Апатическая депрессия: структура и динамика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Кошкин, Кирилл Александрович

• Кошкин, Кирилл Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кошкин, Кирилл Александрович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Задачи, методы и характеристика обследованных больных.

Глава 3. Психопатологическая структура и клиническая характеристика депрессий с ведущим апатическим аффектом.

Глава 4. Особенности нарушений социально-психического функционирования.

Глава 5. Принципы фармакотерапии депрессий с ведущим апатическим аффектом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Апатическая депрессия: структура и динамика»

Актуальность исследования:

Внимание апатическим расстройствам в структуре депрессии уделялось многими отечественными и зарубежными исследователями (Авербух Б.С., 1962, Хвиливицкий Т.Я., 1966, Орлова В.А, 1979, Вертоградова О.П., 1980, Цуцульковская М.Я., 1982, Северный A.A., 1985, Нуллер Ю.Л., 1988, Арапбаева Ч.А. 1995, Смулевич А.Б., 1997, Тиганов A.C., 1997, Schmitz W., 1972, Moore D.P., 1981, Okasha et al., 1985, Robert S. Marin, 1990, Flary et al., 1991, Sax K.W., 1996, Zimmerman S.I., 1998, Andersson S., 1999). Место и роль апатии в структуре депрессии, взаимосвязь ее с другими проявлениями депрессивного синдрома оценивается неоднозначно.

Различные подходы к феноменологическому и психопатологическому пониманию апатии затрудняют четкое определение ее границ в картине депрессий, дифференциации от других сходных по клиническим проявлениям состояний (Вовин Р.Я., 1986). Исходя из типологии депрессий, основанной на концепции модальности аффекта, рассматривают апатию как один из компонентов депрессивного аффекта (Вертоградова 0:П., 1980 и сотр.) С точки зрения Смулевича А.Б. (1997) апатию следует относить к негативным расстройствам депрессивного спектра. Нуллер Ю:Л. (1988) оценивает апатию как «исходное, базисное проявление эндогенной депрессии». Некоторые исследователи предлагают разделяют апатию и депрессию (R. S. Marin, 1990). Имеются указания на значение апатии в формировании затяжных резистентных депрессий в процессе психофармакотерапии (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1981, Мосолов С.Н., 1996, Тиганов A.C., 1997). Трудности диагностики, прогностической оценки депрессий с апатическими включениями, определяют необходимость изучения роли апатии в структуре депрессии.

Основная цель исследования:

Установление закономерностей формирования, течения и терапевтической динамики депрессий, включающей апатические расстройства. Задачи исследования:

1. Выявление закономерностей формирования апатии в структуре депрессий.

2. Установление взаимоотношения апатии с другими составляющими депрессивного синдрома.

3. Определение особенностей течения депрессий, включающих апатию.

4. Изучение прогностической значимости апатии в структуре депрессии.

5. Разработка лекарственных методов лечения депрессий, с ведущим апатическим аффектом.

6. Изучение роли апатического аффекта в нарушении социально-психического функционирования.

Научная новизна.

Впервые, на основе комплексного клинико-патологического и статистического исследования изучены границы апатии, взаимоотношения с другими составляющими депрессивного синдрома. Исследована прогностическая значимость апатии, ее влияние на социально-психическое функционирование. Разработаны рекомендации по лечению. Выделены предикторы эффективности, разработаны рекомендации по психофармакотерапии вариантов депрессии с апатией.

Практическая значимость работы.

Установленные закономерности формирования и прогностической значимости апатии в структуре депрессии открыли дополнительные возможности терапии и реабилитации больных при этих вариантах депрессивных расстройств.

Подготовлено пособие для врачей. «Диагностическое и прогностическое значение апатии в структуре депрессий». 4

Публикация и апробация результатов.

• Вертоградова О.П., Кошкин К.А., Банников Г.С. «Опыт применения деприма в лечении депрессий» в сб. «Тезисы докладов 8 Российского конгресса «Человек и лекарство», 2-6 апреля 2001», стр. 94-95.

• Вертоградова О.П., Кошкин К.А. «Место гелариума в лечении депрессий»//Журнал медицинской кафедры. - 2003. - № 4.

• Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Максимова Н.М., Петухов В.В., Ваксман A.B., Бурминский Д.С., Целищев О.В., Губо Ю.С., Стремоусова М.С., Кошкин К.А. «Депрессия как фактор дезадаптации» в сб. «XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. (материалы съезда)». Стр 97.

• Кошкин К.А. «Особенности структуры и динамики апатических расстройств при разных типах депрессии», с. 63. В сборнике Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». Москва, октябрь 2003 год.

• Кошкин К.А. «Диагностическое и прогностическое значение апатии в структуре депрессий». Пособие для врачей. МНИИП МЗ РФ, МЗ РФ, Под ред. проф. О.П. Вертоградовой. 2002 год. 21 стр.

