Совершенствование организационных аспектов медицинской помощи и реабилитационных услуг для профилактики предотвратимых потерь в Республике Ингушетия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Камурзоева, Сацита Шамсудиновна

• Камурзоева, Сацита Шамсудиновна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Камурзоева, Сацита Шамсудиновна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ИНВАЛИДНОСТЬ КАК МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА (АНАЛИТИЧЕСКИЙ АБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современное представление об инвалидности среди трудоспособного

населения

1.2. Медико-социальные аспекты первичной инвалидности

Глава II. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Социально-гигиенические методы исследования первичной инвалидности

2.2. Математико-статистические методы

Глава III. МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ ОССОБЕННОСТИ ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТЬЮ

3.1. Социально-демографический аспект первичной инвалидности

3.1.1. Нозологическая структура причин первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста в республике Ингушетия

3.2. Сравнительный анализ медико-социальных черт инвалидов с первичной инвалидностью, проживающих в городе/селе

Заключение

Глава IV. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТЬЮ

4.1. Организация медицинской помощи в поликлинике

4.2. Организация медицинской помощи в стационарном учреждении

4,З.Организация реабилитационных услуг инвалидам в республике

4.4. Оценка потенциальных резервов здравоохранения республики по снижению уровня предотвратимых потерь в связи с первичной инвалидностью

Выводы

Практические рекомендации

Литература

Приложения

СОКРАЩЕНИЯ

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения «Д» - диспансерные больные Ж - женщины М - мужчины

«Д» - диспансерная работа

ФУВ - факультет усовершенствования врачей

ФУМ - факультет усовершенствования медицинского персонала

ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Фр - факторы риска

ФЗ - физическая зарядка

МЧС - медицина чрезвычайных ситуаций

ССС - сердечнососудистые заболевания

АГ - артериальная гипертония

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КВН - кардиальная вегетативная невропатия

ДПН - диабетическая почечная недостаточность

ХОНК - хроническая острая недостаточность кровообращения

ВНС - вегетативная нервная система

РЭС - ретикуло-эндотелиальная система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МО - медицинские ошибки ВО - врачебные ошибки

ХПН - хроническая почечная недостаточность

НК - недостаточность кровообращения

КМП - качество медицинской помощи

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ИОК - интегрированная оценка качества медицинской помощи

ГК РФ - гражданский кодекс Российской Федерации

СК - Ставропольский край

ВОП - врач общей практики

ССиНМП- станции неотложной медицинской помощи

территориальных поликлиник СМП - станции скорой медицинской помощи ИИ - ишемический инсульт ТР - темп роста в динамическом ряде

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование организационных аспектов медицинской помощи и реабилитационных услуг для профилактики предотвратимых потерь в Республике Ингушетия»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

В последние десятилетия человечество столкнулось с такими социально-актуальными явлениями, как рост показателей предотвратимых потерь здоровья у лиц трудоспособного возраста [53;59;131-132]. Предотвратимые потери здоровья связаны с инвалидностью и смертностью по причине предотвратимых случаев, являющиеся наиболее

информативными показателями здоровья взрослого населения и показатели трудовых ресурсов, демонстрирующие медико-социальную и государственную значимость изучаемой проблемы [1-5; 38; 60; 88; 102; 125].

Инвалидность - это сложный многофакторный процесс, зависящий от лечебно-диагностической, профилактической деятельности лечебных учреждений и многих других моментов. Соответственно, медицинские ошибки и ятрогенные состояния, способствующие росту показателей предотвратимых потерь по причине инвалидности, означены как вред, причиненный неправильной медицинской тактикой, несвоевременным и некачественным оказанием медицинской помощи. Немногочисленные работы в Российской Федерации по данному вопросу свидетельствуют о высоком уровне предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста: у 25% госпитализированных больных выявляются медицинские и врачебные ошибки (Гераськин A.B., 2004; Скворцова В.И., Трифонова Н.Ю., Алексеева Г.С., 2013; Комаров Ю.М., 2010, 2013, Холостова Е.И., 2002; Татарников М.А., 2006; Тарасов Ю.И., 2005).

Несовершенство правовых аспектов в здравоохранении, снижение

квалификационной подготовки медицинского персонала, безнаказанность за

низкое качество предоставляемых медицинских услуг, обусловили рост

ятрогенных состояний, медицинских и врачебных ошибок. Отчетные

документы последних лет из лечебно-профилактических учреждений и

департамента здравоохранения субъектов Российской Федерации отражают

5

снижение качества медицинской помощи взрослому населению по сравнению с 80-и годами прошлого столетия [1-5; 40-41; 97].

Представленное исследование затрагивает медико-организационные аспекты системы здравоохранения на уровне республики Ингушетия, направленные на повышение качества медицинской помощи и снижение показателей предотвратимых потерь по причине инвалидности. Единица наблюдения - лицо трудоспособного возраста (18-55 лет - ж; до 60 лет - м) с первичной инвалидностью. Объект исследования - лица трудоспособного возраста с первичной инвалидностью, получавшие последние 5 лет медицинскую помощь в республике Ингушетия. В качестве учитываемых признаков выбраны: возраст, пол, образовательный уровень, семейное положение, вредные привычки, нозологические причины, послужившие установлению группы инвалидности; обращаемость в лечебные учреждения республики.

Актуальность проблемы основана на росте показателей предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Данное явление требует выявления приоритетных превентивных мероприятий по снижению уровня предотвратимых потерь по причине инвалидности, что определило необходимость проведения медико-социального анализа в параллелях с изучением особенностей организации медицинской и реабилитационной помощи лицам-инвалидам, обуславливая своевременность проведения исследования и его высокую научно-практическую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать организационную модель совершенствования медико-реабилитационной помощи лицам трудоспособного возраста, способствующую профилактике предотвратимых потерь в республике Ингушетия, по причине инвалидности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить медико-социальные особенности и показатели качества жизни лиц трудоспособного возраста с первичной инвалидностью и инвалидностью, которую можно предотвратить;

2. Проанализировать структуру лиц трудоспособного возраста с первичной инвалидностью и инвалидностью, относящейся к предотвратимой (на основании совершенствования медико организационных аспектов медицинской и реабилитационной помощи);

3. Выявить особенности организации медицинской и реабилитационной помощи лицам трудоспособного возраста на уровне ЛПУ республики, способствующие росту показателей предотвратимых потерь по причине инвалидности;

4. Провести социологическое исследование мнений специалистов бюро МСЭ и ЛПУ г. Назрани по вопросам повышения качества медицинской помощи лицам трудоспособного возраста;

5. Разработать организационную модель совершенствования качества медицинской помощи и реабилитационных услуг лицам трудоспособного возраста в республике Ингушетия.

Научная новизна.

Показана высокая социальная значимость проблемы снижения предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста и необходимость повышения её значимости среди проблем общественного здравоохранения

Получены новые научные сведения о динамике и структуре первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста в республике Ингушетия за 5-летний период (2008-2012 гг.).

Определены медико-социальные черты инвалидов и дана им оценка с учетом возраста, пола, профессии, образовательного уровня, семейного положения, причин выхода на инвалидность..

Установлена зависимость показателей качества жизни инвалидов от медико-социальных черт и организационных мероприятий на этапах республиканского здравоохранения.

Впервые дана оценка адекватности, доступности и результативности лечебно-профилактических мероприятий инвалидам с учётом их проживания в городской/сельской местности и этапов лечения в республике.

Изучены потенциальные резервы первичного звена и системы реабилитации по улучшению качества медицинской помощи инвалидам.

Выявлены факторы, способствующие росту уровня предотвратимых потерь здоровья по причине инвалидности.

Разработаны - "Реестр инвалидов" с учетом медико - социальных особенностей и критерий качества жизни лиц трудоспособного возраста с инвалидностью; предложено организовать «Школу для лиц с ограниченными физическими возможностями» и внедрить регулярные «on-line» программы/циклы обучения трудоспособного населения по вопросам факторов риска в условиях рабочей/сельской среды; и разработана Республиканская программа, по профилактике предотвратимых потерь здоровья в республике Ингушетия.

Научно-практическая значимость. Полученная информация о качестве жизни и медико-социальных особенностях инвалидов применена для динамической картины предотвратимых потерь в республике по причине инвалидности.

Результаты данной работы используются в виде информационно-методического обеспечения на уровне Департамента здравоохранения и в учебных заведениях республики Ингушетия для повышения уровня

профессиональной грамотности специалистов и СМП в отношении предотвратимых потерь.

На основе социологического опроса экспертов БМСЭ, специалистов первого-второго этапов и системы долечивания разработан «Реестр инвалидов». Предложены новые подходы к оценке эффективности реабилитационных мероприятий для инвалидов в зависимости от степени их доступности.

По результатам работы предложено организовать «Школу для лиц с ограниченными физическими возможностями» и внедрить регулярные «online» программы/циклы обучения трудоспособного населения по вопросам факторов риска в условиях рабочей/сельской среды.

Внедрение результатов исследования в практику. В

здравоохранение республики Ингушетия внедрены научно-обоснованные рекомендации для врачей и организаторов здравоохранения о резервах республиканского здравоохранения, направленные на снижение предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Результаты исследования используются в работе Назрановского реабилитационного Центра и республиканской больнице, что улучшило их показатели деятельности.

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведены реализация организационного эксперимента по совершенствованию организации медицинской и реабилитационной помощи, необходимые для разработки мероприятий совершенствования как основы диссертационного исследования. Разработала программу и методику, позволившую изучить состояния здоровья инвалидов трудоспособного возраста. Разработала инструментарий опроса врачей, СМП, экспертов БМСЭ; инвалидов (анкеты, вопросники) по соответствующим направлениям исследования; собрала первичный материал и осуществила математико-статистический анализ;

подготовила методические документы и материалы, методические рекомендации, информационные письма, доклады и публикации. Провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором проведен анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на Университетской конференции с участием специалистов БМСЭ г. Назрани и сотрудников СтГМУ. Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры терапии с курсом общественного здоровья и здравоохранения (2008, 2009, 2012), на научно-практических конференциях в г. Санкт-Петербурге (2010); г. Киеве (2010); г. Москве (2010-2011); г. Ижевске (2011), г. Ставрополе (2011;2013). По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ; 5 - в сборниках международных конференций, 6 - в сборниках трудов ВУЗ-ов; 1-Методическое пособие.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ; 5 - в сборниках международных конференций, 6 - в сборниках научных трудов ВУЗ-ов; 1 - методическое пособие для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальные черты лиц трудоспособного возраста с инвалидностью основаны на: тендерных (у мужчин выше, чем у женщин) и возрастных различиях (доминирование у лиц младшего рабочего возраста); низкой профессиональной занятости и качестве жизни; слабом уровне медицинской информированности; низкой обращаемости за медицинской помощью;

2. Закономерности роста предотвратимых потерь в республике связаны с: медико - организационными факторами и с показателями качества жизни лиц - инвалидов трудоспособного возраста.

3. Резервы снижения предотвратимых потерь по причине инвалидности у лиц трудоспособного возраста основаны на: низкой настороженности врачей в отношении ущерба от инвалидности; недостаточной медицинской осведомлённости населения о факторах риска, приводящих к инвалидности. И на необходимости совершенствования организационных аспектов медицинской помощи и реабилитационных услуг лицам трудоспособного возраста с инвалидностью.

Структура и объем диссертации.

Основное содержание работы изложено на 146 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 3 схемами и 18 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций и материалов, подтверждающих внедрение результатов, списка литературы, состоящего из 151 отечественных и 40 работы зарубежных авторов. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР - номер государственной регистрации № 01200853601.

ГЛАВА I

Инвалидность как медико-социальная проблема (аналитический обзор литературы).

1.1. Современное представление об инвалидности среди трудоспособного населения.

Снижение качества медицинской помощи и небезопасность нахождения пациентов в условиях - лечебно-профилактического комплекса демонстрируют неуклонный рост трендовых показателей предотвратимой смертности и инвалидности среди населения развитых стран мира [6-7;9;38;53;59;131;132]. Под первичной инвалидностью понимается установление у пациента впервые в жизни инвалидности по поводу заболеваний, осложнений или патологических нарушений. В связи с этим, одной из важнейших проблем современной медицины является увеличение лиц с хронической патологией, значительную долю которых можно было бы избежать повышением качества медицинской помощи.

Важным является факт регистрации предотвратимых потерь не только у лиц

с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией, прогрессирующим атеросклерозом,

микро- и макрососудистыми осложнениями (ИБС, ишемическая болезнь мозга,

окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей, хроническая почечная

недостаточность, др.), но и при заболеваниях, которые на уровне современной

медицины хорошо диагностируются и лечатся, не допуская инвалидности: многие

заболевания костно-мышечной системы, хирургическая патология и её

осложнения, сахарный диабет, беременность и послеродовый период [68; 169].

