Оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим медленно-транзитным запором тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Самедов Вадим Бейбалаевич

• Самедов Вадим Бейбалаевич
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Самедов Вадим Бейбалаевич

2.4. Методика оценки результатов лечения больных ХМТЗ

2.5. Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МЕДЛЕННО-ТРАНЗИТНЫМ ЗАПОРОМ (ретроспективное исследование)

3.1. Оценка и систематизация данных клинико-лабораторного обследования больных хроническим медленно-транзитным запором

3.2. Диагностическая ценность инструментальных методов обследования больных хроническим медленно-транзитным запором

3.3. Эффективность консервативного лечения больных ХМТЗ

3.4. Сравнительный анализ результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования больных легкой и тяжелой формами хронического медленно-транзитного запора

3.4. Эффективность хирургического лечения больных ХМТЗ

3.5. Морфологические нарушения в стенке ободочной кишки

3.6. Обоснование лечебно-диагностического алгоритма

у больных ХМТЗ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МЕДЛЕННО-ТРАНЗИТНЫМ

ЗАПОРОМ (проспективное исследование)

4.1. Апробация лечебно-диагностического алгоритма у

больных хроническим медленно-транзитным запором

4.2. Эффективность дифференцированного подхода к

выбору оптимального объема резекции ободочной кишки у больных тяжелой формой хронического

медленно-транзитным запором

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

СПИСОК ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим медленно-транзитным запором»

Актуальность темы исследования.

Хронический запор (ХЗ) представляет собой важную медико-социальную и экономическую проблему во всех странах мира и является инвалидизирующим заболеванием, прежде всего, из-за снижения социальной активности, психоэмоциональной устойчивости и качества жизни больных (Aziz I., Whitehead W.E., Palsson O.S. et al., 2020; Bassotti G., Usai Satta P., Bellini M., 2021).

Средняя распространенность ХЗ у взрослых в мире оценивается в 16%, а в индустриально развитых странах варьирует от 30 до 40% (Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Маев И.В. и соавт., 2020; Barberio B., Judge C., Savarino E.V. et al., 2021). Среди всех причин, приводящих пациентов к колопроктологу или гастроэнтерологу, ХЗ уступает лишь геморрою. Клинические проявления заболевания у 15-50% из этих больных развиваются вследствие замедленного транзита кишечного содержимого по ободочной кишке (ОК) в связи с нарушением ее пропульсивной функции (McCormick D., 2019; Tian Y., Wang L., Ye J.W. et al., 2020). Нередко, симптомы колостаза манифестируют в юношеском и молодом возрасте, особенно у лиц женского пола, и плохо отвечают на любые попытки консервативной коррекции (Ghoshal U.C., Sachdeva S., Pratap N. et al., 2018; Sailer M., 2019; Wlodarczyk J., Wasniewska A., Fichna J. et al., 2021). При всем многообразии существующих фармакологических и лабораторно-инструментальных возможностей, нет исчерпывающего понимания этиопатогенеза хронического медленно-транзитного запора (ХМТЗ) - одной из форм ХЗ, и, на сегодняшний день, ни один из предложенных методов лечения заболевания не обладает 100% эффективностью (Ачкасов С.И., 2018; Prichard D.O., Bharucha A.E., 2018; Carter D., Bardan E., Dickman R., 2018).

Степень разработанности темы исследования.

Больные ХМТЗ являются предметом пристального интереса, как гастроэнтерологов, так и хирургов, и вызывают естественное желание у ученых предложить диагностическую тактику путем внедрения новых и усовершенствования уже известных методов обследования, клиническая значимость которых во многих случаях неизвестна (Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Голованова Е.В. и соавт., 2020; Mearin F., Lacy B.E., Chang L. et al., 2016;

Stella C.M. Heemskerk, Rotteveel A.H., Melenhorst J. et al., 2020). За прошедшие 20 лет в России проведено 13 диссертационных исследований по вопросам обследования и лечения взрослых больных запором, но лишь 4 из них посвящены хирургии констипационного синдрома, обусловленного нарушенной эвакуаторной функцией ОК. (Ачкасов С.И., 2003; Лымарь М.С., 2008; Шакуров А.Ф., 2014; Игнатенко В.В., 2016) В тоже время, лечебно-диагностического алгоритма, обосновывающего персонифицированный подход к выбору объема резекции толстой кишки в зависимости от выявленных сегментов с декомпенсированной пропульсивной активностью, а не от выявленных топографо-анатомических аномалий, не представлено ни в одном из этих научных трудов.

Уровень неудовлетворительных результатов хирургического лечения ХМТЗ остается очень высоким и достигает 13-30% (Сакулин К.А., Карпухин О.Ю., 2021; Yang Y.P., Shi J., Zhao Z.Y. et al., 2020). После выполнения сегментарных резекций у 21 -40% больных отмечают рецидив или персистенцию симптомов запора (Knowles C.H., Grossi U., Chapman M. et al., 2017; Tsimogiannis K.E., Karlbom U., Lundin E. et al., 2019). Хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции ОК приводит к развитию стойкой диареи у 8-20% пациентов, а после колэктомии с формированием илео-ректоанастомоза этот показатель может достигать 25%, причем практически половина оперированных предъявляют жалобы на недержание жидкого кала, что еще значительнее снижает качество жизни (Исаев Г.Б., Керимова Т.М., 2018; Хатьков И.Е., Кузьмина Т.Н., Сабельникова Е.А. и соавт., 2020; Xie X.Y., Sun K.L., Chen W.H. et al., 2019).

Таким образом, несмотря на разработку различных вариантов операций по поводу констипационного синдрома, аспекты определения показаний к хирургическому лечению по поводу ХМТЗ и выбора оптимального объема резекции ОК и сегодня остаются предметом дискуссии и, безусловно, подлежат дальнейшему обсуждению.

Цель исследования - оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм у больных хроническим медленно-транзитным запором и обосновать выбор рационального объема хирургического лечения его тяжелой формы.

Задачи исследования.

1. Изучить в ретроспективном исследовании особенности клинического течения ХМТЗ, результаты его лабораторно-инструментальной диагностики и определить критерии, позволяющие установить форму и тип заболевания.

2. Определить возможности рентгенологических транзитных методик в диагностике ХМТЗ и объективизации сегментарной пропульсивной функции ободочной кишки.

3. Уточнить патогистологические и морфофункциональные изменения ободочной кишки у больных тяжелой формой ХМТЗ, а также проследить их корреляцию с рентгенологическими данными.

4. Проанализировать эффективность методов лечения больных ХМТЗ ретроспективной группы с уточнением показаний к выполнению субтотальной или экономной резекции толстой кишки в зависимости от типа заболевания.

5. Модифицировать и интегрировать в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения больных ХМТЗ, а также показать его обоснованность на примере пациентов проспективной группы.

Научная новизна.

На достаточном количестве клинических наблюдений (п=54) проведено комплексное исследование различных методов диагностики и лечения больных ХМТЗ с учетом морфофункциональных и клинико-инструментальных критериев, позволившее оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм (удостоверение на рационализаторское предложение №15298/2 от 21.01.2022 г., приложение 1). Конкретизированы основные клинико-лабораторные и инструментальные критерии диагностики ХМТЗ, его форм и типа. Произведен анализ и сопоставление диагностической значимости интегрированных и выполненных по обновленным методикам методов обследования у больных проспективной группы. Установлено, что в результате оценки пассажа

рентгенконтрастных маркеров по ободочной кишке возможно верифицировать и с высокой долей вероятности стратифицировать форму ХМТЗ, а также достоверно определить его тип. Доказано, что выявление признаков распространенного или сегментарного нарушения кишечного транзита по ободочной кишке в результате исследования позволяет планировать дальнейшую хирургическую тактику (удостоверение на рационализаторское предложение №15297/2 от 21.01.2022 г., приложение 2). Изучены нейрогистологические и морфофункциональные изменения в ОК, в том числе на ее разных уровнях, у больных тяжелой формой ХМТЗ. Проведен сравнительный анализ клинической симптоматики заболевания, лабораторно-инструментальных и морфологических данных, что позволило уточнить патогенез заболевания и обосновать наиболее рациональный подход к хирургическому лечению. Уточнена хирургическая тактика в аспекте выбора объема резекционного вмешательства на ОК при тяжелой форме ХМТЗ, подтвержденная анализом эффективности интегрированных подходов обследования и лечения данной категории пациентов.

Теоретическая и практическая значимость.

Модифицирован лечебно-диагностический алгоритм для клинического применения у больных ХМТЗ, позволяющий верифицировать его форму и тип, а также определить дальнейшую тактику лечения. Определены критерии отбора больных тяжелой формой ХМТЗ для хирургического лечения и выбора рационального объема резекции ободочной кишки в зависимости от распространенности нарушения ее пропульсивной функции. Подтверждена целесообразность селективного выполнения субтотальной резекции ободочной кишки с ее разворотом на 180 градусов и формированием асцендо-ректоанастомоза при распространенном типе тяжелой формы ХМТЗ, что приводит к регрессу явлений обстипационного синдрома у больных и снижает вероятность развития стойкой послеоперационной диареи. Установлено, что проведение пассажа рентгенконтрастных маркеров по ободочной кишки у ряда больных позволяет выявить сегментарный тип замедленного транзита и

выполнить гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки при тяжелой форме заболевания, и тем самым избежать напрасных обширных резекционных вмешательств при достижении хороших результатов хирургического лечения. Показано, что патогистологические и морфофункциональные изменения в ободочной кишке у больных тяжелой формой ХМТЗ согласуются с результатами инструментальных методов обследования. Доказано, что избранные диагностическая и лечебная программы у больных тяжелой формой ХМТЗ позволяют обеспечить хорошие результаты хирургического лечения при низких показателях интра- и послеоперационных осложнений при высоком качестве жизни.