• Кошкин К.А. Прогностическое значение структуры апатической депрессивной триады. В сб. Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, октябрь 2007 год.

• Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Петухов В.В., Ваксман A.B., Кошкин К.А., Балашов Б.В. Особенности формирования нарушений социальной адаптации больных при депрессивных расстройствах. В сб. Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, октябрь 2007 год.

• Кошкин К.А. О структуре личности при апатической депрессии. В сб. Российской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 г.)». Москва, октябрь 2008 г.

Объем и структура работы.

Работа . изложена на 205 страницах машинописного текста и иллюстрирована 33 таблицами, 33 диаграммами и тремя клиническими наблюдениями. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (включающей 281 наименований, 154 отечественных и 127 иностранных), приложения. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи исследования. В первой главе отражены основные тенденции развития взглядов на взаимосвязь апатии и расстройств депрессивного спектра. Рассмотрены различные подходы к апатии, гипотезы взаимоотношений апатии и депрессивных состояний. Во второй главе представлена характеристика проведенных наблюдений, методов исследования. Третья глава посвящена психопатологической структуре и клинической характеристике депрессий с ведущим апатическим аффектом. В четвертой главе анализируются особенности социальной дезадаптации на различных стадиях заболевания. В пятой главе, с учетом выделенных подтипов, отражены основные принципы психофаркомотерапии. Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Кошкин, Кирилл Александрович

выводы

1. Проведенное исследование подтверждает правомерность оценки апатии как одного из значимых компонентов (наряду с тревогой и тоской) аффективной составляющей депрессивных расстройств.

2. На основании преобладания (значительной представленности) и выраженности апатии по отношению к другим составляющим аффективного расстройства, можно выделить вариант апатической депрессии.

3. Апатия определяет особенности структуры всех составляющих апатического синдрома: аффективные, идеаторные, моторные, а также соматовегетативные:

3.1. Субъективное ощущение снижения или отсутствия эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события. Объектное восприятие субъективно значимых событий;

3.2. Уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей. Отсутствие субъективной необходимости в осуществлении какой-либо целенаправленной деятельности.

3.3. Обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей. Снижение способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе.

3.4. Изменение восприятие времени, ощущение потери временной перспективы, его течения;

3.5. Нарушения сна в виде повышенной сонливости, наряду с «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну». Позднее пробуждение, без ощущения бодрости, отсутствии «чувства сна», затруднениями в субъективной регистрации перехода из сна в бодрствование. с

175 I

3.6. Свойственные апатической депрессии соматовегетативные расстройства включают расстройства аппетита, либидо, изменение показателей артериального давления.

4. Степень представленности апатии в структуре аффективного расстройства позволяет выделить подтипы обладающие характерными особенностями психопатологической структуры, формирования, течения, дезадаптации:

Апатический подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей характеризующуюся моторной заторможенностью, трудностями включения в деятельность. Длительность депрессивных эпизодов в процессе развития расстройства оставалась практически неизменной и сравнительно с другими подтипами наименьшей;

Апато-тоскливый подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тоскливыми включениями, характерными особенностями которой отнесены, пассивно-агрессивные, а также анестетические и ангедонические проявления. Характерна сравнительно наибольшая длительность эпизодов и увеличение продолжительности в процессе развития заболевания;

Апато-тревожный подтип - депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тревожными включениями отмечены характерные особенности: повышенное беспокойство, озабоченность своим состоянием и дальнейшими жизненными перспективами. Характерно небольшое увеличение продолжительности эпизодов в процессе развития заболевания и средняя продолжительность относительно других подтипов;

Выделенные подтипы апатической депрессии обнаруживают определенные личностные особенности. Общими для всех подтипов были тревожные и зависимые черты. Апатический подтип отличался ниличием шизоидных черт, апато-тоскливый — демонстративных и параноидных, апатотревожный - ананкастных и пограничных.

176

5. Апатия формируется на разных этапах заболевания и может сохранятся в процессе его дальнейшего развития.

6. Отчетливое влияние апатии на уровень социально-психического функционирования проявляется в достоверном снижении функционирования в всех сферах деятельности и сферы интересов и увлечений.

7. Анализ влияния антидепрессантов различных групп: растительных (гелариум), трициклических (мелипрамин), СИЗОС (флуоксетин), выявил достоверное преимущество флуоксетина во всех подтипах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Цель настоящего исследования - установить закономерности формирования структур, течения и терапевтической динамики депрессий с преобладающим апатическим аффектом. В соответствии с целью исследования в работе решаются следующие задачи:

- выявление закономерностей формирования апатии в структуре депрессий.

- установление взаимоотношения апатии с другими составляющими депрессивного синдрома. определение особенностей течения депрессий с преобладающим апатическим аффектом.

- изучение прогностической значимости апатии в структуре депрессии.

