Управление процессом ранней диагностики и лечения глаукомы на основе анализа гипотенсивных эффектов с использованием компьютерной статической периметрии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.13.01, кандидат медицинских наук Подопригора, Владимир Сергеевич

• Подопригора, Владимир Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Подопригора, Владимир Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОГО ПРОЦЕССА

1.1. Распространенность и социально-экономическое значение первичной открытоугольной глаукомы

1.2. Сравнительный анализ функциональных методов оценки поля зрения в ранней диагностике глаукомы

1.3.Медикаментозные гипотензивные средства

1.4. Функциональные тесты в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы

1.5. Применение методов обработки информации для повышения эффективности исследования

ГЛАВА 2. СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Систематизация материалов исследования

2.2. Структуризация универсальных методов исследования

2.3. Специальные методы обследования

2.4. Метод диагностики первичной открытоугольной гдаукомы

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГЛАУКОМУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ

3.1. Формализация данных анамнеза

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Управление процессом ранней диагностики и лечения глаукомы на основе анализа гипотенсивных эффектов с использованием компьютерной статической периметрии»

Актуальность темы.

Патогенез первичной открытоугольной глаукомы остается сегодня самым актуальным вопросом в исследованиях врачей и ученых всего мира. Такой интерес определяется медико-социальной значимостью заболевания, поскольку в настоящее время первичная открытоугольная глаукома является одной из наиболее частых причин необратимой слепоты работоспособного населения. В нашей стране за последние годы отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации.

Так по данным Е. С. Либман (2004), уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы увеличился в нашей стране с 0,7 (1997 г.) до 2,0 (2002 г.) на 10000 взрослого населения [4]. Данная отрицательная динамика связана не столько с ростом пожилого населения Российской Федерации, сколько с проблемой ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы. С одной стороны существует разница между объемом обследования пациентов на центральных офтальмологических базах федерального подчинения и лечебными учреждениями регионального уровня с неравномерным расселением или низкой плотностью населения. Крупные офтальмологические центры федерального подчинения не только подтверждают диагноз первичной открытоугольной глаукомы традиционными методами объективного и дополнительного обследований, но и проводят измерения морфометрических параметров диска зрительного нерва на ретинотомографе. В настоящее время техника получения автоматизированного изображения диска зрительного нерва уже достаточно совершенна, учитывая ее воспроизводимость и достоверность. С другой стороны, на местах еще сохранился рутинный подход, связанный с наибольшей фиксацией обследования на изменениях офтальмотонуса. Для данных учреждений регионального подчинения нейроофтальмологический диагностический комплекс представлен в основном компьютерной статической периметрией. Становится очевидным, что усовершенствование, прежде всего, должно быть направлено на уже имеющиеся нейроофтальмологические диагностические комплексы. Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью повышения качества диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания.

Работа выполнена в соответствии с Федеральными программами «Ликвидация устранимой слепоты и слабовидения», «Профилактическая работа по борьбе со слепотой от глаукомы» и одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка методики и моделей проведения ранней диагностики глаукомы при постановке разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с использованием современных методов обработки информации.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать способ проведения разгрузочных проб с использованием лекарственных препаратов обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия.

2. Оценить степень влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому.

3. Выявить взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.

4. Обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза.

5. Провести корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач использовались основные положения системного анализа, теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, априорного ранжирования, оптимизации, функциональные и клинические исследования.

Научная новизна.

В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: способ проведения диагностических разгрузочных проб у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому, отличающийся тем, что позволяет выявлять доклинические стадии заболевания на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии после местного воздействия гипотензивным препаратом; методика, оценивающая эффекты местного применения гипотензивных средств на основе динамики показателей компьютерной статической периметрии, позволяющая обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы; статистическая корреляционная модель зависимости проявления клинических признаков первичной открытоугольной глаукомы от динамики показателей компьютерной статической периметрии в ходе проведения разгрузочной пробы, обеспечивающая достоверность предложенного диагностического метода; методика выбора гипотензивного препарата, позволяющая проводить монотерапию больным с подтвержденным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы.

Практическая значимость работы

Разработан способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания (патент на изобретение №2297171) и даны практические рекомендации по постановке разгрузочных проб, которые внедрены в работу ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница», способ вошел в программу обучения пациентов имеющих в семейном анамнезе больных глаукомой, лиц старше сорока лет.

Подготовлены и утверждены методические рекомендации для врачей-окулистов ГУЗ ЦРБ и МУЗ поликлиник города Воронежа, в которых перечислены показания для проведения обследования лиц с подозрением на глаукому и методы проведения данного обследования. Результаты проведенного исследования были обобщены и неоднократно доложены на ежегодных областных клинических конференциях, тематических сообщениях Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов.

