Состояние здоровья, качество жизни и пути оптимизации медицинского обеспечения военнослужащих пограничной службы, проходящих военную службу на контрактной основе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Зусмановский, Евгений Юрьевич

• Зусмановский, Евгений Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зусмановский, Евгений Юрьевич

Перечень сокращений, условных обозначений.

Введение.

Глава 1 Современные проблемы здоровья военнослужащих и реорганизации медицинского обеспечения войсковых формирований Пограничной службы (обзор литературы)

1.1 Современные тенденции в динамике состояния здоровья военнослужащих

1.2 Понятие «качество жизни» в современной медицине.

1.3 Проблемы реорганизации системы медицинского обеспечения военных формирований.

1.4 Объем деятельности войскового врача.

1.5 Основные направления планирования численности медицинского персонала в современных условиях

1.6 Вопросы компьютерного мониторинга здоровья населения.

Глава 2 Программа, объем, методы и организация исследования.

Глава 3 Комплексная социально-гигиеническая характеристика состояния здоровья военнослужащих, проходящих военную службу - по контракту.

3.1 Состояние здоровья военнослужащих Западного регионального пограничного управления.

3.2 Характеристика санитарных потерь, в том числе заболеваемости, у военнослужащих Северо-Кавказского регионального пограничного управления по контракту.

3.2.1 Заболеваемость по обращаемости и госпитализация.

3.2.2 Характеристика трудопотерь в результате заболеваемости и госпитализации военнослужащих.

3.2.3 Увольняемость по состоянию здоровья и смертность военнослужащих.

Глава 4 Условия и качество жизни военнослужащих по контракту.

4.1 Анализ социально-экономического положения и условий жизни военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

4.1.1 Социально-демографическая характеристика военнослужащих.

4.1.2 Материальное и социально-экономическое положение военнослужащих

4.1.3 Оценка жилищных условий военнослужащих - контрактников и членов их семей.

4.1.4 Состояние медицинского обслуживания и организация отдыха военнослужащих по контракту и членов их семей.

4.2 Анализ качества жизни военнослужащих, проходящих военную службу по контракту по анкете ВИЗ.

4.3 Оценка динамики показателей качества жизни военнослужащих-контрактников, уволенных по состоянию здоровья, после проведения реабилитационных мероприятий.

Глава 5 Особенности организации медицинского обеспечения военнослужащих пограничных формирований, комплектуемых на контрактной основе и некоторые пути ее оптимизации.

5.1 Общие принципы организации медицинской службы ПС ФСБ России.

5.2 Ресурсное обеспечение медицинских пунктов воинских частей, формируемых военнослужащими на контрактной основе и некоторые недостатки их медицинского обеспечения.

5.3 Пути совершенствования медицинского обеспечения воинских формирований, комплектуемых на контрактной основе.

5.4 Предлагаемая методика расчета медицинского персонала.

5.4.1 Методика расчета врачебных должностей амбулаторного приема.

5.4.2 Методика расчета врачебных должностей для обеспечения коечной емкости лазарета медицинского пункта.

5.4.3 Расчет среднего и младшего медицинского персонала.

5.5 Организационно-методические основы компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние здоровья, качество жизни и пути оптимизации медицинского обеспечения военнослужащих пограничной службы, проходящих военную службу на контрактной основе»

Одной из основных задач, решаемых медицинской службой Вооруженных Сил РФ в условиях проводимой в стране военной реформы, является приведение организационно-штатной структуры службы в соответствие с предназначением войск с целью создания надежной системы медицинского обеспечения военнослужащих [1,10,182]

Эти реорганизационные процессы в Вооруженных Силах совпали с реформированием всех сфер деятельности и были обусловлены социально-экономическими и политическими преобразованиями последнего десятилетия прошлого столетия в Российской Федерации, связанными с системным кризисом в обществе. В наибольшей степени кризисные явления проявились в социальной сфере: в науке, культуре, образовании и здравоохранении [35,177,192].

Реформы, проводимые в медицинской службе всех силовых структур, (изменение организационно-штатной структуры медицинской службы и ее орга- > нов управления, разработка и внедрение комплексов средств автоматизации, переход на контрактную систему комплектования подразделений и частей), предъявляют все новые требования к личному составу, его боеспособности и профессиональной пригодности, учету и сравнению показателей, характеризующих здоровье и физическое развитие военнослужащих. Они обуславливают необходимость применения медицинской службой в своей повседневной деятельности достижений современных информационных технологий [25,172] .

В условиях неблагоприятных тенденций динамики состояния здоровья военнослужащих необходимость оперативной информации о заболеваемости является крайне важной задачей [34].

Для решения этой проблемы возникла необходимость развития высоких информационных технологий, которые стали основой мониторинга здоровья населения.

С утверждением Правительством Российской Федерации «Положения о социально-гигиеническом мониторинге» заметно активизировались научные исследования по разработке методологических и организационных основ, как самого мониторинга, так и систем управления им [34,123]. Как отмечают авторы, здоровье населения по современным представлениям является мерой социально-экономического развития общества и не может больше рассматриваться как объект изолированного воздействия только системы здравоохранения.

Комплектование Вооруженных Сил России военнослужащими на контрактной основе является основой повышения боеспособности воинских подразделений. Вместе с тем переход на другие условия комплектования ВС ставит новые задачи по реорганизации их медицинского обеспечения, в т.ч. пограничных формирований.

В то же время остаются недостаточно изученными проблемы состояния здоровья и факторов на него влияющих, а также качества жизни военнослужащих по контракту, не разработаны научные основы реформирования системы медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими на контрактной основе.

Состояние здоровья военнослужащих и необходимость оказания неотложной помощи раненым, больным и пораженным в ходе повседневной боевой деятельности является одной из основной функций военного врача частей и соединений Пограничной службы Российской Федерации.

В сложившихся социально-экономических условиях перехода к рыночным отношением возникает необходимость в решении проблем прогнозирования потребности в кадровых и материальных ресурсах здравоохранения [4,8,75,81, 122]

Однако переход комплектования частей и соединений в ряде РГГУ ФСБ РФ на контрактную основу привел к необоснованному сокращению медицинского состава, что затрудняет медицинское обеспечение войск и снижает ее качество и эффективность. В связи с этим назрела насущная проблема научного обоснования разработки и внедрения штатов медицинской службы войскового звена в условиях перехода его комплектования военнослужащими на контрактной основе, что и явилось одной из задач данного научного исследования.

В связи с этим целью данной работы явилось - разработка путей совершенствования системы медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими по контракту, на основе комплексного медико-социального исследования особенностей состояния здоровья и качества жизни военнослужащих-контрактников.

Задачи:

1. Провести анализ состояния здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

2. Изучить условия и качество жизни военнослужащих-контрактников.

3. Проанализировать особенности организации медицинского обеспечения воинских формирований Пограничной службы в современных условиях.

4. Определить некоторые направления совершенствования медицинского обеспечения воинских формирований комплектуемых военнослужащими на контрактной основе, в т.ч. разработать методы расчета организационно-штатной структуры медицинского персонала данных воинских контингентов.

Научная новизна:

1. Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья и организации медицинского обеспечения военнослужащих, проходящих военную службу на контрактной основе.

2. Исследованы условия и качество жизни военнослужащих по контракту, в т.ч. по программе Всемирного исследования здоровья (ВИЗ), проводимой ВОЗ в европейских странах.

3. Предложена организационная модель компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту.

4. Разработаны методы расчета организационно-штатной структуры медицинского персонала для обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими-контрактниками.

Научно-практическая значимость

Материалы исследования могут быть использованы, в практике военного здравоохранения при оценке состояния здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту. Организационная модель компьютерного мониторинга является основой для дальнейшего совершенствования медицинской службы, обеспечения здоровья и боеспособности военнослужащих - контрактников. Полученные данные по расчету штатов медицинского персонала могут использоваться для оптимальной организации медицинской помощи данной категории лиц, повышения качества профилактических, лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах.

Внедрение в практику

Материалы диссертации использованы:

- в методических рекомендациях «Медико-статистические показатели работы медицинского пункта части» (утверждены начальником ВМУ ФПС России, изданы в издательстве «Граница», 2002 г.).

- в методических рекомендациях «Планирование численности медицинского персонала в войсковом звене для медицинского обеспечения военнослужащих, проходящих военную службу по контракту» (утверждены командующим Приволжским округом Внутренних войск МВД России 28 февраля 2005г.);

- в работе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн (акт внедрения от 22 декабря 2004 г.)

- в работе военно-медицинской службы войсковой части 2046 ТОРПУ (акт внедрения от 23 июня 2004 г.)

- в работе военно-медицинской службы войсковой части 3810 СКРПУ (акт внедрения от 16 августа 2004 г.)

- в учебном процессе слушателей ВМИ ФСБ России на кафедре организации медицинского обеспечения боевых и специальных операций, общевойсковых и гуманитарных дисциплин (акт внедрения от 10 ноября 2004 г.).

- в учебном процессе студентов НГМА на кафедре военной и экстремальной медицины (акт внедрения от 16 декабря 2004 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и получили одобрение на:

1. IV международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» ( Москва, 2003).

2. XI Всероссийской конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития военно-медицинской географии» (Санкт-Петербург, 2003).

