Тревожность и развитие личности в норме и при патологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 19.00.04, доктор психологических наук Малкова, Елена Евгеньевна

• Малкова, Елена Евгеньевна
• доктор психологических наук
• 2014

Оглавление диссертации доктор психологических наук Малкова, Елена Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Тревога и тревожность как психологические и клинические феномены

1.1. Об определении понятий «тревога» и тревожность» в современной клинической психологии

1.2. Концепт тревожности в науках о психике

1.3. Тревога и развитие личности

1.4. Проявление тревоги в социальных отношениях

1.5. Проблема методов клинико-психологической диагностики тревожности у детей и подростков

Глава 2. Организация, материал и методы исследования

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

Глава 3. Разработка методики многомерной оценки детской тревожности

3.1. Обоснование теоретического конструкта и процедура создания шкал

опросника «Многомерная оценка детской тревожности»

3.2. Формирование перечня вопросов опросника «Многомерная оценка детской тревожности» (МОДТ)

3.3. Психометрические характеристики опросника «Многомерная оценка детской тревожности» (МОДТ)

3.4. Данные стандартизации методики «Многомерная оценка детской тревожности» (МОДТ)

3.5. Содержание шкал методики МОДТ и их интерпретация

Глава 4. Тревожность и развитие личности в норме и при патологии

4.1. Полоспецифические и патопсихологические особенности тревожности в младшем школьном возрасте (7-10 лет)

4.2. Полоспецифические и патопсихологические особенности тревожности в предподростковом возрасте

4.3. Полоспецифические и патопсихологические особенности тревожности в подростковом возрасте

4.4. Полоспецифические и патопсихологические особенности тревожности в старшем подростковом возрасте

4.5. Особенности возрастной динамики актуализации тревожности в процессе формирования системы отношений при нормальном и аномальном развитии личности

Глава 5. Концепция психогенеза тревожных расстройств в детском и подростковом возрасте

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Список литературы

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тревожность и развитие личности в норме и при патологии»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема формирования личности в онтогенезе является междисциплинарной, находясь на стыке таких предметных областей, как медицинская психология, детская и подростковая психопатология, психология развития, педагогическая, социальная психология. Важной практической задачей клинической психологии в современных условиях является обеспечение оптимальных условий формирования личности ребёнка в процессе социализации и психологическая профилактика нарушений психического развития (Абрахам К., 2007; Алехин А.Н., 1998; Ананьев В.А., 2003; Боулби Дж., 2006; Бремс К., 2002; Венгер А.Л., 2007; Выготский Л.С., 2003; Захаров А.И., 2006; Зинченко В.П., 1994; Исаев Д.Н., 2000, 2005; Кулагина И.Ю., 2005; Лебединский В.В., 2006; Мухина B.C., 2009; Обухова Л.Ф., 2011; Регуш Л.А., 2006, 2010; Кендал Ф., 2002; Сергиенко Е.А., 2007; Эльконин Д.Б., 2008). Обоснование направлений и содержания психологической профилактики и коррекции предполагает научное исследование механизмов психогенеза нарушений психического развития. Анализ психологических механизмов социализации ребёнка в норме и при патологии, влияния внутренних предпосылок развития и внешних условий реализации этих предпосылок являются важным элементом концепции психогенеза нарушений психического развития и формирования личности в детском и подростковом возрасте. Установлено, что психотравмирующие ситуации или события в процессе психического развития ребёнка зачастую проявляются в последующей жизни личностными и поведенческими отклонениями, нервно-психическими и психосоматическими расстройствами (Астапов В.М., 2011; Антропов Ю.Ф., 2001; Захаров А.И., 2010 и др.). Важнейшим индикатором нарушений психической адаптации в процессе социализации ребёнка является тревога (Захаров А.И., 2004, 2006; Кочубей Б. И., Новикова Е. В., 1993; Левис Ш., 1997; Макшанцева Л. В., 1998; Обухова Л. Ф., 2011; Прихожан А. М., 2000,

2008; Савина Jl.C., 2002 и др.). Большая часть проблем, с которыми родители «трудных» детей обращаются за консультацией к психологу и психотерапевту, большая часть явных нарушений, препятствующих нормальному ходу обучения и воспитания, в своей основе связаны с эмоциональной неустойчивостью ребенка, проявлением которой является тревога. Психологический анализ причин развития тревоги, механизмов ее актуализации и трансформации в реактивные новообразования, позволит обосновать действенные методы психологической коррекции нарушений психического развития и формирования личности.

Тревога является реакцией субъективного переживания угрозы организму, личности, возникающей при нарушениях интрапсихической регуляции или личностно-средового взаимодействия. Как психологическая реакция тревога является начальной фазой стресса (Абабков В.А., Перре М., 2004; Ковров Г.В., Палатов С.Ю., Лебедев М.А., 2010; Лазарус, 1970; Дельгадо, 1971; Мей Р., 2001; Решетников М.М., 2006; Рарау J.J., Spielberger C.D., 1986; Phillips B.N., 1978). Тревога и тревожность занимают одно из центральных мест в теоретической модели психической адаптации, поскольку являются важной характеристикой эмоционального проявления социально-стрессовой реакции, своеобразным эмоциональным откликом при нарушении психической адаптации (Александровский Ю.А., 2000; Алехин А.Н., 2009; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Ильин Е.П., 2005; Куликова М.А. и др., 2008; Лоренц К., 2009; Павлов И.П., 2008).

В детском возрасте, когда ещё не выработаны способы совладания со стрессом, тревога, интенсивно и длительно переживаемая ребенком, препятствует формированию адекватного поведения, способствует нарушению поведенческой интеграции и может стать одной из составляющих причин дезорганизации психической деятельности.

В клинико-психологическом аспекте проблема тревоги и тревожности у детей и подростков предполагает дифференциацию между нормативными, психологическими проявлениями и психопатологическими проявлениями.

В случаях тревоги, сопутствующей расстройствам психической адаптации, суждения специалистов существенно расходятся: одни авторы выделяют в актуальном состоянии преимущественно депрессивные переживания (Аведисова A.C., 2003; Астапов В.М., 2011; Лапин И.П., 2004; Цуцульковская М.Я., 2003; Ковалев Ю.В., 2010 и др.), другие - агрессию, раздражительность и т.п. (Бочаров A.B., 2008; Лоренц К., 2009; Нунберг Г., 2004 и др.). В поле зрения клинического психолога, как правило, попадают те состояния тревоги, которые уже составляют содержание патологического динамического стереотипа (различные фобии и навязчивости). Когда же речь идет о тревоге, развивающейся в результате переживания препятствий удовлетворения потребностей (т.е. формирования доминантного переживания), то тревогу зачастую игнорируют, интерпретируя такие состояния как: «вытеснение», «сопротивление», «фрустрация» и т.п.

Исследования, проводившиеся в последнее десятилетие, демонстрируют возрастающее внимание к психогенезу и роли тревожных расстройств у детей и подростков в различных аспектах психического развития и формирования личности. Было установлено, что в любой произвольно взятый момент от 10 до 20% несовершеннолетних страдают тревогой и связанными с ней симптомами (Ковалев Ю.В., 2010; Попов Ю.А., 2006; Попов Ю.В., 2002; Ротштейн В.Г., 2005; Савостьянова О.Л., 2001; Чутко Л.С., 2010; Anderson J.C., 1994; Kashani J.H., Orvaschel H., 1988; Orvaschel H., Weissman M.M., 1986; Werry J.S., 1986). Установлено также, что тревога негативно сказывается на успеваемости и деятельности в школе (Микляева A.B., 2007; Прихожан A.M., 2008; Регуш Л.А., 2010; Dweck С., Wortman С., 1982), на социальной приспособляемости (Панферов В.П., 2009; Старшинина И.В., 2007; Strauss С., Lease С., Kazdin A., Dulcan M., Last С., 1989). Нередко дети, излагая свои «школьные» проблемы, описывают состояния непреходящей тревоги, сопровождающей многие возрастные проблемы. В большинстве научных аналитических обзоров тревожные расстройства рассматриваются как наиболее распространенный класс

психических расстройств детского и подросткового возраста (Albano A.M., Chorpita В.Е., Barlow D.H., 1996; Bernstein G.A., Borchardt C.M., 1991). Отмечается стабильность состояний тревоги, что при отсутствии адекватной терапии и коррекции осложняется нарушениями психической адаптации в зрелом возрасте (Ollendick Т.Н., King N.S., 1994). По данным различных авторов (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2001; Ефимов Ю.А., 1986, 1988; Зинченко В.П., Леви Т.С., 2007; Исаев Д.Н., 2005; Сидоров K.P., 2006; Тхостов А.Ш., 2002), задолго до появления явных психосоматических расстройств у детей обнаруживаются признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревоги. В последние годы в научной литературе всё больше используется термин «психосоматическая тревога» (Сидоров K.P., 2006; Филатова Е.Г., 2006; Aro Н., 1987; Eminson D., 2001; Silber Т.J., 2003), все активнее исследуется значение тревоги в развитии различных заболеваний. Изучается связь тревоги и депрессии, когда депрессия рассматривается как результат защитной реакции при длительных состояниях тревоги, как переход на другой патологический уровень функционирования (Аведисова A.C., 2003; Астапов В.М., 2011; Березин Ф.Б., 1988; Лапин И.П., 2004; Цуцульковская М.Я., 2003; Ковалев Ю.В., 2010 и ДР-)-

Универсальность реакции тревоги как аффективного регулятора поведения заключается в ее опосредующем значении и включенности в содержание других психических феноменов. Однако адекватная клинико-психологическая оценка тревожных расстройств предполагает дифференциацию актуальной тревоги (тревоги как состояния) и тревожности (как личностно-типологической характеристики) (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1998; Собчик Л.Н., 2008; Попов Ю.А., 2006) с позиций развития и формирования личности ребенка-подростка.

Поскольку в большинстве случаев состояния психической дезадаптации проявляются именно тревожностью, то в связи с задачами психопрофилактики и психокоррекции необходимость исследования

психологической структуры тревожных состояний у детей и подростков при нормальном развитии и при формировании психических расстройств разного регистра (невротического, психотического и соматического) очевидна. Исходя из того, что подростки, и особенно - дети, зачастую не способны отчётливо дифференцировать проявления тревоги в качестве сигнала опасности, задача их психологической диагностики с учетом специфики развития самосознания и личности ребенка представляется особенно важной. Также представляется актуальной разработка (на основе знаний о психологической структуре тревоги и тревожности) соответствующих методических подходов, способных дать наиболее полную оценку специфике и отследить пути формирования различных патологических состояний, характеризующихся определенными патопсихологическими

симптомокомплексами.

Клинико-психологическая диагностика описанных состояний вызывает подчас существенные трудности, поскольку они отличаются полиморфной и слабовыраженной симптоматикой, среди которой доминируют астенические, тревожные проявления, снижение интеллектуальной продуктивности и психической активности и, как следствие, соматический и эмоциональный дискомфорт (Акжигитов Р.Г., 2002; Астапов В.М., Дробышева Т.В., Викторова В.В., 2007; Ковалев Ю.В., 2004; Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., 1990; Личко А.Е., 2010; Лэйдер М., 2001; Попов М.Ю., 2002; Смулевич А.Б., 2007; Majcher, D., & Pollack, М. Н., 1996). Этим определяется значимость направленного исследования различных проявлений тревоги и тревожности, связанных с агрессивными тенденциями в поведении, астеническими и вегетативными проявлениями, эмоционально-личностными и депрессивными расстройствами различных уровней. Такое исследование позволит выявить патопластическую динамику тревожных расстройств у детей и подростков. На ранних этапах онтогенеза для формирования личности особое значение имеют отношения ребёнка с взрослым. Отношения родителей, других значимых взрослых

предопределяют будущее представление ребенка о собственном «Я». Поэтому представляется важным выяснить, в какой мере в сознании школьника оказывается связанным характер тревожных проявлений, отношение родителей к нему и оценка его собственного отношения к болезненным проявлениям. Кроме того, исследование механизмов психологической защиты и преодоления стресса, а также системы отношений в микросоциальных группах детей и подростков в норме и патологии также способно, с нашей точки зрения, дать дополнительную информацию о факторах, влияющих на развитие тревожных расстройств у школьников. Другими словами, весьма актуальным является изучение факторов риска этих расстройств и состояний, выявление донозологических (предболезненных) форм нарушений психического здоровья, разработка адекватных мер профилактики и коррекции.

