Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта в условиях реабилитационного стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 19.00.04, доктор наук Ермакова Наталья Георгиевна

• Ермакова Наталья Георгиевна
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Ермакова Наталья Георгиевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С

ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА

Часть 1.1 Реабилитация больных с последствиями инсульта, как проблема восстановительной медицины (с позиций

биопсихосоциального подхода)

Часть 1.2. Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта, как медико-психологическая проблема

1.2.1. Психосоциальные аспекты психологической реабилитации больных с последствиями инсульта

1.2.2. Внутрення картина болезни, особенности адаптации больных и мишени психологической помощи в—процессе психологической реабилитации

1.2.3. Психосоциальные воздействия в реабилитации больных с последствиями инсульта

1.2.4. Психологическая помощь окружению больного

ГЛАВА 2 ОРГАНИЗАУИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объект и методы исследования

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА,

ВЛИЯЮЩИХ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

Часть 3.1. Изучение высших психических функций больных с последствиями инсульта, влияющих на психологическую реабилитацию (когнитивный фактор)

3.1.1. Изучение результатов сравнительного анализа показателей высших психических функций у больных с последствиями инсульта

3.1.2. Изучение взаимосвязей показателей больных с левополушарной локализацией очага поражения

3.1.3.Изучение взаимосвязей показателей больных с правополушарной локализацией очага поражения

3.1.4. Изучение результатов факторного анализа показателей

высших психических функций

Часть 3. 2. Изучение особенностей личности больных с последствиями инсульта, влияющих на психологическую реабилитацию (личностный фактор)

3.2.1. Изучение результатов сравнительного анализа показателей личности больных с последствиями инсульта

3.2.2. Изучение взаимосвязей показателей личности больных с

последствиями инсульта

Часть 3.3. Изучение особенностей отношений личности больных с разной степенью снижения самообслуживания на разных этапах психологической реабилитации после инсульта

3.3.1. Изучение результатов феноменологического анализа

3.4. Концепция психологической реабилитации больных с

последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА

4.1.1 Программа психологической помощи на 1 этапе психологической реабилитации (индивидуальная коррекция)

4.1.2. Программа психологической помощи на 1 этапе психологической реабилитации (психологическая коррекция высших психических функций и самоотношения в группе)

4.2. Программа психологической помощи на 2 этапе

психологической реабилитации (тематически-ориентированный тренинг в группе)

4.3. Программа психологической помощи на 3 этапе психологической реабилитации (освоение приемоврелаксации и совладания со стрессом в группе)

4.4. Программа психологической помощи микросоциуму

(сообществу больных, родственникам и персоналу)

ГЛАВА 5. АПРОБАЦТЯ ПРОГРАММПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА РАЗНЫЪ ЭТАПАХ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

5.1. Изучение динамики показателей больных, участвующих в программе психологической помощи на 1 этапе психологической реабилитации (индивидуальная коррекция)

5.2. Изучение динамики показателей больных, участвующих в программе психологической помощи на 2 этапе психологической реабилитации (тематически-ориентированный тренинг)

5.3. Изучение динамики показателей больных, участвующих в программе психологической помощи на 3 этапе психологической реабилитации (освоение навыков совладания со стрессом в группе)

5.4. Апробация модели психологической реабилитации больных с последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения в

поликлинике

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Авторская анкета

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта в условиях реабилитационного стационара»

Актуальность исследования.

В последние десятилетия отмечается увеличение числа цереброваскулярных заболеваний головного мозга. В России число инсультов в год составляет 450.000 человек, что значительно выше, чем в странах Евросоюза и США (Гусев Е. А. и др., 2013; 2015а; 2018а). Высокая заболеваемость отмечается не только в пожилом и старческом возрасте, но и среди лиц трудоспособного возраста. Наблюдается также и значительное омоложение инсульта. Эти обстоятельства делают актуальной медико-социальную проблему реабилитации постинсультных больных, направленную на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, возвращение больного в общество и к посильному труду (Гусев Е.И. и др., 2018а; Кадыков А.С. и др., 2013; 2014; 2017; Пизова Н.В., 2018Ь).

Органические поражения нервной системы приводят к тяжелым функциональным дефектам, которые сопровождаются двигательными и когнитивными нарушениями и обусловливают социальную и психологическую дезадаптацию постинсультных больных (Вербицкая С.В. и

др., 2018 ; Гусев Е.И., 2018а; Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 2017;

Стаховская Л.В., Котов С.В., 2014 [238]; Стаховская Л.В. и др., 2017).

Предотвращение, лечение и реабилитация инсульта является сложной общебиологической и психосоциальной проблемой, решение которой предполагает наличие биопсихосоциального подхода (Гусев Е.И. и др., 2003Ь; 2013; 2018а; Кадыков А. С., 2003, 2014, 2017; Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012Ь; Парфенов В.А., Вербицкая С.В., 2018).

Факторами, затрудняющими реабилитацию, являются: соматическая отягощенность (нарушения двигательных функций, сопутствующие заболевания, снижение самообслуживания); когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания, оптико-пространственных функций и речи); эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь (Григорьева В.Н. и др., 2012, 2015;Костенко Е.В., Петрова Л.В, 2018, 2019).

Длительный период восстановления, инвалидизирующие последствия в значительной мере оказывают влияние на самооценку больного, на его эмоциональное состояние и приводят к невротическим, депрессивным, ипохондрическим реакциям на болезнь, к пессимистическому прогнозу лечебной и жизненной перспективы, что затрудняет принятие болезни и формирование приверженности лечению.

В связи с этим возникает необходимость включения в процесс реабилитации широкого спектра мероприятий психологической помощи, направленных на коррекцию внутренней картины болезни, лечебной и жизненной перспективы больного, на формирование положительного отношения к лечению, установок здорового образа жизни, на профилактику повторного инсульта, укрепление трудовой мотивации (Бельская Г. Н., Лукьянчикова Л.В., 2017; Кадыков А.С. и др., 2017; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004).

Мобилизация ресурсов личности больного является мощным фактором, способствующим активизации пациента в процессе восстановительного лечения, улучшению самообслуживания, достижению физической независимости, что дает возможность родственникам, ухаживающим за больным, вернуться к общественно полезному труду.

Обобщение имеющихся наблюдений и разработок по реабилитации больных с последствиями инсульта делает необходимым проведение теоретического и эмпирического исследования с целью создания концепции, модели психологической реабилитации, разработки комплексных программ психологической помощи больному и микросоциуму, что является

актуальной и важной задачей для медицинской практики и медицинской психологии.

Степень разработанности проблемы. Следует отметить, что в настоящее время в достаточной мере разработаны теоретико-методологические подходы и методы биологической и физической реабилитации постинсультных больных (Головачева В.А., Головачева А.А., 2018; Гольдблат Ю.В., 2006; Гусев Е.И., 2018a; Живолупов С.А. и др., 2012; Иванова Г.Е., 2016,2017; Пизова Н.В., 2013, 2018b; Стаховская Л.В., Котов С.В., 2014 [238]; Ушаков А.А., 2009; Черникова Л.А., Клочков А.С., 2014), в то же время психосоциальные аспекты реабилитации изучены недостаточно полно и широко (Шкловский В.М. и др., 2012, 2018; Кадыков А.С. и др., 2013, 2014, 2017).

Когнитивные нарушения и аффективные расстройства выделяются как факторы, влияющие на успешность включения больного в лечебный процесс. В современной литературе наиболее представлены исследования применения лекарственной терапии при коррекции когнитивных нарушений (Дамулин И.В., 2009; Ковальчук В.В., 2018b; Петрова М.М. и др., 2014; Старчина Ю.А., 2017a; Хасанова Д.Р., и др.2014, 2016; Яхно Н. Н., 2006a; Stephens S., et al., 2005; Ritchie, K., Touchon, J., 2000).

При изучении аффективных расстройств также доминируют исследования влияния лекарственной терапии и её эффективности (Боголепова А.Н., 2013; Вейн А.М. и др., 2007 [174]; Вахнина Н.В., 2013;

Мальцев С.Ю. и др., 2017; Парфенов В.А., 2012b; Петрова Н.Н. и др., 2006;

2009; Путилина М.В., 2014; Douven E., at al., 2017).

Изучению нарушений высших психических функций в отечественной и зарубежной реабилитации посвящено много работ, в то же время исследования носят зачастую констатирующий характер, или разрабатывается проблема изучения и коррекции преимущественно речевых

расстройств (Алферова В.В. и др., 2018; Бердникович Е.С., 2014; Ахутина Т.В., 2012; Шкловский В.М. и др., 2003; 2018; Цветкова Л.С., 2004; 2010).

В последние годы наблюдается расширение интереса к изучению и разработке программ коррекции высших психических функций: коррекции памяти (Ахутина Т.В., Варако Н.А., Зинченко Ю.П. и др., 2016; Курмышев М.В. и др., 2018); программа когнитивно-моторного тренинга (Науменко А.А., Преображенская И.С., 2018); программа когнитивного тренинга в группе (Ермакова Н.Г., 2009b; 2010), в том числе с участием виртуальной реальности (Котов С.В., Бирюкова Е.В., 2017b; Ларина О.Д. и др., 2003; Люкманов Р.Х. и др., 2018) .

Отдельные исследователи посвящают свои работы изучению особенностей личности больных после инсульта, их приспособлению к новой жизненной ситуации ( Бельская Г. Н., Лукьянчикова Л. В., 2017; Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш., 2009; Григорьева В.Н. и др., 2012; 2015; Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004; Кислицын Ю.В. и др., 2017; Мальнева О.Э. и др., 2017; Townend E., et al., 2010; Huang X., et al., 2018; Young A.,et al., 2012; McCarthy M.J., et al., 2016; Merriman N.A., et al., 2019; Oradei D.M., Waite N.S., 1974; Jones F, et al., 2015 ); описывается применение методов психотерапии: музыкотерапии (Якупов Э.З. и др., 2017; RaglioA., et al., 2017); танце-двигательной терапии (Ильина Е.С., Оганесян Н.Ю., 2014); краткосрочной позитивной психотерапии (Мальцев С.Ю. и др., 2017), но таких работ недостаточно.

В отечественной медицинской психологии отсутствует единый теоретико-методологический подход к исследованию психологических проблем больных после инсульта и направлению их коррекции. Одни авторы описывают нейропсихологическую реабилитацию (Цветкова Л.С., 2004; 2010; Шкловский В.М., 2003; Визель Т.Г., 2001; 2013; Микадзе Ю.В. и др., 2014) и уделяют внимание преимущественно коррекции речевых нарушений; другие авторы описывают клинико-психологическую реабилитацию, направленную на коррекцию памяти (Ахутина Т.В., Варако Н.А., Зинченко

Ю.П. и др., 2016); о нейрокогнитивной реабилитации пишут Курмышев М.В., Савилов В.Б., Костюк Г.П. (2018); направление когнитивной реабилитации описывают Григорьева В.Н. и др., (2012). В то же время, детальной разработки проблемы изучения особенностей личности и динамики отношений личности в процессе реабилитации, разработки проблемы применения мероприятий психологической помощи с учетом когнитивного снижения больных в процессе восстановительного лечения не проводилось.

Анализ научных исследований по проблеме психологической реабилитации больных с последствиями инсульта выявил ряд противоречий: 1) во-первых, противоречие между широкой распространенностью психологических проблем адаптации больных после инсульта и недостаточной разработанностью теоретико-методологической базы психологической реабилитации больных с последствиями инсульта, отсутствием концепции, модели психологической реабилитации, комплексных программ психологической помощи больным с последствиями инсульта;

2) во-вторых, противоречие между высокой потребностью в психологической помощи и недостаточной изученностью мишеней психологического воздействия: психологических особенностей больных с последствиями инсульта, состояния высших психических функций (памяти, внимания, мышления), особенностей динамики отношений личности больных и психологических факторов, влияющих на успешность процесса реабилитации (восстановление самообслуживания и качества жизни);

3) в-третьих, противоречие между потребностью в психологической помощи и недостаточной изученностью возможностей методов психологической помощи больным с последствиями инсульта, с учетом когнитивного снижения и уровня самообслуживания, как средства оптимизации реабилитационного процесса, повышения приверженности лечению и качества жизни.

