Совершенствование государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.04.03, доктор наук Рейхтман Татьяна Владимировна

• Рейхтман Татьяна Владимировна
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Рейхтман Татьяна Владимировна

Введение

Глава 1. Современные тенденции оказания лекарственной помощи в условиях реформирования здравоохранения

1.1.Формирование государственной системы лекарственной помощи в России в различные периоды реформирования здравоохранения

1.2. Доминирующие проблемы в государственной системе лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации на современном этапе

1.3. Основные тенденции современных национальных систем лекарственного

обеспечения за рубежом

Глава 2. Разработка методологии изучения механизмов управления доступностью лекарственной помощи в государственной системе лекарственного обеспечения

2.1.Программа исследования. Методы государственного управления доступностью лекарственной помощи

2.2. Обоснование и разработка методологии исследований отдельных аспектов государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи в условиях реформирования здравоохранения

2.2.1.Принципы и подходы к изучению государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи

2.2.2.Понятийный аппарат в системе государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи

2.2.3. Методический подход к оценке доступности лекарственной помощи на всех этапах ее оказания

2.2.4. Структурно - логическое многокритериальное моделирование стратегических направлений модернизации государственной системы лекарственного

обеспечения

Глава 3. Доступность лекарственной помощи в условиях реформирования здравоохранения

3.1. Демографическая ситуация и заболеваемость в Российской Федерации

3.2. Институциональная среда при обеспечении доступности лекарственной помощи на различных этапах ее оказания

3.3. Информационные ресурсы, обеспечивающие механизмы государственного

управления доступностью лекарственной помощи

Глава 4. Государственные механизмы формирования кадровых ресурсов при обеспечении доступности лекарственной помощи гражданам

4.1. Роль фармацевтических кадров в доступности лекарственной помощи и обеспеченность ими в здравоохранении и фармации

4.2. Государственные механизмы управления кадровым обеспечением фармацевтической отрасли

4.3. Эмоциональное состояние специалистов с фармацевтическим образованием на

современном этапе

Глава 5. Исследование доступности лекарственной помощи населению на амбулаторно

- поликлиническом этапе

5.1. Лекарственное обеспечение при оказании государственной социальной помощи в рамках набора социальных услуг

5.2. Предоставление лекарственной помощи дорогостоящими лекарственными препаратами

5.3. Лекарственная помощь при заболеваниях, представляющих опасность для

окружающих

Глава 6. Анализ доступности лекарственной помощи гражданам Российской Федерации на стационарном этапе

6.1. Принципы системы лекарственной помощи в рамках программы государственных гарантий

6.2. Обеспечение доступности лекарственной помощи в системе обязательного

медицинского страхования

6.3 Влияние государственного регулирования цен в системе лекарственного

обеспечения Российской Федерации на доступность лекарственной помощи

Глава 7. Разработка концептуальных подходов к повышению уровня доступности лекарственной помощи для различных групп населения

7.1. Методологический инструментарий мониторинга доступности лекарственной помощи с использованием системы интегральных оценок

7.2. Методические подходы к повышению уровня доступности лекарственной помощи

7.3. Разработка Концептуальной модели совершенствования государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи в современных экономических условиях

Заключение

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложения

Приложение А (обязательное) Государственные информационные ресурсы, созданные в системе лекарственного обеспечения и в здравоохранении для принятия управленческих решений по оказанию лекарственной помощи гражданам Российской Федерации

Приложение Б (рекомендуемое) Анкета для фармацевтических работников

Приложение В (рекомендуемое) Методика выявления и компенсации синдрома

эмоционального выгорания у аптечных работников

Приложение Г (рекомендуемое) Анкеты руководителей фармации и здравоохранения для изучения оценки уровня доступности лекарственной помощи

Приложение Г1 Анкета для руководителей (их заместителей) в сфере фармации

Приложение Г2 Анкета врача поликлиники

Приложение Д (обязательное) Перечень установленных экспертным путем фармакологических групп, лекарственные препараты из которых необходимы

для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи

Приложение Е (справочное) Процедуры государственных закупок за 2016 год по лекарственным препаратам для медицинского применения в рамках набора социальных услуг

Приложение Ж (обязательное) Акты внедрений

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Первостепенной задачей государства является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья, создание условий для достойной жизни и поддержания здоровья. Необходимость улучшения в этой сфере обозначена в стратегии лекарственной политики Российской Федерации, принятой на период до 2025 года. Целью ее реализации признано обеспечение доступности лекарственных препаратов (ЛП) для граждан в зависимости от их индивидуальных потребностей, на основе более эффективного использования ресурсов государства на основе комплекса мероприятий, осуществляемых государственными органами и профессиональными участниками фармацевтического рынка.

Развитие российской фармации исторически осуществлялось государством на принципах абсолютного централизма, монополии чиновничества, установления внутренних цен, регламентирования развития. Понятие лекарственной помощи введено специалистами фармации с середины XX в., а «доступность» лекарственной помощи стали рассматривать как показатель результативности государственного управления только с началом XXI в. Соответственно, относительно новыми являются воззрения о различных видах доступности лекарственной помощи, факторах влияния, путях совершенствования государственных механизмов управления лекарственным обеспечением. При этом если под лекарственным обеспечением понимают весь путь ЛП от производителя до потребителя, то под лекарственной помощью - только назначение, отпуск и потребление ЛП на этапе фармакотерапии.

Теоретические основы различных аспектов доступности лекарственной помощи получили развитие с внедрением в практику лекарственного обеспечения принципов государственной социальной помощи, что было связано с решениями о выделении финансовых средств из федерального бюджета. Поэтому возникла необходимость в изучении особенностей реализации всех направлений лекарственной помощи как основы целевого и рационального использования финансовых средств государства, выделяемых на лекарственное обеспечение.

Степень разработанности темы исследования. Российскими учеными (И.А. Джупаровой, Н.Б. Дремовой, А.В. Гришиным, И.Г. Комиссинской, С.В. Кононовой, И.В. Косовой, К.В. Лозовой, Е.Е. Лоскутовой, Л.В. Мошковой, Г.А. Олейник, С.А. Парфейниковым, И.К. Петрухиной, С.Г. Сбоевой, Р.У. Хабриевым, А.В. Фоминой, Д.Х. Шакировой, Л.В. Шукиль, Р.И. Ягудиной, Ф.Ф. Яркаевой и др.) в разные годы были

выполнены исследования в области разработки национальной и региональной лекарственной политики, в том числе для отдельных категорий граждан. Рядом ученых (В.И. Смирновым, Д.А. Абдрахимовым и др.) проводились работы по изучению общих вопросов организации государственных закупок. Такими специалистами, как Т.Л. Мороз, А.В. Солонинина, Р.Г. Тухбатуллина и др. проводились исследования в области лекарственного обеспечения стационарных больных. Механизмы информатизации фармации изучались Э.А. Коржавых, Л.В. Мошковой, Л.В. Кобзарем, Н.Г. Преферанским и др. Вместе с тем работ, направленных на повышение доступности лекарственной помощи на всех этапах ее оказания в условиях многоаспектных изменений в фармации и здравоохранении, в том числе с учетом результатов проводимых государственных закупок ЛП и федеральных регистров потребителей, на современном этапе не проводилось.

Вышеизложенное обусловило выбор темы, цели и задач настоящего исследования. Цель исследования заключалась в обосновании и разработке методологических подходов к совершенствованию государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи населению на разных этапах ее оказания.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: -изучить литературные данные о подходах к государственному регулированию лекарственного обеспечения и их результаты в РФ и за рубежом;

-научно обосновать методологию исследования и разработку модели динамического управления доступностью лекарственной помощи на государственном уровне;

-выявить факторы, влияющие на механизмы управления системой лекарственного обеспечения (СЛО) на различных уровнях медицинской и лекарственной помощи;

-провести многокритериальный анализ правового, экономического, информационного ресурсов лекарственной помощи на различных этапах ее оказания и создать систему оценки этих ресурсов на основе отобранных критериев;

-провести анализ обеспеченности фармацевтической отрасли кадрами, оценить мотивационно-эмоциональное состояние профессиональной среды, востребованность специалистов с фармацевтическим образованием на рынке труда в условиях реформирования здравоохранения и разработать рекомендации по оптимизации условий их труда;

-обосновать и предложить пути совершенствования государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи отдельным группам граждан на амбулаторном этапе их лечения;

-разработать научно обоснованный подход к снижению экономических рисков удорожания лекарственной помощи на основе интеграции функционирования участников процесса лекарственной помощи;

-изучить условия реализации лекарственной помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), выявить основные проблемы и разработать подходы к повышению доступности лекарственных препаратов (ЛП) по полисам ОМС для граждан России;

-разработать подход к динамическому управлению государственными закупками ЛП на основе соблюдения требований контрактного законодательства;

-обосновать и разработать концептуальную модель совершенствования государственных механизмов управления СЛО для повышения доступности лекарственной помощи гражданам Российской Федерации в условиях реформирования здравоохранения.

Научная новизна. В результате теоретических и экспериментальных исследований впервые разработаны современные концептуальные и методологические подходы к управлению доступностью лекарственной помощи на различных этапах ее оказания; подходы включают комплекс правовых, методологических, управленческих, финансово-экономических, кадрово-функциональных, медико-организационных и информационных решений для повышения качества и эффективности СЛО посредством достижения доступности ЛП для граждан, а именно:

-впервые описаны механизмы государственного управления с целью повышения эффективности управления доступностью лекарственной помощи;

-выявлены факторы, оказывающие значимое влияние на доступность лекарственной помощи различным группам граждан: состояние кадровых, информационных, экономических ресурсов, правовое обеспечение.

