Особенности диагностики и лечения артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, вызванных наиболее часто применяемыми биологическими жидкостями (клинико-экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Мелконян Гегам Генрикович

• Мелконян Гегам Генрикович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Мелконян Гегам Генрикович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Понятие об артифициальных заболеваниях

1.2. Причины возникновения артифициальнык гнойно-воспалительнык

ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

1.2.1. Развитие артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей путём введения инфицирующих биологических жидкостей

1.2.2. Развитие артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей путём введения ротовой жидкости человека

1.3. Особенности клиники и патогенеза артифициальнык флегмон

1.3.1. Патогенез артифициальных флегмон, вызванных путём введения человеческой ротовой жидкости

1.3.2. Клиника артифициальных флегмон, вызванных путём введения человеческой ротовой жидкости

1.4. Диагностические аспекты артифициальнык гнойно-воспалительнык

ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

1.4.1. Диагностика в клинике хирургии артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

1.4.2. Выявление артифициальной природы заболевания

1.5. ИЗУЧЕНИЕ МОДЕЛЕЙ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫ1Х ПРОЦЕССОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ЛАБОРАТОРНЫ1Х ЖИВОТНЫ1Х

1.5.1. Экспериментальные модели гнойно-воспалительных процессов у лабораторных крыс

1.5.2. Особенности модели артифициального гнойно-воспалительного процесса у

лабораторных крыс

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объект и материалы исследования. Материалы, методы и характеристика СЕРИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

2.1.1 Моделирование артифициального гнойно-воспалительного процесса

2.1.2. Характеристика серий эксперимента

2.1.3. Методы исследования в эксперименте

2.2. Материалы, методы и характеристика групп наблюдения в клиническом исследовании

2.2.1. Характеристика групп наблюдения

2.2.2. Методы лечения больных в клиническом исследовании

2.2.3. Методы клинического обследования

2.2.3. Объективные методы исследования в клинических группах

2.3. МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПОЛУЧЕННОГО МАТЕРИАЛА

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

3.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ СЕРИЯХ

3.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ПРОЦЕССА В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ СЕРИЯХ

3.3. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ В СЕРИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА

3.4. ДАННЫЕ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В СЕРИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АГВЗМТ

4.1. Особенности клинического течения

4.2. Особенности микробиологического пейзажа

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений до настоящего времени остаётся одной из самых сложных проблем в хирургии. Научно-технологические достижения значительно углубили понимание вопросов этиопатогенеза, диагностики, лечения и прогноза хирургических инфекционных заболеваний и их осложнений (Ерюхин И.А., 2003).

Хирургическая инфекция мягких тканей среди военнослужащих занимает первое место в структуре хирургической заболеваемости в Вооружённых силах Российской Федерации, структура артифициального гнойного воспаления мягких тканей у военнослужащих составила 3,2% от всех больных с хирургической инфекцией и отличалась особой тяжестью течения и обширностью поражения мягких тканей (Засорин А.А., 2015). В военное время артифициальные заболевания могут подорвать боеспособность войск (Thein R., 2012).

Имитация заболевания пациентом может привести к ухудшению состоянии здоровья вплоть до смертельного исхода (Пирожков В.Ф., 2001; Кириллова Л.Г., 2008; Rahilly P., 1991; Sheridan M., 2003; Schober P., 2008). В этой связи особое место среди гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей занимают артифициальные заболевания, так как пациенты, вызвавшие у себя артифициальное гнойное воспаления, тщательно скрывают причину его возникновения, что может привести к генерализации инфекции и летальному исходу (Бурлова Т.В., 1998; Eisendrath S.J., 1984; Eckhardt-Henn A., 1999; Turner M., 2006; Bass C., 2014).

Несмотря на это артифициальным гнойно-воспалительным заболеваниям мягких тканей посвящены лишь отдельные сообщения, касающиеся единичных наблюдений (Selinger D.S., 1979; Wise M.G. at al., 1999; Dropinski J. at al., 2006; Dechanet C. at al., 2007; Schlegel, С. at al., 2008; Toshihiro F. at al., 2008; Rinaldo L., 2009; Zibis A.H. at al., 2010; Vranjkovic I. at al., 2012; O'Connor E. at al., 2013; ByAndrew M. Seaman, 2014). В настоящее время установлено, что наиболее

«популярными» субстратами для воспроизведения АГВЗМТ являются слюна и зубной налёт, составляющие в комплексе с входящими в её состав десневой жидкостью, слущенными эпителиальными клетками и микробными ассоциациями - ротовую жидкость (Бурлова Т.В., 1998; Боровский Е.В., 2001).

В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены особенности локализации, дооперационной диагностики, характера воспаления, глубины и распространённости артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Также практически не изучен микробный пейзаж подобных ран.

Разработка модели артифициального гнойно-воспалительного заболевания мягких тканей у лабораторных животных, сопоставимой с клиническим течением у группы исследованных пациентов, позволит изучить более подробно особенности течения этого воспаления.

Цель исследования

Изучить клинико-микробиологические и морфологические характеристики АГВЗМТ, вызванных введением человеческой ротовой жидкости, как наиболее часто применяемого болезнетворного агента.

Задачи исследования

1. Выяснить особенности артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей: локализацию, характер, глубину и распространенность гнойно-воспалительного процесса.

2. Провести сравнительную оценку артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с неартифициальными ГВЗМТ 2-4 уровней.

3. Изучить микробиологическую характеристику и особенности цитокинового профиля артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, вызванных введением человеческой ротовой жидкости в клинических условиях.

4. Разработать эффективный способ моделирования АГВЗМТ у лабораторных животных, вызванных введением человеческой ротовой жидкости.

5. Исследовать микробиологическую характеристику и особенности интерлейкинового профиля артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, вызванных введением человеческой ротовой жидкости в эксперименте.

Научная новизна исследования

Изучена характерная локализация АГВЗМТ, вызванные введением человеческой ротовой жидкости.

Установлена статистически значимо более высокая частота развития анаэробной инфекции при АГВЗМТ по сравнению с неартифициальными ГВЗМТ 2-4 уровня.

Установлено, что глубина поражения и распространенность гнойно-воспалительного процесса при АГВЗМТ статистически значимо больше, чем при неартифициальных поражениях ГВЗМТ 2-4 уровня.

Разработан эффективный способ моделирования АГВЗМТ у лабораторных животных, вызванных введением человеческой ротовой жидкости.

В эксперименте на животных и в результате клинических исследований изучены микробиологическая характеристика и цитокиновый профиль АГВЗМТ, вызванных введением человеческой ротовой жидкости.

Практическая значимость работы

Выявление анаэробного характера АГВЗМТ, вызванных введением человеческой ротовой жидкости, позволило еще на дооперационном этапе лечения применять препараты, влияющие на анаэробную микрофлору.

Установленный во время оперативного вмешательства анаэробный характер АГВЗМТ, вызванного введением человеческой ротовой жидкости, позволил применять обширные по величине и глубине разрезы согласно принципам лечения анаэробных флегмон.

Разработанная экспериментальная модель АГВЗМТ, вызванных введением человеческой ротовой жидкости, позволила более детально изучить микробиологическую характеристику данной патологии и наметить перспективы для дальнейшего изучения особенностей её диагностики и лечения.

Полученные данные при исследовании интерлейкинового профиля в качестве маркеров воспаления, позволили в ранние сроки улучшить доопе-рационную диагностику АГВЗМТ и своевременно применять оперативные вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявление местных особенностей АГВЗМТ позволяет в более ранние сроки установить правильный диагноз и приступить к проведению адекватного консервативного и оперативного лечения.

2. Полученные данные о глубине поражения, распространенности, а также микробиологической характеристике АГВЗМТ, вызванной введением человеческой ротовой жидкости, позволяют относиться к данной патологии как к анаэробной с проведением необходимого комплекса оперативного и консервативного лечения.

3. Разработанная экспериментальная модель развития АГВЗМТ, вызванная введением человеческой ротовой жидкости, позволяет дать более детальную микробиологическую характеристику воспалительного процесса и провести его сравнительный анализ с микробным пейзажем, выявленным при клинических наблюдениях.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности диагностики и лечения артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, вызванных наиболее часто применяемыми биологическими жидкостями (клинико-экспериментальное исследование)»

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции в XVII краевом открытом конкурсе-конференции молодых ученых (г. Хабаровск) 22.01.2015г, на 73-й Итоговой межрегиональной научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» 24.04.2016г., на первом съезде хирургов Дальневосточного федерального округа (г. Владивосток) 15.09.2017г.

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ в журналах, 5 из которых входят в список, рекомендованный ВАК РФ, оформлен 1 патент.

Внедрение результатов научного исследования в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ФГКУ "301 ВКГ" МО РФ г. Хабаровска и используется

в учебном процессе на кафедре общей и клинической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и включает введение, главу «Обзор литературы», главу «Материалы и методы исследований», 2 главы собственных клинических исследований, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 66 отечественных и 122 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами.

Личный вклад автора в разработку темы

Автор разработал и внедрил в практику способ моделирования артифициального гнойно-воспалительного заболевания мягких тканей у лабораторного животного. Автор разработал и внедрил в практику рационализаторское предложение по использованию в диагностике способа выявления нарушения интерлейкинового баланса с целью прогнозирования развития гнойного воспаления в мягких тканях. Автор самостоятельно выполнил операции у большинства больных, страдающих данным заболеванием. Им изучены ближайшие и отдаленные результаты данного вмешательства и проведена статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Понятие об артифициальных заболеваниях

В настоящее время больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных (Гостищев В.К., 2006). Хирургическая инфекция составляет одно из основных мест в хирургической клинике. Около 40% летальных послеоперационных исходов обусловлено гнойно-септическими осложнениями (Григорьев Е.Г.; Коган А.С., 2000; Eisendrath S.J., 2008; Kay J., 2008). Эти данные свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы хирургической инфекции, приобретающей все большую социально-экономическую значимость (Абаев Ю.К., 2006; Фёдоров В.Д., 2010; Петров С.В., 2014).