3. Ведомственной конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального управления Пограничной службы в контртеррористической операции» (Ставрополь, 2003).

4. Научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2004).

5. Научно-практической конференции « Социальная защита и медико-психологическая реабилитация ветеранов боевых действий и членов их семей» (Н. Новгород, 2004).

6. Научно-практических конференциях, посвященных Дню Российской науки (Н.Новгород, 2003, 2004).

По материалам исследования опубликованы 9 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. На состояние здоровья и качество жизни военнослужащих Пограничной службы по контракту существенное влияние оказывают специфические условия военной службы и организация медицинского обеспечения с учетом исходных показателей их состояния здоровья.

2. Формирование воинских структур Пограничной службы в Российской Федерации с использованием военнослужащих на контрактной основе не только повышает ее боеспособность, но и сопровождается реорганизацией системы медицинского обеспечения воинских соединений комплектуемых военнослужащими по контракту.

3. Предложенная организационная модель компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту и расчет штатов медицинского персонала необходимы для оптимальной организации медицинской помощи данной категории лиц и повышения качества лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Зусмановский, Евгений Юрьевич

Выводы

1. Высокий уровень распространенности заболеваний по обращаемости военнослужащих контрактной службы ЗРПУ имеет некоторую тенденцию к увеличению с 686,7%о в 2000 г. до 746,0%о в 2002 г. В СКРПУ он увеличился с 681,0%о до 1042,3%о . В структуре общей заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (от 41,2% до 58,2%), заболевания органов кровообращения (в среднем 6,4%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов пищеварения, а также в ходе проведения контртеррористической операции - травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. Показатель случаев трудопотерь среди военнослужащих контрактной службы не имеют устойчивой тенденции к снижению, колеблется от 744,2 до 736,9 (на 1000 военнослужащих) в ЗРПУ и от 621,7%о до 983,7%о в СКРПУ и остается достаточно высоким. Число дней нетрудоспособности составляет 7221,5 - 8794,9 на 1000 военнослужащих при средней длительности одного случая 11,8 - 12,8 дней. Уровень показателя увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья в ЗРПУ в 2002 г. возрос почти в 5 раз по сравнению с 2001 г. (15,6%о и 3,5%о соответственно); в СКРГТУ он составляет 9,9 — 8,8%о . В структуре увольняемости первые ранговые места занимают болезни органов кровообращения и пищеварения, психические расстройства, травмы и отравления.

2. По данным анализа социально-бытовых условий военнослужащие, проходящие службу по контракту, при высокой интенсивности служебной деятельности имеют низкий материальный уровень, неблагоприятные бытовые условия и трудности в получении медицинской помощи и проведении организованного отдыха, что неблагоприятно сказывается на их качестве жизни. Анкетирование военнослужащих - контрактников, проведенное нами с помощью опросника БР-36, выявило, что качество их жизни по всем категориям респондентов было снижено по ряду шкал. По совокупности негативных воздействий, ограничивающих уровень повседневной жизнедеятельности, самой неблагополучной категорией являются офицеры.

3. У военнослужащих по контракту, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья, качество жизни по сравнению со здоровыми было снижено по всем шкалам. У них меньше физическая и социальная активность, эмоциональный статус, значительно ниже субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и общего состояния здоровья. Повторное обследование качества жизни, проведенное у них после прохождения курса комплексной медико - социальной реабилитации в Центре реабилитации Нижегородского госпиталя ветеранов войн, выявило увеличение всех показателей от 3,7 до 11,2 баллов. Увеличение показателей по всем шкалам опросника свидетельствует о повышении качества жизни уволенных по состоянию здоровья военнослужащих контрактной службы и о медико-социальной эффективности проведенных мероприятий.

4. Основными недостатками медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими по контракту, являются: нехватка типовых зданий медицинских пунктов, слабая обеспеченность лабора

137 торным и инструментальным оборудованием, реактивами. В силу специфики воинских частей, комплектуемых на контрактной основе, нагрузка на медицинскую службу возросла в еще большей степени, в т.ч. возникли вопросы медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих разных возрастов и военнослужащих-женщин, количество которых в отдельных частях достигает 12,0 - 15,0 %. Существующий штат медицинской службы пограничного отряда, комплектуемого военнослужащими по контракту, не позволяет в полной мере осуществлять медицинское обеспечение служебно-боевой деятельности по охране государственной границы. Удаленность медицинских пунктов от лечебно-профилактических учреждений ведомственной принадлежности составляет до 600 км. Медицинская помощь в местных учреждениях здравоохранения военнослужащим оказывается в порядке исключения и только по личной договоренности в силу отсутствия'страховых медицинских полисов.

5. Реализация стратегии улучшения медицинского обеспечения военнослужащим по контракту в войсковом звене должна быть достигнута путем: повышения качества жизни военнослужащих; создания и внедрения системы оценки уровня организации медицинской помощи в войсковом звене; определения и использования материально-технических возможностей медицинских пунктов реорганизуемых частей; формирования сети Центров амбулаторно-поликлинической помощи с целью доступности специализированной амбулаторной помощи военнослужащим всех категорий; взаимодействия со структурами медицинского страхования; совершенствования информационной системы, обеспечивающей врачей общей практики информационной поддержкой в вопросах диагностики и лечения больных; проведения мониторинга состояния здоровья и организации помощи военнослужащим в частях, переходящих на контрактную основу комплектования; разработки и формирования алгоритмов использования новых медицинских технологий в лечении заболеваний военнослужащих в войсковом звене; внедрения стационарозамещающих технологий в условиях медицинских служб частей, комплектуемых на контрактной основе.

6. Предложенные нами пути оптимизации медицинского обеспечения воинских формирований, комплектуемых на контрактной основе, предусматривают

138 укомплектование медицинских подразделений войскового звена врачами общей практики, а также введение в штат медицинских пунктов пограничных отрядов дополнительных должностей врачей-специалистов. В основу расчетов потребности должностей медицинского персонала пограничных отрядов, комплектуемых на контрактной основе, положена методика анализа заболеваемости, трудо-потерь и увольнений военнослужащих; объема работы при проведении амбулаторного приема, стационарного лечения больных, проведения углубленного медицинского обследования (в том числе и при плановых выездах на пограничные заставы); проведения санитарно-эпидемиологического надзора в части и решения организационных вопросов, касающихся сохранения и укрепления здоровья личного состава.

Заключение

Реорганизация Вооруженных Сил России, переход на контрактную основу прохождения военной службы требуют соответствующего реформирования структуры и деятельности медицинской службы. Параллельно этому, в условиях нестабильной социально-экономической обстановки и дефицита бюджетного финансирования, проходят реорганизационные процессы здравоохранения страны в целом, заключающиеся в переориентации основных усилий с госпитального на амбулаторно-поликлинический этап оказания медицинской помощи при повышении ее качества и снижении материальных затрат.

В практике военного здравоохранения в последние годы также получили развитие новые формы организации медицинского обеспечения военнослужащих и других прикрепленных контингентов. К ним можно отнести консультативно-диагностические поликлиники, лечебно-диагностические центры, дневные стационары и т.д.

Объем функциональных обязанностей, возлагаемых на медицинскую службу части, представленную, как правило, 1-2 врачами и 2-3 медицинскими работниками среднего звена, предполагает наряду с выполнением ими значительного комплекса лечебно-профилактических, осуществление еще санитарно-надзорных, административно-хозяйственных и снабженческих функций.

В этих условиях необходимы адекватные методические подходы к определению численности должностей медицинского персонала всех категорий: врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Кроме того, нормирование труда медицинского персонала должно проводиться с учетом конкретных местных условий, характера наиболее часто встречающейся патологии, применяемых медицинских технологий, и, самое важное - с учетом предназначения войск. Все вышеизложенное определяет необходимость создания методики расчета штатной численности медицинской службы, исходя из необходимости оказания медицинской помощи в частях, комплектуемых на контрактной основе при различных условиях служебно-боевой деятельности, а также на основе учета и сравнения показателей здоровья военнослужащих-контрактников, включающих и их качество жизни.

Опираясь на данное положение, нами проведено комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья и организации медицинского обеспечения военнослужащих, проходящих военную службу на контрактной ос- ' нове.

С целью более полной характеристики состояния здоровья военнослужащих по контракту нами проанализированы распространенность и структура общей заболеваемости, динамика трудопотерь и показатель увольняемости военнослужащих из Вооруженных Сил по медицинским показаниям в наиболее типичном Пограничном региональном управлении, комплектуемом по контрактному принципу.

Уровень общей заболеваемости военнослужащих по контракту ЗРПУ ФСБ РФ (регионального управления, полностью комплектуемого военнослужащими по контракту) можно охарактеризовать как очень высокий и имеющий тенденцию к дальнейшему увеличению (от 686,7 - в 2000 г. до 746,0 - в 2002 г. на 1000 военнослужащих).

В структуре общей заболеваемости на 1-м ранговом месте находились болезни органов дыхания - 50,7±3,9% в среднем за 3 года. Значительную долю занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - общий показатель 9,3±2,0%; болезни органов кровообращения - 6,4±2,1%; болезни органов пищеварения - 6,6±2,1%. В одной из войсковых частей наблюдался высокий показатель доли инфекционных и паразитарных болезней: в 2001 г. - 50,8%; в 2002 г. - 50,9 %.

