Затяжные депрессии (структура, терапевтическая динамика, прогноз) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат экономических наук Петухов, Владимир Вениаминович

• Петухов, Владимир Вениаминович
• кандидат экономических наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат экономических наук Петухов, Владимир Вениаминович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАТЯЖНОГО

ДЕПРЕССИВНОГО СОСТОЯНИЯ.

Глава IV. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

ЗАТЯЖНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ.

IV. 1. Психопатологическая структура затяжных депрессий с доминирующим тревожным аффектом.

IV.2. Психопатологическая структура затяжных депрессий с доминирующим тоскливым аффектом.

IV.3. Психопатологическая структура затяжных депрессий с доминирующим апатическим аффектом.

Глава V. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ПРОГНОЗ

ЗАТЯЖНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Затяжные депрессии (структура, терапевтическая динамика, прогноз)»

Актуальность исследования.

В большинстве стран за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых.

Согласно расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанных на материалах ВОЗ и Всемирного Банка, депрессия в 1990г. по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития к 2020 г. выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца (J. L. Murray, A. D. Lopez, 1996). [201]

По данным ВОЗ в 1999г. психическими расстройствами страдали 23% населения в странах с высоким уровнем дохода, 10% населения в странах со средним и 5% населения с низким уровнем дохода. В ближайшие 20 лет эти цифры возрастут на 15%.

Обширное кооперированное исследование ЕСА (Epidemiological Catchments Area - статистические данные центров медицинского обслуживания населения), показало, что вероятность развития в течение жизни хотя бы одного депрессивного приступа (по критериям DSM - III) составляет 4,4 - 18%. [206] Подобные цифры (4,8 - 7,4%) были получены и в результате Мультицентрового международного эпидемиологического исследования (Ustun Т.В., Sartorius N., 1995) [212].

Согласно статистическим данным исследования ЕСА, наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25 - 44 года. [136] Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях, таких как гипертония, диабет, артрит, остеохондроз, а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций (Desjarlais R., Eisenberg L., Good В., 1995), снижению продолжительности и качества жизни (А.Б. Шмуклер, 1999). Депрессии ложатся тяжелым бременем на психическую, физическую и экономическую жизнь пациента, его родственников и общество в целом. Активно дискутируется вопрос об экономической плате общества за депрессию, по характеристике ряда исследователей - «одну из самых дорогих болезней». В настоящее время депрессия стоит на четвертом месте среди других заболеваний по бремени расходов, которое она накладывает на общество. При этом большая часть материальных затрат связана с утратой трудоспособности и лишь 3% - с расходами на антидепрессанты, применяющиеся в процессе терапии (Kupfer D., 1999).

Но самым страшным последствием депрессии является суицид, который совершают около 15% больных.

Исследователи разных стран свидетельствуют, что за последние десятилетия отмечается увеличение количества затяжных и резистентных к терапии депрессивных состояний (M.JI. Рохлина, 1965; И.Н. Михаленко, Ю.Н. Нуллер, 1968; Winokur G.,1974; Lopez-Ibor J., 1974; Вертоградова О.П., Дементьева Н.Ф., Войцех В.Ф., Краснов В.Н., Синицин В.Н., Волошин В.М., 1978; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1983; К. Fukuda et al, 1983; В.Г. Аксенов, 1986; А.С. Дмитриев, 1989; J. Angst et al, 1990; Merikangas et al, 1994; Вертоградова О.П. 1992, 1997; Тиганов А.С. 1997; А.Б. Смулевич 2001, 2002). Согласно исследованиям Бовина Р.Я., Аксеновой И.О. (1982), W. Coryell с соавт. (1984), J. Angst (1986) от 15 до 30% депрессий характеризуется затяжным течением. Депрессии продолжительностью более 1 года Вельтищевым Д.Ю. (1988) отмечались в 26% наблюдений. По данным Ю.В. Попова, В.Д. Вида (1997), у каждого пятого больного депрессия затягивается примерно до 2 лет. Более чем у 20% пациентов, обратившихся к психиатрам общесоматической поликлиники, депрессивные состояния невротического уровня характеризовались протрагированным течением (Зорин В.Ю., 1996г.). Увеличиваются и разновидности затяжных и резистентных к терапии депрессий в структуре фазно протекающих эндогенных психозов (Дмитриев А.С., 1991г.).

Проведенные в последние годы исследования психопатологической структуры, клинико-диагностических критериев и клинико-динамических аспектов затяжных депрессий выявили ряд трудностей их оценки, связанные с различиями между психиатрическими школами, классификациями и отсутствием единых критериев категоризации депрессии. Так, значительная разница отмечается при самом определении длительности затяжных депрессивных фаз: от 4 - 12 месяцев (Пантелеева Г.П., 1999), 6 -8 месяцев - 3 лет (Вертоградова О.П. с соавт., 1978; Дмитриев А.С., 1991) до двух - пяти лет и более. В понимании современных официальных классификаций (международной МКБ - 10 и американской DSM - IV) это приравнивает понятия затяжной и хронической (циклотимии и дистимии) депрессий. В МКБ - 10 и DSM - IV единое понятие маниакально-депрессивного психоза (МДП) упразднено и вместо циркулярного типа МДП введен термин биполярное аффективное расстройство, а вместо депрессивного типа - рекуррентное депрессивное расстройство (Н. Pope, 1980; Е. Walker, 1981).

Несмотря на большое количество проводившихся в разное время исследований затяжных депрессивных состояний, вопросы, касающиеся формирования затяжного течения депрессивных фаз, значения клинико-психопатологической структуры (с учетом сложной структуры аффективной составляющей депрессивного синдрома) и ее изменений для прогноза течения и эффективности терапевтических мероприятий остаются малоизученными.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось установление закономерностей формирования и течения затяжных депрессий; совершенствование критериев прогноза и методов терапии.

Задачи исследования:

1. Определение представленности затяжных депрессивных состояний в структуре аффективных расстройств.

2. Анализ формирования и динамики затяжных депрессивных расстройств.

3. Изучение психопатологической структуры затяжной депрессивной фазы с учетом типа ведущего аффекта.

4. Выявление закономерностей изменений психопатологической структуры на протяжении затяжной депрессивной фазы.

5. Установление роли факторов, влияющих на затягивание депрессивной фазы, выделение предикторов затяжного течения.

6. Определение значения психопатологической структуры депрессии для прогноза течения и эффективности терапевтических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Структура депрессивного аффекта оказывает влияние на длительность депрессивной фазы, характер динамики, прогноз и качество ремиссии.

2. Лечение затяжных депрессий требует проведения последовательных курсов психофармакотерапии при выборе антидепрессантов с учетом типа доминирующего аффекта на начальных этапах, с присоединением в дальнейшем транквилизаторов, нейролептических препаратов и психотерапии.

Научная новизна исследования.

В ходе исследования получены данные о представленности и психопатологической структуре затяжных депрессий в амбулаторной психиатрической сети. Впервые на репрезентативном клиническом материале комплексно, в сравнении с контрольной группой и применением клинико-анамнестического, клинико-психопатологического, клинико-статистического методов и структурно-динамического анализа, с особым вниманием к роли ведущего аффекта, выявлены факторы, влияющие на формирование затяжных депрессий в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства. Впервые описаны как особенности психопатологической структуры затяжных депрессий, так и типологические варианты, обусловленные структурой аффекта, оказывающего влияние на их динамику. Разработаны принципы дифференцированной терапии и прогноза затяжного течения депрессивной фазы (с учетом психопатологической структуры).

Практическая значимость.

Полученные данные о представленности и психопатологической структуре затяжных депрессий в амбулаторной психиатрической практике позволяют оптимизировать систему оказания помощи больным, способствуют раннему выявлению тенденции к установлению затяжного течения депрессии, возможности прогнозирования динамики развития депрессивной фазы. Предложенные рекомендации по терапии и прогнозу затяжных депрессивных фаз могут быть использованы для повышения эффективности лечения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав текста, заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 221 источник (из них 79 зарубежных, 142 отечественных). Работа иллюстрирована 52 таблицами, 6 графиками, 8 схемами и тремя клиническими наблюдениями. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. Содержанием I главы является анализ литературы о формировании и развитии современных взглядов на проблему затяжного течения депрессий. Во П главе приводится клиническая характеристика наблюдений и методы исследования; в III главе -клинико-анамнестический и клинико-статистический анализ влияния ряда факторов на формирование затяжного течения депрессивных фаз. В IV главе рассматриваются клинико-психопатологические особенности затяжных

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Петухов, Владимир Вениаминович

176 ВЫВОДЫ

1. При анализе больных с биполярным аффективным и рекуррентным депрессивным расстройствами, наблюдаемых в условиях психоневрологического диспансера выявляется 17,2% затяжных депрессий.