Методология и методы исследования.

Методологическую основу диссертационного исследования составляет совокупность общенаучных и специальных методов познания, а также основанных на них научных исследований. Анализ информационных источников позволил обосновать актуальность темы исследования, уточнить приоритетные дискутабельные направления, определить задачи, требующие первоочередных решений и создать дизайн научной работы. На основе сформированной базы ретроспективных историй болезни 29 больных ХМТЗ, проведено сопоставление, сравнение и синтез клинических результатов обследования и лечения, что предоставило возможность обосновать выбор и последовательность диагностических и лечебных методов. С целью проверки полученных результатов выполнена апробация положений в проспективной группе, включавшую 25 пациентов с ХМТЗ. Предметом исследования были особенности клинического течения заболевания, результаты клинико-лабораторной, морфологической и инструментальной диагностики, варианты лечения больных и их результаты. Анализ материалов исследования проводился с элементами доказательной медицины и методиками статистической обработки данных. Избранные методологические основы позволили достичь цели исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Верификация тяжелой формы ХМТЗ и формирование показаний к хирургическому вмешательству определяется доказанным при транзитных исследованиях нарушением эвакуаторной функции ободочной кишки по гипомоторному типу, после проведения исчерпывающей дифференциальной диагностики заболевания от других нозологических форм запора, и неэффективностью всех линий консервативного лечения.

2. Объем хирургического лечения больных тяжелой формой ХМТЗ должен основываться на результатах пассажа рентгенконтрастных маркеров по ободочной кишке, которые позволяют достоверно выявить признаки распространенного или сегментарного нарушения функции кишечного транзита, а также с высокой долей вероятности стратифицировать форму заболевания. Дополнительным подтверждением этого являются дегенеративно-дистрофические изменения клеток энтеральной нервной системы, имеющие разную степень выраженности в различных сегментах ободочной кишки.

3. Субтотальная резекция ободочной кишки с ее разворотом на 180 градусов и формированием асцендо-ректоанастомоза показана при распространенном типе тяжелой формы ХМТЗ. При сегментарном типе заболевания рационально выполнение экономных резекционных вмешательств.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у больных ХМТЗ позволяет избежать как рутинного выполнения обширных резекционных вмешательств, так и избежать превышения показаний для сегментарных резекций ободочной кишки, что позволяет снизить вероятность развития стойкой постколэктомической диареи, уровень персистенции или рецидива обстипации и обеспечить высокое качество жизни.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности определяется достаточным количеством проанализированных историй болезни пациентов для ретроспективного анализа, репрезентативным объемом выборки проспективной группы больных с использованием комплекса современных, воспроизводимых диагностических

методов и подтверждена адекватными статистическими данными. Методы математической обработки результатов исследования соответствуют современным требованиям и поставленным задачам.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: XIV Всероссийской научно-практической конференции: "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильной медицинской организации" (Санкт-Петербург, 2020); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 180-летию кафедры и клиники факультетской хирургии имени С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2021); Хирургическом обществе Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2022).

Результаты исследования внедрены в виде лекций и практических занятий в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, а также в клиническую практику кафедры факультетской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и ее клинической базы -ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница».

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении исследований, направленных на оптимизацию лечебно-диагностического алгоритма у больных ХМТЗ, а также выбора необходимого объема резекции ободочной кишки при хирургическом лечении его тяжелой формы. Провел анализ результатов обследования и лечения больных на основании изучения архивных историй болезни, а также в качестве лечащего врача при ведении пациентов проспективного исследования. Проведены анализ и интерпретация результатов клиническо-лабораторных, рентгенологических и морфологических методик обследования, изучена техника выполнения основных хирургических вмешательств. Сформулированы цели и задачи работы, оформлены результаты диссертационного исследования. Доля участия в сборе материала - 100%, в выполнении операций и ведении больных - 75%.

Публикации.

По результатам исследования опубликованы 9 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертаций. Оформлены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 52 рисунками. В указателе литературы приведены 145 работ, из них 38 отечественных и 107 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МЕДЛЕННО-ТРАНЗИТНЫМ ЗАПОРОМ

(обзор литературы)

В мировой литературе под общим термином «запор» (констипация, обстипация, колостаз, толстокишечный стаз) понимается стойкое или интермитирующее нарушение функции опорожнения кишечника. Согласно Римским критериям IV пересмотра для постановки диагноза функционального запора (ФЗ) необходимо наличие в течение последних 3 месяцев, при общей продолжительности жалоб в течение 6 месяцев, не менее 2 симптомов: 1) длительные натуживания по меньшей мере в четверти всех актов дефекаций; 2) твердый или фрагментированный кал по меньшей мере в 25% актов дефекаций (Bristol Stool Form Scale I и II тип); 3) ощущение неполного опорожнения кишечника после не менее чем 25% актов дефекаций; 4) ощущение препятствия в аноректальной области не менее чем в 25% актов дефекаций; 5) необходимость мануальных манипуляций для опорожнения кишечника не менее чем в 25% актов дефекаций; 6) менее трех актов дефекации в неделю; 7) жидкий кал только после приема слабительных (Mearin F., Lacy B.E., Chang L. et al., 2016; Aziz I., Whitehead W.E., Palsson O.S. et al., 2020).

В настоящее время выделяют 3 этиопатогенетических механизма развития первичных (функциональных) запоров: 1) в результате дискинезии толстой кишки при ее сохраненной пропульсивной активности - синдром разраженного кишечника (СРК) с запорами; 2) в результате замедленного транзита кишечного содержимого по ободочной кишке - хронический медленно-транзитный запор; 3) в результате нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию - диссинергическая дефекация (ДД), или при неадекватном дефекационном движении (ректоцеле, инвагинация) -проктогенный запор (Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Маев И.В. и соавт., 2020;

Drossman D.A., Hasler W.L., 2016). Наиболее проблемной группой являются лица именно с медленно-транзитным генезом обстипационного синдрома.

1.1. Преимущества и недостатки диагностических методов обследования больных хроническим медленно-транзитным запором

Основные направления проведения первичного обследования больных ХЗ изложены в Римских критериях IV пересмотра, различных систематических обзорах и клинических рекомендациях (Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Голованова Е.В. и соавт., 2020; Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Маев И.В. и соавт., 2020; Mearin F., Lacy B.E., Chang L. et al., 2016; Tillou J., Poylin V., 2017; Stella C.M. Heemskerk, Rotteveel A.H., Melenhorst J. et al., 2020).

Опрос жалоб и тщательный сбор анамнестических сведений позволяет не только установить диагноз ФЗ, но и с высокой долей вероятности заподозрить или исключить вторичный генез обстипационного синдрома (Chaker L., Bianco A.C., Jonklaas J. et al., 2017; Forootan M., Bagheri N., Darvishi M., 2018). В тоже время, проведение физикального осмотра больного и оценка лабораторных показателей позволяют расширить спектр дифференциальной диагностики медленно-транзитного характера запора с другими нозологическими формами констипации, в том числе проктогенными (Парфенов А.И., Индейкина Л.Х., Павлов М.В., 2016; Camilleri M., Ford A.C., Mawe G.M. et al., 2017).

В диагностике ХМТЗ крайне важны транзитные исследования толстой кишки, среди которых оценка пассажа рентгентконтрастных маркеров (РКМ) является наиболее распространенным в мире методом (Keller J., Bassotti G., Clarke J. et al., 2018). Этот метод является физиологичным и достаточно информативным для изучения времени толстокишечного пассажа, позволяющим оценить нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, количественно измерить и обеъктивизировать локализацию замедления транзита, что при неэффективности консервативной терапии может служить определяющим фактором в выборе объема резекции ОК. Зарубежными учеными для этой цели используются различные РКМ (Sitzmarks, Konsyl

Pharmaceuticals, Kolomark), методики применения которых различаются количеством принимаемых маркеров (20, 24, 60, 72), их формой (цилиндрические, сферические) и диаметром (2-5 мм), а также степенью радиационной нагрузки, которая зависит от количества выполненных в ходе исследования рентгенологических снимков (Bharucha A.E., Pemberton J.H., Locke G.R., 2013; Keller J., Bassotti G., Clarke J. et al., 2018; Zhong Z.H., Yang S., Zhao Y. et al., 2019). Однако, несмотря на пятидесятилетний опыт использования метода, отсутствует его стандартизация - различаются установленные в разных центрах протоколы оценки транзита РКМ по толстой кишке и, как следствие, интерпретация результатов исследования (Hinton J., Lennard-Jones J.E., Young A.C. et al., 1969; Tillou J., Poylin V., 2017; Staller K., Barshop K., Ananthakrishnan A.N. et al., 2018; Shin J.E., Park K.S., Nam K., 2019). Опыт применения РКМ у больных ХЗ в отечественной литературе отражают лишь единичные публикации. При этом диагностика нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки до настоящего времени базируется, в основном, на рентгеновском контроле времени пассажа сульфата бария (СБ), а сами РКМ медицинской промышленностью не выпускаются (Парфенов А.И., Индейкина Л.Х., Павлов М.В., 2016; Карпухин О.Ю., Елеев А.А., Кутырева М.П. и соавт., 2016).

