Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, доктор медицинских наук Волошин, Владимир Маркович

• Волошин, Владимир Маркович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Волошин, Владимир Маркович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3.

ПСИХОПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПТСР.

КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКОГО ПТСР.

ТИПОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПТСР.

ГЛАВА 4.

Сравнительный анализ клинико-психопатологических и социально-демографических характеристик у больных хроническим ПТСР с боевым и небоевым стрессом.

A. СОПОСТАВЛЕНИЕ СИМПТОМАТОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПТСР У БОЛЬНЫХ

С БОЕВЫМ И НЕБОЕВЫМ СТРЕССОМ.

Б. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПТСР С БОЕВЫМ И НЕБОЕВЫМ СТРЕССОМ.

B. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ПТСР С

БОЕВЫМ И НЕБОЕВЫМ СТРЕССОМ.

Г. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ТИПОВ ХРОНИЧЕСКОГО ПТСР У БОЛЬНЫХ С БОЕВЫМ И НЕБОЕВЫМ СТРЕССОМ.

ГЛАВА 5.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКИ И ДИНАМИКИ ПТСР И РАССТРОЙСТВ

АДАПТАЦИИ.

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СПОНТАННОЙ ДИНАМИКИ СИМПТОМОВ ПТСР

НЕБОЕВОЙ СТРЕСС).

ПТСР И РАССТРОЙСТВО АДАПТАЦИИ.

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ).

ГЛАВА 6.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПТСР.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕРТРАЛИНА (ЗОЛОФТА), ПАРОКСЕТИНА (ПАКСИЛА) И ТИАНЕПТИНА (КОАКСИЛА) У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПТСР.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии)»

Понятие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как особого вида психических нарушений, возникающих у людей вследствие воздействия особенно мощных психогенных факторов, появилось впервые в американской психиатрической и психологической литературе в конце 70-х годов. На примере анализа психических нарушений у ветеранов вьетнамской войны C.F. Fiqley (1978) предложил термин «поствьетнамский синдром».

В ранних публикациях симптоматика посттравматических стрессовых расстройств обозначалась как «солдатское сердце», «сердечно - сосудистый невроз», «невроз боя», «операционная» или «боевая усталость», «посттравматическое реактивное состояние» (цит.по J. Zohar (1997), JI.K. Хохлову (1998), «железнодорожный синдром спинного мозга» (F.E. Erichsen., 1866), «синдром напряжения» (М. Hamilton, 1972) , «военный невроз» (A.Oppenheim, 1889), «травматический невроз» (JI.O. Даршкевич, 1916; Е. Блейлер, 1920; О.Бумке, 1928), «травматические неврозы войны» (A.Kardiner, 1941), «невроз испуга» (E.Kraepelin, 1923), «психогенные реакции военного времени» (Г.Е Сухарева, 1943), «неврастенический психоз» (Г.Е Сухарева, 1945), «реактивный психоз» (Н.И. Фелинская, 1965), «посттравматическое реактивное состояние» (М.О. Гуревич, 1949), «постреактивное развитие личности» (В.А. Гиляровский, 1943; 1946; О.В. Кербиков,1955; К.Л. Иммерман , 1970).

В последние двадцать с небольшим лет, учитывая значительную распространенность психогенных или стрессовых расстройств, влияние их на социальное функционирование и качество жизни пациентов и в связи с интенсивными исследованиями различных аспектов проблемы был принят термин посттравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство впервые было выделено в самостоятельную диагностическую рубрику в американской классификации психических нарушений DSM-III (DSM - III, 1980). В последующем диагнозу ПТСР отводится одно из центральных мест в группе пограничных психических заболеваний или тревожных расстройств в соответствии с классификациями DSM-III-R (1987), DSM - IV (1994) и МКБ-10 (1998).

Отличительным признаком ПТСР является возникновение стойких фобических переживаний у большого числа людей после пережитого общего, порой внезапного травмирующего, зачастую угрожающего обстоятельства, которое остается индивидуально значимым психогенным событием, несмотря на значительное время, прошедшее после психотравмы. К ним относятся природные или искусственные катастрофы, боевые действия, несчастные случаи, наблюдения за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или иных преступлений (МКБ-10,1997).

По данным J. Zohar ( 1997 ), тяжелые психотравмы воздействуют на 1/3 населения, после чего в 10 - 20 % случаев развивается ПТСР, т.е. - 3-6 % общей популяции. У 1/3 людей и через 10 лет после травмы сохраняются симптомы ПТСР - от 1 до 2 % населения.

ПТСР встречается более часто, чем любые другие психические заболевания - по данным разных авторов, от 7% до 12% в популяции (N. Breslau 2001, R.C. Kessler, 1995, H.S. Resnick, 1993), а также более часто, чем многие соматические заболевания - астма (5,4%), диабет (5,9%) и другие (N. Breslau, 2002). По мнению некоторых исследователей (L. Gulpepper, 2000), стресс - это одна из общих проблем здравоохранения, достигающая масштабов распространенности эпидемий.

По данным национального исследования коморбидности среди населения (R.C. Kessler et al., 1995), посттравматическим стрессовым расстройством страдают 5 % мужчин и 10 % женщин. Среди лиц, перенесших травму, ПТСР диагностируется у 8 % мужчин и 20 % женщин. Среди обращающихся за медицинской помощью распространенность ПТСР гораздо выше и в некоторых выборках превышает 50% даже среди лиц, которые не ищут специализированного лечения по поводу травмы. Однако распространенность ПТСР может существенно колебаться в зависимости от методов диагностики и выборки населения. Так, по данным литературы, изучение лиц, относящихся к группе риска (ветераны войн, жертвы природных катастроф, насилия и др.), позволяет говорить о распространенности ПТСР от 3% до 58 % (DSM-IV,1994). Согласно исследованиям R.B. Hidalgo, J.R.T. Davidson (2000), заболеваемость ПТСР среди лиц, перенесших травму, может в отдельных случаях доходить до 25 %.

Указывается также на причинно - следственные взаимоотношения между характером психотравмы, предрасполагающими факторами и собственно симптомами ПТСР (А.Н.Краснянский,1993; V.Charlof,1992; А.Н.Краснянский, П.В.Морозов, 1996), отмечаются клинико-психопатологические особенности ПТСР у ветеранов войн и у беженцев (Б.Д. Цыганков, А.И. Белкин, В.А. Вяткина и соавт, 1992; А.А. Меланин, 1992; Б.Д. Цыганков, А.И. Былим, 1998; П.И. Сидоров, С.В. Литвинцев, М.Ф. Лукманов, 1999; В.М. Лыткин, Е.В. Снедков, А.А. Фокин, 2000; Ю.А. Александровский, Л.М. Барденштейн, А.С. Аведисова, 2000; К.Е. Крылов, В.М. Лыткин, В.К. Шамрей и соавт., 2000), описываются психические нарушения у спасателей после землятресения (С.В. Литвинцев, В.К. Шамрей, И.С. Рудой и соав.,2000), разрабатываются вопросы дифференциальной диагностики и коморбидности ПТСР, изучаются проблемы патофизиологии, психологических и биологических предикторов ПТСР, но до настоящего времени нет четких указаний об особенностях прямой и обратной клинической динамики, систематики, отграничения от расстройств, получивших название в DSM - IV -«расстройства приспособительных реакций» или Adjustment Disorder (расстройства адаптации по МКБ-10). Не разработана до настоящего времени дифференцированная терапия ПТСР в зависимости от особенностей клинической картины, длительности заболевания и закономерностей формирования симптоматики.

В последние 5-7 лет понятие ПТСР и причины его возникновения подвергаются более тщательному анализу и претерпевают качественные изменения. Так, в современном понимании возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки ситуаций, связанных с военными действиями, техногенными и природными катастрофами, заключениями в концентрационные лагеря или иными запредельными для психики человека жизненными ситуациями, характеризующимися массовостью поражения и представляющими непосредственную физическую угрозу жизни индивидуума (критерии диагноза ПТСР по DSM-IV, 1994). Так, в частности, по данным P.P. Shnurr, M.J. Friedman, N.C. Bernardy (2002), лица, ставшие свидетелями травматических событий, входят в группу риска по развитию ПТСР. У членов семей жертв также может развиться ПТСР. Существуют значительные разночтения в оценке типов событий, которые ранее считались характерными для развития ПТСР. Анализ данных по Северной Каролине (J.R.T. Davidson et al., 1991) показал, что в развитии ПТСР значимую роль играют такие причины как болезнь и смерть матери, в то время как другие авторы подчеркивали значение выкидыша в формировании ПТСР (J.E. Heltzer et al., 1987), болезнь и смерть мужа и припадки у жены (J.H. Shore et al., 1989). Наиболее значимыми событиями для формирования ПТСР, по данным A. Elklit (2002), оказались изнасилование, суицидальные попытки, смерть в семье, серьезная болезнь и детское насилие. ПТСР было выявлено автором у 9,0 % обследованных, в то время как в 14,1% случаев заболевание присутствовало на субклиническом уровне. Девушки болели в 2. раза чаще, чем юноши. Множественные травмирующие события увеличивают заболеваемость ПТСР (A. Elklit, 2002).