Уровень госпитализированной заболеваемости (госпитализации) по региональному управлению имел значимую тенденцию к снижению(1=2,4; р<0,02): в 2000 г. - 278,5±6,2; в 2001 г. - 140,8±4,8; в 2002 г. - 135,6±4,7 на 1000 военнослужащих (без учета болезней полости рта). Причиной такого снижения являлось уменьшение госпитализации по болезням органов дыхания: в 2000 г.-133,9±4,7%о; в 2001 г.-19,4±1,9%о; в 2002 г. - 13,Ш,6%о. В числе лидирующих классов, по которым отмечалась наибольшая госпитализация, были также болезни органов пищеварения и болезни мочеполовой системы (суммарно от 16,7% в

2001 году до 18,2% в 2002 году). Достаточно высокий уровень наблюдался по

123 классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани; травам, отравлениям и некоторым другим последствиям внешних причин; заболеваниям системы кровообращения. В отдельных войсковых частях, в которых наблюдался высокий уровень инфекционных и паразитарных заболеваний, регистрировали по ним и высокий уровень госпитализации, но это не было характерным для регионального управления в целом.

Уровень случаев трудопотерь по региональному управлению составил: в 2000 г. - 744,2± 6,1%о ; в 2001 г. - 651,3 ± 6,6%о и в 2002 г. - 736,9 ± 6,1%о .

Уровень увольняемости по состоянию здоровья в ЗРУ определялся в 2001 г. - 3,5 на 1000 военнослужащих, а в 2002 г. - 15,6%о (1 = 6,5 р < 0,001). Анализируя материал других авторов (45), в сравнении с полученным нами следует заключить, что увольняемость по состоянию здоровья среди военнослужащих по контракту ниже, чем среди военнослужащих призыву в 4 раза (р<0,01).

В структуре заболеваний военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, подлежащих увольнению по медицинским показаниям, преобладающими в 2000 и 2001 г.г. были болезни сердечно-сосудистой системы - 26,3 и 33,0% соответственно, на втором месте регистрировались заболевания органов пищеварения -16,7и 25,0%. Далее следовали болезни нервной системы - 13,6%, по 11,0% - психические расстройства и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. В 2002 г. структура увольняемости изменилась: 75,3% случаев были обусловлены травмами и отравлениями; 11,1% - болезнями системы кровообращения, 3,7% - заболеваниями органов пищеварения.

Для большей объективности и детализации рассмотренных показателей состояния здоровья военнослужащих, проходящих службу по контракту, оценивали их в период проведения контртеррористических операций в СКРПУ.

Показатель распространенности заболеваний по обращаемости военнослужащих СКРПУ (без учета болезней полости рта) в 2001 г. составил 681,0±5,0 %о на 1000 человек, а в 2002 г. произошло его достоверное увеличение до 1042,3±2,2%о (р<0,001). Таким образом, распространенности заболеваний при боевых действиях регистрировалась выше в 1,1 — 1,4 раза по сравнению с военнослужащими, исполняющими служебные обязанности в обычных условиях.

Первое место по уровню в структуре заболеваемости занимали болезни органов дыхания: 288,9±4,8%о (42,4% в структуре) в 2001 г. и 429,2±5,1%о (41,2%) - в 2002 г. (р<0,001). Второе место по уровню заболеваемости в 2001 г. занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани -132,0±3,6%о (в структуре - 19,4%). В 2002 г. произошло достоверное снижение показателя до 75,6±2,7%о (4-5 место в структуре - 7,3%). Как по этим классам, так и по остальным, структура заболеваемости по обращаемости была схожа с показателями, полученными при анализе ЗРУ.

Уровень случаев трудопотерь по СКРУ (без учета болезней полости рта) в 2001 г. составил 621,7±5,1%о и достоверно увеличился до 983,7±1,3%о в 2002 г. (р<0,001). Т. е., он был выше, чем в обычных условиях службы в 2,2 -6,7 раза. Первое место занимает класс болезней органов дыхания - 231,2±4,5%о (37,2% в структуре) в 2001 г. с достоверным увеличением до 415,2±5,1%о (42,2%) в 2002 г. (р<0,001). На 2-м месте в 2001 г. находился XIII класс болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 120,2±3,4%о, а в 2002 г. — болезни органов пищеварения - 119,9±3,4%о, что было несвойственно военнослужащим в обычных служебных условиях, где данный класс болезней в структуре составлял значимо меньшую долю.

Показатель дней нетрудоспособности по данному региональному управлению (без болезней полости рта) в 2001 г. составил 6432,3±62,6%о и достоверно увеличился в 2002 г. до 8010,8±77,5%о (р<0,001), что значимо превосходило рассматриваемый параметр в условиях обычной служебной деятельности. На 1-м месте у военнослужащих контрактной службы СКРПУ в 2001 г. по показате- ' лю дней трудопотерь находились болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 1365,3%о (21,2% в структуре), на втором - класс болезней органов дыхания - 1020,2±1,5%о (15,9% в структуре). В 2002 году болезни органов дыхания регистрировались на 1 месте - 2213,1±16,9%о (27,6% в структуре), а на втором - травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин

125

934,8±2,6%о (11,8% в структуре). Из чего следует, что среди данного контингента наибольшее количество дней нетрудоспособности было получено по другим болезням, нежели среди военнослужащих, не находящихся в условиях контртеррористической деятельности.

Показатель увольняемости по состоянию здоровья по СКРУ (без болезней полости рта) в 2001 г. составил 9,9±1,0%о и несколько уменьшился в 2002 г. до 8,8±1,0%о (р<0,05). Наибольшая увольняемость наблюдалась по классу «Болезни органов кровообращения» - 4,4±0,7%о (в структуре - 44,3%) в 2001 г. и 3,9+0,6%о (43,9% в структуре) - в 2002 г., что было общим с военнослужащими, проходящими службу в обычных условиях военной деятельности. На 2-м месте находились психические расстройства и расстройства поведения - 1,1±0,3%о (11,4 -12,2%), увольняемость по которым в обычных войсковых частях не превышала третьего рангового места.

В целом, подводя итог вышеизложенному следует заключить, что такие показатели состояния здоровья как уровень и структура распространенности заболеваний, уровень и структура госпитализированной заболеваемости, увольняемости по состоянию здоровья были различными среди военнослужащих, проходящих службу по контракту, в обычных условиях служебной деятельности и в условиях проведения контртеррористических операций. Среди последних они регистрировались значимо выше и их структура имела особенности, что определяет необходимость учета специфики служебно-боевой деятельности при определении штатной численности медицинской службы и организации оказания медицинской помощи.

Для изучения факторов влияющих на состояние здоровья нам потребовалось провести анализ социально-экономического положения и условий жизни военнослужащих, проходящих военную службу по контракту. В число опрошенных военнослужащих пропорционально входили представители всех структур Пограничных войск. Каждый пятый имел опыт участия в боевых действиях; среди офицеров участвовали в боевых действиях 19,2±0,2%. Средний возраст военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, исходя из результатов опроса, составлял 30,0±2,2 лет, что свидетельствовало о значительном «омоложении» пограничных войск в сравнении с периодом до 2000 года, когда средний возраст военнослужащих «войскового звена» был 35,5 лет.

Из опрошенных военнослужащих 39,5±0,2% имели высшее образование, в том числе среди офицеров - более 80%, среди прапорщиков и "контрактников" -15,2±3,2%. 11,7±2,4% младших офицеров окончили не военные вузы, 15,2±2,9% имели среднее военное образование. Данные показатели свидетельствовали также о более высоком образовательном цензе респондентов нашего исследования, являвшихся репрезентативной выборкой рассматриваемых войск, в сравнении с периодом до 2000 года.

Из опроса также установили, что наибольшая часть рассматриваемого контингента (74,6%) проживала в малых городах, в сельской местности, и в закрытых военных городках, т.е. в районах, где затруднено и крайне ограничено предоставление медицинской помощи через лечебно-профилактические учреждения гражданского здравоохранения.

Большинство военнослужащих состояли в браке - 74,5±0,3%; у 100% были дети, что определяет расширение контингента, нуждающегося в медицинской помощи, оказываемой медицинской службой войсковой части, в том числе необходимость оказания гинекологической и педиатрической помощи.

Таким образом, на организацию медицинской помощи оказывала существенное влияние специфика прохождения службы в Пограничных войсках.

Важным элементом, связанным с качеством жизни военнослужащих и членов их семей, является уровень их денежных доходов. По анализу данных государственной статистической отчетности и ответов на вопросы анкеты доходы семей военнослужащих были в два раза ниже, чем в среднем по стране. У 57±0,2% семей военнослужащих в рассматриваемый период регистрировались доходы ниже среднедушевого прожиточного минимума. Большинство военнослужащих (88,5±0,1%) не имели личных сбережений. У 12,5±0,2% военнослужащих, отложивших небольшую сумму.

Осложнялась ситуация тем, что 34,1±0,2% супругов военнослужащих не имели возможности трудоустроиться, а пособия получали только 14,3±0,2%.

Особенно сложное положение было в семьях молодых офицеров, где каждая вторая супруга не могла найти работу.

Каждый второй военнослужащий был неудовлетворен своевременностью выдачи денежной компенсации взамен продовольственного пайка и ее размером.

