Тактика послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших большие операции на органах брюшной полости с сопутствующей ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Белевский Евгений Вячеславович

• Белевский Евгений Вячеславович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Белевский Евгений Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Послеоперационный болевой синдром у больных, подвергшихся

большим операциям

1.1 Л Патофизиологические аспекты послеоперационной боли

1.1.2 Клинические аспекты послеоперационной боли

1.2 Методы и принципы послеоперационного обезболивания

1.2.1 Методы медикаментозной анальгезии

1.2.2 Концепция мультимодальной (сбалансированной) анальгезии при операциях высокой травматичности. Мультимодальная анальгезия и ЕКАБТ протоколы, ГАБйтюк

1.2.3 Методы немедикаментозной анальгезии

1.3 Транскраниальная электростимуляция

1.3.1 История развития методов транскраниальной стимуляции

1.3.2 Физические и биологические принципы действия транскраниальной электростимуляции

1.3.3 Результаты клинического применения ТКЭС

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.1.1 Критерии включения / исключения из исследования

2.1.2 Распределение пациентов по полу и возрасту

2.1.3 Характеристика вида и объема оперативных вмешательств

2.2 Распределение пациентов на группы исследования

2.3 Этапы исследования

2.4 Методики анестезии

2.4.1 Послеоперационная аналгезия в группах

2.5 Общая характеристика методов исследования

2.5.1 Оценка послеоперационного болевого синдрома

2.6 Общеклинические методы исследования

2.7 Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

2.8 Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.ПОКАЗАТЕЛИ

БОЛЕВОГО СИНДРОМА И МАРКЕРОВ СТРЕСС-ОТВЕТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

АНАЛЬГЕЗИИ

ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МАРКЕРОВ

ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ

ГРУППАХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ

5.1 Сравнительная оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома и физической активности пациентов в послеоперационном периоде

5.2 Сравнительная оценка показателей гормонов стресс ответа

в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от вида послеоперационной анальгезии

5.3 Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики и маркеров сердечной недостаточности у пациентов с сопутствующей ИБС в послеоперационном периоде в зависимости от вида анальгезии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших большие операции на органах брюшной полости с сопутствующей ишемической болезнью сердца»

Актуальность

В хирургии к числу наиболее важных относится вопрос лечения послеоперационной боли. Эта проблема до сих пор популярна, несмотря на значительный прогресс в создании новых препаратов и схем аналгезии [Apfelbaum J.L., Chen С., Mehta S.S., Gan T.J., 2002]. После хирургических операций 35 % пациентов страдают от послеоперационной боли по результатам исследования IV конгресса европейских ассоциаций по изучению боли, причем в 50 % случаев ее интенсивность характеризуется как средняя или высокая [Овечкин A.M., 2005]. Современные знания о патофизиологии боли привели к пониманию атуальности адекватного обезболивания пациентов после операции. В настоящее время отмечается повышенный интерес к этой проблеме, но стоит ометить, что среди всех материалов по данной теме только некоторые посвящены обезболиванию у некардиохирургических пациентов. Недостаточно внимания уделяется получению медицинским персоналом навыков оценки боли и обезболивания, в результате чего многие клиницисты не могут адекватно оценить необходимость применения различных методов оценки болевого синдрома, тактики агрессивного обезболивания и эффект обезболивания.

Адекватное послеоперационное обезболивание при некардиохирургических вмешательствах дожны поспособствовать более стабильной гемодинамике, сокращению потребления кислорода и снижению развития ишемических проявлений. Установлено, что ишемия миокарда а послеоперационном периоде является значимым признаком неблагоприятных исходов у пациентов группы высокого риска, а оптимальное обезболивание уменьшает частоту и тяжесть миокардиальной ишемии [Smith R.C., Leung J.M., Mangano D.T., 1991]. Острая послеоперационная боль остается серьезной проблемой в отделениях интенсивной терапии и часто недооценивается, несмотря на наличие большого количества обезболивающих препаратов и различных методик обезболивания [Apfelbaum J.L., Chen С., Mehta S.S., Gan T.J., 2003; Dahl J.L., Gordon D., Ward S., Skemp M., Wochos S., Schurr M., 2003; Dolin

S.J., Cashman J.N., Bland J.M., 2002]. Сейчас адекватне лечение послеоперационной боли рассматривается как обязательная часть хирургического лечения. Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде не только уменьшает страдания пациента, снижает частоту послеоперационных осложнений, а также ускоряет реабилитацию пациентов и выписку их из клиник, что, помимо всего прочего, имеет важное экономическое значение. Терапия болевого синдрома после больших операций обычно основана на парентеральном назначении опиоидных препаратов, но это сопровождается больним количеством нежелательных эффектов. Опасностью выраженного угнетения дыхания и артериальной гипотензии и проявления таких эффектов, как сонливость, адинамия, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей связано с инъек-ционнм или пероральным введением сильных опиоидов у данной категории больных [Еременко A.A., Урбанов A.B., 2006, Cashman J.N., Dolin S.J. 2004]. В настоящее время принята концепция мультимодальной анальгезии, задачей которой является применение комбинации различных неопиойдных аналгетиков для улучшения обезболивания, снижения доз сильных опиоидов (обеспечение его опиоидсбере-гающего эффекта) и ограничение нежелательных эффектов всех компонентов анальгезии [Овечкин A.M., 2005; Bevan S., 2000]. В мультимодальных схемахис-пользуют разные ненаркотические анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты) [Elia et al., 2005]. Чаще других в этих целях используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [Маячкин Р.Б., 2006; Perttunen К., Kalso Е., 1992]. Эффективность НПВП кетопрофена в послеоперационном обезболивании доказана в ортопедии, в гинекологии, в абдоминальной хирургии [Oberhofer D., Skok J., Nesek-Adam V., 2005; Oliinyklu V., 2006; Zippel H., Wagenitz A., 2006]. Риск развития побочных эффектов является причиной того, что НПВП не находят широкого применения в терапии боли у кардиохирур-гических пациентов, особенно после искусственного кровообращения [Griffin М., 2000]. Среди анальгетиков важное место занимает препарат нефопам, который появился в 1970-х годах во Франции, представляющий собой рацемическую смесь двух энантиомеров и относящийся к ненаркотическим аналгетикам центрального

действия [Marret Е., Kurdi О., Zufferey P., 2005]. Есть большие исследования по использованию нефопама в абдоминальной хирургии, ортопедии и травматологии [McDonald D.D., Weiskopf С.S., 2001; Vanlersberghe С., Lauwers М.Н., Camus F., 1996]. В то же время его эффект для послеоперационной аналгезии у больных с отягощенным кардиологическим анамнезом до конца не изучена.