В последние 20 лет в мире повысился интерес ученых к применению ядерной медицины для оценки эвакуаторной функции ОК. В исследовании, проведенном Российскими учеными, для сцинтиграфии толстой кишки применяли радиофармпрепарат «Технефит», действующим веществом которого является Технеция фитат (Карпухин О.Ю., Елеев А.А., Кутырева М.П. и соавт., 2016). В зарубежной литературе для исследования обычно применяют частицы активированного угля меченные радионуклеидом индий-111. Сцинтиграфия не уступает по информативности другим транзитными исследованиям толстой кишки, требует всего от 24 до 72 часов против 5 дней, необходимых для оценки пассажа РКМ или СБ, однако метод является дорогостоящим, не до конца

стандартизован, и мало доступен к использованию в России (Bouchoucha M., Devroede G., Bon C. et al., 2015; Tillou J., Poylin V., 2017).

У пациентов с выявленными признаками ХМТЗ, с целью повышения качества диагностики и достижения наилучших результатов лечения, транзитное исследование толстой кишки рекомендуют проводить дважды, с перерывом минимум в 2-3 месяца. Необходимость этого обоснована тем, что за это время можно провести лечение диссинергии мышц тазового дна, при ее выявлении в сочетании с замедленным транзитом содержимого по ободочной кишке, а также скорректировать уже имеющиеся, или выявленные в ходе обследования сопутствующие заболевания у пациента и, при необходимости, применяемую по их поводу терапию, с целью исключения вторичных причин запора, которые, в части случаев, как и ДД, могут опосредованно приводить к появлению признаков инертности толстой кишки (Keller J., Bassotti G., Clarke J. et al., 2018; Aziz I., Whitehead W.E., Palsson O.S. et al., 2020). Проведение транзитных исследований также могут быть использованы для оценки эффективности проводимого консервативного лечения.

Тест экспульсии баллона (изгнания, экструзии) из прямой кишки (эвакуаторная проба), рентгенологическую или МР-дефекографию и аноректальную манометрию (АРМ) используют для исключения ДД и/или неадекватного дефекационного движения (Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Бирюков О.М. и соавт., 2016; Caetano A.C., Santa-Cruz A., Rolanda C., 2016; Bharucha A.E., Lacy B.E., 2020). Однако, учитывая, что ни одно из вышеприведенных исследований не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, при подозрении на проктогенный характер обстипации при одном из них, целесообразно его подтверждение еще хотя бы одним тестом (Левин М.Д., Дегтярев Ю.Г., Аверин В.И. и соавт., 2013; Palit S., Thin N., Knowles C.H. et al., 2016).

Тест экспульсии баллона носит качественный характер (удалось или нет), учитывают и время затраченное на волевую экспульсию. Метод не до конца стандартизован. Отличаются установленные верхние пороговые значения для

признания результата теста положительным (от 22 сек. до 5 мин.), объем самого баллона (от 10 до 60 мл) и положение больного в ходе проведения исследования (лежа, сидя) (Chiarioni G., Kim S.M., Vantini I. et al., 2014; Chedid V., Vijayvargiya P., Halawi H. et al., 2019; Mazor Y. et al., 2019). Специфичность метода достигает 93%. В тоже время его чувствительность по данным разных исследователей невысокая и составляет от 39 до 65%, однако в литературе имеются данные, что при волевой экспульсии баллона до достижения порога в 23 секунды чувствительность метода возрастает до 77,8%. (Фоменко О.Ю., Морозов С.В., Scott S.M. и соавт., 2020; Caetano A.C., Santa-Cruz A., Rolanda C. 2016; Shin J.E., Jung H.K., Lee T.H. et al., 2016).

Рентгенологическая или МР-дефекография позволяют объективизировать структурные причины обструктивной дефекации или подтвердить ДД при наличии клинических признаков нарушения ректальной эвакуации и отсутствии органической патологии со стороны прямой кишки (Левин М.Д., Дегтярев Ю.Г., Аверин В.И. и соавт., 2013; Bharucha A.E., Pemberton J.H., Locke G.R., 2013). МР-дефекография превосходит рентгенологическую процедуру в аспекте лучшей визуализации окружающих прямую кишку тканей и отсутствии радиации, однако метод является более дорогостоящим и не везде доступен (Bharucha A.E., Lacy B.E., 2020).

АРМ используется во всем мире в качестве не «золотого», а «текущего» стандарта в диагностике ДД (Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Бирюков О.М. и соавт., 2016; Bove A., Bellini M., Battaglia E. et al., 2012). Во время манометрии высокого разрешения имеется возможность одномоментного изучения аноректальной функции на всем протяжении органа, что позволяет проследить синергизм нервно-мышечных структур. Однако, несмотря на такое активное использование метода, в виду возможности детальной качественной и количественной оценки состояния аноректального комплекса и его рефлексов у обследуемых пациентов, его диагностическая значимость в настоящее время вызывает сомнения. Во-первых, метод не до конца стандартизован. Нет унифицированных протоколов подготовки обследуемого, настройки

оборудования и методики проведения исследования (Пилипенко В.И., Теплюк Д.А., Шаховская А.К. и соавт., 2014; Carrington E.V., Heinrich H., Knowles C.H. et al., 2017). Во-вторых, результаты исследований ряда авторов указывают, что выявление ДД при АРМ диагностически бесполезно для разделения здоровых людей и больных, так как у 20-90% здоровых добровольцев и пациентов с ФЗ ректальный градиент (разница между ректальным и анальным давлением) во время симулированной дефекации, был отрицательным (Grossi U., Carrington E.V., Bharucha A.E. et al., 2016; Shin J.E., Jung H.K., Lee T.H. et al., 2016). При исключении органической патологии со стороны прямой кишки, АРМ может помочь в разработке программы лечения и динамической оценке его результатов при ДД с нарушением ректальной эвакуации, подтвержденной отрицательным тестом изгнания баллона или дефекографией (Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Бирюков О.М. и соавт., 2016; Basilisco G., Bharucha A.E. et al., 2017). Внедрение в практику АРМ высокого разрешение доказало, что наши знания о нормальных моторных паттернах ограничены (Corsetti M., Costa M., Bassotti G. et al., 2019).

Колоноскопию (КС) в обследовании больных ХМТЗ выполняют селективно при выявлении симптомов «тревоги» (примесь крови в кале, или его окрашивание в черный цвет, выраженное, немотивированное снижение массы тела за последние 6 месяцев, нарастающая общая слабость), наследственной отягощенности по колоректальному раку и/или возрасте обследуемого более 50 лет (Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Голованова Е.В. и соавт., 2020; Ghoshal U.C., Sachdeva S., Pratap N. et al., 2018; Asghar Z., Thoufeeq M., Kurien M. et al., 2022).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Самедов Вадим Бейбалаевич, 2023 год

использования

слабительных средств

Боль в животе 11 13 84,5 0,182

Чувство вздутия и 10 12 85 0,251

переполнения живота

Отсутствие позывов к акту дефекации 3 7 73,5 0,100

Отсутствие позывов к акту дефекации

Похудание

Метеоризм

Чувство вздутия и переполнения живота

Боль в животе

Жидкий стул редко присутствует без использования слабительных средств

Менее трех актов дефекации в неделю

Необходимость мануальных манипуляций для опорожнения кишечника Ощущение препятствия в аноректальной области при акте дефекации

Ощущение неполного опорожнения кишечника

Длительные натуживания

* Тяжелая форма ХМТЗ (п=14)

2

0 2

6

10

15

4 6 8 10 12 14 16 Число больных н Нетяжелая форма ХМТЗ (п=15)

Рисунок 3.9 - Частота встречаемости клинических симптомов ХМТЗ.

Изучение семиотики ХМТЗ не показало значимых различий для возможности стратификации больных на тяжелую и нетяжелую форму заболевания по наиболее часто встречаемым клиническим симптомам.

5

5

Анализ клинических проявлений ХМТЗ в группах показал невозможность достоверного определения тяжести заболевания, как по частоте встречаемости жалоб, так и по количеству специфических симптомов у конкретного больного (р=0,385) (Рисунок 3.10).

3 и более симптома 2 симптома

0 2 4 6 8 10 12

Число больных

н Тяжелая форма ХМТЗ (п= 14) н Нетяжелая форма ХМТЗ (п= 15)

7

5

7

10

Диаграмма 3.10 - Частота сочетаний специфических клинических симптомов ХМТЗ.

Среднее значение баллов в группах больных ХМТЗ по опросникам РАС-РОЬ и РАС-БУМ было сопоставимы (р=0,86), что еще раз свидетельствует о невозможности стратификации тяжести течения заболевания по первичным клиническим данным (Рисунки 3.11 и 3.12).