Имелись проблемы, связанные с несвоевременной выплатой компенсации за санаторно-курортное лечение (этим не удовлетворены 43,9±0,1% военнослужащих). Средняя задержка этих выплат составляла 2-3 месяца, что затрудняло проведение организованного отдыха военнослужащих. Большинство военнослужащих (73,4±0,1%) ни разу за время службы не пользовались ведомственными санаториями и домами отдыха. Один раз в 2-3 года, имели такую возможность 6,2±0,1% опрошенных. Более трети военнослужащих (37,1 ±0,2%) указали, что они не могли организовать летний оздоровительный отдых для ребенка.

На покупку продуктов питания семьями военнослужащих расходовалось около половины всех средств. В 2002-2003 годах 46,1±0,2% таких семей приходилось отказываться от покупки необходимых продуктов питания. Лишь четверть военнослужащих могли позволить себе потратить часть семейного бюджета на лечение и восстановление здоровья.

Таким образом, сложная финансовая обстановка в семьях военнослужащих делала практически невозможным или затруднительным получение платных медицинских услуг через сеть коммерческих лечебно-профилактических учреждений, получивших широкое распространение в последние годы на территории России, а также покупку лекарств через гражданскую аптечную сеть.

По оценке 42,5±0,2% военнослужащих, гражданское население по месту их жительства было лучше обеспечено продуктами питания. Недостаточное же потребление основных продуктов питания, таких как мясо и мясные продукты, рыба и рыбопродукты, фрукты и овощи могло негативно сказаться на их состоянии здоровья.

Важнейшим фактором, определяющим социально-экономическое положение военнослужащих, влияющим на многие стороны жизни, а, следовательно, и на состояние здоровья, является обеспеченность жильем по соответствующим установленным нормам.

Анализ анкетных данных показал, что треть военнослужащих не имели постоянного жилья. Имеющееся у военнослужащих жилье, как правило, не отвечало многим гигиеническим требованиям. Средний размер жилой площади, в расчете на одного члена семьи, составлял 10-12 кв. м (при норме по Российской Федерации -18 кв. м). Значительная часть имеющихся жилых помещений не была обеспечена всеми необходимыми коммунальными удобствами: в 20,4±3,8% отсутствовал водопровод, в 24,5±3,7% - канализация.

Таким образом, сложное социально-экономическое положение, прохождение службы в неблагоприятных климатических условиях, интенсивность и напряженность служебно-боевой деятельности и при этом отсутствие условий для полноценного отдыха накладывают существенный отпечаток на здоровье военнослужащих и членов их семей. При этом анкетный опрос показал, что у значительной части респондентов имелись и проблемы с медицинским обслуживанием. Так, 21,7±0,2% военнослужащих отметили, что имели некоторые сложности при пользовании поликлинической помощью, труднодоступна поликлиника была для 5,0±0,1% военнослужащих.

По оценкам членов семей военнослужащих, 27,2±1,4% респондентов имели некоторые сложности с получением медицинской помощи, а 15,1±1,2% -ощущали значительные трудности.

У 15,2±0,2% опрошенных военнослужащих возникали трудности с направлением на стационарное лечение при нуждаемости в нем, а в ЮВРУ и ПГ ФПС России в Республике Таджикистан - более чем у 20% военнослужащих. Членам семей было еще сложнее получить направление на стационарное лечение, из них лишь треть это могли сделать свободно.

При таком уровне медицинского обеспечения состояние своего здоровья респонденты в целом оценивали как «удовлетворительное». О «хорошем» и «отличном» здоровье в 2002-2003 годах заявили только 26,5±0,2% респондентов (из них об «отличном» - 8,0±0,1%). Наиболее здоровыми считали себя военнослужащие, проходящие военную службу по контракту на должностях рядового и сержантского состава, а также младшие офицеры. Больше всего проблем регистрировали у прапорщиков и старших офицеров. Среди членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, лишь 23,1 ±1,3% оценивали его на "хорошо" и "отлично".

При этом находились на стационарном лечении в 2003 году 13,2±0,2% военнослужащих (18,1±0,2% - старшие офицеры), которое продолжалось 19,5±6,2 дней. Каждый третий военнослужащий, как минимум, один раз в течение года, лечился амбулаторно и был освобожден от служебных обязанностей в среднем 12 дней. За год 40,2±0,2% опрошенных посещали поликлинику в среднем около трех раз.

Все эти данные свидетельствуют о высокой нагрузке на медицинскую службу войсковых частей, что в конечном итоге сказывалось на уровне и качестве предоставляемой медицинской помощи. Низкого качества оно было и в лечебно-профилактических учреждения гражданского здравоохранения, обслуживавших членов семей военнослужащих. Большая часть военнослужащих и членов их семей оценивали качество лечения в поликлинике и госпитале как "среднее" и "посредственное", около 10% опрошенных указывали на низкое качество лечения.

В качестве основных причин, препятствующих полноценному лечению, были названы: недостаток медикаментов - 47,4±0,2%, недостаток медицинской техники — 49,2±0,2%, отсутствие высококвалифицированных специалистов -47,1±0,2%.

Проведенный анализ оценки качества жизни военнослужащих показал, что ее уровень всеми категориями респондентов по многим показателям определяется достаточно низко. По совокупности негативных воздействий, ограничивающих уровень повседневной жизнедеятельности, самой неблагополучной категорией являются офицеры. Ко второму ранговому положению следует отнести прапорщиков. Рядовой и сержантский состав отмечался в лучшую сторону, за исключением шкалы жизненного тонуса. Интересным является тот факт, что при общей неблагоприятной характеристике собственного состояния здоровья, офицеры имели самый положительный уровень настроения, что, вероятно, связано с более позитивным настроем на службу и с большей степенью важности решаемых задач.

Усугубляло ситуацию то, что военнослужащие имели высокую степень загруженности по службе, не соответствующую трудовому законодательству. Средняя продолжительность рабочей недели, по оценке респондентов, составляла 56,5±2,0 часов. Более 70% респондентов имели менее 3 выходных в месяц практически, один — 29,7±0,2%, а 5,0±0,1% - не имели выходных.

В целом приведенные факты свидетельствовали о необходимости кардинального изменения системы организации медицинской помощи военнослужащим и членам их семей на всех ее этапах, в т.ч. после увольнения из ВС РФ по состоянию здоровья.

Изучение условий, образа и качества жизни военнослужащих - контрактников позволяет после увольнения из ВС РФ по медицинским показаниям сформировать среди них группу лиц повышенного «риска», с выделением конкретных неблагоприятных факторов, определяющих выраженную функциональную зависимость.

Это дает возможность разработки индивидуальных программ реабилитации данного контингента с целью повышения уровня их реадаптации к гражданской жизни после увольнения из ВС РФ.

Увеличение показателей по всем шкалам опросника 8Р-36 свидетельствует о повышении качества жизни уволенных по состоянию здоровья военнослужащих контрактной службы и о медико-социальной эффективности проведенных мероприятий комплексной реабилитации.

В виду того, что военная служба в войсках ПС РФ имеет ряд особенностей (постоянная боевая готовность, возможность принятия решения на применение оружия самостоятельно, высокие нервно-психические и физические нагрузки, необходимость нести службу круглосуточно и преимущественно в ночное время суток, специфичность боевой обстановки, прохождение службы военнослужащими в различных климато-географических условиях и др.), имеется соответствующая специфика медицинского обеспечения ПС РФ, требующая ее учета при организации медицинского обеспечения. Кроме того, для этого необходимо и изучение ресурсного обеспечения медицинской службы войск.

Проведенная нами комплексная оценка наличия и эффективности использования ресурсов медицинского обеспечения воинских частей в Региональных Управлениях ПС России показала, что лечебно-профилактическая работа с военнослужащими на контрактно-призывной основе проводится в крайне сложных и ограниченных условиях:

• 66,8±6,7% медицинских пунктов войсковых частей расположены в приспособленных зданиях;

• развернуты все функциональные подразделения только в 19,5±8,8% случаев;

• перевязочные кабинеты имеются в 95,2± 15,1% медпунктов, но только в единичных случаях имелись две перевязочные: («чистая» и « гнойная»);

• операционные блоки отсутствовали полностью;

• лабораторно - диагностические подразделения имелись только в 66,7% обследованных нами медпунктов, при этом в них отмечается недостаток реактивов и кадрового персонала, что не позволяло обеспечить круглосуточную работу клинической лаборатории;

• физиотерапевтические кабинеты функционировали в 80,9±8,8% медицинских пунктах, но перечень физиопроцедур был ограничен в связи с отсутствием подготовленных специалистов;

• в виду отсутствия штатных рентгеновских кабинетов, в 80,5% случаях рентгенографическое обследование военнослужащих организовывалось в близлежащих гражданских или ведомственных лечебно-профилактических учреждениях, либо с использованием подвижных ренгенологических кабинетов.

Обеспеченность же коечным фондом медицинских пунктов, наоборот, свидетельствовала о необходимости его сокращения. Военнослужащие на контрактной основе госпитализировались в лазарет медицинского пункта части всего в 16,8±8,4% случаев всех госпитализаций в ЛПУ, что было в 3,5 раза ниже, чем у военнослужащих по призыву. Большая часть военнослужащих по контракту госпитализировалась в ведомственные и гражданские близлежащие лечебные учреждения, что может свидетельствовать либо о более тяжелом течении заболеваний у данной категории военнослужащих, либо отсутствии должной организации необходимого лечения.

