Лабораторно-клиническое обоснование применения композитов текучей консистенции для структурной реставрации зубов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Стародубова, Анна Владимировна

• Стародубова, Анна Владимировна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Стародубова, Анна Владимировна

Список сокращений...............................................................................5

ВВЕДЕНИЕ.........................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................13

1.1. Пломбировочные композитные материалы и их свойства..........................13

1.2. Недостатки современных композитных материалов................................20

1.3. Плащевой дентин как биомодель материала для структурной реставрации зубов...........................................................................23

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................33

2.1. Материалы исследования.................................................................33

2.1.1. Общая характеристика обследованных лиц......................................33

2.1.2. Общая характеристика пломбировочных материалов...........................34

2.2. Методы исследования......................................................................40

2.2.1. Лабораторные методы исследования................................................40

2.2.1.1. Определение микротвердости твердых тканей зуба.........................40

2.2.1.2. Определение твердости и модуля упругости твердых тканей зуба......42

2.2.1.3. Определение прочности адгезионной связи в соединении с твердыми тканями зуба и модельным материалом.........................44

2.2.1.3.1. Определение адгезионной прочности методом сдвига..................44

2.2.1.3.1.1. Изготовление образцов для определения адгезионной прочности при сдвиге.....................................................................44

2.2.1.3.1.1.1. Изготовление образцов для определения адгезионной

прочности при соединении с твердыми тканями зуба.........45

2.2.1.3.1.1.2. Изготовление образцов для определения адгезионной прочности при соединении с композитным материалом......47

2.2.1.3.1.1.3. Методика проведения теста по определению

адгезионной прочности..............................................48

2.2.1.3.2. Определение адгезионной прочности методом

диаметрального сжатия.........................................................51

2.2.1.3.2.1. Изготовление образцов для определения адгезионной

прочности при сжатии......................................................51

2.2.1.4. Определение прочности при изгибе...............................................54

2.2.1.4.1. Изготовление образцов для определения прочности при изгибе.......55

2.2.1.4.2. Методика определения прочности при изгибе...............................57

2.2.1.5. Определение трещиностойкости композитных материалов.................58

2.2.1.5.1 Изготовление образцов для определения трещиностойкости...........58

2.2.1.5.2. Методика определения трещиностойкости.................................59

2.2.2. Клинические методы исследования...................................................60

2.2.2.1. Объём проводимого вмешательства.............................................60

2.2.2.2. Клинический метод оценки качества реставраций..........................62

2.2.3. Статические методы обработки результатов........................................68

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.....................69

3.1. Результаты лабораторных исследований..............................................69

3.1.1. Результаты определения микротвердости твердых тканей зуба..............69

3.1.2. Результаты определения твердости и модуля упругости

твердых тканей зуба...................................................................74

3.1.3. Результаты определения прочности адгезионной связи в соединении с твердыми тканями зуба и модельным материалом методом сдвига.........................................................................79

3.1.3.1. Результаты определения прочности адгезионной связи в соединении с твердыми тканями зуба.......................................79

3.1.3.2. Результаты определения адгезионной прочности соединения

с дентином зуба и модельным материалом................................80

3.1.4. Результаты определения адгезионной прочности методом

диаметрального сжатия................................................................................85

3.1.5. Результаты определения прочности при изгибе................................88

3.1.6. Результаты определения трещиностойкости...................................93

3.2. Результаты клинических исследований................................................95

3.3. Результаты статической обработки полученных....................................109

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................................114

ВЫВОДЫ........................................................................................126

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................128

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.......................................129

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BIS-GMA - бисфенол-А-диглицидил метакрилат

BIS-EMA - бисфенол-А- диглицидил метакрилат, этоксилированный

EBPADMA - этоксилированный бисфенол-А-диметакрилат

PEDGMA - полиэтиленгликоль диметакрилат

TEGDMA - триэтиленгликоль диметакрилат

UDMA - уретандиметилметакрилат

ГАП - гидроксилапатит

ДЭГ - дентино - эмалевая граница

Ш (ед. Викерса) = Н/мм2

МПа - мегапаскали

ГПа - гигапаскали

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лабораторно-клиническое обоснование применения композитов текучей консистенции для структурной реставрации зубов»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Распространённость кариеса резко возросла во всем мире в последние 50 -80 лет, что связывают с увеличением количества углеводов в питании [2,28,179].

Восстановление зубов с дефектами, прежде всего кариозного происхождения, остается одной из актуальных проблем стоматологии. Наиболее распространёнными материалами в стоматологической практике при восстановлении твёрдых тканей зубов являются светоотверждаемые композиты [74, 83].

Процесс совершенствования пломбировочных материалов идёт непрерывно: улучшаются механические и эстетические качества, совершенствуются методики пломбирования, позволяющие восстановить не только форму и внешний вид зуба, но и его биомеханические и оптические свойства [71, 75]. В связи с этим широко применяется метод послойного восстановления коронковой части зуба, при котором врач восстанавливает твёрдые ткани зуба - эмаль и дентин [63, 109].

Между эмалью и дентином находится тонкая органическая оболочка, называемая плащевым дентином, на продольных срезах зубов она заметно выделяется более темной полосой в области дентино-эмалевого соединения [125, 150, 166]. Плащевой дентин нередко переходит в околопульпарный, также матрикс плащевого дентина менее минерализован и содержит меньше коллагеновых волокон [3, 126].

Из этого следует, что физико-механические свойства плащевого дентина отличаются от околопульпарного, что определяет целесообразность восстановления этого слоя твёрдых тканей зуба при послойной реставрации.

Можно предположить, что обоснование применения композитов текучей консистенции внесет новые возможности в клиническую практику и позволит воссоздать при реставрации коронки этот специфический структурный компонент, увеличивая качество пломбы.

Степень разработанности темы исследования

Анализ отечественной литературы показал, что до настоящего времени недостаточно изученной остается структурная составляющая зубной ткани -дентино-эмалевая граница, включающая слой плащевого дентина.

В зарубежной литературе можно найти исследования, посвященные изучению свойств твердых тканей зуба - эмали и дентина под действием нагрузок, характера их разрушения, однако в направлении изучения слоя плащевого дентина, остается еще много вопросов.

Эти вопросы касаются свойств дентино-эмалевой границы и заключенного в ней плащевого дентина, включающих варианты многоуровневой гребешковой структуры дентино-эмалевой границы, ее физико-механические свойства, значения ее функциональной ширины. Влияет ли уникальный состав плащевого дентина на его способность препятствовать разрушению при образовании трещин в эмали. Ответы на перечисленные вопросы могли бы помочь в совершенствовании и создании новых долговечных материалов и методик для реставрации зубов.

Цель исследования

Повышение качества восстановления твердых тканей зубов, путем улучшения физико-механических свойств композитной пломбы за счет воссоздания в ее структуре искусственного слоя плащевого дентина.

Задачи исследования

1. Изучить особенности физико-механических свойств плащевого дентина на удаленных зубах.

2. Провести сравнительный анализ физико-механических свойств композитных реставрационных материалов с основными физико-механическими свойствами плащевого дентина для выбора оптимального реставрационного материала в качестве заместителя плащевого дентина.

3. Изучить влияние создания искусственного слоя плащевого дентина в структуре композитной пломбы на ее физико-механические свойства.

4. Разработать методику структурного восстановления коронковой части зуба композитными материалами, включающую создание слоя искусственного плащевого дентина и провести её клиническую апробацию.

Научная новизна исследования

Установлено, что толщина плащевого дентина зуба варьирует и зависит от его анатомической принадлежности.

Физико-механические свойства плащевого дентина изменяются на протяжении всего слоя этого анатомического образования. Плащевой дентин, примыкающий к дентино-эмалевой границе, имеет меньшую твердость и модуль упругости, чем плащевой дентин, находящийся ближе к основному дентину.

Установлено, что микротвердость и модуль упругости плащевого дентина значительно меньше аналогичных показателей эмали и основного дентина зуба, что свидетельствует о его важной амортизационной функции, обеспечивающей целостность эмали при стрессовых нагрузках.

Доказано, что микротовердость плащевого дентина моляров превосходит микротвердость плащевого дентина у премоляров и резцов, что свидетельствует о влиянии функциональных особенностей зуба на его физико-механические свойства.

Установлено, что микротвердость и модуль упругости эмали и дентина снижается от наружных слоев этих тканей к внутренним, что обеспечивает плавность передачи жевательной нагрузки от периферии зуба к его центру.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что одновременная полимеризация (сополимеризация) текучего композита и аналогичного материала традиционной консистенции способствует увеличению силы их адгезионного соединения.

Доказано, что абразивная обработка текучего композитного материала позволяет изменять морфологию его поверхности в сторону усиления адгезионного соединения с другими композитами.

Разработана методика воссоздания искусственного плащевого дентина в составе композитной пломбы, обеспечивающая имитацию его функциональных особенностей, с помощью текучего композита, адгезивной системы и воздушно-абразивной обработки.

