Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Просычева, Ольга Олеговна

• Просычева, Ольга Олеговна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Просычева, Ольга Олеговна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................4

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патогенез гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, диагностика одонтогенных флегмон.................16

1.2. Современные методы комплексного лечения пациентов с одонтогенными флегмонами.............................................................23

1.3. Физиотерапевтическое лечение, гипербарическая оксигенация в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями

челюстно-лицевой области...............................................................31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.1.1. Общая характеристика обследованных клинических групп...........................................................................36

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-лабораторные методы обследования пациентов..........................................................................................40

2.2.2. Оценка болевого синдрома.......................................41

2.2.3. Планиметрические методы исследования.....................42

2.2.4. Методика микробиологического исследования материала.....................................................................43

2.3. Методы комплексного лечения пациентов с одонтогенными

флегмонами................................................................45

2.3.1. Традиционное лечение.............................................45

2.3.2. Методика проведения мГБО-терапии...........................46

2.3.3. Методика применения антимикробного перевязочного материала.....................................................................47

2.4. Методика выбора оптимального режима гипербарической оксигенации для лечения пациентов с одонтогенными флегмонами...........48

2.5. Статистическая обработка полученного материала..................50

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

3.1. Методика исследования антимикробной активности нетканых перевязочных материалов с различными антибактериальными компонентами in vitro..................................................................................................51

3.2. Результаты исследования антимикробной активности нетканых перевязочных материалов с различными антибактериальными компонентами

in vitro........................................................................................55

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Результаты исследования частоты баротравмы у пациентов с одонтогенными флегмонами в зависимости от режимов гипероксии.............................................................................................................58

4.2. Сравнительная характеристика результатов клинико-лабораторного обследования и комплексного лечения пациентов с одонтогенными флегмонами с применением минимизированной гипербарической оксигенации относительно контрольной группы...................................60

4.3. Сравнительная характеристика результатов клинико-лабораторного обследования и комплексного лечения пациентов с одонтогенными флегмонами с применением антимикробного перевязочного материала относительно традиционного метода лечения..............................................91

4.4. Сравнительная характеристика результатов клинико-лабораторного обследования и комплексного лечения пациентов с одонтогенными флегмонами с применением мГБО-терапии и антимикробного перевязочного

материала относительно контрольной группы.....................................113

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................136

ВЫВОДЫ..................................................................................150

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................152

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................153

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНПМ - антимикробный нетканый перевязочный материал

Ата - атмосфера абсолютная

Ати - атмосфера избыточная

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания

МГМСУ - Московский государственный медико-стоматологический университет

мГБО - минимизированная гипербарическая оксигенация

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛОР - оториноларинголог

РФ - Российская Федерация

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТУ - технические условия

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия

ЦНИИШП - Центральный научно-исследовательский институт швейной

промышленности

ЦС - Центр стоматологии

NRS - Numerical Rating Scale, Цифровая рейтинговая шкала

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

В настоящее время проблема ранней диагностики, рационального лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области остается одной из ведущих в 4J1X и хирургической стоматологии (Тарасенко C.B. 2002; Агапов B.C., Пиминова И.А., 2005; Робустова Т.Г., 2005; БажановН.Н. и др.. 2008; Порфириадис М.Б.,2008; Латюшина Л.С., 2009; Spijkervet F.K., Vissink А., 2004; Markowski J., 2012). Это объясняется увеличением числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, изменением их клинического течения, повышением частоты встречаемости гипергического типа течения воспалительного процесса (Воложин А.И., 1996; Фомичев Е.В., 1999; Неделько H.A., 2001; Дурново Е.А., 2003; Робустова Т.Г., 2007; Сашкина Т.И., 2008; Круглякова Е.П., 2011; Dgebuadze I., 2006). Несмотря на применение современных фармакологических и физиотерапевтических средств гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются причиной длительной нетрудоспособности пациентов, частота генерализации воспалительного процесса достигает 28%, что является основанием для поисков дополнительных методов лечения (Тарасенко C.B., 2002; Шулаков В.В., 2004; Беляев A.B., 2004; Ордашев X. А., 2005; Власова О.С., 2007; Гайворонская Т.В., 2008; Беняева H.H., 2011; Jimenez Y., 2004).

Общепринятым считается комплексный подход к лечению гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, включающий обязательное вскрытие гнойного очага с последующей антибактериальной терапией, местно - ежедневные перевязки и антисептическая обработка раны, по показаниям назначается симптоматическое, физиотерапевтическое лечение (Губин М.А., 2002; Блатун Л.А., 2002; Агапов B.C., Шулаков В.В., 2004; Кислых Ф.И., Суторхин Д.А., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Бажанов H.H., 2008; Мурабакова Л.Н., 2008; Uluibau I.C., Jaunay T., 2005).

В настоящее время при лечении одонтогенных абсцессов и флегмон разработаны методики и препараты для местного воздействия на послеоперационную гнойную рану. Для этого применяется обработка раневой поверхности различными лекарственными препаратами для ускорения очищения и стимулирования процессов регенерации, активно применяют протеолитические ферменты, антисептики, иммобилизированные ферменты, сорбенты, гидрофильные мазевые композиции, которые обладают высокой биологической активностью и способствуют сокращению сроков лечения пациентов (Поздний А.Ю., 2000; Крецу И.И., 2002; Ямашев И.Г., 2005; Варюшина Е.А. и др., 2007; Бажанов H.H., 2008). Местное применение лекарственных препаратов позволяет создать максимальную концентрацию активных веществ в ране, не оказывая при этом общего неблагоприятного воздействия на организм пациента. Разрабатываются различные перевязочные материалы с заданными свойствами для воздействия на раневую поверхность (Ефименко H.A., 2002; Каншин H.H.. 2004; Адамян A.A., 2004; Филатов Н.В., 2004; Притыко А.Г., 2005). Перспективным является использование антимикробного нетканого перевязочного материала у пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами 4J10 для непосредственного воздействия на микрофлору раневой поверхности (Платонова В.В.,1999; Олтаржевская Н.Д., 2002; Белов A.A., 2002; Абаев Ю.К., 2006; Martin С., Low W. L., 2013).

Микробиологический пейзаж одонтогенных флегмон меняется со временем, что требует своевременного изменения тактики лечения. В настоящее время преобладают ассоциации грибково-бактериальной флоры, условно-патогенная флора, пародонтопатогены (Биберман Я.М., 1991; Кислых Ф.И., 1996; Астафьева Р.Ф., 2003; Сидоренко C.B., 2003; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004; Тер-Асатуров, Г.П., 2005; Boyanova L., 2006; Brook I. 2007, 2008; Patel M., 2009). Микробиологические исследования позволяют выявить типичных возбудителей одонтогенных флегмон, оценить эффективность эмпирической общей антибактериальной терапии и местного

воздействия антимикробного нетканого перевязочного материала, что необходимо для разработки наиболее перспективных методов лечения и определяет актуальность исследований по изучению микробиологической обсемененности раны у пациентов с ГВЗ 4JIO (Галынкин В.А., 2008; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2010; Башилов Л.И. и др., 2011; Николаева E.H. и др., 2011).