- разработка лекарственных методов лечения депрессий, с ведущим апатическим аффектом.

- изучение роли апатического аффекта в нарушении социально-психического функционирования.

В соответствии с поставленными задачами основным критерием отбора больных являлось наличие апатических расстройств в структуре депрессии.

Материал исследования составили наблюдения за пациентами, обследованными в клиническом отделении Московского НИИ психиатрии МЗРФ.

В исследование были включены больные, чье состояние соответствовало критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1990, 1992) для:

Б 31.3 Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод. Б 32 Депрессивный эпизод. Б 33 Рекуррентное депрессивное расстройство.

Исключались варианты депрессии психотического уровня, депрессии в рамках шизофренического процесса, органического поражения ЦНС, алкогольной зависимости, токсикомании или обострения соматических заболеваний.

В ходе исследования изучены особенности психопатологической структуры депрессии с преобладающим апатическим аффектом у 100 больных (41 мужчина и 59 женщин, в возрасте от 17 до 71 года). Состояние 10 больных оценивалось как биполярное аффективное расстройство, 23 расценивалось - депрессивный эпизод, 67 - реккурентное депрессивное расстройство.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический, статистический, фармакологический. Использованы: карта-дескриптор, разработанная в отделении аффективной патологии МНИИП, частично модифицированная для целей настоящего исследования, шкалы оценки депрессии (шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии [МАГЖБ], шкала депрессии Гамильтона [ШЖ8-21]. Для изучения личностных особенностей пациентов применялись критерии МКБ-10 для расстройств личности в виде полуструктуированного интервью.

К апатическим депрессиям; были отнесены состояния;, в которых на первый план выступали снижение уровня эмоционального реагирования как на условно «положительные», так и на условно «отрицательные» стимулы, отсутствие желания и стремления к какому-либо виду деятельности, инертность, безразличие, уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей, невозможность или затруднение умственных и физических усилий.

Психопатологический анализ структурных особенностей депрессий выявил выраженное преобладание апатического аффекта (51%), ведущий апатический аффект сочетался с тоскливым (18%) или тревожным (23%). В соответствии с этими особенностями аффективной составляющей были выделены три подтипа апатической депрессии: апатический подтип, апато-тоскливый подтип, апато-тревожный подтип.

В изучаемой группе преобладали женщины (41 мужчина и 59 женщин). Средний возраст больных женщин был выше среднего возраста больных мужчин (38,4 и 32,0 лет соответственно). Наибольшее количество наблюдений приходилось на возрастную группу от 17 до 30 лет как у мужчин, так и у женщин. Следующая по объему возрастная группа от 41 до 50 лет была выделена только у женщин. Таким образом 66% наблюдений составляют мужчины и женщины до 30 лет и женщины от 41 до 50 лет.

Большая часть пациентов (58%) состоит в устойчивых партнерских отношениях (брак, гражданский брак). 55% имеют детей. При этом на содержании (пенсия или на иждивении) находятся 56%, а группа инвалидности лишь у 10%. Отмечен высокий уровень образования — высшее и неоконченное высшее у 70% пациентов, а также достаточно высокий социальный статус — 46 % служащих.

Во всех трех подтипах среди больных преобладали женщины: апатический (56%), апато-тоскливый (61%), апато-тревожный (65%). Возраст от 17 до 71, среднее от 31 до 42 лет. По социальному положению: служащие и учащиеся.

В 24% наблюдений (N=100) апатические расстройства в структуре депрессии проявлялись с первого эпизода заболевания (5 наблюдений, с биполярным и 19 реккурентным течением). В' 53% (N=100) возникновению депрессии с ведущим апатическим аффектом предшествовали эпизоды с преобладанием тревожного или тоскливого аффекта (48 с реккурентным и 5 с биполярным течением). У 23 больных (23,0%) депрессивное расстройство возникло впервые. Этот первый эпизод характеризовался преобладанием апатии в структуре депрессии. Апатия как феномен негативной аффективности, часто рассматривается как своего рода «дефектное» состояние. Анализ имеющихся анамнестических данных позволяет предположить, что появление апатии в структуре наблюдавшегося эпизода не предопределялось характером ведущего аффекта в начале заболевания. Не представляется возможности утверждать, что вне зависимости от ведущего

160 аффекта в начале заболевания развитие депрессивного расстройства приводит к обязательному преобладанию апатии в структуре депрессии, так как в исследование включались только больные с ведущим апатическим аффектом.

Согласно имеющимся данным однородность аффекта и гармоничность структуры в первом эпизоде заболевания влияют на дальнейшее течение заболевания, его длительность, количество эпизодов, ремиссии. Наибольшее количество эпизодов, завершившихся ремиссией наблюдалось в тех случаях, где ведущий аффект был однородным: 80% при апатическом, 70% при тоскливом, 70% при тревожном.

