Цервикальная дистония: клинико-неврологические аспекты и немоторные состояния тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Дружинина Оксана Аркадьевна

• Дружинина Оксана Аркадьевна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Дружинина Оксана Аркадьевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Цервикальная дистония: современные аспекты этиопатогенеза, клинической картины, диагностики и лечения (обзор литературы)

1.1. Общие сведения о цервикальной дистонии

1.2. Эпидемиология цервикальной дистонии

1.3. Представления об этиологии и патогенезе цервикальной

дистонии

1.4. Классификация, клиническая картина моторных проявлений и диагностика цервикальной дистонии

1.5. Клиническая картина немоторных проявлений цервикальной дистонии

1.6. Лечение цервикальной дистонии

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных респондентов и методов исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Анамнестический метод исследования

2.2.2. Клинико-неврологический метод исследования

2.2.3. Исследование немоторных состояний у больных с цервикальной дистонией

2.2.4. Метод статистического анализа

Глава 3. Результаты анамнестического и клинико-неврологического исследования пациентов с цервикальной

дистонией

Глава 4. Результаты исследования немоторных состояний у пациентов с

цервикальной дистонией

4.1. Болевой синдром при цервикальной дистонии

4.2. Эмоциональный статус при цервикальной дистонии

4.3. Стрессоустойчивость при цервикальной дистонии

4.4. Астенический синдром при цервикальной дистонии

4.5. Нарушения сна при цервикальной дистонии

4.6. Качество жизни при цервикальной дистонии

4.7. Взаимосвязь двигательных, немоторных нарушений и качества жизни у пациентов с цервикальной дистонией

4.8. Модель прогнозирования немоторных состояний у пациентов с цервикальной дистонией

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Цервикальная дистония: клинико-неврологические аспекты и немоторные состояния»

Актуальность темы исследования

Цервикальная дистония (ЦД) наиболее часто встречающаяся форма локальной мышечной дистонии. Статистические характеристики по частоте заболевания противоречивы. Так по данным S. Li (1983) заболеваемость ЦД составляет 3 случая на 100 000 населения, а по данным J. (1986) - 8,89 [131,152]. Предполагают, что в отношении дистонии имеет место как недостаточная, несвоевременная, так и неправильная диагностика [56,121, 190]. Последнее, отчасти, объясняется наличием выраженного фенотипического полиморфизма и отсутствием патогномоничных диагностических критериев дистонии [40].

ЦД, как и другие формы дистонии, является сложным и недостаточно изученным экстрапирамидным заболеванием [25] и характеризуется устойчивыми насильственными сокращениями мышц шеи, приводящими к болезненным и инвалидизирующим спазмам и патологическим позам головы [28,52,65]. Заболевание, как правило, начинается в возрасте между 20-60 годами. Этот возраст является трудоспособным и социально активным [6,7, 15,184]. Хроническое течение, прогрессирование болезни, а также трудности в лечении нередко приводят не только к социальной дезадаптации, но и к инвалидизации больных. Эти факторы определяют ЦД как «важнейшую социально-медицинскую проблему» [15,78]. Несмотря на то, что история изучения клинических проявлений, этиологических причин и патофизиологии ЦД насчитывает более ста лет, механизмы развития заболевания до сих пор остаются недостаточно изучены и, как следствие, не разработаны эффективные схемы лечения, учитывающие центральные и периферические механизмы развития ЦД.

В настоящее время общепризнанным и наиболее эффективным методом лечения ЦД является регулярное проведение инъекций ботулинического нейропептида, преимущественно типа А, в мышцы шеи. Однако ботулинотерапия ориентирована на коррекцию только моторных нарушений, отражающих физический аспект общего здоровья. Такой монотерапевтический подход не всегда обеспечивает удовлетворенность результатом лечения дистонического гиперкинеза, как самого врача, так и пациента.

В последние годы в научных кругах стало уделяться большое внимание ко - и мультиморбидным состояниям, ухудшающим течение основного заболевания, а также изучению качества жизни, поскольку данная биопсихосоциальная модель позволяет обеспечить персонализированный подход в лечении больных [3,42]. Концепция мультимодальности в диагностике и терапии хронических заболеваний обозначает, что современная медицина должна базироваться на четырех принципах «П»: прогностический (предикативный), профилактический (превентивный), персонализированный, партнерский (партисипативный) [113]. В указанном контексте, лишь принимая во внимание такой подход, возможно, улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов.

Степень разработанности темы исследования

Помимо двигательных нарушений для ЦД характерны немоторные состояния: сенсорные расстройства, наиболее частым из которых является болевой синдром, астения, тревога, депрессия и диссомния. Однако, степень их проявления с учетом половой принадлежности и клинических вариантов дистонического гиперкинеза, а также качество жизни больных с ЦД до сих пор остаются недостаточно изученными. Разностороннее исследование этого вопроса может добавить новые данные в уточнении психосоматических особенностей этих пациентов, что позволит увидеть более полную клиническую картину заболевания. Последнее обстоятельство, в свою

очередь, имеет значение в совершенствовании диагностического и последующего терапевтического подхода, что формирует возможность улучшить результаты лечения у пациентов с ЦД и качество жизни, которое определяется не только физическими, но и психоэмоциональными факторами. Вышеизложенное определило направленность данного диссертационного исследования.

Цель исследования

Изучить клинико-неврологические особенности, немоторные состояния и качество жизни больных с цервикальной дистонией.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-неврологические особенности двигательных нарушений у пациентов с цервикальной дистонией.

2. Определить частоту встречаемости и степень выраженности немоторных нарушений у пациентов с цервикальной дистонией.

3. Проанализировать качество жизни больных с цервикальной дистонией.

4. Сравнить стрессогенные факторы, немоторные нарушения и качество жизни респондентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией.

5. Разработать модель нейрональной сети для прогнозирования развития немоторных состояний у пациентов с цервикальной дистонией.

Научная новизна

Автором впервые проведено комплексное обобщающее исследование клинико-неврологических особенностей, немоторных состояний и качества жизни больных с ЦД. Показана перспективность мультимодального подхода в диагностике этого заболевания в отличие от существующего признанного

метода, направленного, преимущественно, на выявление двигательного нарушения. Выявлено преобладание заболевания у женщин, доминирование тортиколлиса и латероколлиса. Доказана зависимость степени тяжести и нетрудоспособности от варианта патологического паттерна (более тяжелая -у пациентов с антеро/ретро - коллисом/капутом, сагиттальным/латеральным шифтом).

Установлена высокая частота встречаемости немоторных состояний, которые формируются как у мужчин, так и у женщин с ЦД: болевой синдром, астения, диссомнии, тревожное расстройство и депрессия. Выявлено, что женщины с ЦД, по сравнению с мужчинами с данным заболеванием, подвержены развитию более выраженной астении, тревоги, депрессии и имеют более низкое качество сна.

Проведена оценка качества жизни больных с ЦД, которая продемонстрировала снижение параметров по физическим и психологическим аспектам, как у мужчин, так и у женщин. Выявлено, что женщины с ЦД более склонны к низкому качеству жизни, как по психическому, так и по соматическому здоровью, чем мужчины с дистоническим гиперкинезом. Выявлена достоверная зависимость качества жизни от наличия немоторных состояний в клинической картине ЦД.

Проанализированы факторы стрессовых жизненных событий у больных с ЦД в сравнении с пациентами с цервикальной дорсопатией, которые показали отсутствие триггерного влияния в реализации дистонического гиперкинеза. Доказана более выраженная степень проявления немоторных состояний (боль, астения, тревога, депрессия, качество сна) и более низкое качество жизни больных с ЦД в сравнении с пациентами с цервикальной дорсопатией.

Разработана модель нейрональной сети, на основе многослойного персептрона, для прогнозирования развития немоторных состояний (тревоги, астении, депрессии, дневной сонливости) у пациентов с ЦД.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты исследования имеют как теоретический, так и практический характер, представляя полную характеристику клинической картины ЦД с двигательными расстройствами и немоторными нарушениями. Показана зависимость клинических проявлений от пола и вариантов двигательного патологического паттерна. Представленные результаты могут быть применены в работе врачей неврологов.

На основании проведенного клинико-неврологического, нейропсихологического обследования пациентов с ЦД показано, что немоторные состояния (болевой синдром, астения, диссомния, тревога, депрессия) ухудшают качество жизни этих пациентов, что подчеркивает клиническое значение недвигательных проявлений ЦД, а также своевременность и важность их верификации и лечения.

Разработанная модель прогнозирования немоторных состояний позволит предположить развитие в дальнейшем вероятного недвигательного нарушения у пациентов с ЦД.

Показана необходимость мультимодального подхода в диагностике ЦД в виде подключения к стандартному клинико-неврологическому обследованию скринингового тестирования и/или применение прогностической модели нейрональной сети, направленных на выявление немоторных состояний, для возможности своевременной их коррекции, с целью улучшения психосоматических параметров и качества жизни больных

с ЦД.

Методология и методы исследования

В диссертационной работе был применён комплексный методологический подход изучения двигательных и немоторных проявлений ЦД. В проведенном исследовании осуществлен анализ отечественной и зарубежной литературы; набор пациентов производился согласно критериям

включения и невключения; использовали современные диагностические критерии ЦД, клинико-неврологические методы и нейропсихологическую диагностику; применена современная программа статистической обработки полученных результатов; для построения прогностической модели нейронной сети применен многослойный персептрон.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности двигательных нарушений цервикальной дистонии обусловлены полом, патологическим паттерном, а также наличием специфических феноменов, не зависящих, в свою очередь, от пола и клинических вариантов патологических паттернов.

2. В клинической картине цервикальной дистонии, помимо двигательных нарушений, с высокой частотой встречаемости присутствуют значимые немоторные состояния: болевой синдром, тревога, депрессия, астения и нарушения сна.

3. Качество жизни пациентов с цервикальной дистонией снижено по физическим и психологическим параметрам.

4. У больных с цервикальной дистонией, в сравнении с пациентами с цервикальной дорсопатией, факторы стрессовых жизненных событий не являются триггерами в реализации дистонического гиперкинеза; при этом, немоторные состояния (боль, астения, тревога, депрессия и качество сна) выражены в большей степени и качество жизни хуже.

5. Прогнозирование развития немоторных состояний у пациентов с цервикальной дистонией может быть оценено с помощью модели нейрональной сети.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность полученных результатов проведенной диссертационной работы подтверждается достаточным количеством включенных в

исследование респондентов. Необходимый объем выборочной совокупности основывался на расчете ориентировочного объема генеральной совокупности, ориентировочной доли признака в генеральной совокупности и величины допустимой ошибки. Для диагностики ЦД использовались официальные российские и международные рекомендации. Материалы диссертации основывались на данных, полученных при использовании валидизированных клинических шкал и опросников, а также методов статистической обработки с соблюдением соответствия при их выполнении и интерпретации. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (дата заседания 28.11.2016 г. Регистрационный номер - 4943). Диссертация оформлена по национальному стандарту РФ ГОСТ Р7.0.112011.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, из них, в изданиях, цитируемых в международных базах Scopus - 1 и Web of Science Core Collection -1.

