Клинико-прогностическая характеристика и сердечно-сосудистые риски у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Аскаров, Азизхон Рахматович

• Аскаров, Азизхон Рахматович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Аскаров, Азизхон Рахматович

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1 1 Современное представление об облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей эпидемиология, классификация, факторы риска, патогенез, клиническая картина, лечение 11

1 2 Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и сердечнососудистые риски 34

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕ ГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45

2 1 Организация и протокол исследования, определение терминов 45 2 2 Методы специальных и общеклинических исследований 51 2 3 Исходная клиническая характеристика обследованных больных 54

2 4 Методы статического анализа 59 Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 60

3 1 Частота и особенности факторов риска у больных ОААНК 60 3 2 Динамика агрегационной активности тромбоцитов у больных ОААНК и пациентов

группы сравнения на фоне медикаментозной терапии 64

3 3 Прогностическое значение уровня высокочувствительного СРБ у больных ОААНК и группы сравнения 67

3 4 Эффективность медикаментозной терапии у больных ОААНК и группы

сравнения 70

3 4 1 Антигипертензивная терапия Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ОААНК и пациентов группы сравнения 70

3 4 2 Гиполипидемическая терапия у больных ОААНК и группы сравнения 74

3 5 Частота и характер сердечно-сосудистых осложнений у больных ОААНК и

пациентов группы сравнения 77

3 6 Клиническое течение ИБС у больных ОААНК и группы сравнения 81

3 7 Клинические примеры 84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 107

ВЫВОДЫ 113

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АО - абдоминальное ожирение

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

вчСРБ - высокочувствительный С-реактивный белок

ГГН - гипергликемия натощак

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМп8Т - инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ЭТ

ИМбп8Т - инфаркт миокарда без подъёма сегмента БТ

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛЖ - левый желудочек

КИНК - критическая ишемия нижней конечности

МВ-КФК - МВ-фракция креатинкиназы

МЖП - межжелудочковая перегородка

МС - метаболический синдром

НС - нестабильная стенокардия

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ПХ - перемежающаяся хромота

РКО - российское кардиологическое общество

САД - систолическое артериальное давление

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТИА - транзиторная ишемическая атака

3

ТнТ - тропонин Т

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ICAM-1 - intracellular adhesion molecule-1 (внутриклеточная молекула адгезии-1)

VCAM-1 - vascular cellular adhesion molecule-1 (молекула адгезии

сосудистого эндотелия-1)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-прогностическая характеристика и сердечно-сосудистые риски у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) во второй половине XX века

имели характер «эпидемии» среди населения экономически развитых стран,

при этом в XXI веке ситуация кардинально не изменяется. ССЗ, более чем

две трети которых составляют ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт и

заболевания периферических артерий, ассоциированные с атеросклерозом,

остаются ведущей причиной смертности во всём мире. По данным

Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от ССЗ умирает около

16 млн. человек. В России в структуре общей смертности ССЗ занимают

около 57 /о, из них 80 % связано с болезнями, обусловленными атеросклерозом.

Заболеваемость атеросклеротическими поражениями (в 1-ю очередь, облитерирующим атеросклерозом) сосудов нижних конечностей составляет более 200 миллионов человек во всём мире (G. Fowkes, 2010) [68]. Распространенность облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК), по данным Dormandy J.А. и Rutherford R.B. (2007), более высокая у лиц мужского пола (составляет 26 на 10 тыс. популяции среди мужчин и 12 на 10 тыс. популяции среди женщин в возрасте 40-75 лет) [84]. В общей структуре летальности смертность от ОААНК превышает смертность от инфаркта миокарда (ИМ) (7,3% и 3,0-4,0 % соответственно) (С.А. Дроздов, 2009) [6]. Основной причиной летальности больных ОААНК являются ССЗ, преимущественно ИБС (63,5 %) (С.А. Дроздов, 2005) [6].

К основным факторам риска ОААНК, полученным по результатам эпидемиологических исследований в рамках Трансатлантического междисциплинарного консенсуса (TransAtlantic InterSociety Consensus -TASC II), относятся курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия и высокая концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови [1, 84, 59]. В качестве дополнительных факторов риска могут рассматриваться другие нарушения липидного обмена

(пониженный уровень (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л) холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), увеличение отношения общего холестерина сыворотки к ХС ЛВП, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), гипертриглицеридемия), изменения вязкости крови (повышение фибриногена или гематокрита крови), повышение пульсового давления (>40 мм рт. ст.), чрезмерное употребление алкоголя, низкая физическая активность, возраст старше 45 лет, абдоминальное ожирение, избыточная масса тела и алиментарное ожирение, нарушения гемостаза (удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, повышение АДФ-агрегации тромбоцитов). Изучено, что 40-60 % больных с перемежающей хромотой, связанной с ОААНК, также одновременно страдают ИБС (диагностируемой при клиническом осмотре, сборе анамнеза и изменений на электрокардиограмме). При этом у 26-50 % пациентов с ОААНК при дуплексном ультразвуковом исследовании сонных артерий обнаруживают нарушение магистрального кровотока (Dormandy J. A., Rutherford R.B., 2000) [59]. По результатам эпидемиологических исследований было установлено, что у больных ОААНК повышен риск развития стенокардии, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и внезапной сердечной смерти, ишемических инсультов. В одном из ранних исследований среди населения города Хельсински продемонстрировано, что смертность от ССЗ среди мужчин с ОААНК превышает величину данного показателя в 3 раза у мужчин этого же возраста, не имеющих перемежающей хромоты [120].

В настоящее время также активно изучаются известные и новые факторы риска ОААНК (внутриклеточные молекулы адгезии, цитокины и другие), а также их влияние на сердечно-сосудистый прогноз у данной категории больных. Прогноз по сердечно-сосудистым осложнениям и выживаемости у больных ОААНК гораздо хуже, чем у больных с ИБС. В связи с этим представляет большой интерес изучение клинико-прогностических

характеристик у больных ОААНК и пациентов с ИБС (не имеющих симптомов ОААНК) в ходе годового проспективного наблюдения.

Цель исследования. В процессе годового проспективного наблюдения изучить клинико-прогностические характеристики и сердечно-сосудистые риски у больных ОААНК: распространённость традиционных и новых факторов риска, клиническое течение ИБС и АГ у больных различной стадии ОААНК, маркёры развития фатальных и нефатальных сердечных (ИМпБТ, НС) и сосудистых осложнений (тромбоз артериальных шунтов нижней конечности, ампутация нижней конечности) у пациентов ОААНК. Задачи исследования

1. В условиях годового проспективного наблюдения оценить частоту развития смерти от всех причин, включая случаи внезапной смерти; частоту развития ИМ, нестабильной стенокардии; острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, частоту реваскуляризации миокарда (ЧКВ со стентированием коронарных артерий, операции аорто-коронарного шунтирования - АКШ) у больных ОААНК.

