Судебно-психиатрическая оценка дисфорических состояний при эпилепсии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Шаманаев, Александр Сергеевич

• Шаманаев, Александр Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шаманаев, Александр Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Феноменологические границы понятия «дисфория»

1.2. Структурно-динамические характеристики дисфорических расстройств при эпилепсии

1.3. Судебно-психиатрическое значение дисфорических расстройств

ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

2.1. Материалы и методы

2.2. Социально-демографические показатели

ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С ДИСФОРИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

3.1. Предиспозиционные факторы

3.2. Клиническая характеристика эпилепсии

3.3. Типология дисфорических расстройств при эпилепсии

ГЛАВА 4 СУДЕБНО-ПСХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФОРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КЛИНИКЕ ЭПИЛЕПСИИ

4.1. Криминальная активность больных эпилепсией с дисфорическими расстройствами

4.2. Принципы судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств при эпилепсии

4.3. Этапы диагностики дисфорических расстройств при эпилепсии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-психиатрическая оценка дисфорических состояний при эпилепсии»

Актуальность исследования

Аффективные расстройства имеют едва ли не основное практическое значение среди всего многообразия психической патологии у больных эпилепсией, определяя круг диагностических и дифференциально-диагностических задач, лечебно-реабилитационную тактику (Максутова Э.Л. с соавт., 1995-2000; Калинин В.В., 2003, 2006; Зенков Л.Р., 2007; Киссин М.Я., 2009; Baumgartner С., 1995; Milena P. et al., 1995; Starmark J.E., 1995; Robertson М.М., 1995; RayportM., Ferguson S., 1995; Friedrich S., 1999; Anhoury S. et al, 2000; Kohler C.G., 2001; Barry J. et. al., 2001; Harden C.L., Goldstein M.A., 2002; Engel J., 2001; Blumer D., 2002; Schmitz В., 2002; Kanemoto K., 2002; Wolf P., 2003; Kanner A., 2004; Wrench J., Wilson S.J., Bladin P.F., 2004; Jobe P.C., 2004; Prueter C., Norm C., 2005; Dudra-Jastrzebska M. et al, 2007;). Эпизодически возникающие у больных эпилепсией' расстройства настроения привлекали внимание многих исследователей, начиная с работ P. Samt (1875), который выделил их в одну из форм «эпилептического психоза», считая «специфическими для эпилепсии» нарушениями психики. В.П. Сербский (1887) считал расстройства настроения одним из самых характерных свойств «психической эпилепсии». Wildermuth (1890) указывал на их значимость для своевременного распознавания заболевания (цит. по И.В. Борисову, 1969). G. Ashaffenburg (1900, 1906) описывал периодические аффективные нарушения при эпилепсии у 64-70% больных, находившихся в психиатрических стационарах. Он определял расстройства настроения как диагностический признак для распознавания генуинной, «истинной» эпилепсии, при возможном отсутствии других проявлений заболевания (судорожных припадков и др.). Т.А. Рогачева (2005) указывает, что ведущее место в структуре психических нарушений при эпилепсии занимают аффективные расстройства, наблюдающиеся как в дебюте заболевания, так и в процессе болезни. Автор обращает внимание на разнообразие самих аффективных расстройств - от эмоциональной лабильности до субдепрессивных и депрессивных переживаний, грубых дисфорических состояний, эпизодов гипомании с повышенной веселостью, многоречивостью, неусидчивостью. Е.В. Малинина (2006), используя в своей работе для обозначения эмоциональных расстройств у больных эпилепсией термин «паратимии», разделяет внутри этой группы, наряду с прочими, паратимии в виде эксплозивности, дисфории, депрессии и эйфории. F. Fatoye, K.S. Mosaku, М. Komolafe, А.О. Adewuya (2006) установили, что тревога и депрессия более выражена у больных эпилепсией, чем в общей популяции и, по мнению A. Thapar, М. Kerr, G. Harold (2009), депрессия более распространена среди людей с эпилепсией. A. Gandey (2008) отмечает, что на первом году установления диагноза эпилепсия среди коморбидных заболеваний или состояний были именно аффективные расстройства.

Наиболее распространенными, значимыми с учетом их влияния на поведение субъекта и по существу патогномоничными среди аффективных нарушений при эпилепсии являются дисфорические расстройства, составляющие 17-20% от всех стойких психических нарушений при данном заболевании (Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А., 1979; Максутова А.Л., Фрешер В., 1998; Болдырев А.И., 2000-2001; Усюкина М.В., 2001; Малинина Е.В., 2006; Незнанов Н.Г., Киссин М.Я., 2009; Яковлева Ю.А, Попов Ю.В., 2009). Дисфорические расстройства занимают второе место (14,2%) по частоте среди всех интериктальных аффективных расстройств непсихотического уровня (Киссин М.Я., Бондаренко И.И, 2009). У больных эпилепсией с изменениями личности дисфорический синдром встречается в 71,4% случаев (Скиданенко Т.В., 2006).

Актуальность исследования эпилептических дисфорий определяется тем, что, несмотря на значительный интерес к этой тематике (Борисов И.В., 1969; Голубков О.З., Авдеенко А.А., 1983; Рогачева Т.А., 2005; Калинин В.В. и соавт., 2006; Земляная А.А., 2006; Яковлева Ю.А., 2008;

Полянский Д.А., Калинин В.В., 2008), феноменологическое содержание терминов «дисфория» «дисфорическое состояние», «дисфорический синдром» в литературе представлено весьма разнородно; по-прежнему дискутабельны вопросы структурно-динамических характеристик дисфорий, их дифференциальной диагностики с другими эмоциональными нарушениями (с «отрицательным знаком» переживаний); связь с тяжестью течения, активностью процесса и этапами эпилепсии; отсутствует единый подход к определению этиопатогенеза дисфорических расстройств, их взаимоотношений с судорожными припадками и другими пароксизмальными и непароксизмальными расстройствами.

Требует своего уточнения и судебно-психиатрическое значение дисофрий при оценке вменяемости, выборе мер медицинского характера, при обосновании реабилитационных программ по предупреждению ООД больных эпилепсией. В судебно-психиатрической практике отмечается единичные исследования освещающие отдельные аспекты экспертной значимости дисфорических расстройств (Введенский И.Н., 1941; Гордова Т.Н., 1949; Горбунова-Посадова Н.И., 1961; Андрейченкова Л.И., 1978; Котов В.П., 1998; Дмитриев А.С., 1998; Мельник В.И., 2001; Дмитриева Т.Б., Антонян Ю.М., Горинов В.В., Шостакович Б.В., Котов В.П., Мальцева М.М., 1999-2006; Усюкина М.В., Простова А.С., Корнилова С.В., 2006). Многие авторы (Корсаков С.С. 1900; Гуревич М.О., 19451949; Рохлин Л.Л., 1948; Гасто А., 1975; Болдырев А.И., 2000) обращали внимание на роль дисфорической агрессии при совершении больными эпилепсией тяжелых правонарушений против личности. Тотальный характер агрессивности больных в состоянии дисфории, когда все происходящее вызывает злобу и агрессию, позволяет оценивать их как опасных (Котов В.П., Мальцева М.М., 2004, 2006). Агрессия лиц с психическими расстройствами, приводящая к общественно опасным действиям, по-прежнему является одной из важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1999).

Остаются малоизученными взаимоотношения дисфорий, отмечающихся в момент правонарушения, с другими клиническими феноменами (специфическими личностными особенностями, когнитивными расстройствами) и особенностями криминальной ситуации; влияние сочетания этих факторов на экспертные выводы; не разработаны алгоритмы оценки и пригодная для судебно-психиатрической практики типология этих расстройств. Особого внимания заслуживает исследование дисфорических расстройств у категории подэкспертных, признаваемых «ограниченно вменяемыми» (ст. 22 УК РФ). С учетом отмеченной актуальности были сформулированы цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель исследования. Разработка принципов и критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств при эпилепсии для совершенствования существующей экспертной практики.

Задачи исследования:

1. Определение феноменологических границ понятия «дисфория» при эпилепсии.

2. Выделение дифференцированных клинических вариантов дисфорических расстройств при эпилепсии с учетом их синдромальной структуры, этиопатогенетических и динамических характеристик.

3. Анализ противоправной активности лиц, страдающих эпилепсией с дисфориями в клинической картине заболевания, с оценкой их роли в экспертно-значимой ситуации.