Степень ее разработанности

Термин «транскраниальная электростимуляция» объединяет в себе множество методов неинвазивного электрического воздействия на мозг через кожные покровы головы, поэтому история развития этой области занимает значительный промежуток времени. В разные исторические периоды применение транскраниального электрического воздействия на головной мозг преследовало различные цели.

Зарождение интереса к эффектам электрической стимуляции мозга и первые научные отчеты появились в начале 1900-х годов. Именно в этот период обозначили свое существование сразу несколько направлений ТКЭС [101].

Первые упоминания об Электроанестезии можно отнести к 1903 году, когда начались исследования, посвященные анальгетическим свойствам электрического тока, изначально — Электронаркозу. К тому времени уже был известен обезболивающий эффект тока, заключавшийся в его способности подавлять проведение нервных импульсов по периферическим нервам. [29]. Впервые успешное достижение состояния Электроанестезии во время операции было описано в 1914 году Ледюком (Leduc).

Однако безопасность применения и хорошая переносимость нового поколения анестетиков-анальгетиков способствовали спаду интереса к Электроанестезии. В 1940-х годах ее использование свелось к совместному применению с фармакологическими средствами обезболивания. Тем не менее, в 1960-х годах, оставшимся немногочисленным группам исследователей удалось модифицировать метод и уменьшить выраженность побочных эффектов. Так появилась чрескожная краниальная электростимуляция (TCES), которая изначально была предназначена для потенцирования эффекта некоторых препаратов, особенно опиатов и нейролептиков с целью

уменьшения их дозы во время операции и в послеоперационном периоде и частоты возникновения осложнений [109]. В 1963 году Limoge внес некоторые изменения в режим TCES и назвал новый метод стимуляции токами Лиможа [78].

С 1982 по 1997 год в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН проводились исследования в области эффектов транскраниальной электростимуляции. Результатом многолетних исследований стал усовершенствованный вариант ТКЭС антиноцицептивных структур (АНЦ), основанный на сочетании постоянного и переменного токов.

Необходимо отметить, что некоторые авторы критически относятся к перспективам использования немедикаментозных методов обезболивания, обращая внимание на медленное развитие этой области, многочисленные спады и возрождения интереса, недостаточное распространение информации, сложности в проведении контролируемых исследований, нечеткие спорные результаты и отсутствие стандартизации применения [122].

Использование ТКЭС в послеоперационном обезболивании ещё недостаточно изучено. Тем не менее, отчеты отечественных и зарубежных авторов позволяют рассматривать данный метод в качестве перспективного средства обезболивания в послеоперационном периоде, в том числе благодаря нескольким положительным моментам.

Представляется возможным предположить, что весь потенциал метода еще не раскрыт. Не исключено, что тщательный поиск в этом направлении позволит применять ТКЭС в качестве одного из компонентов в схеме мультимодальной послеоперационной анальгезии, в том числе после больших операций.

Цель исследования

Повысить эффективность послеоперационного обезболивания у пациентов перенесших большие операции на органах брюшной полости, с сопутствующей ишемической болезнью сердца на основе альтернативной схемы мультимодаль-ного обезболивания.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку эффективности применения различных схем обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных с ИБС, оперированных на органах брюшной полости.

2. Изучить влияние различных схем послеоперационного обезболивания на показатели центральной гемодинамики у больных с сопутствующей ише-мической болезнью сердца, оперированных на органах брюшной полости.

3. Оценить зависимость между показателями центральной гемодинамики и основными маркерами сердечной недостаточности и тканевой гипоксии в различных схемах послеоперационной анальгезии.

4. Определить показания к применению альтернативной схемы мультимо-дального послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов с сопутствующей ИБС, перенесших операции на органах брюшной полости.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения различных схем послеоперационной анальгезии у больных с сопутствующей ИБС, перенесших операции высокой травматичности на органах брюшной полости.

Разработана новая схема мультимодального обезболивания на основе комбинированного применения метода электроанальгезии в сочетании с анальгетиком центрального действия нефопамом и препаратом парацетамол, у больных перенесших большие операции на органах брюшной полости, доказана ее эффективность в раннем послеоперационном периоде.

Выявлена корреляционная зависимость между показателями центральной гемодинамики и основными маркерами сердечной недостаточности и тканевой гипоксии в различных схемах послеоперационной анальгезии у больных с сопутствующей ИБС.

Определены показания к применению новой схемы мультимодального послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов, перенесших большие операции на органах брюшной полости с сопутствующей ИБС.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложена и внедрена новая схема послеоперационного обезболивания на основе комбинирования метода электроанальгезии и анальгетика центрального действия нефопама и препарата парацетамол.

Определены показания к применению новой — оригинальной-схемы мультимодального послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов, перенесших операции высокой травматичности на органах брюшной полости с сопутствующей ИБС.

Методология и методы исследования

Диссертационная работа представляет собой научное исследование, в котором решается проблема повышения качества медицинской помощи пациентам, перенесшим операции высокой травматичности на органах брюшной полости, с сопутствующей ИБС. Объектом исследования являлись пациенты с ИБС 1-П ФК, которым выполнялись обширные травматические операции на органах брюшной полости. Предметом исследования послужили клинико-функциональные, а так же лабораторные показатели данных пациентов, полученные в результате проведенного клинического исследования. Гипотеза исследования: определить возможность применения метода электроанальгезии в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующей ИБС в сравнении с общепринятыми методами послеоперационного обезболивания, что в результате позволило разработать индивидуализированный подходу к ведению этих больных. Для решения поставленных задач были использованы

эмпирические методы (наблюдение, описание, измерение) и универсальные методы научного познания (анализ, синтез, индукция, дедукция).

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов перенесших большие операции на органах брюшной полости, с сопутствующей ишемической болезнью сердца эффективным и безопасным методом послеоперационной анальгезии является альтернативная схема мультимо-дального обезболивания на основе комбинированного применения метода электроанальгезии и анальгетика центрального действия нефопама в комбинации с парацетамолом.