Раннее выявление глаукомы, с использованием предложенного нами усовершенствованного метода, уменьшило количество больных с терминальной стадией, среди впервые выявленных по районам Воронежской области, и улучшило выявляемость глаукомы с 0,83 (в 2006 году) до 0,89 (в 2007 году). Для осуществления предложенного нами метода ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы достаточно нейроофтальмологического диагностического комплекса оснащенного только компьютерным статическим периметром.

Результатом применения предложенного нами способа является повышение точности диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания. Результат достигается тем, что диагностика проводится с постановкой разгрузочной пробы на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии.

Основные положения выносимые на защиту

1. Асимметрия клинических проявлений у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому не только соответствует различиям в офтальмотонусе между парными глазами, но и неравномерной динамике данных разгрузочных проб.

2. Ингибиторы карбоангидразы («Азопт») и простагландины («Траватан») оказывают влияние на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому.

3. Динамика полей зрения как результат действия фармакологических агентов может быть использована как прогностический признак для оптимизации терапии после подтверждения диагноза первичной открытоугольной глаукомы селективно для правого и левого глаза.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: заседании Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов (Воронеж, 2004); на ежегодной Межобластной научно-практической офтальмологической конференции (Воронеж, 2005-2008); Всероссийской конференции «Информационные системы» (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007); научно-тематическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж 2008, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение.

Объём и структура диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы из 142 наименований, из которых 74 отечественных и 68 зарубежных. Основная часть работы изложена на 144 страницах, содержит 36 рисунков и 9 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)», Подопригора, Владимир Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ проведения разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с возможностью применения местных лекарственных препаратов обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия: патент на изобретение № 2297171 от 20.04.2007года.

2. Проведена оценка степени влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому: максимальное улучшение чувствительности сетчатки было при применении синтетического аналога простагландина Траватан справа на 1,46 дБ. При использовании ингибитора карбоангидразы Азопт наибольшее улучшение чувствительности регистрировалось справа на 0,61 дБ.

3. Выявлена взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия. Детальный анализ данных клинического обследования лиц с подозрением на глаукому оболочки выявил асимметрию зарегистрированных признаков в парных глазах обеих групп, что соответствовало динамике показателей компьютерной статической периметрии на фоне применения Траватана и Азопта.

4. Обоснован выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза: монотерапия в случае выраженной положительной динамики показателей компьютерной статической периметрии при постановке разгрузочной пробы и отсутствии противопоказаний к использованию гипотензивного средства у конкретного пациента.

5. Проведен корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия. Так, у пациентов с подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома понижение офтальмотонуса составило 2 мм рт. ст., с максимальным улучшением чувствительности сетчатки на 0,61 дБ на фоне применения Азопта, а для аналогичной подгруппы пациентов получавших местно раствор травопроста - этот показатель составил 4 мм рт. ст. с максимальным улучшением чувствительности сетчатки на 1,46 дБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время заболеваемость первичной открытоугольной глаукомой представляет серьёзную социально-медицинскую проблему. Несмотря на большой прогресс в изучении патогенеза, разработку новых методов хирургического и, особенно, медикаментозного лечения, это заболевание - одна из наиболее частых причин необратимой слепоты.

Зачастую положительный эффект медикаментозного и хирургического лечения больных глаукомой зависит от своевременной постановки диагноза, однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, проблема ранней диагностики до сих пор остается трудной задачей. До настоящего времени не описан какой-либо единственный, универсальный метод, дающий ответ о наличии у пациента начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы в том числе, и вследствие существования, переходного периода, занимающего месяцы и годы, когда даже самые изощренные методы исследования не позволяют поставить точный диагноз. Применяемые на сегодняшний день алгоритмы диагностики глаукомы основываются на оценке совокупности симптомов, так как ни один из них не является достаточно специфическим, а существующие пробы не обладают достаточной чувствительностью. На сегодняшний день нельзя ограничивать обследование на глаукому только офтальмотонометрией. Нам представляется наиболее важным выявление самых ранних признаков, которые или предшествуют клинической манифестации глаукомы, или сопровождают уже появившиеся её симптомы.

В соответствии с принятой в нашей стране классификацией глаукомы, поле зрения при начальной ее стадии, определяемое с помощью стандартной кинетической периметрии, остается нормальным. Поэтому для ранней диагностики глаукомы применяются более чувствительные методики, прицельно исследующие наиболее уязвимые участки поля зрения.

Известны несколько простых скрининговых проб для оценки периферии поля зрения с носовой стороны при осмотрах на глаукому. Эти пробы не требуют специального оборудования, но позволяют выявлять лишь грубые абсолютные сужения поля зрения с носовой стороны.

