Вегетативная регуляция сердца при деменции с тельцами Леви тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Тишкова, Инна Геннадьевна

• Тишкова, Инна Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тишкова, Инна Геннадьевна

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Вегетативная иннервация сердца и уровни регуляции сердечной деятельности.

1.1.1. Центральный уровень регуляции сердечной деятельности.

1.1.2. Периферический уровень регуляции сердечной деятельности. Морфологические особенности вегетативной иннервации сердца.

1.2.Патогенетические основы ортостатической гипотензии.

1.3. Методы оценки вегетативной иннервации сердца.

1.4. Вегетативные расстройства при нейродегенеративных заболеваниях.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Вегетативная регуляция сердца при деменции с тельцами Леви»

В связи с увеличением продолжительности жизни и постарением населения значительно возросло количество нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся дсменцией. Эпидемиологические исследования показывают, что деменция с тельцами Леви (ДТЛ) является второй по частоте причиной деменции у пожилых и встречается, по разным данным, от 7% до 30% случаев [7,13,29,37,50]. Исследование, проведенное в Финляндии [92], показало, что около 22% населения старше 75 лет страдает той или иной формой деменции, 23% из которых составляет ДТЛ (5% всей популяции старше 75 лет). Детальное изучение ДТЛ началось в 70-х годах прошлого столетия, и в 1996 году были выработаны стандартизованные диагностические критерии [81].

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) - прогрессирующее заболевание головного мозга, проявляющееся деменцией, паркинсонизмом, психическими и вегетативными нарушениями, в основе которого лежит распространенный дегенеративный процесс с образованием в нейронах базальных ганглиев и коры больших полушарий особых внутриклеточных включений - телец Леви. Современные иммуноцитохимические исследования показали, что основным компонентом телец Леви является а-синуклеин, что позволяет отнести ДТЛ к синуклеинопатиям. Формирование телец Леви может быть связано либо с аномальной продукцией, либо с нарушением переработки а-синуклеина убиквитин-протеосомной системой, что приводит в конечном счете к накоплению этого белка в нейронах и их гибели [12,77]. Локализация телец Леви при ДТЛ вариабельна, по почти всегда они распределены мультифокально. Среди подкорковых и стволовых структур наибольшая плотность телец Леви выявляется в нейронах черной субстанции, голубого пятна, базального ядра Мейнерга, а также в стриатуме, миндалине, ядрах таламуса и гипоталамуса, перипедункулярном ядре, ядрах шва, дорсальном ядре блуждающего нерва и вегетативных ганглиях. Вариабельность топики нейродегенеративного процесса предопределяет клинический полиморфизм заболевания. Преобладание телец Леви в стволе мозга приводит к двигательным расстройствам, в лимбической системе (гиппокампе и паралимбической коре) — к психическим проявлениям, а кортикальные тельца Леви отвечают за развитие когнитивных и аффективных расстройств [8, 18, 80].

Согласно критериям, разработанным международной группой экспертов [прил.1], основным признаком ДТЛ является прогрессирующий когнитивный дефект, затрудняющий профессиональную деятельность и социальную адаптацию. Помимо этого необходимо выявить, по меньшей мере, один из следующих признаков: 1) выраженные колебания внимания и психической активности или преходящие эпизоды спутанности сознания, 2) повторяющиеся зрительные галлюцинации, 3) паркинсонизм, не связанный с применением лекарственных средств. Наличие одного из этих признаков позволяет диагностировать «возможную деменцию с тельцами Леви», а двух из трех указанных признаков - «вероятную ДТЛ». При диагностике ДТЛ также учитываются дополнительные признаки: раннее нарушение ходьбы и постуральная неустойчивость с частыми падениями, выраженные проявления вегетативной недостаточности с синкопальными состояниями, преходящие нарушения сознания, гиперчувствительность к нейролептикам и различные психотические расстройства. Кроме этого, должны быть исключены сосудистые поражения мозга и иные заболевания, способные вызвать аналогичную клиническую картину [24,81].