Не позволяла функционировать сложившейся системе медицинского обеспечения должным образом существующая обеспеченность медицинскими кадрами, которая в среднем по ПС России составляла 29,3 врача на 10000 военнослужащих. По классификации К.А. Дзугаева [42] этот уровень обеспеченности относится к 4-му ранговому показателю - «ниже среднего». Укомплектованность же врачебными кадрами по различным частям составляла от 60% до 100%, в среднем - 92,1 ±6,0 %.

В силу специфики воинских частей, комплектуемых на контрактной основе, нагрузка на медицинскую службу возросла в еще большей степени: за счет-контроля за расквартированием подразделений, медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих разных возрастов, что имеет свои особенности, и военнослужащих-женщин, количество которых в отдельных частях достигает 12,0-15,0%.

В настоящее время с помощью экспертного метода разработана принципиальная организационно-функциональная модель взаимодействия военно-медицинских учреждений на региональном уровне. Рассчитана также структура больных, нуждающихся в различных видах медицинской помощи в мирное время, которая наглядно показывает, что в настоящее время штат медицинской службы пограничного отряда, комплектуемого военнослужащими по контракту, не позволяет в полной мере и качественно осуществлять медицинское обеспечение служебно-боевой деятельности по охране государственной границы, а недостаточная укомплектованность медицинских пунктов и организационные сложности оказания медицинской помощи в гражданских учреждениях здравоохранения усугубляют данное положение.

В целях совершенствовании медицинского обеспечения Пограничной службы в войсковом звене нами определены некоторые пути его оптимизации, предусматривающие объединение усилий командования, тыловой, военно-медицинской и других служб и структур, направленных на укрепление здоровья, а также на профилактику заболеваний, травм, несчастных случаев, на восстановление утраченного здоровья личного состава.

Приоритетным направлением является внедрение стационарозамещающих технологий на амбулаторно-поликлинический этап при организации медицинской помощи военнослужащим по контракту и использование новых медицинских технологий в лечении военнослужащих в войсковом звене.

В технологическом плане должно быть принято решение о проведении структурных и организационных преобразований в системе войсковой медицины, включая все необходимые ее составляющие:

- разработка и утверждение системы статистического учета на амбулаторно-поликлиническом этапе, особенно в войсковом звене; I

- разработка требований и утверждение норм использования немедикаментозных методов лечения больных;

- разработка штатной структуры, вариантов использования коечного фонда, технологий и оборудования Центров амбулаторной общеврачебной практики в войсковом звене, структуры профильных организаций и подразделений, табельного оснащения, ресурсного обеспечения, подготовка кадров, порядок взаимодействия со страховыми кампаниями, преемственность с другими службами и организациями.

Для снижения затрат на внедрение новых организационных и медицинских технологий необходимо предусмотреть максимальное использование имеющихся мощностей и при внедрении новых организационных и медицинских технологий потребуется развитие материально-технической базы за счет дооборудования и реконструкции этих учреждений.

Так как при планировании организационно — штатной структуры медицинских подразделений в войсковом звене необходимо учитывать уровень и структуру заболеваемости военнослужащих по контракту по обращаемости, виду и срокам трудопотерь, основные причины увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья, нами предусмотрено комплектование медицинских под- * разделений войскового звена врачами общей практики, обеспечивающих первичную врачебную помощь военнослужащим этой категории. Кроме того, в штат медицинских пунктов пограничных отрядов необходимо введение таких дополнительных должностей врачей-специалистов, что требует соответствую

134 щего медицинского оснащения и оборудования, в связи с этим медицинский пункт части целесообразно реорганизовать в амбулаторно-поликлинический центр.

По разработанной нами методике расчета врачебных должностей медицинского пункта пограничного отряда (без учета обслуживания членов семей военнослужащих и прочего гражданского населения) в норматив численности врачебных должностей медицинского пункта ПОГО будут входить должности, занятые в амбулаторно-профилактической деятельности и предназначенные для обеспечения лечебного процесса в лазарете медицинского пункта. Численность должностей врачей амбулаторного приема определяется по объему работы, в котором учитывается лечебно-диагностическая работа, проведение профилактических приемов и работа не связанная с приемом больных (затраты на управленческую деятельность, медицинское снабжение, боевая и специальная подготовка, организационная работа и т.д.), коэффициент повторности обращений.

Методика расчета числа врачебных должностей для обеспечения коечной емкости лазарета медицинского пункта опирается на норматив: 1 должность врача-ординатора - на 25 общесоматических коек, при этом потребность в койках для лазарета медицинского пункта рассчитывается по формуле В.М.Шиповой [188] и Ю.П.Лисицына [98].

При определении планового числа госпитализированных мы исходили из того, каким категориям больных в соответствии с руководящими документами показано лечение в лазарете медицинского пункта.

Таким образом, разработанная нами методика расчета штатной численности медицинской службы полностью учитывает потребности в медицинском обеспечении войсковых частей, комплектуемых на контрактной основе и может быть ведущей составляющей реорганизации медицинского обеспечения военнослужащих в войсковом звене.

Так как исследование нами проблем управления медицинской службой показало, что «узким и слабым местом» является звено сбора первичной медицинской информации, ее своевременная передача в орган управления, организация хранения и доступа должностных лиц органа управления медицинской службы к необходимым сведениям, то нами определены организационно

135 методологические основы компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту.

Основой для статистической обработки является массив информации в виде данных о состоянии здоровья военнослужащих, созданный на основе выко-пировки из медицинской документации, а также характеристики социально-экономических и социально-гигиенических условий труда и быта на основе информации содержащейся в специальной анкете.

Выходная информация представлена в виде групповых и комбинированных таблиц, где в качестве подлежащего будут выступать классы болезней и нозологические формы заболеваний военнослужащих. Анализ введенных данных проводится путем их графического отображения. При этом можно рассчитать взаимную корреляционную функцию, получение которой дает возможность принятия решений относительного влияния тех или иных факторов.

Таким образом, разработанная нами модель компьютерного мониторинга военнослужащих-контрактников выходит за рамки стандартного социально-гигиенического мониторинга здоровья. Она служит основой для динамической оценки состояния здоровья и качества жизни данных контингентов, что абсолютно необходимо для организации целенаправленной работы по сохранению и повышению уровня их здоровья и медицинского обеспечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зусмановский, Евгений Юрьевич, 2005 год

1. Агзамходжаев С.М., Рахманов А.К., Антипина В.Н. и др. Вопросы организации хирургического дневного стационара в поликлиниках // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Материалы Респ. науч.-практ.конфер. . -СПб, 1992.-С.4-6.

2. Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю. Причины кризиса и необходимость реформирования системы здравоохранения России // Казанский медицинский журнал.-1996.-LXXVII,-N5 .-С.321 -325.

3. Анисимов В.Н., Ботяков А.Г., Куранов А.Г. и др. Некоторые хирургические проблемы медицины катастроф и перспективы их решения // Воен.-мед.журн. 1999. - №5. - С.16-19.

4. Архангельская Е.Ф., Демидов H.A. Проблема здоровья и здравоохранения//Здравоохранение Российской Федерации. -1997;N4.-C.23-25.

5. Аширов Р.З., Голубенко A.A., Козин Н.Д. Экономика и организация здравоохранения (учебное пособие). Саранск.: «Красный октябрь», 2002. -250с.

6. Бабич A.B. Работа медицинской службы с молодым пополнением./

7. Профилактика актуальных инфекционных заболеваний и дизадаптационных141

8. Барт Б.Я., Беневская В.Ф., Стадченко H.A. Врач общей практики — миф или реальность?//Тер.арх. —1996. №1. - С.8-11.

9. Бобий Б.В., Лобанов Г.П., Трегубов Б .Я. Оценка обоснованности госпитализации больных хирургического профиля //Воен. мед. журн. - 1999. -Т.320, №11. — С. 17-20.

10. Бобий Б.В., Бредихин В.В., Лобанов В.В. Трегубов В.Н. Методические аспекты определения нормативов потребности в хирургических койках //Воен. мед. журн. - 1997. - №5. - С.4-10.

11. И.Бобров Л.Л., Пономаренко Г.Н., Денисов В.Н. Опыт оказания физиотерапевтической помощи в локальных вооруженных конфликтах и пути ее совер-шенствования.//Воен.-мед.журн. 1998. - №7. - С.38-42.

12. Большаков В.Н., Давыдов В.М. Высшее военно-медицинское образование: перспективы развития //Воен. мед. журн. - 1998. - №5. - С.7. — 17.

13. Болыпедворов Р.В. Физиологические механизмы поддержания работоспособности и состояние здоровья пограничников в высокогорье: Дисс. , канд.мед.наук. Алма-Ата, 1993.- 145 с.

14. Борисов А. Н. Проблема охраны здоровья военнослужащих как приоритетное направление научной деятельности ВМИ // Социально-гигиеническиеи эпидемиологические проблемы состояния здоровья военнослужащих и насе- ■ ления. Н.Новгород, 2002, С. 9-15.

