Ультразвуковая диагностика и прогнозирование тромбоза вен нижних конечностей у травматологических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Асеева, Ирина Анатольевна

• Асеева, Ирина Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Асеева, Ирина Анатольевна

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3.Результаты исследования.

3.1.Частота, локализация и характер патологических изменений вен нижних конечностей у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей до и после оперативного вмешательства.

3.2.Частота тромбозов вен нижних конечностей в зависимости от характера травмы и локализации переломов трубчатых костей.

3.2.1.0собонности патологии вен нижних конечностей у больных с сочетанной травмой.

3.2.2.0собенности патологии вен нижних конечностей у больных с переломами бедра.

3.2.3.Особенности патологии вен нижних конечностей у больных с переломами костей голени.

3.2.4.0собенности патологии вен нижних конечностей у больных с огнестрельными ранениями мягких тканей бедра.

3.3. Влияние на частоту возникновения венозных тромбозов и развития тромбоэмболических осложнений применяемых методов лечения у травматологических больных.

3.4. Влияние на частоту образования тромбов в венах нижних конечностей возраста, массы тела, недостаточности кровообращения.

3.4.1.Влияние возраста на частоту образования тромбов в венах нижних конечностей.

3.4.2. Влияние массы тела на частоту образования тромбов в венах нижних конечностей.

3.4.3.Влияние на частоту образования тромбов в венах нижних конечностей недостаточности кровообращения.

3.4.4.Прогнозирование развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у травматологических больных.

3.5.Спопоставление ультразвуковых данных флотирующих тромбов с результатами тромбэктомии и морфологическими исследованиями.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая диагностика и прогнозирование тромбоза вен нижних конечностей у травматологических больных»

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - распространенное и опасное заболеванием. Статистические данные свидетельствуют, что частота тромбоза вен нижних конечностей в общей популяции составляет около 160 на 100 ООО населения [78,87]. Несвоевременное выявление и недостаточно эффективное лечение венозного тромбоза увеличивает риск развития ТЭЛА и в 80% случаев тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной развития ТЭЛА [55].

Тромбоэмболические осложнения часто встречаются у больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, в том числе и при оперативных вмешательствах на костях и суставах. Травматические повреждения мягких тканей и сосудов, вынужденная иммобилизация конечности и постельный режим создают наиболее благоприятные условия для возникновения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений [3].

Так, по данным Б. Вевдшв! (1983) у больных, оперированных по поводу перелома бедра, частота тромбоза вен составляла 53%, а у больных с эндопротезированием тазобедренного сустава - 59%. Тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к летальному исходу у пациентов, после остеосинтеза при переломах бедренной кости выявлена в 5,9%, а после эндопротезирования тазобедренного сустава - в 2,4% случаев[26 ].

Актуальность проблемы своевременного выявления тромбоза глубоких вен и профилактики развития тромбоэмболических осложнений у пострадавших возрастает из года в год, что связано с ростом травматизма в России и особенно тяжелой политравмы, доля которой возросла с 13% в 1970 году до 20,4% в 1997 году [35].

Решение данной проблемы требует объединенных усилий врачей всех специальностей и особенно для решения задачи ранней диагностики венозных тромбозов. Эффективным методом является ультразвуковое дуплексное сканирование, которое благодаря своей доступности, высокой разрешающей способности является методом выбора [75].

Однако, до сих пор, не полностью решены вопросы ранней диагностики тромбоз глубоких вен нижних конечностей у травматологических больных, не уточнены диагностические и прогностические алгоритмы, а имеющиеся сообщения о случаях диагностики тромбоз глубоких вен при травме костно-мышечной системы носят явно отрывочный характер и нередко противоречивы.

Цель исследования.

Повысить эффективность ультразвуковой диагностики тромбоза вен нижних конечностей и определить предикторы его развития у травматологических больных. Задачи исследования:

1. Определить частоту, локализацию и структуру патологических изменений вен при переломах крупных костей нижних конечностей.

2. Выявить характерные особенности патологии вен при переломах бедра, голени, включая огнестрельные ранения нижних конечностей и сочетанную травму.

