Применение богатой тромбоцитами аутоплазмы в септопластике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Бекша Ирина Сергеевна

• Бекша Ирина Сергеевна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Бекша Ирина Сергеевна

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1: Обзор литературы. 1.1 Проблема деформации

перегородки носа в оториноларингологии

1.2 Методы хирургического лечения деформации перегородки

носа

1.3 Современные способы септопластики и сравнительный анализ их эффективности

1.4 Применение богатой тромбоцитами аутоплазмы в хирургии------32

Глава 2: Материалы и методы исследований. Общая характеристика пациентов

2.1 Морфологические методы исследования in vitro

2.2 Морфологические и экспериментальные методы исследования

in vivo

2.3 Общая характеристика пациентов

2.4 Анализ послеоперационных осложнений

2.5 Клинические методы исследования

2.6 Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3: Хирургическое лечение пациентов с деформацией перегородки носа методом традиционной септопластики и септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата

3.1 Традиционная септопластика (без использования белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата), её результаты

3.2 Способ приготовления белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата

3.3 Техника выполнения хирургического вмешательства с использованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата

3.4 Послеоперационное ведение пациентов, оперированных с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата

Глава 4: Результаты хирургического лечения пациентов с деформацией перегородки носа с использованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата в сравнении с таковыми после традиционной септопластики

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АутоБоТП, (БоТП) — богатая тромбоцитами аутоплазма

БТХА - белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантат

ВОП R+L - воздушный объемный поток справа + воздушный объемный поток слева;

КТ ОНП - компьютерная томография околоносовых пазух; ПН - перегородка носа;

СВОП - суммарный воздушный объемный поток; СС - суммарное сопротивление;

EGF - «Epithelium grow factor» - эпителиальный фактор роста PDGF - «Platelets derivate grow factor» - тромбоцитарный фактор роста TGF - «Transformed grow factor» - трансформирующий фактор роста VEGF - «Vessels endothelium grow factor» - фактор роста эндотелиоцитов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение богатой тромбоцитами аутоплазмы в септопластике»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Важную роль в физиологии всего дыхательного тракта и в целом организма играет перегородка носа, а её деформация, приводящая практически к обструкции носового дыхания, считается одной из наиболее частой в оториноларингологии патологий (Пискунов Г.З., 2005; Пискунов С.З., 2006; Русецкий Ю.Ю., 2006; Магомедов М.М., 2008; Амангалиев А.Б., 2009, Морохоев, В.И., 2013 и др.).

За последние время разрабатывались, усовершенствовались и в настоящий момент представлены различные способы и методы воссоздания дыхания через нос - от рутинной подслизистой резекции носовой перегородки до многочисленных вариантов септопластики, в том числе с использованием лазеров и операционной эндовидеотехники (Козлов В.С., 1996, 2003; Лопатин А.С., 1998; Свистушкин В.М., 2001, и др.).

Возникновение флотации септума, в результате подслизистой резекции, нередко приводит к нарушению дыхательной функции носа (Деменков В.Р., 1978; Bewarder, Paraing, 1978; Peacock, 1981). Слизистая оболочка, лишенная опоры, как правило подвергается дегенеративным изменениям, в следствии чего образуются корочки в носу, появляется ощущение сухости, а иногда и нарушение обоняния (Edwards, 1975). Из-за гипотрофии мукоперихондрия возможно формирование перфораций, проявляющихся затруднением носового дыхания, кровотечениями из носа, корочками в полости носа (Свистушкин В.М., 2001). А на отсроченном послеоперационном этапе возможно формирование седловидного изменения костей спинки носа (Stoksted, Outzen, 1989).

Ринохирурги многие годы обосновывали и доказывали необходимость восстановления каркаса носовой перегородки после резекции её деформированных участков. Из пластического материала с этой целью применяются аутоткани (Кицера А.Е., Борисов А. Д., 1974, 1986; Стукер Ф.Д.,

1994; Conley J., 1985; Shultz-Coulon Н., 1983), аллотрансплантаты (Кицера А.Е., Борисов А.А., 1986, 1987; Богданов В.В., Балабанцев А.Г., 1990; Hellmich S., 1989) и синтетические материалы (Курилин И.А., Федун Н.Ф., 1967; Федун Н.Ф., 1968, 1970; Hayward P., Mackay 1987). Разумеется, аутопластический метод более физиологичен, так, как только в этом случае можно говорить об истинном приживлении трансплантата. Чаще всего из аутотрансплантатов выбирают удаленные участки четырехугольного хряща и кости септума. (Хасанов С.А. и соавт., 1980; Кокорев Г.П., 1981; Кицера А.Е., Борисов А.А., 1979; 1985; 1986; 1987; Кварая Д.Д., 1983; Скуратовский Б.Е., 1989; Gubisch и соавт., 1989; Huizing и соавт., 1989).

А.Е. Кицера и А.А. Борисов (1985; 1987, 1993), широко применяя резекцию-реплантацию перегородки носа, для предупреждения наслаивания сформованных реплантируемых пластинок хряща друг на друга, фиксируют их сшиванием тонким кетгутом по типу "бок в бок" или нанесением на соединяемые края небольшого количества цианакрилатного (фибринового) клея (Wullstein S.R., 1979; Wolf G., Wolfrruber H., 1975). В.Н. Волков и соавт. (1975) также применяли цианакрилатный клей СО-4 для устранения изъянов носовой перегородки аутохрящем, отмечая при этом положительные результаты.

К сожалению, не всегда получается выкроить из резецированных участков костно-хрящевого каркаса септума подходящую по величине для реимплантации пластину (В.Н. Горбачевский и соавт. 1991). Более того, фрагменты реимплантируемого хряща обычно лишены надхрящницы, что сопровождается нарушением трофики, в следствии чего в дальнейшем хрящ деформируется, приводя к нулевому результату операции (Huizing E. 1988).

На сегодняшний день признаны способы септопластики с

использованием размельченной хрящевой ткани для обеспечения этапов

формирования и фиксации созданных опорных объектов. Подтверждено, что

размельченный хрящ начинает прорастать фиброзными тяжами, становится

6

неподвижным и постепенно получается единый конгломерат, прочно соединенный с соседними тканями спустя 30 дней после хирургического вмешательства. В последствии хрящевая масса поддерживает приданную форму и выполняет необходимую опорную функцию (Груздкова Е.В., 1949; Хитров Ф.М., 1955).

Горбачевским В.Н. с соавт. (1990) разработан способ пластики каркаса носовой перегородки используя аутохрящевые трансплантаты и аутофибринововые клеевые композиции (АКК). Искривленный отдел костно-хрящевого остова иссекался, измельчался, и из него на основе аутофибринового клея формировалась пластинка в поперечном размере до 1,5 мм, которая помещалась затем посередине слизистой оболочки носовой перегородки взамен ранее резецированных деформированных фрагментов. Однако метод получения АКК длительный, трудоемкий, затратный, и при этом материал требует стерилизации.

Учитывая выше сказанное, напрашивается вывод, что современные ринохирурги стремятся по возможности сохранять анатомическую структуру и архитектонику перегородки носа. А проблемы выбора методов исправления деформаций носовой перегородки и предотвращения осложнений на послеоперационном этапе в восстановительной хирургии искривлений перегородки носа в настоящий момент продолжают оставаться дискуссионными, что следует из анализа данных специальной литературы.

В нескольких отраслях медицины уже широко используется богатая тромбоцитами аутоплазма (аутоБоТП) - субстанция, получаемая из аутокрови. В кардиохирургии она применяется под названием «тромбоцитарный гель» или «тромбоцитарный концентрат». В челюстно-лицевой хирургии в течение многих лет широко используется для ускорения имплантирования «анкеров» и «улучшения качества регенерата» (Туаро^Бак, 1994, РегШ^аго Р., 2000). Нашлось ей применение и в травматологии для «хирургического лечения пациентов с повреждением костной и хрящевой тканей» (Брехов В.Л., 2005).

7

В плазме концентрация тромбоцитов около 220000 на мкл (Вашкинель В. К., Петров М. Н. 1982). АутоБоТП - это аутоплазма, в которой концентрация тромбоцитов выше исходной в три раза. Активирующий эффект БоТП начинает проявляться при содержании тромбоцитов от семисот тысяч клеток до одного миллиона клеток на мкл. И в то же время не было доказано, чтобы к последующему ускорению регенерации приводило повышение концентрации свыше одного миллиона клеток на один мкл.

Мы не встретили данных в специализированной литературе об использовании БоТП с размельченным аутохрящом в ринохирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с деформацией перегородки носа путем внедрения в практику метода септопластики с использованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту осложнений после коррегирующих операций на перегородке носа и провести анализ их причин.

2. Изучить in vitro жизнеспособность размельченного аутохряща, соединенного в единый конгломерат в богатой тромбоцитами плазме.

3. Провести in vivo морфологические исследования течения репаративных процессов с применением аутотрансплантата, полученного из размельченных фрагментов хряща и богатой тромбоцитами плазмы.

4. Определить возможность получения белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата, способного выполнять необходимую опорную функцию перегородки носа после резекции костно-хрящевого скелета.

5. Изучить течение послеоперационного периода у пациентов после септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.

6. Провести сравнительный анализ результатов септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата и традиционных корригирующих операций на перегородке носа.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. В результате проведённых in vitro и in vivo исследований экспериментально обоснована возможность применения белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата для восстановления костно-хрящевого скелета перегородки носа при септопластике.

2. Впервые использован аутотрансплантат из размельченных фрагментов четырехугольного аутохряща и богатой тромбоцитами плазмы для восстановления костно-хрящевого скелета при операциях на перегородке носа.

3. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата и традиционной септопластики.

4. Показана эффективность способа септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата, заключающаяся в уменьшении числа осложнений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Предложенный способ операции пациентов с искривлением носовой носа внедрен в практическое использование в отделениях оториноларингологии ФГБУ «Национального Медико-Хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва, г. Санкт-Петербург); материалы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Разработан новый способ хирургической коррекции деформации перегородки носа с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.

2. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов традиционных операций на носовой перегородке и септопластики с белково -тромбоцитарно-хрящевым аутотрансплантатом.

3. Доказано, что использование белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата при пластике перегородки носа, в сравнении с традиционной септопластикой, приводит к уменьшению числа осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Хрящ перегородки носа в богатой тромбоцитами аутоплазме сохраняет свои свойства и может быть использован в качестве аутотрансплантата при выполнении септопластики.

Применение белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата во время септопластики не оказывает отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и позволяет достигнуть более выраженный функциональный эффект по сравнению с традиционной септопластикой.

Использование белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата является эффективным способом профилактики ряда осложнений после корригирующих операций на перегородке носа в ближайшем и отдалённом периодах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Президентских конференциях ФГБУ «НМХЦ им.Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России, г. Москва, 2010, 2013 гг.;

• Второй Центрально-Азиатской конференции по пластической хирургии, Ташкент, 2010;

• IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации, г. Москва, 2011;

• V научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации, г. Москва, 2013;

• Научной конференции оториноларингологов и сурдологов ФМБА России, Красноярск, 2013г.

• Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии», г. Иваново, 2014.

• Всероссийской Научно-практической конференции оториноларингологов «Современные проблемы оториноларингологии», приуроченной к 120-летию кафедры Болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, 2016.

• Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» к 240-летию ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, 2016.

• Апробация состоялась на заседании совещания кафедр: оториноларингологии; челюстно-лицевой хирургии; трансфузиологии и проблем переливания крови Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, протокол № «7» от 10 июня 2016 года.

ПУБЛИКАЦИИ:

По материалам диссертации опубликованы 14 работ, из них 7 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК.

Получен патент на изобретение № 2477981 «Способ хирургического лечения перфорации перегородки носа». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.03.2013г.

ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 202 источника, из них 125 на русском и 77 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 13 диаграммами, 24 рисунком и 1 приложением.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема деформации перегородки носа в оториноларингологии

Перегородка носа, обеспечивая периодичность и симметричность работы полости носа и большинство его функций, имеет одну из главных ролей в физиологии и дыхательного тракта и организма в целом [80, 81]. Деформация перегородки носа часто встречающаяся патология в оториноларингологии [144]. Распространенность данной аномалии строения достигает 90-95 % [76, 149]. Патологическая деформация ПН встречается, по данным исследования R. М^та (1997), у 68% трудоспособного населения. В.И. Воячек выявил деформацию перегородки носа у 89,2% населения; Н.Г. Стадницкий (1918) у 92,2 %, а Г.З Пискунов (2005) исследованием и практикой доказал, что идеально прямая перегородка носа встречается не часто [18, 79, 173].

