ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Лечиев, Ислам Узерович

• Лечиев, Ислам Узерович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лечиев, Ислам Узерович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ И ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА (Обзор литературы)

1.1. Особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки по данным ультразвукового исследования

1.2. Механизм формирования пупочных грыж и диастаза

прямых мышц живота

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ

ГРУППАХ

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ И ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

4.1 Результаты ультразвукового сканирования передней брюшной стенки у больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живот

4.2 Макро - и микроскопическая оценка передней брюшной стенки, у больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота

4.3 Ближайшие и отдаленные результаты лечения пупочных грыж в

сочетании с диастазом прямых мышц живота

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ (отечественная)

( зарубежная )

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования:

Хирургическое лечение пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота наиболее частая патология встречающаяся в практике хирурга. Количество больных с данной патологией не имеет тенденции к уменьшению, причем количество рецидивов, по данным ряда авторов, колеблется от 5 -15 % [ 15,44].

С 70-80 годов XIX века появилось большое число публикаций, посвящённых способам операций, в том числе и пупочным грыжам в сочетании с диастазом прямых мышц живота. Рост числа этих публикаций дало некоторым авторам повод высказывать ошибочное мнение о том, что лечение пупочных грыж это уже решённый вопрос, а многочисленные методы операций дают вполне положительные ближайшие и отдалённые результаты. Однако по данным Н.В. Воскресенского и соавт., [34], при операциях по поводу пупочных грыж малых размеров рецидивы наблюдаются в 15-20 % случаев, а при больших - в 30 - 40 %, и вопрос о пластике пупочных грыж и диастазе прямых мышц живота далёк от своего решения.

Среди грыж передней брюшной стенки, пупочные грыжи по данным Тоскина К. Д., Жебровского [120] и соавт. составляют 11,7% от всех оперированных наружных грыж живота, а сочетание их с диастазом прямых мышц живота достигает 60 % больных с пупочными грыжами. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота встречается преимущественно у женщин, чаще всего у много рожавших, с общей дистонией мышц и слабостью апоневротических элементов. Согласно сведениям М.С. Дерюгиной [44], у женщин диастаз чаще наблюдается в мезогастрии и гипогастрии, у мужчин в эпигастрии.

Этиологические факторы, приводящие к образованию пупочных грыж, многообразны. По данным Т.Ф. Лавровой [68] пупочная фасция может разрушаться вторично, вследствие давления растущей грыжи. В большинстве

случаев, это факторы, возникающие в процессе жизни, которые играют гораздо большую роль, чем врожденные. Общие причины могут быть предрасполагающими и производящими.

Изучение передней брюшной стенки с помощью эхолокации начались с выяснения возможностей этого метода в плане диагностики хирургической патологии данной области [188]. Ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки связано больше с диагностикой грыж [154, 202].

В работе K.P. Strohl et al., (1981) отмечено, что эхолокация позволяет чётко идентифицировать мышцы передней брюшной стенки. E.H. Кондратьев и JI.A. Еремеева с помощью ультразвуковой аппаратуры определили толщину всех слоев передней брюшной стенки.

В свете литературных данных содержится большое количество операций по поводу пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота. Так например более 350 способов грыжесечений и их различных модификаций [12, 34, 66, 120]. Несмотря на такое разнообразие способов, вопрос о выборе наиболее рациональных среди них остается спорным [68, 95, 6].

В основу операций, применяемых при лечении пупочных грыж, положены аутопластические способы, предложенные в 1900 г. Сапежко и в 1901г. Мейо. Другие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики, применяются крайне редко в связи с их ненадёжностью и сложностью. Многие узловые вопросы хирургического лечения пупочных грыж достигли своего решения только с внедрением в клиническую практику полимерных эксплантатов медицинского назначения. Так, на границе химии высокомолекулярных соединений и медицины появилось новое научное направление - биоматериаловедение, которое открыло новые перспективы в реконструктивной герниологии и существенно улучшило исходы хирургического лечения дефектов передней брюшной стенки даже в инфицированных условиях [132, 201].

В то же время применение искусственных и биологических материалов имеет свои недостатки, настойчиво требующих своего окончательного разрешения и поиска новых путей, ведущих к радикальному излечению грыженосителей группы высокого риска.

Также пристальное внимание к проблеме хирургического лечения пупочных грыж обусловлено стабильным, высоким процентом возврата заболевания после аутопластических операций - 63,7 % [120]. Подобные результаты аутопластики в значительной степени связаны с морфо-функциональной недостаточностью местных тканей, используемых для закрытия грыжевых ворот и отсутствием патогенетически обоснованного подхода при выборе метода операции [48]. Важность этой проблемы усугубляется и тенденцией к росту ранних послеоперационных осложнений. Так, частота раневой инфекции составляет 4 - 15,6 % после операций и достигает 36,6 % после экстренных грыжесечений.

Как считает Б. А. Барков [15], диастаз прямых мышц живота сопровождается расслаблением и растяжением не только белой линии, но и прилежащих мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки. Наряду с этим происходят изменения в коже, подкожной клетчатке.

Таким образом, в литературе нами не были обнаружены целенаправленные исследования структур передней брюшной стенки не только в сравнительном аспекте, но и в зависимости от возрастных и типовых особенностей строения передней брюшной стенки, объясняющие закономерности развития пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота. Между тем они имеют существенное значение в понимании патогенеза этих патологических состояний и, возможно, частоты возникновения грыж. С учетом структурных и функциональных нарушений фасциально-мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки необходимо дальнейшее совершенствование существующих способов пластики.

Поиск и разработка новых способов пластики с учетом половых, возрастных и типовых особенностей, а также биомеханической концепции

патогенеза пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота, а также индивидуального подхода к выбору оперативного способа является актуальной проблемой, которая требует своего решения.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота, путём оптимизации существующих способов пластики с учетом анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки.

Задачи исследования:

1) Изучить клинико-анатомические особенности строения передней брюшной стенки у людей различных типов телосложения, в молодом, пожилом и старческом возрастах, принцип возрастной перестройки ее фасциально-мышечно-апоневротического комплекса.

2) Изучить морфо-функциональные особенности передней брюшной стенки при пупочных грыжах в сочетании с диастазом прямых мышц живота у больных различных возрастных групп и типов телосложения.

3) Дать комплексную оценку различных способов пластики грыж белой линии живота в сочетании с диастазом прямых мышц живота по данным морфофункциональной оценки передней брюшной стенки и анализе результатов операций.

4) Провести клинический анализ полученных результатов. Научная новизна исследования:

Выявлены клинико-анатомические особенности строения фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки у лиц разного пола, возраста и телосложения, систематезированы условия

предрасполагающие возникновение и рецидивирование пупочных грыж, которые необходимо учитывать при оперативном лечении.

Впервые выявлены возрастные, половые и типовые закономерности строения передней брюшной стенки и установлена зависимость возникновения пупочных грыж от прочностных показателей передней брюшной стенки.

Впервые предложены, разработаны и научно обоснованы новые клинико-морфологические критерии, определяющие показания к выбору наиболее рационального метода пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах и диастаза прямых мышц живота в зависимости от типов телосложения человека.

Выработаны оптимальные способы оперативного лечения больных различных возрастных групп с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота, основанные на систематизации клинико-анатомических и морфо-функциональных критериев исследования передней брюшной стенки.

Выяснен патогенез пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота в результате исследования структурной организации фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки, что может послужить его морфологической основой.

Дана сравнительная оценка полученных результатов хирургического лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота у людей различного возраста, пола и типов телосложения.

Научно-практическая значимость:

Выявлены особенности строения фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки у мужчин и женщин зрелого, пожилого и старческого возрастов с различной формой телосложения, определены анатомические особенности, предрасполагающие к возникновению и рецидивированию пупочных грыж, сделано их описание и даны рекомендации, которые необходимо учитывать при оперативном лечении.

Предложен оптимальный подход к выбору пластики с учетом клинико-морфо-функциональных и типовых особенностей строения передней брюшной стенки. На основании полученных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота,

Значимость работы состоит в том, что мы разработали систему клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота, руководствуясь при этом последними достижениями в классической хирургии, герниопластики, используя методики ультразвуковой диагностики. Разработанная система носит важный информативный характер для хирурга.

Внедрение результатов в практику:

Материал содержащий данные об особенностях индивидуальной изменчивости передней брюшной стенки, варианты строения ее фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в зависимости от типов телосложения человека в зрелом, пожилом и старческом возрастах, полученный в ходе выполнения работы, может быть использованы в учебном процессе на профильных кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.

Данные результатов исследования могут быть включены в учебный процесс на кафедре анатомии человека при изучении разделов «Миология», «Спланхнология», на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии и на хирургических кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.

Описание топографо-анатомических особенностей строения и морфометрических данных передней брюшной стенки у мужчин и женщин с учетом возрастных и типовых особенностей имеет важное прикладное значение, так как является основополагающим материалом для выполнения пластических реконструктивных вмешательств, которые приобретают все

большее распространение. Эти данные могут быть использованы в хирургических отделениях больниц г. Астрахани. Апробация диссертации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ [в т. ч. в журналах перечня ВАК - 5].

Основные положения диссертации обсуждены в журнале «Вестник новых медицинских технологий», 2008-2009 гг., в журнале «Хирургия им. Н.И. Пирогова», 2009., в Астраханском медицинском журнале 2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Влияние клинико-анатомических [возрастных, половых] и морфо-

функциональных особенностей строения передней брюшной стенки на образование пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота.

2) Зависимость образования пупочных грыж от выявленных клинико-

морфо-функциональных особенностей передней брюшной стенки.

3) Оптимизация хирургического лечения пупочных грыж и диастаза

прямых мышц живота.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы.

Работа изложена на 124 страницах, иллюстрирована 17 рисунками и 13 таблицами. Библиография включает 134 отечественных и 70 иностранных источников литературы.

ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ И ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Не вызывает сомнения тот факт, что передняя брюшная стенка, как часть живота, является самой динамичной по форме зоной человеческого тела [96, 175]. Она поддерживает и остерегает внутренние органы от повреждения и выполняет двигательную функцию. Передняя брюшная стенка учавствует в ряде жизненно важных функций, таких как пищеварение, дыхание, дефекация, у женщин дополнительно играет очень важную роль при беременности и родах.

В связи с этим развивающаяся патология передней брюшной стенки влияет на состояние всего организма и внутренних органов и приводит к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

Т.Ф. Лаврова [68] и Л.В. Купер [67] различали половые, возрастные и типовые особенности строения передней брюшной стенки.

Под половыми особенностями строения авторы подразумевают:

1) мужскую форму живота, расширяющуюся кверху;

2) женскую форму живота, расширяющуюся книзу;

3) промежуточную - цилиндрическую - форму живота;

Эти же авторы отмечают, что форма живота не постоянна и может изменяться с возрастом. Так, в юношеском возрасте у мужчин преобладает форма живота, расширяющаяся кверху (77%), а у женщин - расширяющаяся книзу (78%). У людей старше 60 лет преобладает форма живота, расширяющаяся книзу вне зависимости от пола. В силу этого большое значение приобретает изучение не средних параметров, а индивидуально-типологических особенностей человека, т.е. его конституции.

По данным большого числа авторов, анатомическим проявлением конституции служит "соматический тип" ("соматотип") или "тип телосложения", так в основе лежат особенности обмена веществ. При этом

под телосложением понимают размеры, формы, пропорции и особенности взаимного расположения частей тела, а также особенности развития костной, жировой и мышечной тканей. Тотальные размеры тела зависят от его длины и массы, окружности грудной клетки индивида. Пропорции тела определяются соотношением размеров туловища, конечностей и их сегментов.

По мнению Т.Е. Панасюка и соавт., соматотип человека также является морфологическим проявлением его конституции и во многом определяет реактивность организма, его работоспособность, склонность к заболеваниям. При установлении соматотипа, или типа телосложения, учитывается степень развития скелета, мускулатуры, жироотложения. В клинической практике до настоящего времени с успехом применяется определение соматотипа по методу М.В. Черноруцкого.

1 .Астенический — преобладание роста над весом, вытянутая и

уплощенная грудная клетка, впалый живот.

2 .Нормостенический — гармонично развитый, все размеры близки к средним, живот прямой.

3 .Гиперстенический — массивный скелет, живот прямой или выдающийся, вес преобладает над ростом, грудная клетка конической формы.