2. Методики послеоперационного обезболивания на основе эпидураль-ной анальгезии в сочетании с НПВС и парацетомолом, а также электороанальгезии в сочетании с парацетомолом и нефопамом оказывает благоприятное влияние на показатели центральной гемодинамики, защищает миокард от вторичных повреждений, снижая в послеоперационном периоде уровня лактата артериальной крови и BNP.

3. Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями индекса системного сосудистого сопротивления и лактата артериальной крови как основного маркера тканевой гипоксии, а также обратная корреляционная зависимость между показателями сердечного индекса и BNP как основным маркером сердечной недостаточности, не зависящая от схемы послеоперационной анальгезии.

4. При наличии противопоказаний к проведению продленной эпиду-ральной анальгезии, вариантом выбора является схема мультимодального аналге-зии методом электроанальгезии и обезболивающего препарата центрального действия нефопама в комбинации с парацетамолом.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обеспечивается глубоким анализом научной литературы по теме исследования, достаточным объёмом проведенных исследований, использованием методик, адекватных поставленным задачам с применением современных методов статистического анализа. Апробация диссер-

тационной работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургического и анестезиологического профиля Тверского государственного медицинского университета (протокол № 7 от Зоктября 2016 г).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Содержание диссертации соответствует специальности 14.01.20 — «Анестезиология и реаниматология» (Медицинские науки).

Реализация результатов работы

Результаты работы по мультимодальному обезболиванию на основе изложенной схемы широко используются в отделениях анестезиологии и реанимации ГБУЗ ОКБ Тверской области. В отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТОКОД Тверской области. Результаты исследования доложены на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Тверского государственного медицинского университета, на хирургическом обществе Тверской области 2016, 2017 годах, на XVI съезде федерации анестезиологов и реаниматологов в 2016 году, на XXII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2016 году, на Тверском обществе специалистов неотложной медицины и интенсивной терапии в 2017 году.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключение, выводов, практических рекомендаций и список литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками. Библиография содержит 124 источников, в том числе 33 отечественных и 99 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Боль — эмоциональное и неприятное сенсорное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (КАР). Являясь стимуляцией афферентных ноцицептивных рецепторов, доходя до ЦНС, боль приобретает субъективный компонент, эмоциональную окраску, а ее патологическое влияние на организм не ограничивается только неприятными ощущениями. Несмотря на прогресс в понимании механизмов боли, эффективное лечение послеоперационной боли остается нерешенной проблемой анестезиологии и хирургии и, наряду с профилактикой тромботиче-ских и инфекционных осложнений, является ключевым моментом качественной интенсивной терапии в послеоперационном периоде [33, 50]. Согласно различным литературным данным, до 75 % больных испытывают болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, 80 % из них отмечают появление умеренных и сильных болей, а 24 % жалуются на недостаточно качественное облегчение своего состояния на фоне проводимого обезболивания [95; 120; 123]. Как правило, облегчение боли достигается путем внутривенного или внутримышечного введения наркотических или ненаркотических препаратов после того как пациент настойчиво обращает внимание медицинского работника на боль. Действительно, зачастую медицинский персонал сомневается в наличии и выраженности болевых ощущений, что приводит к несвоевременному распознаванию и неадекватному обезболиванию больного и общему плохому контролю над болью [25; 38; 87].

Между тем, послеоперационная боль вместе с тошнотой и рвотой обусловливают неудовлетворительное состояние пациента, субъективно плохое самочувствие. Плохо контролируемая боль в итоге требует превышения стандартных дозировок анальгетиков или длительности их применения, удлиняет период госпитализации, снижает качество оказания медицинской помощи, замедляет темп воз-

врата пациента к работоспособному состоянию, повышает затраты на лечение [37; 71; 83; 108; 124].

Общеизвестно, что качество послеоперационного обезболивания влияет на результат хирургического лечения, является прогностическим фактором качества жизни в позднем и отдаленном послеоперационном периоде [13]. Достижения XXI века предоставляют врачам анестезиологам возможность выбрать оптимальный вариант обезболивания среди многочисленных медикаментозных и немедикаментозных методов. Разработаны современные подходы к обезболиванию: концепция раннего предупреждения послеоперационной боли, мультимодальная сбалансированная анальгезия, контролируемая пациентом анальгезия, адъювантная анальгезия с применением физиотерапевтических, релаксационных методик, техники гипноза и т.д. [5; 14; 98; 71; 116]. Однако на практике качественному обезболиванию пациента препятствуют публикации сомнительных и противоречивых данных об эффективности того или иного метода анальгезии, недостаточность знаний лечащих врачей, резервы и организация отечественной медицинской помощи, медленное внедрение в лечебные учреждения новых технологий и препаратов [33].

Тем не менее, проблема послеоперационного обезболивания требует продолжения поиска эффективного метода анальгезии: испытания новых комбинаций, переоценки давно известных способов обезболивания, пристального изучения возможностей немедикаментозных методов анальгезии.

1.1 Послеоперационный болевой синдром у больных, подвергшихся большим операциям

1.1.1 Патофизиологические аспекты послеоперационной боли

Послеоперационная боль многокомпонентна, ее характер зависит от анатомических, биохимических, иммунных, психологических и фармакологических факторов. Психологический фактор сложен в оценке, условно учитывается при выборе обезболивания, хотя и реально существует в виде индивидуальных различий в восприятии боли [56; 92]. Анатомический фактор более важен, зависит от

места, объема и характера повреждения тканей (в том числе элементов нервной системы), является пусковым моментом для каскада биохимических, гормональных, иммунных изменений, определяет силу стрессорной реакции на хирургическое вмешательство [11; 33].

В ходе операции происходит травматизация тканей, которая активирует высокопороговые ноцицепторы, способствует выделению из поврежденных тканей медиаторов воспаления, ряда биологически активных веществ, повышающих чувствительность болевых нервных окончаний к механическим, термическим, электролитным, гипоксическим стимулам (периферическая сенситизация). Электрический импульс, возникший вследствие раздражения рецепторов, передаётся по аксонам чувствительных нейронов в спинной мозг. Возрастающий поток но-цицептивной импульсации обусловливает увеличение возбудимости спинальных нейронов (центральная сенситизация). В надсегментарных структурах происходит восприятие и переживание боли [13; 49]. В раннем посттравматическом периоде послеоперационная боль — благоприятное физиологическое явление. Она служит сигналом о повреждении, запускает процессы заживления раны, сглаживает последствия травмы тканей посредством активации биохимических и иммунных факторов, тесно взаимосвязанных [97; 105].

