Типология и морфохимическая характеристика полипозного риносинусита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Павлуш Дмитрий Георгиевич

• Павлуш Дмитрий Георгиевич
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Павлуш Дмитрий Георгиевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиопатогенезе и молекулярных механизмах формирования полипозного риносинусита

1.2. Гистофизиология слизистой оболочки полости носа

1.3. Источники иннервации полости носа и Видиев нерв

1.4. Сигнальные молекулы как фактор альтерации слизистой оболочки полости носа при полипозном риносинусите

1.5. Роль нейропептидов и нейротрофических факторов в формировании полипозного риносинусита

1.5.1. Нейропептиды

1.5.2. Нейротрофины

1.6. Регуляция воспалительного процесса при полипозном росте

1.7. Классификация полипозного риносинусита

1.8. Динамика пролиферативных и цитодеструктивных процессов в зависимости от морфологического типа полипа

1.9. Значение воспалительных и нейровоспалительных компонентов в росте полипов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика исследованного материала

2.2. Морфологические методы исследования

2.3. Иммуногистохимические методы исследования

2.4. Морфометрические методы исследования

2.5. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Морфологическая характеристика слизистой оболочки нижней носовой раковины полости носа в контроле

3.2. Состояние полипозно-измененной слизистой оболочки и слизистой оболочки нижних носовых раковин при различных типах ПРС

3.3. Иммунолокализация вещества Р и нейрокининового рецептора МК - Ж в слизистой оболочке носа и ткани полипа при различных типах ПРС

3.4. Распределение nNOS, iNOS и провоспалительного цитокина ГЬ-1р в слизистой оболочке носа при разных типах ПРС

3.5. BMP-2 как маркер воспаления слизистой оболочки полости носа при полипозном риносинусите

3.6. Иммуногистохимическая локализация PCNA, проапоптотических ф53, p21, caspase-3) и антиапоптатического (Mdm2) маркеров в слизистой оболочке полости носа при различных типах ПРС

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

Полипозный риносинусит (ПРС) это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Оно характеризуется рецидивирующим ростом полипов, гиперплазией бокаловидных клеток, утолщением базальной мембраны, эпителиально-мезенхимальным переходом, пролиферацией воспалительных клеток в собственной пластинке, стромальным фиброзом и патологическим изменением сосудов. После удаления полипа в слизистой оболочке сохраняется локальное продуктивное воспаление, которое способствует персистированию процесса. [2, 8, 10 12]. В процессе роста полип спускается в полость носа между средней носовой раковиной и латеральной стенкой, что обеспечивает клинических симптомов - развитие заложенности носа, ринореи, гипосмии и чувства давления [12, 15, 79].

Изучение патогенеза полипозного риносинусита осложнено рядом проблем. С одной стороны, не выяснен патогенез клинических фенотипов этого заболевания. С другой - следует ли считать полипоз слизистой оболочки полости носа местным заболеванием или это локальное проявление системной патологии [8, 12, 33]. При полипозном риносиусите (ПРС) имеется много сопутствующих заболеваний, при этих заблолеваниях частота развития ПРС выше, чем в общей популяции [18, 23 79].В общей популяции распространенность ПРС составляет 0,5-4,3% [19]. Несмотря на то что, частота ПРС возрастает при бронхиальной астме, такой тенденции у пациентов с аллергическим ринитом нет, у них частота встречаемости полипов в полости носа не отличается от его распространенности в общей популяции (0,5-4,5%) [12, 15]. При этом только у 20% пациентов с хроническим воспалением и рецидивирующим риносинуситом развивается ПРС [15, 78, 79].

Необходимо учитывать различные клинические формы полипоза носа, так как они влияют на распространенность данного заболевания. При морфологическом исследовании полипов полости носа выявляются изменения, в слизистой оболочке трахео-бронхиального дерева у пациентов с бронхиальной

астмой [ 10, 79, 134]. В обоих случаях в ткани отмечаются трансформация или десквамация эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток, утолщение базальной мембраны, увеличение объема ткани, фиброз и воспаление [135, 157].

Патоморфоз ПРС и причины его рецидивирования остаются не выясненными, что затрудняет эффективную разработку таргетных лекарственных препаратов [16, 18, 53]. После хирургического лечения (полипотомия), слизистая оболочка полости носа сохраняет свое нарушенное поведение. Молекулярно-клеточные механизмы и клинические проявления полипозных разрастаний слизистой оболочки полости носа имеют ряд отличий от полипозных изменений в других органах. Органы желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы имеют нейроиммуноэндокринную регуляцию и высокую степень нарушения и дифференцировки клеток, что приводит к неконтролируемой пролиферации [3, 5, 18].

Необходимо отметить, что комплексных исследований этиопатогенетического механизма развития полипозного риносинусита не проводилось в полной мере.

В литературе описана ведущая роль нейромедиаторов афферентных нервных волокон в развитии ПРС, при их избыточном высвобождении развиваются выраженные морфофункциональные нарушения в слизистой оболочке, которые рассматриваются как механизм нейрогенного воспаления. Недостаточная изученность нейротрофических факторов и механизмов апоптоза в этиологии и патогенезе полипозного риносинусита, определяет необходимость настоящего исследования с последующей разработкой новых фармакологических препаратов.

Понимание молекулярных и клеточных взаимодействий, происходящих в слизистой оболочке полости носа при ПРС, необходимо для адекватного лечения и предупреждения рецидивирования. Консервативные методы лечения отечного и фиброзного типа полипов широко используют глюкокортикостероиды системного действия, которые обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. При отечном, эозинофильном (аллергическом) типе полипов

основным методом лечения считается применение блокаторов лейкотриеновых рецепторов, а также топические назальные кортикостероиды. Но при наличии фиброзных полипов и возникновении гнойного «нейтрофильного» воспаления эффективным методом при данной клинической ситуации является хирургическое лечение с сопровождением антибактериальной терапии.

В настоящее время в качестве кандидата в медиаторы воспаления при полипозном росте рассматриваются морфогенетические факторы и молекулы. В модельных экспериментах подтверждено участие белков семейства трансформирующего фактора роста и в частности костных морфогенетических белков 2 и 7 (BMP-2 и 7) в организации ремоделирования слизистой оболочки. Значение этих факторов при развитии ПРС различных типов у человека остается не выясненным.

Цель: изучить экспрессию маркеров нейрогенного воспаления и факторов апоптоза в слизистой оболочке полости носа при различных типах полипозного риносинусита.

Задачи:

1. Провести сравнительное морфологическое изучение слизистой оболочки полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом.

2. Изучить локализацию вещества Р (SP), нейрокининового рецептора NK-1R и nNOS в слизистой оболочке полости носа и ткани полипа при разных типах ПРС.

3. Исследовать распределение провоспалительного цитокина IL-ip и индуцибельной NOS в слизистой оболочке полости носа и ткани полипов различных типов.

4. Провести исследование топографии BMP-2-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке полости носа при ПРС.

5. Изучить распределение PCNA, проапоптотических (p53, p21, caspase-3) и антиапоптотического (Mdm2) факторов в слизистой оболочке полости носа при разных типах ПРС.

6. На основании результатов исследования и данных литературы обосновать молекулярно-клеточный механизм полипозного роста в слизистой оболочке полости носа.

Научная новизна

Впервые исследована локализация и проведена сравнительная оценка активности маркеров афферентных нервных волокон ^Р) и их рецепторов (N0), нейрональной nNOS, индуцибельной iNOS, !Ь-1р, ВМР-2 в здоровых участках слизистой оболочке носа, а также в измененной слизистой оболочке носа и в слизистой оболочке нижних носовых раковин здоровых пациентов. Исследовано распределение PCNA, проапоптотических (р53, р21, caspase-3) и антиапоптатических (Mdm2) факторов, в слизистой оболочке носа при разных типах ПРС. Детально изучена и обоснована роль нейропептидов слизистой оболочке носа как важного патогенетического механизма формирования полипозного риносинусита у человека.

Теоритическая и практическая значимость работы

Полученные в исследовании данные расширяют представления о молекулярных механизмах действия нейропептидов и про-воспалительных факторов при ПРС, об их патогенетической роли в нарушении баланса данных маркеров. Исследована клеточная и тканевая локализация и особенности распределения вещества Р, нейрокининовых рецепторов нейрональной nNOS, индуцибельной iNOS, 1Ь-1Ь, ВМР-2, в эпителиальном слое, собственной пластинке слизистой и подслизистой оболочках носа человека в норме. Определена локализация и активность маркеров афферентных нервных волокон ^Р) в здоровых и полипозно-измененных областях слизистой оболочки полости носа. Выявлены изменения в нервных проводниках слизистой оболочки носа, связанные с ПРС. Изучено распределение проапоптотических (р53, р21, caspase-3) и антиапоптатических (Mdm2) факторов в слизистой оболочке носа при разных типах ПРС.

Проведен анализ распределения и активности исследуемых маркеров в слизистой оболочке носа людей с полипозным риносинуситом. Полученные результаты послужат основой для разработки персонализированных подходов к лечению ПРС.

Методология и методы исследования

Диссертация является системным научным исследованием. Методология данной работы основывается на комплексном изучении факторов воспаления в слизистой оболочке носа людей с полипозным риносинуситом.