Для обнаружения самых начальных признаков заболевания важен одномоментный анализ максимально возможного числа признаков, в той или иной степени сопутствующих выраженному глаукоматозному процессу. Одни признаки имеют качественную характеристику, другие - количественную. Качественные признаки имеют различную интенсивность проявления, количественные — различные цифровые параметры. Поэтому, учитывая большое количество параметров и необходимость анализировать их совокупность в динамике, следует признать, что поток цифровой и качественной информации становится слишком значительным. В случаях, когда процесс диагностики глаукомы растягивается на месяцы и даже годы, накапливается большое количество клинических данных, что, зачастую, не облегчает, а затрудняет их трактовку и не позволяет поставить диагноз. Этим обуславливается интерес офтальмологов к привлечению в диагностический процесс ранних стадий глаукомы математических методов обработки информации с использованием компьютерных технологий.

Все вышеизложенное определяет приоритетность ранней диагностики в решении проблемы первичной открытоугольной глаукомы, так как сокращение сроков и повышение рентабельности диагностики этого заболевания являются требованием времени.

Целью проведенного нами исследования явилась разработка методики и моделей проведения разгрузочной пробы на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с использованием современных методов обработки информации.

Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи исследования: разработан способ проведения разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с возможностью применения местных лекарственных препаратов обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия, проведена оценка степени влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому. Улучшение чувствительности сетчатки, выявляемая в ходе постановки разгрузочной пробы было более выраженным при применением синтетического аналога простагландина Траватан, в сравнении с ингибитором карбоангидразы Азопт, у пациентов с подтвержденным диагнозом — первичная открытоугольная глаукома, выявлена взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открытоугольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия, обоснован выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы при подтверждении диагноза, проведен корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением офтальмотонуса на фоне однократного местного медикаментозного воздействия, который совершенствует уже имеющиеся диагностические методы, направленные на раннюю диагностику первичной открытоугольной глаукомы.

Материалом исследования служили 79 пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому (158 глаз) в возрасте 62±5,6 лет. Среди обследованных лиц преобладали женщины (63 человека). Группа контроля была представлена 32 испытуемыми, не имеющих глазных заболеваний (7 мужчин и 25 женщин) (64 глаза) в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст -54,3 ± 2,4 года). Всем пациентам проводили амбулаторное комплексное обследование на глаукому с определением порога чувствительности в 104 точках по стандартному глаукомному тесту компьютерного периметра «Medmont М700» фирмы «Medmont Pty Ltd» (Австралия) соответствующего требованиям и условиям Директивы Совета Европы 93/42 ЕЭС. В процессе обследования нами были выявлены пациенты с депрессией чувствительности в характерных для глаукоматозного процесса зонах поля зрения, что оказалось недостаточным для постановки диагноза. Исходя из этого, нами был разработан метод и оформлен патент (№ 2297171 от 20.04.2007года) на способ проведения разгрузочной пробы с использованием местных гипотензивных препаратов с разнонаправленными механизмами действия на основе сравнительной оценки результата компьютерной статической периметрии.

Препараты применяли после проведения всего комплекса диагностического обследования в виде однократной инстилляции в коньюнктивальную полость исследуемого глаза. Использование в разгрузочных пробах с компьютерным статическим периметрическим контролем местных гипотензивных средств разнонаправленного механизма действия, позволило распределить пациентов на группы в зависимости от используемого фармакологического агента.

В группе I обследовано 34 пациента (68 глаз) средний возраст которых составил 64±4,3 года. При постановке разгрузочной пробы однократно назначали ингибитор карбоангидразы местного применения - офтальмологическая суспензия бринзоламида (Азопт). Во II группе - 45 пациентов (90 глаз) со средним возрастом 61±3,2 года. При постановке разгрузочной пробы назначали синтетический аналог простагландина F-2a раствор травопроста (Траватан). Не было выявлено грубых различий между группами по полу и возрасту пациентов. Преобладание женщин в общем числе обследованных лиц (79,75%) с диагнозом подозрение на глаукому в основном объясняется особенностями психосоматического статуса у женщин, который характеризуется более выраженной фиксацией на ощущениях дискомфорта органа зрения.

Контрольные исследования уровня офтальмотонуса и показателей компьютерной статической периметрии, проводили с учетом времени достижения максимального гипотензивного эффекта каждого препарата.

Причинами направления пациентов на комплексное офтальмологическое обследование являлись жалобы на орган зрения. При анализе проведенных специальных офтальмологических исследований (визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия) существенных различий между группами пациентов по остроте зрения, микроизменениям бульбарной конъюнктивы, глубине передней камеры, гониоскопической картине, а также изменениям радужной оболочки и хрусталика выявлено не было. Детальный анализ частоты встречаемости и распределения указанных признаков выявил неоднородность распределения в парных глазах. Описанные изменения чаще регистрировались асимметрично.

При проведении компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому определялись дефекты в парацентральных участках поля зрения и на периферии с назальной половины в виде депрессий или скотом. Оценка достоверности проводилась по трем основным параметрам: частота ложноположительных и ложноотрицательных ответов, точность фиксации взора пациентом. Частота встречаемости ошибок по каждому из исследуемых признаков была достаточно низкой и не превышала ни по одному из параметров 9%. Во всех случаях первоначально низкой надежности пациента дополнительная обучающая беседа позволила при повторном проведении компьютерной статической периметрии получить результат с достаточно высокими показателями достоверности.

