Адгезивная подготовка и устранение функциональной перегрузки зубов в комплексном лечении пациентов с абфракционными дефектами (клинико-лабораторное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Шашмурина Анна Борисовна

• Шашмурина Анна Борисовна
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Шашмурина Анна Борисовна

Введение

ГЛАВА 1. Абфракционные дефекты зубов: современные взгляды на этиологию, патогенез, методы лечения (обзор литературы)

1.1. Этиология, патогенез, морфологические характеристики абфракционных дефектов зубов

1.2. Клинические проявления абфракционных дефектов зубов

1.3. Комплексное лечение пациентов с абфракцией, прямая композитная реставрация зубов с абфракционными дефектами

1.4. Функциональная перегрузка зубов: причины, роль в развитии

стоматологической патологии, методы коррекции

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Опрос-анкетирование стоматологов

2.2. Лабораторное исследование прочности адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином зубов в зависимости от условий и технологии проведения

адгезивной подготовки

2.2.1. Сравнительное исследование прочности адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином зубов в зависимости от области расположения реставрации

2.2.2. Изучение влияния на прочность адгезионного соединения композитных материалов с дентином пришеечной области зубов применения в процессе адгезивной подготовки препарата на основе глутарового альдегида и адаптивного слоя из текучего

композита

2.3. Методы обследования и лечения пациентов с абфракционными

дефектами

2.3.1. Клинические группы пациентов. Алгоритмы и методики комплексного лечения пациентов

2.3.2. Исследование стоматологического статуса

2.3.3. Методики оценки окклюзионных взаимоотношений, диагностика функциональной перегрузки зубов

2.3.4. Критерии оценки качества композитных реставраций зубов

2.3.5. Оценка стоматологических показателей качества жизни

2.4. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты опроса-анкетирования стоматологов

3.2. Результаты исследования особенностей стоматологического статуса и качества композитных реставраций в пришеечной области зубов у пациентов с абфракционными дефектами

3.2.1. Особенности состояния зубов и тканей пародонта у пациентов с абфракционными дефектами. Выраженность гиперестезии шеек зубов

3.2.2. Ближайшие и отдаленные результаты традиционных методов лечения пришеечных некариозных поражений твердых тканей

зубов

3.2.3. Особенности окклюзионных взаимоотношений и функционального состояния зубочелюстной системы у пациентов

с абфракционными дефектами зубов

3.2.4. Стоматологические показатели качества жизни

3.3. Прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином зубов в зависимости от условий и технологии проведения адгезивной подготовки по

данным лабораторного исследования

3.3.1. Прочность адгезионного соединения светоотверждаемых

композитных материалов с дентином зубов в зависимости от

области расположения реставрации

3.3.2. Влияние на прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином пришеечной области зубов применения в процессе адгезивной подготовки препарата на основе глутарового альдегида и создания адаптивного слоя из текучего композита

3.4. Дополнения в алгоритм обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами

3.4.1. Модифицированный адгезивный протокол

3.4.2. Устранение функциональной перегрузки зубов и нормализация тонуса жевательных мышц

3.5. Динамика стоматологического статуса пациентов с абфракционными дефектами зубов при применении различных протоколов комплексного лечения

3.5.1. Изменения функционального состояния жевательных

мышц

3.5.2. Показатели эффективности прямой композитной реставрации зубов

3.5.3. Динамика стоматологических показателей качества жизни

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список литературы

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Адгезивная подготовка и устранение функциональной перегрузки зубов в комплексном лечении пациентов с абфракционными дефектами (клинико-лабораторное исследование)»

Актуальность исследования

В настоящее время среди взрослого населения значительно возросла интенсивность и распространенность некариозных поражений зубов, возникающих после их прорезывания и локализующихся в пришеечной области на вестибулярных поверхностях [29; 40; 41; 42; 43; 51; 76; 82; 84; 85; 99; 157]. По данным различных исследователей распространенность данного вида патологии составляет от 9,1% до 93%, средневзвешенная распространенность таких поражений у лиц старше 30 лет равняется 53%. Это объясняют, в первую очередь, широким распространением абфракционных дефектов, характеризующихся утратой твердых тканей в пришеечной области зуба, по эмалево-цементной границе, и проявляющихся выраженной гиперестезией шеек зубов [146; 161; 171; 173]. Проблема достигла такого уровня, что в новой, 11-й редакции Международной классификации болезней (ICD-11) абфракция выделена в самостоятельный раздел [126].

Этиологическими факторами абфракции считают сочетание функциональной перегрузки зубов, парафункций жевательных мышц и изменения биомеханических свойств эмали из-за ее флюоризации [61]. Считается, что абфракцонный дефект возникает вследствие пространственной деградации тканей зуба в пришеечной области, связанной с растрескиванием и утратой эмали под действием микроизгибов зуба на уровне шейки, возникающих за счет горизонтальных циклических «поражающих нагрузок» с последующей абразией и эрозией дентина. При этом происходит нарушение герметичности системы дентинных канальцев с развитием выраженной гиперестезии шеек зубов, в большинстве случаев являющейся доминирующим симптомом данного заболевания [8; 96; 106; 108; 148; 150; 173].

Обследование и лечение пациентов с абфракционными дефектами зубов является сложной и не до конца решенной проблемой современной стоматологии. Это связано с недостаточной разработанностью теории абфракции, отсутствием единых, общепринятых взглядов на классификацию,

диагностические критерии, методы диагностики и лечения, что затрудняет взаимопонимание между врачами-стоматологами, осложняет планирование, проведение и интерпретацию результатов научных исследований в данной области, препятствует выработке этиологически- и патогенетически обоснованных методик диагностики, лечения и профилактики этого вида патологии [28; 85; 86; 110]. Следствием такой ситуации представляются недостаточный объем и неоднозначность клинически ориентированной информации об абфракционных дефектах зубов. Дополнительной проблемой является необходимость комплексного, междисциплинарного подхода к курации данной категории больных, что требует специализированной, многопрофильной подготовки стоматолога и не всегда доступно в практическом здравоохранении. В результате основным и часто единственным методом лечения при абфракционных дефектах является эстетическая реставрация пришеечной области зуба композитным материалом [16; 51; 85; 143]. Устранение функциональной перегрузки зубов и нормализацию окклюзионных взаимоотношений план лечения таких пациентов, как правило, не предусматривает. При таком подходе, согласно данным научной стоматологической литературы, уже в ранние сроки наблюдения (до 12 мес.) отмечаются высокая частота нарушения краевого прилегания композитных реставраций, развитие постоперативной чувствительности, что следует считать неудовлетворительным результатом лечения [1; 51; 76; 102; 109; 111].

Таким образом, проблему повышения эффективности комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами нельзя полностью признать решенной.

Степень разработанности темы исследования

Проблема абфракции рассматривается в научной стоматологической литературе с 1990-х годов и включает обсуждение вопросов этиологии, патогенеза, клинико-морфологических параллелей, оптимизацию методов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения группы заболеваний,

получивших в англоязычной литературе общее название «Tooth Wear» (износ зубов), и включающей триаду пришеечных некариозных поражений зубов: «клиновидный дефект / эрозия эмали / абфракция» [85; 86; 87; 120; 121; 122; 128]. При этом, несмотря на признание большинством исследователей мультифакторной этиологии абфракции [8; 96; 106; 108; 148; 150; 173], в научных публикациях в основном приводятся результаты сравнения эффективности использования различных адгезивных систем или различных реставрационных материалов, сравнению эффективности различных концептуальных подходов к комплексному лечению пациентов с абфракционными дефектами должного внимания не уделяется [85; 143].

Проблема абфракции была рассмотрена в докторской диссертации А.И. Николаева, который предложил упрощенную концепцию этиологии и патогенеза абфракционных дефектов зубов, описал ориентированный на практическую стоматологию алгоритм диагностики и лечения данного вида патологии [51]. Однако в данном алгоритме были лишь рекомендованы нормализация окклюзионных взаимоотношений и устранение окклюзионной травмы без конкретизации методик. Предупреждению развития постоперативной чувствительности также не было уделено достаточного внимания. Как показал дальнейший анализ клинического применения предложенных алгоритмов, проблема устранения гиперестезии и постоперативной чувствительности при лечении абфракционных дефектов была решена не в полной мере. Даже при использовании предлагаемых подходов к лечению повышенная чувствительность в области шеек зубов в ближайшие сроки после выполнения реставрации отмечена в 6,6% наблюдений, частота нарушения краевого прилегания реставраций в сроки наблюдения 13-18 мес. составила 33,3%, а в сроки наблюдения 19-24 мес. -43,1% [51].

Таким образом, на современном уровне развития стоматологии представляется актуальным проведение исследований, направленных на разработку методик прямой композитной реставрации зубов, уменьшающих

вероятность развития постоперативной чувствительности или сохранения гиперестезии шеек зубов при лечении пациентов с абфракционными дефектами, а также на оптимизацию мероприятий, направленных на нормализацию окклюзионных взаимоотношений, устранение функциональной перегрузки зубов, т.е. на исключение «поражающих нагрузок» на зубы.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами за счет устранения перегрузки зубов и оптимизации адгезивной подготовки в процессе проведения прямой композитной реставрации пришеечной области зубов.

Задачи исследования:

1. Методом опроса-анкетирования врачей-стоматологов изучить степень их информированности по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения абфракционных дефектов, выявить используемые методики и технологии при эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами в процессе лечения пациентов с пришеечными дефектами зубов некариозного происхождения.

2. Оценить состояние зубочелюстной системы, в том числе окклюзионных взаимоотношений, и влияние стоматологического здоровья на качество жизни у пациентов с абфракционными дефектами.

3. На основании результатов лабораторного исследования определить прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином в зависимости от области расположения реставрации; изучить влияние на прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином пришеечной области зубов применения в процессе адгезивной подготовки препаратов на основе глутарового альдегида и создания адаптивного слоя из текучего композита.

4. Разработать дополнения в алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, включающие выявление

окклюзионных нарушений, нормализацию окклюзии и модифицированный протокол адгезивной подготовки при прямой реставрации пришеечной области зубов светоотверждаемыми композитными материалами. 5. Провести сравнительное исследование результатов клинического применения различных вариантов комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, на основе полученных данных предложить алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ информированности врачей-стоматологов по ключевым вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения абфракционных дефектов зубов.

Изучены особенности стоматологического статуса пациентов с абфракционными дефектами зубов, выявлены наиболее часто встречающиеся симптомы, дана комплексная оценка состояния зубочелюстной системы данной категории больных.

Изучена в лабораторных условиях прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином в зависимости от области расположения реставрации и влияние адгезивной подготовки с использованием препаратов на основе глутарового альдегида и созданием адаптивного слоя из текучего композита на прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином пришеечной области зубов.

Доказана клиническая эффективность включения в комплексное лечение пациентов с абфракционными дефектами прямой композитной реставрации зубов с использованием модифицированного адгезивного протокола, предусматривающего обработку дентина десенситайзером на основе глутарового альдегида и создание адаптивного слоя из текучего композита, в сочетании с предварительным устранением функциональной

перегрузки зубов путем сплинт-терапии и функциональным восстановлением окклюзионной поверхности зубов.

Доказано положительное влияние клинической реализации разработанного алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам, имеющим абфракционные дефекты зубов, на стоматологические показатели качества их жизни.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены проблемы, возникающие у врачей-стоматологов в процессе обследования и лечения пациентов, имеющих абфракционные дефектов зубов.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм выявления функциональной перегрузки зубов и нормализации окклюзионных взаимоотношений у пациентов, имеющих абфракционные дефекты зубов, включающий электромиографию, ВгихСИескег-анализ и применение окклюзионных капп.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение модифицированный протокол адгезивной подготовки при выполнении прямой композитной реставрации зубов, имеющих абфракционные дефекты, предусматривающий применение препаратов на основе глутарового альдегида и создание адаптивного слоя из текучего композита, что позволяет купировать явления гиперестезии зубов, предупредить развитие постоперативной чувствительности, улучшить краевое прилегание композитных реставраций.

Разработаны рекомендации по обследованию и комплексному лечению пациентов, имеющих абфракционные дефекты зубов, предусматривающие унификацию подходов к оказанию помощи пациентам с данной нозологией: выбору методов диагностики и лечения, оценке степени достижения запланированного результата, персонифицированному подходу к диспансерному наблюдению.

Разработаны и внедрены в производство инструмент для моделирования адаптивного слоя из текучего композита и модифицированный адгезив, подготовлены рекомендации по их клиническому применению,

сформулированы предложения по рецептуре десенситайзера для обработки полости в процессе адгезивной подготовки.

Разработаны учебные материалы для стоматологических факультетов вузов и для системы непрерывного медицинского образования, позволяющие повысить качество подготовки врачей-стоматологов по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики, комплексного лечения и профилактики абфракционных дефектов.