Развитие одонтогенных флегмон у пациентов сопровождается иммунодефицитным состоянием (Порфириадис М.П. и др., 2007; Латюшина Л.С., 2009; Круглякова Е.П. 2011), что требует корригирующей терапии. Метод гипербарической оксигенации, применяемый для лечения пациентов с ГВЗ ЧЛО обладает неспецифическим иммуностимулирующим воздействием (Бажанов H.H., Ефуни С.Н., 1980; Карапетян И.С., 1984; Куракин A.B. и др., 1993; Матье Д., 2009; Дубровская М.В., 2010). Рекомендованные ранее для лечения ГВЗ ЧЛО терапевтические режимы ГБО-терапии часто служат причиной бароотитов и травм барабанной перепонки (Куракин A.B., 1982; Карапетян И.С., 1984; Аснина С.А., 1988), что не соответствует современным критериям безопасности лечения. Снижение физических параметров давления газов в барокамере до минимальных величин позволяет проводить курс лечения без выраженных побочных эффектов (Дубровская М.В., Мануков В.Ю. и др. 2010; Осташков К.В., Пенов В.В., Карпов Л.М. 2010). Мы считаем целесообразным выделение данного режима ГБО-терапии с названием минимизированная ГБО. По данным литературы имеются единичные сообщения о клиническом применении мГБО в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами, что требует анализа эффективости данного метода.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного нетканого перевязочного материала.

Задачи исследования

1. Обосновать показания для включения минимизированной гипербарической оксигенации в комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и провести анализ частоты встречаемости баротравмы у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от величины применяемого для лечения избыточного давления.

2. Изучить активность разработанных антимикробных перевязочных материалов в эксперименте in vitro в отношении тест-штаммов возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Провести оценку эффективности комплексного лечения пациентов с применением минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала по сравнению с традиционным методом лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области гипергического течения.

4. Изучить влияние минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного нетканого перевязочного материала на микробную обсемененность раневого отделяемого у пациентов в послеоперационном периоде.

5. Разработать алгоритм раздельного и сочетанного применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного

перевязочного материала для лечения пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами.

Научная новизна исследования

Впервые при лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами в комплексном лечении применен метод минимизированной гипербарической оксигенации и доказана его клиническая эффективность.

Впервые при лечении пациентов с одонтогенными флегмонами в комплексном лечении разработан и применен антимикробный нетканый перевязочный материал с фурагином. На основании данных микробиологических исследований доказана его антимикробная эффективность in vitro и в клинических условиях.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности минимизированной гипербарической оксигенации как в сочетании, так и без применения разработанного перевязочного нетканного материала с фурагином (технические условия 8397-006-00302190-2011, патент РФ №2012150117 от 23.11.2012 г.), а также и с традиционными методами лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Разработан алгоритм лечения пациентов с одонтогенными флегмонами гипергического течения, включающий применение минимизированной гипербарической оксигенации и предложенного антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в практику алгоритм применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного

перевязочного материала при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

У пациентов с одонтогенными флегмонами гипергического типа течения подтверждена целесообразность применения минимизированной гипербарической оксигенации.

Применение минимизированной гипербарической оксигенации достоверно снижает риск баротравм у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, кроме того, оно является экономически эффективным, поскольку ведет к сокращению объема кислорода, используемого в процессе лечения.

У всех пациентов с флегмонами выявлена эффективность местного применения антимикробного нетканого перевязочного материала с фурагином.

Доказана эффективность комплексного лечения одонтогенных абсцессов и флегмон с включением методов минимизированной гипербарической оксигенации и/или антимикробного перевязочного материала, что позволяет сократить сроки лечения данной группы пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение минимизированной гипербарической оксигенации в комплексном лечении пациентов с одонтогенными флегмонами гипергического течения снижает вероятность развития баротравмы при сохранении высокой эффективности лечения.

2. Применение нетканого перевязочного материала с фурагином является эффективным методом местного антибактериального воздействия при комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

3. Сочетанное и раздельное применение минимизированной гипербарической оксигенации и нетканого перевязочного материала с

10

антибактериальным компонентом являются методами выбора при комплексном лечении пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами гипергического течения в послеоперационном периоде, так как они обеспечивают достоверное сокращение сроков регенерации и снижение микробной обсемененности раневого отделяемого по сравнению с традиционным лечением.

Внедрение результатов работы

Данные результаты исследования используются для проведения лекций и практических занятий у студентов и курсантов циклов тематического усовершенствования на кафедре челюстно-лицевой хирургии;

микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в хирургическом отделении ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:

1. XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 16-18 мая 2011г.

2. научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященной памяти академика РАМН, профессора Николая Николаевича Бажанова «Стоматология XXI века -эстафета поколений», Москва, 2011 г.

3. конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций», Москва, 08 февраля 2012 г.

4. Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012», Белоруссия, Минск, 3-4 мая 2012 г.

5. XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 15-17 мая 2012г.

6. XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 14-16 мая 2013 г.

7. I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи», Москва, 27-29 мая 2013 г.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ 28 июня 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК, получен патент на изобретение:

1. Воробьев Г.Ф., Просычева О.О. Комплексное лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой области с применением минимизированной гипербарической оксигенации // «Вопросы гипербарической медицины». -М., 2010.-№ 1-2. С. 56-58.

2. Дробышев А.Ю., Просычева О.О., Царев В.Н. Исследование свойств антимикробных перевязочных материалов для применения в хирургической стоматологии // Материалы XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» 16-18 мая 2011 г. СПб, 2011. С. 144-145.

3. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Комплексное лечение пациентов с одонтогенными флегмонами с применением минимизированной гипербарической оксигенации // Сборник трудов научно-практической

конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященный памяти академика РАМН, профессора Николая Николаевича Бажанова «Стоматология XXI века - эстафета поколений». М., 2011. С. 45-46.

4. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Комбинированный метод лечения пациентов с одонтогенными флегмонами // БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сборник научных трудов. Белоруссия, Минск, 2011.-Том 2. С. 98.

5. Ипполитов Е.В., Просычева О.О., Тарадайко И.В. Обоснование выбора антимикробного перевязочного материала для применения в стоматологии // «Стоматолог». - М., 2011. - № 8. С. 41-44.

6. Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Выбор режима гипербарической оксигенации при комплексном лечении одонтогенных флегмон // «Вопросы гипербарической медицины». - М., 2011. - № 3-4. С. 25-27.

7. Воробьев Г.Ф., Просычева О.О. Особенности выбора режима гипербарической оксигенации в комплексном лечении одонтогенных флегмон // «Стоматолог». -М., 2012. -№ 2. С. 16-18.

8. Просычева О.О. Клиническое обоснование минимизированного режима гипербарической оксигенации при лечении одонтогенных флегмон // Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций». М., 2012. С. 143-144.

9. Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Современные аспекты в лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». Белоруссия, Минск, 2012. С. 88-91.

Ю.Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Современный алгоритм лечения пациентов с одонтогенными флегмонами // XVII

Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2012. С. 143-144.

11. Воробьев Г.Ф., Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Оптимальный режим гипербарической оксигенации при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // XVII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2012. С. 144.

12. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Современный патогенетический подход к лечению пациентов с одонтогенными флегмонами, включающий применение антибактериального перевязочного материала и гипербарической оксигенации (клинический пример) // «Стоматология». -М., 2012,-№2. С. 31-34.

13. Дробышев А.Ю., Ипполитов Е.В., Просычева О.О., Царев В.Н. Опыт применения минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала при лечении пациентов с одонтогенными флегмонами // «Стоматология для всех». — М., 2012. — № 4. С. 36-42.