В этиологии деформации перегородки носа можно выделить как наследственные или физиологические, так и посттравматические, компенсаторные факторы. Наследственные деформации возникают в следствие прерывистого роста четырехугольного хряща и нарушения пропорционального роста носовой полости и прочих отделов скелета лица, в частности, окружающей перегородку костной рамки. Определенную роль в возникновении нарушений роста придают так называемым «зонам роста» четырехугольного хряща, находящимися в местах соединения его нижнего края с премаксилой, верхне-заднего края с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости [95, 123].

Интересно, что каждый второй перелом костей носа (54-59% случаев) обычно сочетается с переломом носовой перегородки [6, 32, 77, 88, 91, 121]. И, как правило, такие комбинированные переломы в 11,7% случаев требуют

хирургического вмешательства в экстренном порядке: открытой репозиции перегородки носа с частичной септопластикой [56].

Компенсаторные искривления носовой перегородки возникают в результате развития в носовой полости патологических состояний (чаще новообразований), приводящих к давлению на перегородку носа и ее смещению [93].

Ухудшение дыхания носом, обусловленное искривлением носовой перегородки, приводит к возникновению патологических состояний в ЛОР органах, и, безусловно, негативно сказывается на функционировании остальных систем и органов. Проведенные исследования подтверждают причинно-следственную связь деформации носовой перегородки и патологии околоносовых пазух [68, 84, 107, 109, 116, 123, 193], с хроническим тонзиллитом и другими заболеваниями глотки [85, 96], с хроническим ринитом [125], хроническим тубоотитом и адгезивным средним отитом [84]. У лиц с искривлением носовой перегородки в 1,5-2,5 раза выше показатели встречаемости хронических патологий внутренних органов и систем, чем у лиц с прямой перегородкой [55]. Резко выраженное искривление носовой перегородки, сочетающееся с затруднением носового дыхания, оказывает неблагоприятное влияние на состояние бронхолегочной системы. Н.А. Бондаренко (1970) отметил хронический бронхит у 6,2 % пациентов с затруднением дыхания через нос [11]. М.А. Григорян и соавт. (1978) обследовали 230 больных с нагноительными заболеваниями легких и бронхиальной астмой и у 25 (10,9%) выявили искривление носовой перегородки [26]. Ю.М. Комогорцев (1976) из 200 пациентов с хроническими изменениями в легких деформацию перегородки носа обнаружил у 26 (18%) [50]. Согласно данным А.И. Муминова (1965) затруднение дыхания через нос, обусловленное искривлением перегородки, сопровождается скоплением мокроты у лиц, страдающих хроническими гнойными неспецифическими

процессами в легких, и тем самым способствует обострению легочного заболевания [73].

Таким образом, ещё в начале прошлого столетия выявлено, что выраженное искривление перегородки носа, как правило, обуславливает нарушение полноценного дыхания носом, приводит к изменению аэрации носовой полости, придаточных пазух носа, полостей среднего уха, отрицательно сказывается на вентиляции бронхов и лёгких, способствует застойным явлениям в нижних дыхательных путях и снижению венозного оттока от головного мозга, что в конечном итоге приводит к развитию хронической гипоксии. А хроническая кислородная недостаточность, в последствии, негативно сказывается на обменных процессах в организме, в частности на работе кардиоваскулярной, дыхательной, кроветворной системах. Сформировавшийся порочный круг из-за дефицита кислорода в органах и тканях очень часто приводит к неврологическим нарушениям; а в детском возрасте могут произойти глубокие морфологические и функциональные изменения: деформация лицевого черепа и грудной клетки, отставание в умственном развитии [96, 119, 121]. Исходя из вышеперечисленного становится ясно, что восстановление свободного носового дыхания путём резекции искривленных частей перегородки носа у пациентов является важной задачей ринохирургии.

1.2 Методы хирургического лечения деформации перегородки носа

Эффективный метод лечения пациентов с данной патологией - только хирургическое вмешательство. Из данных литературы выявлено, что подслизистую резекцию носовой перегородки стали делать с 1882 г. А. Ingals в Чикаго и Hartmann, Kried, Peterson в Германии. В начале XX в. всемирное признание и популярность получила техника операции на перегородке носа по методу O.T. Freer (1902) и G. Killian (1904). Постепенно, к середине и концу XX столетия оториноларингологи стали уменьшать число классических резекций носовой перегородки по Киллиану по причине возникающих в

15

разные сроки после хирургического лечения следующих осложнений: опущение кончика носа, формирование седловидной деформации, появление субатрофических явлений мукоперихондрия, перфорация перегородки носа, нарушение функции мерцательного эпителия, ухудшение носового дыхания по причине флотации листков мукоперихондрия, лишенных костно-хрящевого скелета [20, 25, 61, 83, 128, 178]. Неизбежность сохранять интактными верхние отделы перегородки носа оставляет операцию КйНап малопригодной для лечения деформаций передне-верхних отделов перегородки, как правило, являющихся основной причиной кондуктивных расстройств обоняния [118]. Вследствие гипотрофии в отдаленном периоде могут сформироваться перфорации носовой перегородки [19]. Удовлетворительных результатов удается достичь только у 2/3 оперированных [135, 178], у 15% получается рецидив - повторное искривление в передних отделах перегородки, сложно устранимое в техническом отношении [123, 171, 174]. При этом в раннем и позднем послеоперационном периодах не исключена вероятность деформации наружного носа с необходимостью выполнения пластической операции [190].

Вышесказанное явилось основанием для поиска ринохирургами более щадящих методов хирургического вмешательства на носовой перегородке, дающих возможность полностью сохранить ее костно-хрящевой скелет и в то же время восстановить утраченные функции полости носа. Сюда относятся прежде всего щадящие методики по В.И. Воячеку - мобилизация, редрессация, циркулярная и частичная резекция носовой перегородки [19, 20]. Смысл этих щадящих вмешательств заключается в получении из костно-хрящевого скелета перегородки «дисков», связанных с мукоперихондрием одной стороной, которые в дальнейшем помещаются в срединное положение. Резецируются только отдельные участки перегородки, например, вывихнутый передний край септального хряща, костные гребни. Идеи В.И. Воячека,

дополненные, развитые и усовершенствованные, до сих пор используются в практике.

Разработанные способы циркулярной и частичной резекции перегородки предполагают резекцию большей части ее хрящевого отдела, мобилизация которого не исключает случайного смещения при удалении тампонов из полости носа и не защищает от возникновения повторных деформации после хирургического лечения. Ограничение у данных способов возникает при наличии шипов и гребней, занимающих весь передне-средний отдел носовой перегородки. Даже после резекции в значительном количестве операций немалых фрагментов искривленной перегородки, смещение остается, затрудняя дыхание через нос [39, 40]. Из-за этого при распространенных, трудных и выраженных травматических деформациях ринохирурги часто применяют метод полной резекции хрящевой части носовой перегородки с последующей реимплантацией четырехугольного хряща [40, 52, 70, 112]. Среди зарубежных ринологов широкое распространение получила септопластика по М.Н. Cottle с различными модификациями, особенно с максиллярно-премаксиллярным подходом [133, 134]. Мукоперихондрий отслаивают только с одной стороны, производят хондротомию для мобилизации четырехугольного хряща и фиксируют его в срединном положении. Для лучшего обзора нижних отделов перегородки освобождают нижний край грушевидного отверстия, откуда прокладывают ходы по дну носовой полости, резецируя только костные гребни. Такой подход обеспечивает хороший доступ ко всем отделам перегородки, в то же время, не нарушая ее стабильности за счет сохранения четырехугольного хряща. Операция создает хороший обзор нижних отделов перегородки, носового гребня и может быть использована при значительных искривлениях перегородки в средних и нижне-задних отделах [67]. Анализируя послеоперационные результаты септопластики по Cottle, ряд авторов отметили два существенных недостатка, заключающиеся в сложности [183] и

травматичности операции из-за необходимости при этом отсепаровки слизистой оболочки со дна полости носа, приводящей к нарушению васкуляризации и лимфооттока [43], неприемлемости при выраженных искривлениях в хрящевом отделе перегородки, а также в повреждении нервных окончаний небного вегетативного сплетения, ответственного за трофику носовой перегородки [137]. Результатом этого являются образующиеся в послеоперационном периоде перфорации перегородки носа, возникшие в следствие атрофических изменений [114, 127, 153, 184, 186, 188, 190].

В случаях многослойной толстой перегородки носа, типа «слоеный пирог», в результате наслоения фрагментов ее хряща при переломе А.Е. Кицера и А.А. Борисов (1985) предлагают ограничиться снятием одного-двух слоев хряща, оставив достаточной толщины хрящевой остов, не суживающий носовые ходы [42]. Последующие исследования показали, что при применении описанных методов септопластики возможны вторичные деформации оставленных участков хряща. В опытах на кроликах установлено, что отслойка слизистой оболочки или разрез по поверхности хряща может способствовать деформации перегородки носа в ту сторону, на которой выполнена операция, удаление двух вертикальных полосок хряща - к скручиванию и отклонению перегородки в сторону нетронутого мукомерихондрия. При мобилизации частей перегородки путем вертикального или горизонтального рассечения наступает девиация в неоперированную сторону [154]. Все это обусловливает необходимость отсепаровки или туннелирования слизистой оболочки носовой перегородки с двух сторон. Коррекция искривлений наиболее эффективна при разрезах на всю толщу на впалой части хряща или клиновидных разрезах на выпуклой его поверхности.

Тканесохраняющая септопластика лишена определенных недостатков операции по Killian, в частности перегородка носа более устойчива, менее

часто отмечаются пенетрирующие перфорации и осложнения в виде «утиного носа», перегородка служит хорошей опорой для возможной ринопластики. В результате операции удается добиться стойкого улучшения дыхательной и обонятельной функций при максимально возможном сохранении тканей и ростковых зон перегородки [59, 93, 121]. Данные щадящие операции требуют широкого хирургического доступа, трудны технически, не предупреждают рецидивов искривлений, вторичных деформаций оставленных участков хряща, встречающихся в 11 % случаев, не всегда возможна коррекция выраженных искривлений костно-хрящевого остова [93]. Травмы мукоперихондрия во время септопластики встречаются в 32,5 %, из них в 7 % необходимо предпринимать во время операции меры для предупреждения образования перфораций (наложение швов, использование адгезивных материалов, имплантов) [93]. Даже после тканесохраняющих септопластик ряд авторов приводят такие местные и общие осложнения, как субарахноидальное кровоизлияние; менингит; субдуральный абсцесс; абсцессы мозга; выраженные интраоперационные и послеоперационные кровотечения; образование прямой каротидно - кавернозной фистулы, патологического артерио - венозного анастамоза между сонной артерией и кавернозным синусом; эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком; повреждение ситовидной пластинки сопровождающееся ликвореей; прободение передней стенки клиновидной пазухи; атрофические изменения слизистой оболочки носовой полости; гипосмии вплоть до аносмии. Кроме того, в 1,8 % случаев в результате операции возникают видоизменения пирамиды наружного носа в виде седловидной деформации [93].

Отдельные наблюдения за результатами септопластики показывают, что не отработана методика хирургических операций, направленных на профилактику седловидной деформации спинки носа, уменьшающей просвет полости носа и нарушающей функции носа. При резко выраженной деформации практически невозможно избежать значительной резекции

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бекша Ирина Сергеевна, 2017 год

- 97,5%

Септопластика с БТХА 1111 -Септопластика традиционная 11111 1

0,2 0,4

0,6 0,8

1,2 1,4

1,6

1,8

На диаграмме 13 видно, что у 97,5% пациентов после традиционной септопластики такого осложнения, как перфорация носовой перегородки, не наблюдалось. И у обследуемых после септопластики с использованием БТХА перфорации носовой перегородки ни разу не выявлено.

Необходимо обратить внимание на то, что белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантат эластичен, отличается наибольшей величиной адгезии к раневой поверхности и основательно закрепляется промеж листков слизистой оболочки, что препятствует его дислокации в процессе тампонирования носовой полости. На послеоперационном этапе в значительной степени уменьшаются следующие отрицательные проявления, такие как флотация потерявших крепкого субмукозного скелета частей носовой перегородки, повторное искривление носовой перегородки. К тому же, значительная адгезия аутотрансплантата к участкам мукоперихондрия

0

1

2

дополнительно способствует предотвращению возникновения кровотечения и формирования гематомы носовой перегородки.

Преимущество перед синтетическими имплантами заключается в исключении вероятности возникновения атрофических явлений в слизистой оболочке носовой перегородки на послеоперационном этапе, благодаря энергичному прорастанию сосудов в белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантат. Так же исключена вероятность проявления иммунологических реакций в теле пациента.

Таким образом, проведенные клинический мониторинг и функциональные исследования показали, что использование белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата для хирургического лечения носовой перегородки ввиду её искривления уменьшает вероятность появления осложнений на послеоперационном этапе, обладает серией несомненных достоинств перед традиционной септопластикой и может быть рекомендовано для практического здравоохранения.

В качестве иллюстрации преимуществ применения белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата при проведении септопластики приводим примеры проведенного клинического мониторинга.