Методология и методы исследования

Методологически в процессе исследования использованы теоретические, социологические и прикладные практические методы научного познания. Теоретические методы включали анализ научных публикаций по тематике диссертации на русском и иностранных языках, обобщение накопленных сведений, построение рабочей гипотезы исследования, обобщение и анализ полученных результатов, формулирование выводов. Социологические методы включали создание анкеты-опросника для врачей-стоматологов, экспертную оценку ее внешней, содержательной, конструктурной валидности, опрос-анкетирование целевого контингента врачей-стоматологов, а также изучение стоматологических показателей качества жизни пациентов с абфракционными дефектами в динамике. Применены прикладные практические методы: в соответствии с действующими стандартами на сертифицированном оборудовании выполнено лабораторное исследование прочности адгезионного соединения композитных материалов с дентином зубов в зависимости от условий и технологии проведения адгезивной подготовки; выполнен расчет репрезентативной и достаточной по объему выборки, проведен комплексный анализ стоматологического статуса пациентов с абфракционными дефектами, включающий, кроме традиционных методик исследования стоматологических больных, оценку выраженности гиперестезии зубов по методу Шиффа, анализ контрольно-диагностических моделей в виртуальном артикуляторе, выявление признаков дисфункции жевательного аппарата с использованием

«Гамбургского опросника», ВгихСИескег-анализ парафункциональной активности жевательной системы, электромиографию жевательных мышц, комплексную оценку качества композитных реставраций зубов на основе кластерных показателей.

Работа выполнена на основе изучения данных, полученных в результате опроса-анкетирования 376 стоматологов; 105 лабораторных исследований прочности адгезионного соединения композитных материалов с дентином шлифов зубов; комплексной оценки качества 350 композитных реставраций в пришеечной области зубов (полости 5 класса по Блеку) у 93 пациентов с учетом «срока службы» реставрации; комплексного обследования и лечения 128 пациентов с абфракционными дефектами с выполнением им 193 композитных реставраций пришеечной области зубов с последующим динамическим наблюдением в течение 2 лет; социологической оценки динамики стоматологических показателей качества жизни 158 пациентов.

На первом этапе работы выполнено изучение современных источников научной литературы; разработана анкета-опросник и проведен опрос-анкетирование врачей-стоматологов, изучены особенности

стоматологического статуса пациентов в возрасте 30-49 лет, имеющих абфракционные дефекты зубов; выполнено лабораторное исследование прочности адгезионного соединения композитных материалов с дентином шлифов зубов в зависимости от условий и технологии проведения адгезивной подготовки. На втором этапе исследования были предложены дополнения в методику обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, предусматривающие использование оптимизированного протокола адгезивной подготовки, методы устранения функциональной перегрузки зубов и нормализации тонуса жевательных мышц. Проведено комплексное лечение пациентов с абфракционными дефектами с использованием предлагаемых методик, изучена в сравнительном аспекте его клиническая эффективность. Выполнен анализ динамики стоматологических показателей качества жизни пациентов с абфракционными дефектами после проведенного

лечения. На заключительном этапе диссертационной работы на основе полученных данных сформулирован алгоритм комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, предложены и внедрены в производство научно-практические разработки, подготовлены учебно-методические материалы для студентов стоматологических факультетов и системы непрерывного медицинского образования врачей-стоматологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеется дефицит компетенций у врачей-стоматологов по ключевым вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения абфракционных дефектов.

2. Стоматологический статус пациентов с абфракционными дефектами зубов характеризуется комплексом специфических симптомов: выраженной гиперестезией шеек зубов и связанным с ней ухудшением стоматологических показателей качества жизни; валикообразной рецессией десны; наличием функциональной перегрузки зубов и парафункциональной активности жевательных мышц; быстрым, в течение 6-12 мес., ухудшением качественных характеристик композитных реставраций в пришеечной области зубов.

3. Прочность адгезионного соединения композитов с дентином пришеечной области зуба, где располагаются дно и стенки абфракционных дефектов, значительно ниже, чем в области коронкового дентина.

4. Применение в комплексном лечении пациентов с абфракционными дефектами зубов модифицированного адгезивного протокола, предусматривающего использование препарата на основе глутарового альдегида и создание адаптивного слоя из текучего композита, не оказывает отрицательного влияния на прочность адгезионного соединения композита с дентином пришеечной области зуба, снижает вероятность постоперативной чувствительности, повышает качество краевого прилегания композитных реставраций в пришеечной области, увеличивает сроки их «службы».

5. Устранение функциональной перегрузки зубов и применение модифицированного адгезивного протокола при эстетической реставрации зубов повышает эффективность комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами, что проявляется нормализацией окклюзионных взаимоотношений и тонуса жевательных мышц, улучшением качественных характеристик и «сроков службы» композитных реставраций в пришеечной области зубов, позитивной динамикой стоматологических показателей качества жизни пациентов.

Степень достоверности результатов проведенных исследований

Диссертационная работа выполнена с учетом требований и принципов доказательной медицины с использованием современных социологических, лабораторных, клинических и статистических методов. Положения, выносимые на защиту, научная новизна, выводы и практические рекомендации основываются на полученных в процессе исследования фактических данных. Требуемый уровень достоверности полученных данных обеспечен глубоким анализом научных литературных источников; достаточным, обоснованным объемом исследуемых выборок, соблюдением правил и технологий проведения примененных методов; использованием комплекса современных диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих целям и задачам диссертационного исследования; обработкой полученных результатов при помощи современных методов математической статистики.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на 25-th International Student Congress of (bio)Medical Sciences (Netherlands, Groningen, 04.06.2018-08.06.2018); VII Всероссийской научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (г. Смоленск, 25.04.2019); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии», (г. Киров, 05.04.2019); Межвузовской online конференции

«Актуальные проблемы комплексного подхода и пути их решения в стоматологической практике» (ДНР, г. Донецк, 19.06.2020); Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические вопросы клинической стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 7.10.2021-8.10.2021); симпозиуме «Современные технологии эстетической стоматологии и эндодонтического лечения» в рамках XLV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 29.09.2021); The EPMA World Congress (Poland, Wroslaw), 20.09.2021-23.09.2021); 10-ой Республиканской междисциплинарной научно-образовательной сессии им. профессора Г.И. Донского «Стоматология: проблемы, поиски, решения» (ДНР, г. Донецк, 18.03.2022); симпозиуме «Комплексные подходы в эстетической стоматологии и эндодонтии: оптика, цифровые технологии, биоматериалы» в рамках XLVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 27.04.2022); 11-ой Республиканской междисциплинарной научно-образовательной сессии им. профессора Г.И. Донского «Стоматология: проблемы, поиски, решения» (ДНР, г. Донецк, 16.09.2022); XIV Международном конгрессе «Невский радиологический форум - 2023» (г. Санкт-Петербург, 7.04.2023-8.04.2023); совместном заседании профильных кафедр и проблемной комиссии «Клиническая медицина. Стоматология» ФГБОУ ВО Смоленский медицинский университет Минздрава России (20.06.2023).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно сформулированы цель, задачи и дизайн исследования, определены объемы и состав изучаемых выборок. Автором лично осуществлен поиск и анализ научных публикаций по теме диссертации, подготовлен обзор литературы; проведена значительную часть опроса-анкетирования, выполнен анализ полученных результатов; самостоятельно выполнен лабораторный раздел работы с анализом и интерпретацией полученных данных; самостоятельно проведены все этапы обследования и лечения тематических пациентов; выполнены обработка и статистический

анализ полученных результатов. Автором самостоятельно сформулированы выводы, разработаны и обоснованы практические рекомендации, оформлены тексты автореферата и диссертации.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в производство: «Инструмент для моделирования адаптивного слоя из текучего композита» - российской компанией «ТОР ВМ», рекомендации по коррекции состава и свойств адгезива, оптимизации методики его клинического применения, предложения по созданию десенситирующего стоматологического препарата - российской компанией «Технодент».

Результаты диссертационного исследования и разработанные практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии факультета дополнительного профессионального образования с курсом организации медицинской помощи ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет», «Учебного центра STIdent» (г. Москва).

Описание модифицированного адгезивного протокола включено в учебное пособие «Практическая терапевтическая стоматология»: в 3 т. / под ред. А.И. Николаева, Л.М. Цепова. - 10-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2021. Т. 2. - 1008 с. (С. 563-578).

Создана и утверждена edu.rosminzdrav.ru дополнительная профессиональная программа повышения квалификации «Некариозные поражения твердых тканей зубов» (36 ч.).

Предложенные методики используются в лечебной работе стоматологических клиник «Профессорская стоматологическая клиника» (г. Смоленск), «Дентал-Мастер» (г. Смоленск), «Стоматологическая клиника МАН» (г. Брянск), «Стоматологические клиники Генри Кларка» (г. Москва).

Публикация результатов исследования в научной печати

По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ, из них 7 - в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, получено 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 54 рисунка и графика, 22 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 176 источников, в том числе 84 на русском языке и 92 на иностранных языках, приложений.

18

ГЛАВА 1

АБФРАКЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ЗУБОВ: СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В настоящее время среди взрослого населения значительно возросла интенсивность и распространенность некариозных поражений зубов, возникающих после их прорезывания и локализующихся в пришеечной области на вестибулярных поверхностях [29; 40; 41; 42; 43; 51; 76; 82; 84; 85; 99; 157]. При этом называются цифры распространенности данной патологии среди взрослого населения от 9,1% до 93% и отмечается, что средневзвешенная распространенность таких поражений у лиц старше 30 лет составляет 53% [146; 161; 171; 173].

Наряду с «традиционными» пришеечными поражениями зубов -эрозиями твердых тканей и клиновидными дефектами - в последние десятилетия отмечено появление нового своеобразного поражения, получившего название «абфракция» и включенного в раздел DA08.1 Certain specified diseases of hard tissues of teeth Международной классификации болезней МКБ-11 (версия 01/2023) в виде отдельной нозологической формы -DA08.13 Abfraction, наряду с другими некариозными поражениями зубов: повышенной (окклюзионной) стираемостью зубов (DA08.10 Excessive attrition of teeth), клиновидными дефектами, возникающими из-за «неправильного использования жесткой зубной щетки» (DA08.11 Abrasion of teeth), эрозиями (кислотной деградацией) эмали зубов (DA08.12 Erosion of teeth), патологической резорбцией (DA08.14 Pathological resorption of teeth) и дисколоритами зубов, возникающими после их прорезывания (DA08.15 Posteruptive colour changes of dental hard tissues) [126].

Термин «абфракция» (abfraction) означает «отламывание», от латинского «ab» - от, «fractio» - разрушение, микротрещина, микроскол [84]. Он входит в более широкое определение: «tooth wear» - износ зуба или «tooth

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шашмурина Анна Борисовна, 2023 год

материалом

пастообразной

консистенции

Реставрацию проводят в соответствии с методикой клинического применения композитных материалов

Следует отметить, что все этапы «альдегидного» адгезивного протокола выполняют в строгом соответствии с инструкцией компании-производителя. Дополнения, предложенные нами, рассмотрены ниже.

Обработка протравленной поверхности дентина препаратом Gluma Desensitizer (Kulzer) на основе 5% раствора глутарового альдегида позволяет блокировать просвет открытых дентинных канальцев на глубину до 200 мкм за счет коагуляции содержащихся в них органических веществ, что препятствует свободному движению дентинной жидкости, предотвращая, развитие постоперативной чувствительности или «остаточной» гиперестезии твердых тканей зубов. Данный препарат оказывает выраженное антисептическое действие, обеспечивает регидратацию поверхности и восстановление структуры сети коллагеновых волокон протравленного дентина, ингибирует эндогенные матриксные металлопротеиназы (MMP) дентина, замедляя вызываемую ими деградацию гибридного слоя. Кроме того, как нами было установлено в процессе лабораторного исследования, применение препарата Gluma Desensitizer при проведении адгезивной

подготовки в соответствии с «альдегидным» адгезивным протоколом по описанной выше методике не ухудшает адгезию композитных материалов.

На основе полученных данных нами сформулированы рекомендации для российской компании-производителя стоматологических материалов «Технодент» по коррекции состава адгезива «Реставрин Адгезив», оптимизации методики его клинического применения, а также по созданию стоматологического десенситайзера. Результаты работы внедрены в производство (приложение 4): откорректированы состав и свойства адгезива «Реставрин Адгезив», внесены изменения в клинические рекомендации по его применению при реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами. В настоящее время адгезив с усовершенствованным составом выпускается под брендом «ReLight Bond» (SM DMT) для распространения среди стоматологов. Компанией-производителем проводится работа по сертификации десенситайзера оригинального состава.

Адаптивный слой из текучего композитного материала является важным фактором стабилизации гибридного слоя и маргинальной адаптации композитных реставраций. Он обеспечивает стабильность и долговечность краевого прилегания, профилактику краевого прокрашивания реставраций, компенсацию напряжений на границе реставрации с тканями зуба.

В соответствии с предложенным нами адгезивным протоколом при создании адаптивного слоя следует придерживаться следующих правил:

- нанесение текучего композита проводят непосредственно после фотополимеризации адгезива; оптимальное время от окончания фотополимеризации адгезива до начала фотополимеризации адаптивного слоя - не более 60-90 с;

- при нанесении текучего композита и при распределении его в полости следует избегать контакта острых инструментов с поверхностью дентина, чтобы не произошло случайного повреждения гибридного слоя.

Для выполнения данной манипуляции нами предложен «Инструмент для моделирования адаптивного слоя из текучего композита» - двусторонний

ручной инструмент, имеющий закругленную, куполообразную форму терминального участка рабочей части; предусмотрено 2 варианта размера данного инструмента в зависимости от диаметра вершины рабочей части: 0,5 мм и 1,5 мм (рисунок 36). В настоящее время этот инструмент внедрен в производство и выпускается компанией «ТОР ВМ» - российским производителем стоматологического инструментария (приложение 5);

б

Рисунок 36 - Вид рабочей части инструмента для моделирования адаптивного слоя из текучего композита: а - рабочая часть инструмента, диаметр вершины 0,5 мм; б - рабочая часть инструмента, диаметр вершины 1,5 мм

- в случае одновременной адгезивной обработки нескольких полостей, ее следует заканчивать одновременным созданием и фотополимеризацией адаптивного слоя из текучего композита, после чего переходить к последовательной реставрации зубов «традиционными» пастообразными композитными материалами.