Основу диссертационной работы составляет концепция о молекулярно-клеточных взаимодействиях слизистой оболочки полости носа, пролиферативных и цитодеструктивных процессов в зависимости от морфологического типа полипа при полипозном риносинусите. Данная концепция основана на принципах пролиферативных и репаративных механизмов, которые носят фундаментально-теоретический, и перспективно-прикладной характер. В основе стратегии морфохимического исследования лежит гипотеза о дисбалансе нейроиммунных взаимодействий с участием нейропептидов, нейротрофинов, цитокинов, а также малых апоптотических молекул.

Цель и задачи диссертационной работы выполнены с привлечением обширного, статистически значимого, морфологического материала. Изучение типологии и морфохимической характеристики иммунореактивного распределения вещества Р, нейрокининового рецептора NK-1R, эндотелиальной, индуцибельной и нейрональной NOS, провоспалительного цитокина IL1-P, костного морфогенетического белка BMP-2, маркера пролиферации PCNA, проапоптотических (p53, p21 и сaspase-3) и антиапоптотического (Mdm2) факторов в слизистой оболочке нижних носовых раковин и тканях полипов полости носа, проводилось на основе структурно-функционального анализа. Работа одобрена от 17.01.2022г. протокол №5 и проводилась согласно правилам Междисциплинарного комитета по этике ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России.

Для достижения цели диссертационной работы и решения сформулированных задач применялись морфологические,

иммуногистохимические, микроскопические, морфометрические и статистические методы исследования.

Доказательная база диссертационной работы строится на основе анализа более 150 микрофотографий с последующим статистическим анализом количественных данных исследования маркированных клеток и ткани по слоям в слизистой оболочке нижних носовых раковин и ткани полипов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфологические типы ПРС характеризуются нейрогенным воспалением и экспрессией специфических сигнальных молекул.

2. Малые молекулы апоптоза и провоспалительный цитокин ГЬ-1р регулируют пролиферативную динамику полипозного роста.

3. BMP-2 интегрирует взаимодействие клеток слизистой оболочки и является маркером рефрактерного ПРС.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу медицинского оториноларингологического центра «УХО-ГОРЛО-НОС» г. Владивосток. Результаты работы и положения, сформулированные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждение высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Степень достоверности результатов и апробация диссертационной

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Типология и морфохимическая характеристика полипозного риносинусита»

работы

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна, анализом и достаточным объемом

выборки данных с использованием современных разноплановых методов исследования. В соответствие с поставленными задачами в исследовании использовались адекватные статистические методы, экспериментальные, гистологические и иммуногистохимические. Объем материала достаточный для получения достоверных результатов. Выводы базируются на достоверных результатах исследований.

Основные положения диссертации представлены на XVII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2016), на неделе молодежной науки «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 2017); XV Тихоокеанском медицинском конгрессе с международным участием (г. Владивосток, 2018), неделе молодежной науки «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 2018); Краевом постоянно-действующем семинаре по оториноларингологии «Актуальные вопросы оториноларингологии» (г. Владивосток, 2019). XVII Тихоокеанском медицинском конгрессе с международным участием (г. Владивосток, 2020); Краевом постоянно-действующем семинаре по оториноларингологии «Актуальные вопросы оториноларингологии» (г. Владивосток, 2021). XVIII Тихоокеанском медицинском конгрессе с международным участием (г. Владивосток, 2021);

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел все этапы научно-исследовательской работы. Планирование исследования, проводил сбор и обработку материала, постановка и реализация гистологических и иммуногистохимических методов исследования, анализ статистических результатов, изучение и анализ литературы по теме диссертации. Создание и реализация разработанных в работе методических рекомендаций, с последующим внедрение в учебный и лечебно-диагностический процесс.

Публикации по теме диссертационной работы

По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы из них 7 статей входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук», рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 3 публикации в журналах входящие в международные базы цитирования Scopus и Web of Science; 10 научных работ, опубликованные в материалах всероссийских конференций с международным участием, 4 работы в сборниках трудов и материалах конференций, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, описания материалов и методов исследования, главы, представляющей результаты собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, и списка литературы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 46 рисунками и включает в себя 81 микрофотографию, 22 графика, 1 схему и 15 таблиц. Список литературы содержит 201 источников, из них 22 отечественных и 179 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиопатогенезе и молекулярных механизмах формирования полипозного риносинусита

Полипозный риносинусит (ПРС) это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Он характеризуется рецидивирующим ростом полипов, гиперплазией бокаловидных клеток, утолщением базальной мембраны, эпителиально-мезенхимальным переходом, пролиферацией воспалительных клеток в собственной пластинке, стромальным фиброзом и патологическим изменением сосудов [1, 14, 167]. После удаления полипа в слизистой оболочке сохраняется локальное продуктивное воспаление, которое способствует персистированию процесса. При этом ПРС крайне редко приводит к внутричерепным и внутриорбитальным осложнениям [5, 6, 78, 79, 137, 201].

Важную роль в генезе ПРС играют сенсорные нейропептиды и трофические факторы [113, 124]. К развитию ПРС могут приводить нарушение обмена арахидоновой кислоты у пациентов с непереносимостью НПВС и системные заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением в слизистой оболочке трахео-бронхиального дерева [78]. Также известно о потенциальной роли антигенов бактерий, биопленки и грибковой колонизации слизистой оболочки полости носа. Энтеротоксин золотистого стафилококка как антиген, и мицелии грибов способны активировать Т-клеточное звено иммунитета, при этом эозинофилы выделяют главный щелочной протеин - эозинофильный катионный белок, фактор, активирующий тромбоциты и другие провоспалительные цитокины, которые стимулируют рост полипов [155]. Существует связь между полипами носа и грибковой микрофлорой в верхних и нижних дыхательных путях, аспергиллез считается частым фактором аллергических заболеваний. Данное утверждение сформировало в научной литературе термин «аллергической грибковы риносинусит» [133].

Ткань полипа содержит в большом объеме эозинофилы, лимфоциты, плазмоциты и тучные клетки [151]. Активированные эозинофилы вырабатывают эозинофильный катионный белок (ЕСР) и главный основной белок (МВР), синтезируют провоспалительные хемокины, цитокины, и факторы роста. Например, они продуцируют интерлейкин-5 (!Ь-5), колониестимулирующий фактор роста гранулоцитов и макрофагов (GM-CSF), хемокин RANTES и белок ростового регуляторного онкогена (GRO)-a и тем самым способствуют активному хемотаксису воспалительных клеток [103, 183].

Tаkаbаyаshi Т. с соавторами [170] обнаружили избыточное отложение фибрина в ткани полипа и адгезию белков плазмы крови на стенке капилляров, в частности, альбумина. Это способствует нарастанию отека, формированию локального воспаления, миграции и активной дифференцировке фибробластов, эндотелиоцитов, моноцитов, ремоделированию слизистой оболочки, росту полипа. В этих условиях развивается эпителиально-мезенхимальный переход. Он характеризуется снижением экспрессии Е-кадгерина, окклюдина, потере апикально-базальной полярности и плотных контактов у эпителиальных клеток [34]. Эпителиоциты демонстрируют фенотип мезенхимальной клетки, который включает повышенную экспрессию фибронектина и виментина, миграционную способность, устойчивость к апоптозу и активную секрецию компонентов межклеточного матрикса [117]. Разрушение базальной мембраны и образование мезенхимальной клетки, которая мигрирует из эпителиального слоя в собственную пластинку, свидетельствует о завершении этого перехода [66].

По гистологическому строению выделяют 4 типа ПРС: 1) отечные, эозинофильные (аллергические); 2) фиброзно-воспалительные (нейтрофильные); 3) железистые (с выраженной гиперплазией желез); 4) полипы с атипией стромы [6, 25, 52, 78, 106]. Особенностью фармакотерапии отечного, эозинофильного и фиброзно-воспалительного типов является применение системных глюкокортикостероидов, обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Для лечения отечного, эозинофильного

(аллергического) типа также используют блокаторы лейкотриеновых рецепторов и топические назальные глюкокортикостероиды [12, 17, 25, 79].

Дальнейшее изучение индукторов воспаления в слизистой оболочке носа, исследования молекулярных механизмов патогенеза ПРС будет способствовать развитию персонализированной фармакотерапии.

1.2. Гистофизиология слизистой оболочки полости носа

Полость носа условно разделяют на преддверие, респираторную и обонятельную области [13, 22]. Преддверие носа выстлано многослойным плоским ороговевающим эпителием. Под ним традиционно располагается собственная пластинка. Рыхлая соединительная ткань пластинки содержит волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Кзади, где заканчивается преддверии и многослойный плоский ороговевающий эпителий переходит в многорядный реснитчатый, сальные железы отсутствуют [13].

В остальной части полости носа имеется два типа эпителия. Основным является типичный реснитчатый эпителий, или однослойный многорядный мерцательный, выстилающий большую часть дыхательных путей и пазух носа. Второй - обонятельный, хеморецептиный тип, который значительно толще и встречается преимущественно в верхней части полости носа и вомероназальном органе [91].

Однослойный многорядный мерцательный эпителий лежит на толстой, хорошо выраженной базальной мембране. В составе эпителия преобладают реснитчатые клетки, между ними неравномерно распределены бокаловидные и базальные клетки-предшественники, а также безреснитчатые столбчатые клетки с короткими микроворсинками [34].

