Ауто- и аллопластика в лечении вентральных и тазовых грыж тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Горелик, Светлана Гиршевна

• Горелик, Светлана Гиршевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Горелик, Светлана Гиршевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Анализ лечения вентральных грыж на современном этапе

1.2 Топографо-анатомические предпосылки образования грыж тазового 24 дна. Оперативные доступы к тазовому дну

1.3 Течение раневого процесса и возможности стимулирования 28 репарации при пластике грыжевых ворот

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методика экспериментального изучения раневого процесса

2.3 Анатомо-топографические исследования оперативных доступов к 46 условным грыжевым воротам дна полости таза

Глава 3. Результаты исследования ? 1 <

3.1 Анализ результатов лечения вентральных грыж традиционными ,48. « -методами и применением аллопластики * . • > »^¡о^

3.2 Стимуляция репаративных процессов в эксперименте

3.3 Глубокая паховая аутогерниопластика

3.4 Технические особенности разработанных вариантов 65 аутогерниопластики и результаты лечения

3.5 Сравнительный анализ традиционной, альтернативной 73 аутогерниопластики и аллопластики в лечении вентральных грыж

3.6 Анатомо-топографическое обоснование доступа к грыжевым воротам 79 дна полости таза через заднюю стенку пахового канала

3.7 Инструмент - ретрактор для визуального увеличения объема 86 операционного пространства

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ауто- и аллопластика в лечении вентральных и тазовых грыж»

Грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10-21% от общего числа операций (Бородин И.Ф. и соавт., 1986). К сожалению, далеки от совершенства результаты лечения, так как рецидивы заболевания наблюдаются в 15 - 20%, а при сложных формах грыж (больших косых и прямых паховых, рецидивных, скользящих, послеоперационных) - в 30 - 45% случаев (Жебровский В.В., 2002; Alvares D. et al., 1974).

Применение многочисленных аутопластических методов лечения наружных брюшных грыж, а их известно более 1000, во многих случаях выявило один общий существенный недостаток: использование тканей с морфо-функциональной недостаточностью, сшиваемых при определенных условиях с выраженным натяжением, приводит к несостоятельности пластики (Кисель А.Г. и соавт., 1978). Улучшенных результатов удалось добиться дополнением к.апоневротическим способам пластики дубликатур или использование лоскутов из грыжевого мешка (Дурда И.И., 1974; Shafey О., Azzam Z., 1976; Фе-лештинский Я.П. и соавт., 1990; Мясников А.Д., Колесников С.А., 1997; Аба-сов Б., 2001). Однако и при таких модификациях пластики грыжевых ворот отмечаются рецидивы послеоперационных грыжеобразований, частота которых колеблется от 10 до 45% (Заривчатский М.Ф., Яговкин В.Ф.,1996).

Поиски методов герннопластики с использованием прочных тканей способствовали разработке многочисленных аллопластических способов закрытия грыжевых ворот (Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., 1977; Павел ко Е.М., 1979; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983). Однако отношение к ним остается сдержанным, и объясняется это не только развитием рецидивов, но и специфическими осложнениями, каковыми являются нагноения, отторжение трансплантата, лигатурные свищи (Каншин Н.Н. и соавт., 1989; Batke R. et al., 1988). Закрытие грыжевых ворот без учета местных и общих условий заживления раны не могут не сказаться на результатах аллопластики, так как фаза воспаления раневого процесса усугубляется наличием инородного тела, а способов управления последней до настоящего времени недостаточно (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981).

В последние годы для пластики грыжевых ворот широко используются синтетические эксплантаты из биологически инертных материалов, к которым относятся полипропилен, политетрафторэтилен (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2002). На одной из конференций, посвященной актуальным вопросам герниологии (Москва, 2002), большинство авторов отмечали положительные результаты применения синтетических протезов в гер-ниопластике как альтернативы аутопластике (Шулутко A.M., Адамян A.A., Белоконев В.И., 2002). Однако высокая стоимость подобных трансплантатов в сочетании с низким экономическим уровнем развития отечественного здравоохранения лишают возможности рекомендовать их в широкое применение. Нельзя исключать социальный и психологический фактор сдерживания аллопластики: категорический отказ больного от применения чужеродных материалов, существующие ортодоксальные традиции хирургических коллективов, врачебные, индивидуальные стереотипы. К медико-биологическим причинам невозможности использования аллопластики можно отнести осложнение грыженосительства флегмоной грыжевого мешка, полиморбидный фон с очагами хронического воспаления, перитонитом, кишечным свищем, а также, неблагоприятный иммунный фон, что привносит непредсказуемость в течение раневого процесса.