В связи с ведущей ролью функциональной перегрузки (окклюзионной дисфункции) в этиологии абфракционных дефектов, лечение пациентов было направлено на ограничение влияния данного фактора на ткани и органы зубочелюстной системы. В связи с большим объемом вмешательств отдельно согласовывали с пациентом план манипуляций, направленных на устранение функциональной перегрузки зубов и нормализацию тонуса жевательных мышц (информированное добровольное согласие).

При устранении функциональной перегрузки (окклюзионной дисфункции) у пациентов с абфракционными дефектами последовательно решали следующие задачи: создание максимального межбугоркового соотношения при смыкании зубов; распределение функциональной нагрузки для создания физиологически приемлемой нейромышечной активности; достижение способности нижней челюсти свободно перемещаться во всех направлениях (устранение контактов, мешающих движениям).

Лечение пациентов групп № 1 и 3 проводили методом сплинт-терапии [153; 159]. Первый этап курации пациента предусматривал изготовление методом 3D-печати из пластмассы Yamahachi миопатической каппы на нижнюю челюсть (рисунок 37). Для этого получали оттиски зубных рядов, отливали модели, регистрировали Reference Position (RP), используя разогретую восковую пластину базисного воска, предварительно адаптированную на гипсовой модели верхней челюсти, модифицированную воском с металлическими опилками Aluwax. Для анализа в артикуляторе SAM-2PX гипсовые модели устанавливали по шарнирной оси в RP: верхнюю - по ориентирам лицевой дуги, нижнюю - по регистрационной восковой пластине. Точность загипсовки оценивали при помощи фольги 11 мкм. Сканировали модели в RP.

Рисунок 37 - Миопатическая каппа на нижнюю челюсть, изготовленная методом 30-печати

Каппу моделировали в программе Exocad Rijeka v3.1. Поверхность каппы корректировали в виртуальном артикуляторе для достижения оптимально сбалансированной окклюзии. Толщина каппы составляла 1 - 1,5 мм, что достаточно для создания плоской окклюзионной поверхности, обеспечения точечных окклюзионных контактов всех пар антагонирующих зубов в положении центральной окклюзии.

Длительность ношения миопатической каппы - 4-6 мес.

Второй этап проводили после нормализации окклюзии, подтвержденной субъективными ощущениями пациента и данными функционального анализа.

При разнице окклюзионной высоты в привычном и истинном положении нижней челюсти менее 1,5 мм, показано избирательное пришлифовывание зубов. Разница окклюзионной высоты в привычном и истинном положении нижней челюсти более 1,5 мм (рисунок 38) является противопоказанием к избирательному пришлифовыванию зубов.

Рисунок 38 - Изучение моделей зубных рядов в программе Exocad: разница окклюзионной высоты в привычном и истинном положении

нижней челюсти более 1,5 мм

У всех пациентов групп № 1 и 3 было определено и зафиксировано снижение окклюзионной высоты более 1,5 мм, что является противопоказанием к избирательному пришлифовыванию зубов. В связи с этим всем пациентам групп № 1 и 3 проводили реставрацию зубного ряда при помощи терапевтических аддитивных методов (по прозрачной каппе).

Моделирование формы зубов проводили в соответствии с принципами стабильности окклюзии [73]:

- передняя и боковая направляющие соответствуют анатомии бугров жевательных зубов;

- окклюзионные контакты на рабочей стороне при любых движениях нижней челюсти приводят к размыканию зубов на нерабочей стороне, прогрессивно увеличивающемуся спереди назад;

- любые протрузионные и боковые движения нижней челюсти приводят к размыканию боковых зубов;

- нагрузки на зуб направлены вдоль длинной оси зуба;

- окклюзионные контакты не препятствуют свободной артикуляции зубов в центральную окклюзию.

Компьютерное моделирование формы зубов проводили в программе Exocad Rijeka v3.1 по индивидуальной сфере Монсона [133]. Для создания оптимальной кривой Wilson соблюдали следующую последовательность моделирования: щечные бугры зубов нижней челюсти ^ небные бугры верхних зубов верхней челюсти ^ щечные бугры зубов верхней челюсти ^ язычные бугры зубов нижней челюсти. Кривая Wilson на уровне первого моляра должна приближаться к радиусу кривой Spee (рисунок 39).

Рисунок 39 - Моделирование формы зубов в программе Exocad

Перенос формы зубов проводили посредством 3D-ne4ara моделей зубных рядов из фотополимера для печати стоматологических моделей HARZ Labs на аппарате Formlabs Form. Каппу для реставрации изготавливали из пластин Sof-Tray Sheets (Ultradent) толщиной 0,9 мм в аппарате «Vacuum Former UltraVac» (рисунок 40). Принципиальным условием изготовления каппы является обрезка ее на уровне переходной складки для обеспечения жесткой фиксации на челюсти.

После устранения окклюзионной дисфункции, проводили эстетическую реставрацию зубов в соответствии с правилами и принципами лечения абфракционных дефектов. В соответствии с принципом законченности лечения проводят повторный BruxChecker-анализ и, по показаниям, коррекцию окклюзии через 10-14 суток после реставрации. Пациентам

Рисунок 40 - Каппа для реставрации жевательной поверхности зубов с целью реконструктивной перестройки зубного ряда

3.5. Динамика стоматологического статуса пациентов с абфракционными дефектами зубов при применении различных протоколов комплексного лечения

3.5.1. Изменения функционального состояния жевательных мышц

Динамика изменений парафункциональной активности жевательных мышц проанализирована у 128 пациентов групп № 1-4 в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (таблица 19).

В процессе динамического наблюдения картина парафункциональной активности жевательных мышц пациентов групп № 1 и 3, которым проводили комплексное лечение с использованием миопатических капп (сплинт-терапия), изменялась (рисунок 41). Статистически значимых различий между средними арифметическими значениями классов парафункциональной активности жевательной системы по S Sato во временных сечениях между группами № 1 и № 3 не выявлено U=9,0 (p=0,773) (рисунок 42).

пациентов групп № 1-4 (Sato S., 2005) в процессе динамического наблюдения

№ группы Индексы

Средние значения парафункциональной активности жевательной системы пациентов во временных сечениях (М±m) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений ( ± т)

Т0 Т1 Т2 Т3 Т1Т0 Т2Т1 Т3Т2 T3T0

1 5,38 ±0,03 5,21 ±0,03 4,64 ±0,05 4,39 ±0,05 ▼ -0,17± 0,004* -0,57 ±0,01 -0,25 ±0,004* -0,99 ±0,01

2 4,78 ±0,08 - 5,01 ±0,03 5,03 ±0,04А - 0,23 ±0,01* 0,02 ±0,004* 0,25 ±0,01

3 5,17 ±0,06 4,98 ±0,06 4,8 ±0,05 4,58 ±0,05 ▼ -0,19 ±0,004* -0,18 ±0,004* -0,22 ±0,004* -0,59 ±0,01

4 4,92 ±0,05 - 4,97 ±0,05 5,00 ±0,04А - 0,05 ±0,003* 0,03 ±0,003* 0,08 ±0,004*

* - сдвиг в исследуемых парах временных сечений статистически не значим (р>0,05); ▼ - понижение среднего значения классов BruxChecker во временных сечениях; ▲ - повышение значения классов BruxChecker во временных сечениях

временные сечения: Т0 - до лечения; Т1 - 5 мес. ношения миопатической каппы; Т2 - 6 мес. после реставрации зубов; Т3 - 12 мес. после реставрации

а б

Рисунок 41 - Динамика топографии окклюзионных контактов зубов при ночных движениях нижней челюсти у пациента группы № 3 при лечении с применением миопатических капп: а - до лечения; б - через 6 мес. после лечения

5,38

5,21

группа №1 группа №3

ТО

Т1

Т2

Т3

Рисунок 42 - Средние арифметические значения классов парафункциональной активности жевательной системы по S Sato во временных сечениях групп № 1 и 3 (временные сечения: ТО - до лечения; Т1 - 5 мес. ношения миопатической каппы;

Т2 - 6 мес. после реставрации зубов; Т3 - 12 мес. после реставрации)

У пациентов, отказавшихся от сплинт-терапии (группы № 2 и № 4), как видно из таблицы 19, тенденции к изменению классов парафункциональной активности жевательной системы не наблюдалось. При этом не выявлено статистически значимых различий между средними значениями классов BruxCheckers во временных сечениях групп № 2 и № 4, U=5,0 (p=0,827) (рисунок 43).

5,3 5,01 5,03

5,1 — -4,92

4,9 — 4,7 — 4,5 — 4,78 4,97 5 9 группа №2

4,3 < группа №4

4,1 —

3,9 —

3,7

3,5

Т0 Т1 Т2 Т3

Рисунок 43 - Средние арифметические значения классов парафункциональной активности жевательной системы по S. Sato во временных сечениях групп № 2 и 4 (временные сечения: Т0 - до лечения; Т1 - 5 мес. ношения миопатической каппы; Т2 - 6 мес. после реставрации зубов; Т3 - 12 мес. после реставрации)

У пациентов групп № 1 и № 3 критериями проведения эстетической реставрации зубов, имеющих абфракционные дефекты, через 5 мес. ношения миопатической каппы были: достижение 1 -го или 3-го классов парафункциональной активности жевательной системы по S Sato, отсутствие медиотрузивных контактов на балансирующей стороне (2-й, 4-й, 6-й классы), отсутствие болевых ощущений и дискомфорта в мышцах и височно-нижнечелюстных суставах.

После 5 мес. пользования миопатической каппой у пациентов групп № 1 и № 3 наблюдали тенденцию к улучшению топографии окклюзионных контактов зубов в ночное время благодаря снижению парафункциональной активности жевательных мышц с превалированием 4-го и 5-го классов (см. таблицу 11).

Через 12 мес. после проведения эстетической реставрации зубов, имеющих абфракционные дефекты, сдвиг средних арифметических значений класса парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato в сторону уменьшения по сравнению со значениями до лечения в группе № 1 был равен -0,99±0,01, а в группе № 3 - -0,59±0,01.

При этом группах № 2 и № 4 достоверных изменений парафункциональной активности не зафиксировано. Сдвиги в исследуемых парах временных сечений в группах № 1 и № 3 статистически достоверно различны по сравнению с группами № 2 и № 4, U=48 (p=0,002).

Отсутствие значимых изменений тяжести парафункциональной активности жевательных мышц в группах пациентов № 1 и № 3 в период 6 - 12 мес. после проведения лечения подтверждает стабильность результата и целесообразность включения методов окклюзионной коррекции с использованием миопатических капп в схему комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами.

Критерием приспособления мышц в процессе сплинт-терапии было принято улучшение функционального состояния жевательных мышц по данным электромиографии [14; 56; 93]:

- в состоянии физиологического покоя отсутствуют самопроизвольные всплески чрезмерной мышечной активности;

- электромиографическая активность собственно жевательных и височных мышц увеличивается, при сжатии зубных рядов на лечебной миопатической каппе приближается (95-120%) к параметрам нормы (проба с валиками);

- нормализуется миодинамическое равновесие мышц в вертикальной и горизонтальной плоскостях в пределах 10-15-20%.

При визуальном анализе электромиограмм, полученных в состоянии физиологического покоя, у пациентов групп № 1 и № 3 через 1 мес. ношения миопатической каппы отсутствовали самопроизвольные всплески чрезмерной мышечной активности. Зафиксирована положительная динамика миодинамического равновесия мышц относительно вертикальной плоскости. Данный факт является показателем нормализации нервной проводимости мышечных волокон.

После 4-5 мес. ношения миопатической каппы на электромиограммах жевательных мышц выявлено повышение амплитудно-частотных характеристик их биопотенциалов и симметричности их сокращений относительно вертикальной и горизонтальной плоскостей в рамках указанных выше критериев. Увеличение средней амплитуды активности жевательных мышц у пациентов группы № 1 в процессе лечения сопоставимо с приростом у пациентов группы № 3 (динамика одинакова), что подтверждает прогнозируемое положительное влияние применяемой миопатической каппы. Через 5 мес. от начала сплинт-терапии у пациентов групп № 1 и № 3 наблюдалась динамика индекса АСШ: -9,4 [-14,3;-2,7] и -8,7 [-12,9;-1,8] соответственно. Он зафиксирован в пределах вариантов нормы у 88,2% пациентов группы № 1 и у 86,1% пациентов группы № 3, что свидетельствует об адаптации жевательных мышц.

Электромиографическое исследование позволило фиксировать изменения активности жевательных мышц, корректировать лечение, определять время адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования для перехода ко 2-му этапу лечения - прямой реставрации зубов. По результатам исследования срок восстановления функциональных показателей жевательных мышц составил 148,4±20,9 сут.

Данные электромиографии через 6 мес. после лечения (прямой реставрации зубов) свидетельствуют о нормализации биоэлектрической активности височных и собственно жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя у пациентов групп № 1, 3, 4. Частота спонтанной активности в группе № 1 составила 58,8%, № 2 - 16,1%, № 3 -5,6%, № 4 - 0% (статистически значимые различия по сравнению с первичным исследованием выявлены в группах № 1, 3, 4 (p<0,017); в группе № 2 статистически значимых различий по сравнению с первичным исследованием не выявлено p>0,017). Отмечена положительная динамика амплитудных характеристик биоэлектрического сигнала жевательных мышц и миодинамического равновесия мышц-синергистов (рисунок 44).