М.В. Черноруцкий изначально предлагал использовать для количественной характеристики телосложения индекс Пинье, эмпирически найденный автором в 1901 г. Теоретическая необоснованность и большие колебания в его величине привели к видоизменению индекса Пинье, предложенному Вервеком [Уегуаеск]. Дополнительно к описательным критериям конституциональных типов М.В. Черноруцкий в 1949 г. добавил следующие показатели индекса Пинье-Вервека:

- для гипостеничного типа телосложения - меньше 82;

- для нормостеничного типа телосложения - 82 - 93;

- для гиперстеничного типа телосложения - свыше 93.

Таким образом, конституционология — область науки, где многоплановость техники соматотипирования, наличие различных школ и традиций не затрудняет накопление информации и прогресс знаний. Это не приводит к рассогласованию результатов, потому что в конечном итоге все многообразие телесных проявлений сводится к двум крайним соматотипам — эктоморфному (долихоморфный, лептосомный, астенический), против эндоморфного (брахиморфного, эйрисомного, гиперстенического) — и одному промежуточному.

По данным тех же авторов, при различном телосложении также наблюдаются разные формы живота. Так, при брахиморфном телосложении встречается мужская форма живота, а при мезоморфном и долихоморфном телосложении - цилиндрическая. [18].

Таким образом, конституция человека тоже определяет типовые особенности строения передней брюшной стенки.

К.Д. Тоскин и соавт. [120] отмечают, что передняя брюшная стенка выполняет опорную функцию по отношению к близлежащим органам и играет важную роль в жизнедеятельности организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта [44, 178].

Т.Ф. Лаврова [68], К.Д. Тоскин и соавт., [120], М.Ф. Заривчацкий и соавт., В.В. Рехачев [95] в передней брюшной стенке различают: поверхностный слой, к которому относятся кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; средний или мышечный слой, который состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота, и глубокий, состоящий из поперечной фасции, предбрюшинной жировой клетчатки и брюшины. Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех пар передне-боковых широких мышц (наружные, внутренние косые и поперечные мышцы) и двух прямых мышц живота [198]. Данные группы

мышц определяют так называемое равновесие брюшной стенки, под которым понимается устойчивость ее к внутрибрюшному давлению [34]. При двустороннем сокращении они повышают внутрибрюшное давление и сгибают позвоночник. При одностороннем сокращении - наклоняют позвоночник в свою сторону и участвуют в ротации туловища. Брюшные мышцы способствуют оттоку крови из вен живота к сердцу. Расслабление мышц брюшной стенки на вдохе повышает приток крови в брюшные вены из нижних конечностей [68, 173].

Прямые мышцы живота формируют систему продольно действующих сил на белую линию живота. Передне-боковые широкие мышцы, сокращаясь в противоположных направлениях, формируют систему поперечных сил. Они производят растягивающее действие на переднюю брюшную стенку и белую линию живота, которая не в состоянии оказывать необходимого сопротивления боковой тяге. Так как сила прямых мышц передней брюшной стенки в 2,5 раза слабее, чем силы широких мышц живота, то под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут раздвигаться, в результате чего в ней появляются различной формы и величины щели, что приводит, в конечном итоге, к образованию грыж белой линии (hernia linea albae). Данное равновесие П.Н. Напалков [79] охарактеризовал как "малоустойчивое". Поэтому всегда существуют условия для расхождения прямых мышц живота, для разрыхления и истончения апоневрозов, а в случае присоединения каких-либо патологических процессов и к возникновению диастазов и грыж [81, 95].

Мышцы передней брюшной стенки имеют апоневротические и фасциальные структуры, обеспечивающие анатомическую и функциональную связи правой и левой сторон [134]. Апоневрозы широких мышц живота образуют влагалища для прямых мышц, причем передняя стенка влагалищ срастается с сухожильными перемычками прямых мышц [43]. Влагалище прямой мышцы живота развито неодинаково. В верхнем

отделе прямой мышцы в образовании передней стенки ее влагалища участвуют полностью апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Листки апоневроза обеих мышц сливаются между собой не у наружного края прямой мышцы, а внутри от него. Ниже пупка все апоневрозы широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы, участвуя в образовании передней стенки ее влагалища. Здесь можно легко отслоить апоневроз наружной косой мышцы от апоневроза внутренней косой мышцы, не нарушая целостности передней стенки влагалища. Это обстоятельство имеет практическое значение при пластических операциях по поводу грыж [43].

По средней линии апоневрозы всех 6 широких мышц живота соединяются и образуют белую линию, которая является одним из слабых участков передней брюшной стенки [81, 68, 95]. По данным Т.Ф. Лавровой [68], различают 4 формы белой линии живота: 1 форма - веретенообразная, расширяющаяся в области пупка; 2 форма - расширяющаяся выше пупка; 3 форма - расширяющаяся ниже пупка; 4 форма (наиболее редкая) - имеет вид ровной ленты. Длина белой линии составляет от 30 до 40 см и зависит от роста, телосложения человека, формы живота, возраста и пола [67]. Ширина ее различна на разных уровнях. A.A. Дешин наблюдал у женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у мужчин - от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия шире всего на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком [43]. Белая линия живота в надчревной и пупочной областях имеет сквозные щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды, нервы, а также жировая ткань, связывающие предбрюшинную и подкожную жировую клетчатку. Иногда эти отверстия увеличиваются и являются причиной возникновения грыж белой линии живота [68, 95].

П.Н. Напалков [79] по вероятности возникновения грыж подразделяет белую линию живота на 3 отдела: верхний, средний и нижний. В верхнем

отделе от мечевидного отростка до уровня IX ребра, по данным П.Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет "сагиттально-линеарный тип" строения. Книзу от уровня IX ребра он распластывается, расширяется и истончается. На высоте линии Дугласа вновь происходит сближение краев прямых мышц, сужение апоневроза белой линии, который так же как и в верхнем отделе, принимает «сагиттально-линеарный тип» строения.

Наиболее слабым участком белой линии живота является пупочное кольцо. У 50% людей пупочное кольцо отклонено вправо на 0,5 - 3,0 см [68]. Пупочное кольцо располагается примерно по середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Однако B.C. Панушкин отмечает, что расстояние от мечевидного отростка до пупка всегда больше, чем пупочно-лонный размер. В области пупка отсутствует подкожная и предбрюшнная клетчатка. Пупочная фасция является частью внутрибрюшной фасции, и у мужчин в 60,7% случаев она выражена лучше [43].

Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной жировой клетчатки и брюшины [68, 64]. Поперечная фасция прилежит к задней поверхности поперечной мышцы. За ней располагается слой предбрюшинной жировой клетчатки, который с боков и сзади переходит в забрюшинную клетчатку. Изнутри передняя брюшная стенка выстлана париетальным листком брюшины [95, 153].

Соединительнотканые образования передней брюшной стенки, к которым относятся кожа, поверхностная и собственная фасции, а также вентральные апоневрозы неодинаково изменяются по ее отделам [80, 87]. По данным Н.С. Горбунова и соавт. [38], у людей с формой живота, расширяющейся кверху, в вертикальном направлении в соединительнотканых образованиях наблюдается снижение коллагеновых и эластических волокон и увеличение количества основного вещества. По горизонтали в передней брюшной стенке отмечается уменьшение размеров и

объема вышеперечисленных волокон в направлении от латеральных отделов к медиальным.

У людей с цилиндрической формой живота соединительнотканый остов передней брюшной стенки имеет такое же строение, как и у людей с формой живота, расширяющейся вверх. У людей с формой живота, расширяющейся вниз, отмечается увеличение содержания коллагеновых и эластических волокон в соединительнотканных элементах нижних отделов передней брюшной стенки и уменьшение основного вещества в 1,1 -2 раза [38].

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется из поверхностных и глубоких артерий. Поверхностные артерии расположены в подкожной жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и снабжают кровью кожу. Глубокие артерии являются основными источниками кровоснабжения передне-боковой стенки живота [43, 150]. Вены передней брюшной стенки также подразделяются на поверхностные и глубокие и сопровождают описанные выше артерии. Поверхностные вены на передней стенке живота образуют богатую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами. Благодаря их наличию осуществляется связь между системой верхней и нижней полых вен и воротной веной, что имеет большое практическое значение [68, 95, 431].

В иннервации передне-боковой стенки живота участвуют 7-8 нижних межреберных нервов и два поясничных: п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis. Основные стволы этих нервов располагаются между внутренней косой и поперечными мышцами живота и отдают ветви для всех трех широких мышц и поверхностные боковые кожные ветви [41]. Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию. Направление основных нервных стволов - сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг другу. При разрезах на передней брюшной стенке, сопровождающихся нарушением целостности ряда ветвей нервов, изменяются как чувствительность кожи живота, так и функциональное состояние и структура мышц, что может способствовать грыжеобразованию [167].

Для решения ряда вопросов, связанных с хирургическим лечением послеоперационных вентральных грыж, очень важными являются данные об изучении и оценке прочностных характеристик биологических тканей, составляющих переднюю брюшную стенку [204]. Однако сведения об этом в медицинской литературе немногочисленны. В большей степени этот вопрос исследовался создателями синтетических эксплантатов для устранения грыж. Так, Н.И. Острецовой и соавт., [82] установлено, что прямая и наружная косая мышцы живота человека имеют следующие показатели: прочность на разрыв - 2,4 кгс/см2; относительное удлинение - 132% и модуль упругости на растяжение - 3 кгс/см2. У влагалища прямой мышцы живота: прочность на разрыв - 101 кгс/см2; относительное удлинение - 20%; модуль упругости на растяжение -295-1000 кгс/см2. Фасция внутренней косой мышцы живота имеет прочность на разрыв 10-48 кгс/см2. Более детальных сведений о прочностных характеристиках биологических тканей, составляющих переднюю брюшную стенку, в доступной нам литературе найти не удалось.

Особенности строения передней брюшной стенки являются важными, так как нарушение ее целостности, повреждение одной из ее анатомических структур являются факторами, способствующими образованию грыж передней брюшной стенки и послеоперационных вентральных грыж в частности.

1.1. Особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки по данным ультразвукового исследования.

Учитывая большое количество патологии со стороны передней брюшной стенки, совершенствуются и методы их диагностики. В анатомии издавна разрабатывались прижизненные методы исследования. В последнее десятилетие эта тенденция получила новое ускорение в связи с использованием эхолокации в изучении строения органов и тканей. Изучение передней брюшной стенки с помощью эхолокации начались с выяснения

возможностей этого метода в плане диагностики хирургической патологии данной области [188]. Позже ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки связано больше с диагностикой грыж [154, 202].

В работе К.Р. Strohl et al. отмечено, что эхолокация позволяет чётко идентифицировать мышцы передней брюшной стенки. Е.Н. Кондратьев и соавт., с помощью ультразвуковой аппаратуры определили толщину всех слоев передней брюшной стенки. Фундаментальной работой по прижизненному изучению строения передней брюшной стенки является кандидатская диссертация Г.Ю. Санигурского, защищенная им в 1993 году. Этой работой доказано, что ультразвуковое исследование позволяет выявлять анатомическую структуру, морфометрические характеристики компонентов мышечно-апоневротического комплекса, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, их половые, типовые и возрастные особенности.

Указаны особенности эхостроения передней брюшной стенки при физической нагрузке и после выполнения различных видов лапаротомий. Однако и в данной работе приводится ультразвуковое строение только макроструктур передней брюшной стенки ([ширина и толщина белой линии, прямой мышцы, апоневрозов боковых мышц, слабых мест, подкожной жировой клетчатки).

Т.А. Захарченко с соавт. [54], Y. Cheng et al. [149] разработали ультразвуковую диагностику патологии брюшной стенки у плодов (пупочная грыжа, дефект брюшной стенки, диафрагмальная грыжа, дефект грудной и брюшной стенки).

Ю.А. Нестеренко с соавт. подтвердили, что применение ультразвукового исследования позволяет значительно сократить сроки выявления гнойных послеоперационных осложнений, а также уменьшить число напрасных релапаратомий. По мнению H. Azhari et al., [139], гибридная ультразвуковая компьютерная томография дает более ценную информацию о свойствах ткани.