Среди редких типов клеток встречаются нейроэндокринные - мелкие базально-зернистые клетки Кульчицкого, секретирующие нейропептиды, включая у-аминомасляную кислоту (ГАМК) и кальцитонин-ген-родственный пептид (СОЯР) [43, 44, 129, 141]. Недавно описан новый тип клеток, который авторы

назвали «легочными ионоцитами» [30]. Ионоциты экспрессируют кохлин, белок с антибактериальной активностью против золотистого стафилококка и синегнойной палочки, коэкспрессируют фактор транскрипции FOXI1 и трансмембранный регулятор муковисцидоза (CFTR) [29].

Эпителиоциты секретируют множество провоспалительных цитокинов, активирующих эффекторные клетки продуктивного воспаления [160]. Главными из этих медиаторов являются IL-25, 33 и TSLP (тимический стромальный лимфопоэтин), которые совместно с CysLTs (цистеиниллейкотриены), другим продуктом эпителиоцитов, способствуют развитию Т2-ассоциированных заболеваний, включающих и ПРС [118]. Наработка IL-33, TSLP, хемокинов CCL5 (RANTES), CCL11 (эотаксин-1), CCL24 (эотаксин-2) и CCL26 (эотаксин-3) приводит к дегрануляции тучных клеток, активирует чувствительные окончания дендритов протонейронов спинномозговых ганглиев, способствует активному хемотаксису эозинофилов в ткани [100, 176].

Собственная пластинка под респираторным эпителием делится на субэпителиальную и железистую зоны, имеет богатую сосудистую сеть. Поверхностные фенестрированные капилляры располагаются плотными параллельными рядами и образуют сложные петли [157]. Наличие кавернозных вен и артерио-венулярных анастомозов в полости носа поддерживает локальную температуру, тканевой гомеостаз и регуляцию периферического кровообращения с высокой вазомоторной реакцией [21]. Собственная пластинка содержит типичные для рыхлой волокнистой соединительной ткани макрофаги, гранулоциты, тучные клетки. Лимфоциты распределены диффузно или образуют очаговые скопления - фолликулы, количество которых увеличивается в области носоглотки. Эти фолликулы входят в так называемую MALT-систему (mucosa associated lymphoid tissue) [13, 20]. В глубокой железистой зоне в значительном количестве присутствуют концевые отделы слизисто-белковых желёз, короткие выводные протоки которых открываются на поверхность эпителиальной выстилки [2]. Подслизистую основу в классическом морфологическом описании не выделяют, считается, что соединительная ткань глубокого слоя собственной

пластинки прочно соединяется с подлежащей надкостницей или надхрящницей [2, 13].

Слизистая оболочка верхней и частично средней носовой раковины полости носа представляет собой периферическую часть обонятельного анализатора. Она покрыта специализированным обонятельным эпителием, в состав которого входят несколько типов клеток. Главные рецепторные клетки - биполярные нейроны, дендриты которых оканчиваются булавовидным расширением с несколькими ресничками, а тонкие и хрупкие аксоны собираются в пучки, проходят через отверстия решетчатой кости и контактируют с митральными нейронами обонятельной луковицы [74]. Поддерживающие - опорные столбчатые клетки, обеспечивают механическую и метаболическую поддержку для рецепторных нейронов. Базальные клетки обладают высокой пролиферативной активностью, а также обволакивают инициальный сегмент аксона биполярного нейрона. Безреснитчатые клетки с крупными микроворсинками участвуют в передаче общей сенсорной чувствительности слизистой оболочки, т.к. их базальная поверхность контактирует с терминальной ветвью тройничного нерва [58]. Отличительным признаком обонятельной слизистой оболочки является наличие в собственной пластинке разветвлённых альвеолярно-трубчатых смешанных желез Боумена и безмиелиновые обонятельные нервные волокна относительно большого диаметра [21, 146].

Между элементами слизистой оболочки устанавливаются интегративные отношения, которые формируются системой молекулярных мессенджеров. Последние распространяются в трехмерном пространстве, охватывая целые группы клеток горизонтально вдоль эпителиального пласта и трансламинарно до надкостницы, и выступают как связующее звено в морфофункциональной перестройке слизистой оболочки при продолжительном воспалении.

1.3. Источники иннервации полости носа

В настоящее время представления о строении и расположении нервных волокон слизистой оболочки полости носа дополнены новыми морфологическими и иммуногистохимическими данными, которые позволяют учитывать участие нервных проводников в ремоделировании слизистой оболочки полости носа при ПРС. Полость носа и окружающие анатомические структуры образуют единую морфофункциональную систему, включающую сенсорную, парасимпатическую и симпатическую иннервацию [182]. Нервная система может находиться в состоянии гиперактивности при воспалении слизистой оболочки носа, что ведет к высвобождению нейропептидов и нейротрофинов и формированию нейровоспаления [144]. Вегетативная нервная система оказывает адаптационно-трофическое влияние на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, повышая или снижая симпатические импульсы [157].

В иннервации полости носа и слилистой оболочки участвуют нервные волокна, которые осуществляют общую, автономную и специализированную обонятельную чувствительность [109]. Афферентная иннервация выполняется передним решётчатым нервом, n. ethmoidalis anterior, а его ветви иннервируют слизистую оболочку передних отделов полости носа, перегородку и боковую стенку, кожу верхушки носа [91]. Ветвь заднего решётчатого нерва, n. ethmoidalis posterior, иннервирует слизистую оболочку задних решётчатых клеток и клиновидной пазухи. Внутренние носовые ветви, rr. nasales interni - тройничного нерва (V пара черепно-мозговых нервов ЧМН), иннервируют слизистую оболочку переднего отдела полости носа. Задние носовые ветви, rr. nasales posteriores - V пара ЧМН иннервируют волокнами общей чувствительности слизистую оболочку задних отделов полости носа. Обонятельная чувствительность обеспечивается I парой ЧМН nn. olfactorii [91]. Обонятельные ветви это пучки аксонов входящие в полость носа через отверстия в решетчатой пластинке решетчатой кости, они отходят от эпителиальных клеток слизистой оболочки с двух сторон от перегородки носа и на боковых стенках средних носовых раковин [199]. Каждый

нерв делится на две ветви после входа в носовую полость - длинная ветвь распространяется на верхнюю треть перегородки, а короткая идет по наружной стенке к верхней раковине [185]. Обонятельные нервы состоят из немиелинизированных волокон и передают импульсы от биполярных обонятельных нейронов в обонятельной слизистой оболочке к митральным нейронам обонятельной луковицы [136].

Симпатическая иннервация осуществляется из верхнего шейного узла симпатического ствола по ходу периартериальных сплетений. Парасимпатическая иннервация идет от крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum. Крылонебный узел залегает в жировой клетчатке, которая выполняет крыловидно-небную ямку, от него отходят 3 корешка, чувствительный корешок rr. ganglionares, парасимпатический корешок большой каменистый нерв, n. petrosus major (лицевой корешок), ветвь лицевого нерва (волокна промежуточного нерва), симпатический корешок - глубокий каменистый нерв, n petrosus profundus, который составляет ветвь внутреннего сонного сплетения [185].

Видиев нерв, это нерв крыловидного канала (лицевой корешок), canalis pterygoidei (radix facialis), формируется при слиянии большого и глубокого каменистых нервов; идет к крылонебному ганглию, приводя к нему парасимпатические и симпатические волокна [22].

Нервно-рефлекторная теория формирования ПРС описывает вегетативный дисбаланс в этиологии и патологии слизистой оболочи полости носа [5, 19]. Преобладание симпатической иннервации ведет к атрофическим нарушениям, а парасимпатической - к вазомоторным и полипозным проявлениям. Процесс полипообразования ассоциируют с повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [8, 38].

В развитии нейрогенного воспаления участвует афферентное звено и вегетативная нервная система, структурные связи между элементами нервной и иммунной систем, благодаря широкой сети химических и рецептор-опосредованных взаимодействий. Основными сигнальными молекулами выступают нейромедиаторы, нейропептиды и нейротрофические факторы.

1.4. Сигнальные молекулы как фактор альтерации слизистой оболочки полости носа при полипозном риносинусите

Полипозный рост зависит от взаимодействия множества факторов. К ним относятся патологические состояния самого пациента, например, кистозный фиброз, синдром неподвижных ресничек, анатомические аномалии, системные заболевания, эндокринные нарушения, факторы окружающей среды, или дисбаланс вегетативной нервной системы [18, 20, 45, 78, 79, 124]. Рост полипов влечет за собой включение патофизиологических механизмов [38, 63, 64].

Морфогенетические и трофические молекулы способствуют выживанию клеток при окислительном стрессе и воспалении, некоторые из них оказывают противоапоптотическое действие, стимулируют пролиферацию и неоангиогенез. В настоящее время выделено и охарактеризовано множество факторов с морфогенетической активносью. В слизистой оболочке полости носа идентифицированы костный мофрогенетический белок 2/7 (BMP-2/7), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста фибробластов (FGF), трансформирующий фактор роста (TGF-ß), фактор роста тромбоцитов (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста кератиноцитов (KGF), фактор некроза опухоли (TNF) [49, 87, 115, 147, 154, 190].