3. Изучить влияние на частоту тромбоэмболических осложнений и тромбообразования в венах нижних конечностей применяемых методов лечения (остеосинтез, скелетное вытяжение, эндопротезирование, гипсовая иммобилизация).

4. Выявить клинические факторы, влияющие на частоту образования тромбозов в венах нижних конечностей; определить их диагностическую и прогностическую значимость.

5. Сопоставить ультразвуковые признаки флотирующих тромбов с результатами морфологических исследований тромба после тромбэктомии.

Научная новизна.

Уточнена частота, локализация и структура патологических изменений вен нижних конечностей при переломах крупных костей; выявлены характерные особенности патологии венозной системы при переломах бедра, голени, огнестрельных ранениях и сочетанной травме.

Доказана зависимость частоты тромбообразования в венах нижних конечностей от применяемых методов лечения. Установлено, что скелетное вытяжение и эндопротезирование тазобедренного сустава сопровождаются наибольшей частотой образования венозных тромбозов, 44 и 40% соответственно.

Определена зависимость частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей от возраста, избыточной массы тела и недостаточности кровообращения и на её основе разработаны методы прогнозирования венозного тромбоза у травматологических больных.

Доказано, что метод ультразвукового исследования позволяет достаточно достоверно оценить морфологическую структуру тромба. Практическая значимость.

Данные о частоте и структуре тромбообразования у травматологических больных, а также частота их образования в зависимости от характера оперативного вмешательства позволяют врачу наиболее правильно выбрать тактику лечения.

Определена зависимость тромбообразования от возраста, избыточной массы тела, недостаточности кровообращения, которая легко позволяет прогнозировать вероятность развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей у травматологических больных.

Выявленная корелляция эхогрг фических признаков и морфологической структуры тромбов позволяет клинически оценить морфологическую структуру тромба.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у травматологических больных с переломами трубчатых костей превышает 40%, при этом в послеоперационном периоде частота тромбоза глубоких вен значительно выше, чем в дооперационном периоде. Наиболее характерно развитие венозного тромбоза на стороне переломов с преимущественной локализацией в бедренно-подколенном сегменте и 60% тромбозов являются эмбологенно опасными в дооперационном периоде.

2. Наибольшая частота тромбообразования регистрируется у больных с сочетанной травмой и у больных с переломами бедра, а также после применения скелетного вытяжения и эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. Частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей достоверно зависит от возраста, массы тела и недостаточности кровообращения.

4. Метод ультразвукового исследования вен нижних конечностей позволяет достоверно оценить морфологическую структуру тромба.

Реализация и апробация результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в работу Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко, а также используются в Центральной клинической больнице Гражданской авиации РФ, на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ в центральной печати. Основные теоретические и практические положения диссертации обобщены в виде докладов на Всероссийской научной конференции «Ультразвуковые диагностические технологии 21 века» (Москва, ноябрь 2001), научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя имени H.H. Бурденко (Москва, декабрь 2001, декабрь 2002).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Асеева, Ирина Анатольевна

ВЫВОДЫ:

1. Частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами трубчатых костей в госпитальный период составляет 41%. В дооперационном периоде тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается в 7% случаев и в 34% случаев в послеоперационном периоде. Наиболее характерно развитие тромбоза глубоких вен на стороне перелома (88%), преимущественной локализацией является бедренно-подколенный сегмент (55%), окклюзирующий характер тромбоза встречается в 69% всех случаев. В дооперационном периоде 60% тромбозов являются эмбологенно опасными.

2. Особенностями патологии вен нижних конечностей у больных с переломами бедра являются: высокая частота тромбообразования (у каждого 2 пациента); основная локализация тромбоза - бедренно-подколенный сегмент (63%); преимущественно окклюзирующий характер тромбоза (59%); высокая частота эмбологенно опасных тромбозов (44%), как в дооперационном , так и в послеоперационном периоде (83 % и 29% соответственно).

Для больных с переломами костей голеней характерными являются относительно редкое образование тромбозов (14% случаев) и преимущественная локализация тромбозов в венах голени (67%).