Результаты исследования доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции «Спорные вопросы неврологии» (Россия, Новосибирск,

24.03.2017); III Ежегодной Региональной Ботокс ассамблее (Россия, Иркутск,

20.10.2018); 26-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии со смежными вопросами офтальмологии» (Россия, Томск, 30.05.2019); Всероссийском научно-практическом конгрессе с международным участием «Сибирская школа клинической неврологии» (Россия, Омск, 29.02.2020).

Личный вклад

Автором самостоятельно выполнен обзор мировой литературы, определены цели и задачи исследования, составлен дизайн, выбраны методы, осуществлен набор пациентов, проведено клинико-неврологическое

обследование и анкетирование всех респондентов, включенных в исследование, разработана прогностическая модель нейрональной сети. Диссертант самостоятельно провел анализ полученных результатов, представил выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования оформлены в виде акта и внедрены в практическую деятельность Областного Центра экстрапирамидных заболеваний с кабинетом ботулинотерапии г. Новосибирска; ОГАУЗ больницы № 2 г. Томск; неврологического отделения Клиники СибГМУ. Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО СибГМУ.

Практические рекомендации

1. Неврологам амбулаторно-поликлинического звена при проведении стандартного клинико-неврологического обследования пациентов с цервикальной дистонией целесообразно своевременно верифицировать у них немоторные состояния, используя в практике скрининговое тестирование:

а) для болевого синдрома - визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ);

б) для астении - шкалу оценки астении (MFI - 20) и/или шкалу астенического состояния Л.Д. Малковой и Т.Г. Чертовой (ШАС);

в) для тревожно-депрессивного расстройства - госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS);

г) для нарушений сна - опросник качества сна (PSQI) и/или шкалу дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale).

2. Для раннего выявления тревоги, астении, депрессии, дневной сонливости следует применять метод прогнозирования немоторных состояний с помощью модели нейрональной сети.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 226 страницах, иллюстрирована 44 таблицами, 11 рисунками и 19 приложениями. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 214 источников, из них 46 отечественных и 168 зарубежных. Настоящее исследование осуществлялось на базе кафедры неврологии и нейрохирургии по плану НИР ФГБОУ ВО СибГМУ в период с 2016 г. по 2020 г. Набор клинического материала проводился в Областном Центре экстрапирамидных нарушений с кабинетом ботулинотерапии ГАУЗ НСО ГКП №1 г. Новосибирска, все разделы диссертации выполнены лично автором.

Глава 1

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ДИСТОНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общие сведения о цервикальной дистонии

Цервикальная дистония (ЦД) относится к двигательному расстройству нервной системы и характеризуется насильственными, однотипными, часто болезненными сокращениями мышц шеи, которые приводят к патологическим, инвалидизирующим установкам головы и/или шеи нарушающие функции вовлеченной области [26,40,52,65].

Дистонический гиперкинез обладает устойчивыми, непроизвольными сокращениями мышц-агонистов и антагонистов, которые бывают спазматическими или носят постоянный характер [21,51]. Известно, что в патологический процесс чаще всего вовлекаются ременная, кивательная, трапециевидная, полуостистые, лестничные мышцы (передняя, средняя, задняя), мышца, поднимающая лопатку. По мере прогрессирования заболевания происходит их гипертрофия и вовлекаются новые группы мышц [28].

ЦД может быть фокальной формой дистонии (проявляется как самостоятельное заболевание), так и сочетаться с другими формами (проявляется в рамках сегментарной или генерализованной дистонии) [46, 150,205]. По литературным данным известно, что дебют ЦД приходится на наиболее трудоспособный и социально активный возраст - между 20-60 годами [6,15,40,137,184]. Прогрессирование заболевания, приводящее к

инвалидизации пациентов и прекращение трудовой деятельности на 10 лет раньше, по сравнению с общей популяцией, позволяет рассматривать данную патологию как медико-социальную проблему [15,20].

История изучения дистонии насчитывает более века и ранее опубликованные случаи представлялись в виде спорадических описаний, где каждый автор давал свое название и интерпретацию заболеванию. Так, в 1908 году В. Швальбе, наблюдая семейный случай непроизвольного заведения рук за спину (у двух братьев и их сестры), предположил, что это «особая тоническая форма спазма с истерическими симптомами» [21,29]. В 1911 году Г. Оппенгейм, наблюдая за пациентами с насильственными спазмами мышц туловища предположил, что «деформирующая мышечная дистония» является прогрессирующим заболеванием детского и юношеского возраста, обосновав ее органическую природу [14,21,29]. В 1912 году С.Вильсон описал клиническую картину дистонии при гепатолентикулярной дегенерации, а в 1926 году С.Н. Давыденков представил случай наследственной миоклонической дистонии [21]. Клиническую картину дистонии описывали многие отечественные и зарубежные исследователи, но наиболее активное изучение дистонии началось в последние десятилетия с периода развития нейрогенетики, внедрения в практику нейровизуализационных методов и ботулинотерапии [21,29]. Первое определение дистонии было дано в 1984 году комитетом DMRF (Фонд медицинских исследований дистонии - Dystonia Medical Research Foundation) как «синдром мышечных спазмов, приводящих к повторяющимся ротационным движениям и патологическим позам», а первая, принятая классификация, была предложена S. Fahn в 1987 году [97].

Частота встречаемости дистонии изучалась с периода спорадических описаний заболевания. Однако эпидемиологические вопросы до сих пор вызывают интерес у исследователей, наряду с клиническими проявлениями и механизмами развития дистонического гиперкинеза.

1.2. Эпидемиология цервикальной дистонии

Описываемые в литературе эпидемиологические данные по ЦД, до сегодняшних дней, остаются не полными и разночтивыми [85]. Точная распространенность ЦД неизвестна и предполагается, что встречаемость заболевания может быть значительно чаще, чем она диагностируется [186, 204]. Трудность в проведении эпидемиологических исследований по дистонии объясняется актуальностью проблемы гипо - и гипердиагностики заболевания, а также недостаточности методологии [85,87]. Факторы, осложняющие диагностику дистонии, заключаются в полиморфизме клинических проявлений заболевания, отсутствии единых специфических критериев диагностики, а также недостаточным клиническим опытом врача, особенно при начальных проявлениях болезни [14,134].

Результаты одного из первых эпидемиологических исследований, проведенного в Китайской Народной Республике в 1983 году показали, что распространенность ЦД составила 3 случая на 100 000 населения [131]. Тогда как, в 1988 году Рочестерское исследование (штат Миннесота, США) показало, что частота встречаемости фокальных форм дистонии была 29,5 случаев на 100 000 населения, при этом распространенность ЦД - 8,89 случаев [152,153]. Результаты работы, проведенной в Японии (Западный регион Префектуры Тоттори), продемонстрировали частоту встречаемости ЦД в 1993 году - 2,85 случая на 100 000 населения, а уже в 2003 году - 2,0 случая [104].

Одно из крупных эпидемиологических исследований ESDE (Epidemiological Study of Dystonia in Europe, 2000), проведенном в 1996 - 1997 годах, с участием 8 европейских стран показало, что распространенность фокальных форм дистонии составляет 11,7 случаев на 100 000 населения, при этом заболеваемость ЦД в Европе составила - 5,7 случаев [204]. Исследователи отметили, что между центрами имелись отличия в методологии и соответственно, при сравнении результатов, были выявлены

значительные различия в распространенности заболевания, поэтому авторы предложили рассматривать результаты исследования с позиции «заниженной оценки достоверной встречаемости дистонии» [204].

В 2012 году был опубликован мета-анализ 16 эпидемиологических исследований первичной дистонии, где общая частота встречаемости составила 16,43 случаев на 100 000, а распространенность ЦД - 1,07. Однако и в этом мета-анализе авторами были отмечены существенные отличия результатов в разных популяциях, в связи с чем исследователи считают, что их собственная эпидемиологическая оценка дистонии не демонстрирует достоверную распространенность этого заболевания [186].

На сегодняшний день известно, что среди экстрапирамидных заболеваний, ЦД занимает третье место после эссенциального тремора (болезни Минора) и болезни Паркинсона [29,40,86,112].

Многими исследователями проводились работы в отношении половых различий при дистонии. Так, в 1996 году V. Soland и соавторы продемонстрировали, что при ЦД соотношение мужчин и женщин составило 1:1,6 [183]. Российские исследования также показывают, что женщины фокальными формами дистоний болеют чаще мужчин [25,32]. D. Duane в 2000 году высказал предположение о специфическом влияние эстрогенов на развитие дистонического гиперкинеза [91].

Наряду с изучением вопросов эпидемиологии дистонии, перед учеными стоял ряд исследовательских задач по выявлению причин и механизмов развития ЦД.

1.3. Представления об этиологии и патогенезе цервикальной дистонии

На сегодняшний день патофизиологические пути развития ЦД остаются до конца не исследованными и неопределенными [40,174,213]. Однако в современной гипотезе патогенеза обсуждается генетически

обусловленная инверсия процессов, в которых заинтересованы моторно-сенсорные взаимоотношения [32,40,53,63,155,165].

Развитию теории о генетической природе дистонии послужило картирование патологического гена локус DYT1 (хромосома 9q34) в 1989 году L. Ozelius с соавторами [156]. Генетические локусы обозначают DYT и номеруют согласно хронологии описания наследственной формы заболевания [147]. В настоящее время известно, что генетический фактор, реализующийся под влиянием экзогенных триггеров, играет значительную роль в развитии первичной дистонии и уже описано более 20 форм с менделевским наследованием [18,120,165]. Международной организацией генома человека (The Human Genome Organisation, HUGO) создана классификация генетических форм мышечных дистоний.

Как показывают клинико-генетические исследования, различные DYT-мутации (DYT6, DYT7, DYT13, DYT21) приводят к формированию кранио-цервикальной дистонии [13,18,64,89,165]. Имеются работы показывающие, что мутация в гене TOR1A (локус DYT1 в хромосоме 9q34.1) может приводить не только к генерализованной дистонии, но и к ЦД, в результате повреждения белка торсина А [125,210].

В литературе представлены исследования, где мутация в локусе DYT23 (ген CIZ1) может приводить к развитию ЦД с тремором головы и рук, в результате нарушения синтеза белка, который участвует в регуляции клеточного цикла [211]. Мутация DYT24 (ген ANO3) приводит к повреждению синтеза анокталамина-3 (белок, контролирующий в нейронах стриатума ионный межмембранный транспорт) и как следствие - к развитию краниоцервикальной дистонии с возможным тремором рук [77]. ЦД может формироваться при мутации DYT25 (ген GNAL), при которой в стриатуме происходит нарушение дофаминово-холинергической передачи в результате повреждения гуанин-нуклеотид-связывающего белка [82,103].