В норме, ноцицептивная сенситизация длится определенного количества часов или суток после окончания проведения болевых импульсов с периферии, и проявляется в восприятии изначально не болевых стимулов как болевых. При продолжении поступления болевых импульсов формируется состояние гипералге-зии, которое характеризуется гиперболевым восприятием прежних по силе болевых раздражений. Однако послеоперационная гипералгезия может иметь не только ноцицептивно-индуцированное происхождение, но и фармакологическое, опиоид-индуцированное. Механизм этого феномена не до конца известен. Предположительно, значение имеют накопление динорфинов, активация опиоидами центральной глютаминергической системы и снижение активности опиоидерги-ческой и энкефалинергической систем [115; 13].

1.1.2 Клинические аспекты послеоперационной боли

Для клинициста необходимо знать некоторые практические характеристики послеоперационной боли. Этот вид боли отличается от других тем, что имеет транзиторное течение, с прогрессивным улучшением в относительно короткий промежуток времени [7]. Психологический компонент наиболее выражен в виде предполагаемых трудностей убеждения медицинского персонала в наличии болей и боязнью несвоевременного или неполноценного обезболивания. Тип боли зависит от вида оперативного вмешательства. Операции в верхнем этаже брюшной полости сопровождаются более сильными болевыми ощущениями, чем операции на органах нижнего этажа. Что касается брюшной полости, послеоперационные боли могут быть продолжительными, тупыми, такие боли хорошо поддаются лечения опиоидными анальгетиками, в отличие от острых болей, возникающих при кашле и движении [25].

Как уже неоднократно упоминалось ранее, эффективное обезболивание играет важную роль в процессе выздоровления. Однако помимо неудовлетворительного самочувствия больного, некупируемая или плохо контролируемая боль способна стать причиной целого ряда патологических явлений в организме. Наиболее частыми из них являются: кардиологические осложнения (нестабильность гемодинамики, артериальная гипотензия или гипертензия, аритмии, ишемия и инфаркт миокарда); респираторные осложнения (развитие ателектазов или пневмонии, уменьшение жизненной ёмкости легких, снижение альвеолярной вентиляции и, как следствие, артериальная гипоксемия); нарушения гемостаза (гиперкоагуляция, тромбообразование, ТЭЛА); осложнения со стороны ЖКТ (парез кишечника, стрессовые эрозии и язвы); неадекватный диурез; хронизация болей; медленное ранозаживление; иммуносупрессия и развитие инфекционных осложнений; высокий катаболизм; инсомния и психоэмоциональная травма [5; 76].

Итак, первопричиной развития этих серьезных осложнений является боль. Влияние болевых ощущений на организм больного многонаправлено. Острая боль увеличивает ригидность дыхательной мускулатуры грудной клетки и брюшной стенки, препятствует полноценному дыханию, снижается дыхательный объём,

жизненной ёмкости лёгких, функциональной остаточной ёмкости и альвеолярной вентиляции. Результатом этого служат коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Боль усугубляет откашливание мокроты, нарушает удаление секрета дерева, что обеспечивает развитие ателектаза и готовит условия для появления инфекции лёгких.

Болевой синдром обусловливает повышение активности симпатической нервной системы, что проявляется в виде тахикардии, артериальной гипертензии, повышения сосудистого сопротивления. Кроме того, повышается риск тромбообра-зования за счет за счёт повышения адгезивности тромбоцитов и угнетения фибри-нолиза. Что является неблагоприятным фактором в плане развития инфаркта миокарда. Неосуществимость ранней активизации пациентов на фоне неэффективного обезболивания увеличивает частоту возникновения венозных тромбозов и ТЭЛА.

Повышение деятельност симпатической нервной системы в условиях болевого синдрома ведет к усилению тонуса сфинктеров, снижается перистальтическая активностт кишечника (парез) и моторика мочевыводящих путей, что приводит к парезу и задержке мочи в послеоперационном периоде. Усиление секреции желудочного сока приводит к появлению стрессовых язв, а в сочетании с угнетением моторики может приводить к развитию тяжёлых послеоперационных пневмоний.

Следует отметить, что болевая импульсация вызывает не только симпатоад-реналовые эффекты, но и является причиной изменений в гипоталамо-гипофизарной системе. Гормональный сдвиг приводит к угнетению факторов иммунитета и послеоперационной гипергликемии, что, в свою очередь, увеличивает вероятность нагноения раны и замедляет ее заживление. Ноцицептивная стимуляция модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности воспринимающих боль структур спинного мозга. Результат — возникновение хронических послеоперационных болей [5; 82].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Белевский Евгений Вячеславович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айнетдинова, А.Л. Физиологическая роль эндогенной опиатной системы, эмоциональный стресс, возможности его коррекции [Текст] / А.Л. Айнетдинова, Н.К. Перевощикова // Мать и дитя в Кузбассе. — 2008. — № 2. — С. 6-10.

2. Влияние ТЭС на послеоперационный период после гистерэктомии [Текст] / С.А. Юдин [и др.] // 2-я Рос. конф. по оперативной гинекологии : тез. докл. — Волгоград, 2002. — С. 28-36.

3. Вовк, A.B. Эффективность ТЭС-терапии в ведении послеоперационного периода после плановых гинекологических операций [Текст] / A.B. Вовк, В.В. Кирьянова // Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования : сб. ст. — СПб. : ИПК «Вести», 2009. — Т. 3. — С. 183-189.

4. Возможности применения метода транскраниальной электроанальгезии в торакальной и абдоминальной хирургии [Текст] / М.Г. Ковалев [и др.] // Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования : сб. ст. — СПб. : Искусство России, 2005. — Т. 1. — С. 259-296.

5. Волчков, В.А. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии [Текст] / В.А. Волчков, Ю.Д. Игнатов, В.И. Страшнов // Клиническая хирургия. Национальное руководство. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. — Т. 1. — С. 320.

6. Гельфанд, Б.Р. Послеоперационная анальгезия [Текст] / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Л.Ю. Черниенко // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 12,—С. 707-713.

7. Голубев, В.Л. Боль — междисциплинарная проблема [Текст] / В.Л. Голубев // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16. — Спец. — С. 3.

