Повторные операции в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Диденко, Юрий Павлович

• Диденко, Юрий Павлович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Диденко, Юрий Павлович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ПРОГРЕСС И ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных, включенных в исследование.

I . , 1 I , I

2.2. Характеристика больных, включенных в различные клинические группы сравнения.

2.3. Методы оценки кровоснабжения нижних конечностей.

2.4. Критерии оценки степени риска повторных операций

2.5. Критерии оценки результатов повторных операций на артериях нижних конечностей.

2.6. Методы статистической обработки и анализа результатов, полученных в ходе исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ НЕОБХОДИМОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВ АСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Виды и частота осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде

3.2. Осложнения после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в отдаленные сроки наблюдения.

ГЛАВА 4. ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

4.1. Повторные операции при вторичном кровотечении в зоне сосудистой реконструкции.

4.2. Повторные оперативные вмешательства при острой реокклюзии (тромбозе) восстановленного артериального сегмента.

4.3. Повторные реконструкции артерий при неполной (недостаточно эффективной) первичной реваскуляризации нижних конечностей.

4.4. Повторные операции при гнойно-воспалительных осложнениях в раннем послеоперационном периоде.

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ.

5.1. Технические аспекты выполнения повторных операций при реокклюзии зоны артериальной реконструкции в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей.

5.1.1. Техника и результаты повторных реконструктивных операций при тромбозах, обусловленных нарушениями оттока крови от восстановленного артериального сегмента.

5.1.2. Повторные операции при реокклюзиях, обусловленных интимальной и субинтимальной гиперплазией эндартерэктомированного артериального сегмента, аутовенозного шунта или синтетического протеза.

5.2. Повторные оперативные вмешательства при прогрессирующих атеросклеротических изменениях периферического артериального русла в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей.

5.3. Повторные операции при гнойно-воспалительных осложнениях в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей.

5.4. Повторные операции при формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения.

5.5. Отдаленные результаты повторных операций, выполненных в отдаленные сроки после первичной хирургической реваскуляризации нижних конечностей.

ГЛАВА 6. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

6.1. Принципы выбора оптимальной хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, развившимися в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий.

6.1.1. Принципы выполнения повторных операций в раннем послеоперационном периоде.

6.1.2. Тактические и технические принципы выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

6.2. Сравнительная оценка результатов повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных основных и контрольных групп.

6.2.1. Анализ результатов повторных оперативных вмешательств в группах сравнения в раннем послеоперационном периоде.

6.2.2. Анализ результатов повторных операций в отдаленные сроки после реваскуляризации нижних конечностей у больных основной и контрольной групп.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повторные операции в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом»

Актуальность темы исследования

Проблема лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей является актуальной задачей современной медицины. Это обусловлено как высоким уровнем инвалидизации и смертности при этой патологии, так и ростом числа больных [Абалмасов К.Г. и совт., 2004; Покровский А.В., 2004, 2005; Степанов Н.Г., 2004; Ebskov L.B., 1999; Yusuf S. Et al., 2001, и др.]. По частоте поражений сосудов облитерирующий атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей занимает третье место после поражений коронарных и мозговых сосудов. Распространенность хронических облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет, по данным различных авторов, от 0,6 до 7,5% населения в зависимости от возраста [Микульская Е.Г., 2000; Дуданов И.П., 2007]. Ведущую роль в лечении подобных больных по-прежнему занимают различные методы хирургической реваску-ляризации. Рост числа пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями аорты и магистральных артерий дал мощный толчок к развитию сосудистой хирургии и привел к увеличению числа и видов выполняемых рекон-структивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Помимо уже ставших традиционными способов реконструкций артерий (ауто-венозное шунтирование и протезирование синтетическими заменителями пораженных артериальных сегментов), за последнее десятилетие широкое распространение получила методика эндоваскулярной баллонной рентгеноан-гиопластики артерий [Карев А.В. и соавт., 2004; Ольшанский М.С. и соавт., 2007; Сорока В.В. и соавт., 2008; Adam D.J. et al., 2005; Tartari S. Et al., 2007, и др.]. Вновь возник интерес к операции дезоблитерации артерий и появился целый ряд работ, посвященных различным видам эндартерэктомии (полузакрытым, открытым, эверсионным) [Казанчян П.О. и соавт., 1999; Данилин Е.И., Покровский А.В., 2001; Леменев B.JI. и соавт., 2001; Galland R.B. et fl., 1981; Radoux J.M. et al., 2001, идр.]. В настоящее время ряд авторов считают полузакрытую эндартерэктомию петлями Vollmar возможной альтернативой шунтирующим вмешательствам [Фокин А.А. и соавт., 1996; Гусинский А.В., 2003]. Результаты реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях нижних конечностей благодаря совершенствованию техники их выполнения и тактики послеоперационного ведения больных за последние годы существенно улучшились. По данным Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2007 г.), после сосудистых реконструкций на аорто-бедренном уровне 5-летняя проходимость восстановленных артериальных сегментов достигает сегодня 80-94%, 10-летняя проходимость - 7892%. В результате восстановительных операций на артериях бедренно-подко-ленного сегмента 5-летняя проходимость аутовенозных шунтов, синтетических протезов или подвергнутых эдартерэктомии артерий составляет от 47 до 80%.