2. Оценить частоту развития сосудистых артериальных осложнений нижних конечностей (тромбоза артерий и артериальных шунтов, ампутации нижних конечностей) на фоне консервативной и/или хирургической терапии у больных ОААНК.

3. Выявить факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, НС, жизнеугрожающие аритмии, потребность в ЧКВ и АКШ) у больных ОААНК и больных с изолированной ИБС.

4. Изучить распространённость сердечно-сосудистых факторов риска и эффективность их коррекции у больных ОААНК при наблюдении в течение года.

5. Установить клинические и прогностические маркёры высокого риска нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (НС, ИМп8Т, тромбоз

сосудистых шунтов или ампутации нижней конечности) у больных ОААНК.

Научная новизна. В процессе годового проспективного наблюдения (в среднем 13±1,5 мес.) впервые изучены клинико-прогностические характеристики и сердечно-сосудистые риски у больных ОААНК в сравнении с больными изолированной ИБС (с дебютом заболевания в виде ИМп8Т). Установлено, что у больных ОААНК чаще регистрируются ССО, чем у больных с ИБС, не имеющих клинических симптомов ОААНК: НС - в 3 раза чаще, ИМ - в 2 раза чаще. Риск развития кардиальных (НС, ИМп8Т) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов или ампутация нижней конечности) у больных ОААНК прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения периферического атеросклероза. Обнаружены предикторы развития нефатальных сердечных (НС, ИМп8Т) и сосудистых осложнений (тромбоза сосудистых шунтов и/или ампутации нижней конечности) у больных ОААНК: длительное и интенсивное курение, недостижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (менее 70 уд./мин.), систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45%), атеросклероз аортоподвздошно-бедренного сегмента артериального русла, СД 2 типа. Факторами, способствующими прогрессированию ОААНК являются МС, повышенная АДФ-агрегация тромбоцитов (>6 Ом на фоне антиагрегантной терапии), высокий уровень вчСРБ (>2 мг/л), ДЛП (гипоальфахолестеринемия, общий ХС > 4 ммоль/л, ХС ЛНП > 1,8 ммоль/л).

Практическая значимость работы. По данным годового проспективного

исследования убедительно показано, что больные ОААНК имеют больший

риск развития ССО, чем больные ИБС без клинических проявлений ОААНК.

Продемонстрировано, что у всех больных ОААНК необходимо выявлять и

достигать максимальной коррекции факторов риска, ведущих к

прогрессированию периферического атеросклероза и развитию ССО:

недостижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (> 70 уд. в мин.),

длительного табакокурения, дислипидемии, АО и МС, декомпенсации СД 2

8

типа. В связи с повышением частоты ССО (ИМп8Т, НС, ампутации нижней конечности) у больных тяжёлыми стадиями ОААНК (3-й и 4-й), всем больным уже на ранних стадиях ОААНК (1-й и 2-й) необходимо интенсифицировать лечебные мероприятия: применять высокие дозы статинов (аторвастатин > 40 мг/сут) для достижения целевых уровней липидов крови, своевременно направлять на реваскуляризацию нижней конечности (ангиопластику с возможностью стентирования или шунтирующие операции) или миокарда (ЧКВ или АКШ). С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и приверженности к лечению у больных ОААНК необходимо врачебное консультирование (1 раз в 3 мес.) и строгий контроль в коррекции указанных факторов риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ОААНК повышен риск развития ИМ и/или смерти. Общая смертность составила 1,3 %, из них сердечно-сосудистая - 1,3 %.

2. У больных ОААНК риск развития нефатальных кардиальных осложнений выше, чем у больных ИБС, не имеющих клинических симптомов ОААНК: нестабильная стенокардия в 3 раза чаще, инфаркт миокарда - в 2 раза чаще.

3. Риск развития кардиальных (НС, ИМпЭТ) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов или ампутация нижней конечности) у больных ОААНК прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения периферического атеросклероза.

4. Предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений (НС, ИМп8Т) у больных ОААНК являются: тяжёлые формы заболевания (4-я и 3-я стадии), атеросклеротическое поражение аортоподвздошно-бедренного сегмента артерий нижних конечностей, длительное и интенсивное курение, недостижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (менее 70 уд./мин.), СД 2 типа, систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45 %).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиохирургического отделения № 3 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», материалы работы используются при проведении занятий на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (г.Москва. 2011), Первом международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (г. Самара, 2012), Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2012» (г. Тюмень, 2012). Апробация диссертации состоялась 18 октября 2013 года на заседании проблемной комиссии ««Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориального промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, включает 18 таблиц, 11 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 31 отечественных и 120 иностранных источников.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современное представление об облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей: эпидемиология, классификация, факторы риска, патогенез, клиническая картина, лечение.

За период XX века от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, только лишь в США и СССР преждевременно погибло более 320 млн. человек, что чуть больше, чем во всех войнах XX века (Отева Э., 1994) [18]. Постарение населения экономически развитых стран привело к тому, что примерно 2 % всего человечества и более половины его пожилого контингента страдают ишемическими заболеваниями артерий нижних конечностей, основным клиническим симптомом которых является боль в икроножных мышцах голеней при ходьбе - перемежающаяся хромота, вследствие облитерирующего поражения артерий и нарушения кровоснабжения мышц ног (Пермяков Н.К) [19]. Атеросклероз аорты и её ветвей по частоте занимает 2-е место после поражений коронарного сегмента (В.В. Кухарчук, 2007) [23], а по другим данным - 3-е место после коронарных и брахиоцефальных артерий (P.C. Карпов, 1998) [10]. По данным Фремингемского исследования, облитерирующие заболевания * сосудов нижних конечностей имелись у 26 из 10000 мужчин и у 12 из 10000 женщин, причём в 30 % случаев поражение локализовалось в области бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий [44, 67, 92, 110].

В настоящее время для изучения распространённости перемежающейся хромоты у населения разных стран применяют специальный опросник, разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (табл. 1). По данным этого опросника, перемежающейся хромотой страдают от 0,4 до 14,4 % населения [57]. В США облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) страдают 8-12 млн. человек (Muir R.L, 2009) [109]. В США и Западной Европе перемежающейся хромотой страдают 6,3 млн. человек в возрасте старше 50 лет (Dormandy J., 1999), а ОААНК (включая бессимптомный) - 18,5 млн. человек (примерно 9,5 % населения