8. Гревен-Нильсен, Т. Оценка и механизмы скелетно-мышечной боли [Текст] / Т. Гревен-Нильсен, JI. Арендт-Нильсен // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии.— 2011.—№ 16. — С. 119-125.

9. Грицук, С.Ф. Оценка адекватности некоторых видов общей анестезии при хирургических вмешательствах по поводу деформации лицевого скелета. [Текст] / С.Ф. Грицук, С.З. Клецкин, C.JI. Эпштейн // Анест. и реаниматол. — 1987,—№6, —С. 15-17.

10. Джексон, Я. Антикоагулянты и антиагреганты в периоперационном периоде: риски и меры по их снижению [Текст] / Я. Джексон // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. — 2011. — № 16. — С. 39-43.

11. Значение серотонинергической системы мозга для развития транскраниальной электроанальгезии [Текст] / В.П. Лебедев [и др.] // Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. — СПб. : Искусство России, 2005, —Т. 1, —С. 106-125.

12. Клинико-экспериментальное изучение возможностей применения транскраниальной электростимуляции в онкологии [Текст] / В.А. Александров [и др.] // Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования : сб. ст. — СПб. : Искусство России, 2005. — Т. 1. — С. 296-303.

13. Котаев, А.Ю. Принципы обезболивания в послеоперационном периоде [Текст] / А.Ю. Котаев, A.B. Бабаянц // Русский медицинский журнал. — 2004, —Т. 7, —С. 479-482.

14. Кривский, JI.JI. Лечение острого болевого синдрома [Текст] / Л.Л. Кривский, И.В. Молчанов, Г.В. Алексеева // Анестезиология и реаниматология. — 2002, —№3, —С. 20-24.

15. Лазебник, Л.Б. Заболевания сердечно-сосудистой системы у урологических больных старших возрастных групп [Текст] / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев // Избранные главы гериатрической урологии. — 2000. — С. 5-7.

16. Лебедев, В.П. Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования [Текст] : сб. ст. / В.П. Лебедев ; под ред. В.П. Лебедева. — СПб. : Искусство России, 2005. — Т. 1. — С. 3-10.

17. Лебедев, В.П. Транскраниальная электростимуляция защитных механизмов мозга. Научное обоснование и практическое применение [Текст] / В.П. Лебедев.—2005.—С. 18-24.

18. Науменко, А.Н. Транскраниальное электровоздействие в послеоперационном лечении больных с патологией полости носа [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Н. Науменко. — СПб., 2009. — С. 25-36.

19. Об изменении уровня бета-эндорфина в мозге и спинномозговой жидкости при транскраниальной электроанальгезии [Текст] / Л.Н. Айрапетов [и др.] // Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. — СПб. : Искусство России, 2005. — Т. 1. — С. 78-90.

20. Об опиатном механизме транскраниальной электроанальгезии [Текст] / В.П. Лебедев [и др.] // Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. — СПб. : Искусство России, 2005. — Т. 1. — С. 91-105.

21. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / A.M. Овечкин. —М., 2000. —42 с.

22. Осипова, H.A. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома [Текст] / H.A. Осипова, В.А. Береснев, В.В. Петрова// Consilium Medicum. — 2001. — Т. 3, № 9. — С. 78-84.

23. Особенности функционирования микроциркуляторного русла у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [Текст] / И.В. Тихонова [и др.] // Клиническая физиология кровообращения. — 2006. — №3, —С. 31-37.

24. Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств

2014 [Текст] / группа авторов Kristensen S. D., [и др.] // Клинические рекомендации. Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 8 (124). — С. 2-66.

25. Руководство по анестезиологии [Текст] / А.Р. Эйткенхед, Г. Смит. — [Б.м.], 1999, —Т. 2, —С. 68-74.

26. Рычкова, C.B. Транскраниальная электростимуляция: обоснованность применения и клиническая эффективность [Текст] / C.B. Рычкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2006. — Т. 5. — С. 44-47.

27. Рычкова, C.B. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга как новый немедикаментозный способ лечения [Текст] / C.B. Рычкова, В.А. Александрова // Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. — СПб. : Искусство России, 2005. — Т. 1, —С. 39-50.

28. Савченко, А.Б. Изучение роли ГАМК-ергического и холинергического звеньев в нейрохимическом механизме транскраниальной электроанальгезии [Текст] / А.Б. Савченко, М.О. Павлюченкова // Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. — СПб. : Искусство России, 2005, —Т. 1, —С. 126-128.

29. Способ общего электрообезболивания [Текст] / В.П. Лебедев [и др.] // Открытия. Изобретения. — 1984. — Т. 7, № 24. — С. 2-12.

30. Транскраниальная стимуляция при лечении болевого синдрома у больных, оперированных на органах брюшной полости и малого таза [Текст] / В.А. Печенкина [и др.] // Эфферентная терапия. — 2009. — Т. 1-2. — С. 163.

31. Транскраниальная электростимуляция в ранней реабилитации пациентов после реконструктивных операций на магистральных артериях головы [Текст] / И.А. Сапего [и др.] // Вестник Витебского гос. мед. ун-та. — 2010. — Т. 4, №9, —С. 92-110.

32. Цветков, В.А. Анестезиологическое обеспечение, респираторная поддержка и ведение послеоперационного периода в хирургическом лечении заболева-

ний легких [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.А. Цветков. — СПб., 2004, —С. 4-11.

33. Щербук, Ю.А. Послеоперационная аналгезия (обзор) [Текст] / Ю.А. Щербук, В.А. Волчков, H.A. Боровских // Вестник Санкт-Петербургского ун-та. —

2009, —Т. 11, №2, —С. 67-79.

34. A pilot study of the tolerability and effects of high-definition transcranial direct current stimulation (HD-tDCS) on pain perception [Text] / J.J. Borckardt [et al.] // J. Pain. —2012, —Vol. 13, №2, —P. 112-120.

35. A prospective clinical study for multimodal „fasttrack" rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery [Text] / M.W. Wichmann [et al.] // Rozhl. Chir. — 2006, —Vol. 85, № 4. — P.169-175.

36. Schug S.A. [et al.] Acute Pain Management: Scientific Evidence. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, 3-rd edition, 2010. 49 IS. // Med J Aust. —

2010. — Vol. 204, № 8. — P. 315-317.