Исследования большинства как отечественных (Андреева А.Д., 2004; Астапов В.М., 1999, 2011; Федоров А.П., 2002; Харитонов C.B.. 2009; Холмогорова А., Гаранян Н., 2000; Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю., 2001; Немов P.C., 2012 и др.), так и зарубежных авторов (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003; Венгер А.Л., 2007; Келли Дж., 2001; Кендал Ф„ 2002; Рейх Дж., 1986; Хенсер Дж., Майер В., 1986; Эллис А., 2002) указывают на то, что состояние тревоги связано с изменением когнитивной оценки в структуре самосознания, с недостаточностью эмоциональной приспособляемости ребенка к тем или иным социальным, в том числе и межличностным ситуациям. Исходя из этого, экспериментально-психологическое определение степени тревожности должно предполагать раскрытие внутреннего отношения ребенка к потенциально угрожающим для его возраста ситуациям, дающее прямую или опосредованную информацию о характере взаимоотношений ребенка со сверстниками и взрослыми в семье и школе.

Таким образом, представляется актуальной разработка принципов многомерной оценки детской тревожности и создание на их основе

специального психологического метода, отвечающего современным психометрическим критериям, в результатах которого будет отражен не только уровень и характер тревожности у детей и подростков школьного возраста (7-17 лет), но и максимально возможный спектр психотравмирующих ситуаций, в результате которых эта тревожность может возникать.

В целом, условием успешного развития этого актуального направления детской клинической психологии, имеющего непосредственное отношение к теме диссертационного исследования, является разработка современного методологического и методического аппарата психологической диагностики тревожности у детей школьного возраста.

ПРЕДМЕТОМ настоящего исследования является клинико-психологическая структура возрастных проявлений тревожности у детей и подростков в норме и при патологии (невротического, психотического и соматического уровней).

ОБЪЕКТ исследования - формирование и проявления тревожности и тревожных расстройств различного психопатологического регистра (невротического, психотического и соматического) на различных этапах онтогенеза. Исследование охватывало 4 возрастные группы: 7-10 лет (младший школьный возраст), 11-12 (предпубертатный возраст), 13-15 (пубертатный возраст), 15-17 лет (юношеский возраст). Обследованные дети и подростки проходили обследование и лечение на базах СПб научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева, консультативно-диагностического центра СПб педиатрической академии, кафедры педиатрии № 2 СПб медицинской академии последипломного образования, а также СПб городского Кризисного центра для детей и подростков.

Основная ГИПОТЕЗА исследования заключается в том, что тревожность, будучи элементом механизма регуляции социального поведения, является результатом культурно-исторического развития (социализации) ребенка и имеет нормативные фазы формирования и

проявления. При патологических нарушениях психического развития (различные варианты психического дизонтогенеза) тревога усиливается (невротизация), регрессирует (психотизация), либо соматизируется.

ЦЕЛЬ исследования: экспериментально-теоретическое обоснование механизмов психогенеза тревожности и тревожных расстройств в онтогенезе и разработка дифференцированных в соответствии с полом, возрастом, этапом формирования личности ребёнка методических подходов, направлений и содержания психологической профилактики и коррекции нарушений психического развития. ЗАДАЧИ исследования:

1. Проанализировать факторы риска и условия психогенеза нарушений тревожного регистра и нарушений психической адаптации детей и подростков.

2. Выделить наиболее значимые элементы тревоги и тревожности в структуре психических расстройств у детей и подростков школьного возраста на разных этапах онтогенеза.

3. Исследовать психологическую структуру тревоги и тревожности у детей и подростков школьного возраста в норме и при патологии различного регистра (невротического, психотического и соматического).

4. Выявить специфику и вероятные механизмы нарушений психической адаптации, проанализировать роль тревоги и тревожности при таких нарушениях.

5. Разработать теоретико-методологические основы клинико-психологической диагностики тревоги и тревожности у детей.

6. Разработать методику психологической диагностики для многомерной оценки уровней тревоги и тревожности у школьников.

7. Обосновать программу комплексного медико-психолого-педагогического обследования школьников для анализа

распространенности и степени выраженности тревожных состояний, как индикаторов нарушений психической адаптации.

8. Обосновать и разработать методологические и методические основы психопрофилактических мероприятий (в системе диспансеризации), включающих выделение групп здоровья, оценку риска развития расстройств тревожного спектра у детей и подростков школьного возраста, и направления психологической коррекции выявляемых расстройств.

В качестве МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВАНИЙ проведённых исследований приняты разработанные в отечественной психологии: представления об аффективной сфере как системе разноуровневых механизмов, организующих сознание и поведение, выделяющие линию аффективного развития ребенка в качестве самостоятельного предмета изучения (Л.С. Выготский; А.Р. Лурия; Е.П. Ильин; Л.Ф. Обухова); положение о единстве и специфичности в закономерностях нормального и нарушенного развития и методических основаниях его коррекции и компенсации (Л.С. Выготский; В.В. Лебединский, К.С. Лебединская; Б.В. Зейгарник; Л.С.Цветкова; О.С.Никольская); системная концепция психической адаптации, отражающая единство психофизиологического и психосоциального в формировании личности во взаимодействии с окружающей средой (Ю.А.Александровский; Ф.Б.Березин; Л.И.Вассерман; А.Н.Алехин).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Психологически тревога является нормальным переживанием угрозы и стимулом поведения, направленного на её устранение. В этом аспекте тревога является важным психологическим механизмом регуляции поведения, в том числе социального. Фиксация тревоги как привычного способа реагирования определяет формирование тревожности как состояния предуготованности к существующей или воображаемой угрозе. Утрата тревогой реактивного характера и стереотипизация тревожного реагирования

является важным дифференциально-диагностическим признаком психологических и психопатологических состояний.

2. Тревожность является индикатором напряжения адаптационных механизмов и в своей структуре отражает наиболее значимые сферы психологических отношений формирующейся личности на разных этапах ее психического онтогенеза. Выраженные изменения уровня тревожности в сторону усиления или ослабления являются неблагоприятными признаками нарушения психического развития (дизонтогенеза) и могут свидетельствовать о регистре развивающихся психических расстройств.

3. Школьный возраст является критическим для формирования личности ребенка, поскольку учебная деятельность предполагает существенный рост объёма и интенсивности социальных интеракций, и т.к. в этот период риск фиксации тревожного реагирования наиболее высок, тревожность впервые оформляется как личностная характеристика.

4. Подростковый возраст является сензитивным периодом формирования личности в силу генерализованных изменений психосоматической организации и оформления полоролевых идентификаций, когда тревожность, как предуготованность к психотравматизации определяет пути ее нормального или нарушенного развития (соматического, невротического, психотического).

5. Истинно «кризисной» в подростковом возрасте является фаза перехода из негативных проявлений (свертывание, отмирание прежней системы интересов, снижение работоспособности, ухудшение успеваемости и навыков, грубость и повышенная раздражительность, недовольство собой и внутреннее беспокойство) к позитивным (зарождение новых, более широких и глубоких интересов, интерес к психологическим переживаниям других людей и к своим собственным, обращенность в будущее). Фаза перехода (неопределенности, диффузии идентичности) хронологически длится не более года, имеет четкие возрастные границы в зависимости от пола и

является критической для направления дальнейшего формирования в сторону нормальной или аномальной личности.

6. Разработанная методика многомерной диагностики тревожности позволяет осуществлять дифференцированную диагностику тревожных состояний в детском и подростковом возрасте и отвечает психометрическим требованиям (валидности, надёжности).

7. Мероприятия психологической профилактики нарушений психического развития и психологической коррекции нарушений психической адаптации должны быть дифференцированы в соответствии с выделенными стадиями «кризисного» развития и структурой тревожных состояний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В результате эмпирических исследований и теоретического анализа полученных результатов разработана концепция психогенеза тревожных расстройств в детском и подростковом возрасте. Рассмотрены факторы и условия трансформации психологической тревоги в патологическую тревожность. Изучены признаки патопластической динамики характера и уровня тревожного реагирования у детей и подростков школьного возраста. Сформулированы критерии кризисного и сенситивного периодов онтогенеза с точки зрения роли трансформации тревоги в тревожность в процессе формирования личности. В процессе работы обоснован и разработан новый подход к организации и содержанию психологической помощи детям и подросткам школьного возраста с тревожными нарушениями. Описаны эмоционально-поведенческие, личностные и характерологические особенности, а также механизмы совладания со стрессом, система отношений и симптоматики школьников в норме и при патологии в контексте тревожных расстройств. Создана психологическая основа для определения новых направлений диагностической и психокоррекционной работы с тревожными школьниками.

В частности, создана оригинальная психодиагностическая методика многомерной оценки детской тревожности, позволяющая дифференцировано оценить:

• уровень тревожности, имеющий непосредственное отношение к личностным особенностям школьника;

• особенности его психофизиологического и психовегетативного тревожного реагирования в стрессогенных ситуациях.

• роли в развитии тревожных реакций и состояний ребенка особенностей его социальных контактов (в частности - со сверстниками, учителями и родителями);

• роли в развитии тревожных реакций и состояний ребенка ситуаций, связанных со школьным обучением.

Впервые описана не только возрастная динамика структуры тревожности у школьников (7-18 лет), но и специфика ее проявлений в связи с особенностями психоэмоционального развития детей и подростков в различные возрастные периоды (7-10 лет, 11-12 лет, 13-14 лет и 15-18 лет). Исходя из этого, впервые разработаны психометрически надежные статистические нормативы тестовых показателей детской тревожности дифференцированно для всей совокупности половозрастных групп детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет.

Впервые на основе медико-психолого-педагогического исследования здоровых школьников и школьников с различной (невротической, психотической и соматической) патологией, в структуре которой тревожные расстройства определяются в качестве профилирующих, показана роль взаимодействия разнообразных факторов в процессе формирования тревожных расстройств и их влияние на процессы психической, социальной и школьной адаптации. Кроме того, новым является описание определенных психологических симптомокомплексов, в основе которых лежат специфические признаки тревожности у школьников в норме и при патологии (невротического, психотического, соматического уровней).

Впервые предложен качественно новый взгляд на особенности протекания подросткового кризиса и роль тревоги в формировании нормальной и аномальной личности. Новым является определение тревоги в качестве адаптивного механизма в процессе развития личности.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Теоретическая значимость работы состоит в разработке медико-психологических аспектов теории психического развития, связанных с расширением и уточнением представлений о механизмах регуляции социального поведения и психологическом генезисе тревожных нарушений у школьников в норме и при патологии различного уровня (невротического, психотического, соматического). В частности, уточнены понятия тревога и тревожность в аспекте психического развития. Проанализировано значение социальных условий формирования личности в психогенезе расстройств тревожного спектра. Расширены и уточнены представления о кризисном и сенситивном периодах формирования личности. Установлены роль и значение психотравматизации в условиях детско-родительских отношений. Выявлены сложные взаимодействия факторов, определяющих особенности проявлений тревожности и возможности психо-социальной адаптации, уточняющие роль индивидуальных свойств и средовых условий в процессе развития тревожного школьника в норме и при патологии. Проанализированы условия патологического формирования личности и роль тревожности в нём, конкретизирующие положения возрастной, педагогической, дифференциальной, социальной и клинической психологии о качественном своеобразии формирования тревожных расстройств как важного для теории и практики класса нарушений развития.

Внедрение в учебный процесс полученных в данной работе результатов усовершенствует вузовскую подготовку и повышение квалификации специалистов в области практической, возрастной и клинической психологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработаны общие подходы и конкретные рекомендации к диагностике и социально-психологической реабилитации тревожных школьников в норме и при патологии, что позволяет на качественно новом уровне решать важные практические задачи, связанные с психологическим обоснованием профилактической и психокоррекционной помощи данному контингенту. Разработанный механизм получения информации об особенностях возникновения и развития тревожности у конкретного ребенка позволит психологу и педагогу организовать оптимальное, атравматичное взаимодействие в процессе учебной и воспитательной работы с ребенком в школе и дома. Кроме того, результаты, полученные в диссертации, могут быть полезны в условиях консультативного приема больных и здоровых детей различными специалистами - детскими психологами, психоневрологами и социальными работниками. Конкретные рекомендации по диагностике детской тревожности, по психокоррекционной работе, по работе с семьей и в школе, сформулированные по результатам исследования, могут использоваться в образовательных, консультативных и лечебных учреждениях практическими психологами, социальными работниками, врачами и учителями.

