Тактика диагностики и лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат наук Мелкозёров, Константин Владимирович

• Мелкозёров, Константин Владимирович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Мелкозёров, Константин Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Встречаемость ишемической болезни сердца и критической ишемии нижней конечности у больных сахарным диабетом, их сочетание и влияние на прогноз

Определение операционного риска и диагностика ишемической белезни сердца

Лечение больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности

Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сердечно-сосудистая патология у больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности

Результаты лабораторного обследования больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности

Результаты обследования ишемизированной конечности больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности:

поражение тканей, заболевание артерий нижней конечности 64 Анализ проводимой медикаментозной терапии больных СД и

КИНК у всех больных, независимо от наличия ИБС

Сахарный диабет: длительность, тип, осожнения 67 Результаты коронарографии у больных сахарным диабетом и

критической ишемией нижней конечности 75 Результаты чрескожного коронарного вмешательства у больных

сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности

Клинический случай

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АВК - антагонисты витамина К

АКШ - аортокоронарное шунтирование

AJ1T - аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиновая трансаминаза

БАБ - (3-адреноблокаторы

БИМ - безболевая ишемия миокарда

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ДИ - доверительный интервал

ДР - диабетическая ретинопатия

ДДП - дистальная диабетическая полинейропатия

ЗПА - заболевание периферических артерий

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего сегмента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КАТ - коронароангиография

КИНК - критическая ишемия нижней конечности

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МНН - международное непатентованное название

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НС - нестабильная стенокардия

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия

ОР - отношение рисков

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

РМ - реваскуляризация миокарда

РК - реваскуляризация конечности

СД - сахарный диабет

СКФ - скорости клубочковой фильтрации

СН - стенокардия напряжения

ТГ - триглицериды

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - церебро-васкулярная болезнь

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхо-кардиография

НЬА1с - гликированный гемоглобин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика диагностики и лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности»

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике сахарного диабета (СД), чёткие ориентиры в принципах его лечения и критериях компенсации углеводного обмена (исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease -Preterax and Diamicron Modified Control Evaluation), частота развития осложнений СД остаётся высокой. Лидирующие позиции среди них занимает макроангиопатия, прежде всего поражения крупных артерий и артерий нижних конечностей. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся у больных СД, критическая ишемия нижней конечности (КИНК), существенно уменьшают продолжительность жизни и увеличивают риск смерти, главным образом от ИБС. Несмотря на имеющиеся литературные данные о плохом прогнозе у больных СД и КИНК, тяжесть ИБС и особенности поражения коронарных артерий (КА) у данной группы больных изучены недостаточно. Существующие в настоящее время рекомендации по диагностике и лечению СД [1-3], ЗПА и КИНК [4,5], а так же рекомендаций по лечению различных форм ИБС [6-8] не в полной мере могут быть применены у этой категории больных. В первую очередь, особенностью таких больных является необходимость мультидисциплинарного подхода к оказанию медицинской помощи, сложность выявления ведущей патологии, определение очерёдности оказания специализированного лечения.

Актуальность темы.

Растущая распространенность СД во всем мире, его тяжелые

сосудистые осложнения, приводящие к снижению и потере

трудоспособности, ухудшающие прогноз жизни больного, сделали СД

важнейшей медико-социальной и экономической проблемой

здравоохранения. За последние десятилетия в Российской Федерации, как и

во всех странах мира, отмечается значимое увеличение количества больных

СД. Неминуемо растёт и число осложнений СД, в первую очередь -

макрососудистых. Именно эти осложнения являются основной причиной

инвалидизации и смертности больных СД. Работ, в которых изучались и

оценивалась особенности течения ИБС у такой тяжёлой категории

пациентов, как пациенты с СД и КИНК, чрезвычайно мало. Имеющиеся на

сегодняшний день рекомендации освещают только отдельные моменты

ведения пациентов с СД и КИНК. Так, например, имеются алгоритмы

определения предоперационного риска у пациентов перед несердечными

сосудистыми операциями, чётко сформулированы показания и принципы

лечения различных форм ИБС, определена тактика ведения пациентов с

периферическим атеросклерозом и КИНК, получены доказательства

преимущества реваскулризации миокарда (РМ) у пациентов с СД и КИНК

[79]. Однако в настоящее время тактика диагностики и лечения ИБС у

больных СД и КИНК в должной мере не разработана. Требуется изучение

встречаемости «острых» и «тяжёлых» форм ИБС, определения

необходимости и сроков вмешательства на КА у больных СД и КИНК,

разработка четких алгоритмов ведения подобных пациентов с сочетанной патологией.

Научная новизна. Впервые в Российской Федерации была проведена комплексная оценка встречаемости различных форм ИБС у больных СД и КИНК. Впервые изучены особенности клинической картины ИБС, встречаемость «безболевой» ишемии миокарда (БИМ) у этой категории больных.

Впервые в России изучена и обоснована необходимость определения тактики диагностики и лечения ИБС у данной категории больных. Проведена оценка показаний и сроки проведения коронарографии (КАГ).

Впервые сопоставлены данные КАГ и клинические проявления при различных формах ИБС: острого коронарного синдрома (ОКС), стенокардии напряжения (СН), БИМ.

Практическая значимость. Полученные данные о встречаемости

различных форм ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний у больных

СД и КИНК имеют важное значение в прогнозировании риска развития

инфаркта миокарда и смерти у данной категории больных. На основании

сочетания различных проявлений сердечно-сосудистой патологии и

степенью их компенсации, разработаны предикторы риска этих событий.

Полученные данные положены в основу создания алгоритма диагностики и

лечения ИБС у больных СД и КИНК. Алгоритм позволяет своевременно

выявлять «острые» и «тяжёлые» формы ИБС у больных СД и КИНК.

Полученные данные будут способствовать снижению операционного риска

при вмешательстве на конечности, позволят улучшить выживаемость и прогноз больных СД и макрососудистыми осложнениями.