Индекс Activity находился в пределах нормы у 85,3% пациентов группы № 1, 87,1% - группы № 2, 88,9% - группы № 3, 81,5% - группы № 4 (таблица 12). Различия индекса через 6 мес. после лечения для групп № 2-3, № 3-4 являются статистически значимыми (p<0,017). Различия индекса для групп №1-2,3,4, № 2-1,4, не являются статистически значимыми (p>0,017).

Через 6 мес. после лечения индекс ACtot находился в пределах вариантов нормы у 79,4% пациентов группы № 1, 48,4% - группы № 2, 83,3% - группы № 3, 59,3% - группы № 4 (таблица 20). Отмечена положительная динамика работы мышц пациентов групп № 1-4 по отношению к исходным показателям ACtot: -5,6 [-10,3; -0,8], что свидетельствует об эффективности лечения (таблица 21). Различия индекса для групп 4 и 1, 2, 3 статистически значимы (p<0,017). Различия индекса для групп 1-2, 2-3 через 6 мес. после лечения не являются статистически значимыми (p>0,017).

с абфракционными дефектами зубных рядов после лечения

Этапы наблюдения

й С С у Первичное обследование Через 6 мес. Через 12 мес. Р

и Ме Ме Ме

1 74,7 53,7;98,5 96,2 76,8;107,1 90,7 71,4;102,3 6 мес.-до лечения р<0,002* 12 мес.-до лечения р<0,025* 6 мес.-12 мес. р>0,025

2 92,5 77,4;104,2 90,6 70,2;101,5 79,2 77,4;104,2 6 мес.-до лечения р>0,025 12 мес.-до лечения р<0,025* 6 мес.-12 мес. р<0,002*

3 79,1 59,8;100,5 103,3 83,4; 111,2 94,6 75,8;106,7 6 мес.-до лечения р<0,025* 12 мес.-до лечения р<0,001* 6 мес.-12 мес. р>0,025

4 83,4 67,1; 103,3 94,8 73,6;99,2 70,4 63,3;90,4 6 мес.-до лечения р<0,025* 12 мес.-до лечения р<0,025* 6 мес.-12 мес. р<0,002*

* - различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Таблица 21 - Динамика индекса АСЮ у пациентов

с абфракционными дефектами зубных рядов после лечения

Этапы наблюдения

п с у Первичное обследование Через 6 мес. Через 12 мес. Р

и Ме Ме Ме

1 - 19,7 -32,7;-13,6 - 4,7 -9,2;-1,7 - 6,7 -11,4;-0,3 6 мес.-до лечения р<0,001* 12 мес.-до лечения р<0,002* 6 мес.-12 мес. р>0,025

2 - 18,3 -31,2;-12,7 - 6,6 -11,0;-0,4 -14,3 -21,5;-5,7 6 мес.-до лечения р<0,002* 12 мес.-до лечения р>0,025 6 мес.-12 мес. р<0,001*

3 - 20,2 34,4;-13,3 - 7,2 -13,8;-1,7 - 9,2 -18,2;-2,1 6 мес.-до лечения р<0,002* 12 мес.-до лечения р<0,001* 6 мес.-12 мес. р>0,025

4 - 24,8 -38,2;-12,1 - 12,8 -23,6;-3,1 - 19,8 -35,5;-14,0 6 мес.-до лечения р<0,002* 12 мес.-до лечения р>0,025 6 мес.-12 мес. р<0,001*

* - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

Через 12 мес. после лечения индекс Activity находился в пределах вариантов нормы у 64,7% пациентов группы № 1, 61,3% - группы № 2, 88,9%

- группы № 3, 59,3% - группы № 4; имел статистические различия по сравнению с данными по группам до лечения (см. таблицу 12). Индекс ACtot находился в пределах вариантов нормы у 73,5% пациентов группы №1, 35,5%

- группы № 2, 77,8% - группы № 3, 40,7% - группы № 4; имел статистические различия по сравнению с данными до лечения в группах № 1 и № 3 (см. таблицу 13). У пациентов групп № 1 и № 3 через 12 мес. статистически значимой динамики индексов Activity и ACtot по сравнению с данными через 6 мес. не выявлено (p <0,05). Доля лиц с ухудшением показателей симметрии амплитуды потенциалов одноименных жевательных и височных мышц составила 20,6% и 16,7 % в группах № 1 и № 3 соответственно.

Отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение индекса ACtot у пациентов групп № 2 и № 4 через 12 мес., что свидетельствует об ухудшении баланса тонуса мышц-антагонистов по сравнению с данными через 6 мес. и требует дальнейшего наблюдения для профилактики развития дисфункций зубочелюстной системы, стираемости и сколов реставраций. Через 12 мес. после лечения аналогичную нестабильность по сравнению с данными через 6 мес. проявили показатели симметрии амплитуды потенциалов жевательных и височных мышц: ухудшение миодинамического равновесия симметричных мышц у 48,4% и 59,3% пациентов групп № 2 и № 4 соответственно (сравнение групп № 2-1,3 и групп № 4-1,3 статистически значимо, p<0,017). Сопоставление биоэлектрических изменений в миотической паре показало тенденцию к ухудшению биомеханического баланса мышц.

Нормализацию абсолютных и индексных значений электромиограмм отмечали на фоне лечения у всех пациентов. Изменения в долях пациентов на фоне комплексного лечения, было статистически значимыми (хи-квадрат, p<0,017). Эффективность патогенетической терапии пациентов с абфракционными дефектами зубов по данным электромиографии в срок 12 мес. равнялась 75,7%. Эффективность лечения пациентов с абфракционными

3.5.2. Показатели эффективности прямой композитной

реставрации зубов

В клинических условиях на основе динамической оценки показателей качества 193 композитных реставраций изучена в сравнительном аспекте эффективность различных алгоритмов комплексного лечения 128 пациентов с абфракционными дефектами зубов с учетом подходов к нормализации окклюзионных взаимоотношений и к адгезивной подготовке при прямой композитной реставрации.

Анализ полученных данных показал, что через 1-2 недели после проведения лечения, практически все выполненные реставрации - 93,8% -удовлетворяли предъявляемым требованиям по критериям «Сохранность формы реставрации» и «Краевое прилегание материала», при этом у 6,2% реставраций были выявлены дефекты финишной обработки в области придесневых и поддесневых участков - нависающие края материала, которые были устранены дополнительным шлифованием и полированием. В процессе дальнейшего наблюдения отмечена тенденция постепенного ухудшения показателей по критерию «Сохранность формы реставрации», наиболее выраженная у пациентов группы № 4, которым устранение функциональной перегрузки зубов не проводили, а при реставрации зубов не выполняли создание адаптивного слоя из текучего композита (рисунок 45). Количество реставраций, получивших по критерию «Сохранность формы реставрации» оценку «А», у них: в сроки до 6 мес. 27,1%; 7-12 мес. - 6,5%; 13-18 мес. - 3,4%; 19-24 мес. - 5,3%, что в целом коррелирует с результатами оценки качества композитных реставраций (пломб) в пришеечной области зубов, выполненных практическими врачами-стоматологами с использованием традиционных подходов (группа 5-а) (см. разд. 3.2.2).

1-2 нед. до 6 мес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес.

«Сроки службы» реставраций

■ Группа 1 ■ Группа 2 Группа 3 Группа 4 ■ Группа 5а

Рисунок 45 - Количество композитных реставраций, имеющих оценку «А» по критерию «Сохранность формы», у пациентов клинических групп № 1-4, 5-а в зависимости от «сроков службы» реставраций (%)

У пациентов клинической группы № 2, которым эстетическую реставрацию зубов выполняли с использованием модифицированного адгезивного протокола, а устранение функциональной перегрузки зубов не проводили, динамика показателя «Сохранность формы реставрации» была менее выраженной, однако также имела негативный характер. Количество реставраций, получивших по данному критерию оценку «А», в группе № 2 составило: в сроки до 6 мес. 49,0%, 7-12 мес. - 24,4%, 13-18 мес. - 14,3%, 1924 мес. - 6,1%. При этом значения и динамика показателей по критерию «Сохранность формы реставрации» в клинических группах № 1 и № 3 на начальных этапах наблюдения статистически достоверных различий не имели (р>0,05), различия проявились лишь в сроки 19-24 мес. после лечения (р<0,05).

В группе № 1 (модифицированный адгезивный протокол; устранение функциональной перегрузки зубов) количество реставраций, получивших по данному критерию оценку «А», составило: в сроки до 6 мес. - 93,6%, 7-12 мес. - 90,4%, 13-18 мес. - 87,3%; 19-24 мес. - 80,8%, а в группе № 3 (базовый

адгезивный протокол; устранение функциональной перегрузки зубов) в сроки до 6 мес. - 92,3%, 7-12 мес. - 87,8%, 13-18 мес. - 75,9%, 19-24 мес. - 57,2%. Отмечено также значительное количество частично или полностью разрушившихся реставраций (оценки «С» и «Э») в клинических группах № 2 и № 4, пациентам которых лечение проводили без устранения функциональной перегрузки зубов. Количество реставраций, получивших оценки «С» или «Э», в группе № 2 через 7-12 мес. после лечения составило 53,4%, через 13-18 мес. - 61,9%, а в сроки 19-24 мес. - 87,8%. В группе 4 значения данного показателя составили через 7-12 мес. после лечения 64,6%, через 13-18 мес. - 69,0%, а в сроки 19-24 мес. - 89,4%. В клинических группах № 1 и № 3 количество частично или полностью разрушившихся реставраций (оценки «С» и «Э») было статистически достоверно ниже (р<0,05). В группе № 1 количество таких реставраций составило: через 7-12 мес. после лечения -4,8%, через 13-18 мес. - 7,6%, а в сроки 19-24 мес. - 12,9±6,02%. В клинической группе № 3 значения данного показателя составили через 7-12 мес. после лечения - 6,1%, через 13-18 мес. - 13,8%, а в сроки 19-24 мес. -23,8%.

Таким образом, анализ показателей качества композитных реставраций по критерию «Сохранность формы реставрации» в различных клинических группах, экстраполированных на биомеханическое соответствие композитных реставраций и твердых тканей зуба в пришеечной области, позволяет заключить, что «поражающие» циклические механические нагрузки на растяжение / сжатие, которые, согласно концепции этиологии и патогенеза абфракционных дефектов, действуют в области шеек зубов, в определенной степени сохраняют значение даже после комплексного лечения, предусматривающего проведение мероприятий, направленных на устранение функциональной перегрузки зубов, и приводят к механическому разрушению композитного материала. При этом наибольшее разрушение реставраций отмечено у пациентов клинической группы № 4, которым эстетическую реставрацию зубов проводили с использованием базового адгезивного

протокола и универсального светоотверждаемого композитного материала пастообразной консистенции, а устранение функциональной перегрузки зубов не выполняли. Показатели данной группы по этому критерию в целом соответствовали показателям группы 5-а (р>0,05), отражающим результаты лечения в практическом здравоохранении. Минимальные негативные явления с точки зрения сохранности композитных реставраций отмечены в клинических группах № 1 и № 3, пациентам которых проводили устранение функциональной перегрузки зубов методом, разработанным в процессе проведения исследования. При этом в клинической группе № 1, у пациентов которой устранение функциональной перегрузки сочеталось с созданием адаптивного слоя из текучего композита, показатели сохранности реставраций (оценка А) в отдаленные сроки (13-18 мес. и 19-24 мес.) были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов клинической группы № 3, что позволяет сделать заключение о наиболее высокой степени сохранности реставраций у пациентов клинической группы № 1 за счет адаптивного слоя из текучего композита.

Заслуживают внимания результаты анализа оценки качества композитных реставраций, выполненных с использованием различных протоколов комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами, по критерию «Краевое прилегание материала» (рисунок 46). Показатели по данному критерию у пациентов клинических групп № 1-4 в течение всего периода наблюдения не имели достоверных различий (р>0,05) и демонстрировали общую тенденцию к постепенному ухудшению герметичности границы композит / ткани зуба с 83-90% реставраций с оценкой «А» в сроки наблюдения до 6 мес., до 45-53% в сроки наблюдения 1924 мес. Значимые признаки ухудшения краевого пролегания реставраций появлялись начиная со 2-го года наблюдения (13-18 мес. после проведения эстетической реставрации), причем показатели в группах, где применяли «альдегидный адгезивный протокол» не отличались от показателей групп, при лечении пациентов которых использовали базовый адгезивный протокол.

1-2 нед. до 6 мес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес.

«Сроки службы» реставраций

Ж Группа 1 Я Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5а

Рисунок 46 - Количество композитных реставраций, получивших оценку «А» по критерию «Краевое прилегание материала», у пациентов клинических групп № 1-4, 5-а в зависимости от «сроков службы» реставраций (%)

Следует подчеркнуть, что критерии, применявшиеся при оценке данного показателя (витальное окрашивание, наличие / отсутствие пигментации области адгезивного соединения композитного материала с тканями зуба), позволяют оценить, в первую очередь, герметичность границы композит / ткани зуба, т.е. сохранность гибридного слоя. Полученные данные позволяют сделать вывод, что обработка дентина препаратом на основе глутарового альдегида в процессе адгезивной обработки не оказывает негативного влияния на состояние гибридного слоя в отдаленные сроки (до 2-х лет). Значительные различия по критерию «Краевое прилегание материала» между показателями у пациентов групп № 1-4 и № 5-а (р<0,005), по нашему мнению, объясняются повышенным вниманием в процессе лечения пациентов групп № 1-4 к технологически правильному проведению адгезивной подготовки, в первую очередь - тщательному высушиванию адгезива перед фотополимеризацией.