4. Разработка подходов к судебно-психиатрической оценке дисфорических расстройств при эпилепсии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Эпилептические дисфорические расстройства представлены различными по этиопатогенезу (пароксизмальные, психогенные, аутохтонные) и психопатологической структуре (простые и сложные) состояниями. Основным структурным элементом дисфорических расстройств, независимо от их этиопатогенетических характеристик, является сочетание в клинике трех осевых аффектов (трехосевой аффект) -злоба, тоска, страх.

2. Среди дисфорических расстройств высока распространенность дисфорий со сложной структурой, включающей нарушения сознания, восприятия, мышления, расстройства влечений, что зачастую определяет трудности их диагностики.

3. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют дисфорические расстройства эксплозивного типа, имеющие пароксизмальную либо психогенную природу.

4. Совершение правонарушений против личности, зачастую спровоцированное самими потерпевшими, является наиболее характерным для противоправной активности больных эпилепсией с дисфорическими расстройствами в клинике заболевания.

5. Судебно-психиатрическая оценка дисфорических расстройств должна быть основана на анализе структуры дисфорий, определении соотношений дисфорий с другой имеющейся психопатологией и исследовании конкретной криминальной ситуации.

Научная новизна. Впервые на судебно-психиатрическом материале предложена типология дисфорических расстройств в зависимости от их этиопатогенеза, феноменологического наполнения, синдромальной структуры. Определена клинико-динамическая характеристика дисфорических расстройств с выделением облигатных и факультативных признаков. Проанализирована криминальная активность лиц, страдающих эпилепсией с дисфорическими расстройствами в клинической картине заболевания. Получены новые данные относительно роли эпилептических дисфорий в принятии экспертного решения с выделением различных вариантов взаимодействия дисфорических расстройств с иными психопатологическими состояниями и криминальной ситуацией.

Практическая значимость работы определяется возможностью использования в экспертной деятельности предложенных алгоритмов диагностики и критериев дифференцированной оценки дисфорических расстройств при эпилепсии. Результаты исследования способствуют решению дифференциально-диагностических задач, лежащих в основе судебно-психиатрической экспертизы. Разработанная система экспертных критериев, учитывающих специфику дисфорических расстройств при эпилепсии, их распространенность в судебно-психиатрической клинике позволяют оптимизировать решение основных экспертных задач.

Реализация работы.

Результаты работы используются в клинической и судебно-психиатрической практике ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация и публикация материалов исследования.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в рекомендованных ВАК РФ научных журналах. Диссертация апробирована на Проблемном совете ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 07.10.09 г.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, включающего 23 таблицы и 9 рисунков. Указатель литературы содержит 225 источника, из них 173 отечественных и 52 - зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Шаманаев, Александр Сергеевич

выводы.

1. Дисфорические расстройства при эпилепсии в судебно-психиатрической практике представлены разнообразными по этиопатогенезу, феноменологическому наполнению и синдромальной структуре состояниями и включают в себя: 1) по этиопатогенезу: пароксизмальные, психогенные, аутохтонные; 2) в зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска): эксплозивные, фобические, тоскливые, moros-дисфории; 3) по синдромальной структуре нарушений: простые, характеризующиеся наличием только облигатного компонента дисфорий в виде трехосевого аффекта, и сложные, включающие в себя помимо аффективного компонента факультативные психопатологические расстройства в виде церебрастенической симптоматики, нарушений восприятия, мышления, сознания, расстройств влечений.

2. Наиболее распространенными в судебно-психиатрической практике являются эксплозивные пароксизмальные и психогенные дисфории.

2.1 Эксплозивные пароксизмальные дисфорические расстройства, характеризуются моторным возбуждением, беспредметностью переживаний, беспричинной, немотивированной и нецеленаправленной гетероагрессией, проявляющийся в клинической картине как простой или сложный по структуре (примерно в половине случаев), стереотипный, клишированный, самостоятельный психический эквивалент.

2.2 Эксплозивные психогенные дисфорические реакции характеризуются моторным возбуждением, экстрапунитивной направленностью переживаний, сочетанием различных видов агрессии (вербальная и физическая) при преобладании гетероагрессивных действий, носящих целенаправленный характер, с непосредственным их возникновением в ответ на психогению, чаще простые по структуре, без какой-либо связи с припадками.

2.3. Аутохтонные дисфорические состояния наблюдаются примерно у половины лиц с дисфорическими расстройствами в картине эпилепсии и характеризуются: преобладанием эксплозивной их разновидности, стереотипностью, наличием связи с утренним временем суток, беспредметностью переживаний. В группе аутохтонных дисфорий в 32,56% встречается такая клиническая разновидность как moros-состояние, характеризующееся преобладанием мрачного, сварливого настроения с моторной заторможенностью, не сопровождающаяся агрессивными действиями.

3. Противоправная активность лиц с дисфорическими расстройствами в клинической картине эпилепсии характеризуется преимущественно совершением агрессивных действий против личности, нередко спровоцированных потерпевшим, а также совершение правонарушений единолично, в состоянии алкогольного опьянения.

4. Судебно-психиатрическое значение дисфорий определяется их высоким удельным весом в момент ООД (52 набл., 65%), что обусловливает неспособность таких лиц (или способность не в полной мере) осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

5. Дисфорические расстройства при эпилепсии могут иметь при вынесении экспертного решения определяющую, паритетную или минимальную значимость.

5.1. При определяющей роли дисфории неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими основывается на установлении психотического регистра расстройств и определяет отнесение дисфорий к категории «временного психического расстройства».

5.2. При паритетной роли дисфории, демонстрирующей наиболее яркую связь психопатологической картины с ситуацией ООД, неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими определяется сочетанием аффективных и личностных расстройств, «наслаивающихся друг на друга» в период ООД, что обусловливает «аффектогенную бесконтрольность» больных. Ограничение способности в полной мере руководить своими действиями обусловливается утратой должной критичности к своим действиям и прогноза их последствий при дисфорических реакциях, ставших привычной формой ответа на фрустрирующую ситуацию.

5.3. При минимальной значимости дисфории основной предпосылкой невменяемости является преобладание когнитивных расстройств, а ограничение возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий определяется выраженным психическим инфантилизмом с облегченностью суждений, снижением критики, слабостью волевых задержек.

6. Алгоритм судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств включает установление наличия дисфорий и их анализ с определением патогенетических вариантов, клинических разновидностей, психопатологической структуры, динамических характеристик с последующим соотнесением с периодом правонарушения, определением роли в механизмах ООД, оценкой произвольности поведения (юридический критерий).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования были получены следующие результаты.

Средний возраст подэкспертных к периоду обследования составил 32,7 лет с преобладающей длительностью заболевания от 11 до 20 лет (36,25%).

Анализ социо-демографических характеристик выявил, что большинство обследованных (83,75%) имели среднее или среднее специальное образование, 9 (11,25%) - высшее, что, однако, было сопряжено с низким уровнем трудовой адаптации. Более 68,75% обследованных не работали или были заняты неквалифицированным трудом, 46 человек (57,5%) не имели собственной семьи, 47,5% - имели инвалидность, в том числе в 21,25% - в связи с эпилепсией, со значительным преобладанием в I группе (12 набл., 24%; р<0,01), что характеризует обследованных лиц как группу, неблагополучную в плане социальной и трудовой адаптации.

Подавляющее большинство обследованных было представлено больными симптоматической эпилепсией, являющейся либо следствием перенесенных черепно-мозговых травм (35 набл., 70%) - 1 группа; 19 набл., 64%) - 2 группа), либо вызванной энцефалопатией смешанного генеза (травмы, инфекции, интоксикации).

При оценке преморбидных особенностей подэкспертных использовалась типологическая характеристика, в основу которой положен принцип определения типов высшей нервной деятельности (ВНД). Согласно ему «сила» определялась работоспособностью, активностью, способностью к преодолению жизненных трудностей. Чертами «слабости» ВНД являлись повышенная утомляемость, пассивность, малая выносливость к внешним раздражителям и сложным жизненным ситуациям. «Уравновешенность» (сила активного торможения) выражалась в самообладании, выдержке, дисциплинированности, подавлении аффектов и желаний, ровном отношении к окружающим; «неуравновешенность» проявлялась во вспыльчивости, раздражительности. «Подвижность» характеризовалась высокой скоростью мыслительных процессов, быстротой усвоения новых навыков и адаптации к новой обстановке (Болдырев А.И., 1984). У лиц первой группы в преморбиде преобладали возбудимые личностные черты, неуравновешенность и подвижность нервных процессов, что почти в половине случаев приводило к нарушениям их адаптации уже в школьном возрасте. Лица второй группы, наоборот, преимущественно отличались силой и уравновешенностью высшей нервной деятельности.