Внедрение результатов исследования. Алгоритм диагностики ИБС у больных СД и КИНК внедрён и применяется в ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на заседании Межотделенческой научной конференции ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России 19.06.2013г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации. Результаты исследования были доложены в устных выступлениях на ежегодном международном конгрессе еигоРСЯ (Парижский курс по реваскуляризации) в 2011 году, а так же на Российской конференции с международным участием «Современные вопросы организации медицинской помощи, эндоваскулярного и хирургического лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом» (г. Ханты-Мансийск, февраль 2013г.), на первом международном образовательном форуме «Российские дни сердца» в апреле 2013г. Дважды были представлены стендовые доклады на Российских медицинских конгрессах: на Всероссийском конгрессе кардиологов в 2011г. и Всероссийском конгрессе эндокринологов в 2012г., где работа завоевала первое место среди стендовых докладов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописи, иллюстрирована 24 таблицами, 18 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 143 публикаций, в том числе 15 отечественных и 128 зарубежных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования:

Изучить частоту встречаемости различных форм ИБС у больных СД и КИНК, разработать алгоритм диагностики и лечения ИБС у больных данной группы в зависимости от клинической картины и необходимых сроков хирургического вмешательства. Задачи исследования:

1. Оценить встречаемость различных форм ИБС у больных СД и КИНК.

2. Изучить частоту встречаемости «безболевой» ишемии миокарда (БИМ) у больных СД и КИНК

3. Определить показания к проведению коронароангиографии (КАГ) у больных СД и КИНК.

4. Изучить тяжесть поражения коронарных артерий (КА) у больных СД и КИНК, в том числе у больных с «безболевой» ишемией миокарда.

5. Изучить взаимосвязь тяжести ИБС с видами гипогликимизирующей терапии, наличием микрососудистых осложнений: диабетической нефропатии и стадиями ХБП, диабетической ретинопатии.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с СД и КИНК, часто страдают ИБС, а стенокардия высокого функционального класса встречается чаще других форм ИБС.

2. «Безболевая» ишемия миокарда диагностируется у 10% больных СД и КИНК.

3. Проведение КАГ показано около 30% больных с СД и КИНК, а большинству из них проведение КАГ необходимо до вмешательства на конечности.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1. Встречаемость ИБС и КИПК у больных СД, их сочетание и влияние на прогноз

Хорошо известно, что у больных СД и КИНК имеется высокий риск развития ИБС [9,10.]. Вместе с тем, наличие болей в конечности, ограничение физической нагрузки, проявления диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии часто затрудняет своевременную диагностику ИБС. В частности, в 25% случаев ИМ у таких больных протекает бессимптомно. Известно также, что лишь около 50% пациентов, страдающих СД, знают о наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний [11]. Следует отметить, что риск смерти от ИБС у женщин, при длительном течении СД, становиться выше, чем мужчин [12].

Заболеваемость КИНК резко снижает качество жизни, является причиной

инвалидизации и значимо увеличивает риск смерти. Встречаемость КИНК

составляет 500-1000 пациентов на один миллион населения в год, а больные с

СД в 3-4 раза чаще страдают КИНК, чем пациенты без нарушений углеводного обмена [13,14]. Пациенты с симптомами заболевания периферических артерий (ЗПА) имеют 30% риск смерти в течение 5 лет, а в течение 10 лет этот риск увеличивается до 50%, при этом 60% таких пациентов погибает от кардиальных событий [15]. Кроме этого, ЗПА является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов, перенёсших РМ [16.].

Действительно, наличие ЗПА предполагает высокую вероятность атеросклеротического поражения КА [17, 18]. Более чем у 60% пациентов с ЗПА выявляется гемодинамически значимый стеноз как минимум одной КА

[19]. По некоторым данным, только у 10% пациентов с ЗПА КА интактны

[20]. С другой стороны, пациенты, подвергнутые интервенционному

вмешательству на К А, по крайней мерее, в 30% случаев имеют клинические

проявления ЗПА. В этой группе вероятность удачных процедур ниже, а

частота госпитальных сердечно-сосудистых осложнений, риск развития

инфаркта миокарда в отдалённые сроки, повторной реваскуляризации и

смертности — выше [21,22]. По данным исследования CASS (Coronary Artery

Surgery Study) [23], у пациентов с ЗПА риск смерти, равно как частота

неврологических осложнений [24], почечной недостаточности,

респираторных заболеваний, в тридцатидневный срок после

аортокоронарного шунтирования (АКШ) выше, чем у пациентов без ЗПА

[25]. Исследование BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation)

продемонстрировало, что пятилетняя выживаемость у пациентов с ЗПА в

5 раз меньше, чем у пациентов без ЗПА, вне зависимости от наличия клинических симптомов (лодыжечно-плечевой индекс [ЛПИ] < 0.9) [26.]. Подобные результаты были получены и в другом проспективном исследовании: у пациентов, перенёсших АКШ и страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей, риск развития ОКС, цереброваскулярных событий или смерти, был в 3 раза выше, чем у пациентов без ЗПА [27]. С другой стороны, в исследовании F. Biancari было показано, что у пациентов, ранее перенёсших АКШ, в дальнейшем высока вероятность развития КИНК и необходимость проведения РК или «большой» ампутации конечности [28]. В исследование было включено 1307 пациентов перенёсших АКШ. Наблюдение за пациентами в среднем составило 7.1+/-4.5 года. 111 (8.5%) пациентам была проведена 251 сосудистая операция в связи с ишемией нижней конечности. Частота необходимости РК и/или ампутации нижней конечности в сроки 5, 10, и 15 лет составила 92.9%, 88.4% и 85.1% соответственно. При этом частота развития КИНК и/или «большой» ампутации нижней конечности оказалась 98.1%, 95.2% и 94.7% соответственно. Кроме этого, выявлено, что заболевание СД, как и почечная недостаточность, является независимым предиктором развития КИНК.

Все пациенты с СД и КИНК, в зависимости от наличия ИБС имею различные риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: инфаркта миокарда и смерти. Таким образом, при ранее диагностированной ИБС необходимо оценить степень компенсации заболевания и необходимость

проведения РМ, а при отсутствии анамнестических данных за ИБС -оценить вероятность её наличия.

2. Определение операционного риска и диагностика ИБС

Больные СД и КИНК, как правило, нуждаются в следующем оперативном лечении:

А). Хирургическое вмешательство при наличие ран стопы -некрэктомии, хирургическая обработка ран, вскрытие и дренирование флегмон.