Ремоделирование тканей является обязательным событием при хроническом воспалении. Стромальные клетки (макрофаги, фибробласты, тучные клетки) секретируют большое количество факторов роста, в том числе, факторов, индуцирующих ангиогенез [114, 115]. Прежде всего, к ним относятся VEGF и FGF2. В ткани полипов было также обнаружено повышение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), трансформирующего фактора роста (TGF-ß), фактора роста кератиноцитов (KGF), инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1) и основного фибробластического фактора роста (bFGF). Эти факторы стимулируют пролиферацию эпителиоцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток, и таким образом способствуют полипозному росту [174].

Клеточные предикторы ПРС, дефекты иммунной системы, повышенная активность тучных клеток, фибронектина и коллагенов I, III, и V типов, дефекты в рецепторном аппарате [18]. Дегрануляция тучных клеток и базофилов способствует повышению концентрации гистамина, лейкотриенов (ЬТ) С4, D4 и Е4 и простагландина D2 в слизистой оболочке полости носа при ПРС [53].

Имеется генетической предрасположенности к ПРС, она описана в исследованиях, проведенных с помощью протеомной технологии, где были выделены из слизистой оболочки полости носа у добровольцев биологические маркеры предрасположенности к ПРС - кератин 8 и аполипопротеин 1 [103].

В нейтрофилах и в концевых отделах желез собственной пластинки слизистой оболочки пациентов с ПРС обнаружена высокая экспрессия интерлейкинов (Щ)-1р, 6, 8, интерферона (Ш^-у и фактора некроза опухоли (Г^^-а, что вносит дополнительный вклад в хемотаксис [53, 190]. Эндотелиальные клетки и эпителиоциты активно секретируют молекулы адгезии ICAM-1, VCAM-1 и Е-селектин, которые облегчают инфильтрацию воспалительных клеток [101].

В слизистой оболочке полости носа при ПРС происходят значительные морфологические изменения, что связано, прежде всего, с разрушением внеклеточного матрикса и активностью матриксных металлопротеиназ (MMP) [132]. MMP являются основными протеолитическими ферментами, способными расщеплять различные компоненты внеклеточного матрикса. Их активацию регулируют тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMP). Взаимосвязь между MMPs и их TIMPs считается критической в регуляции ремоделирования тканей [42]. Так, в ткани полипов у пациентов с ПРС обнаружена высокая экспрессия ММР-9 и ММР-7 в эпителии, концевых отделах желез, клетках воспалительных инфильтратов и эндотелиоцитах с одновременным низким уровнем TIMP-1 и TIMP-2 [69, 179]. При этом MMP-9-позитивные воспалительные клетки локализовались вокруг псевдокистозных образований [39].

1.5. Роль нейропептидов и нейротрофических факторов в формировании полипозного риносинусита

Развитие нейрогенного воспаления в слизистой оболочке полости носа обусловлено нейроиммунными взаимодействиями и инфильтрацией воспалительными клетками. Стимулированные ноцицептивные нервные волокна типа С способны инициировать секрецию тахикининов, включая субстанцию P (SP), кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP) и нейрокинин A [178]. Эти нейропептиды инициируют вазодилатацию, избыточную секреторную активность желез глубокого слоя собственной пластинки, миграцию воспалительных клеток, дегрануляцию тучных клеток, синтез цитокинов и, тем самым, создают условия для очага воспаления [96, 111].

Первым нейротрофином, описанным в 1954 г. Хамбургером и Леви-Монтальчини, был фактор роста нервов (NGF) - димерный полипептид, участвующий в нейрогенезе, синаптогенезе и нейропластичности [178]. К нейротрофинам, которые вызывают нейрогенное воспаление в полости носа, относят нейротрофический фактор мозга (BDNF), глиальный нейротрофический фактор (GDNF), нейротрофины 3 и 4/5 (NT-3, NT- 4/5 [41]. В тканях рыб, земноводных и беспозвоночных животных обнаружены нейротрофины 6 и 7 (NT-6, NT-7) [4, 116].

1.5.1. Нейропептиды

Установлено активное высвобождение нейропептидов из чувствительных нервных окончаний, в слизистой оболочке полости носа которые взаимодействуют со своими рецепторами на клетках-мишенях и вызывают воспаление [11, 138]. В нейрогенном воспалении принимают участие субстанция P, нейрокинин А, CGRP, вазоактивный интестинальный пептид (VIP). Патофизиологическое значение нейропептидов определяется локализацией в ткани и уровнем метаболической активности ферментов участвующих в их образовании [189 ,195, 196].

В экспериментальных и клинических работах нейропептиды в полости носа можно выявить разными способами [48]. Нейропептиды можно определить по их метаболитам в циркулирующей крови или назальном секрете после местной стимуляции раствором капсаицина [175, 191].

Вещество Р (субстанция Р, БР) - хорошо изученный пептид из тахикининов, он отличается от других членов семейства концевой аминокислотой [62]. Вещество Р впервые обнаружено в гипоталамусе, а затем описано в нервных волокнах, оплетающих микрососуды в слизистой оболочке полости носа [11, 168].

Исследования показали, что БР индуцирует вазодилатацию, увеличивает проницаемость сосудов, вызывает сокращение гладких мышечных клеток и миоэпителиоцитов концевых отделов желез, стимулирует секреторную активность бокаловидных клеток, лимфоцитов и макрофагов, тем самым увеличивая количество образующихся продуктов метаболизма арахидоновой кислоты [35]. Вещество Р повышает хемоаттрактацию эозинофилов и адгезию нейтрофилов в сосудах, вызывает дегрануляцию тучных клеток [168].

В экспериментах по исследованию БР и нейрокинина А при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей была показана их активная экспрессия у крысы, морской свинки и собаки [35, 200].

В настоящее время данные об активности нейрокининовой системы в неизмененной слизистой оболочке полости носа и при ПРС являются противоречивыми. Ряд исследователей не установили разницу в уровне экспрессии этого нейрокинина в интактной слизистой оболочке и ткани полипа [65, 171, 181]. Вещество Р расщепляется нейтральной эндопептидазой, она синтезируется эпителиальными и стромальными клетками слизистой оболочки полости носа. Имеются данные, что образование этого фермента снижается при воздействии никотина и вирусов и, следовательно, нарастает активность БР [35]. Нейрокинин А повторяет распределение вещества Р в слизистой оболочке полости носа, с преимущественным расположением в нервных волокнах которые оплетают микрососуды [58, 92].

Существуют подтипы рецепторов для тахикининов, которые подразделяются на NK-1R, NK-2R и NK-3R и локализуются на гладких миоцитах, железистом эпителии, тучных клетках, лимфоцитах, в стенках сосудов верхних и нижних отделов дыхательной системы [184, 186]. Для тахикининов характерно избирательное взаимодействие со своим рецептором. Так, вещество Р связывается с NK-1R, нейрокинин А - с NK-2R, а NK-3R активируется нейрокинином В [7, 90, 168].

Кальцитонин-ген родственный пептид (CGRP) состоит из 37 аминокислот и является мощным вазодилататором. Две его формы, а и в, также известные как CGRPI и II, синтезируются из двух разных генов в разных участках хромосомы 11 человека. Традиционно считается, что aCGRP является основной формой, обнаруживаемой в центральной и периферической нервной системе, тогда как PCGRP присутствует главным образом в энтеральной нервной системе [198]. В основном CGRP локализуется в немиелинизированных сенсорных волокнах C и миелинизированных волокнах A5 на периферии. CGRP часто солокализован с другими пептидами в волокнах C, особенно с субстанцией P и нейрокинином A. Эти волокна имеют обширную периваскулярную локализацию и играют ведущую роль в сенсорной (ноцицептивной) и эффекторной функциях [43]. Семейство рецепторов CGRP включает рецептор, подобный рецептору для кальцитонина (CL) и белок, модифицирующий активность рецепторов (RAMP). Ассоциация CL с RAMP1 формирует рецептор CGRP, с RAMP2 - рецептор AM (структурно родственный пептид адреномедуллин) и с RAMP3 - рецептор CGRP/AM [198]. Рецепторы к CGRP расположены на сосудах микроциркуляторного русла. Основные провоспалительные нейропептиды с сосудорасширяющим эффектом -CGRP и SP, поэтому их высвобождение из нервных окончаний приводит к образованию отека и привлечению воспалительных клеток [141]. CGRP может играть про- или противовоспалительную роль в зависимости от ситуации. Предполагается, что CGRP влияет на активность клеток Лангерганса и макрофагов, ингибирует дифференцировку и пролиферацию лимфоцитов, и IL-ip-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Павлуш Дмитрий Георгиевич, 2023 год

», — //

^ * -

т

I

V*

Л; -.- -

б<; ' ;

В.'

Рисунок 38 - Локализация р53, р21, PCNA, каспаза-3 в слизистой оболочке ткани полипа отечного типа. а - р53-иммунореактивные клетки собственной пластинки (стрелки); б - PCNA маркирует небольшое количество клеток рыхлой соединительной ткани (стрелки); в - каспаза-3-позитивные клетки собственной пластинки (стрелки). г - р21 - распределение иммунореактивных клеток собственной пластинки, б - препарат докрашен метиленовым зеленым, в -препарат докрашен гематоксилином Майера. Масштаб: 50 мкм

Эозинофильный (аллергический) тип полипов отличается обилием в составе мелкоочаговых или диффузных инфильтратов р53/каспаза-3/РСКЛ-иммунореактивных плазмоцитов, эозинофилов и тучных клеток, расположенных по всей толщине собственной пластинки (Таблица 11, 14, 15, Рисунок 39, а, б, в). Напротив, р21/Mdm2 обнаруживаются в меньшем количестве соединительнотканных и эпителиальных клеток (Таблица 12, 13, Рисунок 39, г, д).

