Разработка инструментов управления медицинской помощью больным с первичным гиперпаратиреозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.13.01, кандидат медицинских наук Струков, Дмитрий Алексеевич

• Струков, Дмитрий Алексеевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Струков, Дмитрий Алексеевич

Введение

1. Проблемы медицинской помощи больным с первичным гиперпаратиреозом

1.1 Особенности патологии околощитовидных желез

1.2 Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза

1.3 Цель и задачи исследования

2. Оптимизация качества медицинской помощи больным с первичным гиперпаратиреозом

2.1 Системный анализ состояния процесса диагностики первичного гиперпаратиреоза

2.2 Диагностика первичного гиперпаратиреоза в Воронежской области

2.3 Хирургическое лечение ПГПТ. 60 Выводы

3. Первичный гиперпаратиреоз в сочетании с патологией щитовидной железы.

3.1 Первичный гиперпаратиреоз и ассоциированные с ним заболевания

3.2 Сочетанная патология околощитовидных и щитовидных желез

3.3 Вегетативный статус у больных с первичным гиперпаратиреозом в сочетании с патологией щитовидной железы

Выводы

4. Инструменты управления качеством медицинской помощи больным с первичным гиперпаратиреозом.

4.1 Скрининг больных с первичным гиперпаратиреозом

4.2. Инструменты уточняющей диагностики ПГПТ (алгоритмы, модели, дифференциально-диагностическая таблица)

4.3 Группы риска по ПГПТ

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка инструментов управления медицинской помощью больным с первичным гиперпаратиреозом»

Актуальность темы. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, обусловленное повышенной выработкой паратгормона в патологически измененных околощитовидных железах.

ПГПТ впервые описан в 1943 г., но интерес к паратиреоидологии возрос в 60 - 70 гг. XX столетия, когда была открыта тригормональная система регуляции фосфорнокальциевого обмена. Различным аспектам ПГПТ посвящены работы отечественных и зарубежных ученых (O.JL Тиктинский и соав., 1976, 1986; А.С. Игнатьев и соав., 1978,1983; А.П.Калинин и соав., 1992; Н.Н. Голох-вастов, 1995; К. Collins, 1988 и др.).

Однако до настоящего времени во всех странах регистрируемая заболеваемость ПГПТ не соответствует истинной, что связано с полиморфизмом клинической симптоматики этого заболевания. Отсутствие адекватного лечения приводит к осложненному течению процесса, инвалидизации больных [7, 9,21, 55]. Причин недодиагностики несколько: неосведомленность врачей и населения о вариабельности семиотики ПГПТ; клинические маски-заболевания: неф-рокалькулез, холелитиаз, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, остео-пороз и др.; дефекты скрининга этой патологии [59, 66, 127].

В развитых странах мира ПГПТ рассматривается как одна из главных эндокринологических проблем после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Выявляемость этой патологии недостаточная — 1 на 2000 населения.

В России недодиагностика ПГПТ обусловлена неосведомленностью врачей по поводу данной патологии и недостаточностью внедрения в практику ио-носелективных анализаторов. Следовательно, актуально исследование и обоснование инструментов скрининга этого заболевания, функциональных стандартов первичной и уточняющей диагностики тактики ведения пациентов, а главное - всеобуча врачей разных специальностей путем формирования средств информационной поддержки их знаний.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой МЗ РФ «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.» и основными научными направлениями в ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является повышение качества медицинской помощи больным первичным гиперпаратиреозом на основе использования положений системного анализа, разработки и обоснования инструментов управления процессами скрининга, первичной и уточняющей диагностики этой патологии.

В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

• осуществить системный анализ состояния диагностической и лечебной помощи больным с ПГПТ,

• систематизировать основные диагностические ошибки ПГПТ, обосновать меры по их минимизации,

• изучить ассоциированные с ПГПТ заболевания щитовидной железы,

• разработать и обосновать мероприятия по скринингу ПГПТ,

• разработать инструменты управления медицинской помощью больным ПГПТ (алгоритмы, модели),

• сформировать дифференциально-диагностические таблицы ПГПТ и других заболеваний с гиперкальциемией,

• разработать практические рекомендации для специалистов различного профиля на основе идентифицированных групп риска.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использованы методы клинических и эпидемиологических исследований, системного анализа, математического моделирования.