Б). Проведение РК

Согласно Российским рекомендациям по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств [29], любое оперативное вмешательство требует стратификации риска, которую предлагается определять в зависимости от вида хирургической операции и состояния больного.

Согласно шкале определения риска развития ИМ или смерти от сердечных причин в течение 30 дней после операции [30], хирургическое вмешательство на стопе следует расценивать как операцию низкого риска, рентгенэндоваскулярное реваскуляризацию конечности, как операцию промежуточного риска, а «открытую» операцию на периферических артериях - операцию высокого риска.

Для определения операционного риска в зависимости от состояния больного

используются индексы сердечно-сосудистых осложнений (индексы Goldman,

Detsky, Larsen). Наиболее широко используется пересмотренный индекс

сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index [RCRI]) [31-33]. Он включает оценку шести параметров: 1 .Хирургическое вмешательство высокого риска;

2. ИБС;

3. ХСН;

4. ЦВБ;

5. СД, требующий проведения инсулинотерапии;

6. Креатинин сыворотки более 176,8 мкмоль/л.

Наличие каждого параметра оценивается в один балл. На основании данного индекса выделяют категории низкого (0 баллов), промежуточного (1-2 балла) и высокого (3 и более балла) риска. Полученная сумма баллов и определяет периоперационный риск. Прогнозируемая частота развития кардиальных осложнений составляет 0,4%; 0,9%; 7% и 11% для значений RCRI 0; 1; 2 и >3 баллов, соответственно. Стоит уточнить, что применение данной шкалы исключает пациентов со стабильной стенокардией ФК III-IV, нестабильной стенокардией, а так же пациентов, недавно перенёсших ИМ. Указанные ограничения, по нашему мнению, делают её применение для оценки риска у пациентов с СД и КИНК некорректным.

Учитывая наличие высокого риска ИБС у больных с СД и КИНК, согласно Российским рекомендациям по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств [29], у больных данной группы необходимо уточнить наличие ИБС.

Для неинвазивной диагностики ИБС используют электрокардиографию (ЭКГ), Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХО-кардиографию (ЭХО-КГ), стресс-тесты с ЭКГ, ЭХО-КГ и сцинтиграфией миокарда.

По данным исследования МоогсЬу с соавторами [34], пациенты с любыми патологическими изменениями ЭКГ, имеют больший риск смерти от сердечно-сосудистых причин, чем пациенты имеющие неизменённую ЭКГ (1,8% против 0,3%).

Руководствуясь рекомендациям по диагностики ИБС [35], проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных с СД и КИНК целесообразно для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, интермиттирующей ишемии миокарда. Само по себе холтеровское мониторирование ЭКГ не является методом диагностики ИБС. В тоже время, выявление значимой преходящей динамики сегмента 8Т в одном из мониторных отведений, регистрация желудочковых нарушений ритма позволят предполагать наличие ИБС.

Известно, что наличие нарушения перфузии или нарушения локальной

кинетики миокарда при проведении стресс-ЭХОКГ увеличивают риск ИМ и

смерти от сердечно-сосудистых осложнений до 11 раз [36,37] Считается, что

существует прямая зависимость между объёмом стесс-индуцированной

ишемии миокарда, выявленной при проведении неинвазивных стресс-тестов,

и периоперационным риском [38]. При этом, стесс-ЭХО-КГ с добутамином и

стресс-сцинтигрфия миокарда, как предикторы предоперационных событий,

имеют схожую чувствительность (85% против 83%), однако специфичность

стресс-ЭХО-КГ выше (70% против 47%) [39]. По рекомендациям Американской коллегии кардиологов (АСС) совместно с Американской Ассоциацией Сердца (АНА) 2007г. [40], а также рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ESC) совместно с Европейским Обществом Анестезиологов (ESА) 2009 г. [38], стресс-тесты должны проводится пациентам с низкой толерантностью к физической нагрузке и наличием 3 или более факторов риска (класс IESC/ESA и класс На АСС/АНА). Кроме этого, тест может быть выполнен пациенту с одним или двумя факторами риска, если результат теста повлияет на тактику лечения в предоперационном периоде (класс ИЬ). По данным исследования DECREASE-II (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography), y пациентов среднего риска, подвергнутых несердечной сосудистой операции, дополнительная польза от проведения стресс-тестов в предоперационном периоде при агрессивном контроле частоты сердечных сокращений (3-адреноблокаторами отсутствует [41]. Однако, вышеуказанное исследование было ориентировано на общую популяцию пациентов; группа пациентов с СД и КИНК не выделялась.

Следует отметить, что даже отрицательный результат теста на

выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда при проведении стресс-

ЭХОКГ у больных СД, сопровождается менее благоприятным прогнозом,

особенно среди пожилых больных [42]. Такой результат был

продемонстрирован в проспективном исследовании Cortigiani с соавторами: у

5456 пациентам (749 с СД), была проведена стресс-ЭХОКГ (с

дипиридомолом 3306 и с добутамином - 2150 пациентам). Оценивалась частота развития сердечно-сосудистых событий - смерти и/или нефатального инфаркта миокарда. В среднем наблюдение за пациентами составило 31 месяц. В течение срока наблюдения, 411 пациентов умерли и у 236 развился ИМ. У пациентов, страдающих СД, сердечно-сосудистые события развились в 132 случаях, а пациентов без диабета - в 515 (18% против 11%, соответственно; р < 0.0001). Кроме этого, 1607 (29%) пациентов подверглись РМ. Ишемия при проведении стресс-ЭХОКГ, степень сократительной способности миокарда в покое и возраст явились независимыми предикторами смерти и значимых сердечно-сосудистых событий, как у пациентов страдающих СД, так и у пациентов без СД. Отрицательный стресс-тест ассоциировался более с чем двухкратным увеличением частоты развития сердечно-сосудитстых событий в год у пациентов с СД при сравнении с пациентами, не страдающими СД, как в возрасте до 65 лет (2.6% уб. 1.0%), так и старше 65 лет - 5.5% уб. 2.2%.

В определённых случаях, в предоперационном периоде следует рассмотреть необходимость проведения КАГ, которая является золотым стандартом в диагностике ИБС. Однако, КАГ, равно как РМ, следуют проводить руководствуясь стандартными показаниями, и только в тех случаях, когда риск проведения РМ ниже риска, связанного с проведением несердечной операции [19, 43].