Клиническая картина эпилепсии, особенно у больных I группы, характеризовалась полиморфизмом пароксизмальных и непароксизмальных расстройств в виде генерализованных (тонико-клонических и абсансов) и сложных парциальных припадков, эпилептических психозов, аффективных и истероформных нарушений, расстройств влечений. У большинства обследованных (49 набл., 98% в I группе; 28 набл., 93% во II группе) были выявлены когнитивные нарушения различной глубины. Согласно «Шкале тяжести деменции»,' в первой группе когнитивные расстройства характеризовались большей глубиной (28 набл., 56% с нарушениями, соответствующими степени мягкой и умеренной деменции), во второй -меньшей, подпадающей под критерии «сомнительной деменции».

В основу разделения дисфорий был положен этиопатогенетический принцип, согласно которому они были разделены на: пароксизмалъные (дисфорические пароксизмы); психогенные (дисфорические реакции); аутохтонные (дисфорические состояния). В зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска) были выделены: эксплозивные, фобические, тоскливые, а также moros-дисфории по А.В. Снежневскому (1983).

По уровню нарушений дисфорические расстройства подразделялись на простые, включающие только аффективные симптомы и сложные, содержащие помимо аффективного иные психопатологические компоненты (церебрастенические нарушения, расстройства восприятия, мышления, сознания, влечений).

Пароксизмальные дисфории, преобладая у больных I группы (26 чел., 52%; р<0,05), отвечали всем базовым качествам эпилептического пароксизма, сопровождались беспредметностью переживаний, психомоторным возбуждением, немотивированной гетероагрессией и были представлены в 97% случаев эксплозивной разновидностью (с преобладанием аффекта злобы) и в 3% - фобической, сопровождающейся, наряду с тоскливо-злобным, выраженным аффектом страха. Более чем в половине случаев сложность структуры пароксизмальных дисфорий определялась нарушениями сознания (сумеречное помрачение, аффективное сужение, дереализационно-деперсонализационные нарушения). Основным различием между группами явилось наличие в структуре сложных дисфорий у лиц первой группы нарушений мышления (кататимность суждений, бредовые идеи отношения, инкогерентность), восприятия (зрительные, слуховые иллюзии или галлюцинации, соматосенсорные и сенестопатические нарушения), расстройств влечений (пиромания, дромомания). Простые дисфории проявлялись как самостоятельные пароксизмы (иктальное дисфорическое расстройство), либо являлись структурным компонентом ауры судорожного припадка. Сложные дисфории почти в половине случаев выступали как самостоятельный пароксизм, в 2 наблюдениях, относящихся к группе I, отмечались в структуре ауры или в постиктальном периоде.

Психогенные дисфорические реакции, занимали лидирующее место среди всех дисфорических расстройств и одинаково часто возникали у лиц обеих групп {эксплозивная их разновидность) (92%) случаев I группы и 97% -у II группы), характерной для них являлась связь с внешним психогенно-травмирующим фактором. Возникая в ответ на психогенный раздражитель, и разрешаясь литически, они чаще имели простую структуру, длились от нескольких минут до часа, отличались экстрапунитивной направленностью переживаний в сочетании с моторным возбуждением, целенаправленными действиями, сочетающими проявления вербальной и физической агрессии, и протекали независимо от судорожных припадков, обнаруживая примерно в трети случаев связь с аутохтонными дисфориями.

Только в первой группе отмечались фобические дисфории, при которых дисфорическая реакция сопровождалась аффектом страха, ярости, с экстрапунитивной направленностью переживаний, целенаправленными действиями с преобладанием физической агрессии, сужением сознания на высоте переживаний и последующей частичной амнезией происшедшего; а также тоскливая разновидность дисфорических реакций, характеризующаяся сочетанием тоскливо-злобного аффекта и ипохондрических переживаний, общей идеомоторной заторможенностью, аутоагрессивными действиями.

Среди аутохтонных дисфорических состояний также преобладал эксплозивный тип - 66%; 75,9% этих наблюдений относилось к группе I. Они характеризовались значительной продолжительностью (до нескольких недель, реже нескольких месяцев), постепенным нарастанием аффективного напряжения, литическим разрешением, чему зачастую способствовала психогенная дисфорическая «разрядка» (возникновение на аутохтонном фоне дисфорических реакций, значительно снижающих общую аффективную напряженность). Более чем в половине случаев аутохтонные дисфории характеризовались сложностью структуры с наличием тревожного компонента в структуре дисфорического состояния.

Только среди аутохтонных дисфорий встречались тогау-состояния, характеризующиеся простой структурой с преобладанием в клинической картине мрачного, сварливого настроения, моторной заторможенности, не сопровождающихся агрессивными действиями.

Анализ настоящего правонарушения выявил, что такие правонарушения против личности как убийства, угрозы убийством (во всех случаях сопряженные с различными хулиганскими действиями) и нанесение телесных повреждений составляли 77,5%. Сопоставление прошлых правонарушений и актуальных ООД показывает достоверные значения прироста удельного веса агрессивных правонарушений в обеих группах р<0,001). При сравнении групп было отмечено, что в I группе процент совершения правонарушений против личности был несколько выше - 42 (84%), чем во II группе - 20 (67%). Для лиц обеих групп более характерным было проявление агрессии в ответ на провоцирующее или агрессивное поведение жертвы (р=0,03; р<0,001). В то же время подэкспертные I группы чаще совершали правонарушения при условии нейтрального поведения потерпевших - 10 набл. (23,81%) в I гр., 1 набл. - (5%) во II гр. (р=0,07). При агрессивных деяниях, спровоцированных потерпевшим, из 51 наблюдения достоверно чаще отреагирование подэкспертного было непосредственным (35 набл., 69%>), и реже (16 набл., 31%>) отсроченным по времени (р<0,001). В 64 случаях (80%) правонарушение совершалось подэкспертным единолично, в 16 (20%) - в группе (р<0,001).

Дисфорические расстройства в момент ООД отмечались у 65% подэкспертных и были представлены всеми выделенными этиопатогенетическими разновидностями с достоверным преобладанием психогенных дисфорических реакций (94%) и доминированием эксплозивной их разновидности (98%).

При сопоставлении с иной имеющейся у подэкспертных психопатологией и конкретной криминальной ситуацией дисфорические расстройства, отмечавшиеся в момент ООД, имели различное значение для принятия экспертного решения, в зависимости от чего были сформированы три экспертные модели.

1. Определяющее или приоритетное значение констатировалось, если экспертное заключение исчерпывалось указанием на значительную выраженность дисфорического расстройства и наличие прямой его связи с содеянным (12%) - 6 набл.).

2. О равноценной или паритетной значимости речь шла в тех случаях, когда дисфорические расстройства в момент ООД, наряду с иными клиническими феноменами (личностными расстройствами), оказывали влияние на экспертное решение, но сами по себе не были достаточны для его принятия (73% - 38 набл.). При данном варианте, представляющем наибольшие трудности при принятии экспертных решений, особую важность приобретал анализ соотношения имеющихся расстройств с фактором криминальной ситуации.

3. Минимальное значение констатировалось, когда наличие дисфорического расстройства само по себе не оказывало существенного влияния на выбор экспертного решения из-за значительной выраженности иных психопатологических проявлений (15% - 8 набл.). В большинстве случаев при этой модели ведущими являлись когнитивные нарушения, а дисфорические расстройства выступали в качестве сопутствующего синдрома.

При определяющей роли дисфории, наблюдавшейся только в I группе, выделены два клинических варианта, общим свойством которых было наличие дисфорического расстройства в момент ООД, квалифицированное как органическое психотическое расстройство в связи с эпилепсией (F 06.812).

Первый вариант был представлен психогенно спровоцированными психотическими дисфорическми реакциями отмечавшимися в период ООД основными характеристиками которых являлись: высокая субъективная значимость психогенно-травмирующей ситуации; нарастание аффективного напряжения в ответ на конфликт в течение короткого времени, с непосредственным реагированием; агрессия в отношении «обидчика»; структурная сложность дисфорического расстройства, проявляющаяся, в первую очередь, нарушением сознания, что определяет его психотический уровень; совершение общественно-опасного деяния по продуктивно-психотическому механизму «дисфорическая агрессивность».

Второй вариант представлен сложными по структуре пароксизмалъными дисфорическими расстройствами, для которых характерны: дополнительное экзогенное воздействие незадолго до ООД (в т.ч. алкогольная интоксикация); внезапность начала и окончания; агрессия в отношении случайных лиц; сложная структура дисфорического расстройства, с помрачением сознания, наличием дополнительных симптомов (расстройства влечений); совершение общественно-опасного деяния по продуктивно-психотическому механизму «дезорганизации поведения в результате помрачения сознания».