Доказана высокая эффективность клинического применения разработанной методики воссоздания слоя искусственного плащевого дентина, как способа длительного сохранения целостности пломбы и надежного соединения композит-твердые ткани зуба.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы лабораторные, клинические, статистические методы исследования. Предмет исследования - дентино-эмалевая граница, включающая слой плащевого дентина, изучение физико-механических свойств плащевого дентина, его структурных особенностей и выбор оптимального реставрационного материала в качестве заместителя плащевого дентина. Объектом исследования было 122 пациента. Пациентам проведено лечение с патологией твердых тканей зубов - кариеса дентина. Всего было проведено лечение 196 зубов. Клинические данные базируются на результатах лечения 3 групп пациентов. В диссертационной работе использованы следующие методы: определение микротвердости твердых тканей

зуба, определение твердости и модуля упругости твердых тканей зуба, определение адгезионных параметров пломбировочных материалов в разных сочетаниях, определение прочности при изгибе и модуля упругости при изгибе пломбировочных материалов, определение трещиностойкости пломбировочных материалов, метод клинического стоматологического обследования, ШРШ-оценка качества клинической эффективности реставраций.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Показатели модуля упругости и микротвердости плащевого дентина зубов свидетельствуют о его значительно большей пластичности по сравнению с другими твердыми тканями зуба, что является причиной предотвращения распространения трещин, возникающих в эмали при жевательной нагрузке и разгерметизации дентинных канальцев.

2. Текучие композиты, по своим физико-механическим свойствам, могут быть использованы в качестве материалов, искусственно имитирующих плащевой дентин зуба.

3. Создание слоя, имитирующего плащевой дентин в составе композитной пломбы, улучшает ее физико-механические свойства, а также силу адгезионного сцепления между слоями, при восстановлении искусственной эмали и дентина, что позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с сохранением ее целостности.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается проведенными лабораторными, клиническими исследованиями, применением современных методов исследования, достаточным количеством пациентов, формированием групп пациентов для клинического этапа работы на основе принципов доказательной медицины, статистическим анализом данных. Добровольное

участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Результаты исследования доложены на VI Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» (Москва, 2015).

Апробация работы проведена на совместном заседании отделений ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 9 ноября 2016 года.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в клинической практике в отделении профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автор принимала непосредственное участие на всех этапах выполнения данного исследования: анализ литературных и архивных данных, проведение лабораторных исследований твердых тканей зуба и стоматологических материалов, проведение обследования и лечение пациентов, принимавших участие в исследовании, анализ историй болезни, ведение пациентов в различные сроки наблюдения (сроком до 2-х лет), создание информационно-регистрационной карты по предложенной методике воссоздания искусственного слоя плащевого дентина в структуре композитной реставрации, статистическую обработку полученных результатов и анализ эффективности предложенной методики лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 27 таблицами, 40 рисунками. Список литературы состоит из 189 источников: 40 отечественных и 149 зарубежных авторов.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время в стоматологии отмечается значительный прогресс, связанный с возникновением и развитием новых стоматологических материалов и методик лечения заболеваний зубов. [21, 28, 61, 77]. Среди основных проблем терапевтической стоматологии ведущее место занимают проблемы реставрации коронок зубов. За последние десятилетия созданы как новые материалы, так и методики реставрации, что изменило технологический подход к пломбированию кариозных полостей и восстановлению утраченных твердых тканей зубов [16, 29, 134].

Однако применение даже самых новых пломбировочных материалов не дает полной уверенности в эффективном клиническом восстановлении твердых тканей зубов, поскольку из-за несоответствия физико-механических свойств живой ткани и искусственных реставрационных материалов возникают значительные напряжения на границе соединения [38, 48, 70]. Именно эта проблема и обуславливает необходимость совершенствования методики пломбирования кариозных полостей и конструкций зубных пломб для воссоздания полноценной биофункциональной системы «зуб - пломба» [18, 41, 136].

1.1. Пломбировочные композитные материалы и их свойства

Середина прошлого века и последующие годы, вплоть до сегодняшнего дня, ознаменовались бурным развитием стоматологических материалов, предназначенных для реставрации зубов [42, 81, 129]. Если до 2000 г. международный стандарт ИСО 4049 выделял только два класса полимерных композиционных материалов, то пересмотренный стандарт 2009 г установил 5 категорий материалов, отличающихся механизмом отверждения, исходной консистенцией пломбировочной пасты и особенностями применения [25]. Располагая столь широким набором восстановительных материалов, стоматолог получил возможность выбирать материал для конкретных условий восстановления

зубов, с учетом локализации, размера полости и особенностей, присущих данному пациенту [8, 159].

Многообразие видов полимерных композитных материалов для прямой и непрямой реставрации зубов, имеющихся в распоряжении стоматологов в настоящее время, в определенной степени отражает историю развития этих стоматологических материалов, начало которой можно отнести к 40-м годам ХХ века [91, 174]. Кратко эти исторические этапы можно представить следующим рядом: создание полимерных акриловых самотвердеющих композиций или композиций химического отверждения, запуск процесса твердения в которых осуществлялся по реакции окислительно-восстановительного типа при взаимодействии инициатора и активатора; синтез специального мономера BIS-GMA (мономера Боуена), продукта реакции дифенилолпропана и глицидилметакрилата [87]; создание системы и технологии, обеспечивающих химическую связь между неорганическим наполнителем и полимером акрилового ряда [103]; создание адгезионных систем для получения соединения полимерного композитного материала с твердыми тканями реставрируемого зуба [43]; разработка составов полимерных композитов для фотополимеризации или светового отверждения реставраций; совершенствование полимерного связующего за счет применения уретансодержащих и других модифицированных мономеров и дисперсионного состава наполнителей, в том числе применение частиц наполнителей наноразмеров [45]; создание композитных реставрационных материалов в виде паст разной исходной вязкости, плотной густой или текучей [119, 172].

Современная реставрационная система, обеспечивающая решение большинства задач практической терапевтической стоматологии на высоком уровне [46, 62, 141] представлена следующей группой материалов:

• нанокомпозиты

• микрогибридные композиты

• микронаполненные композиты

• текучие (жидкие) композиты

• конденсируемые (пакуемые) композиты

Считается, что в настоящее время наиболее перспективными и популярными реставрационными материалами являются нанонаполненные композиты — материалы, наполнитель которых изготовлен с использованием нанотехнологий [10].

По данным Макеевой И.М., создание композитных реставрационных материалов с использованием нанотехнологий идет двумя путями:

1. Совершенствование микрогибридных композитов, путем модифицирования их структуры нанонаполнителем [101].

2. Создание истинных нанокомпозитов, на основе нанонаполнителей различных типов [21, 115].

Нанотехнологии были использованы, чтобы добитъся гомогенного распределения и полного смачивания смолой ультрамелких частиц наполнителя в микрогибридном композите (наночастицы — размер 20-70 нм = 0,02—0,07 мкм) [35]. Работы в этом направлении привели к созданию микрогибридных композитных материалов, модифицированных нанонаполнителем -наногибридных композитов [147]. Эти композиты имеют улучшенные, по сравнению с «традиционными» микрогибридными композитами, прочностные и эстетические характеристики. Однако, в связи с тем, что в состав наногибридных композитов входят частицы наполнителя большого размера (более 0,5 мкм), их поверхность в процессе абразивного износа так же, как поверхность «традиционных» микрогибридных композитов, неизбежно будет терять сухой блеск, хотя происходить этот процесс будет медленнее [34, 155].

Более перспективным направлением представляется создание композитов на основе только лишь нанонаполнителя различных типов. Эти материалы получили название истинные нанокомпозиты [92]. Их наполнитель также изготовлен на основе нанотехнологии. Концепция наполнителя истинных нанокомпозитов основана на использовании наномеров - частиц наноразмера от 20 до 75 нм (0,02— 0,075 мкм). В результате обьединения в одном материале ультрамелких наномеров

и нанокластеров большого размера получается материал с высокой наполненностью [60]. Такая структура обеспечивает высокую прочность материала. С другой стороны, истинные нанокомпозиты имеют высокую эстетичность, им присущи отличная полируемость и стойкость блеска реставрации, сопоставимые с аналогичными характеристиками микронаполненных композитов. Оптимальная толщина порции композиционного материала составляет 1,5 - 2 мм [138].

Известно, что текучие композиты используют для создания адаптивного слоя. Однако, по данным Гильмиярова [2015], многие стоматологи либо вообще не используют текучие композиты, либо используют данную группу материалов иногда, достаточно редко [27]. По мнению Baroudi ^ и соавт., применение текучих композитов, дает стоматологу очевидные преимущества. Важным для клинической практики свойством материалов этой группы является их высокая текучесть и отличная адаптация к поверхности [53]. Они легко вводятся в кариозную полость, хорошо проникают в трудносдоступные и проблемные участки [93]. Текучие композиты обладают высокой эластичностью, что позволяет им компенсировать напряжения, возникающие на границе реставрации с тканями зуба в процессе полимеризационной усадки и при функциональных нагрузках на пломбу в процессе жевания [113]. В то же время следует помнить, что текучие композиты уступают по механической прочности микрогибридным и нанокомпозитам, поэтому накладывать их рекомендуется тонким слоем (оптимально - до 0,5 мм) [1,116].

Конденсируемые композиты позволяют выполнить реставрации зубов проще и быстрее. Moorthy А. и соавт. подчеркивают, что по своим прочностным характеристикам, пакуемые композиты превосходят материалы классической консистенции [39, 129]. Согласно Макеевой И.М. [2013], благодаря улучшенным манипуляционным свойствам и простоте клинического применения этих композитов возможно не только сокращение затрат времени, но и уменьшение психоэмоциональной нагрузки и утомляемости врача стоматолога [21]. Пакуемые

композиты создают основную массу зуба, обладая при этом низкой усадкой [33, 161].

