Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Гудгалис, Наталья Игоревна

• Гудгалис, Наталья Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гудгалис, Наталья Игоревна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности поражения почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа

1.2 Характеристика современных методов оценки функционального состояния почек

1.3 Цистатип С как маркер нарушения функции почек и его связь с сердечно-сосудистым риском

1.4 Взаимосвязь снижения почечной функции с традиционными факторами риска

1.5 Роль неспецифического воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений и нарушения функции почек при артериальной гипертонии и сахарном диабете 2 типа

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование

2.2 Клиническое измерение АД

2.3 Оценка липидного статуса

2.4 Оценка углеводного обмена

2.5 Оценка функции почек

2.6 Определение цитокинового статуса

2.7 Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Исследование функционального состояния почек у больных АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа

3.2 Изучение диагностического значения концентрации цистатина С в сыворотке для оценки функционального состояния почек

3.3 Взаимосвязь показателей функционального состояния почек с гемодипамическими и метаболическими факторами риска

3.4 Изучение взаимосвязи параметров функционального состояния почек с маркерами субклинического воспаления

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления»

Актуальность проблемы.

Современное представление о кардиорснометаболичсском континууме основано па положениях о юм, что почки являются важнейшим органом-мишепыо при артериальной гппертопни (АГ) и сахарном диабете (СД), и самые ранние субклипнческне нарушения функции почек играют роль независимого фактора рпека сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001; Мухин II.А. 2006; Smith G.L. ct al., 2006; Wcincr D.E. ct al., 2006). Это послужило основанием для введения падпозологпческого понятия хроническая болезнь почек (ХБП) и разработки клинических принципов, направленных па выявление ранних стадий ХБП независимо от их причины (NKF, 2002). Крупные рандомизированные контролируемые исследования (UKPDS, ADVANCE) убедительно доказали важнейшее значение жесткого контроля АД с достижением более низких целевых значений у больных с СД для предотвращения и замедления прогрссспроваипя почечной дисфункции и улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Выявление почечной дисфункции у больных с СД определяет дополнительные критерии эффективности аптигнпертензивпой терапии.

Традиционно о функциональном состоянии почек судят по уровню креатииина, при этом диагностические критерии поражения почек по этому показателю претерпели за последние годы значительную эволюцию в сторону снижения. Начиная с 2003 г. эксперты Европейского общества по АГ рекомендуют обязательное исследование микроальбумипурии у пациентов с сопутствующим СД. С 2007 г. для характеристики функции почек у больных АГ рекомендуется оценка расчетных показателей, учитывающих уровень креатипипа сыворотки — клиренса креатииина (ККр) по формуле Кокрофта-Гаулта и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по уравнению MDRD.

Актуально изучение клпипческого и диагностического значения альтернативного креатипину маркера функции ночек - цистатипа С. В отличие от креатииина, оп не секретируется почечными канальцами и в меньшей степени зависит от впепочечпых факторов. Предполагается, что в клинической практике цистатин С может быть полезен для выявления ранних нарушений функционального состояния почек именно при СД и АГ (Watanabe S. et al., 2003;

Poge U. ct al., 2006; Bcauvieux M.C. et al., 2007; Pucci L. et ah, 2007). Данные о соотношении новых и традиционных методов выявления почечной дисфункции противоречивы.

Точные механизмы взаимосвязи почечной дисфункции и неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза не определены.' Не исключается роль субклипического воспаления (Zimmcrmann J. et al., 1999; Pecoits-Filho R. et al., 2002). Однако наличие этих взаимосвязей, очевидных у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, у пациентов с субклинической почечной дисфункцией является предметом дискуссии (Keller С. et al., 2008). Противоречивы данные о связи показателей субклипического поражения почек с адппопектпном -единственным адипоцитокином, обладающим аптиатерогеппыми, противовоспалительными, инеулннсепситпзирующимп свойствами (Wiecek A. ct al., 2007; Becker В. et al., 2005).

Таким образом, проблема изучения функционального состояния почек у больных АГ и СД, сравнение диагностических возможностей разных методов его оценки является актуальной.

Цель исследования. У больных с пеосложненной АГ и медикамептозпо пелечеппым СД 2 типа изучить показатели функции почек и маркеры песпецпфпческого воспаления.

Задачи исследования.

У больных с пеосложненной АГ и медикамептозпо пелечеппым СД 2 типа:

1. Исследовать функциональное состояние почек па основании оценки концентрации креатинина в сыворотке, расчета клиренса креатипипа и скорости клубочковой фильтрации, определению отношения альбумин/креатипии в моче.