Особенно важным моментом профилактической медицины, ориентированной на

предупреждение развития инвалидности (вторично-третичная профилактика)

является изучение, прогнозирование и объективизация рисков, провоцирующих

ухудшение клинического течения заболевания у пациентов с различной

патологией. В связи с этим, раннее выявление и устранение факторов риска

12

хронической патологии и осложнений у лиц трудоспособного возраста, является чрезвычайно важным для профилактики предотвратимых потерь в связи с инвалидностью [38-39;53;98; 139; 142].

Концепция факторов риска (ФР) - основа профилактики предотвратимых потерь в связи с инвалидностью и смертностью, лежащая в основе научного направления о факторах риска заболеваний и патологических состояний, разработана академиком Ю.П. Лисицыным (1999 год) [74]. Нельзя не учитывать модель формирования патологических состояний (В.М. Дильман, 1996 г.), детализирующей процентное распределение между модифицируемыми (медико-социальные - профессия, условия жизни, достаток на душу населения, семейное положение, др.), не модифицируемыми (медико-биологические - возраст, пол, генетическая и наследственная предрасположенность), эколого-антропогенными (метеозависимость, геомагнитные свойства Земли, солнечная активность, радиационный фон, др.) и организационными показателями здравоохранения (время доставки больного по экстренному вызову, длительность нахождения в реанимационном отделении; сложность доставки больного в стационарные учреждения и СМП, др. (рис. 1) [48].

Модифицируемые ФР

Гипертония

Дислипидемия

Гиперинсулинемия

Гипергликемия

Ги перу ри кем ия

Тромбогенные

факторы

Хронические неинфекционные заболевания (НИЗ):

ИБО, инсульт, рак. сахарный диабет, ожирение, остеопороз хронические заболевания лёгких, травмы, отравления

Рис. 1. Структура модифицируемых факторов хронических заболеваний

Для профилактики предотвратимых потерь в связи с инвалидностью наибольший интерес представляют модифицируемые (медико-социальные) и организационные факторы риска, действующие на человеческий объект максимально (до 55-58%) [24;105]. Организационные ФР, влияющие на 1012% - являются важнейшими аспектами предотвратимой инвалидности у лиц трудоспособного возраста [24; 105]. В первую очередь это медицинские и врачебные ошибки, медицинская халатность и небрежность, несовместимые со стандартами качества медицинской помощи в современных условиях. Медицинские ошибки (индивидуальные, интерактивные, административные), определенные как вред, причиненный пациентам неправильной медицинской тактикой, выявляются у 3,7% всех госпитализированных больных и у 12,5% обращающихся в амбулаторные учреждения [52-53; 139; 142]. При этом в 13,6% случаев ВО приводят к предотвратимой смерти пациентов, а в 22,6% случаев - к предотвратимым потерям в связи с инвалидностью [69;75;80;98]. Научные исследования по этому вопросу установили, что около 1/2 всех МО обусловлены профессиональными незнаниями и неграмотностью в использовании технических возможностей, являющихся устранимыми современной медициной. Можно отметить, что осознание неадекватности прежних представлений о незначительной роли медицины в формировании здоровья пришло и к нашим учёным. Так основоположник доктрины о ФР -Ю.П. Лисицын (2002) приводит данные о более существенной роли здравоохранения (до 40%) в формировании показателей здоровья населения, в том числе в инвалидности [74]. Отечественные учёные отмечают, что инвалидность и смертность населения в современных условиях коррелируют с современными методами лечения, уровнем, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи у 80%) трудоспособного населения. По результатам ряда работ следует, что многие заболевания даже у людей старших возрастных групп (65-75 лет и старше) относятся к категории излечиваемых в условиях современной медицины [22;76;129;140].

Существенная часть МО может быть устранима активной помощью государственной системы управления здравоохранением, обеспечивающей безопасность пациентов через усиление ответственности и повышения профессионализма медицинского персонала [28-34; 137-138]. С 2000 годов в России разработаны и введены критерии качества медицинской помощи, а также выполнены предварительные оценки её качества в ряде ЛПУ (в 10,0% -11,95% учреждениях) [24-26]. Доминирующее число (94%) случаев некачественной медицинской помощи в виде существенного и необратимого ущерба жизни и здоровью пациентов с последующим установлением у них инвалидности в нашей стране и за рубежом обусловлены заболеваниями V-VI классов нозологических форм по МКБ 10 созыва (до 5,3%) [21,24;54;104;120]. По данным государственной системы здравоохранения Великобритании следует, что риск причинения вреда здоровью пациентам в результате МО пропорционален длительности их пребывания в стационаре [162]. В Австралийской системе здравоохранения, признанной одной из лучших в мире, ежегодно выявляется более 400 000 МО, из них около 230 000 - являются предупреждаемыми [171]. Учитывая то, что в стационарах России ежегодно получают помощь около 3-х миллионов человек, а прогнозируемые показатели МО/ВО свидетельствуют о выявлении ошибок у 150000 человек, что свидетельствует о вероятности высоких экономических и ресурсно-человеческих потерь [170].

Профессиональная компетентность медицинских сотрудников должна быть основана на качественном выполнении своих функциональных обязанностей, чётком исполнении адекватных медицинских стандартов, предусматривающих применение технологических правил ведения пациентов в учреждениях лечебно-профилактического комплекса [92;97;157]. Недостаточно мотивированное отклонение от медицинских стандартов приводит к снижению КМП, увеличению число ятрогений и предотвратимых потерь в связи с инвалидностью [131].

Одним из важнейших аспектов предотвратимых потерь в связи с инвалидностью является выявление фактов медицинской халатности («...неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло к существенному нарушению прав и законных интересов граждан, охраняемых законом общества или государства») или небрежности («причинение вреда здоровью или жизни по вине медработника, проявившего невнимательность и непредусмотрительность») [139; 142]. Профессиональная небрежность («причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей и причинение вреда здоровью по неосторожности») выявляется у !Л госпитализированных больных, с последующим установлением у них патологии, приводящая к инвалидности [132;139;153].

У лиц трудоспособного возраста, проживающих в РФ, особенно важными модифицируемыми ФР являются те, которые связаны с образом жизни и окружающей средой, непосредственно взаимодействующих с медико-биологическими факторами, усиливающих риски формирования предотвратимых потерь в связи с инвалидностью в несколько раз [24; 105]. Для России важными модифицируемыми ФР являются: психосоциальный стресс (46% населения страдает депрессией: 34% мужчин и 52% женщин); несбалансированное питание (у 40-48% лиц взрослого трудоспособного населения выявляется повышенная масса тела и у 10-12% - ожирение; нарушения углеводного обмена и сахарный диабет у 5,5 - 12,5% взрослого населения из разных регионов РФ); злоупотребление алкоголем (75% употребляют алкогольные напитки один раз в неделю, а остальные 25% - 4-6 раз в неделю или ежедневно); 20,1% мужчин и 1,8% женщин - стоят на учёте в наркологическом диспансере с диагнозом: «алкоголизм»; низкая физическая активность и отсутствие представлений о роли физической

культуры в здоровом образе жизни (52-54 % отмечают у себя проявления гиподинамии; 60-65 % - не придают должного значения физическим упражнениям); низкий культурно-образовательный уровень и социально-экономическая скудность (40 % имеют недостаточный прожиточный минимум; 21,3 % - не имеют постоянной работы; 28 % - живут за чертой бедности); имеют риски тяжёлых заболеваний и осложнений (АГ - у 35-45% человек взрослого населения; у 39% мужчин и 41% женщин выявляются нарушение липидного обмена и атеросклеротические нарушения; табако- и никотинозависимость (около 30% выкуривают 1 и более сигарет в день: 63% мужчин и 10%) женщин) [24; 105]. У 93% курящих мужчин в возрасте 35-64 лет (представительная выборка одного района г. Москвы) выявляются более 10 различных заболеваний. Наличие ФР приводят к сокращению здоровых лет жизни, развитию предотвратимых потерь в связи с инвалидностью, наносящих огромный социально-экономический ущерб государству [73-74].

Для оценки рисков развития предотвратимых потерь в связи с инвалидностью у лиц трудоспособного возраста с хронической патологией, пролеченных современными медицинскими технологиями, вводится понятие суммарного (глобального) риска, учитывающего взаимодействие между собой нескольких факторов и вызывающих состояние, когда спасти пациента уже невозможно. Прогнозирование общего риска предотвратимых потерь в связи с инвалидностью - важнейший аспект перспективного моделирования организационной ситуации вокруг конкретного больного, позволяющих усилить превентивные и восстановительные механизмы на начальных стадиях развития тяжёлых заболеваний. Несмотря на выявленные факторы риска, знания о них не всегда эффективно используются в практическом здравоохранении, как для прогнозирования клинического течения заболевания и осложнений, так и для снижения инвалидности и её предотвратимых случаев, что усиливает медико-социальную значимость рассматриваемой проблемы [24;35; 105].

Таким образом, профилактика заболеваний и патологических нарушений основана как на улучшении диспансерных и реабилитационных услуг, введении высоких технологий для лиц трудоспособного возраста, с целью повышения уровня медицинской помощи инвалидам.

1.2. Медико-социальные аспекты первичной инвалидности.

Медико-социальные аспекты первичной инвалидности среди трудоспособного населения лежат в плоскости многогранной проблемы предупреждения и снижения предотвратимых потерь. Вероятность снижения ежегодной естественной убыли населения реализована не только за счёт снижения уровней смертности, но и в результате убыли первичной инвалидности в соответствии с принципом «управления» управляемыми причинам [53-54;131-132;139].

Причинные особенности предотвратимых потерь здоровью в связи с первичной инвалидностью взаимосвязаны с показателями заболеваемости и смертности населения России, отражая проблему качества медицинской помощи. Результаты внедрения критериев качества медицинской помощи в ЛПУ различных регионов РФ свидетельствуют о более точных показателях авторизированной технической экспертизы (АТЭ), чем без применения технических средств оценки качества. Установлено, что доля случаев ненадлежащего КМП, выявленного с применением АТЭ выше, чем без них в среднем на 20-60% [121-131]. Зарубежные и отечественные ученые указывают на 5-6 % рубеж патологии, которая повышает риск формирования ятрогении и предотвратимой инвалидности [144]. Учитывая то, что первое место в структуре смертности россиян трудоспособного возраста занимают сердечно сосудистые заболевания и их осложнения (последние 20 лет держится уровень в 12050 %о на 10000 человек с ежегодными показателями смертности до 50-55%), можно предположить её высокую долю в структуре первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста [139]. Почти треть

всех человеческих потерь в РФ (данные за 2005 г.) приходится на болезни системы кровообращения, обусловливая снижение человеческого потенциала страны ежегодно на 15 миллионов жизней [93-95]. По данным Центра профилактической медицины следует, что у 34% мужчин и 39% женщин в возрасте 20-64 лет гибель наступает по причинам, связанным с сердечно сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с ИБС и инсультом [36-42;54-55;72;83;164-165;172-174].

Риск ИБС, возникающий у современных людей на 13 лет раньше (средний возраст - 48,5 лет), чем в предыдущих поколениях, ежегодно выводит из жизни около 2,5 млн. людей, демонстрируя степень активности социальных факторов: стрессов, вредных привычек, социального расслоения общества, экономической нестабильности и др. [163-164]. Так, по данным британских учёных пациенты (6500 служащих), берущие больничный лист по причине сердечно сосудистых заболеваний, подвергнуты в четыре раза более высокому риску ранней смерти, по сравнению с работниками, никогда или редко использующих больничные отпуска по причине данной патологии [172]. При этом если общий показатель больничного отпуска за весь период их рабочего стажа превышал три года, то у таких работников был установлен самый высокий риск развития нарушений, приводящий к инвалидности и высокий прогноз развития ранней смерти (до 66%). Последнее обусловлено, как правило, осложненным течением патологии у 35% пациентов в виде: артериальной гипертензии и атеросклеротических поражений сосудов головного мозга в виде инсульта, инфаркта и других [124]. По результатам опроса (2000) россиян, изолированные заболевания и болезни системы кровообращения встречаются лишь у 8,95% мужчин и 8,8% женщин трудоспособного возраста, а в подавляющем большинстве случаев эти заболевания сопровождаются тяжелыми расстройствами, приводящие к инвалидности. Так, у пациентов, страдающих ИБС, выявляются заболевания эндокринного, неврогенного, обменного характера (метаболический

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Камурзоева, Сацита Шамсудиновна, 2015 год

Литература:

1. Федеральный Закон № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», от 08.05.2010

2. Газета ТРУД №095 за 11 Июля 2012 года «Минздрав предложил страховать пациентов от ошибок врачей»

3. Федеральный Закон Российской Федерации № 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 21.11.2011

4. Постановление Правительства РФ от 07.04.08 № 247//0 внесении изменений в правила признания лица инвалидом: Здравоохранение. - 2008. - № 7. - С. 107- 110.