Как известно, целью любой герниопластики является механическое устранение дефекта грыжевых ворот с последующим развитием соединительнотканного рубца, надежно удерживающего места наложения швов. Однако в силу различных причин (общего и местного характера) послеоперационные рубцы в ряде случаев не обладают достаточной прочностью. Известные способы воздействия на коллагенопоэз путем электростимуляции, лазерного облучения, назначением биогенных стимуляторов оказались малоэффективными (Шпилевой П.К., 1990; Нагибин В.И. и Чижиков В.В., 1992).

Необходимы дополнительные исследования по развитию прочного соединительнотканного рубцевания тканей за счет стимуляции репарации их, с учетом четкого представления стадийности раневого процесса.

Грыжи тазового дна (запирательные, промежностные, седалищные), являясь редким заболеванием, представляют большие трудности для диагностики и лечения (Braini А. et al., 1997; Gedebou Т.М., Neubauer W., 1998; Ver-saci A. et al., 1998; Pastore S. et al., 1998). Предложенные различные варианты хирургических доступов для лечения запирательных грыж со стороны бедра, предбрюшинный с отсепаровкой брюшины (типа Cheatle - Henry), поперечный (Azarga J.S. et al., 1987); для лечения седалищных грыж доступ через ягодичную область (Золлингер М., Золлингер Р., 1996); при промежностных грыжах - промежностный, а также лапаротомный, как универсальный для всех видов тазовых грыж (Черенько М.П. и соавт., 1995), довольно громоздкие и травматичные, что не позволяет признать их оптимальными (Жебровский В.В., Эльбашир М. Т., 2002г).

Немногочисленные литературные сведения о грыжах тазового дна/' травматичность известных оперативных доступов, определяют целесообразность проведения дополнительных топографо-анатомических исследований, путей подхода к потенциальным грыжевым воротам тазового дна через заднюю стенку пахового канала с учетом малой инвазивности и определения оптимальных показателей пространственных отношений в ране.

Данных о применении инструментов мини-ассистент в доступной нами литературе не найдено.

Таким образом, высокая распространенность грыженосительства, нерешенность вопроса о выборе оптимального вмешательства, значительная частота рецидивов и раневых осложнений, противоречивые взгляды на преимущества ауто- или аллопластики как взаимной альтернативы, отсутствие данных объективных показателей оперативных доступов к грыжевым воротам дна полости таза определяют актуальность проблемы на современном этапе развития абдоминальной хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения вентральных и тазовых грыж путем использования альтернативных методов ауто- и аллопластики грыжевых ворот в условиях индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

ЗАДАЧИ

1. Провести анализ результатов лечения вентральных грыж традиционными способами.

2. Определить возможность стимуляции репарации препаратом «криопреци-питат» с учетом стадийности раневого процесса в эксперименте.

3. Установить способы герниопластики без натяжения, с рациональным использованием местных тканей.

4. Анатомо-топографически обосновать хирургический доступ к грыжам тазового дна (промежностным, запирательным, седалищным).

5. Разработать инструмент, позволяющий расширить пространственные отношения в ране при доступе к грыжевым воротам дна полости таза.

6. Оценить эффективность альтернативных способов аутогерниопластики в сравнительном аспекте с аллопластикой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Доказана возможность использования препарата «Криопреципитат» для стимуляции репаративных процессов (Патент № 2236856).

2. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка по методу А.Д.Мясникова и С.А.Колесникова (2000) представляет реальную альтернативу аллопластике проленовыми сетчатыми эксплантатами в лечении паховых грыж.

3. Аутогерниопластика с использованием грыжевого мешка, созданием корда и прямой стимуляцией репарации является альтернативой аллопластическим методам лечения послеоперационных, грыж пупочных и белой линии живота грыж.

4. Разработан внебрюшинный операционный доступ к тазовому дну через заднюю стенку пахового канала.

5. Впервые использованы объективные показатели пространственных отношений в ране при доступах к грыжевым воротам дна полости таза.

6. Сконструирован инструмент — ретрактор - для увеличения операционного пространства в глубине раны из мини-доступа, который может быть использован не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (Патент № 2233127).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявление превалирующих причин осложнений в герниологии позволяет утверждать основной принцип лечения вентральных грыж «без натяжения».