Клинико-патологический анализ показал, что чувствительность диагностических критериев ДТЛ достигает 75-82%. Несмотря на высокие цифры, нередко в клинической практике возникают трудности при дифференциальном диагнозе с другими формами деменций. Наиболее часто ДТЛ приходится дифференцировать с болезнью Альцгеймера (БА) и болезнью Паркинсона (БП), при которых на поздних стадиях также возможно развитие, как флуктуаций, так и зрительных галлюцинаций. При проведении дифференциального диагноза существенную помощь оказывают дополнительные признаки, наиболее значимыми из которых считаются вегетативные расстройства. Было показано, что вегетативные расстройства типичны для ДТЛ и БП, и не характерны для БА. Частота возникновения вегетативных нарушений при ДТЛ достигает 90% [26,32,93,99], при БП - 80% 4

30,33,41,53,71]. При этом у пациентов с БГ1 выраженность и специфичность вегетативных расстройств зависит о наличия или отсутствия деменции. Пациенты с болезнью Паркинсона с деменцией (БПД) по характеру вегетативных расстройств сопоставимы с больными ДТЛ, различия между этими группами скорее количественные, чем качественные. Согласно данным предыдущих исследований, наиболее часто у пациентов с ДТЛ и БПД наблюдаются снижение массы тела, ортостатическая гипотензия, сухость кожи и слизистых, нарушение терморегуляции и тазовые расстройства в виде обстипации и нарушения мочеиспускания [23,27,60-62]. Клиническая схожесть ДТЛ с болезнью Паркинсона с деменцией заставляет искать новые возможности для проведения дифференциально-диагностического поиска между этими заболеваниями. Дальнейшее изучение вегетативных расстройств при ДТЛ в сравнении с БПД и БА позволит не только выявить особенности, позволяющие дифференцировать ДТЛ от других состояний, сопровождающихся деменцией, но и уточнить патогенетические механизмы развития вегетативных нарушений.

Особого внимания заслуживает вопрос изучения нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности, а также частоты и выраженности так называемой «нейрокардиоваскулярной нестабильности» [46,73]. Термин «нейрокардиоваскулярная нестабильность» объединяет такие симптомы, как ортостатическая гипотензия, нарушение сердечного ритма, брадикардия, вазовагальные синкопы. Клинически «нейрокардиоваскулярная нестабильность» может проявляться в виде частых падений, эпизодов общей слабости, сонливости, головокружения, а иногда и потери сознания, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [42,74,78]. Согласно данным предыдущих исследований, наличие и выраженность «нейрокардиоваскулярной нестабильности» взаимосвязаны с частотой развития внезапной сердечной смерти в пожилом возрасте [72]. Данные о частоте возникновения «нейрокардиоваскулярной нестабильности» при ДТЛ различны и варьируют от 15% до 60% [46,73]. Изучение электрофизиологических и гемодинамических параметров в сопоставлении с клиническими характеристиками пациентов позволит выявить особенности нервной регуляции сердечной деятельности пациентов с ДТЛ и оценить степень их дезадаптации.

Также практически не изученным остается вопрос влияния лекарственных препаратов, использующихся для симптоматической коррекции двигательных и когнитивных расстройств при ДТЛ, на сердечный ритм и выраженность вегетативных нарушений.

Целью настоящего исследования стало изучение особенностей нервной регуляции сердечной деятельности в сопоставлении с вегетативными, двигательными и когнитивными нарушениями у пациентов с ДТЛ в сравнении с пациентами с болезнью Паркинсона без деменции (БПбД), болезнью Паркинсона с деменцией (БПД) и болезнью Альцгеймера (БА).

Задачи исследования:

Оценить вегетативный тонус и состояние гемодинамики в покое и при проведении ортостатической пробы у пациентов с деменцией с тельцами Леви в сравнении с пациентами с болезнью Паркинсона без деменции, болезнью Паркинсона с деменцией и болезнью Альцгеймера.

Определить характер вегетативной регуляции сердечного ритма в покое и при проведении ортостатической пробы у пациентов с деменцией с тельцами Леви в сравнении с пациентами с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера.

Оценить связь электрофизиологических параметров вегетативной регуляции сердечного ритма с клиническими особенностями пациентов с деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера.

Оценить влияние лекарственных препаратов, использующихся для симптоматического лечения двигательных и когнитивных расстройств при деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера, на состояние гемодинамики и вариабельность сердечного ритма.