Объект исследования:

психологические особенности больных с последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения; Предмет исследования:

психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения. Гипотезы исследования. Общая гипотеза:

Теоретический анализ литературы по проблемам реабилитации и эмпирическое исследование состояния высших психических функций и психологических особенностей личности больных на каждом этапе психологической реабилитации способствует выявлению психологических проблем адаптации и созданию концепции и модели психологической реабилитации, личностно-ориентированных программ психологической помощи, направленных на оптимизацию реабилитационного процесса.

Комплексные личностно-ориентированные программы

психологической помощи больным с последствиями инсульта, разработанные на основе концепции психологической реабилитации с учетом динамики системы отношений личности больного в условиях реабилитации, способствуют формированию позитивных установок больного по отношению к самому себе, к лечению и болезни; к социуму и способствуют его адаптации.

Производными от общей гипотезы являются следующие частные предположения:

1. Изучение нарушений высших психических функций и психологических особенностей личности больных в зависимости от локализации очага поражения, тяжести нарушения (уровня самообслуживания), пола больного способствует выявлению ведущих психологических проблем на каждом этапе психологической реабилитации; выявлению наиболее целесообразных мишеней психологического

воздействия и созданию дифференцированных программ психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации.

2. Концепция психологической реабилитации с учетом динамики системы отношений личности больных на каждом этапе психологической реабилитации, проблем адаптации, уровня самообслуживания и качества жизни способствует формированию дифференцированных личностно-ориентированных программ психологической помощи.

3. Применение программ психологической помощи, разработанных с позиций биопсихосоциального подхода, способствует формированию установок реабилитации (приверженность лечению, сотрудничество с персоналом, активность в лечении) и направлено на оптимизацию реабилитационного процесса.

Цель исследования.

Создание концепции и модели психологической реабилитации больных с последствиями инсульта для обоснования разработки комплексных программ психологической помощи больным на каждом этапе психологической реабилитации и их апробации в условиях восстановительного лечения. Задачи исследования.

1. На основании теоретического исследования состояния современных проблем реабилитации больных после инсульта выявить факторы, влияющие на успешность процесса реабилитации (восстановление самообслуживания и качества жизни).

2. Изучить влияние нарушений высших психических функций и особенностей личности, а также полушарной локализации очага поражения, тяжести состояния (уровня самообслуживания), пола больного на успешность процесса реабилитации (восстановление самообслуживания и качества жизни). Исследовать психологические особенности динамики когнитивного, эмоционального и поведенческого аспекта отношений личности больных на каждом этапе реабилитации.

3. На основе анализа клинико- и экспериментально-психологических данных определить ведущие проблемы психической адаптации больных на каждом этапе реабилитации и наиболее важные мишени психологической помощи больным в процессе восстановительного лечения

4. На основании теоретического анализа и полученных экспериментальных данных разработать концепцию и модель психологической реабилитации больных с последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения.

5. На основании концепции психологической реабилитации создать комплексные программы психологической помощи больным с последствиями инсульта с разной степенью тяжести последствий (уровнем самообслуживания), с учетом выявленных проблем психической адаптации, направленные на коррекцию отношений личности больных (к лечению, к болезни, к самому себе и к социуму) на каждом этапе психологической реабилитации.

6. Разработать программу психологического сопровождения микросоциума больных за счет создания реабилитационной, психотерапевтической среды отделения и центра (родственников больных, персонала, сообщества больных), являющейся проводником позитивных норм и условий реабилитационной среды (терапия средой).

7. Апробировать программы комплексной психологической помощи больным с последствиями инсульта на разных этапах психологической реабилитации и оценить их эффективность.

В исследовании участвовали больные с последствиями инсульта, проходившие комплексное восстановительное лечение в условиях стационарного центра реабилитации СПбГБУЗ городской больницы № 40 Санкт-Петербурга и больные с последствиями инсульта, находившиеся на амбулаторно- поликлиническом наблюдении, проходившие реабилитацию с участием мультидисциплинарной бригады СПбГБУЗ «Городская поликлиника» № 114 Приморского р-на Санкт-Петербурга.

Теоретическая и эмпирическая части исследования проводилось с 1991 по 2019 гг.

Теоретико-методологические основы исследования.

Теоретическим и методологическим обоснованием модели психологической реабилитации может явиться:

1. Биопсихосоциальная концепция психических расстройств, первоначально обозначенная еще В.М. Бехтеревым и получившая терминологическое оформление в работах G.L. Engel (1977, 1982). Биопсихосоциальный подход в медицине имеет дальнейшее развитие в исследованиях отечественных и зарубежных ученых (Кабанов М.М., 1998; 2007; Карвасарский Б.Д., 2013[286]; Зайцев В.П., 2007; Боголюбов В.М., 2007[396]; Покровский В.И., 2004[507]; Николаев Е.Л. и др., 2005; Коцюбинский А.П., 2015; Незнанов Н.Г. и др., 2013; Мальцев С.Ю. и др., 2017; Акименко М.А. и др., 2018; Tang A., et al., 2015; Barclay R., et al., 2015; Merriman N.A., et al., 2019);

2. Принцип единства биологического и социального в развитии и становлении человека, заложенный в трудах отечественных психологов и психотерапевтов (Ананьев Б.Г., 2001a; Банщиков В.М., Ломов Б.Ф. с соавт., 1975[543]; Ломов Б.Ф. 1984; Карвасарский Б.Д., 2010[488]; Мясищев В.Н., 1960, 1974; Рубинштейн С. Л, 1959, 2000);

3. Концепция психической адаптации как системной деятельности биологических и психологических подсистем (Александровский Ю.А., 2004, 2007,2017; Березин Ф.Б., 1988; Коцюбинский А.П., 2015);

4. Концепция об уровнях регуляции (биологическом, индивидуально-личностном, личностно-средовом) (Ананьева Б.Г., 2001b);

5. Учение о высших психических функциях, их системности и динамичности (Выготский Л. С., 1960; Лурия А.Р., 1969; Хомская Е.Д., 2009);

6. Концепция теории отношений В.Н. Мясищева (1960, 1974);

7. Теория функциональных систем П.К. Анохина (1975, 1977);

8. Гуманистическая и экзистенциально-гуманистическая концепция личностного роста и становления А. Маслоу (2011,2014), К. Роджерса (2007,2008), Дж. Бьюдженталя(2007,2013).

Методы исследования.

В исследовании использовались методы психодиагностики: клинико-психологические методы (клиническое интервью, наблюдение, анализ медицинской документации); патопсихологические методы; экспериментально-психологические методы; феноменологический метод.

Применялись методы математической статистики: сравнение средних значений; корреляционный и факторный анализ; контент-анализ; кластерный анализ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Психологическая реабилитация является системой психологических воздействий на больного, имеющей целью формирование психологических установок реабилитации (приверженности лечению, сотрудничества с персоналом, активности в лечении, установок здорового образа жизни), направленных на достижение психической адаптации больных после инсульта к условиям жизни, под влиянием специально разработанных личностно-ориентированных программ психологической помощи больным на каждом этапе реабилитации и формирования реабилитационной психотерапевтической среды отделения (центра).

2. Последствия перенесенного заболевания, проявляющиеся в физической зависимости от помощи других людей (нарушения самообслуживания и ходьбы), в нарушении высших психических функций, реакции личности на заболевание, представляют собой психологические факторы, приводящие к дезадаптации больного и затрудняющие формирование установок реабилитации.

3. Реакции личности на последствия заболевания являются отражением изменений в наиболее значимых сферах психологических отношений на

каждом этапе реабилитации (нарушение целостности «Я», социальных ролей и связей, изменение ценностей и смысла жизни), проявляются в нарушении адаптации в виде негативного самоотношения, депрессивных и ипохондрических реакциях на последствия заболевания, оказывают значительное влияние на вовлеченность больного в реабилитационный процесс.

4. Концепция психологической реабилитации, разработанная на основе теоретического и эмпирического анализа результатов исследования с позиций биопсихосоциального подхода, позволяет: выявить изменения в наиболее значимых сферах психологических отношений личности на каждом этапе реабилитации; проанализировать динамику системы отношений личности; учесть проблемы адаптации; обозначить мишени психологического воздействия и реализовать наиболее целесообразные личностно-ориентированные программы психологической помощи.

5. Психическая адаптация, направленная на достижение реализации потребностей организма и личности, происходит на разных этапах и обеспечивается разными методами воздействия (биологическими, психологическими и социальными) и способствует реализации потребностей каждого этапа (в физической независимости, в общении и саморегуляции, самопринятии и самоуважении, в уважении и принятии другими, в саморазвитии).

6. Комплексные программы психологической реабилитации, разработанные с позиций биопсихосоциального подхода и представляющие собой систему психологических воздействий на больного (личностно-ориентированные программы психологической помощи больному), направлены на формирование психотерапевтических установок микросоциума (сообщества больных, родственников и медперсонала) и предполагают психологическое опосредование лечебных процедур (информирование и просветительская работа с сообществом больных).

7. Апробация структурно-динамической модели психологической реабилитации и разработанных на её основе личностно-ориентированных программ психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации продемонстрировала высокую степень эффективности проводимых мероприятий, способствующих формированию психологической адаптации больных, вовлеченности их в реабилитационный процесс.

Научная новизна результатов исследования

В результате эмпирического исследования и теоретического анализа полученных результатов впервые разработана концепция психологической реабилитации больных с последствиями инсульта, с учетом динамики отношений личности на каждом этапе реабилитации в условиях восстановительного лечения в стационаре.

В рамках разработанной концепции создана структурно-функциональная модель психологической реабилитации с научно-методическим обеспечением её составных частей (комплексной программы психологической реабилитации): личностно-ориентированных программ психологической помощи больному на каждом этапе; программ формирования психотерапевтической реабилитационной среды (терапия средой), психологического сопровождения лечебных процедур.

Описаны нарушения высших психических функций и особенности личности больных на каждом этапе реабилитации, выявлены их взаимосвязи с уровнем самообслуживания (физической зависимости) и качеством жизни, оказывающие влияние на успешность реабилитации.

Впервые выявлены ведущие психологические проблемы каждого этапа реабилитации, препятствующие формированию приверженности больного к лечению, закономерности динамики системы отношений личности на каждом этапе психологической реабилитации, обозначены уровни психической адаптации.

Обозначено, что реакции личности на последствия заболевания являются отражением изменений в наиболее значимых сферах психологических отношений личности на каждом этапе реабилитации (нарушение целостности «Я», социальных ролей и связей, изменение ценностей и смысла жизни), проявляются в нарушении адаптации в виде негативного самоотношения, депрессивных и ипохондрических реакциях на последствия заболевания, что является мишенью психологической помощи.

Разработаны основания для формирования личностно-ориентированных программ психологической помощи с учетом динамики отношений личности, с помощью которых разработаны и апробированы программы психологической помощи больным на разных этапах психологической реабилитиации.

Обозначена необходимость психологической помощи микросоциуму больного (родственникам пациента, персоналу, сообществу больных), направленной на создание психотерапевтической реабилитационной среды. Теоретическая значимость: диссертационного исследования состоит в разработке медико-психологических аспектов психологической реабилитации больных с последствиями инсульта, связанных с уточнением механизмов психической адаптации больных и динамики системы отношений личности на каждом этапе реабилитации. Уточнены понятия психологической реабилитации, разработана концепция, принципы и структурно-функциональная модель психологической реабилитации с позиций биопсихосоциального подхода, обозначены уровни психической адаптации больных. Проанализировано влияние различных факторов (соматических, когнитивных, личностных) на успешность реабилитации (уровень самообслуживания и качество жизни).

Установлена динамика системы отношений личности на каждом этапе психологической реабилитации в зависимости от уровня самообслуживания (физической независимости) больного, оказывающей влияние на психическую адаптацию больного.