Рисунок 3.11 - Результаты первичного анкетирования по опроснику РАС-РОЬ.

Рисунок 3.12 - Результаты первичного анкетирования по опроснику РАС-БУМ.

Результаты анкетирования пациентов в сравнении с определенными

пороговыми значениемя после проведения представлены на рисунках 3.13 и 3.14.

консервативного лечения

во4

л

13 I 2

н е

£ 1 н

£ 0 е

н

д

е р

и

1 3 5 7 9 11 13 15 Номер больного

■Тяжелая форма ХМТЗ (п=14) Пороговое значение Нетяжелая форма ХМТЗ (п=15)

в вол4

I 3

ё 2 н е чеа1

н

О 0

е е

н

д

е р

О

1 3 5 7 9 11 13 15 Номер больного

-Тяжелая форма ХМТЗ (п=14) Пороговое значение -Нетяжелая форма ХМТЗ (п=15)

Рисунок 3.13 - Результаты Рисунок 3.14 - Результаты контрольного анкетирования по контрольного анкетирования по опроснику РЛС-ООЬ. опроснику РЛС-БУМ.

Анализ результатов физикального осмотра и лабораторных данных с целью попытки определения формы заболевания не проводили в связи с отсутствием выявленной патологии во время оценки и систематизации данных клинико-лабораторного обследования всей ретроспективной группы больных хроническим медленно-транзитным запором.

Дальнейшей задачей исследования являлось определение возможности стратификации ХМТЗ на тяжелое и нетяжелое течение в результате инструментальных методов диагностики.

Оценку времени пассажа СБ по ОК полноценно провели у 22 из 29 больных ХМТЗ (у 11 пациентов с нетяжелой формой заболевания и у 11 - с тяжелой). В результате анализа данных исследования, установлено, что время достижения контрастного препарата различных отделов толстой кишки достоверно не отличается у пациентов с тяжелой и нетяжелой формами заболевания (Таблица 3.3).

Таблица 3.3 - Пассаж сульфата бария по ободочной кишке

Отдел толстой кишки Время достижения СБ сегмента толстой кишки (час) и-тест

Нетяжелая форма (п=15) Тяжелая форма (п=14) Значение Р-уа1ие

Восходящая ободочная 5,4±1,5 5,4 ±2,6 19,5 0,271

Поперечная ободочная 22,6±10,4 17,5±10,7 23 0,49

Нисходящая ободочная 44±6,7 40,2±24,2 22,5 0,294

Сигмовидная 60±16 77,3±23,1 19,5 0,379

Прямая 87,3±16,7 100,4±14,3 37,5 0,116

В 7 случаях (у 4 больных нетяжелой формой ХМТЗ и у 3 - тяжелой) исследование было преждевременно завершено в период 48-96 часов после приема СБ. Причина завершения исследования заключалась в значимом ухудшении общего самочувствия обследуемых в виде нарастающего чувства тяжести в животе, и развившегося абдоминального болевого синдрома. К этому времени среди пациентов с тяжелой формой заболевания у одного больного (96 часов от приема СБ) контрастный препарат достиг сигмовидной кишки, у двух (72 и 96 часов от приема СБ) - нисходящей ободочной (Рисунок 3.15).

Преждевременное завершение исследования

120 часов и более 96 часов 72 часа

0 2 4 6 8

Число больных

Тяжелая форма ХМТЗ (п=14) в Нетяжелая форма ХМТЗ (п=15)

Рисунок 3.15 - Время достижения контрастного препарата прямой кишки.

Исследование времени пассажа СБ не позволяет стратифицировать форму заболевания, а также количественно измерить, и, следовательно, объективизировать пропульсивную активность отдельных ее сегментов в результате исследования.

При выполнении ирригоскопии топографо-анатомические аномалии ОК в виде трансверзоптоза, долихосигмы и их сочетания выявлены у всех больных тяжелой формой ХМТЗ, и у 8 при нетяжелом течении заболевания (Рисунок 3.16).

Недостаточность илеоцекального 0

клапана 1

1

Дивертикулы ободочной кишки 0 Острый селезеночный изгиб

Острый печеночный изгиб 0 Колоноптоз Левосторонний долихоколон Долихосигма Трансверзоптоз

Норма

0

12

5 10

Число больных

ы Тяжелая форма ХМТЗ (п= 14) н Нетяжелая форма ХМТЗ (п= 15)

15

5

Рисунок 3.16 - Частота встречаемости топографо-анатомических аномалий ОК.

Результаты исследования демонстрируют достоверное увеличение количества аномалий ободочной кишки среди больных тяжелой формой ХМТЗ в сравнении с легкой в виде трансверзоптоза и долихосигмы (р=0,004). Сочетание обеих вышеуказанных аномалий наблюдали среди больных с

тяжелой формой заболевания более чем в 2 раза чаще в сравнении с нетяжелой (Таблица 3.4).

Таблица 3.4 - Частота встречаемости топографо-анатомических аномалий ОК

Вариант Частота встречаемости аномалий роста, положения и фиксации ободочной кишки и-тест

Нетяжелая форма (п=15) Тяжелая форма (п=14) Значение Р-уа1ие

Норма 7 0 56 0,004

Трансверзоптоз 4 11 50,5 0,006

Долихосигма 6 12 57 0,013

Сочетание трансверзоптоза и долихосигмы 4 9 65,5 0,048

Отсутствие аномалий положения, роста и фиксации ободочной кишки позволяет с высокой долей вероятности говорить о нетяжелой форме

заболевания (х =10,3, р=0,0013), однако наличие у больного трансверзоптоза

2 2 2 (X =0,45, р=0,595), долихосигмы (х =0,33, р=0,647) или их сочетания (х =4,14,

р=0,061) не говорит о тяжелой форме ХМТЗ.

В результате изучения сократительной активности и моторной реакции СК

методом баллонографической манометрии не выявлено достоверной разницы

значений КСА в группах больных, как натощак, так и после приема пищи или

введения прозерина, что говорит о невозможности стратификации форм ХМТЗ

используя данный метод диагностики заболевания (Таблица 3.5).

Таблица 3.5 - Коэффициент сократительной активности СК

Условия проведения измерений Среднее значение коэффициента сократительной активности (мм рт.ст./мин) и-тест

Нетяжелая форма ХМТЗ Тяжелая форма ХМТЗ Значение Р-уа1ие

Натощак 7,6±2,6 5,6±1,5 80,5 0,123

После приёма пищи 8,3±3,3 6,9±1,2 88 0,319

После введения 1мл 0,05% раствора прозерина 8,4±2,2 7±0,9 64,5 0,08

Рисунок 3.17 демонстрирует сократительную активность СК у больного тяжелой формой ХМТЗ натощак.

Давление, ммрт.ст.

Рисунок 3.17 - Диаграмма красного цвета характеризует сократительную активность дистальной части сигмовидной кишки, зеленого - средней, синего -проксимальной.

Таким образом, в результате анализа данных, полученных при выполнении баллонографической манометрии СК установлено достоверное снижение КСА у больных ХМТЗ (р=0,07), а также отсутствие значимой моторной реакции в ответ на введение прозерина или прием пищи (р=0,25), что позволяет высказать мнение о возможности удаления СК в ходе резекционного вмешательства для достижения хороших результатов хирургического лечения тяжелой формы ХМТЗ. В тоже время метод не позволяет оценить пропульсивную активность вышележащих отделов ОК, что еще раз указывает на необходимость внедрения в клиническую практику методик обследования, позволяющих объективизировать сегментарную эвакуаторную функцию толстой кишки.

Хирургическое лечение провели всем 14 больным тяжелой формой ХМТЗ: ЛГЭ-ТР выполнили 5 больным, СТР-АР - 9.

С целью профилактики развития стойкой постколэктомической диареи объем резекции ОК ограничили ЛГЭ-ТР, которую выполнили 5 больным в

0

0

600

1200 1800 2400 30( Время, сбк

3.5. Эффективность хирургического лечения больных ХМТЗ

период с 2011 по 2013 года. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном обследовании в клинике через 3-6 месяцев, установлено, что в двух случаях из пяти достигнуты хорошие результаты хирургического лечения. По результатам анкетирования пациентов по опроснику РЛС^ОЬ отметили снижение среднего значения баллов с 3,1±0 до 1,1±0,2, а по опроснику РЛС-БУМ - с 1,9±0,2 до 0,5±0,3. Значения были ниже установленного при ЯОС-анализе порогового значения для определения эффективности проводимого лечения (РЛС^ОЬ - 2 балла, РЛС-БУМ - 1,42 балла), что свидетельствовало о значимом повышении уровня качества жизни пациентов и регрессе симптомов запора.

Нормализация эвакуаторной функции кишечника у больных ХМТЗ подтверждена снижением среднего времени пассажа СБ по ОК с 96±24 до 36±12 часов, что было сопоставимо с группой контроля (р=0,71) и было ниже установленного при ЯОС-анализе порогового значения в 72 часа для верификации замедления транзита по ОК.