5. Письмо Минздравсоцразвития России от 14.08.06 № 4374-РХ: О дополнительной диспансеризации // Здравоохранение. - 2007. - № 1. - С. 145 - 148.

6. О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год : постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.06 № 885 // Рос. газета. -2007. - 19 с.

7. Дмитренко, Л. Б. Анализ и прогнозирование показателей процесса реабилитации для обеспечения высокого качества реализации санаторно-курортных услуг / Л. Б. Дмитренко, Л. Н. Просветова, Н. В. Вериковская // Системный анализ и управление в медицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. 2007. Т. 6. № 4.-С. 112-114.

8. Абрамова, Н. К. Договор возмездного оказания медицинских услуг в сфере стационарозамещающих технологий / Н. К. Абрамова, Н. К. Феодориди // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2004. - № 4. - С. 7 - 8.

9. Алексеева, В. М. Фармакоэкономический анализ медикаментов для больных льготной категории граждан, страдающих бронхиальной астмой / В. М. Алексеева, И. А. // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 9. - С. 39-42.

10. Раннев, И. Б. Анализ работы амбулаторных хирургических отделений и перспектива их развития / И. Б. Раннев // Здравоохранение. - 2005. - № 11. -С. 36-40.

11. Андреев, В. Г. Настоящее и будущее центра малоинвазивной хирургии Кировской области / В. Г. Андреев, О. А. Гостева, И. О. Рясик // Главврач. -2005.-№6.-С. 102- 108.

12. Арутюнов, Г. П. Немедикаментозные методы коррекции системного воспаления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / Г. П. Арутюнов, О. И. Косттокевич, Г. Г. Хадышьян // Сердце. - 2005. - Т. 4. - № 5. - С. 268 - 272.

13. Астахова, А. В. Контроль безопасности лекарственных средств / А. В. Астахова, Е. В. Брайцева, В. К. Лепахин // Фармация. - 2000. - N 4. - С. 38 -40.

14. Астахова, А. В. Проблемы безопасности лекарственных средств в России / А. В. Астахова, В. К. Лепахин // Фармацевтический мир, - 1997. - №2,- С. 10-12.

15. Баевский, Р. М. Концепция физиологической нормы и категории здоровья / Р. М. Баевский // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. -2003. - Т. 4. - № 89. - С. 473 - 487.

16. Бобровницкий, И. П. Методологические аспекты и перспективы научных исследований в области восстановительной медицины / И. П. Бобровницкий // Труды 4-ой международной конф. - Сочи, 2001. - С. 8 -11.

17. Бокерия, Л. А. Хирургическая помощь при заболеваниях (некоторые аспекты организации, доступности, эффективности) / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская // Здравоохранение. - 2007. - № 1. - С. 16 -28.

18. Борисов, К. Н. Вопросы организации амбулаторной помощи больным,

109

перенесшим инсульт / К. Н. Борисов, С. В. Гурак // Клин, геронтология. -2006.-№ 11.-С. 31 -34.

19. Верховодова, О. В. Особенности систем управления качества в Российской Федерации и возможные ограничения внедрения этих систем в сфере оказания медицинских услуг / О. В. Верховодова // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. - 2006. - № 12. - С. 4 - 15.

20. Величковский, Б. Т. Патогенетическое обоснование стратегии медицины и общества в охране здоровья населения / Б. Т. Величковский // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2004. - № 3. - С. 3 - 7.

21. Ветитнев, А. М. Курортное дело / А. М. Ветитнев, JI. Б. Журавлева // -Изд. 2-е. - М.: КНОРУС, 2007. - 528 с.

22. Викулова, С. В. Биоэквивалентность и дженерики : созданы друг для друга / С. В. Викулова // Ремедиум. - 1999. - С. 30 - 32.

23. Винокур, В.А. Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального "выгорания" у врачей / В. А. Винокур, О. В. Рыбина // Новые СПб. Врачеб. ведомости. - 2004. - № 1. - С. 73 - 75.24. Владыченкова, Н. Д. Последствия врачебных ошибок при ненадлежащем

оказании стоматологической помощи / Н. Д. Владыченкова // Мед. право. -2008.-№3.-С. 35 -40.

25. Головской, Б. В. Врач общей практики сельской местности: профессиональная подготовка и анализ работы / Б. В. Головской // Здравоохранение Российской Федерации. - 2006. - № 2. - С. 27 - 29.

26. Войтенко, Р. М. Основы реабилитологии и социальная медицина / Р. М. Войтенко. - СПб., 2004.

27. Вялков, А.И. Методология оценки общественного здоровья / А. И. Вялков, И. А. Гундаров, В. А. Полесский // Пробл. управления здравоохранением. - 2011. - № 1. - С. 5 - 9.

28. Вялков, А.И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения / А. И. Вялков // Главврач. - 2005. - № 3. - С. 25 - 33.

29. Вялков, А.И. Показатели эффективности деятельности медицинских

но

учреждений / А. И. Вялков // Главврач. - 2005. - № 4. - С. 27 - 37.

30. Вялков, А.И. Проблемы здоровья населения РФ в период реформы здравоохранения / А. И. Вялков // Главврач. - 2005. - № 7. - С. 12 - 18.

31. Вялкова, Г.М. Анализ деятельности федеральных учреждений здравоохранения Росздрава в 2004 году по реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в Южном федеральном округе / Г. М. Вялкова // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 10. - С. 19 - 22.

32. Вялкова, Г.М. Анализ реализации объемов дорогостоящих (высокотехнологических) видов медицинской помощью федеральными учреждениями здравоохранения России в 2004 году / Г. М. Вялкова, Ю. Я. Бойченко // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 9. - С. 28 - 30.

33. Вялкова, Г. М. Анализ деятельности федеральных учреждений здравоохранения Росздрава в 2004 году по реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в Южном федеральном округе / Г. М. Вялкова // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 10. - С. 19 - 22.

34. Гайдаров, Г. М. Социологические аспекты проблем в организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений / Г. М. Гайдаров, И. С. Кицул, Н. Ю. Ростовцева // Здравоохранение. - 2004. - № З.-С. 139- 149.

35. Гильманов, А. Оценка эффективности оказания первичной медицинской помощи населению врачами общей практики / А. Гильманов, О. Сигитова, Р. Латыпов // Врач. - 2006. - № 3. - С. 40 - 41.

36. Голухов, Г. Н. Современное состояние больниц - научно-методические аспекты / Г. Н. Голухов // Главврач. - 2005. - № 8. - С. 4 - 5.

37. Гончарова, С. Г. Роль медицинской коллегии в организации гражданского здравоохранения / С. Г. Гончарова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2005. - № 4. - С. 55 - 57.

38. Григорьев, Ю. И. О развитии дополнительного обслуживания населения в

111

лечебном учреждении через систему добровольного медицинского страхования / Ю. И. Григорьев, М. В. Жукова // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 3/4. - С. 30 - 35.

39. Григорьян, Н. С. Взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи / Н. С. Григорьян, В. П. Федотова, Т. Ю. Ямщикова // Зам. гл. врача. - 2009. - № 7. - С. 70 - 79.

40. Гринхальх, Т. М. Основы доказательной медицины / Т. М. Гринхальх // Гэотар. - 2006. - 240 с.

41. Губачев, Ю. М. Заболевания сердечно-сосудистой системы в 2ч. / Ю. М. Губачев, В. В. Макиенко. - СПб, 2000. - Ч. 1. - 55 е.; Ч. 2 - 63 с.

42. Гудушина, О. Ю. О необходимости привлечения юрисконсульта ЛПУ к участию в работе клинико-экспертной комиссии, как органа, осуществляющего контроль качества медицинской помощи / О. Ю. Гудушина, Ю. И. Тарасов // Медицинское право. 2004. N 4.

43. Гусев, Е. И. Проблема инсульта в России / Е. И. Гусев // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - № 9. - С. 5 - 7.

44. Дартау, Л. А. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления. / Л. А. Дартау // СИНТЕГ., 2009. - С. 395.

45. Даненков, А. С. О повышении эффективности работы дневного стационара / А. С. Даненков, Н. А. Даненкова // Здравоохранение. - 2004. -№ 5. - С. 37 - 39.

46. Дзугаев, А. К. Стационары на дому: формы организации и показатели их деятельности / А. К. Дзугаев // Главврач. - 2005. - № 3. - С. 18-24.

47. Довгуша, В. В. Преморбидное состояние в экстремальной медицине и экстремальной психологии / В. В. Довгуша, И. Л. Кудрин, А. И. Кудрин. -СПб., 2003.-282 с.

48. Дьюкс, М. Н. Г. Контроль лекарств - профессиональная и юридическая ответственность / М. Н. Г. Дьюкс // V Российский нац. конгр. «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 1998. - 549 с.

49. Елманова, Т. В. Роль врачей первичного звена в реализации

112

приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения / Т. В. Елманова // Главврач. - 2006. - № 5. - С. 16 - 22.

50. Есауленко, И. Э. О повышении эффективности подготовки врачебных кадров на региональном уровне / И. Э. Есауленко, С. Н. Семенов // Здравоохранение РФ. - 2005. - № 5. - С. 39-41.

51. Журавлева, М. О. Опыт работы дневного стационара поликлиники / М. О. Журавлева, Г. Г. Багирова, Н. П. Леонтьева // Терапевтический архив. -2005.-№ 1.-С. 25 -29.

52. Зайнышек, И. Г. О качестве подготовки специалистов / И. Г. Зайнышек // Вестник социальной работы. - 1993. - № 1. - С. 13 - 232.

53. Зайцев, В. П. Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России / В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян, Г. В. Погосова// Тезисы Всероссийского симпозиума. - М., 1999. - С. 79 - 80.

54. Зильбер, А. П. Этюды критической медицины / А. П. Зильбер. - М., 2006. - 568 с.

55. Ибрагимов, В. Р. Организация работы бригад скорой и неотложной медицинской помощи / В. Р. Ибрагимов, В. Н. Ручкин, В. В. Старинский. -Спб., 1998. - С. 196.

56. Ирисова, Т. А. Проблемы развития санаторно-курортного комплекса России на современном этапе / Т. А. Ирисова, Е. В. Колотова // Курортные ведомости. - М., 2005. - № 4 (31). - С.20 - 23.

57. Истратов, С. Ю. Взаимодействие лекарственных средств / С. Ю. Истратов, Е. В. Брайцева, И. Р. Вартанян // Новая аптека. - 2000. - № 9. - С. 34 -38.

58. Ионисянц, В. П. Здравоохранение РФ / В. П. Ионисянц. - М., 2005. - № 10. -С. 33 -39.

59. Кадровое обеспечение социальных служб: подготовка и переподготовка. / Под. ред. Е. И. Холостовой. - М., 2002. - 391 с

60. Карачевцева, М. А. Экспертиза качества медицинской помощи пациентам

с острыми нарушениями мозгового кровообращения / М. А. Карачевцева,

из

С. М. Михайлов, Н. М. Богушевич // Зам. гл. врача. - 2009. - № 1. - С. 48 -54.

61. Камалова, Ф. М. Управление здоровьем сельского населения на региональном уровне / Ф. М. Камалова // Казан, мед. журн. - 2006. - № 2. -С. 130- 133.

62. Колабутин, В. М. Взаимодействие территориальных фондов ОМС Северо-Западного федерального округа при создании систем управления качеством медицинской помощи / В. М. Колабутин, Е. В. Атоян, М. А. Карачевцева // Зам. гл. врача. - 2009. - № 7. - С. 38 - 42.

63. Колпинский, Г. И. Отчет о работе клинического консультативно-диагностического центра (1995-2005 гг.) / Г. И. Колпинский, Е. Ф. Вайман // Современные медицинские технологии: ежегод. сб. науч. тр. Клинического консультативно-диагностического центра. - Кемерово, 2006.-№ 1.-С. 3-23.

64. Ковалев, С. Ю. Реформа системы здравоохранения в России: социальные последствия коммерциализации / С. Ю. Ковалев, И. Ю. Блам, И. Н. Зайцева // Регион: экономика и социология. - 2005. - № 3. - С. 58 - 67.