5га, ¥ т!£> 4 нЧ? »у^ &

а

» . V

X

в.

Л

„ V - * > ? '* - •. V** ** • л* ■ • - Л • *

* • . ♦ > оа

Л - « -л

% ^ *

. Ж" , ж • »,- *

- . - у п г • Л /

' - - * —г* :

* * . —** * „ л' .

. - ' * —^ -Г - •

и « • г» » - -

« . . Л.' —- . , Л. •• ' . -^».4

Рисунок 39 - Распределение p53-, p21-, Mdm2-, каспаза-3, PCNA-иммунореактивных клеток в слизистой оболочке полости носа при эозинофильном (аллергическом) типе полипов. а - р53-иммунопозитивные клетки в субэпителиальной зоне (стрелки); б - локализация PCNA в клетках субэпителиальной и глубокой зоны собственной пластинки (стрелки); в -экспрессия каспазы-3 в клетках собственной пластинки; г - р21-позитивные клетки локализуются в субэпителиальной зоне (стрелки); д - Mdm2 маркирует клетки глубокой зоны (стрелки). а, б, г - препараты докрашены гематоксилином Майера, в - препарат докрашен метиленовым зеленым, д - препарат докрашены метиленовым синим. Масштаб: а, в, г - 50 мкм, б, д - 100 мкм

В ткани полипа фиброзного типа р53, р21 и PCNA распределяются преимущественно в клетках рыхлой соединительной ткани (Таблица 11, 12, 15, Рисунок 40, а, б, в). Выявляются участки с редкими скоплениями каспаза-3-иммунореактивных фибробластов (Рисунок 40, д). Mdm2-клетки немногочисленны и локализуются только в собственной пластинке слизистой оболочки (Рисунок 40, г).

ч •" • -ТЧ**«

гггЯ^Ш • -V -

'>\- V .6 УЛ'

Су** &

^ ;гПЛ / ^ л'

¡З^И

* г )

л В Жт^Ш 'й ■

< л" * <1 • * /'У • *

/¿Л * Г * - х / ■ . *

{ У >,' й - ' '

ЛИ?

- г

г'_ ♦

'—'.'Г'-, -... ^. \ • ■

,гт* -И V •

д

У «

/ —

* Ч' 1

У'

■ XV

0

1

а

Рисунок 40 - Экспрессия p53-, p21-, Mdm2-, каспаза-3, PCNA в клетках слизистой оболочки полости носа при фиброзном типе полипов. а - р53-позитивные клетки субэпителиальной зоны (стрелки); б - диффузное распределение p21 в собственной пластинке (стрелки); в - PCNA-иммунореактивные клетки в рыхлой соединительной ткани; г - редкие Mdm2-иммунопозитивные клетки субэпителиального слоя (стрелки); д - локализация каспаза-3 в клетках собственной пластинки (стрелки). Препараты докрашены гематоксилином Майера. Масштаб: а, б, в, г - 100 мкм, д - 50 мкм

Исследование локализации факторов апоптоза является эффективным показателем динамики клеточного обновления в слизистой оболочке при полипозном росте. Полученные нами данные показывают неоднородное распределение про - и антиапоптотических факторов в полипах различного типа. Однако общая закономерность их распределения позволяет утверждать превалирование факторов, индуцирующих апоптоз.

о с

0

X >. 2 2 s л

1 та

3 о с с

8-1 76543210-

№

J-

ч5Г

7 j <•<

«А0 ✓

о® «ЙГ

.с?

13.0 12.5 12.0 11.5 11.0 10.5 10.0 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

/ j41 .х-» ¿1

/V

* s

а

б

Рисунок 41 - Сравнительный анализ p53-иммунопозитивной площади слизистой оболочки полости носа между разными типами полипов. а - эпителий,

б - собственная пластинка. Рeзультаты прeдставлены в видe Med (Нв, Вкв), * -различия статистически значимы в сравнении с контролем (при p<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (t - критерий Стьюдента).

6.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.5-

0.0-

4-°

А *

-г

гР'

5х ^

■к*

-г*

-г

S- *

<f- „о1

0*

.о

а

6.0-1 5.5-

g 5°Н

п

О 4.5Н х а

£ 4.0-

s

р»

g 3.5-

о

х

3.0-

s

2.5-

j s

3 2.0-\ о с

С 1.5-1

1.00.50.0

¿Г

У

-г

f >ч

/

ГР

®

/ /

б

Рисунок 42 - Сравнительный анализ р21-иммунопозитивной площади слизистой оболочки полости носа между разными типами полипов. а - эпителий,

б - собственная пластинка. Результаты представлены в виде Med (Нкв, Вкв), * -различия статистически значимы в сравнении с контролем (при p<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (t - критерий Стьюдента).

5.5-

Л

X 5.0-

4.54.03.53.02.5-

л

| 2.0-о

Ц

С 1.5-

1.00.50.0-

Ж

**

Jf

4

лг

Р* ч-ö*

аЯ

¿Г

у

»Г

/

а

б

Рисунок 43 - Сравнительный анализ Mdm2 - иммунопозитивной площади слизистой оболочки полости носа между разными типами полипов. а - эпителий,

б - собственная пластинка. Результаты представлены в виде Med (Нкв, Вкв), * -различия статистически значимы в сравнении с контролем (при p<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (t - критерий Стьюдента).

Рисунок 44 - Сравнительный анализ саБраБе-Э - иммунопозитивной площади слизистой оболочки полости носа между разными типами полипов. а - эпителий,

б - собственная пластинка. Результаты представлены в виде Меё (Нкв, Вкв), * -различия статистически значимы в сравнении с контролем (при р<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (1 - критерий Стьюдента).

а

л

X

о

Р) '5

0

1

ш

Е

п

о с о

X

><

5 5 X

3 г

о с;

¿1

о<?

> -О- ^

<Р

л

X

о

о

X

о

X

а

о с

0 х м

г г

X

л

1

о с с

7.57.06.56.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50.0

9 -о1

.О *

V

-О1

о? *

„5>

¿Г 4-°

V«

ж

-¿у

У

*

.О1

б

Рисунок 45 - Сравнительный анализ РСКЛ - иммунопозитивной площади слизистой оболочки полости носа между разными типами полипов. а - эпителий,

б - собственная пластинка. Результаты представлены в виде Меё (Нкв, Вкв), * -различия статистически значимы в сравнении с контролем (при р<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (1 - критерий Стьюдента).

Таблица 11.- Сравнительная характеристика распределения p53 в слизистой оболочке полости носа (контроль I и

Л

контроль II) и полипозно - измененных тканях при ПРС, Med (Нкв, Вкв в 0,1мм )_

p53 Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль I n=4 Отечный тип полипа n=32 Эозинофильный (аллергический) тип полипа n=12 Фиброзный тип полипа n=6

Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II

Площадь иммунопозитивной зоны в %

Эпителий 2,21 (1,45-4,51) 4,25 (3,07-6,01) 3,34 (2,41-4,57) 6,54 (5,32-7,24)* 3,27 (2,54-4,62) 5,23 (3,29-7,51) 3,78 (2,7-5,70)

Собственная пластинка 2,47 (1,61-3,54) 7,8 (5,21-8,34)*/** 4,74 (3,57-5,34)* 10,37 (9,54-12,51)*/** 6,32 (5,34-7,59)* 5,11 (4,28-6,54) 3,45 (2,30-4,27)

Плотность распределения клеток на 0,1мм2

Эпителий 1,54 (1,12-3,42) 3,54 (2,41-4,23)** 2,01 (1,37-3,47) 7,57 (5,24-8,16)*/** 4,21 (3,47-5,27)* 5,36 (3,27-6,21) 3,29 (2,54-4,68)

Собственная пластинка Субэпителиальн ая зона 1,12 (1,0-3,3) 2,8 (1,05-8,68) 3,15 (1,52-6,65) 5,3 (4,8-6,2)* 3,6 (3,7-6,32) 3,3 (2,8-5,8) 2,0 (1,12-4,5)

Клетки воспалительных инфильтратов глубокой зоны 4,1 (3,92-5,43) 7,8 (5,25-8,68)** 6,02 (5,21-8,27) 10,3 (8,8-12,2)*/** 3,3 (1,8-5,9) 6,9 (3,53-8,8)* 5,71 (3,23-7,65)

Примечание: Результаты представлены в виде Меё (Нкв, Вкв), * - различия статистически значимы в сравнении с контролем (при р<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (при р<0,05; 1 - критерий Стьюдента).