В то же время с увеличением количества выполняемых сосудистых реконструкций возрастает число больных, нуждающихся в повторных операциях в связи с осложнениями, развивающимися в раннем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации конечностей [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Герасимов В.Г. и соавт., 1997; Долгих В.А. и соавт., 2000; Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А., 2001; Кузнецов М.Р. и соавт., 2002; Brancherau A., Jacobs М., 1995; Rutherford R.B., 2005, и др.]. Необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств возникает при различных неблагоприятных событиях, в том числе таких как реокклюзия (тромбоз) восстановленного артериального сегмента, вторичное кровотечение в зоне реконструкции, формирование ложных аневризм анастомозов, гнойно-воспалительные осложнения [Покровский А.В. и соавт., 1997; Казанчян П.О. и соавт., 1997; Спиридонов А.А. и соавт., 2003; Тюкачев В.Е. и соавт., 2005; Brancherau A., Jacobs М., 2002; Dinis Da Gama А., 2004; Towne J., Hollier L., 2004, и др.].

В литературе имеются сообщения о частоте подобных осложнений и отдельные публикации, касающиеся повторных оперативных вмешательств в случае их развития [Барсуков А.Е., Светликов А.В., 2000; Щербюк А.Н. и со-авт., 2002; Троицкий А.В. и соавт., 2003; Мартемьянов С.В. и соавт., 2004; Кузнецов М.Р. и соавт., 2007; Najafi Н. et al., 1975; Ernst С.В. et al., 1988, и др.]. Однако большинство таких сообщений посвящено либо осложнениям и (или) повторным операциям в зоне какого-то одного из артериальных сегментов конечности [Скугарь Ю.А. и соавт., 2003; Мамаев В.Е. и соавт., 2004; Шатравка А.В., 2007; Nevelsteen A. et al., 1991; Crawford E.S. et al., 1997], либо повторным вмешательствам при каком-либо одном виде послеоперационных осложнений [Покровский А.В. и соавт., 1994; Белов Ю.В., Степаненко Ф.Б., 1998; Гаибов А.Д., 2005; Valentine R.J. et al., 1995; Meliere D. Et al., 1996], или же тактике при осложнениях какого-то одного из видов реконструктивных операций на артериях конечности [Кохан Е.П., 2001; Золоев Г.К. и соавт., 2006; Ricotta J.J. et al., 1991; Daenens К. et al., 2003, и др.]. Работ, посвященных обобщенному анализу частоты и видов послеоперационных осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций у таких больных в одном хирургическом центре, а также оценке результатов различных видов и вариантов повторных вмешательств при всех наиболее часто встречающихся осложнениях в различные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, мы не встретили.

Если для выбора оптимальной хирургической тактики и техники выполнения первичных реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в России и за рубежом уже разработаны и сформулированы «золотые стандарты», представленные в официальных рекомендациях (Рекомендации Российских консенсусов 2001, 2002 и 2005 годов, рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов 2007 года, Трансатлантические согласительные документы TASC I 2000 года и TASC II 2007 года), то применительно к вопросам хирургической тактики и техники выполнения повторных оперативных вмешательств у подобных больных официальных рекомендаций такого уровня до настоящего времени нет, а комплексных клинических исследований в этом направлении не проводилось. В то же время клинический опыт показывает, что от адекватности и своевременности принятия решения о необходимости повторного вмешательства, а также от техники и качества его выполнения, зависит не только судьба конечности, но в ряде случаев и жизнь больного.