Выявлены мишени целесообразного психологического воздействия на каждом этапе и обозначены направления разработки личностно -ориентированных программ психологической помощи. Обоснована разнонаправленность комплексных программ психологической реабилитации, объединяющих в себе систему психологических воздействий на больного, формирование психотерапевтических установок микросоциума (родственников, медперсонала, сообщества больных), психологическое опосредование лечебных процедур (информирование и просветительская работа).

Теоретическая значимость исследования определяется тем, что предполагает возможность новых исследований теоретического, экспериментального, прикладного характера, важных для развития теории медико-психологических исследований, развития моделей психологической помощи в процессе восстановительного лечения больных.

Внедрение в учебный процесс полученных результатов исследования способствует усовершенствованию подготовки студентов в вузе и повышению квалификации специалистов в области клинической психологии. Практическая значимость диссертационного исследования определяются тем, что его основные результаты могут быть использованы при проведении психодиагностики компенсаторно-адаптационных возможностей больных, а также при построении комплексных программ психологической реабилитации и программ психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации. Предложенная автором концепция психологической реабилитации и структурно-функциональная модель может быть полностью или частично включена в новые научно-исследовательские и организационно-психологические проекты.

Разработанные программы психологической помощи больным с последствиями инсульта (индивидуально и в группе) могут быть применены в условиях реабилитационной поликлиники, в мультидисциплинарных бригадах ранней реабилитации больных после инсульта городских

поликлиник, в условиях реабилитации в санатории и направлены на оптимизацию психической адаптации больных в социуме.

Больным со значительными нарушениями когнитивных и двигательных функций и самооценки (физической зависимостью на 1 этапе и нарушением целостности «Я») предложена программа индивидуальной коррекции; и программа коррекции нарушений высших психических функций и самоотношения в группе. Модифицирована и апробирована программа тематически-ориентированного тренинга в группе для больных с нарушениями когнитивных и двигательных функций средней тяжести (с частичной физической зависимостью на 2 этапе и нарушением социальных ролей и связей). Модифицирована и апробирована программа тренинга освоения приемов релаксации и совладания со стрессом в группе (аутогенной тренировки) для больных с нарушениями когнитивных и двигательных функций легкой степени (легкая физическая зависимость на 3 этапе, и изменением ценностей и смысла жизни).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Ермакова Наталья Георгиевна, 2021 год

/ / /

\ V й ж-— - —«

>

Рисунок 3.2.1. Показатели ММР1 больных с левополушарной и правополушарной локализацией очага (синяя линия - больные с правополушарным очагом, красная линия-больные с левополушарным очагом поражения).

Таким образом, больные с правополушарной локализацией очага поражения характеризовались большей ипохондрией, пассивностью, тревогой; иррациональными установками по поводу излечения и болезни. Коррекция неадаптивных установок проводилась индивидуально и в группе. Совместное участие в группе больных с левополушарной и правополушарной локализацией очага поражения, обсуждение установок по отношению к лечению и болезни являлось обучающим фактором для больных с правополушарной локализацией очага поражения. Терпение, усердие и более активное участие в лечении больных с левополушарной локализацией очага, по нашим наблюдениям, давало видимые результаты, укрепляло веру в излечение и вселяло надежду в других больных.

Различаются показатели особенностей личности и эмоционального состояния мужчин и женщин (Таблица 3.2.4, Таблица 3.2.5,Таблица 3.2.6, Рисунок 3.2.2.).

При сравнительном анализе результатов показателей качества жизни, ограничения жизнедеятельности (шкала Рэнкина), отношения к болезни и к лечению у женщин и мужчин значимых различий не выявлено.

У женщин значимо выше показатели по шкале ФИМ (р<0,05), что свидетельствует о большей функциональной и бытовой адаптивности женщин и отражает их большую способность к общению, показатель которого включён в шкалу ФИМ.

При изучении показателей ММР1 у женщин, по сравнению с мужчинами, отмечается значимые повышения по шкале ММР1-Б (р < 0,05), что свидетельствует о большей внутренней напряжённости женщин, недовольством ситуацией (Таблица 3.2.5.).

Показатели по 6 шкале ММР1 также значимо выше у женщин (70,33 и 61,46; р<0,001), что характеризуется более выраженным у них наличием «сверхценных» идей, подозрительности, паранойяльных реакций; склонности к «застреванию» на негативных переживаниях, к аффективной насыщенности переживаний, к стеничному типу реагирования (Таблица №3.2.4.).

У женщин значимо выше (р<0,05), чем у мужчин, показатели тревоги по шкале Тейлора. (Таблица №3.2.4).

Таблица №3.2.4. Сравнительный анализ показателей личности женщин (21) и мужчин (81) с последствиями инсульта критерий Стьюдента

Показатели Женщины N=21 М ±Б Мужчины N=81 М ±Б Б Значи мость г Критерий Стьюдента Значи мость

Шк. депрессии ММР1- Б(2) 73,86±13,391 74,77±12,109 0,019 0,891 -0,300 0,765

Шк. истерии ММР1 -Иу (3) 67,48±14,417 64,98±10,625 2,188 0,142 0,889 0,376

Шк. психопатии ММР1-Рё(4) 66,10±12,653 61,77±11,138 1,234 0,269 1,543 0,126

Шк. мужественности- женственности ММР1-МД5) 59,95±12,412 58,85±8,126 3,151 0,079 0,491 0,624

Шк. паранойи ММР1 -Ра (6) 70,33±11,168 61,46±9,636 0,137 0,712 3,639 0,000**

Шк. гипомании ММР1-Ма(9) 57,14±10,485 57,90±10,156 0,200 0,655 -0,303 0,763

Шк. тревоги Тейлора ММР1 (аг) 19,71±6,944 15,38±6,625 0,026 0,873 2,644 0,010*

Примечание: знаком* отмечена достоверность различий р<0,05; знаком** достоверностьр< 0,01; знаком *** достоверностьр <0,001

Отмечаются различия и по другим шкалам ММР1, хотя и не значимые. Более высокие показатели по 7 шкале (психастении) у женщин (66,91 и 62,36), по сравнению с мужчинами, свидетельствует о большей мнительности, боязливости и тревожности женщин; повышение по 4 шкале (66,09 и 61,76) - о большей импульсивности, показатели по 3 шкале ММР1 (истерии) (67,48 и 64,98) свидетельствуют о большей эмоциональной неустойчивости женщин. Показатели по шкале ММР1 (0) (социальной интроверсии) также выше у женщин (59,09 и 55,83) и свидетельствуют о большей обращённости женщин в мир субъективных переживаний. Высокие

показатели по 8 шкале как у женщин (70,29), так и у мужчин (69,01) свидетельствуют об аутичности, их одинаковой погруженности в свои проблемы. Сочетание высоких показателей 6 шкалы ММР1 у женщин (70,33) и у мужчин (61,46), с высокими значениями во 2 (депрессия) и 1 (ипохондрия) шкалах, свидетельствует об аутичном, аффективно-насыщенном переживании своего дефекта как мужчинами, так и женщинами. (Рисунок 3.2.2.).

Таблица №3.2.5. Сравнительный анализ показателей личности женщин (21) и мужчин (81) с последствиями инсульта с применением критерия Манна -Уитни.

Показатели Женщины N=21 М± Б Мужчины N=81 М± Б Манна -Уитни Значимость

Возраст 51,0±4,0 50,58±5,04 807,500 0,721

Качество жизни 3,21±0,41 3,09±0,38 703,000 0,219

Длительность заболевания 5,24±1,58 5,08±2,42 693,500 0,189

Шкала Бартел 85,24±5,73 82,84±6,31 630,500 0,058

Шкала ФИМ 94,57±5,01 91,14±5,13 561,000 0,010*

Реактивная тревожность 50,76±5,02 50,43±6,11 825,500 0,835

Личностная тревожность 48,52±4,52 48,62±5,54 830,000 0,865

ИАББ тревога 8,24±1,34 8,26±1,82 797,000 0,652

ИАББ депрессия 10,03±1,89 10,16±2,19 842,000 0,943

Шкала неискренности ММР1-Ь 58,62±11,48 59,57±9,91 828,500 0,854

Шкала достоверности ММР1-Б 58,91±12,17 52,68±11,67 607,500 0,043*

Шкала коррекции ММР1-К 50,67±9,76 50,43±9,54 836,000 0,904

Шкала ипохондрии ММР1- № (1) 72,14±13,96 72,25±14,82 840,500 0,934

Шкала психастении ММР1 -Р! (7) 66,91±13,3 62,36±11,29 698,500 0,208

Шкала шизофрении ММР1 - Бс (8) 70,29±14,2 69,01±11,75 849,500 0,993

Шкала социальной интроверсииММР! -Б1 (0) 59,09±7,44 55,83±8,49 629,000 0,066

Таблица №3.2.6. Сравнительный анализ показателей не метрических шкал женщин (21) и мужчин (81) с последствиями инсульта с применением критерия Манна -Уитни .

Показатели Неметрических шкал Средний ранг женщины N=21 Средний ранг Мужчины. N=81 Манна -Уитни Значимость

Шкала Ренкина 45,76 52,99 730,000 0,273

Отношение к болезни 44,00 53,44 693,000 0,132

Отношение к лечению 46,02 52,31 735,500 0,285

1_ Р К Иб Р Ну РЬ Ра Pt Бс Ма

Рисунок 3.2.2. Показатели ММР1 мужчин и женщин (синяя линия - женщины, красная -мужчины).

Мужской профиль ММР1, закодированный по в^е^Ь 21'83764-590/ЬБК/. Женский профиль, закодированный по в^е^Ь -.- 2168'374-509/ БЬК/.

Показатели реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, тревоги и депрессии ИАББ у мужчин и женщин значимых различий

не имеют, они имеют сходные и достаточно высокие значения. Наблюдается преобладание реактивной тревожности как у женщин, так и у мужчин.

Таким образом, у женщин, по сравнению с мужчинами, значимо больше выражено внутреннее напряжение (ММР1-Б), подозрительность(6 шкала ММР1), склонность к формированию сверхценных идей и тревога (шкала Тейлора). Женщин также имеют тенденцию к импульсивности, эмоциональной неустойчивости и погружённости в субъективные переживания.

По нашим наблюдениям и беседам, женщины успешнее, чем мужчины, перестраиваются и меняют когнитивные и поведенческие стили жизни. Женщины планируют изменить своё отношение к себе («буду больше себя любить, буду больше отдыхать») и к другим («как хотят мои дети, так и пусть живут»). Женщины больше склонны размышлять над жизненными причинами и собственными жизненными стилями и установками, приведшими к заболеванию («сама виновата, слишком много на себя брала», «думала, что мне сносу не будет» и др.).

Совместное участие в группе женщин и мужчин, обсуждение установок по отношению к лечению и болезни, ценностей жизни, явилось обучающим фактором как для мужчин, так и для женщин. Позитивное отношение женщин к лечению, с терпением и надеждой, явилось воодушевляющим примером для мужчин. В то время как философское отношение к своим жизненным целям, сдержанность в обсуждение болезни, самодостаточность мужчин, явилось важной информацией к размышлению для женщин.

Нами проведено сравнение показателей личности больных с разной степенью снижения самообслуживания и ограничением жизнедеятельности (1, 2 и 3 группы), находящихся на разных этапах психологической реабилитации.

Проведена проверка нормальности распределения показателей 1группы (с лёгкой степенью снижения самообслуживания), 2 группы (со средней

степенью снижения самообслуживания) и 3 группы (с выраженной степенью снижения самообслуживания и ограничений жизнедеятельности) по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса по критерию однородности дисперсий Ливиня, выявлены показатели с нормальным распределением, проведён дисперсионный анализ (ANOVA). (Таблица №3.2.7.).