Таблица 12.- Сравнительная характеристика распределения р21 в слизистой оболочке полости носа (контроль I и

Л

контроль II) и полипозно - измeненных т^нях при ПРС, Med (Нкв, Вкв в 0,1мм )_

р21 Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль I n=4 Отечный тип полипа n=32 Эозинофильный (аллергический) тип полипа n=12 Фиброзный тип полипа n=6

Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II

Площадь иммунопозитивной зоны в %

Эпителий 2,87 (2,20-3,73) 4,23 (2,02-5,47) 3,02 (2,97-4,03) 4,30 (3,65-5,17) 4,57 (2,57-5,80) 4,45 (2,08-5,98) 5,27 (2,37-5,93)

Собственная пластинка 3,56 (1,87-5,22) 4,78 (3,87-6,29) 3,78 (1,27-5,70) 5,71 (2,98-5,80) 4,02 (3,79-5,33) 4,24 (2,61-5,43) 3,89 (2,37-5,41)

Плотность распределения клеток на 0,1мм

Эпителий 2,37 (1,04-3,85) 4,21 (2,27-5,67) 3,84 (2,35-4,60) 6,28 (4,67-7,16)* 3,61 (1,82-4,94) 5,37 (3,87-6,73)* 3,82 (1,83-5,98)

Собственная пластинка Субэпителиальная зона 3,11 (1,85-4,68) 5,0 (3,98-6,08) 3,24 (2,39-5,54) 5,41 (3,1-8,02) 2,61 (1,67-5,07) 3,1 (2,73-5,03) 2,81 (1,57-3,21)

Клетки воспалительных инфильтратов глубокой зоны 3,78 (1,82-4,65) 4,31 (3,58-7,31) 4,06 (2,74-4,41) 9,21 (6,73-12,78)* 3,58 (1,05-5,21) 7,71 (6,65-8,16)* 5,03 (4,23-7,01)

Примечание: Результаты представлены в виде Med (Нкв, Вкв), * - различия статистически значимы в сравнении с контролем (при p<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (при p<0,05; t - критерий Стьюдента).

Таблица 13.- Сравнительная характеристика распределения Mdm2 в слизистой оболочке полости носа (контроль I и

Л

контроль II) и полипозно - измененных тканях при ПРС, Med (Нкв, Вкв в 0,1мм )

Mdm2 Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль I n=4 Отечный тип полипа n=32 Эозинофильный (аллергический) тип полипа n=12 Фиброзный тип полипа n=6

Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II

Площадь иммунопозитивной зоны в %

Эпителий 2,01 (1,31-3,11) 3,56 (2,73-4,21) 2,08 (1,64-3,24) 2,48 (1,38-3,27) 2,05 (1,27-3,23) 3,70 (3,51-4,41)* 2,73 (1,12-3,51)

Собственная пластинка 1,72 (1,31-2,57) 5,10 (3,74-5,30)* 3,25 (2,67-4,23)* 4,37 (3,67-5,35)* 3,69 (3,28-4,45)* 4,01 (2,71-4,64)* 2,76 (1,21-3,45)

Плотность распределения клеток на 0,1мм2

Эпителий 3,27 (2,50-4,37) 4,45 (3,57-6,24) 3,71 (2,34-5,61) 6,35 (4,78-7,36)* 3,71 (2,67-4,21) 4,23 (3,45-5,64) 2,70 (1,37-3,01)

Собственная пластинка Субэпителиальна я зона 1,8 (0,76-3,11) 4,1 (6,71-16,61)*/** 2,31 (1,65-4,57) 5,6 (3,31-7,23) 3,12 (2,59-5,24) 2,7 (1,26-3,63)** 1,35 (1,3-4,22)

Клетки воспалительных инфильтратов глубокой зоны 3,32 (1,42-5,87) 7,2 (5,95-7,90)* 3,71 (2,78-5,32) 8,18 (6,32-8,24)* 4,31 (2,45-6,34) 5,11 (3,47-7,12) 5,37 (4,57-6,01)

Примечание: Результаты представлены в виде Меё (Нкв, Вкв), * - различия статистически значимы в сравнении с контролем (при р<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (при р<0,05; 1 - критерий Стьюдента).

Таблица 1 4.- Сравнительная характеристика распределения Caspase-3 в слизистой оболочке полости носа (контроль I и

л

контроль II) и полипозно - измeненных ткaнях при ПРС, Med (Нкв, Вкв в 0,1мм )_

Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль I Отечный тип полипа n=32 Эозинофильный (аллергический) тип полипа n=12 Фиброзный тип полипа n=6

Caspase-3 n=4 Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II

Площадь иммунопозитивной зоны в %

Эпителий 2,48 3,21 2,32 5,76 4,23 4,62 2,97

(2,37-4,23) (2,48-5,32) (1,92-4,51) (3,71-6,24) (2,01-5,47) (1,91-5,27) (2,47-4,24)

Собственная пластинка 3,28 4,68 3,31 6,37 3,71 6,05 3,17

(2,12-6,21) (3,47-5,62) (2,45-4,15) (4,15-7,32) (2,47-4,60) (5,12-7,21) (2,67-5,27)

Плотность распределения клеток на 0,1мм2

Эпителий 2,02 5,33 3,64 8,84 3,27 4,14 2,15

(1,97-3,21) (4,02-6,83)*/** (2,47-5,17) (7,15-9,52)*/** (2,12-5,42) (3,36-5,48)* (1,84-5,25)

Субэпителиальная 2,01 2,63 1,37 6,6 3,8 3,61 2,08

Собственная пластинка зона (1,32-2,42) (0,45-3,76)** (0,12-2,15) (5,7-8,06)*/** (2,38-5,32) (2,80-8,5)* (1,03-5,12)

Клетки воспалительных инфильтратов глубокой зоны 4,24 (3,62-5,28) 8,37 (5,14-10,57) 5,82 (2,19-7,52) 8,12 (6,79-10,24)* 4,18 (1,86-6,20) 5,47 (3,37-7,27) 3,60 (1,72-5,21)

Примечание: Результаты представлены в виде Med (Нкв, Вкв), * - различия статистически значимы в сравнении с контролем (при p<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (при p<0,05; t - критерий Стьюдента).

Таблица 15 - Сравнительная характеристика распределения PCNA в слизистой оболочке полости носа (контроль I и

Л

контроль II) и полипозно - измененных тканях при ПРС, Med (Нкв, Вкв в 0,1мм )_

Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль I Отечный тип полипа n=32 Эозинофильный (аллергический) тип полипа n=12 Фиброзный тип полипа n=6

PCNA n=4 Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II Ткань полипа Слизистая оболочка нижних носовых раковин Контроль II

Площадь иммунопозитивной зоны в %

Эпителий 2,37 4,05 3,27 7,71 5,34 5,02 3,44

(1,32-3,42) (3,54-5,68)*/** (2,11-4,15) (6,34-8,94)*/** (4,12-7,31)* (4,60-6,12)* (2,41-4,14)

Собственная пластинка 1,58 3,16 2,13 6,07 3,79 4,76 3,92

(1,21-1,98) (2,11-4,35)*/** (1,38-4,53) (4,51-7,35)*/** (2,74-5,45)* (3,21-6,25)* (2,14-4,64)*

Плотность распределения клеток на 0,1мм2

Эпителий 3,10 4,76 2,73 8,34 4,27 6,51 3,27

(1,21-4,51) (3,32-6,74)** (1,47-3,54) (8,02-9,24)*/** (3,15-5,64) (5,74-7,89)* (2,14-4,50)

Собственная пластинка Субэпителиальная зона 2,01 (1,32-2,42) 3,63 (2,7-5,6)* 3,3 (1,22-7,2) 5,6 (4,7-8,06)* 2,28 (2,38-6,32) 3,6 (1,8-4,5)** 2,08 (1,03-4,12)

Клетки воспалительных инфильтратов глубокой зоны 4,6 (3,26-6,81) 7,5 (5,73-8,63) 5,4 (4,65-6,28) 10 (8,02-12,21)* 4,02 (1,08-6,24) 6,07 (3,68-8,65) 5,98 (3,31-8,55)

Примечание: Результаты представлены в виде Меё (Нкв, Вкв), * - различия статистически значимы в сравнении с контролем (при р<0,05; критерий Манна - Уитни), ** - попарное сравнение (при р<0,05; 1 - критерий Стьюдента).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении настоящей работы обсудим ряд принципиальных вопросов, касающихся регуляции молекулярно-клеточных механизмов развития ПРС. Изменение ткани слизистой оболочки при ПРС возникает вследствие хронического воспаления, определяется неравнозначным участием клеток и спецификой метаболических условий их микроокружения [170]. Рецидивирующий рост полипов характеризуется эпителиально-мезенхимальным переходом и фиброзом слизистой оболочки вследствие пролиферации воспалительных клеток. Эти изменения инициируют различные цитотоксические и апоптотические факторы, модуляторные нейропептиды и газообразные мессенджеры. Их неоднородное влияние меняет строение слизистой оболочки и ведет к формированию трёх морфологических типов полипов: отёчному, эозинофильному (аллергическому) и фиброзному.

Нами установлено различное участие клеток слизистой оболочки в генезе полипозного роста. Так, специфичной особенностью полипов отёчного типа является редукция эпителиального пласта с гиперплазией бокаловидных клеток и значительным уплотнением базальной мембраны. Эту картину дополняет гиперфункция слизистых желез в собственной пластинке. Иная ситуация складывается при эозинофильном (аллергическом) типе полипов, когда многорядный мерцательный эпителий меняется на многослойный плоский, а плотность бокаловидных клеток существенно снижается. В этом случае возникают воспалительные инфильтраты, которые распределяются во всех тканях полипа с максимальной выраженностью в субэпителиальном слое. Клеточный состав инфильтратов представлен полиморфно-клеточными элементами со значительным числом эозинофилов, также присутствуют моноциты и тучные клетки.