Более чем 50% гражданских лиц, а не только военнослужащие, на протяжении жизни испытывают психотравмирующие ситуации, которые могут приводить к формированию клинической картины ПТСР, а, по данным S. Galea, D. Vlahov, Н. Resnick et al. (2003) более 22% девушек становятся жертвами насилия или сексуальных домогательств до достижения ими 18 лет. От 15% до 30% лиц, перенесших психотравму, в дальнейшем испытывает симптомы ПТСР (С. S. North 1994; R. М. Giaconia, 1995).

Наиболее распространенными психическими травмами в популяции, приводящими к развитию ПТСР, являются: а) у мужчин: присутствие при истязаниях и пытках (36%); угрожающие жизни несчастные случаи (25%); угроза с применением оружия (19%); пожар и другие природные катаклизмы (11%); физическое нападение (11%); б) у женщин: пожар и другие природные катаклизмы (15%); присутствие при истязаниях и пытках (15%); угрожающие жизни несчастные случаи (14%); сексуальные домогательства, извращения (12%); сексуальное насилие (9%) (R.C. Kessler, 1995).

Ретроспективная оценка природы пускового события ПТСР, их интенсивность не позволяют дифференцировать те биологические аномалии, которые могли бы предшествовать началу расстройства от тех, которые развиваются по мере прогрессирования болезни (A.Y. Shalev, 1998). В основе развития ПТСР лежит дизрегуляция серотонинергической и норадренергической систем, нарушения обмена нейрогормонов, гормонов щитовидной железы, эндогенных опиатов, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, что сочетается с нарушениями высших психических функций - активного внимания, обучения, памяти (В.А. van der Kolk, 1997). Интраскопические исследования обнаруживают изменения в структуре и функции гиппокампа и медиальных отделов префронтальной коры (J.D. Bremner, 1999, J.K. Zubieta, 1999).

Очевидно, что для развития ПТСР необходима как биологическая предпосылка, так и пусковое событие. Например, показано, что, помимо влияния военных действий на развитие ПТСР, свой вклад вносит и генетическая предрасположенность (A.Y. Shalev, 1998).

Таким образом, в последние годы само понятие ПТСР и причины его возникновения претерпели качественные изменения, и в современном понимании возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки военных действий, техногенных или природных катастроф или иных запредельных для психики людей ситуаций, характеризующихся массовостью поражения и угрозой для жизни.

Современные источники предлагают рассматривать ПТСР не как пролонгированную острую реакцию на стресс, а как качественно иное состояние, которое проистекает из острой реакции на стресс, но базируется на множестве других факторов. Среди них такие как генетическая предрасположенность, наличие измененной почвы, включая резидуально-органическую и церебрально-эндокринную недостаточность, социальный статус, предтравматический опыт, депрессивные эпизоды в анамнезе, возможность социальной поддержки, особенности личностной структуры, пол, возраст, расовая принадлежность и многие другие (R.C. Kessler et al.; 1994 R.C. Kessler et al., 1995; N. Breslau (2001,2002).

Психические нарушения, возникающие в ответ на воздействия как острых, так и хронических стрессорных факторов, характеризуются сочетанием различных психопатологических симптомов. Среди них доминирующая роль принадлежит аффективным расстройствам, преимущественно гипотимного полюса, апатическим проявлениям, соматовегетативным нарушениям и поведенческим девиациям. По данным В.П.Коханова и В.Н.Краснова (1997), у 20% - 30% лиц указанные расстройства в последующем характеризуются затяжным и даже хроническим течением.

Возникновение расстройств адаптации (РА) или посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) определяется не только и не столько силой стрессора и длительностью его воздействия, сколько значимостью его для личности и личностными индивидуально-типологическими особенностями.

По мнению В.П.Коханова и В.Н.Краснова (1997), расценивающих с позиций системно-динамического подхода широкий спектр психических нарушений, возникающих по механизмам постстрессовых реакций и состояний, последние рассматриваются не как отдельные очерченные варианты психической патологии, а как «этапы адаптационной стратегии организма, отражающие тесную взаимосвязь между стрессовыми событиями, адаптивными ресурсами организма, личности и общепатологическими механизмами развития заболеваний».

В клинической практике хорошо известны состояния, клинико-психопатологически напоминающие картину ПТСР. Симптомы ПТСР выявляются у лиц, для которых конфликтная ситуация на работе, в семье приобретает особую психотравмирующую значимость, однако стрессор в этих случаях не является экстремальным и не представляет угрозы для жизни (например, уход супруга, опасность увольнения с работы), но в этих случаях в соответствии с DSM - IV выставляется диагноз : расстройство адаптации. В отношении данной группы состояний требуется решение вопросов их феноменологической принадлежности и уточнение критериев дифференциации от ПТСР. В противовес этой точке зрения Т. Bronish ( 1997 ) подчеркивает, что ПТСР является достаточно обычным расстройством для населения, особенно в случаях хронических соматических заболеваний.

Фармакотерапия ПТСР также требует решения ряда принципиальных вопросов: 1). определение оптимального препарата, оптимальной дозы и продолжительности лечения; 2) установление эффективности лечения по отношении к больным с различными травмами (военными или гражданскими, единичными или множественными), различными симптомами (навязчивости и поведение избегания) и различными подтипами ПТСР (например, с отставленным началом); 3) выявление различий между реакцией на лекарство и плацебо; 4) определение фармакоэкономической предпочтительности в назначении психотропных препаратов; 5) разработка стратегии лечения, определяющей высокое качество жизни больных с ПТСР.

Результаты дифференцированной терапии хронического ПТСР имеют большое практическое значение, поскольку лечение хронического ПТСР представляет проблему, которая ранее в России не разрабатывалась и является значимой как в клиническом, так и социальном аспектах, особенно в свете недавних террористических событий в России и Москве и военных действий в Чечне.

В связи с недостаточной разработанностью многих феноменологических, клинико-терапевтических вопросов хронического ПТСР в задачи исследования входил поиск феноменологических оснований для разграничения различных типов ПТСР, установления закономерностей прямой и обратной динамики ПТСР, разработка методов дифференцированной и эффективной терапии ПТСР с хроническим течением.

Цель работы:

Разработка структурно-динамической модели ПТСР на основе оценки феноменологической сущности, закономерностей клинической динамики хронического ПТСР и критериев отграничения от расстройств адаптации, а также уточнение современных дифференцированных подходов к фармакотерапии этих состояний.

Основные задачи исследования:

1) Анализ феноменологической структуры и закономерностей клинического формирования ПТСР;

2) Определение клинико - феноменологических критериев отграничения ПТСР и расстройств адаптации;

3) Разработка систематики и типологии ПТСР и установление закономерности формирования симптоматологии ПТСР в зависимости от стрессового фактора и длительности заболевания;

4) Анализ терапевтической эффективности различных антидепрессантов (сертралин, пароксетин, тианептин), а также в сочетанной антидепрессивной терапии с карбамазепином;

5) Разработка современных терапевтических подходов к дифференцированной терапии посттравматических стрессовых расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

2. Разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими симптомами синдрома, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.

3. Синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больных с хроническим ПТСР и определяют эффективность лечения.

4. Эффективность терапии серотонинергическими антидепрессантами (сертралин, пароксетин) и тианептином в сочетании с карбамазепином позволяет использовать их при терапии хронического ПТСР.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен комплексный клинико-психопатологиЧеский и клинико-фармакотерапевтический анализ хронического посттравматического стрессового расстройства и расстройства адаптации с симптоматикой ПТСР с исследованием клинико-психопатологических особенностей и закономерностей динамики.

Установлено, что феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

Обнаружено, что разная психопатологическая структура депрессии при ПТСР и соотношение ее с другими симптомами симптомокомплекса, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить несколько наиболее часто встречающиеся и характерные для хронического ПТСР типы синдрома.

Установлены особенности и закономерности формирования различных симптомов ПТСР и сопутствующей депрессии. Разработана оригинальная типология ПТСР. Установлены психопатологические различия в структуре и динамике разных типов ПТСР; определены варианты течения ПТСР. Установлены характерные отличия между типами ПТСР у военнослужащих и гражданских лиц.

Доказано, что ПТСР в результате боевого стресса и ПТСР вследствие небоевого стресса является феноменологически единым образованием, отличающимся лишь разной степенью выраженности, частоты и тяжести симптомов в зависимости от этапа болезни.

Выявлены закономерности трансформации различных типов ПТСР на разных этапах развития болезни до начала терапии. Обнаружено, что в зависимости от характера стресса (боевой, небоевой) течение ПТСР имеет свои особенности и отличия, что проявляется в формировании разных типов синдрома.