2. Изучить диагностическое значение определения концентрации нистатина С в сыворотке для оценки функционального состояния почек и сопоставить полученные результаты с методами, учитывающими уровень креатипипа сыворотки и экскрецию альбумина с мочой.

3. Проанализировать взаимосвязь различных показателей функционального состояния почек с гемодинамическими и метаболическими факторами риска.

4. Оценить взаимосвязь параметров функционального состояния почек с про- и антивоспалительпыми цигокипами (ИЛ-1-Р, HJI-6, ФПО-а, И J1-4, адипопектином).

Научная новизна.

Впервые у пациентов с неосложненной АГ и медикамептозпо пелечеппым СД 2 типа проанализированы различия диагностического значения шест методов оценки функции почек для выявления их субклинического поражения. Показано самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение определения микроальбуминурни и расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD.

Впервые изучено диагностическое значение нового маркера функции почек цисгатина С и оценки СКФ с учетом его концентрации в сыворотке и сопоставлено с методами, основанными на концентрации креатинипа в сыворотке и экскреции альбумина с мочой. Определение цистатина С в 2,5 раза увеличивает категорию пациентов с наличием субклинического поражения почек в изученной группе больных.

Показано непрерывное увеличение выраженности субклинического воспаления по мере ухудшения функционального состояния почек, начиная с самых ранних стадий почечной дисфункции. Установлена независимая обратная связь аптивоспалительного цитокина аднпонектина и скорости клубочковой фильтрации у больных с субклипическим нарушением функции почек.

Практическая значимость.

У больных с неосложненной АГ и медикамептозно пелеченным СД 2 типа для выявления субклинического поражения почек продемонсфировапа целесообразность использования доступных расчетных методов оценки функции почек, основанных па определении сывороточного креагииипа. Преимуществом обладает сочетание расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD и определение отношения альбумин/креатинин в разовых порциях мочи.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных АГ с мсдикамснтозно нелечепным СД 2 типа и нормальным уровнем креатишша для выявления субклинического поражения почек необходим расчет клиренса креатишша, скорости клубочковой фильтрации и определение отношения альбумип/крсатипип в разовой порции мочи. Расчет скорости клубочковой фильтрации более информативен по сравнению с клиренсом креатин и на.

2. Расчет скорости клубочковой фильтрации и определение микроальбумнпурии выявляют нарушение функции почек разного патогенетического происхождения и обладают взаимодополняющим диагностическим значением.

3. Определение концентрации в сыворотке нового маркера нарушения функции почек - цистатипа С - позволяет выявить субклиническое поражение почек с большей частотой по сравнению с основанными па уровне креатппииа методами. В отличие от креатишша для концентрации нистатина С пс выявляется различий в зависимости от пола.

4. Повышенный уровень цистатнпа С у больных АГ с медикаментозно иелечеииым СД 2 типа ассоциируется с более выраженными нарушениями лпппдпого обмена.

5. У больных АГ с медикаментозно нелечепным СД 2 типа отмечается непрерывная взаимосвязь между выраженностью субклшшческого воспаления и ухудшением функционального состояния почек, оцененной по концентрации нистатина С. Обнаружена независимая обратная связь аптивоспалителыюго цнтокнпа адииопектина и скорости клубочковой фильтрации у больных с субклнничсским нарушением функции почек.

Виедренис в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс па кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре факультетской терапии, кафедре кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДЫ, а также в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №64 (г. Москва).

Апробация работы проведена па расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 7 августа 2008 г. Материалы диссертации доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертопци» (Казань, 2007), XVII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2007), XVIII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Берлин, 2008). По результатам диссертации опубликовано 17 работ.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Гудгалис, Наталья Игоревна

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ с медикаментозно нелеченпым сахарным диабетом 2 типа и нормальным уровнем креатинина сыворотки с целыо выявления субюнпшческого поражения почек необходим расчет клиренса креатишша, скорости клубочковой фильтрации и определение отношения альбумип/креатинип в разовой порции мочи. Частота выявления субклиничсского нарушения функции почек при использовании перечисленных методов составляет, соответственно, 4,4%, 8,2% и 7,6%. Расчет скорости клубочковой фильтрации более информативен по сравнению с клиренсом креатинина ввиду независимости от массы тела пациента.

2. Перекрест п выявлении субклииического поражения почек при расчете скорости клубочковой фильтрации и определении микроальбумнпурии составляет 8%, что свидетельствует о том, что указанные методы выявляют нарушение функции почек разного патогенетического происхождения и обладают взаимодополняющим диагностическим значением.