Все изложенное дало нам основания считать проблему повторных операций, выполняемых в различные сроки после хирургической реваскуляриза-ции нижних конечностей, актуальной и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования - улучшение результатов повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом за счет оптимизации хирургической тактики и совершенствования техники выполнения повторных оперативных вмешательств.

Основные задачи исследования

1. Провести анализ частоты и основных причин развития послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций в ближайшие сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской больницы.

2. Определить качественный и количественный состав осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей, и выявить факторы, способствующие их развитию.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов повторных операций на артериях нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций.

4. Сформулировать, обосновать и систематизировать рекомендации по выбору лечебной тактики и способов выполнения повторных операций при различных осложнениях после реконструкций артерий нижних конечностей, направленные на улучшение результатов повторных оперативных вмешательств. Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации.

5. На основании анализа клинических результатов повторных операций в группах сравнения оценить эффективность предложенных тактических подходов к определению показаний к повторным оперативным вмешательствам и выбору технических вариантов их выполнения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях специализированного ангиохирургического отделения городской многопрофильной больницы в раннем послеоперационном периоде (до 30-ти дней) после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом необходимость выполнения повторных операций возникает у 1/10 оперированных (10,3%).

Поводом для повторных оперативных вмешательств у этих больных являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная ре-васкуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6%) из числа первично оперированных пациентов).

Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки наблюдения (от 3-х месяцев до 8 лет) показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (93% от общего числа повторных операций), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

- 103. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротиче-ским поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств), тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%), атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. Частота каждого из осложнений, вызывающих необходимость выполнения повторных операций в отдаленные сроки, связана с уровнем первичной реконструкции артерий, с прошедшим после первичной операции интервалом времени, а также с видом пластического материала, использованного ранее для восстановления пораженного артериального сегмента.

5. При решении вопроса о возможности и целесообразности выполнения повторной операции следует учитывать общее состояние больного к моменту развития осложнения, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности (за исключением случаев послеоперационного кровотечения, когда показания к повторному вмешательству являются абсолютными). При повторных операциях по поводу реокклюзии (тромбоза) восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после перi вичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование окклюзированной или инфицированной зоны.

6. Разработанные принципы выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют существенно улучшить результаты повторных оперативных вмешательств, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

-11

Научная новизна исследования

Выявлена частота развития различных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей в условиях специализированного отделения городской многопрофильной больницы.

Определены виды и частота осложнений, вызывающих необходимость повторных оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Установлены основные факторы, способствующие развитию осложнений и неблагоприятных событий, которые являются причиной выполнения повторных операций в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий нижних конечностей.

Выявлены основные причины, вызывающие ухудшение кровоснабжение конечности в отдаленные сроки поле первичной рваскуляризации и частота их развития у больных облитерирующим атеросклерозом.

Разработаны принципы выбора лечебной тактики, определены оптимальные способы выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической рваскуляризации нижних конечностей, позволяющие повысить эффективность и улучшить результаты повторных оперативных вмешательств у данной категории больных.

Доказаны преимущества предложенного систематизированного подхода к определению показаний к выполнению повторных операций и выбору хирургических способов повторных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей осложнения, требующие выполнения повторных операций, в большинстве случаев (75,4%) являются следствием технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичных реконструкций.

Доказано, что повторные оперативные вмешательства, направленные на устранение осложнений, возникших в ближайшие и отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, у большинства больных возможны и целесообразны. Их выполнение у 82,7% пациентов позволяет устранить осложнение и благополучно завершить хирургический этап лечения.

Выработаны рекомендации по выбору оптимальной хирургической тактики и способов выполнения повторных операций в различные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность повторных вмешательств.

Разработан алгоритм выбора лечебной тактики при ухудшении кровоснабжения нижних конечностей различного генеза в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации.

В работе показано, что результаты и эффективность повторных операций у больных облитерирующим атеросклерозом во многом зависят от технических и организационных условий работы отделения. Отмечена целесообразность выполнения повторных операций в отдаленные сроки после первичных хирургических реконструкций в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично или с его участием выполнено большинство повторных операций у больных, включенных в исследование. Проведен ретроспективный анализ исходов повторных оперативных вмешательств, составлены электронные базы данных по результатам исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация материалов исследования

Материалы исследования были доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 18 (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г.), на Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 13-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), а также на научном заседании кафедры сердечно-сосудистой хирургии СПбМАПО (02 июня 2008 г.) и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СПбМАПО (20 июня 2008 г.).