Процессы, приводящие к патологической пластичности мозга и биохимической дизрегуляции, также представляют научный интерес в

изучении дистонии. В патофизиологии дистонического гиперкинеза общепризнанным являются нарушения в кортико-стриато-таламо-кортикальной регуляции, которые подтверждаются специфической моторной симптоматикой заболевания [15,83,109,155]. Однако в последние годы исследователи уделяют пристальное внимание вкладу соматосенсорных нарушений в развитие дистонии [145,185,193,213]. Патологическое изменение сенсорного восприятия подтверждается рядом исследований, в которых было показаны: кожная пространственная и временная дискриминация [100,175]; сенсорные расстройства в виде тепловых вызванных потенциалов [188]; наличие феномена «сенсорных лицевых стимулов», облегчающих клиническую выраженность дистонии [160,179, 209]; часто предшествующий моторному проявлению ЦД чувство дискомфорта в мышцах шеи [185]. Проведены исследования, подтверждающие проприоцептивную дизрегуляцию центрального генеза [61]. В одном из них было выявлено: значительная гиперактивность в контралатеральной премоторной коре, дополнительной моторной области, передней части поясной извилины, чечевицеобразных ядрах; двустороннее значительное снижение активности сенсомоторной коры, задней части поясной извилины задней теменной коры [74]. Также представлено исследование, в котором показано, что у пациентов с ЦД при выполнении сенсорного трюка происходит гиперактивация теменной и затылочной областей коры головного мозга и снижение активности в дополнительной двигательной области и первичной сенсомоторной коре [149]. В связи с чем, сформировалось предположение о наличие сети, реагирующей на сенсорные жесты, в которой затылочно-теменная область играет важную роль [15]. Кроме того, у пациентов с ЦД было выявлено изменение чувствительности ГАМК-рецепторов в сенсомоторных областях, а также ГАМК-эргическая дизрегуляция в мозжечке [57].

В литературе имеются данные об участии мозжечка в патогенезе ЦД [118,167,174,213]. Так, представлены исследования, которые показывают снижение плотности клеток Пуркинье в коре мозжечка при ЦД [135,167]. Другие исследования на лабораторных моделях крыс с дистонией выявили дисфункцию натриевых каналов в клетках Пуркинье с их последующей гиперактивностью [101,102].

Применение программ по нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, воксел-ориентированная морфометрия, диффузионно-тензорная МРТ) позволила выявить у пациентов с ЦД тонкие структурные изменения: в базальных ганглиях, таламусе, моторной и премоторной коре, а также в лобно-височно-теменной области головного мозга, мозжечке и стволе мозга. Данные результаты, позволили авторам сделать выводы о наличие дефекта не только в ганглио-таламо-кортикальном пути, но и в мозжечково-таламо-кортикальном пути [130,163,166,198]. Однако роль мозжечка в фенотипировании дистонии остается неопределенной, что требует новых исследований в этой области [15].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дружинина Оксана Аркадьевна, 2020 год

е же

0 0 0

0%

2%

0%

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Мышечная слабость

0 0%

1

7%

1

14%

0 0 0

1,000

0,258

0,333

н

е же

2

6%

0

0%

6 3 5

0%

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Боль в местах инъекций

ж у

0%

0%

0 0%

0 0 0

1,000

1,000

1,000

н

е же

6%

2%

0 0%

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Гриппоподобный эффект

0%

0%

0

0%

0 0 0

1,000

1,000

1,000

н

е же

0 0 0

3%

0%

0%

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

2

1

0

0

1

0

0

На основании проведенного исследования можно утверждать, что ботулинотерапия является эффективным методом коррекции дистонического гиперкинеза, а полученные результаты соответствуют данным литературы [14,28,53,151,180]; у достоверного большинства женщин с тортиколлисом ботулинотерапия уменьшает выраженность тремора головы, по сравнению с мужчинами с тортиколлисом.

В качестве примера, отражающего другой вариант феномена заболевания - динамичности ЦД, а также эффективность проводимого лечения, представляем следующее клиническое наблюдение.

Наблюдение 3.

Пациентка Р., 1970 года рождения, проживающая в г. Новосибирске. Anamnesis vitae: разведена, имеет средне-специальное образование, работает индивидуальным предпринимателем в сфере торговли. Сопутствующие заболевания отрицает. В семейном анамнезе: у родной бабушки болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма.

Anamnesis morbi: В 2014 году, в возрасте 44 лет, появилась постоянная боль тянущего и сжимающего характера в области шейного отдела позвоночника и затылка; ограничение подвижности в шее, более выраженное при наклоне влево. В этом же году отмечает формирование наклона головы к правому плечу. Пациентка связывает причину развития заболевания с длительной психологической нагрузкой (развод с супругом). С 2014 года по 2016 год (возраст: с 44 до 46 лет) больная наблюдалась в поликлинике по месту жительства с диагнозом: хроническая цервикалгия на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. От проводимого лечения эффекта не отмечала. После консультации невролога Областного центра экстрапирамидных нарушений г. Новосибирска (далее Центр) в 2016 году, в возрасте 46 лет, был верифицирован диагноз цервикальной дистонии 3 степени тяжести в виде правостороннего латероколлиса и рекомендовано проведение ботулинотерапии.

При первичном осмотре врачом Центра, в неврологическом статусе патологических отклонений не выявлено: черепные нервы без патологии, объем движений в руках и ногах полный, парезов нет, тонус не изменен, сухожильные рефлексы живые, симметричные, расстройств чувствительности нет, координация не нарушена, в позе Ромберга устойчива, патологических и менингеальных знаков нет.

В локальном статусе: патологическая установка головы в виде правостороннего латероколлиса - наклон головы к правому плечу (при измерении гониометром угол отклонения от средней линии -30°), патологическая поза провоцируется постуральными нагрузками; при пальпации - кивательная мышца справа и задняя группа мышц шеи напряжены и болезненны. Уменьшение симптомов отмечает в утреннее время, после пробуждения, и при горизонтальном положении тела. Имеются корригирующие приемы в виде легкого прикосновения к нижней части лица и ношение сумки на левом плече. Отмечает улучшение вертикализации головы во время плавания в бассейне (положительный феномен парадоксальных кинезий), в связи с чем посещает его регулярно. Оценка по шкале TWRTS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale) -50 баллов (из максимальных 88 баллов).

С 2017 г. пациентка (возраст 47 лет) получала ботулинотерапию, отмечала выраженную положительную динамику в виде купирования болевого синдрома, восстановления объема движений в шее, повышения социальной активности. Результат по шкале TWRTS через 1 месяц после курса ботулинотерапии составил 8 баллов. Из побочных эффектов отмечала легкий дискомфорт в области инъецируемых мышц, который проходил самостоятельно через 7-10 дней от момента введения ботулинического нейропептида типа А. Длительность медикаментозной ремиссии достигала 4-х месяцев.

В июле 2017 года, в возрасте 47 лет, на очередном приеме у невролога Центра: пациентка предъявляла жалобы на боль в шейном отделе позвоночника (ВАШ 6 баллов), ограничение движений шеи вправо, поворот головы влево. В локальном статусе было отмечено изменение патологического паттерна и сторонности: отмечался разворот головы влево У2 диапазона от средней линии, при измерении гониометром угол ротации ~ 45°; ограничение объема движений при повороте головы вправо; напряжение и болезненность при пальпации в основном мышц задней группы шеи и правой кивательной мышцы. После неврологического осмотра основной диагноз: Цервикальная дистония 3 степени тяжести, левосторонний тортиколлис, выраженный болевой синдром. Рекомендовано продолжить проведение ботулинотерапии.

Представленное наблюдение демонстрирует явление динамичности ЦД - переход одного варианта патологического паттерна в другой, что является характерным для течения заболевания и объясняет корректировку диагноза, а также подчёркивает эффективность ботулинотерапии при лечении ЦД.

Резюме

Таким образом, в результате проведенного анамнестического и клинико-неврологического исследования больных с ЦД в сравнении с респондентами из группы цервикальной дорсопатии нами было выявлено, что возраст начала заболевания, у обследуемых мужчин и женщин с ЦД, не зависел от патологического паттерна и находился в рамках единого возрастного диапазона, который соответствовал работоспособному и социально активному периоду жизни.

Наиболее тяжелыми по степени тяжести ЦД и инвалидизации были пациенты из группы «другие варианты ЦД», куда входили больные с ретро/антеро - коллисом/капутом, латерокапутом, сагиттальным/латеральным шифтами.

Уровень образования, семейный статус и характер профессиональной деятельности не были установлены как триггеры стрессогенности реализующий дистонический гиперкинез у мужчин и у женщин с ЦД.

В качестве субъективных «этиологических причин», приведших к реализации дистонического гиперкинеза, большинство женщин с тортиколлисом указали на психологический стресс, по сравнению с мужчинами с тортиколлисом; тогда как мужчины, вне зависимости от патологического паттерна - на физическую/статическую нагрузку на шейный отдел позвоночника, по сравнению с пациентками из аналогичных групп.

У обследуемых мужчин и женщин генетическая детерминированность к развитию экстрапирамидного заболевания не имела специфического влияния на формирование определенного варианта патологического паттерна. Обследуемые мужчины и женщины с ЦД не имели специфической предрасположенности к развитию определенной сопутствующей патологии, по сравнению с пациентами из группы цервикальной дорсопатии.

Дебют ЦД, проявившийся изначальной патологической установкой головы и/или шеи (торти/антеро/ретро - коллис/капут, сагиттальный/латеральный шифт) был у достоверного большинства мужчин, чем у женщин с аналогичными паттернами, тогда как синдромы, предшествующие патологической установки головы (боль в области затылка и/или шеи; тремор головы; гиперкинез соседней области), проявлялись со сравнимой частотой у мужчин и женщин вне зависимости от патологического паттерна ЦД. Верификация диагноза ЦД вызывала трудности на разных этапах консультативной помощи и у большинства пациентов период диагностирования заболевания занимал более года.

Большинство пациентов с ЦД были признаны инвалидами II или III группы, что подчеркивает медико-социальную значимость заболевания.

В структуре феноменологии, у пациентов с ЦД были: корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, инверсия патологического паттерна,

которые не зависели от полового фактора и варианта патологического паттерна ЦД.

В феномене «реакция гиперкинеза на алкоголь» были определены различия: при приеме небольших доз алкоголя выраженность дистонического гиперкинеза уменьшалась у достоверного большинства мужчин с латероколлисом (в сравнении с женщинами из группы латероколлиса) и у женщин с тортиколлисом (в сравнении с мужчинами из группы тортиколлис). У большинства пациентов с ЦД дополнительным гиперкинезом был тремор головы и/или рук, частота распространенности которого не зависела от варианта патологического паттерна ЦД; однако тремор (головы и/или руки) был выявлен у большинства женщин с тортиколлисом, чем у мужчин с тортиколлисом.

Ботулинотерапия являлась эффективным методом лечения дистонического гиперкинеза для всех патологических паттернов ЦД, обеспечивая: купирование или выраженное уменьшение болевого синдрома, облегчение вертикализации головы, увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника, а у большинства женщин с тортиколлисом ботулинотерапия уменьшала выраженность тремора (по сравнению с мужчинами с тортиколлисом).

Глава 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕМОТОРНЫХ СОСТОЯНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИЕЙ

В последние годы уделяется большое внимание ко - и полиморбидности при хронических заболеваниях неинфекционного генеза. Нами проведено исследование в области изучения немоторных проявлений ЦД: боль, тревожно-депрессивные расстройства, астения, нарушения сна, которые являются коморбидными состояниями и ухудшают течение дистонического гиперкинеза [55,58,143,164].