3. Определение концентрации в сыворотке нового маркера нарушения функции почек — цпстатипа С — позволяет выявить субклиническое поражение почек у 37,5% больных АГ и нелеченным сахарным диабетом 2 типа. В отличие от традиционных маркеров, основанных на определении креатинина, не выявлено различий концентрации цистатина С в зависимости от пола. Дополнение определения скорости клубочковой фильтрации и микроальбумнпурии исследованием цистатипа С повышает возможность выявления субюшпнчсского поражеппя почек с 16,5% до 43,1%.

4. Повышение цистатипа С >1 мг/л у больных АГ с медпкамсптозпо нелеченным сахарным диабетом ассоциируется с более выраженными нарушениями липидного обмена, в то время как для других изученных маркеров нарушения функции почек подобная ассоциация не выявлена.

5. У больных АГ и медикаментозпо нелеченным сахарным диабетом 2 типа, начиная с самых рапппх субклинических стадий, выявлена взаимосвязь между ухудшением функционального состояния почек и выраженностью неспецифического воспаления. Независимая положительная связь обнаружена между ФНО-а и цистатпиом С на всем протяжении его концентрации. Только у больных с субклнпичееким нарушением функции почек выявлена отрицательная взаимосвязь ФНО-а, антивоспалительного цнтокина адипонектипа и скорости клубочковой фильтрации, положительная связь ИЛ-1(3 и отпошеппем альбумин/креатинин в моче.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для скрипингового выявления субклииического поражения почек у больных с АГ и СД 2 типа целесообразно использовать сочетание расчета СКФ по формуле MDRD и определение отношения альбумин/креатинин в разовых порциях мочи.

2. Рекомендуется использование альтернативного креатинину маркера -циетатина С, более чувствительного для выявления нарушения функции почек у больных с АГ и СД 2 типа.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гудгалис, Наталья Игоревна, 2009 год

1. Борисов И.А. Хроническая почечная недостаточность./ЛЗ мире лекарств. -1999. -№ 1.-С. 7-11.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертсизня. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 344 с.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая пефропатня. — М.: Универсум Паблишипг. 2000. - 240 с.

4. Кобалава Ж.Д. и др. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечепшо/ Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. М.: Гэогар-Медиа, 2009. - 864 с.

5. Кутырипа М.Н., Лившиц Н.Л. Почки и артериальная гппсртоппя//Клипичсская фармакология н терапия. 1995. - Т. 4(2). - С. 469.

6. Маколкип В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. — М.: Русский врач, 2000; 96 с.

7. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В. н др. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска//Российскне рекомендации. Кардиоваскулярпая терапия п профилактика. -2008. 7(6) Приложение 3. С.1-24.

8. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор п повышение риска сердечно-сосудистых заболсвапип)//Клипнческая фармакология и терапия.-2002. 11(3).-С. 16-18.

9. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковоп фильтрации общепопуляционный маркер неблагоприятного прогиоза//Тер. Архив. -2007.-6.-С. 5-10.

10. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Принципы диагностики и лечения нсфрологических больных в амбулаторных условиях//Тер. архив. — 2002. -№. 5.-С. 24-7.

11. Мухин IIA, Моисеев ВС, Кобалава ЖД и др. Кардиорепальпыевзаимодействия: клиническое значение и роль в натогсиезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек//Тер. архив. 2004. — 6. — С. 39-46.

12. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертснзни. Российские рекомендации (второй пересмотр)//Кардиоваск тер профнл. 2008. - 4 (Приложение).

13. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Проблема хронической болезни почек в современной медицппе//Артериальная гппертспзня. -2006. -12(3).-Р. 185-193.

14. Супцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика ипсулиппезависимого сахарного диабета//Сахарпый диабет. 1998. - N.1. — С.41-44.

15. Сура В.В., Борисов И.А., Гордеев А.В., Камаева О.И. О факторах ирогрессироваиия патологии почек и принципиальных возможностях воздействия на них//Тер. архив. 1998. - Т. 70. - № 12. - С. 5-8.

16. Тареева И.Е., Кутырина И.М., Николаев JI.IO. и др. Пути тормажепия развития хронической почечной недостаточностн//Тср. архив. — 2000. № 6. -С. 9-14.

17. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: фатальное пли предотвратимое осложпепие?//Русский медицинский журнал : независимое издание для практикующих врачей. 2001. - Том 9,N 24 . - С. 1095-1096.

18. Adamczak М, Rzepka Е, Chudek J, Wicek A. Ageing and plasma adiponcctin concentration in apparently healthy males and females//Clin Endocrinol. 2005. -62. - P. 114-118.