37. Ahn, Y. A systematic review of interventions to facilitate ambulatory laparoscopic cholecystectomy [Text] / Y. Ahn, J. Woods, S. Connor // HPB (Oxford). — 2011. — Vol. 13, № 10,— P. 677-686.

38. Analysis of pain content in nursing textbooks [Text] / B. Ferrell [et al.] // J. Pain Symptom Manage. —2000. — Vol. 19, № 3. — P. 216-228.

39. Assessment and treatment of pain with non-invasive cortical stimulation [Text] / S. Zaghi [et al.] // Restor. Neurol. Neurosci. — 2011. — Vol. 29, № 6. — P. 439^151.

40. Bai, S. A review of computational models of transcranial electrical stimulation [Text] / S. Bai, С. Loo, S. Dokos // Crit. Rev. Biomed. Eng. — 2013. — T. 41, № 1, —С. 21-35.

41. Bjordal, J.M. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain [Text] / J.M. Bjordal, M.I. Johnson, A.E. Ljunggreen // Eur. J. Pain.—2003. — Vol. 7, № 2. — P. 181-188.

42. Breivik, H. Management of acute postoperative pain: still a long way to go! [Text] /H. Breivik, A. Stubhaug//Pain. — 2008, — Vol. 137, №2, —P. 233-234.

43. Brown, C.C. Electroanesthesia and electrosleep [Text] / C.C. Brown // Am. Psychol. — 1975.—Vol. 30, № 3, —P. 402-410.

44. Carr, D.B. Acute pain [Text] / D.B. Carr, L.C. Goudas // Lancet. — 1999. — Vol. 353, № 9169. —P. 2051-2058.

45. Changing acute pain management outcomes in surgical patients [Text] / G.D. Sherwood [et al.] // AORN J. — 2003. — Vol. 77, № 2. — P. 374, 377-380, 384-390 passim.

46. Classification of methods in transcranial electrical stimulation (tES) and evolving strategy from historical approaches to contemporary innovations [Text] / B. Guleyu-poglu [et al.] // J. Neurosci. Methods. — 2013. — Vol. 219, № 2. — P. 297-311.

47. Colonic Surgery With Accelerated Rehabilitation or Conventional Care [Text] / L. Basse [et al.] // Dis Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47, № 3. — P. 271-278.

48. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review [Text] / M. Hyllested [et al.] // Br. J. An-aesth. — 2002, — Vol. 88, №2, —P. 199-214.

49. Determining anatomical connectivities between cortical and brainstem pain processing regions in humans: a diffusion tensor imaging study in healthy controls [Text] / G. Hadjipavlou [etal.] //Pain. —2006, —Vol. 123,№ 1-2, —P. 169-178.

50. Dolin, S.J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data [Text] / S.J. Dolin, J.N. Cashman, J.M. Bland // Br. J. An-aesth. — 2002, — Vol. 89, № 3, —P. 409-423.

51. Effect of timing of ketorolac administration on patient-controlled opioid use [Text] / J.E. Rogers [et al.] // Br J Anaesth. — 1995. — Vol. 75. — P. 15-18.

52. Effects of non-pharmacological pain treatments on brain states [Text] / M.P. Jensen [et al.] // Clin. Neurophysiol. — 2013. — Vol. 124, № 10. —P. 2016-2024.

53. Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement: a random-

ized controlled trial [Text] / A. Buvanendran [et al.] // JAMA. — 2003. — Vol. 290, № 18, — P. 2411-2418.

54. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis [Text] / B.M. Block [et al.] // JAMA. — 2003. — Vol. 290, № 18. — P. 2455-2463.

55. Elia, N. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials [Text] / N. Elia, C. Lysakowski, M.R. Tramer // Anesthesiology.— 2005, —Vol. 103, № 6. — P. 1296-1304.

56. Emotional modulation of pain: a clinical perspective [Text] /1. Klossika [et al.] // Pain. —2006, —Vol. 124, № 3. — P. 264-268.

57. Epidural local anaesthetics vs. opioid-based analgesic regimens on post-operative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery [Text] / H. Jorgensen [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2000. — CD001893.

58. Förster, J.G. Small dose of Clonidine mixed with low-dose ropivacaine and fen-tanyl for epidural analgesia after total knee arthroplasty [Text] / J.G. Förster, P.H. Rosenberg // Br. J. Anaesth. — 2004. — Vol. 93, № 5. — P. 670-677.

59. Francis, J. Electroanaesthesia — from torpedo fish to TENS [Text] / J. Francis, J. Dingley // Anaesthesia. — 2015. — Vol. 70, № 1, —P. 93-103.

60. Fregni, F. Analgesia with noninvasive electrical cortical stimulation: challenges to find optimal parameters of stimulation [Text] / F. Fregni // Anesth. Analg. — 2010, —Vol. Ill, № 5. — P. 1083-1085.

61. Fundamentals of transcranial electric and magnetic stimulation dose: definition, selection, and reporting practices [Text] / A.V. Peterchev [et al.] // Brain Stimul. — 2012, — Vol. 5, №4,—P. 435-453.

62. Gabis, L. Immediate influence of transcranial electrostimulation on pain and beta-endorphin blood levels: an active placebo-controlled study [Text] / L. Gabis, B. Shklar, D. Geva // Am. J. Phys. Med. Rehabil / Assoc. Acad. Physiatr. 2003. — Vol. 82, №2, —P. 81-85.

63. Gilula, M.F. Cranial electrotherapy stimulation review: a safer alternative to psy-chopharmaceuticals in the treatment of Depression [Text] / M.F. Gilula, D.L. Kirsch // J. Neurother. — 2005. — Vol. 9. — P. 7-26.

64. Grigora§, I. Fast-trach surgery — a new concept - the perioperative anesthetic management [Text] /1. Grigora§ // Jurnalul de Chirurgie, Iasi. — 2007. — Vol. 3, №2, —P. 89-91.

65. Guidelines for Perioperative Care in Elective Rectal/Pelvic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ®) Society Recommendations [Text] / J. Nygren [et al.] // World Journal of Surgery. — 2013. — Vol. 37, № 2. — P. 285-305.

66. Hanai, F. Effect of electrical stimulation of peripheral nerves on neuropathic pain [Text] / F. Hanai // Spine (Phila.Pa. 1976). — 2000. — Vol. 25, № 15. — P.1886-1892.

