Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат медицинских наук Каурова, Татьяна Анатольевна

• Каурова, Татьяна Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каурова, Татьяна Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНРШ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика материала и методов исследования.

2.2. Характеристика технологии оценки качества медицинской помощи.

2.3. Характеристика клинико-лучевых сопоставлений при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.

2.4. Понятийный аппарат при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

2.5. Статистические методы.

ГЛАВА 3. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.

3.1. Структура качества медицинской помощи.

3.2. Показатели рисков.

3.3. Структура дефектов оказания медицинской помощи

3.4. Структура следствий дефектов оказания медицинской помощи.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛУЧЕВЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПОЗВОНОЧНИКА.

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА.

5.1. Алгоритм визуализационного обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.

5.2. Алгоритм лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника»

Актуальность исследования

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника за последние годы превратились в социально-значимую проблему в связи с прогрессирующей распространенностью, достигающей в популяции 75-80%, значимыми экономическими потерями по временной и стойкой утрате трудоспособности, а также затратами по обязательному медицинскому страхованию и высокотехнологичной медицинской помощи.

Боли в спине являются второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей причиной госпитализации пациентов. В большинстве случаев наблюдается люмбалгия, которая на протяжении жизни возникает почти у каждого человека (Берснев В.П. и соавт., 1998; Рябуха Н.П. и соавт., 1998; Жулев Н.М. и соавт., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Дулаев А.К. и соавт., 2002; Орлов В.П. и соавт., 2002; Луцик A.A. и соавт., 2003; Щедренок В.В. и соавт., 2003-2011; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Крылов В.В., 2012).

Актуальность проблемы и ее значение определяются практической необходимостью комплексного подхода в изучении различных аспектов диагностики и адекватного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, которые представляют собой в диагностическом и лечебном плане сложные нозологические формы (Вознесенская Т.Г., 2001; Олейник А.Д., 2009; Скоромец Т.А. и соавт., 2012; Потапов В.Э., Сороковиков В.А. и соавт., 2012).

В настоящее время нет единого стандарта диагностики и разработанного на основе ее результатов предполагаемого алгоритма лечения. Наряду с открытыми хирургическими пособиями, успешно применяют малоинвазивные пункционные и эндоскопические вмешательства. Множество используемых в практической медицине хирургических методик зачастую отражает i I неудовлетворенность результатами оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Достаточно высокая частота неудачных результатов оперативного лечения с рецидивированием болевого синдрома обусловили появление термина синдром «неудачно оперированного позвоночника» (Давыдов Е.А., 1998; Лабаш А.Т., 1998; Лебедев A.C., 2002; Шевелев И.Н. и соавт., 2002; Шустин В.А. и соавт., 2006; Косарева О.В., 2007; Орлов C.B. и соавт., 20082010; Байкалов A.A., 2010). Нередко причины возникновения и развития этого синдрома многие авторы связывают не только со срывом механизмов саногенеза, но и с дефектами предоперационного обследования и хирургического вмешательства (Коновалов А.Н., 2004; Доценко В.В., 2004; Луцик A.A., 2004). Этим объясняется важность обеспечения высокого качества медицинской помощи пациентам данной группы на всех этапах лечебно-диагностического процесса (Чавпецов В.Ф., 1998; Могучая О.В. и соавт., 19992012; Поляков И.В., 2007, 2010; Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., 2008).

Исследование качества медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника с выявлением типичных дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса является перспективным для разработки на основе полученных данных единого алгоритма диагностики и лечения.

Цель исследования

Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника на основе изучения качества медицинской помощи и клинико-лучевых сопоставлений.

Задачи исследования

1. Изучить качество медицинской помощи оперированным пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, выделить типичные дефекты оказания медицинской помощи.

2. Установить основные причины возникновения синдрома «неудачно оперированного позвоночника».

3. Провести сопоставления изменений параметров межпозвонковых отверстий и каналов с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

4. Предложить алгоритмы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Научная новизна

Впервые на основе единых методологических подходов с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи было изучено качество медицинской помощи при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника в различных лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга. Выявлены типичные дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Проведены клинико-лучевые сопоставления параметров межпозвонковых отверстий и каналов с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (интенсивностью болевого синдрома и степенью радикулопатии).

Разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в зависимости от выраженности дегенеративных изменений структур позвоночно-двигательного сегмента и степени компрессии корешков спинномозговых нервов.

Практическая значимость

Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи позволяет более достоверно оценить качество медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, выявить и систематизировать основные дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса, рекомендовать меры по их устранению.

Предложенный клинико-лучевой диагностический комплекс при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника с использованием спондилометрии и измерением площади межпозвонковых отверстий, объема межпозвонковых каналов позволяет более точно определить наличие, характер и степень компрессии корешков спинномозговых нервов.

Алгоритм выбора лечебной тактики, базирующийся на проведенных при визуализационном обследовании клинико-лучевых сопоставлениях, позволяет провести адекватное по радикальности лечение.

Положения, выносимые на защиту

Среди дефектов оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в стационарах Санкт-Петербурга преобладают негативно влияющие на оптимальность использования ресурсов здравоохранения, на процесс оказания медицинской помощи, оценку процесса оказания медицинской помощи и оценку потребности в ресурсах здравоохранения. Реже встречаются дефекты оказания медицинской помощи с негативными следствиями на состояние пациентов и социальные ресурсы.

Дефекты оказания медицинской помощи на этапе лечения, связанные с замечаниями проведения хирургического вмешательства, явились основными причинами возникновения синдрома «неудачно оперированного позвоночника».

Выполнение визуализационных методов исследования с применением спондилометрии и оценкой состояния межпозвонковых отверстий и каналов определяет лечебную тактику с уточнением вида лечения и объема операции.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 03.10.2012 г. на совместном заседании проблемных комиссий «Хирургия травмы центральной нервной системы и ее последствий» и «Хирургия периферической нервной системы» ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы» (Киров, 2011), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2011), XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2012), V республиканской научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2012), XXX международном конгрессе по минимально инвазивной хирургии позвоночника (Цюрих, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Медицина: достижения нового века» (Коста-Брава, 2012), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2012).

Внедрение в практику

Результаты исследований используется при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДДО «СевероЗападный ГМУ им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также в практической работе ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ и СПб ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 главы в монографии «Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника» (СПб., 2011), учебное пособие «Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии» (СПб., 2011) и 4 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Личный вклад автора

Автором лично составлена и обоснована программа научного исследования, предложены алгоритмы лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, проведен анализ и обобщены результаты обследования. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку - 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором (100%). В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 371 источников, из них 175 отечественных и 196 зарубежных авторов. Текст сопровожден 22 рисунками и 13 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Каурова, Татьяна Анатольевна

Результаты работы: предложены алгоритмы лучевой диагностики дегенеративных заболеваний позвоночника с широким применением спондилометрии, унифицированные подходы к выбору тактики хирургического лечения на основе данных лучевого обследования.

Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии в составе:

Председателя - декана хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, д.м.н., профессора В.П. Земляного, членов комиссии - заведующего кафедрой нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, д.м.н., профессора В.П. Берспева, зав. учебной частью кафедры, к.м.н., доцента В.Н. Мусихина, удостоверяем, что результаты диссертационной работы Т.А. Кауровой внедрены в 2011 г. в учебно-педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава:

Название цикла Вид проведения и тема занятий Время и дата занятий

Цикл (15) <Нейрохирургия» Лекция по теме: «Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при дегенеративно-дистрофическихых заболеваниях позвоночника » 2 часа 24.03.2011 г.

Акт внедрения обсужден и утвержден на заседании № 9 кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава от 22.04.2011 г.

Председатель комиссии: декан хирургического факультета д.м.н., профессор

В.П.Земляной

Члены комиссии: зав. кафедрой нейрохирургии д.м.н., профессор зав. учебной частью кафедры нейрохирургии к.м.н., доцент

В.П. Берснев

В.Н. Мусихин

АКТ ВНЕДРЕНИЯ результатов научно-исследовательской работы

Название предложения для внедрения - «Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при дегенерашвно-дисгрофических заболеваниях позвоночника». Автор предложения - Каурова Татьяна Анатольевна, научный сотрудник-нейрохирург ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Название темы, при выполнении которой сделано предложение - «Алгоритмизация лечебно-диатостического процесса при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника».

Предложение реализует (новое лекарство, препарат, изделие, устройство, метод диагностики, лечения, реабилитации и т.д.).