19. Adamczak M, Wiecek A, Funahashi T et al. Decreased plasma adiponectin concentration in patients with essential hypertension//Am J Ilypcrtens. — 2003. — 16.-P 72-75.

20. Adamczak M., Szotowska M., Chudek J. ct al. Plasma adiponectin concentration in patients after successful kidney transplantation a single centre, observational study. Clinical Nephrology.

21. Adhikary L, Chow F, Nikolic-Paterson DJ et al. Abnormal p38 mitogen-activated protein kinase signalling in human and experimental diabetic ncphropathy//Diabetologia. 2004. - 47. - P. 1210-22.

22. Agcwall S, Wikstrand J, Ljungman S et al. Does microalbuminuria predict cardiovascular events in nondiabetic men with treated hypertension? Risk Factor Intervention Study Group//Am J Ilypertens. 1995. - V. 8(4 Pt 1). - P. 337-42.

23. Al-Ahmad A., Rand WM, Manjunath G. et al. Reduccd kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction//J Am Coll Cardiol. 2001. - 38. - P. 955-962.

24. Alcxandraki K., Piperi Ch., Kalofoutis Ch. et al. Inflammatory Process in Type 2

25. DiabetesThe Role of Cytokines//Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006. - 1084. - 89-117.

26. Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ ct al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction//N Engl J Med. 2004. -351,- P. 1285-1295. Abstract.

27. Arias M. Estudio de la luncion renal//Nefrologia clinica. Madrid: Editorial Panamericana. - 1998.

28. Artunc FH, Fischer IU, Risler T, Erley CM. Improved estimation of GFR by serum cystatin С in patients undergoing cardiac catheterization//Int J Cardiol. -2005.- 102.-P. 173-8.

29. Ayodcle OE, Alebiosu CO, Salako BL. Diabetic nephropathy a review of the natural history, burden, risk factors and treatment//.! Natl Med Assoc. - 2004. -96(11).-P. 1445-1454.

30. Bakris G. Proteinuria: A Link to Understanding Changes in Vascular Compliancc?//IIypertension. 2005. - 46. - P. 473-474.

31. Becker В., Kronenberg F., Kielstein JT. et al. Renal insulin resistance syndrome, adiponectin and cardiovascular events in patients with kidney disease: the mild and moderate kidney disease study. J Am Soc Nephrol 2005;16:1091-1098.

32. Bcevers DG, Lip GYH. Does non-malignant essential hypertension cause renal damage?//J Hum Ilypertens. 1996. - V. 10. - P. 695-9.

33. Bellone M, Iezzi G, Rovcre P et al. Processing of engulfed apoptotic bodies yields T cell epitopes//! Immunol. 1997. - 159. - P. 5391-5399.

34. Bennett P.M., Ilafiher S., Kasiske B.L. et al. Screening and management of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus. // Am J Kidney Dis. 1995. -V. 25(2).-P. 107-12.

35. Berg AH, Scherer PE. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease//Circ Res. 2005. - 96. P. 939 -949.

36. Beauvieux MC, Lc Moigne F, Lasseur С et al. New predictive equations improve monitoring of kidney function in patients with diabetes//Diabctes Care. 2007. -30(8).-P. 1988-94.

37. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension/AI I lypertens. 1998. -V. 16(9). - P. 1325-33.

38. Birkenhager WII, Schalckamp MADII. Renal hemodynamics and renal function. In Control Mechanisms in Essential Hypertension//Amsterdam: Elsevier. 1976. -P. 43-63.

39. Brenner B. Ilemodinamically mediated glomerular injury and progressive nature of kidney desease.//Kidney Int. 1983. - V. 23. - P. 647-55.

40. Brenner BM, Lawlcr EV, Mackenzie HS. The hyperfiltration theory: a paradigm shift in nephrology//Kidncy Int. 1996. - V. 49. - P. 1774-7.

41. Brenner BM, Mackenzie 1IS. "Nephron mass as a risk factor for progression ofrenal disease//Kidney Int Suppl. 1997. - V. 63. - P. S124-7.

42. Burton C, Hams KPG. The role of proteinuria in the progression of chronie renal failure//Am J Kidney Dis. 1996. - V. 27. - P. 765-75.

43. Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S et al. Beta-cell deficit and increased beta-cell apoptosis in humans with type 2 diabetes//Diabetes. 2003. - 52. - P. 102-110.

44. Calvino J, Calvo C, Romero R, Gude F, Sanchez-Guisande D. Atherosclerosis profile and microalbuminuria in essential hypertension//Am J Kidney Dis. 1999. - V. 34(6). - P. 996-1001.