65. Красильников, А. В. Эффективность работы специализированного дневного стационара / А. В. Красильников // Главврач. - 2005. - № 8. - С. 34-39.

66. Кучеренко, В. 3. Основные направления реформирования Российского здравоохранения на современном этапе / В. 3. Кучеренко // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 8. - С. 11 - 19.

67. Куликова, Н. Г. Профилактика онкогинекологической патологии в инволюционном периоде / Н. Г. Куликова, Л. П. Симонова // Проблемы соц-й. гигиены и истории медицины, - 2008. - №1.- С. 25 - 29.

68.Ларенцова, Л. И. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания / Л. И. Ларенцова, Е. Д. Соколова // Рос. стоматол. журн. _ 2002. - № 2. - С. 34 - 36.

69. Лапин, Ю. Е. Государственная политика в области охраны здоровья как

114

научная проблема / Ю. Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. -2006. - № 2. - С. 69 - 73.

70. Лебедев, А. А. Модернизация ведомственного здравоохранения в новых экономических условиях / А. А. Лебедев, М. В. Гончарова, Н. М. Зайченко // Главврач. - 2005. - № 5. - С. 4 - 10.

71. Лещинский, Л. А. Корректоры метаболизма в кардиологии / Л. А. Лещинский, Н. И. Максимов, Б. Л. Мультановский. - Ижевск, 2007. - 176 с.

72. Линденбратен, А. Л. Возвращаясь к банальным истинам. О профилактике с экономическим лицом / А. Л. Линденбратен // Мед. вестн. - 2007. - № 2. -С. 5 - 10.

73. Лисицын, Ю. П. «Концепция стабилизации и развития» - стратегия развития учреждений здравоохранения / Ю. П. Лисицын // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 8. - С. 11 - 19.

74. Лопатенков, Г. Я. Пособие для пациентов и их родственников / Г. Я. Лопатенков // Серия «Человек и здравоохранение: правила игры». http://www.defender.spb.ru/1 gbook 1 .html (A.A. Лякишев,2002)

75. Максимова, Т. M. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения / Т. М. Максимова. - М., 2002. - С. 65 - 68.

76. Медик, В. А. Взаимодействие населения с учреждениями здравоохранения в регионе: (по данным социологического мониторинга) / В. А. Медик, А. М. Осипов // Здравоохранение Российской Федерации. -2005.-№5.-С. 28 -30.

77. Мезенова, Н. И. Организация работы руководителя сестринской службы по профилактике общих и профессиональных заболеваний у медицинских работников / Н. И. Мезенова, А. Р. Белявский, С. В. Лапик // Гл. мед. сестра.- 2004. - № 6.- С. 83 - 90.

78. Мелихов, О. Г. Клинические исследования / О. Г. Мелихов.- М. Атмосфера, 2003.

79. Моисеев, В. С. Врачебные ошибки. Факторы объективные и субъективные. Когда возможна юридическая ответственность врача / B.C. Моисеев / Практикующий врач, 1996, 4, 2, 54 - 55.

80. Модернизация в России и конфликт ценностей / Под ред. Н. Н. Козлова. -

М., 2004. - 391 с.

81. Морозов, О. Н. Организационно-экономические аспекты работы дневных

стационаров / О. Н. Морозов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 1. - С. 35-36.

82. Мякотных, В. С. Современное состояние проблемы атеросклероза / В. С.

Мякотных, Т. А. Боровкова // Успехи геронтологии. - 2000. - № 4. - С. 112118.

83. Мыльникова, JI. А. Реструктуризация первичного звена здравоохранения

как реализация общих принципов организации местного самоуправления в Российской Федерации / JI. А. Мыльникова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2006.-№ 2.-С. 38-41.

84. Найговзина, Н. Б. Специализированная медицинская помощь / Н. Б. Найговзина // Менеджер здравоохранения. - 2006. -№ 12.-С.4 - 14.

85. Найговзина, Н. Б. Опыт работы кардиологического отделения дневного стационара / Н. Б. Найговзина, Г. Г. Осокина, М. А. Школьникова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - № 3. - С. 55 - 59.

86. Нихоношин, А. И. Реорганизация службы скорой медицинской помощи в муниципальном образовании с численностью до 100 тысяч жителей / А. И. Нихоношин // Скорая мед. помощь. - 2006. - № 4. - С. 7 - 11.

87. Основные стратегические задачи по модернизации отечественной системы здравоохранения в свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2006. - № 11. С. 12-13.

88.Проблемы реализации национального проекта «Здоровье» в столице // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2006.

116

- № 12. С. 42 - 44.

89. Руководство для средних медицинских работников с приложением на компакт-диске 2006 / под ред. Ю. П. Никитина, В. М. Чернышева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 992 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM). -(Национальный проект "Здоровье"). (Шифр 614.253.52(035) Р-85)

90. Солодкий, В. А. Об учете гарантированной специализированной, в том числе дорогостоящей (высокотехнологичной), медицинской помощи, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях / В. А. Солодкий // Здравоохранение. - 2006. - № 5. - С. 2126.

91. Отвечают специалисты Минздравсоцразвития: [о порядке прохождения медико-социальной экспертизы] // Социальное обеспечение. - 2006. - № 1. -С. 40-42.

92. Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации : приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.08 № 379н // Рос. газета. - 2008. - № 190.-24 с.

93. Общая врачебная практика (семейная медицина): методическое пособие по реализации образовательного стандарта в системе менеджмента качества. - М.: ФГОУ - ВУНМЦ Росздрава - 2007. - 448 с.

94. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний -реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиология. - 2007. - № 1. - С. 4 - 7.

95. Оганов, Р. Т. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно -сосудистых заболеваний / Р. Т. Оганов, Г. В. Погосова // Кардиология. -М., 2007. - № 7. - 49 с.

96. Оганов, Р. Г. Эпидемиология артериальной гипертензии. В книге: Современные взгляды на гипертоническую болезнь / Р. Г. Оганов. - М.,

117

1996.- Юс.

97. Павлов, В. П. Организация работы дневного стационара неврологического профиля / В. П. Павлов // Здравоохранение Российской Федерации. - 2002. - № 5. - С. 22 - 24.

98.0 порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) : приказ Минздавсоцразвития России от 17.01.2005 № 84 // Поликлиника. - 2005. - № 2. - С. 34-45.

99. Организация контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в 2008 году: Сб. информ.- аналитич. материалов / Под ред. Е. В. Атоян, В. Ф. Чавпецова. - СПб., 2009. - 110 с.

100. Организация работы хирургического дневного стационара в поликлинике / В. П. Павлов [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. - 2003. - № 5. - С. 27-29.

101. Организация работы центра амбулаторной хирургии / С. И. Кузнецов [и др.] // Главврач. - 2005. - № 5. - С. 50-53.

102. Гераськин, А. В. Роль центра детской амбулаторной хирургии в развитии стационарзамещающих технологий / А. В. Гераськин // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2004. - № 4.-С. 217-218.

103. Основные стратегические задачи по модернизации отечественной системы здравоохранения в свете реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2006. -№ 11.-С. 12 - 13.

104. Пашинян, Г. А. Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи / Г. А. Пашинян, Т. Г. Попова, И. В. Ившин // Зам. гл. врача. - 2008. - № 7. - С. 78 - 84.

105. Перечень индикаторов качества муниципальных услуг в сфере здравоохранения // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. - 2008. -№7.-С. 41 -43.

106. Перова, Н. В. Кластер факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний : метаболический синдром / Н. В. Перова, М. Н. Мамедов, В. А. Метельская // Межд. мед. Журнал. - 1999. - № 5. - С. 21 - 24.

107. Порядок создания и развития служб качества медицинской помощи в страховых медицинских организациях в условиях обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга: Методические рекомендации / Под ред. В. Ф. Чавпецова, М. А. Карачевцевой, С. М. Михайлова. - СПб., 2009. - 40 с.

108. Полесский, В. А. Методологические и организационные подходы к разработке системы мониторинга здоровья и деятельности учреждений здравоохранения на региональном уровне / В. А. Полесский, С. А. Мартинчик, Г. М. Вялкова // Проблемы управления здравоохранением. -2006.-№2.-С. 5-21.

109. Полунина, Н. Особенности заболеваемости врачей в современных социально-экономических условиях / Н. Полунина, Е. Нестеренко, В. Мадьянова //Главврач. - 2004.- № 4. - С. 56 - 65.

110. Разумов, А. Н. О концепции охраны здоровья здорового человека / А. Н. Разумов // труды 5-ой Международной конференции. - М., 2000. - С. 306 - 313.

111. Разумов, А. Н. Восстановительная медицина: научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики / А. Н. Разумов, И. П. Бобровницкий // труды 7-ой Международной конференции. - М., 2004. - С. 10 -18.

112. Реброва, О. Ю. Динамика качества представления результатов статистического анализа в оригинальных статьях журнала «Проблемы эндокринологии» / О. Ю. Реброва // Пробл. эндокринологии. - 2007. - № 5. -С. 31 -33.

113. Рысев, О. В. Реформа службы медико-социальной экспертизы // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. Практика освидетельствования граждан / О. В. Рысев. - 2008. - № 7. - С. 14 - 15.

114. Российское здравоохранение глазами социологов: региональный

119

аспект: (справочная информация) // Главный врач. - 2005. - № 1. - С. 8-15.

115. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р. Г. Оганова, Р. А. Хальфина. - М., 2007. - 464 с.

116. Руководство по скорой медицинской помощи с приложением на компакт-диске. / Под ред. С. Ф. Багненко, A. JI. Верткина, А. Г. Мирошниченко. - М., 2007. - 816 с.

117. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / Под ред. А. Г. Чучалина. - М., 2006. - № 19. - 729 с.

118. Рысев, О. В. Практика освидетельствования граждан в учреждениях медико-социальной экспертизы. Результаты мониторинга, проведенного Всероссийским обществом инвалидов в 2006-2007 гг. / О. В. Рысев // Зам. гл. врача. - 2008. - № 7. - С. 40 - 58.

119. Рыжков, Н. А. Концептуальные основы оценивания потребностей населения в медицинской помощи / Н. А. Рыжков, В. В. Уйба, Г. К. Максимов // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 4. - С. 5 -9.

120. Сабанов, В. И. Мониторинг качества медицинской помощи в стационаре с применением формализованных экспертных карт / В. И. Сабанов, В. В. Иваненко // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. -2006.-№ 12.-С. 16-25.

121. Совершенствование модели управления процессом восстановительного лечения в санаторно-курортном учреждении / JI. Б. Дмитренко, JI. Н. Просветова, Н. В. Вериковская // Системный анализ и управление в медицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М. 2007. Т. 6. № 4.

122. Состояние и пути повышения доступности и качества медицинской помощи в Российской Федерации // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2006. - № 12. - С. 17-41.

123. Соломонов, А. Д. Статистика Ставропольского края / А. Д. Соломонов // Здравоохранение РФ. - 2004. № 3. - С. 20 - 24.

124. Стеценко, С. Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / С. Г. Стеценко // «Юрист», - 2004, № 2, - С. 46.

125. Скворцова, В. И. Эпидемиология инсульта в РФ / В. И. Скворцова, J1. В. Стаховская, Н. Ю. Айриян // Consilium. - 2005. - № 1. - С. 10 - 12.

126. Стародубов, В. И. Реализация национального проекта «Здоровье» показала, что система здравоохранения не утратила своей управляемости : выступление на 2-м съезде Рос. общества по организации здравоохранения и общественного здоровья / В. И. Стародубов, Н. Куракова // Менеджер здравоохранения. - 2007. - № 1. - С. 4 - 9.

127. Сырцова JI.E. Дисперсия генеральной совокупности / JI.E. Сырцова Л.Е. //ГОЭТЭР. - 2008. - 129с.

128. Стеценко, С. Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты / С. Г. Стеценко // «Юрист», 2004, № 2, с. 45.

129. Суслин, С. А. Медико-социальные проблемы сельской местности / С.

A. Суслин // Главврач. - 2005. - № 10. - С. 72 - 76.

130. Тарасов, Ю. И. Мнение пациентов об использовании стационарозамещающих технологий / Ю. И. Тарасов, М. С. Голод // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2005.-№4.-С. 32-34.

131. Тарасов, Ю.И. О целесообразности развития стационарзамещающих технологий в деятельности диагностических центров / Ю. И. Тарасов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2005. -№ 4. -С. 41-43.

132. Татарников, М. А. Основные этапы и перспективы реформирования российского здравоохранения / М. А. Татарников // Глав. врач. - 2006. - № 12.-С. 29-39.

133. Тихомиров, А. В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) / А.