У больных с сочетанной травмой характерны высокая частота тромбообразования (59%), преимущественно илеофеморальная (35%) и бедренно-подколенная (48%) локализация тромбоза, и двустороннее поражение глубоких вен нижних конечностей (39%).

Для больных с огнестрельными ранениями мягких тканей бедра без повреждения костей характерно редкое поражение венозной системы (тромбоз выявляется в 15% случаев).

3. Частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей зависит от характера оперативного вмешательства: при скелетном вытяжении он наблюдается в 44% случаев, при эндопротезировании тазобедренного сустава - в 40% случаев, при остеосинтезе - в 32% случаев, при гипсовой иммобилизации - в 14% случаев.

4. На частоту образования тромбоза глубоких вен нижних конечностей достоверно влияет возраст, избыток массы тела и недостаточность кровообращения.

5. Метод ультразвукового исследования вен нижних конечностей позволяет достоверно оценить морфологическую структуру флотирующего тромба:

- при наличии анэхогенного тромба с гипоэхогенным контуром морфологически выявляется красный (свежий) тромб

- при наличии неоднородной смешанной структуры тромба с преобладанием гипоэхогенных участков и гиперэхогенным контуром морфологически выявляется смешанный тромб.

- при наличии тромба с четкими гиперэхогенными контурами, смешанной структуры с преобладанием гиперэхогенных участков морфологически выявляется белый тромб (плотный).

Ультразвуковые признаки флотирующих тромбов с высокой степенью вероятности свидетельствуют о наличие флотирующего тромба (из 16 больных с выявленными ультразвуковыми признаками флотирующих тромбов последующая оперативная тромбэктомия во всех случаях подтвердила флотирующий характер тромба).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с переломами трубчатых костей в дооперационном и послеоперационном периоде показано выполнение ультразвукового исследования вен нижних конечностей.

2. Особое внимание следует обращать на больных старше 40 лет, с ожирением II степени и с недостаточностью кровообращения, так как частота выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей у этих пациентов значительно выше.

3. У пациентов с сочетанной травмой обязательным является ультразвуковое исследование нижней полой вены и подвздошных вен. У больных с переломами бедра пробы с компрессией общей бедренной вены следует проводить крайне осторожно, так как именно в ней чаще всего выявляется флотирующая верхушка тромба.

4. При выявлении ультразвуковых признаков «свежего» тромба (анэхогенный тромб с гипоэхогенным контуром или неоднородный смешанной структуры тромб с преобладанием гипоэхогенных участков) с флотирующей головкой необходимо решить вопрос о хирургической профилатике легочной эмболии (операции прямой тромбэктомии или имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену).

5. Выявление флотирующего тромба с четкими гиперэхогенными контурами, смешанной структуры с преобладанием гиперэхогенных участков и с фрагментарным кровотоком в структуре тромба свидетельствует о наличие организованного «белого» тромба. Таким больным показано наблюдение ангиохирурга и динамическое ультразвуковое исследование. 6. После выполнения тромбэктомии из общей бедренной вены ультразвуковое исследование следует проводить конвексным датчиком, так как использование линейного датчика мало информативно из-за отёка тканей и послеоперационных изменений в области раны.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Асеева, Ирина Анатольевна, 2003 год

1. Александрова В.П., Петухов Е.Б., Головина J1.A., Каралкин A.B. Значение гемореологических нарушений в развитии послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей //Вест.хирургии.-1987.-№ 10.-С.98-102

2. Баешко A.A. Профилактика и лечение послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Дис. д-ра мед.наук: 14.00.27;14.0044/ Инс. Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.М. -1997. -С. 303.

3. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии.-М.-2000.-С 33.

4. Баешко A.A. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика. //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.-Т 7, № 9.- С. 105-120.

5. Баешко A.A., Шорох Г.П., Молочко М.Я. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровень риска развития //Хирургия.-1999,№11.-С.31-34.

6. Баешко A.A. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии. // Хирургия.-2001, №4. -С. 61-67.

7. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. //2-е изд., перераб. и доп. -М.¡Медицина, -1988. С. 525.

8. Баскаков И.Н., Туманов И.П., Цвелев Ю.В. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений // Акушерство и гинекология. -1977.-№ 12.-С.29-32.