Установлено, что психопатологическими особенностями расстройств адаптации, отличающими их от ПТСР являются отсутствие симптомов избегающего поведения, идей самообвинения выживших, агрессивного фантазирования, психогенной амнезии и настороженности. Симптомы постоянного переживания травматического события, включая феномен флэш-бэк в группе расстройств адаптации мало отличаются по структуре от симптоматики кластера В при ПТСР, но выраженность феномена флэш-бэк и тревожных мыслей о психотравмирующем событии при расстройствах адаптации меньше, чем у больных ПТСР.

Обнаружено, что синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями выбора дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии больных с хроническим ПТСР и предикторами эффективности лечения.

Установлена терапевтическая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралина (золофта) и пароксетина (паксила) как в отношении основных симптомов болезни, так и в отношении сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств хронического ПТСР. Разработаны методы сочетанного, синдромонаправленного лечения хронического ПТСР в виде комбинации антидепрессивной терапии с карбамазепином. Выявлены типы ПТСР с неблагоприятным затяжным течением. Определены мало курабельные симптомы хронического ПТСР вне зависимости от применяемых антидепрессантов или сочетаний с карбамазепином.

Впервые установлена терапевтическая эффективность атипичного трициклического антидепрессанта тианептина (коаксила) в сочетании с карбамазепином при терапии ПТСР и сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств.

Разработаны рекомендации по дифференцированному лечению хронического ПТСР в зависимости от его типологии.

Практическая значимость исследования:

Результаты проведенного исследования позволили установить психопатологические особенности структуры ПТСР и на основании этого выделить соответствующие типы ПТСР в зависимости от структуры синдромообразующей депрессии и обнаружить закономерности спонтанной и терапевтической динамики хронического ПТСР. Итогом исследования явилась разработка методических указаний по дифференцированной терапии хронического ПТСР. Предложенная типология ПТСР будет способствовать ранней диагностике симптомокомплекса в амбулаторной практике и своевременно и дифференцированно осуществлять психофармакотерапию. Установленные варианты динамики болезни позволяют прогнозировать формирование наиболее затяжного типа ПТСР - астенического — и своевременно менять направленность терапевтического воздействия. Установленные феноменологические характеристики, психопатологическая структура и динамика расстройств адаптации позволят своевременно проводить дифференциальную диагностику между РА и ПТСР и прогнозировать эффективность проводимой терапии. Обнаруженная феноменологическая общность ПТСР (боевой и небоевой стресс) позволяет адекватно оценивать состояния ПТСР, формирующиеся в результате воздействия различных этиологических факторов, способствует адекватной клинической оценке состояния, прогнозированию трансформации типов ПТСР и дифференцированной терапии. Разработанные комплексные подходы к терапии ПТСР, с использованием сочетанной и синдромонаправленной психофармакотерапии и оригинальная типология ПТСР могут использоваться в практической деятельности врачей -психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации лиц с ПТСР.

Личный вклад соискателя:

Соискатель, являясь главным психиатром ВМУ ФСБ России с 1989 по 1999 годы, а также консультантом Центральной поликлиники Федеральной Службы Налоговой Полиции России в течение последних 8 лет, лично проводил диагностику, определял терапию и анализировал динамику состояния лиц, у которых в силу ряда причин (включая участие в боевых действиях) обнаруживался симптомокомплекс хронического ПТСР. Соискатель лично разрабатывал программу исследования, определял теоретические основы и подходы к оценке полученных данных. Соискатель занимался вопросами организации лечебной и реабилитационной помощи лицам с ПТСР в ведомстве, выезжал для этого в г. Моздок -штаб группировки войск в период 1996 года, предложения и выводы его легли в основу определяющих приказов руководства ведомства по реабилитации лиц с синдромом ПТСР. Соискателю принадлежит концепция синдромообразующей роли сопутствующих ПТСР депрессивных расстройств в формировании различных по структуре проявлений болезни. Структура депрессии, которая возникает в подавляющем числе наблюдений в остром периоде заболевания, определяет тип ПТСР, сохраняется или видоизменяется и на стадии хронификации болезни, в процессе усложнения симптоматики, что обусловливает трансформацию типов ПТСР в процессе спонтанной динамики и имеет клинический прогностический смысл.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- межведомственной конференции в г. Сочи в 1997 году на тему: «Клиника, терапия и реабилитация посттравматического стрессового расстройства»;

- Московском обществе психиатров в 1998 и 2000 годах;

- Ученом Совете Московского НИИ психиатрии Минздрава России в 2000 году; IX национальном конгрессе «Человек и лекарство»;

- совещании главных детских и подростковых психиатров в г. Москве в 2002 и 2003 годах.

В июле 2003 г. работа апробирована на совместных проблемных комиссиях института «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» и «Проблема терапии психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Волошин, Владимир Маркович

ВЫВОДЫ

1. ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе хронификации избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных расстройств, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

2. Разная психопатологическая структура ПТСР и соотношение депрессии с другими составляющими симптомокомплекса, позволяют говорить о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР и выделить несколько наиболее часто встречающиеся и характерные для ПТСР типы синдрома: а) тревожный тип ПТСР (36,3%) по набору и степени представленности симптоматики является наиболее полным, отвечающим критериям диагностики МКБ-10, DSM-IV. Данный тип ПТСР - своеобразный «эталон» ПТСР ввиду наибольшей представленности и выраженности всех симптомов, преобладания среди других типов ПТСР, наличия и выраженности симптомов избегающего поведения и характерной тревожно-тоскливой структуры депрессии. Преобладают акцентуированные ананкастные (43,3%) и истерические (23,3%) преморбидные личностные черты; б) дисфорический тип ПТСР (26,1%), наряду с тревожным, является широко представленным как по набору, так и по выраженности симптоматики, но отличается от тревожного типа раздражительностью, агрессивностью, гневливостью, непроизвольными фантазиями сценоподобного характера, с переживанием внутреннего недовольства, до вспышек злобы и ярости, на фоне мрачно-угнетенного настроения. Для дисфорического типа ПТСР типичны выраженные симптомы избегающего поведения и характерна депрессия тоскливой структуры с тревожными и апатическими включениями. Доминируют ананкастные (32,4%) и эмоционально-неустойчивые (возбудимый тип - 27%) личностные черты; в) апатический тип ПТСР (20%) отличается преобладанием чувства вялости со снижением интереса к происходящему, безразличием и равнодушием к значимым жизненным событиям, пассивным поведением, переживанием утраты чувства удовольствия от жизни и доминированием идей малоценности. Расстройства сна проявляются гиперсомнией, мучительной дремой, избегающее поведение мало характерно. Доминирует депрессия апатической структуры с тоскливо-тревожными включениями. Преобладают ананкастные (42,2%) и истерические (27,3%) акцентуированные личностные черты, что сближает данный тип ПТСР с тревожным типом; г) соматоформный тип ПТСР (17,6%) отличается массивными телесными сенсациями с преимущественной локализацией в кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающихся с психовегетативными пароксизмами. Указанные расстройства возникают спустя 6 месяцев и более после психотравмирующего события, что позволяет отнести соматоформный тип к отставленному варианту ПТСР. Не характерно формирование избегающего поведения. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно- фобическими включениями. Типична ипохондрическая фиксация на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с тревогой ожидания и слабо выраженное переживание психотравмирующей ситуации. Доминируют личности с алекситимическими чертами (55,2%);

3. На основании динамического анализа хронического ПТСР установлены следующие варианты течения: а) регредиентный вариант (37%) характеризуется спонтанным снижением интенсивности и частоты симптомов; б) прогредиентный вариант (28%) определяется нарастанием частоты и интенсивности симптомов; в) стационарный вариант (20%) характеризуется неизменной как по частоте, так и по степени выраженности симптоматикой; г) смешанный вариант (15%) характеризуется разнонаправленными тенденциями как по частоте симптомов, так и по степени их выраженности - часть симптомов с момента появления спонтанно нивелируется, а другая часть - усугубляется.