14. Лопандина С.К., Дробышев А.Ю., Просычева О.О., Подгаевская Т.А., Козинда З.Ю., Ерофеев О.О., Морева Т.В. Патент на изобретение Многослойный антимикробный нетканый материал № 2012150117 от 23.11.2012.

15. Дробышев А.Ю., Просычева О.О. Инновационные технологии для местного лечения гнойных ран челюстно-лицевой области // XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2013. С. 128-129.

16. Дробышев А.Ю., Ипполитов Е.В., Просычева О.О., Царев В.Н. Проведение испытаний in vitro и испытаний в клинических условиях многослойных антимикробных нетканых материалов, используемых в послеоперационном периоде у пациентов с опухолями челюстно-лицевой области // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям

органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи». - Том «Опухоли головы и шеи». - М., 2013. С. 145.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 172 страницах машинописного текста, иллюстрированы 57 рисунками, содержит 57 таблиц. Диссертация состоит из введения и четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, экспериментальная часть, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 196 наименований, среди которых 138 отечественных и 58 иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патогенез гнойно-воспалительных заболеваний

челюстно-лицевой области, диагностика одонтогенных флегмон

Одонтогенные флегмоны являются ведущими в структуре острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) и составляют до 40-60% пациентов стоматологических и челюстно-лицевых стационаров (Кислых Ф.И., 1996; Безруков В.М., 2000; Шаргородский А.Г., 2001; Губин М.А., 2002; Тарасенко C.B., 2002; Агапов B.C., 2004; Робустова Т.Г., 2005, 2006; Порфириадис М.Б., 2008; Латюшина Л.С., 2009; Spijkervet F.K., Vissink А., 2004; Markowski J., 2012). На современном этапе, не смотря на повышение качества лечебно-профилактической стоматологической помощи, диспансеризацию, внедрение достижений науки и техники в лечебный процесс, среди населения сохраняется высокими как относительные, так и абсолютные показатели заболеваемости одонтогенными флегмонами ЧЛО (Неделько Н.А., Каде А.Х и др., 2001; Иванов А.С., Иванов В.И., 2005; Ордашев Х.А., 2005; Робустова Т.Г., 2005; Carter L.M., 2009; Hasegawa J., Hidaka H., 2011). Одной из особенностей данной патологии является сравнительно высокий риск распространения гнойного воспаления с развитием грозных осложнений (медиастинит, септические состояния, тромбоз кавернозного синуса), что ведет к длительной нетрудоспособности пациентов и возможному летальному исходу (Губин М.А., 2002; Уразаева А.Э., 2003; Козлов В.А., Егорова О.А., Троцюк Н.В., 2004; Робустова Т.Г., 2007; Бажанов Н.Н., 2008; Гайворонская T.B., 2008; Sayed Y., Dousary S., 1996; Ngapeth-Etoundi M., Itoua E.S. et al., 2001; Izadi K. Et al., 2003; Kapoor T., Gutierrez G., 2003; Blanc O. et al., 2004; Laure В., Tiguemounine J. et al., 2004; Rodriguez J.C., 2004; Grimes D., Fan K. et al., 2006; Acocella A., Nardi P. et al., 2007; Youssef O.H., Stefanyszyn M.A., Bilyk J.R., 2008; Persac S., Peron J.M., 2008; Jarboui S., Jerraya H. et al., 2009; Treasure T., Hughes W. et al., 2010; Caudron A. Et al.,2010).

Одонтогенные флегмоны развиваются в процессе распространения микроорганизмов из полости зуба в периапикальные ткани (периодонтит), затем через систему гаверсовых каналов в костно-мозговые пространства челюстей и окружающие мягкие ткани (Безруков В. М., Робустова Т.Г., 2000; Левенец А.А., 2006; Мубаракова, Л.Н., 2008; Brook I., 2007, 2008; Richardson R., Seppanen L., 2010; Zaleckas L., Rasteniene R. et al., 2010). Особенностью одонтогенных ГВЗ, в частности флегмон ЧЛО является агрессивное течение с расплавлением и вовлечением в воспалительный процесс не только клетчатки с лимфоузлами, но и фасций, мышц, оболочек слюнных желез, способность вызывать альтерацию стенок кровеносных сосудов (Губин М.А. и др., 2002; Робустова Т.Г., 2010; Anaya D.A., Dellinger Е.Р., 2007; Yadav S. et al. 2012).

Тяжесть течения ГВЗ ЧЛО в настоящее время связывают с изменением спектра микрофлоры, изменчивостью ее патогенных свойств, появлением все большего количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов (Кислых Ф.И., 1996; Астафьева Р.Ф., 2003; Сидоренко С.В., 2003; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2010; Башилов Л.И. и др., 2011; Boyanova L., 2006; Brook I. 2007, 2008; Patel M., 2009; Termine N., Panzarella V. et al., 2009; Mainjot A., D'Hoore W. et al., 2009; Poeschl P.W., 2010). По литературным данным прослеживается эволюция спектра возбудителей флегмон ЧЛО: до появления антибактериальных препаратов преобладали ассоциации стрептококков; в 70-е годы XX века ведущее значение приняли стафилококки в виде монокультуры; в 80-е годы XX века сформировалось представление о «классической» микрофлоре гнойного очага в виде ассоциации стафилококков и стрептококков (Кислых Ф.И., 1996; Сидоренко С.В., 2003; Муконин А.А., Гайдуль К.В., 2005); совершенствование техники анаэробного культивирование и применение иммуноферментного анализа для диагностики анаэробной инфекции привело к верификации микробных ассоциаций, включающих в себя дополнительно облигатных и факультативных анаэробов (Смирнов С.Н., 1999; Губин М.А. и др., 2002;

Шулаков В.В. и др., 2002; Тер-Асатуров Г.П., 2005; Flood T.R. et al., 1990; Boyanova L., 2006). В последнее десятилетие все большее значение в развитии одонтогенных флегмон приобретают ассоциации грибково-бактериальной флоры (Башилов Л,И. и др.,2011; Rega A.J. et al., 2006), где все болыцую роль играют неспорообразующие облигатно-анаэробные виды (Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroidis, Fusobacterium), а также микроаэрофильная факультативно-анаэробная флора (Actinomyces, Corynebacterium), нередко в сочетании с грибами (С. albicans, Ahodotorula) (Астафьева Р.Ф., 2003; Царев В.Н., 2006; Al-Qamachi L.H. et al., 2010).

Многие анаэробные микроорганизмы характеризуются высокой вирулентностью и токсигенностью за счет способности продуцировать агрессивные ферменты, разрушающие ткани (различные коллагеназы, протеазы, гиалуронидазу, каталазу, пероксидазу) и токсичные вещества (эндотоксины, индол, сероводород, аммиак). Они обладают высокими адаптационными способностями, что приводит к развитию устойчивости к ряду антибактериальных препаратов (Фомичёв, Е.В., 2003; Робустова Т.Г., 2010; Царев В.Н., 2010; Patel М., Chettiar Т.Р., et al., 2009).

Анализируя данные результатов исследования качественного и количественного состава микрофлоры при ГВЗ ЧЛО исследователи пришли к выводу, что распространение гнойно-воспалительного процесса зависит от концентрации микроорганизмов, «критический порог» обсемененности составляет 104 - 105 КОЕ в 1г тканей или 1мл экссудата (Астафьева Р.Ф., 2003; Ушаков Р.В., 2003; Бажанов Н.Н. и др., 2008), при превышении порогового значения можно говорить о гнойном процессе. Таким образом, для развития ГВЗ должны соблюдаться количественные (число возбудителей) и качественные характеристики (факторы инвазивности), которые находятся в обратной зависимости.

