.W АейЬ. Plan, Suig- - Uosion. Litlle Brown. -1984.- P. 647-648.

230.Abi1bol M.M- Growth of the fetus in the abdominal cavijy//Am J.PhyiAmhrapol.-l 993.-Vol.91 .-N.3.-P J67-378.

231.Abramo A.C-, Viola J.C-, Marques A The H approach to abdominal muscle aponeurosis for the improvement of body contour If Plait. Reconstr. Sing. -1990. -Vol. 86 - N. 5. -P 1008-1113.

232.AIpert MA, Hashimi M.W Obesity and The heart U Am. J. Med, Sd. -1993. -Vol. 306, -P. 117.

233.Atkinson J.l_ The neglected prelmnptiaL phase of head injurs: apnea and catecholamine wtge/ Clin. Proc.- 2000,-Vol. 75.-N.1 -P. 37-47.

234-Avctar J.M, Abdominoplasly; technical refinement and analysis of 130 cases in 8 years' follow-up//Aesth.Pt«rt,Suis- -19S3, -Vol.7, -N,4. -P. 205-212,

235.Avclar J.M. Systemaii/ation of a technique without external umbilical scar // Aesth. Plast. Surg. -1978. -N. 2.- P. 141.

236. Axer H,r Keysctlingk D.G., Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheolhs HI. Surg. Res-2001- Vol .96,-N.2.- P-239-245-

237 Babeoek WW PlaiVe recoiuiniction of the female breast and abdomen // Am. I, Slug. -1939,- N. 43,- P 260-264

238,Baker TJ-, Gordon H.L,. Mosienko P A tcmplote < PaHem) Method of Abdominal lipeetomy U Acstb, PlasJ- Surg. -1977, -Vol, 1,- P. 167-176,

239.Вагон di R. UmbilicaplaHy // Clin. Plast. Surg. -1975.- Vol. 2.- N. 3. -P. 431-448.

24Q,liaroudi R.. Keppfce E M, Netlo F,T. AMominoplasty // Plast Reconsir. Surg. -1974 -Vol S4.-N.2.- P 161-I

241.Becker D M. Venouys tromboanbolism: Epidemiology, diagnosis, prevention // 1. Gen. Intern Med-1986. -N. I .-402 p.

242.Btttini N.. Ldessier E, Armstrong G.. Lemeunier P., Leneel J„ 114 Cases of Slianguloted Incisional Hemias-VAbsTract Book 2nd fnlemMiOnal Hernia Congress, London 19-21 June 2003.-P.38.

243. BIoomfTeld G.L-, Blocber C.R., Fakhry I.F. el al. Elevated intra-abdominal pressure tncreases plasma rennin activity and а Моя сто гк le vel^/J -Тга umn. -1997. -Vol.42.- N.6.-P.997-1004.

244. Вгау A. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity // Handbooks in lleahh Care Co, Newtowiu Pensylvania, USA-1948 -289 p,

245.CalUa WRP. Una plastic» para a cirurgKO, H Med. I losp. ■ 1967.- N. I. -P40-4 I.

246.CapGjai J.F., Betkenfleld J .A., Cherry J-K Repair of hernia in the aduli with Proleik* meslvV Surg. Gynecol. Ofcaecr.- 1988-Vol. 167.-NJJ.-P. 124-128.

247.Caravel J,В Abdominoptasties Personal technic for reconstruction of the umbilici». Transfer of the scar Jo below the umbilicus // Ann Chir. Plast.- 1981. -Vol. 26.- N. 3. -P. 2H9-292.