В настоящее время в связи с появлением прочных и эстетичных композитов, сделанных на основе нанотехнологий, интерес стоматологов к микронаполненным композитам значительно снизился, несмотря на их отличные эстетические свойства. По наблюдениям специалистов, наиболее существенным их недостатком является низкая механическая прочность [168].

Как известно, в основе восстановления зубов композитными материалами лежит принцип адгезии [36]. Фиксация пломб благодаря адгезионным свойствам композитов, а не за счет механической ретенции, способствует сохранению структуры зуба, усилению прочности его коронки и созданию барьера для краевой проницаемости [32, 101]. Finan L. и соавт. подчеркивают важность использования композитных материалов только в тех случаях, где могут быть достигнуты условия для высококачественной адгезионной связи [78].

Качественно проведенная адгезивная техника препятствует свободному движению дентинной жидкости, которая под действием внутрипульпарного давления имеет скорость движения 4 мм/ч, уменьшая или исключая постоперативную чувствительность зуба и отрыв внутреннего слоя материала от стенки, который может привести к деформациям и сколам реставрационной конструкции [9, 19].

Как отмечают авторы, несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов 6-ого, 7-ого поколений и самоадгезивных композитов, адгезивные системы 5-ого поколения остаются наиболее популярными у стоматологов [89]. При выполнении прямых композитных реставраций авторы считают целесообразным использовать наполненные адгезивные системы 5а-поколения [27]. Популярность адгезивов 5-ого поколения, исследователи объясняют несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы, требующие проведения тотального протравливания, при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки [6]. С другой стороны, уровень

кислотности самопротравливающих адгезивных систем недостаточно высок, поэтому при их применении происходит «недотравливание» эмали, что увеличивает риск образования «белой линии» после пломбирования и приводит к нарушению краевого прилегания в ближайшие сроки [96]. К другим недостаткам большинства современных адгезивных систем можно отнести их чувствительность к условиям хранения, чрезвычайно выраженную активацию ММР, а также недостаточную химическую стабильность, даже в течение срока годности, установленного фирмой-производителем [73,78]. Cramer N. и соавт. указывают, что многие клиницисты при переходе на самопротравливающие адгезивы отмечают и психологический дискомфорт из-за ощущения «пропущенного этапа» (тотальное протравливание) при адгезивной подготовке полости [66]. К тому же необходимо учитывать, что при здоровой и прочной эмали зуба, особенно у пациентов, предпочитающих лечебно-профилактические зубные пасты с высоким содержанием фтора, самопротравливающая система недостаточна для адекватного проникновения в межпризменные пространства [99].

По данным Burges J. и соавт., ключевым моментом успеха применения различных материалов для прямых и непрямых восстановлений в полости рта является четкое представление об их химических и физических свойствах [7, 31, 60]. По данным литературы, применяемые для восстановления зубов материалы, должны на долговременной основе (десятилетия) обеспечивать существование восстановлений в химически агрессивной среде полости рта, подвергаться разнообразным механическим нагрузкам и значительным температурным перепадам (до 70-80 С) [4]. Как отмечает Sideridou I. и соавт., в различных клинических ситуациях, стоматологи моделируют те или другие свойства твердых тканей зуба небиологическими искусственными материалами, в том числе и косметические (цвет, прозрачность, пористость и т.д.), и от того, насколько удачно удастся смоделировать нужные, самые принципиальные свойства твердых тканей зуба, будет зависеть как надежность восстановления в целом, так и косметический результат [97, 156].

Многие авторы, одними из самых важных свойств материалов, применяемых для восстановления зубов, считают механические: твердость, предел прочности, упругость, износоустойчивость. Физиологическим ориентиром должны служить аналогичные свойства твердых тканей зуба [23, 185, 188].

Загорский В.А., Макеева И.М. указывают, что предел прочности однозначно связан с его твердостью. В зависимости от вида нагружения - растяжение, сжатие или изгиб - этот показатель может принимать различные значения и отображаает максимальное усилие, которое может выдержать образец, изготовленный из определенного материала, к его поперечному сечению. [14].

Turssi C. и соавт. полагают, что механическая устойчивость зуба характеризуется, в частности, микротвердостью эмали, которая требует сходного параметра композиционного материала. Низкая его твердость способствовала бы разрушению пломбы, высокая - изнашиванию зуба-антагониста [176]. Сведения о значительной механической прочности эмали привели к созданию вращающихся инструментов с алмазным покрытием, применяемых для препарирования зубов. Твердость, в свою очередь, отображает способность тела противодействовать проникновению в него других тел [20]. Однако по данным Halgas R., Habelitz S. твердость материала нельзя считать главным показателем механической устойчивости, поскольку зуб испытывает не только прямую нагрузку в виде давления, но также подвергается воздействиям на сдвиг, отрыв, которые характеризуют силу связи элементов структуры [85, 86].

Модуль упругости, устойчивость на скол, на излом также используются в качестве показателей прочностных свойств твердых тканей зуба и являются эталоном для восстановительных материалов [170]. Очень часто показатель модуля упругости фигурирует при сравнении качества материалов, выпускающихся различными фирмами. Модуль упругости представляет собой коэффициент, связывающий усилие, действующее на тело, и величину деформации, соответствующей ему [23]. Модуль упругости определяет жесткость материала. Leprince отмечает, что хрупкие материалы обычно выдерживают, не разрушаясь больше сжатие, чем растяжение. Поэтому, как правило, чем больше модуль Юнга,

тем прочнее (жестче) материал на сжатие и тем менее устойчив на изгиб и при резких ударах [177].

Следует отметить, что нагрузка на восстановленный зуб передается через пломбу, что приводит к появлению в восстановительном материале напряжений и деформаций. Если величины этих напряжений и деформаций превышают предельные значения, которые может выдержать данный материал, то в результате может произойти его разрушение [29].

1.2. Недостатки современных композитных материалов

Silva, G., Almeida S. отмечают, что появление новых материалов связано с желанием материаловедов и клиницистов устранить те недостатки, которые были замечены клиническими наблюдениями за реставрациями в ближайшие и отдаленные сроки, такие как изменение формы пломбы из-за невысокой механической прочности материала и истирания, изменение цвета самой пломбы и ее краевых участков [40, 159]. Но самым серьезным недостатком было признано недолговечное соединение реставрационного материала с тканями зуба, появление краевого зазора между пломбой и стенками зуба, и, как следствие, потеря герметичности реставрации, микропроницаемости ротовых жидкостей и микрофлоры, приводящие к рецидивам кариеса, потере реставрации и необходимости повторного лечения [12, 72].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Стародубова, Анна Владимировна, 2017 год

Б - - - - - -

Анатомическая форма А 57 100 71 100 68 100

В - - - - - -

С - - - - - -

Шероховатость поверхности А 57 100 71 100 68 100

В - - - - - -

С - - - - - -

Изменение цвета краев полости А 57 100 71 100 68 100

В - - - - - -

С - - - - - -

Соответствие цвета А 57 100 71 100 68 100

В - - - - - -

С - - - - - -

О - - - - - -

Вторичный кариес А 57 100 71 100 68 100

В - - - - - -

Дата Параметр Оценка Filtek Z550 Filtek Z550 + SDR, Estelite Posterior + SDR,

осмотра Filtek Z550 Filtek Ultimate

Абс. % Абс. % Абс. %

Реставраций в 57 71 68

исследовании

A 57 100 71 100 68 100

- 05 № S й И B - - - - - -

ва а с5 * 9

C - - - - - -

D - - - - - -

A 57 100 71 100 68 100

л и с

В" § 1 & B - - - - - -

s S я а а мо g

а н < C - - - - - -

я

н с и а и Шероховатость поверхности A 57 100 71 100 68 100

5 о в а B - - - - - -

я № О § C - - - - - -

чо A 57 100 71 100 68 100

р Изменение цвета краев полости

B - - - - - -

C - - - - - -

A 57 100 71 100 68 100

тветствие цвета

B - - - - - -

C - - - - - -

о о

и O - - - - - -

« Ö « не В" S А 57 100 71 100 68 100

S & ра о И В - - - - - -

м

Дата Параметр Оценка РШек Z550 8БЯ + РШек Z550, 8БЯ + Ез1еШе Роз1епог,

осмотра РШек Z550 РШек иШша1е

Абс. % Абс. % Абс. %

Реставраций в 57 71 68

исследовании

А 57 100 71 100 68 100

№ 2 в В - - - - - -

ва ев м а §5

С - - - - - -

Б - - - - - -

А 56 98,2 71 100 67 98,5

ев И

В" § я а § О £ & В 1 1,8 - - 1 1,5

Я а а са а ев н < С - - - - - -

н с и а и 5 о в а а Л ь £ н « А 57 100 71 100 68 100

1 § ® 1 1 ? =3 с В - - - - - -

Я № о и § С - - - - - -

гч ^ч А 57 100 71 100 68 100

м щ а Изменение цвета краев полости

щ р В - - - - - -

С - - - - - -

А 57 100 71 100 68 100

тветствие цвета

В - - - - - -

С - - - - - -

о

и О - - - - - -

« Й « не В" 8 А 57 100 71 100 68 100

в а ра о м В - - - - - -

м

Дата Параметр Оценка РШек Z550 + РШес Z550, + Ез1еШе Роз1епог,

осмотра РШек Z550 РШек иШша1е

Абс. % Абс. % Абс. %

Реставраций в 56 71 67

исследовании

А 55 98,2 71 100 66 98,5

№ 2 в В 1 1,8 - - 1 1,5

ва ев м а §5

С - - - - - -

Б - - - - - -

А 55 98,2 70 98,6 67 100

ев И

В" § я а § О £ « В 1 1,8 1 1,4 - -

Я а а са а ев н < С - - - - - -

н с и а и ч Л ь £ н « А 56 100 71 100 67 100

о о В а а 1 § ® 1 1 ? =3 с В - - - - - -

Я № и и § С - - - - - -

90 ^Ч А 56 100 71 100 67 100

а Изменение цвета краев полости

В - - - - - -

С - - - - - -

А 56 100 71 100 67 100

тветствие цвета

В - - - - - -

С - - - - - -

о

и О - - - - - -

« Й « не В" 8 А 56 100 71 100 67 100

в а ра О Ы В - - - - - -

М

Дата осмотра Параметр Оценка РШек Z550 8БЯ + РШек Z550, РШек Z550 8БЯ + Ез1еШе Роз1епог, РШек иШша1е