Результаты тонометрии и показатели гидродинамики исследуемых глаз в среднем по подгруппам соответствовали границам возрастных норм, при этом, однако, находясь в зоне высокого риска развития глаукоматозного процесса.

В ходе постановки разгрузочных проб оценивалась динамика офтальмотонуса и показателей компьютерной статической периметрии. Для всех глаз I группы было достигнуто понижение значений аппланационной тонометрии до 20 мм рт. ст. (в среднем для каждой из подгрупп). У пациентов получавших в ходе постановки разгрузочной пробы травопрост, этот показатель в большинстве подгрупп достиг 19 мм рт. ст. В целом, более выраженная динамика была получена у пациентов II группы, что подтверждает значительный гипотензивный эффекта, местного применения травопроста.

При оценке динамики данных компьютерной статической периметрии отмечались значительные различия показателей между подгруппами. Так, у пациентов с неподтвержденным по результатам комплексного обследования диагнозом глаукома значимой асимметрии исследуемых показателей между парными глазами не отмечалось. Детальный анализ показал, что разброс значений в целом по подгруппе был больше у лиц получавших в ходе постановки разгрузочной пробы 1% офтальмологическую суспензию бринзоламида (Азопт). Ухудшение чувствительности было незначительным, и не превышало в отдельных точках исследования 1,5 - 2 дБ у пациентов I группы. Во II группе этот показатель был значительно меньше, и только в одной точке вычисленное значение медианы достигло -1,2 дБ. Учитывая нормальное распределение значений в выборке, нами было определено среднее значение по 104 исследованным точкам в каждой из подгрупп. Для пациентов I группы с неподтвержденным диагнозом глаукомы этот показатель составил -0,31 дБ, а для аналогичной подгруппы пациентов получавших в ходе постановки пробы травопрост - -0,12 дБ. В целом же графики, представляющие по каждой из подгрупп медиану алгебраической разницы между контрольным показателем порога чувствительности в исследуемой точке и её исходным значением, не превышая в положительной части значений в 0,5 дБ, стремятся к изолинии. Таким образом, при постановке разгрузочной пробы у пациентов с неподтвержденным по результатам комплексного обследования диагнозом глаукома, ни в одной из подгрупп не было зарегистрировано выраженного улучшения чувствительности сетчатки на фоне местного применения гипотензивных препаратов.

В подгруппах пациентов с подтвержденным диагнозом первичная открытоугольная глаукома была выявлена выраженная положительная динамика порога чувствительности сетчатки после применений местных гипотензивных средств. Зарегистрированное в отдельных точках в ходе постановки пробы ухудшение чувствительности не превышало 0,3 дБ. Дальнейший анализ полученных данных позволил определить центральные значения в исследуемых выборках для каждой из подгрупп. Так в I группе улучшение чувствительности в ходе постановки разгрузочной пробы произошло на правых глазах на 0,61 дБ, на левых - на 0,2 дБ. Для II группы тот же показатель составил справа - 1,46 дБ, слева - 0,88 дБ.

Полученные данные свидетельствуют о более выраженной положительной динамике показателей компьютерной статической периметрии в ходе постановки разгрузочной пробы справа, что коррелирует с асимметрией выраженности клинических признаков на парных глазах.

Приведенная выше сравнительная оценка гипотензивного эффекта бринзоламида и травопроста, свидетельствует о возможности широкого практического применения данных фармакологических агентов в ходе постановке разгрузочных проб у лиц с подозрением на глаукому.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Подопригора, Владимир Сергеевич, 2009 год

1. Алексеенко В. Ф. Количественная периметрия как метод ранней диагностики глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1967. - 18с.

2. Арефьева Ю. А. Контрастная и цветовая чувствительность в диагностике глаукомы: нейрофизиологические аспекты //Вестн. офтальмологии.- 1998.- № 4.- С.49-51.

3. Астахов Ю. С., Даль Н. Ю. // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конф., посвященная 80-летию проф. В.В.Волкова. СПб., 2001. - С.139-140.

4. Бабаян А. А., Козлова Л. П. // Вестн.офтальмол. — 1982. -№1. С.9-11.

5. Багрова Л. В., Волков В. В., Вердьян Е. В. и др. //Периметрические методики в алгоритме диагностики глаукомы, Материалы VI съезда офтальмологов России, М.,-1994, 211с.

6. Балашевич Л. И." Методы исследования поля зрения", учебное пособие. С-Пб МАПО 2004 г., 56с.

7. Водовозов А. М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. // Волгоград, 1991, 160с.

8. Водовозов А. М. Новые методы исследования в офтальмологии //Съезд офтальмологов СССР, 3-й: Материалы. М., 1967. - Т. 3. - С.328-329.

