Вариантная анатомия ветвей чревного ствола, корней и притоков воротной вены и ее прикладное значение в хирургии гастроспленопанкреатодуоденальной зоны тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.01, кандидат наук Коваленко Николай Александрович

• Коваленко Николай Александрович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Коваленко Николай Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ ВЕТВЕЙ ЧРЕВНОГО СТВОЛА, КОРНЕЙ И ПРИТОКОВ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ХИРУРГИИ ГАСТРОСПЛЕНОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ (обзор литературы)

1.1. Анализ данных литературы о вариантной анатомии чревного ствола и

его ветвей

1.2. Эмбриологическое основы возникновения типичного и атипичных вариантов ветвления чревного ствола

1.3. Прикладное значение вариантной анатомии чревного ствола и его ветвей

1.4. Вариантная анатомия ствола воротной вены, его корней и притоков

1.4.1. Вариантная анатомия ствола Генле

1.4.2. Сведения о вариантной анатомии левой желудочной вены

1.5. Эмбриологическое основы возникновения типичных и атипичных вариантов воротной вены

1.6. Прикладное значение вариантной анатомии системы воротной вены... 50 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Анатомическое исследование сосудов ГСПДЗ

2.2.1. Методика изучения ветвей чревного ствола

2.2.2. Методика изучения корней и притоков воротной вены

2.2.3. Методика изучения ветвей чревного ствола, корней и притоков воротной вены на полимернобальзамированных органокомплексах

2.2.4. Методика изучения вариантной анатомии ветвей чревного ствола с применением МСКТА

2.2.5. Методика изучения вариантной анатомии ВВ, ее корней и притоков

с применением МСКТА

2.3. Клиническое исследование

2.3.1. Анализируемая группа хирургических больных

2.3.2. Экспериментальное обоснование комплексного интраоперационного выделения чревного ствола и его ветвей, ствола воротной вены, его корней и притоков

2.4. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ, АРХИТЕКТОНИКИ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ЧРЕВНОГО СТВОЛА У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

3.1. Оценка особенностей уровня отхождения чревного ствола

3.2. Характеристика вариантов ветвления чревного ствола

3.3. Морфометрические характеристики чревного ствола и его основных ветвей

3.4. Топографо-анатомические особенности вариантов селезеночной

артерии и ее деления в воротах селезенки

ГЛАВА 4. ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ, ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ, МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СТВОЛА, КОРНЕЙ И ПРИТОКОВ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

4.1. Варианты уровня формирования воротной вены

4.2. Варианты отношения ствола воротной вены к поджелудочной железе

4.3. Варианты расположения ствола воротной вены по отношению к срединной сагиттальной плоскости

4.4. Варианты формирования воротной вены

4.5. Морфометрические характеристики воротной вены, ее корней и притоков

4.6. Вариантная анатомия некоторых притоков системы воротной вены

4.6.1. Вариантная анатомия левой желудочной вены

4.6.2. Вариантная анатомия ствола Генле

4.7. Экспериментально-анатомическое обоснование комплексной

интраоперационной визуализации магистральных стволов гастроспленопанкреатодуоденальной зоны (чревного ствола и его ветвей, корней, притоков и ствола воротной вены) с радикальной

лимфодиссекцией при выполнении онкохирургических вмешательств

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГАСТРОСПЛЕНОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ И С ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКОЙ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ ЕЁ

СОСУДОВ

5.1. Клинические примеры влияния вариантной анатомии магистральных сосудов ГСПДЗ на ход операции

5.2. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения заболеваний органов гастроспленопанкреатодуоденальной зоны у пациентов с предоперационной оценкой вариантной анатомии сосудов и

без неё

5.3. Алгоритм оценки вариантной анатомии сосудов ГСПДЗ («чек-лист»)

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Вариантная анатомия ветвей чревного ствола, корней и притоков воротной вены и ее прикладное значение в хирургии гастроспленопанкреатодуоденальной зоны»

Актуальность исследования

Благодаря внедрению в практику современных знаний о топографо-анатомических, морфологических, эмбриологических и функциональных представлениях об оперативном лечении заболеваний верхнего этажа полости брюшины, а также инновационных технологий, хирургия в последние десятилетия совершила существенный шаг вперёд [11, 15, 19, 34, 37, 58, 79, 149].

У практикующих хирургов существенно возросла доля малоинвазивных оперативных вмешательств, что требует максимально возможного предвидения вариантов архитектоники, топографо-анатомических характеристик экстраорганных кровеносных сосудов и особенно прецизионного знания их вариантной анатомии. Такой подход позволит выполнять высокотехнологичные оперативные вмешательства, предусматривающие с одной стороны максимально возможное сохранение основных источников васкуляризации органов, а с другой - предупреждение интраоперационных кровотечений [1, 19, 37, 38, 30, 79, 197, 212].

Еще более строгие требования предъявляет онкохирургия органов брюшной полости, но при этом предполагается обязательное соблюдение принципов онкологической радикальности и полноты лимфодиссекции, моноблочное футлярно-фасциальное удаление опухолей с окружающей клетчаткой вместе с элементами лимфатической системы, выполнение расширенных операций и комбинированных вмешательств в объёме мультиорганных резекций [9, 31, 34, 38, 39, 44].

Особо следует отметить достижения современной прижизненной визуализации различных звеньев сосудистой системы, что дало возможность получить и анализировать новые данные о функционирующих сосудах и развивать важнейшую составную часть современной анатомии - учение об индивидуальной анатомической изменчивости. Особое внимание обращено на

прицельное изучение вариантной анатомии на предоперационном этапе, что является первостепенной задачей практикующих хирургов еще со времён Н.И. Пирогова, когда появилась группа терминов: «хирургическая анатомия», «топографическая анатомия», «прикладная анатомия», обозначающих отношение анатомии к клинической медицине, в особенности к хирургии [18].

С середины ХХ в. все чаще стал применяться термин «клиническая анатомия», подразумевающий ряд прикладных направлений современной анатомии, изучающих строение и топографию органов в норме и при патологии в интересах различных разделов клинической медицины.

Со времени первого описания «треножника» Галлера [113] проведено большое количество исследований, направленных на установление особенностей топографии, архитектоники и морфометрических характеристик сосудов гастроспленопанкреатодуоденальной зоны (ГСПДЗ) [2, 12, 20, 34, 37, 235].

Вместе с тем следует отметить отсутствие в современной зарубежной и отечественной литературе единой терминологии, классификаций и данных о вариантной клинической анатомии этих сосудов, выявлении крайних форм их архитектоники, типичных и атипичных вариантов, а также диапазона анатомических различий и прикладного значения в хирургии, что требует необходимости проведения более детального изучения топографии и особенностей архитектоники ветвей чревного ствола (ЧС), корней и притоков воротной вены (ВВ).

Степень разработанности темы исследования

В специальной литературе, в особенности русскоязычной, преимущественно представлены данные об экстраорганной сосудистой анатомии печени, и лишь о наиболее часто встречающихся вариантах ветвления чревного ствола, формирования воротной вены, топографии ее корней и притоков [6, 9, 21, 42, 58, 72, 92, 118, 144, 191, 259].

На сегодняшний день имеется достаточный объём клинических исследований, демонстрирующих возможности прижизненных методов визуализации органов верхнего этажа полости брюшины [6, 9, 16, 37, 51, 68, 101, 127, 168, 181, 239]. Однако в доступных работах наблюдаются разночтения в систематизации и определении анатомических структур, несоответствие данных о ветвлении ЧС, вариантах впадения притоков ВВ, в частности левой желудочной вены, а также единичные сведения о вариантах формирования ствола Генле.

Многочисленные морфологические и клинические исследования посвящены изучению морфометрических характеристик ветвей ЧС, а также ствола ВВ, его корней и притоков, но в этих работах прослеживаются существенные различия в показателях диаметра и длины сосудов, что прежде всего связано с использованием различных методик подготовки материала и оценки заданных параметров, а также различиями объёма выборок [6, 35, 239]. Всё это требует сравнительного изучения морфометрических характеристик применительно к различным методикам исследования, а также при различных вариантах архитектоники магистральных сосудов.

Как видно из вышеизложенного, совершенствование знаний об анатомических характеристиках ЧС и портальной системы с целью улучшения результатов хирургического лечения заболеваний верхнего этажа полости брюшины остаётся значимым до настоящего времени. Особую актуальность для повышения эффективности эндовидеохирургических вмешательств при онкологических заболеваниях ГСПДЗ приобретает разработка комплексного интраоперационного доступа к ЧС, основным его ветвям, к стволу ВВ, ее корням и притокам, что позволит наиболее анатомично и радикально проводить выделение сосудов и лимфодиссекцию.

Таким образом, противоречивость сведений мировой литературы, разноплановость исследований вариантной анатомии сосудов ГСПДЗ, необходимость унификации существующих классификаций и разработка оптимального доступа к данным сосудам определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования

Изучить вариантную анатомию ветвления чревного ствола, формирования воротной вены, а также особенности их топографии и морфометрических характеристик и обосновать ее прикладное значение в хирургии гастроспленопанкреатодуоденальной зоны.

Задачи исследования

1. Изучить варианты ветвления, топографо-анатомические отношения и морфометрические показатели чревного ствола и его ветвей методом препарирования поствитального материала взрослых людей.

2. Провести оценку вариантов ветвления, уровней отхождения ветвей чревного ствола, особенностей архитектоники и их морфометрических показателей методом прижизненной визуализации с помощью многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии и цифровой субтракционной ангиографии, разработать классификацию вариантов ветвления чревного ствола.

3. Изучить варианты формирования, топографо-анатомические отношения и морфометрические показатели воротной вены, ее корней и притоков методом препарирования поствитального материала взрослых людей.

4. Провести оценку особенностей архитектоники, вариантов и уровней формирования воротной вены, ее корней и притоков, их морфометрических показателей с помощью многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии.

5. Разработать в эксперименте комплексный хирургический доступ к сосудам ГСПДЗ, позволяющий выполнить радикальную лимфодиссекцию.

6. Ретроспективно оценить влияние предоперационной визуализации сосудов гастроспленопанкреатодуоденальной зоны на длительность оперативного

вмешательства и объём кровопотери и предложить алгоритм комплексной оценки варианта анатомии ЧС и ВВ на предоперационном этапе.

Научная новизна

Впервые проведено сопоставление результатов топографо-анатомических, морфометрических характеристик чревного ствола и его ветвей, корней и притоков воротной вены, полученных качественно различными методиками исследования: прижизненная визуализация (МСКТА, ЦСА) и поствитальное анатомическое препарирование. Выявлены и систематизированы новые варианты ветвления чревного ствола. Разработаны оригинальные классификации атипичных вариантов ветвления чревного ствола и формирования ствола воротной вены, а также определена частота этих вариантов.

Впервые изучены и классифицированы варианты формирования ствола Генле, варианты впадения левой желудочной вены и ее взаимоотношения с перигастральными сосудами. Комплексно исследованы анатомия селезеночной артерии и селезеночной вены, варианты их взаимоотношения между собой и относительно поджелудочной железы, а также особенности деления селезеночной артерии в воротах селезенки.

Проведено сравнительное исследование непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями верхнего этажа полости брюшины, оперированных с применением результатов предоперационной оценки вариантной анатомии и без неё.

Предложен алгоритм оценки вариантной анатомии сосудов ГСПДЗ («чек-лист») для оптимального оперативного выхода на сосуды чревного ствола и портомезентериального бассейна, с их перевязкой и лимфодиссекцией при операциях в ГСПДЗ, в частности при радикальных операциях по поводу злокачественных новообразований желудка.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты исследования позволили систематизировать и дополнить сведения о вариантной анатомии ветвей чревного ствола, корней и притоков воротной вены. Знание этих особенностей в практической работе как хирургов, так и радиологов позволяет оптимизировать выбор хирургической тактики лечения у пациентов с заболеваниями органов верхнего этажа полости брюшины, уменьшает риск ятрогенных повреждений и осложнений на периоперационном этапе, а также способствует правильной интерпретации интраоперационно выявленных анатомических структур и результатов радиологических исследований.

Доказанная необходимость предоперационной визуализации индивидуальных особенностей строения ЧС и его основных ветвей и магистральных сосудов системы воротной вены позволит существенно улучшить результаты хирургического лечения онкологических заболеваний ГСПДЗ. Использование постпроцессорной трёхмерной реконструкции результатов исследований МСКТА на предоперационном этапе является высокоинформативным методом оценки возможных анатомических вариантов ветвления чревного ствола и формирования воротной вены и должно быть рекомендовано на стадии подготовки к оперативному лечению.

Методология и методы исследования

Данная работа представляет собой анатомо-клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками проведенного изучения являются целостность, комплексность, системность, объективность и валидность. Использованы как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (анатомический, лучевой, клинический и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено независимым этическим комитетом Федерального государственного бюджетного военного

образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации № 199 от 19.12.2017 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Топография, морфометрические характеристики и ветвление чревного ствола характеризуются широким диапазоном вариантной анатомии строения. Атипичные варианты архитектоники чревного ствола могут быть классифицированы по количеству ветвей и их составу.

2. Топография, морфометрические характеристики и формирование ствола воротной вены также характеризуются широким диапазоном вариантной анатомии. Для ствола воротной вены характерны 3 основные варианта формирования: слияние верхней брыжеечной вены и ствола образованного селезеночной веной и нижней брыжеечной веной, слияние брыжеечного ствола и селезеночной вены, слияние селезеночной, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен. Атипичный вариант представлен конфлюенсом с участием первой тощекишечной вены.

3. Ствол Генле характеризуется многообразием вариантов формирования, что необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств на органах ГСПДЗ. Понятие «ствол Генле» и желудочно-ободочный ствол не являются синонимами, последний представляет собой вариант СГ.

4. Разработан в эксперименте хирургический доступ, позволяющий выделять сосуды ГСПДЗ (чревный ствол и его ветви, ствол воротной вены, ее корни и притоки) и выполнять радикальную лимфодиссекцию.