Через 24 месяца после реставрации Абс. % Абс. % Абс. %

Реставраций в исследовании 54 70 66

Краевая адаптация А 53 98,1 69 98,5 65 98,5

В 1 1,9 1 1,5 1 1,5

С - - - - - -

Б - - - - - -

Анатомическая форма А 52 96,3 70 100 66 100

В 2 3,7 - - - -

С - - - - - -

Шероховатость поверхности А 54 100 70 100 66 100

В - - - - - -

С - - - - - -

Изменение цвета краев полости А 52 96,3 70 100 66 100

В 2 3,7 - - - -

С - - - - - -

Соответствие цвета А 54 100 70 100 66 100

В - - - - - -

С - - - - - -

О - - - - - -

Вторичный кариес А 54 100 70 100 66 100

В

Filtek Z 550 SDR + Filtek Z550, Filtek Z550 SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate

Всего удовлетворительных 49 86% 69 97% 65 96,5%

Всего неудовлетворительных 8 14% 2 3% 3 4,5%

Изменение качества реставраций наблюдается только по 3 признакам из исследовавшихся шести:

- краевая адаптация

- анатомическая форма

- изменение цвета краев полости

Таблица 24. Результаты исследования качества реставрации по критерию «краевая адаптация»

Дата осмотра Оценка Filtek Z550 SDR + Filtek Z550, Filtek Z550 SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate

Абс. % Абс. % Абс. %

Непосредственно после реставрации A 57 100 71 100 68 100

B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 6 месяцев A 57 100 71 100 68 100

B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 12 месяцев A 57 100 71 100 68 100

B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 18 месяцев A 56 98,2 71 100 67 98,5

B 1 1,8 - - 1 1,5

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 24 месяца A 55 96,5 70 98,6 66 97

B 1 3,5 1 1,4 1 3

C - - - - - -

D - - - - - -

Рисунок 30. Динамика признака «краевая адаптация» для материала Z550»

Рисунок 31. Динамика признака «краевая адаптация» для материала «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550»

Рисунок 32. Динамика признака «краевая адаптация» для материала «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate»

Таблица 25. Результаты исследования качества реставрации по критерию «анатомическая форма»

Дата осмотра Оценка Filtek Z550 SDR + Filtek Z550, Filtek Z550 SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate

Абс. % Абс. % Абс. %

Непосредственно после реставрации A 57 100 71 100 68 100

B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 6 месяцев A 57 100 71 100 68 100

B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 12 месяцев A 56 98,2 71 100 67 98,5

B 1 1,8 - - 1 1,5

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 18 месяцев A 55 96,5 70 98,6 67 100

B 1 3,5 1 1,4 - -

C - - - - - -

D - - - - - -

Через 24 месяца A 53 93 70 100 67 100

B 2 7 - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

Рисунок 33. Динамика признака «анатомическая форма» для материала Filtek Z550

Рисунок 34. Динамика признака «анатомическая форма» для материала «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550»

Рисунок 35. Динамика признака «краевая адаптация» для материала «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate»

Таблица 26. Результаты исследования качества реставрации по критерию

«изменение цвета краев полости».

Дата осмотра Оценка Filtek Z550 SDR + Filtek Z550, SDR + Estelite Posterior,

Filtek Z550 Filtek Ultimate

Абс. % Абс. % Абс. %

A 57 100 71 100 68 100

Непосредственно после реставрации B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

A 57 100 71 100 68 100

Через 6 месяцев - 12 месяцев B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

A 57 100 71 100 68 100

Через 18 месяцев B - - - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

A 55 96,5 71 100 68 100

Через 24 месяца B 2 3,5 - - - -

C - - - - - -

D - - - - - -

60 40 20 0

Рисунок 36. Динамика признака «анатомическая форма» для материала «Filtek Z550»

Для материалов «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550», «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate» динамики по признаку «изменение цвета краев полости» не наблюдалось.

57

57

57

57

55

0 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

иОЦЕНКА В иОЦЕНКА А

ОЦЕНКА А ОЦЕНКА В

3.3. Результаты статической обработки полученных данных

Сравнение процентного соотношения неудовлетворительных реставраций из исследуемых материалов представлено в таблице 27.

Таблица 27. Соотношение неудовлетворительных реставраций из исследуемых материалов

Состояние реставраций Filtek Z550 SDR + Filtek Z550, Filtek Z550 SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate

Неудовлетворительные реставрации 8 (14%) 2 (3%) 3 (4,5%)

Всего сделано реставраций 57 71 68

При сравнении долей признака «неудовлетворительные» реставрации (Таблица 20) было определено, что статистика x2 = 6,319. x2o,05;2 = 5,99.

6,319 > 5,99, т.е. различие долей признака «неудовлетворительные» реставрации для материалов «Filtek Z550» и «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550» ; «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate» достоверно на уровне значимости a = 0,05. Таким образом, можно сделать вывод, что наибольшее количество неудовлетворительных реставраций твердых тканей зубов, в отдаленные сроки наблюдения, было обнаружено при применении материала Filtek Z550 в качестве однослойной пломбы. Наилучшие клинические результаты, за аналогичный период наблюдения, были установлены при применении материалов в следующей композиции: SDR + Filtek Z550 + ( сополимеризация) + абразивная обработка + адгезивная система +Filtek Z550 и SDR + Estelite Posterior + (сополимеризация)+ абразивная обработка + адгезивная система + Filtek Ultimate.

Таким образом, искусственное воспроизведение слоя плащевого дентина в структуре композитной реставрации, имеющего максимально близкое к оригиналу анатомическое строение и механические свойства, позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с сохранением ее целостности на протяжении длительного времени.

/

ь'1

а) Зуб 2.7 (К.02.1) - исходная ситуация

б) Зуб 2.7 (К02.1) - вид сформированной полости

в) Зуб 2.7 (К.02.1) - окончательный вид г) Зуб 2.7 (К.02.1) -вид реставрации

реставрации, сразу после лечения через 2 года

Рисунок 37. Клинический случай № 1, Пациент К., 29 лет, зуб 2.7 (К.02.1)

а) Зуб 3.7 (К.02.1) - исходная ситуация б) Зуб 3.7 (К02.1) - вид сформированной

полости

в) Зуб 3.7 (К.02.1) - окончательный вид г) Зуб 3.7 (К.02.1) -вид реставрации

реставрации, сразу после лечения через 2 года

Рисунок 38. Клинический случай № 2

, Пациент П., 32 года, зуб 3.7 (К.02.1)

Рисунок 39. Клинический случай №

3

, Пациентка Т., 35 лет, зуб 4.7 (К.02.1)

JE**

UV

а) Зуб 3.6 (К.02.1) - исходная ситуация

щ

Щт

-j

\ *' у

б) Зуб 3.6 (К02.1) - вид сформированной полости

в) Зуб 3.6 (К. 02.1) - одномоментно внесён жидкотекучий материал SDR и универсальный композитный материал Filtek Z550

г) Зуб 3.6 (К.02.1) -вид реставрации сразу после лечения

д) Зуб 3.7 (К.02.1) -вид реставрации через 2 года

Рисунок 40. Клинический случай № 4, Пациентка Н., 30 лет, зуб 3.7 (К.02.1)

Глава 4. Обсуждение собственных результатов исследования и заключение

В настоящее время в стоматологии отмечается значительный прогресс, связанный с возникновением и развитием новых стоматологических материалов и методик лечения заболеваний зубов, что изменило технологический подход к пломбированию кариозных полостей и восстановлению утраченных твердых тканей зубов [21, 28, 61, 77].

В исследованиях последних лет обращено внимание на структурный элемент натуральных зубов, называемый плащевым дентином [148, 182]. Было показано, что наличие такого элемента в структуре натурального зуба во многом обеспечивает его прочность под действием многократных функциональных нагрузок в условиях среды полости рта [130].

В ряде публикаций был описан интересный эффект задержания роста трещины на границе эмаль/дентин, который объясняется влиянием тонкого слоя, примыкающего к этой границе, слоя плащевого дентина, который имеет физико-механические показатели, отличные от показателей основного дентина [9, 45, 46]. Дентино-эмалевая граница соединяет два различных по механическим свойствам материала, т.е. твердую и хрупкую эмаль и прочный, более податливый дентин [101]. Теоретически, такая граница должна быть очень склонной к разрушению, однако, в реальных условиях этого не происходит и рост трещины останавливается именно слоем плащевого дентина, а не дентино-эмалевой границей, расслоения и разрушения не происходит, как оно, по-видимому, не происходит во время действия функциональных нагрузок жевания. Следовательно, уникальную структуру границы раздела дентин-эмаль можно считать хорошей биомоделью для создания поверхностей раздела при реставрации зубов. [126, 131].