Для всех категорий больных КАГ при установленном диагнозе ИБС

показана при признаках тяжёлой ишемии миокарда по данными

неинвазивных исследований (нагрузочные тесты, стресс-ЭХОКГ), стенокардии высокого функционального класса, непереносимости или неэффективности антиангинальной терапии, возобновлении стенокардии после перенесённой РМ. Кроме этого, КАГ должны быть подвергнуты пациенты, перенёсшие внезапную смерть или имеющие пароксизмы желудочковой тахикардии. У больных с бессимптомной и малосимптомной ИБС, КАГ показана в случае сочетания факторов, утяжеляющих прогноз. К таким факторам относятся ранее перенесённый инфаркт миокарда, СД, нарушение сократимости миокарда по данным ЭХО-КГ [44] (Таблица 78).

Рекомендации по проведению КАГ в периоперационном периоде внесердечных хирургических вмешательств представлены в таблице 1 [29].

Таблица 1

Показания к проведению КАГ в периоперационном периоде внесердечных хирургических вмешательств

Рекомендации Класс Уровень

Предоперационное выполнение КАГ рекомендовано у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ I А

Предоперационное выполнение КАГ рекомендовано у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ I А

Предоперационное выполнение КАГ рекомендовано у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, клиника которой сохраняется на фоне ОМТ I А

Проведение КАГ может рассматриваться у пациентов со стабильным течением ИБС, которым планируется выполнение операции высокого кардиального риска ПЬ В

Проведение КАГ может рассматриваться у пациентов со стабильным течением ИБС, которым планируется выполнение операции среднего ПЬ С

кардиалыюго риска

Проведение КАГ не рекомендовано пациентам перед внесердечным хирургическим вмешательством низкого коронарного риска III С

3. Лечение больных СД и КИНК

Наиболее значимым в лечение больных СД и КИНК является терапия, направленная на снижение сердечно-сосудистого риска. Таким образом, у больных с ИБС необходимо проведение агрессивной терапии направленной на контроль ЧСС и уровня АД, предотвращение развития приступов стенокардии, компенсации сердечной недостаточности, а в отсутствие данных за ИБС - терапия снижающая риск неблагоприятных исходов. При отсутствии противопоказаний, всем пациентам, должна проводиться терапия антиагрегантами, (3-адреноблокаторами, статинами [1]. Особого внимания требует контроль уровня глюкозы. Часто пациенты нуждаются в обезболивающей, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ЗПА [5], всем больным с КИНК целесообразно назначить двойную антиагрегантную терапию: аспирин в дозе 100 мг в сутки и клопидогрел в дозе 75 мг в сутки. Однако, неоспоримое преимущество такой комбинации имеется только в случае проведения РК. После имплантации стента в артерии нижней конечности, двойная антиагрегантная терапия должна продолжаться как минимум в течение месяца после эндоваскулярного вмешательства.

В настоящее время имеются данные о преимуществах комбинации аспирина и цилостазола по сравнению с другими антитромбоцитрными препаратами у пациентов после ангиопластики проведённой по поводу КИНК. В ретроспективном исследовании Тагакл с коллегами из университета Киото, Япония [108], была проведена оценка эффективности антиромбоцитарной терапии у 884 пациентов (1057 конечностей) с КИНК. Все пациенты имели изолированное поражение берцово-стопного сегмента. Сравнивались четыре группы:

1. Аспирин и цилостазол

2. Аспирин, циластозол и тиенопиридин

3. Аспирин

4. Аспирин и тиенопиридин

Среднее время наблюдения за пациентом составило 2 года. Результаты исследования показали, что комбинация аспирина и цилостазола наиболее эффективно снижала частоту большой ампутации и/или повторного интервенционного вмешательства (таблица 2). Таблица 2

Результаты антитромбоцитарной терапии у пациентов с КИНК [108]

Наблюдение 2 года Снижение частоты развития большая ампутация и/или повторного интервенционного вмешательства Снижение частоты развития большая ампутация

Аспирин+Цилостозол 54% 12.8%

Тройная антиромбоцитарная

терапия 44% 22.4%

Аспирин 36% 35%

Аспирин+Тиенопиридин 35% 18.1%

Р 0,0006 0,0003

При развитии ОКС, согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов [45] и Европейского Общества Кардиологов [7], а так же в случае стентирования КА, длительность терапии аспирином и клопидогрелем у больных СД и КИНК может меняться. Так, при ЧКВ с имплантацией голометалличского стента, двойная антитромбоцитарная терапия назначается как минимум на 6 месяцев, а при использовании стентов с лекарственным покрытием на 12 месяцев. В настоящее время, в клиническую практику внедряются другие современные антитромбоцитарные препараты: тикагрелор, прасугрел, однако, опыта использования этих препаратов, как в монотерапии так и в комбинации с аспирином, у больных с СД и КИНК накоплено недостаточно [46].

В определённых случаях, может потребоваться терапия антикоагулянтами. Так, например, больным с СД и КИНК антикоагулянты абсолютно показаны при развитии ОКС. В этом случае, согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов по лечению ОКС без элевации сегмента БТ [7], показано назначение одного из следующих препаратов: селективного ингибитора Ха фактора свертываемости -фондапуринукс, прямого ингибитора тромбина - бивалирудин или низкомолекулярного гепарина - эноксапарин. При терапии

антикоагулянтами следует учитывать скорость клубочковой фильтрации и проводить коррекцию дозы в зависимости от этого показателя.

Назначение больным СД и КИНК непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) после баллонной ангиопластики и/или стентирования артерий нижних конечностей не улучшает прогноз у данной группы пациентов, при этом увеличивает риск кровотечений [47]. В то же время, терапия препаратами данной группы может быть рекомендована после шунтирующей операции на конечности с использованием аутовены [48, 49], а так же в случаях, когда терапия непрямыми антикоагулянтами показана вне зависимости от наличия СД и КИНК, например, у больных с фибрилляцией предсердий, протезированными клапанами сердца, больных, перенесших венозные тромбоэмболии [50-53]. Использование АВК требует тщательного контроля значения MHO, которое должно находиться в пределах 2-3 при монотерапии АВК, а при необходимости проведения тройной антитромботической терапии 2-2,5 [50].