Пример клинический № 1.

Пациент М., 33 лет, и/б 4134. Поступил в ЛОР-отделение ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России 04.04.2011г с жалобами на затруднение дыхания носом, периодическое слизистое отделяемое из носа в течение длительно времени. В анамнезе травма носа, частые (ежегодно по 3-4 раза) обострения хронического левостороннего гайморита.

При риноскопии носовая перегородка S-образно дформирована, гребень справа. Выраженное сужение носовых ходов: справа в следствии искривления носовой перегородки, а слева за счет компенсаторного увеличения нижней носовой раковины.

На КТ ОНП: субтотальное пристеночное затенение левой верхнечелюстной пазухи с затемнением костной плотности, в проекции слизистой оболочки нижней стенки (пломбировочный материал) (рис. 14).

Диагноз: Деформация перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит. Хронический левосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит (инородное тело левой верхнечелюстной пазухи).

04.04.2011г выполнены операции: «Септопластика (с применением БТХА), вазоконхотомия правой нижней носовой раковины. Эндоскопическая гайморотомия слева». При отслойке мукоперихондрия от костно-хрящевого гребня, сопровождающейся большими техническими трудностями, вдоль его острого края образовался линейный дефект мукоперихондрия. С другой стороны, целостность мукоперихондрия сохранена. Деформированные фрагменты хряща и кости носовой перегородки резецированы. Костный гребень удален на всём протяжении. Между литками мукоперихондрия уложен БТХА.

Рис. 14. КТ ОНП пациента М. во фронтальной проекции до оперативного лечения. Определяется резкое искривление носовой перегородки. Рентгенологические признаки левостороннего одонтогенного гайморита.

На послеоперационном этапе осложнений не возникло. Носовое дыхание постепенно улучшалось. Выписан из ЛОР-отделения больницы в удовлетворительном состоянии 11.04.2011г.

Спустя месяц и год дыхание через нос свободное. Перегородка носа прямая. Слизистая оболочка носовой полости влажная, розовая, носовые ходы свободные. Носовое дыхание беспрепятственное. Общее самочувствие пациента значительно улучшилось, головных болей нет. Результат операции расценивается как хороший (рис. 15, 16, 17). Повышение качества жизни расценивается как результат возрождения беспрепятственного дыхания через нос, что подтверждается данными пульсоксиметрии (рис. 18).

Рис. 15. КТ ОНП пациента М. во фронтальной проекции спустя год после выполнения септопластики с применением БТХА и эндоскопической синусотомией (стрелкой указаны сохранившиеся через год фрагменты хряща БТХА между листками мукоперихондрия).

ИР0\' 13. Осп ВОМЕ-гЛ/Х/

к

т

Рис. 16. КТ ОНП пациента М. в аксиальной проекции перед хирургическим вмешательством.

Рис. 17. КТ ОНП пациента М. в аксиальной проекции спустя год и 2 месяца после выполнения септопластики с применением БТХА (стрелкой указаны сохранившиеся через год фрагменты хряща БТХА внутри слизистой оболочки).

Рис. 18. Результат пульсоксиметрии пациента М. через 12 месяцев после септопластики с применением БТХА

Пациент Б., 34 лет, и/б 4446 поступил в ЛОР-отделение ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России 21.08.2012г. с жалобами на значительное нарушение дыхания носом, периодические слизистые выделения из носа, диффузную боль в голове, сокращение трудоспособности и повышенную утомляемость; болеет в течение длительно времени. В анамнезе - травма носа в юношеском возрасте.

При риноскопии носовая перегородка Б-образно деформирована, выраженный гребень справа в средних отделах. Сужение носовых ходов: справа в следствии искривления носовой перегородки, а с левой стороны за счет вторичного увеличения нижней носовой раковины.

На серии КТ-сканограмм: выражен гребень -образно смещенной носовой перегородки, деформирующий правую среднюю носовую раковину (рис. 21). Чрезмерное увеличение нижних носовых раковин. Придаточные пазухи носа - воздушны, без признаков воспаления (рис. 19).

Диагноз: Деформация перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит. Гипертрофия правой средней носовой раковины.

21.08.2013г. выполнены операции: «Септопластика (с применением БТХА), вазоконхотомия нижних носовых раковин, парциальная резекция правой средней носовой раковины». При отслойке мукоперихондрия от костно-хрящевого гребня, сопровождающейся большими техническими трудностями, вдоль его острого края образовалось точечное повреждение мукоперихондрия. Искаженные хрящевые и костные части носовой перегородки резецированы. Костный гребень удален на всём протяжении. Между литками мукоперихондрия уложен БТХА.

OV V.V. 34 AMB.

4446 20.07.1978 M INMHC Pirogova 1 6188 HEAD i PPN DO OPER ■ I PPN DO OPER

w

и

S2.10.2012 10:39:47

Рис. 19. КТ пациента Б. во фронтальной проекции до хирургического лечения. Определяются резкое смещение носовой перегородки, изуродованность правой средней носовой раковины и чрезмерное увеличение нижних носовых раковин.

Рис. 20. КТ пациента Б. во фронтальной проекции спустя два года после хирургического вмешательства. Носовая перегородка - по срединной линии, визуализируются фрагменты хряща БТХА в толще слизистой оболочки носовой перегородки (указаны стрелкой), отсутствие перфорации носовой перегородки и патологических изменений носовых раковин.

На послеоперационном этапе осложнений не выявлено. Носовое дыхание постепенно улучшалось. Выписан из ЛОР-отделения стационара в удовлетворительном состоянии 27.08.2013г.

При динамическом осмотре спустя год дыхание через нос беспрепятственное. Перегородка носа прямая, без перфорации и флотации при дыхании. Слизистая оболочка носовой полости влажная, розового цвета, носовые ходы свободные (рис. 20, 22). Общее самочувствие пациента значительно улучшилось, головных болей нет. Результат операции расценивается как хороший. Повышение качества жизни расценивается как результат возрождения полноценного дыхания через нос, что подтверждается показателями передней активной риноманометрии (рис. 23, 24).

Рис. 21. Эндоскопическая картина носовой полости пациента Б. до хирургического лечения. Визуализируется обструкция правого общего носового хода гребнем перегородки носа.

Рис. 22. Эндоскопия носовой полости пациента Б. спустя 30 дней после выполнения септопластики с применением БТХА: широкий общий носовой ход, носовая перегородка в срединной линии и полная эпителизация и заживление в зоне травмирования мукоперихондрия на носовой перегородке.

Результаты передней активной риноманометрии в предоперационном периоде: суммарный воздушный объемный поток (СВОП) составлял 584 (справа 532 см3/с, слева 52 см3/с); суммарное сопротивление (СС) структур носа потоку воздуха в точке зафиксированного давления 150 Па - 0,25 Па/см3/с.

Послеоперационные значения спустя год: СВОП соответствовали 992 см3/с (справа 340 см3/с, слева 652 см3/с), а СС 0,15 Па/см3/с, что подтверждает восстановление физиологического носового дыхания.

Press. 75 150 300 Ex In

F1, .L 36 52 1 00 ■

Ft .R 348 i: 32 0

Ft .L+R 384 584 100

Ft.L/R 0 . 10 0. Й9 *

FtlncL 44 3 ;

FlInoR 52 -100 X i

Res L 2.68 2. 88 3.00 i с

Res R 0.21 0. 28

ResL+R 0.13 0. 25 С ! . 00

I___|__.L.,_L__I-1- —1—J

f-jrl—1-r -r H—-1—1—r—1— A, .Y TP

FI ow г С С (ft/ _ i * -

Presss Pa Jr

/ 1

J

у

B3± 1000 Pa. j.CC m/s

4> ± 100 Pa f ccrn/s r

Рис. 23. Показатели передней активной риноманометрии пациента Б. до хирургического вмешательства.

Рис. 24. Показатели передней активной риноманометрии пациента Б. спустя год после выполнения септопластики с использованием БТХА.

Деформация перегородки носа относится к числу довольно часто встречаемых заболеваний носовой полости, зачастую приводящих к расстройству многих её функций, являющихся показанием для проведения внутриносовых коррегирующих операций.

Сильное искривление ПН провоцирует затруднение дыхания через нос, снижению вентиляции в носовой полости, придаточных пазухах носа, барабанной полости, отрицательно воздействует на аэрацию бронхов и лёгких [50], способствует застойным процессам в данных органах, в том числе и в полости черепа. Всё выше перечисленное в общей сложности приводит к формированию хронической гипоксии. В свой черед, хронически длящаяся кислородная недостаточность, негативно сказывается на процессы обмена веществ в организме, на работу кардиоваскулярной, дыхательной и некоторых других систем в организме, в том числе, системы кроветворения. Сформировавшийся искаженный процесс за счет скудного кислородонасыщения тканей и органов зачастую способствует неврологическим нарушениям. Возникновение гипоксии в раннем возрасте чревато формированием морфологических и функциональных нарушений таких, как изменение лицевого черепа и грудной клетки, запаздывание в умственном и психическом развитии [96, 119, 121].

Таким образом, воссоздание полновесного дыхания через нос с помощью удаления искривленных участков костно-хрящевого каркаса носовой перегородки у больных, является важной задачей ринохирургии.

В современной ринологии используются многочисленные способы улучшения дыхания через нос при данной проблеме - от подслизистой резекции носовой перегородки до всевозможных вариаций септопластики, включая применение операционной эндовидеотехники и лазеров.

Во время подслизистой резекции носовой перегородки носа из-за значительного удаления фрагмента костно-хрящевого каркаса носовая перегородка теряет собственную опору и при дыхании флотирует, не исключена вероятность возникновения седловидного западения спинки носа или уплощения кончика носа. В довершении всего, после хирургического вмешательства на носовой перегородке зачастую наблюдаются её перфорация, нарушение трофики слизистой оболочки с появлением корок, притягивание утонченного отдела носовой перегородки, приводящие в итоге не к желаемой цели - улучшению носового дыхания, а, наоборот, к его ухудшению.

В настоящее время доказана надобность воссоздания анатомической монолитности костно-хрящевого каркаса носовой перегородки после хирургической резекции деформированных участков хряща и кости. С этой целью в роле реконструктивного материала применяют аутоткани [41, 132, 187], аллотрансплантаты [10, 41, 43, 57, 63, 156] и синтетические материалы [104, 105, 152]. Выполненные клинические наблюдения доказали наличие аутоиммунного воспаления вокруг аллотрансплантатов и синтетических материалов, в конечном итоге, приводящего к отторжению импланта. В настоящее время аллопластика не оправдала себя, доказано, что находящийся в нормальных биологических условиях аллохрящ, обладает сравнительно небольшой антигенностью, но после трансплантации, вследствие изменившейся трофики, способен вызывать различной степени иммунологические процессы в теле реципиента даже с отторжением хрящевых трансплантатов [1, 69, 95, 136, 149]. Не всегда удается фиксировать трансплантат, а это зачастую способствует его дислокации на послеоперационном этапе и возникновению перфорации [28, 124].

Не оправдались в том числе и ожидания на введение в ринохирургию химически нейтральных, биоинертных, довольно эластичных и крепких синтетических материалов. Основными их недостатками являются кажущаяся простота и отсутствие сведений о реакции тканей на многолетнее пребывание

в них инородного материала. Выявленные осложнения показали, что и новые синтетические материалы не устранили проблем, связанных с реакцией тканей на их введение, и ещё раз подтвердили несомненные преимущества использования биологических тканей [58].

Методы применения аутотрансплантатов наиболее физиологичны, однако, бывает невозможно выкроить и сохранить из резецированного деформированного участка костно-хрящевого каркаса носовой перегородки нужный по размеру фрагмент для реимплантации [23]. Более того, фрагменты хряща зачастую лишены надхрящницы и в процессе заживления хрящ скручивается и искривляется, не позволяя достичь желаемый эффект операции [30, 39, 72, 156]. Подобные осложнения, в большинстве случает, взаимосвязаны с трудностями, появляющимися во время выполнения хирургического лечения значительных искривлений носовой перегородки, при которых показано удаление объемных фрагментов костно-хрящевого её остова, а резецированные искривленные части четырехугольного хряща становятся не подходящими для пластики. В конечном итоге, восстановить сформировавшийся изъян окружающими тканями оказывается не реально. К тому же забор несущих тканей из ушной раковины [7, 51, 54, 132], синхондроза 6-7 ребер [95, 156], мышц верхних конечностей [160] и из гребня подвздошной кости больного сопровождаются добавочным и достаточно травматичным хирургическим воздействием [31]. Хирургические вмешательства по забору аутотрансплантата нередко превышают по трудности, объёму, витиеватости и продолжительности выполнения главной операции, с появляющимися вместе с тем присовокупительными послеоперационными кожными рубцами в области их забора, не исключенным инфицированием, болевым синдромом и т.д. [110].