При судебно-психиатрической экспертизе состояний, относящихся к категории «временного психического расстройства», определяющее значение дисфорий при решении вопроса о вменяемости основывается на выявлении психотического регистра расстройств, что подразумевает лишение возможности как осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, так и руководить ими, т.е. все компоненты юридического критерия невменяемости (интеллектуальный и волевой).

Паритетная роль дисфории при принятии экспертного решения в I группе была выявлена у 21 подэкспертного (64%). Дисфорические расстройства в момент ООД были представлены психогенными дисфорическими реакциями. В рамках данной модели в первой группе было выделено два варианта.

При первом варианте в 6 случаях речь шла о простых дисфориях, в 7 -о сложных дисфорических расстройствах с аффективно суженным сознанием. Конфликтная ситуация возникала, как правило, из-за «неправильного» или недостойного, по мнению больного, поведения потерпевшего. Алкогольное опьянение усугубляло имеющиеся у больных эксплозивные личностные особенности, что в сочетании с мстительностью, злопамятностью, застойностью аффекта, застреваемостью на субъективно значимых представлениях, недостаточной дифференцированностью эмоциональной сферы, психической ригидностью не позволяло подэкспертным различать оттенки эмоционального состояния окружающих его лиц. Недостаточная пластичность психики больных с постепенным усвоением однотипных форм реагирования вне зависимости от разнообразия ситуаций, определяла ограничение возможности сознательного выбора стратегии поведения. Эмоциональный дефицит и огрубение приводили к нарушению способности правильного распознавания контекста межличностного взаимодействия, что в дальнейшем определяло повышенную уязвимость, склонность застревать на психогенно-травмирующих ситуациях, трактуемых однобоко, «подготавливало почву» для возникновения дисфорических расстройств. Неправильное понимание ситуации в этих случаях, когда больные считали свои действия оправданными и единственно возможными, не представляя альтернативных форм поведения, вело к нарушению восприятия окружающего, непониманию фактического характера и общественной опасности своих действий. Дисфорическое расстройство со злостью, гневом, ненавистью, обидой, «захлестнувшей яростью» возникало уже в ответ на сопротивление жертвы или попытку защититься, которые подэкспертные воспринимали как очередное оскорбление или нападение на него, что лишало больных возможности руководить своими действиями.

При втором варианте паритетной модели (8 набл.) у больных I группы на фоне выраженных специфических личностных особенностей, значительной прогредиентности эпилептического процесса выявлялись рудиментарные, конкретные по содержанию бредовые идеи, зрительные или слуховые обманы восприятия, расторможенность влечений. Дисфорические расстройства в период ООД были представлены психогенными эксплозивными дисфорическими реакциями, 6 из них имели простую психопатологическую структуру, 2 — сложную, сопровождаясь аффективным сужением сознания. Для этих больных были характерны такие, свойственные эпилептическому процессу личностные особенности, как раздражительность, обидчивость, конфликтность, гневливость, упрямство, склонность к накоплению аффекта с последующей разрядкой, при внешней подчеркнутой аккуратности, педантичности, угодливости, декларируемой религиозности, в сочетании с выраженным эгоцентризмом с переоценкой собственных возможностей. Психическое состояние лиц в этих наблюдениях, отнесенных к категории «хроническое психическое расстройство», характеризовалось наличием дисфорического фона с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, что обусловливало постоянную готовность больных к агрессивным действиям еще до правонарушения. Инициатором конфликта, как правило, становился подэкспертный, в ходе возникшей ссоры возникали злость, «бешенство», ярость, желание «проучить», отомстить, нередко вспоминались старые обиды. Сочетание психопатоподобного и дисфорического синдромов делало этих больных постоянно готовыми к агрессивным разрядам при неспособности контролировать и корригировать свои эмоциональные реакции. Нетерпимость, проявляющаяся в доминантных требованиях неукоснительного соответствия ближайшего окружения установленным больным правилам и субъективным представлениям о «порядочности, должности и правильности поведения» приводила не только к эпизодическим конфликтам, но и зачастую определяла образ жизни ближайшего окружения подэкспертного. Отклонение от навязываемых устоев часто приводило к деликту, в ходе которого наказанию подвергались «недостойные» поступки. Дисфорические расстройства при данной модели выступали не только в качестве патогномоничного признака при диагностике, квалификации медицинского критерия, но и влияли на возможность как осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, так и руководить ими. Наиболее ярко при данной модели проявлялась связь имеющейся психопатологической картины с актуальной ситуацией.

При минимальной значимости дисфорий для принятия экспертного решения психическое состояние подэкспертных в группе I (6 набл.; 18%) было приравнено к медицинскому критерию «слабоумие» (деменция в связи с эпилепсией - F 02.82). В качестве ведущего синдрома на момент ООД и на период обследования характерным было преобладание когнитивных нарушений. Дисфорические расстройства, относящиеся к периоду ООД, были представлены психогенными эксплозивными дисфорическими реакциями (5 набл.), 1 из которых была сложной по структуре. В 1 случае была выявлена аутохтонная эксплозивная дисфория. Экспертная значимость выявленных при данной модели дисфорических расстройств заключалась в том, что они являлись факультативным признаком при верификации медицинского критерия, для оценки юридического критерия их значимость была минимальна. Основной предпосылкой невменяемости при данной модели являлось преобладание дефицитарных расстройств, соответствующих критериям неспособности в первую очередь осознавать фактических характер и общественную опасность своих действий.

В группе II наиболее частым (17 набл., 89%) при принятии экспертного решения было паритетное значение дисфорий, представленных психогенными дисфорическими реакциями; в 8 случаях имевшими простую психопатологическую структуру, в 9 наблюдениях - сложную, с сужением сознания на высоте дисфории. Обследуемым были присущи такие качества измененной эпилептическим процессом личности как: сензитивность, ранимость, обидчивость, тревожность, повышенная раздражительность, аффективная напряженность и ригидность, эгоцентричность, склонность к накоплению субъективно значимых негативных переживаний. Возникнув впервые у уже измененной заболеванием личности в ответ на конфликтную ситуацию, эти формы реагирования, по структурно-динамическим показателям полностью соответствующие определению дисфорического расстройства, закреплялись у них, становясь впоследствии неотъемлемым качеством их личности.

Преморбидно этим лицам были свойственны сильные-уравновешенные типы высшей нервной деятельности, до манифестации заболевания подэкспертные не были склонны к реакциям раздражения по незначительным поводам, обладали достаточной устойчивостью к конфликтам, способностью к их конструктивному разрешению. Неуравновешенность как преморбидная черта была отмечена всего в 3 набл., но даже в этих единичных случаях до начала заболевания ответ и его сила были адекватны, равноценны вызвавшему его раздражителю. С течением заболевания этот баланс нарушался, приводя к тому, что реакция на ситуацию приобретала неадекватную эмоциональную насыщенность. Причина, вызывающая дисфорическую реакцию, становилась все менее значительной, но занимала в сознании больного доминирующее место, чему способствовали и перечисленные выше изменения личности. Постепенно утрачивая должную критичность к своим действиям, прогнозированию их последствий, эти лица не могли в полной мере руководить своими действиями. Состояние алкогольного опьянения в момент совершения правонарушения (10 набл., 59%) во второй группе также способствовало ослаблению самоконтроля, затрудняло саморегуляцию и выбор правильной модели поведения в той или иной ситуации. В преобладающем количестве случаев в период, предшествующий началу конфликта и совершению ООД, у этих подэкспертных не отмечалось каких-либо значительных колебаний настроения. Ситуацию ООД характеризовалась как конфликтная и субъективно сложная для данной группы. Возникновение сильного возбуждения, раздражения, злобы, обиды, гнева, ярости, тоски стремительное нарастание аффективных переживаний приводило к сужению сознания с сохранением лишь тех эмоционально значимых связей с окружающим, которые непосредственно вытекали из конфликтной ситуации, что и обусловливало последующее парциальное запамятование некоторых событий этого отрезка времени, длящегося не более нескольких минут. Действия подэкспертных в этот период характеризовались жестокостью, брутальностью, целенаправленностью, достаточной упорядоченностью, в редких случаях происходило расширение агрессии с вовлечением очевидцев происходящего при их вмешательстве в конфликт. Подэкспертные сохраняли в памяти механизм и обстоятельства нанесения телесных повреждений третьим лицам, участвующим в конфликте, однако с трудом могли указать последовательность своих действий в отношении основного «обидчика». У данных лиц преобладал волевой компонент ограниченной вменяемости, т.е. недостаточные осмысление и адекватность выбора способов и средств целедостижения, ограниченность контроля при их реализации; дефицитарность регулирующих нормативных оценок, недоучет ситуации, использование не соответствующих корригирующих воздействий (Кудрявцев И.А., 1999), при этом больные в первую очередь не могли в полной мере руководить своими действиями в связи с наличием в момент содеянного психогенной эксплозивной дисфории.