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-практическую работу кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), а также в практическую деятельность клиники сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Санкт-Петербург), отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская больница №2» (Санкт-Петербург), кардиохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 (в том числе 2 статьи) в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 198 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, четырех глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 53 рисунками. Библиография содержит 222 источника (141 отечественных и 81 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Диденко, Юрий Павлович

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом причиной выполнения повторных оперативных вмешательств являются такие осложнения, как тромбоз (7,4%), кровотечение (1,6%) или нагноение (0,7%) в зоне реконструкции, а также недостаточно эффективная реваскуляризация конечности, достигнутая в результате первичной операции (0,6% из числа первично оперированных пациентов). Подобные осложнения в большинстве случаев (75,4%) развиваются вследствие технических погрешностей или тактических просчетов, допущенных хирургами при выполнении первичной реконструкции артерий нижних конечностей.

2. В отдаленные сроки после первичных реконструкций показания к выполнению повторных операций чаще всего складываются при ухудшении кровоснабжения реваскуляризированной конечности (89,8% от общего числа повторных операций), при формировании ложных аневризм сосудистых анастомозов невоспалительного происхождения (3,2%), а также в случаях развития воспалительных осложнений в зоне реконструкции, проявляющих себя в виде абсцессов или гнойных свищей (3,8%) либо ложных аневризм сосудистых анастомозов (3,2%).

3. Причинами ухудшения кровоснабжения конечности в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации являются:

- тромбозы восстановленных артериальных сегментов, обусловленные прогрессирующим атеросклеротическим поражением дистального сосудистого русла конечности (46,9% от общего числа осложнений, требующих повторных вмешательств),

- тромбозы, вызванные субинтимальной гиперплазией аутовенозного шунта, а также гиперплазией псевдоинтимы синтетического протеза или артерии, подвергнутой эндартерэктоми (20,9%),

- атеросклеротические изменения дистального артериального русла конечности без тромбоза восстановленного сегмента (25,2%).

4. При повторных операциях по поводу реокклюзии восстановленного ранее артериального сегмента, а также в случаях развития гнойно-воспалительных осложнений в отдаленные сроки после первичной реваскуляризации, операцией выбора является повторное (обходное) шунтирование артерий окк-люзированной или инфицированной зоны.

5. При своевременно и адекватно выполненных повторных операциях у больных облитерирующим атеросклерозом положительный результат может быть достигнут у 83% повторно оперированных в ближайшие сроки и у 5580% (в зависимости от вида осложнения) больных в отдаленные сроки после первичных реконструкций артерий.

6. Разработанные рекомендации по принципам выбора хирургической тактики лечения больных с различными осложнениями и неблагоприятными событиями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей позволяют в 1,5 раза повысить частоту положительных исходов повторных оперативных вмешательств, значительно (в 2-4 раза) уменьшить число различных послеоперационных осложнений и в 3 раза снизить послеоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о возможности, целесообразности, объеме и сроках выполнения повторного оперативного вмешательства (за исключением случаев кровотечения, когда показания к повторной операции являются абсолютными) следует учитывать общее состояние больного, степень выраженности ишемии и состояние периферического артериального русла конечности.

2. В случаях неполной (недостаточно эффективной) первичной реваскуляризации конечности и несоответствия полученного результата реконструкции ожидаемому клиническому эффекту, при отсутствии противопоказаний со стороны клинического статуса больного и при наличии технических условий (по данным исходной ангиографии), следует предпринять повторную (дополнительную) хирургическую реваскуляризацин) конечности в плановом порядке в течение первых 2-5 суток после первичной операции.

3. При реокклюзии (тромбозе) восстановленного артериального сегмента в случаях исходно неудовлетворительного оттока крови от зоны выполненной реконструкции и невозможности его хирургической коррекции, от повторного вмешательства следует отказаться и ограничиться проведением интенсивной консервативной терапии, а при наличии соответствующих показаний произвести ампутацию конечности.