старше 50 лет) [58,59,84]. По другим данным (Kenny С. et al., 2005) свыше 27 млн человек в Европе и Северной Америке имеют ОААНК, из них 40% -симптомное течение, 60 % - бессимптомное течение [94]. Ежегодно в Великобритании примерно у 100 тыс. человек диагностируется периферический атеросклероз. Большая часть больных ОААНК (-60 %) погибают от острого инфаркта миокарда, несколько реже (-12 %) - от инсульта [38]. По данным популяционного исследования, проводившегося в Швеции, распространенность поражения артерий нижних конечностей у людей в возрасте 60-90 лет составила 18%, а перемежающейся хромоты — 7% [127]. У одной трети пациентов клинические симптомы заболевания отсутствовали. Распространенность критической ишемии конечностей была значительно ниже — 0,4% [127]. Расчетная ежегодная частота развития критической ишемии конечностей варьируется от 500 до 1000 случаев на 1 миллион населения; она выше у пациентов с сахарным диабетом. Частота ОААНК тесно связана с возрастом человека. Она низкая в возрасте до 50 лет и резко возрастает в старшем возрасте. В Германии распространенность заболевания артерий нижних конечностей, в том числе бессимптомного, составила 3,0% у мужчин в возрасте 45-49 лет и увеличилась до 18,2% в возрасте 70-75 лет. У женщин соответствующие показатели составили 2,7% и 10,8% [97]. Распространенность заболевания артерий нижних конечностей отличается у мужчин и женщин, однако результаты других исследований говорят о том, что с возрастом эта разница уменьшается. Заболеваемость (число регистрации новых случаев) также тесно зависит от возраста. Во Фрамингемском исследовании заболеваемость перемежающейся хромотой у мужчин увеличилась с 0,4 на 1000 в возрасте 35-45 лет до 6 на 1000 в возрасте 65 лет и старше [44, 67, 92, 110]. У женщин заболеваемость ОААНК была в 2 раза ниже, чем у мужчин, но была сходной в пожилом возрасте.

В Российской Федерации облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей наблюдается у 3 млн. человек. При этом у 140-150 тыс.

развивается критическая ишемия нижней конечности, приводящая к высокой

12

ампутации и утрате конечностей у 30-40 тыс. человек ежегодно (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997) [25]. При дальнейшем сохранении этой тенденции к 2020 г. доля ампутаций, выполненных в связи с заболеваниями сосудов, может составить 45% (В.С.Савельев и соавт., 1999) [25]. Этому процессу способствует возрастание числа молодых пациентов с клиническими проявлениями облитерирующего атеросклероза, увеличение средней продолжительности жизни человека и факторов риска развития данных заболеваний (М. Де Бейки, 1997; F.Fowkes, 1998) [68, 70], а также влияние сопутствующих заболеваний (П.О.Казанчян и соавт., 2006) [14]. Показано, что продолжительность жизни больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в среднем уменьшается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при этом же возрасте (Савельев B.C. 2010) [25].

Заболеваемость об л итерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по данным опросника ВОЗ различается во многих странах (табл.1).

По этиологии поражения аорты и артерий подвздошно-бедренного сегмента подразделяются на приобретённые (атеросклероз, тромбоангиит, неспецифический аортоартериит) и врождённые (гипоплазия или аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия). Первым по частоте поражения артерий нижних конечностей является облитерирующий атеросклероз (около 95 %, по данным A.B. Покровского), а вторым - неспецифический аортоартериит (примерно 5 %). При этом атеросклеротический процесс распространяется от проксимальных участков артерий к дистальным отделам. Другие причинные факторы (сахарный диабет (СД), облитерирующий тромбангиит, постэмболические и травматические окклюзии, врождённые гипоплазии или аплазии и т.д.) в совокупности составляют около 2 %. (А.В.Покровский и соавт., 2001) [21,16].

Таблица 1

Заболеваемость перемежающейся хромотой, по данным многочисленных

эпидемиологических исследований, выполненных с помощью _специального опросника ВОЗ_

Автор, ссылка Количе- Обследо Место Возраст ПХ,

ство обсле- -ванная обследова- обследо- %

дованных группа ния ванных, лет

Bothingetal., 1976 [42] - М М Москва Берлин 50-64 50-64 6,9 3,4

Hughson et al., 1978 [82] 162 м,ж Англия 45-69 2,2

Schroll & Munck, 666 м, ж Дания >60 1,8

1981 [124]

Renaunen et al., 1982 5738 м Финляндия 30-59 2,1

[120] 5224 ж 30-59 1,8

Criqui et al., 1985 [51] 613 м,ж США 38-82 2,2

Gofin et al., 1987 [72] 1036 556 м ж Иерусалим 40-60 1,3 1,8

Smith et al., 1990 [130] 18388 м,ж Шотландия 40-64 1,8

Stoffers et et al., 1996 [133] 3654 м, ж Голландия 45-54 55-64 65-74 0,6 2,5 8,8

Fowkes et al., 1995 [69] 1592 м, ж Шотландия 55-74 4,6

Dewhurst et al., 1991 [54] 259 м,ж Англия 65-95 5,0

Newman et al., 1993 2214 м США 65-85 2,0

[112] 2870 м

Bowlinet al., 1997 [43] 10059 м Израиль 40-65 2,7

Bainton, 1994 [36] 2055 м Шотландия 60-64 2,9

Zheng et al., 1997 [150] 1553 2518 5207 5828 м* ж* м** ж** США США 45-64 45-64 0,6 0,5 1,1 0,6

Brevetti et al., 2004 [45] 4352 м, ж Италия 40-80 1,6

Diehm, 2004 [55] 6821 м, ж Германия >65 2,8

Примечания: М - мужчины. Ж - женщины; * - для афроамериканцев,**- для

европеоидов

Более чем у 60 % больных с аортоподвздошными окклюзиями выявляются мультифокальные поражения с локализацией атеросклеротических

изменений в ветвях дуги аорты (18-38 %), коронарных (28-50 %), почечных (16-23%), бедренных и подколенных артериях.

Основной возраст пациентов с облитерирующим атеросклерозом у мужчин составляет 60-69 лет, у женщин - 70-79 лет. Соотношение полов распределяется как 2:1 (Л.А.Бокерия, 2002) [14]. Точкой приложения облитерирующего атеросклероза конечностей, чаще всего является бедренно-подколенный сегмент и берцовые артерии (2/3 больных), затем аортоподвздошный сегмент (1/3 больных); у большинства (70 % больных) регистрируется двустороннее поражение.

Кровоснабжение тканей нижних конечностей характеризуется наличием большого ряда функциональных анастомозов между крупными артериальными стволами и их ветвями, которые могут обеспечить питание тканей даже при полной окклюзии магистральных артерий. Поэтому отличительной чертой ОААНК является относительно «доброкачественное» и продолжительное течение (до 10-12 лет) и сравнительно редкое развитие гангрены.

Классификация, факторы риска и патогенез облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Общепринятой классификацией ОААНК в России считается классификация данного заболевания по Фонтейн-Покровскому (табл. 2). Симптом «перемежающейся хромоты» проявляется появлением боли или выраженного дискомфорта (недомогания, тяжести, «сковывания» мышц) в мышцах нижних конечностей при ходьбе, заставляющих человека останавливаться на непродолжительное время для отдыха. Вероятность возникновения и дальнейшего развития облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей возрастает при наличии у пациента некоторых факторов риска. На рис. 1 показаны степени увеличения вероятности появления ОААНК при наличии «традиционных» основных факторов риска.