2. Затяжное течение депрессий при биполярном аффективном и рекуррентном депрессивном расстройствах выявляется преимущественно на начальных этапах формирования заболевания - в первом эпизоде (47,3%) или при наличии 1-2 эпизодов (33,8%) в течение первого года (17,6%).

3. При депрессиях с затяжным течением достоверно чаще отмечается поздний возраст начала заболевания (старше 40 лет); дебют заболевания затяленой фазой; наличие в преморбиде признаков церебрально -органической отягощенности и треволено-мнительных черт личности; длительные психотравмирующие ситуации и соматогенные факторы, предшествующие развитию затяленой фазы.

4. При дифференцированном психопатологическом анализе затяжной депрессии выявляется сложность структуры депрессивного аффекта при достоверном преобладании треволеного компонента, сочетающегося с менее выраженными аффектами тоски и апатии.

5. Неоднородность аффективной составляющей определяет сложность структуры депрессивной триады с преобладанием дисгармоничного и наличием (в меньшей степени) диссоциированного варианта и депрессии в целом. Это находит отражение в формировании тревожно-тоскливых, тревожно-апатических, тоскливо-треволсных, тоскливо-апатических, апатико-треволеных и апатико-тоскливых вариантов депрессивного аффекта. В сопоставляемой группе с отчетливо рекуррентным течением и благоприятным прогнозом преобладает однородный тоскливый аффект и гармоничность триады при отсутствии тревожно-апатических и апатико-тревожных вариантов.

6. Фармакотерапия затяжных депрессий наиболее распространенными трициклическими антидепрессантами оказывается недостаточно эффективной. Это требует использования антидепрессантов других групп, проведения последовательных курсов с включением нейролептиков, транквилизаторов, с учетом изменения типа доминирующего аффекта в процессе терапии. На заключительных этапах лечения необходимо включение психотерапевтических методов.

7. Оценка эффективности терапии и качества ремиссий затяжных депрессий должна учитывать как степень редукции собственно аффективного компонента, так и психопатологических явлений, обусловленных влиянием преморбидной структуры личности, резидуальных церебрально-органических и соматических факторов.

8. Проведенное исследование подтверждает возможность наблюдения и лечения больных затяжными депрессиями в условиях дневного стационара при психоневрологическом диспансере.

178

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В руководствах конца 19 - начала 20 века длительность меланхолического состояния многими авторами характеризовалась как период неодинаковой продолжительности и эффективности, который в огромном большинстве случаев бывает длительным (Е. Kraepelin, 1899; Дрейфус, 1907; Корсаков С.С., 1901; Сербский В.П., 1906; Суханов С.А.; Е. Bleuler, 1920; Ганнушкин П.Б., 1933; Гиляровский В.А, 1938). С середины 50-х годов XX столетия по мере разработки более активных методов терапии и профилактики, выявилась тенденция к сокращению средней длительности депрессий (Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Мосолов С.Н., 1995).

В последние десятилетия отмечается значительный рост затяжных и резистентных к терапии депрессивных состояний (М.Л. Рохлина, 1965; И.Н. Михаленко, Ю.Н. Нуллер, 1968; Winokur G.,1974; Lopez-Ibor J., 1974; Вертоградова О.П., Дементьева Н.Ф., Войцех В.Ф., Краснов В.Н., Синицин В.Н., Волошин В.М., 1978; Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1983; К. Fukuda et al, 1983; J. Angst, 1984; Аксенов В.Г., 1986; Дмитриев А.С., 1989; Вертоградова О.П. 1992, 1997; Тиганов А.С. 1997; Зорин В.Ю., 1997; Смулевич А.Б., 2001, 2002). Согласно исследованиям Faust V. et al. (1986); Бовина Р.Я., Аксеновой И.О. (1982) от 15 до 30% депрессий характеризуется затяжным течением. По данным Ю.В. Попова, В.Д. Вида (1997), у каждого пятого больного депрессия затягивается примерно до 2 лет.

При исследовании затяжных депрессивных состояний большинством авторов подчеркивалась атипичность психопатологических проявлений, характеризующаяся в первую очередь потерей яркости психопатологических расстройств, нарастанием черт монотонности, ригидности, слабой выраженностью аффекта (Рохлина М.Л., 1965; Шумский Н.Г., 1968; Angst J. et al, 1970; Lopes - Ibor J., 1974; H. Heimann, 1974; Бовин Р.Я., Аксенова И.О., 1978; Ю.Л. Нуллер, 1980; H.S. Akiskal, 1980; Попадопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В., 1983; В.Г. Аксенов, 1986), а также разнообразными психопатологическими «дополнительными симптомами» или дополнительными феноменами» (Вертоградова О.П., Н.Ф. Дементьева, В.Ф. Войцех, В.Н. Краснов, В.Н. Синицын, В.М. Волошин, 1978; Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982).

В исследованиях отделения аффективной патологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ психопатологическая структура затяжных эндогенных депрессий была проанализирована с позиций сложной структуры депрессивного аффекта, включающей основные элементарные компоненты -тоску, тревогу, апатию и выделении ведущего (доминирующего) аффекта. (Вертоградова О.П., 1980; Вертоградова О.П. и др., 1978; Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983).

Настоящее исследование было предпринято с целью выявления закономерностей формирования затяжного течения депрессий, рассмотрения особенностей клинико-психопатологической структуры и определения значения ее динамики для прогноза течения и эффективности терапевтических мероприятий.

Задачи исследования заключались в установлении роли пола, возраста, длительности заболевания и количества депрессивных фаз до возникновения затяжного течения, возраста начала заболевания, преморбидной структуры личности, органической отягощенности, наследственной психопатологической отягощенности, влияния психогенно травмирующих ситуаций и соматогений для формирования затяжных депрессий (в рамках биполярного аффективного и рекуррентного депрессивного расстройств) и установления особенностей их психопатологической структуры.

Проведено исследование 100 больных: 74 пациента с затяжным течением фазы «основная группа» (22 мужчины и 52 женщины), состояние которых соответствовало критериям МКБ - 10: биполярного аффективного расстройства F-31 (18 наблюдений) и рекуррентного депрессивного расстройства F-34 (56 наблюдений), наблюдаемых в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера. Возраст на момент исследования от 21 года до 75 лет (средний возраст составил 56,7±3,4 года).

С целью сравнения проведено исследование 26 больных «контрольной группы», отвечающих критериям МКБ-10: биполярного аффективного расстройства F-31 (10 наблюдений) и рекуррентного депрессивного расстройства F-34 (16 наблюдений); 7 мужчин, 19 женщин. Возраст больных на момент исследования в контрольной группе от 21 до 75 лет, в среднем, 46,7±5,3 лет.

Средняя длительность заболевания на момент исследования в основной группе составила 15,4±1,6 лет; в контрольной группе 9,02±2,4 лет.

Исследование социального и семейного положения выявило преобладание в основной группе пенсионеров (41,9% наблюдений), а в контрольной группе -служащих и квалифицированных рабочих (61,5%). В 68,9% наблюдений основной и 53,9% контрольной группы пациенты были холосты или вдовы.

Для установления особенностей формирования затяжного течения проведен анализ соотношения длительности заболевания и количества депрессивных фаз до первой затяжной фазы. Согласно полученным результатам, затяжная депрессия часто являлась либо дебютом заболевания (47,3%), либо развивалась в течение первого года заболевания (17,6%) и затяжному течению предшествовали 1-2 депрессивные фазы (33,8%).

Достоверность и степень влияния других факторов на затягивание депрессивных фаз изучались методом сравнения предшествующего течения заболевания основной и контрольной групп. Было выявлено, что различия по полу не играли достоверной роли в формировании затяжных депрессивных фаз: и в основной и в контрольной группах отмечено преобладание лиц женского пола (70,3% и 73,1% соответственно). Для больных основной и контрольной групп характерен был преимущественно рекуррентный тип течения (75,7% и 61,5% соответственно).

Отмечены достоверные различия возраста начала заболевания, в основной и контрольной группах. В основной группе наибольший процент начала заболевания отмечен в возрасте старше 40 лет (60,8%); в контрольной группе -до 40 лет (65,4%), при этом у меньшего числа больных контрольной группы - в более позднем возрасте (34,6%) - различия достоверны (р<0,05). Таким образом, для пациентов основной группы характерен более поздний возраст начала заболевания.

Сопоставление длительности ремиссий в основной и контрольной группах позволило выявить достоверные различия (р<0,05). У больных основной группы в большинстве наблюдений (68,9%) длительность ремиссий составляла менее 1 года, а контрольной группы - от 1 года до 5 лет и свыше 5 лет (61,5% наблюдений).

Также было проанализовано качество ремиссий в обеих группах. У больных контрольной группы достоверно чаще отмечался полный выход из депрессии (р<0,01), а основной группы - с незначительными аффективными колебаниями (р<0,05) и остаточной симптоматикой (р<0,01).