Минимальное значение дисфории при принятии экспертного решения в группе II отмечалось в 11% случаев, когда преобладание в клинической картине признаков психического инфантилизма при незначительных когнитивных нарушениях с облегченностью, легковесностью суждений, снижением критики, слабостью волевых задержек в период ООД ограничивали возможность подэкспертных в полной мере, в первую очередь, осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Исходя из положения о том, что этапность диагностики - вначале применительно к медицинскому, затем к юридическому критерию формулы невменяемости, является общим правилом последовательного решения экспертных задач (Шостакович Б.В., 2004), экспертная оценка дисфорических расстройств рассматривалась в соответствии с традиционно принятой двухэтапной диагностической процедурой.

I. Первый этап - диагностический. После определения нозологической принадлежности психического состояния подэкспертного (органическое психическое расстройство в связи с эпилепсией — F00.x2-F09.x2) при наличии в клинической картине дисфорических расстройств алгоритм диагностики в судебно-психиатрической практике может быть представлен следующим образом:

1. Установление наличия дисфорических расстройств в клинической картине эпилепсии.

2. Клинический анализ дисфорий с определением их: а) этиопатогенетических вариантов (пароксизмальные, аутохтонные, психогенные); б) клинических разновидностей (эксплозивная, фобическая и т.д.); в) структуры (простые, сложные) с описанием клинико-феноменологического наполнения; г) динамических характеристик (частота, продолжительность).

3. Установление наличия дисфорического расстройства в момент ООД (тщательный анализ анамнестических данных, свидетельских показаний в сочетании с самоописанием подэкспертного).

4. Определение варианта, разновидности и синдромальной структуры дисфории в период ООД.

5. Сопоставление выявленного дисфорического расстройства с отмечавшимися у подэкспертного ранее.

II. Второй этап - судебно-психиатрический.

1. Определение роли дисфорического расстройства в механизмах совершения ООД (приоритетное, паритетное, минимальное);

2. Оценка юридического критерия (произвольности поведения).

Известно, что любая психическая патология приобретает значение медицинского критерия только в силу ее соответствия критерию юридическому, т.к. юридический критерий устанавливает соотнесенность тех или иных психических расстройств с конкретным поведением в определенных обстоятельствах. Поэтому обязательным шагом к объективной оценке произвольности/непроизвольности поведения является анализ взаимодействия психопатологического синдрома и конкретной ситуации. В соответствии с этим второй этап судебно-психиатрической диагностики состоит в сопоставлении выявленных особенностей психического расстройства подэкспертного с позициями юридического критерия, т.к. существование медицинского критерия указывает лишь на необходимость распознать заболевание, квалификация которого как медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости) становится возможной только при оценке юридического критерия (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2008).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шаманаев, Александр Сергеевич, 2010 год

1. Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А. Эпилептические психозы у детей и подростков. Л.: Медицина, 1979. -142 с.

2. Аксенов В.Г. Материалы изучения психических нарушений при височной эпилепсии: Автореф. дисс. канд.мед.наук. Омск, 1975. - 21 с.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1993. - 400 с.

4. Андреева Е.С. Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства в соответствии со ст.22 УК РФ: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2000. - 28 с.

5. Андрейченкова Л.И. К вопросу о судебно-психиатрической оценке состояний посттравматических дисфорий // Судебно-психиатрическая экспертиза (сборник научных трудов №30). М., 1978. - С. 21-27.

6. Ю.Афанасьев Ю.И. Аффективные расстройства с циклотимическими проявлениями в клинике эпилепсии // VI съезд невропатологов Украинской ССР. Тезисы докладов. Харьков, 1978. - С. 368-369.

7. Балабанова JI. М. Судебная патопсихология. Д.: Сталкер, 1998. — 432 с.

8. И.Белов В.П., Казаковцев Б.А. Варианты динамики эпилепсии с транзиторными и хроническими психотическими расстройствами. Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М., 1985. - С. 36-43.

9. Беляев В.П. Аффективные нарушения при эпилепсии и их лечение. // Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний. Л., 1968.

10. Бережной М.Р. Судебно-психиатрическая оценка пароксизмальных расстройств экзогенно-органического генеза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.

11. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Пер. с дополн. по последнему 3 изд. - Берлин: Врач, 1920. - 533 с.

12. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: НПО "МОЛЭК", 1995. - 639 с.

13. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых // 2-е изд., перераб. и доп./АМН ССР. М.: Медицина, 1984. - С. 117, 171.

14. Болдырев А.И. Патоморфоз личностных изменений у больных эпилепсией// Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. М., 1989. - т. 89. - вып. 6. - С. 50-53.

15. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. М.: Медицина, 2000. - С. 20-21, 25-29, 239, 244, 249-250, 264-269, 276.

16. Болдырев А.И. Психические изменения в развернутой стадии эпилепсии// Российский психиатрический журнал. -М.,2001. № 1. - С. 10-13.

17. Борисов И.В. Об эпилептических дисфориях: Дисс. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Киев, 1969 - 312 с.

18. Бруханский Н.П. Травматический невроз// Судебная психиатрия. М., 1928.-С. 288.

19. Булыгина В.Г. Агрессивные формы реагирования у несовершеннолетних с органическим психическим расстройством, совершивших общественно опасные действия // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). М., 2005. - С. 299300.

20. Вандыш В.В. Ограниченная вменяемость: текущий опыт судебно-психиатрической экспертизы // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). М., 2005. - С. 300.

21. Вандыш-Бубко В.В., Андреева Е.С. Судебно-психиатрическая оценка лиц с органическим психическим расстройством, не исключающим вменяемости (ст. 22УК РФ) // Пособие для врачей. Издание 2-е, исправленное и дополненное. М., 2004. - 40 с.

22. Введенский И.Н. Эпилепсия с судебно-психиатрической точки зрения // Проблемы судебной психиатрии. М., 1941. - сборник 3. - С. 3-34.

23. Воронков Г.Л. К проблеме дебютов и ранней диагностики эпилепсии: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Киев, 1972. - 32 с.

24. Гаврилюк Д.З. Дисфорические состояния при эпилепсии// VI съезд невропатологов Украинской ССР. Тезисы докладов. Харьков, 1978. -С. 366-367.

25. Ганнушкин П.Б. Об эпилепсии и эпилептоиде// Труды психиатрической клиники (Девичье поле). М., 1925. - Вып.1. - С. 143-148.

26. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статистика, динамика, систематика. М.: 1933. - С. 15-17, 41-44, 56-61.

27. Ганнушкин П.Б. Об эпилептоидном типе реакций// Избранные труды. -М., 1964.-210 с.

28. Гасто А. Терминологический словарь по эпилепсии. М.: 1975. - ч. 1. -90 с.

29. Гнездилов А.В. Психопатологические особенности дистимических и дисфорических состояний в свете лечения психотропными средствами // Фармакодиагностика и фармакотерапия в психиатрии. Ленинград, 1973. - С. 78-82.

30. Голодец Р.Г. Становление, формирование и течение эпилептических психозов // Нервно-психические расстройства экзогенно-органической природы (вопросы клиники, течения, терапии) / Под редакцией проф. Р.Г. Голодец. М., 1975.-С. 104-111.

31. Голубков О.З., Авдеенко А.А. Стресс и эпилептические дисфории // Стресс и психическая патология. Сборник научных трудов. М., 1983. -С. 121-124.

32. Гордова Т.Н. Дисфорические состояния у органиков//Труды психиатрической клиники имени С.С. Корсакова I МОЛМИ. М., 1949. - т.9. - С. 333-347.

33. Гуревич М.О. Травматическая эпилепсия // Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа. М., 1945. - С. 136-147.

34. Гуревич М.О. Аффективные расстройства // Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа. М., 1945. - С. 41-42, 67-71.

35. Гуревич М.О., Серейский М.Я. Учебник психиатрии. М., 1946. - 5-е изд. - С. 296-298.

36. Давиденков С.Н. Эпилепсия // ' Многотомное руководство по неврологии. М.: Медгиз, 1960. - Т.6.- С.257-515.

37. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Психопатологические аспекты агрессивного поведения // Материалы научно-практической конференции психиатров юга России. Ростов-на-Дону, 1998. - С.81-83.

38. Дмитриева Т.Б., Антонян Ю.М., Горинов В.В., Шостакович Б.В. Психопатологические и криминологические аспекты агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. М., 1999. - С. 4-12.

39. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности больных с психическими расстройствами // Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2000.- С. 169, 179, 187.

40. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Психопатология и агрессивное поведение // Материалы Всероссийского съезда психиатров. М., 2000. -С. 204.

41. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н. Судебная психиатрия. М.: МИА, 2008. - 752 с.

42. Дмитриев А.С. Меры медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно-опасные деяния // Судебная психиатрия. М.,1998. - С. 85-90.

43. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. М.: Медицина, 2000. - С. 138.

44. Железнова Е.В. Психофармакотерапия в комплексном лечении психических расстройств пограничного уровня у больных эпилепсией: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. - 19 с.

45. Железнова Е.В., Максутова Э.Л. Непсихотические психические расстройства при эпилепсии/ТРоссийский медицинский журнал. М., 2001. - № 25.- http://www.rmj.ru/articles1491 .htm

46. Железнова Е.В. Эпилепсия с нейроэндокринными и психическими расстройствами у женщин (клиника, терапия): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2006. - 41 с.

47. Жмуров В.А. Психопатология. Н. Новгород: НГМА, 2002. - С. 343.

48. Иванов-Смоленский А. Г. Очерки экспериментального исследования высшей нервной деятельности человека (в возрастном аспекте). М.: Медицина, 1971.-448 с.

49. Калико И.М. К вопросу об эпилептических дистимиях//Журнал неврология и психиатрия. М., 1939. - Т.8. - В.4. - С. 50-54

50. Калинин В.В. Психиатрические проблемы эпилептологии и нейропсихиатрия// Социальная и клиническая психиатрия. М.,2003. -№ 3.- С. 5-10.

51. Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова JI.B., Полянский Д.А., Рогачева Т.А., Земляная А.А., Назметдинова Д.М., Басмыгин А.В. Психические расстройства при эпилепсии (пособие для врачей). -Москва, 2006. 27 с.

52. Карлов В.А. Эпилепсия. М.: Медицина, 1990. - С. 119, 142,146,

53. Карлов В.А. Эпилептическая энцефалопатия // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. М., 2006. - Т. 106. - №2. - С.6.

54. Кербиков О.В. К клинике эпилептических психозов // 50 лет психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. М., 1940.

55. Кербиков О.В. Патология эмоциональных реакций // Лекции по психиатрии. М., 1955.

56. Кербиков О.В., Озерецкий Н.И., Попов Е.А., Снежневский А.В. Дисфории // Учебник психиатрии. М., 1958. - С. 234-235.

57. Киссин М.Я. Изменения личности у больных эпилепсией. Эпилептология в медицине XXI века. М., 2009. - С.205-206.

58. Ковалев В.В., Висневская Н.А. Возрастная динамика бессудорожных (височных) пароксизмов // Журнал социальной и клинической психиатрии. 1993.-В. 3. - С. 8-13.

59. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста // Руководство для врачей. -М., 1979.-608 с.

60. Ковалевский П.И. Самочувствие или настроение духа // Основы механизма душевной деятельности (Введение в психиатрию). Киев, 1887.-98 с.

61. Ковалевский П.И. Малая психическая эпилепсия // Эпилепсия, ее лечение и судебно-психиатрическое значение. СПб., 1898. - С. 146154.

62. Конева О.П. Некоторые аспекты бессудорожных пароксизмальных расстройств в структуре экзогенно-органических заболеваний головного мозга// XIII съезд психиатров России. М., 2000. - С. 56-57.

63. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия. -М., 2002. С. 94, 328-329.

64. Корнилова С.В. Агрессивное поведение и общественная опасность лиц, страдающих эпилепсией (судебно-психиатрический аспект): Дисс.канд. мед. наук. М., 2007.-231 с.

65. Корсаков С.С. Скоропреходящее эпилептическое помешательство // Курс психиатрии. Изд. 2. СПб., 1900. - С. 231-232, 1036-1037.

66. Котов В.П. Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершившими общественно опасные действия // Современное уголовное законодательство и судебная психиатрия. М., 1998. - С. 13-45.

67. Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности больных психическими расстройствами // Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2005. - С. 169-187.

68. Котов В.П., Мальцева М.М. Меры медицинского характера в отношении психическим больных, совершивших агрессивные действия // Агрессия и психические расстройства. М., 2006.- Т. 2. - С. 82-88.

69. Краснушкин Е.К. К проблемам эпилептоидной психопатии // Избранные труды. М., 1960. - 341 с.

70. Крафт-Эбинг Р.Ф. Особенности характера эпилептиков // Учебник психиатрии. 2-е издание. СПб, 1882.

71. Круглова Л.И. О лечении аминазином состояний психических эквивалентов при эпилепсии // Вопросы психиатрии и невропатологии. Сборник трудов Ленинградского общества невропатологов и психиатров. Л., 1958. - В. 4. - С. 263-267.

72. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. М., 1999. - 497 с.

73. Кудрявцев И.А., Морозова М.В., Савина О.Ф. Практика проведения КСППЭ при решении вопроса о применении ст. 22 УК РФ // Российский психиатрический журнал. М., 1998. - №5. - С.42-46.

74. Улан-Удэ, 30 сентября-1 октября 2002 г. Улан-Удэ, 2003. - С. 18-19.

75. Лаврецкая Э.Ф., Аролович B.C. О структуре эпилептических дисфорий и их терапии // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. -М. 1977.-С. 149-156;

76. Линшиц Л.Л О судебно-психиатрической экспертизе эпилептических состояний // Сборник работ Ивановского научного общества невропатологов и психиатров. Иваново, 1959. - С.354-365.

77. Максутова А. Л. Психопатология при эпилепсии // Журнал «Современная психиатрия» им. П.Б. Ганнушкина. 1998. - Вып. 5.- С.4-9.

78. Максутова ЭЛ., Фрешер В. Психофармакотерапия эпилепсии. Вена: Блэквел Виссенштафс - Ферлаг Беолин, 1998. С. 180.

79. Максутова Э.Л., Рогачева Т.А., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Поддерживающая фармакотерапия в амбулаторной практике и задачи улучшения качества жизни больных эпилепсией // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - №3. - С.82-86.

80. Максутова Э.Л. Ведение больных эпилепсией с сопутствующими психическими нарушениями в России // Материалы 3-его Российско-Американского симпозиума по клиническим и социальным аспектам эпилепсии. М., 2000. - С.40-41.

81. Малинина Е.В. Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Челябинск Москва, 2006. - 43 с.

82. Мельник В.И. К клинической структуре эпилептических дисфорий //Актуальные вопросы психиатрической практики. Полтава, 1993.-В. 7.-С. 156-158.

83. Мельник В.И. К вопросу о клинической классификации эпилепсии // Архив психиатрии. 1998. - №9.- С. 142-147.

84. Мельник В.И. Эпилепсия в судейско-психиатрической практике (клиника, судово-психиатрическая оценка, профилактика): Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Укр. НД1 соц. и судебной психиатрии и наркологии. К., 2001. - 40 с.

85. Мизрухин А.И. Эпилептическая болезнь, психогении и психотерапия // Клиника и лечение эпилепсии. Киев, 1968. - С. 152153.

86. Мнухин С.С. К вопросу о классификации форм эпилепсии // Труды II Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1936.

87. Морозов В.И., Полянский Ю.П. Бессудорожная эпилепсия. Мн.: Выш. Шк, 1988.- 174 с.

88. Муратов В.А. Клинические лекции по нервным и душевным болезням. Падучая болезнь и эпилептическое помешательство у взрослых и детей. М., 1900. - В. III.

89. Наджаров Р.А., Шумский Н.Г. О «скрытой» эпилепсии // Вопросы психиатрии. Труды института психиатрии Академии медицинских наук СССР за 1958-1959. М., 1960. - В. IV. - С. 90-105.

90. Незнанов Н.Г., Киссин М.Я. Психические расстройства при эпилепсии // Психиатрия. Национальное руководство. М., 2009. -С.637-651.

91. Озерецковский С.Д. Депрессивные состояния при эпилепсии у подростков // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. М., 1998. - Т. 98. - №4. - С. 37-39.