B. Тихомиров // «Здравоохранение», 2000, № 11, с. 149-164.

местности (4,8%) выше, чем у инвалидов женщин в городе (3,7%>), а её уровень в целом выше у женщин, чем у мужчин (р<0,05).

Несмотря на ежегодное снижение уровня инфекционной и паразитарной заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, она продолжает формировать контингент лиц с первичной инвалидностью (динамика снижения туберкулеза - 0,05%>, ВИЧ инфекции - 0,008%). Несмотря на снижение уровня инфекционной/паразитарной патологии, до сих пор можно констатировать случаи смерти и инвалидности от этих заболеваний, прежде всего, по причине туберкулеза (2,9%) у инвалидов из сельской местности. За последнее время показатель туберкулеза у лиц трудоспособного возраста снизился с 3,1% до 2,9%, однако его уровень продолжает оставаться выше среднероссийского уровня (2,6%), занимая 7-е место в структуре причин предотвратимых потерь в связи с инвалидностью. Несмотря на позитивную тенденцию снижения трендового показателя туберкулёза в нозологической картине, он остаётся проблемой формирования инвалидности у лиц трудоспособного возраста. Так, в 2008 году при первичной освидетельствовании у 58,5% лиц трудоспособного возраста, а в 2012 году - у 50,9%о установлены I и II группы инвалидности по причине туберкулёза (на 10 тыс. населения). Несмотря на положительную динамику снижения числа ВИЧ больных, темпы снижения данной патологии за последние 5 лет недостаточны при пересчёте на 10 тыс. населения (с 0,07 до 0,03%)(р<0,059).

В динамике трендового уровня первичной инвалидности выявлена

закономерность увеличения вклада нервно - психической патологии в

структуру причин выхода на инвалидность, прежде всего, у лиц молодого

рабочего возраста 29-39 лет. При этом вклад нервно - психической

патологии за последние 5 лет наблюдения в республике вырос с 3,2% до 4,6%

(р<0,068). Следует отметить, что у лиц 19-29 лет вырос вклад первичной

инвалидности по причине эндокринной и хирургической патологии,

травм/отравлений. С другой стороны отмечено увеличение вклада

70

сердечнососудистой и онкологической патологии в структуру причин первичной инвалидности у лиц 40-49 и 50-60 лет, тогда как у лиц 39-49 лет, вырос показатель вклада по причине заболеваний костно-мышечной/соединительной ткани и онкологии (рис. 16).

-1-1-1-г

2008 2009 2010 2011

□ Нервн.с.

В Эндокринология

□ Онкология

□ Инфекции

■ Гинекол

□ Костно-мыш

■ С-С-С

□ Зирург

Рис. 16 Изменение вклада нозологических форм в структуре первичной

инвалидности

Следует отметить, что сердечно-сосудистая патология, наиболее часто является причиной установления первичной инвалидности у лиц 40-49 лет, у которых диагностируют ИМ (50,1%), ИИ (22,0%), ГБ (18,6%). В этой же возрастной подгруппе инвалидов мужчин и женщин выросло число случаев предотвратимой инвалидности по причине онкологической патологии, вклад, которой повысился в среднем на 10,7%, занимая второе ранговое место в нозологической структуре причин у всех впервые освидетельствованных инвалидов. Оценка нозологических причин предотвратимых потерь в связи с инвалидностью у лиц старшего рабочего возраста (50-60 лет), привела к убеждению о доминанте у них цереброваскулярной патологии (57,9%). Если у инвалидов 50-60 лет доминируют сердечно-сосудистые и цереброваскулярные расстройства, то у инвалидов 29-39 лет - травмы и отравления (34,7%) и заболевания нервно-психического характера, вклад которых за последние 5 лет в нозологическую структуру первичной инвалидности вырос с 3,2% до 4,6% (р<0,059). При заболеваниях нервно-

психического характера были установлены: I группа инвалидности у 12,5% лиц, II группа - у 24,5% лиц и III группа инвалидности - у 63,0% лиц трудоспособного возраста.

Заключение. Средний возраст инвалидов с первичной инвалидностью (40,42±3,1 лет) выше, чем у лиц с установленным фактом предотвратимых потерь в связи с инвалидностью (27,09±2,3 лет) в среднем на 13,3 лет (р<0,01). Выявлена связь между возрастом и трендовыми подъёмами первичной инвалидности: первичная инвалидность в возрастных категориях 49-50 лет, предотвратимая - у лиц 18-29 лет. Установлен наиболее высокий риск формирования предотвратимых потерь в связи с инвалидностью у лиц младшего рабочего возраста (18-29 лет). Доказано, что риск формирования предотвратимых потерь в связи с инвалидностью выше у мужчин, чем у женщин; выше у сельских жителей, чем у городских, практически по всем классам заболеваний, кроме органов дыхания и глаз. Отмечено, что в качестве провоцирующих факторов риска в отношении первичной инвалидности выступают: место проживания лиц трудоспособного возраста (сельские районы); низкое качество жизни; низкий уровень образованности; слабая развитость транспортной инфраструктуры.

Нозологическая структура причин первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста основана на разнице между жителями города и села. Первичная инвалидность основана на ранговых позициях: 1. Сердечнососудистая патология; 2. Онкологическая патология; 3. Костно-мышечная патология и болезни соединительной ткани; 4. Травмы/травления; 5. Нервно-психические расстройства; 6. Эндокринные болезни; 7. Туберкулёз.

Принципиальные различия выявлены по критериям качества жизни между инвалидами из города и села, прежде всего, по уровню экономической самостоятельности, инфраструктурной доступности медицинской помощи и реабилитационных услуг.

Глава IV

Организация медицинской помощи лицам с первичной

инвалидностью.

4.1. Организация медицинской помощи в поликлинике.

Следует пояснить, что население Ингушетии получает медицинскую помощь в условиях республиканского здравоохранения: 82,2% взрослого населения из сельской и городской местности получают первичную медико-санитарную помощь в поликлинике и ФАП, территориально относящихся к поликлинике (первый этап). Сложные в лечебно-диагностическом плане больные направляются на лечение на второй этап республиканского здравоохранения - Назрановскую районную больницу. С целью выполнения высокотехнологичного и специализированного лечения больные направляются в Ингушскую республиканскую клиническую больницу и Северо-Кавсказский многопрофильный медицинский центр (третий уровень). Уровни интеграционной связи между этапами должны укладываться в рамках этапной преемственности:

I уровень - пациент и его контакт с учреждениями ПМСП;

II уровень - учреждение здравоохранения (районный - охватывает все медицинские учреждения административно-территориальной единицы (сельского района /города/) со сводом данных в целом;

III уровень - межрайонный - охватывает несколько административно-территориальных единиц, входящих в соответствующую систему расселения, со сводом данных по зоне в целом;

IV уровень - региональный - обеспечивает свод данных по сельским районам, городам областного подчинения, городским учреждениям

здравоохранения (областного центра), областным (краевым, республиканским) учреждениям, со сводом данных по краю в целом.

Медицинские учреждения - составная часть системы общественного обслуживания, поэтому их размещение на территории республики Ингушетия, мощность, типология и показатели деятельности тесно связаны с условиями социально-экономического развития и особенностями расселения жителей. Сеть учреждений здравоохранения и система расселения населения в республике Ингушетия, историческая структура распределения учреждений здравоохранения, сложившаяся в России по административно-территориальному принципу, сохраняет свое значение до настоящего времени и в Ингушетии (рис. 20).

с-,

Лечебно-профилактическая поме ць

I— ^ __ У ^ ^

Внебольиичиан Стационарная

. _ , санаторно-курортная

I-!- у-—-1 , —■

Санатории и

Э6Щ°"РОфИЛЬНН профилактории

'..............|| ___

Поликлиники

роваммая

Рис. 17 Организация лечебно-профилактической помощи взрослому

населению

Основную долю среднего медицинского персонала в ЛПУ республики составляют медицинские сестры - 70,6%, фельдшера - 10,7%, акушерки -

5,3% и специалисты по финансово-экономической работе (1,1%), что составляет 93,8 ставок среднего медицинского персонала на 10 ООО человек.

В условиях сельских регионов республики Ингушетия работают 82 человека: 53,5% от среднего и врачебного медицинского персонала. Специфика сельских регионов основана на существенном отставании служб здравоохранения по обеспеченности основными видами медицинской помощи. По причине низкой плотности расселения жителей в республике, объёмы медицинской помощи не выполняются в связи с большим радиусом (25-50 км) охвата и разбросанности мелких лечебных учреждений (амбулатория, ФАПы) вокруг поликлиники.

Исследование показало, что укомплектованность специалистами во всех ЛПУ первого-второго этапов республики не превышает 85,6%. Число врачей-терапевтов в республике - 212 или 42,7 на 10 тысяч населения, а число врачей общей (семейной) практики - 0,04 на 10 тысяч населения, что значительно ниже нормативных показателей. Доля врачей общей практики (ВОП) в республике не превышает 30,7% от общей численности врачей лечебных специальностей. Обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население), в том числе оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях - 36,0, что также недостаточно.

Территориальная поликлиника - наиболее часто посещаемое больными и инвалидами ЛПУ: в городе - 42,5%> и из села - 57,5%. Поликлиника -крупное лечебно-профилактическое учреждение, принимающее на 10 000 человек до 200,5 посещений в смену. Работает поликлиника в две смены (первая - с 8 часов утра до 14 часов; вторая - с 14 часов до 20 часов). Укомплектованность поликлиники должностями сохраняется на уровне 79% при среднем коэффициенте совместительства - 1,6. Соотношение врач -средний медицинский работник в поликлинике снизилось за последнее время

до 1:2,04, а численность среднего медицинского персонала уменьшилась на 15,5%, демонстрируя оголенность первичного уровня республиканской системы здравоохранения, прежде всего по таким направлениям, как неврология, эндокринология, инфекция и хирургия. При перерасчёте на 10 ООО населения в поликлинике менее 5,9 врачебных ставок участковой службы, что явно недостаточно. Анализ работы поликлиники по обеспеченности (включая ФАПы и сельские амбулатории) кадровым составом показал, что он ниже, чем в других регионах Российской Федерации: менее 2 врачебных ставок на 4,0-5,0 тысяч жителей (норматив 1 врачебная ставка на 1700 человек взрослого населения). При оценке работы поликлиники существенные отклонения от нормативных показателей выявлены по следующим параметрам: обеспеченность участковыми врачами на 10 тысяч населения (4,9 при норме в 5,9); средним медицинским персоналом (9,1 на 10 000 населения при норме - 11,2); длительности одного случая ВУТ у лиц трудоспособного возраста (9,3 дней, против 11-14 дней); показателю ежегодного обращения граждан за медицинской помощью (до 5,6 раз, против 9,1), что в целом выше, чем в других регионах РФ и нормативными значениями, повышая риски в срыве реализации государственной программы по обеспечению населения доступной и качественной медицинской помощью.

По данным официальной статистики, в 2012 г. разница по обращаемости между городским и сельским населением составила 108 случаев на 1000 человек, а средний показатель ежегодной обращаемости инвалидов, проживающих в городской местности в 1,9 раз выше, чем у инвалидов из сельской местности. Показатели обращаемости инвалидов -мужчин 18-29 ниже, чем у женщин соответствующего возраста, указывая на низкий уровень медицинской информированности молодых людей в отношении ЗОЖ. Показатели обращаемости инвалидов в учреждения первичного звена здравоохранения (сельские ФАП и амбулатории),

поликлинику по месту жительства и стационарные учреждения республики, в том числе действующие реабилитационные службы (реабилитационное отделение при ГБУЗ Назрановской больницы и республиканском Центре профилактики) ниже, чем среднероссийские (7,9 раз). Рост обращаемости инвалидов в лечебные учреждения республики отмечен, прежде всего, среди городского населения - до 7,2 обращений в течение года (норматив - до 9) и более характерен для инвалидов из городской местности (до 5,6 обращений), против 3,4 обращений у инвалидов из села.

Исследуемый период наблюдения (2008 - 2012 г.г.) характеризуется ростом обращаемости населения в поликлинику: с 4599 до 7120 посещений на 10000 населения, что указывает на повышение медицинской грамотности населения по вопросам здоровья и активизацию профилактических мероприятий в первичном звене здравоохранения республики. Так за 2009 году выявлен рост обращаемости трудоспособного населения в среднем на 6,5% по сравнению с 2008 годом (р<0,05), что формирует представление о резервах республиканского здравоохранения по снижению уровня первичной инвалидности и предотвратимых потерь здоровья в республике.