Достоверной связи между модальностью аффекта в начале заболевания и длительностью эпизода не обнаружено. Длительность наблюдаемого эпизода в трех выделенных подтипах достоверно не различалась. Установлено что среднее длительности (в днях) у апатического подтипа составляло 86,1+8,9, у апато-тоскливого 100,6+17,6, у апато-тревожного 92,0+13,8.

Апатические расстройства в апатическом подтипе являлись наиболее значимым проявлением депрессии. Главная особенность апатического подтипа - беспричинное снижение «хотения», без четкого субъективного ощущения снижения настроения, то есть настроение характеризовалось как «пустое», «никакое». Больные становились пассивными; безынициативными. Идентификация потребностей, желаний, расстановка приоритетов их удовлетворения, оценка их «гедонистической» значимости была затруднена из-за недостаточной силы эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Утрата интересов и побуждений сменялась ощущением бессмысленности существования. Затруднения в принятии решений вызывали чувство бессилия.

Идеаторные нарушения проявлялись, снижением способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе; нецеленаправленности мышления - трудностями сосредоточения на определенной проблеме или

161 ч ? поиске ее решения, обусловленные отсутствием дифференцированного эмоционального отношения к ней. Простейшая работа выполнялась без интереса и желания, с усилием. При этом отмечалось уменьшение интенсивности самопринуждения, увеличение способности концентрироваться на осуществляемой деятельности по мере выполнения поставленной задачи - врабатываемость. Способность к самопринуждению определялась субъективной преморбидной значимостью рода деятельности.

Изменения в моторной сфере неяркие, «стертые»: движения вялые, неторопливые, лишенные выразительности, выражение лица маскообразное, взгляд неподвижен и тускл. Большую часть времени бодрствования больные старались лежать.

Обнаружены достоверные корреляции (р<0,05) между выраженностью апатии и изменением восприятия времени, выражавшееся в ощущении потери временной перспективы и неравномерности его течения.

Характерными личностными особенностями больных этого подтипа были черты, присущие зависимым, тревожным и шизоидным личностям.

Отсутствие эмоциональной активности, безразличие, воспринимались больными как следствие болезни, а не ее содержание. Характерным было двойственное отношение к апатии. С одной стороны, понимание и признание ее болезненного характера, проявляющееся своеобразной борьбой с нею, пассивной готовностью любым способом вернуть себе прежнюю активность и интерес к жизни. С другой стороны - примирение, стремление приспособиться к своему состоянию.

Отмечалась инвертированность суточных колебаний аффекта, с характерной «кривой работоспособности». В утренние часы выраженность апатических расстройств была наименьшей, больные перестраивали последовательность дел так, чтобы большая часть нагрузки приходилась на первую половину дня. Нараставшая во второй половине дня медлительность, несобранность стимулировала поиск объяснений своему состоянию. Чаще всего апатию считали результатом переутомления, следствием каких-либо

162 неприятных событий, потребовавших значительного эмоционального включения. Однако, попытки «отдохнуть», не приносили ожидаемого результата, состояние становилось более тягостным. Возрастание объема этих усилий совпадало по времени с признанием болезненности состояния и необходимости лечения.

Выявлена наследственная отягощенность злоупотреблением психоактивных веществ и аффективными расстройствами.

Для апато-меланхолического подтипа характерными были пассивно-агрессивные проявления, в виде суицидальных мыслей, пессимизма, ангедонии, явлениями психической анестезии.

Апатия, безразличие к окружающему сопровождалось негативным, отношением к этому состоянию: больные оценивали его как мрачное I бесперспективное, были подавлены отсутствием привычного уровня I заинтересованности в окружающем. Проявления тоски находили отражение и на уровне характерных телесных ощущений в виде тяжести, давления с локализацией, как правило, в загрудинной области.

Отсутствие субъективно значимого обоснования, внутреннего побуждения к действию, снижение эмоциональной активности переживалось, как одно из самых тяжелых, мучительных проявлений состояния. Присоединение тоскливых компонентов к апатии совпадало с появлением негативно окрашенного отношения к своему состоянию. Чем более выражены были тоскливые включения, тем интенсивнее недовольство собой, переживание вины. Отсутствие эмоциональной активности субъективно связывалось не с апатией, а с тоской, которая оценивалась как «причина нежелания что-либо делать», как препятствие позволяющее «вернуться к нормальной жизни». Интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента депрессии не менялась, но на фоне тоскливых переживаний уходили в фон, становились, в осмыслении больными своего состояния, вторичными по отношению к тоскливым переживаниям. Снижение интенсивности тоскливых переживаний обнаруживало отсутствие достаточного уровня побуждений и эмоциональных реакций. По мере нарастания апатических расстройств, интенсивность тоскливых уменьшалась. При максимальной степени выраженности апатии, тоскливые проявления практически отсутствовали или было маловыраженными.

Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе присутствовали в течение всего дня, выраженность их была стабильной. Четкого суточного ритма не выявлялось.

Больные много времени проводили в постели, опасаясь ухудшения состояния при физической нагрузке. В относительно легких случаях могли выполнять незначительную работу. Делали это с трудом, «преодолевая себя». При этом признаков физической усталости, слабости не выявлялось.

Идеаторная заторможенность проявлялась замедлением течения мышления, трудностями сосредоточения. При этом сложности концентрации внимания имели особенность, проявлявшуюся неспособностью отделять главное от второстепенного на основании эмоционального отклика. Идеаторная заторможенность субъективно интерпретировалась как «отсутствие душевных сил и желаний», «душевная пассивность», «интеллектуальная тупость». Попытки самопринуждения к какому-либо занятию, сталкивались с замедленностью мышления и трудностями концентрации внимания, что в итоге приводило к отказу от намерений. Меньшая выраженность моторной заторможенности чем идеаторной, обуславливали дисгармоничность депрессивной триады.

В состоянии больных присутствовали жалобы на отсутствие «внутренней энергии» и одновременно стремление принуждать себя к какой-либо деятельности в надежде, что это поможет вернуться к привычному образу жизни. Искусственное повышение физической активности не влияло на ощущение безразличия. Иллюзия появления побуждений, стремления к какой-либо деятельности обесценивались отсутствием ощущения достижения, результата, привычного удовлетворения.

164

Обращала на себя внимание диссоциация между ежедневными однообразными жалобами на равнодушие к деятельности, отсутствие побуждений и стремления к активности и поведением больных: их тщательному контролю за своевременным выполнением всех лечебных процедур, беспокойству по поводу действия назначенного лекарственного препарата. Пациенты, жалуясь на значительную тяжесть состояния, выполняли несложную физическую работу, занимались мелкими хозяйственными делами дома, подчеркивая, что делают все «без особого желания и инициативы», «по необходимости», из «чувства долга перед семьей».

Ощущение безразличия в апато-тоскливом составляли основную фабулу идей самообвинения и самоуничижения. Пациенты винили себя в том, что они не помогают семье, считали себя обузой и «помехой обществу». Говорили, что не достойны воспитывать детей, ни к чему не пригодны, не могут выполнить обычной работы, жить в семье. Часто высказывали желание расторгнуть брак, мотивируя это тем, что не могут содержать семью, равнодушны к детям.

Для личности • больных этого подтипа были характерны гистрионные, тревожные черты и в меньшей степени параноидные и зависимые. Наследственная отягощенность выявлялась по невротическим и аффективным расстройствам, а также по зависимостям от употребления психоактивных веществ.

В структуре апато-тревожного подтипа отмечены устойчивые связи между апатией и психопатологическими явлениями характерными для тревоги. Ипохондрические проявления, выражающиеся в специфических, беспокойных размышлениях о своем будущем, в котором больные выдели себя «невыздоровевшими», беспомощными сопровождались жалобами на физическую и психическую истощаемость. Присутствовали ярко изменения ощущения времени. Казалось, что «оно уходит слишком быстро» или, наоборот, выздоровление наступает «слишком медленно».

165

Особенностью этих депрессий являлось то, что наряду с апатическими расстройствами и жалобами на потерю прежнего удовлетворения от работы, отсутствием «физических и моральных сил», отмечались тревожные включения, либо безотчетного характера, либо связанные с конкретными обстоятельствами: тревога за свою дальнейшую судьбу, карьеру, родных. Во всех наблюдениях пациенты объясняли апатию отсутствием физических сил: «слабость и вялость не позволяют заниматься им каким-либо делом, снижают интерес к работе, увлечениям». Периодически отмечалось кратковременное усиление тревоги, сопровождавшееся напряженностью и страхом, вегетативными проявлениями (бледность, повышение артериального давления, сердцебиения). Существенного влияния на выраженность апатических расстройств тревога не оказывала. Отчетливого суточного ритма выраженности тревожных включений не отмечалось. Больные меньше реагировали на внешние обстоятельства, больше предаваясь своим мыслям и физическим ощущениям. Соотношение ситуационных тревожных реакций и спонтанного нарастания интенсивности тревожных включений было в пользу спонтанных тревожных проявлений. Интенсивность и частота ситуационных тревожных реакций была выше спонтанных. Больные обнаруживали лучшую переносимость аутохтонной тревоги, чем тревоги, возникшей в результате событий в окружающем мире.

В жалобах основной акцент был на невозможности продуктивной деятельности, нежелании чем-либо заниматься, с беспокойным осознаванием необходимости «что-то делать», страхом, что состояние не изменится. Относительно большая эмоциональная подвижность, откликаемость, в ответ на внешние раздражители, сопровождалась большей, по сравнению с другими подтипами, психической истощаемостью. В этих наблюдениях особенно трудно было «провести границу между неспособностью и нежеланием действовать».