4. Вне зависимости от характера психогении ПТСР является феноменологически единым образованием, отличающимся лишь разной степенью выраженности и частоты симптомов в зависимости от этапа формирования расстройств: а) начальный этап ПТСР при боевом стрессе характеризуется тревожным (79%) и соматоформным (21%) типами синдрома. На стадии хронического течения выявляются расстройства в виде тревожного (36%), дисфорического (26%), апатического (21%) и соматоформного (17%) типов; б) тревожный тип (79%) ПТСР (при боевом стрессе) в 45,6% не меняет структуры к этапу хронического течения, а в остальных - трансформируется в дисфорический (31,6%) и астенический (22,8%) типы; соматоформный тип начального этапа ПТСР при боевом стрессе к периоду хронификации по структуре не изменяется; в) начальный этап ПТСР (при небоевом стрессе) характеризуется тревожным типом ПТСР во всех случаях и отсутствием соматоформной картины болезни, что отличает его от начального этапа ПТСР (при боевом стрессе); при хроническом ПТСР обе группы сближаются по структуре расстройств, однако выраженность симптоматики ПТСР при небоевом стрессе выше, чем у больных ПТСР с боевым стрессом; г) тревожный тип ПТСР (при боевом стрессе) на начальном этапе формируется при доминирующем прогредиентном течении (79%), а на стадии хронического ПТСР тревожный тип трансформируется в дисфорический (31,6%), отличающийся смешанно-прогредиентным (68%) вариантом течения и регрессом некоторых симптомов ПТСР на фоне утяжеления большинства из них;

5. Варианты течения ПТСР имеют различную тенденцию в зависимости от характера психогении (боевой или небоевой стресс) и определяют формирование разных типов симптомокомплекса: а) регредиентное течение ПТСР при боевом стрессе определяет формированием апатического типа ПТСР (78%); б) прогредиентное течение обусловливает формирование тревожного (86%) типа

ПТСР; в) стационарному варианту течения соответствует соматоформный тип ПТСР (75%); г) смешанно-прогредиентный вариант течения определяет картину дисфорического типа (86%) ПТСР.

6. Симптоматика ПТСР при небоевом стрессе характеризуется преобладанием полиморфного (смешанно-регредиентного) течения (81,5%), но с доминированием регредиентного (81,2%) варианта динамики, что отличает ее течение от ПТСР с боевым стрессом;

7. Типы ПТСР (небоевой стресс) на стадии хронификации болезни отличаются по структуре от типов ПТСР, возникших в результате боевого стресса: а) соматоформный тип ПТСР (небоевой стресс) в отличие от ПТСР (боевой стресс) характеризуется не только слабо выраженным редуцированным симптомокомплексом, но и симптомами избегающего поведения и дисфорической окраской настроения; б) апатический тип ПТСР (небоевой стресс) отличается от аналогичного типа наличием тоскливо-тревожной с апатическими включениями депрессией и слабой дисфорической окраской депрессивного аффекта; в) дисфорический и тревожный типы ПТСР при небоевом стрессе отличаются от аналогичных типов (боевой стресс) большей остротой и тяжестью симптоматики;

8. В отличие от ПТСР для расстройства адаптации не типично избегающее поведение, не характерны идеи самообвинения выживших, агрессивное фантазирование, психогенная амнезия и настороженность, а выраженность феномена флэш-бэк и тревожных мыслей о психотравмирующем событии меньше.

Динамика расстройств адаптации характеризуется доминированием прогредиентного (53,7%) и стационарного (30,9%) вариантов течения заболевания.

10. Синдромальная структура расстройств, удельный вес тревожно-депрессивной симптоматики, тип ПТСР и вариант течения болезни являются критериями для выбора дифференцированной синдромонаправленной фармакотерапии и определяют ее эффективность: а) для апатического типа ПТСР предпочтительны сочетания пароксетина и карбамазепина; б) для тревожного типа ПТСР показано назначение тианептина в сочетании с карбамазепином; в) дисфорический тип ПТСР определяет назначение сертралина и карбамазепина; г) при соматоформном типе ПТСР в равной степени эффективна терапия сертралином и тианептином в сочетании с малыми дозами карбамазепина.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Волошин, Владимир Маркович, 2004 год

1. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. М.: Медицина. - 1991. - 96 с.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. -Руководство для врачей. Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс». - 1997. - 576 с.

3. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 2000. - 250 с.

4. Александровский Ю.А. Актуальные проблемы современной психиатрии и психофармакотерапии: Общие подходы к лечению психически больных. Некоторые парадоксы психиатрической практики. Социально-стрессовые расстройства. Лекция для врачей. М. - 2002. - 28 с.

5. Алиев Х.М. Антистрессовая подготовка к действию факторов боевой обстановки. М. - «Истоки». - С.86-89.

6. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. Пер. с допол. по последнему 3-му изд. д-ра А.С. Розенталь. Берлин.- Врач. - 1920. - 538 с.

7. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA (Статистический анализ и обработка данных в среде Windows). Москва, 1997. С. 596.

8. Бумке О., Шильдер П. Современное учение о неврозах. Пер. с нем. д-ра М.Я. Когана. Одесса.- 1928.- 55 с.

9. Василевский В.Г., Фастовцов Г.А. // Боевой стресс и посттрессовая адаптация участников боевых действий. Сборник научных трудов. К вопросу о нозологической специфичности «боевого» посттравматического стрессового расстройства. М. - «Истоки».- С.60-62.

10. Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного круга. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. - 2000. - 46 с.

11. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. -М.-Север.- 1933.- 141 с.

12. Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: Пер. с англ.: В 2 т. К.: Сфера. - 1999. - Т. 1. - С. 124-125

13. Гиляровский В. А. К вопросу о посттравматических реактивных гипохондрических синдромах. // Журн. Невропатологии и психиатрии. 1943. -т.12, вып.1.- С.76-77

14. Гиляровский В.А. Старые и новые проблемы психиатрии. М. - Медгиз. -1946.-198 с.

15. Гуревич М.О. Психиатрия. Учебник для медицинских институтов. М. -Медгиз. - 1949. - 502 с.

16. Даршкевич Л.О. Травматический невроз. Казань. - издание Бр. Башмаковых -1916.-53 с.

17. Иммерман К.Л. Атипичные формы затяжных реактивных состояний // Проблемы судебной психиатрии. М.-1970.- Вып. 19.- С. 125-138

18. Кербиков О.В. Лекции по психиатрии. М. - Медгиз. - 1955. - С. 177-197

19. Клиническая психиатрия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Т.Б. Дмитриева М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1998. - 505 с.

20. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). Томск. : Изд -во Том. ун-та. - 1993. - 239 с.

21. Коханов В. П., Краснов В. Н. // Приложение к журналу «Медицина катастроф»: Оказание психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях: Пособие для врачей. М.: ВЦМК «Защита». 1997. - № 6, Ч. 2. - 46 с.

22. Краснянский А.Н. ПТСР у участников военных конфликтов // СИНАПС. -1993. №3. - С.14-34

23. Краснянский А.Н., Морозов П.В. Результаты исследования симптоматологии и лечения «посттравматического стрессового расстройства» у ветеранов афганской войны // Русский медицинский журнал. 1995 (апрель). - С.32

24. Kraepelin Е. (Крепелин Э.) Введение в психиатрическую клинику. Пер. с нем. Изд. 3-е, перераб. М. - 1923. - 458 с.

25. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. М. - 1970.222 с.

26. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. М.: Медицина. - 1994. - 192 с.

27. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л. - 1983.265 с.

28. Мякотных B.C. Патология нервной системы у ветеранов Афганистана. -Екатеринбург.: УИФ «Наука». 1994. - 260 с.

29. Психиатрия. Под ред. Р. Шрейдера. Пер. с англ. М., Практика. - 1998. - 485с.

30. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.: ООО Изд-во «Речь». - 2000. - 402 с.

31. Психические расстройства и расстройства поведения (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М. - 1998. - 512 с.

32. Сидоров П.И., Литвинцев С.В., Лукманов М.Ф. Психическое здоровье ветеранов афганской войны. Архангельск. -1999. - 384 с.

33. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты) // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. - Т.7, №1. - С.5-18.

34. Сухарева Г.Е. Психогенные типы реакций военного времени // Журн. Невропатологии и психиатрии. 1943. -т.12, вып.2. - С.3-10

35. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Пер. с нем. Г.А. Обухова. -Мн.: Выш. шк. 1999. - 496 с.

36. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Статистический анализ данных на компьютере / под ред. В.Э.Фигурнова./ М., Инфра-М, 1998,528 с.

37. Фелинская Н.И. О структуре и динамике реактивных психозов // Труды 4-го всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. 1965. - Т.5. - С.24-32

38. Фелинская Н.И., Иммерман K.JI. Реактивные состояния // Руководство по судебной психиатрии. М. - 1977. - С.315-347

39. Фелинская Н.И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы (критический обзор) // Журн. Невропатологии и психиатрии.- 1980. -Вып.11. -С.1717-1729

40. Фелинская Н.И. О взаимосвязи между психогенным заболеванием и «патологической почвой» // Психоген. (реакт.) заболевания на измененной «почве». -Воронеж. 1982. - Вып.2. - С. 15-24

41. Цыганков Б.Д., Белкин А.И., Вяткина В.А., Меланин А.А. Пограничные нервно-психические нарушения у ветеранов войны в Афганистане (посттравматические стрессовые нарушения): Методические рекомендации. М. - 1992. - 16 с.

42. Цыганков Б.Д., Былим А.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция (руководство для врачей). Кисловодск. - 1998. - 135 с.

43. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2 тт. М.: Издательский центр «Академия». - 1996. - Т.2. -С. 126-238

44. Alby J.M. Efficacy of tianeptine (Stablon) in the treatment of major depression and dysthymia, with somatic complaints. Comparative trial vs. fluoxetine (Prozac)/ Alby J.M., Ferreri M. // Ann Psychiatry. -1993 Vol. 8 - P.136-144.

45. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980.

46. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

47. American Psychiatric Association. Committee on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition -Revised. Washington. DC:

48. American Psychiatric Association; 1987.

49. Arora R.C. Paroxetine binding in the blood platelets of posf-traumatic stress disorder patients / Arora R.C., Fichtner C.G., O'Connor F.L., Crayton J.W. // Life Sci.- 1993. -Vol.53.- P.919-928

50. Ayers S. Do women get posttraumatic stress disorder as a result of childbirth? A prospective study of incidence / Ayers S., Pickering A.D. // Birth.- 2001.- Vol.28. P.l 11-118

51. Ballenger J.C. Double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder / Ballenger J.C., Wheadon D.E., Steiner M. et al.// Am. J. Psychiatry.- 1998.- Vol.55, N1.- P.36-42

52. Bayer W.V. Psychiatry rie der Verfolgten / Bayer W.V., Haefner H., Kisker K.P. -Berlin: Springer; 1964,- 257p.

53. Blake D.J. Treatment of acute post-traumatic stress disorder with tricyclic antidepressants / Blake D.J. // South Med. J. 1986,- Vol.79.- P.201-204

54. Blanchard E.B. Posttraumatic stress disorder and comorbid major depression: is the correlation an illusion? / Blanchard E.B., Buckley T.C., Hickling E.J., Taylor A.E.// J Anxiety Dis.- 1998,-Vol.12.-P.21-37

55. Bleich A. Post-traumatic stress disorder following combat exposure: clinical features and psychopharmacological treatment / Bleich A., Siegel В., Garb R. et al. // Br J Psychiatry.- 1986.- Vol.149.- P.365-369

56. Brady K. Efficacy and safety of sertraline treatment of post-traumatic stress disorder: a randomized controlled trial / Brady K., Pearlstein Т., Asms G.M. et al. // JAMA. -2000.- Vol.283.-P. 1837-1844

57. Bremner J.D. Acute and chronic responses to psychological trauma: where do we go from here?/ Bremner J.D. // Am J Psychiatry.- 1999.- Vol.156.- P.349-351

58. Bremner J.D. Does stress damage the brain? / Bremner J.D. // Biol. Psychiatry. -1999.-Vol.45.- P.797-805

59. Breslau N. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in a urban population of young adults / Breslau N, Davis G.C., Andreski P., Peterson EЛ Arch. Gen. Psychiatry.- 1991.-Vol.48.- P.216-222

60. Breslau N. Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: risk factors for chronicity / Breslau N., Davis G.C J! Am. J. Psychiatry.- 1992.- Vol. 149.- P.671-675

61. Breslau N. Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in the Community. The 1996 Detroit Area Survey of Trauma / Breslau N., Kessler R.C., Chilcoat H.D. et al.// Arch. Gen. Psychiatry.- 1998.- Vol.55.- P.626-632

62. Breslau N. The stressor criterion in DSM-IV posttraumatic stress disorder: an empirical investigation / Breslau N., Kessler R.C7/ Biol. Psychiatry.- 2001.- Vol.50.- P.699-704

63. Breslau N. The epidemiology of posttraumatic stress disorder: what is the extent of the problem? / Breslau N. // J.Clin.Psychiatry.- 2001.- Vol.62, Suppl.17.- P. 16-22

64. Breslau N. Gender differences in trauma and posttraumatic stress disorder / Breslau N. // J.Gend.Specif.Med.- 2002.- Vol.5.- P.34-40

65. Breslau N., Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other psychiatric disorders. // Can J Psychiatry 2002 - Vol.47. - P.923 - 929.

66. Bryant R.A. Delayed onset posttraumatic stress disorder: a prospective evoluation / Bryant R.A., Harvey A.G. // J. of Psychiatry. - 2002. - Vol. 36. - P. 205-209

67. Bryant R.A. Treatment of acute stress disorder: a comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling / Bryant R.A., Harvey A.G., Dang S.T. et al.// J. Consult. Clin. Psychol.-1998.- Vol.66.- P.862-866

68. Bryant R.A. Treatment of acute stress disorder: an evaluation of cognitive behavioral therapy and supportive counseling techniques / Bryant R.A., Sackville Т., Dang S. et al. // Am. J. Psychiatry.- 1999.- Vol.156.- P. 1780-1786

69. Charcot J.M. Lecons sur le maladies du systerna nerveux fautes a la Salpetriere / Charcot J.M. Paris: Delahye & Lecrosnie, 1887.- 495p.

70. Charney D.S. Psychobiologic mechanisms of posttraumatic stress disorder / Charney D.S., Deutch A.Y., Krystal J.H. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1993.- Vol.50, N4.- P.295-305

71. Connor K.M. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder: randomized, double-blind study / Connor K.M., Sutherland S.M., Tupler L.A. et al. // Br. J. Psychiatry.- 1999.- Vol.175.- P. 1722

72. Coronas B.R. Factors associated to the development of Posttraumatic Stress Disorder / Coronas B.R., Santos Lopez J.M., Escote L.S., Garcia P.G. // Actas Esp.Psiquiatr.-2001.- Vol.29.-P.10-12

73. Crocq L., Goujion С. Адаптированный вариант статьи: Тревожно-депрессивный компонент посттравматического стрессового расстройства и его терапия тианептином.// Актуальные проблемы депрессии. 2000 - №8. - С.2

74. Dalery J. Value of tianeptine in the treatment of recurrent, unipolar, major depressions / Dalery J., Dagens-Lafont V., de Bodinat C. // Encephale .- 1997- Vol.23.- P.56-64

75. Daly R.J. Samuel Pepys and posttraumatic stress disorder / Daly R.J. // Br. J. Psychiatry.- 1983.- Vol.143.- P.64-68

76. Davidson J.R.T. Serotonin and serotonergic drugs in post-traumatic stress disorder / Davidson J.R.T., Connor K.M. // SSRIs in Depression and Anxiety . 2nd ed.- John Wiley & Sons, 2001. - P.175-192

77. Davidson J.RT. Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for the DSM-IV /DavidsonJ.R.T., FoaE.B.//J. Abnorm. Psychol.-1991.- Vol.100.- P.346-355

78. Davidson J.R.T. Predicting response to amitriptyline in posttraumatic stress disorder / Davidson J.R.T., Kudler H.S., Saunders W.B. et al. // Am. J. Psychiatry.- 1993.- Vol.150.-P. 1024-1029

79. Davidson J.R.T. Treatment of posttraumatic stress disorder with nefazodone / Davidson J.R.T., Weisler R.H., Malik M.L., Connor M.K. // Int Clin Psychopharmacol.- 1998.-Vol.13.- P.lll-113

80. Davidson J.R. Post-traumatic stress disorder in the community: an epidemiological study / Davidson J.R., Hughes D., Blazer D.G., George L.K. // Psychol Med.-1991.- Vol.21.-P.713-721

81. Davidson J.R. Multi-center, double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder / Davidson J.R., Rothbaum B.O., van der Kolk B.A. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 2001.- Vol.58.- P.485-492

82. Davidson J.RT. The epidemiology of PTSD. / Davidson J.RT., Fairbank J.A. Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington, 1993.- P. 147-172

83. Davidson J.RT. Fluvoxamine in civilians with posttraumatic stress disorder / Davidson J.R.T., Weisler R.H., Malik M., Tupler L.A. // J. Clin. Psychopharmacology.- 1998.-Vol.18, N1.- P. 93-95

84. Davidson J.R.T. Pharmacotherapy of social anxiety disorder / Davidson J.R.T. // J. Clin. Psychiatry.- 1998.- Vol.59, Suppl.17.- P.47-51

85. Delalleau B. Analysis of side-effects of tianeptine / Delalleau В., Dulcire C., Le Moine P., Kamoun A. // Clin. Neuropharmacol.- 1988.- Vol.11, Suppl.2. P.83-89

86. DeMet E. Caffeine taste test for panic disorder: adenosine receptor supersensitivity / DeMet E., Stein M.K., Tran C. et al. // Psychiatry Res.- 1989.- Vol.30.- P.231 -242

87. Deykin E.Y. Posttraumatic stress disorder and the use of health services / Deykin E.Y., Keane T.M., Kaloupek D. et al. // Psychosom.Med.- 2001.- Vol.63.- P.835-841

88. Dierker L.C. Familial psychiatric illness and posttraumatic stress disorder: findings from a family study of substance abuse and anxiety disorders / Dierker L.C., Merikangas K.R. // J.Clin.Psychiatry.- 2001.- Vol.62.- P.715-720

89. DSM-II. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 2nd ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1968.