Таблица №3.2.7. Сравнение различий средних показателей 1, 2 и 3 групп по критерию Ливиня и по критерию Б (ANOVA)

Показатели 1 группа 2группа 3 группа Критерий Ливиня Значи мость Б Значи Мость

Возраст 51,21±4,332 49,17±4,605 52,05±5,892 1,657 0,196 2,862 0,062

ММР1-1 70,19±13,515 72,77± 16,409 76,37±13,33 1,703 0,187 1,267 0,285

ММР1-2 73,25±13,028 75,08±10,925 77,05±13,096 0,829 0,439 0,684 0,507

ММР1-3 64,60±11,678 66,63±12,877 65,63±8,036 1,050 0,354 0,313 0,732

ММР1-4 63,33±10,779 61,20±10,92 63,63±14,53 1,701 0,188 0,425 0,655

ММР1(аг) 17,35±7,364 13,14±6,122 19,32±4,655 2,868 0,062 6,755 0,002**

По результатам дисперсионного анализа и по критерию Б (ANOVA) по показателям шкал ММР1 1 (ипохондрии), 2 (депрессии), 3 (истерии), 4 (психопатия, импульсивность) значимых различий не выявлено.

Выявлены значимые различия по показателю ММР1 (аг) шкала тревоги Тейлора между 1, 2 и 3 группой (Таблица №.3.2.7, Таблица №3.2.8). Достоверные различия по показателю ММР1 at (шкала тревоги Тейлора) выявлены между 1 группой с лёгкой степенью снижения самообслуживания и ограничения жизнедеятельности и 2 группой со средней степенью снижения самообслуживания и ограничения жизнедеятельности (р<0,05). Больные 1 группы, у которых есть реальная перспектива выхода на работу, испытывают большую тревогу, по сравнению с больными 2 группы, которые внутренне уже приняли факт утраты работоспособности, а также необходимости адаптироваться к изменившемуся положению в семье и ближайшем окружении, к статусу больного, инвалида.

Значимы различия по шкале тревоги ММР1 (а^ (р<0,05) между 2 и 3 группой. Больные 3 группы с более выраженной степенью ограничений жизнедеятельности и физической зависимостью от персонала и родственников также испытывают более выраженную тревогу по сравнению со 2 группой.

Различий у больных 1 и 3 группы по шкале тревоги ММР1 (а^ не выявлено, они одинаково высоко тревожны. Больные 1 группы обеспокоены неясностью ситуации возможного возвращения к труду, больные 3 группы обеспокоены неопределенностью излечения и физической зависимостью.

Таблица №3.2.8. Сравнение показателей 1, 2 и 3 группы по шкале ММР1 а! - по критерию Тьюки ИББ

Показатели 1-2группа 1^=48)-2^=35) 2-3группа 2^=35)-3( N=19) 1-3группа 1(N=48)- 3( N=19)

М± Б Значи мость М ±Б Значи мость М± Б Значи Мость

ММР1 (аг) (1) 17,35±7,364 0,013* (2) 13,14±6,122 0,004* (1) 17,35±7,364 0,511

(2) 13,14±6,122 (3) 19,32±4,655 (3) 19,32±4,655

Показатели шкалы ММР1(0) по критерию Ливиня отсутствует равенство дисперсий и применялся критерий Уэлча, который определил наличие различий в показателях трёх групп (Таблица №3.2.9, Таблица №3.2.10).

Таблица №3.2.9. Сравнение показателей 1, 2 и 3 группы по шкале социальной интроверсии ММР1(0) по критерию Ливиня и Уэлча.

Показатели 1 группа N=48 М ±Б 2 группа N=35 М ±Б 3 группа N=19 М ±Б Критерий Ливиня Значи мость Критерий Уэлча Значи мость

ММР1- Б1 (0) 58,25±9,973 53,86±6,127 56,95±6,294 3,896 0,024* 3,478 0.038*

По шкале социальной интроверсии достоверны различия между 1 и 2 группой (р<0,05). Социальная интроверсия более выражена у больных с более лёгкой степенью ограничений жизнедеятельности (1 группа) по

сравнению с больными со средней степенью ограничений жизнедеятельности (2 группа), у которых двигательные нарушения средней тяжести и трудоспособность утрачена, в то же время сохраняется самообслуживание и коммуникация с микросоциумом.

Таблица №3.2.10. Показатели по шкале ММР1 -(0) при сравнение 1, 2 и 3 группы по критерию Тамхейна

1-2группа 2-3группа 1-3 группа

Показатель 1^=48)-2^=35) 2^=35)-3( N=19) 1(N=48)- 3( N=19)

М± Б Значи мость М± Б Значи мость М± Б Значи Мость

Шкала (1) (2) (1)

социальной 58,25±9.97 53,86±6,127 58,25±9.97 0,893

интроверсии (2) 0,045* (3) 0,248 (3)

ММР1- Б1 (0) 53,86±6,127 56,95±6,249 56,95±6,249

Мало различаются показатели социальной интроверсии больных 1 группы и 3 группы (выраженной степени ограничений жизнедеятельности), у которых утрачена трудоспособность, и затруднены двигательные возможности и коммуникативная сфера. У больных 3 группы коммуникации затруднены в большей степени в силу речевых и двигательных нарушений, а у более «лёгких» больных 1 группы снижено желание коммуникации, они общаются по мере необходимости с соседями по палате, с персоналом и лишь с ближайшими родственниками.

Больные 1 группы объясняли социальную отгороженность тем, что не хотели представать в «таком виде» перед сослуживцами, знакомыми, пытаясь сохранить, таким образом, свой прежний статус «здорового человека» в глазах других людей. Больные 1 группы лелеяли надежду восстановиться, выйти на работу и вернуться в круг «здоровых» людей. Но пока это восстановление не произошло, желание к социальным контактам было снижено.По показателям шкал ММР1: Ь (шкала неискренности), Б (шкала достоверности), К (шкала коррекции), ММР1 М£(5) (мужественности-женственности), ММР1 Ра(6) (паранойи), ММР1 Рг(7) (психастении), ММР1 Бс(8) (шизофрении), ММР1 Ма(9) (гипомания) достоверных различий между

больными с разной группой снижения степени самообслуживания и ограничения жизнедеятельности не выявлено. (Таблица №3.2.11, Таблица №3.2.12).

Таблица № 3.2.11. Сравнение показателей 1, 2 и 3 групп по критерию Краскала Уоллеса

Показатели 1группа М±т 2группа М±т 3 группа М±т Хи-квадрат Значимо сть

Качество жизни 3,283±0,035 2,971±0,0607 2,947±0,101 16,416 0,000**

Давность 4,531±0,169 5,529±0,4820 5,847±0,648 2,645 0,266

Шкала Бартела 87,40±0,421 80,71±0,771 77,89±1,103 51,007 0,000**

Шкала ФИМ 96,06±0,285 88,00±0,648 88,26±1,235 55,098 0,000**

Реактивная тревожность 49,19±0,871 51,74±0,901 51,53±1,394 3,891 0,143

Личностная тревожность 47,48±0,819 49,86±0,763 49,16±1,255 4,074 0,130

ИЛББ тревога 7,81±0,245 8,31±0,295 9,11±0,358 8,937 0,011*

ИЛББ депрессия 9,48±0,308 10,51±0,351 10,89±0,425 9,124 0,010*

Шкала неискренности ММР1 -(Ь) 59,60±1,583 58,86±1,587 59,74±2,321 0,291 0,864

Шкала достоверности ММР1 -(Г) 55,13±1,827 50,91±1,882 56,63±2,554 3,512 0,173

Шкала коррекции ММР1- (К) 49,10±1,436 52,66±1,597 49,95±1,916 2,942 0,230

Шкала мужественности- женственности ММР1-МД5) 58,90±1,244 57,71±1,609 62,05±2,147 3,119 0,210

Шкала паранойи ММР1- Ра(6) 64,69± 1,485 60,83±2,043 64,26± 1,686 4,137 0,126

Шкала психастении ММР1 -Рг (7) 63,06±1,788 61,46±1,862 67,26±2,627 2,877 0,237

Шкала шизофрении ММР1-Бс(8) 68,83±1,667 67,94±1,977 72,79±3,395 1,176 0,555

Шкала гипомании ММР1 -Ма(9) 56,75±1,458 56,86±1,906 61,89±1,656 3,966 0,138

*т- ошибка среднего

В то же время во всех трех группах отмечаются высокие показатели по шкале ипохондрии ММР1-(1) и депрессии ММР1-(2), что свидетельствует о значительных переживаниях больных с разной степенью ограничения жизнедеятельности последствий болезни. (Рисунок 3.2.3).

Значимые различия выявлены по шкалам качества жизни, шкале Бартел и шкале ФИМ, ИАББ тревоги и ИАББ депрессии.

У больных 1 группы (лёгкой степени ограничения жизнедеятельности), по сравнению со 2 группой (средней степени), значимо выше показатели по шкале самообслуживания Бартел, по шкале ФИМ, (р<0,001); значимо выше показатели качества жизни, и значимо ниже показатели депрессии ИАББ (р<0,05).

У больных 1 группы с лёгким гемипарезом и маловыраженными когнитивными нарушениями, находящихся на 3 завершающем этапе психологической реабилитации, реальна перспектива восстановления трудоспособности. В то же время сохраняется неотчётливое представление больных о лечебной и жизненной перспективе, о качестве дальнейшей жизни и возможности выхода на работу, сохраняются сомнения в своей трудоспособности и боязнь повтора заболевания, что сопровождается тревогой и нуждается в психологической помощи.

Таблица № 3.2.12. Сравнение показателей 1, 2 и 3 группы по критерию Манна-Уитни.

Показатели 1-2группа 1^=48)-2^=35) 2-3группа 2^=35)-3( N=19) 1-3группа ^N=48)- 3( N=19)

Манна Уитни Значимость Манна-Уитни Значимость Манна-Уитни Значимость

Качество жизни 429,000 0,000** 331,000 0,978 268,000 0,008**

Шкала Бартела 221,000 0,000** 213,500 0,022* 76,000 0,000**

Шкала ФИМ 117,000 0,000** 285,000 0,350 142,500 0,000**

ИАББ тревога 691,000 0,161 236,500 0,076 249,000 0,003*

ИАББ-депрессия 614,000 0,035* 283,000 0,364 258,500 0,006*

У больных 2 группы по сравнению с 3 группой (выраженной степени ограничения жизнедеятельности) по шкале самообслуживания Бартел выявлено значимое (р=0,022) различие, а показатели качества жизни, тревоги

и депрессии ИЛББ у них значимо не отличаются. У больных 2 и 3 группы ограничения жизнедеятельности, как правило, приводят к утрате трудоспособности и определению группы инвалидности, что сопровождается переживаниями по поводу принятия нового статуса «инвалида» и нуждается в психологической поддержке (Таблица 3.2.12)

У больных 1 , по сравнению с больными 3 группы, значимо выше показатели самообслуживания (шкала Бартел и ФИМ) (р<0,001), показатели качества жизни(р=0,008) и значимо ниже показатели тревоги и депрессии ИЛББ (р<0,05). Переживания последствий заболевания больных 3 группы, связаны со значительными ограничениями жизнедеятельности, зависимостью от персонала и родственников, прогнозом длительного излечения и восстановления нарушенных функций. Больные 3 группы (выраженной степени ограничения жизнедеятельности и физической зависимости) находятся на 1 начальном этапе психологической реабилитации и нуждаются в психологической помощи, направленной на эмоциональную стабилизацию, на формирование внутренней картины болезни, приверженности лечению (комплайенса), оптимистической лечебной и жизненной перспективы.

Таблица № 3.2.13. Сравнение показателей не метрических шкал 1, 2 и 3 группы по критерию Краскела -Уоллеса

Показатели 1гуппа N=48 Средний ранг 2 групп^35 Средний ранг 3 группа N=19 Средний ранг Хи-квадрат Значи Мость

Шкала Ренкина 24,95 69,50 85,42 92,614 0,000**

Отношение к болезни 50,88 50,31 35,05 11,896 0,003*

Отношение к лечению 55,04 51,31 39,61 5,428 0,066

По результатам сравнения средних рангов показателей 1, 2 и 3 группы по критерию Краскела-Уоллеса выявлены различия по шкале Рэнкина и отношение к болезни. (Таблица № 3.2.13, Таблица №3.1.14).

Таблица №.3.2.14. Сравнение показателей не метрических шкал 1, 2 и 3 группы по критерию Манна-Уитни.