Анализ длительности депрессивных фаз показал, что в основной группе на протяжении всего заболевания происходила смена затяжных (длительностью более 6 месяцев) и не затяжных фаз. В 43,2% наблюдений основной и 100,0% контрольной групп предшествующая изучаемой депрессивная фаза продолжалась от 1,5 до 6 месяцев, то есть не являлась затяжной. Лишь в 4 наблюдениях основной группы (5,4%) каждая последующая депрессивная фаза была длиннее предыдущей.

Изучение роли преморбидных особенностей личности выявило достоверное преобладание лиц с чертами тревожной мнительности (58,1%) в основной группе (р<0,01) и с астеническими (53,8%) в контрольной группе (р<0,01).

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (до 2 степени родства) достоверно значима для формирования депрессий в целом (р<0,01), при этом в контрольной группе отмечено достоверное преобладание гомогенной наследственной отягощенности (р<0,01), тогда как гетерогенная наследственность (невротические расстройства, шизофрения, органическое поражение головного мозга) не являлась достоверно значимой.

При оценке значимости церебрально-органической отягощенности (выявленной неврологически и электрофизиологически) при затяжном течении депрессивных фаз, наряду с врожденной церебральной патологией (родовая травма), рассматривались перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции (менингит), сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных сосудов). Полученные данные свидетельствуют, что наличие в анамнезе церебрально-органической отягощенности достоверно (р<0,01) преобладает при затяжных депрессивных фазах.

Длительные психотравмирующие факторы в анамнезе (алкоголизм близкого родственника, конфликтные отношения в семье, одиночество, длительные конфликтные ситуации на работе) и острые массивные психогении (тяжелая болезнь или смерть близкого человека, тяжело переживаемый разрыв с любимым, судебные разбирательства, социально-экономические кризисы) преобладали при формировании затяжного течения депрессий (р<0,01). Фактор соматической отягощенности (мед. аборт, инсулинозависимый сахарный диабет, обострение холецистита, заболевания щитовидной железы, климактерический период) также был достоверно выше при затяжном течении депрессивной фазы (р<0,01).

Для контрольной группы достоверно значимыми были возраст начала заболевания до 40 лет; ремиссии с выходом и длительностью более 1 года; преобладание астенических черт личности в преморбиде; наследственная отягощенность психическими заболеваниями (до 2 степени родства).

При депрессиях с затяжным течением фаз достоверно значимы такие факторы, как поздний возраст начала заболевания (свыше 40 лет); дебют заболевания затяжной фазой; продолжительность ремиссии длительностью менее 1 года, с незначительными аффективными колебаниями и остаточной симптоматикой; наличие церебрально-органической отягощенности; тревожно-мнительные черты личности в преморбиде; наличие психотравмирующих ситуаций и соматогенных факторов, предшествующих развитию депрессивной фазы.

Для выявления клинико-психопатологических особенностей, проведено сравнительное изучение клинической картины фаз и течения заболевания основной и контрольной групп. При анализе клинико-психопатологических проявлений учитывались характер ведущего депрессивного аффекта -тоскливый, тревожный, апатический (Вертоградова О.П., 1980); гармоничность депрессивной триады (соответствие выраженности основных элементов депрессивной триады: идеаторного, моторного и аффективного компонентов -Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983); сложность психопатологической структуры депрессии.

Психопатологический анализ структурных особенностей депрессии обследованных больных, проведенный с учетом типа доминирующего аффекта выявил достоверное (р<0,05) преобладание тревожного аффекта в основной группе (60,8%) и тоскливого в контрольной группе (46,1%), в то время, как представленность апатического аффекта в обеих группах была меньше (9,5% и 15,4% соответственно).

Согласно данным Вертоградовой О.П. (1980), Keller М.В. et al (1983), Pies R. (1988), Akiskal H. et al (1989), Klein D.N. et al. Hecht H. et al (1990), Войцеха В.Ф. (1990), Дмитриева А.С. (1991), Rouillon F. et al (1992), Зорина В.Ю. (1996), Григорьевой E.A., Савельева JI.H., Дьяконова А.Л., Игнатовича Л.В. (1997) в клинической практике тоска, тревога и апатия находятся в динамической связи, имеют различную степень выраженности, но, как правило, на определенном отрезке времени один из компонентов преобладает.

Анализ выраженности компонентов депрессивного аффекта (степень выраженности оценивалась с применением клинической карты оценки депрессии) выявил его структурную сложность в затяжной депрессивной фазе. При доминировании тревожного аффекта (60,8% наблюдений) средняя выраженность тревоги превышала выраженность тоскливого и апатического компонентов; что позволило выделить тревожно-тоскливый (43,2%) и тревожно-апатический (17,6%) варианты депрессивного аффекта. При тревожно-тоскливом варианте наряду с доминирующим тревожным аффектом (2,7±0,2 балла) присутствовал менее выраженный аффект тоски (1,3±0,2 балла), а также в слабой степени выраженности аффект апатии (0,4±0,2 балла).

Тревожно-апатический вариант аффекта, характеризовался доминированием тревожного аффекта (2,5±0,3 балла) в сочетании с менее выраженным аффектом апатии (1,2±0,2 балла) и тоски (0,6±0,3 балла).

При доминировании тоскливого аффекта (29,7% наблюдений) оказалось возможным выделить тоскливо-тревожный вариант аффекта (14,9%), при» котором выраженность доминирующего аффекта тоски составила 2,5±0,3 балла; аффекта тревоги 1,3±0,3 балла; апатии 0,5±0,3 балла. При тоскливо-апатическом варианте аффекта (14,9%) наряду с доминирующим тоскливым аффектом (2,4±0,3 балла), были представлены апатический (1,1±0,2 балла) и тревожный (1,1±0,2 балла) компоненты в меньшей степени выраженности.

При доминировании апатического аффекта (9,5% наблюдений) при апатико-тоскливом варианте (6,8%), в котором выраженность апатии составила 2,0 балла, присутствовали как тоскливый (1,8±0,4 балла), так и тревожный (0,6±0,5 балла) компоненты. При апатико-тревожном варианте (2,7%) выраженность доминирующей апатии составила 2,0 балла; тревоги 1,0 балл; тоска не выявлялась.

Анализ структуры депрессивного аффекта в контрольной группе выявил его более простую структуру, с преобладанием тоскливого компонента, отсутствием тревожно-апатического и апатико-тревожного вариантов.

Результаты, полученные при исследовании основной и контрольной группы при доминировании тревожного аффекта показали, что их общими особенностями являлось преобладание в преморбиде тревожно-мнительных черт личности; наличие длительных психогенно травмирующих ситуаций, предшествующих развитию депрессивной фазы (64,4% основной и 60,0% контрольной групп); острое начало депрессивной фазы (80,0% и 90,0% соответственно). У больных основной группы достоверно чаще выявлялись соматогенные влияния, предшествующие развитию затяжной фазы (р<0,01).

При анализе психопатологической картины тревожных депрессивных фаз отмечено, что при затяжном течении фазы достоверно чаще (р<0,01) обнаруживался дисгармоничный вариант депрессивной триады - 80,0% (51,1% с тревожно-тоскливым вариантом аффекта и 28,9% с тревожно-апатическим). В контрольной группе дисгармоничный вариант триады составил 10,0% наблюдений. Диссоциированный вариант регистрировался в 20,0% основной и 20,0% контрольной группы с тревожно-тоскливым вариантом аффекта. В контрольной группе преобладал гармоничный вариант депрессивной триады -70,0% наблюдений с тревожно-тоскливым вариантом аффекта (р<0,01). Таким образом, при доминировании тревожного аффекта для затяжных депрессивных фаз характерен дисгармоничный вариант, а для контрольной группы -гармоничный вариант депрессивной триады (р<0,01).

В обеих изучаемых группах с доминирующим тревожным аффектом значительное место занимали ангедония, ощущаемая как утрата способности радоваться жизни; невозможность испытывать удовольствие от того, что ранее радовало; потеря радости (77,8% пациентов основной и 70,0% контрольной группы); идеи виновности перед близкими родственниками из-за невозможности оказывать им различную помощь или из-за собственной обременительности для них (51,11% и 40,0% соответственно); идеи малоценности со снижением самооценки (73,3% и 40,0% соответственно). В 64,4% основной и 50,0% контрольной групп на фоне тревожного аффекта появлялось чувство безысходности, бесперспективности. Соматовегетативные расстройства (потливость, тошнота, приступы тахикардии, резкие колебания артериального давления) отмечались в 71,1% основной и 70,0% наблюдений контрольной групп.

В структуре затяжной депрессивной фазы значительное место (68,9% основной группы) занимали телесные сенсации, которые в контрольной группе не регистрировались, воспринимаемые больными как мучительные ощущения алгического, термического, мигрирующего характера, а также чувством тяжести и сдавления, локализующимися в грудной клетке, в сердце, животе (р<0,01). В 86,7% наблюдений основной группы на этой основе формировались ипохондрические идеи (р<0,01).