90. Dunbar G.C. The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients / Dunbar G.C., Fuell D.L Л Int Clin Psychopharmacol.- 1992.- Vol.6.- P. 81-90

91. Eitinger L. Concentration Camp Survivors in Norway and Israel / Eitinger L.London: Allen & Unwin, 1964.- 183p.

92. Elklit A. Victimization and PTSD in a Danish national youth probability sample / Elklit A. // J.Am.Acad.Child.Adolesc.Psychiatry.- 2002,- Vol.41.- P. 174-181

93. Engelhard I.M. Posttraumatic stress disorder after pregnancy loss / Engelhard I.M., van den Hout M.A., Arntz A. // Gen.Hosp.Psychiatry.- 2001.- Vol.23.- P.62-66

94. Erichsen F.E. On railway and other injuries of the nervous system / Erichsen F.E.London: Walton & Moberly, 1866.- 315p.

95. Falcone S. Tricyclics: possible treatment for post-traumatic stress disorder / Falcone S. // J. Clin. Psychiatry.- 1985,- Vol.46.- P.385-389

96. Farley M. Physical symptoms, posttraumatic stress disorder, and healthcare utilization of women with and without childhood physical and sexual abuse / Farley M., Patsalides B.M. // Psychol.Rep.- 2001.- Vol.89.- P.595-606

97. Fesler F.A. Valproate in combat-related posttraumatic stress disorder / Fesler F.A. // J. Clin. Psychiatry.-1991.- Vol.52.- P. 361-364

98. Buspirone in combat-related posttraumatic stress disorder / Fichtner C.G., Crayton J.W.// J. Clin. Psychiatry.-1994.- Vol.57, Suppl.- P.66-72

99. Foa E.B. Emotional Processing of Fear: Exposure to Corrective Information / Foa E.B., Kozak M.J. // Psychological bulletin.- 1986,- Vol.99.- P.20-35

100. Franklin C.L. Posttraumatic stress disorder and major depressive disorder: investigating the role of overlapping symptoms in diagnostic comorbidity / Franklin C.L., Zimmerman M. // J.Nerv.Ment.Dis.- 2001.- Vol.189.- P.548-551

101. Friedman M.J. The relationship between trauma, posttraumatic stress disorder, and physical health / Friedman M.J., Schnurr P.P.// Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to PTSD. Philadelphia, 1995, P.507-524

102. Friedman M.J. Neurobiological and clinical consequences of stress: From normal adaptation to PTSD.- Friedman M.J., Charney D.S., Deutch AY. et al.- Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995.- 568p.

103. Friedman M.J. Key questions and a research agenda forthe future / Friedman M.J., Charney D.S., Deutch A.Y.// Neurobiological and clinical consequences of stress: From normal adaptation to PTSD.- Philadelphia, 1995.- P.527-533

104. Galea S. / Trends of probable post-traumatic stress disorder in New York City after the September 11 terrorist attaks. / Galea S., Vlahov D., Resnick H., et al.// Am J Epidemiol. 2003 -Vol. 158. P. 514-524.

105. Giaconia R.M. Traumas and posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents / Giaconia R.M., Reinherz H.Z., Silverman A.B. et al.// J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry.- 1995.- Vol.34.- P.1369-1380.

106. Giller E.L. Biological assessment and treatment of posttraumatic stress disorder / Giller E.L. Washington: American Psychiatric Press, 1990.- 385p.

107. Gottlieb S. Sertraline approved for post-traumatic stress disorder / Gottlieb S. // Brit.Med. J.- 1999.- Vol.319, N7217.- P. 1089

108. Green B.L. Psychological outcomes associated with traumatic loss in a sample of young women / Green B.L., Krupnick J.L., Stockton P. et al. // Amer. Behav. Sci.- 2001.- Vol.44.-P.817-837

109. Grinker R.R. Men under stress. / Grinker R.R., Spiegel J.P. Philadelphia: Blakiston, 1945.-317p.

110. Guelfi J.D. Efficacy of tianeptine in anxious-depressed patients: results of a controlled multicenter trial versus amitriptyline / Guelfi J.D., Pichot P., Dreyfus J.F. // Neuropsychobiology.- 1989.- Vol.22- P.41-48

111. Guelfi J.D. Efficacy of tianeptine in comparative trials versus reference antidepressants: an overview / Guelfi J.D. // Br. J. Psychiatry.- 1992- Vol. 160, Suppl.15.- P.72-75

112. Gulpepper L. The Expert Consensus: Guidelines (Series): Treating Posttraumatic Stress Disorder in Primary Care Settings / Gulpepper L., Editor H. //J. Clin. Psychiatry. 2000. -Vol.3, Suppl. - P.l-12

113. Halbreich U. Hypothalamo-pituitary-adrenal activity in endogenously depressed posttraumatic stress disorder patients / Halbreich U., Olympia J., Carson S. et al. // Psychoneuroendocrinology.-1989.- Vol.14.- P.365-370

114. Hamilton M. The Psychopathology of Anxiety and its Varied Manifestation / Hamilton M. // J. Philippine Med. Ass. 1972. - Vol.47, N9. - P.431-440

115. Hamner M. Elevated plasma dopamine levels in PTSD / Hamner M., Diamond, B. -Paper presented at the American Psychiatric Association Meeting, New York City, 1990.

116. Hamner M. Plasma catecholamine response to exercise in PTSD / Hamner M., Diamond В., Hitri A. Paper presented at the American Psychiatric Association Meeting, New York City, 1990.

117. Harvey A.G. The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: a prospective evaluation of motor vehicle accident survivors / Harvey A.G., Bryant R.A. // J. Consult. Clin. Psychol.- 1998.- Vol.66.- P.507-512

118. Helzer J. Post-traumatic stress disorder in the general population: findings of the Epidemiologic Catchment Area Survey / Helzer J., Robins L., McEvoy L. // N. Engl. J. Med.-1987.- Vol.317.- P.1630-1634

119. Henney J.E. From the Food and Drug Administration / Henney J.E. // JAMA.-2000.- Vol.283.- P.596

120. Posttraumatic stress disorder: epidemiology and health-related considerations / Hidalgo R.B., Davidson J.R. // J.Clin.Psychiatry.- 2000.- Vol.61, Suppl. 7.- P. 5-13

121. Holsboer F. Neuroendocrinology of mood disorders / Holsboer F. // Bloom F.E., Kupfer D.J. Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress.- New York: Raven, 1995.-417p.

122. Horowitz M.J. Stress Response Syndromes (2nd edition) / Horowitz M.J.-Northvale, NJ: Jason Aronson, 1986. 295p.

123. Horowitz M.J. Comprehensive analysis of change after brief dynamic psychotherapy / Horowitz M.J., Marmar C.R., Weiss D.S. et al. // Amer. J. Psychiatry. 1986.- Vol. 143.- P. 582-589

124. Janet P. L'automatisme psychologique / Janet P.- Paris: Alcan, 1889.- 496p.

125. Janoff-Bulman R. Shattered Assumptions: Towards a New Psychology of Trauma / Janoff-Bulman R. //New York: The Free Press, 1992.- 377p.

126. Kaminer H. Dreaming and long term adjustment to severe trauma / Kaminer H., Lavie P. // Sleep Research.-1989.- Vol.18.- P.146

127. Kardiner A. The traumatic neuroses of war / Kardiner A.- New York: Hoeber, 1941.-258p.

128. Kay R. Proportional hazards regression models and the analysis of censored survival data / Kay R // Appl Stat.- 1977.- Vol.26.- P.227-237

129. Keller M.B. Implications of failing to achieve success for long-term maintenance treatment of recurrent unipolar major depression / Keller M.B., Boland R.J. // Biol. Psychiatry.- 1998.- Vol.44.- P.348-360

130. Kessler R.C. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society / Kessler R.C. // J. Clin. Psychiatry.- 2000.- Vol.61.- P.4-12

131. Kessler RC. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey / Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1994.- Vol.51.- P.8-19

132. Kessler R.C. Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey / Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1995.- Vol.52.- P.1048-1060

133. Kessler RC. Social phobia subtypes in the National Comorbidity Survey / Kessler R.C., Stein M.B., Berglund P.// Am. J. Psychiatry.- 1998.- Vol.155.- P.613-619

134. Kilpatrick D.G. Posttraumatic stress disorder associated with exposure to criminal victimization in clinical and community populations / Kilpatrick D.G., Resnick H.S. // Posttraumatic Stress Disorder: DSM IV and Beyond.- Washington, 1993.- P.l 13-143

135. Kinzie J.D. The effects of September 11 on traumatized refugees: reactivation of posttraumatic stress disorder / Kinzie J.D., Boehnlein J.K., Riley C., Sparr L. // J.Nerv.Ment.Dis.-2002.-Vol.190.- P.437-441

136. Kitchner I. Low dose lithium carbonate in the treatment of post traumatic stress disorder: brief communication / Kitchner I., Greenstein R. // Mil. Med.- 1985.- Vol.150.- P.378-381