2. Внедрение новых способов, сочетающих положительные качества ауто- и < аллопластики, позволяет улучшить результаты лечения сложных форм вентральных грыж.

3. Сконструированный ретрактор облегчает выполнение оперативных вмешательств из мини-доступа не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными причинами рецидивирования вентральных грыж являются объективные: большие размеры грыжевых ворот и грыжевых выпячиваний, что приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в тканях; возраст больных, характеризующийся усугублением инволютивных процессов в мышечно-апоневротических тканях передней брюшной стенки; наличие сопутствующих заболеваний, способных оказывать негативное влияние на изменение внутрибрюшного давления, снижающих регенера-торно-репаративную активность.

2. Имплантация криопреципитата в рану в стадии репарации раневого процесса стимулирует образование прочного соединительнотканного рубца в более короткие сроки.

3. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка по методу А.Д.Мясникова и С.А.Колесникова (2000) представляет реальную альтернативу аллопластике проленовыми сетчатыми эксплантатами в лечении паховых грыж.

4. Аутогерниопластика с использованием грыжевого мешка, созданием корда и прямой стимуляцией репарации является альтернативой аллопласти-ческим методам лечения послеоперационных, грыж пупочных и белой линии живота грыж.

5. Разработанный доступ к грыжам тазового дна через заднюю стенку пахового канала теоретически обоснован и рационален.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1, Белгородской городской больницы №2, Белгородской областной клинической больницы, включены в программу подготовки студентов медицинского факультета БелГУ, лечебного факультета КГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные разделы диссертации изложены и обсуждены на научной конференции: «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва, 9-10 октября 2002 года, на итоговых конференциях БелГУ (апрель 2003, 2004 гг.), кафедре общей хирургии БелГУ, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.

Опубликовано 10 статей, получено два патента на изобретения: «Ретрак-тор» № 2233127, «Способ стимуляции репарации» № 2236856.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 112 отечественных и 70 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 26 рисунками и фотографиями.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Горелик, Светлана Гиршевна

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы герниопластики ограниченно эффективны, так как уровень рецидивов у пациентов, оперированных по поводу паховых грыж - 6,7 %, по поводу пупочных грыж и белой линии живота - 14,3%, по поводу послеоперационных грыж - 24,6%.

2. Имплантация криопреципитата в зону герниопластики в фазу репарации раневого процесса стимулирует образование прочного соединительнотканного рубца.

3. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка патогенетически обоснована и соответствует современному принципу лечения грыж, является альтернативой аллопластике.

4. Аутопластический метод лечения послеоперационных, грыж пупочных и грыж белой линии живота, заключающийся в вариантах создания про- . ) дольной апоневротической дубликатуры из белой линии живота,.или отсепа- * рованных листков влагалищ прямых мышц или рубцово -'.измененных,мы- с/'^.г шечно-апоневротических тканей с использованием грыжевого мешка, созда- . ^ ния проленового корда и имплантации криопреципитата на стадии репарации раневого процесса в зону герниопластики, патогенетически обоснован, представляет реальную альтернативу аллогерниопластике.

5. Внебрюшинный доступ через заднюю стенку пахового канала к тазовому дну является рациональным для лечения промежностных, запиратель-ных и седалищных грыж.

6. С помощью предложенного «ретрактора» удается увеличить объем операционного пространства в глубине раны с возможностью свободного

N I манипулирования в труднодоступных областях брюшной полости и забрю-шинного пространства при работе с набором инструментов типа мини-ассистент.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа ауто- и аллогерниопластики грыжевых ворот необходимо учитывать вид грыжи (первичная, рецидивная, послеоперационная и др.), конституциональные и возрастные особенности больного, морфо-функционалыюе состояние тканей в зоне грыжевых ворот, наличие сопутствующих заболеваний, способствующих повышению внутрибрюшного давления, а также уровень активности регенераторно-репаративных процессов.

2. У больных со сложными паховыми грыжами средних и больших размеров, высокими (более 3 см.) паховыми промежутками треугольной формы, целесообразно применение глубокой паховой аутогерниопластики с использованием неудаленного грыжевого мешка или аллопластики проленовым эксплантатом методом Lichtenstein.