45. Cerasola G, Cottone S, Dignoto G et al. Microalbuminuria as a predictor of cardiovascular damage in essential hypertension//.! Ilypcrtens. 1989. - V. 7(suppl 6).-P. S332-3.

46. Charriere G, Cousin B, Arnaud E et al. Preadipocyte conversion to macrophage. Evidence of plasticity//J. Biol. Chem. 2003. - 278. - P. 9850-9855.

47. Chasis II, Smith IIW. The excretion of urea in normal man and in subjects with glomerulonephritis//.! Clin Invest. 1938. - 17. - P. 347-58.

48. Christensson AG, Grubb AO, Nilsson JA et al. Serum cystatin С advantageous compared with serum creatinine in the detection of mild but not severe diabetic ncphropathy//J Intern Med. 2004. - 256. - P.510-8.

49. Chudek J, Adamczak M, Karkoszka I-I et al. Plasrna.„adiponeetin concentration--before and after successful kidney transplantation//Transplant Pro. 2003. - 35. -P. 2186-2189

50. Cirillo M, Senigalliesi L, Laurcnzi M et al. Microalbuminuria in nondiabctic aduls//Arch Intern Med. 1998. - V. 158. - P. 1933-9.

51. Cockcroft DW, Gault MN. Prediction of creatinine clearance from serum crcatinine//Nephron. — 1976,-V. 16.-P. 31-41.

52. Coll E, Botey A, Alvarez L ct al. Serum cystatin С as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment//Am J Kidney Dis. 2000. - 36. - P. 29 -34.

53. Cooper ME. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in diabetes and its vascular complieations//Am J Ilypertcns. 2004. - Nov. - 17(11 Pt 2). -16S-20S. - quiz A2-4.

54. Coresh J, Byrd-Holt D, Astor ВС et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000//J Am Soc Nephrol. -2005,- 16. P.180-188.

55. Counahan R, Chantler C, Ghazali S ct al. Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children//Arch Dis Child. 51. - P. 875878.

56. Croda-Todd MT, Soto-Montano XJ, Ilcrnandez-Cancino PA, Juarez-Aguilar E. Adult cystatin С reference intervals determined by nephelometric immunoassay//Clin. Bioehem. 2007. - 40 (13-14). - P. 1084-7.

57. Culleton BF, Larson MG, Parfrcy PS et al. Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study//Am J Med.-2000.-V. 109.-P. 1-8.

58. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW et al. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficicncy//Kidney Int. 1999. -56.-P. 2214-2219.

59. Dc Leeuw P, Thijs L, Birkenhager WH et al. Prognostic significance of renal function in elderly patients with isolated systolic hypertension: results from Syst-Eur trial//J Am Soc Nephrol. 2002. - 13. - P. 2213-22.

60. Dcckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen К et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothcsis//Diabetologia. 1989. — 32. — P. 219-226.

61. Devaraj S, Jialal I. Alpha tocopherol supplementation decreases scrum C-reactivc protein and monocyte interleukin-6 levels in normal volunteers and type 2 diabetic paticnts//Free Radic Biol Med. 2000. -29. - P. 790-2. „ .

62. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin С is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis//Am J Kidney Dis. -2002.-40.-P. 221-6.

63. Diamond JR, Karnovsky MJ. Focal and segmental glomerulosclerosis: Analogies to atherosclerosis//Kidney Int. 1988. - 33. - P. 917-924.

64. Docci D, Bilancioni R, Buscaroli et al. Elevated scrum levels of C-reactivc protein in hemodialysis paticnts//Nephron. 1990. - 56(4). - P. 364-367.

65. Donath MY, Gross DJ, Ccrasi E, Kaiser N. Hyperglycemia-induced beta-cell apoptosis in pancreatic islets of Psammomys obesus during development of diabetes//Diabetes. 1999. - 48. - P. 738-744.

66. Donath MY, Storling J, Maedler K, Mandrup-Poulscn T. Inflammatory mediators and islet beta-cell failure: a link between type 1 and type 2 diabetes//.!. Mol. Med. -2003.-81.-P. 455-470.

67. Engeli S, Fcldpausch M, Gorzelniak К et al. Association between adiponectin and mediators of inflammation in obese \vomen//Diabetes. 2003. - 52. - P. 942-947.

68. Eriey C, Haefcle U, Haune N et al. Microalbuminuria in essential hypertension: reduction by different antihypertensive drugs//Hypertension. — 1993. — V. 21. P. 810-5.

69. Fard A., Tuck C.H., Donis J.A. et al. Acute elevations of plasma asymmetric dimcthylarginine and impaired endothelial function in response to a high-fat meal in patients with type 2 diabetes//Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000. - 20.72.