4.1. Болевой синдром при цервикальной дистонии

Как показывает клиническая практика, на приеме у врача одним из часто встречающихся синдромов является боль [9], которая является сенсорным нарушением при ЦД. Для изучения болевого синдрома у больных с ЦД, нами были применены: 1) шкала ВАШ - визуально аналоговая шкала боли (1974); 2) Опросник Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire, 1975, приложение 10).

На период проведения данного анкетирования, нами было выявлено, что болевой синдром в области шейного отдела позвоночника был у 118 (98%) пациентов из группы ЦД и у 22 (44%) - из группы цервикальной дорсопатии. Анализ распространенности болевого синдрома на период проведения исследования показал, что боль присутствовала у большинства мужчин и женщин с ЦД, по сравнению с лицами мужского и женского пола из группы контроля (соответственно, р<0,0001 и р<0,0001, табл.24).

Проводя дальнейший анализ по шкале ВАШ, нами было определено, что «сильная боль», соответствующая 5-6 баллам по ВАШ, проявлялась у

достоверного большинства женщин (р<0,0021) и мужчин (р=0,0085) с ЦД по сравнению с пациентами из группы цервикальной дорсопатии (табл.24).

Также нами было отмечено, что «очень сильная боль» (7-8 баллов по ВАШ) была у достоверного большинства женщин с дистоническим гиперкинезом, по сравнению с пациентками из группы цервикальной дорсопатии (р=0,0004), тогда как «минимальная боль» (1-2 балла по ВАШ) -у большинства женщин с цервикальной дорсопатией (р=0,0285) по сравнению с женщинами из основной группы (табл.24).

Таблица 24

Распределение пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией по выраженности болевого синдрома (по визуально аналоговой

шкале, ВАШ)

Болевой синдром в шейном отделе позвоночника Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) абс.(%) (муж/жен =16/34) P муж.-жен. Основная группа (цервикальная дистония) абс.(%) (муж/жен = 31/89) P муж.-жен. P Контроль-цервикальная дистония

Нет боли (0 баллов) муж. 10 (63%) 0,5589 1 (3%) 0,4515 <0,0001

жен. 18 (53%) 1 (1%) <0,0001

Минимальная боль (1-2 балла) муж. 3 (19%) 1,0000 2 (6%) 1,0000 0,3202

жен. 8 (24%) 7 (8%) 0,0285

Умеренная боль (3-4 балла) муж. 3 (19%) 1,0000 9 (29%) 0,4728 0,5054

жен. 6 (18%) 20 (22%) 0,6295

Сильная боль (5-6 баллов) муж. 0 (0%) 1,0000 11 (35%) 0,8263 0,0085

жен. 2 (6%) 29 (33%) 0,0021

Очень сильная боль (7-8 баллов) муж. 0 (0%) 1,0000 4 (13%) 0,2108 0,2839

жен. 0 (0%) 23 (26%) 0,0004

Максимально возможная боль (9-10 баллов) муж. 0 (0%) 1,0000 4 (13%) 0,7390 0,2839

жен. 0 (0%) 9 (10%) 0,0616

Оценивая выраженность болевого статуса по шкале ВАШ в исследуемых группах нами было выявлено, что интенсивность боли у

пациентов с ЦД составила в среднем 5,64±2,34 баллов (из 10 максимальных баллов), что отражает диапазон болевого синдрома от умеренного напряжения до высокого. Тогда как, в группе цервикальной дорсопатии средний показатель был 1,40±1,48 балла (из 10 максимальных баллов), характеризующий незначительную напряженность болевого синдрома. Дальнейшая оценка полученных результатов по шкале ВАШ показала достоверные межгрупповые различия: выраженность боли у мужчин (р<0,0001) и женщин (р<0,0001) с ЦД была достоверно выше, чем у респондентов из группы цервикальной дорсопатии (табл.25). При изучении болевого фона внутри основной и контрольной групп в зависимости от половой принадлежности, достоверных различий нами не выявлено.

Таблица 25

Характеристика выраженности болевого синдрома у пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией

(по визуально аналоговой шкале, ВАШ, в баллах)

Показатель Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) (муж/жен = 16/34) Основная группа (цервикальная дистония) (муж/жен = 31/89) Р Контроль-цервикальная дистония

Ме р муж.-жен. Ме р муж.-жен.

Визуально аналоговая шкала, ВАШ Муж. 1 [0; 2] 0,6177 5 [4; 8] 0,6166 <0,0001

Жен. 1 [0; 2] 5 [4; 8] <0,0001

При дальнейшем анализе болевого статуса по шкале ВАШ внутри группы ЦД (табл.26), нами было определено, что у женщин из группы «латероколлис» боль достоверно была выше, чем у мужчин из этой же группы (р=0,012). Тогда как, между группами «латероколлис», «тортиколлис» и «другие варианты ЦД» статистически значимая разница в интенсивности болевого синдрома нами не установлена.

Характеристика выраженности болевого синдрома у больных с цервикальной дистонией в зависимости от пола и варианта патологического паттерна (по визуально аналоговой шкале, ВАШ, в баллах)

ДРУгие

Показатель Пол Латероколлис (муж/жен = 9/32) {1} Тортиколлис (муж/жен = 15/43) {2} варианты цервикальной дистонии) (муж/жен = 7/14) {3} Множественные сравнения значений р (двухсторонние) Kruskal-Wallis test

Me [QL; Qh] P муж. -жен. Me [QL; Qh] p муж. -жен. Me [QL; Qh] p муж. -жен. {1-2} {1-3} {2-3}

Визуально аналоговая Муж 4 [4; 5] 0,012 5 [4; 10] 0,477 6 [5;6] 0,351 1,000 1,000 1,000

шкала, ВАШ Жен 6,5 [5; 8] 5 [4; 7] 4,5 [4;6] 0,253 0,528 1,000

С целью разностороннего изучения болевого синдрома нами был проведен анализ опросника Мак-Гилла, результаты которого представлены в таблице 27. Так, результат индекса числа выбранных дескриптов (ИЧВД -сумма выбранных слов, которыми респондент описывает свою боль) показал, что среднее значение ИЧВД по сенсорному классу было низким: 3,78±2,20 из 13 слов, по аффективному классу - умеренным: 3,19±1,51 из 6. Ранговый индекс боли сенсорного аспекта (РИБ - сумма порядковых номеров выбранных слов) в среднем был 8,79±5,82 из 54 слов. Данные результаты свидетельствуют о том, что респонденты описывали боль немногочисленными формулировками. РИБ эмоционального аспекта по Мак-Гиллу составил 5,68±3,51 из 19 слов, что свидетельствует об умеренном влиянии боли на психоэмоциональный статус пациентов с ЦД.

Распределение пациентов с цервикальной дистонией по индексу числа

выбранных дескриптов и ранговому индексу боли в зависимости от пола и варианта патологического паттерна (по опроснику Мак-Гилла)

Показатели ИЧВД/ РИБ Пол Латероколлис (муж/жен = 9/32) {1} Тортиколлис (муж/жен = 15/43) {2} Другие варианты цервикальной дистонии (муж/жен = 7/14) {3} Множественные сравнения значений р (двухсторонние) Kruskal-Wallis test

Me [QL; Qh] Р муж.-жен. Me [QL; Qh] Р муж. -жен. Me [QL; Qh] Р муж.-жен. {1-2} {1-3} {2-3}

ИЧВД (сенсорный класс, количество слов) Муж. 3 [3; 5] 0,937 3 [2; 6] 0,978 3 [3; 4] 0,627 1,000 1,000 1,000

Жен. 4 [2,5; 4,5] 3 [3; 5] 3 [2; 4] 1,000 0,696 0,665

РИБ (сенсорный класс, количество слов) Муж. 7 [6; 11] 0,962 7 [6; 11] 0,282 7 [5; 8] 0,654 1,000 1,000 1,000

Жен. 8,5 [5; 10,5] 8 [6; 13] 7 [5; 9] 1,000 0,779 0,347

ИЧВД (эмоциональный класс, количество слов) Муж. 2 [2; 3] 0,067 2 [2; 4] 0,114 3 [2; 5] 0,455 1,000 1,000 0,983

Жен. 4 [2,5; 5] 3 [2; 4] 2,5 [1; 4] 0,624 0,081 0,534

РИБ (эмоциональный класс, количество слов) Муж. 3 [2; 4] 0,063 4 [2; 9] 0,255 4 [3; 7] 0,433 1,000 1,000 1,000

Жен. 6,5 [4,5; 10,5] 6 [4; 8] 3,5 [2; 5] 1,000 0,029 0,144

При сравнении полученных результатов между группами «латероколлис», «тортиколлис», «другие варианты ЦД», нами было выявлено, что у женщин с латероколлисом болевой синдром достоверно больше оказывал влияние на эмоциональный статус (р=0,0293) по сравнению с женщинами из группы «другие варианты цервикальной дистонии» (табл.27). Убедительные межполовые различия внутри этих групп отсутствовали.

На основании анализа болевого синдрома у больных с ЦД в сравнении с респондентами из группы цервикальной дорсопатии, с применением визуально аналоговой шкалы боли (ВАШ) и анкеты Мак-Гилла, нами были сделаны выводы, что достоверное большинство женщин и мужчин с ЦД имели болевой синдром с высокой и умеренной (по ВАШ) степенью выраженности, что достоверно выше по сравнению с пациентами из группы цервикальной дорсопатии; у женщин с латероколлисом интенсивность болевого синдрома была выше, чем у мужчин с латероколлисом; болевой статус у пациентов с ЦД носил умеренную психоэмоциональную нагрузку; у женщин с латероколлисом болевой синдром достоверно больше оказывал влияние на эмоциональный статус по сравнению с женщинами из группы «другие варианты цервикальной дистонии».

4.2. Эмоциональный статус при цервикальной дистонии

Для изучения эмоционального статуса у больных с ЦД, нами были применены: 1) HADS - госпитальная шкала тревоги /депрессии, 1983 (приложение 12); 2) шкала тревоги - Zung, 1971 (приложение 13).

Результаты тестирования по шкале HADS, представленные в таблице 28, показали наличие тревожного расстройства у 93 (77,5%) пациентов с ЦД и у 21 (42%) - из группы цервикальной дорсопатии. Из них, субклинически выраженная тревога была у 44 (47,3%) больных с ЦД и у 14 (66,7%) - с цервикальной дорсопатией; клинически выраженная тревога - у 49 (52,7%) с ЦД и у 7 (33,3%) - с цервикальной дорсопатией.

Депрессивные расстройства по НЛОБ были выявлены у 56 (46,7%) человек с ЦД и у 12 (24%) - с цервикальной дорсопатией. Из них, субклинически выраженная депрессия - у 29 (51,7%) больных с ЦД и у 8 (66,7%) - из группы цервикальной дорсопатии; клинически выраженная депрессия - у 27 (48,3%) пациентов с ЦД и у 4 (33,3%) - с цервикальной дорсопатией (табл. 28).