Обобщая результаты, полученные при исследовании основной и контрольной групп при доминировании тревожного аффекта, молено отметить, что в структуре затяленой депрессивной фазы достоверно чаще регистрировались дисгармоничность депрессивной триады (р<0,01), ипохондрические идеи (р<0,01), телесные сенсации (р<0,01); соматогенные факторы, предшествующие развитию фазы (р<0,01).

Исследование депрессивных фаз основной и контрольной групп с доминирующим тоскливым аффектом показало, что общими их особенностями являлись преобладание в преморбиде астенических черт личности; низкая степень зависимости от внешних факторов (длительных и острых психогений); постепенное начало депрессивной фазы (86,4% основной и 100% контрольной группы). У больных основной группы достоверно чаще (р<0,05) отмечалось развитие затяленой фазы на фоне соматогенных факторов: гипертонические кризы, медицинский аборт, заболевание щитовидной железы.

При сравнительном анализе психопатологической картины тоскливых депрессивных фаз было отмечено, что при затяленом течении фазы в 50,0% наблюдений регистрировался тоскливо-треволеный дисгармоничный вариант депрессивной триады и в 50,0% наблюдений - тоскливо-апатический гармоничный вариант. Для большинства наблюдений контрольной группы был достоверно (р<0,05) более характерен гармоничный вариант депрессивной триады, который регистрировался в 83,3% наблюдений (58,3% с тоскливо-треволеным типом депрессивного аффекта и 25,0% с тоскливо-апатическим). Диссоциированный вариант депрессивной триады у больных с доминированием тоски не регистрировался.

Идеи малоценности отмечались в 77,3% наблюдений основной и 58,3% контрольной группы; бесперспективности - в 68,2% и 66,7% соответственно. Наиболее типичной являлась пессимистическая оценка прогноза болезненного состояния, идеи бесперспективности лечения. Ангедония несколько чаще выявлялась в контрольной группе (91,7% наблюдений), чем в основной (86,4% наблюдений). Больные отмечали безрадостность, отсутствие положительных эмоций, удовольствия даже от тех событий, которые раньше приносили радость, удовлетворение. К особенностям психопатологической структуры можно отнести высокий уровень суицидальных идей как в основной, так и в контрольной группе (59,1% основной и 41,7% контрольной группы). У 86,4% больных основной и 75,0%) контрольной групп регистрировались соматовегетативные расстройства (потеря аппетита, запоры, тахикардия), сочетающиеся с ощущением стеснения в области сердца и за грудиной, сжимающими болями, головными болями, чувством нехватки воздуха.

В структуре затяжной депрессивной фазы у больных с доминирующим тоскливым аффектом значительное место занимали идеи виновности (86,4% основной и 33,3% контрольной группы) - различия достоверны (р<0,01).

Обобщая результаты, полученные при исследовании основной и контрольной групп при доминировании тоскливого аффекта, молено отметить, что в структуре затяленой депрессивной фазы достоверно чаще регистрировались идеи виновности (р<0,01) и развитие затяленой фазы на фоне соматогенных факторов (р<0,05).

Исследование депрессивных фаз основной и контрольной групп с доминирующим аффектом апатии показало, что общими особенностями являлись преобладание в преморбиде эпилептоидных и истерических черт характера; наличие соматогенных факторов, предшествующих манифестации депрессивной фазы (57,1% наблюдений основной и 50,0% наблюдений контрольной групп). Начало депрессивной фазы в 85,7% основной и 100,0% контрольной групп характеризовалось постепенным снижением аппетита, ухудшением сна, раздралсительностью, плаксивостью, астеническими явлениями, ощущением внутренней пустоты, утратой прелених интересов.

При затяжном течении фазы с доминирующим аффектом апатии преобладал дисгармоничный (42,9% наблюдений) вариант депрессивной триады, а в контрольной группе в 100% наблюдений - гармоничный (р<0,05). Апатикотревожный вариант аффекта с диссоциированной депрессивной триадой регистрировался только в основной группе (28,6% наблюдений).

В психопатологической структуре обеих изучаемых групп выявлены ангедония (71,4% основной и 75,0% контрольной группы); ощущение бесперспективности, неверия в выздоровление (57,1% основной и 50,0% контрольной группы).

В структуре затяжной депрессивной фазы больных с доминирующим апатическим аффектом значительное место занимали анестетические проявления (71,4%) и симптомы соматодеперсонализации (57,1%).

Таким образом, при сравнительном анализе клинико-психопатологической структуры затяжных депрессий (74 наблюдения) и контрольной группы (26 наблюдений) отмечено, что для затяжного течения депрессивных фаз характерным является преобладание сложной структуры депрессивного аффекта с дисгармоничным вариантом депрессивной триады (67,6% наблюдений) р<0,01; гармоничный и диссоциированный варианты регистрировались в 17,6% и 14,9% наблюдений соответственно. Для контрольной группы достоверно значим гармоничный вариант депрессивной триады (80,8% наблюдений) р<0,01; дисгармоничный и диссоциированный варианты регистрировались в 11,5% и 7,7% наблюдений соответственно.

Характерным для затяжного течения депрессий явилось доминирование сложной структуры депрессивного аффекта с преобладанием дисгармоничной депрессивной триады. В структуре затяжной депрессивной фазы (основная группа) достоверно чаще регистрировались идеи малоценности (р<0,05), виновности (р<0,05); ипохондрические идеи (р<0,01), телесные сенсации ОКО,01).

Лечение больных с затяжными депрессивными состояниями проводилось с учетом типа доминирующего аффекта, варианта депрессивной триады и психопатологической структуры депрессии в целом. Длительность текущей затяжной депрессивной фазы на момент начала исследования составила от 6 месяцев до 1,5 лет, в среднем, 8,9±0,9 месяцев. Больные с затяжным течением депрессивной фазы под нашим наблюдением находились от 3 до 4 месяцев, в течение которых отмечены определенные изменения структуры депрессии. В первую очередь это касается типа ведущего депрессивного аффекта и характеристики триады. Другие составляющие депрессивного состояния обнаруживали определенные соотношения с типом ведущего аффекта и его выраженностью.

Изучение терапевтической динамики затяжных депрессий (в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства) позволило выявить закономерности редукции клинико-психопатологических проявлений в зависимости от структуры депрессии.

В большинстве наблюдений основной группы через 4-6 недель терапии выявлялась тенденция к снижению числа наблюдений с доминирующим тревожным аффектом с 45 до 20 (с 60,8% до 27,03% соответственно) и тоскливым аффектом с 22 до 16 наблюдений (с 29,7% до 21,6% соответственно), с постепенным выходом на первый план и актуализацией апатии - с 7 до 38 наблюдений (с 9,5% до 51,4% соответственно).

Психопатологические симптомы, характерные для депрессий с доминированием аффектов тревоги и тоски на протяжении затяжной фазы претерпевали изменения. При снижении выраженности изначально доминирующих тревоги и тоски, часть психопатологических феноменов, характерных для тревожного и тоскливого продолжали сосуществовать с вышедшими на первый план симптомами, обусловленными преобладанием апатии.

Терапия затяжных депрессивных состояний (основная группа, 74 наблюдения) трициклическими антидепрессантами в течение 4-х - 6-и недель оказалась недостаточно эффективной. Несмотря на повышение доз и парентеральное введение препаратов, дальнейшей редукции симптоматики не наблюдалось. Это потребовало через 6 недель изменения терапии с введением антидепрессантов других групп (лудиомил, леривон, коаксил), транквилизаторов (феназепам, грандаксин), нейролептиков (хлорпротиксен, эглонил), нормотимиков (финлепсин, лития карбонат). Психотерапевтические методы в виде рациональной психотерапии применялись у всех исследованных больных.

Эффективность проводимой психофармакотерапии обнаруживала зависимость от структуры депрессивного состояния (типа доминирующего аффекта, гармоничности депрессивной триады, степени выраженности психопатологических проявлений). Продолжительность терапии при затяжном течении депрессивной фазы составила 12 - 16 недель, в то время как в контрольной группе - 6 - 8 недель.

В результате проведенной терапии средние показатели по шкале Гамильтона основной группы оказывались ниже принятых для оценки состояний как депрессивного (7 баллов) и составляли для группы с доминированием тоски (22 наблюдения) 4,3±0,8 балла (р<0,01); апатии (7 наблюдений) 4,6±1,04 балла (р<0,01); тревоги (45 наблюдений) 6,3±0,7 балла (р<0,01); процент редукции симптоматики в конце исследования - 82,2%; 78,4%; 79,7% соответственно.