Научная новизна

В работе впервые проведены оценка вариабельности сердечного ритма и анализ вегетативной регуляции сердечной деятельности у пациентов с деменцией с тельцами Леви в покое и при ортостатической нагрузке. Было показано, что прогрессирующая вегетативная недостаточность типична для деменции с тельцами Леви и проявляется ортостатической гипотензией с феноменом фиксированного пульса и артериальной гипертензией в горизонтальном положении. Проведенный анализ вариабельности сердечного ритма позволил инструментально показать, что для деменции с тельцами Леви характерна парасимпатическая направленность вегетативных реакций и дефицит симпатических влияний на сердечный ритм при ортостатической нагрузке.

Анализ вариабельности сердечного ритма позволил выявить дополнительные дифференциально-диагностические различия между деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера. Было показано, что для болезни Паркинсона характерно значительное снижение вариабельности сердечного ритма при отсутствии адекватного нарастания симпатических влияний на сердечный ритм при ортостатической нагрузке. Указанные различия достигают статистической значимости при сочетании болезни Паркинсона и деменции, и представляются важными, как для более полного анализа клинической картины и прогноза болезни, так и для проведения дифференциально-диагностического поиска.

Сопоставление вегетативных, двигательных и когнитивных нарушений показало прямую взаимосвязь между выраженностью ортостатической гипотензии, длительностью заболевания и повседневной активностью пациентов. Указанная закономерность выявлялась как при деменции с тельцами Леви, так и при болезни Паркинсона. Было показано, что наличие и выраженность прогрессирующей вегетативной недостаточности, в том числе и степень кардиальной дизавтономии, являются факторами, которые наравне с двигательными и когнитивными нарушениями влияют на качество жизни и повседневную активность пациентов и прогрессирует по мере увеличения длительности заболевания.

Впервые проведен анализ влияния противопаркинсонических препаратов и лекарств для симптоматической терапии деменции на вариабельность сердечного ритма и гемодинамические параметры. Было показано, что препараты леводопы не оказывают негативного влияния на сердечный ритм, однако потенцируют развитие ортостатической гипотензии, в то время как антихолинэстеразные средства (АХЭС) достоверно увеличивают уровень систолического артериального давления в вертикальном положении и уменьшают выраженность ОГ. Результаты относительно возможного антигипотензивного действия антихолипэстеразных средств были получены и опубликованы в нашей стране впервые.

Практическая значимость

В работе подробно проанализирована вариабельность сердечного ритма в сопоставлении с гемодинамическими параметрами у пациентов с деменцией с тельцами Леви. Выявлены типичные для данного заболевания электрофизиологические особенности, которые могут быть использованы для более точной постановки диагноза и при проведении дифференциально-диагностического поиска.

Было показано, что важным и обязательным являются своевременное выявление ортостатической гипотензии и стабилизация гемодинамических параметров. Также была показана связь между выраженностью вегетативных нарушений и степенью дезадаптации пациентов; полученные данные позволяют добавить в план ведения пациентов с деменцией с тельцами Леви мероприятий по выявлению и лечению симптомов прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Проанализированы возможности назначения пациентам с деменцией с тельцами Леви препаратов леводопы и антихолинэстеразных средств с точки зрения влияния этих средств на вариабельность сердечного ритма и параметры гемодинамики. Показана эффективность антихолинэстеразных средств в качестве корректоров ортостатической гипотензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирующая вегетативная недостаточность развивается при деменции с тельцами Леви уже на ранних стадиях и проявляется преимущественно расстройством мочеиспускания, запорами, снижением массы тела и сухостью кожи и слизистых. Для деменции с тельцами Леви характерно преобладание в покое парасимпатического тонуса и недостаточное нарастание симпатических влияний на сердечный ритм при ортостатической нагрузке. Вегетативные расстройства оказывают дополнительное негативное влияние на повседневную активность пациентов с деменцией с тельцами Леви. С течением заболевания отмечается прогрессирующее снижение вариабельности сердечного ритма и нарастание выраженности кардиальной дизавтономии.

2. Для болезни Паркинсона характерно значительное снижение вариабельности сердечного ритма, более выраженное у пациентов с болезнью Паркинсона в сочетании с деменцией. При ортостатической нагрузке при болезни Паркинсона, также как и при деменции с тельцами Леви, отмечается дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной системы в виде отсутствия адекватной активации симпатических структур, более выраженный при болезни Паркинсона с деменцией. В отличие от деменции с тельцами Леви для болезни Альцгеймера развитие вегетативных и гемодинамических нарушений не характерно. Это может иметь дополнительное диагностическое значение при проведении дифференциального поиска между деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера.