Список литературы диссертационного исследования доктор психологических наук Малкова, Елена Евгеньевна, 2014 год

/ V

✓

-7-10 лет -11-12 лет 13-14 лет -15-17 лет

4 5 6 7 Шкалы МОДТ

10

Наиболее ярко в нашем исследовании эта тенденция проявилась в показателях 1, 3, 6, 7 и 8 шкал. Высокий уровень данных показателей свидетельствует о выраженной «личностной» тревожной (1, 3 и 7 шкалы) реакции на стресс, связанный со школьным обучением (6 и 8 шкалы). Исследованные нами мальчики, очевидно, испытывали напряжение и дискомфорт, и постоянно стремились удостовериться в том, что с ними все в

порядке. Поскольку их тревога не реалистична, более часта и более сильна, чем обычно, она оказывала негативное воздействие на мышление и поведение ребенка, неизбежно влияя на школьные успехи. Можно предположить, что именно поступление в школу и характер адаптации к ней является фактором повышенного риска в развитии тревожных расстройств невротического уровня у мальчиков.

Таблица 4.40.

Динамика проявлений тревожности у мальчиков при патологии _ невротического уровня __

^^^^^^ Группы Шкалы МОДТ ^^^^^ Группа А 7-10 лет N=36 Группа В 11-12 лет N=29 Группа С 13-14 лет N=43 Группа Б 15-17 лет N=41 Пары групп, различающиеся при р<0,05

1. «Общая тревожность» 5,64±0,61 2,29±0,34 2,72±0,31 2,04±0,41 АВ, АС, АБ

2. «Тревога в отношениях со сверстниками» 4,11±0,31 2,60±0,41 3,04±0,33 3,07±0,39 АВ, АС, АБ

3. «Тревога, связанная с оценкой окружающих» 5,93±0,46 3,37±0,34 3,38±0,39 3,89±0,45 АВ,АС,АБ

4. «Тревога в отношениях с учителями» 4,82±0,24 2,94±0,25 3,64±0,25 3,29±0,33 АВ,АС,АБ

5. «Тревога в отношениях с родителями» 3,96±0,39 4,94±0,37 4,54±0,36 4,00±0,36 ВБ

6. «Тревога, в связи с успешностью в обучении» 5,50±0,27 4,26±0,38 3,26±0,28 2,71±0,30 АВ, АС, АБ, ВС, ВБ

7. «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения» 6,07±0,46 4,23±0,33 3,06±0,31 3,71±0,61 АВ, АС, АБ, ВС

8. «Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний» 5,54±0,59 4,23±0,31 4,52±0,34 3,00±0,48 АБ, ВБ, СБ

9. «Снижение психической активности, обусловленное тревогой» 4,68±0,44 3,91±0,50 3,44±0,20 3,29±0,46 АС, АБ

10. «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» 3,68±0,58 2,71±0,21 2,50±0,25 2,79±0,42 АС

Несколько ниже у младших школьников были только показатели 2, 5 и 10 шкалы, отражающие роль в развитии тревожных реакций и состояний ребенка особенностей его контактов со сверстниками и родителями, а также специфику психовегетативного тревожного реагирования в стрессогенных ситуациях. Исследованные нами мальчики опасались быть оторванными от своих родителей, их пугали любые изменения в жизни, они боялись

проходить тестирование, обнаруживали трудности в установлении контакта и посещения врача-консультанта. Можно предположить, что в развитии невротического тревожного реагирования у мальчиков в младшем школьном возрасте менее патогенными оказываются стрессогенные факторы, связанные с проблемными взаимоотношениями с другими детьми и оценкой его родителями, а признаки вегетативной реактивности приобретают особую значимость только при наличии выраженной невротической симптоматики. К примеру, в случаях психогенно обусловленного энуреза.

В возрасте 11-17 лет показатели у мальчиков с тревожными расстройствами невротического уровня наблюдается сопряженное снижение профиля тревожности по 1, 2, 3, 4 и 10 шкалам. Данная особенность показателей говорит о возрастном снижении уровня общей и специфической тревожной ориентации школьников на мнение других (1 и 3 шкалы), тревожного реагирования в ситуациях общения со сверстниками и учителями (соответственно — 2, 4 шкалы) и собственно вероятности психовегетативного тревожного реагирования на ситуацию стресса (10 шкала).

Полученные в нашем исследовании данные согласуются с данными D. Mennin, J. Biederman, Е. Mick, SV. Faraone (2000) и R. Tannock (2000), в соответствии с которыми около 25% детей младшего школьного возраста, как правило, мальчики страдают чрезмерной тревожностью. Интересно, что по их данным эмоциональные проявления невротической тревожности у мальчиков-подростков уменьшаются или исчезают вовсе, уступая место поведенческим.

Как видно из таблицы 4.40, большая вариативность показателей наблюдается по 6,7 шкалам, отражающим динамику выраженности личностных реакций в ситуациях школьного обучения. На этом фоне наименьше всего у мальчиков с тревожными расстройствами невротического уровня подвержены изменению с возрастом показатели 5 и 10 шкал, отражающие относительную стабильность в эмоциональном реагировании при общении с родителями и относительно низкий уровень выраженности

психовегетативных реакций в ответ на тревожный фактор среды, свидетельствующих об особенностях сомато-психической

приспособляемости организма ребенка к ситуациям стрессогенного характера.

4.5.2.3. Возрастная динамика полоспецифических особенностей различий показателей тревоги и тревожности у школьников при патологии невротического уровня

Рассмотрим полоспецифическую динамику проявлений тревожности у детей и подростков с тревожными расстройствами невротического уровня. Как видно из таблиц 4.41-4.44, различия в проявлениях тревожности у младших школьников (7-10 лет) минимальны (всего по одному показателю), в то время, как с началом подросткового возраста (11-12 лет) проявления тревожности мальчиков и девочек имеют ярко выраженный полоспецифический характер. Поскольку подростковый возраст знаменуется бурным эндокринным сдвигом и значительными телесными изменениями, в частности - развитием первичных половых признаков, то и характер эмоционального реагирования в зависимости от пола ребенка в значительной степени обусловлен психофизиологическими изменениями, происходящими с ним. Что касается собственно симптомов невротической тревоги, то по нашим данным они встречаются среди девочек младшего школьного возраста в два раза чаще, чем среди мальчиков, и эта диспропорция сохраняется в течение всего периода школьного обучения. Однако мы с особой осторожностью интерпретируем данные факты, поскольку в качестве альтернативного объяснения нельзя исключить возможность того, что девочки более чем мальчики, склонны говорить о своих чувствах, в частности - о тревоге.

Итак, как видно из таблицы 4.41, и мальчики и девочки переживают состояния тревоги практически одинаково, их, прежде всего, беспокоят ситуации, связанные с изменившейся социальной ситуацией развития (началом школьного обучения).

Таблица 4.41.

Сопоставление характера и уровня тревожности у мальчиков и

Школьники 7-10 лет Девочки N=27 Мальчики N=36 Р

Шкалы М ш М 111

1. Общая тревожность 6,00 0,59 5,64 0,61 0,67

2. Тревога в отношениях со сверстниками 4,10 0,47 4Д1 0,31 0,99

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 5,77 0,43 5,93 0,46 0,80

4. Тревога в отношениях с учителями 4,87 0,44 4,82 0,24 0,93

5. Тревога в отношениях с родителями 3,87 0,35 3,96 0,39 0,85

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 4,73 0,40 5,50 0,27 0,12

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 5,37 0,39 6,07 0,46 0,24

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 6,20 0,36 5,54 0,59 0,33

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 6,53 0,38 4,68 0,44 0,00

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 3,37 0,46 3,68 0,58 0,67

Именно ситуации самовыражения при проверке знаний оказываются для них наиболее травматичными. Тем не менее, уровень активации психической активности (шкала 9) при тревожных расстройствах невротического уровня у девочек значительно ниже, они в стрессовой ситуации оказываются менее приспособленными к возросшим нервно-психическим нагрузкам и часто подвержены срывам, характерным для психастении. Данный факт находит свое отражение и в клинико-психологических характеристиках, когда именно среди девочек младшего

4.5.2.3.2.Полоспецифическиеособенности показателей тревоги и тревожности у школьников 11-12 лет при патологии невротического уровня

Как уже было отмечено выше, именно с хронологическим началом подросткового криза (11-12 лет) наблюдаются максимальное расхождение в переживаниях тревоги девочками и мальчиками. Как видно из таблицы 4.42, несмотря на общую тенденцию к снижению тревожности, на момент начала подросткового кризиса абсолютные ее значения все еще достаточно высоки. В области межличностных отношений, в отличие от предыдущего периода (становления новых взаимоотношений со сверстниками), здесь на первый план выходят взаимоотношения с учителями (шкала 4) у девочек и с родителями (шкала 5) у мальчиков.

Таблица 4.42.

Сопоставление характера и уровня тревожности у мальчиков и

Школьники 11-12 лет Девочки N=27 Мальчики N=29 Р

Шкалы М т М т

1. Общая тревожность 5,46 0,67 2,39 0,34 0,00

2. Тревога в отношениях со сверстниками 1,71 0,26 2,76 0,41 0,06

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 4,17 0,29 3,55 0,34 0,21

4. Тревога в отношениях с учителями 4,50 0,12 3,11 0,27 0,00

5. Тревога в отношениях с родителями 2,54 0,39 4,95 0,34 0,00

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 3,00 0,13 4,24 0,36 0,01

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 2,75 0,35 4,37 0,33 0,00

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 7,50 0,34 4,32 0,30 0,00

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 5,08 0,23 4,08 0,48 0,12

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 6,08 0,34 2,82 0,23 0,00

Ярко выраженное снижение психической активности, обусловленное тревогой у девочек в начале школьного обучения, трансформируется в повышенную вегетативную лабильность (шкала 10) с началом пубертата. Видимо, происходящие на психофизиологическом уровне изменения накладывают свой отпечаток на характер невротических проявлений тревоги. Мальчики же, напротив, в большей степени озадачены своими школьными успехами (шкала 6), когда необходимо публично продемонстрировать собственные знания (шкалы 7 и 8), и здесь для них решающим оказывается мнение родителей.

Другими словами, можно говорить о некоторой личностной инфантильной реакции, когда ребенок стремится успехами в учебе изменить дефицитарные отношения родителей к нему. Так, еще В.А. Barrios и D.P. Hartmann (1997) отмечали, что сами по себе обеспокоенность, связанная с оценкой знаний, чрезмерная озабоченность своими способностями, излишняя потребность в одобрении, тревога, связанная с возможным причинением вреда родителям, и тревога, связанная с физическим недомоганием являются наиболее частыми симптомами нормальной тревоги. Однако в нашем случае она была чрезмерной, достигающей уровня невроза и мешающей повседневной деятельности ребенка. Исследованные нами дети испытывали страх в тех ситуациях, которые не содержали признаков реальной угрозы или опасности. Даже если ребенок знал, что бояться нечего, он все равно чувствовал испуг и делал все возможное, чтобы избежать пугающей его ситуации. Подобного рода паттерн саморазрушающего поведения в свое время был назван О.Н. Mowrer (1950) «невротическим парадоксом».

4.5.2.3.3. Полоспецифическиеособенности показателей тревоги и тревожности у школьников 13-14 лет при патологии невротического уровня

Таблица 4.43.