Показатели 1-2группа ^N=48)- 2(Ы-35) 2-3группа 2^=35) - 3(Ы=19) 1 -3 группа 1(Ы=48)-3^=19)

Манна- Значи Манна- Значи Манна- Значи

Уитни Мость Уитни Мость Уитни Мость

Шкала Ренкина 17,500 0,000*** 140,000 0,000*** 4,000 0,000***

Отношение к болезни 699,000 0,131 233,000 0,029* 243,000 0,001**

Показатели по шкале Рэнкина (степень самообслуживания и ограничения жизнедеятельности) значимо отличаются в 1, 2, и 3 группах, что обусловлено тяжестью состояния и ограничением жизнедеятельности

Показатели отношения к болезни (принятие болезни и готовности к выполнению процедур) более высокие и мало различаются у больных 1 и 2 группы, что можно расценить как положительную установку на лечение. (Таблица №3.2.14).

Больные 3 группы (выраженной степени ограничения жизнедеятельности и физической зависимости) находятся на 1 начальном этапе психологической реабилитации и нуждаются в психологической помощи, направленной на эмоциональную стабилизацию, коррекцию лечебной и жизненной перспективы, внутренней картины болезни и самоотношения. (Таблица №3.2.15, Рисунок 3.2.3).

У больных 3 группы (с выраженными ограничениями жизнедеятельности) показатели отношения к болезни (принятие болезни) значимо ниже как по сравнению со 2 группой (р=0,029), так и по сравнению с 1 группой (р=0,001).

Если у больных первой группы тревожные размышления возникали в связи со многими вопросами своего возможного выхода на работу и своей будущей реальной работоспособности, то у больных со средней степенью

ограничения жизнедеятельности (находящихся на 2 этапе психологической реабилитации) возникали переживания в связи с необходимостью принятия инвалидности как временной утраты работоспособности. Таблица №3.2.15. Средние значения показателей шкал ММР1 1, 2 и 3 группы

Показатели 1группа (N=48) М±т 2группа (N-35) М±т 3 группа (N=19) М±т

Шкала неискренности ММР1 (Ь) 59,60±1,583 58,86±1,587 59,74±2,321

Шкала достоверности ММР1 (Г) 55,13±1,827 50,91±1,882 56,63±2,554

Шкала коррекции ММР1 (К) 49,10± 1,436 52,66±1,597 49,95±1,916

Шкала ипохондрии ММР1-И8(1) 70,19+13,515 72,77+16,409 76,37+13,33

Шкала депрессии ММР1-Б(2) 73,25+-13,028 75,08+10,925 77,05+13,096

Шкала истерии ММР1-Иу(3) 64,60+-11,678 66,63+-12,877 65,63+-8,036

Шкала психопатии ММР1-Рё(4) 63,33+-10,779 61,20+-10,92 63,63+-14,53

Шкала мужестенности-женственности ММР1 МД5) 58,90± 1,244 57,71±1,609 62,05±2,147

Шкала паранойи ММР1 Ра(6) 64,69± 1,485 60,83±2,043 64,26± 1,686

Шкала психастении ММР1 Рг (7) 63,06±1,788 61,46±1,862 67,26±2,627

Шкала шизофрении ММР1Бс(8) 68,83±1,667 67,94±1,977 72,79±3,395

Шкала гипомании ММР1 Ма(9) 56,75±1,458 56,86±1,906 61,89±1,656

Шкала социальной интроверсии ММР1 Б1 (0) 58,25±9,973 53,86±6,127 56,95±6,294

Шкала тревоги Тейлора ММР1(аг) 17,35±7,364 13,14±6,122 19,32±4,655

90 ■ 1 Р К На р Ну Р6 Ш Ра и 5с Ма 55

70 ■ 50 ■ А

А

30 ■

Рисунок.3.2.3. Показатели ММР1 больных 1, 2 и 3 группы (синяя линия-первая группа, красная линия - вторая группа, зелёная - третья).

Выводы по параграфу 3.2.1

1. При сравнении показателей личности по шкалам ММР1 больных с разной локализацией очага поражения значимых различий не выявлено. У больных с очагом поражения в правом полушарии и в левом полушарии, одинаково высокие показатели ипохондрии (1 шкала ММР1) и депрессии ММР1-Б(2), что свидетельствует об одинаковой насыщенности переживаний болезни. У больных с локализацией очага в левом полушарии,по сравнению с больными с очагом поражения в правом полушарии, значимо выше показатели по отношению к болезни (р<0,004), что отражает большее принятие болезни и готовность к выполнению процедур.

2. У женщин значимо больше выражена склонность к аффективной насыщенности переживаний (6 шкала ММР1), больше внутренняя напряжённость (ММР1-Б); выше тревога (шкала Тейлора ММР1(а1:)). Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются высокие показатели по шкале ипохондрии (1 шкала ММР1), депрессии (2 шкала ММР1), аутичности

переживания (8 шкала ММР1), что свидетельствует о выраженных переживаниях последствий тяжёлой болезни.

3. У больных 1 группы с лёгкой степенью ограничений жизнедеятельности, по сравнению с больными 2 группы, значимо выше показатели самообслуживания, качества жизни, ниже показатель депрессии ИЛББ, но значимо выше показатель тревоги по шкале Тейлора ММР1(аг) и социальной интроверсии ММР1(0). Больные 1 группы обеспокоены неясностью ситуации возможного возвращения к труду, неотчётливой лечебной и жизненной перспективой, что сопровождается тревогой и социальной отгороженностью и нуждается в психологической помощи.

У больных 2 группы, по сравнению с больными 3 группы (выраженной степени ограничения жизнедеятельности), значимо выше показатели самообслуживания по шкале Бартел (р=0,022), ниже показатели тревоги по шкале ММР1 ф) (р<0,05).

У больных 2 и 3 группы ограничения жизнедеятельности, как правило, приводят к утрате трудоспособности и определению группы инвалидности, что сопровождается переживаниями по поводу принятия нового статуса «инвалида», что является мишенью психологической помощи.

Больные 3 группы с более выраженной степенью ограничений жизнедеятельности и с большей зависимостью от персонала и родственников испытывают большую тревогу, по сравнению с больными 2 группы, находятся на 1 начальном этапе психологической реабилитации и нуждаются в психологической помощи, направленной на эмоциональную стабилизацию, на коррекцию внутренней картины болезни, формирование приверженности лечению (комплайенса).

4. Больные, находящиеся на разных этапах психологической реабилитации в зависимости от степени снижения самообслуживания и ограничения жизнедеятельности, нуждаются в разработке разных личностно-ориентированных программ психологической помощи.

3.2.2. Изучение взаимосвязей показателей личности больных с

последствиями инсульта

По результатам полученных данных исследования особенностей личности и эмоционального состояния больных с последствиями инсульта (п=102) был проведён корреляционный анализ показателей особенностей личности с применением коэффициента корреляции Спирмена.

Показатели качества жизни, длительность заболевания, показатели по шкале Рэнкина, показатели по шкалам Бартел и ФИМ значимых связей с показателями ММР1 не имеют.

Были рассмотрены корреляционные связи показателей: отношение к болезни, шкал ММР1 (1, 2 и 3), шкала психастении ММР1-7, шкала шизофрении (аутичности переживаний) ММР1-8, шкала тревоги Тейлора ММР1(аг).

1. Отношение к болезни.

Показатель «отношение к болезни» имеет выраженные отрицательные корреляционные связи (г>0,40) с показателями ММР1: шкалами ипохондрии ММР1-ИБ (1) (-0,571), депрессии ММР1-Б (2) (-0,471), истерии ММР1-Иу (3) (-0,538), психастении ММР1-Рг (7) (-0,413) и положительную связь с показателем «отношение к лечению» (+0,524) (Таблица №3.2.16).

Показатели отношения к болезни (принятие болезни и готовность выполнять процедуры) тем выше, чем меньше выражены ипохондрия, депрессия, эмоциональная реактивность, демонстративность и психастения. Выявленные реакции личности больных на заболевание препятствуют формированию принятия болезни и готовности к лечению, что делает необходимым разработку программ психологической помощи, направленных на коррекцию отношений личности и самоотношения.

Таблица №3.2.16. Корреляционные связи показателей «отношение к болезни», и «отношение к лечению»

Взаимосвязи показателя Отношение к болезни Коэффициент Спирмена Значи мость Взаимосвязи показателя Отношение к лечению Коэффициент Спирмена Значи мость

Показатели Показатели

Отношение к лечению +0,524 0,000 Отношение к болезни +0,524 0,000

ММPI- № (1) -0,571 0,000 ММИ-Н^О) -0,394 0,000

МMPI-D(2) -0,471 0,000 МMPI-D (2) -0,316 0,001

МMPI-Pa(6) -0,271 0,006 МMPI- Ну(3) -0,330 0.001

МMPI-Hy(3) -0,538 0,000 МMPI-Pt(7) -0,273 0,006

МMPI- Pt (7) -0,413 0,000 МMPI-Sc(8) -0,217 0,036

МMPI-Sc (8) -0,327 0,001 MMPI-(at) -0,213 0,033

MMPI(at) -0,303 0,002

Показатель «отношение к лечению» имеет только одну положительную высокую корреляцию (+0,524) с показателем «отношение к болезни». Таким образом, отношение к лечению зависит в первую очередь от отношения больного к своему заболеванию и реакции личности на болезнь, её последствия, перспективы восстановления и отношения к самому себе. Психологическая коррекция отношения к болезни будет способствовать и формированию позитивного отношения к лечению.

2. Шкала ипохондрии MMPI-Hs(1).

Показатель по шкале ипохондрии MMPI-1 имеет 8 связей (г>0,40) с показателями: реактивная тревожность (+0,509), HADS тревога (+0,466) и депрессия (+0,499), отношение к болезни (-0,571); со шкалами MMPI: депрессии D(2) (+0,536), истерии Ну(3) (+0,813), психастении Pt(7) (+0,495) и аутичности Sc (8) (+0,464) (Таблица № 3.2.17). Чем больше выражена тревога и депрессия и демонстративность MMPI Ну(3), психастения MMPI Pt(7) и аутичное переживание болезни MMPI Sc(8), тем больше выражена

ипохондрия, беспомощность и меньше выражены принятие болезни и готовность к выполнению процедур.

Таблица №3.2.17. Корреляционные связи показателей по шкале ипохондрии ММР1-Иб(1) и депрессии ММР1-Б(2)

Взаимосвязи показателя ММР1 Ш(1) Коэффициент Спирмена Значи мость Взаимосвязи показателя ММР1 Б(2) Коэффициент Спирмена Значи мость

Показатели Показатели

Отношение к болезни -0,571 0.000 Отношение к болезни -0,471** 0,000

Реактивная тревожность +0.509 0,000 Реактивная Тревожность +0,441** 0,000

ИЛББтревога +0,466 0,000 ИЛББтревога +0,415 0,000

ИЛББ депрессия +0,499 0,000 ММР1-ИБ(1) +0,536 0,000

ММР1-Б(2) +0,536 0,000 ММР1-Иу(3) +0,556 0,000

ММР1-Иу(3) +0,813 0,000 ММР1-Рг(7) +0,522 0,000

ММР1-Рг(7) +0,495 0,000 ММР1-Бс(8) +0,477 0.000

ММР1-Бс(8) +0,464 0,000 ММР1-(аг) +0,522 0,000

3. Шкала депрессии ММР1 Б(2). Показатель по шкале депрессии (2 ММР1) имеет 8 связей (г >0,40) с показателями: 1 шкала (Иб) ипохондрии ММР1 (+0,536); 3 шкала (Иу) истерии ММР1 (+0.556); 7 шкала (Рг) психастении ММР1 (+0,522); 8 шкала (Бс) шизофрении ММР1 (+ 0,477); шкала тревоги Тейлора ММР1 (+0,522); реактивная тревожность Спилбергера (+0,441), ИЛББтревога (+0,415), отношение к болезни (-0,471) (Таблица 3.2.17).