Научная новизна.

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

• причинно-следственная диаграмма недодиагностики ПГПТ, сформированная на основе системного анализа медицинской помощи этой категории больных, позволившая определить основные задачи ее оптимизации, минимизировать дефекты управления региональной эндокринологической службой;

• критерии идентификации групп риска по ПГПТ, нацеленные на дифференцированное углубленное обследование пациентов, обеспечивающее своевременную диагностику заболевания при полиморфной клинической семиотике; I

• алгоритмы скрининга ПГПТ, выявления этой патологии на терапевтическом приеме, диагностики нормокальциемического ПГПТ, специального обследования групп риска, являющиеся функциональными стандартами и обеспечивающие необходимое качество первичной и уточняющей диагностики, максимальную выявляе-мость заболеваемости;

• алгоритм маршрутизации пациентов с подозрением на ПГПТ, обеспечивающий настороженность специалистов разного профиля по поводу ПГПТ, широкое использование лабораторных исследований уровней кальция и паратгормона в сыворотке крови;

• логическая модель диагностики вариантов клинического течения ПГПТ, отличающаяся регламентацией последовательности этапов обследования.

Практическая значимость и результаты внедрения.

В результате проведенного исследования систематизированы объективные и субъективные причины диагностических ошибок ПГПТ, которые относятся к врачам ревматологам, нефрологам, гастроэнтерологам, травматологам, ортопедам, эндокринологам, организаторам здравоохранения.

С целью минимизации ошибок сформированы и тиражированы памятка «Сигналы тревоги по поводу первичного гиперпаратиреоза», дифференциально-диагностическая таблица с заболеваниями, связанными с обменом кальция, предложены практические рекомендации, в которых изложены клинические варианты заболевания, обращено внимание на определение уровня кальцитонина для исключения вторичного гиперпаратиреоза и тщательную субоперационную ревизию.

Представленная в работе методика предоперационной подготовки, ревизии, оперативного пособия, а также обоснование индикатора достоверности диагностики ПГПТ (нормализация или снижение сразу после операции уровней паратгормона и кальция в сыворотке крови) могут быть использованы в хирургической практике.

Реализация в регионе разработанных и обоснованных алгоритмов скрининга, маршрутизации больных с подозрением на ПГПТ позволили обеспечить тенденцию роста выявляемое™ этой патологии, числа произведенных оперативных пособий.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на областной научно-практической конференции эндокринологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения ПГПТ» (Воронеж, 2002); на XIV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004); I Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием « Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006); заседании общества эндокринологов и ревматологов (Воронеж, 2006); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также 1 монография.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат результаты анализа данных хирургической помощи больным с ПГПТ (2, 3, 4, 9, 15, 18, 21), тенденции выявляемо-сти в регионе данной патологии (5, 9, 10, 14, 16, 17), мероприятия по минимизации ошибок в тактике ведения пациентов (1, 3, 8, 11, 12, 15, 18, 21), разработанные и обоснованные функциональные стандарты скрининга и диагностики (3, 13, 19, 20), практические рекомендации (3, 11), клинические варианты сочетания ПГПТ с тиреоидной патологией (12, 18).

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы, включающего 135 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 136 страницах, содержит 19 таблиц и 18 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)», Струков, Дмитрий Алексеевич

Выводы:

1. Разработаны и обоснованы алгоритмы скрининга ПГПТ и выявления этой патологии на терапевтическом приеме.

2. Для врачей общелечебной сети разработана и тиражирована памятка «Сигналы тревоги по поводу ПГПТ», выполняющая просветительную миссию и обеспечивающая определенную настороженность по поводу ПГПТ.

3. С целью уточняющей диагностики сформирована таблица дифференциальных лабораторных показателей при заболеваниях, сопровождающихся гиперкальцемией.

4. С целью уточняющей диагностики разработаны и обоснованы алгоритм диагностики нормокальцемического ПГПТ, алгоритм специального обследования групп риска по ПГПТ

5. Для идентификации клинических форм ПГПТ предложена модель, позволяющая выбрать рациональную тактику поддерживающей терапии в раннем послеоперационном периоде и в процессе диспансерного наблюдения.