Если у лиц трудоспособного возраста республики отмечена положительная динамика в увеличении числа обращений в первичные структуры республиканского здравоохранения, то у инвалидов эти показатели не так выросли. Установлено, что регулярно (норматив до 7-9 в году) обращались в поликлинику 123 чел. (42,7%>); нерегулярно - 28 чел. (9,7%)(менее 7-9 обращений в году); стали обращаться чаще после установления инвалидности 196 чел (68,1%»); перестали обращаться в поликлинику, по вине которой заболели и получили инвалидность - 9 чел. (3,1%); недовольны качеством лечения в поликлинике - 132 инвалида (45,9%). Исследование показало, что значительная доля (64,8%>) инвалидов с первичной (33,4% - регулярно и 57,2%) - не регулярно) инвалидностью (35,5%) - регулярно и 38,7%о - не регулярно) обращались в поликлинику ниже

нормативных значений (менее 7-9 раз), что указывает на недостаточный объём и охват инвалидов диспансерным и профилактическим наблюдением. Доля лиц молодого рабочего возраста (18-29 лет) из городской и сельской местности, ежегодно проходящих диспансерный осмотр в поликлинике, не превышает 59,1%. Показатели ежегодного охвата диспансерным наблюдением инвалидов 30-39 лет составляет 73,7%. Следует отметить, что наиболее дисциплинированными оказались инвалиды из города в возрастной категории 49-60 лет, так, как 87,2%) из них регулярно проходят диспансерное обследование в поликлинике. С другой стороны, выявлена категория инвалидов, которые не обращались и не имели амбулаторных карт в поликлинике: 2,9% из города и 19,8% из сельской местности (табл. 12).

Таблица 12

Охват диспансерным наблюдением инвалидов трудоспособного возраста по причинам первичного выхода в Ингушетии в 2011-2012гг. (абс.ч.; %)

Заболевания, приведшие к инвалидности 2011 г 2012 г. Р

абс.ч. % абс.ч. %

Инфаркт миокарда 126 20,3 132 22,9 р<0,87

Ишемический инсульт 101 16,3 116 18,8 р<0,01

Сахарный диабет 52 8,1 53 8,55 р< 0,85

Травмы/отравления 115 17,5 117 18,9 р< 0,05

Нервно-психические заболевания 88 12,2 90 14,5 р< 0,05

Туберкулез 33 5,1 37 5,9 р< 0,001

Заболевания органов дыхания 94 15,2 103 16,6 р<0,0038

Болезни мочеполовой и урогенитальной системы 46 7,4 55 8,9 р<0,77

Организация медицинской помощи, в зависимости от условий представлена (табл. 13).

Таблица 13

Организация амбулаторной помощи инвалидам трудоспособного возраста в зависимости от условий (город/село) проживания

Обращаемость в учреждения здравоохранения Б-е с первичной/предотвратимой инвалидностью Р

Жители сельской местности Жители городской местности 166 (57,6%) 122 (42,4%) 0,001 0,025

Обращаемость в ЛПУ за последние 12 мес. после установления инвалидности

больничный лист >1 дня 126(80,7%) 27(17,6%) 0,001

Регулярно обследовались в поликлинике; ФАП 74 (52,5%) 28 (21,5%) 0,072

Прошли реабилитационное лечение в поликлинике 60 (52,3%) 5 (7,7%) 0,002

Не прошли реабилитационное лечение в поликлинике 155 (27,7%) 26 (82,3%) 0,001

Направлены на реабилитационное лечение -2-й этап 97(18,9) 7(14,81) 0,001

Не прошли реабилитационное лечение -2-й этап 130(8,8%) 7 (67,59%) 0,002

Направлены на реабилитационное лечение -3-йэтап 31 (3,5%) 9 (22,5%) 0,08

Не прошли реабилитационное лечение -3-йэтап 26 (5,3%) 10(44,91%) 0,05

Эффективность проводимого лечения после установления гр. инвалидности в поликлинике

- улучшение -ухудшение -без изменения 26(43,8%) 5(1,7%) 157(54,5%) 10(30,4%) 2(2,6%) 80(62,0%) 0,001 0,052 0,052

Исходы лечения

- снятие группы инвалидности (выздоровление) - перевод гр. в сторону улучшения - перевод гр. в сторону ухудшения 23(7,9%) 132(55,8%) 24(28,0%) 15(5,2%) 60(51,9%) 34(31,8%) 0,05 0,08 0,05

Исследование показало, что недовыполненные объёмы диспансерной работы с инвалидами на уровне поликлиники не обеспечивают инвалидов качественной медицинской помощью, необходимой для процесса переосвидетельствования, проведения санаторного и реабилитационного лечения в республике.

Проблемы в организации диспансерной работы с инвалидами основаны, прежде всего, на том, что: 49,5±2,5% инвалидов не были ни разу вызваны на профилактический осмотр в течение года, у 23,7±1,1%> инвалидов в поликлинике не нашли карту диспансерного контроля и выросла доля инвалидов, обращавшихся с жалобами в Департамент здравоохранения республики (12,7%). Критерии доступности и результативности медицинской и реабилитационной помощи инвалидам в условиях поликлиники основаны на анализе результатов социологического опроса инвалидов (удовлетворены - 43,5%о, не удовлетворены - 36,9%, имеют пограничное мнение о качестве и доступности медицинской помощи - 19,6%>). По данным исследования следует, что среди качественных показателей диспансерного наблюдения, прежде всего, страдает показатель охвата «Д» контролем, который у лиц с III группой инвалидности составил (2012 год) 36,7%). По данным исследования, с диспансерного учета снято по причине выздоровления 6,55%) инвалидов (7,9%> - город; 5,2%) - село); переведены в группу с ухудшением показателя инвалидности - 29,85% (28,05% - город; 31,8%> - село); переведены в группу с улучшением показателя инвалидности - 53,8%) (55,8% - город; 51,9% - село) и в связи с переездом - 9,7% (8,3% - город; 11,1% - село).

Важно отметить, что степень внедрения реабилитационных услуг в первичное звено здравоохранения республики не только улучшило бы показатели здоровья инвалидов и качество их жизни в среднем на 35-40%), но и повысило потенциальные резервы республиканского здравоохранения в отношении снижения потенциальных потерь здоровья в республике на 25%>, а эффективность работы первого этапа в среднем на 30%.

В ходе исследования установлено, что слабая реализация реабилитационных программ (51,5%) у инвалидов на уровне первого этапа здравоохранения основана на следующих организационных дефектах: нет отражения в планах участковых врачей (12,9%); нет анализа результатов лечения с применением реабилитационных технологий (26,9%); нет отражения лечебно-охранительного режима для инвалидов с указанием реабилитационного комплекса (60,2%). Не в полной мере отражены методики реабилитационного комплекса, выполняемые у инвалидов в рамках преемственности между этапами, что дублирует мероприятия и снижает их эффективность. Весьма важным моментом в повышении эффективности реабилитационной медицины, является целесообразность совершенствования механизмов оценки и контроля качества реабилитационных технологий, в том числе на уровне ПМСП.

При этом наибольший по численности контингент лиц - инвалидов формируется: в сельской местности, при выраженной оторванности от центра; при слабо развитой транспортной инфраструктуре; низком качестве жизни; высокой разнице в качестве медицинской помощи между этапами республиканского здравоохранения.

В ходе исследования установлены проблемы в организации диспансерной помощи лицам трудоспособного возраста на первом этапе республиканского здравоохранения в виде: низкой доступности в лабораторном и лекарственном обеспечении; низкой реализацией реабилитационных услуг; слабом применении высокотехнологичных методов лечения; низкой интеграции между этапами здравоохранения; низким уровнем качества реабилитационных услуг на первом-втором этапе республиканского здравоохранения.

4.2 Организация медицинской помощи в стационарном учреждении

С целью приближения специализированных видов медицинской помощи к населению, в поликлинике организовано реабилитационное отделение (4,5 коек на 10 тыс. населения), где ежегодно проводят лечение 33,3% инвалидов. Учитывая высокую потребность инвалидов в стационарных и реабилитационных технологиях их потребности реализованы на втором этапе здравоохранения республики - в Назрановской республиканской больнице (ЦРБ), где ежегодно проходят лечение 43,3% инвалидов. Организована межзональная система обеспечения медицинской помощью инвалидов из малонаселенных сельских территорий республики в виде Северо-Кавказского многопрофильного Центра профилактики, где ежегодно проводят лечение 15-17%» инвалидов. Обеспеченность населения врачами стационарных учреждений, оказывающих, в том числе, экстренную медицинскую помощь, составляет - 36,0 чел. на 10 тысяч населения, включая город и село. Средние показатели мощности ЦРБ составляют 152 койки, что, по мнению экспертов, являются минимальными для проведения лечебно-диагностического процесса на уровне современных требований. Профильные отделения ЦРБ неравномерно обеспечены врачебным и сестринским персоналом: в расчете на 100 больничных коек -12,5 ставок врачебного и 32,6 сестринского персонала. По данным за 2008 год и по настоящее время в республике наблюдается снижение числа стационарных коек, приходящихся на каждые 10 тысяч населения (с 121,0 коек до 99,2 коек), что вызывает проблему в организации стационарного и реабилитационного лечения инвалидов. При увеличении уровня госпитализированной заболеваемости среди трудоспособного населения (с 202%о до 179%о на 1000 населения) и росте первичной инвалидности среди трудоспособного населения, снижение коечного фонда на 11,5% вызывает серьёзную озабоченность. С другой стороны, за последнее время в республике установлено снижение на 10%)

число койко-дней (от 3562 до 3206 на 1000 населения), проведенных инвалидами в стационарных учреждениях республики.

На третьем этапе в республике созданы оптимальные условия для проведения стационарного и реабилитационного лечения инвалидам. Однако, высокая потребность в реабилитационных услугах и стационарных технологиях, позволяет их предоставить лишь 25% инвалидам, особо нуждающихся по состоянию здоровья. Центр профилактики в республике хорошо оснащён кадрами и материальными, лекарственными ресурсами. Показатели обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом соответствуют нормативным: на 100 больничных коек - 30,2 ставок врачебного персонала и 92,1 ставок СМП. В границах районного звена здравоохранения в среднем госпитализируются до 81,2% населения.

Следует отметить, что с 2010 года существенно улучшились показатели обеспеченности ЦРБ и Центра профилактики врачами (на 10 тыс. населения - с 74,9 до 76,2) и узкими специалистами, что существенно повысило эффективность работы всех подразделений. Так, средняя длительность пребывания больного на койке увеличилась до 14,4 дней при среднегодовом числе дней работы стационарной койки - 294 дня (норматив 14 - 16 дней и 310 дней). Ежегодно в ЦРБ госпитализируются не более 68,54%) больных, из них на долю инвалидов приходится не более 10,26%) от всех нуждающихся, что крайне мало для второго этапа реабилитации лицам с установленной первичной инвалидностью (табл. 14).

Организация стационарной медицинской помощи инвалидам трудоспособного возраста в зависимости от условий проживания

(город/село)

Обращаемость в учреждения здравоохранения Б-е с первичной/предотвратимой инвалидностью Р

Жители сельской местности Жители городской местности 166 (57,6%) 122 (42,4%) 0,001 0,025

Обращаемость в ЛПУ за последние 12 мес. после установления инвалидности

больничный лист >1 дня 126 (80,7%) 27(17,6%) 0,001

Регулярно обследовались в поликлинике; ФАП 74 (52,5%) 28 (21,5%) 0,072

Прошли реабилитационное лечение в поликлинике 60 (52,3%) 5 (7,7%) 0,002

Не прошли реабилитационное лечение в поликлинике 155 (27,7%) 26 (82,3%) 0,001

Направлены на реабилитационное лечение -2-й этап 97(18,9) 7(14,81) 0,001

Не прошли реабилитационное лечение -2-й этап 130(8,8%) 7 (67,59%) 0,002

Направлены на реабилитационное лечение -3-йэтап 31 (3,5%) 9 (22,5%) 0,08

Не прошли реабилитационное лечение -3-йэтап 26 (5,3%) 10(44,91%) 0,05

Длительность лечения в стационаре в к/днях

лечение -2-йэтап 9,7 (85,4%) 10,4 (91,5%) 0,027

Эффективность проводимого лечения после установления гр. инвалидности

- улучшение -ухудшение -без изменения 194(67,3) 4(0,3%) 19(32,4%) 57(79,8%) 1(0,4%) 13(19,2%) 0,001 0,05 0,05

Исходы лечения

- снятие группы инвалидности (выздоровление) - перевод гр. в сторону улучшения - перевод гр. в сторону ухудшения 23(7,9%) 132(55,8%) 24(28,0%) 15(5,2%) 60(51,9%) 34(31,8%) 0,05 0,08 0,05