Результаты оценки качества композитных реставраций, выполненных с использованием различных алгоритмов комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами по критерию «Гиперестезия», показали высокую частоту постоперативной чувствительности в ближайшие сроки после лечения (1-2 нед.) у пациентов, у которых при эстетической реставрации зубов использовали «традиционные» методики восстановления зубов - базовый адгезивный протокол и только лишь универсальный светоотверждаемый композитный материал пастообразной консистенции (клинические группы № 3 и № 4) - гиперестезия различной степени выраженности (оценки «В» и «С») в области реставраций у них зафиксирована в 34,1% наблюдений (рисунок 47).

Рисунок 47 - Распределение композитных реставраций зубов у пациентов клинических групп № 1-4 через 1-2 недели после лечения по критерию «Отсутствие / наличие гиперестезии (постоперативной чувствительности)» (%)

У пациентов клинических групп №2 1 и №2 2, лечение которых проводили с применением модифицированного адгезивного протокола, частота постоперативной чувствительности составила 4,6% (р<0,005), что указывает более высокую эффективность данной методики с точки зрения ликвидации основного симптома абфракции - повышенной чувствительности шеек зубов.

В отдаленные сроки наблюдения, после устранения явлений постоперативной чувствительности путем проведения повторного лечения, предусматривающего замену реставрации с использованием той же методики адгезивной обработки, которую применяли при первичном лечении, отмечали лишь незначительную динамику развития гиперестезии шеек зубов (рисунок 48), в определенной степени соответствующую ухудшению показателей по критерию «Сохранность формы реставрации».

% 35

о -

до 6 мес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес

«Сроки службы» реставраций О Группа 1 V Группа 2 ^ Группа 3 Группа 4 О Группа 5а

Рисунок 48 - Распределение композитных реставраций зубов, получивших оценки «В» и «С» по критерию «Гиперестезия», у пациентов клинических групп № 1-4, 5-а в процессе динамического наблюдения (%)

Наилучшие показатели с точки зрения отсутствия гиперестезии в области шеек зубов зарегистрированы у пациентов клинических групп № 1 и № 2, при лечении которых использовали модифицированный адгезивный протокол с обработкой протравленного дентина препаратом на основе глутарового альдегида и с адаптивным слоем из текучего композита - частота развития гиперестезии по результатам динамического наблюдения у них составила от 2% до 9 % в течение от 7 до 24 мес. после проведенного лечения. У пациентов клинических групп № 3 и № 4, при лечении которых использовали базовый адгезивный протокол, частота развития гиперестезии в течение периода динамического наблюдения от 7 до 24 мес. после проведенного лечения была достоверно выше (р<0,05) и составила от 13% до 20 %. В клинической группе № 5-а, отражающей результаты лечения пришеечных дефектов в практическом здравоохранении, частота развития гиперестезии в сроки от 7 до 24 мес. после проведенного лечения составила от 21% до 30% (р<0,05). Во всех клинических группах достоверных изменений негативной динамики развития гиперестезии в процессе динамического наблюдения в сроки от 7 до 24 мес. после проведенного лечения не выявлено (р>0,05).

Анализ качества композитных реставраций зубов, выполненных в рамках реализации различных алгоритмов комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами, по критерию «Гиперестезия» позволяет сделать вывод о клинической эффективности применения у данной категории больных модифицированного адгезивного протокола, предусматривающего обработку дентина препаратом на основе глутарового альдегида и адаптивный слой из текучего композита, что проявляется в отдаленные сроки наблюдения более низкой частотой повторного развития явлений гиперестезии в области шеек зубов по сравнению с «традиционными» методиками адгезивной обработки: частота гиперестезии в области шеек зубов зафиксирована на уровне 2-9% и 13-30% (р<0,05) наблюдений соответственно.

Клинический пример эстетической реставрации зубов у пациентки с абфракционными дефектами с использованием модифицированного адгезивного протокола.

Технологические этапы выполнения эстетической реставрации зубов и отдаленные результаты лечения представлены в виде фотопротокола в таблице 22.

Пациентка М., 48 лет обратилась за стоматологической помощью.

Жалобы: наличие множественных дефектов зубов и разрушение пломб в пришеечной области, повышенную чувствительность зубов при действии температурных и механических раздражителей.

Анамнез: дефекты возникли в течение последних 7-10 лет, сопровождались повышенной чувствительностью зубов. Периодически обращалась за стоматологической помощью, проводилась реставрация зубов композитными материалами. После лечения повышенная чувствительность зубов сохранялась, а через 3-6 месяцев начиналось постепенное разрушение реставраций.

Данные объективного исследования: 16, 15, 14, 13 - дефекты твердых тканей зубов в пришеечной области, на уровне эмалево-цементной границы, гиперестезия шеек зубов - 3 балла по шкале Шиффа, валикообразная рецессия десневого края без симптомов воспаления и пародонтальных карманов. Дефекты имеют клиновидную форму: придесневая стенка - относительно короткая, параллельна окклюзионной поверхности, коронковая стенка -длинная, пологая. Поверхность дентина выглядит полированной (таблица 22, п. 1). Имеются аналогичные дефекты на зубах других участков зубных рядов. Выявлена функциональная перегрузка зубов.

Зуб 14 лечен эндодонтически, качество пломбирования корневых каналов соответствует предъявляемым требованиям.

Диагноз: 16, 15, 14, 13 - абфракционные дефекты (БЛ08.13 / МКБ-11). Функциональная перегрузка зубов.

План комплексного лечения:

1. Профессиональная чистка зубов.

2. Устранение функциональной перегрузки зубов.

3. Эстетическая реставрация зубов, имеющих дефекты твердых тканей и/или реставрации, не удовлетворяющие клиническим требованиям.

4. Восстановление анатомической целостности и функциональной полноценности зубных рядов (протезирование).

5. Динамическое наблюдение (частота контрольных посещений - 1 раз в 6 мес.).

Лечение. Пациентке проведено предварительное устранение функциональной перегрузки зубов путем сплинт-терапии (миопатическая каппа) и функциональное восстановление окклюзионной поверхности зубов.

Эстетическую реставрацию зубов 16, 15, 14, 13 проводили под инфильтрационной анестезией Септанест с адреналином 40 мг+10 мкг/мл -1,8 ml. Изоляцию рабочей области выполнили с помощью коффердама (сплит-техника) (таблица 22, п. 2). Ретракция десны - нить Ultrapak без пропитки, гель ViscoStat Clear (таблица 22, п. 3). Провели препарирование полостей в зубах 16, 15, 14, 13 (таблица 22, п. 4): удалены твердые ткани на глубину 0,5-1 мм, сформированы придесневые стенки в виде уступов, созданы широкие (3-5 мм) желобовидные скосы эмали (таблица 22, п. 5). Адгезивную подготовку выполнили в соответствии с модифицированным адгезивным протоколом. Провели динамичное травление эмали (30 с) и дентина (15 с) (таблица 22, п. 6). На протравленный дентин зубов 16, 15, 13 нанесли Gluma Desensitizer (таблица 22, п. 7), экспозиция - 60 с, полости подсушили струей воздуха, промыли большим количеством воды и вновь слегка подсушили воздухом в течение 5 c до состояния «влажного, искрящегося дентина». После этого полости в зубах 16, 15, 14, 13 обработали адгезивом Gluma 2Bond (таблица 22, п. 8), экспозиция - 30 с, адгезив тщательно высушили и провели фотополимеризацию.

Участок сильно пигментированного дентина в зубе 14 (эндодонтически лечен) замаскировали композитным красителем белого цвета Charisma Flow Baseliner (таблица 22, п. 9). Первую порцию текучего композита (оттенок А3.5) нанесли на дно и коронковые стенки полостей (таблица 22, п. 10), распределили инструментом для моделирования адаптивного слоя из текучего композита (см. рисунок 36), провели фотополимеризацию. Вторую порцию текучего композита (оттенок ОА4) нанесли на придесневые стенки полостей (таблица 22, п. 11), тщательно адаптировали и распределили по дну и стенкам полостей, провели фотополимеризацию. Реставрацию зубов провели светоотверждаемым универсальным наногибридным композитным материалом Charisma Topaz (оттенок А4) (таблица 22, п. 12).

Удалили ретракционные нити (таблица 22, п. 1 3). Провели контурирование реставраций пиковидными мелкозернистыми алмазными борами (размер алмазного зерна - 50 мкм / красная маркировка) (таблица 22, п. 14). Придесневые и поддесневые участки реставраций отполировали 20-гранными твердосплавными финирами Safe-End (таблица 22, п. 15). Реставрации отполировали до «сухого блеска» абразивными циркулярными щеточками Jiffy (таблица 22, п. 16, п. 17). Провели удаление из полости рта коффердама и фиксирующих элементов (таблица 22, п. 18).

При контрольном осмотре через 10 суток (таблица 22, п. 19): жалоб нет, явления гиперестезии отсутствуют, реставрации соответствуют медицинским и эстетическим требованиям, десна бледно-розового цвета. Оценки согласно применявшимся критериям качества композитных реставраций: сохранность формы реставрации - А, краевое прилегание материала - А, гиперестезия - А. При контрольных осмотрах через 6 мес. (таблица 22, п. 20), через 22 мес. (таблица 22, п. 21), через 18 мес. (таблица 22, п. 22) и через 24 мес. (таблица 22, п. 23, п. 24) - реставрации удовлетворяют клиническим и эстетическим требованиям, явления гиперестезии отсутствуют.

После 2 лет динамического наблюдения пациентка прекратила регулярные визиты к стоматологу, профессиональная чистка зубов не

выполнялась. При контрольном осмотре через 6 лет после проведения лечения и эстетической реставрации зубов 16, 15, 14, 13 (таблица 22, п. 25): незначительное количество неминерализованных зубных отложений, потеря «сухого блеска» поверхности реставраций, фрагментарная пигментация поверхности реставраций, незначительные дефекты краевого прилегания. Имеется изменение цвета коронки зуба 14. Проведена профессиональная чистка зубов (таблица 22, п. 26, п. 27), рекомендовано динамическое наблюдение с регулярным проведением профессиональной чистки зубов, контролем стоматологического и общесоматического статуса, повторное эндодонтическое лечение зуба и реставрация зуба 14 с устранением его дисколорита.

Таблица 22 - Технологические этапы выполнения эстетической реставрации зубов 16, 15, 14, 13 и отдаленные результаты лечения (пациентка М.)

1 - Пациентка М.: вид вестибулярных

поверхностей зубов 16-13 и прилегающих отделов полости рта до лечения

3 - Хемомеханическая ретракция десны

2 - Изоляция рабочей области

4 - Отпрепарированные полости

6 - Динамичное протравливание эмали и дентина (схема)

7 - Аппликация препарата Gluma Desensitizer

8 - Аппликация адгезива Gluma 2Bond

9 - Нанесение композитного красителя Charisma Flow Baseliner

*

г

О*'

10 - Первый этап создания адаптивного слоя -нанесение текучего композита на дно и коронковые стенки полостей

11 - Второй этап создания адаптивного слоя -нанесение текучего композита на придесневые стенки полостей

12 - Вид зубов 16, 15, 14, 13 после моделирования реставраций из универсального наногибридного светоотверждаемого композитного материала

А, • А. ' Ф —- ■Г^} Л- V

ик

14В J

!р

14 - Контурирование, шлифование поверхности реставраций малоабразивным алмазным пиковидным бором

16 - Полирование реставраций конусовидной абразивной циркулярной щеточкой Jiffy, воздушно-водяное охлаждение

«

13 - Удаление ретракционных нитей

;f./ • У

9 1 тЧ £ г

15 - Полирование придесневых и поддесневых участков реставраций 20-гранным твердосплавным финиром

' i

17 - Зубы 16, 15, 14, 13 после финишной обработки композитных реставраций

18 - Зубы 16, 15, 14, 13 после удаления фиксирующих элементов и коффердама

20 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 6 мес.

после лечения: сохранность формы реставраций - А, краевое прилегание материала - А, гиперестезия - А

22 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 18 мес.

после лечения: сохранность формы реставраций - А, краевое прилегание материала - А, гиперестезия - А

■ те '

19 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 10 суток после лечения

21 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 12 мес.

после лечения: сохранность формы реставраций - А, краевое прилегание материала - А, гиперестезия - А

23 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 24 мес.

после лечения: сохранность формы реставраций - А, краевое прилегание материала - А, гиперестезия - А (поверхность зубов и реставраций высушена)

24 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 24 мес.

после лечения: сохранность формы реставраций - А, краевое прилегание материала - А, гиперестезия - А (поверхность зубов и реставраций влажная)

25 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 6 лет после проведенного лечения: сохранность формы реставраций - А, краевое прилегание материала - В, гиперестезия - А

■ у*

В ,

ж!