Сопоставление характера и уровня тревожности у мальчиков и

Школьники 13-14 лет Девочки N=30 Мальчики N=43 Р

Шкалы М III М ш

1. Общая тревожность 4,16 0,85 2,72 0,31 0,05

2. Тревога в отношениях со сверстниками 2,95 0,33 3,04 0,33 0,87

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 3,68 0,41 3,38 0,39 0,66

4. Тревога в отношениях с учителями 4,47 0,68 3,64 0,25 0,16

5. Тревога в отношениях с родителями 3,58 0,50 4,54 0,36 0,15

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 3,89 0,42 3,26 0,28 0,23

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 3,79 0,53 3,06 0,31 0,23

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 7,00 0,81 4,52 0,34 0,00

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 5,47 0,55 3,44 0,20 0,00

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 3,74 0,63 2,50 0,25 0,03

В то время как у мальчиков еще сохраняется некоторая тенденция к тревоге в отношениях с родителями (шкала 5), у девочек наблюдается ярко выраженная полоспецифическая особенность тревожного реагирования в форме нарастания признаков астении (шкала 9) и вегетативной нестабильности, проявляющихся главным образом в ситуациях проверки знаний (шкала 8). В то же время, как представляется, собственно клинические проявления тендерных различий в переживаниях тревоги у подростков нельзя объяснить одними лишь психосоциальными факторами, такими как стресс, низкая оценка собственной социальной компетентности или эмоциональная нестабильность. В связи с этим нам представляется небезосновательным предположение Ьештзо1т, СоШЬе1а1. (1998) о том, что большая частота распространенности тревожных расстройств невротического уровня, отличающихся признаками психастении среди

4.5.2.3.4. Полоспецифическиеособенности показателей тревоги и тревожности у школьников 15-17 лет при патологии невротического уровня

Анализ характера различий в проявлениях тревоги у мальчиков и девочек старшего подросткового возраста обнаруживает те же тенденции, что и у подростков 13-14 лет. Как видно из таблицы 4.44, снижение уровня тревоги практически по всем показателям у мальчиков в этот период на фоне клинически выраженных ее проявлений может говорить о вероятности ее вытеснения из области сознания. В то же время, девочки оказываются способными достаточно объективно отражать связь наличия эмоционального дискомфорта в ситуациях как оценки знаний (шкала 8), так и оценки их окружающими (шкала 3) с психовегетативными проявлениями тревоги (шкалы 9 и 10). Можно предположить, что у девочек среди негативно заряженных реактивных образований именно социальная неуверенность приобретает особую личностную значимость. Этот реактивный комплекс оказывается тесно связанным с такими преморбидными свойствами личности, как чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, перфекционизм, повышенная приверженность социальным условностям в ущерб межличностным связям.

В клинической картине, как у девочек, так и у мальчиков исследованной группы это сочеталось с ощущением своей социальной неспособности, личной непривлекательности, страхом критики, неодобрения или отвержения, а также с чрезмерностью симбиотических отношений с близкими.

Школьники 15-17 лет Девочки N=37 Мальчики N=41 Р

Шкалы М ш М т

1. Общая тревожность 3,52 0,31 1,84 0,40 0,00

2. Тревога в отношениях со сверстниками 2,71 0,43 2,88 0,38 0,77

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 5,06 0,31 3,68 0,47 0,01

4. Тревога в отношениях с учителями 3,87 0,50 3,08 0,31 0,21

5. Тревога в отношениях с родителями 3,77 0,42 3,88 0,40 0,86

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 2,84 0,29 2,56 0,29 0,50

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 3,94 0,38 3,44 0,66 0,50

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 4,65 0,46 2,72 0,50 0,01

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 4,35 0,46 2,96 0,45 0,04

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 4,35 0,42 2,64 0,44 0,01

Таким образом, проанализировав половозрастную динамику проявлений тревожности у детей и подростков при патологии невротического уровня можно отметить ряд моментов. Так, у девочек школьного возраста при патологии невротического уровня в клинической картине преобладает фобическая симптоматика (42,9%), сопровождающаяся стойкими проявлениями тревоги, типичного для соответствующего возраста содержания, которая, в свою очередь, вызывала отчетливое снижение социального приспособления. При этом у мальчиков при патологии невротического уровня тревожная симптоматика в большей степени обусловлена социальными причинами (34,3%), чаще в связи со школьным обучением, когда их поведение кардинально менялось в зависимости от обстановки, появлялись преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних.

Показатель тревожности в отношениях с родителями у школьников при патологии невротического уровня, так же, как и у школьников в норме, оказался нечувствительным не только к фактору взросления, сопряженному с

изменениями социальной ситуации развития, но и к патологическим проявлениям невротического уровня. Стабильность данной переменной может свидетельствовать о наличии так называемых резервных возможностей адаптации даже в условиях патологии.

На начальных этапах обучения в школе патология невротического уровня у детей чаще возникает на фоне несоответствия предъявляемых требований реальным возможностям ребенка, а также необходимости инструментальной оценки их способностей в школе. Содержание тревожной симптоматики при патологии невротического уровня в подростковом возрасте соответствует актуальным для детей среднего и старшего возраста событиям их психофизического и социально-психологического существования. В то же время, у девочек с тревожными расстройствами невротического уровня по мере взросления эмоциональные реакции в большей степени проявляются на уровне дезорганизации психовегетативной сферы, в то время, как мальчики с возрастом склонны вытеснять сам факт эмоционального дискомфорта в тревожных для него ситуациях.

4.5.3. Возрастная динамика актуализации тревожности при психогенных расстройствах соматического уровня у мальчиков и девочек

Психосоматические и соматопсихические расстройства являются широко распространенным дезадаптивным феноменом, который встречается, по разным данным, в 20-50 %% популяции и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства. Что касается детей и подростков, то у них сами по себе психогенные расстройства наблюдаются чаще, чем у взрослых, и, как правило, имеют более выраженный соматический характер (Конечный Р., Боухал М., 1983).

Длительное время проблема психосоматических расстройств разрабатывалась, в основном, последователями 3. Фрейда (Боулби Дж., 2006; Каппег Ь., 1955;Кляйн М., 2001; Фрейд А., 2004; Крейслер Л., 1994 и мн. др.),

предлагавшими психогенетическую трактовку этих состояний, основываясь на психоаналитической концепции. Последнее время эти задачи чаще решаются с позиций психосоматического (Александер Ф., 2010; Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Исаев Д.Н., 2005 и др.) и онтогенетического подходов (Ковалев В.В., 1995; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2001).

Ю.Ф. Антропов и Ю.С. Шевченко (2002) выделили нарушенный онтогенез как один из факторов развития психосоматической патологии. По их мнению, психосоматическая патология у детей и подростков представляет собой эмоциональные нарушения, преимущественно тревожного ряда, клинически проявляющиеся в различной степени выраженности вегетативно-висцеральных и аффективных расстройствах. Клиническая картина психосоматической патологии у детей и подростков в ее соматической представленности, по данным Л.С. Чутко (2009), в значительной степени связана с определенным периодом онтогенеза в виде предпочтительного проявления функциональными (психовегетативными) расстройствами: до 7 лет - в основном в пищеварительной и кожной системах, с 8 лет - в двигательной сфере с миалгиями и артралгиями, а также с алгическими (цефалгическими) проявлениями и с 10 лет - нарушениями в эндокринной системе.

Считается, что процесс соматизации эмоционального дистресса является типичным, если не универсальным, механизмом реагирования в детском возрасте. Однако это вовсе не означает, что просто быть ребенком является достаточной причиной целого ряда соматизированных расстройств детского и подросткового возраста, разных форм дистресса в их клинических проявлениях или естественного течения этих расстройств.

По мнению В.А. Винокура и А.Ю. Веригиной (2002) тревожность, способствующая адаптивному поведению за счет опережающей мобилизации внутренних систем организма, в условиях цивилизации утратила первоначальную целесообразность и часто трансформируется в механизм развития соматической патологии. В последние годы в научной литературе

часто звучит термин «психосоматическая тревога» и все активнее исследуется психосоматическое значение тревоги в развитии различных заболеваний.

В рамках нашего исследования тревога у детей и подростков предстает как своеобразная реакция на попытки справиться с проявлениями дистресса, характерного для данного возрастного периода, на всех уровнях функционирования школьника. Не секрет, что центральную роль в становлении личности ребенка школьного возраста играют происходящие в нем физиологические изменения. С наступлением подросткового возраста скорость, с которой происходят соматические перемены, ломает тот константный образ тела, который сформировался в детстве, и требует построения нового телесного «Я». По данным М. Кле (1991) образ тела, относительно постоянный между 7 и 11 годами, испытывает множество превращений, достигающих максимума в 14 лет, и постепенно стабилизируется к 18 годам. Подмечено, что именно в период между 11 и 15 годами подростки для указания нелюбимых черт своего характера часто обращаются к физическим характеристикам и лишь позднее отмечают в качестве таковых личностные черты. Вопрос о том, каким образом закономерно возникающая в этом возрасте тревога в связи с ситуациями школьного обучения трансформирует внутреннее ощущение единства «Я» на фоне отклонений в соматической сфере представляется важным с точки зрения изучения механизмов нормального и аномального развития личности.

4.5.3.1. Клинико-психологическая характеристика исследованной группы детей и подростков с тревожными расстройствами соматического уровня

В рамках соматического уровня расстройств с преимущественно тревожной симптоматикой нами были исследованы 294 больных детей и подростков (146 девочек и 148 мальчиков) в возрасте от 7 до 18 лет,

проходящих амбулаторное и стационарное обследование и лечение в различных лечебных, научных и консультативных учреждениях. Данные больные были всесторонне исследованы при непосредственном участии врачей-клиницистов (педиатров, кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, дерматологов, ЛОР-врачей, психоневрологов, психотерапевтов и т.п.) на базах консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской педиатрической академии и кафедры педиатрии № 2 Санкт-Петербургской академии последипломного образования. В структуре актуального психического состояния всех исследованных больных выделялись в качестве профилирующих тревожные расстройства. В дифференциально-диагностической оценке состояния детей на момент обследования мы руководствовались критериями МКБ-10 для взрослой популяции с учетом особенностей проявления этих расстройств у детей.

Критериями включения являлись: возраст от 7 до 18 лет, наличие психологических, поведенческих или вегетативных симптомов тревоги, специфических фобических расстройств (изолированных и множественных), обсессивных мыслей, образов, страхов или компульсивных действий в картине соматического заболевания на момент обследования в течение нескольких недель подряд.

Вся выборка пациентов была разделена также на две подвыборки по характеру клинических проявлений. Как видно из таблицы 4.45, в исследованной нами группе школьников с тревожной симптоматикой соматического уровня чуть больше половины (58,5%) детей и подростков было с различными соматоформными расстройствами, соответственно, меньше половины (41,5%) исследованных составили пациенты школьного возраста, больные соматическими расстройствами или заболеваниями, сопровождавшимися психологическими и поведенческими факторами тревожного характера.

По возрасту исследованные нами больные распределились не равномерно. Как можно видеть из таблицы 4.45, минимальное количество

исследованных этой группы пришлось на младший школьный возраст (11,9%), а максимальное - на стерший подростковый (40,1%). Практически одинаковое количество детей оказалось в группах младших и средних подростков (20,4% и 27,6%, соответственно), причем данная тенденция сохранялась как в группе больных с соматоформными расстройствами, так и в группе с соматическими заболеваниями.

Таблица 4.45.

Распределение исследованных школьников, страдающих патологией соматического уровня по нозологическим и возрастным _группам_

Возрастные группы Соматоформ-ные тревожные расстройства Психологические и поведенческие факторы тревожного характера, связанные с соматическим расстройством или заболеванием (Р54+) Всего

абс %% абс %% абс %%

Дети (7-10 лет) 15 8,7 20 16,4 35 11,9

Младшие подростки (11-12 лет) 35 20,3 25 20,5 60 20,4

Подростки (13-14 лет) 48 27,9 33 27,0 81 27,6

Старшие подростки (15-17 лет) 74 43,1 44 36,1 118 40,1

Итого 172 58,5 122 41,5 294 100

Подобного рода динамика была отмечена рядом исследователей (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002; Исаев Д. Н., 2005; Eminson D., 2001; Silber T.J. & Pao М., 2003), которые указывали на то, что соматизированные расстройства у детей и подростков начинают проявляться клинически уже в раннем детском возрасте, но более тяжелые расстройства обычно становятся явными со среднего детского возраста и даже чаще с подросткового. Наибольший разброс численности исследованных больных в зависимости от возраста наблюдался именно в группе соматоформных расстройств (от 8,7% младших школьников до 43,1% у старших подростков), что может

Таблица 4.46.