Ипохондрическая фиксация на ситуации, дистанцирование себя от других наблюдалась в сочетании с демонстративностью, исключительностью («у меня особая болезнь») и приводила к переоценке тяжести состояния и чувству безысходности. В этом случае трудно формировались отношения партнёрства с персоналом; у больных наблюдалась трудность актуализации

зрелого «Я» личности, направленного на принятие болезни. Больные нуждались, прежде всего, в индивидуальной психологической коррекции.

4. Шкала истерии MMPI Ну(3). Показатель по шкале истерии MMPI-3 имеет 8 связей (г>0,40) с показателями: шкала ипохондрии MMPI Ш(1) (+0,813), шкала депрессии MMPI D(2) (+0,556), психастении MMPI Pt(7) (+0,495), шкала шизофрении MMPI Sc (8) (+0,462), реактивная тревожность (+0,483), тревога (+0,412) и депрессия HADS (+0,464), отношение к болезни (-0,538). (Таблица №3.2.18).

Таблица №3.2.18. Корреляционные связи показателей по шкале истерии MMPI-Hy(3) и психастении MMPI-Pt(7)

Взаимосвязи показателя ММР1-Ну(3) Коэффициент Спирмена Значи мость Взаимосвязи показателя ММРГ-Р1(7) Коэффициент Спирмена Значи мость

Показатели Показатели

Отношение к болезни ** -0,538 0.000 Отношение к болезни ** -0,413 0.000

Реактивная Тревожность ** +0,483 0.000 Реактивная тревожность ** +0,447 0,000

HADSтревога ** +0,412 0,000 HADSтревога ** +0,444 0.000

HADS депрессия ** +0,464 0,000 ММPI-F ** +0,459 0,000

МMPI-Hs(1) ** +0,813 0,000 МMPI-Hs(1) ** +0,495 0,000

МMPI-D(2) ** +0,556 0,000 МMPI-D(2) ** +0,522 0,000

МMPI-Pt(7) ** +0,495 0,000 MMPI-Hy(3) ** +0,495 0.000

МMPI-Sc(8) ** +0,462 0,000 МMPI-Pa(6) ** +0,482 0,000

МMPI-Sc(8) ** +0,694 0,000

MMPI(at) ** +0,591 0,000

Показатели по 3 шкале MMPI (истерии), проявления демонстративности в сочетании с ипохондрией и психастенией усиливаются тревогой и приводят к депрессивной реакции на болезнь. Демонстративность, в данном случае, можно было бы обозначить как призыв о помощи, ведущей метафорой, которого является обращение: «Посмотрите, как мне плохо».

Эта установка отражает установки традиционной медицины, где больному отводится пассивная роль наблюдателя. Врач должен лечить больного, оказывать сочувствие и поддержку, а больной должен жаловаться и терпеть. В тоже время в реабилитации делается акцент на активность больного, на сотрудничество с персоналом. Коррекция отношения к лечению также является мишенью психологической помощи.

5. Шкала психастении Рг(7) ММР1. Показатель по шкале психастения -7 шкала ММР1 (слабость, ослабленность) - значимо и высоко коррелирует (г>0,40) с 10 показателями. Погружённость больных в свои проблемы, трудность их осознания и переработки сочетается с аутичностью переживаний (шкалой 8 ММР1) (+0,694), с депрессивной реакцией на ситуацию (2 шкала ММР1) (+0,522), ипохондрией (1 шкала ММР1) (+0,495), эмоциональной нестабильностью и демонстративностью (3шкала ММР1) (+0,485) и усугубляется (6 шкала ММР1) (+0,482) фиксированностью на своих ощущениях, подозрительностью, вплоть до формирования иррациональных, паранойяльных идей, тревогой ИЛББ (+0,444), ММР1(аг) (+0,591), реактивной тревожностью (+0,477) и низким уровнем принятия болезни (отношение к болезни) (-0,413).

В первые месяцы после заболевания больные делают попытки осознания причин возникновения заболевания и исследуют, прежде всего, внешние факторы воздействия и влияния. Среди объективных причин нередко выделяется длительный хронический стресс: болезнь родственников и уход за ними; смерти близких родственников; материальные утраты; затяжные конфликты в семье и на работе, интенсификация труда. В ряде случаев рассматривались субъективно искажённые и мистически окрашенные причины (месть врагов, завистников, обиженных). Роль таких факторов риска, как внутренняя предрасположенность к заболеванию (гипертоническая болезнь, заболевания сердца, диабет), а также влияние стиля жизни, вредных привычек (переедание, курение, алкоголь) были менее подвержены анализу больными. В связи с этим необходимо в процессе

психологической помощи проводить информирование больных о причинах возникновения заболевания и условиях психологической профилактики рецидивов.

6. Шкала шизофрении Бс(8) ММР1 (аутичность переживаний). Шкала 8 ММР1 имеет корреляционные связи (г>0,40) с показателями по шкалам (Б,1,2,3,4 и (аг)) ММР1. (Таблица №3.2.19).

Таблица №3.2.19. Корреляционные связи показателей по шкале шизофрении ММР1-Бс(8) и по шкале тревоги ММР1-(аг)

Взаимосвязи Взаимосвязи

показателя ММР1-8 Коэффициент Спирмена Значи мость показателя ММР1-а1 Коэффицент Спирмена Значи мость

Показатели Показатели

ММР1-Б ** +0,594 0,000 Реактивная Тревожность ** +0,500 0,000

ММР1-1 ** +0,464 0,000 ИЛББтревога ** +0,461 0.000

ММР1-2 ** +0,477 0,000 ММР1-Б ** +0,524 0.000

ММР1-3 ** +0,462 0,000 ММР1-К ** -0,543 0,000

ММР1-4 ** +0,561 0,000 ММР1-2 ** +0,522 0.000

ММР1-7 ** +0,694 0,000 ММР1-6 ** +0,665 0.000

MMPI(at) ** +0,437 0,000 ММР1-7 ** +0,591 0.000

ММР1-8 ** +0,437 0,000

Аутичность переживаний (шкала 8 ММР1) имеет много связей и прежде всего с психастенией (7 шкала) (+0,694), с 4 шкалой (психопатии) (0,561), шкалой (Б) (+0,594), депрессией (2 шкала) (+0,477), а также с ипохондрией (1 шкала) (+0,464), с истерией (3 шкала) (0,462), и с тревогой (аг) шкала (+0,437). Тяжёлые последствия заболевания, переживания длительных соматических тягот, физических страданий и неудобств; затруднения в передвижение и в самообслуживание, необходимость длительных упражнений по восстановлению движений, быстрая утомляемость, приводила в ряде случаев к импульсивным разрядам,

протестному, демонстративному поведению, отказу больных от процедур. Ощущение безысходности, возникающее при этом, усиливает депрессивный фон, отягчая его тревожной окраской.

Эпизоды импульсивной разрядки в поведении больных часто были связаны с дефицитом веры в лечение, недостаточной информированностью больного о длительном периоде восстановительного лечения. Трудности принятия болезни усугублялась иррациональной установкой о том, что «свою боль и переживания надо терпеть и молчать», которая чаще отмечалось у мужчин. Коррекция иррациональных установок успешнее проходила в занятиях в группе. Со стороны родственников нередко наблюдался дефицит эмоциональной поддержки и сочувствия, либо чрезмерная манипулятивность больным.

7. Шкала тревоги Тейлора MMPI(at). Показатели по шкале тревоги имеют корреляционные связи (г>0,40) с показателями по шкалам: реактивная тревожность, HADS тревога, со шкалами ^,К,2,6,7,8) MMPI.

Показатель шкалы тревоги Тейлора тесно связан со шкалой 7 психастении ММР! (+0,591). О чувстве беззащитности свидетельствует и отрицательная корреляция с К шкалой (-0,543) и положительная с F шкалой ММР! (+0,524), в сочетании со 2 шкалой депрессии (+0,522). О выраженной тревоге свидетельствуют и связи с другими шкалами тревоги (реактивная тревожность Спилбергера (+0,500), тревога по шкале HADS) (+0,461). Тревога сочетается со шкалой паранойи (6) MMPI (+0,665) как склонности к сверхценным идеям, к «застреванию» на негативных эмоциях; и со шкалой шизофрении (8)MMPI, что может приводить к аутичному переживанию последствий заболевания.

По нашим клиническим наблюдениям причина тревоги на первом этапе психологической реабилитации связана с неотчётливым представлением больных о своей болезни, её причинах, перспективах излечения, о возможностях восстановления функций и контроля за своим состоянием, о лечебной и жизненной перспективе. Психологическая помощь должна быть

направлена на формирование положительной лечебной и жизненной перспективы, на психологическую профилактику и коррекцию тревожных реакций больных на заболевание.

Результаты факторного анализа показателей особенностей личности больных. По завершению корреляционного анализа был произведён факторный анализ.

Таблица № 3.2.20. Факторы показателей личности (1,2,3 и 4 факторы).

Факторы показателей личности Метод главных компонент, метод вращения варимакс (72,893% общей дисперсии)

1 Аутичное переживание болезни 2 Невротическая триада 3 Самообслуживание 4 Неискренность и недоверие

Показатели Вес фактора Показатели Вес фактора Показатели Вес фактора Показатели Вес Фактора

Реактивная тревожность 0,205 Реактивная тревожность 0,859 Возраст 0,221 ММР1_Ь 0,857

ММР1_Б 0,681 Личностная тревожность 0,824 Качество жизни 0,693 ММР1_Б -0,268

ММР1_1 0,528 ИЛББ тревога 0,861 Давность -0,343 ММР1_К 0,836

ММР1_2 0,548 ИЛББ депрессия 0,804 Шкала Бартел 0,897 ММР1_6 -0,284

ММР1_3 0,594 ММР1_1 0,510 Шкала ФИМ 0,920 ММР1_аг -0,495

ММР1_4 0,763 ММР1_2 0,420 ММР1_6 0,263

ММР1_5 0,263 ММР1_3 0,420 ММР1_аг 0,218

ММР1_6 0,531 ММР1_5 0,292

ММР1_7 0,741 ММР1_6 0,291

ММР1_8 0,876 ММР1_7 0,341

ММР1_9 0,266 ММР1_аг 0,426

ММР1_аг 0,521

Дисперсия фактора 4,154 Дисперсия фактора 4,064 Дисперсия фактора 2,571 Дисперсия фактора 2,030

Дисперсия в % 18,062 Дисперсия в % 17,668 Дисперсия в % 11,179 Дисперсия в % 8,828

Мера адекватности выборки определялась с помощью критерия Кайзера-Майера-Опкина (КМО) (+0,754), и критерием сферичности Бартлетта (1364,812; р=0,000). Выделено 23 признака. Выделение факторов проводилось с помощью метода главных компонент и метода вращения варимакс с общей дисперсией (72,893%). Выделены 7 факторов. (Таблица 3.2.20 и Таблица 3.2.21).

1 фактор. Аутичное переживание болезни имеет наибольший процент от всей дисперсии (18,062%). В 1 факторе показатель по шкале (8) ММР1 имеет наибольший вес (+0,876), в него с высоким весом (г>0,40) входят F,1,2,3,4,6,7 шкалы ММР1. Переживание последствий болезни связаны с дефектом (нарушение движений, навыков ходьбы, и речи), коррекция которого длительна и труднопредсказуема. Больные стремятся переживать свою беспомощность в кругу семьи. Последствия заболевания переживают по-своему все больные (как легкой, так и тяжелой степени ограничения жизнедеятельности и уровня самообслуживания).

2 фактор. Невротическая триада (17,668% общей дисперсии). Включает показатели с высокими весами (г>0,40): шкала тревоги (+0,861) HADS и реактивной тревожности (+0,859), а также личностной тревожности (+0,824) и депрессии HADS (+0,804). Также входят показатели по шкале 1 (ипохондрии), 2 (депрессии) и 3 (истерии) (эмоциональной нестабильности и демонстративности) MMPI и MMPI(at), что отражает тревогу и депрессию больных на начальном этапе реабилитации, неотчётливом представлении о лечебной и жизненной перспективе.