Таким образом, до настоящего времени не существует единого мнения как в выборе пластического материала, так и в методах хирургической

коррекции искривления перегородки носа, а это подразумевает дальнейшие поиски и совершенствования методов лечения.

В литературе 30-х годов XX века встречаются методы реимплантации размельченного хряща. Спустя 30 дней после хирургического вмещательства размельченная хрящевая ткань заполняется фиброзными тяжами, фиксируется и трансформируется в конгломерат, надежно связанный с соседними тканями. В последующем размельченная хрящевая ткань выполняет необходимую опорную функцию сохраняя заданный ей вид [27].

По данным литературы процент осложнений после хирургической коррекции носовой перегородки ввиду её искривления колеблется от 10 до 27 %. И в каждом исследовании отмечаются следующие осложнения: кровотечения, гематома носовой перегородки, перфорации, вторичная деформация, синехии, флотация, западение наружного носа, инфекционные осложнения.

К одним из наиболее частых осложнений хирургического вмешательства на носовой перегородке стоит причислить флотацию и перфорацию носовой перегородки, встречающиеся в 20% и 18% случаях соответственно. Вторичная деформация наблюдается от 8,2 до 15% случаев. мукоперихондрия при выполнении септопластики встречаются в 32,5% случаях и из них 7% приводят к образованию перфорации. Западение спинки наружного носа в среднем наблюдается у 1,8% пациентов [13, 28, 83].

Выполненное в данной работе рассмотрение послеоперационных осложнений у 240 пациентов, перенёсших традиционную септопластику, показал, что самыми распространенными осложнениями получаются флотация перегородки носа (8,4%), гематома (4,2%), вторичная деформация (4,2%) и перфорация (2,5%). В более редких случаях наблюдались: кровотечение на послеоперационном этапе (1,6%) и перихондрит (0,8%).

Гематома формировалась в следующих случаях, если перегородочный хрящ получалось сохранить полностью. На противоположной разрезу стороне посередине хряща и слизистой оболочки формируется закрытая полость, лишенная сообщения с полостью носа. Гематома может сформироваться в ней даже при непродолжительном кровотечении на раннем послеоперационном этапе, главным образом, при наличии у пациента изменений в свертывающей системе крови, расположенности к повышению артериального давления, если операция отмечалась усиленной кровоточивостью. Также из причин, наиболее часто приводящих к формированию гематомы, необходимо отметить нарушение пациентом охранительного режима после операции: сморкание, чихание, самостоятельное извлечение тампонов.

Перфорации носовой перегородки зачастую возникают при травме мукоперихондрия в момент хирургического вмешательства при выраженнои искривлении костно-хрящевого каркаса носовой перегородки. К тому же в виду гипотрофии мукоперихондрия в послеоперационном периоде из-за грубого или продолжительного тампонирования носовой полости, травмирования внутрикостного сосуда в месте foramen-incisium. Подслизистая резекция носовой перегородки с иссечением значительного фрагмента перегородочного хряща, хирургические коррекции в районе наружного носа, несоразмерность между нужным объемом удаления костно-хрящевого каркаса и наличием материала для реимплантации также могут стать причиной образования перфорации носовой перегородки.

Формирование вторичных искривлений станет складываться из разделения и специфики некоторых составлющих хряща: эластических волокон, протеогликана, коллагена, хондроцитов, гиалуроновой кислоты, воды. Учитывая неполную исследованность принципов биомеханики хряща и непредвиденность его изменений на послеоперационном этапе, данные явления представляют, очевидно, особенно большую трудность в реконструктивной хирургии носовой перегородки.

Исходя из данных оценки историй болезней пациентов, у которых на послеоперационном этапе выявлены флотации носовой перегородки и её искривление в месте преддверия носа, главной причиной получился недостаток нужной крепости остова, выполняющего поддерживающую и объединяющую роль в носовой перегородке в районе его преддверия. Помимо этого, сохраненный фрагмент перегородочного хряща в следствие отсепаровки на послеоперационном этапе может искривляться.

Кровотечения на послеоперационном этапе видимо являются следствием нарушения пациентом рекомендаций врача, повышения артериального давления, раннего извлечения тампонов из носовой полости.

Перихондрит зарегистрирован на раннем послеоперационном этапе у двоих пациентов. Он имел асептический характер и клинически выражался уплотнением хрящевого участка носовой перегородки, набуханием колумеллы и нарушением дыхания через нос. Осложнение купировано курсом антибактериальной терапии в течение недели.

Следовательно, одними из наиболее частых и неприятных осложнений на послеоперационном этапе дозволено считать гематому и перфорацию носовой перегородки, формирующиеся, как правило, вследствие повреждения мукоперихондрия и недостаточного смыкания листков слизистой оболочки. Предложенный нами метод позволяет значительно сократить риск появления осложнений на послеоперационном этапе, а это значительно повышает эффект операции.

С учетом изложенного, целью исследования послужила профилактика осложнений септопластики путем восстановления подслизистого каркаса после резекции деформированных участков хряща и кости носовой перегородки, используя фрагменты четырехугольного хряща и богатую тромбоцитами плазму.

Богатая тромбоцитами аутоплазма (аутоБоТП) - субстанция, обретаемая из собственной крови больного. Впервые с успехом использована в 1968 году в Калифорнийском университете [192, 194, 195]. В специализированных источниках собрался внушительный объем информации о практическом использовании аутоБоТП в таких областях как кардиохирургия («тромбоцитарный концентрат» или «тромбоцитарный гель»), челюстно-лицевая хирургия - с целью форсирования имплантирования «анкеров» и повышения свойств регенерата, стоматология, оториноларингология, травматология, пластическая хирургия и общая хирургия. [12, 178, 182].

В стоматологической имплантологии наиболее распространенно применение аутоБоТП при операциях, связанных с применением значительного количества костных материалов - синус-лифтинг, увеличение альвеолярного гребня, для форсирования затягивания мягких тканей и эпителизации. АутоБоТП соединяют с костными фрагментами, наносят в закладываемое углубление перед пересадкой костного вещества, наносят поверх костного материала или используют в качестве биологической мембраны.

В литературе описаны успешные случаи использования аутоплазмы (фибриногено-тромбицитарной мембраны) при закрытии интраоперационных перфораций носовой перегородки. Аутоплазма укладывалась среди участков мукоперихондрия носовой перегородки и трансплантатом: аутохрящом или слизистым лоскутом на ножке питающей, повышая результативность хирургического вмешательства [32].

Богатая тромбоцитами аутоплазма (аутоБоТП) - это натуральный

кровяной сгусток с высокой концентрацией тромбоцитов. Выявлено, что

тромбоциты включают в себя белки похожие по влиянию на ткани с

гормонами, но проявляющиеся местно. Данные натуральные факторы роста

фигурируют в точных корреляциях. Численность их в клетке генетически

104

детерминирована. Они влияют на рецепторы клеточных мембран стромальных стволовых клеток с высокой степенью аффинности, запуская механизм регенерации любой соединительной ткани. [123, 158, 164]. На протяжении нескольких часов после реплантации аутотрансплантата активируется дегрануляция тромбоцитов, содержащихся в сгустке, в следствии чего происходит выпрастывание факторов роста, которые затем и зачинают развитие регенерации. Молекулярный принцип работы факторов роста представляется в таком виде. Молекула фактора роста соединяется с рецептором на мембране клетке. В следствие соединения возникает стимуляция вторичного медиатора. Данный командный белок дальнейшем включает последовательность реакций, пробуждающих экспрессию генов, контролирующих индивидуальную активность в клетке-мишени. В частности, митоз (способствует росту колонии клеток, принимающий участие в заживании), ангиогенез (деление эндотелиоцитов с формированием вновь появившихся действующих капилляров) и стимуляция макрофагов (обрабатывают раневую поверхность и выступают в качестве основы фактора роста во второй стадии заживания). Гистогенное заживление наступает с выделения PDGF и TGFp и других факторов роста в процессе дегрануляции тромбоцитов. PDGF пробуждает митоз стволовых клеток, находящихся в трансплантированной ткани, повышая их численность в несколько раз. В добавок, он пробуждает ангиогенез (неоваскуляризация в место воздействия) используя активацию деления эндотелиоцитов. TGFp стимулирует фибробласты, длительное выделение TGFp запускает ассимеляцию коллагеновой основы, в следствие чего формируется каркас для проникающих сосудов. Такая значимая активность тромбоцитов продолжается не менее первых пяти дней. Дальнейшее продление активности регенерации более данного срока осуществляется хемотаксисом в место вмешательства макрофагов и заменой ими тромбоцитов как аккумулятора факторов роста [167].

В проанализированных литературных источниках мы не нашли данных об использовании размельченного аутохряща с аутоплазмой в оториноларингологии и в частности в ринохирургии. В тоже время, мы предприняли попытку найти действенный метод профилактики осложнений после таких часто встречающихся вмешательств как различные варианты септопластики. На наш взгляд аутохрящ и аутоплазма с её уникальными свойствами представляются наиболее перспективными.

Выполненные эксперименты in vitro в лаборатории клеточных технологий Института Биофизики АН России позволили сделать вывод, что содержащиеся в аутобелке крови хрящевые фрагменты, размером не превышающие 0,5 мм3 и дислоцированные на чашки с питательной средой, свою жизнеспособность сохраняют.

Для изучения возможности и эффективности применения трансплантатов из размельченных фрагментов четыреугольного хряща, соединенных аутоБоТП, нами проведены эксперементы 9 белых крысах самцах массой 170 - 230 г. Животные были распределены на 2 группы случайным способом. Имплантацию производили с двух сторон: в левую сторону имплантировали чистый хрящ, в правую - хрящ, выдержанный в плазме. Группы разделены по принципу: L-хрящ; R-хрящ с богатой тромбоцитами плазмой.

Морфологические исследования проведены через 14, 30 и 90 дней после выполнения хирургического вмешательства.

Было установлено, что через 3 месяца в размельченный хрящ с БоТП проникает соединительная ткань, состоящая из зрелых коллагеновых волокон. Размельченная хрящевая ткань васкуализируется, хрящевые клетки и основное вещество сохранили обычное строение.

Результаты проведенных исследований подтвердили сохранение жизнеспособности пересаженной размельченной аурохрящевой ткани с

богатой тромбоцитами плазмой, что позволило клинически использовать разработанный способ при септопластике.

Цель данной методики - профилактика осложнений септопластики путем восстановления подслизистого каркаса после резекции деформированных участков хряща и кости носовой перегородки, используя фрагменты четырехугольного хряща с богатой тромбоцитами плазмой. Метод в клинике применили у 260 пациентов (из них мужчин - 175 и женщин 85 человек). 240 человек (60 женщин и 180 мужчин), перенесших традиционную септопластику, составили группу сравнения. Возраст всех больных составлял от 15 лет до 69.

Как в основной, так и в группе сравнения искривления носовой перегородки отличались вариабельностью и совмещались с патологией слизистой оболочки носовой полости, изменением дыхательной, обонятельной, калориферной функций носа, что подтверждалось данными оптической эндоскопии, операционной микроскопии, исследованием активности мерцательного эпителия мукоперихондрия, ринопневмометрии, пульсоксиметрии.