3. Антихолинэстеразные средства могут уменьшать выраженность вегетативных проявлений и, в частности, выраженность ортостатической гипотензии. Данный эффект антихолинэстеразных средств представляется интересным с точки зрения использования препаратов этой фармакотерапевтической группы в качестве корректоров ортостатической гипотензии у пациентов с деменцией с тельцами Леви.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Тишкова, Инна Геннадьевна

выводы

1. Для деменции с тельцами Леви характерны вегетативные нарушения, проявляющиеся расстройством мочеиспускания, запорами, снижением массы тела и сухостью кожи и слизистых. У 30% пациентов уже на ранних стадиях заболевания развивается прогрессирующая вегетативная недостаточность.

2. При деменции с тельцами Леви наблюдается умеренное снижение вариабельности сердечного ритма, преобладание в покое парасимпатического тонуса и недостаточное нарастание симпатических влияний на сердечный ритм в ответ на ортостатическую нагрузку, что свидетельствует о дисфункции симпатического звена регуляции сердечной деятельности.

3. Пациенты с болезнью Паркинсона также характеризуются снижением вариабельности сердечного ритма и недостаточным нарастанием симпатических влияний па сердечный ритм при ортостатической нагрузке. Данные нарушения наиболее выражены у пациентов с болезнью Паркинсона в сочетании с деменцией и нарастают по мере прогрессирования заболевания.

4. По характеру изменений, выявляемых при оценке вариабельности сердечного ритма, пациенты с болезнью Паркинсона сопоставимы с пациентами с деменцией с тельцами Леви, однако выраженность нарушений больше у пациентов с болезнью Паркинсона. При болезни Паркинсона степень вегетативных расстройств имеет связь с длительностью заболевания.

5. У 40% пациентов с деменцией с тельцами Леви при ортостатической нагрузке наблюдается нарушение сердечного ритма в виде множественных суправентрикулярных экстрасистол. Для пациентов с экстрасистолами характерно сочетание клинических проявлений выраженной прогрессирующей вегетативной недостаточности с относительно сохранной вариабельностью сердечного ритма. В отличие от пациентов с деменцией с тельцами Леви для больных болезнью Паркинсона возникновение суправентрикулярных экстрасистол не характерно.

6. При болезни Альцгеймера значимых нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности не обнаружено, что может быть дополнительным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.

7. Вегетативные расстройства оказывают дополнительное негативное влияние на повседневную активность пациентов с деменцией с тельцами Леви. По мере увеличения длительности заболевания выраженность вегетативных нарушений нарастает.

8. У пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви антихолинэстеразные средства (галантамин и ривастигмин) уменьшают частоту и выраженность ортостатической гипотензии, не оказывая негативного влияния на вегетативную регуляцию сердечного ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования пациентов с деменцией с тельцами Леви, болезнью Паркинсона с деменцией и болезнью Паркинсона без деменции необходимо включить проведение ортостатической пробы на предмет раннего выявления ортостатической гипотензии. Выявление ортостатической гипотензии и других симптомов прогрессирующей вегетативной недостаточности можно использовать в качестве предиктора развития кардиальной дизавтономии.

2. Анализ вариабельности сердечного ритма может быть рекомендован в качестве дополнительного критерия при проведении дифференциального диагноза между болезнью Паркинсона с деменцией, деменцией с тельцами Леви и болезнью Альцгеймера.

3. Антихолинэстеразные средства могут быть рекомендованы в качестве корректоров ортостатической гипотензии у пациентов с деменцией с тельцами Леви без признаков выраженной брадикардии и нарушения внутрисердечной проводимости.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тишкова, Инна Геннадьевна, 2011 год

1. Акимова Е.Я. Клинико-физиологический анализ вегетативных нарушений при паркинсонизме.// Дис. канд. мед. наук. - М, 1990 - 132с.

2. Акимова Е.Я., Голубев B.JI. Вегетативные нарушения при паркинсонизме.// Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1992. - Т.92. - №5-12. С. 48-52.