Инфекции кожи и мягких тканей относятся к числу наиболее легко диагностируемых инфекций. Это объясняется тем, что поражение локализуется на коже и может быть выявлено при наружном осмотре. Более сложной задачей является определение глубины и распространённости поражения мягких тканей. Остаётся открытым вопрос о своевременной диагностике гнойно-воспалительных заболеваний и эффективного лечения (Kapfhammer H.P., 1998; File T., 2003).

Важность выявления артифициальных болезней, а также их отграничение от притворных имеет актуальность на протяжении десятилетий для военных врачей, судебно-медицинских экспертов и врачей мест лишения свободы (Горелов С.М., 2009; Каирханов Е.К., 2010; Соломенцев В.В., 2013; Iancu I., 2003). Несмотря на знания и разработки сложных процедур в лечении ран, многие клиницисты сталкиваются с ранами, которые заживают очень медленно или они не заживают вообще. Несмотря на неоднократные пересмотры стратегий лечения и ориентируясь на биологические факторы, большинство клиницистов по-прежнему уделяют мало внимания психосоциальным факторам, как одной из причин атипичных ран (Бойко И.Б., 1990; Алябьев Ф.В., 2008; Jaghab K., 2006; Fliege H., 2007; Vranjkovic I., 2012).

В России изучению вопроса артифициальных флегмон, в доступной изучению литературе, посвящена одна кандидатская диссертация Т.В. Бурловой, 1998г "Патомимия в клинике гнойной хирургии", где автор изучала отдельную сторону вопроса артифициальных флегмон, в частности выявление и лечение хирургической патологии у лиц с проявлениями аутоагрессивного синдрома.

В литературе упоминается большое количество способов вызвать артифициальное воспаление различными химическими веществами (Musshoff F., 2000; Farahvash M.R at al., 2009; Hady H.R., 2011; Wong O. at al., 2011; Nelson M.E., 2013), нестерильными биологическими материалами (Aduan R.P. at al., 1979; Stough D.B., 1989; Heide S., 2006; Krastanov P. at al., 1996; Tochigi M., 2008; Toshihiro F., 2008), инородными телами (швейные иглы, проволока, почва, нитки, бумага, марля, пластик и другие) (Rinaldo L., 2009; Соломенцев В.В., 2014). При анализе опубликованных сообщений нами установлено, что чаще остальных используются бактериально зараженные жидкости (человеческая слюна, моча, кал), нефтепродукты (бензин, дизельное топливо). При артифициальном инфицировании мягких тканей ротовой жидкостью человека, представленной слюной, десневой жидкостью с сообществом микроорганизмов с высокой вирулентностью, возникает гнойное воспаление, протекающее в форме некротизирующей инфекции с присутствием анаэробного микробного компонента с быстро прогрессирующим течением (Selinger D.S., 1979; Don W., 1981; Stough D.B., 1989; Bosshardt T. L., 1996).

1.2. Причины возникновения артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

1.2.1. Развитие артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей путём введения инфицирующих биологических жидкостей

Не смотря на сложность и актуальность проблемы артифициального воспаления мягких тканей в научных публикациях хирургический аспект данной

категории пациентов остаётся не освещён, авторы ограничиваются лишь указанием на сам факт самоповреждения (Krause U., 1990; Eckert W.C., 1977; Folks D.G., 1985; Sutherland A.J., 1990; Murray A.T., 1998; Lee S.A., 1999; Koblenzer C.S., 2000; Krahn L.E., 2003; Eastwood S., 2008; Larrabee G., 2008; Hamilton J., 2009; Harth W., 2009; Kanaan R., 2010; Kumaresan M., 2012). В доступной изучению литературе описываются отдельные случаи в клинике хирургии при которых выявлено самостоятельное разрушение послеоперационного рубца (Stiles A., 2001; Dechanet C., 2007), использованию аутологичной менструальной крови в инъекциях, приведшее к неизлечимым кожным язвам и нескольким пластическим операциям (Toshihiro F., 2008), многократные госпитализации с флегмонами и абсцессами нижних конечностей (Dropinski J., 2006; Vranjkovic I. and al., 2012; Wise M.G., 1999), в том числе путём введения собственной слюны (Selinger D.S., 1979). Описан случай самостоятельной инъекции пациентом в течение многих лет, используя собственный инсулиновый шприц, туши в кожу и подкожную клетчатку груди, повреждающее действие и реакция тканей была, вероятно, вызвана консервантами, такими как фенол. Что привело к мастэктомии. (Schlegel С., 2008). Введение кукурузного крахмала, обернувшееся недооценкой состояния пациента и смертельным исходом (Nichols G.R. 2nd, 1990).

Учитывая отсутствие единого подхода к пониманию проблемы артифициального заболевания, низкую осведомлённость клиницистов об артифициальных заболеваниях, отсутствие разработанных алгоритмов диагностики, профилактики и лечения, не представляется возможным обобщить и проанализировать, в доступной изучению литературе, этиопатогенез артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (Asher R., 1951; Christopher A.K., 1951; Anderson J.C., 1972; Bhugra D., 1988; American Psychiatric Association, 1997; Catalina M., 2009; Louis D. S.; 2010).

В экспериментальных исследованиях на лабораторных животных показано, что при введении химически агрессивных жидкостей, таких как фенол, развивается асептический некроз тканей (Западнюк И.П., 1983). Аналогичный процесс в мягких тканях происходит при введении наиболее часто используемых углеводородов,

таких как бензин или керосин, однако, целенаправленных исследований, изучающих этот процесс нам, не встречалось (БИ^егшап Е.М., 1999).

1.2.2. Развитие артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей путём введения ротовой жидкости человека

На основании наших клинических данных при введении человеческой ротовой жидкости в мягкие ткани развивается гнойно-воспалительное заболевание с участием анаэробной инфекции и зачастую приводящее к некротическому поражению мягких тканей, со свойственной анаэробным инфекциям общей интоксикацией и быстропрогрессирующему течению. Сходные данные описаны в хирургических руководствах с указанием одной из причин развития некротических форм гнойного воспаления мягких тканей вследствие укусов животного либо человека, инфицирования человеческой слюной (Светухин А.М., 1996; Бурлова Т.В., 1998; Ерюхин И.А., 2003; Кузин М.И., 2003; Абаев Ю.К., 2006; Lille S.T., 1996; Fink S., 1999; File Т., 2003; Majeski J.A. at al., 2003).

1.3. Особенности клиники и патогенеза артифициальных флегмон

1.3.1. Патогенез артифициальных флегмон, вызванных путём введения человеческой ротовой жидкости

Ряд исследователей определяют, что клинические проявления артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей укладываются в рамки гнойно-деструктивного процесса с участием ассоциаций анаэробных микроорганизмов и достаточно разнообразны (Castor B. et al., 1990; Бурлова Т.В. 1998; Безлюда Н.П. и соавт., 2009).

Недостаточная эффективность проводимого лечения хирургической инфекции в определенной мере объясняется наличием у микроорганизмов действенных механизмов защиты от внешних повреждающих факторов. Одним из таких механизмов является способность формировать бактериальные биоплёнки.

При синергизме аэробов и анаэробов выделяемая аэробами каталаза и супероксиддисмутаза, защищает клетки от токсического действия кислорода. В свою очередь, анаэробы продуцируют бета-лактамазы и ряд других ферментов, которые повышают устойчивость аэробов к действию антибиотиков и клеток иммунной системы (Рожков А.С., 1992; Фадеев С.Б., 2010). Многие из бактериологических данных в литературе, касающихся некротических форм гнойного-воспалительных инфекций являются неактуальными, так как доклады устарели, использована старая методика и определяемые возбудители, присутствующие в результате частого вторичного инфицирования, вызваны оппортунистскими микроорганизмами. Кроме того, некоторым больничным лабораториям не удалось выявить и определить правильно болезнетворные микроорганизмы (Majeski J.A. at al. 2003).

Известно, что биопленка, сформированная ассоциацией микробов полости рта, по сравнению с обычными колониями обладает большей вирулентностью и адгезивностью (Kolenbrander P.E. et al., 2000; Jenkinson H.F. et al., 2005; Periasamy S. et al., 2009). Современные представления о разнообразии микрофлоры полости рта, сложных межвидовых взаимодействиях в условиях биоплёнок между микроорганизмами создают основу для понимания потенциальной опасности для жизни хирургической инфекции с участием оральной микрофлоры, которая попадает в мягкие ткани, в том числе и при умышленном её введении (Никитин А.А. и соавт., 2003; Roccia F. et al., 2007).

Изучению вопроса формирования биоплёнки в условиях эксперимента посвящены отдельные работы (Davis S.C. et al., 2008).

Установлено, что в слюне, свободных бактерий находятся меньше, чем в других зонах полости рта. Кроме того, видовой и количественный состав микроорганизмов в различных отделах ротовой полости неодинаков, меняется со временем и зависит также от разнообразных факторов. Неизменно присутствуют и различные анаэробы, относящиеся к родам Prevotella, Veillonella, Eubacterium. Стрептококки и Актиномицеты являются доминирующими микроорганизмами, составляя 60-90% (Diaz P.I., et al.; 2006Periasamy S. et al., 2009).