В 3 из 5 случаев ЛГЭ-ТР результаты операции были признаны неудовлетворительными. Снижение среднего значения баллов по опроснику РЛС-ООЬ с 3,1±0,2 до 2,7±0,1, и по опроснику РЛС-БУМ - с 1,9±0,2 до 1,5±0,1, не было статистически значимым (р=0.08). Значения были выше установленных при ЯОС-анализе пороговых значений для определения эффективности проводимого лечения, что свидетельствовало о персистенции запора и прежнего уровня качества жизни пациентов.

По результатам контроля хронометрии СБ по ОК отметили незначительное снижение времени толстокишечного пассажа с 104±11 до 88±11 часов, однако результаты были сопоставимы с дооперационными данными больных ХМТЗ (р=0,3) и статистически значимо отличались от группы контроля (р=0,003), а также были выше установленного при ЯОС-анализе порогового значения в 72 часа, что подтверждало сохранение нарушения эвакуаторной функции ОК по гипомоторному типу. Пациенты продолжали предъявлять жалобы на запоры, эпизодические вздутия живота, кишечные колики, необходимость постоянной

фармакологической поддержки, в том числе приема различных слабительных средств, и, в одном случае, прибегания к ручному пособию для опорожнения прямой кишки. При контрольной ФКС, значимой патологии со стороны толстой кишки не выявили, толсто-толстокишечный анастомоз эластичен, проходим, без признаков анастомозита. Таким образом, в результате проведенного обследования, установлено, что персистенция симптомов запора у больных ХМТЗ связана с недостаточным объемом резекции ободочной кишки. Поэтому им было предложено и реализовано повторное хирургическое лечение в объеме СТР-АР. Интра- и послеоперационных осложнений не было.

При контрольном обследовании повторно прооперированных больных ХМТЗ в клинике через 3 месяца, установлено, что во всех трех случаях достигнуты хорошие результаты хирургического лечения. По результатам анкетирования пациентов отметили снижение общего среднего значения баллов по опроснику PAC-QOL с 2,7±0,1 до 1,1±0,6, а по опроснику PAC-SYM - с 1,5±0,1 до 0,6±0,3. Значения были сопоставимы с группой здоровых добровольцев ф=0,4) и ниже установленного при ROC-анализе порогового значения для определения эффективности проводимого лечения, что свидетельствовало о значимом повышении уровня качества жизни пациентов и регрессе симптомов запора.

Нормализация эвакуаторной функции толстой кишки у больных ХМТЗ подтверждена снижением среднего времени пассажа СБ по ОК с 88±11 до 32±11 часов, что было сопоставимо с группой контроля ф=0,94) и было ниже установленного при ROC-анализе порогового значения в 72 часа для верификации замедления транзита по ОК.

В период 2013 по 2016 года, всем пациентам с тяжелой формой ХМТЗ (п=9) выполняли СТР-АР. Интраоперационных осложнений не было. Осложнение в виде дискинезии ЖКТ с выраженным абдоминальным болевым синдромом и появлением реактивного выпота в брюшной полости из-за нарушения диеты развилось на 4-е сутки послеоперационного периода у одной пациентки, потребовавшее терапевтического лечения (I степень по Qavien-

Отёо). Несостоятельность анастомоза и тромбоэмолию мелких ветвей легочной артерии диагностировали у одной пациентки на 5-е сутки после операции, что потребовало повторного оперативного вмешательства и лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (IV степень по Qavien-Dmdo).

При контрольном обследовании этих пациентов в клинике через 3-6 месяцев после операции, установлено, что в 8 из 9 случаев достигнуты хорошие результаты хирургического лечения. По результатам анкетирования отметили снижение среднего значения баллов по опроснику PAC-QOL с 3,1±0 до 1,0±0,4, и по опроснику РАС^УМ - с 2,1±0,3 до 0,4±0,2 (р=0,0001). Значения были ниже установленной при ROC-анализе точки отсечения для определения эффективности проводимого лечения (PAC-QOL - 2 балла, РАС^ТМ - 1,42 балла), что свидетельствовало о значимом повышении уровня качества жизни пациентов и регрессе симптомов запора.

Нормализацию эвакуаторной функции толстой кишки у больных ХМТЗ подтвердили снижением среднего времени пассажа СБ по ОК с 103±15 до 41±15 часов (р=0,002). Показатели были сопоставимы с группой контроля (р=0,236) и ниже установленного при ROC-анализе порогового значения в 72 часа для верификации замедления транзита по ОК.

В одном из девяти случаев СТР-АР результат операции был признан неудовлетворительным в связи с развитием у пациентки стойкой постколэктомической диареи. Наблюдали незначительное снижение среднего значения баллов с 3,4 до 2,2 по опроснику PAC-QOL, и с 2,2 до 0,85 - по опроснику РАС^УМ. Пациентка предъявляла жалобы на частые эпизоды стойкого диарейного синдрома (по 2-3 дня от 2 до 8 раз в сутки), эпизоды длительного (по 5-7 часов) болевого синдрома в гипогастральной области, периодически возникающее чувство вздутия живота и метеоризма. Состояние больной требовало постоянной фармакологической поддержки с использованием спазмолитических, ветрогонных препаратов, сорбентов, а также соблюдения строгой диеты. Значения были выше установленных при ROC-анализе пороговых значений для определения эффективности

проводимого лечения по опроснику РЛС^ОЬ, что свидетельствовало о сохранении значимо сниженного уровня качества жизни пациентки, но было ниже точки отсечения в результате анкетирования по РЛС-БУМ и характеризовало регресс сиптомов запора. Необходимо отметить, что именно у этой больной отметили развитие осложнения послеоперационного периода в виде несостоятельности толстокишечного анастомоза, и тромбоэмолии мелких ветвей легочной артерии с необходимостью повторного оперативного вмешательства и лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (IV степень по С1ау1еп-Отёо). В тоже время при контрольной ФКС патологии со стороны оставшейся части толстой кишки, в том числе в зоне анастомоза не выявили. Илеоцекальный клапан находился на расстоянии 28 см от ануса, анастомоз - на 20 см. Несмотря на сохранение сниженного качества жизни по результатам анкетирования, пациентка субъективно отмечала его более высокий уровень и улучшение общего самочувствия в сравнении с дооперационным состоянием.

После первичного резекционного вмешательстве у 10 из 14 больных тяжелой формой ХМТЗ ретроспетивной группы были достигнуты хорошие результаты хирургического лечения, после повторного - в 13 (Таблица 3.6).

Таблица 3.6 - Результаты хирургического лечения больных тяжелой формой ХМТЗ (п=14) с учетом повторных операций

Объем Количество Результат

операции операций Хороший Неудовлетворительный

СТР-АР 12 11 1

ЛГЭ-ТР 5 2 3

Результаты анкетирования больных тяжелой формой ХМТЗ по опросникам РЛС-РОЬ и РЛС-БУМ после хирургического лечения, представлены на рисунках 3.18 и 3.19.

« о

ю (и

к к

<и £

к

п 1) (и К

(и л

О

1,5 1

0,5 0

1 3 5 7 9 11 13

Номер больного Тяжелая форма ХМТЗ (п=14)

Пороговое значение

Рисунок 3.18 - Результаты Рисунок 3.19 - Результаты контрольного анкетирования по контрольного анкетирования по опроснику PAC-QOL. опроснику PAC-SYM.

Таким образом, в результате обследования и лечения больных ХМТЗ ретроспективной группы, установлено, что применяемый набор лабораторно-инструментальных методик позволяет установить диагноз ХЗ, определить его форму, однако вопрос дифференциальной диагностики ХМТЗ с проктогенным генезом запора и некоторыми вторичными причинами обстипации остается не до конца решенным. Однако в совокупности с отсутствием возможности сегментарной оценки пропульсивной активности ОК при изучении пассажа СБ, выполнение ЛГЭ-ТР сопряжено с очень высоким уровнем персистенции запора и вынуждает прибегать к повторным операциям с целью расширения объема резекции ОК. СТР-АР эффективный способ лечения больных тяжелой формой ХМТЗ, однако может приводить к развитию необратимых осложнений операции в виде развития постколэктомической диареи. Вышеуказанные соображения, диктуют необходимость коррекции и/или модификации применяемых методик обследования таких пациентов для проведения исчерпывающей дифференциальной диагностики ХМТЗ, а также возможности изучения сегментарной пропульсивной активности ОК для стратификации больных с сегментарным или распространенным типом заболевания, с целью обоснованного выбора объема резекции ОК для восстановления ее эвакуаторной функции.

3.6. Морфологические нарушения в стенке ободочной кишки

Получение дополнительных сведений по оценке морфологических изменений ОК, объясняющих клинические проявления заболевания, а также с целью сопоставления полученных результатов с данными клинико-инструментальных исследований, предусматривала программа гистологических и иммуногистохимических исследований ее резецированных сегментов с акцентом на особенности состояния интрамуральных нервных структур.