-впервые предложен концептуальный подход к поэтапной оценке уровней правового регулирования фармацевтической деятельности, позволивший выявить дисбаланс между отраслевыми задачами здравоохранения и уровнем государственного регулирования лекарственной помощи, а также низкой оценкой доступности лекарственной помощи как специалистами здравоохранения, так и большинством граждан. Установлена низкая информационная доступность сведений о гарантиях лекарственного обеспечения в рамках программы государственных гарантий (ПГГ);

-предложены научно обоснованные подходы к совершенствованию государственного механизма управления информацией на основе ее агрегирования, а также к созданию единого информационного пространства, что позволяет формировать государственный заказ

на предоставление гражданам необходимых ЛП с обеспечением всех видов доступности лекарственной помощи (экономической, физической и временной);

-с применением социологических и статистических методов впервые разработаны методические подходы к мониторингу психоэмоционального состояния фармацевтических специалистов: 1) выявлена прямая зависимость появления признаков эмоционального выгорания у специалистов с фармацевтическим образованием от стажа профессиональной деятельности; 2)изучены основные стрессоры, его вызывающие; 3)разработаны методики выявления признаков синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) для руководителей аптечных организаций, 4) научно обоснованы методы мотивационной поддержки специалистов аптечных организаций с целью снижения уровня внешнего локус-контроля при осуществлении фармацевтической деятельности;

-предложены механизмы управления государственной социальной помощью (ГСП) на основе приоритетности массового права над индивидуальным правом выбора мер социальной поддержки, которые позволят обеспечить целевое расходование финансовых средств федерального бюджета и повысить доступность ЛП;

-обоснован подход к совершенствованию государственного механизма управления СЛО при распределении финансовых средств, выделяемых из федерального бюджета на дорогостоящие ЛП;

-впервые на основе логического анализа предложено определять группы граждан (страдающие социально опасными заболеваниями; нуждающиеся в назначении дорогостоящих ЛП), в отношении которых требуются специальные меры персонифицированного мониторинга эффективности лекарственной помощи. С использованием информационных баз данных (федеральных регистров) предложен инструмент контроля приверженности таких граждан к лекарственной терапии, позволяющий качественно повысить уровень взаимных обязательств государства и граждан в СЛО;

-впервые обоснована необходимость реализации такого государственного механизма управления в СЛО, как смешанное финансирование и согласие потребителей в форме принятия норм по равному доступу граждан к правам и установления «интервала» финансовой ответственности государства;

-с использованием математического моделирования разработан комплекс стратегических решений по совершенствованию механизма распределения между субъектами РФ финансовых средств федерального бюджета, выделяемых на оплату дорогостоящих ЛП. Данные подходы отличаются необходимостью учета

индивидуализированных персональных данных регистров граждан - потребителей ЛП, региональных особенностей СЛО;

-с использованием метода динамического управления доступностью лекарственной помощи гражданам предложена многофакторная математическая модель поэтапной оценки стратегического управления доступностью лекарственной помощи на основании наполнения СЛО реальным информационно-материальным содержанием (выполнение плана - графика закупок, сроков поставки ЛП, объема освоения бюджета и пр.); это дает возможность проводить индикативную оценку состояния СЛО на каждом этапе, своевременно корректировать функции контроля и планирования, принимать оперативные управленческие решения, обеспечивать качество, стабильность и эффективность СЛО.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований развивают и углубляют научно-практические знания о государственных механизмах управления в области экономики и управления фармацией, в частности, в аспектах финансово-экономического, кадрового и информационного менеджмента.

Методологические основы управления доступностью лекарственной помощи на разных этапах ее оказания позволяют более действенно и с рациональными финансовыми затратами удовлетворять потребности граждан России в ЛП. Разработанная модель динамического управления доступностью лекарственной помощью позволяет управлять закупками лекарственных препаратов с максимальной эффективностью в интересах потребителей.

Методология и методы исследования. Методологическую основу исследований составили конституционные права граждан, законодательство в сфере охраны здоровья граждан, государственных гарантий в области лекарственного обеспечения, труды ведущих отечественных и зарубежных ученых в области организации здравоохранения и фармации, фармакоэкономики, маркетинга и менеджмента.

В исследовании использованы: системный, комплексный, процессный, институциональный, логико-структурный подход; методы экономического, ретроспективного, статистического, контент-анализа, сравнительной и описательной статистики, сопоставлений, графический, SWOT- и ABC- анализ, исследования временных рядов конъюнктуры рынка труда. Цель достигалась путем запросов на сайт www.zakupki.gov.ru и при использовании программного продукта ИАС «Закупки». Динамическое моделирование осуществлялось с помощью программы Ехсе1®. Результаты исследования обработаны с помощью программ для ЭВМ Microsoft® Office® (Ехсе1®) в Windows 7.0.

Объектами исследования служили фармацевтический рынок РФ, социально-демографические показатели за 2000-2015 гг.; данные о расходах на ЛП по источникам финансирования; 1560 финансово-экономических показателей по обеспечению больных ЛП при редких заболеваниях из 61 субъекта РФ; данные отдельных регионов РФ о лекарственной помощи в системе ОМС; данные 24 государственных баз данных (регистров, реестров, перечней, мониторингов), стандарты оказания медицинской помощи (32).

Исходной информацией являлись данные федеральных и региональных государственных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, труда и социальной защиты, статистики, контроля и надзора в сфере здравоохранения, регулирования закупок для государственных нужд, организаций системы ОМС и пенсионного страхования (2004-2016); Счетной палаты РФ и ФАС России, Федерального Центра мониторинга туберкулеза за (2015 год), данные компании HeadHunter по пяти регионам РФ (2012 - 2015 гг.); данные социологических исследований: фармацевтических работников розничной реализации ЛП (290), руководителей фармации (18), потребителей ЛП (315), руководителей медицинских организаций (58), уполномоченных по правам человека в субъектах РФ (68); показатели финансовых расходов субъектов РФ (80); данные ФАС России о торговых надбавках на ЛП по 12 субъектам России; данные Реестра предельных отпускных цен производителей о ценах на 462 ЛП, а также по 1528 противотуберкулезным препаратам (по состоянию на декабрь 2016 г.); сведения о государственных закупках ЛП для набора социальных услуг (НСУ) по 31,7 тыс. торговым процедурам (по более 170 тыс. наименований ЛП).

Предмет исследования - государственные механизмы управления доступностью лекарственной помощи в статике и динамике.

Положения, выносимые на защиту:

-многофакторная математическая модель поэтапной оценки управления доступностью лекарственной помощи;

-результаты анализа современного состояния демографической ситуации, заболеваемости, институциональной среды, информационных ресурсов государственного управления СЛО;

-концептуальный подход к совершенствованию государственного механизма информационного управления в СЛО на основе единого информационного пространства;

-методические подходы к обеспечению лекарственной помощи кадровым фармацевтическим ресурсом;

-методика математического моделирования системы распределения финансирования на дорогостоящие ЛП с учетом индивидуализированных персональных данных регистров граждан - потребителей дорогостоящих ЛП;

-методические подходы к совершенствованию государственного механизма опережающего контроля многоуровневой системы обеспечения доступности лекарственной помощи;

-комплексный подход к совершенствованию государственных механизмов управления

в СЛО;

-концептуальная модель совершенствования государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи в современных экономических условиях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 - организация фармацевтического дела, а именно п.2 «Изучение особенностей организации лекарственного обеспечения населения в условиях ОМС и рынка».

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику управленческой деятельности на федеральном и региональном уровне, а также в практическую деятельность аптечных и медицинских организаций, в учебный процесс научных учреждений:

-приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 № 328 «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» (раздел II «Предоставление гражданам социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов»); внедрен в работу: Департамента развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Минздравсоцразвития России (справка Департамента); Департамента здравоохранения ХМАО-Югры по организации медицинской помощи населению (Ханты-Мансийск, 2013); Минздрава Республики Татарстан (Казань, 2013), Минздрава Ставропольского края (Ставрополь, 2013), Минздрава Амурской области (Благовещенск, 2013), Минздрава Республики Дагестан (Махачкала, 2013); Минздрава Оренбургской области (Оренбург, 2013); Управления лицензирования и лекарственного обеспечения Минздрава Калужской области (Калуга, 2013);

-приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 257 «О внесении дополнений в Приказ Минздрава России от 23.08.1999 № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)» (предложена форма «Рецептурного бланка» № 148-1/у-04

(л), вместе с «Инструкцией по заполнению»); внедрен в работу: Департамента развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Минздравсоцразвития России (справка Департамента);

-приказ Минздравсоцразвития России от 19.10.2007 № 650 «О формах заявок на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, и сроках их представления»; внедрен в работу: Департамента здравоохранения ХМАО-Югры по организации медицинской помощи населению (Ханты-Мансийск, 2013), Управления лицензирования и лекарственного обеспечения Минздрава Калужской области (Калуга, 2013), Минздрава Оренбургской области (Оренбург, 2013), Минздрава Республики Татарстан (Казань, 2013), Минздрава Ставропольского края (Ставрополь, 2013), Минздрава Амурской области (Благовещенск, 2013), Минздрава Республики Дагестан (Махачкала, 2013); Департамента развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Минздравсоцразвития России (справка Департамента);

-приказ Минздравсоцразвития России от 04.04.2008 № 162н «О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей»; внедрен в работу Департамента здравоохранения ХМАО-Югры по организации медицинской помощи населению (Ханты-Мансийск, 2013), Управления лицензирования и лекарственного обеспечения Минздрава Калужской области (Калуга, 2013), Минздрава Оренбургской области (Оренбург, 2013), Минздрава Республики Татарстан (Казань, 2013), Минздрава Ставропольского края (Ставрополь, 2013), Минздрава Амурской области (Благовещенск, 2013), Минздрава Республики Дагестан (Махачкала, 2013);

-приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.12.2008 № 734н «Об утверждении формы отчета о расходах бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджета г. Байконура на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными средствами, предназначенными для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей» (справка Департамента развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Минздравсоцразвития России);

-приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.10.2009 № 827н «Об утверждении форм отчетов о расходах, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты, предоставленные из федерального бюджета бюджетам

субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура на реализацию отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения» (справка Департамента развития фармацевтического рынка и рынка медицинской техники Минздравсоцразвития России);

-методические рекомендации «Методические рекомендации по организации контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан» (в соавторстве); утв. Минздравсоцразвития России 07.05.2005;

-методические рекомендации «Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг» (в соавторстве); утв. Минздравсоцразвития России 10.07.2006;

-методические рекомендации «Синдром эмоционального выгорания у аптечных работников: методика выявления и компенсации»: внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (Кемерово, 2015), ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2015), ГБОУ ВПО БашГМУ Минздрава России (Уфа, 2015); в практику работы ООО «Импульс» (Уфа, 2015), аптечных организаций Омской области (Омск, 2015), ОАО «Аптечная сеть «Омское лекарство» (Омск, 2015), ООО «Эдельвейс» (Кемерово, 2015), ООО «Адонис-2000» (Кемерово, 2015), Аптеки №10 ООО «Эдельвейс» (Кемерово, 2015), Аптечного пункта № 1 ООО «Мелодия здоровья» (Кемерово, 2015), ООО «Аптека Ладога» (Кемерово, 2015), ООО «Елан и К» (Мыски, 2015), сети АО «ИП Балеевская Е.В. «Лекарна» (Мыски, 2015), ООО «Компания Валькар» (Мыски, 2015), МБУЗ «Центральная городская аптека» (Мыски, 2015), сети аптек ООО «Мир медицины» (Мыски,2015 и Кемерово, 2015), ГООРПП «Фармация» Омской области (Омск, 2015); тренинги в аптечных организациях ГУПСК «Социальная аптека» (Ставрополь, 2015); Минздрава Ставропольского края (Ставрополь, 2013), Минздрава Омской области (Омск, 2013);

-методические рекомендации «Распределение между субъектами Российской Федерации финансовых средств, предназначенных на закупку дорогостоящих лекарственных препаратов для медицинского применения. Проект: сущность, обоснование»; утв. Учебно-методической комиссией ФГОУ ДПО «Институт развития дополнительного профессионального образования» ФГБОУ ДПО «ИРДПО» ( Москва, 09.12.2016;

-тематический цикл обучения для организаторов здравоохранения и специалистов системы ОМС «Государственная политика в организации лекарственного обеспечения населения Российской Федерации при различных видах медицинской помощи: финансирование за счет бюджетных и внебюджетных источников» (36 ч.); акт внедрения ФГБОУ ДПО «ИРДПО» (Москва, 2016);

-тематический цикл обучения для организаторов здравоохранения и специалистов системы ОМС «Контрактная система в сфере закупок товаров, работ услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (36 ч.), акт внедрения ФГБОУ ДПО «ИРДПО» (Москва,2016);

-компьютерный комплекс «Программа учета персонифицированного потребления лекарственных препаратов для медицинского применения в медицинских организациях системы ОМС Кемеровской области»: внедрена и используется (2002-2017) в практике работы медицинских организаций системы ОМС (акт внедрения ТФОМС Кемеровской области от 01.06.2017); ГБУЗ Кемеровской области «Областной клинический кардиологический диспансер им. академика Л.С. Барбараша», ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница №11», ГАУЗ Кемеровской области «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи имени М.А. Подгорбунского»; ГБУЗ Кемеровской области «Областной клинический онкологический диспансер».