Микробный состав зубного налета более разнообразен. Стрептококки доминируют, но доля и разнообразие анаэробов возрастает и включает Veillonella SPP., грамположительные анаэробные кокки, Prevotella SPP., Fusobacterium SPP., Selenomonas SPP., Eubacterium SPP., Gemella SPP., Neisseria SPP., Haemophilus SPP., Capnocytophaga SPP. и спирохеты (Боровский Е.В. и соавт., 2001; Wilson M. et al., 2008).

1.3.2. Клиника артифициальных флегмон, вызванных путём введения человеческой ротовой жидкости

Клинические особенности инфекционного процесса во многом обусловлены биологическими свойствами микроорганизмов, а именно - наличием у них патогенного и персистентного потенциалов (Бухарин О.В., 1999). Бактериальные инфекции мягких тканей нередко являются полимикробными (Кузин М.И., 1990; File, Т.,2003; Majeski J. A. at al. 2003). Артифициальные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей протекают с участием неклостридиальных анаэробов и имеют в основном полимикробную этиологию и имеют особою клиническую форму течения (Бурлова Т.В., 1998; Безлюда Н.П. и соавт., 2009).

Аналогичные данные по патогенезу в развитии некротических форм инфекции отмечаются в руководствах по хирургической инфекции. Полимикробная этиология некротизирующих инфекций определяет ряд особенностей патогенеза. Аэробы и анаэробы в ассоциации обладают синергизмом, усиливая вирулентные свойства друг друга. Так, присутствие факультативных аэробов создает более благоприятную микросреду для анаэробов. В то же время компоненты капсулы B. fragilis способны нарушать процесс фагоцитоза, защищая тем самым другие микроорганизмы от разрушения лейкоцитами и фагоцитирующими клетками. Более того, ряд патогенов, таких, как B. fragilis, Clostridium spp. и S. pyogenes, продуцируют различные токсины и ферменты, которые способны не только повреждать клетки кожи и мягких тканей, но и подавлять функцию иммунной системы макроорганизма. Эффект синергизма микроорганизмов может быть продемонстрирован в эксперименте на животных.

Так, при подкожном введении мыши бактериальной суспензии, содержащей определенную концентрацию S. aureus, через некоторое время формируется абсцесс подкожной клетчатки, очень сходный с карбункулом, развивающимся у людей. Но при введении суспензии, содержащей два микроорганизма S.aureus, B.fragilis, развивается более глубокая с выраженным некрозом мягких тканей инфекция. (File Т., 2003).

Некротизирующие инфекции, как и артифициальное гнойное воспаление, вызванное инъекцией человеческой ротовой жидкости, имеют ряд особенностей: 1) воспалительный ответ имеет атипичный характер с отсутствием гнойного экссудата; 2) быстрое распространение и гнилостный распад, в виду присутствия анаэробной инфекции. (Светухин А.М., 1996; File Т., 2003). Большинство возбудителей некротизирующей инфекции (НИ) в результате приводят к некротическому фасцииту и состоят из смеси ß-гемолитического стрептококка (90%), анаэробных грамположительных кокков, аэробных грамотрицательных бактерий и вида Bacteroides. Некротический фасциит возникает, когда смешанные разнообразные организмы аэробных и анаэробных кокков, проникающих в подкожные ткани и фасции синергическим образом (Majeski J. A. at al. 2003).

1.4. Диагностические аспекты артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

1.4.1. Диагностика в клинике хирургии артифициальных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей

Известно, о существовании ряда косвенных критериев, свидетельствующих об артифициальном гнойно-воспалительном заболевании (Christopher A.K., 2011; Oliveira R.K. et al., 2013). Так, множественные рубцы на теле, указывают на склонность индивида к самоповреждению (Бурлова Т.В. 1998; Колкутин В.В. с соавт., 2004; Алябьев Ф.В., 2008; Польская Н.А., 2011; Rinaldo L., 2009).

В анализе более чем за 29 лет лечения в многопрофильном центре хирургии кисти установлено, что пациенты с артифициальными ранами были более образованными, использовали больше медицинские ресурсы, демонстрировали гневное или враждебное поведение и показали более низкое время возврата к трудовой деятельности. Пациенты с дистонией были менее образованными, использовали меньше медицинских ресурсов, представляли личности с ипохондрией либо депрессией и показали более ранний возврат к трудовой деятельности (O'Connor E.A., 2013).

Гистологическое исследование является основополагающими лишь для проведения дифференциальной диагностики (Gupta M. A. et al.,1987; Rodríguez P.A. et al., 2013). В определённых диагностических случаях возникает необходимость прибегать к спектроскопии для верификации гистологических находок (Schlegel C., 2008).

Анализ микробиологического пейзажа повторяющегося абсцесса бедра, вызванного организмами, характерных для флоры рта, позволил выстроить предположение об артифициальном генезе воспаления. В последствие пациент признался в самоинъекцие слюны (Selinger D.S., 1979).

Ряд авторов отмечают, что в качестве этиологического фактора артифициального гнойно-воспалительного заболевания наиболее «популярным» биологическим нестерильным материалом являются слюна, зубной налет (Hannah P.W. et al., 1999; Tausche A.K. et al., 2004).

Опираясь на результаты исследователей, изучающих особенности анаэробной инфекции мягких тканей, можно предположить, что выраженность клинических проявлений и характера течения хирургической инфекции, возникающей после введения в мягкие ткани нестерильного материала, напрямую связаны с особенностями видового состава возбудителей, комплексом их биологических свойств и протекают значительно тяжелее, имеют склонность к быстрому распространению, сопровождаются выраженной общей реакцией организма, различными осложнениями и имеют высокий риск неблагоприятного исхода (Кузин М.И. с соавт. 1990; Французов В.Н, 2008).

Одна из наиболее часто встречающихся форм некротизирующей инфекции мягких тканей - некротизирующий фасциит, вызванный токсин продуцирующими стрептококками группы А. Эта инфекция получила название «синдром плоти, съеденной бактериями». В большинстве случаев ее возбудителем является S. pyogenes. Некротизирующий фасцит, как правило, является частью синдрома токсического шока, вызванного стрептококками, однако может развиваться и самостоятельно. В последнем случае он характеризуется выделением стрептококков группы А из стерильных в норме тканей и биологических жидкостей организма. Летальность при некротизирующем фасците остается высокой и составляет 20-40%. В некоторых случаях помощь в дифференциальной диагностике может оказать определение активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови (File T.M., 2003).

Клиническими признаками, которые могут свидетельствовать в пользу некротизирующего фасцита, являются:

- выраженный болевой синдром, не соответствующий видимым изменениям

кожи;

- быстрое распространение процесса;

- тенденция к образованию буллезных элементов, которые, однако, могут наблюдаться и у отдельных пациентов с тяжелыми формами целлюлита;

- некроз мягких тканей;

- наличие приблизительно в половине случаев системного поражения, проявляющегося клиникой синдрома токсического шока.

Наиболее важный клинический подход для любой воспалённо изменённой кожи и инфекции мягких тканей включает в себя подозрение о возможном течении некротизирующей инфекции мягких тканей. Это один из основных, но важных факторов может уменьшить заболеваемость и смертность, приходящуюся на эти необычные заболевания помогающими врачу рассмотреть диагноз рано. После того, как диагноз установлен, врач должен проводить соответствующую оценку, чтобы подтвердить или исключить диагноз некротизирующей инфекции (Majeski at al., 2003; Kennedy J.R., 2010; Sproedt J, 2010).

1.4.2. Выявление артифициальной природы заболевания

Большинство авторов обосновано утверждает, что универсальной диагностической схемы способствующей выявлению артифициальных заболеваний, в том числе и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, не существует (Kass F.C., 1985; Mittenbert W., 2002; Peter H., 2003; Ganis G., 2003; Marc D.F., 2004; Stone J., 2007; Steel R.M., 2009; Silva N.M.R et al., 2010; Kendell R., 2011; McCullumsmith C., 2011; Reich E., 2013).

Т.В. Бурловой (1998) удалось получить аналогичное признание от 65% пациентов, в остальных случаях, артифициальные заболевания остаются не распознанным, приводя к многочисленным, дорогостоящим диагностическим исследованиям, инвазивным вмешательствам, создавая угрозу ятрогенных осложнений (Maldonado J.R., 2002; Firstenberg M.S. et al., 2009).

Наблюдения большинства исследователей показывают, что при подозрении на артифициальное гнойное воспаление мягких тканей участие психиатра в диагностике является обязательным (Reich P., 1983; Nardella D. et al., 2007; Guiraudet O. et al., 2009; Pasic J. et al., 2009; Silva N.M.R. et al., 2010; Kafaween H.M. et al., 2010).

Следует учитывать, что для артифициального гнойного воспаления характерно несоответствие анамнеза клинической картине заболевания и местному статусу (развитие заболевания в считанные часы, либо больной ссылается на случайную травму, но правильная, округлая форма ранки противоречит описанному механизму травмы) (Авдеев М.И., 1943; Безлюда Н.П. и соавт., 2009; Gavin H. 1843; Rumans L., 1978; Stefanos D., 2010; Self-injury Outreach&Support, 2015).

Для минимизации экономического ущерба, наносимого системе здравоохранения этими больными и облегчения диагностики некоторые зарубежные авторы выступают за создание обновляемого национального реестра таких пациентов, доступного специалистам здравоохранения в любое время (Cattaz

W.F. et al., 1990; Powell R., 2003; Baktari J.B. et al.,1994; Dettenborn T. et al., 2010; Rinaldo L, 2009). Напротив, другие исследователи подобную стратегию не поддерживают и считают ее неоправданной (Feldman M.D., 2004).

Артифициальное заболевание зачастую остается не распознанным, что приводит к многочисленным, дорогостоящим диагностическим исследованиям, инвазивным вмешательствам, создавая угрозу ятрогенных осложнений (Мазур С.Л., 2003; Маркелов В.А., 2009; Firstenberg M.S. et al., 2009).

