Состояние овариального резерва при некоторых формах бесплодия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Жорданидзе, Диана Омаровна

• Жорданидзе, Диана Омаровна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Жорданидзе, Диана Омаровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Цель и задачи исследования.

Положения, выносимые на защиту.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Апробация работы и публикации.

Структура и объем диссертации.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ПРОГНОЗЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Понятие «овариальный резерв» и методы его определения.

1.2. Клиника, диагностика и лечение некоторых форм функционал ьного бесплодия.

1.2.1. Синдром поликистозных яичников.

1.2.2. Наружный генитальный эндометриоз.

1.2.3. Идиопатическое бесплодие.

1.3. Состояние овариального резерва при некоторых формах функционального бесплодия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛВАВ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико—лабораторная характеристика больных с синдромом поликистозных яичников и состояние овариального резерва при этой патологии.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациенток с эндометриозом и бесплодием и состояние овариального резерва при этой патологии.

3.3. Клинико-лабораторная характеристика и состояние овариального резерва у пациенток с идиопатическим бесплодием.

3.4. Сравнительный анализ показателей овариального резерва у пациенток исследуемых групп.

3.5. Сравнительная характеристика параметров циклов ЭКО в исследуемых группах больных.

3.5.1. Параметры фолликуло-, оо- и эмбриогенеза в различных группах пациенток.

3.6. Сравнительный анализ уровней гормонов периферической крови и фолликулярной жидкости в цикле ЭКО.

3.6.1. Сравнительный анализ уровней гормонов периферической крови и фолликулярной жидкости.

3.7. Сравнительный анализ гормональных параметров циклов ЭКО в исследуемых группах пациенток.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние овариального резерва при некоторых формах бесплодия»

В последние десять лет широко обсуждается понятие «овариального резерва» и его значение для выбора методов лечения бесплодия у женщин. Несмотря на значительное количество работ, до сих пор не установлена диагностическая ценность отдельных параметров в определении функционального состояния яичников при различных формах бесплодия. Ранее использовался термин «фолликулярный пул», определяя его количеством примордиальных фолликулов в яичниках. Однако вряд ли такое определение можно считать информативным, так как неинвазивными методами исследования невозможно определить число примордиальных и функциональную полноценность растущих фолликулов [7]. Скорее всего, овариальный резерв определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, развитие фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки. Применительно к методам стимуляции яичника полноценный овариальный резерв обеспечивает адекватный ответ яичника на введение индукторов [36].

Сообщения о неинвазивных методах определения состояния овариального резерва стали появляться с конца 80-х годов. До настоящего времени интерес к изучению этого вопроса не только не ослабевает, но и расширяется. Обсуждается роль новых факторов, способных наиболее точно отразить функциональное состояние яичников [7, 36].

З.МиазЬег и соавт. в 1988 г впервые предложили определение базального уровня ФСГ в качестве прогностического маркера успеха ВРТ [126]. Данный метод считают информативным в сочетании с хронологическим возрастом при использовании овариальных стимуляций и внутриматочных инсеминаций (Р.Ма§агеИ 1996) [79]. Существуют множество работ о корреляции исходного уровня ФСГ с овариальным резервом и успехами в программах ВРТ.

Уделяется внимание изучению уровня ингибина В, как показателя овариального резерва (Creus Р. 2000) [77]. Считается, что определение уровня ингибина В более информативно, чем определение ФСГ. Ингибин В подавляет секрецию ФСГ. При нормальном овуляторном цикле в раннюю фолликулярную фазу определяют низкие концентрации ФСГ и высокие — ингибина В. Между этими гормонами существует четкая обратная зависимость - низкий уровень ингибина В — высокий уровень ФСГ и наоборот. Низкий уровень ингибина В коррелирует с меньшим объемом яичников и меньшим числом фолликулов в них, что позволяет считать ингибин В достоверным маркером овариального резерва. Следовательно, ингибин В является предиктором, прогноза эффективности индукции овуляции у женщин с различными формами бесплодия [21].

Более значимым в оценке овариального резерва и репродуктивного потенциала женщин может быть антимюллеровый гормон (AMT). Если ингибин В и Е2 являются ФСГ-зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция AMT не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течении менструального цикла. В силу этих причин AMT может быть маркером, отражающим величину пула примордиальных фолликулов, т.е. репродуктивного потенциала пациентки [37,39,44].

Изменение уровня AMT происходит гораздо ранее в процессе старения яичника, чем изменения других признаков. Уровень ФСГ в крови не повышается до тех пор, пока менструальный цикл не становится нерегулярным, тогда как AMT значительно изменен уже тогда, когда цикл еще не нарушен, что лучше выявляет женщин со сниженной фертильностью (te Velde 2002; Burger 1999). Большое число исследований посвящено определению значений AMT при синдроме поликистозных яичников (СПЗСЯ). Исследование AMT может оказать существенную помощь в понимании патофизиологии синдрома и выделении различных вариантов этой патологии (Eldar-Geva et al., 2005). Определение уровней AMT можно использовать для прогноза «бедного ответа» в программах ВРТ.