26 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 6 лет

после проведенного лечения -непосредственно после выполнения профессиональной чистки зубов

27 - Зубы 16, 15, 14, 13 через 6 лет после проведенного лечения -через 12 дней после выполнения профессиональной чистки зубов -реставрации удовлетворяют клиническим требованиям, полностью устраивают пациентку

Полученные в клинической части исследования результаты свидетельствуют об эффективной герметизации поверхности дентина в пришеечной области при использовании модифицированного «альдегидного» адгезивного протокола с адаптивным слоем из текучего композита (ЬМЬ-техника) [61], об отсутствии при использовании данной методики признаков ускорения нарушения структуры и свойств гибридного слоя, улучшении краевого прилегания композитных реставраций в пришеечной области зубов.

Оценка динамики показателей качества жизни 128 пациентов групп №2 14 после лечения (рисунок 3) показала, что через 6 мес. у них было выявлено достоверное (р<0,05) снижение суммарного интегрального показателя ОН1Р-14 на 4,9%, через 12 мес. - на 7,7% (рисунок 49).

13 12,5 12 11,5 11 10,5 10 9,5 9

БАЛЛЫ

Рисунок 49 - Динамика интегрального показателя качества жизни по профилю «стоматологическое здоровье» пациентов клинических групп № 1-4 (баллы)

Группа 1 И Группа 2 А Группа 3 Группа 4

ДО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ

РЕСТАВРАЦИИ РЕСТАВРАЦИИ

Рисунок 50 - Изменение интегрального показателя качества жизни по профилю «стоматологическое здоровье» пациентов клинических групп № 1-4 после лечения (%)

Выраженная динамика стоматологических показателей качества жизни пациентов с абфракционными дефектами групп № 1-4 отмечена по интегральной шкале «физическая боль» (рисунок 51): через 12 мес. после лечения среднее значение ОН1Р-14 снизилось на 21,2% по сравнению с исходными значениями (рисунок 52). Сходная динамика (снижение баллов) зафиксирована по шкале «физические ограничения».

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3

БАЛЛЫ

6

5,9 5,36 ^ ^ 1 ->

5,2 ~ г ----

4,8 : 4,18 Г 4,27

£ 4,1 3,89

ДО ЛЕЧЕНИЯ

ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ П ОСЛ Е РЕСТАВРАЦИИ

ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ П ОСЛ Е Р ЕСТАВ Р АЦИ И

Рисунок 51 - Динамика показателя «физическая боль» у пациентов

после лечения

Рисунок 52 - Процентное изменение показателя «физическая боль»

у пациентов после лечения

Наилучшая динамика качества жизни респондентов по профилю «стоматологическое здоровье» в ближайшие и отдаленные сроки зарегистрирована у пациентов групп № 1 и № 2, при лечении которых использовали модифицированный адгезивный протокол: интегральный показатель качества жизни через 12 мес. после лечения снизился в этих группах на 9,0% и 11,5% соответственно (р<0,05); показатель по шкале «физическая боль» - на 28,8% и 25,2% соответственно (р<0,05). Это указывает на эффективность данной методики с точки зрения ликвидации основного симптома абфракции - гиперестезии шеек зубов, оказывающей негативное влияние на качество жизни пациентов. У пациентов групп № 3 и № 4, при лечении которых использовали базовый адгезивный протокол, показатели качества жизни по шкале «физическая боль» снизились только на 17,5% и 13,2% соответственно (см. рисунки 51, 52), что достоверно ниже (р<0,05) аналогичных показателей пациентов групп № 1 и № 2.

Как показали результаты проведенного исследования, клинические проявления абфракционных дефектов зубов оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов по ряду интегральных пошкаловых показателей специализированного «Опросника качества жизни ОШР-14», в первую очередь - по шкалам «физическая боль» и «физический дискомфорт», что подтверждает актуальность разработки эффективных протоколов лечения, в том числе в отношении предупреждения заболеваний желудочно-кишечного тракта и психологических деформаций личности и их компенсации функцией стресс-менеджмента как пускового механизма перегрузки зубов.

Наилучшая динамика интегрального показателя качества жизни зарегистрирована у пациентов, комплексное лечение которых предусматривало эстетическую реставрацию зубов с использованием модифицированного адгезивного протокола с предварительным устранением функциональной перегрузки зубов путем сплинт-терапии (миопатическая каппа) и функциональным восстановлением окклюзионной поверхности зубов.

Также при назначении комплексного лечения и при выборе схемы диспансерного наблюдения рекомендуется учитывать наименьшую приверженность к лечению пациентов (отказ от лечения с применением миопатических капп), имеющих хорошие показатели качества жизни по шкалам «Функциональные ограничения» и «Физические ограничения».

Динамика показателей специализированного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья: ОН1Р-14» является чувствительным индикатором эффективности лечения пациентов с абфракционными дефектами, что подтверждается объективными клиническими данными. Субъективная оценка качества жизни пациентом позволяет детализировать адаптационные механизмы и последовательность вовлечения уровней организма в выздоровление. По нашему мнению, данные о качестве жизни по шкалам опросника ОН1Р-14 могут быть использованы для индивидуализации подхода к планированию лечения и диспансеризации пациентов с

абфракционными дефектами зубов.

* * *

Полученные социологические, лабораторные и клинические результаты проведенного исследования в целом позволяют сделать вывод о недостаточной эффективности «традиционных» методов лечения больных с абфракционными дефектами - эстетической реставрации зубов с использованием базового адгезивного протокола (согласно инструкции компании-производителя) и универсального светоотверждаемого композитного материала пастообразной консистенции (без адаптивного слоя из текучего композита), отказа от устранения функциональной перегрузки зубов. Высокую клиническую эффективность - снижение частоты постоперативной чувствительности (р<0,05), улучшение качества и стабильности краевого прилегания композитных реставраций (р<0,05), снижение частоты повторного развития гиперестезии в области шеек зубов в отделенные сроки (до 2 лет) (р<0,05), улучшение стоматологических показателей качества жизни пациентов (р<0,05) - показало сочетанное

клиническое применение при лечении пациентов с абфракционными дефектами эстетической реставрации зубов модифицированного адгезивного протокола (обработка дентина после кислотного протравливания препаратом на основе глутарового альдегида, адаптивный слой из текучего композита) с выполнением основного объема реставрации из универсального светоотверждаемого композитного материала пастообразной консистенции и устранения функциональной перегрузки зубов разработанным и апробированным в процессе проведения исследования методом.

Как показывают полученные нами данные лабораторных исследований и клинических наблюдений, проведение адгезивной подготовки в соответствии с описанным выше «альдегидным» адгезивным протоколом при прямой эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами позволяет получить стабильный, непроницаемый для красителей гибридный слой, достаточную силу адгезии композита, качественное с клинической и эстетической точек зрения краевое прилегание композитных реставраций, минимальную вероятность развития постоперативной чувствительности при восстановлении зубов, имеющих абфракционные дефекты, сделать процедуру эстетической реставрации зуба более технологичной и эффективной, а ее прогноз - более предсказуемым.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать разработанные методы и технологии к внедрению в практическую стоматологию и в учебный процесс как на стоматологических факультетах вузов, при подготовке студентов-стоматологов, так и в системе дополнительного профессионального образования практических врачей-стоматологов.

Актуальность проведенного исследования связана с ростом распространенности пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов среди взрослых пациентов [29; 40; 41; 42; 43; 51; 76; 82; 84; 85; 99; 157]. При этом называются цифры распространенности данной патологии у взрослого населения от 9,1% до 93%, отмечается, что средневзвешенная распространенность таких поражений у лиц старше 30 лет составляет 53%. Рост данного показателя объясняют, в первую очередь, широким распространением абфракционных дефектов, характеризующихся утратой твердых тканей в пришеечной области зуба, по эмалево-цементной границе, и проявляющихся выраженной гиперестезией шеек зубов [146; 161; 171; 173]. Проблема достигла такого уровня, что в новой, 11-й редакции Международной классификации болезней (ICD-11) абфракция выделена в самостоятельный раздел [126].

Абфракцию детально рассматривают в научной стоматологической литературе с 1990-х годов [120; 121; 122; 128]. Обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, клинико-морфологических параллелей, оптимизации методов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения данной формы патологии, входящей в группу заболеваний, получивших в англоязычной литературе общее название «Tooth Wear» (износ зубов), и включающей триаду: «клиновидный дефект / эрозия эмали / абфракция». Этиологическими факторами абфракции считают сочетание функциональной перегрузки зубов, парафункций жевательных мышц и изменения биомеханических свойств эмали из-за ее флюоризации [61; 132; 134; 151]. Согласно современным представлениям, абфракционный дефект возникает вследствие пространственной деградации тканей зуба в пришеечной области, связанной с растрескиванием и утратой эмали под действием микроизгибов зуба на уровне шейки, возникающих за счет горизонтальных циклических «поражающих нагрузок» с последующей абразией и эрозией дентина [8; 96; 106; 108; 148; 150; 173]. При этом происходит нарушение герметичности

системы дентинных канальцев с развитием выраженной гиперестезии шеек зубов, в большинстве случаев являющейся доминирующим симптомом данного заболевания. Несмотря на признание большинством исследователей мультифакторной этиологии абфракции, в большей части публикаций приводятся результаты сравнения эффективности использования различных адгезивных систем или различных реставрационных материалов, а сравнению эффективности различных концептуальных подходов к комплексному лечению пациентов с абфракционными дефектами должного внимания не уделяется [85; 143].

Проблема абфракции была рассмотрена в докторской диссертации А.И. Николаева [51]. В своей работе он предложил упрощенную концепцию этиологии и патогенеза абфракционных дефектов зубов, описал ориентированный на практическую стоматологию алгоритм диагностики и комплексного лечения данного вида патологии. Однако в данном алгоритме были лишь рекомендованы «нормализация окклюзионных взаимоотношений и устранение окклюзионной травмы» без конкретизации методик. Предупреждению развития постоперативной чувствительности также не было уделено достаточного внимания. Как показал дальнейший анализ клинического применения предложенного алгоритма, проблема устранения гиперестезии и постоперативной чувствительности при лечении абфракционных дефектов была решена не в полной мере [51].

Таким образом, проблему повышения эффективности комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами нельзя полностью признать решенной. На современном уровне развития стоматологии представляется актуальным проведение исследований, направленных на разработку методик прямой композитной реставрации зубов, уменьшающих вероятность развития постоперативной чувствительности или сохранения симптомов гиперестезии шеек зубов при лечении пациентов с абфракционными дефектами, а также на оптимизацию мероприятий, направленных нормализацию окклюзионных

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами за счет устранения функциональной перегрузки зубов и оптимизации адгезивной подготовки в процессе проведения прямой композитной реставрации пришеечной области зубов.

Для достижения поставленной цели и решения поставленных задач нами проведено комплексное клинико-лабораторное диссертационное исследование, состоящее из нескольких этапов.

На первом этапе исследования методом опроса-анкетирования врачей-стоматологов оценивали их информированность о пришеечных некариозных поражениях зубов, материалах и технологиях реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами при данном виде патологии. Кроме того, было проведено изучение особенностей состояния зубочелюстной системы и качества жизни у пациентов с абфракционными дефектами.

Проведен опрос-анкетирование 376 врачей стоматологов. Вопросы касались используемых ими адгезивных систем, методик и технологий адгезивной подготовки при эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами в процессе лечения пациентов с пришеечными дефектами зубов некариозного происхождения. Отдельное внимание было обращено на информированность стоматологов в отношении термина «абфракция», об этиологических факторах, особенностях патогенеза и методах лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов.

Проведено первичное клиническое обследование 128 пациентов с абфракционными дефектами. Изучены особенности состояния зубов и тканей пародонта, выраженность гиперестезии шеек зубов, особенности окклюзионных взаимоотношений и функционального состояния зубочелюстной системы. Выполнена оценка ближайших и отдаленных

результатов традиционных методов лечения пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов. Проведен анализ состояния 350 композитных реставраций в пришеечной области зубов (класс 5 по Блеку) у 93 пациентов в возрасте от 30 до 49 лет с учетом «срока службы» реставрации. Реставрации оценивали по трем кластерным показателям: сохранность формы реставрации, краевое прилегание материала, гиперестезия. Стоматологические показатели качества жизни оценивали с использованием стандартизированного опросника для взрослых людей ОН1Р-14 в адаптированной для российской практики версии.

На основании полученных данных установлен ряд научных фактов, имеющих прикладное значение.

Результаты опроса-анкетирования врачей-стоматологов

свидетельствуют об недостатке у них позитивного клинического опыта лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, о низкой информированности по ключевым вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения абфракционных дефектов, о наличии противоположных, зачастую альтернативных взглядов на ряд ключевых аспектов данной проблемы. Выявлена потребность в повышении информированности стоматологов об абфракционных дефектах, в формировании у них готовности к проведению этиопатогенетического лечения данной категории больных.

Стоматологический статус обследованных пациентов с абфракционными дефектами зубов характеризуется высокой встречаемостью следующих симптомов: повышенная чувствительность зубов (92,9%), при этом высокая степень гиперестезии шеек зубов - 2-3 балла по шкале Шиффа -зафиксирована при исследовании 75,1% зубов, имеющих абфракционные дефекты; валикообразная рецессия десны в области абфракционных дефектов без признаков воспаления десневого края (89,1%); наличие функциональной перегрузки зубов, имеющих абфракционные дефекты (87,5%); трещины эмали (69,5%); наличие парафункциональной активности жевательных мышц с

преобладанием 6-го (42,2%) и 5-го (28,9%) классов по S. Sato. Клиническая картина у пациентов с абфракционными дефектами схожа с описанной ранее другими авторами [94]: рецессия десны у 32,5% пациентов, патологическая стираемость - у 94,5%, отсутствие клыкового ведения - 77,2%, подвижность зубов и пародонтальные карманы не обнаруживалась (0%).