Известно, что каждый тест можно представить, как ложно положительный или ложно отрицательный из-за ограничений теста или лабораторной ошибки. Но от клиницистов требуется также в ряде случаев включить артифициальные расстройства в дифференциальный диагноз (Wallach J., 1994).

1.5. Изучение моделей гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у лабораторных животных

1.5.1. Экспериментальные модели гнойно-воспалительных процессов у лабораторных крыс

Актуальным остается изучение клинико-микробиологических и морфологических характеристик гнойно-воспалительного заболевания мягких тканей артифициальной природы, вызванного введением наиболее часто используемых инфицированных биологических жидкостей.

В таблице №1 приведены характеристики изученных нами моделей гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях у лабораторных животных. Во всех рассмотренных нами моделях имеются недостатки, которые не позволяют использовать их для моделирования АГВЗМТ.

В моделе K.A. Joiner, 1980г - разработан подкожный абсцесс, вызванный изолятами штаммов, выделенных из культуры содержимого слепой кишки мыши, с целью проводить количественный анализ. По предложенному способу - в боковую фланку живота выполняют подкожную прививку изолятов штамов, таких

как St.aureus, B.Fragilis в концентрации 108 - 1010 КОЕ в 1 мл. На 4-й день достигается развитие абсцесса, на 10 - 15-й день эксперимента спонтанно происходит прорыв гноя наружу, дренирование гноя, на 4 - 6 неделе происходит полное заживление повреждения (Joiner K.A., 1980г at al.). Данную модель после оценки объёма и микробного состава можно использовать для изучения проникновения антибактериальных средств в очаг абсцесса. Недостаток в том, что она не отвечает ни одному из критериев развития АГВЗМТ, в которой образуется флегмона на 3-4 сутки и имеется высокий риск летального исхода.

D.W. Kannangara и др. (1981г), моделировали анаэробный абсцесс лёгкого, вызванный орофарингеальной микробной ассоциацией, который должен прогрессировать в пневмонию и далее в абсцесс лёгкого. Данная модель рассматривает и доказывает эффективность использования ассоциации микробов выделенной из полости рта, также в моделе показан эффективный рост воспалительного процесса на фоне прогрессирования анаэробной инфекции вплоть до развития абсцесса в паренхиме лёгкого. Однако, ассоциация микробов взята от соскобов зубов здорового человека и не соответствует наиболее выявляемой в ротовой жидкости человека, воспалительный процесс приводящий к абсцессу развивается лишь в паренхиме лёгкого, а не в мягких тканях, эксперимент трудоёмкий и кропотливый и его реализация проведена на Новозеландском белом кролике, а не на грызунах, что больше соответсвует заданным нами целям.

Вызвать флегмону в мягких тканях возможно эффективно при введении агрессивных жидкостей, вызывающих асептический некроз - формалин, скипидар, ферментативные препараты, нитрат серебра и др. (Западнюк И.П., 1983; Шалимов С.А., 1989). В описанных опытах не учитывается участия микробных ассоциаций ротовой жидкости человека, развитие флегмоны происходит за семь суток, что не отвечает развитию артифициальной флегмоны в клинической практике, где стремительное прогрессирование инфекционного анаэробного процесса приводит к флегмоне в течении 3-4 суток.

Dennis L. (1987г) и другие вызывал развитие анаэробной инфекции у мышей путём инъекции Cl. Perfringes со 100% летальным исходом с целью оценки

антибиотикопрофилактики и эффективности сочетания антибиотиков. Преимущества способа в быстром, в течении двух суток, развитии инфекционного процесса в мягких тканях, индуцирование воспаления путём инъекции микробного агента. Недостатки метода в том, что Cl. Perfringes в качестве инициирующего агента явление исключительно редкое для арттифициальной флегмоны, что делает невозможным экстраполировать результаты эксперимента в практику.

Gyssens I.C. (2001г) предложил модель, в которой для инициации гнойно-воспалительного поражения мягких тканей используют микробы, выделенные из слепой кишки лабораторной мыши. Недостатками метода является использование кишечной флоры, что не характерно для артифициальных флегмон, вызванных флорой ротовой жидкости человека; трудоёмкость моделирования; развивающееся прогрессирование воспаления ограничивается развитием абсцесса и его дренированием, летального исхода не наблюдается ни у одного животного.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мелконян Гегам Генрикович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, М. И. Пособие по судебной медицине для военных юристов и военных врачей [Текст] / М. И. Авдеев. - М. : Юриздат, Медгиз, 1943. - 110 с.

2. Басов, А. А. Способ хирургического моделирования окислительного стресса у лабораторных животных [Текст] : Пат. №2455703 Рос. Федерация : МПК G 09В 23/28 (2006.01) / А. А. Басов, И. М. Быков, С. Р. Федосов, В. В. Малышко ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - №2011100352/14 ; заявл. 11.01.2011 ; опубл. 10.07.2012, Бюл. № 19. - 12 с.

3. Безлюда, Н. П. Хирургическая инфекция [Текст] : учеб. для слушателей-хирургов Украинской военно-мед. академии, врачей-интернов, практикующих хирургов / Н. П. Безлюда; под ред. Я. Л. Заруцкий. - К. : «Украинская военно-медицинская академия, Главный военно-медицинский клинический центр "Главный военный клинический госпиталь"», 2009. - 296 с.

4. Беленький, М. Л. Элементы количественной оценки фармакологического эффекта [Текст] / М. Л. Беленький. - Ленинград : Медгиз, 1963. - 152 с.

5. Бойко, И. Б. К вопросу о терминологии самоповреждений, членовредительств и аутоагрессии [Текст] / И. Б. Бойко // Судебно-медицинская экспертиза. - 1991.- № 1. - С. 24-26.

6. Боровский, Е. В. Микробная флора полости рта в норме. изд-е 2-е стериотипное [Текст] / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев. - М. : Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 304 с.

7. Буданов, Е. Г. Метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии болезни оперированного уха с применением низкочастотного ультразвука [Текст] : автореф. дис... канд. мед. наук / Е. Г. Буданов. - Новосибирск, 2005. - 20 с.

8. Буданов, Е. Г. Способ моделирования хронического среднего отита [Текст] : Пат. №2287191 Рос. Федерация : МПК G 09В 23/28 (2006.01) / Е. Г. Буданов, И. Н. Путалова, Ю. А. Кротов ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО

ОмГМА Росздрава. - №2004121369/14 ; заявл. 12.07.2004 ; опубл. 10.11.2006, Бюл. № 31. - 5 с.

9. Бурлова, Т. В. Патомимия в клинике гнойной хирургии [Текст] : дис... канд. мед. наук / Т. В. Бурлова. - М., 1998. - 111 с.

10. Бухарин, О. В. Бактерионосительство : (Мед.-экол. аспект) [Текст] / О. В. Бухарин, Б. Я. Усвяцов. - Екатеринбург. : УрО РАН, 1996. - 207 с.

11. Варганов, М. В. Клинико-экспериментальное обоснование вариантов эфферентной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии [Текст] : автореф. дисс... д.м.н. / М. В. Варганов. - Уфа, 2009. - 40с.

12. Варюшина, Е. А. Провоспалительные цитокины в регуляции процессов воспаления и репарации [Текст] : автореф. дисс... д.б.н. / Е. А. Варюшина. - СПб., 2012. - 45 с.

13. Влияние электромагнитного излучения на течение экспериментальной раневой инфекции [Текст] / Е. А. Пронина, С. В. Райкова, И. Г. Швиденко, Г. М. Шуб // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 500-503.

14. Военно-полевая хирургия: национальное руководство [Текст] / под ред. И. Ю. Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -816с.

15. Горелов, С. М. Уклонение от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни или иным способом (членовредительство): уголовно -правовой и криминологический аспекты [Текст] : дис... канд. юр. наук / С.М. Горелов. - М., 2009. - 246 с.

16. Графов, Т. У. Устройство для фиксации мелких лабораторных животных [Текст] : Пат. №2461368 Рос. Федерация : МПК А 6Ю 3/00 (2006/01) / Т. У. Графов, Д. А. Еникеев, З. Р. Хисматуллина [и др.] ; заявитель и патентообладатель Графов Тагир Уралович. - 2011117150/13 ; заявл. 28.04.2011 ; опубл. 20.09.2012, Бюл. № 26. - 11 с.

17. Григорьев, Г. Е. Способ моделирования инфицированной кожной раны [Текст] : Пат. №2431890 Рос. Федерация : МПК О 09В 23/28 / Г. Е. Григорьев, С. А.

Лепехова, О. А. Гольдберг, Коваль Е. В. [и др.] ; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. - №2010114127/14 ; заявл. 09.04.2010 ; опубл. 20.10.2011, Бюл. № 29. - 10 с.

18. Григорьев, Е. Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов [Текст] / Е. Г. Григорьев, А. С. Коган - Новосибирск : Наука, 2000. - 314 с.

19. Гуськова, Т. А. Токсикология лекарственных средств [Текст] / Т. А. Гуськова. - М.: Русский врач, 2003. - 154 с.

20. Гучетль, М. Н. Экспериментально-теоретическое обоснование применения комплекса озон-перфторан для лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области [Текст] : дис... канд. мед. наук / М. Н. Гучетль. - М., 2008. - 246 с.

21. Динамика микрофлоры гнойной раны кожи у крыс при воздействии на нее аппликаций озонированного перфторана [Текст] / Н. А. Дмитриева, Н. В. Зырянова, А. С. Григорьян, С. Ю. Василишина // Стоматология. - 2009. - Т. 88, № 4. - С. 14-16.