В фиброзном типе полипов увеличение высоты эпителия соотносится с гиалинозом утолщенной базальной мембраны и значительным нарастанием числа бокаловидных клеток в составе эпителиального пласта. О высокой активности

пролиферативных процессов здесь можно судить по увеличению количества желез в качестве адаптивной реакции на длительное продуктивное воспаление. Избыточная секреция мукоцитов даёт густой и плотный секрет, который задерживается в протоках желез и способствует к кистообразованию. Ткани фиброзного полипа хорошо обеспечены сосудами, о чем свидетельствует значимое увеличение плотности кровеносных сосудов.

Патоморфология каждого типа ПРС соотносится с определенным паттерном иммунолокализации нейропептидов, морфогенетических факторов, маркёров апоптоза и хронического воспаления в структурах слизистой оболочки. Нами обнаружено, что формирование ПРС в полости носа неизменно сопровождается морфо-химическими изменениями в неизмененных участках слизистой оболочки, окружающих полип. Эти избирательные паттерны можно рассматривать как фактор провоцирования патологического процесса [94, 157, 165].

Структурные изменения в полости носа при ПРС представляют сложный механизм с участием воспалительных агентов гистамина, кининов и нейропетидов. Они оказывают вазорелаксирующее действие, увеличивают секрецию желез и мукоцилиарную активность, а их гиперпродукция провоцирует воспаление и пролиферацию тканей верхних дыхательных путей [174, 178]. Клетки, экспрессирующие БР, в значительном количестве представлены в эпителии, железах и стенке сосудов. В развитии полипов эозинофильного (аллергического) типа повышенная экспрессия БР наблюдается в цитоплазме клеток инфильтратов, что может указывать на развитие феномена нейрогенного воспаления [168, 169, 175]. Полипообразование здесь дополняет нейрокининовая система слизистой оболочки, где обнаруживается избирательная экспрессия N£1.

В области полипов эозинофильного (аллергического) типа наблюдается снижение плотности КК1-иммунореактивных микрососудов и нарастание количества КК1-реактивных клеток в лимфоидных инфильтратах, покровном и железистом эпителии. Это состояние отражает пролиферативные и адаптивные процессы, которые также поддерживают сигнальные каскады, поступающие через мембрану мерцательных эпителиоцитов, тем самым повышают сосудистую

проницаемость и вызывают гиперсекрецию слизи. Протекание нейрогенного воспаления на фоне экстравазации плазмы способствует усилению отечных и воспалительных изменений в слизистой оболочке полости носа [112, 123, 124].

Однако реакция нейрокининов при ПРС неоднородна. При отечном типе полипов возникает тотальное снижение экспрессии SP и NK1. В полипах фиброзного типа редукция SP-иммунореактивных клеток сопровождается нарастанием в воспалительных инфильтратах количества NK1-позитивных элементов.

У всех типов полипов наблюдается общая тенденция к повышенной экспрессии IL-1P в эпителиоцитах, клетках стромы и воспалительных инфильтратов. Это явление коррелирует с увеличением NOS-позитивных клеточных элементов на фоне снижения экспрессии фермента в нервных волокнах. NOS экспрессируется в эндотелии, соединительнотканных клетках и особенно выражена в субэпителиальном слое и железах. Определено, что NO выступает как координатор местных нейро-иммунных механизмов ремоделирования слизистой оболочки, что также обеспечивает усиление рецидивирования ПРС [53, 163]. Этот механизм сопровождается появлением активности iNOS. Индукция синтеза NO в этой ситуации не только расширяет артериолы, усиливая отек ткани и миграцию провоспалительных клеток. Известно, что NO, как газотрансмиттер, повышает секрецию слизи в собственных железах и бокаловидных клетках. Его гиперпродукция ведет к нарастанию цитотоксических эффектов в ткани полипов [38, 86, 88, 145]. Развивающийся нитрозативный стресс становятся самостоятельным патогенетическим фактором образования и рецидивирующего течения ПРС [47, 88, 149].

Твердо установлено, что полипозный рост вовлекает в воспалительный процесс всю слизистую оболочку полости носа [34, 51, 101, 117]. Данные настоящей работы по экспрессии провоспалительных факторов подтверждают это заключение. Прогрессирование хронического воспалительного процесса также соотносится с распространенностью апоптоза [68, 85, 93, 102]. Как известно, в эффекторной стадии апоптоза действуют каспаза-3 и факторы транскрипции р53

и р21. Баланс этих молекул контролируют белки, блокирующие наступление апоптоза, а Bcl-2 и Mdm2 отводится основная регулирующая роль [68, 102, 161].

Формирование ПРС характеризуется повышенной экспрессией р53, р21 и Mdm2. Наши результаты согласуются с выводами [85, 93], которые показали наличие молекулы p53 в тканях полипа на ранней стадии апоптоза. Другие авторы [39, 85, 89] установили в ткани полипов сверхэкспрессию Bcl-2. Нами установлено, что факторы апоптоза имеют неоднородное распределение, которое коррелирует с определенным клинико-морфологическим типом полипа. Наименьшая экспрессия р53, р21 и Mdm2, PCNA отмечается при фиброзном типе, умеренная - при отечном типе, и наиболее высокая - при эозинофильном (аллергическом) типе полипов. Можно считать, что хроническое иммунное воспаление ведёт к формированию в полипе разновеликих популяций клеток, одна из которых элиминируется через апоптоз, а другая поддерживает непрерывный генез ПРС. Незначительное проявление апоптоза в полипах фиброзного типа находит подтверждение при исследовании каспазы 3 и 9 у пациентов с ПРС [85].

Баланс про- и антиапоптотических факторов способствует молекулярный «реостат», определяющий динамику и исход хронического иммунного воспаления [68]. Распределение запрограммированной гибели клеток при ПРС представляет результат регуляции специфических генов, где эпигенетические воздействия остаются определяющими [9]. Поэтому высокие значения проапоптотических факторов р53, р21, а также Вах и каспазы 3 [85] могут препятствовать малигнизации растущих полипов. Различная экспрессия проапоптотических факторов противостоит воспалительным пролиферативным процессам. При их совокупном действии также возникает рецидив роста новых полипов после хирургического лечения [28, 50, 63, 89].

Хорошо известно, что ткань полипа формируется относительно независимо от интактной слизистой оболочки по типу локального пролиферативного воспаления. Эпителиальные и соединительнотканные клетки растущего полипа формируют относительно автономную пролиферирующую «нишу», которая

отделяет их от соседних участков слизистой оболочки. В этой системе устанавливаются молекулярные механизмы саморегуляции воспроизведения клеток. Недавно было открыто, что метаплазию при полипозном росте стимулируется костным морфогенетическим белком-2 (BMP-2), который рассматривается в качестве потенциального маркера рефрактерного ПРС [39, 40].

Экспрессия иммунореактивного BMP-2 значительно представлена в полипах эозинофильного (аллергического) типа. В этом случае BMP-2 локализуется в бокаловидных, соединительнотканных и железистых клетках глубокого слоя собственной пластики слизистой оболочки. Можно считать, что подобный паттерн связан здесь с особенностью цитогенеза, где основным участником процесса являются клетки эозинофилы. Эозинофилы, вместе с макрофагами, являются основным источником BMP-2 [39,40, 93]. BMP можно рассматривать как стыковочное звено этих клеточных «ниш», костной части стенки полости носа и интактной слизистой оболочки.

BMP-2 принадлежит суперсемейству TGF-P и первоначально был открыт как фактор, индуцирующий остео- и хондрогенез [40, 131, 172]. В настоящее время известно, что костные морфогенетические белки вызывают большой спектр биологических эффектов в различных типах клеток и тканей [172, 173]. Действуя селективно на рецепторы типа I (BMPR-IA и BMPR-IB) и рецепторы типа II (BMPRII), BMP-2 координирует пролиферацию и дифференцировку, активирует хемотаксис и апоптоз клеток слизистых оболочек [39, 40, 197]. BMPR-IA локализуются преимущественно на базальных прогениторных клетках реснитчатого эпителия дыхательных путей [39, 40,]. На модели воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей также показана высокая экспрессия BMP-2 в эпителиоцитах [40]. Таким образом, поддерживается активация сигнального пути BMP-2/pSmad1/5/8/p38, способствующая эпителиально-мезенхимальному переходу в условиях Т2-воспаления [40, 135, 162, 172].

В нашем исследовании установлена коррелятивная связь между количеством IL-ip- и BMP-2-иммунопозитивных клеток и паттерном их

локализацией при эозинофильном (аллергическом) типе ПРС. Также IL-ip и BMP-2 имеют равный источник продукции - образуютсяются фибробластами, макрофагами и эпителиоцитами. Процессинг IL-ip зависит от каспазы-1, интерлейкин-1 превращающего фермента. Активированная каспаза-1 может индуцировать пироптоз, одну из форм запрограммированной гибели клеток [40, 105, 106, 161]. В отличие от апоптоза, при пироптозе появление перфораций в плазматической мембране приводит к нарушению ионного баланса, выходу внутриклеточных провоспалительных молекул в межклеточный матрикс и формированию воспаления [28, 74, 85, 93].