Инвалиды, направленные в ЦРБ или Центр профилактики, прежде всего, получили медицинскую помощь в следующих отделениях: кардиологическом и инфарктном (34,5%); неврологическом (29,6%), эндокринологическом (13,65), хирургическом (9,3%) и травматологическом (7,2%) и других (5,0%). Средняя длительность лечения инвалидов с первичной инвалидностью в ЦРБ и Центре профилактики не превышала 14,4 дней у 87,5%) инвалидов из города и 16,2 дней у 12,5% инвалидов из сельской местности (р<0,05). Исследование показало, что у инвалидов из сельской местности показатели повторной госпитализации были выше, чем у инвалидов из города. Отмечено, что применение разработанных в ходе исследования рекомендаций, позволили снизить уровень повторной госпитализации на уровне ЦРБ и Центра профилактики в среднем от 0,5 до 0,3 раз в году с 2010 по 2012 годы. Установлено, что уровень повторных госпитализаций у инвалидов мужчин на уровне ЦРБ выше, чем у инвалидов женщин с первичной инвалидностью в 2,7 раза, против таких же показателей в Центре профилактики (третий этап). Уровень повторной госпитализации при первичной инвалидности у женщин села выше в 0,3 раза, чем у женщин инвалидов из городской местности, указывая на низкую долю выявляемых дефектов в организации медицинской помощи инвалидам на первом-втором этапе республиканского здравоохранения

Установлено, что 81,7% инвалидов с первичной инвалидностью были госпитализированы в профильные отделения ЦРБ, где они лечились в течение 10,4±1,1 дней, против 14,4-16,2±1,2 дней на третьем этапе республиканского здравоохранения (р<0,01). Ежегодно в Центр профилактики республики госпитализируются до 61,1% больных, но доля инвалидов среди них не превышает 10,26%). Проблемы в реализации реабилитационного лечения на уровне второго этапа основаны на выявлении дефектов в виде отсутствия обозначений: 1. Санаторного режима (п., п/п., св.) - у 8,5% инвалидов; 2. Стационарного режима - у 3,1% инвалидов; 3.

При выписке из реабилитационного отделения у 7,4% инвалидов нет рекомендаций по продолжению лечения в других учреждениях.

4.3. Организация реабилитационных услуг инвалидам в республике

Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№ 181-ФЗ, от 24.11.95 г., с изменениями и дополнениями на 01.01.2005 и 2010 г.) и Федеральный Закон от 08.05.2010 № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», одним из основных направлений государственной политики в отношении инвалидов определили их реабилитацию и социальную интеграцию. В связи с этим в системе здравоохранения Российской Федерации, произошли серьёзные преобразования, ориентированные на подъём эффективности организационных мероприятий, направленные на снижение нагрузки на стационарные виды медицинской помощи. В этом направлении введена реорганизация стационарной помощи, в том числе были открыты: больницы с высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса — экстренная медицинская помощь (до 20%>); хосписы - больницы сестринского ухода (до 10%>); больницы, ориентированные на восстановительное лечение (до 50%>) и больницы долечивания и реабилитационные центры (до 20%), способствующие развитию реабилитационно-восстановительных технологий, позволяющих повысить уровень здоровья и качество жизни пациентов. Реабилитация - комплекс мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и профессиональной трудоспособности. Основной задачей научных исследований в области реабитологии является разработка и внедрение современных технологий реабилитационной помощи, управления и организации научно-технического и кадрового потенциала на следующих принципах: 1. Раннее введение реабилитационных мероприятий в лечебно-профилактический комплекс; 2.

Выполнение реабилитационных мероприятий после комплексного обследования больных; 3. Применение методик комплексного воздействия; 4. Восстановительное лечение, основанное на социологизаторских принципах при активном участии родных и близких больного; 5. Реабилитационный процесс, ориентированный на восстановление функций организма и трудоустройство больного. Для этого широко применяют следующие виды реабилитации: 1. Медицинская; 2. Профессионально-трудовая; 3. Социальная; 4. Психологическая. Важно отметить то, что разработан порядок мероприятий при направлении в реабилитационные и восстановительные учреждения Российской Федерации: 1. После хирургических операций, в том числе по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря; 2. Беременные женщины из групп риска; 3. При нестабильной стенокардии; 4. После операций по поводу панкреатита (панкреонекроз); 5. При сахарном диабете; 6. После гинекологических операций; 7. После травматологических операций; 8. При онкологической патологии; 9. При установлении заболевания туберкулёзной этиологии. Важное место в лечебно-профилактическом процессе занимает реабилитация и этапы восстановительного процесса: 1. В стационаре завершается первый этап реабилитации и восстановительного лечения - клинический; 2. Второй этап - лечение в специализированном реабилитационном отделении или реабилитационном Центре - санаторный; 3. Третий этап - проводится в специализированных санаторно-курортных и поликлинических курортных учреждениях - адаптационный. Последовательность, организация и результативность реабилитационных мероприятий у лиц-инвалидов в условиях республиканского здравоохранения будут рассмотрены в разделе 4.3.

Исследование показало, что реабилитационные услуги на уровне поликлиники ежегодно получают лишь 21,1% инвалидов (первый этап); на уровне ЦРБ - 43,1% инвалидов (второй этап); на уровне Центра

профилактики республики - 33,3%% (третий уровень), а ежегодно направляются в санаторные учреждения - только 2,5%) инвалидов. Третий уровень реабилитационной помощи инвалидам включает: консультативно-диагностическое подразделение, дневной и профильный стационар, отделения/кабинеты психологической и реабилитационной коррекции, лабораторные отделения, гостиница и другие подразделения. Главными принципами работы Центра являются: обеспечение качественной реабилитационной медицинской помощью всех нуждающихся. Однако, как было указано выше, лишь 33,3% инвалидов имели возможность пройти реабилитационное лечение в Центре профилактики (третий этап). Центр профилактики республики полностью укомплектован специалистами, подготовленными по реабилитационной и восстановительной медицине, что отвечает потребностям республики (табл. 15).

Исходы реабилитационного лечения инвалидов в динамике

с 2009 по 2012 (в абс. ч.; % к итогу)

№ Результативность 2009 2010 2011 2012 Р

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

1 Частичная медицинская реабилитация 169 чел. 59,0%* 179 чел. 62,1%* 191 чел. 66,4%** 185 чел. 64,3%** 0,001

2 Полная медицинская реабилитация 30 чел. 10,3% 31 чел. 10,8%* 36 чел. 12,7%* 42 чел 14,5 %* 0,05

3 Показатель стабильности I инв. 11 чел. 3,9%* 11 чел. 4,0% 13 чел. 4,4% 18 чел. 6,5%* 0,69

4 Показатель стабильности II группы инвалидности 76 чел. 26,5%* 91 чел. 31,7%* 104 чел. 36,2% 118 чел. 41,3%* 0,61

5 Показатель стабильности III группы инвалидности 200 чел. 69,6%* 216 чел. 75,0%* 189 чел. 64,9 % * 208 чел. 72,4%* 0,01

6 Суммарный показатель стабильности групп инвалидности 128 чел. 44,5%* 134 чел. 46,8% 135 чел. 46,9% 137 чел. 47,9%* 0,42

7 Суммарный показатель утяжеления групп инвалидности 7 чел. 2,5% 16 чел. 5,7%* 8 чел. 2,5% 7 чел. 2,5% 0,073

Достоверность между показателями по возрасту и итогом: * Р <0,05; ** Р <0,01; ***Р<0,001

В Центре профилактики (третий этап) работают 125 врачей, 340 человек СМИ, 8 специалистов по физиотерапии и реабилитации, 5 специалистов по лечебной физкультуре, 2 психолога и 1 курортолог. Общее число всех специалистов Центра профилактики увеличилось за последние 3 года с 4,5 до 8,8 на 10 тысяч населения. По данным Программы Государственных гарантий по предоставлению населению республики

доступной реабилитационной медицинской помощи инвалидам следует, что она реализована не в полном объёме и отражает проблемы как в системе долечивания, так и в интегративных показателях между этапами здравоохранения, потенцирующих низкий уровень реализации

реабилитационных программ инвалидам на первом-втором этапе здравоохранения республики. Между тем, в рамках базовой программы ОМС на одно застрахованное лицо с установленной группой инвалидности для проведения медицинской реабилитации в ЛПУ республики для оказания помощи по профилю «Медицинская реабилитация» отведено 0,033 койко-дней, что ниже среднероссийского показателя на 10,5%, что явно недостаточно. В связи с этим у 44,6% инвалидов с первичной инвалидностью и у 12,3% инвалидов с предотвратимой инвалидностью было несвоевременно и не в полном объёме проведено реабилитационное лечение. Исследование позволило выявить долю инвалидов, которые ежегодно получают реабилитационное лечение на всех этапах республиканского здравоохранения в полном объёме - 51,5% от всех инвалидов: 21,1% - в поликлинике; 2,5% инвалидов были направлены на лечение в санаторные отделения республики, 33,3% - прошли лечение в реабилитационных отделениях Центра и 43,1% инвалидов прошли реабилитацию на уровне ЦРБ. Исходы реабилитационного лечения имеют прямую зависимость с тяжестью инвалидности, группы, возраста инвалидов и длительности реабилитационного лечения. Показатели среднего пребывания инвалидов 1829 лет в реабилитационном отделении - 11,5 дней, 30-39 лет - до 14,6 дней; 40-49 и 50-59 лет - более 16,3 дней. После проведения реабилитационных мероприятий с применением высокотехнологичных методов третьего этапа лечения у 33,3% инвалидов удалось добиться стойкой стабилизации состояния здоровья: у 3,4±0,5 % инвалидов I группы; у 33,9±2,8 % инвалидов II группы; у 70,4±5,1 % инвалидов III группы. При этом суммарный показатель утяжеления группы инвалидности в среднем составил 2,5%, кроме двукратного подъёма в 2009 году до 5,7%, когда реабилитационное

90

отделение при поликлинике было закрыто на ремонт с показателем простоя коек в 5,9 к/дней.

Основные факторы реабилитационного лечения инвалидов основаны на: физиотерапевтическом лечении (68,5%) при нагрузке на врача-физиотерапевта - 7380 больных и на медицинскую сестру ФТО - 5680 единиц; лечебной физкультуре (43,7%) при нагрузке на врача-ЛФК - 8520 больных и на инструктора по ЛФК - 5890 единиц; психологической реабилитации (32,7%) при нагрузке на врача психотерапевта - 7120 больных, в том числе в виде логопедической реабилитации у 12,5% инвалидов. В результате проведения профессионально-трудовой, социально-психологической и медицинской реабилитации 12,4% лиц-инвалидов с Ш-й и П-й группами инвалидности были рационально трудоустроены, 63,8% -профессионально переобучены; 23,8% больных (инвалиды I группы) - не имели возможности трудоустроиться по состоянию здоровья согласно ТК РФ.

В полном объёме выполнена социальная, профессиональная, медицинская и психологическая реабилитация лишь у 30,9% инвалидов. В результате проведения профессионально-трудовой, социально-психологической и медицинской реабилитации - 12,4% лиц-инвалидов с 3-й и 2-й группами инвалидности были рационально трудоустроены, 3,8%) -профессионально переобучены; 9,2%о больных (инвалиды 1 группы) - не имели возможности трудоустроиться по состоянию здоровья согласно ТК РФ (рис. 18).

□ Значительное улучшение Щ Улучшение

□ Без перемен

□ Ухудшение

2008г 2009г. 2010г. 2011г. 2012г.

Рис. 18 Эффективность реабилитационных программ у лиц - инвалидов.

Проведенное исследование позволило установить, что у 51,5% инвалидов с первичной инвалидностью удалось провести качественную и в полном объёме реабилитационную помощь, что способствовало положительной динамике в состоянии здоровья и изменению группы инвалидности в сторону улучшений у 137 чел.(47,9%). При этом у 30,05% инвалидов удалось добиться стойкого и значительного улучшения в состоянии здоровья только после проведения у них комплекса реабилитационных мероприятий; у 12,5% инвалидов (I группа) удалось добиться стойкой стабилизации в состоянии здоровья.

Применение реабилитационного лечения на втором-третьем этапе позволило оценить его эффективность по следующим критериям: 1. Оснащенность современной медицинской техникой и аппаратурой (в Центре - 89,4%; в ЦРБ - 37,3%); 2. Использование компьютерных технологий (в Центре - 92,5%; в ЦРБ - 64,8%); 3. Соответствие численности СМП/врачей объему реабилитационной помощи (в Центре - 90,8%; в ЦРБ - 59,9%); 4. Степень рациональной загрузки реабилитационных отделений с учетом их пропускной способности (в Центре - 98,1%; в ЦРБ - 71,1%); 5. Степень использования медицинских стандартов и комплексных методик при проведении лечения (в Центре - 79,9%; в ЦРБ - 64,4%); 6. Соблюдение принципов однородности группировки больных по полу, возрасту,

нозологическим формам заболеваний (в Центре - 98,6%; в ЦРБ - 37,3%); 7. Соблюдение принципов преемственности при проведении диагностики, лечения и реабилитационных мероприятий (в Центре - 88,7%; в ЦРБ - 29,8%>).