22. Ерюхин, И. А. Хирургические инфекции: руководство [Текст] / под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. - СПб. : Питер, 2003. - 864 с.

23. Засорин, А. А. Лечение острой и хронической хирургической инфекции мягких тканей у военнослужащих на основании местных и системных показателей воспалительного процесса [Текст] : автореф. дис... докт. мед. наук / А. А. Засорин.

- Екатеренбург, 2015. - 48 с.

24. Изучение микробиоценоза кожи при создании экспериментальной модели флегмоны у крыс [Текст] / О. И. Скаковская, Д. А. Степанский, Г. Н. Кременчуцкий, А. Л. Дроздов // (Украина): Annals of Mechnikov Institute. - 2011. -№ 4. - С. 281 - 283.

25. Иншаков, С. М. Криминология: учебник [Текст] / С. М. Иншаков. - М. : Юриспруденция, 2000. - 432 с.

26. Каирханов, Е. К., Хирургия ауто- и гетероагрессивных повреждений в пенитенциарной системе [Текст] : автореф. дис... д-ра мед. наук / Е. К. Каирханов.

- Семей, 2010. - 39 с.

27. Кетлинский, С. А. Цитокины [Текст] / С.А. Кетлинский, А. С. Симбирцев. - СПб. : Фолиант, 2008. - 552 с.

28. Клиническое значение ранней диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции [Текст] / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, В. Г. Истратов [и др.] // Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 41 - 44.

29. Клиническое течение пневмоний у молодых военнослужащих в экстремальных условиях [Текст] / В. Г. Новоженов, М. А. Белоногов, Д. А. Морозов, В. И. Губань // VII национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы главного симпозиума по пневмонии. : тез. докл. - М., 1997. - С 13-26.

30. Коваль, А. Н. Способ получения лабораторной модели артифициального флегмонозного воспаления мягких тканей у крыс на фоне искусственной иммуносупрессии [Текст] : Пат. №2581255 Рос. Федерация : МПК G 09В 23/28 / А. Н. Коваль, Г. Г. Мелконян, Н. В. Стрельникова, Н. В. Ташкинов ; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ДВГМУ Росздрава. - №2014153187 ; заявл. 25.12.2014 ; опубл. 23.03.2016, Бюл. № 25. - 8 с.

31. Колкутин, В. В. Членовредительство: и грех, и преступление [Текст] / В. В. Колкутин ; интервьюер А. И. Хисамов // Медицинская газета. - 2010. - № 35. - С. 11.

32. Кольцов, И. П. Иммунология // И. П. Кольцов, Е. П. Когут, А. С. Соловьёва. - Хабаровск : ГБОУ ВПО ДВГМУ, 2014. - 130 с.

33. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция / Под ред. М. И.Кузина, Б. М. Костюченок. - 2-е изд. перераб. и доп. - М. : Медицина, 1990. - 592 с.

34. Лабораторный животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте, 3-е изд. [Текст] / И. П. Западнюк, В. И. Заподнюк, Е. А. Захария, Б. В. Западнюк. - Киев : Вища школа. Головное изд-во, 1983. - 383 с.

35. Лазарев, С. М. Роль цитокинов в развитии и лечении перитонита [Текст] / С. М. Лазарев, Х. А. Гамзатов // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 167, № 5. - С. 109 - 113.

36. Мазур, С. Л. Профилактика неуставных взаимоотношений [Текст] / С. Л. Мазур // Войсковой вестник. - 2003. - № 3. - С. 8 -10.

37. Маликова, С. Г. Способ моделирования околочелюстной флегмоны [Текст] : Пат. №2442224 Рос. Федерация : МПК О 09В 23/28, А 61К 31/573, А 61Р 43/00 / С. Г. Маликова, И. Н. Путалова ; заявитель и патентообладатель ОмГМА Росздрава. - №2010124969/14 ; заявл. 17.06.2010 ; опубл. 10.02.2012, Бюл. № 4. - 4 с.

38. Маркелов, В. А. Уклонение от военной службы: понятие, виды, предупреждение [Текст] : дис... канд. юр. наук / В. А. Маркелов. - Саратов, 2005. -164 с.

39. Методологические особенности судебно-медицинской экспертизы при искусственных болезнях кожи и подкожной клетчатки [Текст] / Ф. В. Алябьев, М.

A. Якунина, Ю. А. Шамарин и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2008 - № 4.

- С 59 - 62.

40. Миронов, А. А. Оптимизация лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей [Текст] : дис... канд. мед. наук / А. А. Миронов.

- Самара, 2004. - 158 с.

41. Никитин, А. А. Микробиологическая характеристика в лечении одонтогенных флегмон [Текст] / А. А. Никитин // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. : тез. докл. - СПб., 2007.

- С. 154-155.

42. Огурцов, Р. П. Хирургическая реабилитация больных болезнью брюшины и послеоперационными вентральными грыжами [Текст] / Р. П. Огурцов,

B. В. Плечев // Второй Международный конгресс «Иммунореабилитация и реабилитация в мед.». - Анталия, 1996. - С. 51 -52.

43. Определение цитокинового баланса при оценке состояния здоровья у работников промышленных предприятий [Текст] : Методические рекомендации. -М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. - 15 с.

44. Основы медицинской статистики: учебно-методическое пособие / под ред. проф. В. С. Лучкевича. - СПб. : СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014. - 32 с.

45. Пирожков, В. Ф. Криминальная психология [Текст] / В. Ф. Пирожков. -М. : Ось-89, 2001. - 704 с.

46. Покровская, М. П. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны [Текст] / М. П. Покровская, М. С. Макаров : под общ. ред. П. М. Журавлева; Глав. военно-сан. упр. Красной Армии. - М. : Медгиз, 1942. - 43 с.

47. Покровский, В. И. Иммунология инфекционного процесса [Текст] / В. И. Покровский. - М. : Медицина, -1994. - 230 с.

48. Польская, Н. А. Самоповреждающее поведение в клинической практике [Текст] / Н. А. Польская // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2011. - № 2. - С. 4 - 8.

49. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ БТАИБИСЛ [Текст] / О. Ю. Реброва. -М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.

50. Рожков, А. С. Раневая инфекция: учебное пособие [Текст] / А. С. Рожков ; под ред. И. А. Ерюхина. - СПб. : Медицина, 1992. - 165 с.

51. Светухин, А. М. Искусственно вызванные гнойные заболевания [Текст] / А. М. Светухин, А. О. Жуков, Т. В. Бурлова // Хирургия. - 1996. - № 6. - С. 69 - 72.

52. Серебренникова С.Н. Влияние иммуномодулятора на механизмы регуляции клеточных реакций в очаге экспериментального воспаления [Текст] : дис... канд. мед. наук / С.Н. Серебрянникова. - Иркутск, 2012. - 137 с.

53. Современные возможности терапии анаэробных инфекций [Текст] / Д. В. Галкин, О. И. Кречикова, М. В. Сухорукова, А. В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2006. - № 4. - С. 2-8.

54. Соломенцев, В. В. Коллективное причинение умышленного вреда своему здоровью осужденными как социальный фактор в эскалации противоречий с органами исполнения наказаний [Текст] / В. В. Соломенцев // Уральский медицинский журнал. - 2014. - № 1. - С. 108 - 112.

55. Соломенцев, В. В. Об определённых сложностях классификации самоповреждений, искусственных болезней, членовредительства в свете применения к деятельности уголовно-исполнительной системы [Текст] / В. В. Соломенцев // Здоровье семьи - 21 век. - 2013. - № 4. - С. 152 - 160.

56. Страчунский, Л. С. Внебольничные MRSA — новая проблема антибиотикорезистентности / Л. С. Страчунский, Ю. А. Белькова, А. В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 32 - 46.

57. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена [Текст] / Л. Г. Кириллова, А. А. Шевченко, М. А. Василенко, Л. Ю. Силаева [и др.] // Междунар. неврологич. журнал. - 2008. - № 1 (17). - С. 85-89.

58. Удостоверение № 2826 на рацпредложение. Способ прогнозирования течения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей по расчёту интерлейкинового баланса / Г. Г. Мелконян, Н. Ю. Рукина, Ю. А. Сапожников, А. Н. Коваль и др. ; ДВГМУ.

59. Фадеев, С. Б. Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапии [Текст] : автореф. дисс... докт. мед. наук / С. Б. Фадеев. - Омск, 2010. - 47 с.

60. Фёдоров, В. Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии [Текст] / В. Д. Фёдоров, А. М. Светухин. - М. : Миклош, 2005. - 365 с.

61. Французов, В. Н. Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцей мягких тканей. Диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи: [Текст] : дисс... докт. мед. наук / В. Н. Французов. - М., 2008. - 226 с.

62. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса [Текст] / Е. Р. Черных, О. Ю. Леплина, М. А. Тихонова [и др.] // Медицинская иммунология.

- 2001. - Т. 3, № 3. - С. 415 - 429.

63. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией [Текст] // А. А. Останин, О. Ю. Леплина, М. А. Тихонова [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2002.

- № 1. - С. 38-45.

64. Шалимов, С. А. Руководство по экспериментальной хирургии [Текст] / С. А. Шалимов, А. П. Радзиховский, Л. В. Кейсевич. - М. : Медицина, 1989.- 292 с.

65. Щепин, О. П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации [Текст] / О. П. Щепин, Е. А. Тищук // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - № 6. - С. 3 - 7.

66. Юдина, Т. В. Способ диагностики нарушения цитокиновго баланса организма [Текст] : Пат. №2463609 Рос. Федерация : МПК G 01N 33/53 / Т. В. Юдина, Л. М. Сааркоппель, Е. Н. Крючкова [и др.] ; заявитель и патентообладатель ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. -№2011121941/15 ; заявл. 01.06.2011 ; опубл. 10.10.2012, Бюл. № 28. - 7 с.