Суть предложенного метода заключается в следующем: в пробирки для коагулограммы (с цитратом натрия) в ближайшее время перед началом операции набирается кровь пациента (по 5,0 мл в каждой из восьми вакуумных пробирок). Затем из аутокрови выделяется богатая тромбоцитами плазма путем центрифугирования (рис. 8). В шприц из пробирок забирается плазма (в среднем из 8 пробирок набирается 16,0 - 22, 0 мл плазмы). В последующем не применяется и утилизируется вместе с пробиркой эритроцитарный сгусток. Для полного исключения цитотоксического воздействия метаболитов распада эритроцитов любые методы получения аутоБоТП сопряжены с элиминацией эритроцитов из сгустка. Фрагментарно извлекаются по ходу операции деформированные участки перегородочного хряща. Обратим внимание, что форма и размер хряща, в том числе и его удаленных частей, не играют особо

107

принципиальной роли. Возможно сохранение ровной части хряща с резекцией

только искривленных частей и хрящевых гребней. Удаленные элементы хряща

нужно размельчить. Для этого используется как любой подходящий

медицинский инструмент, в частности, иглодержатель, либо специальные

устройства «крушилки». В резервуар с горизонтальной плоскостью

помещается полученная богатая тромбоцитами плазма, и в него же

переносятся измельченные кусочки хряща. От количества внесенных

измельченных кусочков хряща прямо пропорционально будет зависеть размер

сформированного белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантата. В

резервуар вводится катализатор 10% CaCl2 (рекомендуется 4 капли

катализатора на 1 мл плазмы) с целью активации реакции полимеризации, и

дальнейшей инициации этапов свертывания с формированием из фибриногена

фибрина, в том числе к возбуждению и дальнейшей дегрануляции

тромбоцитов. Оказавшись в плену сети фибрина, тромбоциты выделяют свой

состав, придают устойчивость сгустку при помощи коллагена, фибрина и

клейких гликопротеинов. Сформировавшаяся фибриновая основа является

натуральным фибриновым сгустком, поддерживающим естественную

клеточную инфильтрацию фибробластов, моноцитов и других клеток,

играющих в заживлении ран важную роль. Значительное число веществ,

формирующих первичный гемостаз, высвобождается во время дегрануляции

тромбоциты. К подобным веществам причисляются: катехоламины,

серотонин, ADP; фибронектин, АТР, фибриноген; фактор 8 или фон

Виллебранда, фактор V, кальций, тромбоксан А2. Выделяющиеся из

тромбоцитов факторы роста, улучшающие затягивание раневых поверхностей

с помощью аутокринного и паракринного механизмов, имеют такое же или

даже более важное значение. К факторам роста присисляются: (PDAF) -

фактор ангиогенеза и (PD-ECGF) - фактор роста эндотелиальных клеток,

(PDGF) - фактор роста, выделенный из тромбоцитов, (TGFb) -

трансформирующий фактор роста бета и (IGF) инсулиноподобный фактор

роста. С целью моделирования нужного вида получающегося импланта,

108

следует фрагменты хряща сгруппировать по центру. Нами эмпирически выбрана форма овала. К центру на собранные измельченные кусочки хряща через несколько минут необходимо переместить сформировавшиеся тромбоцитарно-фибриновые сгустки. Спустя некоторое время образовывается свободно плавающий в плазме оформленный белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантат. Извлекается аутотрансплантат, отжимаются марлевыми салфетками остатки плазмы и получатся однородная эластичная прочная конструкция по площади превосходящая исходные кусочки хряща в несколько раз. Особую прочность и эластичность размельченным хрящевым фрагментам придают нити фибрин-полимера. Аутотрансплантат с легкостью выдерживают на себе вес до 50-70г., не нарушая своего строения и монолитности. Можно придать ему желаемую форму и дать немного высохнуть с целью закрепления приданной формы. Аутотрансплантат укладывается целиком между отслоенной слизистой оболочкой, либо перед имплантацией из него при необходимости возможно выкроить фрагмент требуемой величины. БТХА, помещенный среди листков слизистой оболочки, склеивает их и перекрывает возможные посттравматические изъяны мукоперихондрия. С направления интактного мукоперихондрия инициируется рост кровеносных капилляров и протекает эпителизация изъяна перегородки по имплантированному аутотрансплантату. Погруженные в белковую оболочку хрящевые фрагменты изначально поддерживают жизнеспособность с помощью своих питательных запасов и осмоса из прилегающих к БТХА листков слизистой оболочки, а в дальнейшем получают питательные вещества из вросших кровеносных сосудов.

При сопоставительной оценке клинической эффективности использования БТХА при проведении септумкоррегирующих хирургических вмешательств и традиционной септопластики мы обращали внимание на характер послеоперационных осложнений, а именно, таких как: флотация, гематома, перфорация, утолщение, вторичная деформация носовой

перегородки, перехондрит, атрофия мукоперихондрия, седловидное изменение спинки носа.

После септопластики с применением БТХА у всех пациентов отмечены наименьшее число осложнений и превосходящий функциональный итог хирургического лечения. Таких осложнений как перфорации, перехондрит, флотации носовой перегородки и кровотечений не отмечено. Тогда как в группе сравнения наблюдались 6 (2,5%) случаев перфорации, 20 (8,3%) флотации носовой перегородки, 2 (0,8%) случая перехондрита, 4 (1,7%) кровотечения на послеоперационном этапе. Хотя у больных после выполнения септопластики по нашей методике только в четырех случаях (1,5%) наблюдались гематомы и в четырех (1,5%) вторичные деформации, что в 6,5 раз ниже, по сравнению с контрольной группой - 10 (4,2%) и 10 (4,2%) соответственно. Процесс восстановления на послеоперационном этапе у больных после септопластики с использованием БТХА не отличался от такового после традиционной септопластики, и сроки госпитализации соответствовали средне статистическим нормам.

В отдаленные сроки были признаны хорошими результаты у 252 (96,9%) человек основной и у 188 (78,3%) человек группы сравнения. Эти пациенты не предъявляли жалоб, осложнений на раннем и позднем послеоперационном этапе у данной группы не обнаружено. При риноскопии носовая перегородка располагалась по центру, выглядела розовой, влажной слизистая оболочка.

Результаты эндоскопических исследований подтверждены исследованиями в динамике транспортной, дыхательной и калориферной функций, которые у каждого обследуемого как главной, так и группы сравнения были восстановлены. Отмечена достоверная нормализация показателей активности мерцательного эпителия и калориферной функции, однако, после септопластики с использованием БТХА нормализация

указанных показателей наступала раньше и в более полном объеме, чем при традиционной септопластике.

Таким образом, функциональные исследования и выполненный клинический мониторинг позволили сделать вывод, что использование белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата для хирургической коррекции носовой перегородки при её искривлении обладает спектром достоинств по сравнению с традиционной септопластикой, уменьшает риск появления послеоперационных осложнений и может быть рекомендовано для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения после хирургического вмешательства на носовой перегородке по причине её искривления встречаются до 21,7 % случаях, что коррелирует с данными других авторов. К основным осложнениям относятся: перфорации носовой перегородки (до 2,5%), вторичная её деформация (до 4,2%), флотация перегородки носа (до 8,4%), гематома носовой перегородки (до 4,2%), кровотечения (до 1,6%), перихондрит (до 0,8%). Наиболее частыми причинами их возникновения являются атрофия мукоперихондрия, интраоперационные травмы слизистой оболочки, отсутствие костно-хрящевой ткани после резекции.

2. Проведенные исследования in vitro подтвердили в течение 3 суток сохранение строения клеток размельченной хрящевой ткани в обогащенной тромбоцитами аутоплазме.

3. Морфологические исследования течения репаративных процессов in vivo показали, что размельченный хрящ в сочетаннии с обогащенной тромбоцитами плазмой сохраняет жизнеспособность благодаря своих питательных запасов и осмоса из прилегающих тканей, затем питается благодаря вросшим кровеносным сосудам.

4. Аутогенный размельченный хрящ в обогащенной тромбоцитами аутоплазме является биосовместимым, прочным и эластичным пластическим материалом, замещающим резецированный костно-хрящевой остов носовой перегородки при септопластике и выполняющим длительно необходимую опорную функцию.

5. Богатая тромбоцитами плазма, используемая для фиксации размельченных фрагментов аутохряща, не вызывает иммунологические реакции, способствует ускорению васкуляризации и регенерации тканей носовой перегородки после септопластики.

6. Применение при септопластике белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата не вызывает негативного воздействия на протекание послеоперационного этапа и не повышает продолжительность госпитализации больных.

7. Удельный вес осложнений и недостаточный клинический эффект в основной группе обследуемых значительно ниже, чем в контрольной: 3% против 21.7%. Следующих осложнений: перфорация, перихондрит, флотация перегородки носа и кровотечение не выявлено ни в одном случае у больных основной группы. Только в 1,5% случаях наблюдались гематома носовой перегородки и в 1,5% - вторичные её деформации. Предложенный способ септопластики с использованием аутохрящевых трансплантатов в обогащенной тромбоцитами аутоплазме является эффективным и физиологичным, способствует достижению более значимого функционального результата по сравнению с традиционными операциями на перегородке носа.

1. Избрание способа хирургического вмешательства у больных с искривлением носовой перегородки необходимо осуществлять на базе тщательной оценки всех полученных видов лабораторных и инструментальных исследований, в том числе с анализом анамнестических данных.

2. Белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантат следует применять при любой инструментальной септопластике с целью воссоздания костно-хрящевого остова носовой перегородки после удаления деформированных участков хряща и кости, особенно, когда не удается получить достаточный по площади фрагмент хряща для реимплантации.

3. Хирургическое вмешательство на носовой перегородке, во время которого не удается избежать интраоперационных разрывов листков мукоперихондрия, целесообразно проводить с использованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата для создания условий адгезии раневых поверхностей и снижения риска осложнений после операции.

1. Абжалилов, М.А. Биологические аспекты пересадки аллохряща, консервированного в ненасыщенных полиэфирных смолах и его применение для ринопластики / М.А. Абжалилов //Вестн. оторинолар. - 1979,- № 4. - С. 372. Адда, Ф. Тромбоциты с высоким содержанием фибрина / Ф. Адда // Институт стоматологии. — 2003. —№1. — С. 67-69.

3. Аксенов, В.М. Подслизистая резекция носовой перегородки с реимплантацией аутохряща и аутокости при рецидивирующих носовых кровотечениях на фоне гипертонической болезни / В.М Аксенов, Д.Д. Кварая //Вестн. Оторинолор. -1981.-№4.-С. 47-50.

4. Амангалиев, А.Б. Экспериментально-клиническое обоснование применения Серджисел для пластики перегородки носа: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Б. Амангалиев,- Астана, 2009. - 18 с.

5. Апостолиди, К.Г. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопической хирургии и классических методов ринохирургии при заболеваниях полости носа и около носовых пазух: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / К.Г. Апостолиди,- М. , 1998. - 42 с.

6. Артемьев, М.Е. Острая септоринопластика у больных с травмой носового скелета / М.Е. Артемьев, Е.В. Суриков, Ю.С. Кудрявцева // Вестник оториноларингологии. - 2006. - № 5. - Приложение. - С. 195-196.

7. Балон, JI.P. Методика устранения дефектов и деформации перегородки носа свободной пересадкой ушной раковины / JI.P. Балон // Вестн. хирур. им. Грекова.-1971.-Т. 107,- С. 80-83.

8. Батрак, И К. Применение пористых покрытий из титановых сплавов в ортопедической стоматологии / ПК. Батрак, В.Н. Олесова, A.B.

Осинов //Республ. конф., поев. 75-летию высшего стомат. образов: тез. докл,-Казань, 1996.-С. 12.

9. Благовещенская, Н.С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга / Н.С.Благовещенская. -М.: Медицина, 1976,- 42с.

10. Богданов, В.В. Подслизистая резекция перегородки носа с имплантацией брефокости / В.В. Богданов, А.Г. Балабанцев // Мат. регион, науч. практ. конф. оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО. -М., 1990-С. 62-63.

11. Бондаренко, Н.А. Некоторые функциональные изменения в организме при искривлении носовой перегородки: автореф. дис. ... канд.мед. наук/Н.А. Бондаренко. -Киев,- 1970,- 20с.

12. Брехов, В.Л. Хирургическое лечение больных с деффектами костной и хрящевой тканей с применением богатой тромбоцитами аутоплазмы: дис.... канд. мед. наук / В.Л. Брехов. - Курск, 2007. - 113с.

13. Вахрамеев, И.Н. Оптимизация методов хирургического лечения искривлений носовой перегородки: дис. ... канд. мед. наук / И.Н. Вахрамеев. -Санкт-Петербург, 2011. - 92 с.

14. Вашкинель, В.К. Ультраструктура и функция тромбоцитов человека / В.К. Вашкинель, М.Н. Петров.-Л.: Наука, Ленингр. отд-ние, 1982. -88 с.

15. Веремеенко, К.Н. Биологические полимеры фибрина, их свойства и применение в оториноларингологии /К.Н. Веремеенко //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1991. - №1. -С. 47-56.

16. Веремеенко, К.Н. Фибриновый клей и возможности его применения в оториноларингологии /К.Н. Веремеенко, АН. Кизим //Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1988.-№5.-С. 86-88.

17. Виноградова, Т.П. - Пересадка хряща у человека / Т.П. Виноградова. - М.: Акад.Мед.Наук СССР, 1950. - 67 с.

18. Воячек, В.И. Болезни носовой перегородки / В.И. Воячек // Болезни носа и придаточных полостей. - Киев, 1941.- с.241-261.

19. Воячек, В.И. Ринортоз: способы устранения структурных дефектов наружного носа / В.И. Воячек. -Л: Медгиз, 1963.-224с.

20. Воячек, В.И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий/В.И. Воячек. -Л.: Медгиз, 1957,- 145 с.

21. Гапанович, В.Я. Аутогенные фибринные пленки в оториноларингологии/В.Я. Гапанович,- Минск: Беларусь, 1979. - 70 с.

22. Говорун, М.И. Опыт использования латексного тканевого клея при оперативном, вмешательстве на перегородке носа / М.И. Говорун, A.B. Раковский, А.И. Луцевич//Рос. ринология. 2009. - №2. - С. 28.

23. Горбачевский, В.Н. Применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа / В.Н. Горбачевский, В.Е. Макашев, Ю.В. Минин//ЖУНГБ,- 1991.-№2.-С. 33-38.

24. Горбачевский, В.Н. Деминерализованный костный трансплантат и его применение / Горбачевский В.Н., Покотиленко А.К., Макашев В.Е., Минин Ю.В. //СПб, -1993. -С. 79-86.