3. При грыжах пупочных и белой линии живота малых размеров, без диастаза прямых мышц и ожирения допустимо ушивание грыжевого дефекта «край в край», наложение корда из биологически инертного, нерассасываю-щегося шовного материала (prolene). При грыжах средних размеров, в сочетании с диастазом прямых мышц возможно создание продольной дубликату-ры апоневроза и корда. При грыжах больших размеров целесообразно производить многослойную герниопластику из дубликатур задних и передних листков влагалищ прямых мышц, создание корда. Обязательно дренирование раны с целью стимуляции репаративных процессов имплантацией криопре-ципитата в зону герниопластики.

При грыжах средних и больших размеров, в качестве альтернативы, применима аллопластика биологически инертными эксплантатами из полипропилена.

4. При всех формах послеоперационных срединных вентральных грыжах целесообразно осуществление аллопластики, с размещением и фиксацией полипропиленового материала методом «onlay» или «sublay» аналогичным шовным материалом. При невозможности аллопластики по экономическим, организационным, социальным, медицинским причинам альтернативным является выполнение герниопластики за счет сшивания в виде дубликатур отсепарованных листков влагалищ прямых мышц живота с сохранением руб-цово-измененных мышечно-апоневротических тканей, грыжевого мешка, создание «корда». Дренирование области герниопластики обязательно для стимуляции репарации с учетом стадийности раневого процесса.

5. В комплекс послеоперационной терапии при грыжах послеоперационных, пупочных и белой линии живота целесообразно включать мероприятия медикаментозной стимуляции репаративных процессов (коллагенообра-зования) в зоне герниопластики. Это осуществляется имплантацией «криоп-реципитата» в количестве 30-45 мл на 7-8 сутки благоприятно протекающего послеоперационного периода, т.е. в стадию репарации раневого процесса. «Криопреципитат» вводится по установленному на всем протяжении зоны герниопластики и выведенному через контраппертуру полихлорвиниловому дренажу диаметром 1-2 мм, с постепенным его извлечением. . .

6. Для лечения запирательных, промежностных и седалищных грыж ра- т. циональным является внебрюшинный доступ через заднюю стенку пахового • канала. Целесообразно использование при этом инструментов «мини-ассистент».

7. Разработанный ретрактор к набору инструментов «мини-ассистент» для увеличения операционного пространства в глубине раны может быть использован не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Искренне благодарю академика РАЕН и МАИ, доктора медицинских наук, профессора Альберта Дмитриевича Мясникова и доктора медицинских наук Сергея Анатольевича Колесникова за руководство настоящей диссертацией. Выражаю глубокую признательность кандидату медицинских наук, доценту Льву Николаевичу Моралеву за оказанную консультативную помощь в выполнении морфологической части работы.

Благодарю всех сотрудников хирургических отделений Белгородской муниципальной клинической больницы № 1, кафедр общей хирургии, топографической анатомии и оперативной , хирургии, хирургических , болезней „ медицинского факультета Белгородского государственного университета, а также гистологии и эмбриологии, топографической анатомии и оперативной хирургии Курского государственного медицинского университета за помощь и поддержку этой работы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Горелик, Светлана Гиршевна, 2005 год

1. Автандилов, Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1984.-288 с.

2. Адамян, A.A. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж /А.А.Адамян, Д.К.Накашидзе, Л.М.Чернова// Хирургия.-1994.-№ 7.-С.45-47.

3. Адамян, A.A. Результаты использования полипропиленовой сетки-PROLENE (Ethicon) при послеоперационных вентральных грыжах /А.А.Адамян, Б.Ш.Гогия// Тез. симп. «Реконструктивная и пластическая хирургия». М., 30-31 января 2001, - С.41.

4. Аллопластика обширной и гигантской послеоперационной грыжи брюшной стенки /А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, С.А.Колесников,

5. A.В.Юрасов, Ю.А.Косовский // Клинич. хирургия. 2003. -№11.- С.6-7.

6. Анализ летальных исходов при ущемленннных наружных грыжах живо4 tта /Ю.Н.Мохнюк, А.Д.Пугачев, А.Я.Яремчук, Ю.Ф.Малиновский// Хирургия.- 1984.-№ 12.-С.20-23.

7. Андреев, В.Г. Клинический случай из практики применения синтетических материалов для герниопластики /В.Г.Андреев, М.В.Схватковский// Герниология.-2004.-№ 1 .-С.41-42.