При оценке состояния больных основной группы к окончанию исследования определялось в значительной степени типом ведущего аффекта. У больных с доминирующим в начале исследования аффектом тревоги сохранялись остаточные симптомы, которые определялись в основном склонностью к формированию ипохондрических фиксаций с повышенным вниманием к своему здоровью; и периодических колебаниях настроения с тревожным оттенком, связанных с опасениями возврата болезни, неуверенностью в своих силах.

При выходе из затяжной депрессии с доминирующим аффектом тоски отмечалась склонность к периодическим ситуационно обусловленным незначительным спадам настроения, которые чаще соотносились с личностными особенностями (повышенная ранимость, чувствительность), что совпадает с данными, отмечаемыми другими авторами («депрессивный флер» Р.Я. Бовин, Г.Э. Мазо, М.В. Иванов, 2003).

У больных с доминирующей апатией отмечалось некоторое снижение адаптационных возможностей в сфере увлечений, хобби, сексуальной сфере.

Специально следует отметить частоту расстройств астенического спектра -повышенной утомляемости, истощаемости, слабости, усталости. На присутствие астенических симптомов в ремиссии при биполярном аффективном и рекуррентном депрессивном расстройствах обращали внимание В.Н. Краснов, 1997 («реакции астенического типа»), А.С. Аведисова, 2004. В наших наблюдениях наличие астенических проявлений предположительно можно связывать со значительным включением в исследование больных позднего возраста - после 50 лет (71,6%) и наличием у них сосудистых расстройств, соматической и церебрально-органической отягощенности.

Терапевтическая динамика депрессивного состояния контрольной группы (26 наблюдений) характеризовалась гармоничной обратной редукцией депрессивных симптомов. Продолжительность терапии в контрольной группе составляла 6-8 недель. Среднее значение суммарного балла составило для группы с доминированием тоски 0,8±0,5 балла (96,7% редукции); апатии 2,8±0,9 балла (88,3%) редукции); тревоги 1,4±0,7 балла (94,5% редукции). При доминировании тревожного и тоскливого аффектов в 22 наблюдениях (84,6%) регистрировался выход в ремиссию высокого качества без остаточных симптомов и при хороших адаптационных возможностях. При доминировании апатии, в 4 наблюдениях (15,4%), в ремиссии пациенты стали активнее, но продолжали жаловаться на недомогание, чувство усталости, слабость, быструю утомляемость.

Социальное положение больных основной и контрольной группы после проведенного исследования не изменялось.

При сравнительном анализе терапевтической динамики затяжных депрессий (основная группа) с контрольной группой в рамках биполярного аффективного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства были отмечены существенные различия в степени редукции психопатологической симптоматики и длительности терапии.

В настоящем исследовании впервые комплексно, в сравнении с контрольной группой, с применением клинико-психопатологического, клинико-анамнестического, клинико-статистического методов и структурно-динамического анализа было определено значение возраста начала заболевания, пола, а также наследственной психопатологической отягощенности, преморбидной структуры личности, психогенно-травмирующих ситуаций; длительности заболевания и количества депрессивных фаз до возникновения затяжного течения для формирования затяжного течения депрессий; выявлены факторы, влияющие на затягивание депрессивной фазы.

Установлены особенности клинико-психопатологической структуры (в зависимости от типа доминирующего аффекта) основной и контрольной групп. Определено значение психопатологической структуры и ее терапевтической динамики для прогноза течения депрессивной фазы и эффективности терапевтических мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы для раннего выявления тенденции к установлению затяжного течения депрессии, возможности прогнозирования динамики развития депрессивной фазы, проведения эффективной терапии больным с затяжным течением депрессивных фаз.

Список литературы диссертационного исследования кандидат экономических наук Петухов, Владимир Вениаминович, 2005 год

1.С. «Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах» // Русский медицинский журнал. Том 12, №22, 2004г. - 1290-1292 с.

2. Аведисова А.С. «Подходы к оценке терапии психотропными препаратами» // Психиатрия и психофармакотерапия. Журнал им. П.Б. Ганнушкина №4, том 1 2004г. - 3-6 с.

3. Аведисова А.С. «Ремиссия: новая цель терапии и новые методы ее оценки» // Психиатрия и психофармакотерапия. Журнал им. П.Б. Ганнушкина №4, том 6 2004г. - 156-158 с.

4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. «Лечение психически больных. Руководство для врачей» // Москва: Медицина, 1988 529 с.

5. Аксенов В.Г. «Ипохондрическое развитие личности в клинике затяжных эндогенных расстройств» // VI съезд невропатологов, психиатров и наркологов, Томск 1986г. - 103-104 с.

6. Аксенов В.Г. «Клинические проявления затяжной эндогенной депрессии» // Аффективные расстройства (Диагностика, лечение, реабилитация). Л., 1998. -15-11с.

7. Аксенова И.О. «Терапевтически резистентные депрессивные состояния» // журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Том LXXIX, выпуск 4, 1979г. 473-487 с.

8. Алимова Р.А. «Особенности психопатологической картины и лечения депрессий в позднем возрасте» // Аффективные расстройства (диагностика, лечение, реабилитация). Л., 1988. - 81-88 с.

9. Баранов П.А. «Особенности формирования деперсонализационных расстройств в тревоясно-анестетических депрессиях» // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М. 1998 185-186 с.

10. Барташев А.В. «Диагностика пограничных психических расстройствличности». Издательство Института Психотерапии. М. 2004 167-206 с.

11. Бауэр М. «Лечение депрессивных расстройств». Тезисы докладов научной конференции. Иркутск 1992г.

12. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. «Методика многостороннего исследования личности». М. «Медицина» 1976 175 с.

13. Бехтерев В.М. «Классификация душевных болезней». Казань, 1891г. -60 с.

14. Бобров А.С. «К формально-динамическим преморбидным особенностям личности (темперамент) у больных с поздним манифестом эндогенной депрессии». Тезисы докладов научной конференции. Иркутск 1992г. -20-22 с.

15. Бобров А.С. «Феноменология тревоги в клинике эндогенной депрессии с относительно поздней манифестацией» // XII Съезд психиатров России. Материалы съезда. М. 1995г. - 241-242 с.

16. Бобров А С. «Эндогенная депрессия». Иркутск 2001г. 384 с.

17. Борисова О.А. «Клинические особенности доманифестных состояний у больных эндогенным аффективным психозом» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, том 89 №4 М. -1989г.-67-73 с.

18. Ванеева М.А., Полищук Ю.И. «Терапевтическая динамика при разных вариантах затяжных эндогенных депрессий в процессе разгрузочно-диетической терапии». Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. Москва, 1985 54-58 с.

19. Вельтищев Д.Ю. «Соотношение эндогенных и ситуационных факторов в психопатологической картине и динамике первично развивающихся затяжных депрессивных состояний». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. 1988г. 171с.

20. Вертоградова О.П. «Возможные подходы к типологии депрессий». Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980г. 9-15 с.

21. Вертоградова О.П. «Общие принципы терапии и прогноза депрессий» //

22. Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. Москва, 1985 5-10 с.

23. Вертоградова О.П. «Тревожно-фобические расстройства и депрессия» Тревога и обсессии. Под ред. А.Б. Смулевича М., 1998 - 113-130 с.

24. Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Волошин В.М., Дементьева Н.Ф., Краснов В.Н., Матвеев А.В., Саленко Б.Б., Синицын В.Н., Суворов А.К. «К психопатологической структуре депрессий». Депрессия (психопатология, патогенез). М. 1980г. - 16-23 с.

25. Вертоградова О.П., Волошин В.М. «Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака». // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Том LXXXIII выпуск 8-М. 1983г.- 1189-1194 с.

26. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Банников Г.С. «Особенности нарушений социально-психического функционирования при эндогенных депрессиях» // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М. 1998 189-190 с.

27. Вертоградова О.П., Шахматов Н.Ф., Сосюкало О.Д. «Возрастные аспекты проблемы депрессий» // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия) МНИИП, Москва, 1987г. 5-14 с.

28. Видманова Л.Н. «К вопросу о психопатологии эндогенных тревожныхдепрессий» // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М. 1998 191-192 с.

29. Бовин Р.Я. «Затяжные эндогенные депрессии (клиника и терапия). Методические рекомендации». JI. 1982 20 с.

30. Бовин Р.Я., Аксенова И.О. «Затяжные депрессивные состояния» // JI.: Медицина 1982- 192 с.

31. Бовин Р.Я., Аксенова И.О., Свердлов JI.C. «Затяжные эндогенные депрессии (клиника и терапия)». Методические рекомендации JI. 1982г. -20 с.

32. Бовин Р.Я., Мазо Г.Э. Иванов М.В. «Особенности терапевтической динамики у больных эндогенной депрессией при лечении серотонинергическими антидепрессантами» // Социальная и клиническая психиатрия. М. 2003 №1 87-92 с.