Н.А. Сурков с соавт., применяли ультразвуковое обследование для комплексной оценки анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки при выборе оптимального объема корригирующих операций. Ими проведено обследование 25 женщин в возрасте от 23 до 56 лет с использованием ультразвукового аппарата «Акусон 128хР/10» (США), линейного (7 МГц) и конвексного (3,5 МГц) датчиков. При проведении исследования оценивали: толщину и структуру подкожно-жирового слоя в различных отделах передней брюшной стенки; состояние прямых мышц и мышечно-апоневротического слоя по средней линии. По результатам ультразвукового исследования мягких тканей передней брюшной стенки выделено 4 группы пациенток, которым выполнялись различные реконструктивные операции. Изучение соединительнотканного остова передней брюшной стенки человека имеет важное значение не только в связи с многообразием выполняемых ею функций, но и большой ролью данного участка человеческого тела в хирургической практике [105, 86, 140, 168]. Большинство работ, посвященных данной области, связано с обоснованием многочисленных хирургических доступов к органам брюшной полости [76, 31, 183, 195]. Однако, несмотря на достигнутые результаты, в последнее время отмечается увеличение числа послеоперационных осложнений со стороны брюшной стенки вплоть до смертельного исхода [92, 122, 1, 121, 117, 132, 199]. Правильное решение данных практических вопросов невозможно без изучения строения всех образований соединительнотканого остова на протяжении передней брюшной стенки у живых людей в зависимости от возраста и формы живота.

В настоящее время хорошо изучены, разработаны и общеприняты четкие критерии определения формы живота у людей, которые характеризуют частную конституцию на системно-органном уровне. Выявлена зависимость форм живота от пола, индивидуальных признаков, конституции, толщины подкожной жировой клетчатки, формы грудной

клетки и таза, тонуса мышц, состояния наполнения органов брюшной полости, величины внутрибрюшного давления [75, 130, 98, 47, 50, 68, 176].

Подробно описаны возрастные изменения форм живота [124, 58, 53, 36, 68]. Изучена роль передней брюшной стенки при беременности и родах [135, 200]. Однако отсутствуют работы по прижизненному изучению строения соединительнотканого остова передней брюшной стенки в зависимости от формы живота, что затрудняет не только выяснение направлений данной изменяемости и ее причин на системно-органном уровне, но и создает трудности при разработке способов, предупреждающих возникновение послеоперационных осложнений и оптимизирующих заживление операционных ран.

Большое количество работ по морфологии передней брюшной стенки у трупов людей посвящено макроскопическому изучению строения, топографии и функции ее мышц [99, 65, 119, 123, 50, 164]. Подробно изучено кровоснабжение, венозный и лимфатический отток [35, 61, 2, 180, 141, 158, 159], а также иннервация передней брюшной стенки [106, 107, 83, 84, 39, 40, 41,77, 25, 137, 187].

Меньше внимания уделено изучению соединительнотканных образований несмотря на имеющиеся сведения, раскрывающие строение и возрастные изменения соединительнотканых образований, а также факторы их формирования [102, 103, 89, 90, 91, 52, 10, 11, 56]. До настоящего времени не выявлено количественное содержание волокнистых структур, основного вещества и клеток на всем протяжении брюшной стенки, а также взаимоотношение элементов между собой и с мышечными волокнами у живых людей.

Строение соединительной ткани кожи передней брюшной стенки изучено довольно подробно, описаны ее отличительные особенности по сравнению с другими участками тела человека [60, 80, 129, 145]. Однако имеющиеся сведения не раскрывают полностью топографические особенности строения дермы на всем протяжении передней брюшной стенки

у живых людей и тем более не устанавливают зависимости от возраста и формы живота.

Строение подкожных соединительнотканных тяжей передней брюшной стенки описывается только в работах единичных авторов [90, 108, 10]. По их данным, все тяжи выражены неодинаково в различных участках брюшной стенки, но более подробно описано строение в паховой области.

Основными причинами формирования тяжей стенки живота, по мнению П.П. Потехина [90], А.П. Сорокина [111], является степень развития подкожного жирового слоя, смещение кожи и работа подлежащих мышц. Однако до настоящего времени отсутствуют данные о макро-микроскопическом строении тяжей, что затрудняет понимание их конструкции и особенностей взаимоотношения с жировыми дольками. Не исследовано количественное соотношение волокнистых элементов, основного вещества и фибробластов, не изучено их изменение в тяжах у живых людей.

Также недостаточно сведений о поверхностной фасции передней брюшной стенки, а имеющиеся сведения носят противоречивый характер.

До настоящего времени остается спорным вопрос о числе листков поверхностной фасции. Ряд исследователей [28, 104, 145] указывают, что имеется только один листок фасции. Другие авторы [66] находят два листка. В.А. Корнейчук, Е.М. Киевская отмечают в подчревной области добавочный третий листок фасции. По данным А.П. Сорокина [115, 116, 112], В.В. Кованова, Т.П. Аникиной [62], П.П. Потехина [90] может встречаться один, два, три и более листков поверхностной фасции на брюшной стенке в зависимости от толщины подкожного жирового слоя. Однако в работах указанных авторов отсутствуют данные о толщине жировой клетчатки и количестве листков фасции на протяжении всей передней брюшной стенки у живых людей с различными формами живота.

А.П. Сорокиным [115, 116] на основании проведенного макро-микроскопического и гистологического исследования выделена пучковая и

войлочнообразная формы строения поверхностной фасции. Войлочнообразная форма фасции характеризуется переплетением волокон в каждом слое и между слоями, а пучковая - более рыхлым расположением коллагеновых и эластических волокон. Однако и в данных работах отсутствуют сведения о количественном соотношении элементов фасции, об их изменении на протяжении всей передней брюшной стенки, в зависимости от возраста и формы живота у живых людей. И.О. Лернер [70], К.Ц. Сик [104], В.В. Кованов, Т. И. Аникина [62], исследуя топографо-анатомические взаимоотношения фасций и их выраженность, не описывают строение и изменение фасций на протяжении всей передней брюшной стенки. Это наблюдается и в работах Г.Е. Бобровой с соавт. Р.Д. Синельникова с соавт., в которых показаны только некоторые общие моменты макро-микроскопического строения фасций наружной косой и поперечной мышц живота. Более подробно П.П, Потехиным [90, 91], В.Н. Артемьевым [10, 11], М. Рахимовым [93, 94] изучено строение собственных фасций всех мышц, их изменение в функционально различных участках передней брюшной стенки, взаимоотношение с прилежащими образованиями, роль в образовании фасциальных узлов, а также факторы их формирования. Однако и в этих работах отсутствуют данные о количественном соотношении волокнистых структур, фибробластов и основного вещества фасций, их возрастная изменяемость на протяжении всей передней брюшной стенки у живых людей с различными формами живота. Это затрудняет понимание особенностей строения всего соединительнотканого остова мышц и не дает представления о степени их участия в образовании рубца мышц. Подобные сведения отсутствуют и в отношении брюшины, которая подробно изучена в области диафрагмы и органов брюшной полости [16, 22, 45, 127, 128, 20, 73].

Вентральные апоневрозы боковых мышц живота изучены более подробно. В настоящее время известны топографические взаимоотношения их в боковой области брюшной стенки и над прямыми мышцами, варианты границ перехода мышечных пучков в сухожильные, а также топографические

особенности у людей с различными типами телосложения [69, 57, 58, 59, 42, 24, 25, 19, 192, 174].

Однако многие вопросы их строения у живых людей остаются нерешенными. Так, J1.K. Семеновой [99] не установлено соответствия между индексом, выражающим тип телосложения по В.Н. Шевкуненко и расположением, проекцией, размерами и топографическими отношениями апоневрозов передней брюшной стенки. Наоборот, И.Н. Большаков [19] считает, что расположение, размеры апоневрозов, а также линия перехода мышечных пучков в сухожильные зависят от формы живота. До настоящего времени нет единого мнения о строении задней пластинки влагалища прямой мышцы ниже линии Дугласа. Большинство исследователей считает, что она в данном отделе образована поперечной фасцией и брюшиной. И только В.Н. Нелидовым еще в 1922 году было показано, что ниже линии Дугласа в 5% случаев встречается значительное количество сухожильных пучков внутренней косой и поперечной мышц живота. Кроме этого, отсутствуют сведения об особенностях строения указанных пластинок у людей с различной формой живота.

Недостаточно данных о вентральных точках прикрепления апоневрозов боковых мышц и о строении сухожильных перемычек прямых мышц, белой линии у людей с различной формой живота. В работах П.П. Потехина [87, 91] имеется подробное описание микроскопического строения апоневрозов боковых мышц в функционально различных участках передней брюшной стенки. По его мнению, широкие мышцы живота формируют вентральные апоневрозы, структура и выраженность которых определяются действием мышечных пучков, взаимодействием с костями таза, а также с соседними мышцами и друг с другом. Но и в работах данного автора отсутствуют сведения о строении и факторах формирования вентральных апоневрозов во всех отделах передней брюшной стенки у людей с различной формой живота.

В.Н. Артемьевым [11], B.C. Рублевым с соавт. установлено, что по биохимическому составу апоневрозы отличаются от фасций. В собственных

фасциях преобладают коллаген (окснпролин) и кислые гликозаминогликаны, а в апоневрозах -неколлагеновые белки (по тирозину) и общее количество всех видов гликопротеидов (гексозаминов). Биохимические особенности апоневрозов предполагают различное строение и неодинаковые физико-химические свойства их коллагеновых структур. М. Рахимовым [94] изучено строение и роль апоневрозов боковых мышц в образовании фасциальных узлов передней брюшной стенки. Однако и в указанных работах отсутствуют прижизненные сведения о количественных соотношениях волокнистых структур, клеток и основного вещества в сухожильных пучках вентральных апоневрозов боковых мышц. Не описано изменение их строения на протяжении веси передней брюшной стенки у людей разного пола, возраста, конституции. Недостаток этих исходных сведений затрудняет изучение процессов восстановления апоневрозов после разреза передней брюшной стенки, понимание роли их элементов в данной структурной перестройке, что служит препятствием для разработки оптимальных способов заживления ран.

Внутримышечной соединительной ткани передней брюшной стенки, несмотря на ее большую роль в процессах развития и регенерации мышечных клеток, уделено очень мало внимания. К.Ц. Сик [104], П.П. Потехин [90] установили, что соединительная ткань мышц передней брюшной стенки тесно связана с помощью соединительнотканых отрогов с их собственными фасциями, а глубокий слой этих фасций часто образован эпимизием. Только в единичных работах Л.К. Семеновой [98, 99, 100], О.И. Куклиной [65] содержатся сведения о том, что соединительная ткань мышц передней брюшной стенки состоит также, как и в мышцах других областей тела человека, из клеток, волокнистых структур, основного вещества и они имеют одинаковое строение. Эти противоречия связаны с отсутствием сведений о количественном соотношении всех элементов соединительной ткани эндо-, пери- и эпимизия, об их изменении в функционально неодинаковых участках

передней брюшной стенки у живых людей. Это подтверждается данными JI.K. Семеновой [98], которая считает, что внутримышечная соединительная ткань подвержена значительной индивидуальной изменчивости не только в группах скелетных мышц с функционально различными характеристиками, но и в неодинаковых участках одной и той же мышцы. Однако и в работе данного автора отсутствуют конкретные сведения об индивидуальной изменчивости стромы мышц передней брюшной стенки и тем более нет данных о строении ее у живых людей. Неизученнымиявляются особенности взаимодействия соединительнотканного остова с мышечными волокнами.

Т.А. Захарченко с соавт. [54], Y. Cheng et al. [149] разработали ультразвуковую диагностику передней брюшной стенки у детей (дефект грудной и брюшной стенки, пупочная грыжа, диафрагмальная грыжа).

Сурков и соавт. для оценки анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки использовали ультразвуковое обследование, это позволяет выбирать оптимальный объём корригирующих операций. В своей работе они обследовали 25 женщин в возрастной группе от 23 до 56 лет. В исследованиях оценивали структуру и толщину подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, состояние прямых мышц живота. По полученным данным, в результате исследования передней брюшной стенки при помощи ультразвукового сканирования выделили 4 возрастные группы, которым в последующем проводились реконструктивные операции.