8. Аничков, H.H. Морфология заживления ран /Н.Н.Аничков, К.Г.Волкова,

9. B.Г.Гаршин. М.: Медицина, 1951г. - 123 с.

10. Бабалич, А.К. Воспалительная опухоль брюшной полости после аллопластики передней брюшной стенки по поводу левосторонней паховой грыжи /А.К.Бабалич, О.Ф.Безруков, Д.В.Шестопалов// Клинич. хирургия. 1983. - №2. - С.50.

11. Баулин, A.A. Профилактика рецидивов при грыжесечении применением П-образного шва /А.А.Баулин, А.В.Баулин// Хирургия.-2002.-№2.-С.31-32.

12. Боброва, H.B. Выбор способа операции при лечении пупочных грыж /Н.В.Боброва, В.Н.Грязнов, Е.И.Любых// Вестн. хирургии.-1983.-т.131, №8.-С.118-120.

13. Большаков, О.П. О строении поперечной фасции и некоторых способах оперативного укрепления грыжевых ворот при паховых грыжах (обзор) /О.П.Большаков, С.Д.Тарбаев, Р.М.Аль Ахмад// Вестн. хирургии.- 1991. -№9. С.99-101.

14. Бондарев, A.A. Критерии оценки операционных подходов в эндохирур-гии /А.А.Бондарев// Эндоскопическая хирургия.-2002.-№2.-С.18.

15. Бородин, И.Ф. Лечение - гигантских пахово-мошоночных * грыж/И.Ф.Бородин, В.И.Бородин, Ибрагим Кейта Сори// Вестн. хирургии.-1987.-№4.-С.58-60.

16. Брюшные грыжи: Под редакцией проф. М.П. Черенько /М.П.Черенько, Я.С.Валигула, М.Н.Яцентюк, П.А.Шпита, Ю.В.Игнатовский, Я.П.Фелештинский. Киев: «Здоров'я».- 1995.-260с.

17. Булынин, И.И. Наружные грыжи живота /И.И. Булынин// Ставрополь.-1968.- 232 с.

18. Булынин, В.И. Новый способ лечения инфицированных, длительно незаживающих ран гидропрессивная озоновая обработка/ В.И. Булынин, А.А.Глухов, И.П.Мошуров// Международная конференция «Раны и раневая инфекция».- М.-1993.-С.4.

19. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом /В.И.Белоконев, З.В.Ковалева, С.Ю.Пушкин, А.А.Супильников// Хирургия. 2002. - №6. - С.38—40.

20. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и за-брюшшшого пространства / Под ред.А.Е. Борисова.- Ст-Петербург: Янус,2002г.- 146 с.

21. Войленко, В.Н. Атлас операций на брюшной стенке /В.Н. Войленко,

22. A.И.Меделян, В.М.Омельченко.- М.: Медицина. 1965г.-608с.

23. Воскресенский, Н.В. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки/Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик.- М.:1965.-327с.

24. Воспаление. Руководство для врачей /Под ред. В.В.Серова,

25. B.С.Паукова.- М.: Медицина, 1995.-640 с.

26. Выбор варианта герниопластики при паховых и бедренных гры-жах/О.И.Талимов, Е.Н.Синдерович, Э.А.Галямов и др.// Тез. докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 21-23 февраля 2002.- Эндоскопическая хирургия.-2001.- 2.-13.

27. Гатауллин, Н.Г. Хирургическое лечение послеоперационных грыж • • живота/Н.Г.Гатауллин, П.Г.Корнилаев, В.В.Плечев//Клинич. хирургия.1990. №2. - С.1-4. . • , '

28. Герниопластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах /В.Ю.Ким, В.В.Волков, Е.С.Карашуров, А.В.Ванюков, С.Е.Карашуров//Хирургия. 2001. - №8. - С.37-42.

29. Гогия, Б.Ш. Герниопластика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных послеоперационными грыжами передней брюшной стенки/Б.Ш. Гогия, А.А.Адамян, Р.Р.Аляутдинов// Мат. конф. «Актуальные вопросы герниологии».-М., 9-10 октября 2002. С.13-14.

30. Гольба, 3. Грыжи запирателыюго канала/З.Гольба// Хирургия.-1982.-№11.-С.95-96.

31. Горелик, М.М. Анатомо-хирургическое обоснование выбора рационального метода пахового грыжесечения / М.М.Горелик, Ю.А.Ярцев// Труды Саратов, мед. ин-та.- Саратов, 1966.-T.50.