Таблица 28

Распределение пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией по клиническому варианту тревожно-депрессивного расстройства (госпитальная шкала тревоги /депрессии, НЛОБ)

Клинический вариант тревожного и депрессивного расстройства, по шкале HADS Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) абс.(%) (муж/жен = 16/34) Р муж.-жен. Основная группа (цервикальная дистония) абс.(%) (муж/жен = 31/89) Р муж.-жен. Р Контроль-цервикальная дистония

Субклиническая тревога (8-10 баллов) муж. 3 (19%) 0,5012 10 (32%) 0,6667 0,4942

жен. 11 (32%) 34 (38%) 0,6763

Клинически выраженная тревога(>11 баллов) муж. 2 (13%) 1,0000 8 (26%) 0,0576 0,4568

жен. 5 (15%) 41 (46%) 0,0015

Субклиническая депрессия (8-10 баллов) муж. 3 (19%) 0,6994 7 (23%) 1,0000 1,0000

жен. 5 (15%) 22 (25%) 0,3304

Клинически выраженная депрессия (>11 баллов) муж. 1 (6%) 1,0000 4 (13%) 0,2108 0,6484

жен. 3 (9%) 23 (26%) 0,0480

При дальнейшем анализе тревожного и депрессивного расстройства нами было выявлено, что достоверное большинство женщин из группы ЦД имеют клинически выраженную тревогу (р=0,0015) и клинически выраженную депрессию (р=0,0480), по сравнению с пациентками из контрольной группы (таб. 28).

Анализ выраженности тревоги и депрессии (по ИЛОЗ) показал, что средние значения в группе ЦД были 9,93±3,65 и 7,45±3,94 баллов, соответственно (из 42 максимальных баллов); в группе цервикальной дорсопатии - 7,34±3,27 и 5,32±3,51 баллов, соответственно.

При дальнейшем анализе тревоги (по ИЛОБ, табл.29) нами было определено, что более выраженный тревожный синдром отмечали мужчины с ЦД (р=0,042) и женщины с ЦД (р=0,0004), чем лица мужского и женского пола из группы цервикальной дорсопатии. Также нами выявлены достоверные межполовые различия: женщины с ЦД имеют более высокую степень тревоги (р=0,0023), по сравнению с лицами мужского пола с ЦД.

Анализ проявления депрессивного расстройства (по ИЛОБ, табл.29) показал, что у пациенток с дистоническим гиперкинезом депрессия была достоверно тяжелее, чем у женщин из группы цервикальной дорсопатии (р=0,0017) и мужчин с ЦД (р=0,0375).

Таблица 29

Характеристика выраженности тревоги и депрессии у пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией (по госпитальной шкале тревоги /депрессии, HADS, в баллах)

Показатель ИЛОБ (балл) Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) (муж/жен =16/34) Основная группа (цервикальная дистония) (муж/жен = 31/89) Р Контроль-цервикальная дистония

Ме р муж.-жен. Ме р муж.-жен.

ИЛОБ - тревога (балл) Муж. 5,5 [3,5; 9,5] 0,0843 8 [6; 11] 0,0023 0,0422

Жен. 7,5 [6; 10] 10 [8; 13] 0,0004

ИЛОБ - депрессия (балл) Муж. 5 [2,5; 7,5] 0,9007 6 [3; 9] 0,0375 0,4386

Жен. 5 [2; 7] 8 [5; 11] 0,0017

Дальнейший анализ аффективных нарушений по шкале HADS среди пациентов с ЦД продемонстрировал, что лица женского пола с латероколлисом имеют уровень тревоги (р=0,0011) и депрессии (р=0,0112) достоверно выше, чем мужчины с латероколлисом (табл.30).

Таблица 30

Характеристика выраженности тревоги и депрессии у больных с цервикальной дистонией в зависимости от пола и варианта патологического паттерна (по госпитальной шкале тревоги /депрессии (HADS) и шкале

тревоги (Zung), в баллах)

Показатель Пол Латероколлис (муж/жен = 9/32) {1} Тортиколлис (муж/жен = 15/43) {2} Другие варианты цервикальной дистонии. (муж/жен = 7/14) {3} Множественные сравнения значений р (двухсторонние) Kruskal-Wallis test

Me [QL; Qh] p муж. -жен. Me [QL; Qh] p муж. -жен. Me [QL; Qh] p муж. -жен. {12} {13} {23}

HADS -тревога (балл) Муж. 8 [6; 9] 0,001 10 [7;11] 0,769 8 [6;10] 0,062 1,000 1,000 1,000

Жен. 12 [9; 14] 9 [8;12] 10 [9;14] 0,041 1,000 1,000

HADS -депрессия (балл) Муж. 4 [3; 7] 0,011 6 [3;11] 0,783 9 [4;10] 0,218 1,000 0,732 1,000

Жен. 8,5 [5,5; 11] 6 [5; 9] 9,5 [7;14] 1,000 1,000 0,173

Zung -тревога (балл) Муж. 34 [29; 40] 0,000 44 [35; 49] 0,041 41 [32; 49] 0,135 1,000 1,000 1,000

Жен. 52 [48,5; 57,5] 50 [40; 52] 47,5 [38; 52] 0,064 0,088 1,000

При сравнении результатов тревоги (по шкале ИЛОБ) между группами «латероколлис», «тортиколлис» и «другие варианты ЦД» нами было выявлено, что у женщин с латероколлисом уровень тревоги достоверно выше (р=0,0419), чем у женщин с тортиколлисом (табл.30). Тогда как, результаты тревоги у мужчин и депрессии у мужчин и женщин (по шкале ИЛОБ) не показали убедительных различий между этими группами («латероколлис», «тортиколлис» и «другие варианты ЦД»).

Анализируя результаты по шкале тревоги Цунга (табл.30) нами были получены достоверные межполовые различия: у женщин как с латероколлисом (р=0,0003), так и тортиколлисом (р=0,0411) степень проявления тревоги была достоверно выше, чем у мужчин из соответствующих групп. Различия в степени выраженности тревожного синдрома по шкале тревоги Цунга между группами «латероколлис», «тортиколлис» и «другими вариантами ЦД» нами не были получены.

Таким образом, на основании проведенного анализа эмоционального статуса больных с ЦД в сравнении с пациентами из группы цервикальной дорсопатии с применением госпитальной шкалы тревоги/депрессии (ИЛОБ) и шкалы тревоги Цунга нами сделаны следующие выводы: у женщин

с ЦД достоверно чаще формируется клинически выраженное тревожно -депрессивное расстройство по сравнению с женщинами из группы цервикальной дорсопатии; уровень тревоги у мужчин и женщин с ЦД достоверно выше, чем у пациентов из группы цервикальной дорсопатии; женщины с дистоническим гиперкинезом имеют достоверно более высокую степень, как тревоги, так и депрессии, по сравнению с лицами мужского пола с ЦД и женского пола с цервикальной дорсопатией; у женщин с латероколлисом более высокий уровень тревоги и депрессии, чем у мужчин с латероколлисом и у женщин с тортиколлисом.

4.3. Стрессоустойчивость при цервикальной дистонии

Для изучения адаптационного потенциала к стрессовым событиям нами была применена шкала Холмса-Раге (The Holmes and Rage Stress Inventory, 1967, приложение 14) для респондентов обеих групп.

У больных с ЦД средний балл по данной шкале составил 163,60 ± 106,08, а у пациентов из группы цервикальной дорсопатии - 166,92 ± 99,69 (из 300 баллов), что свидетельствует об удовлетворительной адаптационной способности к стрессу в течение предшествующего года до дебюта заболевания у пациентов обеих исследуемых групп. Достоверных различий в степени выраженности стрессовых событий между группой ЦД и цервикальной дорсопатии нами не выявлено (табл.31).

Таблица 31

Характеристика адаптационного потенциала к стрессовым событиям у пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией (по шкале

Холмса-Раге, в баллах)

Показатель шкалы Холмса-Раге Пол Группа кон" (цервпкал! дорсопат (муж/жен =1 гроля зная ия) [6/34) Основная группа (цервикальная дистония) (муж/жен =31/89) Р Контроль -цервикальная дистония

Me [QL;Qh] Р муж.-жен. Me [QL;Qh] Р муж.-жен.

Балл по шкале Холмса-Раге Муж. 164,5 [89,5; 231,5] 0,819 154 [98; 193] 0,741 0,677

Жен. 149,5 [79; 232] 162 [83; 209] 0,854

Дальнейший анализ шкалы Холмса-Раге (табл. 32) показал, что высокий и средний (удовлетворительный) уровень резистентности к стрессовым событиям был у 101 (84%) больных с ЦД и 46 (92%) - с цервикальной дорсопатией. В то время как низкий уровень адаптации к стрессу нами был выявлен только у 10 (8%) пациентов с ЦД и 3 (6%) - из группы цервикальной дорсопатии. Надо отметить, что у 8 (7%) пациентов с ЦД и 1 (2%) - с цервикальной дорсопатией общий балл по шкале Холмса-

Раге был «0» и у них оценка данной шкалы не проводилась. В структуре причин «нулевой» оценки были: отсутствие у респондентов событий, предложенных в опроснике Холмса-Раге и невозможность корректной оценки хронологии событий из-за давности дебюта заболевания.

Таблица 32

Распределение пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией по вероятности развития у них хронического заболевания

(по шкале Холмса-Раге)

% вероятности развития хронического заболевания Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) абс.(%) (муж/жен = 16/34) P муж.-жен. Основная группа (цервикальная дистония) абс.(%) (муж/жен =31/89) P муж.-жен. P Контроль-цервикальная дистония

До 50% вероятности развития хронического заболевания (1-150 баллов) муж. 7 (44%) 0,179 12 (39%) 0,664 0,763

жен. 16 (47%) 30 (34%) 0,212

90% и выше вероятности развития хронического заболевания (З00 баллов) муж. 1 (6%) 1,000 3 (10%) 0,717 1,000

жен. 2 (6%) 7 (8%) 1,000

0 баллов (не было жизненных событий предложенных шкалой) муж. 0 (0%) 1,000 2 (6%) 1,000 0,541

жен. 1 (3%) 6 (7%) 0,706

0 баллов (не помнят событий предшествующего года перед заболеванием) муж. 0 (0%) 1,000 0 (0%) 1,000 1,000

жен. 0 (0%) 1 (1%) 1,000

Более 50% вероятности развития хронического заболевания (151-299 баллов) муж. 8 (50%) 0,766 14 (45%) 0,678 0,768

жен. 15 (44%) 45 (51%) 0,551

При проведении сравнительного анализа вероятности развития хронического заболевания, нами было выявлено отсутствие достоверной разницы между группами ЦД и цервикальной дорсопатии (табл.32).

Дальнейший сравнительный анализ (табл.33) между группами «латероколлис», «тортиколлис», «другие варианты ЦД» также не выявлял достоверных расхождений в результатах по адаптационному потенциалу при стрессовых событиях. Обращает внимание тот факт, что убедительные межполовые различия между основной и контрольной группами, между «латероколлис», «тортиколлис», «другие варианты ЦД», а также внутри этих групп, нами были не установлены.