Диагностическая значимость тех или иных тестов достаточно подробно освещена в литературе. Вместе с тем, представлено множество диагностических тестов для определения относительно простой клинической ситуации — ответит ли яичник на введение индукторов и какой характер ответа можно прогнозировать.

Считается актуальным вопрос о выборе наиболее значимых маркеров для оценки овариального резерва. Определение одного из параметров может дать ложный результат, но совокупность всех показателей, как правило, точно характеризует состояние овариального резерва.

Несомненно, что состояние овариального резерва, отражающее прогностический потенциал женщины, во многом определяет успех лечения бесплодия. Бесспорна зависимость резерва от возраста пациентки и произведенной резекции яичников. Вместе с тем, влияние других многочисленных факторов: генетических, аутоиммунных, факторов внешней среды, ожирения, образа жизни, вредных привычек, продолжает интенсивно изучаться. В этой связи внимание исследователей привлекает оценка состояния овариального резерва при СГЖЯ, что дает возможность не только прогнозировать успех восстановления репродуктивной функции, но и уточнить патогенетические механизмы формирования и течения этого заболевания. Не менее интересным является изучение состояния овариального резерва при необъяснимом бесплодии и малых формах наружного генитального эндометриоза, когда явная причина инфертильности не установлена. Подобные исследования не достаточно полно представлены в литературе, что обуславливает актуальность исследований в этой области.

Предполагается, что оценка состояния овариального резерва позволит не только прогнозировать адекватность и эффективность используемого метода индукции овуляции и, в конечном итоге, оптимизировать тактику лечения бесплодия, но и приблизиться к пониманию патогенетических механизмов формирования СПКЯ, бесплодия при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ), и, возможно, уточнить причины бесплодия неясного генеза.

Цель исследования

Изучить состояние овариального резерва при различных формах функционального бесплодия и оценить его влияние на параметры фолликуло-и оогенеза в программах ЭКО.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ параметров овариального резерва у женщин с бесплодием, обусловленным СПКЯ, эндометриозом (малые формы) и идиопатическим бесплодием.

2. Оценить эффективность оперативного лечения СПКЯ и гормонального лечения аГнРГ малых форм наружного генитального эндометриоза у пациенток с бесплодием.

3. Определить особенности ответа яичников на введение индукторов овуляции, количество и качество ооцитов и эмбрионов при указанных формах бесплодия.

4. Исследовать динамику гормональных параметров периферической крови в индуцированном цикле в зависимости от исходного состояния овариального резерва и характера фолликулогенеза.

5. Исследовать гормональный состав фолликулярной жидкости и провести сравнение полученных данных со значениями уровней гормонов в периферической крови, характером фолликуло-, оо- и эмбриогенеза.

6. На основании обобщения полученных данных усовершенствовать тактику ведения пациенток с функциональным бесплодием, базирующуюся на оценке состояния их овариального резерва.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние овариального резерва у пациенток с функциональным бесплодием определяет особенности планирования лечебных мероприятий, направленных на достижение беременности. Тактика, предполагающая восстановление естественной фертильности, может быть эффективной лишь у пациенток молодого возраста с хорошими показателями овариального резерва.

2. Хирургическое лечение бесплодия при СПКЯ показано пациенткам, имеющим определенные клинико-лабораторные показатели (молодой возраст, большой объем яичников с наличием симптома «ожерелья», неадекватный ответ при назначении индукторов овуляции), критерием эффективности проведенной операции может служить снижение уровня AMT в 2 и более раза по сравнению с исходным. При бесплодии, ассоциированном с малыми формами наружного генитального эндометриоза, без клинических проявлений заболевания, назначение аГнРГ в послеоперационном периоде не повышает частоты наступления беременности.

3. Выбор протокола стимуляции функции яичников при проведении программы ЭКО должен базироваться на оценке состояния овариального резерва и обеспечивать рост от 8 до 15 фолликулов, при этом потери оо- и эмбриогенеза минимальны.

4. Уровни половых гормонов в фолликулярной жидкости не отражают параметры фолликуло- и оогенеза и не могут служить маркерами числа и качества полученных ооцитов, уровень AMT в периферической крови и фолликулярной жидкости прямо пропорционально коррелирует с числом преовуляторных фолликулов, полученных ооцитов и объективно отражает состояние овариального резерва. Двукратное снижение уровня AMT в периферической крови в преовуляторном периоде стимулированного цикла по сравнению с исходным значением может свидетельствовать о рекрутировании дополнительного пула малых антральных фолликулов.