6. Идентифицированы группы риска по ПГПТ, разработан и обоснован алгоритм тактики ведения пациентов этих групп.

7. Разработан алгоритм маршрутизации пациентов с подозрением на ПГПТ, обеспечивающий настороженность специалистов разного профиля по поводу данного заболевания, использование ими при подозрении на ПГПТ лабораторных исследований уровней кальция и паратгормона в сыворотке крови.

8. На основании полученных результатов предложены практические рекомендации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Струков, Дмитрий Алексеевич, 2008 год

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (Руководство).-М.: Медицина, 2002.- 751 с.

2. Болезни органов эндокринной системы /И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, Е.И.Марова и др.: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2000,- 568 с.

3. Бухман А.И. К рентгенодиагностике гипо- и гиперпаратиреоза //Проблемы эднокринологии.- 1983.- Т. 29, №6.- С. 20-23.

4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Краткое руководство, 2-е изд.- СПб: Питер, 2001.- 397с.

5. Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки Патофизиология эндокринной системы (Перевод с английского под редакцией д-ра мед. наук, проф. Н.А. Смирнова), Москва СПб., 2001г, С.335

6. Владыка Л.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1981,- 30с.

7. Власова И.С., Беркетова Т.Ю., Мельниченко Г.А. Изменение минеральной плотности костной ткани у пациентов с тиреотоксикозом //Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.49, N3. - С. 9-14.

8. Гиперкальциемический криз: Метод, рекомендации /А.П.Калинин, М.И.Балаболкин, В.С.Лукьянчиков, Э.Г.Фексон,- М.: МОНИКИ, 1990.- 25 с.

9. Гиперкальциемический синдром: Метод, рекомендации /Сост. А.П.Калинин, М.И.Балаболкин, В.С.Лукьянченков, Э.Ф.Фэксон — М., 1990.-25 с.

10. Гиперпаратиреоидный криз и некоторые факторы его развития /Н.Н.Голохвастов, Г.В.Рыбаков, Е.П.Туробова, Е.С.Яковлева //Современные аспекты эндокринологии: Материалы симпозиума по хирургической эндокринологии.- Самара, 1994.- С. 130-136.

11. Голохвастов Н.Н. Гиперкальцемия. Первичный гиперпаратиреоз. Учебное пособие для врачей. СПб., 2003.- 136с

12. Голохвастов Н.Н Костная форма первичного гиперпаратиреоза //Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза: Методическое пособие для врачей СПб., 1998 - С.5 6-66.

13. Голохвастов Н.Н. Первичный гиперпаратиреоз патогенез, диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- СПб., 1995.-36с.

14. Голохвастов Н.Н. Околощитовидные железы/ руководство по хирургической эндокринологии /Под редакцией А.П. Калинина, Н.А. Май-стренко, П.С. Ветшева./ СПб. - Питер, 2004г, С.269 - 347.

15. Ермакова И.П., Пронченко Т.А. Остеопороз и остеопатия.- 1998.- №1.126 с.

16. Загравски С. Эндокринная хирургия/Медицина и физкульту-ра//София. 1977-525 с.

17. Зарубина Н.А. Заболевания околощитовидных желез: Руководство по клинической эндокринологии /Под ред.Н.Т.Старковой.- СПб.: Питер,1996.-393 с.

18. Калинин А.П., Котова И.В., Казанцева И.А., Богатырев О.П./ Ошибки и трудности в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза// Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Саранск, 18-20 сентября, 2007г) С. 125 - 128

19. Кеттайл В.М., Аркин Р.А. Патофизиология эндокринной системы.-СПб., 2001.- 336 с.

20. Клиническая патофизиология /В.А.Алмазов, Н.Н.Петрищев, Е.В.Шляхто, Н.В.Леонтьева. М.:ВУНМЦ, 1999. - 464 с.

21. Клиническая эндокринология / Н.Т.Старкова. М.:МЕДИЦИНА, 1991.-512 с.

22. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. В.В.Митькова.- М., 1997.- Т.4.- 336 с.

23. Комплексные биохимические исследования в диагностике первичногогиперпаратиреоза: Метод, рекомендации /А.П.Калинин, Э.Г.Фексон, Р.С.Тишенина и др.- М., 1986,- 21с.