Таблица 33

Характеристика адаптационного потенциала к стрессовым событиям у больных с цервикальной дистонией в зависимости от пола и варианта

патологического паттерна (по шкале Холмса-Раге, в баллах)

Другие

Показатель шкалы Холмса -Раге Пол Латероколлис (муж/жен = 9/32) {1} Тортиколлис (муж/жен = 15/43) {2} варианты цервикальной дистонии (муж/жен = 7/14) {3} Множественные сравнения значений р (двухсторонние) Kruskal-Wallis test

Me [QL; Qh] Р муж.-жен. Me [QL; Qh] Р муж.-жен. Me [QL; Qh] Р муж.-жен. {1-2} {1-3} {2-3}

Муж. 145 155 137

Балл по шкале Холмса-Раге [113; 169] 0,369 [98; 234] 0,631 [83; 174] 0,970 1,000 1,000 1,000

180 161 139,5

я <D Я [91 ,5; 224] [82; 213] [83; 191] 1,000 1,000 1,000

Таким образом, исходя из полученных результатов анализа стрессоустойчивости у больных, страдающих ЦД в сравнении с пациентами из группы цервикальной дорсопатии, с применением опросника Холмса-Раге, нами были сделаны следующие выводы: пациенты с ЦД, за год до развития заболевания, имеют удовлетворительный адаптационный потенциал к

стрессу в сравнении с пациентами из группы цервикальной дорсопатии; жизненные события, формирующие уровень стрессогенности в течение предшествующего года до дебюта гиперкинеза (предложенные в опроснике Холмса-Раге) у обследуемых больных с ЦД не влияют на реализацию дистонического гиперкинеза; изучение адаптационного потенциала к стрессовым событиям у больных с ЦД требует дальнейших исследований с применением более чувствительных тестов.

4.4. Астенический синдром при цервикальной дистонии

Для изучения астенического синдрома у больных с ЦД, нами были применены: 1) субъективная шкала оценки астении MFI - 20 (The Multidimensional Fatigue Inventory; 1995, приложение 15); 2) шкала астенического состояния Л.Д. Малковой и Т.Г. Чертовой - ШАС (модификация MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory, 1989, приложение 16).

Оценка результатов ШАС показала, что 108 (90%) пациентов с ЦД и 29 (24,2%) - с цервикальной дорсопатией имеют астенический синдром.

При дальнейшем анализе нами выявлено, что наличие астении было у достоверного большинства мужчин и женщин с ЦД (табл.34) по сравнению с респондентами мужского и женского пола из группы контроля (соответственно, р=0,0004 и р=0,0052). Средние значения ШАС в группе ЦД было 69,20±14,36, тогда так, в группе цервикальной дорсопатии - 53,74±12,37 баллов (из 120 баллов), что говорит о преобладании напряженности астенического синдрома слабой и умеренной степени. Причем астения слабой степени была выявлена у 69 (63,9%) пациентов с ЦД и у 24 (82,6%) - с цервикальной дорсопатией; астения умеренной степени - у 38 (35,2%) с ЦД и у 5 (17,2%) - с цервикальной дорсопатией. Нами было отмечено, что мужчины с ЦД достоверно чаще подвержены развитию астении слабой степени (табл.34), по сравнению с мужчинами из группы цервикальной дорсопатии (р=0,0140). Тогда как у женщин с ЦД достоверно чаще

развивается астенический синдром умеренной степени (табл.34) по сравнению с пациентками из группы контроля (р=0,0134). Убедительных статистических расхождений в интенсивности астенического синдрома между мужчинами и женщинами внутри группы ЦД нами не выявлено.

Таблица 34

Распределение пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией по степени выраженности астенического синдрома (по шкале астенического состояния Л.Д. Малковой и Т.Г. Чертовой, ШАС)

Показатель шкалы астенического состояния (ШАС) Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) абс.(%) (муж/жен = 16/34) p муж.-жен. Основная группа (цервикальная дистония) абс.(%) (муж/жен = 31/89) p муж.-жен. p Контроль-цервикальная дистония

Отсутствие астении муж 12 (75%) 0,001 6 (19%) 0,075 0,000

жен 9 (26%) 6 (7%) 0,005

Астения слабой степени выраженности (51-75 баллов) муж 3 (19%) 0,006 18 (58%) 1,000 0,014

жен 21 (62%) 51 (57%) 0,687

Астения умеренной степени выраженности (76-100 баллов) муж 1 (6%) 1,000 7 (23%) 0,264 0,053

жен 4 (12%) 31 (35%) 0,013

Астения выраженной степени (101-120 баллов) муж 0 (0%) 1,000 0 (0%) 1,000 1,000

жен 0 (0%) 1 (1%) 1,000

Полученные результаты сравнительного анализа астенического синдрома по шкале ШАС демонстрируют, что у обследуемых больных с ЦД астенический синдром проявлялся значительно чаще, чем у лиц из группы цервикальной дорсопатии, что, по-видимому, связано с хроническим течением дистонического гиперкинеза, приводящего к депривации

энергетических ресурсов и, как следствие, к дизрегуляции адаптационных систем организма.

Анализируя астенический синдром по шкале МР1-20 (субъективная шкала оценки астении) нами было выявлено, что средний балл «общей астении», характеризующий переносимость нагрузок и способность к эффективной работе после отдыха, в группе ЦД составил 16,63±3,68 баллов (>12 баллов является диагностическим критерием астении), а в группе контроля - 12,86±3,94. При дальнейшем изучении показателя «общей астении» нами было определено, что у мужчин и женщин с ЦД напряжение астенического синдрома достоверно выше (табл.35), чем у мужчин и женщин из группы цервикальной дорсопатии (соответственно, р=0,0027 и р<0,0001). Следует отметить, что у пациенток с гиперкинезом (р=0,0005) и цервикальной дорсопатией (р=0,0044) резистентность к нагрузкам достоверно ниже, чем у мужчин из соответствующих групп (табл.35).

Изучая показатели «пониженной активности» астенического синдрома по шкале МБ1-20, нами было выявлено, что средний балл у пациентов с ЦД составил 12,82±4,34, а с цервикальной дорсопатией - 10,02±4,72 (>12 баллов является диагностическим критерием астении). При дальнейшем анализе нами установлено, что только пациентки с дистоническим гиперкинезом имеют достоверно значимое снижение повседневной активности (табл.35) по сравнению с женщинами из группы цервикальной дорсопатии (р=0,0046). Тогда как, у мужчин с ЦД убедительного лимитирования дневной активности не выявлено, в сравнении с пациентами из группы контроля. Достоверные межполовые различия в группе ЦД нами не обнаружены. Проведенный анализ позволил нам предположить, что депривация повседневной активности у женщин с ЦД, вероятно, связана с повышенной напряженностью у них нервно-психических процессов, приводящих к снижению компенсаторных возможностей организма.

Характеристика астенического синдрома у пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией

(по шкале астении, МР! - 20, в баллах)

Показатель шкалы МР1- 20 Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) (п=16/34 муж/жен) Основная группа (цервикальная дистония) (п=31/89 муж/жен) Р Контроль-цервикальная дистония

Ме Р муж.-жен. Ме р муж.-жен.

Общая астения Муж. 10,5 [8; 11,5] 0,004 14 [12; 19] 0,000 0,002

Жен. 14 [11; 17] 19 [16; 20] <0,000

Пониженная Муж. 9 [5,5; 12,5] 11 [9; 16] 0,065

активность Жен. 9,5 [6; 14] 0,486 13 [10; 17] 0,203 0,004

Снижение Муж. 7,5 [5; 10,5] 10 [8; 12] 0,076

мотивации 0,118 0,460

Жен. 9,5 [7; 12] 10 [7; 13] 0,304

Физическая Муж. 8 [5; 10] 14 [11; 16] 0,000

астения 0,007 0,010

Жен. 12 [9; 15] 16 [14; 19] <0,000

Психическая Муж. 7 [4,5; 10,5] 10 [5; 11] 0,238

астения 0,058 0,448

Жен. 9,5 [7; 12] 9 [7; 12] 0,734

Средний балл «физической астении» по шкале МБ1-20 у больных с ЦД составил 15,38±3,78, тогда как у пациентов из группы цервикальной дорсопатии - 10,96±4,39 (>12 баллов является диагностическим критерием астении). При дальнейшем анализе нами было установлено, что у мужчин и женщин с ЦД соматическое благополучие было достоверно хуже по сравнению с пациентами из группы контроля (соответственно, р=0,000 и р<0,000). Изучая межполовые характеристики было выявлено, что женщины с дистоническим гиперкинезом и с цервикальной дорсопатией имеют более выраженную физическую астению (соответственно, р=0,010 и р=0,007), чем мужчины из соответствующих групп (табл.35).

Проведенный нами анализ результатов, определяющих наличие «психической астении» и «снижение мотивации», показал отсутствие убедительных различий между группой ЦД и цервикальной дорсопатией. Результаты межполовых различий внутри основной и группы контроля были не достоверными.

При дальнейшем анализе астенического синдрома (приложение 6) внутри группы ЦД (по шкале ШАС), нами было определено, что у женщин из группы «латероколлис» астенический синдром более выражен, чем у мужчин из этой же группы (р=0,0160) и женщин из группы «тортиколлис» (р=0,0230). Также обращает внимание, что по шкале МБ1 - 20, пациентки с латероколлисом имеют более выраженную общую астению (р=0,0006) и физическую астению (р=0,0008), чем мужчины с латероколлисом (приложение 6). Наш дальнейший сравнительный анализ не выявил статистически значимой разницы показателей «общей астении», «пониженной активности», «снижение мотивации», «физической астении» и «психической астении» между группами «латероколлис», «тортиколлис» и «другие варианты ЦД».

Таким образом, на основании проведенного анализа астении у больных с ЦД в сравнении с пациентами из группы цервикальной дорсопатии с

использованием шкалы MFI - 20 (субъективной шкалы астении) и ШАС (шкала астенического состояния Л.Д. Малковой и Т.Г. Чертовой) нами были сделаны следующие выводы: у больных с ЦД достоверно чаще формируется астенический синдром, по сравнению с пациентами из группы цервикальной дорсопатии, что вероятно связано с хроническим течением заболевания, которое приводит к инверсии энергетической регуляции организма и адаптационным нарушениям; у достоверного большинства мужчин с ЦД формируется астенический синдром легкой степени, а у женщин с ЦД -умеренной степени, по сравнению с респондентами из группы цервикальной дорсопатии; ЦД у женщин вызывает более выраженную общую и физическую астению, а также депривацию повседневной активности по сравнению с женщинами с цервикальной дорсопатией; у мужчин с ЦД формируется более выраженная общая и физическая астения по сравнению с мужчинами с цервикальной дорсопатией; у женщин с латероколлисом выраженность общей и физической астении выше, чем у мужчин с латероколлисом; у женщин с латероколлисом напряженность астенического синдрома (по шкале ШАС) выше, чем у женщин с тортиколлисом.

4.5. Нарушения сна при цервикальной дистонии

Для изучения диссомнии у больных с ЦД, нами были применены: 1) Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна (PSQI, 1989, приложение 17); 2) шкала дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale, 1990, приложение 18).