15. Брюсов П.Г., Лисицын A.C., Воробьев В.В. и др. Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах: Материалы Всеармейской науч.-практ. конф. СПб, 1997. - С. 13 -21.

16. Бримкулов Н.Н.применение опросника SF-36 для оценки качества жизни / Бримкулов H.H., Сенкевич Н.Ю.,Калиева А.Д. // Центральноазиатский журнал 1998.-№ 4-5 С. 236-241.

17. Брюсов П.Г., Ефименко H.A. Итоги оказания хирургической помощи раненым и больным в военных лечебных учреждениях и предстоящие задачи 1 //Воен.-мед. журн. 1997. -Т.318, №7. - С.14 - 19.

18. Быков И.Ю., Сериков В.В. Реформирование и оптимизация структу- ' ры медицинской службы // Воен.-мед.журн. 1998. - Т.319, №6. - С.4-8.

19. Волосевич А.Н., Алексеев Г.К., Бредихин В.В., Кныш В.И. Основные направления совершенствования работы военных поликлиник //Воен.-мед. журн. 1992. - №7. - С.8-12.

20. Воробьев В.В., Новиков К.В., Бутыло И.И. Комплексное лечение трофических язв в дневном хирургическом стационаре // Воен.-мед.журн. -2002. -311. — С.25-28.

21. Выродов А.И., Немичев В.Г., Костров В.А. К вопросу об адаптации военнослужащих, призванных в пограничные войска. / Тез.докл. науч.-практ. конф. Н.Новгород: ВМИ ФПС РФ, 1998. - С. 19-20.

22. Галкин Т.А., Павлов В.В., Кузнецов С.Н. Пути рационального использования коечного фонда в условиях ОМС // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - №4. - С.9-10.

23. Гасников В.К. Комплексный подход кразвитию компьютерных технологий информатизации в управлении здравоохранением на региональном уровне / В.К. Гасников// Информационные технологии в здравоохранении.-2000.-№ 2.- С. 4-5.

24. Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы//Экономика здравоохранения. -1997.-N1.-C.5-7.

25. Горбашко А.И., Лисицын A.C., Апанасенко Б.Г. и др. Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Материалы 1-й Респ. Науч.-практ.конф. — СПб, 1992.-20-24.

26. Гуляев В.А., Карташов В.Т. Стационарозамещающие технологии -основа реформирования лечебно-диагностической базы военного здравоохранения // Воен.-мед. журн. 2001 - №2. - С. - 4-14.

27. Гуманенко Е.К. Самохвалов И.М., Трусов A.A. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX ве-ка//Воен. мед. журн. - 2001. - №10. - С. 15. - 22.

28. Грузева Т.С. Научное обоснование дифференцированного определения потребности населения в стационарной помощи и резервы повышения ее эффективности: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1992. - 23 с.

29. Дейкин Е. Врач первичной помощи: координатор или «привратник» (обзор американской литературы) // Главврач. — 2000. №2. - С.27-31.

30. Демидов H.A., Архангельская Е.Ф. Здоровье и здравоохранение (к конференции развития здравоохранения РФ) // Здравоохранение Российской -Федерации.-1997.-Ы5.-С.23-25.

31. Дзугаев К.Г. Обеспеченность населения субъектов РФ врачами всех специальностей.// Здравоохранение. 2001. - №8. - С.12-14

32. Диспансеризация военнослужащих Советской Армии и Военно-Морского Флота: Методические указания / МО ССР, ЦВМУ; Под ред. Э.А.Нечаева М.: Воениздат, 1991. - С.3-7, 22-30.

33. Дюдяков А. А. Гигиеническое обоснование оздоровительных мероприятий по укреплению здоровья допризывной молодежи в системе образовательных учреждений Автореф. дисс. канд. мед. наук. Н.Новгород, 2000. - 15 с.

34. Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: организация и содержание первой, доврачебной и первой врачебной помощи (Сообщение первое) // Воен.-мед.журн. 1999. - №6. - С.25-31.

35. Ефименко H.A., Воробьев В.В., Лисицын A.C. О перспективах организации специализированной амбулаторной хирургической помощи.// Воен.-мед.журн. -2000. №4. - С.20-23.

36. Ефименко H.A., Воробьев В.В., Лисицын A.C. Проблемы и перспективы специализированной амбулаторной хирургической помощи.// Воен.-мед.журн. 2002. - №12. - С.4-7.

37. Ефименко H.A., Енин В.М., Козеев С.В. Особенности медицинской эвакуации раненых специальным авиатранспортом из районов вооруженных конфликтов// Воен.-мед.журн. 2002. - №1. - С.20-23.

38. Житников Ю.М. Актуальные проблемы планирования численности медицинского персонала больничных учреждений // Главврач. 1998. - №3. -С.5-11.

39. Жуков В.Ф., Новиков И.М. Диспансеризация: многолетний опыт и новые возможности// Воен.-мед.журн. — 1999. №4. - С. 12-13.

40. Журкович К.Я. Современные тенденции в организации медицинского обеспечения в вооруженных силах США. СПб, ВМедА, 1993. - 84с.

41. Зубаков И.А., Булатов М.Р. К методике определения потребности в специалистах амбулаторно-поликлинических учреждений МО РФ //Воен.-мед. журн. 2001. - №7. - С.7 - 10.

42. Ишутин А.Н. Некоторые аспекты организации медицинского обеспечения ПВ в чрезвычайных ситуациях /Сб.научн.-практич.работ. к 100-летию медицинской службы пограничных войск. -М., 1996. С. 17-19.

43. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здравоохранения. М.: Грантъ, 2001. - 421 с.

44. Калашников И.И., Ерошкин И.А. Особенности организации оказания хирургической помощи в Ракетных войсках стратегического назначения // Воен.-мед.журн. 1998. - №10. - С.16-18.

45. Каримов Ш.И. Достижения и перспективы развития амбулаторной хирургии в Республике Узбекистан //Тез.докл. 1-го Межд.конгр. хирург, об-ва им.Н.И. Пирогова. —Ташкент, 1996. С.171-172.

46. Карташов В.Т., Кныш В.И., Новиков B.C., Тарануха В.К. О преемственности работы госпиталя и поликлиники.// Воен.-мед.журн. 1997. - №2. — С.8-12.

47. Карташов В.Т., Кныш В.И., Клипак В.М., Покусаев A.A. Современные взгляды и медико-экономические подходы к диспансеризации военнослужащих //Сб. науч.тр.52-го консультативно-диагностического центра МО РФ. — М., 1999. С.39-41.

48. Карташов В.Т., Кныш В.И., Логунов О.В., Капитонов К.И. Специализированная диагностика на поликлиническом этапе//Воен.-мед. журн. -2000. -№2. С.14-18.

49. Карташов В.Т., Кныш В.И. Новые подходы к организации и проведению диспансеризации военнослужащих//Воен.-мед. журн 2000.- № 12.

50. Карташов В.И., Кныш В.И., Логунов О.В. Проблемы внедрения ста-ционарозамещающих диагностических технологий в амбулаторно-поликлинических учреждениях. //ВМЖ. 2002. - №1. - С.12-15.

51. Карташов В.Т., Жуков В.А. Механизм перераспределения ресурсов с госпитального звена на амбулаторное // Эконом, здравоохр. 2000. - № 12/50. - С. 25-29.

52. Козлов В. А.Здоровье воина важный фактор боеготовности. // Вестник границы России. - 1996. - № 2.- С.33-43.

53. Корецкий В.П. Концептуальное моделирование медицинской помощи города // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. -N4. - С. 37-38.

54. Корецкий В.П., Корвецкий А.Д., Курчатов Г.В. К концепции реформирования сельского здравоохранения Украины //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997. - N3. - С.33-34.

55. Корецкий В.П., Проданчук Н.Г., Орлова Н.М. Социально-экономическая значимость рабочего потенциала в развитии здравоохранения //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - N5. - С. 36-37.

56. Корчагин В.П. Проблемы труда и заработной платы в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1996. - №3. - С.5-11.

57. Кравченко H.A. Проблемы методологии прогнозирования потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку // Экономика здравоохранения. 1996. - N3. - С. 12-18.

58. Коршевер Н.Г. Адаптация и военно-профессиональная подготовка. /Н.Г. Коршевер //Воен.-мед.журн. 1997.- № 4.- С.51-53.

59. Кудинов В.Г., Улунов А.Д. К вопросу организации медицинского обеспечения в гарнизонах // Воен.-мед.журн. 1998. - №7. - С.21-23.

60. Кузнецов А.А.1 Организационные аспекты совершенствования медицинского обеспечения служебно-боевой деятельности пограничных войск в150условиях локальных войн и вооруженных конфликтов. Автореф.канд.мед.наук. -Иваново, 2002. — 26с.

61. Куликов В.В., Ядчук В.Н., Тарасов A.A., Кабалин А.П., Токарев В.Д., Работкин О.С. Состояние здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, и меры по улучшению комплектования Вооруженных Сил РФ.//Воен.-мед.журн. 1998. - №8. - С. 18-20.

62. Куликов В.В., Фадеев A.C. Роль военно-врачебной экспертизы в сохранении здоровья военнослужащих // Воен.-мед.журн.- 1999.- № 9.- С. 9-13.