В результате патогистологического изучения макропрепаратов группы контроля установлено, что в различных сегментах ОК, также определяются патологические изменения разной степени выраженности: реактивные, дистрофические, воспалительные реакции, участки ЭНС с признаками выпадения нейронов и реакцией на повреждение со стороны глии и иннервации сосудов. На основании этого, выбранный в качестве контроля материал можно охарактеризовать как «относительный контроль». В тоже время межмышечное (МС) и подслизистое (ПС) нервные сплетения состоят из достаточного количества разного размера сохранившихся нейронов, которые в полной мере определяются при использовании маркера PGP 9.5. В некоторых ганглиях встречаются прерывистые, дистрофически измененные, находящиеся в реактивном состоянии тирозингидроксилаза-позитивные (TH+) волокна. При реакции на синаптофизин у части ганглиев Ауэрбахова сплетения визуализировали клетки, которые имеют синапсы и на теле нейрона и на его дендритах. Воспалительные инфильтраты встречаются редко. Регионарные венозные сосуды подслизистой оболочки кишки иннервированы. В периваскулярных нервных сплетениях выявляются как PGP 9.5+ (PGP 9.5-позитивные, парасимпатические), так и TH+ (симпатические) терминали. Гистологические структуры мышечных слоев хорошо иннервированы. В МС чаще видна характерная для рыхлой соединительной ткани структура коллагеновых и эластических волокон и клеточных элементов. Симпатической иннервации слизистой оболочки кишки нет, однако в ней определяются тонкие

синаптофизин-позитивные (СФ+) и PGP 9.5+ иммунореактивные холинэргические терминали, располагающиеся вокруг крипт. Лимфатические узлы не изменены.

С помощью окраски по Нисслю у больных ХМТЗ миентеральное сплетение и его фрагменты наблюдались практически на всех срезах между продольным и концентрическим мышечными слоями стенки толстой кишки и прослеживались по всей её длине в проксимо-дистальном направлении (Рисунок 3.20).

Рисунок 3.20 - Фрагменты межмышечного сплетения в ободочной кишке больных ХМТЗ: а - ганглиозные клетки с признаками реактивных и дистрофических изменений; б - нейроны с признаками деструктивных, дегенеративных изменений, частичной их гибели и активного глиоза; в -аганглионарный участок сплетения; г - выпадение нейронов в ганглиях. Грелки - глиальные островки; ПНК - пикнотичная нервная клетка; ВМ -вакуолизированные макрофаги; звездочки - единичные «клетки-тени». Окраска толуидиновым синим по Нисслю. Ув. х400.

Средняя толщина тяжей составляющих сплетение на поперечных срезах варьировала от 50 до 150 мкм. Нервные клетки располагаются не только в виде ганглиев, но и внутри межганглионарных стволиков и пучков в виде мелких групп, рядов клеток, цепочек и отдельных нейроцитов. В Ауэрбаховом ганглиозном сплетении исследованных случаев, обнаружены нервные клетки (НК) с различными признаками реактивных, дистрофических и тяжелых дегенеративных изменений. На срезах видно, что плотность расположения нейронов в тяжах и стволиках неодинакова, связано это с гибелью части нейронов. Они имеют различные размеры (от 25 до 45-55 мкм) и форму: округлую, треугольную, сильно вытянутую, неправильную.

Для большинства НК характерны ацентрично расположенные ядра и в большей или меньшей степени выраженности хроматофильная цитоплазма. Эти изменения свидетельствуют о том, что значительная часть НК ганглия находятся в реактивном функциональном состоянии, отражающем признаки «аксональной реакции» (Рисунок 3.20 а). Некоторые из них имеют гомогенную, слабо окрашенную в голубой цвет цитоплазму с низкой хроматофильностью и слабо проявляющимися контурами ядра. У других - зерна и глыбки нисслевского вещества располагаются в виде ободка по периферии цитоплазмы. Третьи, имеющие сморщенный вид, интенсивно темно-синего цвета цитоплазму и гиперхромное ядро. Их, следует отнести к типу «темных» или «пикнотичных» нейронов (Жаботинский Ю.М., 1962; Ярыгин Н.Е., 1973). Эти нейроны встречаются во всех исследованных случаях. Кроме того, в некоторых ганглиях ЭНС наблюдаются немногочисленные группы и/или одиночные клетки с характерными морфологическими признаками интактных нейронов. Они имеют крупные размеры тела (от 40 до 60 мкм в диаметре), неправильную форму, большой объём цитоплазмы с выраженными глыбками нисслевского вещества, крупное пузырьковидное светлое ядро с одним хорошо различимым ядрышком. Такие клетки можно нередко видеть как в сохранившихся, так и в запустевших ганглиозных сплетениях (Рисунок 3.20 а; 3.21 а, б).

ШШ

Рисунок 3.21 - Нервные клетки различных размеров и формы в ганглиях межмышечного и подслизитого сплетений ободочной кишки: а - реактивно изменённые нервные клетки на продольном срезе тяжа Ауэрбахово ганглиозного сплетения; б - единичные сохранившиеся нервные клетки на поперечном срезе тяжа Мейсснерова ганглиозного сплетения при дисплазии. Звездочки - вакуолизированные астроцитоподобные клетки. Окраска толуидиновым синим по Нисслю. Ув.: х400.

Сравнительный анализ срезов показал, что в разных местах исследуемых отделов толстой кишки в макро- и микроганглиях находятся НК не только с признаками реактивных, дистрофических, дегенеративных, тяжелых патологических изменений, но также погибшие клетки. Количество и локализация глиальных клеток (ГК) в ганглиях сильно варьируют. В некоторых ганглиях они расположены разрежено, иногда вблизи НК. В ганглиях с патологически изменёнными НК наблюдается выраженный глиоз и образование очаговых скоплений ГК, состоящих из 5-15 клеток. Они вплотную окружают нейроны, часть инвагинированы в цитоплазму (Рисунок 3.21 б). В местах контактов ГК с НК иногда видны проявления отека межклеточного пространства, неравномерность контуров тела НК, их вакуолизация, наличие продуктов распада цитоплазмы, то есть, все признаки гибели нейронов. Рядом с дегенерирующими НК в ганглиях видны запустевшие участки свободные от нейронов, замещенные вакуолизированными глиоцитами, возможно макрофагальной природы. Они имеют крупные размеры (35-55 мкм), овальное или в виде полумесяца гиперхромное ядро темно-синего цвета и

сильно вакуолизированную цитоплазму, содержащую прозрачную жидкость, вероятно, экссудативную. Трудно установить природу этих клеток - являются ли они глиальными или моноцитарными, и ответить на вопрос участвуют ли они в фагоцитозе нейронов. Однако вопрос о механизме гибели НК толстой кишки при ХМТЗ, что несомненно влияет на ее функциональное состояние, (путем апоптоза, или иным способом) пока не ясен.

Установлено, что ПС отделено от МС широким слоем рыхлой соединительной ткани с многочисленными кровеносными, лимфатическими сосудами, тучными клетками. Его микроганглии состоят из небольшого числа (от 3 до 7) НК, окружены пучками коллагеновых волокон и близко прилежат к мышечной пластинке слизистой оболочки. Микроганглии находятся на значительном расстоянии друг от друга и связаны между собой тонкими пучками безмиелиновых нервных волокон.

В подслизистом сплетении так же, как и в миентеральном, обнаруживаются признаки деструктивно-дистрофических изменений нерных клеток. Однако в целом патологический характер морфологических изменений в них значительно менее выражен, чем в МС.

В ряде случаев обнаружены выраженные изменения со стороны лимфоидных фолликулов, расположенных на границе подслизистой и слизистой оболочек. В норме они располагаются обычно на достаточно большом расстоянии друг от друга и имеют, как правило, одинаковые размеры. Однако в упомянутых случаях установлено заметное увеличение числа фолликулов, а также их гипертрофия. В одном поле зрения иногда насчитывалось не один или два, а до 5-8 гипертрофированных узлов. Кроме того, были выявлены факты воспаления - диффузной и очаговой лимфомоноцитарной инфильтрации в слизистой оболочке, в некоторых участках мышечных слоев, вокруг и внутри ганглиозных сплетений.

Таким образом, в результате исследования с помощью окраски толуидиновым синим по Нисслю в ганглиозных сплетениях (Ауэрбаха и Мейсснера) отделов ОК больных тяжелой формой ХМТЗ, обнаружены

существенные, различной степени выраженности морфологические изменения НК, и во всех исследованных случаях постоянно отмечались факты их гибели. Во многих ганглиях выявлены факты глиоза, образования глиальных узелков, а также «вакуолизированных глиальных-макрофагов», которые, по нашему мнению, принимают активное участие в гибели глиальных клеток ЭНС при ХТМЗ. Наряду с нейродегенеративными изменениями в различных тканях стенки кишки, присутствуют диффузные и очаговые лимфомоноцитарные воспалительные инфильтраты: в слизистой оболочке, в мышечных слоях и в ганглиозных сплетениях.

Перечисленные патологические изменения в ганглиозных сплетениях свидетельствуют о проявлениях нейропатии и могут служить основной причиной выраженных функциональных нарушений изученных отделов ОК и причиной части патологических симптомов, от которых страдают пациенты, что диктует необходимость проведенияих углубленного клинико-морфологического анализа.

Если классический «Ниссль», как было показано выше, позволил охарактеризовать признаки в основном патоморфологических изменений нейронов и частично глии, их взаимоотношений в исследуемом материале, то иммуногистохимические методы, с использованием специфических маркеров дали возможность изучить особенности нарушения иннервации тканей мишеней в различных оболочках стенки ОК.