248.Carbonell A.M.. Manhews B.D., Dreau D.r Foster M.r Auain C.E., Kercher K W,. Sing RF, Hcniford В T An In-Vitro Study of the Susceptibility to Infection of Vmrwis Prostheik Mesh BiomalenoJ //Abstract Book 2Ы IniematUntal Hemia Congress. London 19-21 June 2003.- P-35-

249.Cardoso dc Castro C-, C'upello A.M., Cintn H. Limited incisions in abdontinoplasty H Ann. Plast Surg. -1987.- Vol. 19,- N. 5. -P. 436-447

250.Ca5tanares S, Gocthcl LA. Abdominal lipectoroyr A modifications technique ■• ■' Plast. Rcconjr Snrg- -1967, -Vol. 40- -N, 4. -P. 37S-JS3,

251 Chevrel LP , Rath M.A. Classification of incisional hernias of the abdominal wall// Hemia - 2000. - N.4.- P. 7-11.

252.Clapp JF. Seaward B.L.- Sleamaker R.H ct al Maternal physiologic adaptations to early human pregnancy H Am J.ObstetQynccol-l9S8,-V, 159. №6.-P.W56-I460.

253-Clinkal Efficacy Assessment Subcomiltee Mission Statement I American College of Phyridars-1989.

254.Cohen J R.. Johnson II . Eaton S-, Stcrmw H., Wise L- Surgical procedures in patients during the tenth decade of life И Surgery . -1988. -Vol. 164. -N. 4. -P. 646651.

255.Cwpcr М.Л. Mini-abdominoplasty t) Plast, Reconslr Surg. -1988 -Vol. IS. -N. 3. -P. 473-475.

256.Darnel M, Keenan U, Lleinjo J. A feedback-controlled ensemble model of ihe stress-responsive hypothala mo-pi t u ilajy-adreiuI axis.r Proc. Natl. Acad Sci. USA -2001 ..VoU7.-N.9«<7).-P.402S.

257-Dardouf J.C, Vilain R- Alternatives lo die classic aWoroinoplasty H Ann Plast. Suig. -1986. -VoL 17. -N. 3. - P. 247-258.

258,Delenn A Refinements in abdominoplasty with emphasis on reimplantation of the umbilicus 4 Plast, Reconstr, Surg. -I9S2, -Vol. 70. -N. 5. -P, 632-637

259.Dellofi A.L. Fleur-de-lis abdominoplasty it Aesth, Plast, Surg, -19S5. -Vol, 9. -

P. 27.

260 Des Prez R-D-, Friesingcr G.C., Reed G.W. el al. A simple accurate model for predicting myocardial infarction after general surgery H Circulation -1995 -Vol. 92.-P. 744,

261-DeuLy A.S., Abrams H.B, McLangblin J-R. et al- Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery ." -'J Gen. Intern. Med. • 1986.-N 1.-Р.2И-219.

262-Dlebel L, N . Saxe J„ Dulchavsky SA, Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood How'/ Am Surg- 1992,-Vol 58,- N,9,-P,573-S7&. 263.Dillenid E Abdominoplasty combined with suction lipoplasty, a study of

complication!. revisions «id risk factors in 4ft7 cases // Ann. Plast. Surg. -1990. - Vol. 25 -P. 333-338.

264.Dubou R. Ousieihout D.K. Placement of lhe umbilicus in an abdominoplasty /I Plast- Reconstr, Surg, -1978,- Vol, 61.- K2. -P. 291-293,

265.Е1Ьа/. I.S- Bslbelic abdominoplasty with preliminaiy hposuctwsi ff Ann. СЫг Plast EMhrt. -1987. -Vol. 32,- N. 2 - P. 14ft-151.

266 Elba* J.S„ Dardour J.C., Ricbowg В Vascutarisation artericlk dc la paroi nbdomiiudc 4 Ann, Chir. Р1аЯ,- 1975. -Vol 20.- N. I.- P. 19-29,

267.Elia 1.., Felkiano S . Elcuicri M. ci al Devetopnxnl of die surgical technics in abdominoplasiy.'',1 Minerva dtirurgka. -1989. -Vol. 44. -N. 12- -P. 1643-1646.

268.Ersck R A Transplaniaiion of purified atuologeus fat: a 3-years follow-up is disappointing // Plart Reconstr. Suig.-1991. -Vol. 87 -P, 219-227.