25. Горлина, A.A. Подслизистая резекция носовой перегородки у больных в возрасте старше 50 лет / A.A. Горлина // Вестник оториноларингологии— 1968.-№5.-С. 57-61.

26. Григорян, М.А. О связи патологии верхних дыхательных путей с бронхиальной астмой и хроническими нагноительными процессами в легких / М.А. Григорян, Б.И. Дунайвицер, М.С. Берберли // 4-й Всерос. съезд оториноларингологов: тез. докл. Горький, 1978. - С. 475.

27. Груздкова, E.B. Замещение дефектов нижней челюсти трупным хрящом /Е.В. Груздкова //Стоматолог,- 1949. - № 3. - С. 42-44.

28. Гюсан, А. О. Ошибки и осложнения хирургической коррекции перегородки //Рос. ринология. 2009. - № 3. - С. 40-45.

29. Деменков, В.Р. Реимплантация ауто-, гомохряща и кости после подслизнстой резекции носовой перегородки /В.Р. Деменков, Али Резани Барат//Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1983. - №1. - С. 66-68.

30. Демидов, П.А. Опыт аутореимплантации четырехугольного хряща, иссеченного после подслизистой резекции носовой перегородки / П.А. Демидов//Вестн. оторинолар.-1965.-№ 1.-С. 59-63.

31. Джексон, И.Т. Последние достижения в пластической хирургии / И.Т. Джексон. - М.: Медицина, 1985 - 320 с.

32. Егоров, В.И. К методике закрытия перфораций перегородки носа /В.И. Егоров, A.B. Козаренко //Рос. ринология,- 2009. - №2. - С. 30.

33. Еремина, Н.В. Повышение качества диагностики травм носа путем комплексного использования методов медицинской визуализации / Н.В. Еремина, И.О. Чернышенко, Ю.Ю. Русецкий // Вестник оториноларингологии. - 2006. -№ 5. - Приложение. - С. 212-213.

34. Захарян, Р.Г. Некоторые вопросы ринопластики / Р.Г. Захарян // Журн. ушн. нос. и горл, бол,- 1989.-№2.-С.84-86.

35. Иванов, Ф.Н. Применение биологического клея при септум-операциях / Ф.Н. Иванов //Вестн. оторинолар,- 1968.-№ 6.-С. 81-82.

36. Карташевский, Н.Г. - О возможности использования консервированных трупных тканей для клинических целей/ Н.Г. Карташевский//Вопр. перелив, крови и клин. мед.-Киров, 1962.-С. 211-217.

37. Кассин, В.Ю. Экспериментальное обоснование применения сетчатых титановых имплантатов с напыленным биоситаллом в

хирургической стоматологии / В.Ю. Кассин, И.К. Батрак, В.А. Заричанский // Тр. 3-го межд. конгр. по челюстно-лицевой хирургии.-СПб.-1997.-С. 56-57.

38. Кварая, Д.Д. Современные методы хирургического лечения деформации и дефектов перегородки носа: автореф. дис.... канд. мед. наук / Д.Д. Кварая -М., 1983.-17с.

39. Ким, В.Н. Этиология, клиника и лечение искривления перегородки носа: автореф. дис. ... канд. мед. наук/В.Н.Ким -М., 1985.-21с.

40. Кицера, А.Е. К вопросу о пластике носовой перегородки / Кицера А.Е. //Жури. ушн. нос. и горл, бол,- 1976.-№ 2.-С.96-98.

41. Кицера, А.Е. Методы функциональной и эстетической коррекции носового скелета. Открытая риносептопластика / А.Е. Кицера, A.A. Борисов // Журн. ушн. нос. и горл, бол. - 1986.- № 3,- С. 1-5.

42. Кицера, А.Е. Хирургическое лечение деформаций носового скелета /А.Е. Кицера, A.A. Борисов //Методические рекомендации. Львов: Б. п., 1985.-18 с.

43. Кицера, А.Е. Метод функциональной и эстетической коррекции носового скелета / А.Е. Кицера, A.A. Борисов // Журн. ушн. нос. и горл, бол,-1987.-N З.-С. 4-9.

44. Кицера, А.Е. Хондроинверсия- вариант реимплантации хряща носовой перегородки / А.Е. Кицера, A.A. Борисов// Актуальные вопросы отринолар.-Алма-Ата: Б.и.,1979.-С. 153-155.

45. Козадаев, Ю.Ю. Септопластика с использованием полимерного сетчатого имплантата: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.Ю. Козадаев,- СПб, 1999.-28 с.

46. Козлов, B.C. Коррекция деформаций носовой перегородки под контролем операционного микроскопа /B.C. Козлов, A.A. Шиленков //Российская ринология.-2003.-№2.-С. 91.

47. Козлов, B.C. Современные возможности микроэндоскопической эндоназальной хирургии / B.C. Козлов, Б.Г. Нараев // Российская ринология.-1996.-№2-3 .-С. 85-86.

48. Кокорев Г.П. Подслизистая резекция носовой перегородки с реимплантацией аутохряща: Наука и практика в здравоохранении Орловской области,- Орел: Б.и., 1981 .-Вып.6.-С. 189-190.

49. Кокоша, Б.П. О клеевом соединении тканей при подслизистой резекции перегородки носа /Б.П. Кокоша //Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1991. № 3. - С. 11-14.

50. Комогорцев, Ю.Н. Значение санации верхних дыхательных путей у больных хронической пневмонией / Ю.Н. Комогорцев // Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения патологии уха, и верхних дыхательных путей,- М,- 1976.-С. 11-13.

51. Костылев, М.В. Восстановление кожно-хрящевой части перегородки носа пересадкой трансплантата из ушной раковины / М.В. Костылев//Вестн. хирург., им Грекова.-1971.-Т. 107, № 10.-С. 84-85.

52. Костышин, А.Т. Опыт резекции носовой перегородки с реимплантацией аутохряща / А.Т. Костышин // Вестник оториноларингол,-1975.- №3.-С.93-94.

53. Криштопова, М.А. Септопластика с использованием синтетического сетчатого имплантата: автореф. дис .... канд. мед. наук / М.А. Криштопова. -Минск, 2008,- 23 с.

54. Кручинский, Г.В. Пластика короткой перегородки носа сложным трансплантатом из мочки уха / Г.В. Кручинский // Журн. ушн. нос. и горл, бол,-1984.-№ З.-С. 66-67.

55. Кузнецов, B.C. Влияние патологии носа на состояние здоровья населения / B.C. Кузнецов, A.B. Морозов, В.Н. Ким // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1981. - № 4. - С. 3-5.

56. Кунельская, H.JI. Диагностические критерии в оптимизации лечения больных с острой травмой носа/ Н.Л. Кунельская М.Е. Артемьев Е.В. Суриков, Ю.С. Кудрявцева // Вестник оториноларингологии,- 2006. - № 5. -Приложение. - С. 240-241.

57. Курилин, И.А. К вопросу о применении аллопластических материалов при восстановительных операциях носа, гортани и трахеи / И.А. Курилин //Журн. ушн. нос. и горл, бол.-1971.- № 4.-С. 46-56.

58. Лимберг, A.A. Теоретические аспекты свободной пересадки размельченных хрящевой и костной тканей в восстановительной хирургии лица: дис. ... д-ра мед. наук/ A.A. Лимберг. - Ленинград, 1974,- 113с.

59. Лопатин, A.C. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук/ A.C. Лопатин,- М., 1998.-25с.

60. Лясников, В.Н. Применение плазменного напыления в производстве имтлантатов в стоматологии / В.Н. Лясников. -Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1993.-56с.

61. Магомедов, М.М. Использование трансплантации фетальных тканей в оториноларингологии. Анализ состояния проблемы и перспективы развития/М.М. Магомедов //Вести. Оториноларинг. 1998. - № 2. - С. 16-18.

62. Магомедов, М.М. Повышение эффективности ведения больных в раннем послеоперационном периоде при эндоназальных операциях/ М.М. Магомедов, Ф.Т. Ахмедов // Вестн. оториноларингологии. — 2008. — №5, Прилож. — С. 182-183.

63. Магомедов, М. М. Эндоскопическая эндоназальная микрохирургия в практике оториноларинголога / М. М. Магомедов // Журн. Вестник оториноларингологии. 2006. - № 5. - С. 53-55.

64. Макашев, В.Е. Экспериментальное обоснование и клиническое применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа: автореф. дис. . канд. мед, наук / В.Е. Макашев. -Киев, 1992 - 36 с.

65. Маннапов, М.Ф. Подслизистая резекция носовой перегородки у детей / М.Ф. Маннапов, Р.И. Аврукина, С.А. Хасанов // ЖУНГБ,- 1979,- № 3,-С. 64-66.

66. Мартинкенас, JI.B. Хирургическое лечение кривых носов с реимплантацией четырехугольного хряща в резидуальном периоде травмы. //Матер. IV респ. конф. оторинолар. Лит. ССР.- Вильнюс: Б.и., 1973.- С.61-63.

67. Мартинкенас, JI. В. Опыт 50 операций септопластики с применением максиллярного-премаксиллярного подхода / JI. В. Мартинкенас //Вестн. оториноларингологии. -1979. - № 5. —С. 34-36.

68. Машарипов, P.P. Щадящее лечение больных с гнойным фронтитом / P.P. Машарипов, С.Ж. Пхрикян // Мед Журнал Узбекистана. -1990.-№3.-С. 21.

69. Меланьин, В.Д. Применение формалинизированных хрящевых аллотрансплантатов в ринопластике / В.Д. Меланьин, И.И. Калеев, А.К. Ботнаев // Вестник оториноларингологии,- 1981.— № 3 - С. 52-54.

70. Миразизов, К.Д. Усовершенствование метода хирургического лечения искривления носовой перегороки / К.Д. Миразизов // Труды 5-й науч-практ. конф. оторинолар. ЭССР.-Тарту:Б.и., 1973.-С. 93-95.

71. Михельсон, Н.М. Хрящ как опорный материал в восстановительной хирургии / Н.М. Михельсон // Сов. мед. -1946,- Т.1, № 2,-С. 17-18.

72. Морохоев, В.И. Внутриносовая корригирующая хирургия при искривлении перегородки носа: дис.... канд. мед. наук / В.И. Морохоев.-СПб., -1993.-109с.

73. Муминов, А.И. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких / А.И. Муминов, М.С. Плужников, C.B. Рязанцев. -Ташкент: Медицина, 1987. -342 с.

74. Николаев, М.Н. Возможность замещения костно-хрящевых дефектов носа и стенок околоносовых пазух перфорированными пластинами из высокомолекулярного полиэтилена / М.Н. Николаев, В.Ю. Касин, В.А. Заричанский и др.//Российская ринология,- 1996. - № 2-3,- С.92-93.

75. Островский, ИИ. Аллобрефотрансплантация при дефектах наружного носа и носовой перегородки / И.И. Островский, Т.В. Цурикова // Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей: тезисы докладов научно-практ. конф. -Курск, 1987.-С.28-

76. Пальчун, В.Т. Оториноларингология / В.Т. Пальчун,- М.: Медгиз, 2008- 432 с.

77. Пальчун, В.Т. Острая септоринопластика у больных с сочетанным переломом костей носа и перегородки носа / В.Т. Пальчун, М.Е. Артемьев, Е.В. Суриков и др. // Российская ринология,- 2007. - №2. - С. 101.

78. Пискунов, Г. 3. Показания к операциям на перегородке носа, когда ее следует проводить / Г. 3. Пискунов // VI съезд оторинолар. РСФСР: тез. докл.-Оренбург, 1990.-С. 128-130.

79. Пискунов, Г.З. Септопластика. Коррекция перегородки носа и внутриносовых структур / Г.З. Пискунов,- М.: Проф. центр, 2005,- С. 15-20.

80. Пискунов, С.З. Клиническая ринология / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов,- М.: Миклош, 2006. - 390 с.

81. Пискунов, С.З. Физиологическая и патофизиологическая роль перегородки носа / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов // Российская ринология. -2003. - №4.— С. 6-8.

82. Покотиленко, А.К. Экспериментальное и морфологическое обоснование применения деминерализованных костных аллотрансплантатов для пластики перегородки носа / А.К. Покотиленко, В.Н. Горбачевский, В.Е. Макашев// Журн. ушных, носовых и горловых болезней,- 1991. -Т.1, N 5,- С. 44-47.

83. Просекин, A.C. Септопластика с использованием биосовместимых эластичных проницаемых имплантатов: автореф. дис.... канд. мед. наук / A.C. Просекин,- Новосибирск, 2004 - 34 с.

84. Протасевич, Г.С. Влияние хирургических вмешательств по устранению деформаций перегородки носа на слуховую функцию у больных хроническим катаральным тубоотитом / Г.С. Протасевич // Журн.ушн.,нос. и горл.бол. -1982,- № 2. - С.24-29.