С помощью ИГХ маркеров обнаружены существенные изменения в ЭНС как со стороны парасимпатического, так и симпатического отделов нервной системы. При реакции на белок PGP 9.5 выявляются иммунореактивные холинергические нервные аппараты, в различных участках стенки ОК, находящиеся в различной степени функционального состояния. Миентеральное нервное сплетение состоящие из ганглиозных узелков и нервных тяжей, а также густой сети терминальных аксонов иннервирующих мышцы стенки ОК, наиболее ярко выглядит на фоне мышц и хорошо визуализируется данным маркером по темно-коричневой окраске (Рисунок 3.22 а):

Рисунок 3.22 - Стенка ободочной кишки с ганглиозным сплетением: а -общий вид; б, в - ганглий межмыщечного сплетения с интактными и патологически измененными нейроцитам; г - аганглионарный участок. Иммуногистохимическая реакция на белок PGP 9.5. Подкраска астровым синим (а, б). Ув.: х100 (а); x400(6, в, г).

В некоторых местах встречаются фрагменты ганглиозного сплетения с интактными и патологически измененными нейроцитами, в то время как в других - аганглионарные участки (Рисунок 3.22 б, в, г).

С помощью ИГХ реакции на синаптофизин в МС и ПС ОК больных ХМТЗ выявили плотную сеть перицеллюлярных синаптических аппаратов. Она представлена тончайшими ветвящимися вокруг тел нейронов варикозными аксонами, их дендритами и концевыми бутонами в виде темного цвета сферических гранул, булавовидных, колечковидных структур и представляют собой не что иное как различного типа межнейрональные синапсы. В ганглиях удается выявить сеть нервных терминалей в области крипт слизистой оболочки кишки; можно видеть, что часть варикозных аксонов находятся в реактивном

состоянии, другие - в состоянии зернистого распада (Рисунок 3.4 а). Иногда в слизистой оболочке среди энтероцитов выявляются отдельные СФ+ энтерохромаффинные клетки. В тоже время в результате ИГХ-реакции на тирозингидроксилазу, нам удалось выявить симпатические нервные аппараты в ганглиозных сплетениях ОК (Рисунок 3.23 б):

Рисунок 3.23 - Нервная сеть варикозных аксонов в слизистой оболочке (а) и синаптические аппараты вокруг тел измененных нейронов в ганглиях ободочной кишки больных хроническим медленно-транзитным запором (б). Стрелки - энтерохромаффинные клетки. Иммуногистохимическая реакция на синаптофизин (а) и тирозингидроксилазу (б). Ув.: х 400.

Следует отметить, что синаптофизин-позитивные терминали участвуют в иннервации собственной мышечной пластинки подслизистой оболочки ОК и в норме в большом количестве присутствуют вокруг находящихся в ее рыхлой соединительной ткани гладкомышечных стенок артериальных и венозных сосудов. Однако у больных ХМТЗ их обнаружены значительные дистрофические и деструктивные изменения. Они интенсивно проявляют свои структуры только вокруг более-менее сохранившихся НК, в то время как в запустевших - аганглионарных участках, имеют очень слабую четкость иммунной окраски на синаптофизин. С помощью сравнительного исследования симпатической и парасимпатической иннервации крипт установлено, что у больных ХМТЗ симпатическая иннервация в слизистой оболочке практически отсутствует. На рисунке 3.24 приведены микрофотографии срезов ободочной

кишки больной ХМТЗ в области крипт, на которых видно, что тирозингидроксилаза-позитивные волокна здесь отсутствуют, в отличие от холинергических (PGP 9.5+) волокон.

Рисунок 3.24 - Сравнительное исследование PGP 9.5+ и ТН+ структур в кишке человека при патологии. Иммуногистохимические реакции на белок PGP 9.5 (а) и тирозингидроксилазу (б), подкраска толуидиновым синим. Ув.: x400.

Таким образом, в результате исследования установлено, что в ОК больных ХМТЗ наблюдаются различной степени выраженности дистрофические и дегенеративные изменения нейронов, деструктивные изменения нервных проводников, зернистый распад терминалей, что несомненно играет важную роль в патогенезе клинических проявлений заболевания. Сопоставление результатов патогистологического исследования резецированных сегментов ОК с результатами рентгенологических транзитных методик, предполагает использование их результатов в обосновании экономных резекционных вмешательств у части больных тяжелой формой ХМТЗ.

3.7. Обоснование лечебно-диагностического алгоритма у больных ХМТЗ

В результате проведенного рестроспективного исследования установлено, что в лечении больных ХМТЗ, после проведения исчерпывающей дифференциальной диагностики с вторичными и проктогенными причинами обстипационного синдрома, приоритентными методиками в верификации

медленно-транзитного характера запора являются рентгенологические транзитные исследования.

Время достижения контрастного препарата прямой кишки, превышающее точку отсечения в 72 часа, позволяет диагностировать нарушение пропульсивной функции ОК по гипомоторному типу с достижением 100% уровня специфичности и чувствительности ф<0,001; AUC=1; 95% ДИ - 1-1).

Учитывая, что клинические и лабораторно-инструментальные данные не позволяют стратифицировать форму ХМТЗ при первичном обследовании, всем больным показано проведение комплексного консервативного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению запора у взрослых.

Обоснованность такой тактики доказана следующими факторами: 1) анализ клинических проявлений ХМТЗ в группах показал невозможность достоверного определения тяжести заболевания, как по частоте встречаемости жалоб, так и по количеству специфических симптомов у конкретного больного ф=0,385); 2) время достижения СБ различных отделов толстой кишки достоверно не отличается у пациентов с тяжелой и нетяжелой формами

заболевания ф>0,05); 3) наличие у больного трансверзоптоза (х =0,45,

22 p=0,595), долихосигмы (х =0,33, p=0,647) или их сочетания (х =4,14, p=0,061)

не говорит о тяжелой форме ХМТЗ, несмотря на то, что отсутствие топографо-

анатомических аномалий позволяет с высокой долей вероятности говорить о

нетяжелой форме заболевания (х =10,3, p=0,0013).

В качестве субъективных критериев эффективности проведенного лечения были использованы результаты анкетирования пациентов. При превышении определенных пороговых значений в 2 балла (AUC=1, p<0.001) для опросника PAC-QOL и 1,42 ^^=1, p<0.001) - для PAC-SYM в результате контрольного (после консерватиного лечения) опроса больных лечение считают неэффективным, его результат - неудовлетворительным. При среднем значении баллов по обоим шкалам ниже точки отсечения консеравтиную

терапию признают эффективной, результат лечения - хорошим.

В качестве объективного критерия использовали определение времени время пассажа контрастного препарата по ОК при контрольном обследовании. Время толстокишечного пассажа превышающее пороговое значение в 72 часа свидетельствует о неудовлетворительном результате лечения.

Таким образом, больным ХМТЗ с сохраненным значимо сниженным уровнем качеством жизни и выраженными симптомами запора по результатам контрольного анкетирования, а также с доказанной персистенцией нарушений эвакуаторной функции толстой кишки по результатам ренгенологических транзитных методик, устанавливается диагноз тяжелой формы заболевания, на основании чего формируются показания к его хирургическому лечению.

В результате обследования и лечения больных ХМТЗ ретроспективной группы представляется логичным задуматься, что выполнение сегментарных резекций ОК может привести к хорошим результатам лечения, однако в совокупности с отсутствием возможности сегментарной оценки пропульсивной активности ОК при изучении пассажа СБ, сопряжено с высокой вероятностью персистенции запора. Эти факты побудили нас сменить рентгенологическую транзитную методику на хронометрию рентгенконтрастных маркеров с целью невилирования этого недостатка и первичного выбора адекватного объема резекции ОК для восстановления ее эвакуаторной функции. В тоже время, выявленное достоверное снижение КСА сигмовидной кишки у больных ХМТЗ ф=0,07) в сравнении с группой здоровых добровольцев, а также отсутствие значимой моторной реакции в ответ на введение прозерина или прием пищи ф=0,25), позволяет говорить о возможности удаления сигмовидной кишки в ходе резекционного вмешательства.

Вышеизложенные результаты диагностики, лечения и послеоперационной оценки пациентов, а также изучение возвожностей методов обследования больных ХЗ, опубликованных в литературе, позволили сформировать оптимизированный алгоритм (Рисунок 3.25), позволяющий минимизировать проблемные вопросы, отмеченные у больных ретроспективной группы.

Рисунок 3.25 - Лечебно-диагностический алгоритм у больных хроническим медленно-транзитным запором.

Клинические признаки. соответствующие Римским критериям IV пересмотра для постановки диагноза хронического запора

I

Жалобы, анамнез, объективное обследование

Г" 1

Первичный (функциональный) запор

Тест жспульсин биллона

11оложительныЙ Огрмца гс/п-ный

Колоноскопия:

1) возраст более 50 лет;

2) наследственная отягощениость но колорекггалыюму раку;

3) симптомы «тревоги» (выделение крови и/или слизи при акте дефекации, немотивированное снижение массы ¡ела. аппетита и др.)