Таблица 2

Классификация облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (по Фонтейн-Покровскому)

Стадии Клинические признаки

I(первая) симптом «перемежающейся хромоты» появляется при ходьбе более 1 км (дистанция безболевой ходьбы)

II А (вторая А) перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы более 200 м

II В (вторая Б) перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы менее 200 м

III (третья) боли в покое или ходьбе до 50 метров (критическая ишемия)

IV(четвёртая) ишемические изменения при критической ишемии (язва, гангрена, некроз)

Приведённые данные основаны на результатах крупного эпидемиологического исследования, выполненного в рамках Трансатлантического междисциплинарного консенсуса (TransAtlantic InterSociety Consensus - TASC) [1, 59, 84].

Основными факторами риска возникновения и прогрессирующего развития атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей являются курение (94 %), гиперхолестеринемия (51 %), артериальная гипертензия (47 %), сахарный диабет (18,2 %) и ожирение (21%). По данным одного из исследований, развитие ОААНК среди общей популяции обусловлено наличием 4-х основных факторов риска: курения, гиперхолестеринемии, АГ, сахарного диабета 2 типа [87]. Оценён вклад количества любых из указанных факторов риска в развитие ОААНК. Так, в случае полного отсутствия данных факторов риска, ОААНК развивается в 9 случаях на 100000 населения. Напротив, при наличии любого 1 фактора риска, ОААНК развивается в 23 случаях на 100000 населения (95 % ДИ, OR 18-28), наличии 2-х факторов риска - в 47 случаях на 100000 населения (95 % ДИ, OR 39-56), наличии 3-х факторов риска - в 92 случаях на 100000

16

населения (95 % ДИ, OR 76-111), всех 4-х факторов риска - в 186 случаях на 100000 населения (95 % ДИ, OR 141-246).

Курение

Сахарный диабет Артериальная гипертензия Гиперхолестеринемия Концентрация С-реактивного белка

I

0,5 1 2 3 4 Относительный риск

Рис. 1. Риск возникновения заболеваний периферических артерий нижних конечностей.

Примечание: роль каждого из факторов риска установлена на основании результатов эпидемиологического исследования. Относительная выраженность влияния определена путём сопоставления заболеваемости (курящие <-> некурящие; диабетики <-» не страдающие диабетом; страдающие артериальной гипертензией «-+ лица с нормальным артериальным давлением и т.д.). При оценке роли гиперхолестеринемии принималось, что увеличение общего содержания холестерина в сыворотке на 10 мг/дл приводит к увеличению риска возникновения заболеваний периферических артерий на 10 %. [ Публикуется с модификациями Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // J. Vasc.Surg. - 2000. - N 31 (1 pt 2). - S1-S296) [59].

Во многом факторы риска для развития ОААНК такие же, что и для ишемической болезни сердца. Однако некоторые из них, например, курение, особенно сильно повышают вероятность развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. На данный риск развития ОААНК влияют также пол и возраст обследуемых лиц. Указанный риск повышается с возрастом, и он немного выше у мужчин, чем у женщин.

Курение. Многие эпидемиологические данные демонстрируют, что табакокурение - фактор, значительно повышающий риск возникновения ОААНК. По данным Фремингемского исследования [67], большая часть

больных с перемежающейся хромотой - курящие (78 %). В другом исследовании (Эдинбургское исследование болезней артерий) [64] получено, что курение увеличивает вероятность развития ОААНК в 3 раза. По результатам данных работ следует, что первые клинические признаки ОААНК у курящих людей проявляются в среднем на 10 лет раньше в сравнении с некурящими. Недавно проведённый метаанализ результатов 4 проспективных и 13 одномоментных поперечных исследований показал, что частота симптомного ОААНК среди курящих лиц в 2,6 раза выше. Но даже у бросивших курить людей заболеваемость остаётся повышенной в 2,3 раза, чем среди некурящих лиц [146, 98]. В работе Peach G.F. et al. (2012) было продемонстрировано, что у курящих людей риск развития ОААНК в 4 раза выше, чем у некурящих [116]. Важно отметить, что влияние курения на риск возникновения ОААНК существенно сильнее (по данным Фремингемского исследования [67], в 2 раза), чем на ишемическую болезнь сердца. Во многих исследованиях имеются также данные о прямой зависимости между количеством выкуриваемых человеком за сутки сигарет и степенью увеличения вероятности развития у него ОААНК. Ещё в 1980 г. исследователь Н.М. Волкович писал, что табакокурение является одним из факторов, приводящих к развитию заболеваний периферических сосудов. Современные исследования показывают, что даже «умеренные курильщики (до 15 сигарет в день) подвергаются удвоенному риску развития атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей. Данный риск возрастает по мере увеличения количества выкуриваемых сигарет. Например, при курении более 20 сигарет в сутки риск развития ОААНК повышается в 49 раз. По данным зарубежной литературы, сокращение процента курящих людей в США явилось одной из ведущих причин снижения количества больных ОААНК в этой стране на 23 % за последние 15 лет. Анализируя зависимость между частотой сохранения нижней конечности после реконструктивных операций и курением, А.В. Покровский и А.Е. Зотиков

(1996) выяснили, что в группе некурящих больных 5- и 10-летнее сохранение

18

конечности достигало 96 %, в то время как у активно курящих - не более 80% за 5-летний период и 61 % за 10-летний [21]. Важно заметить, что курение остаётся важным фактором риска ещё в течение долгих 5-7 лет после прекращения употребления табака. По данным Савельева B.C. (2010), курили или продолжают курить в среднем 85 % пациентов с уже установленным заболеванием периферического атеросклероза. Относительно меньше число курящих при сочетании ОААНК и сахарного диабета (55 %) (B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 2010) [25]. «Злостные» курильщики имеют в 4 раза больший риск развития ОААНК, чем некурящие, при этом отказ от курения напрямую ассоциируется со снижением частоты возникновения ОААНК.

Сахарный диабет. По данным многочисленных эпидемиологических исследований показано, что в среднем распространенность ОААНК у лиц, страдающих сахарным диабетом, в 2-4 раза выше, чем у людей с нормальным уровнем глюкозы крови [65, 67]. При применении величины лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 в качестве важного критерия ОААНК, выяснилось, что около 20-30 % больных сахарным диабетом страдают ОААНК [37, 78]. Кроме того, в Фремингемском и Роттердамском исследованиях у больных с сахарным диабетом чаще обнаруживали такие признаки ОААНК, как систолический шум на бедренной артерии, отсутствие пульса на артериях с ron или снижение величины лодыжечно-плечевого индекса [32, 107]. Основными факторами риска ОААНК у больных сахарным диабетом являются курение, дислипидемия, гипергликемия и артериальная гипертензия (Jude E.B.) [90]. В качестве «новых» факторов риска ОААНК у больных сахарным диабетом рассматриваются гиперфибриногенемия, гипергомоцистеинемия и низкий уровень воспаления. Но преимущества указанных «новых» факторов риска в отношении улучшения прогноза до настоящего времени не доказаны (Jude Е.В., 2010) [90]. По данным исследования BARI 2D Study, сахарный диабет в сочетании с микроальбуминурией и макроальбуминурией тесно связан с тяжестью

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аскаров, Азизхон Рахматович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аракелян B.C., Демидова О.А., Сергеев С.Ю. Современная стратегия лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: Трансатлантический Международный Консенсус (Обзор литературы). Ангиология и сосудистая хирургия 2008; 15 (3): 127-132). Arakelyan V.S., Demidova О.А., Sergeev S.Y. Modern strategy of treatment of patients with a chronic ischemia of the bottom extremities: TRANS-ATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS. Angiology and Vascular Surgery 2008; 15 (3): 127-132. Russian.