Клинические проявления абфракционных дефектов зубов отражают факт утраты стоматологического здоровья и оказывают существенное влияние на качество жизни пациента по интегральным и пошкаловым показателям специализированного индекса «Профиль влияния стоматологического здоровья: OHIP-14». Достоверное снижение показателей качества жизни пациентов с абфракционными дефектами зубов по шкалам «физическая боль», «физический дискомфорт» OHIP-14 подтверждает актуальность разработки эффективных протоколов лечения; в том числе в отношении предупреждения заболеваний желудочно-кишечного тракта и психологических деформаций личности и их компенсации функцией стресс-менеджмента как пускового механизма перегрузки зубов.

Установлена недостаточная эффективность методов лечения пациентов с абфракционными дефектами, применяемых в практической стоматологии: количество реставраций в пришеечной области зубов, не удовлетворяющих клиническим требованиям, составило: в сроки до 6 мес. - 62,0%, 7-12 мес. -80,6%, 13-18 мес. - 82,8%, 19-24 мес. - 88,1%.

Результаты комплексного обследования пациентов с абфракционными дефектами зубов подтверждают гипотезу о соответствующем вкладе в патогенез данного заболевания двух взаимосвязанных процессов: нарушений функции жевательных мышц в условиях функциональной перегрузки и парафункций жевательных мышц в ночное время по данным результатов электромиографии и BruxChecker-анализа соответственно. Морфологические изменения в зубочелюстной системе при функциональной перегрузке запускают компенсаторные процессы, существенно влияющие на прогноз заболевания» [33]. Нарушение гармонии нейромышечных процессов полости

рта приводит к проприоцептивным расстройствам, которые рефлекторным путем вызывают напряжение и парафункциональную активность жевательных мышц [139], является фактором риска патологии височно-нижнечелюстных суставов [149].

Полученные первичные данные подтвердили актуальность проводимого исследования, позволили нам акцентироваться на наиболее значимых аспектах изучаемой проблемы.

На втором этапе выполнения диссертационной работы, с целью решения задачи уменьшения вероятности развития постоперативной чувствительности при эстетической реставрации зубов, имеющих абфракционные дефекты, проведено лабораторное исследование прочности адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином в зависимости от условий и технологии проведения адгезивной подготовки. На последовательных шлифах зубов выполнено сравнительное исследование прочности адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином в зависимости от области расположения реставрации. Изучено в сравнительном аспекте влияние на прочность адгезионного соединения с дентином пришеечной области зуба различных протоколов адгезивной подготовки, в том числе применения препарата на основе глутарового альдегида и создания адаптивного слоя из текучего композита. Исследование выполняли на сертифицированном аппарате UltraTester Bond Strength Testing Machine методом испытания на сдвиг с применением серповидного ножа в соответствии со стандартами ISO 29022:2013 и ГОСТ Р 59423-2021.

Представлена программа ЭВМ в виде калькулятора, позволяющая произвести расчет, организованный на основе корреляционно-регрессионной модели результатов лабораторных испытаний прочности соединения прямых реставраций из композитных пломбировочных материалов с дентином зуба, регистрируемой устройством UltraTester Bond Strength Testing Machine (Ultradent) в зависимости от области расположения прямой реставрации.

Данный калькулятор представляет возможность быстрого расчета значения адгезионной прочности соединения (МПа) композитного материала с дентином зуба в зависимости от области расположения прямой реставрации. Назначение: способ расчета обосновывает выбор пломбировочного материала для замещения дефектов зуба. Область применения: медицина, стоматология, планирование лечения дефектов зубов в отношении выбора материалов и техники пломбирования. Функциональные возможности базы данных: при переменных значениях свойств реставрационного материала (марка), состава адгезивного слоя (материал между зубом и реставрацией), техники восстановления - определяются наилучшие показатели прочности соединения для определенной области расположения реставрации. Это позволяет выбрать оптимальные материалы и технику восстановления.

По данным лабораторного исследования установлено, что прочность адгезионного соединения композита с дентином пришеечной области зуба, где располагаются дно и стенки абфракционных дефектов, составляет 6,8±0,59 МПа на участках, соответствующих дну абфракционного дефекта, и 2,4±0,26 МПа на участках, соответствующих придесневой стенке дефекта, что значительно ниже, чем в области коронкового плащевого дентина (34,3±1,70 МПа) (р<0,05). Доказано также, что обработка дентина пришеечной области зубов на участках, соответствующих дну абфракционного дефекта, в процессе адгезивной подготовки препаратом на основе глутарового альдегида не оказывает негативного влияния на прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином зубов, а создание адаптивного слоя из текучего композита достоверно увеличивает прочность адгезионного соединения с дентином пришеечной области зуба.

Аналогичных исследований ранее не проводилось. Данные эксперимента нагрузки зубов с реставрациями при клиновидных дефектах подтвердили, что повышение вертикальной нагрузки приводит к образованию краевых дефектов реставраций в 53,3% по сравнению с 10% при физиологических параметрах нагрузки, что имеет клиническое значение в

плане необходимости предварительной нормализации окклюзии перед реставрацией дефектов пришеечной области зубов [169].

На основании анализа и обобщения полученных данных нами был разработан дополненный алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, включающий нормализацию окклюзионных взаимоотношений, устранение функциональной перегрузки зубов и прямую реставрацию пришеечной области зубов, имеющих абфракционные дефекты, светоотверждаемыми композитными материалами, предусматривающую применение модифицированного протокола адгезивной подготовки с обработкой поверхности протравленного дентина препаратом на основе глутарового альдегида и с созданием адаптивного слоя из текучего композита.

В рамках выполнения данного этапа исследования, нами совместно с российской компанией-производителем стоматологического инструментария и аксессуаров «ТОР ВМ» проведена инженерно-конструкторская разработка «Инструмента для моделирования адаптивного слоя из текучего композита». Инструмент сертифицирован, внедрен в производство и в настоящее время выпускается для распространения среди стоматологов. Нами подготовлены рекомендации по его клиническому применению. Разработаны рекомендации для российской компании-производителя стоматологических материалов «Технодент» по коррекции состава и свойств адгезива «Реставрин Адгезив», который после модификации получил название «ReLight Bond» и выпускается под брендом «SM DMT», а также по оптимизации методики его применения. Нами сформулированы предложения по созданию десенситирующего стоматологического препарата оригинального состава. Разработки внедрены в производство.

На третьем этапе исследования проведено комплексное лечение пациентов с абфракционными дефектами с использованием различных подходов к устранению функциональной перегрузки зубов и к проведению адгезивной подготовки. Выполнено 193 композитных реставрации

пришеечной области зубов у 128 пациентов с абфракционными дефектами. Контрольные осмотры выполняли через 1-2 недели после эстетической реставрации зубов. Проведено динамическое наблюдение этих пациентов с регулярным клиническим обследованием, анализом окклюзионных взаимоотношений и функционального состояния зубочелюстной системы пациентов, оценкой качества композитных реставраций зубов в сроки до 6 мес., через 7-12, 13-18 и 19-24 мес. после лечения. Выполнена социологическая оценка стоматологических показателей качества жизни пациентов в динамике с сроки 6, 12 и 24 мес. после проведенного комплексного лечения.

Анализ результатов проведенного исследования позволил сделать вывод, что сочетанное применение при лечении пациентов с абфракционными дефектами эстетической реставрации зубов с использованием модифицированного адгезивного протокола и устранения функциональной перегрузки зубов показало статистически значимое повышение эффективности лечения по сравнению с «традиционными» подходами (р<0,05), что проявлялось в повышении сохранности композитных реставраций в пришеечной области зубов, снижении частоты постоперативной чувствительности в ближайшие сроки после лечения, улучшении качества и стабильности краевого прилегания реставраций, снижении частоты повторного развития гиперестезии в области шеек зубов в отдаленные сроки (до 2 лет). У пациентов, которым проводили устранение функциональной и парафункциональной перегрузки зубов перегрузки зубов, отмечена нормализация окклюзионных взаимоотношений и тонуса жевательных мышц. Это проявлялось сдвигом средних арифметических значений класса парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato в сторону уменьшения, положительной динамикой амплитудных характеристик биоэлектрического сигнала жевательных мышц и миодинамического равновесия мышц-синергистов по данным электромиографического исследования.

Положительная параллельная динамика уменьшения функциональных и парафункциональных патологических симптомов у пациентов показала эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов. На первом этапе после санации рта целесообразно использование миопатической каппы. На втором, после перепрограммирования жевательной мускулатуры, нормализации биоэлектрической активности жевательных мышц и симметричности распределения биоэлектрической активности мышц производится реставрация зубов. Электромиография имеет большую диагностическую ценность для первичной диагностики нарушений функций жевательной системы, планирования и коррекции лечения, определения особенностей ретенционного периода [7; 33; 55].

Наилучшая динамика интегрального показателя качества жизни по профилю «стоматологическое здоровье» зарегистрирована у пациентов с абфракционными дефектами, комплексное лечение которых предусматривало эстетическую реставрацию зубов с использованием модифицированного адгезивного протокола с предварительным устранением функциональной перегрузки зубов путем сплинт-терапии и функциональным восстановлением окклюзионной поверхности зубов. Это проявлялось, в первую очередь, позитивными изменениями показателя «физическая боль».

Динамика показателей специализированного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья: ОН1Р-14» у пациентов с абфракционными дефектами зубов, подтвердила выводы других авторов о его сенситивности как индикатора эффективности лечения [66]. Недостатками применения опросника являются отсутствие возможности самооценки стоматологического статуса, потребности и приверженности к лечению; а также влияние стрессового фактора как звена патогенеза абфракции.

Динамика специализированного индекса «Профиль влияния стоматологического здоровья: ОН1Р-14» является чувствительным показателем эффективности лечения, подтверждаемого объективными

При назначении метода лечения и схемы диспансеризации, рекомендуется учесть наименьшую приверженность к лечению пациентов (отказ от лечения с применением миопатических капп), имеющих хорошие показатели качества жизни по шкалам «Функциональные ограничения» и «Физические ограничения».

На основе полученных данных предложен дополненный алгоритм комплексного лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов (рисунок 53), включающий комплексное стоматологическое обследование пациентов с диагностикой функциональной перегрузки зубов и ВгихСИескег-анализом окклюзионных взаимоотношений, как простым и информативным методом, доступным практическим врачам, не имеющим специальной подготовки по гнатологии; нормализацию окклюзионных взаимоотношений, устранение функциональной перегрузки зубов; эстетическую реставрацию зубов, имеющих абфракционные дефекты, композитными материалами с использованием модифицированного адгезивного протокола (рисунок 54), включающего обработку протравленного дентина препаратом на основе глутарового альдегида («альдегидный» адгезивный протокол) и создание адаптивного слоя из текучего композита (ЬМЬ-техника). Алгоритм предусматривает контрольный осмотр пациентов в сроки 10-14 дней после лечения с проведением, по показаниям, корректирующих манипуляций, а также динамическое наблюдение пациента с интервалом 1 раз в 6 мес. с выполнением, по показаниям, комплекса «поддерживающих» лечебно-профилактических мероприятий.

Организация помощи пациентам с абфракциями является актуальной задачей. В концепции данной работы предполагается несколько этапов (вариантов) внедрения. Первый этап - обучение врача-стоматолога, в соответствии с критериями профессионального стандарта «Врач-стоматолог»

методам окклюзионной коррекции и особенностям прямой композитной реставрации зубов с некариозными поражениями. На этапе отсутствия опыта у врача - организация планирования сплинт-терапии и изготовления шин посредством централизованных лабораторий. По мере накопления опыта -самостоятельное планирование и проведение комплексного лечения.

В процессе проведенного исследования обоснован, разработан, апробирован и внедрен в практическое здравоохранение дополненный алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, позволяющий повысить качество оказания стоматологической помощи данной категории больных, получены новые научные данные о стоматологическом статусе и методах лечения пациентов с абфракционными дефектами, разработаны учебные материалы и практические рекомендации для обучающихся по программе специалитет «стоматология» и для системы непрерывного медицинского образования врачей стоматологических специальностей.

ПАЦИЕКТ С АБФРАКЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБОВ

Первичное обследование

I

Развернутый диагноз

1

оценка стоматологического статуса; о диагностика абфракционных дефектов; оценка гиперестезии (по Шиффу); В гихС Нес кег-ан а л из; электромиография жевательных мышц; оценка стоматологических показателей качества жизни; ориентировочная оценка общесоматического статуса

о стоматологические заболевания: я заболевания зубов, пародонта, слизистой оболочки рта;: а абфракционные дефекты; а функциональная перегрузка зубов; о сопутствующие общесоматические заболевания (?)

Первичное лечение

к

° профессиональная гигиена полости рта; о лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой

оболочки рта; о протезирование (по показаниям) ° диагностика и лечение сопутствующих

общесоматических заболеваний (по показаниям)

Устранение функциональной перегрузки зубов, нормализация тонуса жевательных мышц

-Г

Реставрация зубов, имеющих абфракционные дефекты

сплит-терапия (миорелаксирующая каппа) - 4-6 мес.; избирательное пришлифовывание зубов (при разнице окклюзионной высоты менее 1,5 мм); реконструктивная перестройка зубного ряда /по прозрачной каппе/ (при разнице окклюзионной высоты более 1,5 мм);

миорелаксирующая каппа ночного ношения (постоянно)

о модифицированный «альдегидный» адгезивный протокол, адаптивный слой из текучего композита

Контрольный осмотр, кор ректи ру ю щие мероприятия

{через 10-14 сут.)