Ранее считалось, что БАБ противопоказаны пациентам с

атеросклерозом периферических артерий. Однако, результаты нескольких

клинических исследований продемонстрировали, что БАБ не усугубляют

симптомов периферического атеросклероза [54], а напротив, улучшают

прогноз у этой категории пациентов [8]. Кроме этого, БАБ снижают

смертность больных СД, ИБС и ХСН, а также достоверно снижают риск

развития периоперационной ишемии миокарда и ИМ во время несердечных

операций [38]. Таким образом, больным с СД и КИНК, независимо от

наличия ИБС (при отсутствии противопоказаний), показано проведение

терапии БАБ. В случае, когда пациент ранее получал БАБ, терапию следует

продолжить, при необходимости провести коррекцию дозы до достижения

целевых значений ЧСС - в покое 55-60 в минуту. Назначать терапию БАБ

необходимо с низких доз препарата, с последующем титрованием дозы до

достижения целевых значений ЧСС. Часто больные СД и КИНК имеют

склонность к высокой ЧСС, что вероятно обусловлено автономной

кардиоваскулярной нейропатией, и требуют назначения больших доз БАБ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мелкозёров, Константин Владимирович, 2013 год

Список литературы:

1. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases European Heart Journal Доступно:http://www, escardio. org/guidelines-survevs/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-diabetes-FT.pdf

2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. Diabetes care, volume 33, supplement 1, January 2010

3. Consensus statement on the care of the hyperglycaemic/diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome Diabetes & Metabolism 38 (2012) 113-127

4. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). J Vase Interv Radiol 2006; 17:1383-1398

5. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal доступно: http://www. escardio. ors/suidelines-survevs/esc-guidel ines/Guidel inesDocuments/Guidel ines-peripheral-AD-FT. pdff

6. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj7ehl001

7. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054

8. Guidelines on myocardial revascularization доступно:

http://www. escardio. org/guidelines-surveys/esc-

guidelines/GuidelinesDocuments/suidelines-revasc-FT.pdf

9. Norman PE, Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care 2006; 29:575-580.

10.Leibson CL, Ransom JE, Olson W, Zimmerman BR et al. Peripheral arterial disease, diabetes, and mortality. Diabetes Care 2004; 27:2843-2849

11. Weckbach S, Findeisen HM, Schoenberg SO, Kramer H. et al. Systemic cardiovascular complications in patients with long-standing diabetes mellitus: comprehensive assessment with whole-body magnetic resonance imaging/magnetic resonance angiography. 2009 Apr;44(4):242-50.

12.Natarajan S., Liao Y., Sinha D. et al. Sex Differences in the Effect of Diabetes Duration on Coronary Heart Disease Mortality. Arch Intern Med. Feb. 28, 2005;165:430-435.

13.Dormandy JA, Rutherford RB. et al. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vase Surg. 2000;31(1 Pt2):Sl-S296

14.Norgren L, Hiatt WR, DormandyJA, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vase Surg. 2007;45(1 Suppl):S5-S67.

15. Critical limb ischemia, A PUBLICATION OF NATIONAL HEALING CORPORATION доступно:

http: //www, nationalhealing. comdownloadsnhcwhpspring06.pdf

16.McFalls EO, WardHB, Moritz TE, Goldman S, etal. Henderson WG. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795-2804

17.StegPG, BhattDL, Wilson PWF, et al; REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007;297(11):1197-1206

18.Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al; Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines [publishedcorrection appears in Circulation. 2004; 110(6):763J. Circulation. 2004;110(2) :227-239.

19.BL. Abramson, V. Huckell, S. Anand, et al. Canadian cardiovascular society Consensus Conference: Peripheral arterial disease — executive summary. Can J Cardiol 2005;21 (12):997-1006

20.Allie DE, Hebert CJ, Lirtzman MD, et al. A safety and feasibility report of combined direct thrombin and GP Ilb/IIIa inhibition with bivalirudin and tirofiban in peripheral vascular disease intervention: treating critical limb ischemia like acute coronary syndrome. J Invasive Cardiol 2005; 17: 427-32.

21. Singh M, Lennon RJ, Darbar D, Gersh BJ, et al. Effect of peripheral arterial disease in patients undergoing percutaneous coronary intervention with intracoronary stents. Mayo Clin Proc 2004;79:1113-1118.

22. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, Brener SJ et al. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a pooled analysis of mortality in eight large

randomized percutaneous coronary intervention trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1567-1572

23.Rihal CS, Eagle KA, Michel MC, Foster ED et al. Surgical therapy for coronary artery disease among patients with combined coronary artery and peripheral vascular disease. Circulation 1995;91:46-53

24. Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE, French JMet al. An analysis of factors predisposing to neurological injury in patients undergoing coronary bypass operations. QJ Med 1989; 72:633-646

25. Collison T, Smith JM, Engel AM. Peripheral vascular disease and outcomes following coronary artery bypass graft surgery. Arch Surg 2006;141:1214-1218

26.Burek KA, Sutton-Tyrrell K, Brooks MM, NaydeckB et al.. Prognostic importance of lower extremity arterial disease in patients undergoing coronary revascularization in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol 1999; 34:716-721

27.Aboyans V, Lacroix P, Postil A, Guilloux J et al. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 2005;46:815-820

28. F. Biancari, O.-P. Kangasniemi, M.A.A. Mahar, K. Ylonen Need for Late Lower Limb Revascularization and Major Amputation after Coronary Artery Bypass Surgery Eur J Vase Endovasc Surg 35, 596e602 (2008)

29.Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2011; 10 (6)

30.Eagle КА, Brundage ВН, Chaitman BR et al.Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 1996;93:1278-1317.

31. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043-1049

32.Boersma E, Kertai MD, Schouten О et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005;118:1134-1141

33. Kertai MD, Boersma E, Klein J et al. Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probability model. Arch Intern Med. 2005;165(8) .-898-904

34.Noordzij PG, Boersma E, Box J J et al. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006;97:1103-1106

35. Российские рекомендации no диагностике и лечению стабильной

стенокардии. Москва 2009г. Доступно: http://

www. scardio. ru/downloads/c4m0i225.pdf

36.Kertai MD, BoersmaE, BaxJJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, L'Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H, Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003;89:1327-1334

37.Etchells E, Meade M, Tomlinson G, CookD. Semiquantitative dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment before noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vase Surg 2002;36:534-540

38. Poldermans D, Box J J, Boersma E, De Hert S et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anesthesiology (ESA). Eur Heart J2009;30:2769-2812

39.Kertai MD, Boersma E, BaxJJ, Heijenbrok-Kal MH, et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89:1327-1334

40.Fleisher LA, BeckmanJA, Brown KA, Calkins H et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation

2009; 120:el69-e276

41.Poldermans D, Box JJ, Schouten O, Neskovic AN et al. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006; 48:964-969

42. Cortigiani L., Bigi R., Sicari R. et al. Prognostic Value of Pharmacological Stress Echocardiography in Diabetic and Nondiabetic Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. Feb. 7, 2006;47:605-10

43.Бунина M.B., Головенко E.H., ЛабутинаЮ.О., Самойленко В.В. и др. Предоперационный период стр.29 «Гэотар-Медиа» Москва 2009

44.Данилов М, Матчин Ю.Г., Горгадзе Т. Т., Чазова И.Е. и др. Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва Показания к проведению коронарной артериографии; Consilium medicum Том 01/N1/2006

45.2007 Focused Update oftheACC/AHA/SCAI2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention JACC Vol. 51, No. 2, 2008

46. Violi F, Basili S, Berger JS, Hiatt WR. Antiplatelet therapy in peripheral artery disease. Handbook of experimental pharmacology 2012;(210):547-63

47.Dagher NN, Modrall JG. Pharmacotherapy before and after revascularization: anticoagulation, antiplatelet agents, and statins. Semin Vase Surg 2007;20:10-14

48. Johnson WC, Williford WO; Department of Veterans Affairs Cooperative Study

#362. Benefits, morbidity, and mortality associated with long-term administration

of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral arterial bypass

procedures: a prospective randomized study. J Vase Surg 2002;35:413-421

49. Same TP, Huber TS, Back MR, Ozaki CK, Carlton LM, Flynn TC, Seeger

JM. Warfarin improves the outcome of infrainguinal vein bypass grafting at high risk for failure. J Vase Surg 1998;28:446-457

50. Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429

5 l.Butchart EG et al. Recommendations for the management ofpatients after heart valve surgery, Eur Heart J. 2005, 26, 2463

52. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 2007, 28 (2), 230-268

53. Pulmonary embolism: risk assessment and management Eur Heart J first published online September 7, 2012

54.Radack K, Deck C. ¡3-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1991;151(9):1769-1776

55.Щукин Ю.В., Вачев A.H., Суркова E.A. и др. Роль бетаадреноблокаторов и If-ингибитора ивабрадина в снижении частоты развития кардиальных осложнений после операции каротидной эндартерэктомии. Кардиология 2008;5:56-59

56.Fasullo S, Cannizzaro S, Maringhini G, GanciF, et al. Comparison of ivabradine versus metoprolol in early phases of reperfused anterior myocardial infarction with impaired left ventricular function: preliminary findings. J Card Fail.

2009; 15(10):856-63

57.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal (2011) 32, 1769-1818

58. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E, Fitzgerald T, Cooney MT, Dudina A. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007;28:2375-2414

59. Reiner Z, Catapano A, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32:1769-1818

60.Aiello FA, KhanAA, Meltzer A J, Gallagher KA, McKinsey JF, Schneider DB. Journal of vascular surgery. 2012 Feb;55(2):371-9

61. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-1559

62. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin. Anesthesiology 1984;61:193-196

63. Camafort M, Alvarez-Rodriguez LR, Muñoz-Torrero JF, Sahuquillo JC, et all. Glucose control and outcome in patients with stable diabetes and previous coronary, cerebrovascular or peripheral artery disease. Findings from the FRENA Registry. Diabetic medicine 2011 Jan;28(l):73-80

64. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial Lancet 2005;366:1925-1934

65.Dick F, DiehmN, Galimanis A, Husmann M, SchmidliJ, Baumgartner I. Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome. J Vase Surg 2007;45:751-761

66. Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vase Endovasc Surg 1997;13:578-582

67.Lumsden et al. Medical and Endovascular Management of Critical Limb Ischemia. J Endovasc Ther. 2009; 16(Suppl II) :II31-II62

68. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers доступно: http.V/deepblue. lib, umich. edu/bitstream/2027.42/72913/1/j. 1524-475X. 2006.00176.x.vdf

69. Chellan G, Neethu K, Varma AK, Mangalanandan TS, Shashikala S, Dinesh KR, Sundaram KR, Varma N, Jayakumar RV, Bal A, Kumar H. Targeted treatment of

invasive fungal infections accelerates healing offoot wounds in patients with Type 2 diabetes Diabet Med. 2012 Sep;29(9):e255-62

70.ACC/AHA/SCAI 2005 GUIDELINE UPDATE FOR PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47; 1-121

71.Fox K.A., Clayton T.C., Damman P. et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol. 1 June 2010;55(22):2435-45

72.BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. Jun 11, 2009;360(24):2503-15

73.Trikalinos T.A., Alsheikh-Ali A.A., Tatsioni A. et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet. March 14, 2009; 373: 911—18

74. Corpus R.A., George P.B., House J.A., et al. Optimal glycemic control is associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated type II diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 43(l):8-4

75.Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing

major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1763-1769

76. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, Pepino P, et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009;54: 989-996

77.Amritha Raghunathan, Joseph H. Rapp, Fred Littooy, Steven Santilli et al. Investigators Postoperative outcomes for patients undergoing elective revascularization for critical limb ischemia and intermittent claudication: A subanalysis of the Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) trial (Journal of Vascular Surgery 2006;43:1175-82.)