5. Использование предоперационной визуализации магистральных сосудов ГСПДЗ в процессе оперативного лечения позволяет оптимизировать результаты хирургического лечения (снизить объем интраоперационной

кровопотери, сократить общую продолжительность оперативного вмешательства и способствует безопасности лечения пациентов).

Степень достоверности

Поставленные задачи в диссертации соответствуют цели исследования. Положения, выносимые на защиту вытекают из цели и задач научного исследования, полученные результаты представлены в соответствующих обоснованных выводах и отражают все разделы научной работы. Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется значительным и репрезентативным объёмом проанализированных архивных данных и поствитального материала (п1=491 и п2=214), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики. Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного анализа полученных данных.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы представлены в виде устных докладов и обсуждены на III Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи 2017» (Санкт-Петербург, 2017), Научной конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2018), Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2018), XIII Международной (XXII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2018), XXI международной медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2018), IV Петербургском

международном онкологическом форуме «Белые ночи 2018» (Санкт-Петербург, 2018).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты и основные положения, полученные в результате диссертационного исследования, внедрены в практику работы и широко используются в учебном процессе кафедр хирургического профиля ВМедА и при проведении занятий с курсантами и студентами факультетов подготовки врачей и слушателями ординатуры по специальности «Хирургия», а также в системе дополнительного образования врачей-хирургов, а также в лечении больных с хирургическими заболеваниями органов верхнего этажа полости брюшины в клиниках ВМедА, Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Решение поставленных в работе задач способствовало углублению знаний о вариантах архитектоники ЧС, корней и притоков ВВ и значении индивидуальной вариабельности для выполнения операций на органах верхнего этажа полости брюшины, что позволяет улучшать результаты хирургического лечения и устранять периоперационные осложнения.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Тема и план диссертации, её основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автором лично обоснованы актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Проведены все анатомические исследования (препарирование и морфометрия 58 поствитальных органокомплексов и трупов), проанализированы архивные данные 433 исследований МСКТА и ЦСА сосудов

верхнего этажа полости брюшины, а также 214 историй болезни пациентов получивших хирургическое лечение заболеваний верхнего этажа полости брюшины с созданием электронной базы данных и ее статистической обработкой.

Непосредственно участвовал в курации больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и в их оперативном лечении.

Суммарный личный вклад автора в изучение литературы, сбор и анализ клинического материала, статистическую обработку результатов исследований и написание диссертации составляет более 90%.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 24 печатные работы, в том числе 6 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 282 источника (из них 45 отечественных и 237 иностранных). Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ВОРОТНОЙ ВЕНЫ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Анализ литературы по анатомии чревного ствола и его ветвей

История изучения артериальной анатомии верхнего этажа полости брюшины насчитывает более 250 лет. Первое упоминание о вариантной анатомии ветвей чревного ствола (ЧС) относится к 1756 г. и принадлежит учёному швейцарского происхождения Альбрехту фон Галлеру (A. von Haller, 1708-1777 гг.) [6, 35, 42, 53, 215, 230, 240, 265]. Им же описаны некоторые «аномалии» кровоснабжения печени, в частности, целиако-мезентериальный ствол (ЦМС), самостоятельное отхождение левой желудочной артерии (ЛЖА) от брюшной части аорты (БА), а также левой печеночной артерии (ЛПА) от ЛЖА. Описанный вариант ветвления ЧС на три крупные артерии: ЛЖА, общую печеночную (ОПА) и селезёночную (СА), - стал классическим и считается типичным, в связи с чем получил название «треножник Галлера». Однако в дальнейшем были выделены две формы классической трифуркации ЧС: одновременное отхождение всех трех артерий - «истинный треножник», и деление на две ветви (обычно СА и ОПА), в то время как третья ветвь, преимущественно ЛЖА, берет свое начало от ЧС раньше - «ложный треножник» [258].

В 1822 г. Фридрихом Тидеманом (F. Tiedemann, 1781-1861 гг.) были представлены данные результатов 500 аутопсий, позволившие отметить, что артерия, кровоснабжающая правую долю печени, может отходить от аорты и верхней брыжеечной артерии (ВБА), а ЛПА от ЛЖА, и эти варианты могли быть множественными [58, 254].

В 1883 г. G. Ruge в исследовании посвящённом ветвлению ЧС описал «типичный» вариант - общее отхождения ЛЖА, СА и ОПА [225]. Другие же варианты ветвления ЧС на протяжении долгого времени рассматривались как аномалии развития артериального русла, обусловленные наличием примитивных

вентральных анастомозов между ветвями ЧС и ВБА, сохранившихся на ранних этапах эмбриогенеза, и не считались необходимыми для описания и классификации.

B. Lipshutz стал первым исследователем, кто обратил внимание на практическое значение различных вариантов отхождения артерий ЧС [1SV]. В 191V г. он отметил, что при описании ветвей ЧС требуется выделение нескольких вариантов их отхождения. Результаты 83 аутопсий послужили основой для классификации, включившей четыре варианта ветвления ЧС.

В 1928 г. Б. Адачи (B. Adachi, 186S-194S гг.) [46] и позднее в 193S году M. Morita [182] представили анатомические классификации вариантов ветвления ЧС, которые включали шесть и пять вариантов соответственно.

Важным вкладом в дальнейшее изучение строения артерий гастроспленопанкреатодуоденальной зоны (ГСПДЗ) явилась работа E.Z. Browne [69], в которой были проанализированы результаты 280 аутопсий и было отмечено, что под ОПА следует понимать часть печеночной артерии от места ее отхождения от ЧС до начала гастродуоденальной артерии (ГДА), а часть печеночной артерии от ГДА до места деления на правую и левую печеночные артерии следует рассматривать как собственную печеночную артерию (СПА).

Основоположником наиболее известной и используемой классификации артерий печени является анатом N. Michels. В 19SS г. им была издана книга "Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas", материалом для которой послужили 200 анатомических комплексов [6, V, 26, 3S, 42, 43, 4S, 1V4, 1VS, 1V6]. В работе N. Michels были описаны аберрантные артерии печени и варианты их отхождения от ВБА, БА, ЛЖА, ГДА, СА, пузырной, задней поджелудочной артерии, а также от ЧС.

В отечественной и зарубежной литературе продолжают появляться данные о новых, ранее неописанных, вариантах ветвления ЧС, в частности это характерно для больших выборок, составляющих от S00 и более наблюдений [2, 4, 8, 1S, 28, 34, 104, V8, 118, 88, 193, 239, 2SV, 282]. Так в исследовании S. Song et al. [239] были проанализированы варианты ветвления, топография ЧС и ОПА на основе

данных многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) и цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА), проведённых 5002 пациентам.

Кроме типичного варианта ЧС были описаны варианты отхождения непосредственно от ЧС других артерий: правой (ПНДА) и/или левой нижних диафрагмальных артерий (ЛНДА), левой печеночной артерии (ЛПА), верхней задней поджелудочной артерии, одной из ободочных артерий, ГДА и аберрантных артерий печени [2, 7, 5, 37, 42, 53, 58, 70, 72, 97, 145, 171, 188, 190, 196, 226, 208, 209, 210, 250, 267, 278].

Встречаются и редкие варианты ветвления ЧС, когда он делился на пять-шесть ветвей или отсутствует. О варианте целиако-бимезентериального ствола, состоящего из ЛЖА, ОПА, СА, ВБА и НБА, а также об атипичном варианте отхождения средней ободочной артерии от СА сообщили J. Gielecki et al. [104] и Nonent et al. [193]. S. Tiwari и S. Jeyanthi [256] обнаружили вариант пентафуркации ЧС на ЛЖА, ЛНДА, СА, ОПА и заднюю верхнюю поджелудочную артерию. Отхождение нижних диафрагмальных артерий с двух сторон описали S. Saritha et al. [229], S. Petrella et al. [209], а также T. Gokan et al. [107].

Отсутствие ЧС, или агенезис, редкий атипичный вариант, когда каждая из основных ветвей ЧС отходит самостоятельно от БА, встречался многим учёным [27, 56, 57, 61, 119, 200, 255, 273, 275].

Попытки сгруппировать и классифицировать различные варианты ветвления ЧС были предприняты многими авторами и преимущественно основывались на количестве и порядке отхождения его ветвей. Наиболее известные и часто встречающиеся в литературе классификации принадлежат B. Lipshutz [157], B. Adachi [46], N. Michels [175, 176] и R. Uflacker [258]. Последний предложил классификацию из восьми типов ветвления ЧС, в которой были объединены ранее сообщённые типы ЧС, и добавил еще два варианта: агенезис ЧС и чревно-ободочный ствол, в состав которого входит одна из ободочных артерий. Эти и другие классификации представлены в Таблице 1.

Как видно из Таблицы 1 структура ЧС варьирует от агенезиса до гексафуркации ствола, однако описанные варианты ветвления ЧС дополняют друг

друга.

Таблица 1

Варианты классификаций ветвления чревного ствола

Автор и годы исследования

В. ЫрБЬи^ В. ЛёаеЫ N. МтсИе^ Я. Шаекег Б. ВаЬи, Р. КИгаЬ

(1917) (1928) (1951) (1997) (2013)

Т Т Т Т Т

ПСС ПСС ПСС ПСС ПСС

ПЖС — ПЖС ПЖС ПЖС

ЖСС ЖСС ЖСС ЖСС ЖСС

- ПБС — — ПБС

ПСБС ПСБС ПСБС ПСБС

ЦМС ЦМС ЦМС ЦМС

- — ЧОС ЧОС

А А

— ЖБС

СБС

ЖСБС

ЧДС

(ЧС+ЛНДА,

ЧС+ПНДА,

ЧС+НДС,

ЧС+ЛНДА+ПНДА)

Примечание: Т - типичный ЧС, ПСС - печёночно-селезёночный ствол, ПЖС -печёночно-желудочный ствол, ЖСС - желудочно-селезёночный ствол, ПБС -печёночно-брыжеечный ствол, ПСБС - печёночно-селезёночно-брыжеечный ствол, ЦМС - целиако-мезентериальный ствол, ЧОС - чревно-ободочный ствол, А - отсутствие единого ствола, ЖБС - желудочно-брыжеечный ствол, СБС -селезёночно-брыжеечный ствол, ЖСБС - желудочно-селезёночно-брыжеечный ствол, ЧДС - чревно-диафрагмальный ствол, ПНДА - правая нижняя

диафрагмальная артерия, ЛНДА - левая нижняя диафрагмальная артерия, НДС -нижний диафрагмальный ствол.

но не охватывают все существующие варианты [27, 56, 57, 58, 61, 119, 200, 255, 273, 275]. Одни очень громоздки, другие не раскрывают варианты архитектоники в полном объёме. К дополнительным ветвям, входящим в состав ЧС, относятся: ПНДА и/или ЛНДА, ВБА, ГДА, средняя ободочная артерия, передняя и/или задняя верхние артерии поджелудочной железы [5, 6, 7, 35, 53, 58, 135, 188, 210, 209, 244, 256, 262].

По данным S. Song et al. [239] были обнаружены 13 вариантов ветвления ЧС в 5002 наблюдениях. Согласно их исследования теоретически возможны 15 вариантов ветвления ЧС, включая типичный вариант. D. Babu и P. Khrab [58] предложили классификацию, включавшую шесть основных вариантов ветвления ЧС с подтипами в каждой группе, всего 16 вариантов ветвления.

Типичное строение ЧС, рассматриваемое большинством авторов как единовременное или последовательное деление на три ветви: СА, ЛЖА И ОПА, -в любой последовательности, встречалось у авторов с частотой от 60 до 94,2% [265, 215, 248, 258, 164, 156, 239].

Одним из наиболее известных и часто встречающихся среди атипичных вариантов является целиако-мезентериальный ствол (ЦМС), когда ЧС и ВБА имеют общее происхождение. Частота этого варианта может достигать 11% и со средней распространённостью - 1,5% [11, 266]. Реже сообщается об общем происхождении ЧС, ВБА и НБА, целиако-бимезентериальный ствол, а агенезис ЧС наблюдается с частотой от 0 до 2% и со средней частотой 0,2% [86, 216, 252]. В Таблице 2 представлены данные о распространённости различных вариантов ветвления ЧС.

Большинство авторов сообщают, что ЧС отходит от передней поверхности БА на уровне межпозвочного диска между T12 и L1 позвонками или на уровне верхней трети L1 позвонка, а диапазон уровней отхождения находится между T11 и L2 [46, 247, 264, 266, 231]. Сравнение данных об уровне отхождения ЧС представлено в таблице 3.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Коваленко Николай Александрович, 2019 год

- - - -

D. Pinal-Garcia et al. (2018) - - - -

7,2±1,39 (6-12) - - -

Как видно из Таблицы 4 большинство авторов рассматривали морфометрические характеристики самого ЧС, без оценки его ветвей. Несмотря на это, представленные результаты достаточно разнородны, что может быть связано как с популяционной принадлежностью объектов исследования, методикой проведения измерений, их прижизненным или поствитальным состоянием, а также объёмом выборки. Такая же причина и различий морфометрических характеристик ветвей ЧС. Следует заметить, что данных, касающихся длины и диаметра СА, ЛЖА и ОПА, представлено в специальной литературе крайне мало, что по всей видимости связано с тем, что для авторов морфометрические характеристики ветвей ЧС не имели большого интереса ввиду их малого калибра и длины.

1.2. Эмбриологическое основы возникновения типичного и атипичных вариантов

ветвления чревного ствола

Появление новых теорий, направленных на решение неясных проблем филоонтогенеза, а также имеющих большое клиническое и хирургическое значение, объясняет особый интерес к атипичной анатомии кровеносных сосудов [36, 45, 66, 93, 216, 252]. Считается, что изменения анатомии ЧС, касающиеся его диаметра, длины или положения, имеют эмбриологическую основу. Дорсальная аорта даёт парные вентральные висцеральные ветви, которые снабжают желточный мешок, примитивную кишку и ее производные. При слиянии спинной аорты на четвертой неделе внутриутробной жизни вентральные ветви сливаются и образуют несколько непарных сегментарных сосудов, которые залегают в дорсальной брыжейке кишечника. Согласно Е. ЕиииЬН и М. №уе1го [93] образование дорсальных и вентральных продольных анастомозов устраняет потребность во множественных субдиафрагмальных вентральных висцеральных артериях. С образованием продольных анастомозов многочисленные вентральные висцеральные ветви редуцируются, и в конечном итоге сохраняются только три

ствола: ЧС для передней кишки, ВБА для средней кишки и НБА для задней кишки [216].