9. Водовозов А. М., Балалин С. В. Значение новой компрессионной пробы в диагностике преглаукомы и начальной глаукомы. // Офтальмологический журнал, 1989, №2, с.81-84.

10. Водовозов А. М., Рыбников А. А. //Вестн.офтальмол.-1989.-№6.-С.56-59.

11. Волков В. В. — Глаукома при псевдонормальном давлении. // Москва, «Медицина» 2001, 352 с.

12. Волков В. В. Офтальмогипертензия, подозрение на глаукому, преглаукома или глаукома? Точки зрения ученых // Вестник офтальмологии 1988. - № 6. - С. 71-73.

13. Волков В. В., Сухинина Л.Б., Тер-Андриасов Э.Л.// Вестн. офтальмол. 1981. - №2. - С.22-25.

14. Волков В. В., Сухинина Л. Б., Устинова Е. И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. Л.: Медицина, 1985. С.216.

15. Волков В. В., Журавлев А. И. //Офтальмол.журн.-1982.-№5.-С.272-276.

16. Волков В.В. // Глаукома при псевдонормальном давлении. М., 2001, - 123с.

17. Волкова М. В. Статическая периметрия в зоне Бьеррума в диагностике первичной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Л., 1980, 16с.

18. Горбань А. Н., Дунин-Барковский В. Л., Кирдин А. Н., Миркес Е. М., Новоходько А. Ю. и др. Новосибирск: Наука. Сибирское предприятие РАН, 1998. - С.137-212.

19. Гмыря А. И. //Программа и тезисы докладов XII научн.сессии Укр. НИИ глазных болезней им.проф.Л.Л. Гиршмана.—Харьков.-1957.-С.72.

20. Джумова М. Ф., Бирич Т. А. // Вестн. офтальмол. 1994.- №3. С.3-5.

21. Егоров В.В., Романова Т.Б., Цветкова М.К., Черкасова И.Н. Трофические изменения переднего отдела увеального тракта в диагностике глаукомы и глазной гипертензии. Вестн. офтальмол., 1981. - № 6, - С.6-8.

22. Егорова И. В., Шамшинова А. М., Еричев В. П. Функцианальные методы исследования в диагностике глаукомы/ Вестник офтальм.-2002-№6-с.38-40.

23. Зарецкая Р. Б., Могилевская Ф. Я. // Новое в диагностике и лечении глаукомы. М., 1976. -22с.

24. Зубарева Т. В.//Новое в диагностике и лечении глаукомы.-М., 1976.-С. 25-26.

25. Имас Я. Н. //Глаукома (клиника и лечение).-Ярославль, 1984.-С.36-38.

26. Каспаров А. А., Шамшинова А. М. // Материалы 2-й Тульской научно-практич. конф. по глаукоме. Тула, 1965. - С.71-77.

27. Климова Т. JI. Клиническая оценка эффективности современных методов ранней диагностики глаукомы: Автореф.дис. . канд.мед.наук. М., 1969.

28. Клячко JI. И., Зубрицкий В. П., Коган Я. Г. //Официальный бюллетень. Открытия, изобретения. 1986. - №13. -С.14.

29. Клячко JI. И., Устинов С. Н., Савченко А. Ф. //Актуальные вопросы офтальмологии. Алматы, 1994. - С.15-18.

30. Клячко J1. И. //Глаукома. Диагностика, клиника и лечение.-Л.Д988.-С. 15-20.

31. Кугоева Е. Э., Подгорная Н. Н., Шерстнева Л. В., ПетровС. Ю., Черкашина А. В. Изучение гемодинамики глаза и общесоматического статуса больных с первичной открытоугольной глаукомой //Вестн. офтальмол. 2000. - №4.- С.26-28.

32. Либман Е. С., Шахова Е. В., Чумаева Е. А. Заболеваемость и инвалидность вследствие глаукомы в России. Потребность в реабилитации 111 Съезд офтальмологов России, Москва, 16-19 мая, 2000: Тезисы докладов. Ч. 2. - М. - 2000. - с. 251.

33. Либман Е. С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Либман Е.С., Шахова Е.В.// Вестник офтальмологии. 2006. - N 1. - С.35-37.

34. Литвиненко А. Г. // Материалы III Всесоюзн. съезда офтальмологов. Волгоград, 1966. - Т.1. - С.57-59.

35. Лоскутов И. Ингибиторы карбоангидразы в инстилляционных формах. Русский медицинский журнал 1996. том 4, №12. С.770-772.

36. Лоскутов И. Лекарственные средства для местного применения в офтальмологии. Русский Медицинский Журнал 1997; том 5, №13. С.835-865.

37. Львович Я. Е., Фролов М. В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В. Н. Фролова: Учеб. пособие.- Воронеж, 1994. С.71.

38. Маринчев В. Н. Поле зрения и зрительный нерв при глаукоме // Вестн. Офтальмологии.- 1978.- № 4,- С.79-82.40.