Расстройства соматического уровня с преимущественно астеническими,

тревожно-фобическими, обсессивно-фобическими, тревожно_депрессивными и поведенческими жалобами_

^ДиагнозьГ Девочки Мальчики Все

абс %% абс %% абс %%

Соматоформные тревожные расстройства 83 48,3 89 51,7 172 58,5

Соматизированное расстройство (Р45.0) и недифференцированное соматоформное 24 28,9 16 18,0 40 23,3

расстройство (Р45.1)

Соматоформнаявегетативнаядисфунккция сердца и сердечно-сосудистой системы (Р45.30) 20 24,1 23 25,8 43 25,0

Соматоформнаявегетативнаядисфунккция верхних (Р45.31) и нижнего (Р45.32) отделов 25 30,1 34 38,2 59 34,2

желудочно-кишечного тракта

Соматоформнаявегетативнаядисфунккция дыхательной системы (Р45.33) 3 3,6 5 5,6 8 4,7

Хоническоесоматоформное болевое расстройство (Р45.4) и другие соматоформные расстройства (Р45.8) 11 13,3 11 12,4 22 12,8

Психологические и поведенческие

факторы тревожного характера, связанные с соматическим 63 51,6 59 48,4 122 41,5

расстройством или заболеванием (Р54+)

Гастрит и гастродуоденит (К29) 19 30,2 14 23,7 33 27,0

Гастрит и гастродуоденит, лекарственный дерматит (К29+Ь27) 5 7,9 5 8,5 10 8,2

Поражение пищевода, дисгидротическая экзема (К23+Ь30.1) 5 7,9 4 6,8 9 7,4

Вазомоторный и аллергический ринит (.130) 4 6,3 5 8,5 9 7,4

Астма (145) 3 4,8 1 1,7 4 3,3

Астма, лекарственный дерматит (145+Ь27) 1 1,6 4 6,8 5 4,1

Лекарственный дерматит (Ь27) 15 23,8 19 32,1 34 27,9

Ожирение, обусловленное избыточным

поступлением энергетических ресурсов (Е66) 4 6,3 6 10,2 10 8,2

Нарушение функции щитовидной железы 7 11,2 7 5,7

(Е83)

Гнездная алопеция (Ь63) - - 1 1,7 1 0,8

146 49,7 148 50,3 294 100

Как видно из таблицы 4.46, наблюдаемые нами больные распределились по полу относительно равномерно: 50,3% мальчиков и

49,7% девочек, что может говорить об относительной полонезависимости собственно нозологических проявлений соматизированной тревоги в целом. Поскольку в аспекте развития расстройства на уровне соматической организации - это первые расстройства, которые одинаково часто возникают, как среди мальчиков, так и среди девочек. Однако все это не исключает возможных вариаций в тематическом содержании тревоги у мальчиков и девочек разных возрастных групп.

Остановимся на возрастных аспектах клинических характеристик исследованных нами больных в рамках нозологических групп. Так, в клинической картине больных с соматоформными расстройствами доминировала тревожная симптоматика, дебютирующая, как правило, множественными летучими простыми фобиями с визуализацией представлений, связанных с психотравмирующей ситуацией, паническим расстройством с массивными телесными сенсациями круга вегетативных дисфункций (Р45.8), полиморфных и летучих алгопатий (Р45.4) (12,8%). Нестойкие (пароксизмальные, на начальном этапе) проявления соматической тревоги, с возрастом приобретали у исследованных больных все более стойкий, персистирующий характер. Патологические телесные сенсации при этом воспринимались ими уже как признаки определенного соматического недуга, локализованного в области живота (Р45.31, Р45.32) (34,2%). Так, младшие дети этой группы изначально предъявляли большое количество соматических жалоб (болит, кружится голова, «ноет» тело, беспокоят сердцебиение, бессонница и т.д.). Причем их жалобы часто отличались неопределенностью и были переменчивы. При тщательном обследовании у профильных специалистов соматической патологии не определялось, а причиной «болезни» являлось психическое неблагополучие в форме тревоги и пониженного настроения. В то же время, фиксированность на жалобах соматического характера, как самих медработников, так и родителей, «трансформировала» слабо дифференцированные ощущения соматического неблагополучия в болевой синдром с четко очерченной локализацией, с

одной стороны, и непосредственной связью с потенциально психотравмирующей ситуацией - с другой.

В анамнезе этих детей выявлялась четкая связь манифестации соматоформных расстройств с предшествующим сильным дистрессом (испуг, смерть или отъезд одного из родителей, развод и т.д.) или длительной неустранимой психотравмирующей ситуацией (запугивания, тяжелые внутрисемейные отношения, болезнь одного из родителей и т.д.). При этом, их реакция соответствовала критериям Ясперса со следующими аспектами: причинность (т.е. связь с психотравмирующей ситуацией как по времени, так и по фабуле), понятность и прогностический аспект. Собственно развитие клинической картины тревожных расстройств при ситуационно-зависимом типе соматоформной реакции соответствовала признакам формирования истерического личностного расстройства, либо органического расстройства личности и поведения.

Так, в клинической картине расстройств тревожного спектра у детей этой группы доминировали различного рода страхи, чаще ипохондрического содержания. В процессе терапии, направленной на соматические жалобы, как правило, происходила полная редукция психопатологических проявлений.

В отдельных случаях тревожная симптоматика начинала редуцироваться на этапе помещения в стационар (вывода из психотравмирующей ситуации). При этом по результатам катамнестических наблюдений (до 5 лет), тревожные соматические расстройства у них не выявлялись, и сохранялась удовлетворительная социальная адаптация.

Если же так называемая «психотравмирующая ситуация» сохранялась и при помещении ребенка в стационар, можно было наблюдать утяжеление тревожной симптоматики, закрепляющей соматические проявления тревоги. Поскольку подобного рода реакции на стрессовый фактор в норме более свойственен детям в возрасте до 2-х лет, можно предполагать наличие регрессивных тенденций в поведении, либо фактора научения, когда раз

возникшие вегетативно-соматические расстройства в дальнейшем повторялись по механизму патологически упрочившейся условной связи.

Подобного рода реакции можно было наблюдать и у группы больных детей и подростков с соматическими расстройствами или заболеваниями, сопровождавшимися (осложненными) психологическими и поведенческими реакциями тревожного спектра. Тревогу, наблюдаемую у этих больных клиницистами, как правило, определяли как соматогенную. Поскольку она являлась своеобразным спутником уже имеющихся квалифицированных соматических нарушений (гастрит и гастродуоденит (К29) (27,0%), нарушение функции щитовидной железы (Е83) (5,7%), астма (145)(3,3%), лекарственный дерматит (Ь27) (27,9%) и т. д.). Больные этой подгруппы отличались постоянным беспокойством состояния своего здоровья, настороженно и с повышенным вниманием воспринимали все, относящееся к ним и к их заболеванию. У них нарушался сон, аппетит, что усугубляло их состояние.

К тревожным реакциям мы также относили частые ОРВИ (Б54+.Г30) (7,4%), возникающие как реакция адаптации, немотивированные жалобы на боли в животе (младший школьный возраст - 7-10 лет), тошноту, рвоту (Б54+К29) (27,0%). Это согласуется с данными С. БаиП & А. Я. №со1 (1986), которые указывали на то, что подобного рода расстройства начинаются в раннем и среднем школьном возрасте, когда у детей преобладают повторяющиеся жалобы на боли в животе, головную боль, боли в суставах или утомляемость. Причем факторы, способствующие развитию такой клинической картины, нередко включают тревогу, а также оппозиционные установки и поведенческие расстройства, подобные таковым у детей младшего возраста. Кроме того, к такого рода вегето-висцеральным проявлениям тревоги (так называемым «органным неврозам») нами относились младшие школьники с привычной рвотой, возникающей перед выходом в школу или как реакцией на какое-то неприятное переживание (Р45.31) (40,0%). Помимо этого, у исследованных нами младших подростков

довольно часто наблюдались слабо дифференцированные соматические реакции (Р45.0 и Б45Л) (28,8%), которые, поначалу, носили функциональный характер. У старших подростков типичными являлись симптомы нарушения со стороны сердечнососудистой системы (Б45.30) (29,7%), желудочно-кишечного тракта (Б45.31, Б45.31) (27,0%) либо (Б54+К29) (34,1%) и дыхательной системы (145+Ь27) (25,0%), сопровождающиеся головокружением, слабостью (Р45.1) (24,3%) и удушьем (М5+Ь27) (25,0%).

В процессе работы с данными детьми обратили на себя внимание определенные личностные характеристики. Исследованные дети часто были застенчивы, родители отмечали, что они «внешне покладисты вне дома». Как следовало из данных анамнеза, соматические жалобы использовались ими в качестве своеобразного выражения дистресса. Такой эмоционально-поведенческий паттерн можно было проследить в относительно долговременной ретроспективе, нередко с включением семейных признаков тревоги, выражения стремления к опеке и предпочтения соматизации.

4.5.3.2. Изучение половозрастной динамики тревоги и тревожности у школьников при патологии соматического уровня.

Для изучения возрастной динамики структуры тревоги и тревожности у школьников при патологии соматического уровня нами была использована оригинальная «Методика многомерной оценки детской тревожности» (МОДТ) (Ромицына Е.Е., 2006). Полученные данные экспериментально-психологического исследования были обработаны статистически. Для выявления особенностей проявлений тревоги и тревожности у школьников разных половозрастных групп при патологии соматического уровня, а также оценки динамики их различий производилось сопоставление средних величин шкальных оценок опросника МОДТ в исследуемых группах. Выявлялись те шкалы, для которых различия достигали уровня

статистической значимости р<0.05. Такое сопоставление проводилось раздельно для каждой из четырех возрастных групп мальчиков и девочек.

Рисунок 25.

Динамика проявлении тревожности у школьников при патологии соматического уровня

1»

9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

-Л- —<<

\ Л Л

V \ ч Ъу -

• [¿>4 /

-ЧГ

■ "-10 лет 11-12 лет 13-14 лет 15-1" лет

4 5 6 7 Шкалы МОДТ

10

Рассмотрим возрастную динамику показателей тревожности у детей и подростков школьного возраста при патологии соматического уровня. Как можно видеть из рисунка 25 и таблицы 4.47 наибольшее количество различий по уровню тревожности наблюдается в возрасте 7-10 лет. Именно в этот период тревога, затрагивающая, практически все сферы жизни ребенка, достаточно высока. Особенно ярко это можно наблюдать в случае с показателем общей тревожности, который в этом возрасте высок (ш=5,88±0,47) как ни в каком другом и характеризует общее состояние ребенка как тревожное. Большинство ситуаций, в которых оказывается ребенок, воспринимаются им как угрожающие ему лично, его престижу и самооценке.

соматического з фОВНЯ

^^^^^^ Группы ~^\§ОЛЬНЫХ Шкалы МОДТ ^^^^ Группа А 7-10 лет N=35 Группа В 11-12 лет N=60 Группа С 13-14 лет N=81 Группа Б 15-17 лет N=118 Пары групп, различающиеся при р<0,05

1. «Общая тревожность» 5,88±0,47 3,03±0,33 3,32±0,28 2,80±0,20 АВ, АС, АБ, СБ

2. «Тревога в отношениях со сверстниками» 3,94±0,37 2,83±0,26 2,82±0,22 3,00±0,23 АС, АБ, ВБ

3. «Тревога, связанная с оценкой окружающих» 5,58±0,40 4,48±0,30 4,00±0,25 3,96±0,19 АВ, АС, АБ, ВБ

4. «Тревога в отношениях с учителями» 4,91±0,30 3,75±0,25 4,05±0,24 3,19±0,21 АВ, АС, АБ, ВБ, СБ

5. «Тревога в отношениях с родителями» 3,85±0,38 4,20±0,31 4,18±0,25 4,43±0,23 -

6. «Тревога, в связи с успешностью в обучении» 4,76±0,28 4,18±0,27 3,46±0,20 3,44±0,17 АС, АБ, ВС, ВБ

7. «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения» 5,70±0,35 4,73±0,31 3,92±0,22 3,36±0,21 АБ, АС, АБ, ВС, ВБ,СБ

8. «Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний» 6,12±0,38 5,30±0,21 4,79±0,29 4,31±0,23 АВ, АС, АБ, ВБ

9. «Снижение психической активности, обусловленное тревогой» 6,21±0,36 4,77±0,30 3,95±0,21 4,20±0,23 АВ, АС, АБ, ВС, ВБ

10. «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» 3,45±0,46 2,93±0,22 3,04±0,24 3,98±0,22 СБ

Именно у исследованных нами детей этого возраста мы наблюдали крайнюю эмоциональность, проявляющуюся как в поведении, так и во взаимодействии с окружающими. При этом высокая эмоциональная чувствительность сочеталась у них с повышенной ранимостью и обидчивостью. Неудачи часто переживались как трагедии и надолго приковывали внимание ребенка, снижая активность, необходимую для их реального преодоления и анализа.