Апробация результатов. Результаты исследования доложены на двух специализированных конференциях с международным участием: X Всероссийской конференции «Аптечная сеть России» (Москва, 2005 г.) и «ФармМедОбращение 2011» (Москва, 2011 г.); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2015-2016 гг.); на двух специализированных выставках: 14 ежегодной «Енисеймедика. Стоматология. Дезинфекция и гигиена - 2006» (Красноярск, 2006 г.) и «Организация и технологии дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации» (Москва, 2006 г.); на 18 региональных и межрегиональных конференциях: «Лекарственное обеспечение» (2005-2006 гг.) в Москве, Санкт-Петербурге, Самаре, Новосибирске, Курске, Ставрополе, Краснодаре, Мурманске, Кирове, Смоленске, Калининграде, Благовещенске, Махачкале, Нальчике; в ходе проведения Минздравсоцразвития России совместно с Учебным центром ФГУ «НЦЭСМП» трех тематических семинаров «Организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан России» для аптечных учреждений, медработников (врачей и фельдшеров), руководителей факультетов последипломного обучения медицинских и фармацевтических вузов: на базе Курского ГМУ, Нижегородской ГМА, Самарского ГМУ (2005 г.); на конференциях, проводимых организациями пациентов: «Право на лекарство» (РИА Новости, Москва, 2016 г.), «Редкие заболевания» (Москва, 2016 г.), Международном семинаре Уполномоченных по правам человека субъектов РФ (Сочи, 2017 г.), на заседании Комитета по социальной политике Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации (май, 2017 г.).

Степень достоверности. Выводы и заключения, сформулированные автором, статистически достоверны и обоснованы достаточным размером проанализированных выборочных совокупностей, а также современными методами исследований, использованных в работе.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Рейхтман Татьяна Владимировна, 2018 год

Источники:

Медицинские организации:

Оказание МП по стандартам МП, получение средств ОМС:

1. з а прикрепившееся на обслуживание в поликлинике число застрахованных лиц;

2. за объем оказанных услуг в стационаре.

Договор об оплате МП

Экономические риски: мишень 1

Экономические риски для

1. Вневедомственная экономическая экспертиза от СМО;

2. Превышение фактических затрат на приобретение ЛП, включенных в СМП над тарифами ОМС;

3.Судебные иски застрахованных по ОМС к МО по возмещению расходов за самостоятельно

Экономические риски СЛО: мишень 2

кономические риски СЛО для граждан всистеме

2

-расход личных средств;

-неполучение вовремя необходимого ЛП и обострение заболевания; -необходимость более длительного лечения и новых

Рисунок 46 - Финансовая схема ОМС и экономические риски для участников ОМС

Из рисунка 46 видно, что мишенями экономических рисков лекарственного обеспечения являются медицинские организации и граждане.

Кроме того, по нашему мнению, в понятие ЭРЛО необходимо было включить и риски неэкономической природы, которые можно (прямо или косвенно) оценить в денежной форме, так как при заболевании, являющимся физиологическим ущербом (т.е. риском неэкономической природы), сопутствуют моральные страдания и снижение качества жизни, для которых экономические эквиваленты отсутствуют, так как в целом,

страхование - экономический механизм компенсации. Кроме того, необходимо учесть, что ЭРЛО, следуя классификации Г.В. Черновой и А.А. Кудрявцева [302], является чистым риском, т.к. по специфике исхода связан исключительно с негативными последствиями, т.е. положительный эффект (прибыль) в случае реализации ЭРЛО невозможен.

В связи с вышеизложенным представляется, что необходимо в законодательстве предусмотреть норму о компенсации потерь от физиологического ущерба или на восстановление работоспособности (жизнеобеспечения) застрахованного лица, которая будет осуществляться в случае невыполнения обязательств перед гражданами в части ЛО в системе ОМС.

С учетом вышеизложенного была изучена степень учета затрат на ЛП (в соответствии с их перечнями, разовыми и курсовыми дозами, стоимостью) как условие обеспечения доступности лекарственной помощи населению в системе ОМС. В законодательстве предусмотрено обеспечение сбалансированности обязательств и имеющихся возможностей, финансовых, прежде всего.

В ходе изучения экономических рисков мы рассчитали стоимость ЛП, включенных в 32 СМП. Проведенный нами расчёт по язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, при котором использовались данные реестра предельных отпускных цен производителей ЛП с НДС по всем торговым наименованиям (ТН) ЛП, представлен в таблице 35[353,390]:

Для проведения анализа расходов на лекарственную помощь, предусмотренную МСП по этому заболеванию, было взято 462 ЛП по их ТН без учета размера оптово-розничных торговых надбавок, соответственно, стоимость ЛП в субъектах РФ будет еще выше.

Таблица 35 - Стоимость ЛП, включенных в стандарт медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Международное непатентованное или Расчетное Цена по Количе

химическое наименование количество реестру ство

лекарственного препарата, а в случаях ЛП с отпускных ТН Лп,

их отсутствия - торговое учетом цен за ед. взятых

наименование лекарственного Ед. частоты измерения к

препарата. измерения назначения: (рублей)* расчету

алюминия фосфат грамм 136,5 0,919207 3

Амоксициллин мг 21000 0,009851 9

висмута трикалия дицитрат мг 5040 0,080307 4

Кларитромицин мг 10500 0,119835 76

Левофлоксацин мг 1050 0,256245 108

метронидазол мг 21000 0,003223 54

омепразол мг 420 0,455278 78

Рабепразол мг 420 3,442797 7

Ранитидин мг 6300 0,015636 47

Тетрациклин мг 21000 0,040632 17

Фамотидин мг 840 0,108711 54

Эзомепразол мг 420 9,283645 5

Итого: 462

Итоговая стоимость ЛП, включенных в исследуемый стандарт МП, составила 8911 рублей. Мы сопоставили ее со стоимостью тарифа на оплату язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Кемеровской области (Сибирский федеральный округ). Он составил 16960 рублей. Для полной оплаты ЛО необходимо, чтобы доля расходов на приобретение ЛП, включенных в СМП, составляла 53% от тарифа, предусмотренного на оплату стационарной МП по этому заболеванию. Однако, как показал анализ, процент фактического финансирования ЛО в стационарных условиях в структуре общих расходов составляет от 15% до 21%. Таким образом, проведенные расчеты показали, что тарифы не соответствуют установленному СМП при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и является условием для появления ЭРЛО, компенсирующееся из личных средств граждан - застрахованных лиц, т.к. другого механизма в настоящее время не предусмотрено. Проведенные таким образом расчеты показали недофинансирование по другим СМП (таблица 36).

Таблица 36 - Стоимость лекарственной помощи, предусмотренной стандартами _медицинской помощи и тарифы системы ОМС __

Нормативный правовой акт, утвердивший стандарт По стандарту: количество лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, с указанием средних суточных и курсовых доз Количество ТН лекарственн ых препаратов, исследуемы х при расчете средней цены Общая стоимость лекарствен ной терапии с учетом средних суточных, курсовых доз без учета торговых надбавок Размер тарифа в сфере ОМС в различн ых регионах РФ Доля стоимост и ЛП от стоимост и тарифа в ОМС

Всего в том числе, не входящих в ЖНВЛП

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 697н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гиперплазии предстательной железы» 15 5 644 51 494,42 8063 638,7%

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 699н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной колике» 21 1 1133 12873,32 18230 70,6%

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» 12 2 462 8911,52 16960 52,5%

ИТОГО 48 8 2239 73279,2598 43253 169,4%

Далее исследовалось мнение 58(№=58) руководителей медицинских организаций (МО) Ростовской области, из которых 6(10,3%) (N=6) - руководители МО, главные врачи; 88% - заместители главных врачей (N=52). Социально-демографический портрет респондентов представлен специалистами с высшим профессиональным медицинским образованием. Возраст у 48,3% участников опроса 30-50 лет, у 37,9% - 51-60 лет и 10,3% человек старше 60 лет. Стаж работы у 24% специалистов составляет до 5 лет, у 29% - до 10 лет, у 17,2% - до 20 лет и у 22% - более 20 лет. Около половины опрошенных (47%) в соответствии с должностными обязанностями являются ответственными за лекарственное обеспечение в МО.

Респонденты работали в различных по форме собственности МО: в государственных МО - 41,4%; в муниципальной системе здравоохранения - 50%; в частных - 1,7%. В исследуемых МО имеются поликлиники, стационары, дневные стационары с койками паллиативными и сестринского ухода, станции скорой и неотложной медицинской помощи [208]. Широта оказываемых медицинских услуг позволяет оценить состояние ЛО при большинстве видов медицинской помощи, предоставляемых в рамках ПГГ.

В стационарах за счет средств ОМС, по мнению респондентов, ЛО реализовано менее чем на 50% от потребности в 42,5% случаев.

Далее было изучено мнение респондентов о частоте возникновения риска дополнительных финансовых расходов граждан, связанных с необходимостью приобретения ЛП в период лечения в стационаре. Исследования показали что, по мнению 91,5% опрошенных респондентов, такой риск возникает с частотой от 35 до 87 % случаев, и только 12,77% считают, что риска такого нет. Таким образом, бесплатное предоставление медицинской и лекарственной помощи в рамках ПГГ не выполняется в большинстве случаев, что свидетельствует о нарушении декларируемого уровня их доступности.

Методом социологического опроса было изучено мнение респондентов о доступности ЛП при выписке рецептов в поликлиниках в системе ОМС. По мнению 38,6% опрошенных возникают ситуации, когда рецепты не оформляются, и основными причинами являются: отсутствие необходимых ЛП в СМП или в утвержденных перечнях ЛП - 38,6% опрошенных; отсутствие ЛП в заявке МО - 36,4% респондентов; отсутствие ЛП в аптеке - 25% опрошенных; необходимость оформлять выписку ЛП через врачебную комиссию - 9,1 % респондентов.