Одонтогенные флегмоны являются инфекционно-воспалительным процессом, характеризующимся классическими стадиями: альтерации, экссудации, пролиферация (Шаргородский А.Г., 2001; . Тер-Асатуров, Г.П.,

2005; Робустова Т.Г. 2010). Альтерация является пусковой стадией и возникает при инфицировании тканей различной микрофлорой выше пороговой концентрации. Процесс повреждения реализуется как реакция взаимодействия микро- и макроорганизма за счет выделения вазоактивных веществ, хемотаксиса, продукцией ферментов, активацией системы комплимента, плазмина, интерлейкинов. В фокусе воспаления накапливаются свободные аминокислоты, лизосомальные протео-, глико-, липолитические ферменты, разрушающие мембраны клеток, накапливаются продукты окисления, жирные кислоты, что приводит к повышению осмотического давления, набуханию, ацидозу и гипоксии тканей. Происходит стимулирование и активация гуморального и клеточного звена иммунитета, ведущая роль в воспалении принадлежит макрофагам. Сосудистые реакции приводят к повышению проницаемости стенок сосудов, в очаг воспаления поступают активированные клетки, в том числе лейкоциты. Фаза экссудации характеризуется выходом плазмы за пределы сосудистой сети в ткани с формированием выраженного отека, наблюдается лимфостаз и формируется клеточная инфильтрация тканей с активным фагоцитозом в очаге воспаления главным образом за счет нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Острое воспаление ведет к активации перекисного окисления липидов и возникновению гемодинамических расстройств, нарушение ультраструктуры тканей за счет повреждающего действия свободных радикалов и перекисных соединений, образующихся при гипоксии тканей, накоплении токсичных продуктов обмена. В живой клетке существует система ферментов и липидных антиоксидантов, которые контролируют неферментативное свободнорадикальное окисление липидов и биополимеров в клетке и внеклеточном веществе, тормозят процесс перекисного окисления за счет обменных реакций со свободными радикалами и перекисными соединениями (Гольдберг B.JL, 2002;. Дурново Е.А., 2003; Зайцев А.Б., 2003; Тер-Асатуров, Г.П. 2005; Мубаракова, Л.Н., 2008; Круглякова Е.П., 2011; Treasure Т. et al., 2010).

Срыв антиоксидантной системы защиты организма приводит к запуску общих свободнорадикальных механизмов старения клеток и частных пусковых звеньев различных заболеваний, в том числе ГВЗ (Дурново Е.А., 2005).

Важным звеном ответа макроорганизма является включение различных популяций Т- и В- лимфоцитов и выработка специфических антител.

После купирования воспалительного процесса, очищения гнойной раны наступает фаза пролиферации, характеризующаяся сокращением краев раны, где главную роль играют фибробласты, происходит заполнение дефекта грануляционной тканью с образованием соединительно-тканного рубца и последующей эпителизацией. Учитывая анатомические особенности ЧЛО, в частности наличие разнонаправленной тяги жевательных и мимических мышц, что приводит к зиянию раны и формированию в последующем грубого рубца, повышенные косметико-эстетические требования пациентов, часто требуется наложение вторичных швов после очищения раны и начала фазы гранулирования (Робустова Т.Г., 2010; Шулаков В.В. с соавт. 2012).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Просычева, Ольга Олеговна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. -М.: Феникс, 2006.-428 с.

2. Абушкин И.А., Привалов В.А., Абушкина В.Г. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе ее заживления // Вестник хирургии. - 2002. - № 1. -С. 51-55.

3. Агапов B.C., Арутюнов С. Д., Шулаков В.В. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 184 с.

4. Агапов B.C., Пиминова И.А. Пути совершенствования методов лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // 2-ая Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: сб. трудов. - М., 2005. - С. 16-21.

5. Адамян A.A., Дробыш C.B., Климчук Л.Е. и др. Разработка новых биологически активных перевязочных средств и методология их применения // Хирургия. - 2004. - № 11. _ с. 10-14.

6. Акопян В.Б., Ершов Ю.А. Основы взаимодействия ультразвука с биологическими объектами. - М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э.Баумана, 2005. - 223 с.

7. Алексеева И.В. Разработка лекарственных форм для лечения ран (обзор) // Фармация. - 2003. - №2. - С. 43-45.

8. Алимова М.Я., Макеева И.М. Планирование и методы математической обработки результатов научных исследований в биологии и медицине. Учебное пособие. - М.: ИД «Русский врач», 2007. - 92 с.

9. Аснина С.А. Разработка показаний к применению гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронического остеомиелита нижней челюсти с учетом реактивности организма: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988.- 160 с.

10. Астафьева Р. Ф. Микробиологический мониторинг при контроле гнойно-септических процессов в хирургии: автореф дис. ... канд мед наук. - М., 2003. -22 с.

11. Астахова Ю.Р., Тихонов Э.С. Стандарты обследования в лечении больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области и шеи // Материалы IX Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2004. - С. 28-29.

12. Бажанов H.H., Ефуни С.Н., Генкин М.Э. и др. Перспективы применения гипербарической оксигенации в стоматологии // Стоматология. - 1980. -Т. 59. - № 6. - С.75-78.

13. Бажанов H.H., Иванюшко Т.П., Тер-Асатуров Г.П. Микрофлора больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: сб. трудов, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008 года. - СПб., 2008. - С. 32.

14. Бажанов H.H., Александров М.Т., Черкесов И.В. Обоснование применения мирамистина для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: сб. трудов, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008 года.-СПб, 2008.-С. 31.

15. Балчугов В. А. КВЧ-терапия низко интенсивным шумовым излучением. — Н. Новгород: Изд-во ННГУ, 2002. - 189 с.

16. Барер Г.М., Зорян Е.В., Агапов B.C. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. - М.: Геотар - Медицина, 2006. - 380 с.

17. Башилов Л.И., Чувилкин В.И., Николаева E.H. и др. Диагностика возбудителей одонтогенных флегмон при использовании бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования // Стоматология для всех. -2011. -№3. - С. 10-14.

18. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - М.: «Медицина», 2000.

19. Белов A.A. Текстильные материалы, содержащие различные протеолитические комплексы // V Симпозиум "Химия протеолитических ферментов": тезисы докладов и сообщений. - М., 2002. - С. 132.

20. Беляев A.B. Современные аспекты антибактериальной терапии тяжелых грамположительных инфекций // Здоровье Украины. - 2004. - № 93.

21. Беняева H.H. Повышение эффективности лечения воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием высокодисперстной аэрозольной обработки: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010.- 103 с.

22. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии: учебное пособие. - М.: Медицинская литература, 2003. - 416 с.

23. Биберман Я.М., Стародубцев B.C., Литовкина Т.М. Изменения состава и свойств микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области // Стоматология. - 1991. -№ 1. - С. 34 - 35.

24. Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы - современные возможности лечения // Лечащий врач. - 2002. - № 2.

25. Блатун Л.А. Современные йодофоры - эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений // Хирургия. Consilium medicum. -2005. -№ 1. - С. 83-90.

26. Бондаренко И.В., Сысолятин С.П., Бондаренко О.В. Современные подходы к иммунопрофилактике и иммунотерапии при операциях на лице и челюстях // Российский стоматологический журнал. - 2006. - № 6. - С. 7-12.