2. Барышникова Г.А. Роль клопидогреля в лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний. Consilium Medicum. - 2009. - № 10. «Кардиология». -С. 130-137.

3. Баллюзек Ф.В., Добрынников Е.В., Афонин Д.Н. и др. Выбор оптимальной лечебной тактики у больных сочетанными окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Диагностики и хирургическое лечение распространённого атеросклероза. - Тез. докл. -Томск. - 1993.-С. 51-52.

4. Зудин A.M., Учкин И.Г. Талов Н.А. Воздействие Актовегина на коллатеральную гемодинамику (по данным дуплексного сканирования) у пациента с хронической ишемией нижних конечностей. Русский медицинский журнал. - 2011. - № 32. «Хирургия и Урология». - С. 20442048.

5. Заболевания периферических артерий / под ред. Эмиля Р. Молера III, Майкла Р. Джаффа; пер. с англ. под ред. М.В. Писарева. - М.: ГЭОТАР-Медиа 2010; 224 с.

6. Дроздов С.А. Клиника, диагностика и методы лечения периферического атеросклероза. Трудный пациент. - 2005. - № 10-11. - С. 54-58.

7. Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Деев Р.В. Перемежающаяся хромота: лечебная тактика практикующего врача. Лечащий врач. - 2013. - № 7. - С. 65-70.

8. Коваленко В.И., Калитко И., Темрезов М. и др. Возможности лечения больных с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей. Врач. - 2010.-№3.-С. 55-58.

9. Константинов В.О. Новое в профилактике атеросклероза и его осложнений. Consilium Medicum - Справочник поликлинического врача. -2012. - № 2. - С. 10-15.

10. Карпов Р. С., Дудко В. А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. - Томск: STT, 1998. - с. 138-157.

11. Козлов Д.В. Особенности диагностики и лечения хронических заболеваний периферических артерий. Consilium Medicum. - 2012. - № 1. «Хирургия». - С. 14-18.

12. Комитет экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 7 (6) (Приложение): 32 с.

13. Кузнецов М.Р., Родионов C.B., Вирганский А.О., Косых И.В. Основные принципы диагностики и амбулаторного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Русский медицинский журнал. -2012. - № 36. «Хирургия и Урология». - С. 17-38.

14. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. - М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010.- 176 с.

15. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - 6 (8). Приложение 1.

16. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Российский согласительный документ). - М.:

Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. - 74 с.

116

17. Оболенский В.Н., Яншин Д.В., Исаев Г.А., Плотников A.A. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Русский медицинский журнал. - 2010. - № 17. «Хирургия и Урология». - с. 1049-1055.

18. Отева Э. и др. Ускоренное развитие атеросклероза. - Врач. - 1994. - №3. -С. 50-52.

19. Пермяков Н.К., Бутенин A.M. Ишемическая болезнь нижних конечностей // Архив патологии. - 1985. - №2. - С. 5-16.

20. Питер П. Тот, Кевин К. Мэки. Нарушения липидного обмена. // Пер. с англ. под ред. В.В. Кухарчука. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 272 е.: ил.

21 .Покровский A.B., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. - М.: ИПС, 1996. - 189 с.

22.Полонский В.М. Медикаментозное лечение окклюзионной болезни периферических артерий. Фарматека. - 2001. - № 11. - С. 40-46.

23. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Под ред. Акад. Е.И. Чазова, член-корр. РАМН В.В. Кухарчука, проф. С.А. Бойцова. М.: Медиа Медика. - 2007. - С. 214-248.

24. Руководство по ангиологии и флебологии / Расмуссен Т.Е., Клауз J1.B., Тоннессен Б.Г.; пер. с англ. под ред. Ю.М. Стойко, М.Н. Замятина. - М.: Литтерра, 2010. - 560 с.

25. Савельев B.C., Кошкин В.М.. Каралкин A.B. Патогенез и консервативное лечение тяжёлых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2010. - С. 21-26.

26. С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М., Практика, 1998.-459 с.

27. Спиридонов A.A. и др. Клинические формы безболевой ИБС у больных перемежающейся хромотой // Кардиология. - 1994. - №2. - С. 131-134.

28. Фуркало С.Н. Эндоваскулярные мультидисциплинарные вмешательства при распространённом атеросклерозе венечных, сонных и подвздошных

артерий / С.Н. Фуркало, В.А. Кондратюк, И.В. Альтман // Кшшчна xipypria-2003.-№4-5.-С. 61-62.

29. Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Нерсесян Е.Г. и др. Терапевтический ангиогенез в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Ближайшие и отдалённые результаты // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - № 3. - С. 19-27.

30. Чернявский A.M. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза // Бюллетень СО РАМН. - 2006. - № 2 (120). - С. 126 -131.

31. Шамес А.Б. Атеросклероз: предупреждение тромбозов при хирургическом лечении стенотических поражений. М.: Издательство БИНОМ. -2012.- 160 е.: ил.

32. Abbott R.D. et al. Ankle/brachial blood pressure in men > 70 years of age and the risk of coronary heart disease // Am. J. Card. - 2000. - N 86. - P. 280-284.

33. Araki Y., Kumakura H., Kanai H. et al. Prevalence and risk factors for cerebral infarction and carotid artery stenosis in peripheral arterial disease // Atherosclerosis. - 2012 -N 223 (2). - P. 473-477.

34. Aronow W.S., Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease. Peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62 years age // Am. J. Cardiol. - 1994. - № 74. - P. 64-65.

35. Ashwinkumar V.M., Mitra S.B., Thyagarajan B. et al. Intermittent claudication: An overview // Atherosclerosis. - 2009. - N 187 (2). - P. 221-237.

36. Bainton D. et al. Peripheral Vascular-Disease - Consequence for Survival and Association with Risk-Factors in the Speedwell Prospective Heart-Disease Study // Br. Heart J. - 1994. - N 72. - P. 128-132.

37. Beks P.J et al. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study //Diabetologia. - 1995. -N 38. - P. 86-96.

38. Belch J., Stansby G. et al. Peripheral arterial disease: still on the periphery? // British Medical Journal.-2006.-N 332: e 1213.1.

39. Bellersen L. Risk factors for cardiac death in patients with a transient ischaemic attack or stroke // Cerebrovasc Dis. - 1993. - Vol. 3. - P. 146-153.