Таким образом, IL-ip может продлевать воспаление при ПРС, преимущественно эозинофильного (аллергического) типа, активируя хемотаксис воспалительных клеток. Эозинофилы, эпителиоциты и макрофаги активно высвобождают BMP-2 и, тем самым, участвуют в изменении ткани слизистой оболочки. В этой связи BMP-2 можно рассматривать в качестве маркера рецидивирующего ПРС [39,40]. Ввиду отсутствия подслизистой основы в стенке полости носа существует тесное взаимодействие элементов кости, собственной пластинки и эпителиального пласта. Не исключено, что кость в этой ситуации выступает поставщиком камбиальных клеток и мофрогенетических факторов, которые включаются в патогенез полипозного роста. ВМР-2 регулирует это явление и может выступать в качестве потенциальной цели фармакологической терапии при эозинофильном (аллергическом) типе.

Ткань полипов не имеет прямых контактов с костью в стенки полости носа. Однако с помощью выработки BMP клетки слизистой оболочки получают возможность такого сигнального взаимообмена. В результате такого обмена устанавливается морфогенетический сигналинг. Поскольку в пролиферативной нише полипа образуется саморегуляторная система, то его дальнейший роста можно рассматривать как результат самоиндукции, в котором морфогенетическая функция BMP может потенцировать полипозный рост. Данные настоящей работы указывают, что этот механизм превалирует в полипах эозинофильного (аллергического) типа. Слизистая оболочка носа представляет собой источник

выработки BMP-2, регуляторное действие которого можно рассматривать как сумму эффектов с BMP подлежащей кости. Полученные данные свидетельствуют о наличии особенностей и формировании специфического сигнального микроокружения, обеспечивающего особые условия для разного типа полипозных изменений.

На рисунке 46, предствалена обобщенная схема изучаемых молекул при полипозном риносинусите. Согласно основной гистофизиологической концепции слизистая оболочка полости носа функционирует в результате слаженного взаимодействия клеток мерцательного эпителия, соединительнотканных клеток собственной пластинки и остеогенерирующего пула подлежащей кости. Между ними устанавливается сложный спектр сигнальных посредников, которые выступают как интегративное звено в адаптивных перестройках при повреждении и воспалении (Рисунок 46). Патоморфологические изменения слизистой оболочки при ПРС обусловлены Т2-воспалением с избыточной и персистирующей продукцией провоспалительных цитокинов, субстанции P и нейрокининов. Нарушение мукоцилиарного барьера ведет к ремоделированию слизистой оболочки и является важным механизмом в патогенезе ПРС. Индукция NO и факторов апоптоза регулирует эти события. IL-ip вырабатывается в эндотелиоцитах, макрофагах, фибробластах и эпителиоцитах. Он обладает широким спектром воспалительных, физиологических, иммунологических и других свойств и играет важную роль в патогенезе полипозных изменений. В этот процесс включается BMP-2 как регуляторный фактор пролиферации воспалительных клеток и остеобластов. Рост полипа и воспалительная реакция повреждает эпителий. Слизистой оболочки и подлежащей костной ткани, а интегративным звеном в патогенезе этих событий выступает экспрессия BMP-2 (Рисунок 46).

Рисунок 46 -Регуляция клеток слизистой оболочки полости носа при ПРС На схеме изображен контроль I, контроль II и ткань полипов, молекулы, клетки и структурные элементы ткани. Динамика распределения данных факторов

зависит от типологии ПРС.

Последующее исследование этиологии и патогенеза развития ПРС способствует мониторингу эффективности всех видов лечения, что позволит разработать программу комплексной целеполагающей терапии и в дальнейшем улучшит качество жизни пациентов.

128 ВЫВОДЫ

1. Формирование полипа слизистой оболочки полости носа представляет результат пролиферативного воспаления, морфогенез которого позволяет выделить отечный, эозинофильный (аллергический) и фиброзный типы ПРС.

2. Развитие ПРС проявляет признаки нейрогенного воспаления с изменением экспрессии морфогенетических и регуляторных факторов:

- БР экспрессируют нервные волокна собственной пластинки слизистой оболочки, мерцательные и железистые эпителиоциты, сосудистые миоциты и клетки воспалительных инфильтратов всех типов полипов.

- наибольшая суммарная площадь БР-иммунореактивности выявляется в ткани полипов эозинофильного (аллергического) типа и составляет 14.53%;

- локализация МК-Ж повторяет топографический паттерн БР. Наибольшее количество МК-Ж-реактивных структур выявляется в ткани полипов эозинофильного (аллергического) и фиброзного типов, суммарная площадь окрашивания которых составляет 34% и 26% соответственно;

- пКОБ выявляется в нервных волокнах, эндотелии микрососудов и железистом эпителии собственной пластинки слизистой оболочки с суммарной площадью иммунореактивного окрашивания 5.5% в ткани полипа отечного типа, 7.49% и 6. 81% в ткани полипов эозинофильного (аллергического) и фиброзного типов соответственно.

3. В механизме ПРС участвует нитроксидергическая система слизистой оболочки. iNOS локализуется в мерцательном эпителии, эндотелиоцитах и клетках воспалительных инфильтратов. Наибольшая суммарная площадь 1КО8-иммунореактивного окрашивания выявляется в ткани полипов эозинофильного (аллергического) и фиброзного типов и составляет 10.41% и 12.93% соответственно.

4. Типология ПРС соотносится с экспрессией РСКЛ и факторов апоптоза. Эозинофильный (аллергический) тип полипов характеризуется высокой экспрессией р53 и PCNA и редукцией Мёш2-иммунореактивных клеток, а при фиброзном типе снижена экспрессия р53 и р21.

5. BMP-2 и IL-1ß являются маркерами всех типов ПРС с преимущественной локализацией в полипах эозинофильного (аллергического) типа.

6. Наличие специфического сигналинга для каждого типа ПРС позволяет сформулировать представление о молекулярно-клеточных механизмах полипозного роста, где основная регуляторная роль принадлежит BMP-2, факторам нейрогенного воспаления и апоптоза.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНР - верхняя носовая раковина

ВЧК - верхнечелюстная кость

ГАМК у - гамма аминомасляная кислота

ЛП - лобная пазуха

ННР - нижняя носовая раковина

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОП - основная пазуха

П - полипы

ПН - перегородка носа

ПРС - полипозный риносинусит

СНР - средняя носовая раковина

ЦНС - центральная нервная система

ЧМН - черепно-мозговые нервы

Bcl-2 и Bcl-xl - противоапоптотические факторы

BDNF - нейротрофический фактор мозга (brain-derived neurotrophic factor)

bFGF - основной фибробластический фактор роста (basic fibroblast growth factor)

BMP-2/7 - костный мофрогенетический белок 2/7 (bone morphogenetic protein),

CFTR - трансмембранный регулятор муковисцидоза (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)

CGRP - кальцитонин ген родственный пептид (calcitonin gene related peptide)

CRSsNP -хронический риносинусит без полипов (chronic rhinosinusitis nasal without polyps)

CRSwN - хронический риносинусит с полипами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps )

CysLTs - цистеинил лейкотриен (cysteinyl leukotriene)

ECP - эозинофильный катионный белок (eosinophil cationic protein)

EGF - эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor)

eNOS - эндотелиальная NO-синтаза (endothelial isoform nitric oxide synthase)

FGF - фактора роста фибробластов (fibroblast growth factor)

GDNF - глиальный нейротрофический фактор (glial cell derived neurotrophic factor)

GM-CSF - кoлониeстимулирующий фaктор рoста грfнулоцитов и м&рофагов (grаnulocyte-mфcrophage cоlony-stimulаting fаctor)

GRO-a - белок ростового регуляторного онкогена альфа (chemokine growth-regulated oncogene-a)

IGF1 - инсулиноподобный фактор роста 1 (insulin-like growth factor 1) IL-1a и IL-1ß - провоспалительный цитокин интерлейкин 1-альфа и 1-бетта IL-1 (IL-1RI) - первый рецептор интерлейкина 1 IL-5, 25,33 - интерлейкин - 5, - 25, - 33

iNOS - индуцибельная NO-синтаза (inducible isoform nitric oxide synthase)

KGF - фактор роста кератиноцитов (keratinocyte growth factor)

MALT - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (mucosa

associated lymphoid tissue)

MBP - главный основной белок

Mdm2 - антиапоптотический белок 2 (mouse double minute -2)

MMP - матриксные металлопротеиназы (matrix metallopeptidases)

NADPH - никотинамидадениндинуклеотидфосфат (nicotinamide adenine

dinucleotide phosphate)

NEP - нейтральная эндопептидаза (neprilysin)

NKA - нейрокинин А

NKB - нейрокинин В

NK-1R - нейрокининовый рецептор 1

nNOS - нейрональная NO-синтаза (neuronal isoform nitric oxide synthase) NFU - нейропептид U

NPY - нейропептид Y NT-3 - нейротрофин 3 NT- 4/5 - нейротрофин 4/5 NT-6 - нейротрофин 6 NT-7 - нейротрофин 7

PDGF - фактор роста тромбоцитов (platelet-derived growth factor) PCNA - маркер ядерного антигена пролиферирующих клеток p53, p21- проапоптотический белок SP - вещество Р маркер афферентных нервных волокон