27. Варюшина Е.А., Котов А.Ю., Анциферова М.А. и др. Ранозаживляющее местное иммуностимулирующее действие интерлейкина-1 при осложненном раневом процессе // Мед. иммунология. - 2007. - Т. 9. - № 2-3. - С. 345.

28. Васильев К.В., Метельников М.А. Универсальный лазерный аппарат нового поколения с автоматизированным управлением «Оптодан» для лазерной физио-, магнито- и рефлексотерапии стоматологических заболеваний // IV Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы стоматологии»: тезисы докладов. - М., 2000. - С. 51-52.

29. Вафин, А.З., Грушко В.И., Казанцев И.С. Плазменные технологии в лечении гнойных ран // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2007. - Т. 166. - № 5. _ С. 44-47.

30. Бахтин В.И., Жижина H.A., Прохончуков A.A. Методика лечения воспалительных гнойно-деструктивных процессов челюстно-лицевой области и шеи путем облучения зоны каротидного синуса низкоинтенсивным лазерным светом // IV Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы стоматологии»: тезисы докладов. - М., 2000. - С. 53-54.

31. Винник Ю.С., Прохоренков В.И., Тепляков Е.Ю. и др. Применение низкочастотной ультразвуковой терапии и раневых покрытий в местном лечении гнойных ран // V Всероссийский научный форум «Хирургия-2004»: материалы. - М., 2004. - С. 31.

32. Власова О.С. Лечение воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области на основе низкочастотного ультразвука и перфторана: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Пермская Государственная Медицинская Академия им. ак. Вагнера Е.А. - 2007. - 23 с.

33. Воложин А.И. Роль реактивности организма в выборе стратегии и тактики лечения острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области // Стоматология. - 1996. - Специальный выпуск (Материалы IV съезда Стоматологической ассоциации России). - С. 49.

34. Галынкин В.А., Заикина H.A., Кочеровец В.И. и др. Основы фармацевтической микробиологии: учебное пособие. - СПб.: Проспект Науки, 2008. - 288 с.

35. Гайворонская Т.В. Оптимизация лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 2008. - 39 с.

36. Гипербарическая медицина: практическое руководство / под ред. Д.Матье. - М.: БИНОМ, 2009. - 720 с.

37. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

38. Глянцев С.П. Требования к современным лечебным повязкам и их практическое значение // II межд. конф. «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов»: материалы. -М., 1995. - С. 28-29.

39. Гольдберг B.JI. Применение антиоксиданта гипоксен в комплексном лечении одонтогенных флегмон: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. -19 с.

40. Гостищев В.К., Липатов К.В., Емельянов А.Ю. и др. Новые технологии на основе использования оксида азота в лечении гнойных ран // III Всеарм. конф. с межд. участ. «Инфекция в хирургии проблема современной медицины»: тез. докл. -М., 2002. - С. 13-15.

41. Губин М.А., Лазутиков О.В. Внутричерепные осложнения гнойносептических стоматологических заболеваний: возможности современного лечения // Российский стоматологический журнал. - 2002. -№5.-С. 20-25.

42. Губин М.А., Киков Р.Н., Шевченко Л.В. и др. Нарушение гомеостаза и его коррекция в лечении гнойных заболеваний лица и шеи // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: сб. трудов, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008 года. - СПб, 2008. - С. 83.

43. Гурвич Б.Л. Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Воронеж, 2007. - 21 с.

44. Данилова Т.А. Анализы крови и мочи. - СПб.: Салит-Медкнига, 2005. -128 с.

45. Даценко Д.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. - Киев: «Здоровье», 1995. - 380 с.

46. Дмитриева H.A. Гнойно-воспалительные осложнения челюстно-лицевой области, структура их возбудителей и возможные пути профилактики: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 111 с.

47. Дубровская М.В., Мануков В.Ю., Назарова М.В. и др. Гипербарическая оксигенация в травматологии // Вопросы гипербарической медицины. - 2010. -№ 1-2.

48. Дурново Е.А. Диагностика и лечение больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с учетом состояния неспецифической и иммунологической реактивности организма: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 348 с.

49. Дурново Е.А. Основные принципы планирования иммунокорриги-рующего лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005.-С. 52-55.

50. Елизарьева Н.П., Ровина А.К., Терещенко A.B. и др. Варианты интенсивной терапии у больных с патологией ЧЛО // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 110-114.

51. Ефименко H.A., Шин Ф.Е., Толстых М.П. и др. Современные тенденции в создании биологически активных материалов для лечения гнойных ран // Военно-мед. журнал. - 2002. - Т. 323. - № 1.- С. 48-52.

52. Загиров У.З., Исаев У.М., Салихов М.А. Озоно-магнитофорез в лечении гнойной раны // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - T. XIV. -№ 3. - С. 207-208.

53. Зайцев А.Б. Локальная озонотерапия в комплексном хирургическом лечении больных с хроническим остеомиелитом // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - Приложение: «Озонотерапия». - С. 207-208.

54. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. - СПб: Фолиант, 2003. - 432 с.

55. Иванов A.C., Иванов В.И., Беркунов В.Н. и др. Причины острой одонтогенной инфекции // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 67-68.

56. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / под ред. B.C. Агапова, С.Д. Арутюнова, В.В. Шулакова. -М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 184 с.

57. Каншин H.H., Воленко A.B., Куприков C.B. и др. Местная профилактика раневой инфекции иммобилизированными антибактериальными препаратами // Всеросс. конф. хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре, посвященная 80-летнему юбилею проф. Петрова В.П.»: тез. докл. - Красногорск, 2004. - С. 168-170.

58. Карапетян И.С. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении воспалительных заболеваний и травмы челюстно-лицевой области: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1984.

59. Кислых Ф.И., Уразова И.В. Особенности структуры и этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. -1996. - Спец. выпуск. - С. 61-62.

60. Кислых Ф.И., Суторихин Д.А. Реабилитация больных с одонтогенными флегмонами // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 77-78.

61. Кирюшенкова C.B. Сравнительная микробиологическая оценка эффективности физических методов лечения гнойных ран: дис. ... канд. мед. наук.-М., 2005.

62. Клименко И.Г. NO-терапия и низкочастотный ультразвук в лечении гнойных заболеваний мягких тканей: дис. ... канд. мед. наук. - М, 2009. - 153 с.

63. Козлов В.А., Егорова O.A., Троцюк Н.В. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии // Институт стоматологии. -2004.-№2 (23).-С. 35-37.

64. Комлев В.В. 5-летний опыт сорбционно-лазерной терапии в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 82-84.

65. Костюченок Б.М., Даценко Б.М. Местная лекарственная терапия. Раны и раневая инфекция. -М., 1990.

66. Крецу И.И. Использование мази, содержащей фитоэкдистерон, в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 23 с.

67. Круглякова Е.П. Цитокинотерапия в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области: дис. ... канд. мед. наук-М., 2011.-140 с.

68. Ксембаев С.С., Ямашев И.Г. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей. - М.: МЕДпресс, 2006. - 128 с.

69. Ксембаев С.С., Ямашев И.Г., Салахов А.К. Диагностика и коррекция нарушений регионального кровообращения при острых одонтогенных заболеваниях челюстей // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 93-95.

70. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: «Книга по требованию», 2012. - 592 с.

71. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. - М: «Вузовская книга», 2004. - 296 с.