269-Гале J, P.. Canetier M,. Richter J.P, How if an abdominal hernia formedWRev.Prat.. 2003,-Vol,l46.- S.S.-P.1226-1230,

270 Fernandez J.C. CotTta-lmrraspc M. Dcrmaiolipectomia abdominal vertical en el delantal grusoso If El Dia Medico.-1951, -N. 23. -P. 1483-1485. 27l.Fi»chl R.A. Vertical obdommppltony 4Plast- Reconstr. S«rg - 1973. -Vol. 51, -N. 2. -P. 139-143.

272 Fitoussi A.,TatllaiidcT M L, Biffaud J.C- ct al. Functional evaluation of the abdominal myocutaneous flap'/Ann.Chir.PlasE.Ejtbct.-l<W7-Vol.42-N,2-PI38-I46 273,Flesch- Thebcsius M , Wheisheimer K. Die operation des Hangenbauches ff Chirarg-1931,- N, 3, -P «41-847.

27-5 Gather H. TrtilmeM chirurgicalc de Pobesite dc la paroi abdontinale avec jnosc.'V Mem. Acad Chir. -1955.- N. 88. -P. 341-344.

2?5,Gesensway D.G. Putting quidelines to work- lessons from the real world ft Observer-1995 - N IS.- P. 128-129.

276.Gicesku G. Plastic anatomy.-Bucharest: Mendiaoae.-t966. >364 p.

277.Glikenstein J. Les dlfTucultcs du iraitcmenl chinirgicaJ des dermodystrofies

abdominals tl Ann. Chir Plart.-J97S. -Voi 20, -N. 2.- P. 147-155, 278.Goldmail L, CaldcTa D t— Nlushauffl S R. et al. Multifactorial indo. of cardiac risk in пол cardiac surgieal procedures™ Engl. J. Med.- 1977. -Vol. 297. -P 845850,

279-Gonsalcs-Ulloa M, Вея lipectomy I/ Brit. J, Plasl, Surg. -I960, - Vol, 13,- P 179-186,

280-Grasai C.. FraneeseonI (1. Actuall indirim met model lament» della parefe abdominale // Rfv. Ital. Chir. Ptast- 1989. -N. 21. -P. 59-73,

2$I -Grader F.M, Abdominoplasty H Plwt Recorair, Surg. -1973. -Vol, 51,- N. 6. -P 617-623.

282 .Grazer F.M., Goldwyn ft.M Abdominoplasty assessed by survey, with emphasis on complications It Plast Reconstr Surg -1977, -Vol. 59,- P. 513. 283-Gntfer F-M-, Klingbeil J R. Body image: a surgical perspective tl SJ- Louis, Mosby -1980- - P. 145-149.

284 Grater F.M. Unfavorable results in body contouring operations t cd. Goldwyn R.M. U The unfavorable resuh in plasiie surgety. -Boston. Little. Brown.- 1985 - P. 823- 844.

285.Grcntinger R.F. The mini-abdominoplarty 1! Pie». Recorotr- Surg. -19Я7. -Vol. 79.-R3.-P. 356-365.

286 Griffiths R.W. Relative risk: Mortality probability and plastic surgety U Brit. J. Surg. -1988 -Vol, 41. -M. 6. -P 660-665.

2S7.Gucrrerasanto* J.. I3kksbeet S, CttilloC., Sandoval M. Umbilical reconstruction with secondary abdouinoplasty //Ann. PtasL Surg, -1980, -Vol. 5. -N- 2.- P. 139-144 288.Guideline* for asaesing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noneard iac surgery t American College of Physicians tl Am. Intern Med.-1997.- Vol. 127,- P- 309-312.