40. Berger J.S., Krantz M.J., Kittelson J.M. et al. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Peripheral Arterial Disease. A Metaanalysis of Randomized Trials // JAMA. - 2009. -N 301 (18). - P. 1909-1919.

41. Bertoia M.L., Pai J.K., Tsimikas S. et al. Oxidised Phospholipids and Risk of Peripheral Arterial Disease // Circulation. - 2012. - N 125. - AP248.

42. Bothig S., Metelitsa VI, Barth W. et al. Prevalence of ischemic heart disease, arterial hypertension and intermittent claudication, and distribution of risk factors among middle-aged men in Moscow and Berlin // Cor. Vasa. - 1976. - N 18. - P. 104-118.

43. Bowlin S.J. et al. Intermittent claudication in 8343 men and 21-year specific mortality follow-up // Ann. Epidemiol. - 1997. - N 7. - P. 180-187.

44. Brand F.N. et al. Diabetes, intermittent claudication, and risk of cardiovascular events. The Framingham Study Group // Diabetes. - 1989. - N 38. - P. 504-509.

45. Brevetti G. et al. Prevalence, risk factors and cardiovascular co-morbidity of symptomatic peripheral arterial disease in Italy// Atherosclerosis. - 2004 -N 175. -P. 131-138.

46. Brevetti G., Schiano V., Chiariello M. Endothelial dysfunction: A key to the pathophysiology and natural history of peripheral arterial disease? // Atherosclerosis. - 2008 - N 197 (1). - P. 1 -11.

47. Brevetti G., Schiano V., Chiariello M. Myeloperoxidase, but not C-reactive protein, predicts cardiovascular risk in peripheral arterial disease // Eur. Heart J. -

2008.-Vol. 29.-P. 224-230.

48. Cacoub P.P., Teresa M.B., Bamgartner I. et al. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry // Atherosclerosis. -

2009. - Vol. 204 (2). - P. 86-92.

49. Collins T.C., Ewing S.K., Diem S.J. et al. Peripheral Arterial Disease Is Associated With Higher Rates of Hip Bone Loss and Increased Fracture Risk in Older Men//Circulation. - 2009. - N 119.-P. 2305-2315.

50. Criqui M.H., Vargas V., Deneberg J.O. et al. Ethnicity and peripheral arterial disease: the San Diego population study // Circulation. - 2005. - N 112. - P. 27032707.

51. Criqui M.H., Fronek A., Barrett-Connor E. et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population // Circulation. - 1985. -N 71. - P. 510-515.

52. Cronin O., Morris D.R., Walker P.J. et al. The association of obesity with cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease // Atherosclerosis. - 2013. - Vol. 228 (2). - P. 316-323.

53. Dagenais G.R. et al. Intermittent claudication in Quebec men from 1974-1986: the Quebec Cardiovascular Study // Clin. Invest. Med. - 1991. -N 14.-93-100.

54. Dewhurst G. et al. A population survey of cardiovascular disease in elderly people: design, methods and prevalence results // Age. Ageing. - 1991. - N 20. -P. 353-360.

55. Diehm C. et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study // Atherosclerosis. - 2004 - N 172.-P. 95-105.

56. Doobay A.V. et al. Sensivity and specificity of the ankle-brachial index to predict future cardiovascular outcomes: a systematic review//Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2005. -N 25. - P. 1463-1469.

57. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. Fate of the patient with chronic leg ischemia. A review article // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1989. - N 30. - P. 5057.

58. Dormandy J., Heeck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia // Semin. Vase. Surg. - 1999.-N 12.-P. 142-147.

59. Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // J.

Vase.Surg. - 2000. -N31 (1 pt 2). - S 1-S 296.

120

60. Dormandy J.A. et al. Predicting with patients will develop chronic critical leg ischemia// Semin. Vase. Surg. - 1999. -N 12.-138-141.

61. Duffield R.G. et al. Treatment of hyperlipidaemia retards progression of symptomatic femoral atherosclerosis. A randomized controlled trial // Lancet. -1983.-N2.-P. 639-642.

62. Emile R. Möhler III. Peripheral Arterial Disease: Identification and Implications // Arch. Intern. Med. - 2003. -N 163. - P. 2306-2314.

63. Feringa Harm H.H., Bax J.J., Hoeks S. et al. A prognostics Risk Index for Long-term Mortality in Patients With Peripheral Arterial Disease // Arch. Intern. Med. - 2007. - N 167 (22). - P. 2482-2489.

64. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H. et al. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population // Int. J. Epidemiol. - 1991. - N 20. - P. 384-392.

65. Fowkes F.G., Housley E. et al. Smoking, lipids, glucose-intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study // Am. J. Epidemiol. - 1992. - N 135. - P. 331-340.

66. Fowkes F.G. Epidemiology of peripheral arterial disease // G.D.O. Lowe, ed. Textbook of vascular medicine, 1991.-P. 149-158.

67. Freund K.M. et al. The health risks of smoking. The Framingham Study: 34 years follow-up // Ann. Epidemiol. - 1993. -N 3. - P. 417-424.

68. Fowkes F.G.R., Rudan D., Rudan I. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2010 and 2010: A systematic review and analysis // Lancet, 1 August 2013. - Early online publication.

69. Fowkes F.G.R. Fibrinogen and Peripheral Arterial Disease // Eur. Heart J. -1995.-Vol. 16.-P. 36-41.

70. Fowkes F.G.R., Low L.-P., Kozak J. et al. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8991 patients with or at risk of vascular disease: results of the

international AGATHA study // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1861-1867.

121

71. Garg K.P., Stukovsky K.H., Jenny N.S. Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 is Associated with Incident Peripheral Arterial Disease: The Cardiovascular Health Study // Circulation. - 2011. -N 124. - A 11409.

72. Gofin R., Kark J. D., Friedlander Y. et al. Peripheral vascular disease in a middle-aged population sample. The Jerusalim Lipid Research Clinic Prevalence Study // Isr. J. Med. Sci. - 1987. -N 23. -P. 157-167.

73. Golomb B.A., Dang T.T., Criqui M.H. Peripheral arterial disease: morbidity and mortality implications // Circulation. - 2006. - N 114. - P. 698-699.

74. Guillot F. Atherothrombosis as a maker for disseminated atherosclerosis and a predictor of further ischaemic events // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 1 (A). - P. 1426.

75. Hankey G.J., Norman P.E., Eikelboom J.W. Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease // JAMA. - 2006. -N 295. - P. 547-553.

76. Heald C. L. et al. Risk of mortality and cardiovascular disease associated with the ankle-brachial index: Systematic review. // Atherosclerosis. - 2006. - Vol. 189 (l).-P. 61-69.

77. Hertzer N.R., Bever E.G., Young J.R. et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management // Ann. Surg. - 1984. - N 199. - P. 223-233.

78. Hirsch A.T et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care // JAMA. - 2001. - N 286. - P. 1317-1324.

79. Hooi J.D. et al. Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study // Am. J. Epidemiol. - 2001 - N 153.-P. 666-672.