39. Немцеев Г. И., Сабаева Г. Ф. // Глаукома. М., 1984. -С.37-42.

40. Нестеров А. П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. - С.256.

41. Нестеров А. П. Первичная глаукома. М., 1982. - 288с.

42. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Батманов Ю. Е. Глаукома: патогенез, принципы лечения // Тезисы 7 съезда офтальмологов России. Москва. - 2000. - С.89-90.

43. Нестеров А. П., Егоров Е. А. //Вестн. офтальмол. 1978.- №5. С.5-8.

44. Новохатский А. С. // Вопросы нейроофтальмологии. -Харьков, 1962. Вып. IX. - С.83-88.

45. Новохатский А. С. Клиническая периметрия. М., 1973.- 133с.

46. Поляк С. Б. // Глаукома. Л., 1960. - С.80-94.

47. Ремизов М.С. // 3-я конф. изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. М., 1964. - С.65-66.

48. Ремизов М. С., Ипполитов Е.В. // IY Всероссийский съезд офтальмологов. М., 1982. - С.254-255.

49. Розовская С. Б. // Офтальмол. журн. 1966. - №3. -С.179-184.

50. Россиев Д. А. Самообучающиеся нейросетевые экспертные системы в медицине: теория, методология, инструментарий, внедрение // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Красноярск, 1995. 51с.

51. Сабаева Г. Ф. Изокинетическая и временная периметрия эквивалент-ными объектами в норме и в ранней стадии открытоугольной глау-комы: Автореф. дис. . канд.мед.наук.— М.,1980.

52. Сергиенко Н. М., Пишель А. Я. //Офтальмол. журн.-1983.-№8.- С.499-500.

53. Смеловский А. С.Сравнительная оценка эффективности основных методов диагностики глаукомы: Автореф.дис. .канд.мед.наук. Горький, 1957.

54. Страхов Ю. А. //Глаукома (клиника и лечение).-Ярославль, 1984.-С.76-78.

55. Титенко К. С. // Офтальмол. журн.-1957.-№4.- С.220-227.

56. Травкин А. Г., Гришина В. С., Петрова Т. X. и др. Компьютерная технология и формализованная история болезни // Сб. науч. тр. НИИ ГБ им. Гельмгольца. М, 1999. - С.190-194.

57. Тремейт Б. А. // Вестн. АН Казахск.ССР.-1970.-№11 .1. С.47.

58. Устинов С. Н. Значение статической кампиметрии верхне-внутреннего квадранта поля зрения в ранней диагностике глаукомы: Автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб.,1998.

59. Устинова Е. И. // Вестн.офтальмол.-1965.-№4. — С.8.

60. Устинова Е. И. Методы ранней диагностики глаукомы. Л.: Медицина, 1966. 190с.

61. Устинова Е. И., Астапова Н. Н., Попова Л. Н. //Вестн.офтальмол.-1982.-№4. -С.3-6.

62. Устинова Е. И.Методы ранней диагностики глаукомы.-Л.,1966.-С.194.

63. Фролов В. Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: ВГУ, 1977.- 120с.

64. Фролов В. Н. Моделирование и оптимизация сложных систем: Избранные главы.- Воронеж, 1997.- 151с.

65. Фролов В. Н. Управление в биологических и медицинских системах. /Под ред. д-ра техн. наук, проф. Я. Е.Львовича и д-ра мед. наук, проф. М.В.Фролова: Учеб. пособие.-Воронеж: ВГТУ, 2001. -327с.

66. Царегородцев В. Г. Извлечение знаний из обучаемых нейронных сетей // Нейроинформатика и ее приложения: Тез. докл. 6-го Всероссийского семинара. Красноярск, 1999. - С.150-151.

67. Шамшинова А. М., Волков В. В. // Функциональные методы исследования в офтальмологии М 1998, 95с.

68. Шевченко М. В. Скрининг-метод определения размеров слепого пятна в ранней диагностике глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед.наук. Самара,1991.

69. Шмырева В. Ф., Шмелева-Демир О. А., Мазурова Ю. В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме. // Вестник офтальмологии, 2003, №6, с.З.

70. Щербаков С. Я. Аналитический обзор ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» и офтальмологической службы области за период 2002-2006гг., Воронеж, 2007 83с.

71. Юсупов А. Ю., Салиев М. С., Закирова 3. И., Василенко А.В. Некоторые особенности клинических проявлений глаукомы с относительно низким офтальмотонусом и различным уровнем артериального давления // Вестн. офтальмологии.- 1988.- № 5.- С.6-8.

72. Ярцева Н. С. // Глаукома. М.,1965. - С.236-239.