3 фактор. Самообслуживание (11,179%) общей дисперсии. Включает с высоким весом (г>0,40) показатели по шкале ФИМ (+0,920) и шкале Бартел (+0,897), и показатель качества жизни (+0,693). Уровень самообслуживания и физической независимости от помощи других людей напрямую связан с уровнем качества жизни. Стремление к самообслуживанию, по сути, является частью качества жизни, ощущением физической независимости.

4 фактор. Неискренность и недоверие (8,828%). Включает показатели с высоким весом (г>0,40) по шкале неискренности Ь MMPI (+0,857), по шкале коррекции К -MMPI (+0,836), отражает чувство беззащитности и недоверия, и показатель по шкале тревоги MMPI(at) с отрицательным знаком (-0,495). Чем выше психологическая защита (шкалы Ь, K-MMPI) тем меньше тревога. Таблица № 3.2.21. Факторы показателей личности (5,6 и 7 факторы).

Факторы показателей личности Метод главных компонент, метод вращения варимакс (72,893% общей дисперсии)

5 Социальная интроверсия 6 Гипомания 7 Возраст

Показатели Вес фактора Показатели Вес фактора Показатели Вес фактора

Давность -0,210 Давность +0,238 Возраст +0,798

Личностная тревожность +0,275 MMPI_1 -0,286 Давность +0,469

HADS депрессия -0,205 MMPI_2 -0,484

MMPI_F +0,362 MMPI_3 -0,353

MMPI_1 -0,352 MMPI_6 +0,280

MMPI_3 -0,411 MMPI_9 +0,784

MMPI_5 -0,232

MMPI_0 +0,813

Дисперсия фактора 1,449 Дисперсия фактора 1,331 Дисперсия фактора 1,166

Дисперсия в % 6,299 Дисперсия в % 5,787 Дисперсия в % 5,070

5 фактор. Социальная интроверсия (6,299%). Высокий вес (г>0,40) отмечается по шкале социальной интроверсии MMPI (0) (+0,813) и по шкале истерии MMPI(3) с отрицательным знаком (-0,411). Чем выше социальная отгороженность, тем меньше стремление к демонстративности.

6 фактор. Гипомания (5,787% общей дисперсии). Включает показатели с высоким весом (г>0,40) по шкале гипомании MMPI(9) (+0,784) и по шкале депрессии MMPI(2) (-0,484) с отрицательным знаком. Повышенный фон настроения тем меньше, чем больше депрессивные переживания.

7 фактор. Возраст (1,166%). Высокий вес (г>0,40) отмечается по показателю «возраст» (+0,798) и давность заболевания (+0,469). Представители более старшего возраста в выборке имеют и большую давность заболевания.

По результатам факторного анализа выделены отдельные факторы: аутичное переживание болезни, невротическая триада, самообслуживание, неискренность и недоверие, социальная интроверсия, гипомания, возраст, отражающие наиболее значимые проблемы адаптации больных с последствиями инсульта.

Выводы по параграфу 3.2.2

1. По результатам корреляционного анализа рассмотрены отдельные плеяды: показатель «отношение к болезни» имеет отрицательные корреляционные связи со шкалами ММР1 ипохондрия, депрессия, истерия, психастения, аутичное переживание болезни (шизофрения), шкала тревоги Тейлора.

Выявленные реакции личности больных на заболевание препятствуют формированию принятия болезни и готовности к лечению, что делает необходимым разработку личностно-ориентированных программ психологической помощи.

2. По результатам факторного анализа выделены отдельные факторы: аутичное переживание болезни, невротическая триада, самообслуживание, неискренность и недоверие, социальная интроверсия, гипомания, возраст, отражающие наиболее значимые проблемы адаптации больных с последствиями инсульта.

Выводы по Главе 3. Часть 2

1. При сравнении показателей особенностей личности больных с локализацией очага поражения в левом и в правом полушарии по шкалам ММР1 значимых различий не выявлено. У больных с локализацией очага в левом полушарии значимо выше показатели по отношению к болезни (р<0,004), что отражает большее принятие болезни и готовность к выполнению процедур. Показатели депрессии (2 шкала ММР1) и ипохондрии (1 шкала ММР1) одинаково высоки в обеих группах больных, что свидетельствует об одинаковой значимости переживания болезни.

2. У женщин выявлена значимо большая склонность к формированию сверхценных идей и аффективной насыщенности переживаний (6 шкала ММР1), выше показатели внутренней напряжённости (ММР1-Б), выше показатели тревоги (шкала Тейлора ММР1(аг)). Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются высокие показатели по шкале ипохондрии и депрессии ММР1, сходные показатели аутичности переживания своего дефекта (8 шкала ММР1), что свидетельствует о выраженных переживаниях последствий внезапной и тяжёлой болезни.

3. У больных 1 группы с лёгкой степенью ограничений жизнедеятельности, по сравнению с больными 2 группы, значимо выше показатель тревоги по шкале Тейлора ММР1(аг) и социальной интроверсии ММР1(0). Больные 1 группы обеспокоены неопределенностью лечебной и жизненной перспективы, неясностью ситуации возможного возвращения к труду, что сопровождается тревогой и социальной отгороженностью и нуждается в психологической помощи.

У больных 2 группы, по сравнению с больными 3 группы (выраженной степени ограничения жизнедеятельности) значимо выше показатели самообслуживания по шкале Бартел (р=0,022) и ниже показатели тревоги по шкале ММР1 ф) (р<0,05).

У больных 2 и 3 группы ограничения жизнедеятельности, как правило, приводят к утрате трудоспособности и определению группы инвалидности, что сопровождается переживаниями по поводу принятия нового статуса «инвалида», что является мишенью психологической помощи.

Больные 3 группы с более выраженной степенью ограничений жизнедеятельности испытывают большую тревогу, по сравнению со 2 группой, и нуждаются в психологической помощи, направленной на эмоциональную стабилизацию, на коррекцию внутренней картины болезни, формирования приверженности лечению (комплайенса).

4. По результатам корреляционного анализа рассмотрены отдельные плеяды: показатель «отношение к болезни» имеет отрицательные корреляционные связи со шкалами MMPI ипохондрия, депрессия, истерия, психастения, аутичное переживание болезни (шизофрения), шкала тревоги Тейлора. Выявленные реакции личности больных на заболевание препятствуют формированию принятия болезни и готовности к лечению, что делает необходимым разработку личностно-ориентированных программ психологической помощи.

5. По результатам факторного анализа выделены отдельные факторы: аутичное переживание болезни, невротическая триада, самообслуживание, неискренность и недоверие, социальная интроверсия, гипомания, возраст, которые отражают наиболее значимые проблемы адаптации больных с последствиями инсульта.

6. Больные с разной степенью снижения самообслуживания и ограничения жизнедеятельности находятся на разных этапах психологической реабилитации и нуждаются в разработке разных личностно-ориентированных программ психологической помощи, направленных на эмоциональную стабилизацию, коррекцию внутренней картины болезни, формирования приверженности лечению (комплайенса).

Глава 3. Часть З.Изучение особенностей отношений личности больных с разной степенью снижения самообслуживания на разных этапах психологической реабилитации после инсульта

Одним из критериев восстановительного лечения в неврологии принято считать восстановление самообслуживания, достижение физической независимости больного (Белова А.Н., 2002; 2010; Балунов О.А. и др., 1996 [407], 2000[111], 2001a, Мельникова Е.В. и др., 2017). Для оценки самообслуживания используются различные шкалы (шкала Бартела, ФИМ, PULSES, модифицированная шкала Рэнкина и др.).

В нашем исследовании были выявлены множественные значимые корреляционные связи показателей самообслуживания (шкала Бартела, ФИМ, шкала Рэнкина) с показателями высших психических функций (памяти, внимания, мышления), шкалой MMSE и с показателями личности больных (MMPI) и эмоционального состояния (Спилбергера, шкала HADS). (Глава 3. Части 1 и 2).

В нашем исследовании выявлено, что больные с разной степенью снижения самообслуживания и ограничения жизнедеятельности (физической зависимости) значимо различаются по выраженности нарушений высших психических функций, реакций личности и эмоционального состояния, имеют разные проблемы адаптации и нуждаются в разных программах психологической помощи. (ГлаваЗ, Параграф 3.1; 3.2).

На основании проведенного экспериментально- и клинико-психологического исследования нам представляется возможным выделение этапов психологической реабилитации в зависимости от достижения больным определенного уровня физической независимости (снижения самообслуживания) и состояния психических функций (восстановления

высших психических функций, стабилизации эмоционального состояния и динамики системы отношений личности).

На 1 этапе находятся больные с выраженной степенью снижения самообслуживания и ограничения жизнедеятельности, на 2 этапе - больные со средней степенью, на 3 этапе - с легкой степенью снижения самообслуживания.

В главе 3 в части 3 для уточнения субъективно переживаемых психологических проблем адаптации и изучения особенности динамики когнитивного, эмоционального и поведенческого аспекта в системе отношений личности больных нами проведен тщательный анализ высказываний больных с разной степенью снижения самообслуживания и ограничений жизнедеятельности в процессе клинического интервью.

3. 3. 1. Изучение результатов феноменологического анализа

Задачи 2 этапа диссертационного исследования, часть 3.

Исследовать психологические особенности динамики когнитивного, эмоционального и поведенческого аспекта отношений личности больных на каждом этапе психологической реабилитации.

3. На основе анализа клинико - и экспериментально-психологических данных определить ведущие проблемы психической адаптации больных на каждом этапе психологической реабилитации и наиболее важные мишени психологической помощи больным в процесс восстановительного лечения.

Нами проведен анализ высказываний 446 больных в процессе клинического интервью, которое проводилось со всеми больными при первой встрече. Вопросы задавались относительно состояния здоровья,

восстановления нарушенных функций, собственной активности больного; отношения к болезни, к лечению, к самому себе, отношения с родственниками. Выяснялось, что предшествовало заболеванию, характер работы, стрессы за последний год в семье или на работе и др. Вопросы интервью приведены в Приложении А.

Полученные данные сопоставлялись с наблюдениями за больными в процессе проведения программ психологической помощи (отношение к занятиям, посещаемость) и с медицинской документацией. Применялся контент-анализ высказываний больных. Клинико-демографическая характеристика выборки

На 1 этапе психологической реабилитации (физической зависимости) наблюдался 171 больной.

1 этап был разделен нами на 2 стадии в зависимости от длительности заболевания и выраженности физической зависимости. На 1 этапе 1-ой стадии наблюдались больные с длительностью заболевания от 2-х до 6 месяцев и выраженной физической зависимостью, на 2-ой стадии больные с длительностью заболевания от 4-7 месяцев и до 12 месяцев и частичной физической зависимостью.

На 1 стадии 1 этапа наблюдалось 89 больных: 45 мужчин и 44 женщины с длительностью заболевания от 2 до 6 месяцев; с двигательными нарушениями в виде гемипареза легкой степени - 10 человек, средней тяжести - 45, выраженной - 34; с речевыми нарушениями в виде афазии - 37, дизартрии - 11.Самостоятельная реализация самообслуживания (умывание, одевание) была затруднена, происходила с помощью одной руки и с помощью других людей. Ходьба осуществлялась медленно, с тростью или ходунками (шкала Бартела - до 85 баллов).

Жалобы больных. У больных 1 стадии 1 этапа на первом месте наблюдались жалобы на нарушение соматических функций, на когнитивные и сенсорные нарушения. (Таблица № 3.3.1):Больные выделяли как одну из причин начала заболевания фактор стресса: физическую и нервно-

психическую перегрузку. Стресс на работе: отмечался интенсивный характер труда, переход на физическую работу после сокращения ( «Начальник дал слишком большое задание, пришлось работать за троих, без выходных, без отпуска», «послали в трудную командировку» и т п.). Таблица № 3.3.1. Жалобы больных 1 группы. (п=89) 1 стадия; 2 группы (п =82) 2 стадия.