Форма внедрения (методические рекомендации, технические документы, выпуск устройства, препарата, обучение специалистов, научные публикации и т.д.) справка с анализом деятельности.

Предложение реализовано в сфере здравоохранения, медицинской науки, в отрасли народного хозяйства (подчеркнуть).

Уровень внедрения: всероссийский, республиканский, региональный, местный (подчеркнуть).

Наименование учреждения и подразделения, где данное предложение используется: отделение нейрохирургии СПб ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы».

Количество наблюдений, в которых применено предложение - 102 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Краткое заключение об эффективности, пользе предложения: предложены алгоритмы диагностики дегенерагшвно-дисггрофических заболеваний позвоночника, определяющие выбор тактики хирургического лечения пациентов данной группы на основе современных технологий.

Руководитель учреждения (базы внедрения) врач СПб ГУЗ «Городская больница преподобномученицы Елизаветы», д.м.н., заслуженный врач РФ Научный руководитель (руководители) д.м.н. д.м.н.,проф.

Ответственный за внедрение предложения Заведующий отделением нейрохирургии СПб ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», км.н.

Автор предложения для внедрения научный сотрудник-нейрохирург ФГБУ «РНХИ им. проф. АЛ. Поленова» Мигодравсоцразвития России

БМ.Тайц

И.В. Яковенко ОБ. Могучая

В.А. Лобода

АКТ ВНЕДРЕНИЯ результатов научно-исследовательской работы

Название предложения для внедрения: АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА.

Автор предложения: КАУРОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА - научный сотрудник-нейрохирург ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Название темы, при выполнении которой сделано предложение: АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА.

Предложение реализует (новое лекарство, препарат, изделие, устройство, метод диагностики, лечения, реабилитации и т.д.).

Форма внедрения (методические рекомендации, технические документы, выпуск устройства, препарата, обучение специалистов, научные публикации и т.д.) справка с анализом деятельности.

Предложение реализовано в сфере здравоохранения, медицинской науки, в отрасли народного хозяйства (подчеркнуть).

Уровень внедрения: всероссийский, республиканский, региональный, местный (подчеркнуть).

Наименование учреждения и подразделения, где данное предложение используется: отделение хирургии периферической нервной системы ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Количество наблюдений, в которых применено предложение - 20 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Краткое заключение об эффективности, пользе предложения: предложены алгоритмы диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, определяющие выбор тактики лечения пациентов данной группы на основе современных технологий с учетом степени клинических проявлений дегенеративного процесса (интенсивность болевого синдрома и степень радикулопатии) и степени изменений структур позвоночн^йЩЩгельного при лучевом обследовании пациентов.

И.А. Симонова

В.В. Щедренок О.В. Могучая

Г.С. Кокин Т.А. Каурова мен« „мА. л?

10.04.2012 год.

Главный врач, к.м.н.

Научный руководитель д.м.н., проф. Научный консультант д.м.н., проф.

Ответственный за внедрение предложения руководитель отделения хирургии периферической нервной системы ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, к.м.н. Автор предложения для внедрения научный сотрудник-нейрохирург ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника остается одной из актуальных медико-социальных проблем в современной медицине. Это связано с широкой распространенностью данной патологии среди взрослого социально-активного населения, высоких показателей временной утраты трудоспособности у 50-80% и инвалидизации у 10% граждан.

Процессы дегенерации и дистрофии позвоночника характеризуются инволютивными изменениями и обменными нарушениями в его костно-хрящевых структурах и связках при разнообразных воздействиях общего и местного характера. Морфологические перестройки определяют нарушения биомеханики позвоночного столба, которые усугубляют структурные проявления, включающие, прежде всего протрузию межпозвонковых дисков, развитие артроза межпозвонковых суставов, формирование костных разрастаний, а также утолщение связок. Эти изменения способствуют и предопределяют прогрессирующее сужение различных отделов позвоночного канала, как правило, на нескольких уровнях, межпозвонковых отверстий, канала позвоночной артерии и остеоартроз дугоотростчатых суставов. В связи с ограниченностью резервного пространства и неизбежной прогрессией патологического процесса данные проявления служат причиной дегенера

Дегенеративное поражение позвоночника, как правило, это полисегментарный и многоуровневый процесс. Моносегментарная патология межпозвонковых дисков имеет место только у четверти больных.