78.Miklos D. Kertai, MD, Preoperative Coronary Revascularization in High-Risk Patients Undergoing Vascular Surgery: A Core Review (Anesthia&Analgesia 2008;106:751-8)

79.Ezio Faglia, Giacomo Clerici, Maurizio Caminiti, Antonella Quarantiello et al. Advantages of myocardial revascularization after admission for critical limb ischemia in diabetic patients with coronary artery disease: data of a cohort of 564 consecutive patients. Journal of Cardiovascular Medicine 2008, 9:1030-1036

80.Brand FN, Kannel WB, Larson MG, Wolf PA. Glucose intolerance, the physical signs ofperipheral artery disease, and risk of cardiovascular events: the Framingham Study. Am Heart J1998; 136:919-927

81 .Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic

foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 2003; 26:491-494

82.Norhammar A, MalmbergK, Ryden L, Tornvall P et al. Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission (RIKS-HIA). Under utilisation of evidence-based treatment partially explains for the unfavourable prognosis in diabetic patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2003; 24:838-844

83. Franklin K, Goldberg RJ, Spencer F, Klein W. et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med 2004; 12:1457-1463

84.Brogan GXJr, Peterson ED, Mulgund J, BhattDL et al. Treatment disparities in the care of patients with and without diabetes presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Diabetes Care 2006; 29:9—14

85.No authors listed. Invasive compared with noninvasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISCIIprospective randomized multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999; 28:708-715

86. Vaur L, Danchin N, Hanania G, Cambou JP et al. Management and short-term outcome of diabetic patients hospitalized for acute myocardial infarction: results of a nationwide French survey. Diabetes Metab 2003; 29:241—249

87. Casella G, Savonitto S, Chiarella F, Gonzini L et al., BLITZ-1 Study Investigators. Clinical characteristics and outcome of diabetic patients with acute myocardial infarction. Data from the BLITZ-1 study. Ital Heart J 2005; 6:374-383

88.McFalls EO, WardHB, Moritz TE, Goldman S. etal. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004; 351:2795-2804

89.Monahan TS, Shrikhande GV, Pomposelli FB, Skillman J J et al. Preoperative cardiac evaluation does not improve or predict perioperative or late survival in asymptomatic diabetic patients undergoing elective infrainguinal arterial reconstruction. J Vase Surg 2005; 41:38—45

90.Raghunathan A, RappJH, Littooy F, Santilli S et al., CARP Investigators. Postoperative outcomes for patients undergoing elective revascularization for critical limb ischemia and intermittent claudication: a subanalysis of the Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) trial. J Vase Surg 2006; 43:11751182

91. Tahir Saleem, Kazim Hameedullah Mohammad, Moataz MAbdel-Fattah and Abdul Hafeez Abbasi. Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease. Diab Vase Dis Res 2008; 5; 184

92. Tonino P.A.L., De Bruyne B., Pijls N.H.J, et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. January 15, 2009;360:213-24

93.Abramson Bl, Huckell V, Anand S, et al. Canadian cardiovascular Society Consensus Conference: Peripheral arterial disease — Executive summary. Can J Cardiol 2005; 21 (12)A 997-1006

94. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of WHO/IDF Consultation, 2006

95. Национальные рекомендации no ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). М.: Изд-во НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. -176 с.

96. Национальные рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; (5), Приложение 1 Доступно: http://www.scardio.ru/ downloads/c4m0i248/%D0%9E%D0%9A %DO%Al.pdf

97. Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6), Приложение 4 Доступно: http:// www.scardio. ru/downloads/c4m0i225.pdf

98. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр). Сердечная недостаточность Том 11, №1 (57), 2010 Доступно: http://www.scardio.ru/downloads/c4m0i233/%D0%A5%D0%A1%D0%9D.pdf

99. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6), Приложение 2.

100. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996; 35: 528-31

101. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shamewise J, Solomon S, Spencer KT, St John

Sutton M, Stewart W "Recommendations for chamber quantification ". Eur. J. Echocardiography 2006; 7:79-108

102. Serruys P. W, Morice M.C., Kappetein A.P., et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:961-972

103. Fumeaux T, Cornuz J, Polikar R et al. Guidelines for the clinical management of atrial fibrillation: a practical perspective. Swiss Med Wkly 2004;134:235-247

104. Brand FN, Kannel WB, Larson MG, Wolf PA. Glucose intolerance, the physical signs ofperipheral artery disease, and risk of cardiovascular events: the Framingham Study. Am Heart J1998; 136:919-927

105. Gerber Y., Tanne D., Nedalie J. Serum uric acid and long-term mortality from stroke, coronary artery disease and all causes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Apr; 13(2): 193-8

106. MoulikPK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 2003; 26:491-494

107. Brand FN, Kannel WB, Evans J, Larson MG, Wolf P Glucose intolerance, physical signs ofperipheral artery disease, and risk of cardiovascular events: the Framingham Study. Am Heart J1998; 136:919-927

108. Junichi Tazaki et al. Aspirin, Cilostazol Combination Best After Angioplasty

for Critical Limb Ischemia, TCTMD: Interventional Cardiovascular News and

Education, 1 ноября 2012г. доступно:

http://www.tctmd.com/show.aspx?id=l 16007

109. E. Cosson, М.Т. Nguyen, В. Chanu, S. Balta, К. Takbou, P. Valensi The report of male gender and retinopathy status improves the current consensus guidelines for the screening of myocardial ischemia in asymptomatic type 2 diabetic patients. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, published online 16 April 2012. Доступно: http://www, nmcd-iournal. com/article/S0939-4 753%2812%2900030-0/fulltext

110. Sheikh A, Faisal SS, Jabbar A. Frequency of silent myocardial ischaemia in diabetics: a single centre study. Journal Pakistan Medical Association. 2011 Oct;61 (10): 1037-41

111. U.S. Renal Data System: USRDS 2002 Annual Data Report. Bethesda, MD, National Institutes ofHealth, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2002. http://www, usrds. org/.

112. Aronow W.S. et al. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function. Am J Card 2000;86:1142-1143.

113. Renal Insufficiency as a Predictor of Cardiovascular Outcomes and the Impact of Ramipril: The HOPE Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2001;143:629-636

114. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS:35) prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-412

115. Калашников В.Ю-, Бондаренко И.З., Кузнецов А.Б., Бегилиева Д.Д., Терёхин С.А., Мелкозёров КВ. Интервенционная кардиология и сахарный диабет: эра эффективного лечения ишемической болезни сердца. Журнал сахарный диабет. №1 2011:61-64.

116. М. Farkouh, М. Domanski, L. Sleeper, F. Siami, G. Dangas, M. Mack, et al. Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012.Доступно: http://www.stanthonycommunityhosp.org/assets/physicanportal/journalclub/12-05-12/E-

2_Strategies _for_Multivessel_Revascularization_in_Patients_with_Diabetes.pdf

117. Дедов И.И., Шестакова M.B. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом №5. Журнал сахарный диабет, приложение к №3, 2011г.