Эмбриологическое объяснение многообразия вариантов ветвления ЧС было предложено в начале ХХ века Ю. Тандлером (J. Tandler), автором наиболее ранней, известной и принятой большинством учёных теории происхождения висцеральных артерий из вентральной и дорсальной аорты [252]. Согласно его работы, многообразие анатомических вариантов ветвления ЧС является результатом аномальной регрессии или наоборот устойчивости примитивной эмбриональной артериальной системы. Так формирование ЦМС начинается на стадиях 4-17-миллиметрового эмбриона, когда омфаломезентериальные артерии представлены четырьмя ветвями (10-13 вентральные сегментные артерии), которые параллельно аорте объединены вентральным продольным анастомозом. Затем ветви 11-го и 12-го сегментов и анастомоз с 13-ым сегментом исчезают, а ветвь 10-го сегмента, превращающаяся в ЧС, и 13-ого сегмента, будущая ВБА, объединённые вентральными продольными анастомозами сохраняются, образуя ЦМС.

Обычно основные ветви ЧС возникают последовательно, что объясняет факт отхождения ЛЖА в проксимальной части ЧС перед ОПА и СА. Именно сохранение или атипичное отсутствие анастомозов обуславливают атипичные варианты ветвления ЧС (Рисунок 1) [47, 58, 216].

Согласно теории билатеральной симметрии [37], которая основывается на выявлении замкнутых и незамкнутых (полных и неполных) артериальных кругов вокруг печени и поджелудочной железы, доказывающей наличие парной билатеральной системы в брыжейке при внутриутробном развитии и о наличии продольных анастомозов, которые могут сохраняться после рождения.

И. Станек [36], не касаясь атипичных вариантов, описывает эмбриональное развитие ЧС из спланхнических, вентральных, артерий, к которым относятся пупочно-брыжеечный, желточные, артерии (a. omphalomesentericae, vitellinae). Первоначально они являются парными, отходят от дорсальной аорты, идут по направлению к желточному мешку. В дальнейшем они редуцируются, и

сохраняется только три артерии, которые отвечают за кровоснабжение органов пищеварительного тракта. К ним относятся: утробная артерия (a. coeliaca); верхняя краниальная брыжеечная артерия (a. mesenterica cranialis); нижняя каудальная брыжеечная артерия (a. mesenterica caudalis).

В качестве другой причины, приводящей к появлению вариантной анатомии ветвей ЧС и ВБА, рассматривали ротацию кишечной трубки в эмбриогенезе, когда гастродуоденальная или нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерии являются ключевыми точками ротации кишечной трубки [37, 220, 239]. Вследствие чего, каждая артерия локализуется по передней или задней поверхности поджелудочной железы и печёночно-двенадцатиперстной связки. Регрессия одной или обеих артерий приводит к развитию вариантной анатомии ветвей за счёт оставшейся артерии. Тем не менее, механизм образования перекрёстных вариантов, таких как желудочно-печёночный ствол и селезеночно-брыжеечный ствол, ни одна из них не объясняет.

На основе теории T. Murakami et al. [184] можно объяснить происхождение коллатералей, в частности НДА от ЧС, согласно которой целиако-мезентериальная система развивается из шести пар левых и правых сосудов (субдиафрагмальных, верхних, средних и нижних вентрикулярных, верхних и нижних кишечных артерий). Эти артерии исчезают на более поздних стадиях развития плода, а коллатерали могут либо сохраняться, либо исчезать между ними, что приводит к возникновению вариантной анатомии ЧС. Другим фактором объясняющим вариантную изменчивость ЧС является левосторонняя миграция положения селезенки и изменения гемодинамики в брюшной полости [220].

Также эмбриологическое обоснование относится и к изменению уровня формирования ЧС, которое может быть связано с развитием вентральных висцеральных артерий. Первоначально данные артерии являются парными сосудами, находящимися в капиллярном сплетении зародыша. При этом ЧС оказывается на уровне С7 позвонка, ВБА на уровне Th3 позвонка, а НБА на уровне ТИ12 позвонка. В ходе дальнейшего развития зародыша, растяжения первичной кишки и увеличения размеров позвонков уровень отхождения этих артерий

изменяется. Следовательно, в процессе развития и миграции вентральных висцеральных сосудов уровень отхождения ЧС может варьировать.

а

^«-эопсли! (уИиМша») А<"«>><>ч

\>сппа1 Аппюпош

Р»

10 ^

Г>г»ы* 11

1}

сш

Б

б

Рисунок 1 - Схема эмбриологического происхождения чревного ствола и его ветвей. а - типичный и атипичные варианты ветвления ЧС [58]; б -иллюстрация дорсальной аорты, вентральных сегментных артерий (с 10 по 13) и продольного анастомоза в течение 4-7 недель развития плода. Нормальное развитие в взрослых суставных сосудах после регрессии корней 11 и 12 и продольный анастомоз; ЧС (СА) и ВБА (БМА) образовались из 10 и 13

сегментных артерий соответственно. Вариант развития ЦМС в результате регрессии 10, 11 и 12 сегментных артерий, но с сохранением продольного анастомоза [47]

1.3. Прикладное значение вариантной анатомии чревного ствола и его ветвей

Клиническая вариантная анатомия ЧС и его ветвей может играть важную роль при хирургических вмешательствах на желудке, селезёнке, поджелудочной железе, пищеводе, диафрагме, в онкохирургии брюшной полости, при лечении аневризм БА, при химиоинфузии, эндоваскулярных интервенционных процедурах, а также при изъятии органов и их трансплантации [16, 49, 95, 96, 118, 125].

Чрезвычайно важное значение при выполнении операции Appleby, при спленэктомии, гастрэктомии и сегментарной резекции печени, а также в хирургическом лечении портальной гипертензии имеет вариантная анатомия ЧС, и в частности СА [41, 49, 63, 64, 65, 80, 81, 95, 96, 118, 125, 140, 153, 170, 180, 194, 222, 240, 253, 261]. А также при выполнении оперативных манипуляций на ободочной кишке, ввиду возможного отхождения средней ободочной артерия от СА [50].

Повреждение нераспознанной типичной или аберрантной ветви печеночной артерии способно вызвать ишемию печени или желчного протока, что может вызвать угрожающие жизни пациента последствия. Вариант аберрантного кровоснабжения левой доли печени также крайне важен, являясь в некоторых случаях единственным источником кровоснабжения. В этих случаях левая доля печени может подвергнуться ишемическому некрозу при пересечении или эмболизации ЛЖА [2, 6, 69, 74, 104, 125, 145, 156, 176, 208]. L. Silveira et al. [235] указывали на взаимосвязь наличия анатомических вариаций с уменьшением диаметра ветвей ЧС, что непосредственно повлияет на исход при трансплантации печени и выбор инструментов для эндоваскулярных вмешательств.

Из-за ограниченной области обзора и большего, чем в открытой хирургии, риска повреждения сосудов способных привести к серьёзным осложнениям, таким как гиповолемический шок, газовая эмболия или ишемия органа, знание

возможных вариантов архитектоники и морфометрических характеристик ветвей ЧС необходимы при лапароскопической и робот-ассистированной хирургии. Также они влияют на исход операций по установке внутриартериальных стентов и полезны для специалистов, разрабатывающих и производящих их. Кроме того предвидение вариантой анатомии позволяет дифференцировать стеноз и аневризмы ЧС и его ветвей с использованием радиологических методов диагностики [59, 81, 83, 99, 101, 168, 216, 235, 264].

Увеличение частоты активной оперативной тактики в лечении хронического панкреатита в последние годы обусловлено неэффективностью консервативной терапии и связано с технически сложными операциями ввиду недостаточной осведомлённости в вариантной анатомии панкреатодуоденальных сосудов [23, 33]. Все это приводит к возникновению риска развития кровотечений и возрастающему количеству послеоперационных осложнений, частота которых составляет 24,6-57,4%.

Учитывая, что тела позвонков используются в качестве ориентира в ходе интраабдоминальной ангиографии, необходимо знать уровень отхождения ветвей БА, а также расстояние между ними. Высокий уровень отхождения ЧС может являться причиной его экстравазального сдавления срединной дугообразной связкой диафрагмы, известного как синдром Данбара [83, 104]. Близкое расположение целиако-мезентериального ствола к этой связке и наличие узкого сухожильного кольца вокруг отверстия аорты может привести к возникновению периумбиликальной боли, а хирургическое вмешательство в этом случае будет связано с риском лигирования неверного сосуда или основной аберрантной артерии, что создаёт опасность ишемии, гангрены или кровотечения [11, 86].

Осведомлённость в вариантной анатомии НДА необходима в гепатохирургии из-за встречающихся случаев, когда она является главным источником коллатерального и «паразитирующего» кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы [256].

Вариант строения артериального русла необходимо учитывать при заборе органа или его части, при родственной трансплантации. Это даёт возможность

заранее спланировать линию разделения печени с учётом артериальных анастомозов и аберраций [4, 74, 115].

Активное применение и эффективность адъювантной химиоинфузии в печеночную артерию возможно при соблюдении равномерной перфузии печени противоопухолевыми препаратами [163, 231, 235], что требует знания вариантной анатомии ветвления ЧС при установке порта для длительной инфузии.

Прецизионное знание вариантной анатомии ЧС и клиническая осторожность положительно скажутся на качестве хирургического вмешательства на органах верхнего этажа полости брюшины, а также будут способствовать лучшей и более точной радиологической интерпретации результатов исследований и исключат ятрогенные повреждения ЧС и его ветвей.

1.4. Вариантная анатомия ствола воротной вены, его корней и притоков

Анатомия основных вен портальной системы: ствола воротной вены, верхней брыжеечной вены (ВБВ), нижней брыжеечной вены (НБВ), селезеночной вены (СВ) и их притоков, - изучена достаточно хорошо. Воротная вена (ВВ) образуется путём слияния СВ и ВБВ, а в некоторых случаях и НБВ. Ствол ВВ имеет длину примерно 5,5-8 см и диаметр 1,5-2 см. В подавляющем большинстве случаев место слияния сосудов находится позади головки и/или перешейка поджелудочной железы примерно на уровне второго поясничного позвонка, далее она проходит в составе печёночно-двенадцатиперстной связки, направляясь вправо и кверху к воротам печени. К притокам ВВ относят левую и правую желудочные, пузырную, околопупочные, предпривратниковую и поджелудочно-двенадцатиперстную вены. Она осуществляет венозный дренаж от желудка, селезенки, поджелудочной железы и большей части кишечника [14, 15, 21, 25, 26, 40, 48, 105, 110, 123, 138, 187].

Притоки ВВ, такие как правая желудочная вена (ПЖВ) и левая желудочная вена (ЛЖВ), так же отличаются высокой степенью вариабельности [14, 21, 25, 26, 40, 48, 105, 110, 123, 138, 187].

Преимущественно СВ имеет магистральный тип строения, при этом общая длинна ствола сосуда составляет от 5-10 см [1, 11, 14, 15, 62, 134, 223]. Верхняя брыжеечная вена проходит в корне брыжейки тонкой кишки спереди и справа по отношению к ВБА. И более чем в половине случаев отмечается магистральный тип строения вены с длиной ствола от 3-6 см [13, 14, 15, 21, 25, 48, 75, 91, 92, 106, 110]. Не менее актуальны и топографо-анатомические особенности НБВ, так как ее ход и место впадения в систему ВВ достаточно наиболее вариабельны и отличаются большим непостоянством. Классически НБВ впадает в СВ, реже в ВБВ и совсем редко в конфлюенс СВ и ВБВ [13, 14, 15, 21, 25, 48, 62, 75, 91, 92, 106, 110].

Верхняя брыжеечная вена собирает кровь от тонкого, толстого кишечника и головки поджелудочной железы и от желудка через правую желудочно-сальниковую вену. Ее корнем является подвздошно-слепокишечная вена, а притоками - тощекишечные, подвздошные, правая и средняя ободочные вены, нижние поджелудочные, двенадцатиперстная и правая желудочно-сальниковая вены. Селезеночная вена обеспечивает отток крови от селезенки, дна и тела желудка, тела и головки поджелудочной железы. Ее корнями являются 3-5 экстраорганных вен I порядка в области ворот селезенки, а притоками - короткие желудочные, левая желудочно-сальниковая и поджелудочные вены. Нижняя брыжеечная вена осуществляет отток крови от левой части толстой кишки и прямой кишки. Она обычно впадает в СВ и реже в конфлюенс ВБВ и СВ или непосредственно в ВБВ [26, 48].

Известно, что магистральные сосуды системы воротной вены отличаются выраженной вариабельностью в отношении формирования ствола ВВ, архитектоники и морфометрических характеристик корней и притоков [48, 89, 99, 137].

Вариантная анатомия внепеченочной части ВВ и, в частности, порто-кавальные шунты интересуют врачей и хирургов в контексте лечения портальной гипертензии. Знание вариантов формирования ВВ помогает снизить частоту осложнений проводимых хирургических и радиологических интервенционных

процедур, таких как трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS), трансплантация печени. Перед выполнением хирургического пособия важно знать о наличии отклонений от типичного варианта системы ВВ, проявляющихся в изменении морфометрических характеристик, уровня формирования и отношения ствола ВВ к поджелудочной железе, а также наличии или отсутствии классических притоков. Эти знания позволят выбрать наиболее подходящих кандидатов для каждой хирургической процедуры и оптимальный хирургический подход для минимизации послеоперационных осложнений [40, 128, 154].

Серьёзность заболеваний, связанных с патологическими изменениями и вариантами строения ВВ и ее корней, а также доля высокотехнологичных оперативных вмешательств, в том числе выполняемых лапароскопически, и интервенционных радиологических вмешательств требуют точного и прицельного знания вариантной анатомии системы ВВ.