В.И. Белоконев [17] использовал ультрасонографию, электромиографию, морфометрию, морфологию, изучая мышцы передней брюшной стенки. В результате своих исследований 70 больных он пришёл к выводу, что при наличии грыж развивается атрофия прямых мышц живота, происходит перерождение соединительнотканных структур. При наличии грыж у больного мышцы теряют точку фиксации, это приводит к биомеханическим нарушениям, с постепенным нарастанием атрофии и уменьшению количества мышечных волокон. Брюшной пресс ослабевает,

что ведет к прогрессированию атрофии мышц. По мнению некоторых авторов [8, 21, 95], для уточнения содержимого грыжевого мешка больным с вентральными грыжами нужно проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом. Для более точной оценки состояния воспалительного процесса ряд авторов предлагали использовать ультразвук, а некоторые даже компьютерную томографию [49].

С.Ю. Пушкин считал, что ультразвуковое исследование в дооперационном периоде даёт возможность точно определить размеры грыжевых ворот, их количество, локализацию, позволяет определить наличие сальника в грыжевом мешке, тонкой и толстой кишке, дает информацию о ширине и толщине прямых мышц живота.

Н.С. Дерюгина [44] подчёркивала, что ультразвуковое исследование передней брюшной стенки позволяет дать правильную оценку состоянию стенки живота и обнаружить наличие трудных форм вентральных грыж. При помощи ультразвукового исследования у 25% больных были обнаружены множественные грыжевые дефекты, которые пальпаторно и визуально обнаружены не были.

Исследование передней брюшной стенки имеет немаловажное значение, в связи с тем, что функции, которые она выполняет, очень многообразны. Этот участок человеческого тела выполняет важную роль в хирургической практике [27, 86, 105, 140].

Большинство работ, посвященных изучению передней брюшной стенки, связано с обоснованием многочисленных хирургических доступов данной области [76, 55, 31, 182, 183, 195]. Необходимость проведения исследования состояния передней брюшной стенки объясняется значительным числом послеоперационных осложнений со стороны брюшной стенки [92, 1, 132, 121, 117, 132, 199].

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени не описано или изучено недостаточно микроскопическое эхостроение образований соединительнотканого остова

передней брюшной стенки живого человека. Отсутствуют сведения о количественном соотношении эхогенности волокнистых структур, фибробластов и основного вещества в каждом соединительнотканом образовании», их изменения у людей в зависимости от возраста и формы живота. Мало изученными также являются прижизненные особенности структурной и функциональной взаимосвязи элементов стромы между собой и с мышечными волокнами, не вскрыты причины их формирования в норме и после различных лапаротомий.

1.2. Механизм формирования пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота.

В абдоминальной хирургии вряд ли существует такой другой раздел, которому было бы посвящено столь большое количество публикаций и исследований, как хирургическое лечение пупочных грыж.

По мнению Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика [34], пупочные грыжи составляют 3-5% наружных грыж. По данным В.В. Жебровского [48, 49] этот процент был равен 11,7 %.

В своих исследованиях В.В. Жебровский [49] доказал, что пупочные грыжи чаще возникают у женщин старше 30 лет. Он обследовал 50 больбных в возрасте до 40 лет, в возрасте от 41 до 50 лет 61 больных, от 51 до 60 лет 48 больных, от 60 и старше 58 больных. Из них 193 оказались женщины [88,4%] и 24 мужчины [11,6%]. За основу причин возникновения пупочных грыж берут дефект анатомического строения пупочного кольца с одной стороны, а с другой факторы, повышающие внутрибрюшное давление с растяжением передней брюшной стенки.

Основными причинами возникновения пупочных грыж является несколько факторов. С одной стороны, изменение структуры пупочного кольца, с другой условия, повышающие внутрибрюшное давление и растяжение структур фасциального пучка. Не исключается, что образование

пупочной грыжи генетически детерминировано и проявляется в виде недоразвития пупочной кольца.

Причинами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления, в первую очередь является беременность и ожирение. Если говорить о других этио-патогенетических причинах, то нужно отметить асцит разной этиологии, быстрорастущие опухоли, запоры.

К одной из основных причин образования пупочных грыж относится патология формирования соединительной ткани. В сочетании с другими этиологическими факторам они делятся на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим относятся: возраст больного, повышенная масса тела, беременность, снижение общей реактивности организма (анемия, кахексия, ожирение, авитаминоз, эндокринные заболевания, сопутствующая патология) и снижение регенеративных способностей тканей [34, 64, 44; 126, 6, 43,46, 49, 204].

К грыжеобразующим факторам относятся: повышение внутрибрюшного давления, парез кишечника, тяжелая физическая работа, беременность [29, 8, 33,95, 118,49, 179].

Пупочные грыжи очень часто сопровождаются диастазом прямых мышц живота. В исследованиях К. Д. Тоскина, В.В. Жебровского [120], параумбиликальные грыжи сопутствовали пупочным в 23% случаев, а диастаз прямых мышц живота сочетался в 60% случаев. Данный факт практически не учитывался при лечении пупочных грыж, что приводило к частым рецидивам после операций [4].

На VIII съезде российских хирургов Н.И. Напалков [78] выразил мнение что, «расхождение прямых мышц живота не есть грыжа, так как при ней нет ни грыжевого отверстия, ни оформленного грыжевого мешка, однако сочетание расхождения с грыжей встречается часто» [12].

Диастаз прямых мышц живота является следствием врождённой и приобретённой слабости передней брюшной стенки и истончение белой линии живота. Существует три степени диастаза прямых мышц живота:

1. от 5 до 7 см

2. более 5-7 см.

3. большой диастаз

Диастазу прямых мышц живота уделяется недостаточно внимания, основные работы в данной области относятся к 50 годам [12, 15]. В своих работах авторы вскользь упоминают о диастазе, как о сопутствующем заболевании [150]. Литтманн высказал такое мнение, что «стоит ли вообще рассматривать диастаз прямых мышц живота как патологию». Но, несмотря на многочисленные методы лечения, частота возникновения данной патологии и рецидивов после проведённого лечения тенденции к снижению не имеет [12, 15].

В своих исследованиях М.С. Дерюгина [44] пришла к выводу, что диастаз прямых мышц живота чаще возникает у женщин трудоспособного возраста. Беременность, роды, кесарево сечение - эти и другие факторы позволяют легко интерпретировать полученные данные. У лиц женского пола расхождение прямых мышц живота и расширение белой линии живота больше в мезогастральной области, вследствие длительно текущего повышения внутрибрюшного давления, что бывает при беременности. Часто после родов у женщин в результате резкого перерастяжения развивается дряблость брюшной стенки и дальнейшие изменениями мышечных слоёв. У мужчин диастаз прямых мышц живота развивается в эпигастральной области белой линии живота, что связано с физическим трудом, который выпадает на долю мужской половины населения.

Некоторые авторы считают, что в основе возникновения диастаза прямых мышц живота лежит понижение тонуса прямых мышц живота и нарушение иннервации, а боковая тяга широких мышц живота сохраняется в сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением [34].

A.A. Лаврентьева, Г.А Валяшко [26], Катинас [58], Б.Р. Бахшалиева в своих исследованиях выявили анатомо-физиологические особенности передней брюшной стенки, играющие важную роль для хирургов. Они доказали что сила тяги боковых мышц живота на белую линию значительно превосходит противотягу прямых мышц живота, которая компенсируется за счёт прочности апоневротических элементов белой линии живота, влагалищ и сухожильных перемычек прямых мышц живота.

H.H. Докунина и соавт. данную систему равновесия мышц передней брюшной стенки называли «малоустойчивой», так как это всегда способствует диастазу (расхождению) прямых мышц живота, растяжению его белой линии [12]. Дугообразно расположенные, дистрофически изменённые прямые мышцы живота оказывают ещё меньшее сопротивление боковой тяге. Это доказала в своих исследованиях Т.Ф. Лаврова [68].

По всей видимости, перечисленные факторы, сочетающиеся со слабостью брюшного пресса, впоследствии способствуют атрофии прямых мышц живота и к дальнейшему их расхождению. Это влечет за собой растяжение и истончение белой линии живота, что может привести к образованию щелей.

От состояния прямых мышц живота и индивидуальных анатомических особенностей передней брюшной стенки зависит возможность возникновения пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота.

На первых этапах развития хирургии пупочные грыжи, ввиду сложности и опасности операции, хирургическому вмешательству подвергались лишь при их ущемлении, а при отсутствии ущемления использовались бандажи достаточно сложной конструкции. И по сегодняшний день наличие пупочной грыжи у пожилых и тучных людей заставляет хирургов избегать операции, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Именно у этих больных возникают такие осложнения грыжи, как ущемления, спаечная непроходимость в грыжевом мешке.

Еще на VIII съезде российских хирургов (1908г.) первым программным вопросом был вопрос о « хирургии передней брюшной стенки». Уже тогда возникло понимание того, что сама по себе лапаротомия далеко не безобидна и таит в себе отдаленные последствия в виде послеоперационных вентральных грыж. Так, P.P. Верден [30] утверждал, что радикальной операцией при пупочной грыже можно признать лишь ту операцию, которая удовлетворяет следующим двум требованиям:

1) возможность прочного закрытия существующего отверстия в передней брюшной стенке;

2) предотвращение возможности как возврата на месте операции, так и появления нового выпячивания передней брюшной стенки выше или ниже места операции;

Это выполнимо при небольших грыжах, но при грыжах больших, когда прямые мышцы живота раздвинуты на более или менее значительное расстояние и взаимное соприкосновение их может быть достигнуто, лишь с трудом или, что чаще всего, не может быть достигнуто, выполнение этих основных требований операции представляет задачу далеко не легкую. При широких грыжевых воротах и при значительном расхождении в этой области прямых мышц живота всякие оперативные приемы насильственного сближения мышц путем шва, выделением мышц из их влагалищ и путем мышечной пластики не дают обыкновенно прочного результата.

Тем не менее, разрабатываются различные варианты оперативного лечения пупочных грыж [15, 85, 14], в том числе и с применением синтетических материалов.

На сегодняшний день более двухсот способов оперативного лечения пупочных грыж предлагается различными авторами.

Систематизируя способы пластики передней брюшной стенки, А.Н Рыжих предложил нижеописанную классификацию, которая нашла своё применение и была дополнена И.Ф. Бородиным и соавт. [21]. В своей

классификации они выделили шесть основных групп, применяющихся при оперативном вмешательстве на передней брюшной стенке:

1.Закрытие дефекта погружными швами под апоневроз.

Способы погружающего шва под апоневроз просты и безопасны в техническом исполнении, но их выполнение возможно при наличии небольших грыж, с расхождением прямых мышц на ширину не более 5-7 см. При более больших дефектах пластика невозможна из-за выраженного натяжения тканей [95]. Учитывая специфику данной методики, на наш взгляд, можно предположить, что при погружных швах образуются замкнутые пространства между рядами, которые могут быть причиной нагноения послеоперационной раны, а в дальнейшем формирования лигатурных свищей. Кроме этого, данные методики приводят к уменьшению объема свободной брюшной полости и увеличению внутрибрюшного давления.

2.Кожная пластика.

Несмотря на все преимущества (отсутствие натяжения тканей за счет аутотрансплантата, достаточная адаптация краев сшиваемой раны, минимальное уменьшение объема свободной брюшной полости, хорошая приживляемость), кожная пластика имеет ряд недостатков: возникновение сером и дермоидных кист, воспалительных инфильтратов послеоперационного рубца, длительно незаживающих свищей, некроз и отторжение аутотрансплантата.

3.Апоневротическая пластика.

Несмотря на ряд преимуществ апоневротической пластики, таких как укрепление передней брюшной стенки, меньшее натяжение, нельзя закрывать глаза и на недостатки, связанные с ней: атрофия мышечно-апоневротического слоя, слабость, анатомическая непоследовательность при пластике передней брюшной стенки, сшивание разнородных тканей, что приводит к чрезмерной травматизации

4.Мышечная пластика.

Мышечная пластика имеет свои недостатки. Так адаптационные сложности концов прямых мышц живота не обходят стороной больных с большими дефектами передней брюшной стенки. Это отчётливо проявляется при длительно существующих грыжах: часто прорезываются швы из-за перерастяжения тканей, возникает атрофия мышц, которая в дальнейшем возникает вследствие нарушения иннервации и кровоснабжения, нарушается работа мышц брюшного пресса. Травматичность операции приводит к чрезмерной кровопотере и дальнейшим гематомам.

5 .Мышечно-апоневротическая пластика.

Мышечно-апоневротическая пластика в большей степени отвечает принципу однородных тканей [121] При сравнении известных методик лучшие результаты показывает способ, создающий дупликатуру, так как он обеспечивает широкую адаптацию краёв, одновременное ушивание диастаза прямых мышц живота [15, 68].