Важными прогностическими факторами, определяющими течение заболевания, являются грыжи межпозвонковых дисков в виде их протрузии или пролапса, стеноз структур позвоночно-двигательного сегмента (позвоночного канала, межпозвонковых отверстий, канала позвоночной артерии), нестабильность позвоночника со спондилолистезом, спондилоартроз, а также явления реактивного рубцово-спаечного эпидурита.

Удаление грыжи межпозвонкового диска является самой часто выполняемой плановой нейрохирургической операцией в развитых странах, в том числе и в России.

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника частота неудовлетворительных результатов колеблется в пределах 5-38%. В связи с расширением показаний для оперативного лечения, внедрением большого числа новых хирургических методик возросло число случаев, требующих повторного хирургического вмешательства (5-18%). Поэтому в практической медицине сформировался термин - синдром «неудачно оперированного позвоночника».

Основными причинами развития синдрома «оперированного позвоночника» считают неполное удаление грыжи межпозвонкового диска, ее рецидив, оперативное вмешательство на непораженном сегменте, неполная декомпрессия нервно-сосудистых структур, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, постламинэктомический синдром, несостоятельность металлоконструкций, спондилит, спондилодисцит, рубцово-спаечный эпидурит, локальный арахноидит и, как следствие, вторичный стеноз позвоночного канала, межпозвонковых отверстий.

В-связи с наличием неудовлетворительных-результатов-хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника нами проведено исследование, посвященное оценке качества медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника на этапах лечебно-диагностического процесса (сбор информации, постановка диагноза, лечение, преемственность) с выявлением типичных дефектов оказания медицинской помощи.

Исследование проведено в 11 лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга на протяжении 2008-2011 гг. Выполнен анализ комплексного обследования и лечения 511 больных с компрессионными формами дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, которым было предпринято хирургическое лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала, нестабильности позвоночника, рубцово-спаечного эпидурита.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась при помощи автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, находившихся на лечении в стационарах Санкт-Петербурга, показала, что только в 14% случаев оказанная медицинская помощь была надлежащего качества.

Преобладали дефекты оказания медицинской помощи, связанные с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения, что чаще всего выражалось в неполном обследовании пациентов перед операцией и после нее.

Доля негативного влияния дефектов оказания медицинской помощи на состояние пациента невелика (18,5%), однако они явились причинами развития синдрома «неудачно оперированного позвоночника».

Большая часть дефектов оказания медицинской помощи встречались на этапе сбора информации (37%) и заключались в недостаточном сборе анамнеза заболевания, невыполнении функциональных рентгенограмм позвоночника, спиральной компьютерной томографии при явлениях спондилеза, спиральной -компьютерной и магнитно-резонансной ангиографиитгри: пораженшг~шейног<У отдела позвоночника и наличием «синдрома позвоночной артерии», миело-графии при рубцово-спаечном эпидурите после ранее проведенных операций, контроля после операции при наличии показаний с помощью спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также отсутствии в истории болезни данных гистологического исследования и описания данных лучевых методов исследования врачом-лучевым диагностом.

На этапе постановки диагноза дефекты оказания медицинской помощи составили 21%. Они проистекали из дефектов сбора информации, были однотипными и заключались в том, что в диагнозе отсутствовали имевшие место нестабильность, стеноз позвоночного канала, клинически значимые грыжи межпозвонковых дисков на соседних уровнях, спондилоартроз, рецидив грыжи на том же уровне. В некоторых случаях диагноз нестабильности не был обоснован данными дополнительных методов исследования.

На этапе лечения дефекты оказания медицинской помощи составили 29%. Это в подавляющем большинстве случаев были однотипные ошибки хирургического лечения, которые заключались в замечаниях по оформлению хирургического вмешательства, по обоснованию хирургической тактики, по проведению хирургического вмешательства: не был решен вопрос о стабилизации и фиксации позвоночника при нестабильности, не был полностью санирован дегенеративно-дистрофический очаг, не проведена декомпрессия корешка спинномозгового нерва в межпозвонковом канале, недостаточен объем декомпрессии при стенозе позвоночного канала, а также необоснованно длительное по времени хирургическое вмешательство. Были отмечены также дефекты консервативного лечения (4-7%) в виде недостаточно адекватного реабилитационного лечения в раннем послеоперационном периоде.