Как показало наше исследование на микротвердомере, микротвёрдость в области эмали резцов составила 143,0 Ну, что в 2 раза меньше микротвердости эмали моляров 296,1 Ну и на треть меньше микротвердости эмали премоляров 223,3 Ну. Также отличались между собой показатели микротвердости плащевого дентина, у резцов 40,2 Ну, у плащевого дентина премоляров 52,3 Ну, плащевой

дентин моляров 61,5 Ну, на треть тверже чем плащевой дентин у резцов. Показатели микротвердости дентина резцов 52,9 Ну, дентина моляров 71,1 Ну, на треть тверже чем дентин у резцов; дентин премоляров 63,1 Ну. По показателям микротвердости стало возможным определить ширину плащевого дентина. В результате полученных данных установлено, что микротвердость эмали моляров больше микротвердости эмали премоляров на треть, резцов в 2 раза; микротвердость плащевого дентина моляров также выше микротвердости плащевого дентина премоляров на 10 Ну, резцов - на треть. Разница между микротвердостью дентина резцов и моляров остаётся такая же как у микротвердости плащевого дентина - около 20 Ну, премоляры отличаются приблизительно на 10 Ну от резцов и моляров.

Согласно литературным данным Луцкой И.К. [20], микротвердость эмали составляет 350 Ну, дентина 60 Ну, что подтверждают результаты, полученные нами на микротвердомере.

Ещё одним важным направлением нашего исследования было изучение модуля упругости плащевого дентина. Для этого мы обратились к нанотвердомеру, который имел возможность помимо твердости, определять модуль упругости, за счет способности прибора обладать постепенным нагружением, фиксацией зависимости глубины погружения от времени нагружения и восстановления после снятия нагрузки, чего не было на микротвердомере. Установлено значительное влияние величины нагрузки на показатели твердости, в связи с этим данные, полученные при микро и наноиндентации имеют некоторые отличия.

Испытания твердых тканей зуба, проведенные на нанотвердомере подтвердили, что твердость эмали от 3,61 до 6.52 ГПа значительно выше по сравнению с твердостью дентина от 1,86 до 3,51 ГПа. Область ДЭГ, включающая слой плащевого дентина более деформируемая, чем поверхностный слой эмали, и соответственно показатель твердости в этой области снижается от 0,85 до величины 0,47 ГПа. При этом определенные в испытаниях на наноинденторе показатели модуля упругости структурных областей образца зуба также

наибольшие у эмали от 72,12 до 96,34 ГПа, значения модуля упругости дентина от 30,3 до 41,74 ГПа, наименьшие значения установлены для области ДЭГ со слоем плащевого дентина - от 11,59 до 20,24 ГПа.

Графические зависимости показателей твердости и модуля упругости от расстояния точки измерения позволяют дать оценку ширины плащевого дентина, которая составляет величину 50-75 мкм.

Полученные результаты ширины плащевого дентина согласуются с литературными данными Habelitz S., Marshall G [85], чьи показатели по определению ширины плащевого дентина составили ~ 100 мкм.

Согласно авторам R.Halgas, J.Dusza исследования [86], проведенные методом наноиндентации, сопоставимы с нашими испытаниями и показали, что твердость эмали ~6,5 Гпа, твердость дентина значительно меньше ~3,8 Гпа, наименьшие показатели наблюдаются в области плащевого дентина ~1,08 Гпа. В случае модуля упругости наблюдалось аналогичное поведение, показатели эмали ~90 Гпа, дентина ~45 Гпа, самые низкие значения определены у дентино - эмалевой границы ~20 Гпа , в состав которой входит плащевой дентин.

Таким образом, на основании полученных данных, можно утверждать, что плащевой дентин занимает особое место в комплексе твердых тканей зуба (от эмали до парапульпарного дентина), являясь мощным амортизационным слоем. В силу своих физико-механических свойств, он снижает силу жевательного давления на подлежащие ткани, тем самым сохраняя их от разрушающего действия циклической нагрузки. Показатели модуля упругости и микротвердости, непосредственно эмали и дентина зуба, неоднородны и имеют четкую тенденцию на изменение в сторону уменьшения, на протяжении от наружной поверхности к внутренней. Можно утверждать, что весь комплекс твердых тканей зуба, по своим физико-механическим характеристикам, представляет собой анатомическое образование, способное выдерживать длительные внешние циклические нагрузки путем перераспределения их силы внутри своей структуры.

Из всех механических характеристик материалов к разрушению пломбы чаще всего приводят растягивающие или изгибающие усилия. Вследствие этого одной из самых «нагружаемых» характеристик материала является адгезионная прочность между твердыми тканями зуба и адгезионной связующей системой [134].

Определение адгезионной прочности проводили методами сдвига и диаметрального сжатия. Анализ полученных данных показал, что прочность адгезионной связи, определенная методом сдвига, в зависимости от вида образца: для Filtek Z550 составила 8,51 МПа, аналогичный результат получен при последовательном отверждении текучей и после - пасты классической консистенции - 8,7 МПа, для слоя композита Filtek Z550 на неотвержденном слое SDR этот показатель увеличивается до 10,59 МПа. Адгезионная прочность в двухслойном образце с тонким нижним слоем текучего SDR и верхним слоем пасты плотной консистенции Filtek Z550 при одновременном световом отверждении этих слоев оказалась выше на 33% (2,08 МПа). Следует отметить, что при использовании одного слоя пасты композитного материала Filtek Z550 и при последовательном отверждении нижнего слоя текучего SDR и верхнего слоя пасты плотной консистенции Filtek Z550 показатель адгезионной прочности испытуемого соединения меньше.

Исследования, проведенные Brauer D., Marshall G. методом электронной микроскопии показывают, что плащевой дентин представлен в виде сложной волнообразной структуры. Эту структуру можно представить в виде выпуклостей (гребешков), обращенных к дентину, и впадин, обращенных к эмали [122].

С целью имитации структуры рельефа области соединения плащевого дентина с дентином нами был предложен способ, изменяющий поверхность композитного материала - обработка Air-Flow, с порошком на основе бикарбоната натрия AirFlow classic (EMS, Швейцария) с размером частиц 65 мкм, соответствующим среднему размеру гребешков плащевого дентина.

На основании данных адгезионной прочности соединения материалов SDR и Filtek Ultimate с модельным материалом Estelite Posterior, можно утверждать, что

предварительная обработка композитного материала текучей консистенции, имитирующего плащевой дентин зуба, воздушно-абразивным методом, позволяет увеличить силу его адгезионного соединения с композитом, замещающим эмаль на 2 Мпа (30%). Это можно объяснить значительным увеличением площади взаимодействия 2 композитных материалов. Установлено, что адгезионная прочность контрольных образцов составляет 12,2 Мпа, показатели после обработки Air-Flow 15 и 30 секунд имели результаты 14,2 и 11,2 Мпа соответственно. Увеличение продолжительности абразивной обработки поверхности композита с 15 до 30 секунд не способствует положительной динамики адгезивного взаимодействия. Вероятной причиной этого является быстрое (15 секунд) и тотальное изменение рельефа композитного материала текучей консистенции под действием абразивного порошка, в связи с его небольшим размером частиц наполнителя. Нанесение адгезивной системы на поверхность, обработанного абразивным порошком текучего композитного материала, носит обязательный характер. Это связано с тем, что пескоструйная обработка его поверхности существенно уменьшает слой, ингибированный кислородом, тем самым снижая силу адгезионного сцепления с другим композитным материалом с 12,2 до 4,5 Мпа.

В методе диаметрального сжатия, в качестве модели твердых тканей зуба использовался гидроксилапатит (ГАП). Анализ полученных данных показал, что адгезионная прочность в соединении «композиты-ГАП» в двухслойных образцах с тонким нижним слоем текучего SDR и верхним слоем пасты Filtek Z550 плотной консистенции при одновременном световом отверждении этих слоев увеличилась на 35 %(2,68 МПа) и составлял для слоя композита Filtek Z550 на неотвержденном слое SDR 7,94 МПа. При последовательном световом отверждении слоев и соответственно предварительным отверждении нижнего слоя текучего композита SDR и при применении одного слоя пасты Filtek Z550 показатель адгезионной прочности испытуемого соединения снижается и составлял для образца Filtek Z550 5,26 МПа, для слоя композита Filtek Z550 на отвержденном слое SDR 7,13 МПа.

В результате определения адгезионной прочности методом сдвига и сжатия, мы получили сопоставимые результаты, которые подтверждают, что метод сополимеризации (одновременной полимеризации) композитных материалов, позволяет увеличить прочность их адгезионного соединения. Использование этого метода в клинической практике, в том числе и при воссоздании искусственного слоя плащевого дентина, позволяет увеличить прочностные свойства композитной пломбы при ее многослойной конструкции.

Результаты испытаний прочностных свойств образцов композитов на изгиб в первой группе материалов оказались наибольшими при одновременном отверждении SDR + Filtek Z550 и составили 178,8 Мпа прочность при изгибе, модуль упругости 11640 Мпа; у SDR 118,8 Мпа прочность при изгибе, модуль упругости 9772 Мпа; у Filtek Z550 155,4 прочность при изгибе, модуль упругости 12121 Мпа. Таким образом, в двухслойных образцах при световом отверждении двух слоев одновременно, прочность на изгиб по сравнению с однослойным образцом Filtek Z550 повышается на 13%, по сравнению с однослойным образцом SDR на 33%, а показатели модуля упругости при этом практически не отличаются. При последовательном отверждении каждого слоя материала, вначале текучего и после пасты классической консистенции, показатель прочности при изгибе практически не отличался от показателя материала Filtek Z550, а модуль упругости при изгибе снижался.