92. Оксфордский толковый словарь по психологии / Под. ред. Ребера А., 2002.

93. Ордянская А.Б. К вопросу о лечении эпилептических дисфорий // Вопросы клиники, патогенеза, лечения, шизофрении и эпилепсии. Материалы научной конференции Московского научно-исследовательского института психиатрии. - М., 1966. - Т. 48. - С. 11114

94. Осипов В.П. Настроение и аффекты // Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923.

95. Осипов В.П. Эпилепсия и эпилептические психозы // Частное учение о душевных болезнях. M.-JL, 1926. - С.80-128.

96. Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности животных. М.: Медгиз, 1951. - 506 с.

97. Перельман А. А. Эпилептические психозы и их клиническое значение // Невропатология и психиатрия. М., 1937. - Т. VI. - В. 6.

98. Первомайский Б.Л. Некоторые вопросы нозологии и классификации форм эпилепсии // Клиника и лечение эпилепсии. -Киев, 1968.-С. 21-22.

99. Пилипенко П.Д. О психогениях у эпилептоидных психопатов // Советская психоневрология. Киев-Харьков, 1935. - №3.

100. Плотичер А.И. Психопатологическая картина бессудорожной стадии эпилепсии у детей // Неврология и психиатрия. М., 1938. -С.48-62.

101. Попов Е.А. Психические нарушения при эпилепсии //

102. Многотомное руководство по неврологии. Л., 1960. - Т. 6. - С. 411-418.

103. Попов Е.А. Отношение пароксизмальных психических расстройств к большому судорожному припадку // Многотомное руководство по неврологии. Л., 1960. - Т. 6. - С. 418-420.

104. Попов Е.А. Изменение личности // Многотомное руководство по неврологии. Л., 1960. - Т. 6. - С. 423.

105. Портнов А. А., Федотов Д. Д. Психические эквиваленты судорожных припадков. Дисфории // Психиатрия. Учебник для студентов. М., 1965. - 471 с.

106. Простова А.С. Психические расстройства при височной эпилепсии и их судебно-психиатрическая оценка. Дисс. . канд. мед. наук. -М., 2005.-234 с.

107. Рабинович А.Г. Судебно-психиатрическая оценка психопатоподобных изменений характера, наступающих после отдаленных травм головы // Проблемы судебной психиатрии. М., 1946.-В. 5.-С. 356-379.

108. Равкин И.Г. Преступные реакции травматиков // Журнал невропатологии и психиатрии. М, 1928. - №3. - С. 53-64.

109. Рахальский Ю.Е., Григорьевских B.C. Старость больных эпилепсией // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.-М., 1971.-Т. LXXI. -В. 12. С.1825-1829.

110. Рачков Б. М., Яцук С. Л. Значение структур левой височной доли мозга в генезе эмоционально-аффективных расстройств у больных эпилепсией // Журн. невропатол. и психиатр. М., 1984. - № 6. - С. 854—858.

111. Рогачева Т.А. Аффективные нарушения в клинике эпилепсии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2005. - Т.7. - №6. - С. 341342.

112. Рогачева Т.А. Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва - 2006. - 33с.

113. Рохлин JTJI. Травматическая эпилепсия. М., 1948. - С. 81-85.

114. Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. М.: Медицина, 1977.-С.177.

115. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. М.: Смысл. - 2003. - С. 226-230.

116. Свиридова Е. И., Котлинский Б. А. Динамика астенических состояний при эпилепсии // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М., 1985. - С. 157-162.

117. Свиридова Е.И., Котлинский Б.А., Аванесова Т.С. Некоторые субклинические формы эпилептический дисфорий и их амбулаторное лечение // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -М., 1985.-В.6.-С. 837-839.

118. Семенов С.Ф. Эпилепсия//Судебная психиатрия / Под редакцией Г.В. Морозова. М., 1965. - С. 157-178.

119. Семенов С.Ф. О психопатологической структуре сумеречных расстройств сознания у больных эпилепсией // Актуальные проблемы эпилепсии. М., 1967. - С. 20-28.

120. Сербский В.П. Продолжительность, течение и исходы душевных болезней // Журн. невропатол. и психиатрии им.С.С.Корсакова. 1906. -Т.6. - №3. - С.339-358.

121. Сербский В.П. Психиатрия. Руководство к изучению душевных болезней. М., 1956. - С. 57-59, 507-516.

122. Сисин Б.А. Влияние дисфорических состояний на содержание серотонина у больных эпилепсией // Патогенетическое лечение эпилепсии. Ленинград, 1977. - С. 42-45.

123. Снежневский А.В. Общая психопатология (курс лекций). Валдай, 1970.- 190 с.

124. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М.: Медицина. -1983. -Т.2. С. 23.

125. Сухарева Г.Е. Психические расстройства в связи с травматическими поражениями мозга // Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1940. - С. 122-139.

126. Сухарева Г.Е. Особенности психопатологической структуры и течения эпилепсии // Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1940. - С. 167-178.

127. Сухарева Г.Е Эпилепсия // Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1955. С. 295-318.

128. Тиганов А.С. Эпилепсия // Руководство по психиатрии. М., 1983. - Т.2. - С.3-49.

129. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1999. -Т. 1.-С. 74. - Т. 2.- с. 28.

130. Тимошенко В.З. К вопросу о клинических особенностях течения эпилептической болезни, осложненной хроническим алкоголизмом // Актуальные проблемы эпилепсии. Труды государственного НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1967. - с 47.

131. Урусова Л.Г., Маслиев А.Т., Заиров Г.К. Эпилепсия. М., 1964. -Т. 1. - С. 322.

132. Усюкина М.В., Кузьминова М.В. Влияние преморбидных особенностей личности на течение эпилепсии // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. М.-Хабаровск, 1998. - С. 258261.

133. Усюкина М.В. Психические расстройства при эпилепсии и их судебно-психиатрическое значение: Автореф. дисс. д-ра. мед наук. -М., 2001.-60 с.

134. Усюкина М.В. Современные подходы к психическим расстройствам при эпилепсии // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). М., 2005. - С. 254-255.

135. Ушакова И.М. Экспертные подходы к психическим расстройствам, не исключающим вменяемости // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). М., 2005. - С. 318.

136. Фаворина В.Н. О шизофреноподобных хронических эпилептических психозах // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1968. - Т.68. - В. 11. - С.1656-1661.

137. Федотов Д.Д., Толмасская Э.С. Данные клинического и патофизиологического исследования больных эпилепсией с психическими нарушениями // Клиника и лечение эпилепсии. Киев, 1968.-С. 38-40.

138. Филипских В.Е. Посттравматические аффективные расстройства (судебно-психиатрическое значение) // Клиническое и судебно-психиатрическое значение органического поражения головного мозга. -М, 1982.-С. 37-41.

139. Фрумкин Я.П. Материалы к вопросу о клинической классификации эпилепсии //Вопросы психиатрии. Киев, 1936.

140. Фрумкин Я.П. Параноидное эпилептическое слабоумие // Вопросы психиатрии. Киев, 1936.

141. Фрумкин Я.П. Дистимия. Дисфория // Психиатрическая терминология. Киев, 1939. - 41 с.

142. Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я. Эпилептические психические расстройства и их отграничение // Эпилепсия. Киев, 1964. - Т.2. -С.239-246.

143. Фрумкин Я.П. Маниакально-депрессивный (циркулярный) психоз // Краткая дифференциальная диагностика некоторых психических заболеваний. Киев, 1950. - С. 97-129.

144. Фрумкин Я.П. Шизофрения с эпилепсией // Краткая дифференциальная диагностика некоторых психических заболеваний. -Киев, 1950.-С. 183-197.

145. Цымбалова А.Б., Ковалева Е.Ю., Спода Е.Г., Голенков А.В. О криминальной манифестации психических расстройств // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). М., 2005. - С. 320.

146. Чиж В.Ф. Эпилептическое помешательство // Учебник психиатрии. СПб-Киев, 1911. - С. 328.

147. Шмакова О.П. Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами: Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 2004. http://www.psychiatry.ru/diss.php?dissnum=20

148. Шестаков В.Ю. Агрессия и социальное функционирование больных эпилепсией // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). М., 2005. - С. 321.

149. Шостакович Б.В. Методология и стадии судебно-психиатрического диагноза // Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Дмитриевой Т.Б., Шостаковича Б.В., Ткаченко А.А. М.: Медицина, 2004. - С. 74-81.

150. Юсевич JI.C. Судебно-психиатрическая оценка травматической эпилепсии // Проблемы судебной психиатрии. М., 1944. - С.74-90.