9. Бокарев И.Н. Современные достижения и проблемы противотромботической терапин //Мат.науч.конф.'Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром: современное состояние проблемы".-М.-1995.-С.45-48.

10. Ю.Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев.- 1989. -С 41.

11. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь //Л.Медицина,1986.-С-21.

12. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза. Минск.- 1983.-С 37.

13. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей // М. Видар.- 1999. -С.80.

14. Зубарев А.П., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. М.Медицина.- 1991г.-С 13.

15. Капранов С.А., Леонтьев A.B., Дубровский A.B., Ан Е.С. Сравнительная оценка методов лечения острых распространенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002.-№ 5.-С37-41.

16. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии //М.-Наука.-2000.-С-210,218.

17. Коломоец Ю.В., Яковлев В.Б. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии у больных с инсультами // Материалы научно-практ. конференции "Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения".М.-2000.-С.100.

18. Кривишин Д.К., Бейгай P.E., Катлапс Г.Дж. Фогарти Т.Дж. Какова роль тромбэктомии при тромбозах полой вены и илеофеморального сегмента? //Ангиология и сосудистая хирургия № 1.- 1997. - С. 83-95.

19. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Богачев В.Ю. Богданов А.Е. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. -№10. -1991. С. 5-11.

20. Ю.Константинова Г.Д., Зайцева Л.А., Зубарев А.Р. Неинвазивные методы диагностики хронической патологии вен нижних конечностей // Кардиология.- № 6.- 1988.-С. 76-79.

21. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р. Современная диагностическая тактика при хронической патологии вен нижних конечностей //Грудная и сердечнососудистая хирургия. -№11.-1991.- С. 22-24.

22. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б., Бокарев И.И. Лечение тромбозов и геморагий в клинике внутренних болезней .М.- 1976.- С. 77.

23. Николенко В.К., Дракин А.И., Насекин В.М., Аксенов Ю.В. Лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедренной кости.//"Военно-медицинский журнал".- №10.- 1998.-С. 49.

24. Пермяков Н.К. Характерные врачебные ошибки в клинике внутренних болезней // Тер.арх. №2.- 1991. -С.111-120.

25. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия .-№6, -1999.-С 60-63

26. Савельев B.C. Флебология //-М.-2000.-С-187.

27. Савельев B.C. Российский конценсус. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. М.- 2000.-С 3

28. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральынх вен //-М.-1972.-С 144-150.

29. Савельев B.C. Тромбоэмболия легочной артерии классификация, прогноз и хирургическая тактика //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -№5.-1985.-С.10-12.

30. Савельев B.C., Дупне Э.П., Яблоков Е.Г. и др. Диагностика послеоперационного тромбоза вен // Вестник хирургии. -№1. 1976. -С. 1420.

31. Савельев B.C., Яблоков Е.г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий //М.- 1979.-С.-263.

32. Федоров В.Д., Титова М.И., Ганжа П.Ф. Острый венозный тромбоз: новые направления в профилактике и лечении //Хирургия -№12,1998.- С. 60.

33. ЗЗ.Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов //М.Медицина,1992.-С.418.

34. Чеснокова И.Г. Диагностика, прогнозирование и лечение иммуногемостазиологических нарушений при травматической болезни //Автореферат дисс.докт.мед.наук.-М.- 2000.-С. 1.

35. Шевченко Ю.Л. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен. //Руководство для врачей . С-Петербург.- 1999. -С. 223-224.

36. Шорох Г.П., Молочко М.Я. и др. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровни риска развития //Хирургия. -№11.-1999.-С. 31-34.

37. А collaborative study by the PIOPED Investigators: value of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED) // JAMA.-1990.-Vol.2.-№ 263.-P.2753-2759.

38. Allaart C.F., Briet E. Familial thrombophilia In:Bloom A.I., Portes C.D., Thoma D.P., Tuddentam E.G.D, eds. Haemostasis and thrombosis, 3 rd edn. New York: Churchill Livinqstone. 1994.-P.1349-1360.