72. Куракин А.В, Карапетян И.С., Воложин А.И. и др. Эффективность применения гипербарической оксигенации при различных формах воспалительного процесса в челюстно-лицевой области // Стоматология. -1993. - № 2. - С.30-32.

73. Куракин A.B. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении острых гнойных воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области: дис. ... канд. мед. наук. -М., 1982. - 165 с.

74. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: «Высшая школа», 1990. - 350 с.

75. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. -М.: «Практическая медицина», 2011. - 480 с.

76. Латюшина Л.С. Клинико-иммунологическая оценка эффективности локальной иммунокоррекции в комплексном лечении гнойно-

воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 2009. - 50 с.

77. Левенец, A.A., Чучунова A.A. Одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области //.Стоматология. - 2006. - № 3. - С. 27-29.

78. Лепилин A.B., Ерокина Н.Л., Райгородский Ю.М. и др. Динамическая магнитотерапия в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области и переломов нижней челюсти // Стоматология. - 2007. - № 5. - С. 55-57.

79. Мирзоев М.Ш. Дилатационный метод дренирования ран в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2008. - 35 с.

80. Митрохин С. Д. Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный алгоритм микробиологического исследования // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т. 4. - № 3. - С. 90-92.

81. Мовсесян Г.В. Применение медицинского озона в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2001.-22 с.

82. Молчанов Г.И. Фармацевтические технологии. Современные электрофизические биотехнологии в фармации: учебное пособие для студентов фармацевтических вузов и факультетов, обучающихся по специальности 060108. - М.: «Фармация», 2009. - 347 с.

83. Муконин A.A., Гайдуль К.В. Раневая инфекция. - М.: «ABOLmed», 2005.

84. Мурабакова Л.Н. Алгоритм диагностики поражения костной ткани челюстей при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области // Стоматология. - 2008. - № 3. - С. 52-54

85. Мубаракова Л.Н. Диагностика и комплексное лечение пациентов с одонтогенными и аденофлегмонами // Стоматология. - 2008. - № 4. - С. 53-55.

86. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев П. Рана. Повязка. Больной: руководство для врачей и медсестер. - М.: Медицина, 2002. - 469 с.

87. Неделько H.A., Каде А.Х.,Петросян Н.Э. и др. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Основные причины развития //

Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сб.тез. - М.: Авиаиздат, 2001.

- С. 409-410.

88. Неделько H.A., Изучение взаимовлияния реологических и коагулогических показателей крови при гнойно-воспалительных заболеваниях 4JIO // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11. - № 2. - С. 42-47.

89. Неймарк А.И., Симашкевич A.B. Применение препарата фурамаг для профилактики воспалительных осложнений при эндоскопических операциях у больных доброкачественной гиперплазией простаты и мочекаменной болезнью // Терапевтический архив. - 2012. - № 10. - С. 62-64.

90. Николаева E.H., Башилов Л.И., Панин М.Г. и др. Совершенствование методов диагностики и перспективы лечения одонтогенных флегмон // Dental forum.-2011.-№ 2.-С. 9-12.

91. Олтаржевская Н.Д., Коровина М.А., Кузнецов В.В. «Колетекс» - новый отечественный перевязочный материал пролонгированного лечебного действия // Вестн. последипломного медицинского образования. - 2002. -№ 1.-С. 40-41.

92. Ордашев Х.А., Шахбанов А.К., Чудинов А.Н. Анализ основных одонтогенных воспалительных заболеваний по республике Дагестан // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 143-145.

93. Осташков К.В., Пенов В.В., Карпов Л.М. Роль оксигенобаротерапии в комплексе лечебных мероприятий при раневой инфекции // Вопросы гипербарической медицины. -2010. -№ 1-2.

94. Островский В.К., Алимов P.P., Мащенко A.B. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003.

- № 6. - С. 102-104.

95. Педдер В.В! Низкочастотный ультразвук и озон в комплексном лечении одонтогенных флегмон лица и шеи // Институт стоматологии. - 1999. - № 2. -С. 59.

96. Платонова В.В. Экспериментальное обоснование и клиническая разработка патогенетической терапии больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области: дис. ... д-рамед.наук. -М., 1999. -217 с.

97. Плахтий Л.Я. Тактика антибактериальной терапии пародонтита, основанная на результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследования: дис. ... д-ра мед. наук. -М, 2002. - 290 с.

98. Поздний А.Ю. Оптимизация регенерации гнойной раны челюстно-лицевой области с использованием лимфотропной терапии солкосерилом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2000. -23 с.

99. Полякова В.В. Местное лечение гнойных ран лица и шеи: методическое пособие. - Смоленск, 2004. -35 с.

ЮО.Порфириадис, М.П., Сашкина Т.П., Шулаков В.В. и др. Роль вторичной иммунной недостаточности в возникновении гипергического воспаления в челюстно-лицевой области // Рос. стоматол. журн. - 2007. - № 3. - С. 35-37.

101. Порфириадис М.П., Шулаков В.В., Царев В.Н. Видовые и количественные характеристики микробных ассоциаций, выделенных из очагов челюстно-лицевой области при вялотекущих абсцессах // Кафедра. -2008.-№ 1.-С. 38.

102. Порфириадис М.П. Клиническая характеристика флегмон челюстно-лицевой области и их комплексное лечение // Врач. - 2008. -№ 5. - С. 77-79. ЮЗ.Притыко А.Г., Кравец В.И., Кабисова Г.С. Сравнительная характеристика лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области традиционным методом и с применением сорбентов // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 170-171.

104.Раджабов О.Г. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения с эндолимфатическим введением антиоксидантов в комплексном лечении гнойных ран: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Махачкала, 1999. - 19 с.

105. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 2003. -504 с.

106. Робустова Т.Г. Классификация и современное клиническое течение одонтогенных воспалительных заболеваний // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 173-174.

107. Робустова Т.Г. Местное лечение гнойных ран после вскрытия околочелюстных флегмон // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. -СПб.: Человек, 2005.-С. 177-178.

108. Робустова Т.Г. Коррекция иммунитета в комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 175-177.

109. Робустова Т.Г. Одонтогенные воспалительные заболевания. - М.: Медицина, 2006. - 662 с.

110. Робустова Т.Г. Динамика частоты и тяжести одонтогенных воспалительных заболеваний за 50 лет (1955-2004) // Стоматология. - 2007. -Т. 86. -№ 3. - С. 63-66.

111. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика практического применения) / Под ред. С.Н. Ефуни. - М.: Медицина, 1986. -416 с.

112.Савилов П.Н. Влияние гипербарической оксигенации на фагоцитозстимулирующую функцию оперированной печени // Общая реаниматология. - 2009. - Том IV. - № 5.

НЗ.Сашкина Т.И., Порфириадис М.П., Шулаков В.В. и др. Роль иммунной системы в развитии гипергического воспалительного процесса в челюстно-лицевой области // Стоматология. - 2008. - Т. 87. - № 6. - С. 4-8. 114. Сидоренко С.В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. - 2003. - Том 1. - № 1. - С. 22-28.

115. Смирнов С.Н. Применение медицинского озона в комплексном лечении ограниченных вялотекущих воспалительных процессов мягких тканей челюстно- лицевой области: дис. ... канд. мед. наук. -М., 1999. - 158 с.

116. Соловьёв М.М., Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи. -М.: Издательство «Медпресс», 2003. - 230 с.

117. Страчунскнй JI.C, Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. -М.: Мединформ, 2009. - 445 с.