137. Koren D. Long term course of chronic posttraumatic stress disorder in traffic accident victims: a three-year prospective follow-up study / Koren D., Arnon I., Klein E. // Behav.Res.Ther.- 2001.- Vol.39.- P.1449-1458

138. Kozaric-Kovacic D. Posttraumatic stress disorder and depression in soldiers with combat experiences / Kozaric-Kovacic D., Hercigonja D.K., Grubisic-Ilic M. // Croat.Med.J.-2001.- Vol.42.-P. 165-170

139. Krystal H. Clinical observations of the survivor syndrome / Krystal H., Niederland

140. W.G. // Proc. 21st Ann. Meeting Amer. Psychiatric Assoc.- Washington, 1965.- P. 136-138

141. Kiystal J.H. Neurobiological aspects of PTSD: Review of clinical and preclinical studies / Kiystal J.H., Kosten T.R., Southwick S. et al. // Behav. Therapy.- 1989.- Vol.20.- P. 177-198

142. Lamprecht FPosttraumatic Stress Disorder revisited / Lamprecht F., Sack M. // Psychosom. Med.- 2002.- Vol.64.-P.222-237

143. Ledoux J.E. Setting "stress" into motion: Brain mechanisms of stimulus evaluation / Ledoux J.E. // Neurobiological and clinical consequences of stress: From normal adaptation to PTSD.- Philadelphia, 1995.- P.125-134

144. Lerer B. Platelet adenylate cyclase and phospholipase С activity in posttraumatic stress disorder / Lerer В., Bleich A, Bennett E.R. et al. // Biol. Psychiatry.- 1990.- Vol.27.- P.735-740

145. Leyba C.M. Risperidone in PTSD letter./ Leyba C.M., Wampler T.P. // Psychiatr. Serv.- 1998.- Vol.49.- P.245-246

146. Londborg P.D. Sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: results of a 24-week open-label extension study / Londborg P.D., Hegel M.T., Goldstein S. et al. // J. Clin. Psychiatry.- 2001.- Vol.62.- P.325-331

147. Loo H. Results of tianeptine psychotrope monotherapy in depressed patients treated for one year / Loo H., Ganry H., Marey C. et al. // Eur J Psychiatry.-1992- Vol.6. P.29-39

148. Loo H. Tianeptine and amitriptyline: controlled double-blind trial in depressed patients / Loo H., Malka R., Defiance R. et al. // Neuropsychobiology.- 1988- Vol.19.- P.79-85.

149. Looff D. Carbamazepine for PTSD / Looff D., Grimley P., Kuller F. et al. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry.- 1995.- Vol.34.- P.703-704

150. Lowenstein R.J. Open trial of clonazepam in the treatment of post traumatic stress symptoms in multiple personality disorder / Lowenstein R.J., Hornstein N., Farber B. // Dissociation.- 1988.- Vol.1.- P.3-12

151. March J.S. What constitutes a stressor? the "Criterion A" issue / March J.S. // Posttraumatic Stress Disorder, DSM-IV and Beyond.- Washington, 1992.- P.37-54

152. Marshall RD. Efficacy and Safety of Paroxetine Treatment for chronic PTSD: A Fixed-Dose, Placebo-Controlled Study / Marshall RD., Beebe K.L., Oldham M., Zaninelli R. // Am.J. Psychiatry.- 2001.- Vol.158.- P.1982-1988

153. Marshall R.D. Maximizing treatment outcome in PTSD by combining psychotherapy with pharmacotherapy / Marshall R.D., Goitre M. // Curr. Psychiatry Rep.- 2000,- Vol.2.- P.335-340

154. Marshall R.D. An open trial of paroxetine in patients with noncombat-related, chronic posttraumatic stress disorder / Marshall R.D., Schneier F.R., Fallen B.A. et al. // J. Clin. Psychopharmacol.- 1998.- Vol.18.- P.10-18

155. Mason J.W. Elevation of urinary norepinephrine/cortisol ratio in posttraumatic stress disorder / Mason J.W., Ciller E.L., Kosten T.R, Harkness L. // J. Nerv. Ment Dis.- 1988,- Vol. 176.-P.498-502

156. Mason, J.W. Serum testosterone levels in post-traumatic stress disorder inpatients / Mason, J.W., Ciller, E.L., Kosten, T.R., Wahby, V.S. // J. Traumatic Stress.-1990.- Vol.3.- P.449-457

157. Matussek P. Die Konzentrationslagerschaft und ihre Folgen / Matussek P.Berlin: Springer, 1971.- 364p.

158. McEwen B.S. Stress and cognitive function / McEwen B.S., Sapolsky M.M. // Curr.Opin. Neurobiology.- 1995.- Vol.5.- P.205-216

159. McEwen B.S. Adrenal steroid actions on brain: Dissecting the fine line between protection and damage / McEwen B.S. // Neurobiological and clinical consequences of stress: From normal adaptation to PTSD.- Philadelphia, 1995.- P.135-147

160. McFall M.E. Autonomic responses to stress in Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorder / McFall M.E., Murburg M.M., Ко G.N., Veith R.C. // Biol. Psychiatry.-1990.-Vol.27.- P.l 165-1175

161. McFarlane A.C. The longitudinal course of posttraumatic morbidity / McFarlane A.C. // J. Nerv. Ment. Dis.- 1988.- Vol.1976, N1.- P.30-39

162. McFarlane A.C. Clinical treatment of posttraumatic Stress disorder concceptual challendges raised by recent research / McFarlane A.C., Yehuda R. // Fustralian and New Zealand of Psychiatry. 2000. - Vol. 34. P. 940-953

163. McFarlane A.C. Posttraumatic stress disorder in a general psychiatric inpatient population / McFarlane A.C., Bookless C., Air T. // J.Trauma Stress.- 2001.- Vol.14.- P.633-645

164. Mellman T.A. Phenomenology and course of psychiatric disorders associated with combat- related posttraumatic stress disorder / Mellman T.A., Randolph C.A., Brawan-Mintzer O. et al. // Am. J. Psychiatry.-1992.- Vol.149.- P.1568-1574

165. Mertin P. A follow-up study of posttraumatic stress disorder, anxiety, and depression in Australian victims of domestic violence / Mertin P., Mohr P.B. // Violence Vict.-2001.- Vol.16.- P.645-654

166. Milanes F. Phenelzine treatment of post-Vietnam stress syndrome / Milanes F., Mack C. // VA Practitioner.- 1984.- Vol.1.- P.50-59

167. Myers C.S. A contribution to the study of shell shock / Myers C.S. // Lancet.-1915,- Vol.1.- P.316-320

168. Neal L.A. An open trial of moclobemide in the treatment of post-traumatic stress disorder / Neal L.A., Shapland W., Fox C. // Int. Clin. Psychopharmacol.- 1997.- Vol.12.- P.231-237

169. Neria Y. Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in psychosis: findings from a first-admission cohort / Neria Y., Bromet E.J., Sievers S. et al. // J.Consult. Clin.Psychol.-2002.-Vol.70.- P.246-251

170. North C.S. Posttraumatic stress disorder in survivors of a mass shooting / North C.S., Smith E.M., Spitznagel E.L. // Am. J. Psychiatry.- 1994.- Vol.151.- P.82-88

171. Ohayon M.M. Sleep disturbances and psychiatric disorders associated with posttraumatic stress disorder in the general population / Ohayon M.M., Shapiro C.M. // Compr.Psychiatry.- 2000.- Vol.41.- P.469-478

172. Olivera A.A. Affective disorders, DST, and treatment in PTSD patients: clinical observations / Olivera A.A., Fero D. // J. Trauma Stress.- 1990.- Vol.3.- P.407-414

173. Oppenheim A. Die traumatischen Neurosen / Oppenheim A.- Berlin: Hirschwald, 1889.- 384p.

174. Page H. Injuries of the spine and spinal cord without apparent mechanical lesion / Page H. // Posttraumatic neurosis: from railroad spine to whiplash.- London, 1885.- P.29-37

175. Paige S.R. Psychophysiological correlates of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans / Paige S.R., Reid G.M., Men M.G., Newton J.E.O. // Biol. Psychiatry.- 1990.- Vol.27.- P.419-430

176. Pitman R.K. Twenty-four hour urinary Cortisol and catecholamine excretion in combat-related posttraumatic stress disorder / Pitman R.K., Orr S.P. // Biol. Psychiatry.- 1990.- Vol.27.- P.245-247

177. Pitman R.K. Psychophysiologic responses to combat imagery of Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder versus other anxiety disorders / Pitman RK., Orr S.P., Forgue D.F. et al. // J. Abnormal Psychology.- 1990.- Vol.99.- P.49-54

178. Prasad J. Psychology or rumours: a study of the great Indian earthquake of 1934 / Prasad J.// Br. J. Psychol.- 1934.- Vol.26.- P.l-15

179. Rausch J. Empirical confirmation of an exaggerated startle response in PTSD / Rausch J., Butler R, Braff D. etal. // Biol. Psychiatry.- 1990.- Vol.27.-P.165 A.