В ходе дальнейшего социологического исследования ответов руководителей МО были проанализированы их предложения по повышению доступности ЛО в системе ОМС. Большинство респондентов (86,2%) высказали мнение о необходимости пересмотра раздела ЛО в СМП по следующим видам оказания медицинской помощи: по амбулаторной медицинской помощи - 60,3%; по стационарной медицинской помощи - 70,2% респондентов;

по скорой медицинской помощи - 100% респондентов. Также установлено, что, по мнению респондентов, причинами, по которым необходимые ЛП не включены в СМП, являются: высокая стоимость эффективных ЛП - 58,6% опрошенных; недоработка органа управления здравоохранением, осуществляющего разработку и утверждение СМП - 22,4% респондентов; затруднились указать причину 16% ответивших.

С одной стороны, в соответствии с Указом Президента, в здравоохранении на современном этапе осуществляются мероприятия по повышению заработной платы медицинских и фармацевтических работников государственных учреждений посредством внедрения «эффективных контрактов», которые предполагают оплату их труда в зависимости от конкретных результатов деятельности МО [19]. В решении Президиума Госсовета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» от 30.07.2013 признано, что 54 субъекта Российской Федерации испытывают дефицит бюджета на оплату Территориальных программ ОМС в размере 120 млрд. рублей, который должен перекрываться внебюджетной деятельностью МО, т.е. должны развиваться платные услуги в здравоохранении. Соответственно, приоритетными статьями расходов в МО считаются заработная плата и наложения на нее, а также расходы на содержание МО.

С другой стороны, при оплате МП СМО осуществляет вневедомственный контроль качества оказания медицинской и лекарственной помощи. В критерии оценки деятельности МО и конкретных работников включаются такие показатели эффективности и качества ЛО как отсутствие фактов оплаты ЛП за личные средства застрахованных лиц и жалоб на оказание МП. Традиционно, при пребывании в стационарах застрахованными в числе самых часто оцениваемых показателей оценивается ЛО. При выявлении указанных несоответствий СМО может не оплачивать часть стоимости МП и (или) применять штрафные санкции к МО.

С целью оценки ситуации на практике нами проведена оценка доступности лекарственной помощи в системе ОМС по Ростовской области, являющимся крупнейшим из субъектов РФ и развитой системой ОМС, характеризующейся следующими показателями (таблица 37 ):

Таблица 37 - Система ОМС Ростовской области в 2014-2015 гг.

Показатели 2014 год 2015 год

1 2 3

Количество МО, включенных в систему ОМС 231 225

Количество МО, работающих в системе ОМС в т.ч.: 202 215

муниципальных МО 153 152

Продолжение таблицы 37

Показатели 2014 год 2015 год

1 2 3

государственных МО 19 20

федеральных МО 6 8

негосударственных МО, частных 24 35

Базовый норматив на ведение дела СМО 1,5% 1,4%

С использованием метода статистической обработки данных нами изучены расходы на ЛП из средств ОМС и номенклатура закупаемых медицинскими организациями системы ОМС ЛП. За указанный период расходы на ЛП увеличились на 37%, в среднем, на одного застрахованного по ОМС в Ростовской обл. расходы в год составили в 2014 году около 522 рублей, а в 2015 - 718 рублей, что больше на 37%. (таблица 38):

Таблица 38 - Расходы средств ОМС на ЛП в 2014-2015 гг. по Ростовской области

Показатель Годы Динамика

2014 2015

Субвенции ТФОМС на выполнение полномочий по ОМС (млрд.рублей) 28, 147 34, 205 +21%

Расходы финансовых средств ОМС на ЛП (млрд.рублей) 2,070 2,856 +37%

Доля расходов на ЛП в общих расходах средств ОМС 7% 8% +1%

Число застрахованных граждан по ОМС в Ростовской области (тыс.человек) 3960 3980 ---

Расходы финансовых средств ОМС в расчете на одного застрахованное лицо в год 522 718 +37%

Количество МНН закупленных в системе ОМС 1141 1390 +21%

Как видно из таблицы 38, прирост общих расходов ОМС за этот период составил 21%, что коррелируется с ростом ассортимента закупленных МНН в системе ОМС (+21%).

Проведен также анализ изменения ассортимента используемых ЛП в стационарах в динамике за два года на основе АВС-VEN анализа закупок МО. К анализу были взяты 2531 МНН. Данные ранжировали по убывающей сумме финансовых средств, затраченных на закупку ЛП, с последующей их дифференцировкой по группам в соответствии с потреблением: А (80% расходов), В (15%) и С (5%) (таблица 39):

Таблица 39 - Анализ ассортимента ЛП в системе ОМС Ростовской области в 2014-2015 гг.

Годы Всего МНН Группа А (80% расходов Группа В (15% расходов) Группа С (5% расходов)

всего в том числе не в списке ЖНВЛП Всего в том числе не в списке ЖНВЛП всего в том числе не в списке ЖНВЛП

2014 1141 150 - 219 - 1141 -

2015 1390 154 41(26%) 204 91(44%) 1032 788(76%)

Динамика к 2014 +21% +2% -6% -9%

году

Как видно из таблицы 39, при увеличении ассортимента ЛП в системе ОМС количество ЛП группы А увеличилось на 2% и составило 154 МНН. Ассортимент ЛП групп В и С уменьшился на 6 и 9%, соответственно. Установлено, что не включены в ЖНВЛП 26 % ЛП из группы А, 44% ЛП из группы В и 76% ЛП из группы С. Общая сумма затрат на ЛП, не вошедшие в Перечень ЖНВЛП, в 2015 году составила более 700 млн. рублей (29% всех расходов на ЛП). На основании этих результатов можно сделать вывод, что не всегда управленческое решение об увеличении затрат на приобретение ЛП означает повышения эффективности и рациональности использования финансовых средств.

Из группы С, например, закупались сборы лекарственного растительного сырья, травы, настойки, что свидетельствует о нерациональном расходовании финансовых средств ОМС. В соответствии с действующим Контрактным законодательством закупка ЛП, не включенных в ЖНВЛП, квалифицируется как нецелевое расходование средств ОМС. Основанием может стать только решение Врачебной комиссии на основании подтверждения наличия у граждан индивидуальных противопоказаний. Нецелевое расходование финансовых средств ОМС, предназначенных на закупку ЛП, отмечалось еще в 2009 году [355].

Особое внимание в ходе изучения уделялось анализу ассортимента ЛП группы А, в которую в 2015 году включены практически все растворы для инфузий. Наиболее затратными оказались растворы натрия хлорида (67,8%), декстроза(15%) и альбумины (7%) в общих расходах на эту группу ЛП. Большие объемы потребления данных ЛП свидетельствуют об их востребованности при оказании медицинской помощи в условиях стационара.

Его востребованность МО для оказания лекарственной помощи подтверждает обоснованность включения его в перечень ЖНВЛП и основанием для принятия решений о заключении долгосрочных государственных контрактах на его поставку в МО.

В группу А, наиболее затратную группу (80% от всех расходов), также вошли:

-противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы (Ь): Трастузумаб, Паклитаксел, Экулизумаб, Бевацизумаб (25,8%). В этой группе были расходы на ЛП, не входящего ни в перечень ЖНВЛП, ни в СМП при злокачественных новообразованиях(Панитумумаб);

-препараты, влияющие на кроветворение и кровь (В) (21,3%): Эноксапарин натрия, Надропарин кальция, Алтеплаза;

-противомикробные ЛП для системного использования (15,3% от расходов на ЛП группы А: 001) антибактериальные препараты для системного использования (цефалоспорины) (38%), из которых 54% - третьего поколения (Цефтриаксон, Цефатоксим, Цефтазидим).

В группе А были выявлены ЛП, не включенные в перечень ЖНВЛП на 2015 год (Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014 № 2782-р): Актовегин, Кортексин, Солкосерил, Линекс. Расходы на эти ЛП составили 3% от всех расходов на ЛП группы А. Основанием для расходов явилось их наличие в утвержденных СМП. Конфликтность ситуации заключается в том, что законодательно не определено, какие условия являются важнейшими (правообразующим) при расходовании средств ОМС на ЛП: включение ЛП в перечень ЖНВЛП или в СМП, или то и другое условия должны быть выполнены одновременно.

Все затраты на приобретение ЛП группы А были проанализированы также в соответствии с анатомо-терапевтической-химической классификацией (таблица 40).

Таблица 40 - Распределение объемов закупленных ЛП группы А в соответствии с

анатомо-терапевтической-химической классификацией в 2009 и 2015 году

АТХ группы 2015 (Ростовская обл.)

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 7,0%

Ь Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы 25,8

В Препараты, влияющие на кроветворение и кровь 21,3

0 Противомикробные препараты для системного использования 15,3

А Пищеварительный тракт и обмен веществ 13,7

N Нервная система 9,4

Прочие ЛП 7,5%

Из таблицы 40 видно, что использование растворов, электролитов, средств коррекции кислотного равновесия является относительно стабильным, увеличились расходы на группу противоопухолевых ЛП и иммуномодуляторы (+17%); на ЛП для лечения пищеварительного тракта и обмена веществ (+7,78%); на ЛП, влияющие на кроветворение и кровь (+4,8%); на ЛП для лечения нервной системы (+4,8%); уменьшились, в среднем, расходы на противомикробные препараты для системного использования (-15,3%). Одно является

главным - структура группы А в системе ОМС по АТХ классификации в период 2009-2015 гг. осталась практически неизменной.

Проведенные далее исследования показали, что участие специалистов с фармацевтическим образованием в деятельности организаций ОМС (фондов, страховых медицинских организациях (в Свердловской, Курганской, Кемеровской, Магаданской областях, Республике Башкортостан) привело к 100% целевому расходованию денежных средств. На сегодняшний момент, по нашим оценкам, в 74% организаций системы ОМС отсутствуют штатные должности специалистов с фармацевтическим образованием, что снижает доступность лекарственной помощи застрахованным.

Нами исследовалось также мнение пациентов МО, которые получали лекарственную помощь по полисам ОМС (N=22). Социально демографический портрет этой группы респондентов включал: 77,3% - работающих граждан, 82% - горожан. Среди опрошенных молодыми (18 до 35 лет) являлись 25% респондентов, в возрасте от 36 до 60 лет - 75%. Мужчин среди опрошенных было 18,2%, женщин - 72,8%. Образование у 55,6% респондентов высшее. Среднемесячный доход у 86,4% опрошенных составлял более 20 тысяч рублей в месяц. Нами установлен низкий уровень знаний граждан о существующих гарантиях по предоставлению ЛП в рамках системы ОМС, в том числе о ЛП, включенных в СМП. При этом установлено, что 89% опрошенных не знают о гарантиях по предоставлению лекарственной помощи в системе ОМС.