80. Hooi, J. D. Risk factors and cardiovascular diseases associated with asymptomatic peripheral arterial occlusive disease. The Limburg PAOD Study. Peripheral Arterial Occlusive Disease / J. D. Hooi, H. E. Stoffers, A. D. Kester et al. // Scand. J. Prim. Health Care. - 2006. - Vol. 16. - P. 177-182.

81. Housley E. et al. Physical-Activity and risk of peripheral arterial disease in the general population: Edinburgh Artery Study // J. Epidemiol. Community Health -1993-N47.-P. 475-480.

82. Hughson W.G., Mann J.I., Garod A. Intermittent claudication: prevalence and risk factors //BMJ.- 1978,-N l.-P. 1379-1381.

83. Hussein A.A., Uno K., Kapadia S. et al. Peripheral Arterial Disease and Progression of Coronary Atherosclerosis // Circulation. - 2010. - N 122. - A 13431.

84. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2007. - N 33 (Suppl. 1). - P. 1-75.

85. The ICAI group. Long-term mortality and its predictors in patients with critical keg ischemia. The I.C.A.I. Group (Gruppo di Studio dell'Ischemia Cronica Critica degli Arti Inferiori). The Study Group of Critical Chronic Ischemia of the Lower Extremities//Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1997. -N 14. - P. 91-95.

86. Iwashima Y., Horio T., Suzuki Y. et al. Adiponectin and inflammatory markers in peripheral arterial occlusive disease study // Atherosclerosis. - 2006. - Vol. 188 (2).-P. 384-390.

87. Joosten M.M., Pai J.K.,. Bertoia M.L. et al. Associations Between Conventional Cardiovascular Risk Factors and Risk of Peripheral Artery Disease in Men // JAMA. - 2012. - N 308 (16). - P. 1660-1667.

88. J.P. van Kuijk, Flu W.J., Chonchol M. et al. Metabolic syndrome is an independent predictor of cardiovascular events in high-risk patients with occlusive and aneurysmatic peripheral arterial disease // Atherosclerosis. - 2010. - Vol. 210 (2).-P. 596-601.

89. J.P. van Kuijk, Flu W.J., Welten M.J.M. et al. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without polyvasular atherosclerotic disease //Eur. Heart J.-2010.-Vol. 31 (8).-P. 992-999.

90. Jude E.B. et al. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome// Diabetes Care. - 2001. - N 24. - P. 14331437.

91. Kalbaugh C.A., Kucharska-Newton A., Loehr L. et al. Incidence of Hospitalized Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Circulation. - 2012. - N 125.-AP 250.

92. Kannel W.B. et al. Intermittent claudication. Incidence in the Framingham Study // Circulation. - 1970. -N 41. - P. 875-883.

93. Kannel W.B., McGee D.L. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study // J Am Geriatr Soc. - 1985. - N 33.-P. 13-18.

94. Kenny C. et al. Diabetes and the quality and outcomes framework // British Medical Journal. - 2005. -N 331. - P. 1097-1105.

95. Komarov A.L., Panchenko E.P., Dobrovolsky A.B. et al. D-dimer and platelet aggregability are related to thrombotic events in patients with peripheral occlusive disease // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23 (16). - P. 1309-1316.

96. Kornitzer M. et al. Ankle/arm pressure index in asymptomatic middle-aged males: an independent predictor of ten-year coronary heart disease mortality // Angiology. - 1995. - N 46. - P. 211 -219.

97. Kroger K, Stang A, Kondratieva J. et al. Prevalence of peripheral arterial disease —results of the Heinz Nixdorf recall study // Eur. J. Epidemiol. - 2006. -N21.-P. 279-285.

98. Lasilla R. et al. Cigarette smoking and the outcome after lower limb arterial surgery//Acta. Chir. Scand. - 1988. -N 154. - P. 635-640.

99. Layden J., Michaels J., S. Bermingham et al. Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance // British Medical Journal. - 2012. - N. 345. - e 4947.

100. Luscher T.F. et al. Diabetes and vascular disease: patho-physiology, clinical consequences, and medical therapy: part II // Circulation. - 2003. - N 108. - P. 1655-1661.

101. Makin A. et al. Peripheral arterial disease and hypertension: a forgotten

association? //J. Hum. Hypertens. - 2001. -N 15. - P. 447-454.

124

102. McDaniel M.D. et al. Basic data related to the natural history of intermittent claudication // Ann. Vase. Surg. - 1989. -N 3. - P. 273-277.

103. McDermott M.M. et al. Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease: The multi-ethnic study of atherosclerosis // Am. J. Epidemiol. -2005-N 162.-P. 33-41.

104. McDermott M.M., Ades P., Guralnik J.M. et al. Treadmill Exercise and Resistance Training in Patients With Peripheral Arterial Disease With and Without Intermittent Claudication. A Randomized Controlled Trial // JAMA. - 2009. - N 301 (2).-P. 165-174.

105. McDermott M.M., Liu K., Greenland P.. Functional Decline in Peripheral Arterial Disease. // JAMA. - 2004. -N 292. - P. 453-461.

106. McDermott M.M., Criqui M.H. et al. Aspirin and Secondary Prevention in Peripheral Artery Disease // JAMA. - 2009. - N 301. - P. 1927-1928.

107. Meijer W.T et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study//Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 1998. -N 18. - P. 185-192.

108. Monaco M., Stassano P., Di Tommaso L., et al. Systematic Strategy of Prophylactic Coronary Angiography Improves Long-Term Outcome After Major Vascular Surgery in Medium-to High-Risk Patients. A Prospective, Randomized Study // JACC. - 2009. - N 54. - P. 989-996.

109. Muir R.L. Peripheral arterial disease: Pathophysiology, risk factors, diagnosis, treatment, and prevention // J Vase Nurs. - 2009. - N 27 (2). - P. 26-30.

110. Murabito J.M. et al. The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease and death: The Framingham Study// Arch. Intern. Med. - 2003. -N 163.-P. 1939-1942.

111. Naqvi A.Z., Davis R.B., Mukamal K.J. Fatty Acid Intake and Peripheral Arterial Disease in United States Adults // Circulation. - 2011. - N 124. - AP 15346.

112. Newman A.B. et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study (CHS) Collaborative Research Group // Circulation. -1993.-N88.-P. 837-845.

113. Novo S. et al. Critical limb ischemia: definition and natural history// Curr. Drug. Targets. Cardiovasc. Haemotol. Disord. - 2004. - N 4. - P. 219-225.

114. O'Hare A.M. et al. Mortality and cardiovascular risk across ankle-arm index spectrum: results from the Cardiovascular Heart Study // Circulation. - 2006. - N 113.-P. 388-393.

115. Ouriel K. Peripheral arterial disease. // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - Issue 9289.-P. 1257-1264.

116. Peach G.F., Griffin M., Jones K.G. Diagnosis and management of peripheral arterial disease // British Medical Journal. - 2012. - N 345. - e 5208.