85. Протасевич, Г.С. Роль деформации носовой перегородки в генезе хронического тонзиллита и влияние хирургической санации полости носа на его последующее течение / Г. С. Протасевич // Здравоохранение Туркменистана,- 1984 - № 3 .- с. 27-31.

86. Протасевич, Г. С. Осложнения во время подслизистой резекции перегородки носа и непосредственно после операции / Г. С. Протасевич // Вестн. оториноларингологии,- 1981. - № 2. - С. 78-83.

87. Псахис, Б.И. О применении щадящих хирургических методов лечения поражений лор-органов у детей/Б.И. Псахис // Зон. науч.-практ. конф. оториноларинг: тез. докл. -Иркутск, 1980.-С. 77-79.

88. Русецкий, Ю .Ю. Реконструктивные вмешательства при переломах костей носа с использованием чрезкожной микроостеотомии / Ю.Ю.

Русецкий, И.О. Чернышенко, В.В. Лаптев, E.H. Плигина // Вестник оториноларингологии, - 2006. - № 5. —Приложение. - С. 270.

89. Рушневский, И.В. Эспериментальное обоснование и клиническое применение аутофибринового клея для пластики перегородки носа: дис.... канд. мед. наук /И.В. Рушневский,- Спб, 1994. - 128 с.

90. Рушневский, И.В. Применение аутофибринового клея в пластике перегородки носа после её подслизистой резекции / И.В. Рушневский, В.Р. Гофман //Российская ринология. -1994. - №.3. - С.23-27.

91. Рыбалкин, C.B. Хирургическое лечение переломов перегородки носа у детей в остром периоде травмы / C.B. Рыбалкин, Э.Ю. Маслов // Вестник оториноларингологии,- 2003. - № 3. - С. 32-34.

92. Самойленко, М.А. Деформации носовой перегородки и их лечение /М.А. Самойленко. - СПб.: Практическая медицина, 1913. - 126с.

93. Свистушкин, В.М. Восстановление носового дыхания при деформации хрящевого отдела перегородки носа путем принципиально нового метода пластической хирургии с использованием высокоэнергетических лазеров: дисс.... д-ра. мед. наук / В.М. Свистушкин. -М., 2001. -323 с.

94. Синеоков, Н.П. Септумаллопластика дефектов носовой перегородки / Синеоков Н.П. // Тез. докл. межобл. конф. отолар. и выезд, науч. сессии Моск. НИИ уха, горла и носа.-Астрахань: Б.и., 1976.-С. 115-116.

95. Скуратовский, Б.Е. Обоснование и выбор показаний к применению ауто-и аллогенного консервированного хряща при реконструктивных операциях на скелете носа: автореф. дис.... канд. мед. наук /Б.Е. Скуратовский.-Киев, 1989.-С. 21.

96. Солдатов, И.Б. Руководство по оториноларингологии / И.Б. Солдатов. -М.: Медицина, 1997.-236 с.

97. Староха, A.B. Разработка и внедрение новых технологий на основе сверхэластичных имплантов с памятью формы в риночелюстрто лицевой хирургии /A.B. Староха, В.Э. Гюнтер // Российская ринология — 1996,- № 3,-С. 100-102.

98. Староха, A.B. Опыт использования клея МК-6 при эндоназальной реконструкции лобно-носового канала и корригирующих операциях на перегородке носа / A.B. Староха // Журн. ушн. нос. и горл, бол,- 1987.-№ 2.-С. 50-52.

99. Староха, A.B. Эндопротезирование пористыми металлоимплантатами при септум ринопластике и хирургическом лечении деструктивных форм параназального синусита / A.B. Староха, В.Э. Гюнтер, В.И. Итин//Метод, реком.-Томск,- 1990.-15с.

100. Титова, JI.A. Проблемы имплантологии в оториноларингологии / Л.А. Титова //Материалы науч.-практ. конф. оториноларингологов г. Москвы: тез. докл. -М., 2000,- С. 36-37.

101. Титова, Л.А. Эндоназальные корригирующие операции при деформации носовой перегородки с применением металлокерамики и радиоволновой хирургии: дис.... канд. мед. наук / Л.А. Титова.-Москва, 2002 - 147с.

102. Уласовец, А.Ф. Резекция носовой перегородки с реимплантацией аутохряща/ А.Ф. Уласовец//Здравоохранение Белоруссии,- 1978,- № 3,- С. 69103. Уласовец, А.Ф. Резекция носовой перегородки с реимплантацией

аутохряща и применением аутофибринового клея / А.Ф. Уласовец // Здравоохр. Минск.-1998.-№2.-С. 40.

104. Федун, Н.Ф. К вопросу о реконструктивно-восстановительных операциях носа и носовой перегородки при помощи тефлона (фторопласт-4) / Н.Ф. Федун//Восстановит. оторинолар.-К.: Б.и., 1968.-С. 178-182.

105. Федун, Н.Ф. Клиника и лечение деформаций наружного носа и носовой перегородки (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис.... канд. мед. наук / Н.Ф. Федун.-Киев, 1970.-20с.

106. Филатов, АН. Пересадка и замещение тканей и органов / А.Н. Филатов, Ю.В. Берингер, Г.В. Головин, П.М. Медведев.-JI.: Медгиз, 1960.-322с.

107. Филатов, В.Ф. Диагностика и лечение различных форм хронического воспаления верхнечелюстных и решетчатых пазух/ В.Ф.Филатов//Вести. оторинолар.-1978.-№5 .-С.90-96.

108. Филатов, В.Ф. Сравнительная оценка некоторых видов риносептопластики с использованием различных трансплантатов / В.Ф. Филатов, М.В. Калашник, A.C. Журавлёв и др. // ЖУНГБ,- 2000,- № 2,- С. 92109. Хаимова, Э.Ю. Деформации носовой перегородки и

воспалительные заболевания придаточных пазух носа: автореф. дисс.... канд. мед. наук / Э.Ю. Хаимова. М., 1990. - 20 с.

110. Хамидов, А.Г. Применение импланта "Перфоост" при реконструкции перегородки носа: дис.... канд. мед. наук / А.Г. Хамидов. -Москва, 2010,- 119с.

Ш.Хасанов, С.А. Подслизистая резекция носовой перегородки с реимплантацией аутохряща / С.А. Хасанов, Р.И. Аврухина, А.Ф .Маннанов //Мед. жур. Узбек,-1980.-№ 3,- С. 39.

112. Хидиров, Б.Х. Ортотопическая аутотранеплантация хрящевой и костной ткани при операциях на носовой перегородке: автореф. дис.... канд. мед. наук/Б.Х. Хидиров,- Ташкент, 1974,- 22С.

113. Хидиров, Б.Х. Отдаленные результаты операций при искривлении носовой перегородки / Б.Х. Хидиров // Актуальные вопросы оториноларингологии. -Ташкент, 1976,- С. 43-44.

114. Хмельчонок, И.П. Одноэтапная пластика дефекта перегородки носа / И.П. Хмельчонок // Методические рекомендации,- Иркутск, 1968.

115. Цурикова, Т.В. Брефопластика дефектов костей лицевого и мозгового черепа / Т.В. Цурикова: тр. института —Благовещенск, 1986 С. 75116. Цыганов, А.И. Гайморит: Библиотека практикующего врача

оториноларинголога/ А.И. Цыганов, А.Т. Костышин // Под ред. Грубина И.М.Киев «Здоровья», 1982,- 126с.

117. Чернов, А.И. Инструмент для резекции хрящевой части перегородки носа / А.И. Чернов // Зон. науч.-практ. конф. оторинолар.: тез. док.-Иркутск, 1983.-С. 111-112.

118. Шеврыгин, Б.В. Анатомия, физиология и методы исследования обонятельного анализатора у взрослых и детей /Б.В. Шеврыгин. М.: Изд. ЦИУВ, 1971.-53 с.

119. Шеврыгин, Б.В. Болезни уха, горла и носа / Б.В. Шеврыгин, Б.И. Керчев// Учебное пособие. М., 2002,- С. 89-93.

120. Юнусов, A.C. Искривление перегородки носа эндогенной природы как проявление морфофункциональной асимметрии человека / A.C. Юнусов // Вестник оториноларингологии. 2000. - № 5. - С. 30-31.

121. Юнусов, A.C. Хирургическая коррекция деформаций перегородки носа у детей: автореф. дис.... д-ра. мед. наук / A.C. Юнусов. М., 2000 — 27 с.

122. Юрченко, М.Ю. Обзор оборудования и методик для получения аутогенной обогащенной тромбоцитами плазмы крови в стоматологии / М.Ю. Юрченко, A.B. Шумский // Новое в стоматологии. — 2003. — №7. — С. 46-47.

123. Яшан, И.А. Повторные хирургические вмешательства на перегородке носа по поводу ее деформации /И. А. Яшан, Г.С. Протасевич, Т.П. Яшан//Журн. ушн., нос. и горл, бол,- 1982. - № 5. - С.56-57.

124. Яшан, И.А. Непосредственные осложнения подслизистой резекции перегородки носа / И.А. Яшан, Г.С. Протасевич // Журн. ушн. нос. и горл, бол.-1986.-№ 1.-С .56-61.

125. Яшан, И.А. Тактика оториноларинголога при сочетании деформации перегородки носа с хроническим катаральным ринитом / И.А. Яшан, Г.С. Протасевич, Т.Н. Яшан // Журнал ушных, носовых и горловых болезней,- 1982,- №6,- С.57-58.

126. Aldecoa, Е.А. A new approach to bone regeneration. Plasma Rich in Growth Factors / E.A. Aldecoa, I.A. Ortiz // Puesta Al Dia Publicaciones, Vitoria-Spain, 276 p.

127. Belmot, J. An approach to large nasoseptal perforations and attendant deformity of the nose / J. Belmot //Arch. Otolaryng.- Vol. Ill, № 7.-P. 450-455.

128. Bewarder, F. Spatergebnisse nach submukosen Septumresektion / F. Bewarder, W. Pirsig // Faryng. Rhinol.- 1978,- Vol 57, N 10.- P. 922-931.

129. Chuden, H. Fechler und Gefahren bei operativen Korrekturen der Nasenscheidewand / H. Chuden//Faryngol. Ringol. Otol.-1976.- Vol. 39.-№ 1. - P. 264-269.

130. Cohen, S. Some suggestions in cosmetic rhinoplasties and microgenia / S. Cohen//Plast. Rec. Surg. -1953. -Vol. II, № 6,- P.435-443.

131. Comway, H. The present status of homoplasty / H. Comway, R.B. Stark // Surgery.- 1954,- V. 36, № 3,- P. 484-518.

132. Conley, J. Interanasal composite grafts for dorsal support / J. Conley //Arch. Otolaryngol.-1985.-Vol. Ill, № 4.-P.241-243.

133. Cottle, M.H. Surgery of the nasal septum New operative procedures and indications / M.H. Cottle, R.M. Loring // Ann. Otol. Rhino 1. Laryngol.- 1948 - Vol 57, N3.-P. 703-713.

134. Cottle, M.H. The "Maxilla-Premaxilla" approach to the extensive nasal septum surgery / M.H. Cottle, R.M. Loring, G.G. Fischer et al. // Arch. Otolaryngol — 1957,- Vol 68, N 3,- P. 301-313.

135. Dommerby, H. Long-term results of septoplastic operations / H. Dommerby, O.R. Rasmussen, J. Rosbory //Oto-rinolaryngol.-1985.-Vol. 47, N 3.-P. 151-157.

136. Donald, P. J. Cartilage grafting in facial reconstruction with special conscideration / P. J. Donald//Laryngoscope.-1986 .-Vol. 96. -P .786-807.

137. Duchateau, G. Correlation between nasal ciliary beat frequency and mucous transport rate in volunteers / G. Duchateau, K. Graamans, J. Zuidema //Laryngoscope.-1985.-Vol. 95, N 7.-P. 854-859.

138. Edwards, N. Septoplasty /N. Edwards //J.Laryngol. a. Otol. -1975. -Vol. 89, № 9. - P.875-897.

139. Fjermedal, O. Septoplasty and/or submucons resection? 5 years nasal septum operations / O. Fjermedal, C. Saunte, S. Pedersen// J. Laryngol. Otol. -1988. Vol. 102, № 9. - P. 796-799.

140. Fomon, S. Rhinoplastic diagnosis / S. Fomon//Eue., Ear, Nase a. Throat Monthly.-1962.-N 5.-P. 365-368.

141. Foster, T.E. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications / T.E. Foster, B.L. Puskas, B.R. Mandelbaum, M.B. Gerhardt, S.A. Rodeo //Am J Sports Med.- 2009,- Vol.37, №ll.-P.2259-2272.

142. Freer, O.T. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum traumatisation / O.T. Freer // J.A.M.A.- 1902,- Vol. 38,- P. 636-642.