Далее анализировались 50 произвольно взятых СМП из числа действующих, и установлено, что оказание медицинской помощи в условиях стационара предусмотрено 76% стандартов медицинской помощи; амбулаторных - 18%; дневного стационара - 4%; вне медицинской организации - 2%. Из всех СМП в 46% случаев предусмотрено оказание медицинской помощи детям (рисунок 47):

Рисунок 47 - Условия оказания медицинской помощи гражданам по СМП

Как видно из рисунка 47, стационарная лекарственная помощь является наиболее регламентированным видом оказания медицинской помощи. Проведенный контент-анализ законодательства системы ОМС позволил обобщить установленные условия бесплатного предоставления ЛП в стационарах:

1. медицинские организации обязаны оказывать гражданам медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи и обеспечивать применение разрешенных к применению ЛП. (ст. 79);

2. при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара и в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан ЛП, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛП (ЖНВЛП) (ст. 80);

3. не подлежат оплате за счет личных средств граждан ЛП (из ЖНВЛП), при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальных программ государственных гарантий по медицинским показаниям в соответствии с СМП (ст. 80).

Таким образом, СМП являются основополагающими документами для оказания медицинской помощи. Статус СМП усилился с принятием Минздравом России приказа, определяющего порядок проведения Росздравнадзором проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи [17,353]

Таким образом, фармацевтические организации, функционирующие в структуре МО, помимо отраслевых нормативных документов, должны руководствоваться СМП в соответствии с номенклатурой медицинских услуг медицинской организации. СМП включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения ЛП с указанием средних доз в соответствии с инструкцией по применению.

СМП являются основанием для оплаты ЛП из средств ОМС при оказании гражданам медицинской помощи в стационаре или дневном стационаре.

На основании полученных в ходе исследования результатов о стоимости ЛП, включенных в СМП, и наличия рисков экономического характера при лекарственном обеспечении в ОМС [251], была обоснована необходимость совершенствования механизмов управления доступностью лекарственной помощи в сфере ОМС в условиях формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи.

В целях разработки путей совершенствования лекарственного обеспечения граждан в стационарах с учетом финансирования статьи расходов на оплату ЛП в системе ОМС, предложено установить уровни доступности лекарственной помощи в зависимости от уровня

медицинских организаций, соответственно, от уровня финансирования, так как размеры тарифов на оплату медицинской помощи зависят от уровня медицинских организаций. Данный подход корреспондируется с осуществляемыми на современном этапе принципами оплаты оказания медицинской помощи при ОМС.

Исходя из анализа существующих уровней оказания медицинской помощи, представляется логичным введение следующих уровней лекарственной помощи в стационарах.

«Минимальный/экстренный/неотложный»: когда застрахованным при лечении в стационаре предоставляются ЛП (из ЖНВЛП), необходимые для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Если предложенное название данного уровня лекарственного обеспечения ассоциируется с узостью государственных гарантий, его можно назвать «первым».

В ассортимент ЛП этого уровня обеспеченности, на наш взгляд, в первую очередь должны быть включены ЛП, используемые в анестезиологии и реанимации, а также для анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах. Экспертным путем нами установлено, что в перечень этих ЛП должны быть включены ЛП из 25 фармакологических групп (Приложение Д):

Для более детальной конкретизации данного перечня (с указанием международных непатентованных и торговых наименований, форм выпуска ЛП, дозировок и проч. необходимой информации) необходимо участие специалистов с медицинским образованием по указанным профилям.

Для реализации данной задачи нами проведен анализ СМП. Установлено, что перечни ЛП для оказания медицинской помощи в стационаре включают ЛП для неотложной и экстренной помощи, но отдельно они не выделены. Соответственно, выполнить задачу по определению сбалансированности объема гарантий в лекарственной помощи с объемом финансирования, предусмотренным тарифами на оплату медпомощи, не представляется возможным. Необходимо в СМП выделить ЛП, используемые при оказании анестезиологического или реанимационного сопровождения, а также при оперативных вмешательствах, в отдельный блок. В рамках СМП медицинские услуги, которые оказываются с указанной выше целью, а также виды лечебного питания, представлены отдельно.

На следующем этапе исследования было необходимо определить те СМП, в которых, в первую очередь, следует осуществить данный подход.

Нами проведен анализ 72 СМП, в которых предусмотрено оказание медицинской помощи в стационарах. Установлено, что в 52% СМП предусмотрено привлечение специалистов реаниматологов и анестезиологов.

Объем необходимых мероприятий для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи предусмотрен с различной частотой:

в 55% СМП - с частотой от 1% до 30% случаев; в 30% СМП - от 30% до 70% случаев;

в 15% СМП - с частотой от 70% до 100% случаев (рисунок 48).

■ в 15% СМП для стационара предусмотрены ЛП для неотложной и

экстренной помощи с часто предоставления от 70 до 100% случаев заболевания

в 30% СМП для стационара предусмотрены Л. для неотложной и

экстренной помощи с частотой предоставления от 30 до 50% случаев заболевания

в 55% СМП указаны ЛП для неотложной и экстренной помощи в частотном диапазоне от 1% до 30 % случаев заболевания

Рисунок 48 - Доля стандартов медицинской помощи для стационаров, предусматривающих предоставление лекарственных препаратов для экстренной и

неотложной медицинской помощи.

Из рисунка 48 видно, что по СМП существует разная степень необходимости в предоставлении лекарственной помощи и участия анестезиологов, реаниматологов и хирургов.

Выделение ЛП, используемых при оказании анестезиологического и/или реанимационного сопровождения, а также при операциях позволит оценить их стоимость и внести предложения по включению в тарифы на оплату медицинской помощи по этим заболеваниям сумму денежных средств не ниже, чем стоимость ЛП этой группы для гарантированного обеспечения ими граждан. Данный подход также позволит сформировать формуляр для каждой медицинской организации, исходя из уровня оказываемой медицинской помощи и уровня финансового обеспечения.

Уровень лекарственного обеспечения медицинской организации может и должен стать отдельным приложением к договору об оплате оказываемой медицинской помощи в системе ОМС. Если в тарифах на оплату медицинской помощи в стационарах будут установлены

резервы денежных средств, можно устанавливать уровни доступности лекарственной помощи выше, чем «минимальный».

«Средний/второй» уровень доступности ЛП должен обеспечить минимальный ассортимент, плюс ассортимент ЛП, необходимый для лечения основного заболевания в объеме и ассортименте в зависимости от принятой сегодня в каждом СМП вероятности назначения ЛП со значениями от 0 до 1, где 1 означает, что назначение проводится у 100% пациентов, а цифры менее 1 -указанному в СМП проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Вместе с тем, при анализе СМП нами обнаружено, что частота назначения некоторых препаратов превышает единицу. Так, в приказе России от 09.11.2012 № 804н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при генерализованной форме менингококковой инфекции тяжелой степени тяжести» указаны назначения ЛП с кратностью 2 - (глюкокортикоиды) и 1,3 (производные пропионовой кислоты). В приказе Минздрава России от 20.12.2012 № 1098н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести» есть назначения ЛП с кратностью 1,10. В приказе Минздрава России от 24.12.2012 № 1370н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при брюшном тифе тяжелой степени тяжести» есть назначенные ЛП с кратностью 2 и 1,8. При переходе к определению потребности в ЛП на основании СМП такие данные могут затруднить деятельность фармацевтических организаций, осуществляющих обеспечение медицинского процесса ЛП.

Для установления среднего уровня доступности ЛП в обеспечении пациентов стационаров по полисам ОМС необходимо установить интервал значение частоты назначения ЛП, указанных в СМП. Например, для среднего уровня обеспечения граждан ЛП можно предусмотреть интервал от 0,8 до 1. Для МО 2 уровня - от 0.6 до 1. Для МО 3 уровня - от 0,3 до 1. Данный подход позволит предоставить более широкие гарантии гражданам при оказании лекарственной помощи в стационарах в зависимости от принятой системы многоуровневого оказания медицинской помощи и системы повышающих коэффициентов, используемых при формировании тарифов в системе ОМС.

В случае, если при наличии финансовых средств ОМС, предназначенных на оплату расходов по статье медикаменты останется больше, чем необходимо для оплаты ЛП, включенных в «средний» уровень обеспечения застрахованных ЛП, можно устанавливать наивысший/полный объем гарантий в части предоставления застрахованным гражданам ЛП.

«Полное» обеспечение гарантий в ЛП/ «третий» уровень, исходя из предложенного нами подхода, который должен включать все ЛП, предусмотренные СМП, с кратностью назначений от 0 до 1, возможно с учетом необходимых товаров для немедикаментозных

методов профилактики, лечения (фитотерапии), которые предусмотрены, например, стандартом специализированной медицинской помощи детям при лептоспирозе легкой степени тяжести, утвержденным приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1363н.

Более детальную проработку данного вопроса возможно осуществить в режиме модерации экспертных групп специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, широко используемым за рубежом.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о возможности установления уровня доступности ЛП для населения и подтверждают актуальность предложения ряда ученых о подготовке провизоров-информаторов и введении такой должности в различных МО системы ОМС.

Исходя из вышеизложенного, данный методический подход позволит выполнить аддитивную задачу по обеспечению сбалансированности финансирования и объема гарантий в системе ОМС, в части предоставления застрахованным необходимых ЛП при оказании медицинской помощи в стационарах.

6.3 . Влияние государственного регулирования цен в системе лекарственного обеспечения Российской Федерации на доступность лекарственной помощи

На современном этапе Минздрав России является крупнейшим заказчиком на рынке государственных закупок ЛП. На нужды здравоохранения направляются средства бюджетов всех уровней и фондов ОМС. Так, по данным Счетной палаты за 2012 год совокупная доля государственного финансирования закупок ЛП составляла 99,4% от всех финансовых затрат, направляемых на государственные закупки ЛП (таблица 41): [355].

Таблица 41 - Государственные финансовые ресурсы для закупок ЛП в 2012 г.

Наименование бюджета Объем, млрд руб. Доля, %

Средства фондов ОМС 114,990 38,2

Федеральный бюджет 85,382 28,3

Бюджеты субъектов РФ 74,418 24,7

Смешанный бюджет 19,740 6,6

Муниципальный бюджет 4,921 1,6

Коммерческие средства 1,689 0,6

Итого: 301,140 100

Основными НПА в РФ в сфере государственных закупок товаров, в том числе ЛП, являются Федеральные законы от 5 апреля 2013 г № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее - Федеральный закон №44-ФЗ) и от 18 июля 2011 г № 223-ФЗ «О закупках товаров,

работ, услуг отдельными видами юридических лиц» (для организаций и учреждений с долей участия государственных органов субъектов РФ, муниципальных образований выше 50%).

Из документов федерального законодательства необходимо отметить также Федеральный закон от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции»[11].

По данным Счетной палаты РФ, для реализации указанных федеральных законов принято 51 постановление Правительства РФ, которые вместе с другими НПА в совокупности составляют Контрактное законодательство[355].

Контрактное законодательство на современном этапе стало основным инструментом расходования государственных финансовых средств. По данным разных источников профессиональной информации, экономия бюджетных средств при осуществлении государственных закупок ЛП отмечена в диапазоне от 17% до 30% от выделенных объемов.