Оценка результатов шкалы дневной сонливости Эпворта показала (табл.36), что расстройство сна, приводящее к снижению дневной активности, было у 97 (81%) пациентов из группы ЦД и у 49 (98%) -цервикальной дорсопатии. В группе дистонического гиперкинеза 71 (73,2%) человек имели нарушения сна в виде инсомнии, 22 (22,7%) - синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна и 4 (4,1%) - нарколепсии.

Распределение пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией по расстройству сна, приводящему к дневной сонливости (шкала Эпворта, Epworth Sleepiness Scale)

Группа Основная

Показатель шкалы дневной сонливости Эпворта Пол контроля (цервикальная дорсопатия) абс.(%) (муж/ жен = 16/34) Р муж.-жен. группа (цервикальной дистонии) абс.(%) (муж/жен = 31/89) Р муж.-жен. P Контроль-цервикальная дистония

Инсомния муж 7 (44%) 0,3726 18 (58%) 1,0000 0,3759

(3-8 баллов) жен 20 (59%) 53 (60%) 1,0000

Синдром обструктивных муж 9 (56%) 7 (23%) 0,0279

апноэ- 12 (35%) 0,2224 15 (17%) 0,5902

гипопноэ сна (9-15 баллов) жен 0,0491

Нарколепсия муж 0 (0%) 1,0000 2 (6%) 0,2742 0,5412

(16-24 баллов) жен 1 (3%) 2 (2%) 1,0000

Обращает внимание тот факт, что достоверное большинство мужчин (р=0,0279) и женщин (р=0,0491) из группы цервикальной дорсопатии имели диссомнию в виде синдрома обструктивных апноэ-гипопноэ сна по сравнению с мужчинами и женщинами с ЦД (табл.36). Достоверные межполовые различия по шкале дневной сонливости Эпворта в группах ЦД и цервикальной дорсопатии не выявлены.

Дальнейший анализ диссомнии у пациентов с ЦД показал отсутствие достоверно значимой разницы в структуре нарушений сна (инсомния, синдром обструктивных апноэ-гипопноэ, нарколепсия) между группами «латероколлис», «тортиколлис», «другие варианты цервикальной дистонии». Убедительных статистических расхождений диссомнии между мужчинами и женщинами внутри группы ЦД нами не выявлены (табл.37).

Распределение больных с цервикальной дистонией по расстройству сна, приводящему к дневной сонливости, в зависимости от пола и варианта патологического паттерна (по шкале Эпворта, Epworth Sleepiness Scale)

Показатель шкалы дневной сонливости Эпворта Пол Латероколлис (муж/жен = 9/32) {1} Тортиколли с (муж/жен = 15/43) {2} Другие варианты цервикальной дистонии. (n=7/14) {3} Р точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони

абс. % p муж.-жен. абс.- % Р муж.-жен. абс. % Р муж.-жен. {1-2} {13} {2-3}

Норма (0-2 балла) X iy S 2 - 22% 1,000 2 - 13% 1,000 0 - 0% 0,060 1,000 1,000 1,000

К (U * 6 - 19% 7 - 16% 6 - 43% 1,000 0,858 0,385

Инсомния (3-8 баллов) М iy S 4 - 44% 0,471 8 - 53% 0,362 6 - 86% 0,063 1,000 0,870 1,000

X <D * 19 - 59% 29 - 67% 5 - 36% 1,000 1,000 0,351

Синдром обструктивных апноэ -гипопноэ (9-15 баллов) * 3 - 33% 0,341 4 - 27% 0,450 0 - 0% 0,521 1,000 1,000 1,000

X <D * 5 - 16% 7 - 16% 3 - 21% 1,000 1,000 1,000

Нарколепсия (16-24 баллов) М iy S 0 - 0% 1,000 1 - 7% 0,258 1 - 14% 0,333 1,000 1,000 1,000

X <D * 2 - 6% 0 - 0% 0 - 0% 1,000 1,000 1,000

Таким образом, проведенный анализ нарушения сна продемонстрировал отсутствие достоверной зависимости дневной сонливости от варианта патологического паттерна и половой принадлежности.

Анализируя результаты Питтсбургского опросника по определению индекса качества сна (РЗР1, 1989), нами было установлено, что плохое качество ночного сна имели 96 (80%) больных из группы ЦД и 31 (62%) -цервикальной дорсопатии, при этом средний балл в группе дистонического гиперкинеза составил 9,46±3,86 (> 5 баллов является диагностическим критерием плохого качества сна), а в группе цервикалгии - 6,90±3,35.

Нами было отмечено, что плохое качество ночного сна выявлено у достоверного большинства женщин с ЦД по сравнению с пациентками из группы цервикальной дорсопатии, а также по сравнению с мужчинами из группы гиперкинеза (соответственно, р=0,003 и р=0,000, приложение 7). Основными причинами, снижающие качество сна, у больных с ЦД были плохие сновидения, выявленные у 89 (74,2%) человек и болевой синдром в ночное время - у 95 (79,2%). Нами было отмечено, что достоверное большинство женщин с ЦД видели плохие сны от одного раза в неделю (р=0,007) до 3 раз в неделю и более (р=0,033) по сравнению с пациентками из группы цервикальной дорсопатии. Тогда как ночную боль, от трех и более раз в неделю, испытывали достоверное большинство мужчин и женщин с дистоническим гиперкинезом (соответственно, р=0,038 и р=0,000) по сравнению с респондентами из группы контроля (приложении 7). Проводя дальнейший анализ качества сна нами было отмечено, что использовали снотворные средства 61 (50,8%) пациент с ЦД и только 5 (10,0%) - из группы цервикальной дорсопатии. При этом, достоверное большинство женщин с гиперкинезами принимали гипнотики от одного раза в неделю (р=0,010), а также до 3 раз в неделю и более (р=0,021) по сравнению с женщинами из группы контроля. При этом, снотворные препараты использовались от трех и

более раз в неделю достоверным большинством женщин с ЦД (р=0,035), по сравнению с мужчинами из этой же группы (приложение 7).

Результаты дальнейшего анализа качества сна внутри группы ЦД представлены в таблице 38.

Таблица 38

Характеристика качества сна у больных с цервикальной дистонией в зависимости от пола и варианта патологического паттерна (по Питтсбургскому опроснику индекса качества сна - PSQI и шкале дневной сонливости - Epworth Sleepiness Scale, в баллах)

Показатели шкал дневной сонливости Эпворта и Питтсбургского опросника Пол Латероколлис (муж/жен = 9/32) {1} Торти-коллис (муж/жен = 15/43) {2} Другие варианты цервикальной дистонии (муж/жен = 7/14) {3} Множественные сравнения значений р (двухсторонние) Kruskal-Wallis test

качества сна Me [QL; Qh] p муж.-жен. Me [QL; Qh] p муж.-жен. Me [QL; Qh] p муж.-жен. {1-2} {1-3} {23}

Шкала дневной сонливости 8 [5; 12] 0,412 6 [3; 10] 0,379 6 [5;8] 0,411 1,000 1,000 1,000

Эпворта (балл)

к <и * 5,5 [3;9] 6 [4;9] 4,5 [1;9] 1,000 1,000 1,000

PSQI- опросник 5 [4;7] 0,000 7 [5; 13] 0,201 5 [3;8] 0,025 0,402 1,000 0,868

качества сна (балл) к <и * 10,5 [8,5; 13] 10 [7; 12] 10,5 [9; 12] 1,000 1,000 1,000

Данный анализ показал, что у женщин из групп «латероколлис» и «другие варианты ЦД» качество ночного сна было достоверно хуже, чем у мужчин из аналогичных групп (соответственно, p=0,000 и р=0,025, табл.38); тогда как, убедительной разницы в снижении дневной активности, между лицами мужского и женского пола по шкале сонливости Эпворта, не

выявлено. Между группами «латероколлис», «тортиколлис» и «другие варианты ЦД» статистически значимая разница результатов по качеству ночного сна и активности в дневное время, нами была не установлена.

Таким образом, на основании проведенного анализа нарушений сна у больных с ЦД в сравнении с пациентами из группы цервикальной дорсопатии с использованием Питтсбургского опросника по определению индекса качества сна (PSQI) и шкалы дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale), нами были сделаны следующие выводы: плохое качество ночного сна было выявлено у большинства пациентов с ЦД, по сравнению с респондентами из группы цервикальной дорсопатии; достоверное большинство женщин с ЦД имели плохое качество ночного сна, чем мужчины с ЦД и женщины из группы цервикальной дорсопатии; у женщин из групп «латероколлис» и «другие варианты ЦД» качество ночного сна было достоверно хуже, чем у мужчин из этих же групп; основными причинами, влияющих на качество сна у больных с ЦД, были плохие сновидения и ночной болевой синдром; снотворные препараты применялись достоверным большинством женщин с ЦД, по сравнению с мужчинами из группы ЦД и с женщинами из группы цервикальной дорсопатии.

4.6. Качество жизни при цервикальной дистонии

Для изучения качества жизни нами была применена анкета SF-36 (The Short Form-36; приложение 19) для пациентов основной и контрольной групп.

Оценка результатов опросника SF-36 показала, что достоверное большинство мужчин (р=0,0190) и женщин (р=0,0001) с ЦД оценили состояние своего здоровья как «плохое», по сравнению с мужчинами и женщинами из группы цервикальной дорсопатии (табл. 39). Тогда как, большинство мужчин (р=0,0036) и женщин (р=0,0009) с цервикальной дорсопатией оценили состояние своего здоровья в целом как «хорошее». Также нами был выявлен тот факт, что убедительное большинство лиц с

дистоническим гиперкинезом мужского пола (р=0,0098) и женского пола (р=0,0210) отметили, что состояние их здоровья стало хуже, чем год назад, в сравнении с пациентами из группы цервикальной дорсопатии (табл.39).

Таблица 39

Распределение пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией, по субъективной оценке, состояния их здоровья

(по опроснику ЗБ-Зб)

Варианты выбора ответа респондентов Пол Группа контроля (цервикальная дорсопатия) (муж/жен = 16/34) Основная группа (цервикальная дистония) (муж/жен = 31/89) Р Контроль -цервикальная дистония

абс. (%) р муж.-жен. абс. (%) р муж.-жен.

Оцените в целом состояние Вашего здоровья:

Хорошее муж 8 (50%) 0,2106 3 (10%) 0,4242 0,0036

жен 10 (29%) 5 (6%) 0,0009

Плохое муж 0 (0%) 1,0000 9 (29%) 0,2889 0,0190

жен 2 (6%) 36 (40%) 0,0001

Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что

Несколько хуже, чем год назад муж было 3 (19%) год наза 0,3696 д: 4 (13%) 0,0586 0,6758

жен 3 (9%) 28 (31%) 0,0102

Гораздо хуже, чем год назад муж 0 (0%) 1,0000 10 (32%) 0,4809 0,0098

жен 2 (6%) 22 (25%) 0,0210

Дальнейший анализ результатов опросника ББ-Зб продемонстрировал,

что медиана физического компонента здоровья у респондентов с ЦД составила 36,6 [31,3; 46,1] баллов (из максимальных 100 баллов), а психического - 38,1 [32,5; 46,0] (из максимальных 100 баллов), что соответствует пониженному качеству жизни этих больных. Также было

установлено, что большинство параметров достоверно более низкое у пациентов с ЦД в сравнении с респондентами из группы цервикальной дорсопатии. Так, нами было выявлено, что мужчины (р=0,0048) и женщины (р=0,0006) с дистоническим гиперкинезом по шкале физического функционирования менее благополучны (табл.40), чем пациенты из группы цервикальной дорсопатии, то есть, у больных с ЦД в большей степени была снижена толерантность к физическим нагрузкам различной степени тяжести: от переноса сумки с продуктами до возможности самостоятельно одеться. Кроме того, нами были получены достоверные межполовые различия внутри основной и контрольной групп: женщины с ЦД (р=0,0042) и цервикальной дорсопатией (р=0,0099) в большей степени, чем лица мужского пола из аналогичных групп, были ограничены при выполнении физических нагрузок (табл. 40).