3. Артемьев Д.В., Голубев В.Л., Яхпо H.H. Заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы.// В кн.: Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. Т.2/Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М.: Медицина, 2001. - С. 75-106.

4. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221с.

5. Вейп A.M. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика./ Под ред. A.M. Вейна. М.: МИА - 2002. - 752 с.

6. Beim A.M. Вегетативные расстройства.// В кн.: Болезни нервной системы: Руководстводля врачей: В 2-х т. T.l/Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М.: Медицина, 2001.-С. 138-162.

7. Дамулан И.В. Дифференциальная диагностика и терапия деменций.//Consilium

8. Medicum. -2003. -Т.5, №12. С.721-726

9. Дамулин И.В., H.H. Яхно. Дегенеративные заболевания с когнитивнымирасстройствами. // В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей» Подред. H.H. Яхно. Москва. - Медицина. -2007. -Т.1.- С. 192-245

10. Елкин М. Н. Множественная системная атрофия // Неврологический журнал — 1997. — №6, —С. 46—51

11. Елкин М. Н, Яхно Н. Н. Мультисистемная атрофия // Ж. невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова — 1996. — № 3. — С. 93—98.11 .Захаров В.В. Болезнь Альцгеймера: биология, диагностика и лечение.// Неврологический журнал — 1999. — № 1. — С.50-56.

12. Захаров В.В., Локшина А.Б. Деменция с тельцами Леви: клиника, патологические проявления, лечение.// Неврологический журнал — 1998. — № 5. — С.57-62.

13. Захаров В.В., Хатиагивили ИТ., Яхно H.H. Деменция с тельцами Леви.// Неврологический журнал — 1998. — № 6. — С.7-11.

14. Коршунов A.M. Синдром брадикардии блока проведения - ортостатической гипотонии у больных паркинсонизмом при приеме дофаминовых агонистов.// Неврологический журнал — 1998. -—№6. — С. 36-39.

15. Коршунов A.M. Исследование вегетативных расстройств при болезни Паркинсона с помощью симпатических кожных ответов.// Дис.канд. мед. наук. Марбург, 1993 -154 с.

16. Коршунов A.M. Особенности течения и эффективность лечения болезни Паркинсона.//

17. Дис. докт. мед. наук. -М., 2002 358 с. 17 .Коршунов A.M., Артемьев Д. В., Брауне Г.-И. Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона.// Достижения в нейрогериатрии. Сборник научных трудов.— М.,1995. - 4.2. -С. 176-188.

18. Левин О.С. Болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви) /В кн.: Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред.

19. B.Н.Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002.1. C.233-256.

20. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. - 200 с.

21. Мхитарян Э.А. Значение сосудистых церебральных нарушений при болезни Альцгеймера- дисс. канд.мед.наук М. 2004. - 128 с.

22. Ноделъ М.Р Алгоритмы обследования и лечения болезни Паркинсона.// Клинические рекомендации и алгоритмы. Неврология./ Под ред. Проф. H.H. Яхно. М. - «Волга-пресс». - 2007,- С.62-82.

23. Ноделъ М.Р., Яхно H.H. Мирапекс (прамипексол) в лечении недвигательных нарушений при болезни Паркинсона.// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2008.-108-N5.- С. 32-38.

24. Преображенская НС. Деменция с тельцами Леви // Дисс. докт. мед. наук. — М., 2005. -393 с.

25. Преображенская И. С. Деменция с тельцами Леви // Украинский неврологический журнал. 2007. - № 4. - С. 12-22.

26. Преображенская Н.С. Когнитивные нарушения при деменции с тельцами Леви //Неврол. Журн. 2006. - Приложение №1. - С. 19-26.

27. Преображенская Н.С., Струценко A.A. Вегетативные расстройства при деменции тельцами Леви //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова 2005. - Т. 105. -№2. - С. 24-28.

28. Пр е о брал се /1 екая КС., Яхно Н.Н. Лечение нейродегенеративных деменций // Консилиум. 2004. - т. 6. - № 12. - С. 935-943.

29. Преображенская И.С., Яхно Н.Н., Захаров В.В., Дамулгш И.В., Мхитарян Э.А. Болезнь Алыдгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 10. - С. 567-570.