Основным инструментом Контрактного законодательства является установление обязательных процедур. По данным Департамента развития контрактной системы Минэкономразвития России, к особенностям закупок ЛП относятся четыре главные особенности (таблица 42)[355]:

Таблица 42 - Особенности закупок ЛП по Федеральному закону № 44-ФЗ

№ п/п Особеннос ти Норма Федерально го закона № 44-ФЗ Описание процедур

1 ограничен ие цен ЛП часть.10 статьи 31 Отстранение участника закупки, если комиссия обнаружит, что 1.Передельная отпускная цена ЛП не зарегистрирована; 2. Цена закупаемых ЛП превышает их предельную цену.

2 описание объектов закупок; часть 1 статьи.33 Документация о закупке должна содержать указание на МНН ЛП. Заказчик при осуществлении закупки ЛП, входящих в перечень ЛП, вправе указывать торговые наименования этих лекарственных средств. Правила формирования перечня утверждены постановлением Правительства РФ № 1086

3 антидемпи нговые меры часть 9 статьи 37 Участник закупки, предложивший цену контракта, которая на 25% и более процентов ниже начальной (максимальной) цены контракта, обязан представить заказчику обоснование предлагаемой цены контакта

4 закупки ЛП при наличии медицинск их показаний часть 2 статьи 83 пункт 28 части 1 статьи 93 Закупка ЛП по решению врачебной комиссии путем запроса предложений Заказчик вправе заключить контракт на поставки ЛП с единственным поставщиком на сумму, не превышающую 200 тысяч рублей.

Одной из целей государственных закупок является повышение эффективности, результативности осуществления закупок товаров, а эффективность закупок оценивается, в том числе, минимизацией расходов бюджетных средств по оплате услуг товаропроводящей сети.

Вместе с тем, помимо Контрактного законодательства, в РФ действует государственное регулирование ценообразования на ЛП из списка ЖНВЛП посредством установления ФАС России предельных размеров торгово-розничных надбавок на ЛП по трем ценовым категориям: менее 50 рублей; от 50 до 500 рублей и более 500 рублей включительно. Нами изучены данные ФАС России о предельных размерах оптовых и розничных надбавок к ценам на ЖНВЛП (в том числе на НС и ПВ), установленные в субъектах РФ Центрального федерального округа (за 1 квартал 2016 г.) (таблица 43)[364]:

Таблица 43 - Предельные размеры торговых надбавок на ЖНВЛП по различным ценовым категориям*

Субъекты РФ Центрального Группа ЛП с ценой до 50 рублей Группа ЛП с ценой от 50 до 500 рублей Группа ЛП с ценой от 500 рублей

федерального округа (указаны в алфавитном порядке) сумма в том числе сумма в том числе сумма в том числе

оптов о-розни чных опто вых розн ичн ых оптов о- розни чных опт овы х рознич ных оптов о-розни чных опт овы х розни чных

Белгородская область 45,5 15,5 30 27,3 8,8 18,5 15 5 10

Брянская область 50 20 30 40 18 22 25 12 13

Владимирская область 49,04 16,04 33 37 14 23 26 11 15

Воронежская область 42,7 16 26,7 34 11 23 27,6 7 20,6

Город Москва 52 20 32 43 15 28 25 10 15

Ивановская область 49 18 31 40 15 25 30 И12 18

Калужская область 50 20 30 44 17 27 27,4 11,3 16,1

Костромская область 49 19 30 41,5 16,5 25 30 И14 16

Курская область 45 15 30 30 10 20 24 8 16

Липецкая область 35 12 23 28 10 18 19,2 7,2 12

Московская область 54 20 34 41 14 27 24 10 14

Орловская область 35 15 20 28 13 15 20 10 10

Рязанская область 45 16 29 37 14 23 27 10 17

Смоленская область 46 16 30 39 14 25 12 18

Тамбовская область 41 16 25 33 13 20 25 10 15

Тверская область 43,5 17 26,5 36,5 14 22,5 24 8,5 15,5

Тульская область 46 18 28 37 15 22 25 10 15

Ярославская область 46,5 16,5 30 38,2 13,2 25 27 10 17

* Примечание - заливка соответствует показателю Мах. Мт

Как видно из таблицы 43, максимальные суммарные оптово-розничные надбавки для ЛП установлены в размере от 30% (в Ивановской, Смоленской и Костромской областях для ЛП с ценой от 500 рублей) до 54% (в Московской области для ЛП с ценой до 50 рублей). Минимальные суммарные оптово-розничные надбавки установлены от 20% (в Орловской области для ЛП с ценой от 500 рублей) до 35 % (в Липецкой и Орловской областях для ЛП с ценой до 50 рублей.

Установление торговых надбавок органами государственной власти субъектов РФ является важнейшим механизмом государственного регулирования цен на ЛП. Проведенный анализ показал, что надбавки установлены на уровне: высших органов государственной власти субъектов РФ в 48 (56%) регионах, в остальных (в 44%) - органами государственной власти в сфере тарифного или ценового регулирования. Государственное регулирование ценообразования повышает доступность ЛП из списка ЖНВЛП, закупаемые гражданами за счет денежных средств домовых хозяйств. Контрактное законодательство, по сути, также является государственным механизмом управления расходами государственных финансовых средств (рисунок 49):

Контрактное законодательство

Государственное регулирование ценообразования на ЛП

Задача: снижение

расходов государственных финансовых средств ,

Задача : снижение расходов личных средств граждан на приобретение ЛП

Рост доступности ЛП из списка ЖНВЛП

Цель: повышение доступности ЛП экономической и физической Рост количества ЛП из списка ЖНВЛП, предоставляемых гражданам

Рисунок 49 - Меры государственного регулирования рынка ЛП с целью повышения их экономической и физической доступности.

Как показано на рисунке 49, воздействуя на различные финансовые ресурсы, контрактное законодательство и государственное регулирование ценообразования на ЛП нацелены на выполнение одной задачи - снижение расходов государственных и личных денежных средств граждан при приобретении ЛП из списка ЖНВЛП. При этом, выполняется задача повышения экономической доступности указанных ЛП, автоматически в большинстве случаев решается задача повышения их физической доступности.

Вместе с тем закупаемый посредством государственных закупок ассортимент ЛП предназначен гражданам - физическим лицам и его отпуск осуществляется из фармацевтических организаций розничной торговли. Государственные закупки не предусматривают применение розничных надбавок. При установлении начальной максимальной цены аукциона (далее НМЦА) данная надбавка не учитывается. Оплата труда фармацевтических работников по отдельным субъектам РФ осуществляется в рамках договоров, заключаемых органами государственной власти с фармацевтическими организациями, которые оплачивают только часть расходов, связанных с выполнением работ по договору. Комплекс этих факторов способствует незаинтересованности фармацевтических организаций в реализации ЛП этих групп, соответственно, снижаются показатели доступности лекарственной помощи.

Особенно убыточной для фармацевтических организаций является деятельность по обеспечению лечебного процесса наркотическими средствами и психотропными веществами (НС и ПВ). Закупки по Контрактному законодательству снижают прибыль АО. Разрешенные торговые надбавки на НС и ПВ в большинстве регионов не возмещают издержек, связанных с требованиями по их хранению, перевозке и отпуску, делая этот сегмент рынка хронически убыточным. При этом в каждом регионе РФ есть 1 -2 организации с лицензией на деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ, которые получают НС и ПВ по квотам, устанавливаемым Минпромторгом России для каждого региона на основании их годовых заявок. Далее эти организации закупают их у единственного поставщика, осуществляют оптовые поставки и распределяют ЛП в фармацевтические и МО (рисунок 50):

Рисунок 50 - Структура снабжения НС и ПВ для медицинской помощи в регионах России и федеральные законы, которые регламентировали закупки ЛП в 2016 году

Кроме того, фармацевтические организации, будучи унитарными предприятиями, ведут коммерческую деятельность и закупают ЛП за счет прибыли. Выполнение требований Контрактного законодательства приводит к снижению рентабельности аптек, к невозможности своевременного реагирования на потребительский спрос.

Осуществляя социальные функции (обеспечение НС и ПВ населения и МО, изготовление ЛП и отпуск ЛП отдельным категориям граждан), АО несут убытки, что отражается на доступности ЛП для граждан. С целью сохранения социальных функций по обеспечению граждан и МО этими важнейшими ЛП необходимо принятие управленческих решений на государственном уровне.

Нами исследованы технологии Контрактного законодательства в аспекте их положительного или отрицательного влияния на отдельные показатели доступности ЛП. Контрактное законодательство, безусловно, эффективно в широком экономическом смысле. Мощными положительными эффектами Контрактной системы являются гарантированные финансовые ресурсы, выделяемые из средств соответствующего бюджета на закупку ЛП и введение в действие Единой информационной системы, обеспечивающей равный доступ претендентов к участию в процедурах и прозрачность осуществляемой деятельности (рисунок 51):

Доступность лекарственной помощи: виды

Физическая

ассортиментная (по ширине и глубине, новизне и формам выпуска)

персонализированная(индивидуальная)

^Технологии Контрактного законодательства

Закупка по МНН, основные характеристики указывает поставщик в спецификации, исходя из имеющихся возможностей

территориальная (пространственную)

обеспеченность кадрами фарм.орг.

Фармаконадзор, подтверждение

_л

^Непереносимости сложно и длительно, Перечень ТН для закупки не установлен.

Отдельные спец-ты только в федеральных МО

Розничная торговая надбавка для аптечных организаций не учитывается

Гарантированные финансовые ресурсы. Высвобождение дополнительных средств, но отсутствие четких критериев отнесения к «дорогостоящим»

снижение экономических рисков для граждан за счет сокращения необоснованных расходов на всех этапах лекарственной помощи

ка ЛП по утвержденным спискам, без

учета потребности отдельных граждан —|

^-^.ачальная максимальная цена: определение по ^^результатам проведенных торгов без учета

ситуации на рынке, бюджет определяетьбся на год

Риски доп. Расходов и нецелевого расходования сохраняются в случае с не проведением аукциона и в связи с появлением малоизученных ЛП (списание)

Риски ожидания сохраняются в случае не проведения аукциона/ запасы не формируются

Отражение этапов и результатов закупки в Единой информ. системе общего доступа

ументооборот вырос в разы, длительность процедур с учетом расчета НМЦ и формирования ТЗ составляет 3-5 месяцев

установлении диагноза в стационаре для получения ЛП на амбулаторном этапе - включение в Регистры, заявки на следующий год

Рисунок 51 - Влияние технологий Контрактного законодательства на отдельные показатели доступности ЛП (где:|0| - отрицательный эффект, ^^ положительный).