Данные касающиеся морфометрических и топографо-анатомических характеристик корней, притоков и ствола ВВ противоречива [138] (Таблица 5). Воротная вена у лиц зрелого возраста может иметь длину 5-8 см, диаметр 1,8-2,1 см [15]. Из работы Левенец С.В. [26] известно о том, что при инъекции ВВ на поствитальном материале ее длина составляла 5-7,5 см, а ширина - 1,4 см. D. Sztika et al. [249] сообщили, что СВ имела длину 11,9 см и диаметр 0,74 см, а длина и диаметр ствола ВВ составили 6,5 см и 2,2 см соответственно. В исследовании H. Kaur et al. [134] представлена информация, согласно которой средняя длина ВВ была равна 6,3 см, и диапазон значений составил от 3,8 до 8,0 см, а средний диаметр - 1,7 см. В 4 наблюдениях (13,3%) был обнаружен максимальный диаметр ствола ВВ - 1,8 см, в 2 наблюдениях (6,7%) минимальный - 0,8 см, а в большинстве наблюдений диаметр находился в диапазоне от 1,4 до 1,6 см (43,3%), при этом в 11 наблюдениях (36,7%) он был равен 1,5 см.

По результатам P. Krumm et al. [141] диаметры ВВ и ее корней были следующими: ВВ - 1,48 см, СВ - 1,02 см, ВБВ - 1,2 см, НБВ - 0,5 см. Согласно N.A. Michels [175, 176] длина ВВ составляла 8-10 см, а ее диаметр 0,8-1,4 см. По

данным N. БаИа е! а1. [227] средний диаметр ВВ был 8,8±2,1 мм (от 4,1 до 16,8 мм), 9,2±2,3 мм у мужчин и 8,6±1,9 мм у женщин. А.С. Апак^ие е! а1. [51] установили, что средний диаметр ВВ составляет 11,5±1,5 мм, и предположили о том, что диаметр варьирует в зависимости от возраста, но не от пола.

Таблица 5

Морфометрические характеристика ствола воротной вены и ее корней, мм

Автор ВВ СВ ВБВ НБВ

L D L D L D L D

BE. Douglass et al. (1950) 64 8,9 - - - - - -

R.S. Gilfillan et al. (1950) 70 19 - - - - - -

L.M. Rousselot et al. (1953) 50 - - - - - - -

N.A. Michels (1955) 80-100 8-14 - - - - - -

K. Ito et al. (2000) - 12,6±1,7 - - - 9,9±1,9 - 3,9±1,3

A.K. Datta (2006) 80 20 - - - - - -

A.C. Anakwue et al. (2009) - 11,45±1,45 - - - - - -

D. Sztika et al. (2011) 65 22 119 7,4 - - - -

P. Krumm et al. (2011) - 14,8 (6,3-24,9) - 10,2 (4,4-18) - 12 (5,2-18,8) - 5 (1,6-11,4)

Y. Hawaz et al. (2012) - 10 (8,2-11,8) - - - - - -

Т.С. Гусейнов (2013) 50-80 18-21 - - - - - -

С.В. Левенец (2014) 50-75 14 - - - - - -

N. Saha et al. (2015) - 8,83±2,12 (4,1-16,8) - - - - - -

H. Kaur et al. (2016) 62,9 (38-80) 16,8 (8-18) - - - - - -

Ряд отечественных и зарубежных авторов оценивали уровень формирования ВВ относительно позвоночного столба. Я. ОПйПап [105] установил, что начало ВВ находилось на уровне Ь2 позвонка. Н. Каиг е! а1. [134] обнаружили, что в 18 (60%) наблюдениях ВВ формировалась на уровне Ь2 позвонка, а в 12 (40%)

наблюдениях - на уровне нижней границы ^ позвонка. По результатам А.А. Шалимова [41] уровень слияния корней ВВ находился в зависимости от возраста и положения внутренностей, и преимущественно соответствовал Ь2 позвонку, иногда - межпозвоночному диску между Ь1 и Ь2 позвонками, реже - уровню Ь3 позвонка (Таблица 6).

Таблица 6

Уровень формирования воротной вены по отношению к позвонкам

Автор Диапазон уровней

BE. Douglass et al. (1950) L1-L2

R.S. Gilfillan et al. (1950) L2

А.А. Шалимов (1999) L1/L2-L3

A.K. Datta (2006) L2

V.R. Gorantla et al. (2007) L2

H. Kaur et al. (2016) L1-L2

Частота типичных и атипичных вариантов формирования ВВ по результатам исследований многих авторов также заметно варьирует. В некоторых исследованиях число случаев атипичных вариантов было относительно низким (3-5%) [60, 105], в других систематическая классификация вариантов отсутствовала [54]. Так из статьи Каиг Н. ^ а1. [134] следует, что стандартный вариант ВВ встречается только в 30% наблюдений, а в остальных 70% присутствуют вариации в той или иной форме. По другим данным атипичные варианты архитектоники ВВ встречаются у 20-35% лиц [55, 88].

Известно, что НБВ способна образовывать необычные порто-системные венозные шунты, например, с левой внутренней подвздошной веной [204]. Наиболее вариабельной из корней ВВ является НБВ. В исследовании I. Мии^й е а1. [183] классическое впадение НБВ в СВ наблюдалось в 35,7%, а примерно в четверти случаев НБВ впадала в сплено-портальное соединение - конфлюенс ВВ. В более ранних работах эти показатели составили 18-58% [75, 136, 217], а также 10 и 15% соответственно [75, 134].

Chevrel J.P. [80] описал четыре морфологических варианта формирования ствола ВВ в зависимости от особенностей слияния исходных корней и притоков: 1) СВ образует общий ствол с НБВ, который далее соединяется с ВБВ; 2) две брыжеечные вены образуют общий ствол, который объединяется с СВ; 3) конфлюенсный ствол, образуется путём объединения трех корней; 4) НБВ сливается как с СВ, так и с ВБВ. Автором была подчёркнута преимущественная частота первых трех вариантов. В работе Chaijaroonkhanarak W. [75] варианты формирования ВВ совпадают с первыми тремя вариантами по Chevrel J.P.

В ряде исследований сообщалось, что второй вариант по Chevrel J.P. имеет следующую частоту: Papadopoulos N.J. - 24% [207], Barry P. et al. - 29% [60], Douglas B.E. et al. - 29,3% [92], Purcell H.K. et al. - 53% [214]. По S.R. Rajashree et al. [217] в 52,5% наблюдались 1 и 2 варианты, а в 47,5% - 3. При этом в 10% ВВ была образована слиянием ВБВ, СВ, НБВ и средней ободочной веной, а в 5% ВВ формировалась путём слияния ВБВ, СВ, НБВ и вены от тощей кишки. Киблаев И.Г. и соавт. [21] обнаружили, что в 24 наблюдениях НБВ впадала в СВ, в 9 случаях - в венозный угол и в 4 случаях - в ВБВ.

Согласно H. Kaur et al. [134] в большинстве случаев (90%) ВВ формировалась в результате слияния СВ и ВБВ. Однако, было установлено, что в 3 (10%) наблюдениях ее формировали СВ, ВБВ и НБВ. Аналогичные данные представлены Douglass B.E. et al. [92], Rousselot L.M. et al. [223] и Thomson A. [253].

Krumm P. et al. [141] по данным 150 МСКТА обнаружили десять вариантов формирования ВВ: 1) НБВ в СВ, 2) НБВ в конфлюенс СВ и ВБВ, 3) НБВ в ВБВ, 4) дополнительная брыжеечная вена впадает в конфлюенс вместе НБВ, 5) две ВБВ, НБВ в СВ, 6) два ВБВ, НБВ впадает в одну из ВБВ, 7) дополнительная брыжеечная вена впадает в СВ вместе с НБВ, 8) отсутствие НБВ, 9) дополнительная брыжеечная вена впадает в СВ между НБВ и конфлюенсом, 10) два брыжеечных ствола впадают в конфлюенс. Варианты 1, 2 и 3 действительно являются наиболее частыми: 1 - 37,6%, 2 - 28,8%; 3 - 19,2%. Редкие варианты составили 14,4%. В Таблице 7 представлено наиболее часто встречающихся

вариантов формирования ствола ВВ.

Таблица 7

Варианты формирования воротной вены по данным литературы, %

Автор (СВ+НБВ) +ВБВ СВ+ (НБВ+ВБВ) СВ+НБВ +ВБВ СВ+НБВ+ ВБВ+СОВ СВ+НБВ +ВБВ +ТКВ Другие

A. Thomson (1889) 93 7 - - -

BE. Douglass et al. (1950) 64 32,7 - - 3,3

R.S. Gilfillan et al. (1950) 85,2 14,8 - - -

H.K. Purcell et al. (1951) 28 53 3 - - 16

L.M. Rousselot et al. (1953) 86 14 - - -

P. Barry et al. (1966) 24 63 - - - -

O. Graf et al. (1997) 56 26 18 - - -

X.M. Zhang et al. (2007) 45 37 18 - - -

W. Chaijarookhanarak et al. (2010) 58,46 26,15 15,38 - - -

P. Krumm et al. (2011) 37,6 19,2 29 - - 14,4

И.Г. Кибалев и др. (2015) 64,9 10,8 24,3 - - -

S R. Rajashree et al. (2015) 30 22,5 32,5 10 5 -

H. Kaur et al. (2016) 90 10 - - -

J. Munguti et al. (2017) 35,7 38,1 - - - -

Примечание: СОВ - средняя ободочная вена, ТКВ - тощекишечная вена.

В исследовании, проведенном Р. РарауаБШои е а1. [206], в 5,30% случаев не было общего ствола ВБВ: тощекишечная и подвздошная вены впадали в сплено-портальный конфлюенс. Как правило, тощекишечные вены располагались позади верхней брыжеечной артерии, но они также могут проходить вентрально по отношению к артерии, что наблюдается до 20% случаев. В работе Б.Б. Кауак й а1. [187] также представлено описание тощекишечных вен, которые располагались перед ВБА. Знание этого варианта крайне важно для планирования и выполнения панкреатодуоэндектомии [223].

Редкой аномалией является отсутствие ВВ [27, 103, 108, 133, 137]. В мировой литературе встречаются описания около 30 случаев. При этом врождённое отсутствие ВВ практически у каждого пациента сочеталось с другой врождённой сосудистой патологией различной степени тяжести. А.Е. Леоновичем [27] было представлено наблюдение, когда расширенные СВ и ВБВ сливались в широкий, но короткий ствол, который впадающий в нижнюю полую вену и формирующий врождённый порто-кавальный шунт. Bergman et al. [63] сообщили об отсутствии ВВ и впадении ВБВ и СВ в почечную вену.

Zhang J.S. et al. [280] описали удвоение ВВ. Также несколько раз был описан вариант предуоденальной ВВ [84, 88, 98, 137, 242, 274]. Основным клиническим значением предуоденальной ВВ является ее связь с кишечной непроходимостью. Это может быть связано с внешним сдавлением двенадцатиперстной кишки или ассоциированными кишечными мальформациями

[84].

К другим атипичным вариантам формирования ВВ, ранее описанным в литературе, можно отнести [183]: несколько ВБВ, соединяющихся с СВ и формирующих ВВ [137]; множественные тощекишечные вены, ВБВ и СВ, соединяющиеся вместе и формирующие ВВ [187]; предуоденальная ВБВ [121, 183]; левая желудочная вена, соединяющаяся с ВБВ [108], а также и предпанкреатическое формирование ВВ [82, 138].

Атипичные варианты ВВ обычно существуют бессимптомно, но их знание необходимо для точной диагностики и описания результатов радиологических исследований, а также во избежание ятрогенных ошибок, приводящих к повреждению, интраоперационному кровотечению и перевязке ВВ.

1.4.1. Вариантная анатомия ствола Генле

Согласно большинству учебников и атласов по анатомии человека демонстрируют самостоятельное впадение правой желудочно-сальниковой вены (ПЖСВ) и правой ободочной вены (ПОВ) в ВБВ [146, 147, 195, 272]. Однако чаще эти вены сливаются, создавая общий ствол. При этом существуют разногласия в

понимании, какие еще вены формируют этот конфлюенс. Описаны различные комбинации ПЖСВ, передней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной (ПВПДВ), ПОВ, добавочной правой ободочной или верхней правой ободочной, средней ободочной (СОВ) и даже подвздошно-ободочной вен [124, 181, 279].

Впервые ствол Генле (СГ) был описан в 1868 г. немецким анатомом и патологом Фридрихом Густавом Якобом Генле [117]. Якоб Генле выделил данное анатомическое образование, как конфлюенс ПЖСВ и ПОВ.

В 1912 г. это же образование было описано P. Descomps и G. de Lalaubie [91] под названием «желудочно-сальнико-поджелудочно-двенадцатиперстно-ободочный ствол», без ссылки на Я. Генле. Данное исследование было основано на серии вскрытий, в которых этот ствол присутствовал в 51% наблюдений. Согласно суждений этих авторов, ствол был сформирован слиянием трех вен: ПЖСВ, ПВПДВ и ПОВ.

В последующих исследованиях G. Jin et al. [129], D. Ignjatovic et al. [124] описали СГ как слияние верхней правой ободочной вены, ПЖСВ и ПВПДВ.

Согласно многочисленным рентгенологическим и поствитальным исследованиям СГ встречается в 46-100% наблюдений [146, 147, 179, 181, 272].

Ствол Генле имеет короткую длину (менее 25 мм), но крупный калибр (3-10 мм), располагается ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки, вдоль головки поджелудочной железы и впадает в правую латеральную часть стенки ВБВ на 1-5 см ниже конфлюенса. Также как и восходящие тощекишечные сосуды он окутан лимфатическими сосудами [68, 106, 124, 129, 147, 265].