143. Garg, А. Применение богатой тромбоцитами плазмы / A. Garg // Dental Market. —2002. — №5. —С. 40-42.

144. Gray, L.P. Deviated nasal septum Ineidence and etiology / L.P. Gray //Ann. Otol.-1978.-Vol. 87, № 50.-P.3-20.

145. Gubisch, W. La reimplantation en qreffon libre de la closion nasale. Tecknique et inducation / W. Gubisch, M. Greulich, H. Reichert //Ann. Otolaryng. Chir. cervicofac.-1989,- Vol. 106, N 2,- P. 135 -137.

146. Gueney, L. Orr so veny-re section korben kialokult perforation zorasa. Bioplast implantotumal iL.Gueney, F. Gerencser// Full-1978.

147. Gupta, S. Septoplasty in unilateral atrophic rhinitis with deviated nasal septum / S. Gupta //J.Larynqol. Otol.- 1985,- Vol .99, N 5.-P .523 526.

148. Guttierrez, S. Columele implants Reconstruction of the anterior septum / S. Guttierrez, P. Stocksted//Arch. Otolaiyngol.-1982.-Vol. 108,N4.-P. 243-246.

149. Guyuron, B. A practical classification of septonasal deviation and an effective septal surgery / B. Guyuron, CD. Uzzo, H. Scull // Plast Reconstr Surg. -1999,-Vol. 104.-P. 2202-2209.

150. Haraldsson, P.O. Long-term results after septal surgery-submucous resection bersis septoplasty / P.O. Haraldsson, H. Nordemar, A. Anggard //Oto-Rhmo-Laryngol.-1987.-Vol. 49,N4.-P .218-222.

151. Harley, E. Dorsal Nasal Cyst Formation: a rare complication of cosmetik rhinoplasty / E. Harley, J. Erdman //Arch.Otolarynqol. Head Neck Surg .-1990.-Vol. 116, N 1.-P. 105 108.

152. Hayward, P.J. Fibrin glue in nasal septal surgery /P.J. Hayward, I.S. MacKay //J. Laryngol. Otol. 1987. - Vol. 101, № 2. - P. 133-138.

153. Heerman, J. Behandlung qrosser Septumperforation mit Ohrmusekel Haut - Knorpel - Haut - Transplantaten 2 -Wochen - Tamponade - Hautabstanzung / J. Heerman //Laryng.-Rhinol.-1974.- Bd 53, N 12. - S. 935 - 938.

154. Hellmich, S. Die Verwendung von Kunststoff bei Nasenplastiken / S. Hellmich//Laryngol., Rhinol., Otol.-1983.-Bd. 62, N 7.-S. 331-333.

155. Hellmich, S. Reconstruction of the destroyed septal infrastructure / S. Hellmich//Otolaryngol. Head. Neck. Surg.-1989.-Vol. 100,N2.-P. 92-94.

156. Huizing, E. Functional surgery in inflamation of the nose and paranasal sinuses / E. Huizing //Rhinology.-1988.-Vol. 26, N 5.-P. 5-15.

157. Huizing, E. Reconstruction of nasal septum and dorsum by cartilage transplantats autogenic or allogenic / E. Huizing, I. Mackay, B. Peturson // Rhinology.- 1989.-Vol. 27.-N1.-P. 5-11.

158. Huizing, E. Uniamity and diversity in nasal surgery / E. Huizing, W. Pirsig, R. Weniges, S. Hellmich, et al. //Rhinology.-1989,-Suppl. 9.-P. 15-23.

159. Ilberg, C. Zur Mikrochirurgische der Nasenhaupt and Nebenhohten/ C. Ilberg, C. May, A. Weber //Laryng . Rhinol. 0tol.-1990 .-Bd 69, N 1.- S. 52-57.

160. Jacobs, K.F. Angeborene Applasil von Nasensteg und knorpelingen Septum / K.F. Jacobs //Laryngol., Rhinol., Onol.-1984.-Bd. 63, N 5.-S. 344-346.

161. Jensen, O.T (ed) The sinus Bone Graft / O.T. Jensen // Quintessence Publ. Co. Ink.. — Chicago. — 1999. P. 145-191.

162. Jones, A. The effect of lignacaine on nasal resistance and nasal sensation of airflow / A. Jones, J. Langer, G. Shone //Acta oto-larung.- 1986,- Vol. 101, N3,- P. 328-330.

163. Killian, G. Die submucose fenestreresktion der Nasenscheidwang / G. Killian //Arch. Laringol. Rhinol.- 1904.-Vol 16,- S. 362-387.

164. Koch, U. Tubenfunction und mittelohrdruck bei adhäsiven trommefeilen. / U.Koch, H-J. Opitz, H-W. Pau // Laryng. Rhinol. 1977. -Vol.56, № 2. - P.156-159.

165. Kosoy J. Nasal surgery and airway resistance / J. Kosoy // Laryngoscope. 1979. - Vol. 89,-P. 1655-1680.

166. Lenz, H. Septumplastik. Histologische Veränderungen des zuvor entommenen und wieder reimplantierten autoloqen Septumknorpel und Knochens nach Quetschung / H. Lenz, H. Preubler //Laryng. Rhinol. Otol.- 1986,- Bd 65,- S. 676 -678.

167. Lynch, S. Tissue Engeneering. Application in Maxillofacial Surgery and Periodontics/ S. Lynch, R. Marx, R. Genco // Quintessence Puhl. Co. Ink.. — Chicago. — 1999. —P. 285.

168. Maliniac, J.W. Rhinoplasty and restoration of facial contour: With Specific Reference to trauma. Philadelphia: F.A. Davis, 1947.

169. Marx, R.E. // Platelet-Rich Plasma (PRP): What Is PRP and What Is Not PRP? / R.E. Marx // Implant Dentistry. — 2001. — Vol. 10. — P. 225-228.

170. Marx, R.E. Использование богатой тромбоцитами плазмы для повышения эффективности костных материалов / R.E. Marx, E.R. Carison, R.M. Eichstadt, S.R. Schimmele, J.E. Strauss, K.R. Georgeff//Dental-Market. - 2004. -№1,-P. 22-27.

171.Masing, H. Uber Schundaroperationen nach submukoser Septum-resection / H. Masing, W. Lehmann, J. Stadler //Laryngol., Rhinol.-1978.-Bd. 57, N 10.-S. 931935.

172. Mattioli, R. Gli innesti cartilaginei nella chirurgia del naso / R. Mattioli, U. Romani, S. Dallari,R. Geletti //Otorhinilaryngologia.-l 984.-Vol. 34,N6.-P. 501505.

173. Mladina, R. What do we know about septal defonnities? / R. Mladina, L. Bastaic // J Rhinol. 1997. - Vol. 4, N2. - P. 79-89.

174. Müller, D. Spatergebnisse noch rinoplastische kersorgten Nasentraumen in Kinderalter / D. Müller //Larvngol, Rliinol, Otol.-1983.-Bd. 62, N 3-S. 116-118.

175. Nicklasson, B. Rhinomanometry and Septoplasty / B. Nicklasson, L. Sunden//J. Laryngol., Otol.-1982,-Vol. 96, N 11.-P. 981-995.

176. Nolst Trenite, G.I. Reimplantation of antologous septal cartilage in the growing nasal septum. / G.I. Nolst Trenite, C.D.A. Werwoerd, H.L. Werwoerd-Verholf // The influence of reimplantation of rotated or crushed autologous septal cartilage on nasal growth. Au experimental study in growing rabbits // Rhino logy.-1988.-Vol. 26,N l.-P. 25-32.

177. Ochi, J. Surgery for bilateral nasal valvular collapse / J. Ochi, D. Weed //Rhinology.-1988.-Vol. 26, N2.-P. 103-110.

178. Peacock, M.R. Sub-mucous resection of the nasal septum / M.R. Peacock//J Laryng. Otol 1981.-Vol 95,N4.-P. 341-356.

179. Peer, L. Dised cartilage graft / L. Peer // Arch. Otolaryng. 1943. -Vol.38. -P.156-165.

180. Peer, L.A. Cartilage grafting / L.A. Peer // Brit. J. Plast. Surg.- 1954.-Vol. 7, № 3.-P.250-262.

181. Pertungaro, P. Transitional Implants / P. Petrungaro // Academy of General Dentistry. -2001,- vol. 3, № 1. - P. 70-76.

182. Petruson, B. Snoring can be reduced when the nasal airflow is increased / B. Petruson //Arch. Otolaryng. Head Neck Surg.-1990.-Vol. 116, N 4.-P. 462-464.

183. Reck, R. Glaskeramik in der Septum-and Nasen-nebenhohlenchhirurgie. Tiereexperimentelle Untersuchungen Vorläufige Mittelum / R. Reck, H. Bromer, K. Kentscher //Lsryngol., Rhinjl.-1980.-Bd. 59, N 2.-S. 108110.

184. Rettinqer, G. Measuring the size of nasal septal perforations A simple radiological method / G. Rettinqer, W. Hosemann //Rhinology.- 1988.-Vol. 26, N 3.-P. 157-160.

185. Rodrigues, А. Синус-лифтинг смесью депротеинизированной бычьей кости и обогащенной тромбоцитами плазмы с одновременной установкой имплантатов / A. Rodrigues, G.E. Anastasov, Н. Lee // Современная стоматология. 2004. - №1. - С. 51-56.

186. Schultz-Coulon, H.J. Das Brucken lappenkonzept zum Verschlub grober Septumdefekte / H.J. Schultz-Coulon //H.N.O.-1989.-Bd. 97, N 4.-S. 123127.

187. Schultz-Coulon, H.J. Die Korrektur ausgeprägter Deformitäten des Ventrokaudalen Septumabselmitts beim Kind / H.J. Schultz-Coulon //HNO.-1983,-Bd. 91, N l.-S. 6-9.

188. Senechal, G. Une intervention controversee: La rhinoplastie chez 1'enfant / G. Senechal, B. Senechal, J. Soudant //Ann. Otolaryng. Chir. cervicofac.-1988,- Vol. 105, N 4.-P. 265-270.

189. Session, R. Komplikationen der Nasenplastik / R. Session //Laryng. Rhinol. Otol.-1983.-Bd 62,N5.-S. 185-195.

190. Siedentop, K.H. Experimental use of fibrin tissue adhesive in middle ear surgery /К.Н. Siedentop, D.M. Harris, A. Loewy // Laryngoscope. 1983. - Vol. 93, № 10. -P.1310-1313.

191. Stoksted, P.E. Septorhinoplastic procedures versus septum perforation as an indicator /P.E. Stoksted, K.E. Outzen //Rhinology. 1989. - V. 27. - № 1. - P.63-

192. Svane-Knudsen, V. Surfactant like lamellar bodies in the mucosa of the human nose / V. Svane-Knudsen, G.. Rasmussen, P. Claussen //Acta Otolaryng.-1990.-Vol. 109, N 3-4.-P. 307-314.

193. Takahashi, R. A newly devised olfacfcometer / R. Takahashi //Arch. Rhysiol. Jan.-1939.-Vol. 13, N4. -P. 333-339.

194. Timothy, E. Foster. Platelet-Rich Plasma: From Basic Science to Clinical Applications / E. Foster Timothy, L. Brian Puskas, R. Mandelbaum Bert, B. Gerhardt Michael, and A. Rodeo Scott // The American Journal of Sports Medicine.-2009.-Vol. 11, № 37.-P. 2249-2251.

195. Tocik, A. Altmagyarische graberfelder m der Sudwest Slowakei / Tocik A. // Bratislava. 1968.

196. Urist, M. Bone: formation by auto induction / M.Urist // Scence. 1965. -Vol. 150.-P. 893-899.

197. Urist, M.R. Inductive substrates for bone formation / M.R. Urist, T.A. Dowel, P.H. Hay et al. // Clin. Orthop.- 1968.-N 59,- P. 59-96.

198. Urist, M.R. Surface-decalcified allogeneic bone (SDAB) implants. A preliminary repost of 10 cases and 25 comparable operations with undecalcified lyophilized bone implants / M.R. Urist// Clin. Orthop.- 1968,-№56,-P. 37-50.

199. Weisman, R. Septal chondromucosal flap with sepal ingergrity / R. Weisman //Laryngoscope.-1989,- Vol. 99, N 3.-P. 267 271.

200. Wullstein, S.R. Septumplastic brue submukose septumresection ohre postoperative nasen-tomponade /S.R. Wullstein // HNO.- 1979. - Bd.27, № 9. -S.322-324.

201. Zakrzewski, J. W sprave oszczedzajacych operacji przegrody nosa / J. Zakrzewski, A. Obrebowski //0tolarvnq.pol.-1976.- Vol. 30, N l.-S. 49-53.

202. Zarzoli, E. In tenia di septoplastiches il canpertamento a distanza di tempo dei rein pestidi materiale autogene locale / E. Zarzoli //Ann. Larvngol. -1964.-N4.-P.