Как видно из рисунка 51, негативная оценка контрактного законодательства исходит и от органов управления здравоохранением, и от конкретных потребителей. Органы государственной власти чаще сталкиваются с трудностями администрирования, с длительностью процедур. Пациенты отмечают его негативное влияние, поскольку главным критерием выбора в государственных закупках является более низкое ценовое предложение, что, по их мнению, снижает доступность необходимых ЛП. Так, для отдельных групп больных, например, сахарным диабетом, необходимы специфические сахароснижающие ЛП. Однако при разрешении закупки по ТН для одного гражданина необходимо формировать множество процедур в субъектах РФ, где численность нуждающихся в конкретных ТН лекарственных препаратов большая, например, в Москве. Нами установлено, что в столице численность больных сахарным диабетом насчитывает десятки тысяч человек. Размещение этого количества аукционных документаций невозможно из-за трудоемкости. Нами изучены сроки, установленные Контрактным законодательством, для различных процедур закупок (таблица 44):

Таблица 44 - Сроки проведения различных процедур, предусмотренных _ Контрактным законодательством_

№ п/п Способ закупки Сумма контракта Срок проведения процедуры*

при состоявшейся процедуре при несостоявшемся торге ( при одном поставщике)

1 2 3 4 5

1 открытый конкурс более 10 млн.рублей 55-65* дней 55-65* дней

2 электронный аукцион более 3 млн.рублей 43-56* дней 26 дней

3 электронный аукцион менее 3 млн.рублей 35-43* дня 18-20 дней

4 запрос котировки более 250 тыс. рублей 7 + до 20 дней

5 запрос котировки менее 250 тыс. рублей или закупка для жизнеобеспечения 4 + до 20 дней отказ от проставок+ время на суд+10 дней от даты решения суда

* Примечание - минимальный срок при внесении изменений в конкурсную документацию.

Как видно из таблицы 44, сроки проведения процедур варьируют от 27 дней до 65 дней

от момента публикации технического задания. Все предварительные процедуры (составление

технического задания, определение начальных максимальных цен аукциона и проч.) являются

дополнительными сроками. При необходимости внесения изменений в ТЗ сроки проведения

процедур, соответственно, удлиняются. Кроме того, нами установлено следующее:

1)минимальные сроки закупочных процедур (27 дней) предусмотрены в случае закупок на

незначительные денежные суммы или при закупке ЛП на курс лечения одного пациента; 2) сроки проведения закупок ЛП «для жизнеобеспечения» еще более длинные по сравнению с обычными процедурами в связи с необходимостью судопроизводства и принятия решения суда, что, к сожалению, свидетельствует об отсутствии правовых возможностей для «срочной» закупки ЛП.

Сговоры на торгах по данным, выявленным ФАС России, составляют 86% от числа выявленных картелей. Главное негативное последствие таких сговоров - увеличение бюджетных расходов. Исходя из международного опыта борьбы с этим неприглядным явлением установлено, что для борьбы с коррупцией используется так называемое «лоббистское» законодательство, призванное регулировать деятельность заинтересованных организаций с государственными чиновниками.

Временная доступность ЛП является, на наш взгляд, главнейшим показателем эффективности лекарственной помощи: факт предоставления в срок необходимого ЛП уже предполагает, что дан необходимый для этого человека ЛП, эффективный и безопасный.

Важнейшим шагом в совершенствовании государственных механизмов управления доступностью лекарственной помощи стало принятие в 2017 году постановления Правительства РФ №149, позволяющее при осуществлении закупок ЛП устанавливать порядок определения начальной (максимальной) цены контракта, а также цены контракта, заключаемого с единственным поставщиком (подрядчиком, исполнителем) Минздраву России по согласованию с Минпромторгом и ФАС России.

Для выявления состояния закупок ЛП в рамках контрактного законодательства в регионах РФ нами была разработана анкета и направлена в 16 регионов. Полученные предложения Уполномоченных по правам человека субъектов РФ по совершенствованию Контрактного законодательства были проанализированы и выявленные трудности, указанные в письмах, представлены в таблице 45:

Таблица 45 - Перечень недостатков при реализации Контрактного законодательства,

действующего в России на 2016 год (по сведениям Уполномоченных по правам человека в регионах)__

Трудности при осуществлении гос.закупок дорогостоящих ЛП в рамках законодательства по Контрактной системе Результат воздействия на доступность ЛП

1 2

Брянская область: Дорогостоящие ЛП Минздрав России закупает по МНН, а федеральные клиники дают рекомендации пациентам по ТН. Федеральные клиники назначают ЛП, не включенные в стандарты медицинской помощи, но включенные в ЖНВЛП. Снижение физической доступности ЛП

Калининградская область: По контрактной системе закупаются дешевые ЛП, перебоев в поставках нет, смена ЛП ведет часто к ухудшению самочувствия пациентов, которое трудно фиксировать в медицинской документации (например, при ВИЧ Снижение физической доступности ЛП

Продолжение таблицы 45

Трудности при осуществлении гос.закупок дорогостоящих ЛП в рамках законодательства по Контрактной системе

Результат воздействия на доступность ЛП

1

удержать человека на лечении бывает очень тяжело, а иногда невозможно. 226 больных, которым меняли несколько раз схемы, отказываются лечиться вследствие ухудшения состояния здоровья)._

Калужская область: Существующая система закупок ЛП не позволяет купить из двух ЛП с одинаковым действующим веществом тот, который более безопасен. Заявки медицинских организаций учтены не полностью._

Снижение физической доступности ЛП

Московская область: Жалобы граждан связаны с проблемами выписки ЛП по ТН через ВК. Необходимость подтверждения индивидуальной непереносимости и наличия решения ВК удлиняет сроки предоставления ЛП. При закупках ЛП нельзя закупать ЛП для двух пациентов с такой же индивидуальной непереносимостью. Нельзя формировать резервы ЛП._

Снижение физической и временной доступности ЛП

Курская область: по Федеральному закону № 44-ФЗ процесс закупки ЛП занимает от одного до двух месяцев. Согласно ст. 72 «Бюджетного кодекса РФ» от 31.07.1998 № 145-ФЗ закупки должны осуществляться с учетом положений Кодекса. Субвенции на НСУ на 2016 поступили в область только 1 марта 2016._

Снижение временной доступности ЛП

Москва: Есть проблемы закупок ЛП по решениям ВК. Разрешен закуп на сумму не более 200 тыс. рублей для одного пациента. На двух больных - две процедуры. Большое количество лотов. Порой ЛП в дефектуре. В ходе исполнения ГК невозможно вносить изменения.

Снижение физической и временной доступности ЛП

Красноярский край: Количество жалоб на обеспечение ЛП с учетом индивидуальных потребностей растет._

Снижение физической доступности ЛП

Мурманская выполнимые.

область: Контрактные процедуры сложно

Снижение временной доступности ЛП

Приморский край: Главная проблема в лекарственном обеспечении - несовершенство законодательства в сфере закупок по 44-ФЗ.. Произвести оперативную закупку ЛП невозможно._

Снижение временной доступности ЛП

Орловская область: Перечень ЛП по ТН для закупок не утвержден Правительством._

Снижение физической доступности ЛП

Республика Дагестан: заявки формируются без реальной потребности, отсутствует необходимый запас ЛП, позволяющий обеспечить лечение в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи._

Снижение физической и временной доступности ЛП

Саратовская область: По некоторым препаратам аукционы признавались несостоявшимися более одного раза подряд.

Снижение физической и временной доступности ЛП

2

Продолжение таблицы 45

Трудности при осуществлении гос.закупок дорогостоящих ЛП в рамках законодательства по Контрактной системе Результат воздействия на доступность ЛП

1 2

Республика Хакасия: Критерии оценки ЛП, используемые для оценки в Контрактной системе (минимальная цена и МНН), становятся причиной преимущественного использования дженерических ЛП, вызывающих побочные явления, превышающие их при лечении оригинальными ЛП. Снижение физической доступности ЛП

Свердловская область: основная часть жалоб граждан связана с несогласием пациентов и их родственников с заменой ЛП иностранного производства на отечественные аналоги. В некоторых случаях лечащие врачи, понаблюдав пациента в ходе приема российских аналогов, признают их категорически неподходящими и даже ухудшающими состояние больного. Зарубежные ЛП пациенту приходится приобретать за счет собственных средств. Главный документ - запрет замены, указанный во врачебных рекомендациях ЛП. Системно проблема замены ЛП по жизненным показаниям не решается. Подтверждающие документы необходимо оформлять в г.Москве ежегодно. Сложно решать проблему в случае не оформления инвалидности ребенку. Снижение физической и временной доступности ЛП

Томская область: основной проблемой обеспечения граждан дорогостоящими ЛП, в частности пациентов с пересадкой органов и(или) тканей, является закупка ЛП-дженериков. Для тяжелых больных, особенно после трансплантации органов, замена оригинального препарата на препарат-дженерик неприемлема. Кроме этого, у ряда пациентов развилась резистентность к ЛП, включенному в перечень для централизованной закупки. По жизненным показаниям данные пациенты нуждаются в назначении ЛП второй линии, обеспечение которыми в рамках 7 ВЗН не предусмотрено. Снижение физической и временной доступности ЛП

Чувашская Республика: В ходе проведенной прокуратурой проверки выявлены нарушения установленного порядка закупки ЛП. При обосновании начальных (максимальных) цен государственных контрактов на закупку таких ЛП не всегда применялся тарифный метод, а закупочные цены ЛП определялись, в том числе исходя из коммерческих предложений участников указанного рынка, соответственно, закупались по стоимости, превышающей установленные предельные отпускные цены производителей, зарегистрированные в Государственном реестре. Снижение экономической, доступности ЛП

Как видно из таблицы 45, в 33% от числа опрошенных субъектов РФ при оценке

трудностей контрактного законодательства с юридической точки зрения Уполномоченные по правам человека, отмечают трудности, связанные с несовершенством именно Контрактного законодательства. Учитывая, что в рамках контрактного законодательства осуществляются все расходы государственных финансовых средств, в целях повышения доступности

лекарственной помощи при предоставлении ЛП в рамках всех государственных мероприятий для совершенствования процедур закупки ЛП полагаем необходимым:

-повысить эффективность фармаконадзора для информирования органов управления здравоохранением при принятии решений об организации закупок ЛП для граждан, у которых отмечаются индивидуальные противопоказания путем принятия нормативного документа РФ в соответствии с Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 03 ноября 2016 г. № 87 «Об утверждении Правил надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза»;

-осуществлять закупки по торговым наименованиям ЛП для больших групп граждан, например, для больных сахарным диабетом;

-формировать запасы ЛП для исключения длительного ожидания закупок ЛП, особенно в переходный период между финансовыми годами.

Заключение по главе 6

На основании проведенных исследований лекарственного обеспечения в системе ОМС установлен дисбаланс между гарантированным уровнем ЛО и финансированием. Так, стоимость ЛП, предусмотренных стандартами медицинской помощи, достигает в отдельных случаях 638% стоимости всего тарифа в системе ОМС.

Установлено, что при ЛО в системе ОМС из всех ее субъектов и участников только граждане (застрахованные лица) и МО являются реальными носителями экономических рисков лекарственного обеспечения, при этом граждане РФ не знают о гарантиях в системе ОМС в 89 % случаев. Механизм компенсации недостатка финансовых ресурсов при ЛО в системе ОМС отсутствует. Результаты АВС-анализа расходов ОМС показал, что в группа А самых затратных препаратов составляет около 150 (±10%) МНН. Изучены оценки руководителей МО, работающих в системе ОМС, в стационарах за счет средств ОМС и установлено, что доступность ЛО, по их мнению, находится на уровне меньше чем на 50% от потребности в 42,5% случаев. Для повышения доступности ЛО гражданам 89,3% руководителей МО (N=58) высказали мнение о необходимости пересмотра СМП в части ЛО.