Научная новизна

В работе впервые проведена сравнительная оценка состояния овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия: СПКЯ, малыми формами наружного генитального эндометриоза и идиопатическим бесплодием. Показано различное состояния овариального резерва у указанных групп пациенток, обуславливающее тактику достижения беременности и прогнозирующее ответ яичников на гонадотропную стимуляцию в программе ЭКО.

Установлено, что уровень AMT может прогнозировать успех хирургического лечения бесплодия при СПКЯ. Доказана нецелесообразность использования аГнРГ у пациенток с бесплодием, ассоциированным с малыми формами наружного генитального эндометриоза.

Выявлено, что уровни половых стероидов в фолликулярной жидкости не коррелируют с числом и качеством полученных ооцитов в программе ЭКО, что ставит под сомнение целесообразность исследования внутрифолликулярного окружения ооцита.

Преовуляторное снижение уровня AMT в индуцированном цикле говорит о возможном рекрутировании дополнительного пула малых антральных фолликулов.

Практическая значимость

Для клинической практики предложен диагностико—лечебный алгоритм, определяющий тактику ведения больных с бесплодием, обусловленным СПКЯ, малыми формами наружного генитального эндометриоза и неустановленного генеза. Определены группы пациенток, у которых возможно восстановить естественную фертильность оперативными и консервативными методами лечения, выделены и охарактеризованы больные, у которых целесообразно проводить программу ЭКО уже на первых этапах лечения бесплодия.

Установлены клинико-лабораторные характеристики пациенток с СПКЯ, которым целесообразно проводить хирургическое лечение с целью достижения беременности, при этом снижение уровня AMT в 2 и более раза по сравнению с исходными значениями может прогнозировать эффективность проведенного вмешательства. Доказана нецелесообразность назначения аГнРГ в послеоперационном периоде пациенткам с бесплодием и малыми формами наружного генитального эндометриоза. Уточнены принципы стимуляции яичников при исследуемых формах бесплодия, которые обеспечивают оптимальные условия оо- и эмбриогенеза.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц. Библиографический указатель содержит 129 источников, из них 55 отечественных и 74 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Жорданидзе, Диана Омаровна

ВЫВОДЫ

1. При функциональном бесплодии состояние овариального резерва у женщин, сопоставимых по возрасту, различно; нормальные показатели имеют пациентки с бесплодием неясного генеза, повышенные — женщины с СПКЯ, а при наличии малых форм наружного генитального эндометриоза имеется тенденция к снижению параметров овариального резерва.

2. Состояние овариального резерва определяет реакцию яичников на стимуляцию экзогенными гонадотропинами; гиперстимуляция яичников, сопряженная с высокими показателями овариального резерва и характеризующаяся ростом более 20 фолликулов, сопровождается выраженными потерями на этапах оо-эмбриогенеза (до 30%), вследствие плохого качества ооцитов и эмбрионов; при сниженных показателях овариального резерва и росте не более 4 фолликулов, потери ооцитов и эмбрионов достигают 27%.

3. Эффективность лечения, направленного на восстановление естественной фертильности с применением консервативных и хирургических методов, при СПКЯ составляет 24%, при малых формах НГЭ - 17,3 %, при бесплодии неясного генеза — 21,7%. Беременность чаще наступает у женщин молодого возраста с длительностью бесплодия не более 4 лет и нормальными показателями овариального резерва.

4. Хирургическое лечение бесплодия при СПКЯ эффективно (37% беременности) у пациенток молодого возраста, с ИМТ менее 25 кг/м2, JIT выше 10 МЕ/л, объемом яичников более 15см3, расположением фолликулов в виде ожерелья и с синдромом гиперстимуляции яичников в анамнезе. Критерием эффективности проведенной операции является снижение уровня AMT в 2 и более раза от исходного.

5. Послеоперационное назначение аГнРГ при малых формах наружного генитального эндометриоза не повышает частоту наступления беременности — 5,5 и 7,9% соответственно.

6. Оптимальными являются параметры фолликуло-, оо- и эмбриогенеза при росте не менее 8 и не более 15 фолликулов, при этом число полученных ооцитов составляет 86% от числа пунктированных фолликулов, эмбрионов 3-го дня на стадии 8 бластомеров — 71% , на стадии бластоцисты 50%, при переносе 2-х эмбрионов 25% от оставшихся, пригодны для криоконсервации. Указанные параметры характерны для пациенток, имеющих нормальные показатели овариального резерва.

7. Уровень эстрадиола в периферической крови коррелирует с числом преовуляторных фолликулов и полученных ооцитов, но значения Ег и П в фолликулярной жидкости не имеют корреляции с периферической кровью, не зависят от числа полученных ооцитов, не отличаются при исследовании в общей фолликулярной жидкости и в жидкости каждого фолликула, и не могут объективно отражать число и качество полученных ооцитов.