117. Planas A., Clara A., Pou J.M. et al. Relationship of obesity distribution and peripheral arterial occlusive disease in elderly men // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2001. - № 25. - P. 1068-1070.

118. Pradhan A.D., Rifai N., Ridker P.M. Soluble intercellular adhesion molecule-1, soluble vascular adhesion molecule-1, and the development of symptomatic peripheral arterial disease in men // Circulation . - 2002. -N 106. - P. 820-825.

119. Pradhan A.D., Shrivastava S., Cook N.R. Symptomatic Peripheral Arterial Disease in Women: Nontraditional Biomarkers of Elevated Risk // Circulation . - 2008. - N 117. - P. 823-831.

120. Renaunen A., Takkunen H., Aromaa A. Prevalence of intermittent claudication and its effect on mortality //Acta. Med. Scand. - 1982. - N 211. - P. 249-256.

121. Resnick H.E. et al. Relationship of high and low ankle-brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study// Circulation. -2004.-N 109.-P. 733-739.

122. Ridker P.M et al. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein (a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease// JAMA. -2001.-N285. -P. 2481-2485.

123. Roth well P.M. The interrelation between carotid, femoral and coronary artery

disease // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22 (1). - P. 11 -14.

126

124. Schroll M., Munck 0. Estimation of peripheral arteriosclerotic disease by ankle blood pressure measurements in a population study of 60-year-old men and women // J. Chronic. Dis. - 1981. - N 34. - P. 261 -269.

125. Selvin E. et al. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000 // Circulation. - 2004. - N 110. - P. 738-743.

126. Selvin E., Hirsch A.T.. Contemporary risk factor control and walking dysfunction in individuals with peripheral arterial disease: NHANES 1999-2004 // Atherosclerosis. - 2008. -N 201 (2). - P. 425-433.

127. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D. et al. A population based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences // J. Vase Surg. - 2007. - N 45. - P. 1185-1191.

128. Shankar A., Barbara E.K. Klein, F.J. Nieto et al. Association between serum uric acid and peripheral arterial disease. // Atherosclerosis. - 2008. - N 196 (2). -P. 749-755.

129. Skilton M.R., Chin-Dusting J.P., Dart A.M. et al. Metabolic health, obesity and 9-year incidence of peripheral arterial disease: The D.E.S.I.R. study // Atherosclerosis. - 2011. - N 216 (2). - P. 471 -476.

130. Smith G.D., Shipley M.J., Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study // Circulation. - 1990. - N 82. - P. 1925-1931.

131. Smith F.B et al. Plasma fibrinogen, haemostatic factors and prediction of peripheral arterial disease in Edinburgh Artery Study// Blood. Coagul. Fibrinolysis. -2000. -N 11.-P. 43-50.

132. Steg. Ph. G., Bhatt D.L., Peter W.F. Wilson et al. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherotrombosis. // JAMA. - 2007. - N 297. - P. 1197-1206.

133. Staffers H.E., Rinkens P.E., Kester A.D. et al. .The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive disease // Int. J.

Epidemiol. - 1996. - N 25. - P. 282-290.

127

134. Tapp R.J., Balkay B., Shaw J.E. et al. Association of glucose metabolism, smoking and cardiovascular risk factors with incidence peripheral arterial disease: The DESIR study // Atherosclerosis. - 2007. - N 190 (1). - P. 84-89.

135. Tateishi-Yuyana E., Matsubara H., Murohara T. et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomized controlled trial // Lancet. -2002. - Vol. 360. - Issue 9331. - P. 427-435.

136. Tsai A.W. et al. Ankle-brachial index and 7-year ischemic stroke incidence: the ARIC study// Stroke. - 2001. -N 32. - P. 1721-1724.

137. Tzoulaki I. et al. C-reactive protein, inteleukin-6 and soluble adhesion molecules as predictors of progressive peripheral atherosclerosis in the general population: Edinburgh Artery Study // Circulation. - 2005. - N 112. - P. 976-983.

138. Tzoulaki I., Murray G.D., Lee A.J. et al. Inflammatory, haemostatic and rheological markers for incident peripheral arterial disease: Edinburgh Artery Study// Eur. Heart J.-2007.-Vol. 28.-P. 354-362.

139. Urbonavicience G., Shi G.P., Urbonavicius S. et al. Higher cystatin C level predicts long-term mortality in patients with peripheral arterial disease // Atherosclerosis. - 2011. - N 216 (2). - P. 440-445.

140. Urbonavicience G., Martin-Ventura J.L., Lindholt J.S. et al. Impact of soluble TWEAK and CD163/TWEAK ratio on long-term cardiovascular mortality in patients with peripheral arterial disease // Atherosclerosis. - 2011. - N 219 (2). - P. 892-899.

141. Urbonavicience G., J. Frystyk, A. Flyvbjerg et al. Association of serum adiponectin with risk for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease // Atherosclerosis. - 2010. - N 210 (2). - P. 619-624.

142. Vidula H., Liu K., Criqui M. et al. Metabolic Syndrome and Incident Peripheral Arterial Disease - The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Study // Circulation.- 2010. -N 122,-A 11449.

143. Violi F., Criqui M.H., Longoni A.C. et al. Relation between risk factors and cardiovascular complications in patients with peripheral vascular disease. Results from the A.D.E.P. study. // Atherosclerosis. - 1996. -N 120 (1). - P. 25-35.

144. Wattanakit K., Folsom A.R., Selvin E. et al. Risk factors for peripheral arterial disease incidence in persons with diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Atherosclerosis. - 2005. - N 180 (2). - P. 389-397.

145. Wattanakit K., Folsom A.R., Criqui M.H. et al. Albuminuria and peripheral arterial disease: Results from Multi-ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) // Atherosclerosis.-2008.-N201 (l).-P. 212-216.

146. Willigendael E.M. et al. Influence of smoking on incidence and prevalence of peripheral arterial disease // J. Vase. Surg. - 2004. - N 40. - P. 1158-1165.

147. Wild S.H., Byrne C.D., Tzoulaki I. et al. Metabolic syndrome, haemostatic and inflammatory markers, cerebrovascular and peripheral arterial disease: The Edinburg Artery Study // Atherosclerosis. - 2009. - N 203 (2). - P. 604-609.

148. Wolfe J.N. et al. Defining the outcome of critical ischemia: a one year prospective study // Br. J. Surg. - 1986. -N 73. - P. 321.

149. Wong P. F., Chong Lee-Yee, Stansby G.. Antiplatelet Therapy to Prevent Cardiovascular Events and Mortality in Patients With Intermittent Claudication // JAMA.-2013.-N309 (9).-P. 926-927.

150. Zheng Z.J. et al. Association of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study// Atherosclerosis. - 1997 - N 131 (l).-P. 115-125.

151. Zheng Z.J. et al. Lower extremity arterial disease assessed by ankle-brachial index in middle-aged population of African Americans and whites: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study// Am. J. Prev. Med. - 2005 -N 29. - P. 42-49.