Однако и способ Сапежко имеет свои отрицательные стороны:

1) Травматизация тканей в результате обширности операции. Диастаз прямых мышц живота в начальных стадиях не требует мышечно-апоневротической дубликатуры, так как ткани не сильно подвержены деструктивным изменениям.

2) Снижаются функциональные возможности мышечно-апоневротических структур из-за их перерастяжения.

3) Нарушение функций прямых мышц живота вследствие дубликатуры.

В.П. Вознесенский вскрывал брюшную полость по средней линии и

прошивал брюшно-мышечно-апоневротический лоскут сквозь прямые мышцы живота и между ними дополнительно накладывал узловые швы.

То, что передняя брюшная стенка удваивается, даёт несомненное преимущество, но то, что нарушается работа прямых мышц при сильном натяжении, является его отрицательной стороной.

При подшивании внутреннего апоневротического лоскута к влагалищу прямой мышцы живота с наружной стороны не исключена возможность подшивания межреберного нерва, а это, в свою очередь, приводит к нарушению тонуса прямых мышц живота.

б.Эксплантация.

В настоящее время в лечении грыж передней брюшной стенки широко используется аллопластика. Очевидны преимущества этого вида герниопластики. В ряде случаев и при небольших пупочных грыжах возникают показания для протезирования передней брюшной стенки. В первую очередь это относится к больным с повышенным риском рецидива грыжи (морфофункциональная несостоятельность тканей вокруг грыжевых ворот, пожилой и старческий возраст пациента). Многие хирурги считают, что даже при небольших размерах грыжевых ворот, больным с наличием фактора риска рецидива при герниопластике показано использование эксплантата. [17, 49]. Ряд авторов ушивают грыжевые ворота местными тканями и используют протез с целью укрепления передней брюшной стенки, фиксируя эксплантат к апоневрозу над ушитыми грыжевыми воротами [118]. Такой способ размещения эксплантата технически прост, но с точки зрения некоторых авторов даёт ряд послеперационых осложнений. Аутопластические способы пластики в большинстве своём заключаются в создании дупликатуры посредством двурядного шва, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление. Поэтому пластика местными тканями оправдана при грыжах малых размеров, 5-10 см. В том случае, когда грыжевые ворота превышают 10 см ряд авторов укрепляют линию швов аутодермальным лоскутом, что позволяет избежать возникновения рецидивов. В таком случае применение аутопластики имеет несколько противопоказаний: возрастные ограничения, ожирение, нарушения дыхания, сердечно-сосудистая патология.

К современным методам пластики пупочных грыж также относятся комбинированные. В зависимости от расположения эксплантата подразделяются на «onlay», «inlay», «sublay».

Метод «onlay» показан при грыжах малых размеров, при сочетании пупочных грыж с диастазом прямых мышц живота.

Данный способ заключается в том, что после иссечения грыжевого мешка края грыжевых ворот зашиваются край в край, затем подшивают протез поверх апоневроза. Фиксирование производится узловыми швами. Обязательным является выкраивание протеза длиннее на 5 см длины раны, ширина вырезается аналогично. Однако эта методика имеет свои недостатки: приходится широко отсепаровать подкожную жировую клетчатку, а это ведёт к дисфункции венозного и лимфатического оттока, в результате чего образуются серомы. Использование данных методов в клинике даёт хороший анатомический и функциональный эффект [151, 136, 143, 142, 155, 157, 161, 165, 170, 171, 184]. Рецидивы после хирургического лечения пупочных грыж достигая в 8-67% [118, 142, 172, 177, 179, 186, 189, 191, 193]. Летальность после операций по поводу пупочных грыж составляет 1-5,3% [157, 189, 201].

В настоящее время имеются противоречивые данные о сроках возникновения рецидивных пупочных грыж. По одним данным, грыжи формируются в сроки от нескольких месяцев до 3-8 лет [191] после операции. По другим данным от 6 до 12 месяцев после первичной операции [37, 147, 156, 162, 194].

Перечисленные методы операций не в полной мере учитывают ведущие факторы патогенеза пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота, а также функциональные возможности мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, чем объясняются неудовлетворительные результаты лечения этих заболеваний.

Все это диктует необходимость новых поисков раскрытия механизма развития пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота с тем, чтобы

разработать патогенетические и анатомо-функционально обоснованные способы хирургического лечения этих патологических состояний.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Лечиев, Ислам Узерович

ВЫВОДЫ

1. Антропометрические и сонографические характеристики фасциально-мышечно-апоневротического комплекса у здоровых людей претерпевают изменения в зависимости от возраста, пола и типа телосложения.

2. У мужчин и женщин брахиморфного типа телосложения в зрелом возрасте наблюдается значительное истончение передней брюшной стенки и формирование диастаза прямых мышц живота на уровне как эпи- , так и гипогастрия.

3. У женщин мезоморфного типа телосложения форма фасциально-мышечно-апоневротического комплекса, как и у мужчин, трапециевидная, равномерно суживающаяся книзу и с возрастом существенных изменений не претерпевает.

4. У мужчин и женщин долихоморфного телосложения с возрастом наблюдается тенденция к расширению фасциально-мышечно-апоневротического комплекса. При этом ширина его на уровне пупочного кольца увеличивается с 12,5±0,4 (Б 1,8) см до 14,2±0,3 (Б 0,8) см,

5. Проведенные клинические исследования у 160 больных различного возраста и типа телосложения с пупочными грыжами показали, что у 135 больных (85%) диагностирован диастаз прямых мышц живота, что целесообразно учитывать при выборе способа пластики.

6. Изучение отдаленных результатов от 1 года до 5 лет и более показали отсутствие рецидивов во всех сроках наблюдения, при этом хорошие и отличные результаты в первый год составили 93,4%, до 5 лет 90% от числа обследованных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При пупочных грыжах у больных всех возрастных групп долихоморфного и мзоморфного типов телосложения с размерами грыжевых ворот до 5 сантиметров выполняется пластика местными тканями с дополнительным ушиванием диастаза прямых мышц живота выше пупочного кольца без применения аллотрансплантата.

2) При пупочных грыжах от 5-10 см. у больных долихо и мезоморфного типа телосложения проводится комбинированная пластика грыжевых ворот с дополнительным ушиванием диастаза выше и ниже пупочного кольца и укрепление линии швов полипропиленовой сеткой.

3) У больных брахиморфного типа телосложения всех возрастных групп независимо от размеров грыжевых ворот грыжесечение дополнено абдоминопластикой.

4) Устранение диастаза прямых мышц живота проводится отдельными узловыми швами по типу Шампионьера.

5) При применении аллотрансплантатов для пластики необходимо укрывать переднюю брюшную стенку ( с учетом ушитого диастаза), отступая от линии швов не менее 5 см. по всему диаметру.

6) У пациентов брахиморфного типа телосложения всех возрастных групп целесообразно проводить абдоминопластику с обнажением передней брюшной стенки ниже и выше пупочного кольца из нижнего поперечного разреза, с исользованием электроножа в режиме монополярной диссекции «спрей». Вид выполняемой пластики производить с учетом размеров грыжевых ворот.

7) При выполнении абдоминопластики и грыжесечения необходимо дренировать подкожную клетчатку по Редону.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лечиев, Ислам Узерович, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Акопян, В. Г. Оперативные доступы [Текст] / В. Г. Акопян // Хирургическая гепатология детского возраста. - М., 1982. - С. 111-114.

2. Алибеков, Г. О. Лимфатическое русло слоев брюшной стенки в паховой области человека [Текст] / Г. О. Алибеков, Т. С. Гусейнов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1979. - Т. 77, № 10. - С. 27-32.

3. Аллопластика в хирургии и травматологии [Текст] / ред. П. Н. Напалков. - Л. : Медицина, 1965. - 266 с.

4. Андреев, С. Д. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования [Текст] / С. Д. Андреев, А. А. Адамян, Д. А. Усенов // Хирургия. - 1991. - № 5. - С.82-86.

5. Андронеску, А. Анатомия ребенка [Текст] / А. Андронеску. - Бухарест: Медицина, 1970. - 360 с.

6. Антропова, Н. В. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Н. В. Антропова, А. X. Эль-Сайд // Хирургия. - 1990. - № 7. - С.127-128.

7. Атаев, С. Д. Острая кишечная непроходимость, вызванная ущемлением кишки в наружной грыже [Текст] / С. Д. Атаев, М. Р. Абдуллаев // Вестник хирургии. -1996. - Т. 156, № 5. - С. 101-102.

8. Антропова, Н. В. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Н. В. Антропова, А. X. Эль-Сайд // Хирургия. - 1990. - № 7.-С. 127-128.

9. Апостол, Г. М. Особенности хода и ветвления кровеносных сосудов и нервов мягкой брюшной стенки у крупного рогатого скота [Текст] / Г. М. Апостол, В. М. Малышев // Морфология. - 1993. - Т. 105, № 9-10. - С. 3940.

Ю.Артемьев, В. Н. О возрастных особенностях соединительнотканных

структур передней брюшной стенки человека [Текст] / В.Н. Артемьев // Вопросы морфологии соединительной ткани. - Омск, 1973. - С. 46-48.

П.Артемьев, В. Н. Сравнительная характеристика возрастных изменений некоторых соединительнотканных образований тела человека [Текст] / В. Н. Артемьев, Б. А. Путинцев // Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: Тезисы конференции морфологов Сибири. - Тюмень, 1983. - С. 3-5.

12.Аскерханов, Р. П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мышц живота [Текст] / Р. П. Аскерханов // Советская медицина. - 1962. - № 9. - С. 136140.

13.Ахунбаев, И. К. Лечение больших грыж живота аллопластическим протезированием [Текст] / И. К. Ахунбаев, В. И. Утешев // Хирургия. -1970.-№ 12.-С. 69-73.

14.Баймышев, Е. С. Модификация способа Генриха при лечении послеоперационной грыжи правой подвздошной области [Текст] / Е. С. Баймышев, В. В. Осипова // Хирургия. - 1989. - № 2. - С. 118-119.

15.Барков, А. А. Отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж [Текст] / А. А. Барков // Хирургия. - 1972. - № 2. - С. 81-86.

16.Барон, М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда \¥ амниона) [Текст] / М. А. Барон. -Л.: Медгиз, 1949.-464 с.

17.Белоконев, В. И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом [Текст] / В. И. Белоконев // Хирургия. -2000. -№ 8.-С. 24-26.

18.Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия [Текст] / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. - СПб., Нижний Новгород, Воронеж, Ростов-на-Дону, Екатеринбург, Самара, Харьков, Минск, 2004. -1163 с.

19.Болыпаков, И. Н. К вопросу о строении мягкого остова передней

брюшной стенки у плодов человека [Текст] / И. Н Большаков // Диафрагмальная пластика и органопексия в брюшной хирургии. -Красноярск, 1977.-С. 113-119.

20.Борисов, А. В. Внутриорганные лимфатические капилляры и сосуды брюшины человека [Текст] : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А. В. Борисов. - Л., 1966. - 20 с.

21.Бородин, И. Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота [Текст] / И. Ф. Бородин, Е. В. Скобей, В. П. Акулик. - Минск, 1986. -159 с.

22.Брауде, А. И. Функциональная морфология малого таза человека [Текст] : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А. И. Брауде. - Рига, 1955. - 24 с.

23.Быченков, В. П. Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / В. П. Быченков // Хирургия. - 1991. - № 5. - С.87-89.

24.Вагапова, В. Ш. К вопросу о кровоснабжении мышц боковой стенки живота у плодов человека [Текст] / В. Ш. Вагапова // Современные вопросы теории и практики медицинской науки: Материалы докладов научной сессии. - Уфа, 1970. - С. 35-37.

25.Вагапова, В. Ш. К вопросу о макроструктуре и иннервации наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота у плодов человека [Текст] / В. III. Вагапова // Труды Казанского и Башкирского государственных медицинских институтов. - 1970. - Т. 32. - С. 108-114.

26.Валяшко, Г. А. Анатомо-функциональное разделение на области передней брюшной стенки [Текст] / Г. А. Валяшко // Омский медицинский журнал. - 1927. - № 2-3. - С.8-16.

27.Варяну, Д. Ранние повторные вмешательства на органах брюшной полости [Текст] / Д. Варяну, А. Песамоска // Хирургия. - 1972. - № 6. -С.61-65.