Степень выраженности апатических расстройств в апато-тревожном подтипе была различной. Наблюдалась тесная взаимосвязь между

166 выраженностью апатических и тревожных расстройств. При легкой степени их выраженности отмечалось незначительное снижение психической активности, снижение интереса к работе, периодически возникающее ощущение безотчетной напряженности, беспокойства. В жалобах, на первое место, как причина напряжения, беспокойства ставилась апатия. При выраженной степени апатии наблюдалось полное отсутствие инициативы: пациенты выглядели неопрятными, нуждались в стимуляции и помощи близких. Тревога проявлялась беспокойством за свое будущее: «страхом никогда не поправиться». Больные постоянно ощущали свою психическую неполноценность, находя подтверждение в неспособности концентрировать внимание, сосредоточиться, заставить себя предпринять какое-либо усилие. Выявлялись фрагментарные навязчивые опасения смерти. Уменьшение апатических расстройств сопровождалось значительным ослаблением обсессивных феноменов. Колебания выраженности тревожных проявлений влияния на выраженность апатических расстройств не оказывали.

Суточные колебания выражались в относительном улучшении самочувствия вечером и ухудшением в утренние и дневные часы.

В апато-тревожных депрессиях замедление в идеаторной сфере выражено в большей степени, чем в моторной.

Идеаторная заторможенность проявлялась обеднением ассоциаций, субъективно переживаемым замедлении мыслеобразования, наряду со склонностью к монотонному, с чертами навязчивости, обдумыванию будущего. Отсутствие побуждений, желаний сопровождалось усиленным вниманием к своему состоянию, беспокойством о состоянии в будущем, сомнениями в том, что терапия будет эффективной. Трудности усвоения оперативной информации переживались как ухудшение мнестических способностей. Большая сосредоточенность на прогнозе проявлялась трудностями концентрации внимания на актуальных событиях, которые больные воспринимали безразлично, равнодушно, как не обладавшие достаточной побуждающей к действию силой.

167

Для этого подтипа характерны наличие ананкастных и пограничных черт, в меньшей степени тревожных и зависимых. Наследственная отягощенность определялась аффективный и невротическими расстройствами, а также злоупотреблением психоактивных веществ.

Описанные типологические особенности каждого из подтипов позволили выявить общие, основные для апатической депресии явления. В качестве основных проявлений апатических расстройств во всех подтипах были выделены:

• субъективное ощущение снижения эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события;

• эмоционально отстраненное, «объектное», восприятие субъективно значимых событий;

• отсутствие стойких дифференцированных стремлений и побуждений;

• снижение внутренней психической активности и побудительной силы субъективно значимых мотивов;

• уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей (в зависимости от степени выраженности апатических расстройств).

• снижение моторной активности и способности к целенаправленным усилиям:

- отсутствие субъективной необходимости в осуществлении какой-либо деятельности;

- врабатываемость - выраженные трудности в начале деятельности, уменьшающиеся по мере ее осуществления;

- низкая физическая и психическая истощаемость.

• обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей.

Выявлены характерные сомато-вегетативные нарушения. Расстройства сна выражались в повышенной сонливости без облегчения засыпания с утратой ощущения перехода от бодрствования ко сну», а также с отсутствием ощущения потребности во сне. Ночные пробуждения не были выражены. Характерно запаздывание утреннего пробуждения, отсутствие «чувства сна», затруднения в субъективной регистрации перехода от сна к бодрствованию.

Зарегистрированы значительные изменения соматических функций. У 68% пациентов отмечались, снижение аппетита, у 82% утрата вкусовых качеств пищи, у 94% запоры. У 91% значительно снижалось либидо, оргастические ощущения тускнели. Выявлено снижение показателей артериального давления (39%).

Проведенный анализ нарушений социально-психического функционирования позволяет установить, что во время депрессии все показатели снижения уровня СПФ достоверно отличались от аналогичных до депрессии. Диагностические категории (Р31, ¥32, БЗЗ) по преморбидным показателям нарушений СПФ достоверно не различались. В депрессии, уровень нарушений СПФ у больных, не состоящих в браке (холостых или разведенных), был достоверно (р<0,05) выше чем у тех, кто имел партнерские отношения. По социальному положению и полу показатели СПФ достоверно не различались.

В апатическом подтипе при появлении депрессивной симптоматики, в первую очередь изменялся объем функционирования в профессиональной и сексуальной сферах. Субъективно отмечалось снижение когнитивных функций, привычная деятельность требовала дополнительных усилий, состояние субъективно оценивалось как «переутомление», «усталость».

Дальнейшее развитие депрессивного состояния приводило к ухудшению сфер самообслуживания, сокращению объема бытовых и межличностных обязанностей, делегированию их другим или откладыванием на более поздние сроки. Субъективно это интерпретировалось как необходимое ограничение активности, чтобы справиться с «усталостью».