Ээффективность мер медицинской реабилитации у инвалидов основана на своевременной и полной диагностике инвалидов, применении стандартов, использовании всего комплекса реабилитационных мероприятий и квалификационных показателях специалистов, позволяющих снизить показатель суммарного утяжеления групп инвалидности в 2 раза (от 1,0 до 2,1%>; р<0,085). Исследование вопроса о квалификационной подготовке специалистов ЛПУ в республике отражено в таблице 16.

Таблица 16

Квалификация врачей и СМП в ЛПУ на этапах здравоохранения

республики (в абс.ч.; % к итогу)

Квалификация Поликлиника ЦРБ Центр профил-и Всего

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

1 .Докт.м.наук 0 0 1 0,2 9 1,9 9 1,8

2.Канд.м. наук 0 0 10 2 28 5,9 29 6,1

3. Засл. врач 0 0 2 0,4 4 0,8 5 1,05

4. Высшая 5 1,05 54 12 109 28,8 46 9,7

5. Первая 19 1,8 25 3,7 158 41,7 162 34,1

6. Вторая 10 5,7 5 1,6 78 20,6 213 44,9

Итого: 41 8,7 103 16,9 378 77,4 474 100,0

Проведена оценка квалификационной подготовки СМП, участвующих в уходе и обеспечении медицинской помощью инвалидов как в домашних, так и стационарных условиях, включая возможность применения мониторинговой оценки их состояния в динамике (табл. 17).

Квалификационный уровень среднего медицинского персонала

ЛПУ в республике (в абс.ч. и % к итогу)

Квалификация Поликлиника ЦРБ Центр проф-и Всего

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

1. Высшая 5 12,9 83 45,8 109 28,8 121 25,5

2. Первая 19 46,3 42 26,8 158 41,7 205 52,1

3. Вторая 10 5,7 31 22,7 78 20,6 106 22,4

Итого: 41 8,6 156 11,6 378 79,4 474 100,0

При изучении квалификационного уровня медицинских кадров акцент был сделан не только на уровень квалификации и специализацию, но и на стаж работы специалистов. Табличный материал убеждает в том, что на третьем этапе здравоохранения у врачей и сестринского персонала установлены более высокие квалификационные показатели, против работников ЛПУ первого-второго этапов (у 70,5% была высшая и первая квалификация), что убеждает в важности профессиональной компетентности для повышения качества медицинской помощи и реабилитационных услуг инвалидам.

4.4. Оценка потенциальных резервов здравоохранения республики по снижению уровня предотвратимых потерь в связи с первичной инвалидностью

Проведенное исследование и выявление неудовлетворенности

инвалидов организацией медицинской помощи и реабилитационными

услугами на этапах республиканского здравоохранения позволяет сделать

выводы о его существенных и скрытых потенциальных резервах, которые

следует учитывать при разработке профилактических мероприятий для

94

снижения уровня предотвратимых потерь здоровья в республике. Сравнительный анализ общероссийских данных и республики Ингушетия позволил выявить резервы, направленные на повышение качества медицинской лечебно-профилактической помощи и реабилитационных услуг инвалидам в соответствии с этапами их проведения в республике.

Согласно мнений экспертов БМСЭ, респонденты в качестве мер кардинального улучшения качества медицинской и реабилитационной помощи инвалидам республики предлагают: повышение медицинского и лекарственного обеспечения инвалидов (85,5%); обеспечение доступности реабилитационного лечения и реализацию разработанных реабилитационных программ для инвалидов с максимальным объёмом на уровне первого-второго этапов (65,9%>); повышение качества и доступности диспансерного контроля инвалидов (39,5%); мотивирование специалистов и обеспечение условий для повышения уровня их ответственности, нравственности и квалификационного уровня (35,3%); реализацию реабилитационных мероприятий за счёт создания выездных бриг из узких специалистов вышестоящего этапа, с целью выполнения лечебных и диагностических мероприятий высокотехнологичными методами (56,3%). Респонденты отметили, что качественная реабилитация на уровне стационарного лечения должна сопровождаться стентированием у лиц с ишемической болезнью сердца 3 -4 функционального класса, (ни у одного инвалида не выполнена в течение последних 5 лет), что способствовало росту показателей предотвратимых потерь здоровья в республике; повышением объёма операций (10,5%) и тромбоэмболической помощи (15,5%>). Высокий уровень первичной инвалидности и слабое развитие реабилитационных методов лечения на втором этапе способствует росту инвалидов и снижает долю инвалидов, получивших реабилитационное лечение на третьем этапе до 11,6%.

Доля инвалидов трудоспособного возраста, получивших реабилитационное лечение на уровне учреждений первого-второго этапов -55,3%, на уровне третьего этапа - 22,5%; не получили реабилитационное лечение по разным причинам - 25,1%.

Согласно мнений специалистов с высшим и средним медицинским образованием, работавших с инвалидами на уровне первичного звена здравоохранения и в стационарных учреждениях Назрани, респонденты в качестве мер кардинального улучшения качества медицинской помощи и организации реабилитационных услуг предлагают: повышение доступности инвалидам качественной медицинской, диспансерной и реабилитационной помощи на всех этапах республиканского здравоохранения; улучшение транспортной инфраструктуры, необходимой для повышения интеграции между службами и этапами; повышение качества жизни инвалидам. Сочетание основного заболевания, приведшее к инвалидности с тяжелой сопутствующей патологией (у 58,5%> инвалидов) и низкими показателями качества жизни, усугубляет сложившуюся ситуацию с предотвратимыми потерями здоровья у лиц трудоспособного возраста (табл. 18).

Резервы сокращения предотвратимых потерь в республике в связи с

инвалидностью (на 1000 нас.)

Инвалиды трудоспособного возраста, подлежащие «Д» контролю в связи с первичным освидетельствованием 2009 2010 2011 2012

Поставлены на «Д» учёт на начало года 40285,5 3998,6 3996,4 3990,3

по поводу общей инвалидности (70,4%) (74,8%) (80,1%) (84,2%)

(% поставленных на учёт) 3295,4 3084,6 2983,2 2950,5

Минимальные показатели первичного выхода на инвалидность (на 1000 чел.) 0,612 0,609 0,6067 0,6045

Гипотетическое число лиц с первичной инвалидностью 150 147 140 138

Реальное число с первично установленной инвалидностью 246 242 233 229

Реальное число с предотвратимой инвалидностью 96 95 93 91

Доля предотвратимой инвалидности +39,06% +39,2% +39,8% +39,9%

Сняты с учёта в связи с выздоровлением 0,8% 1,0% 1,3% 2,3%

Изменение группы инвалидности в сторону улучшение 2,6% 3,1% 3,2% 4,3%

Сняты с учёта в связи с переездом 1,4% 4,5% 2,3% 5,2%

Сняты с учёта в связи с летальным исходом 2,7% 3,1% 3,0% 2,0%

Как видно из таблицы резервы республиканского здравоохранения в виде снижения уровня первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста и снижения предотвратимых потерь здоровья, основаны на оптимизации профилактических и диспансерных методов, активном использовании высокотехнологичным методов диагностики и лечения, повышении интеграционных показателей между этапами республиканского здравоохранения и повышение степени доступности инвалидам лекарственного и реабилитационного лечения. Прогнозирование снижение первичной инвалидности и улучшение показателей здоровья инвалидов на основе совершенствования механизма профилактического и «Д» контроля в

республике на уровне первичного этапа здравоохранения, позволяет повысить его эффективность в среднем на 15-25%, на втором - на 10-15%), на третьем - на 4,5% (табл. 19).

Таблица 19

Эффективность медицинской помощи инвалидам на этапах

(в абс. цифрах; % к итогу)

Исход лечения 1-й этап поликлиника 2-й этап (ЦРБ) 3-й этап Реабилитационная служба

Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч %

Выписан с улучшением 36 14,6 201 71,7 195 79,3

Переведен в другое ЛПУ 25 10,1 42 17,0 143 58,1

Установлена первичная инвалидность 10 4,06 189 76,8 47 19,1

Установлена предотвратимая инвалидность 19 7,7 11 4,5 1 0,4

Установлен факт ВО и МО 19 7,7 11 4,5 1 0,4

Табличный материал свидетельствует, что лишь у 14,6%> инвалидов после проведения реабилитационных услуг на уровне поликлиники, выявлено улучшение в состоянии здоровья; у 71,7% - после реабилитации на втором этапе; у 79,3% - после завершения всех этапов лечения. Слабая организация реабилитационной помощи на уровне первичного звена указывает на потенциальный его резерв в данном сегменте республиканского здравоохранения. Следует отметить, что расширение реабилитационных услуг и полная реализация реабилитационных программ, разработанных инвалидам на втором-третьем этапах здравоохранения республики, способствовало изменению структуры инвалидности по группам: в 2008 году доминировала II группа (50,4%>) и III группа инвалидности (40,4%) при низкой доле I группы (9,2%>); в 2012 г. доля инвалидов III группы стала занимать 74,7%, против 25,3% инвалидов I (8,7%>) и II групп (1 6,6%>).

4.4.1. Удовлетворённость инвалидов качеством медицинской помощи и реабилитационными услугами на этапах здравоохранения республики

Нами получена оценка мнений инвалидов по следующим аспектам качества медицинской помощи и степени их удовлетворённости медицинской помощью и объёмом реабилитационных услуг в республике.

Так, на очень низкое качество указывали 1,5% инвалидов респондентов; на низкое качество - 2,5%; на средний уровень качества -41,0% инвалидов; отмечали высокое качество республиканской помощи -52,1% и очень высокое - 2,9%. По данным опроса и анкетирования инвалидов следует, что 47,5% инвалидов довольны уровнем и качеством медицинской помощи Центре профилактики; 32,1% - в ЦРБ и 20,4% - в поликлинике.

Из обследуемых инвалидов - 45,0% высказались с неодобрением по поводу качества медицинской помощи на всех этапах здравоохранения республики, но прежде всего - в поликлинике, где, по мнению респондентов, самый низкий показатель благоприятного исхода в лечении. Так, у мужчин инвалидов, пролеченных на уровне первичного звена здравоохранения без предоставления реабилитационных услуг, выявлены наиболее плохие прогнозы в отношении выздоровления и профессиональной реабилитации. В связи с этим 45,9% мужчин инвалидов, не прошедших полную (профессиональную, медицинскую, социально-психологическую)

реабилитацию на первом этапе лечения, не смогли получить вакантные рабочие места по состоянию здоровья. Из 57,7 % инвалидов с благоприятным исходом заболевания, прошедших лечение только на уровне второго этапа здравоохранения, были трудоустроены лишь 18,9% инвалидов. Исследование показало, что широкое использование реабилитационных услуг на уровне второго-третьего этапов здравоохранения, способствует снижение уровня предотвратимых потерь в среднем на 30-40% и на треть повышает перспективу инвалидов на трудоустройство. По мнению инвалидов на

первом этапе здравоохранения республики следует расширить доступность в реабилитационных услугах в среднем на 58,5%; на втором этапе - на 30%, на третьем этапе - 4-5,0%) инвалидов.

4.4.2. Оценка мнений специалистов с высшим и средним медицинским образованием в ЛПУ на этапах здравоохранения республики о качестве медицинской помощи и реабилитационных услуг лицам трудоспособного возраста с первичной инвалидностью

Изучение мнений специалистов и СМП, работавших в ЛПУ на различных этапах республиканского здравоохранения позволило по иному, взглянуть на проблему первичной инвалидности и предотвратимых потерь здоровья в связи с ней (табл. 20).

Таблица 20

Мнения медицинского персонала об инвалидности у лиц трудоспособного

возраста (абс.ч; % к итогу по каждому показателю)

Эффективность работы с лицами-инвалидами Врачебный персонал п=145 Сестринский персонал п=234

Абс.ч. % Абс.ч. %

1. Типа ЛПУ 95 11,1 230 14,7

2. Преемственностью м/у ЛПУ 98 8,8 173 20,53

3. Квалификации персонала 139 86,6 112 35,2

4. Морально-нравственных категорий перс-а 140 88,8 229 26,4

5. Управления ЛПУ 128 62,2 228 23,5

6. Финансирования ЛПУ 134 75,5 115 26,4