Это может быть объяснено, как собственно переживанием кризиса 7 лет, так и сложностью протекания периода адаптации к школе. Сравнивая частоту встречаемости тревожных расстройств соматического уровня именно в этой возрастной группе с другими (см. таблицу 4.45), можно также

предположить, что именно в этот период мы можем наблюдать «острые» проявления тревоги у ребенка, которая постепенно (с возрастом) имеет тенденцию к модификации в соматоформные или соматические расстройства. В то же время, следует отметить тот факт, что сам по себе «профиль тревожности» у данной категории больных вне зависимости от возраста отличается характерными пиками тревоги в связи с оценкой окружающими (шкала 3), успешностью в обучении (шкала 6), в ситуациях самовыражения (шкала 7) и проверки знаний (шкала 8), а также снижением психической активности, обусловленным тревогой (шкала 9). На этом фоне абсолютная стабильность средненормативного показателя уровня тревожности в отношениях с родителями представляется ресурсным фактором в плане адаптации ребенка. Анализируя данные анамнеза можно отметить своеобразную «увлеченность медицинскими проблемами» у самих родителей этих детей, когда матери могли часами рассказывать и красочно описывать различные формы недомоганий у ребенка, «как много они вместе пережили, ходя по врачам», не замечая при этом самого ребенка. Некоторые мамы «ходили по врачам» не с одним ребенком. Как известно, в формировании детских эмоций огромную роль играет подражание. Ребенок быстро начинает копировать эмоциональные реакции взрослых и других, обычно старших детей (Изард К., 2008), тонко воспринимает эмоции окружающих лиц, особенно матери, и отграничивает фальшь от истинного чувства. Фиксируя «истинную» заинтересованность в отношении больного ребенка и относительную формальность к здоровому, обязанному справляться с традиционными для любого школьника проблемами, как правило, ребенок делает «правильные» выводы.

Очевидно, именно ситуации, связанные со школьным обучением являются наиболее психотравматичными, поскольку выйти из них в случае обязательности обучения не представляется возможным. Единственным исключением является болезненное состояние, в результате которого можно не пойти в школу, оставшись «подлечиться» дома, общаясь с мамой или

«добрым доктором». Впоследствии, завоевав репутацию болезненного ребенка, можно получить значительные поблажки в школе или (в случае перехода болезненного состояния в хроническое) вообще перейти на домашнее обучение. Данные предположения согласуются с мнением Д.Н. Исаева (1994), который отметил тот факт, что еще задолго до появления явных психосоматических расстройств у детей можно обнаружить отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности. Так, у исследованных нами детей младшего школьного возраста на уровне психопатологических проявлений тревожности отмечались дистимические явления, суетливость, неусидчивость и двигательное беспокойство различной степени выраженности и стойкости. На этом фоне, по результатам данных анамнеза еще до формирования выраженной клинической картины соматических расстройств под влиянием чрезвычайно неблагоприятных обстоятельств у детей могли внезапно появляться сердцебиения, боли в сердце, затруднения в дыхании или одышка, головные боли, головокружения, боли в животе, рвоты, поносы и другие расстройства. Именно такие острые психосоматические расстройства, по мнению ряда авторов (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2001, Исаев Д.Н., 2005), являются отражением признаков хронической тревожности и показателем его склонности к развитию стойкого психосоматического заболевания.

Рассмотрим полоспецифические особенности динамики тревожности у школьников при патологии соматического уровня.

4.5.3.2.1. Возрастная динамика показателей тревоги и тревожности отдельно у девочек и мальчиков школьного возраста при патологии соматического уровня

Рисунок 26.

Динамика проявлении тревожности у девочек школьного возраста при патологии соматического уровня

К)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

\ _ л

V я V V

к У \ \

■"-10 лет 11-12 лет 13-14 лет 15-1" лет

1 2 3 4 5 6 7 Шкалы МОДТ

10

Так, если у девочек уровень тревожности с возрастом имеет устойчивую тенденцию к равномерному снижению, то у мальчиков уровень тревожности в младшем школьном возрасте (7-10 лет) значительно выше, чем у старших и резко снижается с наступлением подросткового возраста (11-17 лет). Это может быть объяснено тем, что у мальчиков наступление подросткового кризиса, в первую очередь, затрагивает физиологические аспекты изменений, которые происходят в организме, что в свою очередь может вызывать психологический дистресс, сопровождаемый соматическими проявлениями. Собственно соматические жалобы у подростков могут быть одним из способов переживания эмоционального дистресса и сообщения о

Таблица 4.48.

Динамика проявлений тревожности у девочек при патологии

соматического з фОВНЯ

^^^^^^ Группы ^^^^^цевочек Шкалы МОДТ ^^^^ Группа А 7-10 лет N=17 Группа В 11-12 лет N=28 Группа С 13-14 лет N=42 Группа Б 15-17 лет N=59 Пары групп, различающиеся при р<0,05

1. «Общая тревожность» 5,96±0,53 3,58±0,65 3,70±0,40 2,83±0,29 АВ, АС, АБ

2. «Тревога в отношениях со сверстниками» 3,71±0,47 2,91±0,39 2,86±0,25 2,83±0,34 -

3. «Тревога, связанная с оценкой окружающих» 5,50±0,47 4,91±0,52 4,30±0,30 3,81±0,28 АС, АБ

4. «Тревога в отношениях с учителями» 4,79±0,39 4,04±0,45 4,11±0,31 2,98±0,32 АБ, ВБ, СБ

5. «Тревога в отношениях с родителями» 3,67±0,42 5,17±0,53 3,64±0,28 4,64±0,36 ВС, СБ

6. «Тревога, в связи с успешностью в обучении» 4,50±0,34 4,67±0,39 3,64±0,25 3,25±0,22 АС, АБ, ВБ

7. «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения» 5,50±0,39 5,58±0,50 4,61±0,26 3,50±0,29 АБ, ВБ, СБ

8. «Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний» 5,96±0,41 5,33±0,27 5,43±0,43 4,79±0,31 АБ

9. «Снижение психической активности, обусловленное тревогой» 6,54±0,37 5,96±0,49 4,48±0,29 4,50±0,35 АС, АБ

10. «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» 3,25±0,52 3,50±0,40 3,07±0,31 4,35±0,34 СБ

Что касается девочек, то для них именно сфера чувств и взаимоотношений подвергается в этот период наибольшим трансформациям, что и выражается в снижении уровня тревоги в личностно-значимых областях за счет увеличения количества соматических жалоб и опредмечивании тревоги через соматическую сферу.

Так, данные клинико-психологического анализа указывают на то, что половая принадлежность влияет на различия в клинической картине тревожных расстройств у детей и подростков с соматической патологией: у девочек отмечается больше симптомов, чем у мальчиков. Кроме того, они

предъявляют больше жалоб именно в период полового созревания. Внутри каждой возрастной группы факторы, повышающие вероятность большего количества симптомов, по данным разных исследований (Aro Н., 1987, Egger, Н. L., Costello, Е. J., Erkanli, A., et al., 1999), также совпадают. Среди этих факторов преобладают психологические состояния, где наиболее важными являются тревога и депрессия.

Рисунок 27.

Динамика проявлении тревожности у мальчиков школьного возраста при патологии соматического уровня

1(1

9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

А

' N \ \

/ 4 --- \ V

\

-"-10 лет 11-12 лет 13-1-1 лет 15-1" лет

4 5 6 7 Шкалы МОДТ

10

Исключением из данных тенденций развития тревожности составляет лишь показатель тревоги в отношениях с родителями (шкала 5). Как уже указывалось выше, именно данный показатель без учета фактора пола является наиболее стабильным в плане возрастных изменений у детей и подростков школьного возраста с тревожными расстройствами соматического уровня.

Анализируя возрастную динамику данного показателя отдельно у мальчиков и девочек можно обнаружить ярко выраженные

полоспецифические особенности. Так, у девочек, как в возрасте начала подросткового криза (11-12 лет), так и окончания школьного обучения (15-17 лет) этот показатель относительно высок. У мальчиков же значимой (р<0.05) динамики этого показателя относительно средне нормативных показателей не регистрируется.

Таблица 4.49.

Динамика проявлений тревожности у мальчиков при патологии

соматического з фОВНЯ

Группы ^^^^цальчиков Шкалы МОДТ ^^^^ Группа А 7-10 лет N=18 Группа В 11-12 лет N=32 Группа С 13-14 лет N=39 Группа Б 15-17 лет N=59 Пары групп, различающиеся при р<0,05

1. «Общая тревожность» 5,67±1,03 2,67±0,34 2,82±0,37 2,78±0,27 АВ, АС, АБ, ВБ

2. «Тревога в отношениях со сверстниками» 4,56±0,53 2,78±0,35 2,76±0,40 3,13±0,32 АС, АБ, ВБ

3. «Тревога, связанная с оценкой окружающих» 5,78±0,81 4,19±0,36 3,62±0,41 4,08±0,26 АС, АБ, ВБ

4. «Тревога в отношениях с учителями» 5,22±0,36 3,56±0,29 3,97±0,39 3,35±0,28 АБ, ВБ, СБ

5. «Тревога в отношениях с родителями» 4,33±0,83 3,56±0,34 4,88±0,41 4,27±0,29 -

6. «Тревога, в связи с успешностью в обучении» 5,44±0,41 3,86±0,36 3,24±0,31 3,59±0,25 АС, АБ, ВБ

7. «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения» 6,22±0,78 4,17±0,37 3,03±0,33 3,25±0,30 АВ, АС, АБ, ВС, ВБ

8. «Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний» 6,56±0,88 5,28±0,31 3,97±0,33 3,94±0,32 АС, АБ, ВС, ВБ

9. «Снижение психической активности, обусловленное тревогой» 5,33±0,82 3,97±0,33 3,26±0,27 3,97±0,30 АС, АБ, ВС, ВБ

10. «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» 4,00±1,03 2,56±0,22 3,00±0,40 3,70±0,28 -

4.5.3.3. Возрастная динамика полоспецифических особенностей различий показателей тревоги и тревожности у школьников при патологии соматического уровня

Рассмотрим собственно динамику половых различий показателей тревоги и тревожности у школьников при патологии соматического уровня

(см. таблицы 4.50-4.53). Обращают на себя внимание отсутствие различий в переживаниях тревоги у детей в двух возрастных группах - младшего школьного возраста (7-10 лет) и старших подростков (15-17 лет). Как уже указывалось выше, именно в младшем школьном возрасте профиль тревожности у детей при патологии соматического уровня достаточно высок, а к старшим классам школы снижается до средне нормативного. Основные различия связаны именно с полоспецифическим характером трансформации тревожных переживаний у мальчиков и девочек в период прохождения наиболее острой фазы подросткового кризиса.

4.5.3.3.1.Полоспецифическиеособенности показателей тревоги и тревожности у младших школьников при патологии соматического уровня

Таблица 4.50.