Возросшее применение высокотехнологичных методов в хирургии рака ободочной кишки, а именно лапароскопических и роботизированных манипуляций, снижает хирургическую инвазивность, не влияя на онкологический исход [124, 146]. Однако, эти технологии имеют ряд недостатков, включая ограничение поля зрения, отсутствие тактильно-сенсорного и трёхмерного структурного восприятия [124]. Указанные недостатки могут приводить к ошибочным манипуляциям с тканями, увеличению длительности операции, риску висцеральных и сосудистых повреждений, особенно в случаях атипичного

строения сосудов брюшной полости, а также висцерального ожирения [272]. Основной причиной конверсии при лапароскопических резекциях является повреждение аберрантных сосудов с последующим кровотечением [263].

Развитие хирургии поджелудочной железы (резекция по Whipple, панкреатэктомия) стимулировало исследование анатомии притоков ВБВ и вен поджелудочной железы [147, 162]. Лигирование СГ влияет на венозный отток крови от головки ПЖ, иногда вызывает венозную гипертензию и дилатацию венозных сосудов поперечной ободочной кишки, что может стать дополнительным потенциальным источником кровотечения. Особенно важна роль ВБВ в хирургии портальной гипертензии, при формировании мезентериально-кавального анастомоза. Учитывая, что СГ формирует верхний предел сегмента ВБВ, доступный для анастомоза, он должен быть обязательно сохранен, так как получает кровь от широкого сегмента толстой кишки. Также СГ представляет собой барьер при выполнении оперативного доступа к задне-поджелудочному отделу ВВ [106]. А в лапароскопической правосторонней колэктомии ствол Генле используется в качестве сосудистого ориентира [124].

Многофазная спиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА) предоставляет новые возможности для оценки анатомии сосудов [100, 106, 124, 179]. В частности, МСКТА в портальной фазе позволяет визуализировать и ствол Генле [279]. На срезах МСКТА правая желудочно-сальниковая вена образует характерный «крюк» [279]. Этот рентгенологический ориентир позволяет идентифицировать СГ, открывающийся в ВБВ. Следует подчеркнуть, что вариантная анатомия и морфометрические характеристики СГ и его притоков остаются малоизученными. А в русскоязычной литературе практически отсутствуют упоминания об этой анатомической структуре. Вместе с тем, эти данные необходимы как хирургам, так и радиологам для более точной оценки и описания сосудистого русла портальной системы, а также возможности систематизации информации.

Согласно международной анатомической терминологии [24] выделяются только поджелудочно-двенадцатиперстные вены, и нет данных о верхней правой

ободочной вене, хотя в зарубежной литературе, посвящённой хирургической анатомии сосудов полости брюшины, описаны передняя верхняя и передняя нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены, а также верхняя правая ободочная вена.

По результатам работ, выполненных с применением МСКТА, сообщается, что СГ присутствует в 90% наблюдений [181]. Однако C. Gillot et al. [106] обнаружили его лишь в 46% наблюдений, как и в исследовании J.F. Lange et al. [147], где СГ присутствовал в 46% наблюдений. В метаанализе E. Voiglio et al. [265] указана 70%-ая частота встречаемости СГ по данным пяти исследований, такая же частота представлена в работе S. Yamaguchi et al. [272] (табл. 8). Различия в частоте, помимо статистических причин, могут быть объяснены наличием мелких ободочных и поджелудочно-двенадцатиперстных вен, которые могут быть легко упущены, а также неверным анатомическим определением сосудистых структур.

В правую желудочно-сальниковую вену обычно впадает поджелудочно-двенадцатиперстная вена: передняя нижняя согласно P. Descomps et al. [91] и C. Gillot et al. [106], ПВПДВ согласно C. Falconer [96], D. Ignjatovic et al. [124], M. Kuzu et al. [146] и J. Zhang et al. [279]. В исследовании на поствитальном материале нами обнаружены общие поджелудочно-двенадцатиперстные стволы, сформированные венами от различных отделов поджелудочной железы.

В работе, посвящённой анатомии правой половины ободочной кишки, S. Yamaguchi et al. [272] показано, что в зависимости от ободочной вены, соединяющейся с ПЖСВ, СГ может дренировать поперечную ободочную кишку (74%) или восходящий отдел ободочной кишки (26%). А в статье J.F. Lange et al. [147] представлена информация о том, что если СГ принимает венозную кровь от поперечной ободочной кишки, то в его состав чаще входит добавочная СОВ, в то время как сама СОВ формирует СГ только 12,1% наблюдений.

Исследование артериальной и венозной анатомии правых отделов ободочной кишки при лапароскопических и открытых резекциях по поводу злокачественных новообразований, выполненное Jamal F. Alsabilah et al. [49],

особо акцентировало интерес на анатомии ствола Генле. Авторы определяли СГ как слияние ПЖСВ и ПВПДВ вен с дополнительным впадением СОВ, ПОВ и дополнительной СОВ. Впоследствии Jamal F. Alsabilah et al. [49] разработали новую классификацию вариантов СГ, на основании венозных притоков от ободочной кишки, в их наблюдениях СГ присутствовал в 88,7% наблюдений.

В статье M. Kuzu et al. [146] желудочно-сальниково-поджелудочно-ободочный ствол был обнаружен в 78,4% наблюдений, с несколькими вариантами происхождения соответствующих притоков, желудочно-поджелудочный ствол был обнаружен в 21,6% наблюдений, а классический желудочно-ободочный ствол Генле обнаружен не был. В 6,3% наблюдений подвздошно-ободочная вена впадала в желудочно-поджелудочно-ободочный ствол.

В работе D. Ignjatovic et al. [124] СГ присутствовал во всех наблюдениях и определялся как слияние ПЖСВ и ПВПДВ, он впадал в ВБВ в среднем на расстоянии 22 мм (в диапазоне 16-32 мм) каудальнее нижней границы поджелудочной железы. Средний диаметр и длина СГ составляли 5,2 мм (диапазон 4,8-5,8 мм) и 16,1 мм (диапазон 10,1-20,7 мм) соответственно.

В статье M. Kuzu et al. [146] было выявлено отсутствие классического ствола Генле, тогда как частота желудочно-поджелудочно-двенадцатиперстно-ободочного ствола и желудочно-поджелудочно-двенадцатиперстного ствола составляла 78,4% и 21,6% соответственно. Наиболее часто встречающиеся варианты формирования СГ представлены на Рисунке 2.

Распространённость желудочно-поджелудочно-двенадцатиперстно-

ободочного ствола по сравнению с классическим желудочно-ободочным стволом хорошо прослеживается: частота желудочно-поджелудочно-двенадцатиперстно-ободочного ствола составила 59,5% и 37,8% по сравнению с желудочно-ободочным стволом - 21,4% и 8,0% в исследованиях [129, 147] соответственно. Эти авторы обнаружили ПЖСВ и ПВПДВ во всех наблюдениях. В состав СГ входила одна ободочная вена в 55,8%, две ободочные вены в 18,9% и три ободочные вены в 3,6% наблюдений. Среди ободочных вен, входящих в состав СГ, присутствовали ПОВ, ВПОВ, СОВ и подвздошно-ободочная вена. В 21,6%

ободочные вены не входили в состав СГ, в этих случаях ПЖСВ и ПВПДВ объединялись вместе и формировали желудочно-поджелудочно-двенадцатиперстный ствол.

Рисунок 2 - Наиболее часто встречающиеся варианты формирования СГ по I. Negoi et al. [189] и его морфометрические характеристики. ПЖСВ - правая желудочно-сальниковая вена, ПВПДВ - передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, ВПОВ - верхняя правая ободочная вена, ПОВ - правая ободочная вена

В исследовании G. Jin et al. [129] встречался вариант, когда ВПОВ, ПОВ и СОВ формировали общий ствол, который затем входил в СГ. В случаях, когда СГ отсутствовал, ПЖСВ, ободочные вены, ПВПДВ и субпилорические вены впадали самостоятельно или сливаясь между собой в ВБВ [222]. Отсутствие СГ было обнаружено в 23% наблюдений, что соответствует данным других авторов.

Таблица 8

Варианты формирования ствола Генле по данным литературы, %

Автор Вариант формирования СГ Частота СГ Выбо рка Вид иссле дован ия

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P. Descomps et al. (1912) - - - - - - - - - - 17 (51%) 33 П

G. Couppie (1957) - - - - - - - - - - 147 (85%) 169 П

C.L. Gillot (1962) - - - - - - - - - - 46 (59%) 78 П

J.P. Chambon et al. (1979) - - - - - - - - - - 28 (56%) 50 П

J. Zhang et al. (1994) - - - - - - - - - - 32 (59%) 54 П

J.F. Lange (2000) 16 3 - - - - - - - - 17 37 П

S. Yamaguchi et al. (2002) - - 11 (27,5%) - - - - 30 (75%) - - 40 (69%) 58 П

G. Jin et al. (2006) - 1 (11%) - 3 (33%) 4 (45%) - 1 (11%) - - - 9 (9%) 9 П

D. Ignjatovic et al. (2010) - 9 (21%) - 25 (60%) - - - - - 34 (81%) 42 П

T. Sakaguchi et al. (2010) - - - 42 (53%) 15 (20%) 10 (13%) 9 (12%) 2 (3%) - - 79 (77,4%) 102 М

T. Ogino et al. (2014) - - 29 (41%) - 20 (14%) - 3 (4%) 1 (1%) 22 (31%) 2 (3%) 71 (87,6%) 81 М

Продолжение Таблицы 8

М. Miyazawa й а1. (2015) 7 (7%) - - 71 (71%) 20 (20%) - 2 (2%) - - - 100 (100%) 100 М

Ь.Ь. Сао й а1. (2015) 27 (18,8%) 19 (13,2%) 68 (47,2%) 21 (14,6%) - - - - - - 144 И

Б! Ьее й а1. (2016) 19 (26,4%) - - - - - - - - - 116 И

и. АкаЬПаЬ е! а1. (2017) 36 (58%) - - - 10 (16%) 2 (3%) 3 (2%) - - - 62 (89%) 70 И

М. Kuzu е! а1. (2017) 24 (21,6%) 87 (78,4%) 111 (100%) 111 П

I. Negoi е! а1. (2018) 26,7% 5,4% 5,9% 38,6% 9,5% 2,3% 2,7% 2,1% 2,6% 4,2% 100% 6090 МА

Примечание: 1 - ПЖСВ+ПВПДВ; 2 - ВПОВ+ПЖСВ; 3 - ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ; 4 - ВПОВ+ПЖСВ+ПВПДВ; 5 -ВПОВ+ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ; 6 - ВПОВ+ПЖСВ+ПВПДВ+СОВ; 7 - ВПОВ+ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ+СОВ; 8 -ПЖСВ+ПВПДВ+СОВ; 9 - ПЖСВ+ПВПДВ+ПОВ+СОВ; 10 - другие. ПЖСВ - правая желудочно-сальниковая вена, ПВПДВ - передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, ВПОВ - верхняя правая ободочная вена, ПОВ -правая ободочная вена, СОВ - средняя ободочная вена. Вид исследования: И - хирургическое интраоперационное, М -лучевое (МСКТ), МА - мета-анализ.

1.4.2. Сведения о вариантной анатомии левой желудочной вены

Левая желудочная вена (ЛЖВ), или коронарная вена желудка, является важным притоком системы воротной вены (ВВ). Она получает вены от передней и задней поверхностей малой кривизны, кардиальной части желудка, нижней части пищевода и 1-2 небольших сосуда от задней брюшной стенки. Левая желудочная вена проходит вместе с левой желудочной артерией (ЛЖА) вдоль малой кривизны желудка между двумя перитонеальными слоями малого сальника, спускается вдоль желудочно-поджелудочной складки и впадает в ВВ или селезеночную вену (СВ) [13, 90, 92, 155].

Возросший интерес к хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии за последние годы привёл к появлению ряда исследований, посвящённых изучению вариантов архитектоники корней и притоков ВВ. Левая желудочная вена является важным кровеносным сосудом, требующим особого внимания во время операций на желудке и поджелудочной железе. Поскольку впадение ЛЖВ варьирует, она легко может быть травмирована, и в результате кровотечения привести к значительным осложнениям. В настоящем исследовании акцент сделан на топографии ЛЖВ и вариантах ее впадения в систему ВВ [89, 114, 142].Обычно ЛЖВ проходит позади ОПА или кпереди от СА. Варианты впадения ЛЖВ различаются - она чаще вливается в ствол ВВ, реже в СВ, однако у некоторых людей топография ЛЖВ является атипичной [89, 114, 142, 199, 250].

Левая желудочная вена в основном впадает в ствол ВВ, СВ или в место их слияния. Сообщается, что непосредственное вхождение ЛЖВ в боковой сегмент печени по печёночно-желудочной связке, называемое некоторыми авторами аберрантной левой желудочной веной (аЛЖВ), встречается очень редко (менее 1%) [145]. В работе Miyaki Т. е! а1. [177] сообщается, что аЛЖВ была обнаружена только в 2 из 245 случаев (0,8%). Из этих двух случаев в одном наблюдалась типичная ПЖВ в дополнение к аЛЖВ, а в другом ПЖВ отсутствовала. Они назвали такую вену «левой воротной веной», что не означает левую ветвь ВВ, в

данном случае ЛЖВ непосредственно проникала в печень без типичного впадения в ствол ВВ.

Didio L.J.A. [90] установил, что ЛЖВ впадает в 66,8% в ВВ и в 33,2% в СВ. Однако ряд исследователей включили промежуточный вариант впадения ЛЖВ в область слияния ВВ и СВ, который не включён в исследование Didio L.J.A. [90]. Следует отметить, что частота этого варианта варьирует от 5% в серии наблюдений Walcker F.J. [268] до 58,9% у Douglass B.E. et al. [92]. По результатам Cai-Ying Li et al. [155] ЛЖВ впадала в ВВ в 46,15%, в СВ в 30,77%, в угол слияния СВ и ВВ в 14,53%, а в левую ветвь ВВ в 3,85%.