39. Albrechtsson U., Olsson C.G. Thrombotic sideeffects of lower-limb phlebography. Lancet-1986.-P 723-727.

40. Anderson DR, Lensing AWA, Wells PS, Levine MN, Weitz JI, Hirsh J. Limitations of impedance plethysmography in the diagnosis of clinically suspected deep-vein thrombosis. Ann Intern Med -1993.-P118,25-30.

41. Bauer A.R, Flynn RR. Computer tomography diagnosis of venous trombosis lower extremities and pelvis with contrast material. Surg Gyn Obstet -1988. -P 512, 167.

42. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. New York -1983.-P 234.

43. British thoracic society standards of care commitee. Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach // Thorax.-1997.- №52.-P.5-10.

44. Bettmann M.A., Paulin S Leg phlebography: the incidence, nature and modification of undesirable side effects. Radiology. -1977.-P 101-104.

45. Cruickshank MK, Levine MN, Hirsh J. An evaluation of impedance plethysmography and 1251 fibronogen leg scanning in patiens following hip surgery. Thromb Haemost .-1989.-P 4,62.

46. Comerota A.J., Stewart G.J. Operative venous dilation and its relation to postoperative deep venous thrombosis //Prevention of venous thromboembolism / Ed.S.Z.Goldhaber.-New York: M.Dekker.-1993.

47. Colditz G.A., Tuden R.L., Oster G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combinid result of randomised clinical trials // Lancet.- 1986.-Vol.2.-P.143-146.

48. Couson F., Bounameaux C., Didier D., et al. Influence of variability of interpretation of contrast venography for screneng of postoperative deep venous thrombosis on the result of thromboprophylactic study. Thromb Haemost -1993.-P 5,70,575.

49. Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of trombosis in pitients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Arch Intern Med -1993.-P80,153.

50. De Weese J.A., Iliofemoral venous thrombectomy. In: ed. Bergan JJ, Yao JST. Venous Problems. Chicago, Year-Book Medical Publishers, -1978.-P 421-435.

51. Davis D.D., An essay on the proximate cause of the disease called phlegmasia dolens Trans.Roy.Med Chir.Soc 1823.-PI 2-419.

52. Eklof B., Einarsson E., Plate G., Role of thrombectomy and temporary arteriovenous fistula in acute iliofemoral venous thrombosis. In: ed. Bergan JJ, Yao JST. Surgery of the Veins. Grune & Stratton. Orlando (Florida). -1985.-P 131-145.

53. Evans A. J., Sostman H.D., Knelson M.H., Spritzer C.E. et al. Detection of venous thrombosis; prospective comparison of MR imaging with venography. AJR Am J Roentgenol.- 1993.-P 9,131-161.

54. Ferrary E., Baudouy M., Cerboni P., Tibi T., Guigner A., Leonetti J. Clinical epidemiology of venous thromoembolic diseas. Result of French multicentre registry // Eur. Heart j. 1997. -№ 18. - P. 685-691.

55. Flanc C, Kakkar W. Clarke MB. The detection of venous thrombasis of the legs using 125-labelled fibrinogen. BrJ Surg.- 1968.-P. 55, 742.

56. Field ES, Nicolaides AN, Kakkar W, Crelin RQ. Deep vein thrombasis in patients with fractures of the femoral neck. Br J Surg. 1972. -P 59,377.

57. Fontaine R., Tuchmann L., The role of thrombectomy in deep vein thrombosis. J Cardiovasc Surg. -1964.-P 5,298-312

58. Giannoukas A.D., Fatouros M., Batsis H. Et al. Symptomatis deep venous thrombosis of the lower limb // Int. Angiol.-1998.-Vol.l7.-P.151-154.

59. Gallus A.S. Venous thromboembolism: incidence and clinical risk factors. In: Madden JL, Hume M, ed. Venous thromboembolism. New York, Appleton-Century-Crofts.- 1976.- WG 610.- V465. P 133.

60. Hoch J., Silver D. Hemostasis and thrombosis //Vascular Surgery: a comprechensive review// Ed.S.Wasley. Moore.-1991.-P.63-80.