Сопоставление характера и уровня тревожности у мальчиков и

Школьники 7-10 лет Девочки N=17 Мальчики N=18 Р

Шкалы М т М т

1. Общая тревожность 5,96 0,53 5,67 1,03 0,79

2. Тревога в отношениях со сверстниками 3,71 0,47 4,56 0,53 0,32

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 5,50 0,47 5,78 0,81 0,76

4. Тревога в отношениях с учителями 4,79 0,39 5,22 0,36 0,53

5. Тревога в отношениях с родителями 3,67 0,42 4,33 0,83 0,44

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 4,50 0,34 5,44 0,41 0,13

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 5,50 0,39 6,22 0,78 0,37

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 5,96 0,41 6,56 0,88 0,49

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 6,54 0,37 5,33 0,82 0,13

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 3,25 0,52 4,00 1,03 0,48

Как видно из таблицы 4.50, в младшем школьном возрасте (7-10 лет) значимых различий в показателях тревожности у мальчиков и девочек не

выявляется. В данный период и те и другие переживают возрастной кризис, связанный с изменением социальных ролей и формированием внутренней позиции школьника. А поскольку на данном этапе бурного психофизиологического и эндокринного всплеска, связанного с формирующимся половым влечением (подростковым кризом), еще не наблюдается, то полонеспецифически достаточно высокий уровень тревоги в этот период представляется в большей степени реакцией на актуальную социальную ситуацию развития ребенка.

4.5.3.3.2.Полоспецифическиеособенности показателей тревоги и тревожности у подростков 11-14 лет при патологии соматического уровня

Как видно из таблиц 4.51 и 4.52, значимые различия в уровне тревожности мальчиков и девочек в период прохождения наиболее острой (негативной) фазы подросткового кризиса (11-14 лет) наблюдается в показателях тревоги отношениях с родителями (шкала 5), ситуациях самовыражения (шкала 7) и снижении уровня психической активности (шкала 9) в связи с тревогой. Причем уровень тревоги по этим показателям в течение всего этого периода значимо выше у девочек. Если показатели тревоги в ситуациях самовыражения и снижения психической активности, обусловленного тревогой и у мальчиков и у девочек с 11 до 14 лет, снижаются относительно равномерно, то в отношении динамики показателя тревоги в отношениях с родителями отмечается ряд полоспецифических особенностей. Так, как уже указывалось выше, именно этот показатель у мальчиков, страдающих тревожными расстройствами соматического уровня, с возрастом значимо не меняется, то у девочек тревога в отношениях с родителями резко усиливается с момента начала подросткового кризиса (1112 лет) и также резко снижается на момент перехода с негативной фазы подросткового кризиса в позитивную (к 13 годам).

Школьники 11-12 лет Девочки N=28 Мальчики N=32 Р

Шкалы М П1 М П1

1. Общая тревожность 3,58 0,65 2,67 0,34 0,18

2. Тревога в отношениях со сверстниками 2,92 0,39 2,78 0,35 0,80

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 4,92 0,52 4,19 0,36 0,24

4. Тревога в отношениях с учителями 4,04 0,45 3,56 0,29 0,35

5. Тревога в отношениях с родителями 5,17 0,53 3,56 0,34 0,01

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 4,67 0,39 3,86 0,36 0,15

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 5,58 0,50 4,17 0,37 0,02

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 5,33 0,27 5,28 0,31 0,90

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 5,96 0,49 3,97 0,33 0,00

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 3,50 0,40 2,56 0,22 0,03

Таблица 4. Сопоставление характера и уровня тревожности у мальчиков I девочек 13-14 лет при патологии соматического уровня

Школьники 13-14 лет Девочки N=42 Мальчики N=39 р

Шкалы М 111 М П1

1. Общая тревожность 3,70 0,40 2,82 0,37 0,12

2. Тревога в отношениях со сверстниками 2,86 0,25 2,76 0,40 0,83

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 4,30 0,30 3,62 0,41 0,18

4. Тревога в отношениях с учителями 4,11 0,31 3,97 0,39 0,77

5. Тревога в отношениях с родителями 3,64 0,28 4,88 0,41 0,01

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 3,64 0,25 3,24 0,31 0,31

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 4,61 0,26 3,03 0,33 0,00

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 5,43 0,43 3,97 0,33 0,01

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 4,48 0,29 3,26 0,27 0,00

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 3,07 0,31 3,00 0,40 0,89

По всей видимости, здесь речь идет о ситуации, когда дети не могут привлечь внимание значимых близких (родителей) закономерно возникающим эмоциональным дисстрессом, они привлекают его

соматическими симптомами, которые часто сопровождают нарушенное эмоциональное состояние. Это усиливающий «психосоматический путь» проявляется целым спектром соматических отклонений.

Кроме этого, обращает на себя внимание показатель, отражающий уровень повышения вегетативной реактивности, обусловленной тревогой (шкала 10), который у мальчиков с началом подросткового кризиса (11-12 лет) несколько снижается. В то же время, к возрасту 13-14 лет показатель тревоги, возникающей в ситуациях проверки знаний (шкала 8) снижается относительно таковой у девочек.

4.5.3.3.3.Полоспецифическиеособенности показателей тревоги и тревожности у старших школьников при патологии невротического уровня

Уровень тревоги, как у мальчиков, так и у девочек с тревожными расстройствами соматического уровня к 15-17 годам относительно стабилизируется на средних значениях и значимых половозрастных отличий не выявляется (табл. 4.53). Учитывая, что именно подростковый возраст является возрастом формирования зрелой идентичности личности, можно предположить, что этом случае имеется нивелирование фактора пола, являющегося ключевым звеном (базовой характеристикой) в формировании личностной идентичности.

В норме у подростков отчетливо проявляется ориентация на образы мужественности-женственности в поведении и проявлении личностных свойств. Отсутствие же различий, и «размывание» самой структуры тревожности в старшем подростковом возрасте при тревожных расстройствах соматического уровня может свидетельствовать о нарастании диффузии индентичности и признаком формирующегося личностного расстройства.

Школьники 15-17 лет Девочки N=59 Мальчики N=59 Р

Шкалы М ш М г»

1. Общая тревожность 2,83 0,29 2,78 0,27 0,89

2. Тревога в отношениях со сверстниками 2,83 0,34 3,13 0,32 0,53

3. Тревога, связанная с оценкой окружающих 3,81 0,28 4,08 0,26 0,49

4. Тревога в отношениях с учителями 2,98 0,32 3,35 0,28 0,39

5. Тревога в отношениях с родителями 4,65 0,36 4,27 0,29 0,42

6. Тревога, связанная с успешностью в обучении 3,25 0,22 3,59 0,25 0,32

7. Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения 3,50 0,29 3,25 0,30 0,57

8. Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний 4,79 0,31 3,94 0,32 0,06

9. Снижение психической активности, обусловленное тревогой 4,50 0,35 3,97 0,30 0,25

10. Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой 4,35 0,34 3,70 0,28 0,14

Таким образом, по результатам проведенного анализа можно отметить ряд характерных моментов в динамике проявлений тревожности у детей и подростков при патологии соматического уровня. Так, при общей тенденции к снижению профиля тревожности в процессе школьного обучения обращает на себя внимание различия в динамике этого снижения у мальчиков и девочек. У девочек данное снижение представляется относительно поступательным и равномерным, тогда как у мальчиков данная поступательность и равномерность отмечается лишь с началом пубертата (с 11-12 лет). Можно предположить, что это связано в первую очередь с неравномерностью темпов развития в зависимости от пола. Не секрет (Кулагина И.Ю., 2005; Личко А.Е., 1985; Шевченко Ю.С., 2008), что именно девочки «входят» в подростковый возраст несколько раньше мальчиков и их развитие представляется относительно стабильным, тогда как у мальчиков «позднее вхождение» в пубертат знаменуется резкими психофизиологическими изменениями. Более же высокий уровень тревожности у детей младшего школьного возраста (7-10 лет) может быть

связан не только с собственно началом обучения в школе, но и с тем, что именно в этой группе оказалась большая доля детей с собственно соматическими расстройствами (в противоположность соматоформным). Данные дети были более астенизированы, болезнь сама по себе вызывала у них тревогу, в то время, как у детей и подростков при соматоформных расстройствах соматические симптомы тревогу «скрывали».

Кроме того, обратила на себя внимание тематика тревожных переживаний у детей и подростков при патологии соматического уровня. Детей с подобного рода расстройствами чаще всего тревожат ситуации, непосредственно связанные с обучением в школе (отношения с учителями, успешность обучения, проверка знаний) и связанные с ними личностные реакции на возможные оценки окружающих в ситуациях самовыражения. Кроме того, у девочек отмечается снижение психической активности, обусловленное тревогой на фоне большого количества соматических жалоб. Другими словами, именно неблагополучие, связанное со «школьными» проблемами, по всей видимости, «деформирует» развитие личности ребенка, поскольку изначально неспособность справиться с возрастающими школьными нагрузками трактуется и самим ребенком и его близкими как неблагополучие в соматической сфере, искажая тем самым его взаимоотношения с окружающим миром и делая более «тревожным» именно в этих сферах.

Еще один факт заслуживает внимания - это отсутствие различий в проявлениях тревожности по полу в начале школьного обучения (7-10 лет) при относительно высоком профиле тревожности и в старшем школьном возрасте (15-17 лет), когда тревога снижается, сглаживая половые различия и окончательно оформляясь в соматической сфере. Таким образом, поскольку рассматриваемый нами возрастной этап является собственно этапов формирования личности, можно говорить об особой значимости ситуаций, связанных со школьным обучением, переживание напряжения в которых сопровождается свойственной возрасту уровнем соматизации.

В последние годы в Российской Федерации рост количества психических расстройств у детей стал особенно заметным и в целом опережает аналогичные показатели у взрослых (Гурович И.Я. и др., 2002). Исследования последних лет показали, что в структуре всей психической патологии у детей до 14 лет психотические расстройства составляют 3,1% (Состояние психического здоровья... 2001). Эпидемиологические работы показали, что тревога в рамках психотического расстройства встречается у 2,5% детей и подростков (Valleni-Basile L.A., Garrison C.Z., Jakson K.L. et al., 1994), соотношение мальчиков и девочек составляет 2:1. Средний возраст к периоду начала заболевания приходится на пубертатный возраст, хотя по результатам работы S. Rasmunssen и J. Eisen (1990) он различается по тендерному признаку - для мужского пола - 13-15 лет, для женского - 20-24 года.

Собственно функциональный аспект исследований детской и подростковой тревожности предполагает рассмотрение её как системного свойства, которое проявляется на всех уровнях активности ребенка. Несмотря на неизменную популярность исследований, как самого понятия тревожности, так и его уровней в клинике психических расстройств, измерение ее, по нашему мнению, остается совершенно неудовлетворительным с научной точки зрения. К примеру, в высказываниях клиницистов-психиатров зачастую можно встретить обсуждения «свободноплавающей» и «связанной» тревожности как двух видов тревожности, которые могут иметь различные проявления и различную степень выраженности у одного и того же человека (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976; Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Мэй Р., 2001).

Некоторые психиатры отождествляют тревожность с реакцией стресса, другие рассматривают ее как форму страха, третьи - как атипичную депрессию. Когда же речь заходит о тревоге у детей и подростков, возникающей в рамках психотического состояния, то здесь ученые еще более лаконичны в высказываниях относительно ее психологических характеристик, отмечая лишь ее наличие/отсутствие, опираясь в своих оценках лишь на субъективный уровень ее выраженности. В то же время, при тяжелых (чаще, процессуальных) расстройствах, сопряженных с бредообразованием и галлюцинациями чаще можно встретить описания тревожности в связи со страхами, возникающими на этом фоне.

Не смотря на все разногласия и субъективность оценок, исследователи оказываются единодушными в трактовках роли тревоги в патогенезе психических расстройств, где она может служить как пусковым механизмом, так и механизмом, осложняющим течение уже имеющегося расстройства, накладывая свой отпечаток на личность в целом. Это мнение находит подтверждение в данных о неблагоприятном прогнозе при сочетании синдромов тревоги, страхов, навязчивостей с личностными нарушениями, особенно — с шизотипическим, зависимым, истерическим и пограничным вариантами расстройств личности (Antikainen R., Hintikka J., Lehtonen J. Et al., 1995; Flick S.N., Roy-Byrne P.P., Cowley D.S. et al, 1993). При этом самым прогностически неблагоприятным считается сочетание всех этих личностных свойств у одного пациента (Baer L., Jenike М, Black D.W. et al., 1992).