Согласно результатов Rebibo L. et al. [218] ЛЖВ заканчивалась впадением в ВВ в 65% случаев, причём в 10,4% от общего числа наблюдений - в 1 см от места вхождения ВВ в паренхиму печени. Впадение в селезеночно-брыжеечный ствол наблюдалось в 4,7% наблюдений, а в 30,3% - в СВ. При впадении ЛЖВ в СВ или селезеночно-брыжеечный ствол, расстояние между началом ВВ и местом впадения ЛЖВ составляло в среднем 14,3 мм, но сильно варьировало от одного наблюдения к другому с диапазоном от 10,2 до 21,1 мм. А Rebibo L. et al. [218] не обнаружили вариантов впадения ЛЖВ в конфлюенс или непосредственно в печень.

В работе Wang Y. et al. [269] во всех наблюдениях идентифицировалась ЛЖВ во время лапароскопической гастрэктомии у 1325 пациентов. Она располагалась кпереди от селезеночной артерии (СА) или кпереди от общей печеночной артерии (ОПА) у 743 пациентов (56,1%); кзади от ОПА у 550 пациентов (41,5%); кзади от СА у 4 пациентов (0,3%); вдоль печёночно-желудочной связки, впадая непосредственно в печень, у 21 пациента (1,6%), а у 7 пациентов (0,5%) ЛЖВ отсутствовала, а ПЖВ при этом была расширена, то есть она выполняла компенсаторную функцию (Таблица 9).

Kawasaki K. et al. [135] определили ЛЖВ на предоперационном этапе методом МСКТ у 76 из 81 пациента (93,8%), в том числе у 3 из 5 пациентов, кому сканирование проводилось без контрастных сред. Левая желудочная вена проходила дорсально по отношению к ОПА у 40 пациентов (49,4%), вентрально к

ОПА у 18 пациентов (22,2%), вентрально к СА у 17 пациентов (21,0%), дорсально к СА у 2 пациентов (2,5%) и в других положениях у 4 пациентов (4,9%). Среди 4 пациентов с вариантом 5, ЛЖВ впадала в печеночную вену у 2 пациентов, и у 2 пациентов отсутствовала, при этом имелась увеличенная в диаметре ПЖВ.

Таблица 9

Варианты взаимоотношений левой желудочной вены с общей печеночной и

селезеночной артериями

Кпереди от СА Кпереди от ОПА Кзади от ОПА Кзади от CА Впадает в печень Отсутствует

Miyaki T. et al. (1987) - - - - 2 (0,8%) -

Lee S.W. et al. (2003) - 21 (51,2%) 20 (48,8%) - - -

Kawasaki K. et al. (2010) 17 (21,0%) 18 (22,2%) 40 (49,4%) 2 (2,5%) 2 (2,5%) 2 (2,5%)

Natsume T. et al. (2010) 28 (22,4%) 42 (33,6%) 49 (39,2%) 6 (4,8%) - -

Miyaki A. et al. (2012) 20 (28,2%) 13 (18,3%) 30 (42,3%) 8 (11,3%) - -

Wang Y. et al. (2013) 743 (56,1%) 550 (41,7%) 4 (0,3%) 21 (1,6%) 7 (0,5%)

По данным Huang C.M. et al. [123] средний диаметр и длина ЛЖВ составляли 5,1±0,4 мм и 37,4±5,19 мм соответственно, а среднее расстояние от места впадения ЛЖВ до сплено-портального слияния составляло 13,05±0,86 мм. Максимальный диаметр ЛЖВ в работе Cai-Ying Li et al. [155] составлял 4,74±0,84 мм с 95%-ным доверительным интервалом 4,63-4,85 мм и положительно коррелировал с весом пациентов (R=0,26, P=0,006).

Ввиду относительно малого калибра и существующих коллатералей очень редко встречаются клинически значимые атипичные варианты ЛЖВ [250]. Так Huang C.M. et al. [123] изучили местоположение ЛЖВ с применением трёхмерной реконструкции данных исследований МСКТ. Авторами было обнаружено, что у 0,28% (6 из 2111) больных раком желудка, которые подверглись радикальной резекции, ЛЖВ находилась с левой стороны от желудочно-поджелудочной складки и проходила кзади от СА, впадая в СВ. Как правило, хирурги,

работающие в области верхней границы поджелудочной железы, должны сначала идентифицировать и выделить ЛЖВ в области верхней границы ОПА или СА, а затем выполнять диссекцию лимфатических узлов. Если ЛЖВ не обнаружена кзади от ОПА или кпереди от СА, она может впадать непосредственно в печеночные вены или являться источником ее кровоснабжения. Если ЛЖВ не обнаружена при выделении печёночно-желудочной связки, а кзади от СА определяется венозный сосуд, это может быть описанный Huang C.M. et al. [123] анатомический вариант, атипично расположенной ЛЖВ. Предоперационное выявление этого анатомического варианта может иметь важное значение в определении ЛЖВ во время операции по поводу рака желудка [127, 153, 169, 168].

M. Ohkubo [199] описан случай, когда ПЖВ не определялась, и только ЛЖВ располагалась между малой кривизной желудка и печенью, ее окружность составляла 8 мм. Она впадала в так называемую «пилорическую область» левой доли печени, давая небольшие ветви к паренхиме сразу после впадения в печень, а затем сливалась с левой ветвью ВВ. Kubik S. и Groscurth P. [142] сообщили об аналогичном случае, когда ЛЖВ непосредственно впадала в верхнюю область бокового сегмента печени. В наблюдении Kuwada K. et al. [145] аЛЖВ рассматривалась как основной путь оттока крови, в то время как имелись как ПЖВ, так и тонкая ЛЖВ, впадающая в СВ.

Несмотря на наличие анатомических исследований, посвящённых ЛЖВ [90, 218, 232], причины существования ее различных вариантов остаются не полностью ясными и сохраняют свою актуальность.

1.5. Эмбриологическое основы возникновения типичных и атипичных вариантов

воротной вены

Воротная вена развивается путём селективной инволюции желточных венозных анастомозов пупочно-брыжеечных вен, находящихся рядом с кишечной трубкой, в период с 4 по 10 неделю эмбриональной жизни. Аномальная инволюция может привести к предуоденальной, предподжелудочной или

дублированной ВВ. А чрезмерная инволюция может стать причиной ее отсутствия [27, 36].

Эмбриологическое развитие нормальной системы ВВ было описано Marks C. [166] в 1969 году. В раннем эмбриональном периоде на стадии 5-миллиметрового эмбриона отток венозной крови от передней кишки осуществляется за счёт двух параллельных желточных вен, которые связаны тремя анастомозами: краниальный анастомоз, средний анастомоз за двенадцатиперстной кишкой и каудальный анастомоз перед двенадцатиперстной кишкой. В более поздние недели, на стадии 9-миллиметрового эмбриона, примерно на 6-10 неделях гестации, при вращении кишечника, некоторые части желточных вен и анастомозов регрессируют: каудальная часть правой желточной вены, левая желточная вена между подпечёночным и средним анастомозами и нижний межжелточный анастомоз, а остаётся средний анастомоз за двенадцатиперстной кишкой. Средний анастомоз становится частью главной ВВ, подпечёночный анастомоз - горизонтальной частью левой ВВ, а краниальная часть правой желточной вены становится правой ВВ. В дальнейшем наряду с брыжеечными венами в этот сосуд впадают вены от непарных органов брюшной полости [36].

Развитие поджелудочной железы происходит одновременно с портальной венозной системой, вентральный панкреатический зачаток вращается по часовой стрелке вокруг двенадцатиперстной кишки и соединяется с дорсальным зачатком. В результате ВВ располагается позади поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки [109].

Гипотеза о нормальном эмбриологическом развитии системы ВВ была представлена Hashimoto T. и Yura J. [116], которые предположили, что вентральный и дорсальный зачатки поджелудочной железы возникают перед правой и левой желточными венами соответственно (Рисунок 3). Поворот вентрального зачатка поджелудочной железы, вызванный неравномерным ростом двенадцатиперстной кишки, приводит к инволюции нижней части правой желточной вены между средним и каудальным анастомозами, а развитие

двенадцатиперстной кишки приводит к пересечению левой желточной вены между краниальным и средним анастомозами [126].

Рисунок 3 - Схема эмбриологического развития системы воротной вены по T. Hashimoto и J. Yura [116] (пояснение в тексте)

1.6 Прикладное значение вариантной анатомии системы воротной вены

Прикладное хирургическое значение различных анатомических вариантов ствола ВВ, его корней и притоков заключается в возможности предвидения, планирования и выполнения технически сложных оперативных приёмов с сосудистыми реконструкциями, соблюдения правил радикального хирургического лечения онкологических заболеваний, а также в выборе наиболее подходящего донора для трансплантации органов, что способствует минимизации пери- и послеоперационных осложнений [38, 67, 108, 112, 127, 134, 151].

Выполнение лимфодиссекции по ходу общей печеночной артерии, по

направлению к ЧС, при гастрэктомии часто связано с выходом на ЛЖВ, визуализация которой затруднительна как при лапароскопических, так и открытых операциях, в особенности у пациентов страдающих ожирением и перифокальным воспалением. Таким образом, предоперационная визуализация и определение расположения ЛЖВ, несомненно, полезны для безопасного проведения хирургических процедур.

Тощекишечные вены обычно находятся позади ВБА, но возможно и их вентральное расположение по отношению к последней, что необходимо учитывать, при мобилизации ВБВ во время панкреатодуоденэктомии, а также при резекции поджелудочной железы с венозной реконструкцией ВБВ [187].

Селезеночно-брыжеечный сегмент находится под угрозой во время панкреатита, при венозной окклюзии, раке поджелудочной железы и холангиокарциноме [62].

В случае атипичного конфлюенса ВВ может быть затруднено выполнение запланированной операции портокавального или спленоренального шунтирования, а также потребуется использование одного из его корней или притоков - НБВ или левой желудочно-сальниковой вены вместо СВ.

Врастание опухоли в ВВ и (или) ВБВ перестало быть непреодолимым препятствием для проведения операции с момента появления в хирургической практике метода резекции en bloc, а результаты такого рода вмешательств оказались не хуже стандартных [15, 32, 39]. Резекция одного из этих сосудов является достаточно рутинной, однако поражение зоны конфлюенса вызывает ряд проблем: препятствие для мобилизации опухоли и забрюшинной мягкотканной диссекции, а прямая реконструкция ВВ и ВБВ с перевязкой СВ ведёт к развитию левосторонней сегментарной портальной гипертензии с угрозой желудочного кровотечения. При этом сохранение кровотока по СВ технически сложно, сопряжено с ее тромбозом и содержит ряд других нерешённых проблем [39, 87, 95, 276].

Послеоперационные осложнения мезентерико-портальной системы, острый обширный тромбоз ВВ или ВБВ, могут приводить к системной гипотензии,

ишемии кишечника, некрозу и даже к летальному исходу пациента [143]. Однако современные литературные данные о травмах внутренних органов свидетельствуют о том, что лигирование ВБВ, даже в остром состоянии, иногда может быть выполнено без катастрофических результатов [48]. Аналогичным образом, если подвздошная или тощекишечные вены лигируются во время оперативного вмешательства (из-за непреднамеренной травмы ВБВ), ишемия кишечника может быть предотвращена за счёт венозных коллатералей, при условии, что головка поджелудочной железы остаётся на месте и не подвергается резекции. Предоперационное неинвазивное выявление варианта анатомии ВВ, тем более позволяет выбрать наиболее подходящих кандидатов для каждой хирургической процедуры и оптимальный хирургический подход для минимизации послеоперационных осложнений [151]. Кроме того МСКТА является методом первой очереди для визуализации брыжеечного венозного тромбоза [143, 110, 111, 282], а также позволяет провести оценку вариантов в пределах нормы, выявить аномалии и уточнить их распространённость на большой популяции.

Кровотечение при повреждении СГ является широко известным и грозным осложнением в хирургии поджелудочной железы, желудка и толстой кишки, в виду его сложной топографии и хрупкости, а также в результате чрезмерной тракции ассистентом [265]. Оно может приводить к конверсии (в 1-2% случаев) [222]. В то время как, попытки остановить кровотечение из повреждённого СГ, могут стать причиной повреждения ВБВ, что является потенциально критическим повреждением. Неправильное размещение зажима может способствовать дальнейшему повреждению ВБВ и кровотечению, а перевязка повреждённого СГ может обусловливать сужение ВБВ.

Точное анатомическое описание ВБВ и ее притоков в проекции нижней границы поджелудочной железы принципиально важно для резекции восходящего отдела ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. Следует также учитывать вариантную анатомию СГ при ограниченных резекциях поджелудочной железы, когда возможна перевязка правой желудочно-

сальниковой и передней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной вен с сохранением ободочных вен. Целесообразно сохранять СГ при проведении резекции восходящего отдела ободочной кишки, поскольку в некоторых случаях его лигирование может влиять на венозный отток поперечной ободочной кишки.

Поскольку ЛЖВ является притоком ВВ или СВ, крупных венозных структур, ее повреждение может привести к тяжёлой кровопотере и затруднению сохранения гемостаза даже при открытой операции. А в условиях ограничения восприятия глубины и пространственной ориентации, невозможности использования тактильной чувствительности, могут возникать затруднения в идентификации сосудов [148, 149, 150, 233, 260]. В связи с тем, что атипичная топография и впадение ЛЖВ может повлиять на ход операции [167, 251], необходимо предоперационное выявление ее анатомических особенностей для предотвращения случайного повреждения. Повреждение ЛЖВ во время лимфодиссекции при гастрэктомии может вызвать стаз венозной крови в стенке желудка и послеоперационное кровотечение [218].

Согласно Kodama H. et al. [139], Zhao L.Q. et al. [281], Ishikawa T. et al. [127] немаловажна роль ЛЖВ в возникновении варикозно расширенных вен желудка и нижней части пищевода и соответственно в развитии, прогрессировании и исходе кровотечений из них. Вариант анатомии ЛЖВ необходимо учитывать для определения технической возможности исполнения ее селективной эмболизации, с целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений [40, 155]. Это позволяет не только снизить рецидив варикозных кровотечений портального генеза в отдалённом послеоперационном периоде и летальность, но и повысить выживаемость данной категории больных.