63. Куликов В.В., Ковальский О.Н., Фурсов А.Н., Штыкова О.В. Гипертоническая болезнь: организационно-методологические аспекты военно-врачебной экспертизы. // Воен.-мед.журн.- 2000.- № 6.- С. 19-22.

64. Куликов В.В. Итоги и перспективы деятельности органов военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации. //Воен.-мед.журн. 2001. - №3. - С5-12.

65. Кульчиев A.A., Каргинов В.П., Гутнов М.Б., Баскаев В.Ч., Тибилов 1

66. B.Е. Современные аспекты амбулаторной хирургии //Хирургия. — 2001. №8.1. C.62-63.

67. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2000. — 259 с.

68. Лабораторная диагностика в войском звене медицинской службы. Часть I. Методическое пособие. — ЦВМУ МО. М.:Воениздат, 1986. - 104с.

69. Лобанов Г.П., Трегубов В.Н., Игнатов A.B. Медицинское обеспечение миротворческих сил в зоне грузино-абхазского вооруженного конфлик-та//Воен. мед. журн. - 2002. - №4. - С.4. - 9.

70. Лобанов Г.П., Трегубов В.Н. Ресурсосберегающие технологии повышения эффективности использования госпитального коечного фонда //Воен.-мед.журн. 2002. - №11. - с.9 - 15.

71. Лившиц A.A., Линденбратен А.Л., Шилова В.М. Обоснование путей реализации основных направлений реформирования здравоохранения (на примере административного района Московской области) // Здравоохранение -1998. -№10.-С.39-42.

72. Лисицын A.C., Воробьев В.В. Возможности совершенствования ам-булаторно-поликлинической помощи на современном этапе //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — СПб, 1997. — 432с.

73. Лисицын A.C. Развитие амбулаторной хирургической помощи в Санкт-Петербурге// Хирургия. 1999. - №5. - С.61 - 63.

74. Матвеев Э.Н. Пять лет поиска решений: виден ли свет в конце тоннеля? //Главврач. 2002. - №11. - С. 15-17.

75. Материалы 11-го съезда Европейского отделения международного ангиологического союза. Рим, 23-26 октября 1997 г. //' Флеболимфология. -1997. - Спец. вып. - 72 с,

76. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала и расчету стоимостных показателей. М.: ВНИИ им. Н.А.Семашко, 2000, - 93 с.

77. Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах (под ред. Минакова В.Ф.). Утверждено Мин- ■ здравом СССР от 25.10.88.

78. Методические рекомендации. Формы и методы работы дневных стационаров. Утверждено Минздравом СССР от 11.08.79 № 21 59/ 11С - 79 - 11/ ДС.

79. Миролюбов A.B. К проблеме оценки и прогнозирования функционального состояния организма военнослужащих. // Воен.-мед.журн. -1995,-№ 1,- С.41-51.

80. Михеев Н.М., Мирошников A.M., Дудкин Б.П. и др. Организация и пути улучшения амбулаторно-поликлинической хирургии //Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез.докл. Ташкент, 1996. - С. 176 - 177.

81. Мызников И.Л., Махров М.Г., Роганов Д.Ю. Заболеваемость моряков в длительных походах кораблей // Воен.-мед.журн. — 1999. №6. - С.58-63.

82. Назаренко Г.Н., Минасян A.M., Трембач В.А., Коновалов А.Ю., Кудрявцев Ю.Г., Аляева О.Ю. Технологии амбулаторной хирургии//Вестник хирургии. 2000. - Том 159. - №5. - С.59-64.

83. Немытин Ю.В., Рожков А.Г., Раков А.Л. Проблемы интеграции лечебно-диагностической работы// Воен.-мед.журн. 1995. - №6. - С.27-32

84. Немытин Ю.В. Теоретические и организационные основы прогнозирования и управления развитием многопрофильного военного клинического153госпиталя в условиях военно-экономического реформирования.: Дис. .д-ра мед.наук. М., 2000. - 280с.

85. Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала. М.: ГРАНТЪ, 1998.

86. Омельченко В.Н. Реформа системы медицинской помощи.// Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996.-N1.-C.29-30.

87. Покровский A.B. Состояние здоровья допризывной и призывной молодежи и оптимизация медицинского обеспечения ее подготовки к службе в Вооруженных Силах России // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Н.Новгород, 1999.-С. 22.

88. Покровский В.И., Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C. Основные положения концепции развития здравоохранения России и его законодательное обеспечение // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. -N4. - С.4-7.

89. Пономаренко Г.Н. Принципы использования лечебных физических факторов в реабилитационных программах //Медицинская реабилитация раненых и больных. СПб: Специальная литература, 1997. - С.877-902.

90. Пономарева Г.А., Успенская И.В., Воронков Д.В., Кинелева Т.А. Планирование численности медицинского персонала круглосуточных постов //Здравоохранение. 1999. - №4. - С. 43-51.

91. Пономарева Г.А., Исаков С.А., Толстов Н.И. и др. Обеспечение государственных гарантий бесплатной стационарной помощи населению региона //Здравоохранение 2000. - №1. - С.21-30.

92. Потапова С.С., Романова И.В. Диспансеризация работающих в системе железнодорожного транспорта с применением компьютерной технологии//154

93. Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых и контртеррористических операций: Материалы науч.-практ. конфер. Н.Новгород, 2001 - С. 154 - 155.

94. Пустовой И.В. Подготовка и усовершенствование руководителей организации учреждений здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994.-N1.-C. 45-46.

95. Радченко C.B. О современном понимании целей и задач информатизации в лечебно-профилактическом учреждении /C.B. Радченко //Информационные технологии в здравоохранении.- 2002.-№ 1-2.- С. 14-16.

96. Рахманов P.C., Генрих K.P. К проблеме комплектования здоровым призывным контингентом Вооруженных Сил РФ из числа молодежи г. Н.Новгорода. // Здоровый образ жизни и пути его совершенства: Тезисы науч.-практ. конф. Н.Новгород, 1997. - С. 26.

97. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения: В 2 т. // Под ред. Ю.П.Лисицына. М.: Медицина, 1987. - T.I. -432 е.; Т.2. - 464 с.

98. Савельев Ю.С., Островская Е.А., Савельев С.Ю. Проблемы и возможности амбулаторной хирургии//Вестн.хир. 1989. - №5. — С.98 - 101.

99. Саввин Ю.Н., Воробьев В.В. Перспективы развития и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи //Воен. мед.журн. — 1999. - №8. -С.11 — 14.

100. Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Ковалев О.В., Зенишина В.Е. О преемственности в деятельности медицинских учреждений //Здравоохранение — 1997. №1. — С.56-61.

101. Серебрянский Ю.Е. Пути совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи военнослужащим//Воен.-мед.журн. 1997. - №3. - 1320

102. Серенко А.Ф., Ермаков B.B. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1984. - С.534 - 544.

103. Сидорчук О.К Первичная медицинская помощь как стержень реформ здравоохранения // Главврач. 2001. - №2. - С.33-34.

104. Синопальников И.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане. // Воен.-мед.журн. - 1999. -№11. — С4-10.

105. Синопальников И.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане// Воен.-мед.журн. 2000. - №3. - С4-9.

106. Синопальников И.В. Санитарные потери терапевтического профиля 40-й армии в Афганистане // Воен.-мед.журн. 2002. - №6. - С18-25.

107. Сквирская Г.П. Проект Федеральной целевой программы «Семейная медицина» //Здравоохранение 1997. - №2. - С.7-15.

108. Сквирская Г.П. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в Российской Федерации. //Здравоохранение 1998. - №2. — С.27-32.

109. Сквирская Г.П. Реформирование первичной медицинской помощи населению //Здравоохранение 1998. - №2. - С.32-39.

110. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению //Здравоохранение 2000. -№1. — С.5-10.

111. Смирнов Е.И. Медицина и организация здравоохранения (19471953). М.¡Медицина, 1989. - 432с.

112. Современные проблемы организации медицинской помощи на дому // СПб.Под ред. проф. Миндлина Я.С., М.: ВНИИМИ. 1988. 74с.

113. Стародубов В.И., Калининская A.A., Матвеев Э.Н., Кузнецов С.И., Шляфер С.И. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинскойпомощи в Российской Федерации и потребность в коечном фонде дневных стационаров. // Главврач. — 2002. №2. — С.2-5.

114. Стародубов В.И., Калининская A.A., Сквирская Г.П., Шлефер С.И., Матвеев Э.Н. Организация дневных стационаров в больничных учреждениях (методические рекомендации) // Главврач. 2002. - №2. — С.64-70.

115. Стародубов В.И., Иванова А.Е., Семина В.Г., Евдокушкина Г.Н., Демченко Т.А. Динамика и прогнозы здоровья населения России в социальном контексте 90-х годов // Главврач. — 2002. №8. - С. 13-32.

116. Стационарная медицинская помощь (основы организации) //Под ред. А.Г.Сафонова, Е.А Логиновой. М.: Медицина, 1989. - 352 с.

117. Таранов A.M., Лакунин К.Ю., Шилова В.М. Оценка медицинским работником различных способов оплаты медицинской помощи в условиях ОМС //Здравоохранение 2000. - №3. - С.65.

118. Тогунов В.А. Городская поликлиника в системе медицинского страхования // Главврач. 2002. - №2. - С.8-14.