289Hay-Roe V. Xcromn after llpopluty with obdqminoplasiy It plast. Recomtr Surg, -1991.- Vol, 87.- P. 997-998

200.1 Icrrera MF ; Cardiac abnormalities associated with morbid obesity // World. J Surg- -1W8. -Vol-22.- P. 993-99B.

291. Hester Т. R. Jr, BaLrd W.. Bouwick J. et- al. Abdominoplasty combined with other major surgical procedures: safe or sony? II Р1ая. Rcconsti. Surg -1989 -Vol. &3.- N-6--P. 997-1004

292.Huffman S. A sample technique for locating the umbilicus in abdominoplasty 4 Plast. Reeomir. Surg.- (989.- Vol. N. 3. -P. 537-538.

293-Huger W.F. Jr. The anatomic rationale for abdominal lipeetorny.i'/Ann.Surg.-1979,-N.45.-P.6!2.

294-1 lumer G R, Grapo O., Broadlocnt T.R_ Woolf R.M Pulmonary complications fool wing abdominal lipectomy // Plast Reconstr. Surg- -1483. -Vol, 171.- N, 0, -P. 809-817.

295 Hulli F.. Bernhardt 11 The anatomy of lymph vessels in relation to function'.' Lymphology-i 977,-Vol, 10.- P, 54-61

296.IIIo*i2 Y.G, En bloc abdommoplasiy. a new. safer and more esthetic technique,'''Ann. Chir. Plast. EsthcL -1990. -Vol. 35- -N, 3. -P. 233-242. 297,IIIouz Y.C, Une nouvelle technique pour ks lipodistrophies localisees // Chir. Esth Fians -1980. -Vol. fi. -N 19. -P. 17-21.

29K lsrnelsson L,A The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions^EurJ.Surg..1998. May; |64{5).-P. 353-9.

299Joels C.S.. Vandcrvecr A.S_ Lincourt Д.Е-. Carboncll A.M.. Manhcws B.D..

Jacobs D,G,. Sing R F , Kercher K.W., Hcntford B.T. Abdominal Wall Reeonruction

After Temporary Abdominal Clousurr A Ten Year Review //Abstract Book 2Ы

International Hernia Cocigre». London 19-21 June2003,-P 39,

300Junge K... Klmgc U., 1*reschcr A.. Gibom P.. Ntcwiera M , Schumpelik V

Elasticity of the anlcrior abdominal wall and impact for reparation of incisional

hernias using mesh implants H Hcmia.-2001 ,-N 5. -P. 113-118.

301 Juri J_ Juri C, Raiden G, Reconstruction of the umbilicva in abdominoplasty it

Plnst. Rcconstr. Surg. -1979. - Vol.63. -N. 4. -P. 580-582.

302.Kanchisa H., Miyatani M. Avium j K. et aL Influences of age and sex on abdominal muscle and subcutaneous fat thickness //Eur-J Appl Physiol,- -(KM-Vol.91 .-N 5-6-P534-537

303-Kelly H.A. Rcpon of gynecological Cases// Johns Hopkins Med. J. -1899. -N.10 -P. 197-199.

304 Kenady D.E- Management of abdominal wounds // Surg- Clin, NA- -1984, -Vol, 64.-K4.-P. 803-806.

305_Kcsselring U.K., Meyer R. A suction curette for removal of excessive local deposits of subcutaneous fat // Plast. Reeotuu. Surg. -1978.-Vol. 62. -N 2. -P. 305306,

306 Khoury A, Abdominoplasty: Refinements and Pitfalls ft Aestb Р1лЛ Surg. -1980. -N4. -P. 189-198307 M Korenkov, A.Beckcrs, J.Kocbke et al. Biomcchamcal and morphological types of the linea alba and its possible rate in the pathogenesis of midline incisional hecnkiV £ urJ ,Surg.-200L - Vol Л 67 ,-N I2.-P.900 -914.