32. Горелик, М.М. Анатомо-хирургические, экспериментальные и клинические материалы к обонованию выбора метода оперативного лечения паховых грыж: Автореф. дис. д-ра мед. наук /М.М.Горелик; Саратовская мед. акад.-Саратов, 1974.-38с.

33. Грубник, В.В. Современные методы лечения брюшных грыж/ В.В. Груб-ник, А.А.Лосев, Н.Р. Баязитов, P.C. Парфентьев//К.: Здоров я, 2001.-280с.

34. Гузеев, А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов/А.И.Гузеев//Хирургия.-2002.-№12.-С.38-41.

35. Датхаев, Р.Ю. Лапароскопическая диагностика ущемленной грыжи за-пирательного отверстия/Р.Ю.Датхаев// Вестн. хирургии.- 1989.-№2.-С.62.

36. Даурова, Т.Т. Пластика пахового канала при многократно рецидивных скользящих паховых грыжах/Т.Т.Даурова, И.Я.Жигалкина// Хирургия.-1977.-12.-С.41-45.

37. Даценко, Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран (проблемы лекарственной терапии).-Киев: Здоров'я, 1995г.-383с.

38. Два способа комбинированной пластики при лечении вентральных грыж /В.И.Белоконев, СЛО.Пушкин, З.В.Ковалева, Д.В.Белоусов, О.Н.Седова// Матер, конф. "Современные технологии в общей хирургии". М., 26 - 27 декабря 2001.-С.81-82.

39. Елисеев, Н.Т. Применение консервированной париетальной гетерогенной брюшины при пластике послеоперационных вентральных грыж/Н.Т.Елисеев// Актахирургие пластице. -1970. -т.12.-№2.-С.77-84.

40. Емельянов, С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж /С.И. Емельянов, А.В.Протасов, Г.М.Рутенбург. -СПб.: Фолиант, 2000.-156 с.

41. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций/ В.В.Жебровский, Том Эльбашир Мохаммед.- Симферополь: Бизнес -Информ, 2002.-43 8с.

42. Загиров, У.З Патогенез и лечение вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота.: Автореф. дисс. канд. мед. наук /У.З.Загиров; Махачкала.-1995. 37 с.

43. Затолокин, В.Д. способ лечения послеоперационных вентральных грыж /В.Д.Затолокин, В.В.Полухин// Бюлл. изобретений и открытий.-1991.-№7.

44. Зильберман, М.Н. Ретроперитонеоскопия/ М.Н.Зильберман, В.А.Баев.-Оренбург, 1988г.-74с.

45. Иванов В.А. О ране и хирургической инфекции. Сообщение 1 /В.А.Иванов// Хирургия.-1963 .-№7.-С.4-13.

46. Изучение тканевой реакции и изменения иммунитета на имплантацию различных синтетических протезов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж /В.Н.Егиев, С.Н.Шурыгин, Н.П.Наумова, М.В.Схватковский// Герниология.-2004.-№1.-С.28-30.

47. Иоффе, И.Л. Оперативное лечение паховых грыж /И.Л. Иоффе. -М.: Медицина, 1968г.-172с.

48. Использование аутодермальных имплантатов в хирургии /Н.Н.Каншин, 1 А.В.Воленко, М.К.Магомедов, С.И.Яковлев, Г.И.Царькова// Хирургия.1989.-№Ю.-С. 82-85. . ' ' - , ,

49. Кармазов, Ю.Е. Эндопротезирование сеткой из пролена при вентральных и паховых грыжах /Ю.Е.Кармазов, Р.Д.Ибатуллин, А.Г.Сауткин// Мат. симпозиума «Актуальные вопросы герниологии». -М.,2001.-С.24-26.

50. Ковалева, З.В. Выбор эксплантата для герниопластики.: Автореф. дисс. канд. мед. наук/З.В.Ковалева; Самара.-1999. 26 с.

51. Коваленко, И.Б. Применение фибриногена в лечении послеоперационных срединных вентральных грыж: Дис.канд. мед. наук /И.Б.Коваленко; Курск, мед. ин-т.- Курск, 1998.-99с.

52. Коган, A.C. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж /А.С.Коган, Г.И.Веронский, А.В.Гаевский.- Иркутск: Изд-во Иркутск. ун-та.-1990.-171с.

53. Колесников, С.А. Концепция аутогерниопластики в лечении наружных брюшных грыж: Дис. д-ра мед. наук/С.А.Колесников; Курск, мед. ин-т.-Курск, 1999.-377с.51