73. Alhorn Е. //Glaucom Symposion,Wunzborg,1974.-Enke,Stuttgart,1976.-S. 117-130.

74. Alhorn E. //Glaucoma.Conceptions of a disease.-Georg Thieme Publ., Stuttgart,1978.-P. 117-130.

75. Aoyama Y., Ueno S. Effect of UF-021 (Rescula (r)) , a prostaglandin- related compound, on intraocular pressure and anterior chamber flare counts (in Japanese).// Folia Ophthalmol. Jpn.- 1996.-V.47.-P. 914-919.

76. Araie M., Kitazawa M., Koseki N. Intraocular pressure and central visual field of normal tension glaucoma // Br. J. Ophthalmol.-1997.- Vol. 81.- No. 40.- P. 852-856.

77. Arai M., Araie M., Suzuki Y., Koseki N. Influence of refraction on the visual field defects in normal tension glaucoma eyes //

78. Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi.- 1994.- Vol. 98.- No. 11.- P. 11211125.

79. Armaly M. F. Selective perimetry for glaucomatous defects in ocular hypertension // Arch. Ophthalmol. 1970vol.9, №6, P.425-429.

80. Armaly M. F. //Arch.Ophthalmol.-1969.-V.81.-P.25.

81. Armaly M. F. //Trans.Am.Ophthalm.Soc.-1971.-V.69.-P.147162.

82. Astion M. L., Wilding P. Application of neural networks to the interpretation of laboratory data in cancer diagnosis // Clin. Chem. -1992. Vol. 38. - No 1. - P.34-38.

83. Authorn E., Harms H. Early visual field defects in glaucoma //Glaucoma.Tutzing Symposium.Munich, 1966p.151-186.

84. Ballon B. J., Echelman D. A., Shields M. В., Ollie A. R. //Arch.Ophthalmol.-1992.-V. 110(12).-P. 1730-1732.

85. Baudouin C. Side effects of antiglaucomatous drugs on the ocular surface. Current Opinion in Ophthalmology 1996; 7: 80-86.

86. Bayer A.; Ferrari F.; Maren Т. H.; Erb C. Topical carbonic anhydrase inhibitors in the treatment of glaucoma. // J-Fr-Ophtalmol. 1996; 19(5): 357-362.

87. Benedict W, Shami M. Impending macular hole associated with topical pilocarpine. Am J Ophthalmol.,1992; 114, 6: 765-766.

88. Bigatti L. О., Ho L., Hoffman D., Caprioli J. Automatic identification of glaucomatous visual field patterns with Artificial Neural Networks // IOVS.- 2001.- No 4. S. 231.

89. HRT optic disc topography parameters 11 IOVS. 2001. - Vol. 42. - No 4. - P. 118.

90. Brenton R. S., Argus W. A. // Invest.Ophthalmol.,1987, vol.28, №5p.767-771.

91. Brenton R. S., Phelps C. D. // Ophtalmologica, 1986, vol.193, p.56-61.

92. Chen X.M. //J.Chung.Hua.Yen.Ко.Tsa.Chin.-1992.-V.28(4).-P. 206-208.

93. Collington-Brach J. Long-term effect of ophthalmic beta-adrenoreceptor antagonists on intraocular pressure and retinal sensitivity in primary open-angle glaucoma. Curr Eye Res 1992; 11: 13.

94. Cox M.J., Wood I.C. //Optom.Vis.Sci.-1993.- V.70(5).-P.421-432.

95. David R. Changing Therapeutic paradigms in glaucoma management. // Expert. Opin. Investing drugs.-1998.- V.7.-P. 10631086.

96. Drance S. M., Saheb N. E., Schulzer M. Response to topical epinephrine in chronic open-angle glaucoma.- Arch. Ophtalm., 1978, vol 96, No 6, p. 1001-1002.

97. Drance S. M., Susanna R., Fourclough M. //Klin.Mbl.Augenheilk.-1978.-Bd. 173.-S.519-523.

98. Epstein, D. L., Grant, M. W.: Carbonic anhydrase inhibitor side effects. Arch. Ophthalmol.-1977- 95:1378-1382.

99. Fahrenbach W, Bacon D, Van Buskirk E. Vasoactive drug effects on the uveal vasculature of the rabbit: a corrosion casting study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989; 30 (suppl): 100.

100. Felius J., de Jong L. A. et al. Functional characteristics of blue-on-yellow perimetric thresholds in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1995.- Vol. 36.- № 8 P. 1665-1674.

101. Flach A, Donahue M. Effect of topically applied 2% epinephrine and 0.1% dipivalyl epinephrine on the adrenergic nerves. Ophthalmologica, 1992; 205,2: 96-99.

102. Flammer J., Drance S. M. Effect of acetazolamide on the differential threshold.-Arch. Ophtalm., 1983, vol. 101, No 9, p. 13781380.

103. Gramer E., Gerlach R., Krieglstein G.K., Leydhecker W. //Klin.Mbl.Augenheilk.-1982.-Bd.l80,№6.-S.515-523.

104. Grunwald JE, Riva CE, Stone RA, et al. // Ophthalmology. 1984. Vol 91. P.1690-1694.

105. Hart W. M., Becker B. The onset and evolution of glaucomatous visual field defects //Ophthalmology. 1982.vol.82.p.268-272.