Необходимо знание анатомии ЛЖВ при операциях на поджелудочной железе. Тотальная панкреатэктомия имеет три важных этапа с точки зрения венозной анатомии желудка [218]: а) лигирование правой желудочно-сальниковой вены и ПЖВ, б) выделение желудочно-селезеночной связки с перевязкой коротких желудочных сосудов и в) диссекция ретропанкреатических сосудов (лигирование СВ выше места слияния с НБВ). В результате венозный дренаж от

желудка происходит только через ЛЖВ. Поэтому очень важно предотвратить повреждение этой вены на различных этапах операции, во избежание венозного застоя, которая в свою очередь может стать причиной послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения. Также существует два варианта панкреатодуоденэктомии с венозной резекцией: с лигированием или перемещением СВ. Выбор оперативного приёма зависит от места впадения ЛЖВ: при слиянии ЛЖВ с ВВ возможно избежать реконструкции СВ, так как венозный возврат от большой кривизны желудка происходит через левую желудочно-сальниковую вену и короткие желудочные вены; когда же ЛЖВ попадает в СВ (и правая желудочно-сальниковая вена не может быть сохранена), реконструкция СВ необходима для обеспечения хорошего венозного дренажа желудка.

$ $ $

Чревный ствол и его ветви обладают выраженной вариантной анатомией, касающейся морфометрических характеристик, архитектоники и уровня отхождения от брюшной аорты относительно позвоночного столба. Предпосылки, обусловливающие такое разнообразие кроются в изменениях, происходящих на этапе эмбриогенеза, но до сих пор полностью не раскрыты. Такое многообразие индивидуальных анатомических вариантов несёт риск возникновения интраоперационных осложнений, неполного предоперационного определения и и как результат угрозы жизни пациента.

Вариантная анатомия ствола воротной вены, его корней и притоков, несмотря на относительное постоянство, также характеризуется многообразием анатомических вариантов их формирования, отношений с окружающими органами и структурами. Ввиду меньшего интереса со стороны учёных, обусловленного принятием основной угрозы осложнений со стороны артериальной системы, особенности формирования типичных и атипичных вариантов архитектоники корней, притоков и ствола воротной вены изучены недостаточно.

Следует отметить, что большинство исследований экстраорганных сосудов ГСПДЗ ранее выполнялось на поствитальном материале. Результаты, полученные с использованием многофазной спиральной компьютерно-томографической ангиографии с постпроцессорной обработкой, демонстрируют высокую точность в выявлении типичных и атипичных вариантов артериальной и венозной ангиоархитектоники гастроспленопанкреатодуоденальной зоны, что существенно влияет на выбор тактики оперативного вмешательства, в особенности при лапароскопических операциях, выполняемых на поджелудочной железе, желудке, селезёнке и двенадцатиперстной кишке.

Исходя из важности знаний вариантной сосудов ГСПДЗ, необходимо прецизионное изучение их топографо-анатомических отношений и морфометрических характеристик применительно к запросам клинической практики.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

Работа выполнена в два этапа, объединённых общей целью и единой направленностью в решении поставленных задач. На первом этапе проводилось анатомическое исследование вариантной анатомии ЧС и его ветвей, ВВ и её корней и притоков. Вторым этапом изучали прикладное значение вариантной анатомии ЧС, корней и притоков ВВ в хирургии гастроспленопанкреатодуоденальной зоны.

Методами анатомического исследования явились препарирование с морфометрией, инъекция в сочетании с рентгенографией ветвей ЧС, корней и притоков ВВ на поствитальном материале. Отдельным анатомическим методом стало изучение вариантной анатомии с применением МСКТА и ЦСА, позволивших визуализировать и провести прижизненную оценку архитектоники, топографо-анатомических взаимоотношений и морфометрических характеристик сосудов верхнего этажа полости брюшины.

Хирургическая часть включала две серии исследований: 1 -экспериментальное обоснование интраоперационного выделения ЧС и его ветвей, ствола ВВ, его корней и притоков при выполнении оперативных вмешательств на верхнем этаже полости брюшины; 2 - ретроспективный анализ историй болезни пациентов, которым были выполнено оперативное лечение заболеваний ГСПДЗ, и сравнение характеристик оперативного лечения за два периода (без предоперационного выявления вариантной анатомии и с определением).

Анатомическое исследование выполнено на базах кафедры нормальной анатомии и кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, отделения ангиографии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Минздрава России, отделения лучевой диагностики ФГБУ «Национальный

медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, клиническая часть - на базе отделения опухолей желудочно-кишечного тракта ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ.

Критерием отбора объектов анатомического исследования было отсутствие заболеваний верхнего этажа полости брюшины, способных привести к изменению нормальной анатомии, и интактные магистральные сосуды.

На выполнение исследования получено разрешение независимого этического комитета ВМедА № 199 от 19.12.2017 г.

2.2. Анатомическое исследование сосудов гастроспленопанкреатодуоденальной

зоны

Исследование выполнено на 48 нефиксированных органокомплексах, изъятых в процессе вскрытия и на 10 бальзамированных трупах взрослых людей без патологии органов брюшной полости (Таблица 10). Изучаемые объекты были известного пола в возрасте от 39 до 75 лет. Органокомплексы и трупы поступили для обеспечения учебного процесса на кафедру нормальной анатомии ВМедА на основании постановления Правительства РФ от 21.07.2012 г. № 750 «Об утверждении правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях», ФЗ от 12.01.1996 г. № 8 - ФЗ «О погребении и похоронном деле».

Возраст объектов на момент летального исхода варьировал от 39 до 75 лет, средний возраст составил 63,7±9,2 года. Среди них было 11 (19%) женщин и 47 (81%) мужчин. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:4,3.

В свою очередь анатомическое исследование также включало две части, проводимые параллельно-последовательно: 1 - изучение вариантной анатомии ЧС и его ветвей; 2 - изучение вариантной анатомии корней и притоков ВВ.

Таблица 10

Характеристика возрастной и половой принадлежности изучаемых объектов

Пол Возраст (полных лет) Всего

35-44 45—54 55—64 65—75 Абс. %

Мужчины 2 6 13 26 47 81

Женщины — 2 4 5 11 19

Итого 2 8 17 31 58 100

На всех поствитальных объектах проводили препарирование с изучением варианта архитектоники и топографии сосудов, а морфометрические характеристики исследовали отдельно на небальзамированных органокомплексах и бальзамированных трупах, для оценки показателей наиболее близких к прижизненным. Сосудистые русла части небальзамированных органокомплексов инъецировались массой, в состав которой также входило контрастное вещество, позволяющее выполнять ангиографию, с целью сравнения с результатами, полученными при препарировании (Таблица 11).

Таблица 11

Характеристика групп сравнения

Группа Количество Топография Морфометрия Архитектоника

Небальзамированные органокомплексы 48 — + +

Бальзамированные трупы 10 — + +

МСКТА 258 + + +

ЦСА 175 — — +

Всего 491 258 316 491

Частными задачами анатомического исследования на поствитальном материале являлись:

1. Изучение вариантной анатомии артериального и венозного русл и их пространственного взаимоотношения.

2. Измерение морфометрических показателей сосудов верхнего этажа полости брюшины.

3. Уточнение хирургических аспектов вариантной анатомии ветвей ЧС, корней и притоков ВВ.

2.2.1. Методика изучения ветвей чревного ствола

Для решения поставленных задач использовали оригинальную методику профессора Гайворонского И.В. изучения кровоснабжения органов верхнего этажа полости брюшины на органокомплексах трупов взрослых людей, основными составляющими этапами которой были:

• катетеризация чревного ствола и/или его ветвей, верхней брыжеечной артерии, левой и правой почечных артерий;

• инъекция системы ЧС, ВБА, правой почечной артерии (ППочА), левой почечной артерии (ЛПочА) рентгеноконтрастной затвердевающей массой (двухкомпонентная силиконовая композиция с добавлением порошкообразного свинцового сурика) через предварительно установленные катетеры;

• визуальная оценка регионов кровоснабжения ЧС, ВБА и ППочА, ЛПочА;

• выполнение ангиограмм артериального сосудистого русла органокомплексов;

• изучение методом препарирования скелетотопии и ангиоархитектоники ГСПДЗ;

• измерение морфометрических характеристик, таких как длина и наружный диаметр, чревного ствола и его ветвей;

• оценка взаимоотношения артериальных и венозных структур верхнего этажа полости брюшины.

Доступ к устью ЧС осуществляли за счёт рассечения задней стенки брюшного отдела аорты от уровня диафрагмы до подвздошных артерий. После визуализации устья ЧС в забрюшинном пространстве путём щадящей диссекции

паравазальных тканей выделяли ЧС или изолировано каждую из его ветвей. Со стороны внутренней поверхности аорты в устье ЧС, ВБА, ППочА и ЛПочА устанавливали полимерные одноразовые катетеры, которые фиксировали лигатурами, и затем осуществляли контроль надёжности и герметичность фиксации катетеров в просвете изучаемых артерий.

После выполнения катетеризации сосуды промывали тёплым физиологическим раствором 0,9% 150 мл с добавлением 1% раствора цитрата натрия или физиологическим раствором 0,9% 150 мл с добавлением гепарина 5000 ЕД/мл 5 мл, что способствовало повышению эластичности стенок артериальных сосудов и создавало необходимые условия для поступления красящего вещества в наиболее дистальные отделы сосудистого русла.

После промывания артериального русла органокомплекса его размещали на столе в анатомическом положении.

Артериальное русло всех органокомплексов заполняли полимерным окрашенным затвердевающим составом, при этом в 10 наблюдениях в инъецируемую массу также добавляли контрастное вещество (свинцовый сурик).

Рисунок 4 - Вид нефиксированного органокомплекса после инъекции полимерного окрашенного затвердевающего вещества (фотография)

Во все катетеры вводили затвердевающее вещество в объёме 250 мл. В систему ЧС вводили 100 мл, в ВБА - 90 мл, в катетеры, установленные в

почечные артерии, - 100 мл. Введение массы завершали при появлении признаков экстравазации, либо при появлении непреодолимого препятствия его дальнейшему продвижению, например, застывания силиконовой массы (Рисунок 4). После окончания введения контрастного вещества катетеры пережимали зажимами.

Таблица 12

Точки измерения морфометрических характеристик ЧС и его ветвей

Сосуд Длина Диаметр

Проксимальная точка Дистальная точка

ЧС Отхождение от БА Отхождение последней ветви

ЛЖА Отхождение первой ветви С р п> to К Я

ОПА Отхождение от ЧС Отхождение ГДА Р д и

Угол, сформированный я я Е

СА делением СА в воротах селезенки

ГДА Угол, сформированный делением ОПА на ГДА и СПА Отхождение первой ветви 1 см от

СПА Деление на печеночные артерии начала

Измерение морфометрических характеристик осуществляли градуированным штангенциркулем. Рентгеновские снимки выполняли портативным микрофокусным рентгеновским аппаратом «ПАРДУС-У» (ЗАО «ЭЛТЕХ-Мед», Санкт-Петербург, Россия). Размер фокусного пятна используемого аппарата составлял 0,1 мм; напряжение от 85 до 100 кВ; средний ток 0,1 мА; время экспозиции от 0,1 до 5,0 с. Расстояние от источника излучения до приёмника изображения (кассеты) составляло 30-40 см. Полученные снимки обрабатывали с помощью программы RadiAnt DICOM Viewer (Medixant, Польша). Данный метод

позволяет использовать цифровые технологии получения и обработки изображения, оценивать скелетотопию, архитектонику и морфометрические характеристики сосудов.

На органокомплексах проводили препарирование системы ЧС с оценкой топографо-анатомических взаимоотношений, варианта архитектоники, морфометрических характеристик (длина и наружный диаметр ЧС и его ветвей: СА, ОПА, ЛЖА, ГДА, СПА (Таблица 12), наличия аберрантных артерий и типа СА.

2.2.2. Методика изучения корней и притоков воротной вены

Для изучения вариантной анатомии корней и притоков воротной вены выполняли следующие этапы:

• катетеризация воротной вены;

• инъекция системы воротной вены застывающей силиконовой массой синего цвета (акриловая свинцовая суспензия или застывающая двухкомпонентная силиконовая композиция без и с добавлением порошкообразного свинцового сурика) через предварительно установленный катетер;

• визуальная оценка регионов дренирования ВВ, СВ и ВБВ;

• выполнение ангиограмм венозного сосудистого русла на органокомплексах (10 наблюдений);

• изучение методом анатомического препарирования, определение архитектоники корней и притоков ВВ и ее ствола;

• измерение морфометрических характеристик, таких как длина и наружный диаметр, ВВ, ее корней и притоков;

• оценка взаимоотношения ВВ и поджелудочной железы.

Тупым путём выделяли ВВ в печёночно-двенадцатиперстной связке. После визуализации ВВ, в проксимальном отделе на фронтальной стороне ВВ выполняли продольный разрез до 1 см с последующей установкой полимерного

катетера, который фиксировали лигатурами. Обязательно осуществляли контроль надёжности и герметичности фиксации катетера в просвете ВВ.

Сосудистое русло тщательно промывали тёплой водой, затем тёплым физиологическим раствором 0,9% 150 мл с добавлением 1% раствора цитрата натрия или физиологическим раствором 0,9% 150 мл с добавлением гепарина 5000 ЕД/мл 5 мл, что способствовало повышению эластичности стенок вен бассейна портальной системы и создавало необходимые условия для поступления красящего вещества в наиболее дистальные отделы сосудистого русла.

В качестве инъецируемого вещества использовали затвердевающую двухкомпонентную силиконовую массу аналогичную, применяемой для введения в артерии, но окрашенную в синий цвет.

Введение контраста завершали при появлении признаков экстравазации контрастного вещества, либо при появлении непреодолимого препятствия его дальнейшему продвижению вследствие застывания силиконовой контрастной массы. После окончания введения контрастного вещества катетер пережимали зажимами, а органокомплекс помещали в холодную воду (10°С) на 24 ч с целью охлаждения и перехода контрастной массы из жидкой фазы в твёрдую. В результате исключалась утечка красящего вещества и создавались оптимальные условия как для визуальной оценки полученных результатов, так и для полноценного анатомического препарирования сосудистого русла.