8. Уровень AMT снижается в преовуляторный период индуцированного цикла по сравнению с исходным в 1,5 и более раз. Базальный уровень AMT прямо пропорционально коррелирует с числом полученных ооцитов, концентрация AMT в фолликулярной жидкости значительно ниже при получении малого числа ооцитов (менее 5), но нет достоверных различий в уровнях AMT при получении 5-15 и более 15 ооцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении тактики лечения бесплодия у пациенток с функциональным бесплодием необходимо учитывать возраст, длительность бесплодия и состояние овариального резерва. Лечение методами, направленными на восстановление естественной фертильности, может быть эффективно лишь у женщин молодого возраста с хорошими показателями овариального резерва. Длительность такого лечения до момента проведения ЭКО не должно превышать 6-8 месяцев.

2. Хирургическое лечение бесплодия у женщин с СПЬСЯ целесообразно проводить в случае молодого возраста, отсутствия ожирения, наличия увеличенного объема яичников с симптомом «ожерелья», неадекватной реакцией на стимуляцию. При снижении AMT после операции в 2 и более раза, по сравнению с исходным значением целесообразно проводить мониторирование собственного цикла, т.к. вероятность восстановления овуляции и наступления беременности высока. Если уровень AMT не уменьшился, рекомендуется после операции проводить стимуляцию яичников.

3. При бесплодии, ассоциированном с малыми формами НГЭ, без клинических проявлений эндометриоза, назначение в послеоперационном периоде аГнРГ нецелесообразно. Необходимо использовать период в 6 месяцев для наступления спонтанной или стимулированной беременности. При отсутствии беременности в течение этого периода целесообразно приступить к программе ЭКО.

4. При проведении программы ЭКО у пациенток с функциональным бесплодием схему стимуляции яичников целесообразно подбирать в соответствии с показателями овариального резерва, при этом стремясь получить не более 15 но и не менее 8 преовуляторных фолликулов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Жорданидзе, Диана Омаровна, 2011 год

1. Адамян, Л.В. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение Текст.: методическое пособие для врачей. / Л.В. Адамян, E.H. Андреева-М.: Медицина, 2001.-35 с. Библиогр.: 31-35.

2. Адамян, Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Текст. / Л.В. Адамян. М.: Медицина 2007. 634 е.-Библиогр.: с. 174-178.

3. Адамян, Л.В. Эндометриозы Текст.: Руководство для врачей / Л.В. Адамян, В.Н. Кулаков, E.H. Андреева М.: Медицина, 2006. — 416 с.

4. Александрова, Н.В. Современные подходы к оценке овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (обзор литературы) Текст. / Н.В. Александрова, Л.А Марченко // Проблемы репродукции. -2007. -Т. 13 №2.- С. 22-29.

5. Баскаков, В.Л. Клиника и лечение эндометриоза Текст. / В Л. Баскаков М.: Медицина. - 1990. - 238 с. - Библиогр.: с. 225-238.

6. Боярский, К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального резерва в лечении бесплодия Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 Боярский Константин Юрьевич — Санкт-Петербург, 2000. — 26 с. Библиогр.: с.25-26.

7. Боярский, К.Ю. Факторы определяющие овариальный резерв Текст.: / К.Ю. Боярский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2009. Выпуск 2, — С. 65-71.

8. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии Текст. / Е.М. Вихляева М.: Медицинское информационное агентство. - 2002. - 768 с. — Библиогр.: 734—766.

9. И. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв Текст. / B.C. Корсак [и др.] // Проблемы Репродукции. 1996. -№ 4. — С. 63-67.

10. Волков, Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе Текст.: дис. . докт. мед. наук: 14.00.01/ НЦ АНиП РАМН.; Волков Николай Иванович; научн рук. Москва, 1996. — 260 с. - Библиогр.: 232—258.

11. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у женщин с синдромом поликистозных яичников Текст. / М.А. Геворкян [и др.] // Проблемы репродукции. 2000. - Т.6, №2. - С 26-30.

12. Герасимов, A.M. Причины бесплодия при наружном эндометриозе Текст.: (обзор) / A.M. Герасимов // Проблемы репродукции. 2007 - №3.- С. 66-70.

13. Горбунова, Е. М. Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом Текст.: автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Горбунова Елена Михайловна; [МГМСУ]. — Москва, 2009. с.26. -Библиогр.:с. 26.

14. Гордеева, B.JI. Диагностика и варианты клинического течения синдрома гиперстимуляции яичников Текст.: //автореф. дис. . канд. мед наук: 14.00.01 / Гордеева Виктория Леонидовна; [НЦ АНиП РАМН]. Москва, 1999. - 26 с. -Библиогр.: 25-26.