61. Hyers T.M., Hull R.D., Weg J.G. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. // Chest .-1995- P. 51- 335.

62. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L., Powers P., Turpie A.G., Walker I. Combined use of leg scenning and impedance plethysmography in suspected venous thrombosis. An alternative to venography // N.Engl.j.med.-1977. № 296.-P.1497-1500.

63. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L., Taulor D.W., Carter C., Turpie A.G. Clinical validity of negative venorram in patienta with clinically suspected venous thrombosis // Circulation.-1981.- № 64.-P.622-625

64. Horsch S., Pichlmaier H., Surgery of the Venous System-Present State of the Art,Thracic Cardiovasc Surgeon. 1983. -P 8-15.

65. Haller J.A., Abrams B.L., Use of thrombectomy in the treatment of acute iliofemoral venous thrombosis in forty-five patients. Ann Surg.- 1963.-P 9,158,561.

66. Hull R, van Aken WG, Hirsch J, et at. Impedance plethysmography using the occlusive cuff technigue in the diagnosis of venous thrombosis. Circulation -1976. -P 700.

67. Hull R, Hirsch J Sackett D.L. Replacement of venography in suspected deep venous thrombosis by impedance plethysmography and 1251-fibrinogen leg scanning.// Ann intern Med. -1981.-P5-12,94.

68. Harris E.J., Brown W.H., Patency after iliofemoral venous thrombectomy.// Ann Surg. -1968.-P 91-97.

69. Haake D.A., Berkman S.A. Venous thromboembolic disease after hip surgery. //Clin. Orthop. Relat. Res.- 1989.-P 212-218.

70. Johansson E., Nordlander S., Zetterquist S., Venous thrombectomy in the lower extremity-clinical, phlebography and pletysmographic evaluation of early and late results.// Acta ChirScand.- 1973.-P 139,511-516.

71. Johnsson S.R., Bygdeman S., Eliasson R. Effect of dextran on postoperative thrombosis // Acta Chir. Scand.- 1978.- Vol 387 .-P.80-82.

72. Kudsk K.A., Fabian T.C., Baum S. Et. AI. Silent deep vein thrombosis in immobilized multiple trauma patients // Am J Surg -1990.- Vol. 158.- P.515-519.

73. Керон К., Д.А. Джулиан, Т.Е. Ньюмэн и Д.С. Гинзберг Неинвазивная диагностика тромбоза глубоких вен // Международный журнал медицинская практика-1999. -№ 9.- С 22-29.

74. Kakkar V. The diagnosis of deep vein thrombasis using the 1251- fibrinogen test.// Arch Surg -1972.-P 9-152.

75. Lansing A.M., Davis W.M., Five-year follow-up study of iliofemoral venous thrombectomy. //Ann Surg.- 1968.-P. 620-628.

76. Lindblad., Sternby N.H., Bergqvist D.Incidence of venous thromboembolismverified by necropsy over 30 years. //Br.Med.J.-1991- V.302.-P 709-711.

77. Lensing A.W., Buller H.R., Prandoni P, et al. Contrast venography, the gold standart for the diagnosis of deep-vein thrombosis: improvement in observer agreedeemenr. //Thromb Haemost -1992.-P 8-12,67.

78. Lensing AWA, Prandoni P, Brendiers, et at. Detection of deep-vein thrombosis by real-time Bmode ultrasonography.// N Engi J Med -1989.-P 5-320.

79. Lambie JM, Mahaffy RG, Barber DC, Karmody AM, Scott MM, Matheson MM, Matheson NA. Diagnosis accuracy in venous thrombasis. //Br Med J -1970. -P 3142.

80. McLachlah MSF, Thomson J.G., Taulor D.W. Observer variation in the interpretation of lower limb venograms.// Am J Radiol.- 1979.-P 9-: 132,227.

81. Mahorner H., Castleberry J.W., Coleman W.O., Attempts to restore function in major veins which are the sites of massive thrombosis.// Ann Surg. -1957.-P 16146.

82. Matzsch T, Bergqnist D, Fredin H, Hedner U. Low molecular weight heparin compared with dextran as prophylaxis against thrombolitis aftertotal hip replacement. //Acta Chir Scand.- 1990.-P 50- 156,445.