119. Тогунов И.А., Матвеев Э.Н. От стационарной помощи к амбулатор-но-поликлинической пять лет дискуссий // Главврач. - 2002. — №11.-С.13-18.

120. Улунов А.Д., Татарин С.Н., Иванцов В.А., Тесленко Ю.А., Исмаилов P.M., Фокин Ю.М., Лукашов О.В. Опыт организации хирургической работы гарнизонного госпиталя в вооруженном конфликте // Воен.-мед.журн. — 2000. №2. — С.4-11.

121. Фандеев В.А. Обоснование гигиенических мероприятий по укреплению здоровья воинов-пограничников // Автореф. дисс. канд. мед. наук.

122. H.Новгород, 2000. С. 19-20.

123. Филипенко Б.М. На страже здоровья пограничников// Воен.-смед.журн. 1999. - №5. - С.4 - 7.

124. Физиотерапия на медицинском пункте. Методическое пособие. -ЦВМУ МО М.:Воениздат, 1986. - 49с.

125. Функциональная диагностика на медицинском пункте. Методическое пособие. ЦВМУ МО - М.:Воениздат, 1986. - 95с.

126. Хоженко В.А. К вопросу об оценке здоровья военнослужащих. // Во-ен-мед.журн.- 1999. № 8. - С.47-49.

127. Чиж И.М. Основные итоги и направления развития медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации. .//Воен.-мед.журн.- 1994.- №1.- С. 4-10

128. Чиж И.М. Войсковому звену медицинской службы — неослабное внимание //Воен. мед.журн. - 1996. - Т.317, №3. - С.4 - 10.

129. Чиж И.М. Войсковому звену медицинской службы неослабное внимание //Воен.-мед. журн. - 1997. - Т.317, №3. - С.4-10.

130. Чиж И.М. О первоочередных задачах медицинской службы //Воен.-мед. журн. 1997. - Т.318, №4. - С.4-11.

131. Чиж И.М. О первоочередных задачах медицинской службы.// Воен. — мед.журн. 1997ж. - №7. - С.4. - 14.

132. Чиж. И.М. Актуальные проблемы охраны здоровья личного состава Вооруженных сил.// Воен.-мед.журн. — 1997. №8. — С4-12.

133. Чиж И.М. Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск //Воен.-мед.журн. 1998. - №7. - С.4-13.

134. Чиж И.М., Жиляев Е.Г. Актуальные проблемы психофизиологического обеспечения военно-профессиональной деятельности. // Воен.-мед.журн.1998.- № 3.- С.4-11.

135. Чиж И.М. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил: итоги и перспективы //Воен.-мед.журн. 1999. - №1. - С.4-16.

136. Чиж И.М. Итоги работы медицинской службы Вооруженных Сил в 1998 году и основные направления ее совершенствования //Воен.-мед. журн.1999. Т.320, №7. - С.4-19.

137. Чиж И.М., Иванов Б.Н., Голов Б.С., Щегольков Д.М. Становление и перспективы развития медицинской реабилитации в ВС РФ. // Воен.-мед.журн.2000.-№ 1,- С.4-15.

138. Чиж И.М. Организационные принципы военного здравоохранения Российской Федерации (основные положения современной военно-медицинской доктрины) //Воен.-мед. Журн. 2001. - №12. - С.4-13.

139. Чиж И.М., Шелепов A.M., Лобастов О.С. Становление, развитие и пути дальнейшего совершенствования системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск//Воен. мед. журн.-2001.- №10.-С.4. - 15.

140. Чиж И.М. Военно-экономические аспекты деятельности медицинской службы // Военно-экономический вестник. 2002. - №6. — С. 106-114.

141. Шараевский Г.Ю., Семенов Ф.М. Опыт совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи //Воен. мед. журн. - 1997. - Т.318, №5. -С.11.-13.

142. Шараевский Г.Ю., Семенов Ф.М. Опыт совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи //Воен.-мед.журн. 2002 - №1. - С 23-28

143. Шевченко Ю.Л., Брюсов П.Г., Лисицын A.C. и др. Проблемы и пути совершенствования амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах // Воен. мед. журн. - 1999. - №8. - С.4-10.

144. Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право. / Мат. докл. Министра здравоохранения РФ на III (XIX ) Всероссийском Пироговском съезде врачей. // Жур. «Экономика здравоохранения», 1999. № 11-12. - С. 3.

145. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области: проблемы и перспективы // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996.-N1.-C.23-30.

146. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. — М.: Издатцентр, 1998. 336с.

147. Шелепов A.M., Лизогуб И.И., Грищенко С.К. Пути совершенствования медицинской эвакуации раненых и больных //Воен.-мед.журн. 1998. - №4. , - С.14-17.

148. Шендерова И.С., Пискарев Ю.Г. Оценка и прогнозирование функционального напряжения организма военнослужащих в начальный период прохождения воинской службы. / Тез. докл на . науч.- практич. конф. Н.Новгород: ВМИ ФПС РФ, 1998. - С. 18-19.

149. Шилова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении. М.: Грантъ, 1998.-317с.

150. Шилова В.М., Лившиц A.A. Обоснование структурных изменений коечного фонда учреждений здравоохранения на примере Ногинского района Московской области // Здравоохранение 1998. - №5. - С. 11-15.

151. Шипова В.М. Планирование медицинской помощи в современных экономических условиях // Главврач. — 2000. №1. - С.7-12.

152. Шипова В.М. Нормирование труда медицинского персонала. Москва «Агар», 1997. - 158с.

153. Шипова В.М. Актуальные проблемы планирования численности медицинского персонала больничных учреждений // Главврач. — 1998. — №3. -С.32-37.

154. Шостак В.И., Яныпин Л.А. Военно-профессиональная работоспособность как критерий здоровья. // Воен.-мед. журн. - 1992. - № 11. - С. 54-56.

155. Щепин О.П. Современный этап реформы здравоохранения и обеспечение доступности медицинской помощи в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1999.-МЗ.- С.7-10.

156. Щепин О.П., Винокуров Б.Л. О концепции формирования муниципальных систем здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1995. №5.-С.З-6.

157. Юрьев A.C. Задачи отечественного здравоохранения на период 20022004гг.// Здравоохранение. 2001. - №9. - С.5-9

158. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. -М.: Берег, 1999. 128 с.

159. Ямалеев Р.Г. Некоторые вопросы лицензирования амбулаторно-поликлинической помощи // Здравоохранение 1997. - №6. - С. 11-14.

160. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental health disorders (3 d ed). / Washington, DC: American Psychiatric 1 Association. 1980.

161. Buisines and higher education: toward new alliences. USA. San Francisco,1981.-32 p.

162. Cohen D.D., Dillon J.B. Anesthesia for outpatient surgery // J.A.M.A. -1966. — Vol. 196 — P.l 114 — 1116.

163. Connor К. M., Davidson J. Familial Risk Factor in Posttraumatic Stress Disorder // Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. Annals of the New York Academe of Sciences. 1997. V. 821. P.35-51.

164. Davis J.E. History of major surgery // Major ambulatory surgery /J.E.Davis ed Williams, Wilkins, 1986. - P. 3 - 31.

165. Deyo R.A. The quality of life, research, and care // Ann. Int. Med. -1991.-Vol. 114.-№ 8.- P.695-696.

166. Durant G.D. Ambulatory surgery centers: survivng, thriving into the 1990s // Med. Group Management J. 1989. - Vol. 36, N 2. - P. 14 - 20.

167. Fisher K. Ambulantes Opeieren und Tageschirurgie im Krankenhaus — Finanzierung aus der Sicht des Krankenhauses // Zentralblatt fur Chirurgie. — 1994. -Bd. 119, N 7.-S. 466-469.

168. Goldsmith S. B. The status of health status indicators // Health Serv. Rep.1982.-Vol. 87.- P.212.

169. Harold I. Me. Phatters. Factor Influence the Financing and Cost of Medical Education. USA, Athlanta, Georgia, 1983- P.303-309.

170. Maples D. Same day surgery (instruction). Healtg Affairs. Washington, D.C., 1986.- 17p.

171. Naples D. Some day surgery (instruction) // Health Affairs. Washington D. O.- 1986.-P. 17.

172. Pepe N., Actis Dato G.M., Vennarecci Getal. Office surgery: problematiche organizzative, legislative e medico-legalle // Minerva Chirurgica. -1993. Vol. 48 (21-22), N 11. - P. 1361 - 1366.

173. Patric D. L., Deyo R.A. Generic and disease-specific measures in assessing health status and quality of life // Med. Care. 1989.- Vol. 27.-№ 3 (Suppl).-P.217-232.

174. Sklare L., Bruto U., Anismas H. Adaptation to the Tumorenhacing effects of stress // Psychos. Med.- 1981.- Vol. 43, № 4.- P.331-342.

175. The optimization research program: Studding adaptations by their function /Mitchell William A., Valon Tomas J.//Quart. Rev. Biol. 1990. - № l.-P. 4352.

176. Sevenhuysen G. P. Trumble-Waddel J. A. new perspective on gualiti of life/ G. P. Sevenhuysen, J. Trumble -Waddel J. Clin. Epidemiol. 1997. V. 50(3).- P. 231-232.213. http://www.mapi-research-inst.com

177. Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view/ J.E. Ware // BMJ. 1993 -V. 306. - P. 1429-1430.