118. Страчу некий JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.

119. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. - М.: Издательство «Медпресс», 2001. - 160 с.

120. Тарасенко C.B. Клинико-микробиологическое обоснование профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой хирургии: автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М, 2002. - 43 с.

121. Тарасенко C.B., Агапов B.C., Царев В.Н. Современные принципы антибиотикотерапии острой одонтогенной инфекции // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 195-196.

122. Тер-Асатуров Г.П. Некоторые вопросы патогенеза одонтогенных флегмон // Стоматология. - 2005. - № 1. - С. 20-27.

123. Тимофеев A.A. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев: ООО «Червона Рута-Туре», 2002. - 1024 с.

124. Уразаева А.Э. Интоксикация центральной нервной системы при флегмонах челюстно-лицевой области: диагностика, лечение // Стоматология. - 2003. - № 5. - С. 28-32.

125.Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. - М.: Медицина, 1975. - 296 е..

126. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Комплексный подход к антимикробной терапии в лечении одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Рос. стоматол. журн. - 2003. - № 6. - С. 40-44.

127. Федоров В.Д., Светухин A.M., Глянцев П. Учение о ране: от A.B. Вишневского до наших дней. // Хирургия. - 2004. - № 8. - С. 56-61.

128. Филатов Н.В. Новые раневые покрытия с антиоксидантной и протеолитической активностью в лечении гнойных ран (экспериментальное исследование): дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 97с.

129. Фомичев Е.В., Робустова Т.Г. Диагностика и лечение атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Рос. стоматол. журнал. - 2003. - № 4. - С. 18-21.

130. Фомичев Е.В. Атипично текущие и хронические гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -М., 1999. -40с.

131. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. A.A. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 928 с.

132. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Роль микрофлоры полости рта в развитии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: учебное пособие. -М.:МИА, 2004.

133. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антибактериальная терапия в стоматологии. -М.: МИА, 2004. - 143 с.

134. Царев В.Н. Антимикробная терапия в стоматологии // Руководство по стоматологии для слушателей послевузовской подготовки врачей-стоматологов. -М.: Медицина, 2006. - 179 с.

135. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. -М., 2001. - 517 с.

136. Шаргородский А.Г. Профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи и их осложнений в стоматологических поликлиниках // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. - М., 2001. - С.126-1'28.

137. Шулаков В.В. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и патогенетическое обоснование их лечения с применением медицинского озона.- дис. ... д-ра мед.наук. - М., 2004. - 315 с.

138. Ямашев И.Г. Местное лечение одонтогенных флегмон // II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: тезисы докладов. - СПб.: Человек, 2005. - С. 238-239.

139. Билошапка В. А., Ермилов Г.И., Назаренко К.В. Исследование биохимических показателей гомеостаза у пациентов во время проведения ГБО // Бшь, знеболення i штенсивна терашя. - 2010. - № 2Д. - С. 51-67.

140. Acocella A., Nardi Р., Sacco R. et al. Acute thyroiditis of odontogenic origin // Minerva Stomatol. - 2007. - Vol 56(9). - P. 461-467.

141. Al-Qamachi L.H., Aga H., McMahon J. et al. Microbiology of odontogenic infections in deep neck spaces: a retrospective study // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2010. - Vol. 48(1). - P. 37-39.

142. Anaya D.A., Dellinger E.P. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management // Clinical infectious diseases. - 2007. - Vol. 44(5). - P. 705-710.

143. Baguero F., Garau J. Prudent use of antimicrobial agents: Revisiting concepts and estimating perspectives in a global world // Enfermedades Infecciosas у Microbiología Clínica. - 2010. - Vol. 28(8). - P. 487-488.

144.Bascones M.A., Aguirre Urízar J.M., Bermejo Fenoll A. et al. Consensus statement on antimicrobial treatment of odontogenic bacterial infections // Medicina y Patología Oral. - 2004. - Vol. 9(5). - P. 363-369.

145. Blanc O., Steinboch N., Rabinovich I. et al. Pre-septal orbital cellulitis from odentogenic origin-combined surgical and endodontic approach: a case report // Refuat Happeh Vehashinayim. - 2004. - Vol. 21(3). - P. 60-64.

146. Boyanova L., Kolarov R., Gergova G. Anaerobic bacteria in 118 patients with deep-space head and neck infections from the University Hospital of Maxillofacial Surgery, Sofia, Bulgaria // Journal of medical microbiology. - 2006. - Vol. 55(Pt 9).-P. 1285-1289.

147.Bratton T.A., Jackson D.C., Nkungula-Howlett T. et al. Management of complex multi-space odontogenic infections // The Journal of the Tennessee Dental Association. - 2002. - Vol. 82(3). - P. 39-47.

148. Brook I. The role of anaerobic bacteria in cutaneous and soft tissue abscesses and infected cysts // Anaerobe. - 2007. - Vol. 13(5-6). - P. 171-177.

149. Brook I. Microbiology and management of soft tissue and muscle infections // International journal of surgery. - 2008. - Vol. 6(4). - P. 328-338.

150. Carter L.M., Layton S. Cervicofacial infection of dental origin presenting to maxillofacial surgery units in the United Kingdom: a national audit // British dental journal. - 2009. - Vol. 206(2). - P. 73-78.

151.Caudron A., Dadban A., Brochart C. et al. Blindness and ophthalmoplegia complicating fatial cellulitis // Clinical and Experimental Dermatology. - 2010. -Vol. 35(3).-P. 324-325.

152. Condon R.E., Nyhus L.M. Manual of surgical therapeutics. - Boston: Little BandH, 1996.-716 p.

153. De-Vicente-Rodriguez J.C. Maxillofacial cellulitis // Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. - 2004. - Vol. 9 suppl: 133-8. - P. 126-133.

154. Dgebuadze I., Menabde G., Korsantia B., Rigvava S., Apridonidze K. Immune status during odontogeneous abscesses and phlegmonas. - Georgian Medical News. - 2006. - Jan (130). - P. 44-47.

155. Fletcher J. Wound cleansing // Prof. Nurse. - 1997. - Vol. 12(11). - P. 793796.

156. Flood T.R., Samaranayaket L.P., MacFarlane T.W. et al. Bacteriemia following incision and drainage of dento-alveolar abscesses // Brit. Dental J. -1990.-Vol. 169(2).-P. 51-53.

157. Grimes D., Fan K., Huppa C. Case report: dental infection leading to orbital cellulites // Dent Update. - 2006. - Vol. 33(4). P. 217-220.

158.Egles C., Huet H.A., Dogan F. et al. Integrin-blocking antibodies delay keratinocyte re-epithelialization in a human three-dimensional wound healing model // PLoS One. - 2010. - Vol. 5(5), el0528. - P. 1-8.

159. Izadi K., Lazow S.K., Berger J.R. Mediastinitis secondary toan odontogenic infection. A case report // NY State Dent J. - 2003. - Vol. 69(10). - P. 28-30.

160. Jarboui S., Jerraya H., Moussi A. et al. Descending necrotizing mediastinitis of odontogenic origin // Tunis Med. - 2009. - Vol. 87(11). - P. 770-775.

161. Jimenez Y., Bagan J., Murillo J. et al. Odontogenic infections. Complications. Systemic manifestations // Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. - 2004. -Vol. 9(Suppl) - P. 139-147.

162. Hasegawa J., Hidaka H., Tateda M. et al. An analysis of clinical risk factors of deep neck infection // Auris Nasus Larynx. - 2011. - Vol. 38(1). - P. 101-107.