67. A case of intractable recurrent abdominal cutaneous ulceration caused by self-injection of menstrual blood [Text] / F. Toshihiro, K. Tateki, Y. Kenji, Ko Hosokawa // European Journal of Plastic Surgery. - 2008. - Vol. 30, Issue 6. - P. 303 - 304.

68. American Psychiatric Association [Text] / DSM-IV Somatoform Disorders. APA. - Washington, D C : American Psychiatric Publishing, 1997. - 866 p.

69. An unusual case of self-harm with petroleum distillate / F. Musshoff, P. Schmidt, B. Madea, C. Pohl // Arch. Kriminol. - 2000. - Vol. 205 (1-2). - P. 37 - 43.

70. Animal model for anaerobic lung abscess [Text] / D. W. Kannangara, H. Thadepalli, V. T. Bach, D. Webb // Infection and immunity J. - 1981. - Vol. 31, № 2. - P. 592 - 597.

71. Artifactual disorders - between deception and self-mutilation. Experiences in consultation psychiatry at a university clinic [Text] / H. P. Kapfhammer, H. B. Rothenhausler, E. Dietrich [et al.] // Nervenarzt. 1998. - Vol. 69 (5). - P. 401 - 409.

72. Asher, R. Munchausen's syndrome [Text] / R. Asher, M. D. long // Lancet. -1951. - №1. - P. 339 - 41.

73. Bacterial interactions and successions during plaque development [Text] / P. E. Kolenbrander, R. J. Palmer, A. H. Rickard Periodontol [et al.] // 2000. - Vol. 42. - P. 47 -79.

74. Baktari, J. B. Factitious hemoptysis. Adding to the differential diagnosis [Text] / J. B. Baktari, D. P. Tashkin, G. W. Small // Chest. Mar. - 1994. - Vol. 105, № 3. - P. 943 - 945.

75. Base rates of malingering and symptomexaggeration [Tetxt] / W. Mittenbert, C. Patton, E. Canyock, [et al.] // Journal of clinical and experimental neurophysiology. -2002. - Vol. 24. - P. 1094 - 1102.

76. Bass, C. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. [Tetxt] / C. Bass, P. Halligan // Lancet. - 2014. - Vol. 19, № 383 (9926). - P.1422 - 32.

77. Bhugra, D. Psychiatric Munchausen's syndrome. Literature review with case reports [Text] / D. Bhugra // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1988. - № 77. - P. 497 -503.

78. Bosshardt, T. L. Necrotizing soft-tissue infections [Text] / V. J. Henderson, C. H. Jr.Organ // Arch. Surg. - 1996. - Vol. 131. - P. 846 - 854.

79. Brook, I. Spectrum and treatment of anaerobic infections [Text] / I. Brook // J. Infect. Chemotherapy.-2016. - Vol. 22, № 1. - P. 1-13.

80. ByAndrew M. Seaman // Self Injury information available online, but rarely accurate [Electronic resource]. - 2014. - Medscape General Surgery - Mode of access: www.medscape.com. - Date of access: 28.03.2014.

81. Catalina, M. A case report. Factitous disorder with psychological symptoms. Is confrontation useful? [Text] / M. A. Catalina, de Ugarte, L. C. Moreno. Actas Esp. Psiquiatr. - 2009. - Vol. 37. - P. 57 - 59.

82. Cattaz, W. F. Munchausen's syndrome: psychopathology and management [Text] / W. F. Cattaz, H. Dressing, W. Hewer // Psychopathology. - 1990. - № 23. - P. 33 - 39.

83. Chemical necrotizing fasciitis secondary to self-injection of permethrin insecticide [Text] / O. F. Wong, P. H. K. Tsang, N. L. Ng [at al.] // Hong Kong J. of emerg. med. - 2011. - № 18. - P. 441 - 445.

84. Christopher, A. K. Munchausen's syndrome [Text] / A. K. Christopher, R. Asher // Lancet. - 1951. - Vol.1. - P. 339 - 341.

85. Clinical management in psychodermatology [Tetxt] / W. Harth, U. Gieler, D. Kusnir [et al.] // Springer. 2009. - P. 291 - 292.

86. Cutaneous Munchausen's syndrome caused by self-injections of fermented beans [Text] / M. Tochigi, H. Hara, J. Goshima [et al.] // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. - 2008. - Vol. 22 (7). - P. 886 -7.

87. Dennis, L. S. Comparison of single and combination antimicrobial agents for prevention of experimental gas gangrene caused by Clostridium perfringens [Text] / L. S. Dennis, M. L. Beth, E. M. Joanne // American and chemotherapy. - 1987. - Vol. 31, № 2. - P. 312 - 316.

88. Dermatite facticia desencadeada pela síndrome de Münchausen [Tetxt] / N. M. R. Silva, G. W. Petrucci, E. B. Palitot [et al.] // An. Bras. Dermatol. - 2010. - Vol. 85, № 1. - P. 77 - 9.

89. Dettenborn, T. Artefakt-Patientinnen in der Plastischen Chirurgie: Chirurgische und psychiatrische Diagnostik Dettenborn [Text] / T. Dettenborn, A. Krause-Bergmann // Plastische Chirurgie. - 2010. - № 10, Suppl. 1. - P. 38.

90. Don, W. Animal Model for Anaerobic Lung Abscess [Text] / W. Don // Infect. Immun. - 1981. - Vol. 31, № 2. - P. 592 - 597.

91. Eastwood, S. Management of factitious disorders: a systematic review [Text] / S. Eastwood, J. Bisson // Psychotherapy and Psychosomatics. - 2008. - Vol. 77/ - P. 290 - 219.

92. Eckert, W. C. The pathology of self-mutilation and destructive acts: A forensic study and review [Text] / W. C. Eckert // J. For. Sci. - 1977. - № 22. - P. 242 - 50.

93. Eckhardt-Henn, A. Factitious disorders and Munchausen's syndrome. The state of research. Psychotherapy Psychosom [Text] / A. Eckhardt-Henn // E. Med. Psychol. -1999. - Vol. 49/ - P. 75 - 89.

94. Eisendrath, S. J. Factitious Disorders: Potential litigation risks for plastic surgeons [Text] / S. J. Eisendrath, K. S. Telischak // Annals of plastic surgery. - 2008. -Vol. 60, № 1. - P. 64 - 69.

95. Eisendrath, S. J. Factitious illness: A clarification [Text] / S. J. Eisendrath, J. Stuart // Psychosomatics. - 1984. - Vol. 25 (2). - P. 110 - 3.

96. Factitious disorder and self-mutilation in hand and plastic surgery [Tetxt] / J. Sproedt, A. Campe, M. Bonaccio [et al.] // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. - 2010. -Vol. 42, № 1. - P. 49 - 54.

97. Factitious Disorders and Cardiothoracic Surgery: The Ongoing Multidisciplinary Challenges of a Complex Case [Text] / M. S. Firstenberg, J. H. Sirak, B. Sun [et al.] // Case Report Med. - 2009. - Vol. 18, № 12. - P. 3.

98. Factitious disorders of the hand rev. [Tetxt] / R. K. Oliveira, L. R. Bayer, D. Lauxen [et al.] // Bras. ortop. - 2013. - Vol. 48, № 4. - P. 381 - 86.

99. Factitious Disorders. Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. [Tetxt] / D. S. Louis, M. L. Kasdan [et al.]. - 2010. - Vol. 2. - P. 1989 - 92.

100. Factitious fever and self-induced infection: a report of 32 cases and review of the literature [Text] / R. P. Aduan, A. S. Fauci, D. C. Dale [et al.[ // Ann. Intern. Med.

- 1979. - Vol. 90, № 2. - P. 230 - 42.

101. Factitious hand disorders: review of 29 years of multidisciplinary care / E. A. O'Connor, B. K. Grunert, H. S. Matloub, M. P. Eldridge // J. Hand Surg. Am. - 2013.

- Vol. 38 (8). - P. 1590 - 1598.

102. Farahvash, M. R. Surgical approach to hydrocarbon injection in upper extremities: case series [Text] / M. R. Farahvash, R. A. Yegane, M. Bashashati // Int. J. Surg. - 2009. - Vol. 7, № 4. - P. 382 - 6.

103. Fatal necrotizing fasciitis following two suicide attempts with petroleum oil injection [Tetxt] / H. R. Hady, A. Mikucka, P. Golaszewski [et al.] // Langenbecks Arch Surg. - 2011. - Vol. 396, №3. - P. 407 - 13.

104. Fatal outcome of Munchausen's syndrome [Tetxt] / P. Schober, L. A. Schwarte, C. Boer, S. A. Loer // Resuscitation. - 2008. - Vol. 78 (1). - P. 99 - 100.

105. Feldman. Playing Sick? Untangling the Web of Munchausen Syndrome, Munchausen by Proxy, Malingering and Factitious Disorder [Text] / Feldman, D. Marc.

- Brunner-Routledge. - 2004. - 288 p.

106. File, T. M. Jr. Contemporary diagnosis and management of skin and soft tissue infections [Text] / T. M. Jr. File, D. L. Stevens. - Washington, D. C: Associates in Medical Marketing Co. Handbooks in health care Co. - 2008. - 52 p.

107. Fink, S. Necrotizing fasciitis and malpractice claims [Tetxt] / S. Finks, T. K. Chaudhuri, H. H. Davis // South Med. J. - 1999. - Vol. 92. - P. 770 - 774.

108. FMRI in patients with motor conversionsymptoms and controls with simulated weakness [Text] / J. Stone, A. Zeman, E. Simonotto [et al.] // Psychosomatic Medicine. - 2007. - Vol. 69. - P. 961 - 969.