67. Heart rate, heart rate variability, and blood pressure during perioperative stressor events in abdominal surgery / A. Schubert [et al.] // J. Clin. Anesth. 1997. — Vol. 9,№ 1,—P. 52-60.

68. Hemostatic effects of stress hormone infusion [Text] / B.A. Rosenfeld [et al.] // Anesthesiology. —1994, —Vol. 81, № 5, —P. 1116-1126.

69. Hu, P. A survey of acute pain services in teaching hospitals in the Republic of Ireland [Text] / P. Hu, T. Owens, D. Harmon // Ir. J. Med. Sei. — 2007. — Vol. 176, №3, —P. 225-228.

70. Impact of Epidural Analgesia on Mortality and Morbidity After Surgery : Systematic Review and Met analysis of Randomized Controlled Trials [Text] / D.M. Popping [et al.] //Ann Surg. — 2013. — Vol. 2 — P. 71-94.

71. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey [Text] / T.J. Gan [et al.] // Curr. Med. Res. Opin. — 2014, —Vol. 30, № 1,—P. 149-160.

72. Interactions between transcranial direct current stimulation (tDCS) and pharmacological interventions in the Major Depressive Episode: findings from a natural-

istic study [Text] / A.R. Brunoni [et al.] // Eur. Psychiatry. — 2013. — Vol. 28, №6,—P. 356-361.

73. Inter-Individual Variation during Transcranial Direct Current Stimulation and Normalization of Dose Using MRI-Derived Computational Models [Text] / A. Datta [et al.] //Front, psychiatry.—2012. — Vol. 3. — P. 91.

74. Joshi, G.P. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain [Text] / G.P. Joshi, B.O. Ogunnaike // Anesthesiol. Clin. North America. —2005, —Vol. 23, № 1, —P. 21-36.

75. Katsnelson, Y.S. Evaluation of the effectiveness of a new method of transcranial electroanalgesia for clinical anesthesiology [Text] / Y.S. Katsnelson, V.A. Leosko. —2002,—P. 149-151.

76. Kehlet, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome [Text] / H. Kehlet, K. Holte // Br. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 87, № 1. — P. 62-72.

77. Knutson, R.C. First international symposium on electrosleep therapy and elec-troanesthesia [Text] / R.C. Knutson // Anesth. Analg. — 1967. — Vol. 46. — P. 333-339.

78. Limoge, A. Transcutaneous cranial electrical stimulation (TCES): a review 1998 [Text] / A. Limoge, C. Robert, T.H. Stanley // Neurosci. Biobehav. Rev. — 1999, —Vol. 23, №4, —P. 529-538.

79. Liu, S.S. The effect of analgesic technique on post-operative patientreported outcomes including analgesia: A systematic review [Text] / S.S. Liu, C.L. Wu // AnesthAnalg. — 2007, — Vol. 105, — P. 789-808.

80. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain [Text] / S.G.J. Boccard [et al.] // Neurosurgery. — 2013. — Vol. 72, № 2. — P. 221-230; discussion 231.

81. Mattia, C. Acute postoperative pain management: focus on iontophoretic transdermal fentanyl [Text] / C. Mattia, F. Coluzzi // Ther. Clin. Risk Manag. — 2007, —Vol. 3,№ 1, —P. 19-27.

82. Mauermann, W.J. The anesthesiologist's role in the prevention of surgical site infections [Text] / W.J. Mauermann, E.C. Nemergut // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 105, № 2. — P. 413-421; quiz 439-40.

83. Michaloliakou, C. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy [Text] / C. Michaloliakou, F. Chung, S. Sharma//Anesth. Analg. — 1996.— Vol. 82, № 1, —P. 44-51.

84. Mylius, V. Noninvasive cortical modulation of experimental pain [Text] / V. My-lius, J.J. Borckardt, J.-P. Lefaucheur // Pain. — 2012. — Vol. 153, № 7. — P.1350-1363.

85. Nexalin. A Collection of Transcranial Electrical Stimulation. Research Articles, Abstracts, and Reports [Text], — 2006. — P. 7-11.

86. Nicholson, G. Effects of anaesthesia on the inflammatory response to injury [Text] / G. Nicholson, G. M. Hall // Anesthesiology. — 2011. — Vol. 24. — P. 370-374.

87. Nurses' knowledge about pharmacological and nonpharmacological pain management in children [Text] / S. Salanterä [et al.] // J. Pain Symptom Manage. — 1999, —Vol. 18, №4, — P. 289-299.

88. Odell, R.H. Anti-inflammatory effects of electronic signal treatment [Text] / R.H. Odell, R.E. Sorgnard // Pain Physician. — 2008. — Vol. 11, № 6, —P. 891-907.

89. Optimizing recovery potential through simultaneous occupational therapy and non-invasive brain-stimulation using tDCS [Text] / D.G. Nair [et al.] // Restor. Neurol. Neurosci. — 2011, — Vol. 29, № 6, —P. 411-420.

90. Page, G.G. The immune-suppressive effects of pain [Text] / G.G. Page // Adv. Exp. Med. Biol. — 2003, — Vol. 521,—P. 117-125.

91. Pain reduction using transcranial electrostimulation: a double blind "active placebo" controlled trial [Text] / L. Gabis [et al.] // J. Rehabil. Med. — 2009. — Vol. 41, №4,—P. 256-261.

92. Palermo, T.M. Parent and family factors in pediatric chronic pain and disability: an integrative approach [Text] / T.M. Palermo, C.T. Chambers // Pain. — 2005, —Vol. 119, № 1-3,—P. 1-4.

93. Paulus, W. Transcranial electrical stimulation (tES - tDCS; tRNS, tACS) methods [Text] / W. Paulus // Neuropsychol. Rehabil. — 2011. — Vol. 21, № 5. — P. 602-617.

94. Physiological and modeling evidence for focal transcranial electrical brain stimulation in humans: a basis for high-definition tDCS [Text] / D. Edwards [et al.] // Neuroimage. —2013, —Vol. 74, —P. 266-275.

95. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged [Text] / J.L. Apfelbaum [et al.] // Anesth. Anaig. — 2003. — T. 97, № 2. — C. 534-540, table of contents.

96. Postoperative pulmonary function after open abdominal aortic aneurysm repair in patients with chronic obstructive pulmonary disease: epidural versus intravenous analgesia [Text] / V. Panaretou [et al.] // Ann. Vase. Surg. — 2012. — Vol. 26, №2, —P. 149-155.