Для второй группы образцов в ходе теста по определению прочности при изгибе и модуля упругости при изгибе «базового» модельного материала Estelite Posterior мы получили 142,7 МПа и 9711МПа, соответственно. При определении этих же параметров у образцов, состоящих из сочетания материалов модуль упругости был выше на 1500-2000 МПа . Материал Filtek Ultimate обладает самыми высокими показателями модуля упругости при изгибе - 12710 МПа, и прочностью при изгибе 162,8 МПа и, в следствии чего он и был выбран нами как материал, имитирующий эмаль зуба.

Самые высокий показатель прочности при изгибе был получен в сочетании материалов Estelite Posterior + SDR + Filtek Ultimate - 183,7 МПа и модуль упругости был достаточно высоким - 11730 МПа.

Полученные результаты в тестах на изгиб подтверждают целесообразность применения многослойных реставраций с целью увеличения их прочностных свойств, при этом материал, обладающий максимально высокими модулем упругости и прочностью при изгибе, должен находится снаружи реставрации. Под ним целесообразно чтобы располагался материал, имитирующий плащевой дентин, обладающий прочностными показателями несколько меньшими по сравнению с материалами.

Наиболее оптимальным можно считать терапевтическое лечение пораженного зуба, при котором искусственные материалы воссоздают не только анатомические параметры утраченных в результате различных патологических процессов твердых тканей зуба, но и соответствуют их физико-механическим свойствам.

Изучение поведения композитного материала при воздействии на него изгибающей нагрузки, является наиболее важным критерием, определяющим его устойчивость, к наиболее распространенному в клинической практике осложнению, краевому отколу.

В ходе выполнения данного исследования было установлено, что модуль упругости и прочность на изгиб композитного материала Filtek Ultimate и Filtek Z550, при тестировании их соответствующей нагрузкой, оказались наиболее близки к модулю упругости и прочности эмали зуба, а модуль упругости и прочность на изгиб композитного материала Estelite Posterior, в аналогичных условиях, в наибольшей степени соответствует значениям натурального дентина.

В качестве искусственного заместителя плащевого дентина в составе композитной пломбы, на основе полученных нами ранее результатов определения прочностных характеристик натурального плащевого дентина: микротвердость от 40.2 до 61.5 Hv; модуль упругости от 11.59 до 20.24 Гпа, был выбран материал

текучей консистенции SDR (Dentsply, США). По данным независимых исследований [59, 69] величина твердости SDR составляет 64 Hv; модуль упругости 10.6 Гпа, что подтверждает целесообразность использования материла SDR, по сравнению с другими текучими композитами, данные которого наиболее близки с физико-механическими показателями плащевого дентина. За счет того, что материал SDR имеет стандартную метилметакрилатную органическую матрицу, он совместим с любыми стандартными адгезивными системами и композиционными материалами на основе метилметакрилатных смол.

Данные, полученные при изучении физико-механических свойств образцов, изготовленных путем сочетанного применения различных композитных материалов, свидетельствуют о том, что использование текучего материала между слоями композитного материала традиционной консистенции, увеличивает силу сопротивление данной конструкции на излом в пределах 23%. Таким образом, с большой степенью вероятности можно утверждать, что текучий композит уменьшает силу передачи нагрузки на подлежащие ткани, путем ее «поглощения» в процессе своей деформации.

В результате определения трещиностойкости, можно отметить, что достаточно высоким усилием разрушения обладают образцы, состоящие из 3х материалов: «Filtek Z550 + SDR + Filtek Z550» 1508 Н; «Estelite Posterior + SDR + Filtek » 1504 40 H; они показывают усилие при разрушении на 6% больше, в отличие от однокомпонентных образцов Estelite Posterior 1424 Н; Filtek Ultimate 1422 Н; Filtek Z550 1427 Н . Наиболее высокими оказались образцы, состоявшие из 2х материалов «Estelite Posterior + Filtek Ultimate» 1533 Н. Следует отметить характер разрушения образцов: у всех групп образцов в ходе нагружения происходило полное разрушение, но только у образцов, состоящих из 3х материалов, 2 классической консистенции и между ними прокладки текучего материала (SDR) трещина останавливалась как раз в слое текучего материала.

Клиническая оценка эффективности реставраций зубов проводилась сразу после реставрации, через 6, 12, 18 месяцев, 2 года. Для этой цели мы использовали

критерии международной ассоциации дантистов (FDI) и Службы Здравоохранения США (United States Public Health Service - USPHS), включающие: краевую адаптацию, анатомическую форму, изменение цвета краев полости, вторичный кариес, соответствие цвета, шероховатость поверхности.

Для решения поставленных задач было обследовано 2 группы пациентов: контрольная группа - 35 пациентов и исследуемая группа 87 пациентов. В зависимости от методики пломбирования в исследуемой группе было 2 подгруппы.

Всего было проведено лечение 196 зубов с кариозными дефектами I и II класса по Блэку. Пломбирование кариозных полостей контрольной группы осуществляли материалом «Filtek Z550». Пломбирование в исследуемой группе проводили материалами «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550» - в 1-ой подгруппе; «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate» - во 2-ой подгруппе. В 1-ой подгруппе рассматривалась техника, предусматривающая восстановление универсальным мономатериалом. Во 2-ой подгруппе использовалась техника слоеной реставрации. Имитацией дентина служил Filtek Z550, либо Estelite Posterior, его наносили слоем 1-1,5 мм и не отверждая его, сверху накладывали SDR, слоем 0,5 мм и проводили их совместную сополимеризацию в течение 40 секунд. Далее поверхность SDR подвергалась воздушно-абразивной обработке, продолжительностью 15 секунд. После этого повторно наносили слой адгезива Adper Single Bond 2. В качестве эмали использовали материал Filtek Z550, либо Filtek Ultimate. В обоих случаях для моделирования искусственного слоя плащевого дентина применялась совместная сополимеризация композита классической и текучей консистенции и после -абразивная обработка текучего композитного материала SDR в течение 15 секунд, для создания рельефа, имитирующего структуру плащевого дентина пескоструйным аппаратом Air-Flow с порошком на основе бикарбоната натрия AirFlow classic с размером частиц 65 мкм, соответствующим среднему размеру гребешков плащевого дентина.

Наибольшее количество неудовлетворительных реставраций было выявлено в контрольной группе с использованием материала «Filtek Z 550» - 14%. В

исследуемой группе «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550» и «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate» было обнаружено наименьшее число неудовлетворительных реставраций - 3% и 4,5%, соотвественно.

Неудовлетворительные пломбы были оценены по трем критериям из шести: «краевая адаптация», «анатомическая форма» «изменение цвета краев полости». По критерию «краевая адаптация» было выявлено 2,5 % неудовлетворительных реставраций, отмечалась стадия B (Bravo), то есть имеется видимое нарушение краевого прилегания, выявляемое при зондировании, указывая что край реставрации не плотно прилегает к тканям зуба, дентин и прокладка не обнажены, реставрация неподвижна. Из 2,5 % неудовлетворительных реставраций 1 % был выполнен из материала «Filtek Z 550»; 0,5 % реставраций - из «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550» и 1 % «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate». По критерию «анатомическая форма» было выявлено наибольшее количество неудовлетворительных реставраций. В 3 % случаев отмечалась стадия B (Bravo) -имеется утрата значительного объёма реставрационного материала, заметен износ поверхности, дентин или прокладка не обнажены, 2 % было выполнено из материала «Filtek Z 550»; 0,5 % реставраций - из «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550» и 0,5 % из «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate». По критерию «изменение цвета краев полости» был выявлен 1 % неудовлетворительных реставраций и наблюдался он только в группе «Filtek Z 550», когда отмечалась стадия В (Bravo), при которой определяется видимое изменение цвета по краю между реставрацией и прилежащими структурами зуба, но оно не проникает вдоль края пломбировочного материала к пульпе зуба.

Полученные нами результаты использования SDR в клинике согласуются с литературными данными Van Dijken J., Pallesen U. [181]. Исследователи подтверждают, что применение техники с заполнением полостей I или II класса текучим композитом SDR, с внесением 4 мм слоя и Ceram X mono -наногибридного композита, с внесением слоя толщиной 2 мм, вариант заполнения полости порциями 4 мм текучего композита SDR показал более высокую

клиническую эффективность, которая была сопоставлена в течение 3-летнего периода наблюдения с вариантом с заполнением полости порциями 2 мм полимерного композита.

При сравнении долей признака «неудовлетворительные» реставрации было определено, что статистика x2 = 6,319. x2o,05;2 = 5,99. 6,319 > 5,99, т.е. различие долей признака «неудовлетворительные» реставрации для материалов «Filtek Z550» и «SDR + Filtek Z550, Filtek Z550» ; «SDR + Estelite Posterior, Filtek Ultimate» достоверно на уровне значимости a = 0,05. Таким образом, можно сделать вывод, что наибольшее количество неудовлетворительных реставраций твердых тканей зубов, в отдаленные сроки наблюдения, было обнаружено при применении материала Filtek Z550 в качестве однослойной пломбы. Наилучшие клинические результаты, за аналогичный период наблюдения, были установлены при применении материалов в следующей композиции: SDR + Filtek Z550 + (сополимеризация) + абразивная обработка + адгезивная система +Filtek Z550 и SDR + Estelite Posterior + (сополимеризация)+ абразивная обработка + адгезивная система + Filtek Ultimate.