109. Folgen von subcutaner Tuscheinjection bei artifizieller Störung. Mastectomie, Limphknotenausrämung, Radiacio und fortdauerender Malignomverdacht [Tetxt] / C. Schlegel, M. Teufel, H.-M. Häfner [et al.] // Der Hautarz. - 2008. - Vol. 7. -P. 571 - 575.

110. Folks, D. G. Munchausen's syndrome and other factitious illness [Text] / D. G. Folks, A. M. Freeman // Psychiatr. Clin. North. Am. - 1985. - Vol. 8 (2). - P. 263 -78.

111. Frequency of ICD-10 factitious disorder: survey of senior hospital consultants and physicians in private practice [Tetxt] / H. Fliege, A. Grimm, A. EckhardtHenn [et al.] // Psychosomatics. -2007/ - Vol. 48 (1). - P. 60 - 64.

112. Fusobacterium nucleatum ATCC 10953 requires Actinomyces naeslundii ATCC 43146 for growth on saliva in a three-species community that includes Streptococcus oralis 34 [Tetxt] / S. Periasamy, N. I. Chalmers, L. Du-Thumm [et al.] // Appl. Environ. Microbiol. - 2009. - Vol. 75, № 10. - P. 3250 - 7.

113. Gavin, H. On the feigned and factitious diseases of soldiers and seamen, on the means used to simulate or produce them, and on the best modes of discovering impostors [Text] / Gavin H. - Edinburgh: University Press. - 1843. - 436 p.

114. Guiraudet, O. Pathomimies endocrino-metaboliques: a propos de deux cas [Tetxt] / O. Guiraudet, S. Minvielle, D. Vallet // Annales medico-psychologiques. - 2009. - Vol. 167, № 8. - P. 625 - 628.

115. Gupta, A. Psychogenic movement disorders. Current opinion in Neurology [Tetxt] / A. Gupta, A. Lang // Hallett M. Physiology of psychogenic movement disorders. Journal of Clinical Neuroscience. - 2010. - Vol. 22. - P. 430 - 436.

116. Gyssens, I. C. A mouse model of established mixed infection abscess // Dept. of Medical Microbiology & Infectious Diseases Erasmus University Medical Centre

Rotterdam, the Netherlands. Presented at 9th ISAP International Symposium PK / PD at Usual Sites of infection Chicago [Electronic resource]. - 2001 -Date of access: 14.12.2006.

117. Haemorrhage and fever in the Munchausen syndrome. [Text] / J. A. Anderson, P. W. Ewan, N. D. Compston // Postgrad Med J. - 1972. - Jul 48 (561)/ - P. 445 - 447.

118. Hamilton, J. The A, B, C's of factitious disorder: a response toturner [Tetxt] / J. Hamilton, M. Feldman, J. Janata // Medscape Journal of Medicine. - 2009. - Vol. 11 (1). - P. 1 - 23.

119. Hannah, P. W. Persistent bacillus licheniformis bacteremia associated with an intentional injection of organic drain cleaner [Tetxt] / W. N. Hannah, P. T. Ender. // Clin. Infect. Dis. - 1999. - № 29. - P. 659 - 661.

120. Heide, S. Self-inflicted injuries - a forensic medical perspective [Tetxt] / S. Heide, M. Kleiber // Dtsch Arztebl. - 2006. - Bd.103, A. 40. - P. 2627 - 33.

121. Helieh, S. Animal models for periodontal disease [Text] / S. Heliesh // J. of biomedicine and biotechnology USA. - 2011. - Vol. 12, № 10. - P. 10 - 18.

122. Iancu, I. Attitudes towards malingering: a study among general practitioners and mental health officers in the military [Tetxt] / I. Iancu, Y. Ben-Yehuda, R. Yazvitzky // Med. Law. - 2003. - Vol. 22, №3. - P. 373 - 89.

123. In vivo efficacy of Ttrovafloxacin against Bacteroidas fragilis in mixed infection with either Escherichia coli or a Vancomycin-Resistant Strain of Enterococcus faecium in an Established-Abscess murine model [Text] / E. T. Lorna, I. G. Gyssens, W. H. F. Goessens [at al.] // Antimicrobial agents and chemotherapy. - 2001. - Vol. 45, № 5. - P. 1394 - 1401.

124. Infected wounds and repeated septicemia in a case of factitious illness [Text] / B. Castor, J. Ursing, M. Aberg [et al.] // Scand J. Infect. Dis. - 1990. - № 22. - P. 227 -232.

125. Invasive Group A streptococcal infections in a large tertiary center: Epidemiology, characteristics and outcome [Text] / Ben-Abraham, R. Keller, N. Vered [et al.] // Infection. - 2002. - Vol. 30: - P. 81 - 85.

126. Jaghab, K. Munchausen's syndrome and other factitious disorders in children

- Case series and literature review [Tetxt] / K. Jaghab, K. B. Skodnek, T. A. Padder // Psychiatry. - 2006. - Vol. 3, № 2. - P. 46 - 55.

127. Jenkinson, H. F. Oral microbial communities in sickness and in health [Text] / H. F. Jenkinson, R. J. Lamont // Trends Microbiol. - 2005. - Vol. 13. - P. 589 - 595.

128. Kanaan, R. Factitious disorders in neurology: an analysis of reported cases [Text] / R. Kanaan, S. Wessely // Psychosomatics. - 2010. - Vol. 51. P. 47 - 54.

129. Kass, F. C. Identification of persons with Munchausen's syndrome: ethicalproblems [Text] / F. C. Kass // Gen. Hosp. Psychiatry. - 1985. - Vol. 7, № 3. - P. 195 - 200.

130. Kay, J. Factitious Disorders Hospital Physician [Tetxt] / J. Kay, J. De Guzman, T. Correll // Psychiatry Board Review Manual. - 2008. - Vol. 11, №1. - P. 1-11.

131. Kendell, R. The distinction between mental and physical illness [Text] / R. Kendell // British Journal of Psychiatry. - 2011. Vol. 178. - P. 490 - 493.

132. Kennedy, J. R. The Management of hydrocarbon toxicity following subcutaneous injection: Case report and literature [Tetxt] / Kennedy J. R. // Review J. Orthopaedics. - 2010. - Vol. 7, № 3. - e4 URL: http://www.jortho.org/2010/7/3/e4.

133. Koblenzer, C. S. Dermatitis artefacta. Clinical features and approaches to treatment [Tetxt] / C. S. Koblenzer // Am. J. Clin. Dermatol. - 2000. - Vol. 1. - P. 47 - 55.

134. Krahn, L. E. Patients who strive to be ill: factitious disorder with physical symptoms. [Tetxt] / L .E. Krahn, H. Li, M. K. O'Connor // Am. J. Psychiatry. - 2003. -Vol. 160, №6. - P. 1163 - 68.

135. Krause, U. Factitious disease in surgery. The problem of the self-induced disorder of wound healing [Tetxt] / U. Krause, F. W. Eigler // Dtsch. Med. Wochenschr.

- 1990. - Vol. 115, № 37. - P. 1379 - 85.

136. Kumaresan, M. Dermatitis artefacta [Tetxt] / M. Kumaresan, R. Rai, A. Raj // Indian Dermatol. Online J. - 2012. - Vol. 3. - P. 141 - 3.

137. Laboratory diagnosis of factitious disorder: a systematic review of tools useful in the diagnosis of Munchausen's syndrome [Text] / A. K. Christopher, K. G.

Shirey, M. Hoffa, J. Zanga [at al.] // The New Zealand Medical Journal. - 2011. - Vol. 124. - P. 66 - 81.

138. Larrabee, G. Aggregation across multiple indicators improves the detection of malingering: relationship to likelihood ratios [Tetxt] / G. Larrabee // Clinical Neuropsychology. - 2008. - Vol.24. - P. 666 - 679.

139. Lee, S. A. Chinese perspective of somatoform disorders [Tetxt] / S. A. Lee // Journal of Psychosomatic Research. - 1999. - Vol. 56. - P. 115 - 119.

140. Majeski, J. A. Necrotizing soft tissue infections: A guide to early diagnosis and initial therapy / J. A. Majeski, F. J. Jr. Joseph // South Med. J. - Birmingham : "Lippincott Williams & Wilkins". - 2003. - Vol. 96 (9). - P. 900 - 5.

141. Maldonado, J. R. When patients deceive doctors: a review of Factitious Disorders [Tetxt] / J. R. Maldonado // Am. J. of Forensic Psychiatry. - 2002. - Vol. 23, №2. - P. 29 - 58.

142. Malingering and Illness [Tetxt] / H. Peter, W. Bass, M. Oakley [et al.] // Deception Oxford University Press. - 2003. - 384 p.

143. Marc, D. F. Wenn Menschen krank spielen. Munchhausen-Syndrom und artifizielle Strungen / D. F. Marc // ZERO, München. - 2004. - 257 p.

144. McCullumsmith, C. Simulated illness: the factitious disorders andmalingering [Tetxt] / C. McCullumsmith, C. Ford // Psychiatric Clinics in North America/ - 2011. - Vol. 34. - P. 621 - 641.

145. Microscopic and physiologic evidence for biofilm-associated wound colonization in vivo [Text] / S. C. Davis, O. Wong [at al.] // Wound Repair and Regeneration. - 2008. - Vol. 16 (1). - P. 23 - 29.

146. Molecular characterization of subject-specific oral microflora during initial colonization of enamel [Tetxt] / P. I. Diaz, N. I. Chalmers, A. H. Rickard [at al.] // J. Appl. Environ. Microbiol. - 2006. - Vol. 72. - P. 2837- 48.