308 Kusiner H. Anatomisdie IJntcrsuehungen def Musculatur des Rectus abdominis tt ZbJ.Gynak.- I925.-Bd_ 3.-S.122-128.

309.Lagacbe G , Vandenbussebc F. Indications, conue-Lndieations et rcsultats de la lechniquc de Callia dans к traitement des ptoses cutanees abdominal» avec on sans surcharge giaissense ii Am Chir. Plast -1971, -Vol. 16, -N 1 -P, 37-50, 310-Langcr C„ Fvezest L-> Schwartz G-. Ktille В.. Впшпет H-, Becker H. Influence of Mesh Material and Structure on Human Fibroblasts inviuo ,''Abstract Book International Hemia Congress, London 19-21 June 2003.-P.33. 311 Lewis J R Midabdominoplasty // Aesth. Plast. Sutg. -1979. -N. 3, -P. 195. 312-Lichtenstem IX. Hemia Repair Without Disability. St. Louis: CV Mosby Edn, 1970. p.100.

3l3,Lockwood T. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: A

new eeoeej* H Plan Reconstr, Surg. -1991, -Vol. 87- -N 6, -P 1009-1018. 314.Loe4.wotx) T. High -lateral-tension abdommoplasjy wiih superficial fascial system suspension // Piatt. Reconstr. Sutgr-l99i..VoI.%.' N 3..P603^1S. 31 S.Lodtwood T. Lower body lift with superficial facialsystcm suspension f) Plast. Rccojislr Surg -1993.-Vo1.92- N 6.-P.I112-1122.

316.Мапвапй D.T. Perioperative omJiat morbidity H Anesthesiology -1990. -Vol. 72.-P.153-I84.

317. Marques A. Bcenda E.. Ishizuka M A et al. Abdominoplastv: modified plication И Brit J. Plan. Surg. -1990. -Vol- 4J. -M.4. -P. 473-475.

3)S.Maurauo A. Abdombiapiasty //Clin. PU.nl Surg.- 1989. - Vol. 16. -N. 2. -P. 289303.

314 Malory W E. Jr., O'Sullivan J„ Fudem G. et al, Abdominal surgery in potiems with severe morbid obesity /''Plast Reconstr Surg - Dec, 1994. Vol, 94.-NJ,- P976-987.

320.M»ic-hell I R Can we really prevent po«operative pulmonary emboli? U Brit. Med. J, -1979. -N.l. -P. 1523.

321,Molina Ajmal M-. Abumrod N.N, Energy metabolism and fuel mobilization: from the perioperative period to recovery » Shock.-1998.-Vol.9.-N.4.-P.241 -248.

322.Nava S.. Zanrtti E_ Ambrostno N. ei al. Evidence of acute diaphragmatic fatiquc in a "natural" condition. The diaphragm during laborWAm Rev, Rcspir Dis,-1992 -VoJ-146- N. 5--РЛ226-1230,

323,Nedev p.t., Nedeva A .I, Uchikov A. P. Ultra*onogwfic proeetion of a pathologic site on the anterior abdominal wall. Our own experience ''Folia Med-2003.-Vol 45.-N-2.-P.I7-22.

324,Olim J., Gross E, Extraperitoneal cicatricial hemio repair with implantation of non-resorhable synthetic mesh H LangeiAecks Arch. Chit. Suppl. Komgressbd. -1997. -Vol. 114.-P. 1139-1141.

325,Palmeri В.. Benuzzi C, Circumferential mesh in abdominal wall reconstruction:

indications. technical nolcs and cose report //Ann.Plast.Surg -2003.-Vol,51,-N-5,-P.439-445.

326 Passot R. Chirmgic csihciitjuc pure!/ pariir G. Ooin Ediieur. -1931 -P 261.

327 Penisse L Etiology of massive obesity: Rote of Genetic Factors // World. J Surg - 199». -Vol, 22- -P, 907-913,

328.de Pina D P, Aesthetic abdominal deformities; a personal approach to the posterior rectus sheath and rectus muscles // Pltot. Reconstr, Surg. -1985, 'Vol- 75. • N. 5. -P. 660-667

329.Piianguy I Abdominal lipectomy; on approach to it through on analysis of 300 eoMcutivecases// Plast- Reconstr. Surg,-l967 -Vol, 40,-N, 4 -P. 384-389.