83. Montrey J.S., Kistner R.L., Kong A.Y. et al. Thromboembolism following hip fracture.//J. Trauma. -1985.-P 25,534-537.

84. Mudge M., Leinster S., Hughes L. A prospective 10-year study of the postthrombotic syndrome in a surgical po-pulation // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -1988.- Vol. 70.- P 249-252.

85. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D. Et al.//A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urdan population.//J.Intern.

86. Med.-1992.- V.232.-P155-160

87. Powers P.J., Gent M., Jay R. et al. A randomized trial of less intense postoperative warfarin or aspirin therapy in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip. //Arch. Intern. Med. 1989.-P 149,771-774

88. Prandoni P., Lensing AWA, Buller H., Coqo A., Prins M., Cattelan A, Cuppini S. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer // New Enql J Med.- 1992.- Vol.327.- P.33-1128.

89. Plate G., Einarsson E., Ohlin P., et al., Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. //J Vase. Surg.- 1984.-P 867-876.

90. Plate G., Akesson H.,Einarsson E.,et al.,Longterm results of venous thrombectomy combined with a temporary arterio-venous fistula.//Eur J Vase Surg.-1990.-P 4,483-489.

91. Peters SH, Joncer JJ, de Boer AC, den Ottolander GJ. Home-diagnosis of deep venous thrombosis with impedance plethysmography. //Thromb Haemost -1982.-P 48,297-300.

92. Paiment G, Wessinger SJ, Waltman AC, Harris WH. Surveillance of deep vein thrombosis in asymptomatic total hip replacement patients. Imppedance phlebography and fibrinigen scanning versus roentgenographac phlebography. //Am J Surg.- 1988.-P 4-155,400.

93. Patil S., Henry J.W., Rubinfire M. Neural network in the clinical diagnosis of acute pulmonary embolism//Chest.- 1993.-№ 104.-P. 1685-1689.

94. Salzman E.W., Sobel M., Lewis J., et al. Prevention of venous thromboembolism in unstable angina pectoris //New. Engl. J. Med. -1982. -Vol. 306.- P. 991-993.

95. Stein P.D., Gottschalk A., Saltzman H.A. Diagnosis of acute pulmonary embolism in the elderly// J.Am.coll. cardiol. -1991.- № 18.-P.1452-1457.

96. Stamatakis J D, Kakkar W, Lawrence D, Bentley P G. The origin of thrombi in the deep veins of the lower limb: a venographic study.// Br J Surg.- 1978.-P 51-65.

97. Stevanovic G. Et. Al. Correlation of clinic diagnosis with autopsy findings: a retrospective study of 2145 consecutive autopsies // Hum. Pathol. 1986. -№ 12. -P. 1225-1230

98. Sprinzer CE, Nrconk JJ, Sostman HD, Coleman RE. Detection of venoustrombosis bymagnetic resonans imaning.// Chest.- 1993.-P.54-60.

99. Torbicki A., Van Beek E.J.R. Charbonnier B. et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embplism // Europ. Heart J.-200.- Vol.21.-P.1301-1336.

100. Thomas M.L., MacDonald L.M. Complications of ascending phlebography of the leg// Br. Med. J.- 1978.-P.-8- 317.

101. Tai N.R.M., Atwal A.S., Hamilton G. Modern managment of pulmonary embolism //Br. j. surg. 1999. - № 86. - P. 853-868.

102. Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie // Arch.PathoL-1856.-Vol. 10-P.225-228.

103. Worsley D.F, Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) study // J.nucl.med. 1995.- № 36.-P.2380-2387.

104. Walsh J.J., Bonnar J., Wright F.W. A stady of pulmonary embolnm and deep leq vein thromdosis after major gynecoloqical surgery using labelled fibrinoqen-phlebography and lung scanning // J.Odstet. Gynaecol. Br. Commonw. -1974. -Vol.81.-N4.-P.311-316.

105. Wester JP, Holtkamp M, Linnebank ER, et al. Noninvasive detection of deep venous thrombosis ; ultrasonography versus duplex scanning.// Eur J Vase Surg -1994.-P 8,61-357.