147. MRI Appearance of Presumed Self-inflicted Trauma in the Knees of Military Recruits [Text] / R. Thein, M. E. Schweitzer, G. Diprimio [et al.] // Orthopedics. - 2012. - Vol. 35, № 5. - P. 691 - 6.

148. Munchausen syndrome in the emergency department mostly difficult, sometimes easy to diagnose: a case report and review of the literature / R. Lauwers, N. Van De Winkel, N. Vanderbruggen and I. Hubloue // World Journal of Emergency Surgery. - 2009. - Vol. 4(38) - P. 7922 - 38.

149. Munchausen syndrome: A differential diagnostic trap for hand surgeons [Text] / A. H. Zibis, Z. H. Dailiana, M. N. Papaliaga [et al.] // Journal of plastic surgery and hand surgery. - 2010. - Vol. 44 (4-5). - P. 222 - 4.

150. Munchausen's syndrome: a factitious disorder? A case report [Tetxt] / E. Reich, H. Kajosh, P. Verbanck, C. Kornreich // Revue médicale de Bruxelles. - 2013. -Vol. 34 (6) - P. 485 - 90.

151. Murray, A. T. Dermatitis artefacta presenting as a basal cell carcinoma - an important clinical sign missed [Tetxt] / A. T. Murray, R. Goble, G. A. Sutton // Br. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 82. - P. 97.

152. Nardella, D. Munchausen's syndrome in plastic surgery practice: A bewildering situation. [Tetxt] / D. Nardella, M. S. Sohawon // Heymans Indian J. Plast. Surg. - 2007. - № 40. - P.194 - 8.

153. Nécrose cutanée de la paroi abdominale: à propos d'un cas de syndrome de Münchausen [Text] / C. Dechanet, O. Dubon, N. El Gareh, P.-L. Giacalone // Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. - 2007. - Vol. 36, Issue 7. - P. 660 - 662.

154. Necrotizing fascitis induced by self-injection of kerosene [Tetxt] / H. M. Kafaween, H. Rbehat, M. Sweis [et al.] // Middle East Journal of Family Medicine. -2010. - Vol. 8, № 6. - P. 35 - 39.

155. Necrotizing soft tissue infections: Obstacles in diagnosis [Tetxt] / S. T. Lille, T. T. Sato, L. H. Engrav [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 1996. - Vol. 182. - P. 7 - 11.

156. Nelson, M. E. Parenteral hydrocarbon injection and associated toxicities: two case reports [Tetxt] / M. E. Nelson, I. Nasr // West J. Emerg. Med. - 2013. - Vol. 14, № 5. - p. 431 - 4.

157. Neural correlates of different types of deception: an fMRI investigation [Tetxt] / G. Ganis, S. Kosslyn, S. Stose [et al.] // Cerebral Cortex. - 2003. - Vol.13/ - P. 830 - 836.

158. Nichols, G. R. 2nd. In the shadow of the Baron: sudden death due to Munchausen syndrome / G. R. Nichols, G. J. Davis, T. S. Corey // Am. J. Emerg. Med. -1990. - Vol. 8 (3). - P. 216 - 9.

159. Nodular panniculitis as expression of Munchausen's syndrome (panniculitis artefacta) [Text] / A. K. Tausche, S. Hansel, K. Tausche [et al.] // Ann. Rheum. Dis. -2004. - Vol. 63. - P. 1195 - 96.

160. Pasic, J. Factitious Disorder in the Emergency Department [Tetxt] / J. Pasic, H. Combs, S. Romm // Primary Psychiatry. - 2009. - Vol. 16, № 1. - P. 61 - 66.

161. Powell, R. The million dollar man. Resource implications for chronic Munchausen's syndrome [Tetxt] / R. Powell, N. Boast // Br. J. of Psychiatry. - 1993. -Vol.162. - P. 253-56.

162. Quantitative model for subcutaneous abscess fomation in mice [Text] / K. A. Joiner [at al.] // Br. Journal exp. - 1979. - Vol. 3 - P. 97 - 107.

163. Rahilly, P. Pneumographic and medical investigation of infants suffering apparent lifethreatening episodes [Tetxt] / P. Rahilly // Journal of Paediatrics and Child Health. - 1991. Vol. 27. - P. 349 - 353.

164. Rashidi, A. Mathematical modeling of the course and prognosis of factitious disorders: a game-theoretic approach / A. Rashidi, I. Khodarahmi, M. D. Feldman // Journal of theoretical biology. - 2006. - Vol. 240 (1) - P. 48 - 53.

165. Recurrent crural phlegmonous abscesses as a sign of Münchausen syndrome in a young woman [Text] / J. Dropinski, W. Wegrzyn, W. Szczeklik [et al.] // II Katedra Chorób Wewnetrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellonskiego w Krakowie Przegl Lek. - 2006. - Vol. 63. - P. 304 - 5.

166. Reich, P. Factitious disorders in a teaching hospital [Tetxt] / P. Reich, L. A. Gottfried // Ann. Intern. Med. - 1983. - Vol. 99, № 2. - P. 240 - 7.

167. Rodríguez, P. A. Dermatitis artefacta: revisión [Tetxt] / P. A. Rodríguez, B. B. García // Actas Dermosifiliogr. - 2013. - Vol. 104. - P. 854 - 866.

168. Rumans, L. Factitious and fraudulent fever [Tetxt] / L. Rumans, K. Vosti // American Journal of Medicine. - 1978. - Vol. 65. - P. 745 - 755.

169. Self-injury Outreach&Support // General Information Guide University McGilf and University of Gueph [Electronic resourse]. - 2015. - Mode of access: https://www.mcgill.ca/education/category/tags/self-injury.

170. Self-mutilation artifacts case report [Text] / I. Vranjkovic, N. Strok, D. Sedmak [et al.] // Actamedica Croatica casopis Hravatskeak ademije medicinskih znanosti. - 2012. - Vol. 66 - P. 135 - 8.

171. Sheridan, M. The deceit continues an updated literature review of Munchausensyndrome by proxy [Tetxt] / M. Sheridan // Child Abuse Neglect. - 2003. -Vol. 27. - P. 431 - 451.

172. Shusterman, E. M. Soft tissue injection of hydrocarbons: a case report and review of the literature [Tetxt] / E. M. Shusterman, S. R. Williams, B. J. Childers // J. Emerg. Med. - 1999. - Vol. 17. - P. 63 - 5.

173. Steel, R. M. Factitious disorder (Munchausen's syndrome) [Tetxt] / R. M. Steel // J. R. Coll. Physicians Edinb. - 2009. - Vol. 39. - P. 343 - 7.

174. Stefanos, D. A rare variation of factitious disorder: case report [Tetxt] / D. Stefanos, T. Theoni-Fani, G. Orestis // BMMR. - 2010. - Vol. 13, № 4. - P. 173 - 176.

175. Stiles, A. Munchausen syndrome presenting in a patient who has undergone temporomandibular joint surgery [Text] / A. Stiles, S. Mitrirattanakul, B. Sanders // Oral. Surg. - 2001. - Vol. 91, № 1. - P. 20 - 2.

176. Stough, D. B. A spitting image. Cutis [Text] / D. B. Stough, G. B. Roberson, C. White. - 1989. - Vol. 43 (2). - P. 135 - 136.

177. Subcutaneous naptha injection: a review of 48 cases [Text] / P. Krastanov, K. Kjossev, A. Losanoff [et al.] // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83 (S2) - P. 65.

178. Sutherland, A. J. Factitious disorders in a general hospital setting: clinical features and a review of the literature [Text] / A. J. Sutherland, G. M. Rodin // Psychosomatics. Fall. - 1990. - Vol. 31 (4). - P. 392 - 399.

179. Telltale mouth flora: a clue to the diagnosis of factitious recurrent thigh abscesses / D. S. Selinger, K. Chongsiriwatana, C. J. Froelich [et al.] // South Med. J. -1979. - Vol. 72 (2) - P. 225 - 6.

180. Ten years of descending necrotizing mediaatinitis: management of 23 cases [Text] / F. Roccia, G. C. Pecorari, A. Oliaro [et al.] // Oral Maxillofac. Surg. - 2007. -Vol. 65, № 9 - P. 1716 - 24.

181. The virulence of mixed infection with Streptococcus constellatus and Fusobacterium nucleatum in a murine orofacial infection model [Tetxt] / T. Kuriyama, K. Nakagawa, S. Kawashiri [et al.] // Microbes and Infection. - 2000. - Vol. 2, №2 12. - P. 1425 - 30.

182. Treatment of localized abscess induced by Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) using MRgFUS: First in vivo results [Text] / R. Birgit, L. Curiel, C. Mougenot [at al.] // American Institute of Physics. - 2012. - Vol. 1503. - P. 173 - 178.

183. Turner, J. Munchausen's syndrome [Text] / J. Turner, S. Reid // Lancet. -2002. - Vol. 26, № 359. - P. 346 - 9.

184. Turner, M. Factitious disorder and malingering [Text] / M. Turner, M. Vitacco, Law and Human Behavior // University of Tasmania, library Open Repository (ePrints). - 2006. - 23 p.

185. Wallach, J. Laboratory diagnosis of factitious disorders [Text] / J. Wallach // Arch. Intern. Med. - 1994. - Vol. - 154 (15). - P. 1690 - 1696.

186. Washington, D. C. Guide for the care and use of laboratory animals [Text] / D. C. Washington. - Constitution Avenue, N. W., 1996. - 125 p.

187. Wilson, M. Bacteriology of Humans: An Ecological Perspective [Text] / M. Wilson, W. Blackwell, N. J. Hoboken. - 2008. - 360 p.

188. Wise, M. G. Factitious disorders [Text] / M. G. Wise, C. V. Ford // Department of Psychiatry, University of California, Davis, Sacramento, California. -1999. - Vol. 26 (2). - P. 315 - 26.