28.Венгловокий, Р. И. Развитие и отроение паховой области, их отношение к этиологии паховых грыж [Текст] : Дис. ... канд. мед. наук / Р. И.

29.Венгловский, Р. И. Об этиологии паховых грыж / Р. И. Венгловский // Русское хирургическое обозрение. - 1903. - Т. 1, № 1. - С. 90-96.

30.Верден, Р. Р. Радикальные операции пупочной грыжи [Текст] / Р. Р. Варден // VIII съезд российских хирургов. - М., 1908. - С. 38-40.

31.Вертьянов, В. А. Применение лазерного излучения в лечении гнойных ран [Текст] / В. А. Вертьянов // Хирургия. - 1987. - № 7. - С. 22-26.

32.Влияние ферментов протеолиза и их ингибиторов на заживление линейной кожно-мышечной раны передней брюшной стенки в эксперименте / М.С. Мударов, Г.Н. Берченко, А.В, Николаев и др. // Клинико-экспериментальное обоснование новых методов диагностики и лечения. - М., 1975. - С. 26-28.

33.Волобуев, Н. Н. Применение многослойной мышечно-апоневротической герниопластики при лечении пациентов с обширной срединной грыжей живота [Текст] / Н. Н. Волобуев [и др.] // Клиническая хирургия. - 1993. - № 6. - С.31-32.

34.Воскресенский, Н. В. Хирургия грыж брюшной стенки [Текст] / Н. В. Воскресенский, С. JI. Горелик. - М. : Медицина, 1965. - 326 с.

35.Галицкая, Т. И. К вопросу о кровоснабжении кожи передней брюшной стенки у плодов и новорожденных детей [Текст] / Т. И. Галицкая // Материалы 4-й объединенной научной конференции медицинских и научно-исследовательских институтов. - Ростов-на-Дону, 1967. - С. 5960.

36.Гисак, С. Н. Некоторые данные о форме и размерах передней брюшной стенки у детей различного возраста [Текст] / С. Н. Гисак // Вопросы клинической анатомии : Материалы научной конференции. - Краснодар, 1971.-С. 67-68.

37.Гогия, Б. Ш. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж [Текст] : Автореф. дисс. ... докт. мед. наук / Б. Ш. Гогия. - М., 2006.

38.Горбунов, Н. С. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки [Текст] / Н. С. Горбунов, В. И. Чикун, А. В. Илларионова. - Красноярск, 2003.-88 с.

39.Гордиенко, С. К. Возрастная анатомия кожных ветвей межреберных нервов в области передней брюшной стенки [Текст] / С. К. Гордиенко // Материалы к макро-микроскопической анатомии. - Харьков, 1968. - Т. 5. -С. 209-211.

40.Гордиенко, С. К. Нервы и артерии мышц передне-боковых отделов туловища человека : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / С.К. Гордиенко. - Харьков, 1956. - 20 с.

41.Гроза, Б. А. Нервный аппарат влагалища прямых мышц живота [Текст] : Автореф. дис.... канд. мед. наук / Б. А. Гроза. - Ивано-Франковск, 1965. -15 с.

42.Громова, Е. И. Строение белой линии живота в свете патогенеза эпигастральных грыж [Текст] / Е. И. Громова // Вопросы морфологии : Сборник научных работ. - Архангельск, 1964. - Т. 1. - С. 353-367.

43.Грубник, В. В. Современные методы лечения брюшных грыж [Текст] / В. В. Грубник [и др.]. - Киев, 2001.-280 с.

44.Дерюгина, М. С. Хирургия вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота [Текст] : Автореф. дис. ... докт. мед. наук / М. С. Дерюгина. - Томск, 1994. - 45 с.

45.Дорохов, И. И. Мезотелий париетальной брюшины человека [Текст] / И. И. Дорохов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1956. - Т. 33, № 1. - С. 23-27.

46.Егиев, В. Н. Ненатяжная герниопластика [Текст] / В. Н. Евгиев. - М. : Медпрактика-М, 2002. - 147 с.

47.Жданов, Д. А. Старение и конституция [Текст] / Д. А. Жданов // Вестник АМН СССР. - 1969. - № 12. - С. 33-42.

48.Жебровский, В. В. Атлас операций при грыжах живота [Текст] / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко. - Симферополь, 2004. - 315 с.

49.Жебровский, В. В. Хирургия грыж живота [Текст] / В. В. Жебровский. -М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 384 с.

50.Жуков, В. М. Топография безмышечных участков передней брюшной стенки у людей различного возраста. Мягкий остов [Текст] / В. М. Жуков : Материалы 2-го Всесоюзного симпозиума «Научно-методические вопросы преподавания и изучения мягкого остова». - Горький, 1973. -С.86-88.

51.Жуков, В. М. Особенности строения белой линии у людей разного возраста / В. М. Жуков // Тезисы докладов на X областном съезде хирургов и урологов. - Воронеж, 1972. - С. 103.

52.3агорученко, Е. А. Эмбриональное развитие и топографическая гистология кожи человека [Текст] : Автореф. дисс, ... докт. мед. наук / Е. А. Загорученко. - М., 1973. - 34 с.

53.3амаева, В. В. Возрастные изменения в мышцах, соединительной ткани и < рецепторном аппарате фасций мышц передней стенки живота человека [Текст] / В. В. Замаева, В. А. Ткачук // Физиология и биохимия функциональных систем организма. - Киев, 1968. - Т.1. - С. 123.

54.3ахарченко, Т. А, Трехмерная ультразвуковая эхография в акушерстве [Текст] / Т. А. Захарченко, М. В. Кабаков, С. А. Шуголь // Тезисы докладов 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 1995. - С. 30.

55.Ильющенков, В. В. Хирургическая анатомия и оперативные доступы к поджелудочной железе у недоношенных, новорожденных и детей раннего возраста [Текст] : дисс. ... канд, мед. наук / В. В. Ильющенков. -Красноярск, 1979. - 138 с.

56.Казанцев, О. И. Строение срединного фасциального узла вентральной стенки живота и его врожденные пороки [Текст] : дисс. ... канд. мед. наук

/ О. И. Казанцев. - Астрахань, 1981. - 209 с.

57.Катииас, Г. С, Развитие мышц брюшной стенки в связи с их функциональными особенностями у детей [Текст] / Г. С. Катинас // Труды конференции по вопросам морфологии, физиологии и биохимии спорта. - Киев, 1957. - С. 261-266.

58.Катинас, Г. С. О силах действующих па белую линию живота [Текст] / Г. С. Катинас // Материалы 7-й конференции по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. - М., 1965. - С. 82.

59.Катинас, Г. С. Рост мышц передней брюшной стенки у детей [Текст] / Г. С. Катинас // Возрастная морфология и физиология. - М., 1959. - С. 102123.

60.Кириакиди, JI. М. Некоторые вопросы гистохимии кожи в возрастном аспекте [Текст] : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / JI. М. Кириакиди. -Волгоград, 1969. - 24 с.

61.Кирик, В. М. О взаимоотношении внутримышечных нервов и артерий мышц передней брюшной стенки [Текст] / В. М. Кирик // Материалы к макро-, микроскопической анатомии. - Харьков, 1968. - Т. 5. - С. 203208.

62.Кованов, В. В. Фасции и клетчаточные пространства человека и их прикладное значение [Текст] / В. В. Кованов // Тезисы докладов Всероссийского съезда АГЭ. - М., 1968. - С. 37-58.

63.Комплексная оценка анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки при выборе оптимального объема корригирующих операций [Текст] / Н. А. Сурков [и др.] // II Анналы пластической, реконструктивной и эстететической хирургии. - 2000. - № 4. - С. 40-49.

64.Коршунов, А. И. Роль нарушений микроциркуляции в этиологии послеоперационных грыж [Текст] / А. И. Коршунов, К. П. Грачев // Труды Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского. - М., 1975. - Т.6.

- С.165-168.

65.Куклина, О. Л. К вопросу о возрастных изменениях прямой мышцы живота у человека [Текст] / О. И. Куклина II Тезисы докладов XXX отчетной научной конференции аспирантов и клинических ординаторов. -Л., 1970.-С. 75-76.

66.Кукуджанов, Н. И. Паховые грыжи [Текст] / Н. И. Кукуджанов. - М. : Медицина, 1969. - 440 с.

67.Купер, Л. В. Клинико-морфологические особенности послеоперационных вентральных грыж [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. В. Купер.

- Красноярск, 2004. - 26 с.

68.Лаврова, Т. Ф. Клиническая анатомия грыж передней брюшной стенки [Текст] / Т. Ф. Лаврова. - М. : Медицина, 1979. -104 с.

69.Ларин, В. И. Анатомические обоснования к происхождению грыж спигелиевой линии [Текст] / В. И. Ларин // Труды Омского медицинского института им. М. И. Калинина. - Омск, 1940. - Т. 7. - С. 101-143.

70.Лернер, И. О. К учению о фасциях передней брюшной стенки [Текст] / И. О. Лернер // Хирургия. - 1950. - № 9. - С. 23-26.

71.Лукманов, С. 3. Макроскопическая структура, иннервация и кровоснабжение прямых мышц живота человека [Текст] / С.З. Лукманов, А. Г. Габбасов // Вопросы морфологии нервной и сосудистой систем. -Казань, 1970. - Т. 32. - С. 108-110.

72.Материалы к архитектонике соединительнотканных образований [Текст] / Г. Б. Боброва [и др.] // Тезисы докладов У1 Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. - Харьков, 1958. - С. 557-558.

73.Минигазимов, Р. С. Трехмерная световая микроскопия [Текст] / Р. С. Минигазимов // Морфологические ведомости. - 2004. - № 1-2 (приложение). - С. 66.

74.Морфо-биохимические особенности строения некоторых соединительнотканных образований тела человека в постнатальном

онтогенезе [Текст] / В.С. Рублев [и др.] // Тезисы докладов X Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. - Винница, 1986.-С. 292-293.

75.Москаленко, В. В. Конституциональное предрасположение к паховым грыжам [Текст] / В. В. Москаленко // Новости хирургии. - 1927. - Т. 4, № 2.-С. 159-186.

76.Мударов, М. С. Стимуляция заживления асептических послеоперационных ран передней брюшной стенки протеолитическим ферментом трипсином [Текст] : Дис. ... канд. мед. наук / М. С. Мударов. -М., 1976.-184 с.

77.Мясников, А. Д. Хирургические разрезы передней брюшной стенки в свете иннервации ее межреберными нервами [Текст] / А. Д. Мясников // Материалы 31-й научной сессии Курского государственного медицинского института. -Курск, 1965. - С. 169-172.

78.Напалков, Н. И. О грыжах белой линии живота [Текст] / Н. И. Напалков // Приложение к журналу «Хирургия» : Материалы VIII съезда российских хирургов 1908 г. - Т. 25. - М., 1909. - С. 28-29.

79.Напалков, П. Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота [Текст] / П. Н. Напалков. - JI. : Медицина, 1939. - 193 с.

80.0бысов, А. С. Надежность биологических тканей [Текст] / А. С. Обысов. -М. : Медицина, 1971. - С.21-25.

81.Опель, В. А. К вопросу о грыжах и вьпячиваниях брюшной стенки [Текст] / В. А. Опель // Научная медицина. - 1919. - № 4-5. - С.408-427.

82.0стрецова, Н. И. Изучение физико-механических свойств различных видов биотканей с целью подбора материала аллопротеза [Текст] / Н. И. Острецова, А. Н. Неверов // Материалы I Всесоюзной конференции по инженерной и медицинской биомеханике. - Рига, 1975. - С.744-747.

83.Петров, П. П. Внутриствольная топография межреберных нервов [Текст] / П. П. Петров // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. -

1955.-Т. 32, № l.-C. 24-27.

84.Петров, П. П. Клиническое значение новых данных о строении межреберных нервов [Текст] / П. П. Петров // Хирургия. - 1954. - № 7. -С. 49-54.

85.Полянский, Б. А. Восстановление брюшной стенки при обширных дефектах методом аутопластики [Текст] / Б. А. Полянский // Вестник хирургии. - 1978. -№ 4. -С.18-22.

86.Постолов, М. П. Тромбоэмболичэские осложнения после операций по поводу грыж брюшной стенки [Текст] / М. П. Постолов, В. П. Антипина // Хирургия. - 1975. - № 3. - С. 108-110.