33. Ворсина О.П. «К феноменологии депрессивных и коморбидных тревожных расстройств в зависимости от наследственной психопатологической оттягощенности» // Журнал Социальная и клиническая психиатрия №3 2000г. 10-15 с.

34. Войцех В.Ф. «К вопросу о соотношении терапевтической тактики и структуры депрессий» // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. Москва, 1985 17-21 с.

35. Войцех В.Ф. «Прогноз при депрессиях» Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. JI., 1990 45 с.

36. Войцех В.Ф. «Роль структуры депрессии в терапевтической эффективности у больных среднего возраста» // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия) МНИИП. Москва, 1987г. -51-58 с.

37. Волошин В.М. «Диагностическое и прогностическое значение соотношения аффективных и идеомоторных расстройств при депрессиях». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. 1983г. - 233 с.

38. Волошин В.М. «Различные типы депрессивной триады и их диагностическое значение». «Депрессия (психопатология, патогенез)». М. 1980г. -4(М6 с.

39. Ганнушкин П.Б. «Избранные труды» Издательство «Медицина», М. -1964г.-290 с.

40. Гиляровский В.А. «Психиатрия». 3-е издание. М.: Медгиз 1938г. 774 с.

41. Гладышев О.А. «Терапия затяжных депрессивных состояний и клинико-иммунологические корреляции, выявленные в процессе лечения» // Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике. М. 1989 -127-131 с.

42. Григорьева Е.А., Савельев J1.H., Дьяконов A.J1. «Применение димексида для преодоления терапевтической резистентности у больных с затяжными депрессиями» // Социальная и клиническая психиатрия 1997г. №7 -93-97 с.

43. Громова В.В. О некоторых особенностях ремиссий при маниакально-депрессивном психозе в связи с психофармакотерапией // Вопросы психофармакологии. М., 1976 36-44 с.

44. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. «Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994 1999г)». Москва -2000. - 506 с.

45. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б., Саркисян Г.Р. «Фармакоэкономическое моделирование поддерживающего лечения феварином (флувоксамином) больных рекуррентным депрессивным расстройством» // Социальная и клиническая психиатрия 2004 №2 -72-79 с.

46. Дементьева Н.Ф. «Психопатология тревоги» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, том LXXX, выпуск 12, М. 1980г. -18561861 с.

47. Дмитриев А.С. «Затяжные депрессии при МДП и приступообразной шизофрении». Автореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук. JI. 1991 45 с.

48. Дмитриев А.С. «Клинико-диагностические критерии затяжных тревожных депрессий при маниакально-депрессивном психозе и приступообразно протекающей шизофрении» // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1989г. №4 73 -76 с.

49. Дмитриев А.С. «Некоторые подходы к лечению затяжных тоскливых депрессий при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении» // Депрессивные состояния в судебной медицине. М. 1989 120-126 с.

50. Днепровская С.В. «Восстановительное лечение больных затяжными депрессиями» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Том LXXIII выпуск 4 М. 1973г. - 568-575 с.

51. Жариков М.Н. «Особенности дисфорических состояний, возникающих в рамках эндогенной депрессии». Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Том LXXXIV выпуск 12 М. 1984г. - 1844-1848 с.

52. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. «Медицина» М., 1965. - 320 с.

53. Зайцев С.Г., Авруцкий Г.Я., Громова В.В. Влияние лития на течение эндогенных психозов // Журнал невропатологии и психиатрии. Т.77, № 8 1977г.- 1248-1253 с.

54. Зорин В.Ю. «Формирующиеся в условиях стрессогенной ситуации затяжные депрессивные состояния» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996 №6 23-27 с.

55. Зорин В.Ю. «Затяжные депрессивные состояния, формирующиеся в условиях стрессогенной ситуации»: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. 1997 - 173 с.

56. Иванов М.В. «Клиника и динамика реактивно спровоцированных эндогенных депрессий при МДП»: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. JI. 1987 - 223 с.

57. Ильина В.Н., Григорьева Е.А. «Ипохондрические депрессии в различные возрастные периоды» // Возрастные аспекты депрессий (клиника,диагностика, терапия) МНИИП. Москва, 1987г. 20-23 с.

58. Ильина Н.А. «К психопатологической дифференциации анестетических депрессий» // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М. 1998 195-196 с.

59. Киржанова В.В. «Динамика социально-демографических характеристик больных МДП, госпитализированных в психиатрические стационары» // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии: Сборник научных трудов. М. 1998 138-141 с.

60. Концевой В.А., Сударева JI.O. «К проблеме нозологической диагностики депрессий позднего возраста» Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических заболеваний Свердловск, 1982 - 27-28 с.

61. Концевой В.А., Яковлева О.Б. «Актуальные аспекты проблемы депрессий позднего возраста». XII съезд психиатров России Москва, 1995-436^137 с.

62. Корнетов Н.А. «Депрессивные расстройства диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике» // Социальная и клиническая психиатрия. М. - 1999г. № 3 - 85-90 с.

63. Корсаков С.С. «Курс психиатрии» Издание второе. Т. 1,2- Москва, 1901 -1101 с.

64. Краснов В.Н. «Болезненная психическая анестезия в структуре депрессий» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова Том LXXVIII выпуск 12 М. 1978г. - 1835-1840 с.

65. Краснов В.Н. «Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты». Депрессии и коморбидные расстройства М. 1997 - 80-97 с.

66. Краснов В.Н. «К вопросу о прогнозе эффективности терапии депрессий» // Ранняя диагностика и прогноз депрессий. Москва 1990г. 90-94 с.

67. Краснов В.Н. «О некоторых возрастных особенностях структуры динамики циркулярных депресий» // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия) МНИИП. Москва, 1987г. 14-17 с.

68. Краснов В.Н. «Организационные вопросы помощи больным депрессией» // Журнал Психиатрия и психофармакотерапия №5 2001г. 152-154 с.

69. Краус А. «Новые психопатологические концепции личности больных МДП.» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1996. №6 70-76 с.

70. Крепелин Э. «Введение в психиатрическую клинику. 30 лекций». Перевод с немецкого д-р С.З. Серебренников. С. -Пб. Изд. Журнала «Современная медицина и гигиена» - 1902г. - 1-22 е.; 65-74 с.

71. Крепелин Э. «Введение в психиатрическую клинику». Перевод с 3-го переработанного и значительно дополненного издания. Москва 1923г. -360 с.

72. Кутько И.И., Влох И.И. «Опыт применения вальпроата натрия при затяжных депрессиях». Ижевск, 1992 29-30 с.

73. Леонгард К. «Акцентуированные личности» // Перевод с немецкого к.ф.н. В.М. Лещинской, под ред. Д.м.н. В.М. Блейхера. Киев, 1981- 390 с.

74. Любов Е.Б., Белякова О.В., Загиев В.В., Литвинцева Л.Н. «Определение бремени психичесих и поведенческих расстройств в концепции DALY». // Социальная и клиническая психиатрия 2003 №1 - 11-14 с.

75. Макаров И.В. «Деперсонализация» // Социальная и клиническая психиатрия 1999г. №3 - 91 - 95 с.

76. Медведев А.В., Курмышов А.Н. «Биполярные и униполярные депрессии позднего возраста (сравнительное исследование)» // Журнал Социальная и клиническая психиатрия №3 2001г. 26 - 31 с.

77. Михайлова Н.М. «лечение астенических расстройств у пожилых» // Русский медицинский журнал. Том 12, №22, 2004г. 1284-1289 с.

78. Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л. «Две стратегии выбора антидепрессивной терапии» // Аффективные расстройства (диагностика, лечение, реабилитация): Сборник научных трудов под общей редакцией М.М. Кабанова. Л., 1988. - 101 - 106 с.

79. Морозова Т.Н. «Психопатология эндогенных депрессий»: Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 1967г. 564 с.

80. Мосолов С.Н. «Клиническое применение современных антидепрессантов». Медицинское информационное агентство. Санкт-Петербург. 1995 566 с.

81. Мосолов С.Н. «Основы психофармакотерапии». Изд. Дом «Восток». Москва-1996г.-288 с.

82. Мосолов С.Н. Резистентность к психофармакотерапии и методы ее преодоления. // Журнал Психиатрия и психофармакотерапия №4 2002г. -132-136 с.

83. Новые достижения в терапии психическими заболеваниями /под ред. проф. С.Н. Мосолова/ М.: ЗАО «издательство БИНОМ», 2002 - 624 с.

84. Нуллер Ю.Л. «Депрессия и деперсонализация: проблема коморбидности». Депрессия и коморбидные расстройства /под ред. проф. А.Б. Смулевича/- М., 1997г. 103-112 с.

85. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. «Аффективные психозы» Л.: Медицина,1988г.-264 с.

86. Пантелеева Г.П. «Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний». // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние и проблемы М. 1998г.-68-77 с.