15. Гус, А.И. Ультразвуковые критерии синдрома поликистозных яичников: состояние стромы и внутрияичникового кровотока Текст. / А.И Гус, Т.А Назаренко, A.A. Смирнова // Журнал Акушерство и гинекология. — 2005. — №4. С. 28-32.

16. Дедов, И.И. Синдром поликистозных яичников Текст.: Руководство для врачей / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. М.:МИА, 2007. - 361с. - Библиогр.: с.З60-361.

17. Ингибин В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия Текст. / Т.А. Назаренко [и др.] // Проблемы репродукции. 2005. - № 3. - С. 15-20.

18. Инсулинрезистентность у пациенток с синдромом поликистозных яичников Текст. / Бурлев В.А [и др.] // Проблемы репродукции. — 2000. Т.6, №2.-С. 5-10.

19. Калашникова, М.Ф. Морфологические изменения яичников при синдроме поликистозных яичников Текст. / И.И. Дедов // Синдром поликистозных яичников: рук для врачей. / И.И. Дедов — М., 2007 — Гл. 4. — С. 135-143.

20. Киндарова, Л.Б. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения у женщин с наружным генитальным эндометриозом 1—2 степени распространения Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 НЦ АНиП

21. РАМН; Киндарова Лейла Бароновна; науч. рук. Л.Н. Кузьмичев. — Москва, 2001.-125 с.-Библиогр.: с.111-124.

22. Количественный анализ состава фолликулов при эндометриозе Текст. / Л.Ф. Курило [и др.] // Проблемы репродукции — 2006. №3. - С. 53-59.

23. Кондриков, Н.И. Концепция метапластического происхождения эндометриоза: современные аспекты Текст. / Н.И. Кондриков // Акуш. и гин. -1999.-№4.-С. 10-13.

24. Корсак, В.С, Эндометриоз и ВРТ Текст. (обзор) / B.C. Корсак, O.E. Васильева, Э.В. Исакова // Проблемы репродукции. 2006. - №3- С. 41^46.

25. Кузнецова, И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики Текст. / И.В. Кузнецова // Гинекология. 2008 - №5. - С. 74-79.

26. Кулаков В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. Текст. / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева — М.: Медицинское информационное агенство, 2005. 592 с. - Библиогр.: - С. 574-590.

27. Кулаков, В.И. Бесплодный брак Текст. / Руководство для врачей. Под редакцией В.И Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 188с. - Библиогр.: с. 135-187.

28. Кулаков, В.И. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия Текст.: руководство для врачей / В.И. Кулаков, Б.В Леонов. М.: МИА, 2004.-782 с. - Библиогр.: с. 735-778.

29. Кулаков, В.И., Волков Н.И., Смольникова В.Ю., Киндарова Л.Б. Современные подходы к лечению бесплодия, обусловленного эндометриозом, и программа ЭКО и ПЭ Текст. Лечение женского и мужского бесплодия.

30. Вспомогательные репродуктивные технологии. / Под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В., Кузьмичева Л.Н. М.:МИА, 2005. Гл. 6. - С. 413-432.

31. Курило, Л.Ф. Морфофункциональные характеристики оогенеза млекопитающих и человека Текст.: дис. . д-ра биол. наук: 14.00.01 / Курило Людмила Федоровна; Москва, 1985. - 470 с. - Библиогр.: 438-468.

32. Назаренко, Т.А. Овариальный резерв: определение, диагностика и значение при стимуляции функции яичников Текст. / Т.А. Назаренко // Стимуляция функции яичников. / Т.А. Назаренко. — М., 2009 Гл. 4. — С. 35 — 43.

33. Назаренко, Т.А. Роль AMT В оценке овариального резерва Текст. / Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева, Н.Д. Фанченко // Проблемы репродукции. 2005. — №6. - С26-31.

34. Назаренко, Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия Текст. / Т.А. Назаренко М.: МЕДпресс-информ, 2005. 208 с. - Библиогр.: с. 195-207.

35. Никитин, А.И. Факторы неудач в программах вспомогательной репродукции Текст. / А.И. Никитин // Пробл. репрод. -1995. -№ 2. -С. -36-42.

36. Обоснование дифференцированного подхода к индукции овуляции при лечении бесплодия у больных с поликистозными яичниками Текст. / Т.А. Назаренко [и др.] //Проблемы репродукции. -2002. — Т.8, №3 — С. 52—56.

37. Оптимизация лечения бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников Текст. / Мишиева Н.Г [и др.] Врач. 2008. - №5. - С. 71-75.

38. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия Текст. / Т.А. Назаренко [и др.] // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. -2005. -№ 1.-С. 36-39.

39. Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с малыми формами наружного генитального эндометриоза Текст. / И.Б. Манухин [и др.] // Проблемы репродукции. 2008. - №4. - С. 39.

40. Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников Текст. / Манухин И.Б. [и др.] // Проблемы репродукции. 2007.-Т. 13, №5. - С.74 -76.

41. Синдром поликистозных яичников Текст./ Т.В. Чеботникова, Ж.Л. Холодова // Учебно-методическое пособие Под ред. И.И. Дедова. М: 2008. -53 с. Библиогр.: - С. 41-45.

42. Сметник, В.П. Применение сибутрамина (Меридиа) у больных с ожирением и нарушением функции яичников Текст. / В.П. Сметник, Г.Е. Чернуха, Л.Г. Валуева // Проблемы репродукции. 2002. -Т.8, №1. - С. 18- 23.

43. Смольникова, В.Ю., Финогенова Е.Я. Схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ Текст. / В.И. Кулаков // Экстракорпоральноеоплодотворение и его новые направления в лечении женского бесплодия. / В.И. Кулаков -М.:МИА, 2000. Гл.6. - С.91 - 135.

44. Финогенова, Е.Я. Принципы индивидуального подбора существующих схем стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ Текст. / В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская // Практическая гинекология / В.И. Кулаков. М.: МЕДпресс-информ, 2001. Гл.7. - С.401-409.

45. Фолликулогенез при некоторых формах эндометриоза Текст. / JI.B. Адамян [и др.] // Проблемы репродукции. 2009. - №1. - С. 78-85.

46. Фолликулярная жидкость как среда, определяющая качество ооцита и исход программ ВРТ Текст. (обзор) / А.А. Ильина [и др.] // Проблемы репродукции. 2008.- №4 - С. 27-38.

47. Шуляк, И. Ю. Фолликулогенез при различных формах эндометриоза Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / МГМСУ.; Шуляк Инна Юрьевна; науч. рук. JI.B. Адамян, Л.Ф. Курило. Москва, 2009. — 162 с. - Библиогр.: с. 32-52.

48. A real-life prospective health economic study of elective single embryo transfer versus two-embryo transfer in first IVE/ICSI cycles Text. / J.Gerris [et al.] // Hum Reprod. 2004. - Vol. 19. - P. 917-923.

49. Active smoking compromises IVF outcome and affects ovarian reserve Text. / T. Freour [et al.] // Reprod Biomed Online. 2008. - Vol.16, №1. - P. 96-102.

50. Al-Mizyen, E Unilateral ovarian diathermy is effective andlonglasting in restoring spontaneous ovulation Text.: / E. Al-Mizyen, J.C. Grudzinskas //Hum Reprod. -2004. -Vol.19. Abstract Book. - P. 182. - p.64.

51. АМН levels and expression in small, medium and preovulatory size follicles Text. / G.M. Yerushalmi [et al.] // Human Reproduction. — Vol.25, supplement 1:

52. Abstract of the 26th Annaul Meeting of ESHRE, Rome, Italy, 27-30 June, 2010.-P. 298.

53. An elevated three FSG: LG ratio in the presence of a normal day 3 FSG predicts a poor response to controlled ovarian hyperstimulation Text. / T. Mukherjee [et al] //Fertil. Steril.- 1996.- V. 65.-P. 588-593.

54. Anti-mulerian hormone is a promising predictor for the occurrence of the menopausal transition Text. / I.A. Van Rooij // Menopausal. 2004. - Vol. 11. - P. 601-606.

55. Anti-Mullerian hormone and ovarian dysfunction Text. / F. J. Broekmans [et al.] // Trends Endokrinol. Metab. 2008. - Vol. 11. - P. 2096-2100.

56. Anti-mullerian hormone messenger ribonucleic acid expression in granulosa and Sertoli cells coincides with their mitotic activity Text. / S. Hirobe [et al.] //Endocrinology. 1992.-Vol.13. - P. 854-862.

57. Anti-mullerian hormone: a new marker for ovarian function Text. / J.A Visser [et al] // Reproduction. 2006. - Vol. 131 - P. 1-16.

58. Azzis, R. High Level of androgens is a main feature of polycystic ovary syndrome Text. / R. Azzis //Fertil Steril. -2003. -Vol.80. P.323- 331.

59. Baker, S. The role of intra—ovarian interactions in the regulation of follicle dominance Text. / S. Baker, N. Spears // Hum. Reprod. 1999 - Vol. 5. - P. 153165.

60. Brosens, I. Endometriosis and the outcome of in vitro fertilization Text.: / I. Brosens // Fértil Steril. 2004. - Vol.81. - P. 1198-1200.

61. Cahill, D.G. Preovulatory granulosa cells of infertile women with endometriosis are less sensitive to luteinizing hormone Text.: / D.G. Cahill, C.R. Harlow // J. Reprod. Immunol. 2003. - Vol. 49, - № 2. - P. 66-69.