Таким образом, искусственное воспроизведение слоя плащевого дентина в структуре композитной реставрации, имеющего максимально близкое к оригиналу анатомическое строение и механические свойства, позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с сохранением ее целостности на протяжении длительного времени.

Результаты проведенных лабораторных и клинических исследований позволяют прогнозировать, что исследуемые композитные материалы обладают высокими физико-механическими и адгезионными свойствами.

Анализируя приведенные выше данные, можно сделать вывод о том, что технология соединения композитных пломбировочных материалов со структурами зуба достигла определенных положительных результатов. Однако, при всем этом полностью устранить проблемы и осложнения, возникающие при работе с данной группой материалов, на сегодняшний день не удается. В этой связи клинико-

лабораторные исследования, проведенные с целью совершенствования методов применения существующих композитных материалов, а также разработка новых направлений в технологии адгезии, представляет практический и научный интерес.

ВЫВОДЫ

1. Микротвердость плащевого дентина изменяется пропорционально изменениям микротвердости основного дентина и зависит от групповой принадлежности зубов. Модуль упругости плащевого дентина моляров в 2 раза меньше модуля упругости основного дентина, и в 4,7 раза меньше упругости эмали. Модуль упругости плащевого дентина премоляров в 2,3 раза меньше модуля упругости основного дентина, и в 5,5 раз меньше упругости эмали. Модуль упругости плащевого дентина резцов в 2,6 раз меньше модуля упругости основного дентина, и в 6,2 раза меньше упругости эмали. Это позволяет с высокой степенью вероятности утверждать о том, что плащевой дентин зуба является особым анатомическим образованием в составе твердых тканей зуба, призванным «поглощать» жевательные нагрузки, тем самым предотвращая их разрушающее действие на подлежащие ткани.

2. Модуль упругости текучего материала SDR (10,6 Гпа) наиболее близок к модулю упругости натурального слоя плащевого дентина (резцы 11,59 Гпа; премоляры 15,06 Гпа; моляры 20,24 Гпа). Это определяет его приоритет, по сравнению с другими аналогичными материалами, при использовании в процессе воссоздания искусственного плащевого дентина в составе композитной пломбы.

3. Разрушение композитной многокомпонентной пломбы (основной дентин Estelite Posterior + плащевой дентин SDR + эмаль Filtek Ultimate), проявляющееся в виде появления трещин в структуре искусственной эмали, происходит при вертикальных нагрузках, достигающих 1504 H. При этом глубина их распространения достигает только нижней границы искусственного эмалевого слоя, и не пересекает искусственный слой плащевого и основного дентина. Разрушение композитной однокомпонентной пломбы (эмаль Filtek Z550 - основной дентин Filtek Z550), проявляющееся в виде появления трещин в ее структуре, происходит при вертикальных нагрузках, достигающих 1427 H. При этом глубина их

проникновения в структуру искусственного дентина определяется уровнем 2/3 объема композитной пломбы. Это свидетельствует о более высокой трещиностойкости композитной пломбы, в составе которой имеется слой текучего материала, имитирующий плащевой дентин зуба.

4. Физико-механические свойства композитной пломбы после введения в ее структуру текучего композита, обладающего высоким модулем упругости, улучшаются, по сравнению с традиционным ее построением. Прочность на изгиб увеличивается на 23%, прочность при диаметральном сжатии усиливается на 35%, сила адгезионного соединениями между слоями возрастает на 33%.

5. Обработка текучего композитного материала воздушно-абразивным методом увеличивает площадь его поверхности, но уменьшает на ней слой, ингибированный кислородом, что приводит к снижению силы адгезивного соединения с другими композитными материалами в 2,7 раза. Применение данной процедуры требует обязательного нанесения адгезивного компонента на поверхность обработанного текучего материала. В результате этого, сила адгезивного соединения структурных слоев композитной пломбы возрастает выше исходного уровня (до 14,2 Мпа), за счет увеличения площади соприкосновения и восстановления ингибированного слоя.

6. Результаты клинического применения разработанной методики воссоздания искусственного плащевого дентина в составе композитной пломбы продемонстрировали устойчивое и длительное сохранение высоких показателей качества восстановления твердых тканей зуба (96% пломб, выполненных согласно разработанной методике не изменили свои показатели качества в сторону ухудшения при эксплуатации в течение 2 лет, по сравнению с контрольной группой, где аналогичные показатели не превышали 86%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения физико-механических, адгезионных свойств и трещиностойкости композитной пломбы, используемой для восстановления твердых тканей зубов, рекомендуется воспроизведение в ее структуре искусственного слоя, имитирующего плащевой дентин зуба. Для этого необходимо использовать текучие композитные материалы, обладающие высоким модулем упругости.

2. Учитывая, что слой плащевого дентина зуба имеет толщину, не превышающую 100 микрон, рекомендуется тщательно распределять текучий композитный материал по поверхности, используя для этого стоматологические кисточки или браши.

3. Для усиления адгезионного сцепления слоев пломбы рекомендуется наносить текучий композит на поверхность незаполимеризованного композита традиционной консистенции, выполняющего функцию восстановления дентина, и проводить их одновременную сополимеризацию.

4. Для увеличения силы адгезионного соединения между слоями композитной пломбы рекомендуется проводить воздушно-абразивную обработку текучего композита в течение 15 секунд. Для последующего восстановления на поверхности пломбы слоя, ингибированного кислородом, рекомендуется повторное, однократное нанесение адгезивной системы.

5. Наиболее оптимальным считается создание слоя искусственного плащевого дентина в составе композитной пломбы в области проекции дентино-эмалевой границы зуба. Создание слоя искусственного плащевого дентина может быть рекомендовано как при использовании монокомпозитных материалов, так и материалов, имеющих градацию на эмаль и дентин.

1. Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные материалы в стоматологии - М.: Книга плюс, 2002. - 223с.

2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология М.:МИА. - 2009. - 345 с

3. Бывальцева С.Ю. Строение твердых тканей зуба: Учебное пособие. -Иркутск: ИГМУ. - 2013. - 17 с.

4. Выгорко И.В. Опыт прямой эстетической реставрации зубов. / И.В. Выгорко,

B.В. Мартыненко, Р.И. Рабаданов // Маэстро стоматологии. - 2011. - № 42.

C.36-41.

5. Выск Н.Д. Теория вероятностей и математическая статистика. -М., 2011.-75 с.

6. Гильмияров Э.М. Манипуляционные, эстетические свойства, биосовместимость современных адгезивных и пломбировочных материалов. / Э.М. Гильмияров, В.М. Радомская, Ф.Н. Гильмиярова, А.В. Бабичев, К.И. Колесова // Российский стоматологический журнал. - 2014. - №3. - С.30-33.

7. Гольдштейн, Р. Эстетическая стоматология / Р. Гольдштейн, под ред. А.М. Соловьевой. - М. 2005. - 472 с.

8. Даурова Ф.Ю. Современный уровень развития и изготовления стоматологических реставраций. / Ф.Ю. Даурова, Т.В. Вайц, З.С. Кодзаева // Российский стоматологический журнал. - 2014. - №3. - С.53-55.

9. Дмитриева Л.А. Азбука пломбировочных материалов. / Л.А. Дмитриева - М., «МЕДпресс-информ». - 2008. - 41 с.

10. Дубова М.А. Нанокомпозит, реализующий творческие потенциалы современных стоматологов. / М.А. Дубова, Т.А. Шпак // KerrFocus. 2006. - с 11-16.

11. Дьяконенко Е.Е. Способ получения гидроксилапатитной керамики в качестве модели твердых тканей зуба. /Дьяконенко Е.Е., Поюровская И.Я., Пожарков О.Ф., Сутугина Т.Ф. // Патент РФ на изобретение №2537247/27.12.2014. Бюл. №36.

12. Елистратова М. Краевая проницаемость пломб из различных пломбировочных материалов в ранние сроки лечения. / М. Елистратова, С. Тармаева // Стоматология. - 1998. - № 1. - С.16-18.

13. Житков М.Ю. Сравнительная оценка in vitro современных стеклоиономерных цементов по адгезионной прочности и способности к выделению фторидов. / М.Ю. Житков, Ф.С. Русанов, И.Я. Поюровская// Стоматология. - 2016. - №2, Том 95. - С.58-62.

14. Загорский, В.А. Прочностью свойства твердых тканей зубов. / В.А. Загорский, И.М. Макеева, В.В. Загорский // Российский стоматологический журнал. - 2014. - №1. - С.9-12.

15. Загорский В.А. Функционирование твердых тканей зуба. / В.А. Загорский, И.М. Макеева, В.В. Загорский // Российский стоматологический журнал. -2014. - №1. - С.12-15.

16. Клемин, В.А. Комбинированные зубные пломбы. / В.А. Клемин, А.В. Борисенко, П.В. Ищенко. - М.: МИА. - 2008 - 4 с.

17. Кремер Н.Ш. Теория вероятностей и математическая статистика. - М., 2010. -551 с.