30. Садеков Р.А. Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона.// Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1996. - №3. - С. 104-105.

31. Садеков Р.А. Состояние механизмов вегетативной регуляции ритма сердца у больных болезнью Паркинсона.// В кн.: Сравнительная электрокардиография-97. Сыктывкар. — 1997, С. 74-75.

32. Струценко А.А. Двигательные и вегетативные нарушения при деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона // Дис. .канд. мед. наук. М., 2004. - 138 с.

33. Хатиашвили И.Т. Сравнительная характеристика двигательных и вегетативных нарушений при прогрессирующем надъядерном параличе, мультисистемной атрофии и болезни Паркинсона. //Дис. канд. мед. наук. М., 2001. - 152 с.

34. Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н. Множественная системная атрофия: особенности двигательных и вегетативных нарушений. // Неврологический журнал — 2000. — № 6.1. С. 15-20.

35. Худовекова И.А. Вегетативная реактивность и состояние гемодинамики при ортостатической гипотензии у пожилых.//Дис.канд. мед.наук. С-Пб, 1999.- 132с.

36. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. Журн. -2003. -№6.-С. 19-26.

37. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции. Руководство для врачей. М., Медпрссс-информ, 2010, 264 с.

38. Яхно П.Н., Преображенская PLC. Деменция с тельцами Леви // Неврол. Журн. 2003. - №6. - С. 4-12.

39. Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз.// Русский медицинский журнал. 2002, - Т. 10, №12-13. - С. 3-7.

40. A3. Allan L.M., Ballard C.G., Allen J., McKeith I. Autonomic dysfunction in dementia. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007. - Vol. 78(7). - P. 761-7.

41. Appenzeller O., Oribe E. The autonomic nervous system. An introduction to basic and clinical concepts. Fifth edition. - Elsevier Science B.V. — 1997.- P.910.

42. Ballard C, Lane R, Bar one P et al. Cardiac safety of rivastigmine in Lewy body and Parkinson's disease dementias.// Int. Clin. Pract. 2006,- Vol. 60(6). - P. 639-645.

43. Ballard C., Shaw F., McKeith I. et al. High prevalence of neurovascular instability in neurodegenerative dementias //Neurology. 1998. - Vol. 51 — P. 1760-1762.

44. Barber R., Scheltens P., Gholkar A. et al. White matter lesions on magnetic resonance imaging in dementia with Lewy bodies, Alzheimer's disease, vascular dementia, and normal aging // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999. - Vol. 67. - P. 66-72.

45. Benarroch E.E., Schmeichel A.A., Low P.A. Involvement of medullary regions controlling sympathetic output in Lewy body disease. //Brain. 2005. - Vol. 128 (Pt.2). - P.338-344.

46. Benarroch E.E, Schmeichel A.M., Sandroni P. et al. Involvement of vagal autonomic nuclei in multiple system atrophy and Lewy body disease // Neurology. 2006. - T. 14. - Vol. 66(3). -P. 378-383.

47. Boeve B.F. Clinical, diagnostic, genetic and management issues in dementia with Lewy bodies// Clin. Sci (Lond). 2005. - Vol. 109(4). - P. 343-354.

48. Bouhaddi M., Vuillier F., Fortrat J.O. et al. Impaired cardiovascular autonomic control in newly and long-term-treated patients with Parkinson's disease: involvement of L-dopa therapy.// Auton. Neurosci. 2004. - Vol. 116(1-2). - P. 30-38.

49. Braak H, Braak E, Yilmazer D. Neurofibrillary tangles and neuropil threads as a cause of dementia in Parkinson's disease// J Neural Transm Suppl. 1997. - Vol. 51. - P. 49-55.

50. Chaudhuri K.R., Healy D.G., Schapira A.M. et al. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management // Lancet Neurol. 2006. - Vol. 5(3). - P. 235-245.

51. Churchyard A., Mathias C.J., Boonkongchuen P. Autonomic effects of selegiline: possible cardiovascular toxicity in Parkinson's disease. // J. Neurol., Neurosurg, Psychiatry. 1997. -Vol.63.-P. 228-234.

52. Deguchi R., Sasaki I., Touge T. et al. Abnormal baroreceptor-mediated vasopressin release as possible marker in early diagnosis of multiple system atrophy.// J. Neurol., Neurosurg, Psychiatry. 2004. - Vol.75. - P. 110-115.