330.Pitanguy 1. Abdominal lipectomy// Clin. Plast- Surg.-1975 -Vol, 2.- N-3. -P. 401410,

331 .Pitanguy 1. Vantage impiego di contenzione nelte plastiche abdominali // Minervachimrgica-1967, -Vol. 22, -P 595-598,

332,Planas J. The "vest over puns" abdominoplasty // Plan. Reconstr. Surg. -1978. • Vol.61. -N.5.-P.694-700.

333, Planas Bisbol J„ del Cacho C.„ Palacin Ш. Further advantages of the " vest over pants" abdominoplftity U Aesth, Plast, Surg. -1988,- Vol, 12. -N, 3, -P, 123-127,

334, Plasmati ('., Demovoi I) S., AIlc J.L ci al. Complications respirntaires apres cures d'eventrations voluminenses: intcret de ("association propofol et pcridurale О Agnsotogie -1989 - Vol 30, -N, 9-10, -P, 535-539,

33 5.Pleas Т.К.. Ptess J.E. Oiant ventnJ hernias and iheir repair A 10 year follow up study I! Scand. J. plafl. Reconstr. Surg. Hand, Surg. ■ 1993- -Vol. 27.- N. 4.-P3I I-315.

336 Prudente A. Dcrmatolipectoitiia abdominal com conservacao da cicatrix umbilical //Anais. 2 Cong. Lai. Am. Cir. Plasi - Buenos Aires- 1943. -P, 468 337.Psillak.ii J.M- Abdominoplasty; some ideas to improve results // Aestb, Plnst-Suig,-1978.- N. 2.- P. 205.

338 Rebello С., Franco Т. Abdorainoplajty through а submammary incision H Int. Surg- -1977,- VoL 62,-N . 9, -P. 462-463,

339.Redondo M-, Rubio V.. de la Репа A-. Morell M. The effects of ihe degree of surgical trauma and glucose load on concentration of thyrotropin, growth hormone and prolactin under епПигапе anaesthesia^ KormMetab. Res.- 1997,-Vol.29,-N.2.-P 66-69.

340-Reece 0 P-, Kroll S S Abdcwnmal wall complications. Prevention and treatment Clin. Plast Surg.- 199B. - VoL 25. -N. 2.- P. 235-249.

341.Rcgnault P. Abdominal dermolipcetomies //Clin. PtasL Surg.- 1975. -Vol. 2, -N. 3, -P. 411-429.

342 Regnault P- Abdominoplasty by the W tecnique U Plast. Reconstr. Surg.- 1975. -

Vol. 55.- N. 3.- P- 265-274.

343,Rees Т.О. Aesthetic Plastic Surgery It Philadelphia. London, Toronto: W B, Sounders company, -1977, -1030 p.

344,Ribci.ro L.r Mu/y S.. Ассотя A Gmphaloplasty It Ann. plast. Surg.- 1991. -Vol. 27.-N.5.-P. 457-475.

345,Rich J.D., Gottlieb V_ Pagadala S. A precise method for locating the umbilicus during abdominoplasty ff Ann. Plast. Surg. -1983,- VoL 10. -N, 5,-P. 397-399.

346,de Ritis 0» Pietropnoli P„ Picardo S. et al The use of multiple logistic function to predictsurgical n& tl lial-1. Surg- So - 1988,- Vol. IB - N. 3.- P 207-215.

347,Robens J, Wooltey D. A second look at the second stage of labor'/Obstet.Gynecol.Neonalal.Nurs.-l996.-Voli5.-N3.-P415-423, 34g.Roucber F, L'Abdomino-MammoplaMie Reconstructive avec un rappl sur PAbdontinoplastic tsolee ff Cahier* de Chinagie-1990, -Vol. 74. -N. Z -P. 15-20, 349. R oik her F., Drevet J.C., Auberge T Breast reduction and abdominoplasty preventive and therapeutic efTect on back pain in women it Ann, Chir Plast Reconstr Hsthet. -1990. -Vol. 35, -N. 3, -P 228-232,