18. Кузьмина, И.Н. Современные подходы к профилактике кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов: Учебное пособие / И.Н. Кузьмина, В.Н. Беня, Т.А. Смирнова, Н.К. Поздникова, Е.С. Петрина.

- М.,2012. - 20 с.

19. Лобовкина Л.А., Романов А.М. Алгоритм эстетической реставрации передних и боковых зубов М.: МЕДпресс-информ; 2008 - 12 с.

20. Луцкая, И.К. Принципы эстетической стоматологии. -М.: Мед. лит. 2012 -76 с.

21. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. / И.М. Макеева, А.И. Николаев. - М.: МЕДпресс-информ; 2013

22. Макеева, И.М. Электронно-микроскопическое исследование твердых тканей зуба при клиновидных дефектах. / И.М. Макеева, С.Ф. Бякова, В.П. Чуев, Ю.В. Шевелюк // Стоматология. - 2009. - №4, . - С.39-42.

23. Макеева И.М. Биомеханика зубов и пломбировочных материалов / И.М. Макеева, В.А. Загорский. - М.: Бином, 2013. - 52 с.

24. Максимовская Л.Н. Характеристика прочностных свойств нанокомпозитных материалов, применяемых для выполнения прямой реставрации зубов. / Л.Н. Максимовская, В.А. Крутов, П.В. Куприн, И.Ю. Семенов, М.А. Куприна // Российская стоматология. - 2015. - №1. - С.18-19.

25. Международный стандарт ИСО 4049 Dentistry - Polymer-based restorative materials. 2009

26. Николаев А.И. Системный подход к диагностике и комплексному лечению кариозных и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов (клинико-лабораторное исследование): дис. ...докт. мед. наук. - Смоленск, 2012. - 193 с.

27. Николаев А.И., Гильмияров Э.М., Митронин А.В., Садовский В.В. Критерии оценки композитных реставраций зубов. М.: МЕДпресс-информ; 2015

28. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - М.: МЕДпресс-информ. - 2007 - 112 с.

29. Нурт, В. Основы стоматологического материаловедения. / В. Нурт

- 2-е изд. Изд-во КМК-Инвест, 2004, С.116-120.

30. Попова, Е.А. Экспериментальное исследование прочности адгезионного соединения путем испытания на сдвиг в зависимости от вида антибактериальной обработки. / Е.А. Попова, Т.В. Фурцев // Российский стоматологический журнал. - 2014. - №5, Том 18. -

С.53-56.

31. Поюровская, И.Я. Стоматологическое материаловедение: Учебное пособие.

- М.: Изд-во «Гэотар Медицина». - 2008. - 15 с.

32. Русанов Ф.С. Адгезия как критерий выбора материала для реставрации зубов с дефектами в пришеечной области. / Ф.С. Русанов, И.Я. Поюровская, Е.К. Кречина, Г.В. Сочагев // Стоматология. - 2015. - №4, Том 94. - С.29-34.

33. Салова А.В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии: Практическое руководство / А.В. Салова, В.М. Рехачев. - 3-е изд, исправл. и доп. - СПб.: Изд-во «Человек». - 2008.- 22 с.

34. Улитовский С. Взаимосвязь между состоянием рестараций и гигиеной полости рта / С. Улитовский // Новое в стоматологии. - 2008. №3 - с 79-81.

35. Уханов М.М. Реставрационные наноматериалы в стоматологии. / М.М. Уханов, А.Н. Ряховский // Стоматология. - 2016. - №2, Том 95. -С.73-78.

36. Файзуллаева Н.Н. Исследование биосовместимости адгезивных систем для использования их при непрямом и прямом способах покрытия пульпы. / Н.Н. Файзуллаева, Ю.А. Винниченко // Стоматология. - 2008. - №4, . - С. 11-14.

37. Цимбалистов А.В. Результаты исследования морфологического строения, химического состава и параметров кристаллической решетки апатитов твердых тканей зубов. / А.В. Цимбалистов, О.Л. Пихур, О.В. Франк-Каменецкая, В.В. Голубцов, Ю.В. Плоткина // Институт стоматологии. -2004. - №2, . - С.60-63.

38. Чуев В.В. Клинико-лабораторное обоснование лечения кариеса зубов с применением атравматической техники препарирования в пломбировании стеклоиономерными цементами: дис. ... канд.мед.наук: 14.00.21. - М., 2008.

39. Шарова Т.Н. Опыт использования FiltekBulk Fill (3M ESPE) - преимущества низкомодульных композитов, вносимых большой порцией. / Т.Н. Шарова // Стоматология. - 2014. -№3, Том 93 - С.21-22.

40. Шварц, А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов. - М.: Изд-во «Медицина». -1994

41. Alrahlah, A.; Silikas, N.; Watts, D.C. Post-cure depth of cure of bulk fill dental resin-composites. Dent. Mater. 2014, 30, 149-154.

42. Alshali, R.Z.; Salim, N.A.; Sung, R.; Satterthwaite, J.D.; Silikas, N. Qualitative and quantitative characterization of monomers of uncured bulk-fill and conventional resin-composites using liquid chromatography/mass spectrometry. Dent. Mater. 2015, 31, 711-720.

43. Alshali, R.Z.; Silikas, N.; Satterthwaite, J.D. Degree of conversion of bulk-fill compared to conventional resin-composites at two time intervals. Dent. Mater. 2013, 29, 213-217.

44. Anderson P., Gill P., Rayfield E. Modeling the Effects of Cingula Structure on Strain Patterns and Potential Fracture in Tooth Enamel. J. morph. - 2011. - 272:5065.

45. Asmussen, E.; Peutzfeldt, A. Influence of UEDMA, BisGMA and TEGDMA on selected mechanical properties of experimental resin composites. Dent. Mater. 2008, 14, 51-56.

46. Ausiello P, Franciosa P, Martorelli M, Watts DC (2011) Numerical Fatigue 3D-FE Modeling of Indirect Composite-Restored Posterior Teeth. Dent. mater. 27:423-430.

47. Bajaj D, Sundaram N, Arola D An Examination of Fatigue Striations in Human Dentin: In vitro and In vivo. J. biomed. mater. res. part B-appl. biomater. - 2008. -85B:149-159.

48. Bakopoulou, A.; Mourelatos, D.; Tsiftsoglou, A.S.; Giassin, N.P.; Mioglou, E.; Garefis, P. Genotoxic and cytotoxic effects of different types of dental cement on normal cultured human lymphocytes. Mutat. Res. 2009, 672, 103-112.

49. Balooch G, Marshall GW, Marshall SJ, Warren OL, Asif SAS, Balooch M. Evaluation of a new modulus mapping technique to investigate microstructural features of human teeth. J Biomech 2004; 37: 1223-32

50. Bajaj D, Arola DD. Role of prism decussation on fatigue crack growth and fracture of human enamel. Acta Biomater 2009; 5: 3045-56

51. Bodier-Houlle P., Steuer P.,Meyer J.M., Bigeard L, Cuisinier F.J. High-resolution electron-microscopic study of the relationship between human enamel and dentin crystals at the dentinoenamel junction. Cell Tissue Res, 2000, pp. 389-395.

52. Baran GR, McCool JI, Paul D, Boberick K, Wunder S (2008) Weibull Models of Fracture Strengths and Fatigue Behavior of Dental Resins in Flexure and Shear. J. biomed. mater. res. 43:226-233

53. Baroudi, K.; Saleh, A.M.; Silikas, N.; Watts, D.C. Shrinkage behaviour of flowable resin-composites related to conversion and filler-fraction. J. Dent. 2007, 35, 651-655.

54. Bortel EL, Swain MV, Klocke A, Schneider GS. Size dependant elastic/inelastic behaviour of enamel: from millimetre to nanometre length scales. Biomaterials

55. Brauer D., Marshall G., Marshall S. Variations in human DEJ scallop size with tooth type. // Journal of Dentistry. - 2010. - Vol. 38(7). - Р. :597-601.

56. Bechtle S, Fett T, Rizzi G, Habelitz S, Schneider GA. Mixed-mode stress intensity factors for kink cracks with finite kink length loaded in tension and bending -application to dentin and enamel. J Mech Behav Biomed Mater;

57. Bechtle S., Fett T., Rizzi G., Habelitz S., Klocke Arndt, Schneider G. A.

Crack arrest within teeth at the dentinoenamel junction caused by elastic modulus mismatch. // Biomaterials, 2010; 31(14):4238-4247

58. Bechtle S, Habelitz S, Fett T, Klocke A, Schneider GA. The fracture behaviour of dental enamel. Biomaterials 2010; 30: 375-84.

59.Blohina A.U. Варианты решения проблемы восстановления полостей в зубах жевательной группы. / А.Ю. Блохина // Кафедра. Стоматологическое образование. - 2012. - № 39. - С.49-54

60.Burgess J., Cakir D. Comparative properties of low-shrinkage composite resins.

Compend Contin Educ Dent. 2010 May; 31 Spec No 2:10-5.

61. Campodonico, C.E.; Tantbirojn, D.; Olin, P.S.; Versluis, A. Cuspal deflection and depth of cure in resin-based composite restorations filled by using bulk; incremental and transtooth illumination techniques. J. Am.

Dent. Assoc. 2011, 142, 1176-1182

62. Cebe, M.A.; Cebe, F.; Cengiz, M.F.; Cetin, A.R.; Arpag, O.F.; Ozturk, B. Elution of monomer from different bulk fill dental composite resin. Dent. Mater. 2015, 31, 141-149.