24. Корхов В.И. Хирургия паратиреопатий- JL: Медгиз, I960 191 с.

25. Косинская Н.С Фиброзные дистрофии и дисплазии костей.- JL: Медицина, 1973.- 420 с.

26. Котов С.В., Калинин А.П. Изменения нервной системы при первичном гиперпаратериозе //Вестн. практ. неврологии.- 1998.- №4.- С.91-99.

27. Котова И.В. «Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза»: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Москва,2004г, 43с

28. Котова И.В. Первичный гиперпаратиреоз и артериальная гипертензия/ Материалы Х- го (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С. 213-216.

29. Котова И.В. Психосоматические нарушения при первичном гиперпа-ратиреозе/ Материалы Х- го (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С. 216-219.

30. Котова И.В., Никитин А.А., Астахов П.В., Чекунова Е.В., Сивцова

31. Кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х., Ручкина А.А. / Первичный гиперпаратиреоз // Хирургия, 1996, №2 С. 129 - 137.

32. Матвеева З.С., Романчишен А.Ф./ Диагностика и хирургическое лечение функционирующих и нефункционирующих аденом околощитовидных желез// Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Саранск, 18-20 сентября, 2007г) С. 148 — 149

33. Методы диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез /И.А.Абоян, Е.Е.Усенко, В.В.Митусов, С.И.Сидоренко //Урология.-2002.-№1.- С.37-42.

34. Минченко Б.И., Беневоленский Д.С., Тишенина Р.С. Биохимические показатели метаболических нарушений костной ткани. 4.1. Резорбция кости //Клинич. лаб. диагн.- 1999.- №4.- С.8-15.

35. Павловский М.П., Бойко Н.И., Хомяк В.В., Довгань Ю.П./Предоперационная диагностика морфологических форм первичного гиперпаратиреоза//Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии// Материалы первого Украинско

36. Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием (Киев, Украина,13-14 октября, 2006г) С. 99 - 97.

37. Рожинская Л.Я. Заболевания околощитовидных желез/Болезни органов эндокринной системы/УРуководство по внутренним болезням под редакцией академика РАМН Дедова И.И., М: «Медицина» 2000, С. 397-433

38. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы.-М., 1989.-С.600-632.

39. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Давидьянц JI.C. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза //Проблемы эндокринологии,- 1979,- Т. 25, № 6,- С. 37-40.

40. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Давидьянц JI.C. Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза //Пробл. эндокринологии.- 1978.- Т.24, ЖЗ.-С. 35-40.

41. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Давидьянц JI.C. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза //Клинич. хирургия.- 1978.- № 12.-С.12-15.

42. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах. Воронеж, 2001 г, 327с.

43. Яковлева Е.С. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпатиреоза: Автореф. дис. канд. мед. наук.-СПб., 1997.-35 с.

44. Струков Д.А., Струкова О.Н. Идентификация групп риска по первичному гиперпаратиреозу // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. -М., 2008. Т.7. №2. - С. 505-508.

45. Струков Д.А., Струкова О.Н. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т.7. №3. - С. 749-752.

46. Струков Д.А., Кравец Б.Б. Первичный гиперпаратиреоз: скрининг, первичная и уточняющая диагностика: монография. Воронеж, 2008. 134 с.

47. Хирургическое лечение детей и подростков с узловыми образованиями щитовидной железы/ Ю.С. Костенко, Д.А. Струков, О.Н. Струкова, Э.С. Осман//Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Самара, 2001. С. 109-110.

48. Динамика патологии щитовидной железы в Воронежской области/

49. Ю.А.Пархисенко, О.Н.Струкова, А.Ю.Сорокина, Д.А.Струков// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. С.294-295.

50. Рак щитовидной железы у детей после аварии на Чернобыльской АЭС/ Ю.С. Костенко, Д.А. Струков, Д.И. Есауленко, Э.С. Осман// Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Уфа, 2002. С.204-206.

51. Струкова О.Н., Струков Д.А. Особенности этапов медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу патологии щитовидной железы. Воронеж, 2003. С. 114-115.

52. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза/ Ю.А.Пархисенко, О.Н. Струкова, А. Ю. Цуркан, В.А. Сливкин, Л.И. Марьин// Новые технологии в биологии и медицине: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых. Воронеж, 2004. С. 126128.

53. К вопросу о тактике врача при узловых образованиях щитовидной железы/ Ю.А.Пархисенко, О.Н.Струкова, А.Ю.Цуркан, А.Н.Богданов, Л.И.Марьин, В.А.Сливкин, В.А.Клемешова, Д.А.Струков// Вестник ЦЧ, Юбилейный сборник научно-практических работ к 85-летию130

54. ВГМА. Воронеж, 2004. С. 134-136.

55. Струков Д.А., Струкова О.Н. Первичный гиперпаратиреоз // Врач -аспирант. Воронеж, 2006. - № 5(14). С. 412 - 417.

56. Струков Д.А., Струкова О.Н. Новый взгляд на распространенность первичного гиперпаратиреоза в Воронеже // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2006. С. 130 — 132.

57. Струков Д.А., Струкова О.Н. Лечебно-диагностический процесс при патологии околощитовидных желез в Воронежской области// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Воронеж, 2006. № 25. С. 54-58.

58. Струкова О.Н., Цуркан А.Ю., Струков Д.А. О частоте первичного гиперпаратиреоза в Воронежской области// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVI Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 2007. С. 228-230.

59. Струков Д.А., Струкова О.Н. Стандартизация методов первичной и уточняющей диагностики первичного гиперпаратиреоза// Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2007. С. 218 222.

60. Струков Д.А., Струкова О.Н. Стандартизация процесса скрининга больных с первичным гиперпаратиреозом // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2007. С. 222-225.

61. Струков Д.А. Струкова О. Н. Аспекты диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза в Воронежской области // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. Пермь, 2008. С. 143-146.

62. Abela С., Niederle В. Metabolic complications of Primary Hyperparathyroidism //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh-Philadelphia: W.B. Saunders company, 1996-Ch. 38.-P.311-319.

63. Abnormal calcium distribution in human parathyroid adenomas as possible cause of primary hyperparathyroidism /M.Dietel, H.Arps, A.Hiendrf et al. //Horm. Metab. Res.- 1987.- Vol.19.- P. 177-181.

64. Adams J.S. Vitamin D metabolite-mediated hypercalcemia //Endocrinol. Metabol. Clin. N. Amer.- 1989.- Vol.18, №3.- P.765 778.

65. Akbunar A.T., Orhan В., Alper E. Bone-scanlike pattern in patients with osteomalacia and primary hyperparathyroidism //Nucl. Med. Commun.-2000,- Vol.21, N2.- P.181-185.

66. Akerstom G., Ljunghall S., Lundgren E. Natural history of untreated primary hyperparathyroidism //Textbook of Endocrine Surgery /O.Clark, Q.-Y.Duh.- Philadelphia: W.B.Sounders Company, 1997.- P.303-310.

67. Akerstrom G., Malmaeus J., Bergstrom R. Surgical anatomy of humanparathyroid glands //Surgery.- 1984.- Vol. 95.- № 1.- P. 14-21.

68. Awad S.S., Miskulin J., Thompson N. Parathyroid adenomas versus four-gland hyperplasia as the cause of primary hyperparathyroidism in patients with prolonged lithium therapy //World J. Surg.- 2003.- Vol.27, N4.- P.486-488.

69. Barbier J., Kraimps J.L., Denizoi A. Hyperparathyroidisme primaire: resul-tates d'une etude multicentrique francaise //Bull. Acad. Natl. Med.- 1992.-Vol.176, №7.- P. 1033-1047.

70. Black W.C., Utley J.R. The differencial diagnosis of parathyroid adenoma and chief cell hyperplasia //Am. J. Clin. Pathol.- 1968,- Vol.49.- P.761-775. ■ ■

71. Bonjer H.J., Bruining H.A. Technique of parathyroidectomy //Textbook of Endocrine Surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh.- Philadelphia: W.B.Sauders Company, 1997.- Ch.43.- P.347-356.

72. Bruining H. A. Operative strategy for primary hyperparathyroidism in surgery of the thyroid and parathyroid glands.- Edinburgh, 1983.- P. 158-167.