53. Fahn S, Elton R. UPDRS committee. Unified Parkinson's disease rating scale. //In: Fahn S, Marsden C, Calne D, eds. Recent developments in Parkinson's disease. New York: Macmillan. 1987.

54. Fumimura ¥., Ikemura M., Saito Y. Analysis of the adrenal gland is useful for evaluating pathology of the peripheral autonomic nervous system in Lewy body disease. // J. Neuropathol. Exp. Neuril. 2007. - Vol. 66(5). - P. 354-362.

55. Gibb W.R. Idiopathic Parkinson's disease and the Lewy body disorders.//Neuropathol Appl. Neurobiol. 1998. - Vol. 12(3). - P. 223-234.

56. Gibb W, Lees A. The relevance of the Lewy Body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1988 Vol. 51 - P. 745-752.

57. Goldstein D.S. Orthostatic hypotension as an early finding in Parkinson's disease // Clin. Anton. Res. 2006. - Vol. 16(1). - P.46-54.

58. Goldstein D.S. Cardiovascular aspects of Parkinson's disease // J. Neural Transm Suppl. — 2006.-Vol. 70. -P.339-342.

59. Goldstein D.S., Holmes CS., Dendi R. et al. Orthostatic hypotension from sympathetic denervation in Parkinson's disease. // Neurology. 2002. - Vol. 58(8). - P. 1247-1255.

60. Goldstein D.S., Holmes CS., Shcirabi Y et al. Plasma level of catechols and metanephrines in neurogenic orthostatic hypotension. // Neurology. 2003. - Vol. 60(8). - P. 1327-1332.

61. Hoehn NH, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. // Neurology 1967 -Vol. 17-P. 427-442.

62. Hishikawa N, Nashizume Y, Hirayama M, et al. Brainstem-type Lewy body disease presenting with progressive autonomic failure and lethargy. //Clin Auton Res. — 2000,- Vol. 10(3). — P. 139-143.

63. Hughes A. J., Ben-Shlomo Y., Daniel S. E., Lees A. J. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson's disease: a clinicopathologic study // Neurology. 1992. Vol. - 42, № 6. - P. 1142-1146.

64. Iwasaki Y., Yokokawa Y., Aiba I. et al. Autopsy findings in a case of dementia with Lewy bodies with marked autonomic failure and repetitive cardiopulmonary arrest// Rinsho Shinkeigaku. 2005. - Vol. 45(8). - P. 596-599.

65. Jin K„ Sato N., Hisanaga K. Diffuse Lewy body disease searched out from 114 patients with parkinsonism // Rinho Shinkeigaku. 2000. - Vol. 40(4). - P. 329-333.

66. Kashihara K, Ohno M, Kawada S. et al. Reduced cardiac uptake and enhanced washout of 123I-MIBG in pure autonomic failure occurs conjointly with Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies.// J. Nucl Med. 2006,- Vol. 47(7).- P.1099-1101.

67. Kaye D., Esler M. Sympathetic neuronal regulation of the heart in aging and heart failure. // Cardiovasc. Res. 2005. - Vol. 66 (2). - P. 256-264.

68. Kenny R., Kalaria R., Ballard C. Neurocardiovascular instability in cognitive impairment and dementia//Ann. N.Y. Acad. Sci. -2002 Vol. 977 (Nov.)-P. 183-195.

69. Kenny R.A, Shaw F.E, O'Brien J. T et al. Carotid sinus syndrome is common in dementia with Lewy bodies and correlates with deep white matter lesions. //J Neurol Neurosurg Psychiatry. -2004. Vol. 75(7). - P. 966-971.

70. Korchounov A., Kessler K.R., Yakhno N.N. et al. Determinants of autonomic dysfunction in idiopathic Parkinson's disease // J. Neurol. 2005. - Vol.252, N.12. -P.1530-1536.

71. Krygowska-Wajs A., Furgala A., Laskiewicz J. et al. Early diagnosis of orthstatic hypotension in idiopathic Parkinson's disease. // Folia Med. Cracov. 2002. - Vol. 43 (1-2). - P. 59-76.

72. Marti M.J, Tolosa E., Campelacreu J. Clinical overview of the synucleinopathies.// Mov Disord.-2003,-Vol.18. Suppl 6. - P. 21-27.