Что же касается интересующей нас психотической формы тревоги, то в настоящее время на нее существует, как минимум, две точки зрения. С одной стороны, тревогу рассматривают в рамках депрессивных состояний, подчеркивая, что она всегда является производным от депрессии, возникает вторично на фоне депрессивного состояния (как правило, речь идет о тревожной (ажитированной) депрессии) (Аведисова A.C., 2005, Астапов В.М., 2010). С другой стороны, тревожные психотические состояния могут выделяться в отдельную группу как третий аффективный синдром, наряду с

депрессией и манией. Так, М.Ю.Попов (2002) выделяет в группе аффективных расстройств синдром психотической тревоги, а Ю.Л. Нуллер (2002) сообщает о «психозах тревоги», которые за рубежом принято называть «эндогенной тревогой».

Как известно, принятая для взрослых классификация психических расстройств оказалась неприменимой в отношении детей. В частности, течение психотических расстройств у детей отличается от такового у взрослых, прежде всего тем, что рост и развитие личности ребенка взаимодействуют с болезненным процессом. В соответствии с этим возможны два пути: в первом случае значительных задержек роста и развития ребенка не отмечается, в периоде дефекта у таких детей преобладают типичные для психозов расстройства личности; во втором случае дети в периоде дефекта отличаются слабоумием или же задержкой развития различной степени тяжести.

Если в работах отечественных и зарубежных психиатров последних лет подробно, глубоко и концептуально рассматриваются тревожные расстройства взрослых, то современные клинические исследования в области детской и, особенно подростковой, психиатрии малочисленны. Объектом изучения служат проявления тревоги преимущественно в рамках симптоматики шизофрении и обсессивно-компульсивного расстройства, хотя подобного рода расстройствами, конечно же, не ограничиваются. При этом И.И. Сергеевым и Э.Л. Казанцевой (2005) в качестве общей тенденции развития тревожных расстройств выявлена следующая динамика: манифестная овладевающая личностью тревога сменяется навязчивым состоянием, а затем трансформируется в сверхценное образование. Кроме того, тревожно-фобические феномены в клинике психотических состояний у детей и подростков довольно часто встречаются в рамках обсессивно-компульсивного расстройства.

Сложность своевременной правильной нозологической оценки тревожной симптоматики подтверждается проспективными исследованиями.

Во многих работах авторы констатировали, что длительно существовавшие и неблагоприятно протекавшие тревожные нарушения нередко оказывались начальными проявлениями различных форм шизофрении. Это свидетельствует о значимости ранней дифференциальной диагностики данной симптоматики. К началу подросткового возраста клиническая картина тревожных переживаний заметно усложняется, обогащаясь новыми сюжетами и более сложными формами стратегий преодоления (как более конструктивных, так и малоэффективных) (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Bell-Dolan DJ. et al., 1990; Nissen G. , 1971). Ряд авторов (Вроно М.Ш., 1986; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1999; Кашникова A.A., Коваленко Ю.Б., Корень Е.В. и др., 2008) оценивают сам подростковый возраст как фактор, предрасполагающий к развитию тревожности.

Тревожные, обсессивно-фобические, дисморфофобические симптомокомплексы у подростков исследовались и в структуре расстройств пищевого поведения (Балакирева Е.Е., 2004). Также в последние годы были подробно описаны клинические проявления социофобических нарушений, достигавшая субпсихотического уровня боязнь собственного уродства в структуре дисморфофобических образований как аффективной, так и шизотаксической природы в этом возрасте (Цуцульковская М.Я., 2003; Этингоф A.M., 2003).

В рамках выполненного нами исследования тревога у подростков рассматривается как своеобразная реакция на попытки справиться с нарастанием характерной для данного возрастного периода внутренней дезинтеграции на всех уровнях функционирования. Не секрет, что личность подростка в пубертатном периоде подвержена серьезным структурным изменениям, связанным с формированием идентичности. Согласно Э. Эриксону (2008) перспектива «найти себя» и опасность «себя потерять» ни в одной другой стадии жизненного цикла так не связаны друг с другом, как в подростковом возрасте. Исходя из этого, вопрос о том, каким образом закономерно возникающая в этом возрасте тревога трансформирует

4.5.4.1. Клинико-психологическая характеристика исследованной группы подростков с тревожными расстройствами психотического уровня.

На протяжении ряда лет нами проводилось исследование тревожной симптоматики в структуре психических расстройств психотического уровня у 153 подростков (82 девочек и 71 мальчика) в возрасте от 11 до 18 лет. В программу обследования включалось объективное клинико-психопатологическое исследование врачами-специалистами (психиатрами, психотерапевтами, неврологами), проводившееся в клинических отделениях Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской педиатрической академии, а также Санкт-Петербургского городского кризисного центра для детей и подростков.

Критерием включения в выборку являлось наличие тревожных расстройств в качестве доминирующих нарушений в структуре актуального психического состояния пациентов с расстройствами психотического уровня. Другим критерием формировании группы больных с тревожной симптоматикой являлась верификация статуса пациентов по принципу «психотическое-непсихотическое», оценивающему качественную квалификацию нарушений по уровню психических расстройств, их своеобразной глубине и выраженности психопатологической картины заболевания: наличие грубых нарушений в восприятии и осмыслении реальности (бред, галлюцинации, помрачение сознания); отсутствие осознания болезни (нарушение критики); неправильное, чаще нелепое и опасное поведение (психомоторное возбуждение, склонность к агрессии,

стремление к суициду, отказ от помощи врача). Достоверность диагноза наличия психического заболевания психотического уровня (наличия психотического эпизода) у этих подростков была подтверждена катамнестическими данными, получаемыми как непосредственно в момент обследования, так и спустя 5-7 лет после первичного обследования.

Наличие столь грубой психопатологической симптоматики в период обострения заболевания, безусловно, являлось серьезным препятствием для психодиагностического исследования. Поэтому такие больные исследовались в периоды редукции активной продуктивной симптоматики на фоне выраженных проявлений тревоги.

Таблица 4.54.

Распределение исследованных школьников, страдающих патологией психотического уровня по нозологическим и возрастным группам.

(Аффективные)

Шизофрения и расстройства настроения,

Возрастные группы шизотипические расстройства личности и поведения, Всего

включая

органические

абс %% абс %% абс %%

Дети (7-10 лет) - - - - - -

Младшие подростки (11-12 лет) 19 17Д - - 19 12,4

Подростки (13-14 лет) 22 19,8 10 23,8 32 20,9

Старшие подростки (15-17 лет) 70 63,1 32 76,2 102 66,7

Итого 111 72,5 42 27,5 153 100

Как видно из таблицы 4.54, все исследованные нами больные были условно разделены на две группы по характеру клинических проявлений -процессуальные заболевания, включившие в себя шизофрению и шизотипические расстройства (72,5%), а также аффективные расстройства психотического уровня, включая органические (27,5%). Как видно из таблицы 1 почти 2/3 исследованных больных относились к первой группе.

Поскольку в задачи нашего исследования входила оценка характера и уровня тревожности у школьников, то следует объяснить вероятные причины отсутствия в нашей выборке детей младшего школьного возраста. Мы

полагаем, что это связано, прежде всего, с особенностями клинической диагностики и верификации психического статуса ребенка именно в этом возрасте. Поскольку данный этап развития (7-10 лет) соответствует возрастному кризису, связанному со значительными изменениями социального статуса ребенка, то любые отклонения в аффективной сфере возникающие у ребенка на данном этапе трактуются клиницистами как психогенно обусловленные, а соответственно, не выходящие за рамки невротического реагирования или развития. Диагноз же, соответствующий психотическому уровню, выставляется, как правило, по прошествии значительного времени (3-5 лет). Клиника ранней детской шизофрении, протекающей с преобладанием полиморфной симптоматики, является, как правило, злокачественной, так как довольно быстро формируется выраженный дефект. В этом случае на первый план в клинической картине заболевания выступают снижение интеллекта (олигофреноподобный дефект), грубые эмоционально-волевые расстройства, приступы психомоторного возбуждения. Поскольку данная картина формируется в течение 1-2 лет, то сами пациенты, начало заболевания которых пришлось на дошкольный возраст, как правило, к школьному возрасту наблюдаются уже по поводу «олигофрении». В случаях же, когда их состояния верифицируются в рамках психотического состояния, основным клиническим проявлением у них является уже не столько патология в эмоциональной сфере, сколько - грубый когнитивный дефект.

Как видно из таблицы 4.54, исследованные группы школьников, страдающих патологией психотического уровня, неравномерно распределились по возрасту. Так, менее всего (12,4%) оказалось в нашей выборке младших подростков (11-12 лет), чуть больше (20,9%) ребят средне подросткового возраста (13-14 лет) и почти 2/3 (66,7%) старших подростков. Данный факт вполне красноречиво показывает особенности биогенетической этапности индивидуального развития, когда можно отчетливо наблюдать переход от аффективного к эмоционально-идеаторному уровню нервно-

психического реагирования. Ведь именно ему соответствует согласно биогенетической теории этапности индивидуального развития период, когда наиболее вероятными оказываются расстройства психотического уровня, сопряженные с расстройствами сознания, наличием сверхценных образований и нарушениями мышления. Кроме того, данную тенденцию можно проследить и относительно нозологических особенностей возрастного распределения. Так, шизофрения и шизотипические расстройства могут проявляться уже у младших подростков, в то время как эмоционально-идеаторные аффективные нарушений психотического уровня отчетливо проявляются только на фоне пика пубертатного криза, соответствующего переходу от негативной фазы развития к позитивной. Именно этот переход, представляется здесь своего рода лакмусовой бумажкой, способной дифференцировать аффективные расстройства невротического и психотического уровней.

Как можно видеть из таблицы 4.55, мальчики и девочки нозологически относительно равномерно распределились в исследуемых группах. Что касается собственно нозологической наполненности групп, то в первой среди исследованных нами детей преобладали больные с шизотипическим расстройством ¥2\ (28,8%) и параноидной формой шизофрении Б20.0 (23,4%), причем среди девочек данный процент был несколько выше (35,0 и 26,7 %%, соответственно). В группе подростков с преимущественно аффективными расстройствами наблюдались четко очерченные полоспецифические особенности клинической картины тревожных проявлений. Так, для девочек в большей степени были характерны тревожное расстройство органической природы Б06.4 (40,9%) (практически не встречающееся у мальчиков) и депрессивные эпизоды ¥32 (22,8%) психотического уровня. В то же время среди мальчиков чаще встречались пациенты с синдром де ля Туретта ¥95.2 (35,0%) и тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (БбО.б) (30,0%), патологические черты которого оказались не характерными для девочек.

Таблица 4.55.

Расстройства психотического уровня с преимущественно астеническими, тревожно-фобическими, обсессивно-фобическими, тревожно-депрессивными и поведенческими жалобами

Диагнозы —----____-Группы^ Девочки Мальчики Все

абс %% абс %% абс %%

Шизофрения и шизотипические расстройства 60 54,1 51 45,9 111 72,5

Параноидная шизофрения (Р20.0) 16 26,7 10 19,6 26 23,4

Постшизофреническая депрессия (Р20.4 2 3,3 3 5,9 5 4,5

Шизотипическое расстройство (Б21) 21 35,0 и 21,6 32 28,8

Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (Р23.0) 10 16,7 5 9,8 15 13,5

Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (Р23.3) 7 П,7 7 13,7 14 12,6

Другие острые и транзиторные психотические расстройства (Р23.8) 1 1,6 6 11,8 7 6,3

Шизоаффективное расстройство (Р25) 3 5,0 9 17,6 12 10,9

(Аффективные) расстройства настроения, личности и поведения, включая органические 22 52,4 20 47,6 42 27,5

Депрессивный эпизод (Р32) 5 22,8 3 15,0 8 19,1

Синдром Аспергера(Р84.5) 3 13,6 1 5,0 4 9,5

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (Р60.6) - - 6 30,0 6 14,2

Трихотиломания(РбЗ.З) - - 2 10,0 2 4,8

Расстройство поведения (Б91) 2 9,1 - - 2 4,8

Тикозное расстройство (Б95) 1 4,5 1 5,0 2 4,8