163.Haque N, Hossain M.A, Bilkis L. et al. Antibiotic susceptibility pattern of Staphylococcus epidermidis // Mymensingh medical journal. - 2009. Vol 18(2). -P. 142-147.

164. Kaide C.G., Khandelwal S. Hyperbaric Oxygen: Applications in Infectious Disease // Emergency Medicine Clinics of North America. - 2008. - Vol. 26(2). -P. 571-595.

165.Kapoor T., Gutierrez G. Air embolism as a cause of the systemic inflammatory response syndrome: a case report // Critical Care. - 2003. Vol. 7(5). -P. 98-100.

166. Karahatay S., Yilmaz Y.F., Birkent H. et al. Middle ear barotrauma with hyperbaric oxygen therapy: incidence and the predictive value of the nine-step inflation/deflation test and otoscopy // Ear Nose Throat J. - 2008. - Vol. 87(12). -P. 684-688.

167.Kutlay M., Colak A., Simsek H. et al. Antibiotic and hyperbaric oxygen therapy in the management of post-operative discitis // Undersea Hyperb Med. -2008. - Vol. 35(6). - P. 427-440.

168. Lambrecht J.T. Antibiotic prophylaxis and therapy in dental surgery // Schweiz Monatsschr Zahnmed. - 2004. - Vol. 114(6). - P. 601-613.

169.Laure B., Tiguemounine J., Picard A. et al. Orbital abscess of dental origin // Rev Stomatol Chir Maxillfac. - 2004. - Vol. 105(2). - P. 125-129.

170. Lille S.T., Sato T.T. et al. Necrotizing soft-tissue infections: obstacles in diagnosis // J.Am. Coll. Surg. - 1996. - Vol. 182(1). - P. 7-11.

171. Mainjot A., D'Hoore W. Vanheusden A., Van Nieuwenhuysen J.P. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium // Int Endod J. - 2009. - Vol 42(12). - P. 1112-1117.

172. Markowski J., Dziubdziela W., Wardas P. Ropowice glowy i szyi -diagnostyka i leczenie - obserwacje wlasne // Otolaryngologia polska. - 2012. -Vol. 66(3).-P. 207-213.

173. Martin C., Low W.L., Amin M.C. et al. Current trends in the development of wound dressings, biomaterials and devices // Pharmaceutical Patent Analyst. -2013. - Vol. 2(3). - P. 341-359.

174. Ngapeth-Etoundi M., Itoua E.S., Obounou A. et al. Clinical study of dental and periodontal infectious complications observed at the Cental Hospital of Yaounde - apropos of 161 cases // Odontostomatol Trop. - 2001. - Vol. 24(93). -P. 5-10.

175. Osunde O.D., Akhiwu B.I., Efunkoya A.A. et al. Management of fascial space infections in a Nigerian teaching hospital: A 4-year review // Nigerian medical journal. - 2012. - Vol 53(1). - P. 12-15.

176. Park E., Hirsch E.M., Steinberg J.P. et al. Ascending necrotizing fasciitis of the face following odontogenic infection // The Journal of craniofacial surgery. -2012. - Vol. 23(3). - P. e211-e214.

177. Patel M., Chettiar T.P., Wadee A.A. Isolation of Staphylococcus aureus and black-pigmented bacteroides indicate a high risk for the development of Ludwig's angina // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2009. - Vol. 108(5).-P. 667-672.

178.Persac S., Perón J.M. Temporal cellulitis of odontogenic origin complicated by temporomandibular osteoarthritis // Rev Stomatol Chir Maxillofac. - 2008. -Vol. 109(2).-P. 110-113.

179.Poeschl P.W., Spusta L., Russmueller G. et al. Antibiotic susceptibility and resistance of the odontogenic microbiological spectrum and its clinical impact on

severe deep space head and neck infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.-2010. Vol. 110(2).-P. 151-156.

180.Rega A.J., Aziz S.R., Ziccardi V.B. Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin // Journal of oral surgery. -2006.-Vol. 64(9).-P. 1377-1380.

181. Physiology and medicine of hyperbaric oxygen therapy / edited by T.S. Neuman, S.R. Thorn. - Philadelphia, PA: Saunders, 2008. - 606 p.

182. Richardson R., Seppanen L. Deep maxillo-facial infections // Duodecim. -2010.-Vol. 126(6).-P. 695-701.

183. Rodriguez J.C. Maxillofacial cellulites // Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. - 2004. - Vol. 9(Suppl). - P. 126-133.

184. Sayed Y., Dousary S. Deep-neck spase abscesses // J.Otolaryngol. - 1996. -Vol. 25(4).-P. 227-233.

185. Spijkervet F.K., Vissink A., Raghoebar G.M. The odontogenic abscess. Aetiology, treatment end involvement in the orofacial region // Ned Tijdschr Tandheelkd. - 2004. - Vol. 111(4). - P. 120-127.

186. Termine N., Panzarella V., Ciavarella D. et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse // Int Dent J. - 2009. - Vol. 59(5). - P. 263-70.

187. Treasure T., Hughes W., Bennett J. Cervical necrotizing fasciitis originating with a periapical infection // J Am Dent Assoc. - 2010. - Vol. 141(7). - P. 861866.

188.Uluibau I.C., Jaunay T., Goss A.N. Severe odontogenic infections // Australian dental journal. - 2005. - Vol. 50(4 suppl. 2). - P. S74-S81.

189. Vahidova D., Sen P., Papesch M. et al. Does the slow compression technique of hyperbaric oxygen therapy decrease the incidence of middle-ear barotrauma? // The Journal of laryngology and otology. - 2006. - Vol. 120(6). - P. 446-449.

190. de Vaumas C., Bronchard R., Montravers P. Traitements non médicamenteux des infections cutanées graves: oxygénothérapie hyperbare, pansements et thérapeutiques locales [Non pharmacological treatment of severe cutaneous

infections: hyperbaric oxygen therapy, dressings and local treatments] // Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. - 2006. - Vol. 25(9). - P. 986-989.

191.Yadav S., Verma A., Sachdeva A. Facial necrotizing fasciitis from an odontogenic infection // Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology. - 2012. - Vol. 113(2). - P. el-e4.

192. Youssef O.H., Stefanyszyn M.A., Bilyk J.R. Odontogenic orbital cellulitis // Ophthal Plast Reconstr Surg. - 2008. - Vol. 24(1). - P. 29-35.

193.Zachariades N., Vairaktaris E., Mezitis M. at al. Orbital abscess: visual loss following extration of a tooth-case report // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. - 2005. - Vol. 100(4). - P. 70-73.

194. Zaleckas L., Rasteniene R., Rimkuviene J., Seselgyte R. Retrospective analysis of cellulitis of the floor of the mouth // Stomatologija. - 2010. - Vol. 12(1).-P. 23-27.

195.Zanon V., Rossi L., Castellani E. et al. Does Hyperbaric Oxygen act as a natural antibiotic? Semi-quantitative analysis of the effect of different oxygen tensions on selected bacteria // Proceedings Of The 44th Uhms Annual Scientific Meeting (In Conjunction With Onr/Navsea) June 15TH-18th. Texas (USA): Fort Worth; 2011.-P. 105.

196. Zee H., De Monte A. Ozone auto-haemotherapy in lower limb ulcerations // Proceedings of the 15 th Ozone World Congress. - London, 2001. - P. 148-157.