87.Потехин, П. П. Соединительнотканные образования паховой области и их структура [Текст] : Автореф, дис. ...канд. мед. наук / П. П. Потехин. -Горький, 1972. - 25 с.

88.Потехин, П. П. Морфологические предпосылки для оптимизации функции элементов надчревной области при фыжесечении [Текст] / П. П. Потехин // Моделирование оптимальных морфо-физиологических свойств здорового и больного организма. - Горький, 1977. - С. 57-58.

89.Потехин, П. П. Обоснование оптимальной перестройки некоторых соединительнотканных структур паховой области [Текст] / П. П. Потехин, Т. М. Галкина // Моделирование оптимальных физиологических, морфологических свойств здорового и больного организма. - Горький, 1977. - С. 63-64.

90.Потехин, П. П. К структуре сухожилий широких мышц живота [Текст] / П. П. Потехин // Научно-технические вопросы изучения мягкого остова: Материалы симпозиума. - Горький, 1970. - С. 105-108.

91.Потехин, П. П. Прикладной аспект данных о соотношении широких мышц живота в подчревной области [Текст] / П. П. Потехин // Материалы II Всесоюзного симпозиума. - Горький, 1973. - С. 81-83.

92.Пулатов, А.Т. Поперечные разрезы при экстренных чревосечениях

[Текст] / А.Т. Пулатов, Б. А. Ткаченко // Хирургия. - 1973. - № 6. - С. 8084.

93.Рахимов, М. Развитие фасциальных узлов брюшной стенки у человека и их прикладное значение [Текст] / М. Рахимов // Мягкий остов: Материалы II Всесоюзного симпозиума. - Горький, 1973. - С. 183-185.

94.Рахимов, М. Фасциальные узлы брюшных стенок человека [Текст] : Автореф. дисс... канд. мед. наук / М. Рахимов. - М., 1975. - 27 с.

95.Рехачев, В. П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота [Текст] / В. П. Рехачев. - Архангельск : Издательский центр Архангельской государственной медицинской академии, 1999. -195 с.

96.Розаев, Д. О. Пластическая и функциональная анатомия передней брюшной стенки [Текст] / Д. О. Розаев. - Баку : Изд-во Научно-исслед. ин-та клин, медицины им. М. А. Топчибашева, 2003. - 230 с.

97.Санигурский, Г. Ю. Морфометрические показатели передней брюшной стенки человека по данным ультразвукового исследования в норме и после некоторых оперативных вмешательств [Текст] : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Г. Ю. Санигурский. - Хабаровск, 1993. - 23 с.

98.Семенова, Л. К. Анатомия и проекция мышц, сосудов и нервов передней стенки живота в связи с возрастом и индивидуальной изменчивостью [Текст] / Л. К. Семенова // Вопросы морфологии и физиологии. - М., 1959.-С. 52-101.

99.Семенова, Л. К. Белая линия передней стенки живота у детей и взрослых [Текст] / Л. К. Семенова // Морфологические закономерности строения, иннервации и кровоснабжения элементов мягкого остова. - Алма-Ата, 1965.-С. 121-127.

100. Семенова, Л. К. Возрастные и индивидуальные особенности формы и положения некоторых органов брюшной полости человека [Текст] / Л. К. Семенова // Возрастная морфология и физиология. - М., 1959. - С. 124-

101. Семенова, Jl. К. О возрастных особенностях строения передней стенки живота у детей [Текст] / Л. К. Семенова // Материалы 3-й научной конференции по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. -М., 1957.-С. 167-169.

102. Семенова, Л. К. Развитие соединительной ткани в скелетной мускулатуре у человека в связи с возрастом и индивидуальной изменчивостью [Текст] / Л. К. Семенова // Материалы 3-й научной конференции по вопросам возрастной морфологии, физиологии и биохимии. - М., 1957. - С. 169-170.

103. Семенова, Л. К. Слабые зоны мышечно-апоневротического комплекса передней стенки живота [Текст] / Л. К. Семенова // Мягкий остов : Материалы симпозиума. - Горький, 1973. - С. 27-29.

104. Сик, К. Ц. Фасции и клетчаточные пространства передней брюшной стенки [Текст] : Автореф. дисс.... канд. мед. наук / К. Ц. Сик. - М., 1960. -16 с.

105. Скобей, Е. В. Хирургическое лечение срединных послеоперационных вентральных грыж [Текст] : Дисс. ... канд. мед. наук / Е. В. Скобей.-Минск, 1980.- 153 с.

106. Соколов, А. М. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование лапаротомических разрезов [Текст] : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А. М. Соколов. - Л., 1951.-25 с.

107. Соколов, А. М. К вопросу о топографии нервов брюшной стенки [Текст] / А. М. Соколов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. -1954.-Т. 31, №4.-С. 43-49.

108. Сорокин, А. П. Оболочки органов имеют фасциальную природу [Текст] / А. П. Сорокин // Мягкий остов: Материалы II Всесоюзного симпозиума. - Горький, 1973. - С. 35-37.

109. Сорокин, А. П. О некоторых аспектах направленного воздействия

на формирование сухожилий [Текст] / А. П. Сорокин, А. Г. Кочетков, А. П. Ефимов // Мягкий остов : Материалы II Всесоюзного симпозиума. -Горький, 1973. - С. 46-50.

110. Сорокин, А. П. Возрастные изменения в некоторых фасциях, апоневрозах, сухожилиях и связках [Текст] / А. П. Сорокин // Материалы 7-й научной конференции по вопросам возрастной морфологии, физиологии, биохимии. - М., 1965. - С. 181-182.

111. Сорокин, А. П. Медико-биологические и методологические аспекты проблемы адаптации и некоторые пути ее изучения [Текст] / А. П. Сорокин if Аспекты адаптации : Материалы симпозиума. - Горький, 1973.-С. 7-16.

112. Сорокин, А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека [Текст] / А. П. Сорокин. - М. : Медицина, 1973. - 263 с.

113. Сорокин, А. П. Структура поверхностной фасции передней брюшной стенки живота [Текст] / А. П. Сорокин // Труды 4-й научной сессии. - Алма-Ата, 1965. - С. 278-280.

114. Сорокин, А. П. Факторы формирования элементов мягкого остова [Текст] / А. П. Сорокин // Морфологические закономерности строения, иннервации и кровоснабжения элементов мягкого остова. - Алма-Ата, 1965.-С. 12-21.

115. Сорокин, А. П. Фасции конечностей человека и их структура (макро-микроскопическое исследование) [Текст] : Автореф. дисс.... докт. мед. наук / А. П. Сорокин. - М, 1964. - 32 с.

116. Сорокин, А. П. К вопросу о единстве элементов мягкого остова [Текст] / А. П. Сорокин, В. И. Савельев, Г. И. Стельников // Труды 4-й научной сессии. - Алма-Ата, 1965. - С. 266-270.

117. Стручков, В. И. Профилактика и лечение хирургической инфекции [Текст] / В. И. Стручков // Хирургия. - 1987. - № 7. - С. 1822.

118. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки [Текст] / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, A. J1. Шестаков. - М. : Триада-Х, 2003. -144 с.

119. Токова, 3. 3. Материалы к клинической анатомии передней брюшной стенки у беременных и родильниц [Текст] : Дисс. ... канд. мед. наук. / 3. 3. Токова. - Воронеж, 1970. - 188 с.

120. Тоскин, К. Д. Грыжи брюшной стенки [Текст] / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. - М. : Медицина, 1990. - 240 с.

121. Тоскин, К. Д. Грыжи живота [Текст] / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. - М. : Медицина, 1983. - 238 с.

122. Ульрих, Э. В. Хирургическая тактика при эвентрации в послеоперационном периоде у детей [Текст] / Э. В. Ульрих, Г. Н. Акоева // Вестник хирургии, - 1979. - Т. 122, № 5. - С. 87-91.

123. Файззулин, А. В. К анатомии вентральной стенки брюшной полости человека [Текст] / А. В. Файзулин // Актуальные вопросы анатомии. - Ижевск, 1970.-С. 18-21.

124. Фарфель, В. С. Развитие двигательной активности у детей школьного возраста [Текст] / В. С. Фарфель // Труды 2-й научной конференции по возрастной морфологии и физиологии. - М., 1955. - С. 269-274.

125. Химичев, В. Г. Результаты хирургического лечения вентральных грыж [Текст] / В. Г. Химичев, J1. М. Шорлуян // Хирургия. - 1985. - № 9. -С. 24-25.

126. Черенько, М. П. Брюшные грыжи [Текст] / М. П. Черенько, Я. С. Валигура, M. Н. Яцентюк. - Киев : Здоровье, 1995. - 264 с.

127. Череш, H. Н. Материалы к микроскопической анатомии кровеносного русла брюшины человека [Текст] : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / H. Н. Череш. - Кишинев, 1961. -19 с.

128. Чернышенко, JL В. Морфология мезотелия брюшины человека и

его отношение к лимфатическим капиллярам [Текст] / JI. В. Чернышенко // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1962. - Т 42, № 6. - С. 30-35.

129. Чикунова, В. С. Некоторые региональные и возрастные особенности кожи человека [Текст] / В. С. Чикунова // Тезисы докладов IX Международного конгресса анатомов. - JL, 1972. - С. 35-36.

130. Шевкуненко, В. Н. Типовая анатомия человека [Текст] / В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич. - Л., 1935. - 232 с.

131. Шевкуненко, В. Н. О конституциональных факторах [Текст] / В. Н. Шевкуненко // Новый Хирургический Архив. - 1927. - Т. IX Кн. 2, № 50. -С. 167-189.

132. Юпатов, С. И. Пластика передней брюшной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжам [Текст] / С. И. Юпатов. В. М. Колтонюк // Хирургия. -1988.- № 8. - С. 115-118.

133. Яговкин, В. Ф. Ущемленные большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи [Текст] / В. Ф. Яговкин, М. Ф. Заривчацкий // IV международный симпозиум «Вопросы оказания неотложной помощи в городских стационарах». - СПб., 1996. - С. 47-48.

134. Ярцев, Ю. А. К хирургической анатомии апоневроза наружной косой мышцы живота // Клиническая хирургия. -1964. - № 7. - С.80-81.

135. Abitbol, М. М. Growth of the fetus in the abdominal cavity [Text] / M. M. Abitbol // Am. J. Phys. Anthropol. - 1993. - Vol. 91, № 3. - P. 367378.

136. Andersen L. P. Incisional hernia after open versus laparascopic sigmoid resection [Text] / L. P. Andersen // Surg Endosc. - 2008. - Vol. 22, № 9. - P. 2026-2029.

137. Anson, В. I. Morris human anatomy. - A. complete systematic treatise [Text] / В. I. Anson - Ed. by Barry J. Anson 12-thed., New York (a.o.). Me Graw-Hill, 1966.

138. Anson, В. L Atlas of human anatomy. - W.B. Saunders company [Text] / B. L. Anson. - Philadelphia MCML J. London, 1951. - P. 233-270.

139. Azhari, H. Hybrid ultrasonic computed tomography [Text] / H. Azhari, S. Stolarski // Comput. Biomed. Res. - 1997. -V. 30, № 1. - P. 35-48.

140. Bottger, G. Die postoperative Bauch wandruptur [Text] / G. Bottger, С Vorster // Chirurg. - 1969. - Bd. 40, № 2. - S. 80-85.

141. Brantigan, О. C. Clinical anatomy [Text] / О. С. Brantigan. - New York, a.o. Me Gvaw-Hill book сотр. - 1963. - V.8. - P. 222-225.

142. Burger, J.W. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia [Text] / J. W. Burger [et al.] // Ann. Surg. - 2004. - V.240 (4). - P. 578-583.

143. Bucknall, Т. E. Factors influencing wound compications: a clinical and experimental study [Text] / Т. E. Bucknall // Ann R Coll Surg Engl. - 1983. -Vol. 65, №71.- P. 378.

144. Bucknall, Т. E. Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies [Text] / T. E. Bucknall, P. J. Cox, H. Ellis // BMJ.

- 1982. - № 284. - P. 931-933.

145. Caix, P. Anatomy of the abdominal wall [Text] / P. Caix // Ann. Chir. Plast Esthet. - 1999. - Vol. 44, № 4. - P. 289-311.

146. Caldironi, M. Progressive pneumoperitoneum in management of giant incisional hernias a study of 41 paint'[Text] / M. Caldironi [et al.] // Br J. Surg.