180. Resnick H.S. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women / Resnick H.S., Kilpatrick D.G., Dansky B.S. et al. // J. Consult. Clin. Psychol.- 1993.- Vol.61.- P.984-991

181. Resnick H.S. Assessment of rape-related posttraumatic stress disorder: stressor and symptom dimensions / Resnick H.S., Kilpatrick D.G., Lipovsky J.A. // J. Consult. Clin. Psychol.-1991.-Vol.3.-P.561-572

182. Rosenman S. Trauma and posttraumatic stress disorder in Australia: findings in the population sample of the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing / Rosenman S. // Aust.N.Z.J.Psychiatry.- 2002.- Vol.36.- P.515-520

183. Rothbaum В. Two multicenter trials evaluating sertraline and placebo for the treatment of PTSD / Rothbaum В., Farfel G.- Washington, 1999.- 45p.

184. Rothbaum B.O. Subtypes of posttraumatic stress disorder and duration of symptoms / Rothbaum B.O., Foa E.B. // Posttraumatic Stress Disorder DSM-IV and Beyond.- Washington, 1992.-415p.

185. Rothbaum B.O. Sertraline in the treatment of rape victims with posttraumatic stress disorder / Rothbaum B.O., Ninan P.T., Thomas L. // J. Trauma Stress.- 1996.- Vol.9.- P.865-871

186. Schnur P.P. Resarch of Posttraumatic Stress Disorder: Epidemiolodgy, Pathophysiolodgy, and Assessment / Schnur P.P., Friedman M.J., Bernardy N.C.// J. Clin. Psychol/ 1 Session. 2002. - Vol 58. - P. 877-889

187. Sapolsky R.M. Why stress is bad for your brain / Sapolsky R.M. // Science.- 1995.- Vol.273.- P.749-750

188. Schnyder U. Incidence and prediction of posttraumatic stress disorder symptoms in severely injured accident victims / Schnyder U., Moergeli H., Klaghofer R., Buddeberg C. // Am.J.Psychiatry.- 2001.- Vol.158.- P.594-599

189. Shalev A.Y. Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma / Shalev A.Y., Freedman S., Peri T. et al. // Am. J. Psychiatry.- 1998.-Vol.155.- P.630-637

190. Shalev A.Y. A prospective study of heart rate responses following trauma and the subsequent development of PTSD / Shalev A.Y., Sahar Т., Freedman S. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1998.- Vol.55.- P.553-559

191. Shay J. Learning about combat stress from Homer's Iliad / Shay J. // J. Trauma Stress.-1991.- Vol.4.- P.561-579

192. Sheehan D.V. The relative efficacy of high-dose buspirone and alprazolam in the treatment of panic disorder: a double-blind placebo-controlled study / Sheehan D.V., Raj A.B., Harnett-Sheehan K. et al. // Acta Psychiatr. Scand.- 1993.- Vol.88.- P.l-11

193. Sheline Y.I. Depression duration but not age predicts hippocampal volume loss in medically healthy women with recurrent major depression / Sheline Y.I., Sanghavi M., Mintun M.A., Gado M.H. // J. Neurosci.- 1999.- Vol.19.- P.5034-5043

194. Shore J.H. Community patterns of posttraumatic stress disorders / Shore J.H., Vollmer W.M., Tatum E.I. // J. Nerv. Ment. Dis.- 1989.- Vol.177.- P.681-685

195. Skoog G. A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder / Skoog G., Skoog I. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1999.- Vol.56.- P. 121-127

196. Smith M.A. The corticotropin-releasing hormone test in patients with posttrau-matic stress disorder / Smith M.A., Davidson J., Ritchie J.C. et al. // Biol. Psychiatry.- 1989.- Vol.26.-P.349-355

197. Solomon S. Appropriateness of the DSM-III-R criteria for posttraumatic stress disorder / Solomon S., Canino G. // Compr. Psychiatry.- 1990.- Vol.31.- P.227-237

198. Southwick S.M. Noradrenergic and serotonergic function in posttraumatic stress disorder / Southwick S.M., Krystal J.H., Bremner J.D. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1997.- Vol.54.-P.749-758

199. Southwick S.M. The interaction between pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of posttraumatic stress disorder / Southwick S.M., Yehuda R. // Am. J. Psychother.-1993.- Vol.47.- P.404-410

200. Southwick S.R. Abnormal noradrenergic function in posttraumatic stress disorder / Southwick S.R., Krystal J.H., Morgan A. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1993.- Vol.50.- P.266-274

201. Southwick S. Yohimbine in PTSD / Southwick S., Krystal J., Chamey D. // Paper presented at the American Psychiatric Association Meeting, New York City, 1990.- 25p.

202. Southwick S.M. Personality disorders in treatment-seeking combat veterans with post-traumatic stress disorder / Southwick S.M., Yehuda R., Ciller E. // Amer. J. Psychiatry.-1993.- Vol.150.- P. 1020-1023

203. Stahl S.M. Applying instructional design and multimedia tools to teaching the psychopharmacology of antidepressants / Stahl S.M. // CINP Glasgo.-12-16 July 1998.- 37p.

204. Stein D.J. Pharmacoterapy of post-traumatic stress disorder / Stein D.J., Seedat S., van der Linden G. et al. // Post-traumatic Stress Disorder: Diagnosis, Management and Treatment. -2000.-P. 131-146

205. Stein M.B. Paroxetine treatment of generalized social phobia / Stein M.B., Liebowitz M.R., Lydiard R.B. et al. //JAMA.- 1998.- Vol.280.- P.708-713

206. Stein M.B. Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting / Stein M.B., McQuaid J.R., Pedrelli P. et al. // Gen.Hosp.Psychiatry.- 2000.- Vol.22.- P.261-269

207. Stierlin E. Nervose und psychische Storungen nach Katastrophen / Stierlin E. // Dtsch. Med. Wochenschr.-1911.- Bd.37.- S.2028-2035

208. Van der Kolk B.A. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder / Van der Kolk B.A., Dreyfuss D., Michaels M. et al. //J. Clin. Psychiatry.- 1994.- Vol.55.- P.517-522

209. Weisberg R.B. Nonpsychiatric illness among primary care patients with trauma histories and posttraumatic stress disorder / Weisberg R.B., Bruce S.E., Machan J.T. et al. // Psychiatr.Serv.- 2002.- Vol.53.- P.848-854

210. Yehuda R. Hypothalamic—pituitary—adrenal in PTSD / Yehuda R. // Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. Ann. New York Acad. Sci.- 1997.-Vol.821.- P.437-441

211. Yehuda R. Predicting the development of posttraumatic stress disorder from the acute response to a traumatic event / Yehuda R., McFarlane A.C., Shalev A.Y. // Biol. Psychiatry.- 1998.- Vol.44.- P.l305-1313

212. Yehuda R. Parental PTSD as a risk factor for PTSD / Yehuda R. // Risk Factors for Posttraumatic Stress Disorder, Progress in Psychiatry Series. Washington, 1999.- 245p.

213. Yehuda R. The conflict between current knowledge about post-traumatic stress disorder and its original conceptual basis / Yehuda R., McFarlane A. // Amer. J. Psychiatry.-1995.- Vol.152.- P.1705-1713

214. Yehuda R. Low urinary Cortisol excretion in patients with posttraumatic stress disorder / Yehuda R., Southwick S.M., Nussbaum G. et al. // J. Nerv. Ment. Dis.- 1990.- Vol.178.-P.366-369

215. Young A. The Harmony of Illusions: Inventing Post-Traumatic Stress Disorder / Young A.- Princeton, NJ: Princeton University Press, 1995.- 364p.

216. Yule W., ed. Post-traumatic stress disorders: Concepts and Therapy / Yule W., ed. -John Wiley & Sons, 2000.- 412p.

217. Zayfert C.Comorbid anxiety disorders in civilians seeking treatment for posttraumatic stress disorder / Zayfert C., Becker C.B., Unger D.L., Shearer D.K. // J.Trauma Stress.- 2002.- Vol.15.- P.31-38

218. Zayfert С. Health functioning impairments associated with posttraumatic stress disorder, anxiety disorders, and depression / Zayfert C., Dums A.R., Ferguson R.J., Hegel M.T. // J.Nerv.MentDis.- 2002.- Vol.190.- P.233-240

219. Zohar J. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder / Zohar J., Judge R. // Br. J. Psychiatry.- 1996.- Vol. 169.- P.468-474

220. Zohar J. PTSD: The Concept and its Scope / Zohar J. // Posttraumatic Stress disorder: From Shell Shock to the end of the Millenium. Austria Center Hall I/K, 1997. - P.4-11

221. Zubieta J.K. Medial frontal cortex involvement in PTSD symptoms: a SPECT study / Zubieta J.K., Chinitz J.A., Lombardi U. et al. // J. Psychiatr. Res.- 1999.- Vol.33.-P.259-264