73. Cellular physiology and pathophysiology of parathyroid glands /G.Akerstrom, J.Rastad, S.Ljunghall, P.Ridefelt //World J. Surg.- 1991.-Vol.l5,№6.- P.672- 680.

74. Clark O.H., Duh Q.-Y. Primary hyperparathyroidism. A surgical perspective //Endocrinol. Metabol. Clin. N. Amer.- 1989.- Vol.18, N3.- P.701-714.

75. Clark O.H., Way L.W., Hunt Т.К. Recurrent hyperparathyroidism //Ann. Surg.- 1976.- Vol. 184, № 4.- P. 391-402.

76. Clinical characteristics and surgical treatment of sporadic primary hyperparathyroidism with emphasise on chief cell hyperplasia /C.Wallfelt, S.Ljunghall, R.Bergstrom et al. //Surgery.- 1990.- Vol.107, N1.- P.13-19.

77. Collins R.E. Parathyroid disease //Surgery (International Edition).-1988.-Vol.3.- P.1486-1489.

78. Comparison of "intraoperative" parathgormone measurement with frozen133section during parathyroid surgery /W.Madira, G.S.Robertson, N.J.London et al. //Ann. R. Coll. Surg. Ergl.- 1993.- Vol.75, №1.- P.26-29.

79. Co-Secretion of parathyroid hormone and parathyroid hormone - related protein via a regulated pathway in human parathyroid adenoma cells /H.Matsushita, M.Usui, M.Hara et al. //Amer. J. of Pathology.- 1997.-Vol.150, N3.- P.861-871.

80. Diagnostic strategies and surgical procedures or recurrent primary hyperparathyroidism /J.Munschenk, S.Klose, K.Lorenz et al. //Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 1999.- Vol.107, N6.- P.331-336.

81. Frequency of somatic MEN1 gene mutation in monoclonal parathyroid tumours of patients with primary hyperparathyroidism /S.Miedlich, K.Krohn, P.Lamesch et al. //Eur. J. Endocrinol.- 2000.- Vol. 143, №1.- P.47-54.

82. Frokjaer V.G., Mollerup C.L. Primary hyperparathyroidism: Repal calcium excretion in patients with and without renal stone disease before and after parathyroidectomy //World J. Surg.- 2002.- Vol.26, N5.- P.532-535.

83. Genetic screening for MEN I mutations in families presenting with familial primary hyperparathyroidism /N.D.Perrier, A.Villablanca, C.Larsson et al. //World J. Surg.- 2002.- Vol.26, N8.- P.907-913.

84. Gentric A., Pennec V.L. Total primary hypertheroidism with myopathy involving respiratory muscles in an old women //U. Am. Geriatr. Soc.- 1994.-Vol.42, N12.- P.1306.

85. Ghandur-Mnaymneh L., Kimura N. The parathyroid adenoma: a histopathologic definition with study of 172 cases of primary hyperparathyroidism //Am. J. Pathol.- 1989.- Vol.115, № 1.- P.70-83.

86. Grenberg P.-O., Cedermak B. Surgery for hyperparathyroidism: indications, intraoperative decision making and results //Progr. Surg - 1986-Vol. 18,-P. 39-119.

87. Grimelius L., Lohansson H. Pathology of parathyroid tumors //Semin. Surg.134

88. Oncol.- 1997.- Vol.13, №2.- P.142- 154.

89. Grossman R.F., Jossart G.H. Hypercalcemic crisis //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y Duh.- Phyladelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.44.- P.432-438.

90. Jorde R., Sundstjord J. Bone mineral density and blood pressure in patients with asymptomatic hyperparathyroidism. The Tromso Study //J. Intern. Med.- 2000.- Vol.247, N3.- P.325-330.

91. Kraimps J.L., Barbier J. Familial hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia syndromes //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q-Y. Duh. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.47.- P.381-384.

92. Levin K.E., Galante M., Clark O.H. Parathyroid carcinoma versus parathyroid adenoma in patients with profound hypercalcemia //Surgery.- 1987.-Vol. 101, №6.- P.649 660.