73. Martignoni E., Tassoreli C., Nappi G. Cardiovascular dysautonomia as a cause of falls in Parkinson's disease. // Parkinsonism Relat. Disord. 2006. - Vol. 12(4). - P. 195-204.

74. Matsui H., Nishinaka K., Oda M. et al. Does cardiac metaiodobenzylguanidine (MIBG) uptake in Parkinson's disease correlate with major autonomic symptoms? // Parkinsonism Relat. Disord. 2006. - Vol. 12(5). - P. 284-288.

75. McKeith I.G. Clinical Lewy body syndromes.//Ann N Y Acad Sci. 2000. - Vol. 920. - P. 18.

76. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. // Neurology 1996 - Vol. 47 - P. 1113-1124.

77. McLaren A.T, Allen J, Murray A. et al. Cardiovascular effects of donepezil in patients with dementia.// Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2003. - Vol. 15(4). - P. 183-188.

78. Minquez-Castellanos A., Chamorro C.E., Escamilla-Sevilla F. Do alpha-synuclein aggregares in autonomic plexus Lewy body disorders?: a cohort study.// Neurology. 2007. - Vol. 68(23).-H. 2012-2018.

79. Nakajima K., Yoshita M., Mcitsuo S. Iodine-123-MIBG sympathetic imaging in Lewy-body disease and related movement disorders/ // Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008. - Vol. 52(4).-P. 378-387.

80. Oka II, Mochio S., Yoshioka M. et al. Cardiovascular dysautonomia in Parkinson's disease and multiple system atrophy .//Acta Neurol. Scand. 2006. - Vol. 113(4). - II. 221-227.

81. Okada Y., Ito Y, Aida J. et al. Lewy bodies in the sinoatrial nodal ganglion: Clinicopathological studies// Pathol Int. 2004. - Vol. 54(9) - P. 682-687.

82. Orimo S., Amino 7'., Takahashi A. et al. Cardiac sympathetic denervation in Lewy body disease.// Parkinsonism Relat. Disord. 2006. - Vol.12. - Suppl 2. - P. 99-105.

83. Parry SW., Steen N., Baptist M. et al. Cerebral autoregulation is impaired in cardioinhibitory carotid sinus syndrome. // Heart. 2006. - Vol. 92(6). - P. 792-797.

84. Pathak A., Senard J.M. Blood pressure disorders during Parkinson's disease: epidemiology, pathophysiology and management.// Expert Rev. Neurother. 2006. - Vol. 6(8). - P. 1173-80.

85. Rahkonen T., Eloniemi-Sulkava U., Rissanen S. et al. Dementia with Lewy bodies according to the consensus criteria in a general population aged 75 years or older. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003. - V.74. - P. 720-724.

86. Royall D.R, Gao J.H, Kellogg D.L. Insular Alzheimer's disease pathology as a cause of "age-related" autonomic dysfunction and mortality in the non-demented elderly.// Med. Hypotheses.- 2006. -Vol. 67(4). P. 747-578.

87. Singer W., Opfer-Gehrking T.L., McPhee B.R. et al. Acetylcholinesterase inhibition: a novel approach in the treatment of neurogenic orthostatic hypotention // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry-2003-Vol. 74.-P. 1294-1298.

88. Thaisetthawatkul P., Boeve B.F., Bennarroch E.E. et al. Autonomic dysfunction in dementia with Lewy bodies .//Neurology. 2004. - Vol.62. - №10. - C. 1804-1809.

89. Tipre DN., Golgstein DS. Cardiac and extracardiac sympathetic denervation in Parkinson's disease with orthostatic hypotension and in pure autonomic failure. // J. Nucl. Med.-2005 .-Vol. 46(11).-P. 1775-1781.

90. Williams D.R, Watt H.C., Lees A.J. Predictors of falls and fractures in bradykinetic rigid syndromes: a retrospective study.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2006. -Vol. 77(4). P. 468-473.

91. Zulli R., Nicosia F., Borroni B. et al QT dispersion and heart rate variability abnormalities in Alzheimer's disease and in mild cognitive impairment. //J. Am. Geriatr. Soc. -2005.-Vol. 53(12).-P. 2135-2139.