151. Эфроимсон В. П., БлюминаМ. Г. Генетика олигофрений, психозов и эпилепсий. М., 1978. - С. 230.

152. Яковлева Ю.А., Попов Ю.В. Клиника и терапия дисфорических состояний у детей и подростков, страдающих эпилепсией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2009. -№3.-С. 47-50.

153. Anhoury S, Brown RJ, Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Psychiatric outcome after temporal lobectomy: a predictive study // Epilepsia. 2000 Dec;41(12): 1608-15.

154. Aschaffenburg G. Ueber die Stimmungsschwankungen bei Epileptiner.- Halle, 1906

155. Barry J. et al. Affective disorders in epilepsy//Psychiatric issues in epilepsy. A practical guide to diagnosis and treatment//A. Ettinger, A. Kanner (Eds.) LWW, Philadelphia - 2001 - P. 45-71.

156. Baumgartner C. Postical psychosis//Abstracts from the 21st International Congress-Sidney. 1995. - P.218.

157. Birnbaum K. Handbuch Geisteskrankenheiten, herausgeg von Bumke, Bd. 2.-Berlin, 1928.

158. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin, 1923

159. Blumer D. Epilepsy and disorders of mood//Adv Neurol. -1991;55:185-95.

160. Blumer D., Altshuler L. Affective disorders. Epilepsy. Ed by Engel et al. Philadelphia etc.: Lippincott-Raven, 1998; p. 2083-99.

161. Blumer D. Epilepsy and suicide: a neuropsychiatric analysis//The neuropsychiatry of epilepsy / M. Trimble, B. Schmitz (Eds.). Cambridge, 2002, p. 107-116.

162. Bumke O. Lehrbuch der Geisteskrankenheiten. Muenchen, 1948.

163. Dudra-Jastrzebska M, Andres-Mach MM, Juszczki JJ, Czuczwar SJ. Mood disorders in patients with epilepsy // Pharmacol Rep. 2007 Jul-Aug;59(4):369-78.

164. Fatoye F., Mosaku K.S., Komolafe M., Adewuya A. Interictal anxiety and depression symptoms in Nigerians with epilepsy: a controlled study. Department of Mental Health, Obafemi Awolowo University, Ife-Ife, Nigeria. Epilepsy Behav. 2006 Sep; 9(2):312-6.

165. Friedrich S. Somatic anxiety syndromes//Current opinion in psychiatry vol. 12. - supp 1 1.- 1999. - P. 120.

166. Engel J., Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology // Epilepsia. 2001. - V. 42. - P. 796-803.

167. Gandey A. Patients with Epilepsy Have High Comorbidity Rates//AES 2008: American Epilepsy Society and Annual Meeting: Platform session C.01. December 8, 2008.

168. Glotzner F.L. Traumatische Epilepsie als diagnostisches und therapeutisches Problem // Therapiewoche. 1986. - № 2. - P. 89-92.

169. Gowers W.R. Epilepsy and other Chronic Convulsive Diseases. -London, 1881

170. Gowers W.R. Epilepsy and other chronic convulsive diseases: thier causes symptoms and treatment New-York, 1964. - 248 p.

171. Gruhle H.W. Handbuch der Geisteskrankenheiten. Hrsg. O. Bumke. Bd. 8/IV.- Berlin, 1930.

172. Gruhle H.W. Ueber den Wahn bei Epilepsie. Zeitschrift fuer die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1935, s. 154, 395.

173. Harden CL, Goldstein MA. Mood disorders in patients with epilepsy: epidemiology and management// CNS Drugs. 2002; 16(5): 291-302.

174. Hoheisel H.P. Zur Behandlung dysphorischer Verstimmengzustaende bei Epileptikern. Therapiewoche, 1966, 16, 32.

175. Jobe P.C. Affective disorder and epilepsy comorbidity: implications for development of treatments, preventions and diagnostic approaches//Clin EEG Neurosci. 2004 Jan;35(l): 53-68.

176. Kanemoto K. Postictal psychoses, revised // The neuropsychiatry of epilepsy / M. Trimble, B. Schmitz ( Eds.). Cambridge - 2002 - P. 117131.

177. Kanner A. Recognition of the various expressions of anxiety, psychosis, and aggression in epilepsy // Epilepsia, 2004, Vol.45 (Suppl.2) -P. 22-27.

178. Kiszely K. Epilepsias gyermekek epizodikus psyches zavarai. Gyermek Gyogyaszat №2, XVIII evfolyam 145-288. Oldae Budapest, 1967,235-241.

179. Kraepelin E. Lehrbuch fuer Geistes Krankenheiten. Klinische Psychiatrie. 1913, Bd. Ill, Leipzig.

180. Kraepelin E. Zeitshrift gesamte Neurol., Psych. 1918, 52, 352.

181. Kohler C.G., Carran M.A., Bilker W., O'Connor M.J., Sperling M.R. Association of fear auras with mood and anxiety disorders after temporal lobectomy//Epilepsia. 2001 May;42(5):674-81.

182. Kowalik A. Benavioral disturbances in children with temporai lobe epilepsy// Abstracts from the International Epilepsy Congres-Sydney. 1995. -p. 177.

183. Landolt H. Die Bedeutung der Elektroencephalographie fuer die Behandlung der Epilepsie. Tagung. Dtsch. EEG-Ges. Berlin, 1956.

184. Landolt H. Die temporallappenepilepsie und ihre psychopathologie: Ein beitrag zur kenntnis psychophysischer korrelationen beei epilepsie und hirnlaesionen Basel-New-York. - 1960. - P.65-69.

185. Lorentz de Haas, Landolt H., Magnus O. Lectures on Epilepsy. Amsterdamm, 1958.

186. Milena P. Anxiety and depression in epileptic outpatients // Abstracts from the 21 International Congress Sydney. 1995. - Vol. 36 - P. 175.

187. Morris J.C. The clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules // Neurology. 1993. Vol.43. P.2412-2413.

188. Mueller-Hegemann D. Neurologie und Psychiatrie Lehrbuch fuer Studierende und Artzte. Berlin, 1966.

189. Prueter C, Norra C. Mood disorders and their treatment in patients with epilepsy//J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005 Winter;17(l):20-8.

190. Rayport M., Ferguson S.M. // Abstracts from the 21st International Epilepsy Congress. Sidney. 1995. - P. 100.

191. Robertson M.M. Depression in people with epilepsy // Abstracts from the 21st Internatonal Congress. Sidney, - 1995. - P.211.

192. Rodriguez C.A. Psychosocial factors in epilepsy // Abstracts from the 21st International Congress. Sidney, 1995 - P.l89.

193. Samt P. Epileptische Irreseinsformen. Archiv fuer Psychiatrie und Nervenkrankenheiten. Berlin, 1875, 428-432,435, 436,440.

194. Scharfetter C. Allgemeine Psychopathologie. Eine Einfchrung -Thieme. Stuttgart, 2002, s. 363.

195. Schmitz В., Robertson M., Trimble M.R. Biological and social risk factors for depression and shisofrenia-like psychosis in epilepsy // Abstracts from the 21st International epilepsy congress. — Sidney, 1995. P. 175.

196. Schmitz E.B., Robertson M.M., Trimble M.R. Depression and schizophrenia in epilepsy: social and biological risk factors // Epilepsy Res. -1999.-№35(1). P. 59-68.

197. Schmitz B. Depressive disorders in epilepsy // Seizures, affective disorders and anticonvulsant drugs / M. Trimble, B. Schmitz ( Eds.) Clarius Press, -2002. - P. 19-34.

198. Schorsch G. Epilepsie: Klinik und Forschung. Psychiatric der Gegenwart. Berlin, 1958.

199. Schorsch G., Hedensroem J., Befunde bei epileptischen damrner und Verschtimmung-Zustande. Arch. Psychiat. Nerven., 1959, 199, s. 4, 311-329.

200. Starmark J.E. Management of epilepsy: the psychiatrists role//Abstracts from the 21st International epilepsy Congress. Sidney, 1995. - P. 274, 349.

201. Thapar A., Kerr M., Harold G. Stress, anxiety, depression, and epilepsy: Investigating the relationship between psychological factors and seizures //Epilepsy & Behavior. January 2009. Volume 14, Issue 1, - P. 1

202. Wrench J, Wilson SJ, Bladin PF. Mood disturbance before and after seizure surgery: a comparison of temporal and extratemporal resections/ZEpilepsia. 2004 May;45(5):534-43.

203. Wolf P. Praxisbuch Epilepsien. Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation. Stuttgart: Kohlhammer. - 2003. - P. 394.272