- 1990. - Vol.77. - № 3. - P. 306-308.

147. Cengiz, Y. Incisional hernias in midline incisions: An eight-year follow up [Text] / Y. Cengiz, L. A. Israelsson // Hernia. - 1998. - Vol. 2, № 4. - P. 175-177.

148. Cheatham, M. Intraabdominal pressure A revised method for measurement [Text] / M. Cheatham, K. Safcsak // J. Of Amer. College of Surgeon. - 1998. - Vol. 86. - № 3. - P. 368-369.

149. Cheng, Y. Ultrasonic diagnosis of abnormalities of abdominal wall in

fetuses [Text] / Y. Cheng, Y. Jiang, S. Zhang // Zhongguo. Yi. Xue. Ke. Xue. Yuan. Xue. Bao. - 1995. - V. 17, № 2. - P. 136-138.

150. Chevrel, J. P. Hernias and surgery of abdominal wall [Text] / J. P. Chevrel // Verlag Berlin Heidelberg. - 1998. - 340 p.

151. Chevrel, J. P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall [Text] / J. P. Chevrel, A. M. Rath // Hernia. - 2000. - Vol. 4. - P. 7-11.

152. Computed tomography of traumatic abdominal wall hernia and associated deceleration injuries [Text] / N. A. Hickey, M. F. Ryan, P. A. Hamilton [et al.]// Can. Assoc. Radio. J. - 2002.- V. 53, № 3. - P. 153159.

153. Condon, R. E. Surgical anatomy of the transversus abdominis and transversalis fascia [Text] / R. E. Condon // Ann. Surg. - 1971. - Vol. 173. - P. 1-7.

154. Deitch, E. A. Spigelian hernia: an ultrasonic diagnosis [Text] / E. A. Deitch, J. M. Engel // Arch. Surg. - 1980. - Vol. 115, № 1. - P. 93.

155. den Hartog, D. Comparison of ultrasonography wish computed tomography in the diagnosis of incisional hernias [Text] / D. den Hartog [et al.] //Hernia. - 2009. - Vol. 13, № l.-P. 45-48.

156. Dubay, D. A. The prevention of incisional hernia formation using a delayed-release polymer of basic fibroplast growth factor [Text] / D. A. Dubay [et al.] // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240, № 1. - P. 179-186.

157. Dur, A. H. Low recurrence rate of a two-lauered closure repair for primary and recurrent midline incisional hernia without mesh [Text] / A. H. Dur [et al.] // Hernia. - 2009. - Vol. 13, № 4. - P. 421-426.

158. El-Mrakby, H. H. Bimodal distribution of the blood supply to lower abdominal fat: histological study of the microcirculation of the lower abdominal wall [Text] / H. H. El-Mrakby, R. H. Milner // Ann. Plast. Surg. -2003. - Vol. 50, № 2. - P. 165-70.

159. El-Mrakby, H. H. The vascular anatomy of the lower anterior abdominal

wall: a microdissection study on the deep inferior epigastric vessels and the perforator branches [Text] / H. H. El-Mrakby, R. H. Milner // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol. 109, № 2. - P. 539-543.

160. Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of fetal abdominal wall defects by 19 European registries [Text] /1. Barisic, M. Clementi, M. Hausier [et al.] //Ultrasound. Obstet. Gynecol. -2001. - Vol. 18, № 4. - P. 309-316.

161. Flum, D. R. Have autcomes of incisional hernia repair improved with time? - a population-based analysis [Text] / D. R. Flum, K. Harvath, T. Koepsell // Ann. Surg. - 2003. - № 237. - P. 129-135.

162. Franz, M. G. Fascial incisions heal faster then skin: a new model of abdominal wall repair [Text] / M. G. Franz [et al.] // Surgery. - 2001. -Vol.129.-№ 2.-P. 203-208.

163. Functional evaluation of the abdominal wall after raising a rectus abdominis myocutaneous flap [Text] / A. Fitoussi, M. Le Taillandier, J. C. Biffaud [et al.] // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1997. - Vol. 42, № 2. - P. 138146.

164. Gozdziewski, S. Analiza cech metryczmych miesni prostych pbrzucha i smug sciegnistych u czlowieka [Text] / S. Gozdziewski, E. Suder // Mater, ipr . antropol zakl. PAN. - 1977. - № 94. - P. 77-84.

165. Hoer, J. Einflussfactoren der Narbenhernieneuentstehung [Text] / J. Hoer [et al.] // Chirurg. - 2002. - № 73 (5). - P. 474-480.

166. Hoer, J. Prophulaxe der Narbernhernie [Text] / J. Hoer [et al.] // Der. Chirurg. - 2002. - № 73. - P. 881-887.

167. Horhant, P. Traitment des eventrations abdominales post-operatories par prothese non resorbable (Apropos de 160 observations) [Text] / P. Horhant [et al.]// J. Chir. - 1996. - Vol. 133. - № 7. - P. 311-316.

168. Imaging of abdominal wall eventration: role and value of x-raycomputed tomography [Text] / J. L. Grolleau [et al.] // Ann. Chir. -1997. - Vol. 51, № 4. -P. 327-432.

169. Imaging of the anterior abdominal wall: ultrasonography and CTfeatures [Text] / M. Zins [et al.] // J. Radiol. - 2001 - Vol. 82, № 12, Ptl. - P. 16991709.

170. Israelsson, L. A. Overweight and healing of midlme incisions: the importance of suture technique [Text] / L. A. Israelsson, T. Jonsson // Eur J Surg.- 1997.-Mar, 163(3).-P. 175-180.

171. Israelsson, L. A. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study [Text] / L. A. Israelsson, T. Johnson // Eur J Surg. - 1996. -№ 162.-P. 125-129.

172. Itani K. M. Veterans Affairs Ventral Incisional Hernia Investigators. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: a randomized trial [Text] / K. M. Itani [et al.] // Arch Surg. - 2010. - Vol.145. - № 4. - P. 322-328.

173. Jvatury, R. Intra-abdominal Hypertension and the abdominal compartment syndrome [Text] / R. Jvaturu [et al.] // Surg. Clin. North. Amer. - 1997. - Vol. 77. - № 4. - P. 783-800.

174. Kebe, M. La gaine des muscles grand droits de l?abdomen [Text] / M. Kebe, K. Cowppli-Bony // Ann. Univ. Abidjen. Med.- 1976. - №10.-P. 196-203.

175. Klinge, U. Pathphysiology of the abdominal wall [Text] / U. Klinge, J. Cone, W. Limberg // Chirurg. - 1996. - Vol. 67. - № 3. - P. 229-233.

176. Koebke, J. Analomy of the abdominal wall - an area at risk for hernias [Text] / J. Koebke // Zentralbl. Chir. - 1997. -V. 122, № 10. - P. 852-854.

177. Korenkov, M. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia [Text] / M. Korenkov [et al.] // Br. J . Surg. 2002. - Vol. 89 (1). - P. 50-56.

178. Krön, J. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration [Text] / J. Kron, P. Harman, S. Nolak // Ann. Surg. - 1984. - Vol. 199. - P. 28-30.

179. Langer, C. Prognosis factors in incisional hernia surgeru: 25 years of expiriens [Text] / C. Langer [et al.] // Hernia. - 2005. - Vol. 9, № 1. - P. 1621.

180. Lanz, T. Praklische AnaLomie der Bauchwand [Text] / T. Lanz // Arch. Klin, chir (Langenbeks). - 1963. - Bd. 304. - S. 250-274.

181. Lindner, I. J. W über Biochemische und morphologische Grundlagen der Wundheilung [Text] /1. J. Lindner // Med. Weit. - 1973. - Bd. 24, № 22. - S. 897-911.

182. Lindner, I. Biochemische und morphologische Grundlagen der Wundhlungen und ihre Beeinflussung [Text] / I. Lindner, P. Huber // Med. Welt. - 1973. - Bd. 24. - S. 897-911.

183. Lindner, I. J. Die Morphologie der Wundheilung [Text] / L. J. Lindner // Arch. klin. Chir. - 1962. - Bd. 301. - S. 39-70.

184. Llaguna, O. X. Incidense and rise factors for the development of incisional hernia following elective lapascopic versus open colon resections // Arn J. Surg. - 2010. - Vol. 199, № 2. - P. 263-265.

185. Lord, R. S. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for elective infrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia in patients with increased intraoperative blood loss [Text] / R. S. lord [et al.] // J. Vase Surg. - 1994. - № 20. - P. 27-33.

186. Luijendijk, R.W. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia [Text] / R.W. Luijendijk [et al.] // N. Engl. J. Med. 2000. -Vol. 343(6).-P. 392-398.

187. Mandelkow, H. The iliohypogastric and ilioinguenal nerves. Distribution in the abdominal wall, danger pubic regions and reflected visceral pain in their dermatomes [Text] / H. Mandelkow, H. Loeweneck // Surg. RadioL Anat. -1988. - V. 10, № 2. - P. 145-149.

188. Mastriukov, V. A. Ultrasonic diagnosis in suppurative surgery [Text] / V. A. Mastriukov, I. G. Filatova // Nov. Med. Priborostr. - 1970. - Vol. 1. - P.

112-117.

189. Mohebali, K. Open incisional hernia repair at an academic tertuare care medical center [Text] / K. Mohebali // Arse. Surg. - 2009. - Vol. 144, № 9. -P. 848-852.

190. Moussavian, M. R. Long term follow up for incisional hernia after severe secondary peritonitis-incidence and risk factors [Text] / M. R. Moussavian, J. Schuld, D. Dauer //Am. J. Surg. - 2010. - Vol. 200 (2). P. 229234.

191. Mudge, M. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes [Text] / M. Mudge, L. E. Hughes // Br J Surg. - 1985. - Vol. 72(1).-P. 70-71.

192. Nempel, W. Zona nicht Linea semicircularis [Text] / W. Nempel // Morph. Jb. -1966. - Bd. 109; № 3. - S. 353-375.

193. O'Dwyer, P. J. Factors involved in abdominal wall closure and subsequent incisional hernia [Text] /P.J. O. Dwyer, C. A. Courtney // Surgeon.-2003.-Vol. 1,№ 1.- P. 17-22.

194. Pollock, A. V. Early prediction of late incisional hernias [Text] / A. V. Pollock // Br. J. Surg. - 1989. - № 76. - P. 953-954.

195. Peacock, E. Wound Repair [Text] / E. Peacock E., W. van Wincle, -Philadelphia: Saunders, 1976. - 699 p.

196. Regional differences in abdominal muscle activity during various maneuvers in humans [Text] / K. P. Strohl [et al.] // J. Appl. Physiol. - 1981. -Vol. 51, №6.-P. 1471-1476.

197. Reghard, J. F. Ventral incisional hernias: incidence, date of recurrence, localization and risk factors [Text] / J. F. Reghard [et al.] // Ital. Surg. Sei. -1988.-Vol. 18, №3.-P. 259-265.

198. Rohen, J. W., Chichiro Yokochi, Lutjen-Drecoll E. Color atlas of Anatomy [Text]. - N.Y., 1997. - 486 p.

199. Siewert, R. Die Fruuhrelaparotomie. Ursachen. Indikation,

Prognose [Text] / R. Siewert, G. Scnulz, D. Gassau // Chirurg. - 1970. - Bd. 41, № 2. - S. 76-81.

200. Skulstad, S. M. Degree of fetal umbilical venous constriction at the abdominal wall in a low-risk population at 20-40 weeks of gestation [Text] / S. M. Skulstad, T. Kiserud, S. Rasmussen // Prenat. Diagn. - 2002. - Vol. 22, № 11.-P. 1022-1027.

201. Stoppa, R. E. The treatment of complicated groin and incisional hernias [Text] / R. E. Stoppa // World. J. Surg. - 1989. - Vol. 13. - P. 545.

202. Sutphen, J. H. Ultrasonic demonstration of Spigelian hernia [Text] / J. H. Sutphen, D. A. Hitchcock, D.C. King // AJR. Am. J. Roentgenol. - 1980. -Vol. 134, № I.-P. 174-175.

203. Ultrasonic method of monitoring the course of the wound process in the anterior abdominal wall [Text] / S. G. Izmailov [et al.] // Khirurgiia. (Mosk). -2002.-№6.-P. 41-45.

204. White, F. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias [Text] / F. White, M. Santos, J. Thompson // Amer. Surg. - 1998. -Vol. 64. -№ 3. - P. 276-280.