87. Пантелеева Г.П. «Основные этапы оптимизации фармакотерапии эндогенных депрессий» // Психиатрия и психофармакотерапия №5, 2001г.- 158-162 с.

88. Пантелеева Г.П. «Аффективные заболевания» в кн. Руководство по психиатрии под ред. А.С. Тиганова. М.: «Медицина» 1999г. 555-599 с.

89. Пападопулос Т.Ф. «Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)». М., Медицина, 1975 г. 192 с.

90. Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. «Руководство по психиатрии». М. 1983г. -417-456 с.

91. Полищук Ю.И., Соколов Е.Ю. О разном изменении фазности аффективных психозов в позднем возрасте. XII съезд психиатров России -Москва, 1995-440-441 с.

92. Полищук Ю.И., Соколов Е.Ю. Особенности депрессивного фазообразования при эндогенных аффективных психозах в позднем возрасте. // Социальная и клиническая психиатрия 1996 №2 - 5-11 с.

93. Плохинский Н.А. «Алгоритмы биометрии». Издательство Московского Университета. 1980г. 150 с.

94. Поляков С.Э. «Соматизированные депрессии у больных психиатрического стационара» // Ранняя диагностика и прогноз депрессий. Сборник научных трудов МНИИП, Москва 1990г. 35-39 с.

95. Попов Ю.В., Вид В.Д. «Современная клиническая психиатрия» М., 1997-496 с.

96. Прохорова И.С., Авруцкий Г.Я. «Метод одномоментной отмены психотропных средств и его применение в терапии эндогенных психозов». Методические рекомендации, Москва 1977г. - 16 с.

97. Пчелина A.JI. Психопаптология затяжных эндогенных депрессий // Журнал невропатологии и психиатрии № 12, 1979г. 1708-1712 с.

98. Пятницкий А.Н., Андрусенко М.П., Яковлева О.Б. Сравнительно -возрастное исследование моно- и биполярных форм течения поздних аффективных психозов. // Журнал невропатологии и психиатрии №3, 1990-57-61 с.

99. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Издательство Медиа Сфера -М., 2002-305 с.

100. Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Долгов С.А. «Эпидемиология депрессий» Депрессия и коморбидные расстройства /под ред. А.Б. Смулевича/ М., 1997г. - 138-164 с.

101. Рохлина М.Л. «Некоторые особенности течения и клиники маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте» Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Том 65, вып. 4 1965г. - 567-574 с.

102. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Под ред. А.С. Тиганова М.: «Медицина», 1999г. - 712 с.

103. Саленко Б.Б. «О феноменологии депрессивного аффекта». Депрессия (психопатология, патогенез). М. 1980г. - 47-51 с.

104. Семке В.Я. «Принципы дифференциальной диагностики и реабилитации затяжных депрессий в пограничной психиатрии». // Эндогенная депрессия (клиника, патогенез). Иркутск 1992. Часть 1-2. 136-137 с.

105. Сербский В.П. «Руководство к изучению душевных болезней» Студенческая Мед. Издательская комиссия. 1906г. 568 с.

106. Скороходова Т.Ф. «О роли клиникоконституциональных признаков вформировании затяжных эндогенных депрессий» // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры нервных болезней. Томск, 1992г.-183-184 с.

107. Смулевич А.Б. «Депрессии в общей медицине» // Москва: Медицинское информационное агентство, 2001 -256 с.

108. Смулевич А.Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия №4 2002г. 128-132 с.

109. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш., Зеленина Е.В., Андрющенко А.В., Иванов С.В. «Психопатология депрессий (к построению типологической модели)» // Депрессия и коморбидные расстройства /под ред. проф. А.Б. Смулевича/ М., 1997г. - 28-53 с.

110. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андрющенко А.В., Зеленина Е.В. «К психопатологической структуре депрессий» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1996. 96. №3 12-19 с.

111. Смулевич А.Б., Морозова М.А. «Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдрома» // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1997. Том 97 №7 22-25 с.

112. Снежневский А.В. «Руководство по психиатрии». Москва, «Медицина», 1983г.-522 с.

113. Сонник Г.Т., Шульга А.И., Иванищенко Г.Е. «Механизм возникновения терапевтической резистентности при затяжных депрессивных состояниях» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1990г. №10-71-73 с.

114. Сорокина Т.Т., Евсегнеев Р.А. «Направления и результаты исследования эндогенных психозов (1920-1990 гг.)» Материалы конференции. Минск, 1995- 16-21 с.

115. Степанов И.Л. «Значение ангедонии в прогнозе социально-психического функционирования больных депрессиями» // XIII Съезд психиатров России. Материалы съезда. 2000г. 64 с.

116. Степанов И.Л. «Место ангедоннн в дисбалансе аффективного реагирования» // Журнал Социальная и клиническая психиатрия №1 2002г. 97-99 с.

117. Суворов А.К. «Особенности телесных сенсаций в структуре тревожной депрессии». Депрессия (психопатология, патогенез). М 1980г.- 58-63 с.

118. Суворов А.К. «Принципы терапии соматизированных депрессий» Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. Москва, 1985 -26-31 с.

119. Суханов С.А. «О меланхолии. Лекции, читанные при лечебнице для душевно-больных воинов в Москве». С.-Петербург: Практическая медицина. 1906г. 42 с.

120. Суханов С.А. «Семиотика и диагностика душевных болезней (в связи с уходом за больными и лечением их)». Москва, 1904г. 180 с.

121. Тиганов А.С. «Аффективные расстройства и синдромообразование» // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы. М., 1998 78-81 с.

122. Тиганов А.С. «Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики» // Депрессия и коморбидные расстройства /под ред. проф. А.Б. Смулевича/ М., 1997г. - 12-26 с.

123. Тиганов А.С., Пчелина А.Л. «Затяжные эндогенные депрессии». Материалы IV Советско-Финляндского симпозиума по проблемам депрессий. М., 1983 19-20 с.

124. Точилов В.А. «О полиморфизме приступов атипичного аффективного психоза (клинико-динамическое исследование)» // Журнал. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева 1995 №3-4 - 43-50с.

125. Филипп Дж. Яничак, Джон М. Дэвис, Шелдон X. Прескорн, Фрэнк Дж. Айд Мл. Перевод с английского. Киев: Ника-Центр, 1999г. 725 с.

126. Фрайман Е.А. «Зрительно-пространственные функции при аффективной патологии» // Журнал Архивы психиатрии 1997. №12-13 - 30-31 с.

127. Хохлов JI.K., Гаврилов В.В. «Вопросы прогноза депрессии по данным эпидемиологического исследования» // Ранняя диагностика и прогноз депрессий. Москва, 1990г. 52-56 с.

128. Чуркин А.А. «Динамика заболеваемости аффективными расстройствами жителей г. Москвы в 1985-1995 гг.» // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние и проблемы -М. 1998г. 98-103 с.

129. Шахматов Н.Ф. «Психическое старение». М.: Медицина, 1966 304 с.

130. Шейдер Р. «Психиатрия». М.: Издательский дом «Практика», 1998г. -485 с.

131. Шмилович А. Л., Каплин Г.П., Кучаров А.Ю. «О повышении эффективности реабилитации психически больных с затяжным течением заболеваний». Актуальные проблемы клиники лечения и социальной реабилитации психически больных. М. 1982 - 35-38 с.

132. Шмуклер А.Б. «Социальное функционирование и качество жизни психически больных» Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 1999 432 с.

133. Штернберг Э.Я. «Современные вопросы клиники и лечения депрессивных состояний» // Клин. Мед. 1969 Т. 47, №9. 20-25 с.

134. Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л. «О некоторых клинических особенностях депрессий позднего возраста» // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Москва Базель, 1970 - 41-52 с.

135. Штернберг Э.Я., Шумский Н.Г. «О некоторых формах депрессий старческого возраста» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1959. Том LIX выпуск И - 1291-1298 с.

136. Ясперс К. «Общая психопатология». Москва: Издательский дом «Практика», 1997г. 1053 с.

137. Akiskal H.S. Characterologic manifestation of affective disorders: Toward a new conceptualization // 1 ntegrative Psychiat., 1984. V. 2, № 3- P. 83 - 88

138. Akiskal H.S. The relationship of personality to affective disorders. A critical review // Arch. Gen. Psychiatry. 1983. - Vol. 40. - P. 801-810.

139. Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? // Long-term treatment of depression / S. Montgomery, F. Rouillon (Eds.) NY: John Willey, 1992

140. Angst J., Dobler-Mikola A. The Zurich study. VI. A continuum from depression and anxiety disorders? Eur Arch Psychiat Neurol Sci 1985; 235: 179-186

141. Angst J., Perris C. Zur Nosologie endogener Depression //Arch Psychiat Nervenarzt 1968; Bd. 210. - S. 210 - 373.

142. Baro F. The diagnosis and classification of depressions. Acta Psychiatr Belg 1978 Sep-Oct; 78 (5): 736-45

143. Beigel A., Murphy D.L. Unipolar and bipolar affective illness: Differences in clinical characteristics accompanying depression // Arch. Gen. Psychiat. -1971-V. 24-p. 215-220

144. Benazzi F. Bipolar II depression with melancholic features. Ann Clin. Psychiatry 2000 Mar; 12 (1): 29 33

145. Bleuler E. Руководство по психиатрии. Берлин: Издательство т-ва «врач», 1920-с. 542

146. Brochkington T.F., Altman Е., Hillier V. et al. The clinical picture of bipolar affective disorder in its depressed phase // Brit. J. Psychiat. 1982 - V. 141 -P. 558-562

147. Cameron P.M. Psychiat J Univ. Ottava 1989; 14; 2: 397-402

148. Coryell W., Scheftner W., Keller M., Endicott J., Maser J., Klerman G.L. The enduring psychosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry 1993 May; 150 (5): 720

149. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B. et al. World mental Health: problems and156157158159160161162163164165166167168169priorities in low-income countries. New York: Oxford university press. -1995.

150. Dreyfuss. Die Melancholie, ein Zustandsbild des manisch-depressiven Irreseins, 1907.

151. Falret J. Des maladies mentales et des asiles d'alienes. Lecons cliniques et considerations generates. Paris, 1864 p. 796

152. Ginestet D. Limites d efficacite et de tolerance des medicamentsantidepresseurs // Encephale. 1975 - №1 - P. 203-210

153. Global Perspectives on Mental Health. WHO, Tampere, Finland, 13 October1999

154. Goodwin. F.K., Jamison K.R. Manic-depressive illness. Oxford University Press. - New York, Oxford, 1990 - P. 938

155. Hamilton M. The clinical distinction between anxiety and depression // The borderline between anxiety and depression Medidact; Lendsen, Netherland, 1988-P. 11-21

156. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol. 1967; 6: 278 296.

157. Hirschfeld R.M., Cross C.K. Epidemiology of affective disorders. Arch Gen Psychiatry 1982 Jan; 39 (1): 35 46

158. Kaplan I., Sadock J. Клиническая психиатрия (перевод с английского дополненный, гл. редактор Дмитриева Т.Е.) М., 1998г. - с. 505

159. Keitner G.I., Miller I.W. Family Functioning and Major depression: An overvier // Am. J. Psychiatr. 1990. Vol. 147, №9 - P. 1128-1138.

160. Keitner G.I., Ryan C.E., Miller I.W., Norman W.H. Recovery and major depression: factors associated with twelve-month outcome Am J Psychiatry 1992 Jan; 149 (1): 93 -9

161. Keller M.B., Lavori P.W., Endicott J. et al. «Double-depression»: Two-year follow-up / Am. J. Psychiat. 1983 - Vol. 140 - P. 689-694

162. Keller M.B., Lavori P.W., Mueller T.L., et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression: a 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry. 1992: 49 -p.809-816

163. Keller M.B., Shapiro R.W., Lavori P.W. et al. Relapse in major disorder: analysis with life table // Arch. Gen. Psychiatry. 1982 - Vol. 39. - P. 91-915

164. Kendell R.E. Brockington J.F. The identification of disease emities and the relationship between schizophrenic and affective psychoses // Brit. J. Psychiat., 1980 V. 137, №10,- P. 324-331.

165. Kielholz P. Depressive Zustande, Erlennung Bewertung, Behandlung. Berlin, Stuttgart, Wien 1972

166. Kielholz P. Klinik, differential diagnostik und therapie der depressiven zustandsbilder. Basel, 1959. s. 64

167. Klein D.F. The treatment of atypical depression. Eur. Psychiat., 1993, V.8, № 5-P. 251-255

168. Klein D.F., Taylor E.B., Harding K., Dickstein S. Double depression and episodic major depression: demographic, clinical, familial, personality, and socioenvironmental characteristics and short-term outcome. Am J Psychiatry 1988 Oct; 145 (10): 1226-31

169. Kupfer D.J., Fank E., Perel J.M. et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression // Arch. Gen. Psychiatry/ 1992. - Vol. 49 -P. 769-773

170. Leader M.H. The borderline between anxiety and depression: Drug treatment // The borderline between anxiety and depression. Medidact; Lendsen, Netherlands 1988 - P. 78-86

171. Lehman H. Depression. Somatic treatment methods, complications, failures // Depression/ Clinical, biological and psychological perspectives / Usding G. (Ed.), N.Y., 1977 P. 235-270

172. Les troubles bipolaires de 1 humeur / Sous la direction de M.L. Bourgeois, H. Verdoux; Avec la collab. De J. Angst et al.; Pref. De p. Berner. Paris etc. Masson. 1995. С. XVI, 258p+ill.

173. Levine S. The management of resistant depression. Acta Psychiatr Belg 1986 Mar-Apr; 86 (2): 141 51

174. Leongard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin. 1957

175. Lopes Ibor J.J. Depressive equivalents. Masked depression. Edited by P. Kielholz. Masked depression. Huber; Berne Stuttgart Vienna 1973 - P. 97112

176. Lopez-Ibor Alino JJ, Chinchilla A., Vega M., Sanchez P., Camarero M., Jorda L., Vinas R., Moreno I. Depresiones resistentes: alternativas terapeuticas. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1989 Jul-Aug; 17 (4): 223 30

177. Magnan V. Lefons clinuques sur les maladies mentales. Paris, 1893.

178. Maj M., Veltro F., Pirozzi R., Lobrace S., Magliano L. Pattern of recurrence of illness after recovery from an episode of major depression: a prospective study. Am J Psychiatry 1992 Jun; 149 (6): 795 - 800

179. Manning JS Connor PD Sahai A The bipolar spectrum: a review of current concepts and implications for the management of depression in primary care. Arch Fam Med 1998 Jan-Feb;7(l):63-71

180. Montgomery S.A., Dunfar G. Paroxetine is better then placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression // Inter. Clin. Psychopharmacol. 1993 - V. 8, №3 - P. 189-195

181. Mueller T.I., Leon A.C., Keller M.B. et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up // Am. J. Psychiatry. 1999 - Vol. 156 - P. 1000-1006

182. Mueller T.I., Keller M.B., Leon A.C., et al. Recovery after 5 years of unremitting major depressive disorder. Arch. Gen Psychiatry. 1996; 53: 794799

183. Murray J.L., Lopez A.D. (Eds). The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease. Injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 (Summary). WHO, World Bank, Harvard School of Public Health, 1996.

184. Nemeroff Ch. В. II J. Clin. Psychiatry. -1994. Vol. 55 (Suppl. 12). - P. 3-15. Pichot P. A Century of Psychiatry. Paris 1983

185. Petrilowitsch N. Psychiatrische Krankheitslehre und psychiatrische Pharmakotherapie. 2 Aufl. - Basel, 1968 - 132 s.

186. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder / Amer/ psychiatric assoc. Washington. 1994 С. IV, 36 p.

187. Reiger D.A., Narrow W.E., Rae D.S. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1993 Vol. 50.-P. 85-94.

188. Richelson E. Side effects of old and new generation antidepressants: A pharmacologic framework // J. clin. Psychiat. 1991 - V. 9(1), №5 - P. 13-19208209210211212213214215216217218219220221

189. Robertson H.A., Lam R.W., Stewart J.N., Yatham L.N., Tarn E.M., Zis A.P. Atypical depressive symptoms and clusters in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand 1996 Dec; 94 (6): 421 7

190. Weissman M.M., Leaf P.J. et al. Affective disorders in five United Statescommunities // Psychol. Med. 1988 - V. 18 - P. 141-153

191. Weitbrecht H. Die chroniscne Depression // Wien Z Nervenheilk 1967; 24; 4:265.281

192. Winokur G. Unipolar depression: Is it divisible into autonomous subtypes? //

193. Arch. Gen. Psychiatry, 1979. Vol. 36, №1. - P. 45-52.

194. Winokur G., Coryell W. Familial subtypes of unipolar depression: aprospective study of familial pure depressive disease compared to depressionspectrum disease //Biol. Psychiatry. 1992. - Vol. 32 (11). - P. 1012.

195. Winokur G., Coryell W., Endicott J., Akiskal H. Further distinctions betweenmanic-depressive illness (bipolar disorder) and primary depressive disorderunipolar depression). Am J Psychiatry 1993 Aug; 150 (8): 1176 81

196. World Health Organization: suicide prevention // WHO 2000

197. Wells K.B., Sherbourne C.D. Functioning and utility for current health ofpatients with depression or chronic medical conditions in managed, primarycare practices. Arch Gen Psychiatry 1999 Oct; 56 (10): 897 904

198. World Health Report 1999: the growing burden of neuropsychiatric disorders//1. WHO 1999198