Дефекты оказания медицинской помощи на этапе преемственности составили 13% и в основном были связаны с отсутствием рекомендаций дальнейшего послеоперационного обследования.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний" позвоночника, определили необходимость разработки алгоритмов диагностики и лечения, в основу которых были положены определение степени дегенеративных изменений различных структур позвоночно-двигательного сегмента и степени компрессии нейрососудистых образований.

Современный научно-технический прогресс обусловил достаточные возможности диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с помощью визуализационных методов в виде мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонасной томографии. Их дальнейшая

НСВ11 оптимизация с более широким использованием спондилометрии различных параметров позвоночно-двигательного сегмента отвечает потребностям практического здравоохранения и возможностям оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

На основании выявленных дефектов диагностики и лечения, а также результатов клинико-лучевых сопоставлений при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника предложены алгоритмы диагностики и лечения.

Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента наиболее достоверно выявляется при использовании функциональной спондилографии, ее следует выполнять даже после спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, если обнаружены анте- и ретролистез.

При магнитно-резонансной томографии в большей степени визуализируются мягкотканые образования; спиральную компьютерную томографию можно проводить в костном и мягкотканом режиме, однако при этом исследовании лучше выявляются изменения костных структур. В связи с этим оба эти метода не исключают, а дополняют друг друга.

Исследование позвоночно-двигательного сегмента при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника включает в себя оценку сужения позвоночного канала, межпозвонковых отверстий и межпозвонковых каналов. По величине сужения межпозвонковых отверстий и уменьшения объема межпозвонковых каналов можно судить о степени компрессии спинномозгового нерва и его корешков.

Проведен корреляционный анализ между степенью уменьшения параметров межпозвонковых отверстий и каналов (площадь и объем), определенных с помощью спиральной компьютерной томографии по костному и мягкотканому компоненту с интенсивностью болевого синдрома и степенью радикулопатии, выявлена прямая сильная связь между последними (г=0,9).

При проведении пункционных операций на межпозвонковом диске целесообразно дополнять интраоперационное обследование выполнением дискографии с введение 0,5-2 мл контрастного вещества в зависимости от уровня поражения позвоночника.

Для диагностики уровня вмешательства используют как рентгеновскую метку, так и электронно-оптический преобразователь.

Грыжи межпозвонкового диска сопровождается двумя процессами -пролабированием и секвестрацией. В настоящее время секвестрация межпозвонкового диска является абсолютным показанием для хирургического лечения.

Нестабильность позвоночника является одной их причин развития синдрома «неудачно оперированного позвоночника». Необходимо своевременное решение вопроса о стабилизации позвоночника в соответствии с трехстолбовой концепцией его опорности.

Другой причиной возникновения синдрома «неудачно оперированного позвоночника» является спондилоартроз, который также является естественным следствием дегенеративного процесса в позвоночнике, но также прогрессирует после удаления грыж межпозвонковых дисков. При спондилоартрозе, в зависимости от стадии заболевания, применяют консервативное лечение в виде блокад дугоотростчатых суставов, дерецепции и химической деструкции их. Хирургическое лечение заключается в выполнении, в зависимости от изменений межпозвонкового отверстия и межпозвонкового канала, фасетэктомии (частичной медиальной или полной).

Рубцовый эпидурит является осложнением дегенеративно^дистрофи-ческого процесса и очень часто — результатом хирургической агрессии. Степень вторичного стеноза позвоночного канала и межпозвонковых каналов определяет показания к оперативному вмешательству.

Стеноз позвоночного канала может быть врожденным (идиопатическим), а также развиться в результате дегенеративно-дистрофических изменений позвоночно-двигательного сегмента, эпидурального фиброза или локального арахноидита после предшествующих операций на позвоночнике. В зависимости от его степени предпринимают консервативное лечение, малоинвазивные методы вмешательства, а также декомпрессивные или декомпрессивно-стабилизирующие операции при наличии нестабильности позвоночника.

Таким образом, организационные технологии в виде разработки алгоритмов обследования различных контингентов больных перед операцией и в различные сроки последующего послеоперационного периода, стандарты оказания медицинской помощи на различных этапах заболевания являются одним из существенных резервов улучшения ее качества.