106. Hart W. M., Silverman S. E., Trick G. L. et al. Glaucomatous visual field damage. Luminance and color- contrast sensitivities // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1990. Vol. 31. - P.359-367.

107. Henson D. B. An optimal visual field screening method //Surv. Ophtal.1989.Vol.107p. 1316-1320.

108. Hodapp E. The effect of topical clonidine on intraocular pressure. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1208.

109. Johnson Ch.A., Sammuels St J. Screening for glaucomatous visual field loss with frequencydoubling perimetry //Inv.Ophthal.vis.sci. 1997vol.38, №2p.413-425.

110. Kaufman H, Varnell E, Thompson H, Latanoprost increases the severity and recurrence of herpetic keratitis in the rabbit. American Jornal of Ophthalmology 1999;127:531-536.

111. Kosoko O., Sommer A., Auer C.//Ophthalmology. -1986.-V.93.-P.882.

112. Krieglstein G. Glaucoma. Commentary. Current Opinion in Ophthalmology 1996, 7; 2: 1.

113. Langerhost C.T. Automated perimetry in Glaucoma.-Kugler Publication, 1988.

114. Le Blanc R.P., Becker B. //Am.J.Ophthalmol.-1971.-V.72.-P.415-419.

115. Madress Т., Goldbery I., Dobinson I. et al. // Joint european Research Meeting in Ophthalmology and Vision (JERMON). -Motrellier, 1996. P.68-69.

116. Maren TH. The relation between enzyme inhibition and physiological response in the carbonic anhydrase system //J. Pharmacol. Exp. Ther, 1963. P.140-153.

117. Quigley H.A., Vitale S. Models of glaucoma prevalence and incidence in the United States // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997. -Vol.38. - P. 83-91.

118. Reiss G, Brubacker R. The mechanism of betaxolol, a new ocular hypotensive agent. Ophthalmology. 1983; 90: 1369-1372.

119. Richardson K. // Br J.Ophthalmol.-1972.-V.56.-P.216-222.

120. Rock W.,DranceS. M., Morgan R.W. //Can.J.Ophthalmol.-1971 .-V.6.-P.283.

121. Ronne H. // Klin.Mbl.Augenheilk.-1909.-Bd.47.-S. 12-33.

122. Sample P.A., Weinreb R.N. Progressive color visual field loss in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1992.- Vol. 33.- P. 2068-2071.

123. Silver L. H. Clinical efficacy and safety of brinzolamide (Azopt), a new topical carbonic anhydrase inhibitor for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. // Am-J-Ophthalmol. 1998 Sep; 126(3): 400-408).

124. Sogano S., Yamamoto Т., Katazawa Y. IOP change over time in normal-tension glaucoma // Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi.-1993.- Vol. 97.- No. 1.- P. 65-70.

125. Sponsel WE, De Paul KL, Kaufman PL.// Amer. J. Ophthalmol. 1990. Vol 109. P.49-54.

126. Stewart W. C., Shilds M. В., Ollie A. R. //Arch. Ophthalmol.-1988.-V. 106.-P.202-206.

127. Stewart W.S. //Acta Ophthalmol.(Copenh.)-1992.-V.70(1).-P.79-84.

128. Stewart W.S. //Clinical Sings in Ophthalmology.-1993.-V.XIV,№3.-P.2-12.

129. Sturmer J., Gloor В., Tobler Y.J. // Klin.Mbl.Augenheilk.-1984.-Bd.184.-S.390-393.

130. Toris C, Gleason M, Camras C, Yablonski M. Effect of brimonidine on aqueous humor dynamics in human eyes. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1514-1517.

131. Walsh T.J. // Visual Fields: Examination and Interpretation, San Francisco, 1990.

132. Wand M, Gilbert C, Liesegang T Latanoprost and herpes simplex keratitis. American Jornal of Ophthalmology 1999; 127:602604.

133. Wegner W. // Klin.Mbl.Augenheilk.-1927.-Bd.79.-S.549.

134. Werner E., Drance S. // Arch.Ophthalmol.-1977.-V.95.-P. 1173-1175.

135. Whalen R., Spaeth G. // Computerised Visual Fields Torofare, 1985.

136. Wild J. M., Moss I. D., Whitaker D., Ov Neill E.C. The statistical interpretation of blue-on-yellow visual field loss //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1995. Vol. 36.- P. 1398- 1410.

137. Количество специалистов, освоивших предложение 3

138. Количество специалистов, освоивших предложение 81. Председатель комиссиизам. главного врача1. Голева Т.Н.1. Члены комиссиизав. отделением «Лазерной микрохирургии»к.м.н. Корниенко В.Н.зав. отделением «Микрохирургия глаукомы»к.м.н. Чуриков В.II.