97. Prigent, H. Stress and hormones [Text] / H. Prigent, V. Maxime, D. Annane // Ann. Fr. Anesth. Rean. — 2003. — Vol. 22. — P. 16-31.

98. Pyati, S. Perioperative pain management [Text] / S. Pyati, T.J. Gan // CNS Drugs. —2007, —Vol. 21, №3, —P. 185-211.

99. Regionalanal gesiaininten sivecare [Text] / L. Guedes [et al.] // Rev Bras Aneste-siol. — 2012, — Vol. 62, № 5,—P. 719-730.

100. Reynolds, D.V. 1969 neuroelectric conference-electroneuroprothesis, electroanes-thesia, and nonconvulsive electrotherapy [Text] / D.V. Reynolds, A.E. Sjoberg // IEEE Trans. Biomed. Eng. — 1970. — Vol. 17, № 1. — P. 81-82.

101. Robinovitch, L. Electrical analgesia, sleep and resuscitation [Text] / L. Robino-vitch // Anesthesia ; ed. J. Gwathmey. —New York: Appleton, 1914. — P. 478.

102. Rosenberg, J. Does effective postoperative pain management influence surgical morbidity [Text] / J. Rosenberg, H. Kehlet // Eur. Surg. Res. — 2006 — Vol. 31,—P. 133-137.

103. Safety and tolerability of fentanyl iontophoretic transdermal system: findings from a pooled data analysis of four clinical trials [Text] / H.S. Minkowitz [et al.] // J. Opioid Manag. — 2010, — Vol. 6, № 3,— P. 203-210.

104. Schug, S.A. Update on the role of non-opioids for post-operative pain treatment [Text] / S.A. Schug, A .Manopas // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. — 2007. Vol. 21, —P. 15-30.

105. Siddall, P.J. Neurobiology of pain [Text] / P.J. Siddall, M.J. Cousins // Int. Anes-thesiol. Clin. —1997, —Vol. 35, №2,—P. 1-26.

106. Silenkamper, A. Anästhesie blim geriatrischen patienten [Text] / A. Silenkamper // Epetitorium Anasthesiologie. — Munster, 2003. — P. 419-430.

107. Single-dose, sustained-release epidural morphine in the management of postoperative pain after elective cesarean delivery: results of a multicenter randomized controlled study [Text] / B. Carvalho [et al.] // Anesth. Anaig. — 2005. — Vol. 100, №4, —P. 1150-1158.

108. Strassels, S.A., Chen, C., Carr, D.B. Postoperative analgesia: economics, resource use, and patient satisfaction in an urban teaching hospital. [Text] / S.A. Strassel [et al.] // Anesth Anaig. — 2002. — Vol. 94 №: 1. P. 89-96.

109. The analgesic and antihyperalgesic effects of transcranial electrostimulation with combined direct and alternating current in healthy volunteers [Text] / V. Nek-hendzy [et al.] // Anesth. Anaig.— 2010.— Vol. Ill, №5, —P. 1301-1307.

110. The role of stress hormones in the relationship between resting blood pressure and coagulation activity [Text] / P.H. Wirtz [et al.] // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24, № 12, —P. 2409-2416.

111. The safety and efficacy of fentanyl iontophoretic transdermal system compared with morphine intravenous patient-controlled analgesia for postoperative pain management: an analysis of pooled data from three randomized, active-controlled

clinical studies [Text] / E.R. Viscusi [et al.] // Anesth. Anaig. — 2007. — Vol. 105, № 5. — P. 1428-1436, table of contents.

112. The sertraline vs. electrical current therapy for treating depression clinical study: results from a factorial, randomized, controlled trial [Text] / A.R. Brunoni [et al.] //JAMA psychiatry.— 2013, — Vol. 70, № 4. — P. 383-391.

113. The prevention of chronic post surgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis [Text] / H. Clarke [et al.] // Anest-hAnalg. — 2012. — Vol. 115. — P. 428-442.

114. Torres, J. TMS and tDCS in post-stroke aphasia: Integrating novel treatment approaches with mechanisms of plasticity [Text] / J. Torres, D. Drebing, R. Hamilton // Restor. Neurol. Neurosci. — 2013. — Vol. 31, № 4. — P. 501-515.

115. Tzabazis, A.Z. Opioid-induced hyperalgesia or opioid-withdrawal hyperalgesia? [Text] / A.Z. Tzabazis, W. Koppert // Eur. J. Anaesthesiol. — 2007. — Vol. 24, №9, —P. 811-812.

116. Vadivelu, N. Recent advances in postoperative pain management [Text] / N. Va-divelu, S. Mitra, D. Narayan // Yale J. Biol. Med. — 2010. — Vol. 83, № 1. — P. 11-25.

117. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials [Text] / N. Bhala [et al.] // Lancet. — 2013. — Vol. 382. — P. 769-779.

118. Viscusi, E.R. Emerging techniques in the management of acute pain: epidural analgesia [Text] / E.R. Viscusi // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 101, № 5. — Suppl. — P. 23-29.

119. Viscusi, E.R. Patient-controlled drug delivery for acute postoperative pain management: a review of current and emerging technologies [Text] / E.R. Viscusi // Reg. Anesth. Pain Med.— 2008.— Vol. 33, №2,—P. 146-158.

120. Warfield, C.A. Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults [Text] / C.A. Warfield, C.H. Kahn // Anesthesiology. — 1995. — Vol. 83, № 5. — P. 1090-1094.

121. White, P.F. Electroanalgesia: its role in acute and chronic pain management. [Text] / P.F. White, S. Li, J.W. Chiu // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 92, №2,—P. 505-513.

122. Why do some promising brain-stimulation devices fail the next steps of clinical development? [Text] / R.C.L. Edelmuth [et al.] // Expert Rev. Med. Devices. — 2010, —Vol. 7,№ 1, — P. 67-97.

123. Wilder-Smith, O.H.G. Postoperative hyperalgesia: its clinical importance and relevance [Text] / O.H.G. Wilder-Smith, L. Arendt-Nielsen // Anesthesiology. — 2006, —Vol. 104, № 3. — P. 601-607.

124. Wu, C.L. Postoperative pain and quality of recovery [Text] / C.L. Wu, J.M. Richman // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2004. — Vol. 17, № 5. — P. 455-460.