Прогрессирование заболевания приводило к нарастанию ощущения

169 собственной измененности, выражающейся в нежелании заниматься тем, что обычно доставляло удовольствие, радость. Это выражалось в нарастающих нарушениях в сферах общения и интересов.

Для апато-тоскливого подтипа начало депрессии сопровождалось изменением объема функционирования в сексуальной и бытовой сферах. Больные отмечали увеличение продолжительности сна, появление необходимости в дневном сне. Отсутствие привычной интенсивности сексуальных желаний оценивалась как результат «сонливости», «отсутствия бодрости». При этом собственно «сонливость», желание спать субъективно 1 оценивалось как положительное явление. Появление ощущения «безразличия», «лени», снижение объема выполнения домашней работы объяснялось «невыспанностью». Прогрессирование депрессивного состояния приводило к трудностям в выполнении профессиональных обязанностей, в ощущении бессмысленности выполняемой работы, ее «бесконечности» и «бесперспективности». Необходимость прикладывать дополнительные усилия расценивалась как следствие участия в «бессмысленной» деятельности. Нарастание затруднений в поисках обоснований приводило к внутреннему ощущению невозможности ни продолжать выполнять профессиональные обязанности, ни прекратить их выполнение. Появлялись идеи вины, способствующие снижению самооценки. На этом фоне снижался уровень самообслуживания. Утрата интереса к привычному досугу, увлечениям, нарастание безразличия оценивалось как закономерное следствие утраты способности «быть полезным». Дальнейшее прогрессирование расстройства и увеличение трудностей в сфере межличностных обязанностей и общения лишь укрепляли уверенность в правильности умозаключений.

У апато-тревожного подтипа в начале депрессии уменьшается объем функционирования в сфере интересов и самообслуживания. С нарастанием скуки», «томлении», непродуктивном ожидании изменений, легкой раздраженностью, относящейся к ежедневной рутине, в частности к личной

170 гигиене. Нарастание депрессии проявляется в появлении нарушений в сексуальной сфере и сфере межличностных обязанностей. Больные отмечают нарастание трудностей в реализации привычного сексуального поведения, «утомительности» ухаживаний и «нежного обхождения», необходимости вежливого обращения наряду с достаточно острой потребностью в близких отношениях. Дальнейшее развитие заболевания сказывается на бытовой и профессиональной сфере. Мотивация к реализации в этих сферах значительно ослаблена. Попытки «оживить», «встряхнуть» себя за счет осуществления какой-либо деятельности в большинстве случаев безуспешны - практически ни одно начатое дело не удается завершить. Нарушения касаются также сферы общения.

При оценке изменения профиля СПФ обращает на себя внимание, что существенное влияние на качество реадаптации и ресоциализации после депрессии оказывает отношение больных к произошедшим в результате болезненного состояния изменениям. Наблюдалось две позиции: осознанное понимание и принятие случившегося расстройства и, как следствие, ответственное отношение к лечению, к рекомендациям врачей, к режиму приема лекарственных средств, к режиму жизни вне больницы; и такое восприятие расстройства, когда случившееся воспринимается как «недоразумение», как событие, которое следует поскорее позабыть и постараться строить свою жизнь «как ни в чем не бывало». Такое отношение проявлялось формальным отношением к назначениям и режиму приема лекарственных средств, больные старались без учета состояния возобновить прежний режим нагрузок. Признание и принятие произошедших изменений способствует реадаптации, стремление «излечится», «избавиться» от произошедших изменений, вернуться к преморбидному состоянию, приводило к значительным трудностям реадаптации, обуславливало, в дальнейшем, «уход в болезнь».

Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что одной из причин, обуславливающих трудности в лечении апатической депрессии, является недостаточность анализа психопатологической структуры и клинических особенностей. Для исследования были выбраны три препарата. Классический трициклический антидепрессант мелипрамин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина флюоксетин и фитопрепарат, представляющий стандартную вытяжку травы зверобоя гелариум. Специального отбора больных в группы с тем или иным препаратом не проводилось. Больные получали монотерапию одним из перечисленных антидепрессантов: мелипрамин (37 наблюдений), флюоксетин (33 наблюдения) и гелариум (30 наблюдений). Способ введения всех препаратов per os. Продолжительность лечения 6 недель.

Оценка эффективности терапии депрессивных расстройств проводилась с традиционным психометрическим контролем с использованием в качестве основной шкалу депрессии Монтгомери-Асберга (МАОМ).

Показатель выраженности депрессии достоверно (р<0,05) изменялся при приеме всех трех антидепрессантов. Наименьшее действие было отмечено для гелариума, наибольшее для флуоксетина. Редукция суммарного балла на гелариуме 41,9%, на мелипрамине 55,0%, на флуоксетине 72,0%. Быстрее и отчетливей всего на выраженность депрессии оказывал действие мелипрамин: достоверные изменения регистрировались уже к концу первой недели. Достоверные изменения на гелариуме и флуоксетине

172 регистрировались к концу второй недели. К концу шестой недели флуоксетин показывал достоверно большую эффективность чем мелипрамин и гелариум.