350.Schafer Ml . David M- Comments on obstetrics m the I9tt century. Joachim

Fnednch llenckel (1712-1779); the first cesarean section in a living patient In Berlin 225 >t!irsiipir/Zentralbl,CjT«kol.-I9%,.Vo|1U6,- N3,- P, 121-12*. 35I.Schepelman E. Ueber Bauchdeekeoplanik wit besonderer Bemckshtiguiig d« Hongebauehcs // Bcitr. KLiil Chir. -1918.- N. 3. -P. 372-376. 352,Schnidde J Lipcxerisis in the corretion of local adiposity1 First Congr Int Soc AfiHh. PUrt- Surg, Rio de Janeiro- 1972,

3S3,Seidell J.C. Flegal K..M. Assesing obesity: classification and epidemiology // Br,Med,Bull.-1997.-Vol.53.- R2.-P.238-252,

354.Sellheim II, Weitcrstcllung des Bauches Faserendechnung und E>chemingsMreifenderttJOt.'Wonatsch.Oeboilsh.Oynak.-l923.- 8d63.- S.185-196.

355 Skuistad S.M. .Kiserud Г , Rasmussen S. Degree of fetal umbilical venous constriction at the abdominal wall in в low-risk population at 20-40weeks of gestation// Prenat Diugn.-20Q2.-Vol.22.- N.I L.-P 1022-1027,

356 Sinder R, Plastic surgery of Ihe abdomen; personal technique // 6tt Int. Cong. Plast. Ree. Surg. Mbsmmi., pans- 1975. -P. 58.

357.Smith R S.Tfoe Use of Prosthetic Materials in the Repair of Hernias.'.1 Surg. Clin. Nortb, Ant-Dec, 1971 .-Vol,51 .-N.6.-P. 1387-1399.

358.Sotnalo M. Dermatolipectomin circular del troueo // Sent. Med. -1940. -N. 1. -P 1436-1439.

359 Spina V. Ventre em pendulo it An. Paul. Med. Cir. -1952. -N. 64.- P. 425-429.

360-Ssoson-JaroKhcwitscb A. Pathogcnesc und Betumdlung der Letstenbruchc amUomisch-klinire-h BeleuchUmg //Arch.Klin.Cfiir- 1927,-N, 144.-P.352-368,

361-Sugemwn HJ. Incteased intra-abdominal pressure In obeshy/.1 IntJ.Obes Aclat-Metab DiKwd.. 1998--Vol-22.- N-11.- P. 1138

362 Sugcrman H J, Windsor A.. Bcssos M. et al. EfTccts of surgically induced weight loss on urinary bladder pressure, saggital abdominal diameter and obesity comorbidity lm.J.Obcs.Relat.MrtBb-Di»«l.-l998-Vol.22.-N.3.-P-230-235-363,Taylor G.I . Daniel R.K- The anatomy of several licc flap donor sites U

Plast.cecomtr.Swg--1975,-УоШ - N.3.-P243-253,

364.Teimorian В.. Fisher J.D. Suction eurrettagc to remove синя I'ai for body contouring it Plast Reconstr. Surg. -1981. -Vol. 68. -N. I. -P 128-131.

365.Tbion A- Poihscz Ic «стой ombilicaJ dors fcs ptnsties abdominalcs ft Ann. Chir. Plajt. Bsthet. -1987, -Vol, 32. -N. I.- P, 83-85,

366.Thion A- Un point sur la plastic abdominal* tt Ann- Chir. Plast. Enhet- -1989. -Vol. 34.- N. 3. -P. 275-278.

367.Thion A, Abdominal plasty and liposaction it Rev. Prat-1995.-Vol.45.- N.5,- P 578-582.

368.Tborec M. Plastic reconstruction of lhe female breast and abdomen it Am. J, Surg. -1939 -N. 43. -P. 268-278.