Воротную вену инъецировали рентгеноконтрастным веществом в объёме 150 мл, после чего аналогично артериальному этапу выполняли рентгеновские снимки.

На органокомплексах проводили препарирование системы ВВ для оценки топографо-анатомических взаимоотношений конфлюенса ВВ с ПЖ, варианта архитектоники ВВ, ствола Генле и левой желудочной вены, морфометрических характеристик (длина и наружный диаметр ствола ВВ, его корней и притоков: СВ, ВБВ, ЛЖВ, НБВ, СГ (Таблица 13).

Таблица 13

Точки измерения морфометрических характеристик ВВ, ее корней и притоков

Сосуд Длина Диаметр

Проксимальная точка Дистальная точка

ВВ Угол, образованный на стыке корней ВВ Угол, сформированный делением ВВ в воротах печени В середине между проксимальной и дистальной точками

ВБВ Угол, образованный на стыке ВВ и СВ Впадение первого корня

НБВ Угол, образованный на стыке ВБВ и СВ, или впадения в ВБВ или СВ Впадение первого корня

СВ Точка формирования конфлюенса Угол, сформированный слиянием СВ в воротах селезенки

СГ Угол, сформированный слиянием притоков Впадение в ВБВ

ЛЖВ Угол впадения в систему ВВ Впадение первого притока

2.2.3. Методика изучения вариантной анатомии ветвей чревного ствола с

применением МСКТА

Применение МСКТА позволяет создавать трёхмерные реформации и отчётливо определять внеорганную артериальную и венозную анатомию верхнего

этажа полости брюшины и способствует более прецизионному, глубокому и многофакторному изучению клинической вариантной анатомии.

С целью исследования вариантной анатомии ЧС были подвергнуты анализу архивные данные МСКТА. Изучены в случайной выборке результаты исследований МСКТА живота 258 пациентов известного пола (возраст от 30 до 88 лет) из архива кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ВМедА и отделения лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ за последние 5 лет. Данный материал обработан и подвергнут анатомическому и статистическому анализам, что позволило оценить скелетотопию, архитектонику, топографию ЧС и его ветвей, выполнить их морфометрию.

МСКТА-исследования были выполнены на 64-разрядных компьютерных системах КТ Somatom Definition (Siemens AG, Германия) и Aquilion 64 (Toshiba, Япония). Архивные данные МСКТА живота были проведены по стандартному протоколу. Для начала сканирования использовали триггерный сигнал при достижении заданного уровня плотности в нисходящем отделе грудной аорты над диафрагмой. это относится к Петрова, а про академический аппарат не стал писать?

Для изучения сосудистой анатомии использовались как стандартное исследование после внутривенного контрастирования, так и построение изображений с постпроцессорной обработкой с мультипланарной реформацией в режиме MIP, трёхмерные реконструкции с использованием рабочей станции Vitrea (Vital Images, Inc., Соединённые Штаты Америки).

Критерии включения были следующими: качество изображений сосудистых структур брюшной полости было достаточным для определения необходимых характеристик; отсутствие поражений, влияющих на визуализацию анатомии ЧС и его ветвей. Исключались исследования пациентов с операциями, при которых нарушалась васкуляризация органов ГСПДЗ.

По данным реконструкций оценивали топографо-анатомические взаимоотношения, вариант архитектоники, скелетотопию, морфометрические

характеристики (длина и наружный диаметр ЧС и его ветвей: СА, ОПА, ЛЖА, ГДА, СПА), наличие аберрантных артерий и типа СА. Морфометрические характеристики изучали аналогично поствитальным объектам.

Серия архивных исследований МСКТА состояла из двух групп: 1 - архивные данные пациентов, по которым определяли все вышеуказанные характеристики (158), и 2 - изучали только тип селезеночной артерии и вариант её деления в воротах селезенки (100).

Разрешение этической комиссии на проведение исследования, связанного с обработкой и анализом архивных данных, не требовалось. мне кажется, данная информация лишняя.

2.2.4. Методика изучения вариантной анатомии ствола воротной вены, ее корней и

притоков с применением МСКТА

Компьютерно-томографические ангиографии были выполнены в портальную венозную фазу по стандартному протоколу. Анализ МСКТА-изображений мезентерико-портальной системы проводили по осевым, корональным, а также трёхмерным реконструкциям с использованием постобработки на рабочей станции Radiant (Toshiba, Япония). Характеристики возрастной и половой принадлежности пациентов представлены в Таблице 14.

Таблица 14

Характеристика возрастной и половой принадлежности пациентов в группе

МСКТА

Пол Возраст Всего

Абс. %

Мужчины 55,3±16,3 142 55,1

Женщины 56,2±14,8 116 44,9

Итого 55,6±15,8 258 100

При этом оценивали варианты формирования ствола ВВ, диаметр и длину

ВВ, ее корней и притоков, скелетотопию, уровень формирования по отношению к поджелудочной железе, вариант формирования СГ, а также вариантную анатомию хода и впадения ЛЖВ.

Серия архивных исследований МСКТА также состояла из двух групп: 1 -архивные данные пациентов, по которым определяли все вышеуказанные характеристики (158), и 2 - изучали только тип ствола Генле и его морфометрические характеристики (100).

Было зарегистрировано 258 исследований пациентов с известными полом и возрастом (Таблица 14). Критерии исключения были как и в группе артериальной фазы.

2.2.5. Методика изучения строения артериального русла ГСПДЗ с применением

ЦСА

Проанализированы архивные данные цифровой субтракционной ангиографии ЧС 175 пациентов известного возраста и пола, которым проводились эндоваскулярные исследования, выполненные в ФГБУ «РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова» МЗ РФ за последние 5 лет. Характеристики возрастной и половой принадлежности пациентов представлены в Таблице 15.

Таблица 15

Характеристика возрастной и половой принадлежности пациентов в группе ЦСА

Пол Возраст Всего

Абс. %

Мужчины 60±9,8 111 63

Женщины 59,3±10 64 37

Итого 59,7±9,8 175 100

Запись и обработка изображений, полученных в ходе эндоваскулярных исследований и операций, осуществлялась с помощью комплекса ангиографического Infinix VF-I monoplane (Toshiba, Япония), комплекса

ангиографического Infinix VF-1 biplane (Toshiba, Япония), комплекса Philips Allura (Philips, Нидерланды), ангиографического комплекса GE Innova 3100 (General Electric Healthcare, США) и системы ангиографической ArtisZee biplane (Siemens AG, Германия).

Разрешение этической комиссии на проведение исследования, связанного с обработкой и анализом архивных данных, не требовалось.

В условиях ангиографического кабинета пациентов укладывали в горизонтальном положении на столе ангиографического комплекса. Условия рентгенографии были следующие: напряжение на трубке 90-100 кВт, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние фокус-детектор составляло 100 см. Сериографию, включавшую от 1 до 60 снимков в интервале от 1 до 24 сек, выполняли после введения йодсодержащего контрастного препарата (Ultravist, Германия или Optiray, Канада) от 240 до 370 мг/мл. Под местной анестезией выполняли трансфеморальную катетеризацию сосуда по Сельдингеру (Seldinger). Иглу вводили в бедренную артерию на 2 см ниже паховой связки в направлении пульсации. В просвет неподвижно удерживаемой иглы вводили металлический проводник, после прохождения проводника в аорту, иглу удаляли. На наружный конец проводника надевали катетер и вводили в бедренную артерию, а затем в аорту, после чего удаляли проводник и производили рентгенологический контроль положения в артерии.

Архивные данные ЦСА позволили уточнить и проанализировать варианты архитектоники ЧС и его ветвей, а также наличие и принадлежности аберрантных артерий системы ЧС.

2.3. Клиническое исследование 2.3.1. Анализируемая группа хирургических больных

Проанализированы ретроспективно протоколы операций и истории болезни 214 пациентов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, которым были выполнены: лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка

(ЛДСРЖ), лапароскопическая гастрэктомия (ЛГ), дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) или гастрэктомия (Г) с лимфодиссекцией в объёме Б1+ и Б2, - в период с 2012 по 2017 гг. (Таблица 16). Оценивали влияние предоперационного выявления вариантной анатомии ветвей ЧС, корней и притоков ствола ВВ в рамках проведения хирургического лечения, а также возможную корреляцию результатов оперативного вмешательства с учётом знания вариантной анатомии. Во всех случаях у пациентов был гистологически подтверждён перстневидно-клеточный рак или аденокарцинома желудка различной степени дифференцировки. Средний возраст больных составил 61,3±13 лет. Из них мужчин - 126 (57,8%), женщин - 92 (42,2%).

Пациенты были разделены на две группы по временному диапазону, когда им проводили оперативное лечение. До 2015 г. прицельное выявление варианта анатомии ЧС и ВВ не выполнялось, с начала 2015 г. на предоперационном этапе специалист лучевой диагностики и хирургическая бригада начали совместно оценивать вариант анатомии и топографо-анатомические особенности ГСПДЗ.

Таблица 16

Распределение пациентов по объёму оперативного вмешательства

Параметр Период Мужчины Женщины Возраст ИМТ, кг/м2 Всего, абс.

ЛДСРЖ 1 12 (41,4%) 17 (58,6%) 59,2±14,5 26,2±4,5 29 66

2 22 (59,5%) 15 (40,5%) 60±13,2 25,1±4,7 37

ЛГ 1 6 (54,55%) 5 (45,45%) 50,9±17,2 25,3±4,7 11 32

2 12 (57,2%) 9 (42,8%) 65,5±11 26,7±4,2 21

К 1 5 (62,5%) 3 (37,5%) 62,3±10,9 25,8±2,9 8 15

2 7 (100%) - 58,9±11,1 27,1±3 7

ДСРЖ 1 37 (60,7%) 24 (39,3%) 64,6±11,7 27,4±4,8 61 66

2 1 (20%) 4 (80%) 63,8±10,4 27,1±3,4 5

Г 1 18 (54,5%) 15 (45,5%) 60,5±12,8 24,5±4,4 33 35

2 2 (100%) - 54±1,4 24,6±3 2

Примечание: 1 - 2012-2015 гг., 2 - 2015-2017 гг., К - конверсия, ЛДСРЖ -лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка, ЛГ -

лапароскопическая гастрэктомия, ДСРЖ - дистальная субтотальная резекция желудка, Г - гастрэктомия.

Проведено сравнение и анализ интраоперационной кровопотери и операционного времени между двумя периодами: 1 - между 2012 и началом 2015 гг., когда оперативные вмешательства проводились без прицельного предоперационного выявления вариантной анатомии ветвей ЧС и корней и притоков ВВ, и 2 - 2015 и 2017 гг., когда хирургическая бригада стала оценивать индивидуальный вариант сосудистой анатомии у всех пациентов, готовящихся к оперативному лечению.

2.3.2. Экспериментальное обоснование комплексного интраоперационного выделения ЧС и его ветвей, ствола ВВ, его корней и притоков

На поствитальном материале (48 небальзамированных органокомплексов) после раздельной инъекции ЧС и ВВ различно окрашенными массами разрабатывали доступ для экспериментального обоснования комплексного интраоперационного выделения ЧС и его ветвей, ствола ВВ, его корней и притоков. Данный доступ позволял методом препарирования выделять исследуемые сосуды, окружающую их соединительную ткань, выполнять лимфодиссекцию вокруг указанных сосудов, проводить оценку вариантной анатомии ветвления ЧС и формирования ВВ, изучать морфометрические и топографо-анатомические характеристики сосудов. Характеристика, разработанного нами, доступа описана в главе 3 результатов собственного исследования.

2.4. Методы статистического анализа

Статистическая обработка осуществлялась автором самостоятельно на персональном компьютере. Накопление первичной информации и формирование базы данных проводилось в табличном редакторе Microsoft Excel 2015 и с

прикладной программой StatPlus for Mac, позволяющей производить обработку полученных данных. С их применением проводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей. При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, рекомендованные для проведения статистической обработки материала при выполнении медицинских исследований.

Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m -средняя ошибка средней арифметической, дисперсию, Cv - коэффициент вариации, р - степень вероятности возможной ошибки.

Для определения статистической значимости различий переменных между группами и оценки существенности различий между средними величинами на заключительном этапе исследования вычислялся коэффициент достоверности (Р) по t-критериям Стьюдента для независимых выборок. За уровень достоверности принята вероятность различия Р>95,0% (т.е. р<0,05). Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05, а при использовании методов непараметрической статистики, в ряде случаев - при р<0,01. Для выявления доли факториального и случайного влияния проводился дисперсионный анализ полученных результатов.

В выборках оценивался закон распределения количественных показателей. В случае достоверного отличия от закона нормального распределения в качестве оценок использовалась медиана (Ме) и квартили (Q25; Q75). Если же достоверные отличия в законе нормального распределения отсутствовали, применялось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (о).

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ, АРХИТЕКТОНИКИ И

МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ЧРЕВНОГО СТВОЛА У

ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

3.1. Оценка особенностей уровня отхождения чревного ствола

Изучение вариантной анатомии ЧС начиналось с определения уровня его отхождения от БА. Оценка особенностей отхождения артерий производилась по данным исследований прижизненной визуализации. Проведённые исследования показали, что ЧС отходил от передней полуокружности брюшной части аорты, преимущественно в переднем, а также передне-нижнем и передне-верхнем направлениях.

Классическое отхождение ЧС наблюдалось в 96,8% наблюдений: на уровне от Т^2 до Ll позвонка. В 48,1% ЧС отходил на уровне Т1112 позвонка, в 22,2% на уровне межпозвоночного диска между Т1112 и L1 позвонками и в 26,6% на уровне L1 позвонка (Рисунок 5, Таблица 17).

Таблица 17

Уровень отхождения чревного ствола по отношению к позвонкам

Уровень абс. %

Верхняя треть Т^2 1 0,6

Середина Т^2 13 8,2

Нижняя треть Т^2 62 39,2

Межпозвоночный диск Т^2/Ц 35 22,2

Верхняя треть L1 33 20,9

Середина L1 5 3,2

Нижняя треть L1 4 2,5

Межпозвоночный диск L1/L2 2 1,3