62. Cigarette smoking accelerates the development of diminished ovarian reserve as evidenced by clomiphene citrate challenge test (CCCT) Text. / F. Sharara [et al.] // Fértil. Steril. 1994. - Vol. 62. - P.257 - 262.

63. Clinical implications of ovarian reserve testing Text. / A.Z. Steiner, [et al] // Obstet Gynecol. 2009. -.V. 64. - P. 280-291.

64. Day 3 estradiol serum concentration as prognosticator of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing IVF Text. / F. Licciardi [et al] // Fértil. Steril. 1995. - V 64. - P. 991- 994.

65. Day 3 serum inhibin B and FSH and age as predictors of assisted reproduction treatment outcome Text. / M. Creus [et al.] // Hum Reprod. 2000. - Vol.15. -P. 2341- 2346.

66. Day 3 serum inhibin B is predictive of assisted reproductive technologies outcome Text. / D. Seifer [et al] // Fértil. Steril.- 1997.- V. 67.- P. 110-114.

67. Dunaif, A. Current concepts in the polycystic ovary syndrome Text. / A. Dunaif, A. Thomas //Annual Rev Med. 2001. - Vol.52. - P. 401-419.

68. Economic comparison of a laparoscopic electrocoagulation strategy and treatment with gonadotrophins in women with polycystic ovary syndrome Text.: / N. Bayram [et al] // Hum. Reprod. -2002. -Vol.17. -Abstract Book 1 (July). -P-534.-p. 181.

69. Endometriosis and Oocyte Quality Text. / H. Saito [et al] // Gynecol Obstet Inv . 2002. - Vol. 53 - P. 46-51.

70. Endometriosis related infertility Text. / J.L. Pouly [et al.] // J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007. - Vol.36. - №2. - P. 151-161.

71. Ericson G. Nongonadotropic regulation of ovarian function: growth; hormone and IGFS Text. / G. Ericson. // Feril. Steil. 2006. - Vol 9. - N 2. - P. 623-631.

72. Follicle-stimulating hormone levels on cycle day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome Text. / R.T. Scott [et al] // Fertil Steril. 1989. Vol.51, №4. -P.651-654.

73. Follicular density in ovarian biopsy of infertile women: a novel method to assess ovarian reserve Text. / A. Laas [et al.] // Hum. Reprod. — 1997 — Vol. 12. -P. 1028-2031.

74. Harlow, C.R. Reduced preovulatory granulosa cells steroidogenesis in women with endometriosis Text.: / C.R. Harlow // J. Endocrinol. Metab. 1996. -Vol. 81,-№ 1. —P. 426-429.

75. High serum concentration of total inhibin in polycystic ovary syndrome Text. / A. Tsigkou [et al.] // Fertil. Steril. 2008 - Vol. 90. - P. 1859-1863.

76. Homburg, R. Polycystic ovary syndrome: consensus and controversy in polycystic ovary syndrome Text. / R.Homburg, M.Dunitz // Fertil. Steril. 2001. -Vol.46.-P. 1-11.

77. Hompes, P.G. Endometriosis: the way forward Text. / P.G. Hompes, V. Mijatovic // Gynecol Endocrinol.- 2007. Vol.23, №1. - P.5-12.

78. Howell, S. Gonadal damage from chemotherapy and radiotherapy Text. / S. Howell, S. Shalet // Endocr. Metab. Clinin. NA. 1998. - Vol.27. - P. 927-943.

79. Impact of gonadotrophin stimulation for assisted reproductive technology on ovarian ageing and menopause Text. / K. Elder [et al] // Reprod Biomed Online-2008. Vol.16, № 5. - P.611-618.

80. Insulin sensitizing drugs increase the endogenous dopaminergic tone in obese insulin-resistant women with polycystic ovary syndrome, Text. / C. Ortega-Gonzalez [et al] // J Endocrinol.- 2005. Vol.84, №1.- P.233-239.

81. IVF-ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas Text. / E. Somigliana [et al]. // Oxford J. Medicine Hum. Reprod. 2008. - Vol. 23, - № 7.-P. 1526-1530.

82. Keefe, D. Reproductive aging is an evolutionary programmed strategy what no longer provides adaptive value Text. / D. Keefe // Fertil. Steril. 1998. - V. 70. -P. 204-206.

83. Kennedy, S The genetics of endometriosis Text. / S. Kennedy // J. Reprod Med. 1998. - Vol.43. - P.263-268.

84. Koninkx, P. The endometriotic disease theory Text. / P. Koninkx // Congress Endoscopy in the diagnosis, treatment and monitoring of women diseases. Moscow: -2000.-P. 291-305.