93. Lithium therapy, hypercalcemia and hyperparathyroidism /M.E.Wolf, M.Moffat, J.Mosnaim, S.Dempsey //Am. J. Ther.- 1997.- Vol.4, N9-10.-P.323-325.

94. Mallya S.M., Arnold A. Cyclin D1 parathyroid disease //Front. Biopci.-2000.- Vol. 1, №5.- P.367-371.

95. Mather H.G. Hyperparathyroidism with normal serum calcium //BMG.-1953,- Vol.2, N5.- P.424-428.

96. Mazzuoli G.F., D'Erasmo E., Pisani D. Primary hyperparathyroidism and osteoporosis //Aging (Milano).- 1998.- Vol.10, №3.- P. 225 231.

97. Monchik J. Normocalcemic hyperparathyroidism //Textbook of endocrine surgery /Ed.O.H.Clark, Q-Y. Duh. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1997,- Ch.41.- P.333-339.

98. Multiple endocrine neoplasia type 2: management of patients and subjects at risk. French Study on Calcitonin Secreting Tumors /B.Conte-Devolx, I.Schuffenecker, P.Niccoli et al. //Horm. Res.- 1997.- Vol.47, N4.- P.221135

99. Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN-2A and FMTC /H.Doris Keller, S.Dou, D.Chi et al. //Hum. Mol. Genet.- 1993.-Vol.2.-P.851-856.

100. Primary hyperparathyroidism: epidemiology, diagnosis and clinical picture /S.Ljunghall, P.Hellman, J.Rastad et al. //World J. Surg.- 1991,- Vol.15, N7.- P.681-684.

101. Rude R.K. Hyperparathyroidism //Otolarungol. Ceim North. Am.- 1996.-Vol.42, N12.- P.1306.

102. Sobhi S.A., Clark O.H. Parathyroid hyperplasia: Parathyroidectomy //Textbook of Endocrine Surgery //Ed. O.H.Clark, Q.-X.Duh.- Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.46.- P.372-379.

103. Strewler G.J. Hypercalcemia of Malignancy and Parathyroid Hormone -Related Protein //Textbook of Endocrine Surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh.- Phyladelphia: W.B.Sauders Company, 1997.- Ch.54.- P.426-431.

104. Tisell L.-E., Hansson G. Natural History of Treated Primary Hyperpara-thyreidism //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh-Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.- Ch. 39,- P. 311-319.

105. Wilson J., Foster D. Hypoparathyroidism //Williams Textbook of Endocrinology.- Philadelphia, 1992.- P. 1456-1476.

106. Zeiger M.A. Hypoparathyroidism, pseudohypoparathyroidism, and pseudohypoparathyroidism //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H. Clark, Q.-Y. Duh.- Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.52.- P.418-420

107. УТВЕРЖДАЮ» главный врач городской клинической больницы № 21. К.И. Федяевского-----1. АКТо внедрении в лечебную практику результатов научно-исследовательской работы.

108. Результаты диссертационной работы Струкова Д.А. на тему «Разработка инструментов управления медицинской помощью больным с первичным гиперпаратиреозом» внедрены в лечебную практику городской клинической больницы № 2.

109. В результате внедрения полученных результатов улучшилась диагностика первичного гиперпаратиреоза, повысилась выявлясмость этой патологии.

110. Зав. 2-м хирургически отделением1. УТВЕРЖДАЮ» главный врач1. НУЗ Дорожная поликлиника1. АКТо внедрении в лечебную практику результатов научно-исследовательской работы.

111. Идентификация групп риска по ПГПТ и «сигналы тревоги» по этому заболеванию явились эффективным инструментом повышения выявляемое™ ПГПТ, а, следовательно, своевременного и адекватного лечения.

112. Зав. 1 терапевтическим отделением1. Шакина Л.Н.1. АКТ

113. О внедрении в лечебную практику результатов научно-исследовательской работы.

114. Результаты диссертационной работы Струкова Д.А. на тему «Разработка инструментов управления медицинской помощью больным с первичным гиперпаратиреозом» внедрены в лечебную практику ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №2».

115. В результате внедрения полученных результатов улучшилась диагностика первичного гиперпаратиреоза, повысилась выявляемость этой патологии.

116. Зав.терапевтическим отделением1. В.А.Знобкина