369Termin P., Connolly R, Tisswe Repair with Xenogeneic ColJogenotis Material: Hofl Response to SvrgiSIS and Permuco! .''.'Abstract Book 2rf International Hernia Congress, London 19-21 June 2003.-P.J2,

ЗТО.Тогапю ML The relief of low back pain with the WARP abdominoplasty. a preliminary report // Plast. Reconstr. Surg. -1990. -Vol. 85. -N. 4. -P. 545-555. 371 Tnpine У Contribution a I'cludc del la staliquc de la femme enceinte en position debout-'Paris. 1964.

372.Usher F.C. Hernia repair with Marks mesh: an analysis of 541 cases //Arch. Surg,-1962.-VoL84.-NJ.-P. 325-328.

373-Vandenbussche P.A., Debaere P.A., Vandenvotd I, et al Lipeclomics abdominaks et necroses tf Ann Oiir- Plast- EstJtet, -1978, -Vol, 23. -P. 162.

374-Vassieri D„ Spiegcelhatier D-, Gore S,M, et al. Meeting of investigation* on quality of life J/Br. J Med- 1992.-Vol-305 -P. 1205-1206.

375 Vigas M_ Jczova D. Activation of the neuroendocrine system during chances in homeostasis during stress conditions//Bntfisl. Lek, Listy.- ]996,-Vo1,97.-N.2,-P, 6371.

376.Viloin R La technique dite en soleil couchant dans les dermo-distrophks

abdominal»// Aim Clur, Plast -1975, -Vol, 20,- N. 2,- P, 239-242, 377.Wahmait AJ.. Fimrn M A- Епкпдап S-C- Striae gravidarum as a predictor of vaginal lacerations at delivery 4 South.Mcd.J.-2000.-Vol-93.-N.9.-P.873-876 37S.Wont£ O.E Incisional hcmioplasty with Mersileue U Surg, Gynecol. Qbslei ■ 1991.-Vol. 172. .N.2.- p . 129-137.

379,Weinhold S Bauchdeckenplastik t! Zentralb GynaekoL -1909- -N. 38.- P. 13321338,

ЗОД,Welly <3.. Ktinge U„ Ktosterhalfen B„, Kasperfc R. Schumpelik V. Functional impairment and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes tt Hcmia.-200t.-N. 5.-P. 142-147.

38IWeuger N,K. A 50-year-old usefaul rcpon on coronary risk for noncardiac surgery tt Am. J. Cardiol, -1990. -N. 66.- P 1375-1376.

382 While TJ.. Santos M.C., Ihompson J.S. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias ,'V Am. Surg -1998. - Vol. 64. -N. 3. -P. 276-280.

383.WHOQOL Group, Study protocol for the World Health Organisation project to develop a Quality of Ufe Assewnent (WUOQOL). //Quel, Life Res.- 1993.-N.2.-P. 153-159.

384.Wilkinson T.S, Swaitz B.E. Individual modifications in body contour surgery, the "limited" abdominoplasty It Plast. Rcconstr. Surg. -1986.- Vol. 77.- N. 5. -P. 7797*4.

385.Wilkinson T.S. Practical procedures in Aesthetic Plastic Surgery. Tips and Traps// Springer-Verlag. -1994. -P. 391-425.

386.Wilkinson T.S . Swaitz B E Individual modifications in body contour surgery the -limited4 abdominoplaMy // Plast. Rcconstr. Surg. -1986. -Vol. 77, -N. 5,- P. 779784.

387.Wong T, Detsky A.S. Preoperative cardiac risk assessment for patients hav ing peripheral vascular surgery // Ann. Intern. Med. -1992 . -Vol. 116 -P, 743-753.

388. Wood R.W. Abdominoplasty: agony and ecstasy Ц Aesih. Plast. Surg. '1985, -

©

Vol. 9.- p. 51,

389.YamamoioY, Sygtbam T. Kuwnhora H, el oJ. An anatomic study for the recius abdominis myocutaneoiis Пар combined with a vascularized rib ft Plast.recofisrt,Suig-l»5.-Vot.96.- N.6.-P. 1336-1340.