85. Laparoscopic proximal tubal division can preserve ovarian reserve for infertility patients with hydrosalpinges Text. / K. Nakagawa [et al] //J Obstet Gynaecol. -2008. Vol.34, № 6 - P. 1037-1042.

86. Luteal phase oestradiol and progesterone levels are stronger predictors than follicular phase FSH for the outcome for IVF treatment in women with tubal infertility Text. / G. Csemickzky [et al] // Hum Reprod. 1996. -Vol. 11. - P. 2396 -2399.

87. Meyer, R. Zur frage der Urnieren-genese van Adenomyomen Text. / R. Meyer // Zentralbl Gynakol. 1923. - Vol.15. - P. 577-587.

88. Navot, D. Prognostic assessment of female fecundity Text. / D. Navot, Z. Rosenwaks, E.J. Margalioth // Lancet. 1987. - Vol. 2. - P. 645.

89. Ovarian reserve in women who remain premenopausal after chemotherapy for early stage breast cancer Text. / A.H. Partridge [et al] // Fertil Steril. 2010. - Vol.94, №2. - P. 638-644.

90. Ovarian reserve test with the gonadotrophin-releasing hormone agonist buserelin: correlation with in-vitro fertilization outcome Text. / F. Galtier-Dereure [et al.] // Hum Reprod.- 1996. Vol.11, №7.P. 1393-1398.

91. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotropins in IVF Text. / C. Tomas [et al.] // Hum Repr. -1997.-V. 12.-P. 220-223.

92. Prognostic value of day 3 E2 on IVF outcome Text. / D. Smotrich [et al] // Fertil. Steril. 1996. - V. 64 - P. 1136-1140.

93. Reconstruction of the ovary containing large endometriomas by an extra ovarian endosurgical technique Text. / LA. Brosens [et al.] // Fertil. Steril. -1996-Vol. 66. P. 517-521.

94. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome, Text. // Fertil Steril-2004. Vol.81, №1-P. 19-25.

95. Scott, R. Prognostic assessment of ovarian reserve Text. / R. Scott, G.Hofmann // Fertil. Steril. 1995. - Vol. 62.- P. 1 - 11.

96. Seawright, A. Directly toxic effects of plant chemicals which may occur in humans and animal foods Text. / A. Seawright // Nat. Toxins. 1995. -Vol.3.-P. 227-232.

97. Serum AMH and inhibin B levels as predictive markers of ovarian hiperstimulation syndrome in IVF patients Text. / P.Okal [et al.] // Human

98. Reproduction. — Vol.25, supplement 1: Abstract of the 26th Annaul Meeting of ESHRE, Rome, Italy, 27-30 June , 2010. - P.280.

99. Serum anti-mulerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study Text. / I.A. Van Rooij [et al.] // Fertil. and Steril. 2005. - Vol. 83. - P. 979-987.

100. Serum anti-Mullerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome Text. / T. Piltonen [et al.] // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20. - P. 1820-1826.

101. Significance of basal FSG levels in women with one ovary in a progrmme of IVF Text. / E. Khalifa [et al] // Fertil. Steril. 1992. - V. 57. -P.835-839.

102. Significance of ovarian histology in the management of patients presenting a premature ovarian failure Text.: / N. Massin [et al] // Human Reproduction.-2004.-Vol. 19, № 11.-P. 2555-2560.

103. Slowey, M.J. Polycystic ovary syndrome: new perspective of an old problem Text. / M.J. Slowey // South Med J. -2001. -V.94, №.2. -P. 190-196.

104. Stein, A.F. Amenorrhoea associated with bilateral polycystic ovaries Text. / A.F. Stein, M.L. Levental //Am J Obstet Gynec. 1935. - Vol. 29 - P. 181191.

105. The gonadotropin-releasing hormone agonist stimulation test a sensitive predictor of performance in the flare—up in vitro fertilization cycle Text. / K.L. Winslow [et al.] // Fertil Steril. 1991. - Vol.56, №4. - P. 711-717.

106. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins Text. / E. Somigliana [et al.] // Fertil. Steril. -2006.-Vol. 86,-№ l.-p. 192-196.

107. The value of basal and/or stimulated serum gonadotropin level in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome Text. / S.G. Muasher [et al] // Fertil. Steril. 1988. -V.50. -P. 298-307.

108. Total Cortisol levels are redused in the pereovulatory follicle of women with minimal-mild endometriosis Text. / M.P. Smith [et al] // J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 47, - № 1. - P.52-56.

109. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies Text. / M.Y. Chang [et al] // Fertil. Steril 1998. -V. 69.-P. 505-510.

110. Women with endometriosis present lower zygote and embryo morphology scores in IVF cycles Text. / M. Goudakou [et al.] Human Reproduction. Vol.25, supplement 1: Abstract of the 26th Annaul Meeting of ESHRE, Rome, Italy, 27-30 June , - 2010. - P.280.