На основании полученных результатов предложен механизм повышения доступности ЛП, заключающийся в установлении уровня доступности ЛП в соответствии с уровнем медицинской организации и тарифами системы ОМС, обоснован размер дополнительного сбора денежных средств, необходимых для обеспечения гарантий в размере 0,43% налоговой

ставку по взносам на ОМС (до 5,53%), а также подтверждена актуальность предложения ряда ученых о подготовке провизоров-информаторов и введении такой должности в различных МО системы ОМС

Результаты наших исследований показали, что интересы потребителей в части получения лекарственной помощи в Контрактном законодательством не учтены, при его реализации снижаются все виды ее доступности. Принятие отдельных норм контрактного законодательства осуществляется без учета особенностей СЛО. На основании исследований внесены предложения по совершенствованию законодательства с целью повышения доступности ЛП, предложено введение закона о «лоббировании».

Глава 7. РАЗРАБОТКА КОНЦЕПТУАЛЬНЫХ ПОДХОДОВ К ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП

НАСЕЛЕНИЯ

7.1. Методологический инструментарий мониторинга доступности лекарственной помощи с использованием системы интегральных оценок

Начиная с 2005 года, для оценки реализации ЛО за счет денежных средств федерального бюджета осуществлялось ведение мониторинга. Впервые был реализован механизм сбора оперативной информации on-line, что позволило информировать Правительства РФ о реализации ОНЛП ежедекадно. Осуществить эти планы в здравоохранении позволил разработанный новый бланк рецепта как основной инструмент для сбора информации для отчетов. Росздравнадзор осуществлял функции сбора данных от субъектов РФ по следующим ключевым параметрам: -выписано рецептов (шт.); -обслужено рецептов (шт.); -отпущено ЛП на сумму (тыс. руб.);

-количество рецептов на отсроченном обеспечении (шт.);

-количество рецептов, срок действия которых истек в период нахождения на отсроченном обеспечении (шт.);

-доля рецептов, предъявленных в фармацевтические организации, от кол-ва выписанных (%);

-доля рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении (от кол-ва предъявленных в фармацевтические организации)(%);

-доля отказов в обслуживании(%); -средняя стоимость рецепта (руб.).

Таким образом, отдельные показатели были выражены в абсолютных единицах (параметры 1,2,3,4,5), отдельные - в относительных единицах (параметры 6,7,8,9). Первая группа позволяет оценить рейтинги субъекта РФ в общей системе лекарственного обеспечения страны, а вторые - сравнить параметры между различными субъектами РФ в группе «федеральный округ» или в целом по стране [347].

Как показали проведенные исследования, несмотря на увеличение объемов финансирования в СЛО, ожидаемый социальный эффект не наступил, в связи с чем число граждан, оставшихся получателями ЛП, сокращалось ежегодно в среднем на 10-15%.

Как показали результаты проведенного нами ретроспективного анализа показателей мониторинга, проводимого Росздравнадзором, интерпретатора параметров в нем нет. Потребителям без профессиональной подготовки трудно дать оценку представленных результатов. Однако сам факт наличия мониторинга в режиме реального времени являлся прогрессивным для здравоохранения на фоне существовавшей системы сбора информации по отчетным формам в течение длительного периода.

К сожалению, общедоступных данных о результатах анализа реализации ОНЛП при принятии управленческих решений в части совершенствования системы лекарственного обеспечения не публикуется в открытом доступе.

В ходе наших социологических исследований были изучены трудности при лекарственном обеспечении, с которыми сталкиваются различные группы респондентов: пациенты (N=233), руководители фармацевтических организаций (N=151), руководители медицинских организаций (N=52), руководители органов государственной власти регионов в области фармации (N=22), мнение которых отражено на рисунке 52 А,В,С, и Д, соответственно:

отсутствие возмещения за расходы на ЛП нет контакта со СМО невозможность оценить систему ОМС самостоятельный поиск информации о ЛП незнаю прав в системе ОМС нет ЛО для лечения в стационаре расходы составляет до 10% от дохода нет ЛО для лечения в поликлинике назначение неэффективных ЛП

0,00%

5,50% 90% %

9

90,

86,40 ,70%

72 59,10%% 59,10%% 4,50%%

,1. 22,70% ,0%

20,00% 40,00%% 60,00%% 80,00%% 100,00%% 120,00%%

Рисунок 52 А - Основные трудности лекарственного обеспечения по мнению пациентов

Как видно из рисунка 52 А, для пациентов важными являются вопросы защиты своих прав, информация о правах, расходы, связанные с необходимостью приобретения ЛП, и невозможность их компенсировать, назначение неэффективных, по их мнению, ЛП.

жалобы граждан по разным вопросам ЛО взаимодействие со подчиненными структурами внедрение в практику инновационных ЛП лицензирование фарм.деятельности информационная обеспеченность пациентов отслеживание изменений в НПА кадровая обеспеченность фарм. организаций взаимодействие с вышестоящими структурами

11,45% I 11,57°/

12

29%

12,53% ■ 12,65

%

13,01% 13, 13,

25% 25%

10,50% 11,00% 11,50% 12,00% 12,50% 13,00% 13,50%

Рисунок 52 Б - Основные трудности лекарственного обеспечения, по мнению руководителей аптечных организаций (доля от всех ответов)

Как видно из рисунка 52 Б, для руководителей фармацевтических организаций

важными являются вопросы кадровой обеспеченности фармацевтических организаций, взаимодействие с вышестоящими структурами, отслеживание изменений в нормативных правовых актах в сфере фармации, а также информационная обеспеченность населения по вопросам ЛО и вопросы, связанные с лицензированием фармацевтической деятельности.

трудности выписывания рецептов

риск дополнительных расходов пациентов на приобретений ЛП недостаток времени, отведенного на амбулаторный прием пациентов при ОМС отсутствие преемствености в лекарственной

помощи на различных этапах лечения невозможность выписать ЛП из-за отсутствия необходимого ЛП в СМП

отсутствие сведений о наличии ЛП в аптеках

63,64%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Рисунок 52 С - Основные трудности лекарственного обеспечения по мнению руководителей медицинских организаций.

Как видно из рисунка 52 С, к основным проблемам СЛО граждан руководители медицинских организаций отнесли трудности выписывания рецептов, риски дополнительных расходов пациентов на приобретение ЛП, недостаток времени, отведенного на амбулаторный прием пациентов в системе ОМС, отсутствие преемственности в оказании лекарственной помощи на различных этапах ее оказания, несовершенство СМП.

Далее нами изучена оценка проблем СЛО руководителями фармацевтической отрасли по шкале от 1 до 5. При этом чем выше оценка, тем труднее задача. Оценивались проблемы финансирования, кадровой обеспеченности АО, закупок для государственных нужд, возможности межрегионального взаимообмена закупаемых ЛП, формирование заявок на

закупку ЛП, обращений граждан, отслеживание изменений в НПА, подготовку отчетов, докладов, взаимодействие со структурами, находящимися в подчинении и проч. (рисунок 52Д):

ведение регистров граждан информационная обеспеченность пациентов... внедрение в практику инновационных ЛП лицензирование фарм.деятельности взаимодействие с вышестоящими структурами взаимодействие со структурами,. оперативная закупка ЛП подготовка отчетов, докладов отслеживание изменений в НПА обращения граждан/жалобы формирование заявок на закупки ЛП возможность межрегионального обмена.

закупки ЛП для гос. нужд кадровая обеспеченность фарм.организаций финансирование лекарственного обеспечения

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 ,,00

Рисунок 52Д - Оценка основных трудностей лекарственного обеспечения по мнению руководителей фармацевтической отрасли (по шкале от 1 до 5).

Таким образом, для разных участников СЛО проблемы ЛО различны.

Для оценки мер совершенствования ЛО мы использовали методику интегральной оценки, позволяющей вывести обобщенные показатели разных видов доступности лекарственной помощи, рассчитанные на основе метода анализа иерархий значений измерений, которые отражают динамику изменения состояния СЛО.

Целью изучения являлась решение задачи рандоминизировать сводные показатели нескольких параметров, вывести интегральный показатель для каждого параметра в отдельности. Экспертами по данному вопросу были руководители фармацевтических организаций (N=151), медицинских организаций (N=58) и руководители фармацевтической отрасли (N=22) как организаторы процесса более осведомленные о причинах, приводящих к снижению доступности лекарственной помощи.

Для изучения взяты данные о тех проблемах, о которых респонденты высказывались, отвечая на вопрос: «Какие необходимы рычаги управления для выполнения задачи повышения доступности ЛП гражданам?».

Выбранные экспертами показатели мы обозначали факторами £1, £2, £! и т.д. где j= 1,2, 3,..., т, где т - количество видов доступности лекарственной помощи т=6). Таким образом, каждый фактор показал, по мнению респондентов, влияние на разные виды доступности лекарственной помощи, вес каждого фактора соответствовал его рейтинговой позиции.

Далее предложения по совершенствованию доступности лекарственной помощи дифференцировали в аспекте каждого вида: физической, экономической, ассортиментной, правовой, временной и информационной. Далее разбили факторы по степени важности для каждого вида доступности лекарственной помощи на группы с указанием степени предпочтения этих групп так, что В1> В2 >В3 и т.д. и установили рейтинг наиболее значимых проблемных вопросов, существующих в фармации на современном этапе для каждой группы респондентов. Затем сопоставили данные и вывели общую рейтинговую оценку основных проблем. Итоговый весовой коэффициент рассчитан как среднее арифметическое весов, определенных экспертами для всех показателей (таблица 46):

Таблица 46 - Интегральная оценка необходимых мероприятий по достижению доступности лекарственной помощи по мнению экспертов

Группы руководителей здравоохранения и конкретные предложения по доступности лекарственной помощи данной группы Весовая оценка (по результату социологическог о опроса) физическая доступность экономическая доступность ассортиментная доступность информационная доступность правовая доступность временная доступность

1 2 3 4 5 6 7 8

руководители фармацевтических организаций Й £ £4 Гз

Возможность участвовать в реализации программ лекарственного обеспечения за счет средств бюджета 58,800 1 1 1

Возможность участвовать в тендерах на поставку лекпрепаратов для обеспечения граждан региона 62,700 2 2 2 2 2

Возможность обсуждать проблемы отрасли, вносить предложения по совершенствованию лек. помощи 76,500 3 3 3 3 3 3

Возможность получать информацию об изменениях в нормативных документах 94,100 4

Возможность получать информацию от органов управления фармацией региона 96,100 5

руководители медицинских организаций

Внедрять ДМС 23,4 1 1 1 1 1

Внедрить механизм компенсации расходов 29,79 2 2 2 2

Внедрить механизм софинансирования при выписке ЛП за счет средств государства 36,17 3 3 3

Расширить перечни и стандарты в части ЛО 42,55 4 4 4

Отменить право отказа от НСУ 51,06 5 5

Снизить цены на ЛП 59,57 6 6

Привести в соответствие перечни и стандарты 68,09 7 7 7 7