4. В случае тяжелого общесоматического состояния больного (выраженная сердечная, легочная или почечная недостаточность) следует также воздержаться от попыток повторной реваскуляризации конечности, даже при наличии критической ишемии.

5. Повторное оперативное вмешательство при реокклюзии (тромбозе) шунта, сосудистого протеза или восстановленной артерии не должно ограничиваться тромбэктомией. В каждом случае необходимо выявить и обязательно устранить причину развившегося тромбоза.

• 6. При диффузном поражении артерий голени любую повторную рева-скуляризацию целесообразно дополнить симпатэктомией или реваскуляризи-рующей остеотрепанацией голени.

7. При выявлении гнойно-воспалительных осложнений, затрагивающих зону расположения сосудистых анастомозов, шунтов или протезов, повторное оперативное вмешательство должно быть выполнено в срочном порядке и включать в себя обходное шунтирование участка воспаления с удалением инфицированной части сосудистого трансплантата или эксплантата на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

8. При формировании в зоне сосудистых анастомозов ложных аневризм, выявленных в течение первых 6-ти месяцев после первичной сосудистой реконструкции, развитие аневризм следует расценивать, как следствие вяло текущей инфекции в области анастомоза. В таких случаях при повторном оперативном вмешательстве целесообразно выполнить обходное шунтирование зоны анастомозирования с последующим иссечением инфицированного анастомоза вместе с аневризмой и с проведением курса интенсивной антибактериальной терапии.

9. Повторные операции по поводу осложнений и неблагоприятных событий, развившихся в отдаленные сроки после первичных реконструктивных операций, целесообразно выполнять в тех же лечебных учреждениях, где этим пациентам проводилось первичное оперативное вмешательство на сосудах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Диденко, Юрий Павлович, 2008 год

1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М. и др. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосуд. хирургия. 2004. - №2. - С. 7-12.

2. Абдулгасанов Р.А., Спиридонов А.А. Профилактика и успешные случаи лечения инфицированных эксплантатов грудной и грудобрюшной аорты // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. 2003.- №5. - С.28-34.

3. Алябьев B.C., Щипакин В.Л., Лайнер М.Г. и др. Российский биопротез "Гомограф" в реконструктивной хирургии аорто-бедренных окклюзий. Отдаленные результаты // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Тез. симпоз. М., 2001. — С. 11.

4. Андриевских И.А., Важенин А.В., Куклин А.В. Эндартерэктомия как способ профилактики послеоперационных нагноений // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф. — М.; Донецк, 1993. -С.6-7.

5. Артюхина Е.Г., Дадвани С.А., Фролов К.Б., Ульянов Д.А. Ультразвуковая диагностика осложнений после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей // Хирургия. 2000. - №12. - С.38-41.

6. Аюнц М.Б., Мкртчян А.А., Султанян Т.Л. и др. Вопросы хирургической тактики при инфекционных осложнениях в реконструктивной хирургии сосудов // Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф. М.; Донецк, 1993. - С.7-8.

7. Баранова Е.И., Большакова О.О. Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы) // Артериальная гипертензия. — 2004. — Т. 10. — №1. -С.34.

8. Барсуков А.Е., Светликов А.В. Отдаленные результаты повторных рекон-структивно-восстановительных операций на абдоминальной аорте и артериях нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хирургия. 2001. — №3 (Приложение). - С.8-9.

9. Барсуков А.Е., Мельников М.В., Светликов А.В., Котик О.А. Сравнительный анализ осложнений реконструктивных операций при аортоподвздошных окклюзиях в зависимости от типа протеза // Ангиология и сосуд, хирургия. 2000. -№3 (Приложение). - С. 16-17.

10. Барсуков А.Е., Светликов А.В. Успешное устранение осложнений в позднем послеоперационном периоде после аортобифеморального шунтирования // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2000. - Т. 159, №2. - С.88-90.

11. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М: ДеНово, 2000 г. - 447 с.

12. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Хирургическая тактика лечения послеоперационных тромбозов реконструированных артерий // Хирургия. — 1998. -№11.- С.4-8.

13. Белоусов Ю. Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия // Ремедиум. М., 2001. - С. 388.

14. Бельков Ю.А., Алексеева Л.В., Бойко И.К. Динамическое комплексное ультразвуковое исследование аорто-бедренного сегмента у больных обли-терирующим атеросклерозом // Ангиология и сосуд, хирургия. 2000.