В процессе терапии снижались выраженность апатии, восстанавливался объем эмоционального реагирования, нормализовывались когнитивные функции, снижалась выраженность анестетических переживаний. Восстанавливался аппетит, улучшался сон.

Вместе с тем, выраженность действия применявшихся антидепрессантов различалась, что нашло отражение в различном уровне изменения показателей шкалы депрессии Монтгомери-Асберга. В процессе лечения гелариумом, к концу 6 недели больные разделились на группу респондеров: 18 пациентов (60% от числа больных группы) и группу нонреспондеров: 12 ¡пациентов (40%). Наилучшие результаты при терапии I гелариумом достигнуты в апатическом подтипе, где более чем в половине случаев наблюдалось существенное уменьшение депрессивной симптоматики (57,1% респондеров). Заметную, но недостаточную эффективность гелариум показал в апато-тоскливом подтипе (42,9% респондеров) и низкую в апато-тревожном подтипе (12,5% респондеров).

При лечении мелипрамином к концу 6 недели респондеров 65% нонреспондеров 35%. Наилучшие результаты при терапии мелипрамином достигнуты в апато-тоскливом подтипе - во всех наблюдениях отмечено снижение выраженности депрессии более 50%. Выраженное антидепрессивное действие препарат оказывал в апатическом подтипе (65,2% респондеров) и несколько меньшее в апато-тревожном подтипе (44,4% респондеров).

При лечении флуоксетином к концу 6 недели респондеров 76% нонреспондеров 24%. Наилучший результат на фоне терапии флуоксетином достигнут в апато-тревожном подтипе, где редукция депрессивной симптоматики более чем на 50% отмечалась во всех наблюдениях.

Выраженное антидепрессивное действие препарат оказывал в апато

173 тоскливом подтипе (85,7%). И был достаточно эффективен в апатическом подтипе (69,6%).

Выделен порядок выбора препаратов для каждого из выделенных подтипов. Для апатического подтипа, в порядке предпочтения: флуоксетин, мелипрамин, гелариум. Для апато-тоскливого подтипа: мелипрамин, флуоксетин. Действие гелариума для этого подтипа не является достаточным. Для апато-тревожного подтипа рекомендуется флуоксетин. Терапевтический эффект мелипрамина и гелариума являются для этого подтипа недостаточными. При рассмотрении влияния препаратов собственно на апатию установлено, что наибольший эффект на выраженность апатии оказывает флюоксетин, несколько меньший мелипрамин и значительно меньший гелариум.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кошкин, Кирилл Александрович, 2010 год

1. Аведисова A.C. Применение аналога амитриптилина амизола при депрессиях // Невропатология им.С.С. Корсакова. 1996; №4, том 96, С. 55-56.

2. Аведисова A.C., Ахапкина В.И., Федин А.И., Ахапкин Р.В. Эффективность Фенотропила при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости, Атмосфера. Нервные болезни. -2004. - №3. - стр 28-32

3. Авербух Е.С. Депрессивные состояния. JL: 1962. 193 с

4. Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. М.: Медицина, 1979. - 191 с.

5. Авруцкий Г.Я. Недува A.A. Лечение психических больных (руководство для врачей). М.: 1981.

6. Аксенов В.Г. Ипохондрическре развитие личности в клинике затяжных эндогенных расстройств. // VI съезд невропатологов, психиатров и наркологов, Томск 1986г. - 103-105 с.

7. Аксенова О.И. Клиника и терапия затяжных терапевтически резистентных эндогенных депрессий. Автореферат дисс.канд.мед.наук. -Л. 1981.-24 с.

8. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М.: Медицина, 1976

9. Анфимов Я.А. «Периодическая усталость (леность, апатия) и периодические психозы». В кн.: «Протоколы О-ва науч. Медицины при Харьковском университете». Харьков, 1897.

10. Арапбаева Ч.А. Психопатология эндогенных, апатических депрессий. Журнал неврологии и психиатрии 1995; 4:47-50.

11. Асанов А.О. Нарушения сна при различных типах депрессий. (Типология, клиника, терапия). Дис. канд. мед. наук./ Моск. НИИ психиатрии МЗ РФ. М., 2004. - 77-81 с

12. Базров Р.В. Соматизированные депрессии (психопатология, типологическая дифференциация, факторы развития, терапия). Дис. канд. мед. наук./ Моск. НИИ психиатрии МЗ РФ. М., 1995.

13. Бамдас Б. С., Астенические состояния, М., 1961, стр. 25-30

14. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации. Дис. канд. мед. наук./15