118. T.Faglia et al. Long-Term Prognosis of Diabetic Patients With Critical Limb Ischemia. Diabetes Care 32:822-827, 2009

119. Enomoto Y, Yoshimura S, YamadaK, Kawasaki M, Nishigaki K, Minatoguchi S, Iwama T. Silent Coronary Artery Disease in Japanese Patients Undergoing Carotid Artery Stenting. Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease. S1052-3057(12)00440-5 2013 Jan 22

120. Giovacchini G, Cappagli M, Carro S, Borrini S, Montepagani A, Leoncini R, Mazzotta G, Sambuceti G, Mariani G, Volterrani D, Zellweger MJ, Ciarmiello A. Microalbuminuria predicts silent myocardial ischemia in type 2 diabetes patients.

European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2013 Apr;40(4):548-57

121. Manske CL, Wilson RF, Wang Y, Thomas W: Prevalence of and risk factors for, angiographically determined coronary artery disease in type I diabetic patients with nephropathy. Arch Intern Med 152:2450-55, 1992.

122. Borch-Johnsen K, Kreiner S: Proteinuria: value as predictor of cardiovascular mortality in insulin-dependent diabetes mellitus. Br Med J Clin Res Ed 294:1651-54, 1987.

123. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EA, Howard BV, Kirkman MS, Kosiborod M, Reaven P, Sherwin RS; American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Tials: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation. 2009; 119(2):351-357.

124. Liistro F, Angioli P, Grotti S, Brandini R, Porto I, Ricci L, Tacconi D, Ducci K, Falsini G, Bellandi G, Bolognese L. Impact of Critical Limb Ischemia on Long-Term Cardiac Mortality in Diabetic Patients Undergoing Percutaneous Coronary Revascularization Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 22, 2013

125. Chen J J, Lin LY, Lee CH, Liau CS Age, male gender, and atrial fibrillation

predict lower extremity amputation or revascularization in patients with

peripheral artery diseases: a population-based investigation. Int J Angiol. 2012 Mar;21 (1):35-40. doi: 10.1055/s-0032-l302437

126. Mi SH, Su G, Li Z, Yang HX, Zheng H, Tao H, Zhou Y, Tian L Comparison ofglycemie variability and glycated hemoglobin as risk factors of coronary artery disease in patients with undiagnosed diabetes Chin Med J (Engl). 2012

Jan; 125(1):38-43

127. Weis-Muller ВТ, Rommler V, Lippelt I, Porath M, Godehardt E, Balzer K, Sandmann W. Critical chronic peripheral arterial disease: does outcome justify crural or pedal bypass surgery in patients with advanced age or with comorbidities Ann Vase Surg. 2011 Aug;25(6):783-95. doi:

10.1016/j. avsg.2011.01.008.

128. Uccioli L, Gandini R, Giurato L, Fabiano S, Pampana E, Spallone V, Vainieri E, Simonetti G Long-term outcomes of diabetic patients with critical limb ischemia followed in a tertiary referral diabetic foot clinic Diabetes Care. 2010 May;33(5):977-82. doi: 10.2337/dc09-0831

129. Steiner G. Atherosclerosis, the major complication of diabetes Adv Exp Med Biol. 1985;189:277-97

130. Rosenson RS, Fioretto P, Dodson PMDoes microvascular disease predict macrovascular events in type 2 diabetes? Atherosclerosis. 2011 Sep;218(1): 13-8

131. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение. Consilium medicum Том 07/N 9/2005

132. Акчурин Р. С., Ширяев А.А., Мершин КВ., Галяутдинов Д.М. Операции коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом Consilium medicum Том 02/N 2/2007

133. Yamile Репа, Jose E. Fernandez-Britto, Jorge Bacallao, Juan F. Batista, Maria L. de Leon. Lipid Levels as Predictors of Silent Myocardial Ischemia in a Type 2 Diabetic Population in Havana. MEDICC Review, January 2012, 14(1): 1824

134. Бузиашвили Ю. И., Кабулова P. И., Ханашвили Е. М., Алекян Б. Г. и др. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда. Кардиология, 2004, 2:4-7

135. Emmett L, Iwanochko RM, Freeman MR, Barolet. A, Lee DS, Husain M. Reversible regional wall motion abnormalities on exercise technetium 99m-gated cardiac single photon emission computed tomography predict high-grade angiographic stenoses. J Am College of Cardiology. 2002;39:991-8.

136. Candell-Riera J, De León G, Jurado-López JA, Diego-Domínguez M, Albert-Bertrand FX, Coma-Canellae I. Evidencias clínicas y recomendaciones del gated-SPECT de perfusión miocárdica. Rev Esp Cardiol. 2008;8 Suppl:58B-64. Spanish.

137. Pena QY, Fernández-Britto JE, Bacallao J, Batista JF, Coca MA, Toirac N, et al. Diagnóstico de isquemia miocárdica silente en diabéticos tipo 2 mediante electrocardiograma, ergometría y Gated-SPECT [Internet]. Rev Cubana Invest Bioméd. 2008 Jul-Dec [cited 2011 May]; 27 (3-4). Available from:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086403002008000300004 &lng=es&nrm=iso&tlng=es. Spanish.

138. Conte MS, Bandyk DF, Clowes A W, et al. Risk factors, medical therapies and perioperative events in limb salvage surgery: observations from the PREVENT III multicenter trial. J Vase Surg. 2005;42:456-465.

139. Mewissen MW. Primary nitinol stentingfor femoropopliteal disease. J Endovasc Ther. 2009; 16(Suppl II) .TI63-II81.

140. Poldermans D, Bax J, Kertai M, et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery. Circulation. 2003;107:1848—1851.

141. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. Bisoprolol reduces cardiac death and myocardial infarction in high-risk patients as long as 2 years after successful major vascular surgery. Eur Heart J. 2001;22:1353—1358.

142. Boersma E, Poldermans D, Bax J J, et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and betablocker therapy. JAMA. 2001;285:1865-1873.

143. Mangano D, Layug E, Wallace A, et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med. 1996;335:1713-1720.