I

о оценка стоматологического статуса; о контроль качества композитных реставраций (форма,

краевое прилегание, постоперативная чувствительность); о коррекция / замена композитных реставраций (по

показаниям); о ВгихСЬескег-анализ, контроль и коррекция (по показаниям) окклюзионных взаимотношений

Диспансерное наблюдение

(не реже 1 раза в 6 мес.)

оценка стоматологического статуса; профессиональная гигиена полости рта; контроль качества композитных реставраций (форма, краевое прилегание, повышенная чувствительность), коррекция / замена композитных реставраций (по показаниям);

ВгихСЬескег-анализ окклюзионных взаимоотношений, их коррекция (по показаниям);

лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки рта (по показаниям);

оценка стоматологических показателей качества жизни; ориентировочная оценка общесоматического статуса

ПАЦИЕНТ СО СТАБИЛИЗИРОВАННЫМИ

оклюзинными

ВЗАИМООТНОШЕНИЯМИ, БЕЗ ПРОГРЕСС и РОВАНИЯ АБФРАКЦИОННЫХ ПОРАЖНЕНИЙ ЗУБОВ

Рисунок 53 - Дополненный алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов

Первый шаг - кондиционирование твердых тканей зуба, медикаментозная обработка

ш

АЛ

Динамичное протравливание: эмаль - 20-30 сек, дентин - 15 сек

Промывание водой 20 сек

Подсушивание воздухом

Глутаровый альдегид (Gluma Desensitizer)

Подсушивание воздухом

Промывание водой -20 сек

Второй шаг - нанесение адгезива / создание гибридного слоя

¡L A i i к в МША i О

Нанесение адгезива

Экспозиция - 15 сек, втирание адгезива в поверхность дентина

Тщательное высушивание адгезива слабой струей воздуха

Блестящая поверхность, Фотополимеризация отсутствие подвижности пленки адгезива под струей воздуха

Подсушивание воздухом

Третий шаг - нанесение текучего композита / создание адаптивного слоя

< 'vL ж - ■ ^ А 60-90 сек А

Нанесение 1-го слоя текучего композита

Фотополимеризация

Нанесение 2-го слоя текучего композита

Фотополимеризация

Реставрация зуба композитным материалом пастообразной консистенции

Рисунок 54 - Модифицированный «альдегидный» адгезивный протокол

1. Результаты опроса-анкетирования врачей-стоматологов свидетельствуют об их низкой информированности по ключевым вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения абфракционных дефектов зубов, о наличии противоположных, зачастую альтернативных взглядов на ряд ключевых аспектов данной проблемы; выявлена потребность в формировании врачей-стоматологов компетентностного подхода к проведению обследования и лечения данной категории больных.

2. Стоматологический статус обследованных пациентов с абфракционными дефектами зубов характеризуется высокой встречаемостью следующих симптомов: повышенная чувствительность зубов (92,9%), высокая степень гиперестезии - 2-3 балла по шкале Шиффа - зафиксирована при исследовании 75,1% зубов, имеющих абфракционные дефекты; валикообразная рецессия десны в области абфракционных дефектов без признаков воспаления десневого края (89,1%); наличие функциональной перегрузки зубов (87,5%); трещины эмали (69,5%); наличие парафункциональной активности жевательных мышц с преобладанием 6-го (42,2%) и 5-го (28,9%) классов по S. Sato, ухудшение стоматологических показателей качества жизни.

3. Установлена недостаточная эффективность методов лечения пациентов с абфракционными дефектами, применяемых в практической стоматологии: количество реставраций в пришеечной области зубов, не удовлетворяющих клиническим требованиям, составило: в сроки до 6 мес. - 61,9%, 7-12 мес. - 80,7%, 13-18 мес. - 82,9%, 19-24 мес. - 88,2%.

4. По данным лабораторного исследования, прочность адгезионного соединения композита с дентином пришеечной области зуба, где располагаются дно и стенки абфракционных дефектов, составляет 6,8±0,59 МПа на участках, соответствующих дну абфракционного дефекта, и 2,4±0,26 МПа - на участках, соответствующих придесневой стенке дефекта, что значительно ниже, чем в области коронкового плащевого

дентина (34,3±1,70 МПа) (р<0,05). Обработка дентина пришеечной области зубов на участках, соответствующих дну абфракционного дефекта, в процессе адгезивной подготовки препаратом на основе глутарового альдегида не оказывает негативного влияния на прочность адгезионного соединения светоотверждаемых композитных материалов с дентином зубов как при использовании только адгезива (7,3±0,44 МПа и 7,0±0,43 МПа, р>0,05), так и в случае создания адаптивного слоя из текучего композита (10,2±0,33 МПа и 10,5±0,32 МПа, р>0,05).

5. Сочетанное применение в комплексном лечении пациентов с абфракционными дефектами эстетической реставрации зубов с использованием модифицированного адгезивного протокола и предварительного устранения функциональной перегрузки зубов и парафункциональной активности жевательных мышц показало статистически значимое повышение эффективности лечения по сравнению с «традиционными» подходами, что проявлялось в статистически достоверных увеличении сохранности композитных реставраций в пришеечной области зубов (р<0,05), снижении частоты постоперативной чувствительности (р<0,05), улучшении качества и стабильности краевого прилегания реставраций (р<0,05), снижении частоты повторного развития гиперестезии в области шеек зубов в отдаленные сроки (до 2 лет) (р<0,05), положительной динамике интегрального показателя качества жизни пациентов (р<0,05).

1. Рекомендуется включать в алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам, имеющим абфракционные дефекты зубов (ВЛ08.13 ЛЫтасйоп

- МКБ-11), следующие компоненты:

- комплексное стоматологическое обследование, выявление факторов риска и тенденций к прогрессированию заболевания;

- нормализацию окклюзионных взаимоотношений, устранение функциональной перегрузки зубов и парафункциональной активности мышц методом сплинт-терапии, реставрацию зубного ряда с использованием цифрового метода моделирования окклюзионной поверхности зубов (по показаниям);

- эстетическую реставрацию зубов, имеющих абфракционные дефекты, композитными материалами с использованием модифицированного адгезивного протокола;

- контрольный осмотр пациента в сроки 10-14 сут. после лечения, проведение, по показаниям, корректирующих манипуляций;

- динамическое наблюдение пациента с интервалом 1 раз в 6 мес. с выполнением, по показаниям, комплекса «поддерживающих» лечебно-профилактических мероприятий.

2. В схему комплексного обследования пациентов с абфракционными дефектами рекомендуется включение «Гамбургского обследования» и ВгискСЬескег-анализа, что позволяет оценить риски заболевания, компенсаторные возможности зубочелюстной системы, планировать лечение и контролировать его результат.

3. При наличии функциональной и парафункциональной перегрузки зубов для нормализации окклюзионных взаимоотношений в комплексном лечении пациентов с абфракционными дефектами зубов до проведения прямой реставрации пришеечной области зубов показана сплинт-терапия с применением миопатической каппы (средний срок лечения 5-6 мес. с

регистрацией индивидуальных параметров адаптации зубочелюстной системы), после реставрации зубов - контроль и коррекция (по показаниям) окклюзионных взаимоотношений (через 10-14 сут., далее - 1 раз в 6 мес.) и ночное ношение миопатической каппы.

4. При эстетической реставрации пришеечной области зубов с абфракционными дефектами в процессе адгезивной подготовки рекомендуется проводить обработку протравленного дентина препаратом на основе глутарового альдегида («альдегидный» адгезивный протокол) и создание адаптивного слоя из текучего композита (ЬМЬ-техника).

5. В ближайшие сроки после эстетической реставрации пришеечной области зубов (через 10-14 сут.) у пациентов с абфракционными дефектами рекомендуется выполнить (по показаниям): контроль и коррекцию окклюзионных взаимоотношений; дополнительное шлифование и полирование композитных реставраций, нанесение герметика поверхности. При выраженной постоперативной чувствительности без положительной динамики показана замена композитной реставрации с проведением дополнительных мероприятий, направленных на снижение вероятности повторного развития постоперативной чувствительности.

Дальнейшие научные исследования в данном направлении могут быть посвящены комплексному изучению проблемы абфракции на основе междисциплинарного подхода, предусматривающего формулирование концепции этиологии и патогенеза данной патологии, проведение эпидемиологических исследований, формулирование диагностических и дифференциально-диагностических критериев абфракционных дефектов, повышение информативности и специфичности методов обследования пациентов, совершенствование и методик и технологий комплексного лечения данной категории больных, что в целом должно позволить сформировать всеобъемлющий детальный алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с абфракционными дефектами зубов, основанный на принципах доказательной медицины, и создать на его основе клинические рекомендации «Абфракционный дефект зубов».

1. Абдирахманов, С. Х. Эффективность лечения абфракционных дефектов с применением различных стоматологических материалов / С. Х. Абдирахманов, Ю. В. Луницына // Scientist (Russia). - 2022. -№ 2 (20). - С. 17-20.

2. Анохин, П. К. Очерки по физиологии функциональных систем / П. К. Анохин. - М.: Медицина, 1975. - 448 с.

3. Богданова, Ю. Г. Адгезия и ее роль в обеспечении прочности полимерных композитов: учебное пособие для студентов по специальности «Композиционные наноматериалы» / Ю. Г. Богданова. -М., 2010. - 68 с.

4. Бойкова, Е. И. Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14 / Бойкова Екатерина Игоревна. - Тверь, 2015. - 22 с.

5. Бруксизм: клиника, диагностика, принципы лечения / Е. И. Бойкова, Н. В. Гинали, П. Н. Гелетин, К. А. Якунин // Учебно-методическое пособие. - Смоленск, 2014. - 45 с.

6. Виргунова, Т. В. Бруксизм у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностики и лечения: автореф. дис. ... кан. мед. наук: 14.01.14 / Виргунова Татьяна Владимировна. - Тверь, 2013. - 24 с.

7. Возможности электромиографии в диагностике нарушений зубочелюстной системы / А. А. Гуськова, Ю. А. Карпенко, О. Н. Архарова, [и др.] // Наука молодых. - 2019. - Т. 7, № 4. - С. 623630.

8. Войтова, А. А. Этиология некоторых видов пришеечных некариозных поражений / А. А. Войтова, М. И. Малахова // Актуальные проблемы медико-биологических дисциплин: Сборник научных трудов V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием молодых ученых, аспирантов, студентов. В 2-х частях, Саранск, 20 мая 2021 года / Под редакцией Л. А. Балыковой, Л. В.

Матвеевой. Том Часть 1. - Саранск: Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, 2021. -С. 218-222.

9. Воложин, А. И. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления: монография / А. И. Воложин, Ю. К. Субботин. - М.: Медицина, 1998. -497 с.

10. Гажва, С. И. Качество жизни пациентов с заболеваниями полости рта (обзор литературы) / С. И. Гажва, Р. С. Гулуев, Ю. В. Гажва // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4. - С. 2.

11. Гайдарова, Т. А. Результаты электромиографических исследований жевательных мышц у больных бруксизмом / Т. А. Гайдарова, А.А. Лифляндер-Пачерских // Национальная школа челюстно-лицевой хирургии и имплантологии в Иркутске: материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. - Иркутск, 2021. - С. 120-125

12. Гелетин, П. Н. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: этиология, патогенез и оптимизация терапии (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.14 / Гелетин Петр Николаевич. - Саратов, 2016. - 36 с.

13. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: монография / С. П. Рубникович, И. Н. Барадина, Н. С. Сердюченко, [и др.]. - Минск: Беларуская навука, 2019. - 189 с.

14. Диагностика типа реагирования жевательной мускулатуры на функциональную нагрузку у стоматологических больных / А. В. Цимбалистов, Э. А. Калмыкова, А. А. Синицкий, [и др.] // Институт стоматологии. - 2012. - № 1. - С. 51-53.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

16. Гогаева, Л. О. Лечение клиновидного дефекта / Л. О. Гогаева, А. О. Бибоева // Вестник науки. - 2022. - № 12. - С. 352-355.

17. ГОСТ Р 59423-2021 «Стоматология. Материалы реставрационные. Методы испытаний на сдвиг для определения прочности адгезионных соединений». - М.: ФГБУ «РСТ», 2021. - 19 с.

18. Енина, Ю. И. Оценка качества краевого прилегания прямых и непрямых реставраций в цервикальной области зубов / Ю. И. Енина, А. В. Севбитов, А. Е. Дорофеев, [и др.] // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - 2019. - Т. 21, № 6. - С. 27-30.

19. Енина, Ю. И. Факторы риска образования некариозных поражений в цервикальной области (по результатам анкетирования) / Ю. И. Енина, А.В. Севбитов, К. А. Ершов, [и др.] // Медицинский алфавит. - 2018. -Т. 4, № 34. - С. 50-53.

20. Загорский, В. В. Морфофункциональные характеристики твердых тканей зубов (морфологическое и биомеханическое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14 / Загорский Владислав Валерьевич. - М., 2017. - 21 с.

21. Зяблова, Е. И. Практические рекомендации по персонифицированному назначению средств гигиены с десенситивным эффектом / Е. И. Зяблова // Актуальные вопросы стоматологической практик. Сборник научных трудов. К 100-летию ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. - 2018. - С. 99-102.