Также нами было отмечено, что по шкале ролевого физического функционирования у мужчин показатель средний показатель составил 25% (от 100%), а у женщин - 0%. При этом, у женщин с ЦД повседневная занятость снижена достоверно (р<0,0001), в сравнении с пациентками из группы цервикальной дорсопатии; (табл.40). Обращает внимание отсутствие убедительных межполовых различий в группах ЦД и цервикальной дорсопатии.

Анализируя шкалу физической боли, нами было выявлено, что боль мешала выполнять работу, как по дому, так и вне его 109 (91%) пациентам с ЦД и 26 (52%) - из группы цервикальной дорсопатии. Кроме того, у мужчин (р=0,0001) и женщин (р<0,0001) с дистоническими гиперкинезами, болевой синдром оказывал достоверно значимое влияние на качество их жизни, чем у пациентов из контрольной группы (табл.40). Убедительных различий в результатах между мужчинами и женщинами из групп ЦД и цервикальной дорсопатии также не выявлено.

Оценка результатов шкалы, отражающую общее здоровье респондентов показала, что мужчины и женщины с ЦД оценивают свое физическое благополучие достоверно ниже, чем больные из группы цервикальной дорсопатии (соответственно, р=0,0009 и р<0,0001). Обращает внимание, что убедительные межполовые различия в основной и контрольной группах отсутствовали (табл.40).

Проведя анализ шкалы витальности, характеризующую психологическое благополучие (табл.40), нами было выявлено, что у мужчин с ЦД (р=0,0131) и женщин с ЦД (р=0,0019) жизненный тонус наиболее лимитирован по сравнению с лицами мужского и женского пола из группы цервикальной дорсопатии. Оценка межполовых различий показала (табл.40), что пациентки из групп ЦД и цервикальной дорсопатии в большей степени чувствуют себя уставшими и измученными, по сравнению с мужчинами из аналогичных групп (соответственно, р=0,0007 и р=0,0055).

Результаты шкалы социального функционирования

продемонстрировали достоверно низкую удовлетворенность своей социальной активностью у больных мужского и женского пола из группы ЦД (соответственно, р=0,0014 и р<0,0001, табл.40), чем у пациентов из группы цервикальной дорсопатии. Нами были выявлены убедительные межполовые различия внутри каждой исследуемой группы. Так женщины с ЦД и с цервикальной дорсопатией имеют более выраженное лимитирование социальных контактов (с членами семьи, коллегами, друзьями), чем мужчины из этих же групп (соответственно, р=0,383 и р=0,0261, табл.40).

Анализируя значения шкалы ролевого эмоционального состояния нами было выявлено, что у мужчин и женщин с ЦД ежедневная активность, зависимая от эмоционального фона, была выраженно снижена до среднего показателя 33,3% (от 100%). По результатам этой шкалы только у пациенток с дистоническим гиперкинезом было достоверно значимая депривация повседневной занятости, из-за их пониженного эмоционального состояния,

по сравнению с женщинами из контрольной группы (р=0,0357, табл.40). Убедительные межполовые различия в полученных результатах внутри основной и контрольной групп отсутствовали.

Таблица 40

Характеристика уровня качества жизни пациентов с цервикальной дистонией и цервикальной дорсопатией (по опроснику ЗБ36)

Шкалы SF-36 Пол Группа конт (цервикаль дорсопати (муж/жен = роля ная ш) [6/34) Основная группа (цервикальная дистония) (муж/жен = 31/89) р Контроль -цервикальная дистония

Ме р муж.-жен. Ме ГОЬДЬ] Р муж.-жен.

Физическое функционирование муж. 95,0 [82,5; 95,0] 0,0099 70,0 [50,0; 95,0] 0,0042 0,0048

жен. 75,0 [50,0; 95,0] 50,0 [35,0; 65,0] 0,0006

Ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием муж. 50,0 [12,5; 87,5] 0,8679 25,0 [0,0; 50,0] 0,0903 0,0839

жен. 50,0 [25,0; 100,0] 0,0 [0,0; 25,0] <0,0001

Физическая боль муж. 79,0 [51,0; 92,0] 0,2984 41,0 [31,0; 61,0] 0,3038 0,0001

жен. 72,0 [61,0; 84,0] 41,0 [31,0; 42,0] <0,0001

Общее здоровье муж. 58,5 [55,0; 74,5] 0,3824 40,0 [35,0; 50,0] 0,1241 0,0009

жен. 56,0 [40,0; 70,0] 35,0 [30,0; 45,0] <0,0001

Витальность (жизнеспособность) муж. 67,5 [52,5; 80,0] 0,0055 50,0 [35,0; 60,0] 0,0007 0,0131

жен. 50,0 [35,0; 60,0] 35,0 [25,0; 45,0] 0,0019

Социальное функционирование муж. 87,5 [75,0; 87,5] 0,0261 62,5 [50,0; 75,0] 0,0383 0,0014

жен. 75,0 [50,0; 75,0] 50,0 [37,5; 62,5] <0,0001

Ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием муж. 66,7 [0,0; 100,0] 0,7081 33,3 [0,0; 100,0] 0,1370 0,6214

жен. 66,7 [0,0; 66,7] 33,3 [0,0; 66,7] 0,0357

Психическое здоровье муж. 74,0 [58,0; 80,0] 0,0112 60,0 [44,0; 68,0] 0,0115 0,0422

жен. 56,0 [52,0; 68,0] 44,0 [36,0;56,0] 0,0008

Результаты шкалы психического здоровья, показали достоверное снижение ментального благополучия у мужчин и женщин с ЦД (соответственно, р=0,0422 и р=0,0008, табл.40) по сравнению с пациентами из группы цервикальной дорсопатии. Также нами были выявлены межполовые различия в обеих исследуемых группах: лица женского пола из групп ЦД (р=0,0115) и цервикальной дорсопатии (р=0,0112) имели достоверно значимую депривацию положительных эмоций, чем лица мужского пола из соответствующих групп (табл.40).

При дальнейшем исследовании результатов качества жизни анкеты SF-36 (приложение 8), внутри группы ЦД нами было определено, что женщины с латероколлисом оценивают свое качество жизни ниже, чем мужчины с латероколлисом, по шкалам: физического функционирования (р=0,0015), боли (р=0,0061), витальности (р=0,0007), социального функционирования (р=0,233) и психического здоровья (р=0,0011). Также обращает внимание, что у пациенток из группы «другие варианты ЦД» психическое благополучие достоверно ниже (р=0,0277), чем у мужчин из этой же группы. Обращает внимание и тот факт, что между группами «латероколлис», «тортиколлис» и «другие варианты ЦД» статистически значимой разницы, по всем шкалам качества жизни, не установлено.

Таким образом, на основании проведенного анализа качества жизни больных с ЦД в сравнении с пациентами из группы цервикальной дорсопатии с использованием опросника SF-36 нами были сделаны следующие выводы: 1) у мужчин и женщин с ЦД формируется депривация физических параметров качества жизни в виде депрессии физического функционирования, а ролевые ограничения, связанные с соматическим состоянием, дополнительно возникают у женщин с дистоническим гиперкинезом; 2) болевой синдром достоверно ухудшает физический аспект качества жизни у пациентов с ЦД обеих полов; 3) у мужчин и женщин с ЦД формируется депривация психических параметров качества жизни:

психического здоровья, жизненной и социальной активности, а у женщин с дистоническим гиперкинезом дополнительно возникают ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 4) у женщин с ЦД и с цервикальной дорсопатией выявлена более низкая толерантность к физическим, жизненным и социальным нагрузкам, а также более низкое психологическое благополучие, чем у мужчин из этих же групп; 5) у женщин с латероколлисом качество жизни хуже по физическому и психическому здоровью, выраженности болевого синдрома, жизненной и социальной активности, чем у мужчин с латероколлисом; 6) у пациенток из группы «другие варианты ЦД» параметр психического здоровья достоверно ниже, чем у мужчин из этой же группы; 7) ЦД, как заболевание с хроническим течением, формирует напряжение в психофизиологическом статусе, что приводит к значительной депривации качества жизни больных.

5.7. Взаимосвязь двигательных, немоторных нарушений и качества жизни пациентов с цервикальной дистонией

Для выявления связи двигательных и немоторных нарушений, а также качества жизни у пациентов с ЦД, нами был проведен корреляционный анализ.

Дистонический гиперкинез у пациентов с ЦД оценивался по шкале TWSTRS (представленной в главе 3, таблице 8), которая отражает выраженность (тяжесть) двигательного нарушения, нетрудоспособности пациента и болевого синдрома. Анализ взаимосвязи моторных и немоторных симптомов у пациентов с ЦД (табл.41) показал достоверную корреляцию тяжести моторного компонента только с депрессией (г=0,232, р<0,05, слабая корреляция). Тогда как результаты подшкалы TWSTRS, отражающей нетрудоспособность пациентов с ЦД, коррелировали с болевым синдромом (г=0,212, p<0,05, слабая корреляция), депрессией (г=0,219, р<0,05, слабая корреляция), астенией (г=0,220, р<0,05, слабая корреляция). Подшкала боли (TWSTRS) продемонстрировала корреляционные связи с болевым

синдромом (по шкале ВАШ, г=0,948, р<0,01, сильная корреляция); астенией (г=0,356, р<0,01, умеренная корреляция); тревогой (г=0,198, р<0,05, слабая корреляция).

Таблица 41

Взаимосвязь двигательных нарушений, немоторных состояний и качества жизни пациентов с цервикальной дистонией

Немоторные состояния шкала TWRTS, коэффициент корреляция Пирсона

1 подшкала -тяжесть гиперкинеза 2 подшкала -нетрудоспособность 3 подшкала боль

Боль (ВАШ) 0,165 0,212* 0,948**

Тревога (по шкале БАОБ) - 0,016 - 0,054 0,198*

Депрессия (по шкале БАОБ) * 0,232 0,219* 0,159

Астения (по шкале ШАС) 0,07 0,220* 0,356**

Дневная сонливость (по шкале Ер-огШ) - 0,07 - 0,13 0,056

Общее физическое здоровье (по шкале ЗБ-36) - 0,048 - 0,151 - 0,342**

Общее психическое здоровье (по шкале ЗБ-36) - 0,042 0,004 - 0,241**