Жалобы больных 1 группы 1 стадии п =89 В% Жалобы больных 2 группы 2 стадии п=82 В%

Двигательные нарушения 89 100 Боль и дискомфорт в руках и ногах 79 96,34

Головная боль, головокружения 85 95,51 Двигательные нарушения 75 91,46

Боль в руках и ногах 82 92,13 Утомляемость 71 86,59

АД нестабильность 81 91,01 АД нестабильность 65 79,27

Утомляемость 79 88,76 Головная боль, головокружения 58 70,73

Снижение памяти 71 79,77 Снижение памяти 54 65,85

Нарушение сна 56 62,92 Снижение сообразительности 51 62,19

Нарушения речи 53 59,55 Нарушение сна 47 57,32

Снижение сообразительности 51 57,3 Нарушения речи 42 51,22

Беспокойство в области сердца 45 50,56 Нарушения зрения (снижение остроты и поля зрения и др.) 35 42,68

Проблемы с мочеиспусканием 36 40,44 Беспокойство в области сердца 31 37,8

Нарушения зрения (снижение остроты зрения, сужение поля зрения, идр.) 31 34,83 Проблемы с мочеиспусканием 25 30,48

Стресс в семье 27 30,34 Стресс в семье 21 25,61

Стресс на работе 19 21,35 Нарушение слуха 14 17,07

Нарушения слуха 15 16,85 Колебание сахара в крови 8 9,76

Колебания сахара в крови 12 13,48 Стресс на работе 7 8,54

Тремор (Паркинсонизм); 4 4,49 Тремор (Паркинсонизм); 3 3,65

Стресс в семье. У больных перед заболеванием отмечались различные негативные обстоятельства: болезнь родственника («пришлось помогать больному родственнику (родственнице), ездить после работы в другой конец

города, дежурить в больнице, ухаживать за больным»); болезнь ребенка; внука (наркомания), алкоголизм мужа; развод сына (дочери). Когнитивные аспекты отношений личности (что я думаю).У больных 1 стадии 1 этапа происходило осознание двигательных и чувствительных расстройств; осознание сенсорных и гностических нарушений, физической зависимости от других; беспомощности. (Таблица № 3.3.2.).

Таблица №3.3.2. Когнитивный аспект отношений личности больных 1 группы (п=89) 1 стадия; 2 группы (п=82) 2 стадия.

Когнитивный аспект отношений 89 % Когнитивный аспект отношений 82 %

Нарушение движений Осознание снижения двигательных и чувствительных функций(«плохо хожу») 89 100 Когнитивное снижение Осознание снижения сенсорных и когнитивных способностей; 82 100

Когнитивное снижение Осознание снижения сенсорных и когнитивных способностей 85 95,51 Осознание физической зависимости («завишу от других») 75 92,4 6

Осознание физической зависимости («завишу от других») 83 93,26 Нарушение движений Осознание снижения двигательных способностей 71 86,5 9

Иждивенец: («вишу на шее у жены, родственников, детей») 67 75,28 Беспомощность («мало, что могу сам делать») 54 65,8 5

Беспомощность («ничего сам делать не могу») 63 70,78 Иждивенец: («вишу на шее у жены, детей, родственников») 48 58,5 4

Выбит из колеи жизни-непринятие роли больного (« привык все делать сам, никого не просить») 58 65,17 Принятие болезни («заболел, так надо лечиться») 45 54,8 8

Сам виноват, что заболел Осознание своей ответственности за возникновение заболевания: («не заботился о здоровье;») 54 60,67 Сам виноват, что заболел Осознание своей ответственности за возникновение заболевания; («не заботился о здоровье») 42 51,2 2

Длительное лечение Осознание необходимости длительного лечения 35 39,46 Длительное лечение Осознание необходимости длительного лечения 39 47,5 6

Принятие болезни («заболел, так надо лечиться») 32 35,96 Выбит из колеи жизни - непринятие роли больного («привык все делать сам, никого не просить») 36 43,9 0

Профилактика рецидива Осознание необходимости профилактики повторения болезни 28 31,46 Профилактика рецидива Осознание необходимости профилактики повторения болезни 34 41,4 6

У части больных происходило осознание своей вины за возникновение заболевания, осознание своих иррациональных установок («думала, что я трехжильная»; «думал, что со мной этого не будет»; «сама виновата, не надо была брать на себя эту работу»; «все думала, что я лучше сделаю и быстрее сама», «не следил за давлением»; «не отдыхал», «не принимал лекарства»; «много пил»).

Больные отмечали нарушения чувствительности: указывали на нарушение зрения («все какое-то неяркое, блеклое», «плохо вижу»); слуха («не узнаю слова, звуки музыки», «плохо слышу»); нарушение кинестетических ощущений, акта движения («тело, как будто не мое», «рука не чувствует, все выпадает из руки»); температурной чувствительности («холодное и теплое плохо различаю»); нарушение речи («голос, какой-то не мой», «плохо говорю»); тактильной чувствительности (снижение ощущений в области лица, в руке, в ноге), вкусовой чувствительности («все какое-то безвкусное», «вкус нарушен»).

Эти нарушения способствовали возникновению утраты единства ощущений и целостности восприятия тела, утраты целостности «Я», самоидентификации, которое переживали все больные в течение первого месяца после заболевания, в ряде случаев - и в более позднее время.

Эмоциональный аспект отношений личности больных (что я чувствую). (Таблица № 3.3.3.) У больных на 1 стадии 1 этапа чаще отмечались негативные переживания: физическая зависимость; апатия; депрессия (крушение планов, неожиданность заболевания); боязнь повторения заболевания; беспомощность (растерянность); обида.

В то же время отмечались позитивные эмоции: удовлетворение (радость) тем, что остался жив - у 61,7 %; «пронесло на этот раз»; «быстро отошло»; «мало нарушено функций»; «речь не нарушалась»; улучшения состояния («рука стала лучше подниматься, пальцы зашевелились; лучше стала ходить»); («речь стала лучше; сердце стало меньше болеть»). Отмечалась надежда на выздоровление в 48,3%; терпение - 41,5%;

спокойствие («мало, что волнует»; «стало безразлично и спокойно») - 23,5%; интерес к занятиям - 12, 3%. (Таблица № 3.3.3.)

Таблица № 3.3.3. Эмоциональный аспект отношений личности больных 1 этап, 1 стадия (п=89.); 1этап (2 стадия) (п =82)

Эмоциональный аспект отношений(п=89.) 89 В% Эмоциональный аспект отношений(п =82) 82 В%

Переживания физической зависимости 79 88,76 Депрессия («все время контролируют») 79 96,34

Апатия (угнетенное состояние в результате осознания последствий болезни) 75 84,26 Боязнь повторения заболевания 78 95,12

Депрессия (неожиданность заболевания, крушение планов, утрата социальной роли) 72 80,89 Обида на близких людей («делают замечания, что все забываю, роняю посуду; чайники сжигаю;») 74 90,24

Боязнь повторения заболевания 69 77,53 Апатия («медленно все восстанавливается») 71 86,59

Беспомощность («ничего не могу делать сам, одной рукой не получается») 61 68,54 Надежда на выздоровление 63 76,83

Обида (почему Я) 56 62,92 Переживания физической зависимости («мало, что могу сама, все приходится просить») 59 71,95

Удовлетворение, что жив 55 61,79 Терпение 57 69,51

Надежда на выздоровление 43 48,31 Удовлетворение, что жив 54 65,85

Терпение 36 41,57 Ощущение беспомощности 52 63,41

Раздражительность 26 29,21 Интерес к занятиям 42 51,22

Спокойствие («мало, что волнует, все стало безразлично и спокойно») 21 23,59 Вина, за возникновение болезни («не следила за здоровьем, думала, что со мной ничего не будет») 34 41,46

Вина, за возникновение болезни 15 16,85 Спокойствие 31 37,8

Агрессия к телу. Вербальная агрессия по отношению к проблемной части тела («рука не слушается, нога загребает») 14 15,73 Раздражительность 28 34,15

Интерес к занятиям 11 12,35 Агрессия к телу. Вербальная агрессия по отношению к проблемной части тела («рука не слушается, нога загребает») 21 25,61

Поведенческий аспект отношений личности (что я делаю). У

больных 1 стадии 1 этапа в высказываниях наблюдалось осознание утомляемости и необходимости изменения поведения, повышения самоконтроля, заботы о себе и самопомощи. (Таблица № 3.3.4).

Таблица № 3.3.4. Поведенческий аспект отношений личности больных 1 этап.1 стадия (п=89); 2 стадия (п=82)

Поведенческий аспект отношений 89 % Поведенческий аспект отношений N=82 %

Утомляемост ь: («стараюсь ходить понемногу, говорить по телефону голова устает») 89 100 Когнитивное снижение Снижение когнитивных способностей 82 100

Когнитивное снижение: Снижение когнитивных способностей 83 93,25 Утомляемость: («стараюсь ходить понемногу»), 76 92,68

Физическая зависимость: («приходится всех просить») 63 70,78 Обучающийся: («учусь делать одной рукой») 65 79,27

Терпеливый: («стараюсь терпеть уколы, процедуры,») 58 65,17 Физическая зависимость («приходится всех просить») 56 68,29

Обучающийся: («учусь делать одной рукой,») 54 60,67 Терпеливый 54 65,85

Утрата авторитета: («меня никто не слушает, я больше не добытчик») 41 46,07 Выздоравливающий; замечающий улучшения («стали улучшаться движения, речь») 51 62,19

Заботящийся о себе; 31 34,83 Заботящийся о себе; 48 58,54

Выздоравливающий; («стали улучшаться движения») 26 29,21 Утрата авторитета («меня никто не слушает») 41 50

Самодостаточный; («стараюсь делать сам то, что могу») 11 12,36 Самодостаточный («стараюсь делать сам то, что могу») 38 46,34

Достойный самоуважения («стараюсь ходить понемногу, не лежать же бревном») 10 11,24 Достойный самоуважения («стараюсь ходить, не лежать же все время») 31 37,8

Помогающий другим: («подсказываю другим то, что знаю») 7 7,86 Помогающий другим: («подсказываю другим то, что знаю сам») 25 30,49

Отмечалось осознание необходимости изменения привычного поведения («стараюсь медленнее ходить, «быстро устаю»); дозировать когнитивную нагрузку («мало смотрю телевизор», «при чтении глаза быстро устают», «читать не могу, дикторов с трудом понимаю», «говорить по телефону голова устает», «не запоминаю» и др. ); просить других людей о помощи в обслуживании; терпеть болезненные процедуры (инъекции, массаж, ЛФК) («стараюсь терпеть уколы, процедуры, а что остается делать»); учиться выполнять бытовые действия одной рукой, самостоятельно заниматься упражнениями ЛФК.

Забота о себе и самопомощь проявлялись в придумывание различных приемов для выполнения привычных действий. «Хожу как уточка, стараюсь не спешить» ; «расставляю ноги шире, чтобы не упасть»; «засовываю больную руку в карман, чтобы не мешала»; «нога загребает, стараюсь её выше поднимать»; «туловище плохо чувствует, делаю все по привычке »; «температуру не различаю, сначала пробую воду здоровой рукой, чтобы не обжечься»; «вкус не различаю», «ем, потому что надо »; «стала плохо видеть, попросила принести мне очки»; «рука, как не моя, старюсь её разминать». Обучающийся - «сам научился одевать одной рукой тапочки, брюки, рубашку и др.»; «по три раза читаю, чтобы понять»; «научилась вдевать нитку в иголку одной рукой, (левой здоровой рукой)». (Таблица № 3.3.4).

У больных на 1 этапе 1 стадии блокирована потребность в самостоятельной реализации самообслуживания.

На 1 стадии 1 этапа психологической реабилитации нами отмечен феномен утраты и затем восстановления восприятия целостности организма, целостности «Я», и самоидентичности (п=89).

Вначале происходило когнитивное принятие своего организма таким, каким он стал после заболевания («что же делать, это же моя рука, (нога); голова»; «надо как-то жить дальше»). Когнитивное принятие сопровождалось и эмоциональными реакциями (досадой, огорчением, а также обидой, депрессией, апатией). Отмечалась и вербальная агрессия по отношению к