Подозрение на вторичный генез запора *

Обследование. направленное на уточнение диагноза основного заболевания

Вез значимой цитологии

Злокачеовенные образования, воспалительные заболевания кишечника

11осев кала на дисбактериоз и патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофат им

Дисбактериоз I {ормобноциноз

Коррекция мнкробноты толстой кишки

Дсфекографня -»I

Про кто ген и ы й запор

1>оз цитологии

Ректоцеле, интип инацня прямой кишки, онутение газового дна

Пассаж РКМ но ободочной кишке с последующей иррш оскопией

Концентрация РКМ в проекции прямой кишки

ХМТЗ (распространенный или сегментарный шн)

11ервичный запор

Вторичный запор

Пормштьный транзит (СРК с запором)

Лечение основного заболевания

Нар> шеи не ректальной эвакуации при отсутствии органической

патологии (днееннерг ическая дефекация)

Анорек гальная миномет рия (с целью определения миперни дисеинергии)

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МЕДЛЕННО-ТРАНЗИТНЫМ ЗАПОРОМ (проспективное исследование)

4.1. Апробация лечебно-диагностического алгоритма у больных хроническим медленно-транзитным запором

Для оценки эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма у больных ХМТЗ проведен анализ результатов его применения у 25 пациентов проспективной группы (женщины - 23, мужчины - 2).

В результате анкетирования больных ХМТЗ (п=25) среднее значение баллов по опросникам PAC-QOL и PAC-SYM составило 3,35±0,43 и 2,55±0,33 соответственно, что достоверно отличалось от показателей группы контроля ф<0,001) и превышало установленные пороговые значения (Рисунок 4.1 и 4.2):

5

Номер больного -Больные ХМТЗ (п=25)

^—Пороговое значение

в4

о олл3

е2 и

иен1

чае1

£ 0

е е

н

д

е р

С

1 4 7 10 13 16 19 22 25

Число больных -Больные ХМТЗ (п=25)

^—Пороговое значение

Рисунок 4.1 - Результаты Рисунок 4.2 - Результаты первичного анкетирования по первичного анкетирования по опроснику PAC-QOL. опроснику PAC-SYM.

Клинические проявления ХМТЗ характеризовались следующими наиболее частыми симптомами: менее трех актов дефекации в неделю отмечали все пациенты; отсутствие жидкого стула без использования слабительных средств -21 из 25 больных; твердый, периодически фрагментированный кал - 18,

эпизодический болевой синдром в животе - 21, чувство его вздутия и переполнения - 16 (Рисунок 4.3).

Отсутствие позывов к акту дефекации

Похудание

4

Метеоризм

7

Чувство вздутия и переполнения живота

Боль в животе

Жидкий стул редко присутствует без использования слабительных средств

Менее трех актов дефекации в неделю

Необходимость мануальных манипуляций для опорожнения кишечника Ощущение препятствия в

Ощущение неполного опорожнения кишечника

аноректальной области при Ц 1 актедефекации

Длительные натуживания

Твердый, периодически фрагментированный кал

0 5 10 15 20 25 Число больных

3

Рисунок 4.3 - Частота встречаемости клинических симптомов ХМТЗ.

При опросе жалоб, сборе анамнестических сведений и проведении физикального осмотра в том числе при ректальном пальцевом исследовании, значимой патологии и причин вторичного генеза констипационного синдрома не выявили.

С целью планирования тактики консервативного лечения всем больным ХМТЗ выполнили посев кала на дисбактериоз и патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам. В результате исследования у 10 из 25 пациентов выявили те или иные нарушения баланса микробиоценоза толстой кишки (Рисунок 4.4). У каждого второго обследуемого дисбактериоз сопровождался пролиферацией условно-патогенной флоры (УПФ), но патогенной микробиоты не выявили ни в одном случае.

«

о

5 п К

£

и

CP

о

о

л

и

к

cd С

С

^

&

Повышение титра грибов рода Candida Повышение титра Klebsiella pneumonia Повышение титра Clostridia сульфитредуцирующие Повышение титра Serratia marCensens Повышение титра Escherichia coli

гемолитические Повышение титра Escherichia coli лактозонегативные

Недостаточность Enterococcus

Недостаточность Bacteroides

Недостаточность Escherichia coli типичные

Недостаточность Bifidobacterium Недостаточность Lactobacillus

9

0

Число больных

3

Рисунок 4.4 - Частота встречаемости дисбактериоза у больных ХМТЗ.

Всем больным ХМТЗ с диагностированными явлениями дисбактериоза толстой кишки в последующем в схему консервативной терапии запора добавили пре- и синбиотические препараты, а пациентам с вывленными признаками пролиферации УПФ провели ее эрадикационную терапию в зависимости от чувительности к антибиоикам и бактериофагам.

В рутинных общеклинических и биохимических анализах крови и мочи, в том числе с оценкой тиреоидного статуса, значимых отклонений от референсных значений ни у одного больного не было.

Таким образом, в результате опроса жалоб, сбора анамнестических сведений, проведения физикального осмотра и изучения лабораторных показателей крови и посева кала, пациентам вошедшим в проспективное исследование установили диагноз ХЗ, а также исключили вторичные причины обстипации.

С целью потверждения диагноза ХМТЗ и исключения проктогенного характера запора в рамках предложенного диагностического алгоритма использовали ряд обязательных инструментальных методик (изучение пассажа РКМ по ЖКТ, ирригоскопия, тест экспульсии баллона) и, выполняемых по показаниям, дополнительных (колоноскопия, дефекография).

Тест экспульсии баллона из прямой кишки был положительным у всех обследуемых больных. Среднее время волевой экспульсии баллона составило 19±5 сек. Двум больным ХМТЗ в связи с положительным результатом эвакуаторной пробы, но превышающим порог в 23 секунды, была выполнена дефекография, при которой задержки эвакуации бариевой клизмы и органической патологии со стороны прямой кишки не выявили. Таким образом, у всех пациентов, вошедших в исследование, проктогенный генез запора был исключен.

С целью определения пороговых значений времени и количества рентгенконтрастных маркеров в ободочной кишке для оценки ее пропульсивной функции, при изучении результатов пассажа РКМ по ОК у больных ХМТЗ проведен их статистический анализ с группой контроля (п=15).

У здоровых добровольцев через 24 часа от начала исследования полную эвакуацию РКМ наблюдали у 2 обследуемых, спустя 48 часов - у 5 из 15, через 72 часа - у 9, а через 96 часов ни у одного испытуемого не выявлено маркеров в ОК. В группе больных ХМТЗ наблюдали эвакуацию всех РКМ из толстой кишки через 96 часов у 1 пациента, и через 120 - у 9. Медиана количества РКМ в ОО-ОК во время проведения исследования с их интерквартильным распределением у групп обследуемых представлена в таблице 4.1.

Таблица 4.1 - Количество РКМ в ободочной кишке

Количество

Часы Группа контроля (п=15) Больные ХМТЗ (п=25)

Медиана 01 Медиана 01 0з

24 19 7 25 25 25 25

48 5 0 14 25 23 25

72 0 0 3 21 15 25

96 0 0 0 10 3 20

120 0 0 0 2 0 11

Достоверную разницу в количестве меток в ОК среди контрольной группы и групп больных ХМТЗ отмечали со вторых суток исследования и до его окончания. При этом достижение максимального 100% уровня чувствительности и специфичности наблюдали через 72 часа после приема РКМ (Таблица 4.2):

Таблица 4.2 - Статистический анализ количества РКМ

Часы RОC-анализ

Оптимальный порог Р-уа1ие ЛИС 95% ДИ Чуствитель ность (%) Специфич ность (%)

24 25 0,061 0,733 0,536-0,929 100 73

48 23 0,0001 0,989 0,945-1 92 100

72 15 0,0001 1 1-1 100 100

96 5 0,0001 0.958 0,874-1 92 100

120 3 0,0006 0,916 0,798-0,935 83 100

Общее замедление времени кишечного транзита по ободочной кишке достоверно выявляется при визуализации в ней более 14 и/или 4 и более РКМ спустя 72 и 96 часов от начала исследования соответственно.

При выполнении ирригоскопии топографо-анатомические аномалии ОК в виде трансверзоптоза, долихосигмы или их сочетания выявлены у 22 из 25 больных ХМТЗ (Рисунок 4.5).

Недостаточность илеоцекального клапана

Дивертикулы ободочной кишки Острый селезеночный изгиб Острый печеночный изгиб Колоноптоз Левосторонний долихоколон Долихосигма Трансверзоптоз Норма

1

3

0

5 10 15

Число больных

20

Рисунок 4.5 - Частота встречаемости топографо-анатомических аномалий ОК у больных ХМТЗ.

КС селективно выполнили 9 из 25 пациентам в связи с их возрастом более 50 лет: у трех больных выявили одиночные дивертикулы нисходящей ободочной и сигмовидной кишки без признаков дивертикулита; у двух -одиночные полиповидные образования нисходящей ободочной кишки диаметром до 7 мм, которые, после гистологического исследования биопсийного материала (гиперпластические полипы) были удалены.

Таким образон, медленно-транзитный характер запора у пациентов вошедших в проспективное исследования был доказан совокупностью факторов: 1) соответствие клинической картины заболевания Римским критериям - IV для установления диагноза ФЗ; 2) отсутствие вторичных и проктогенных причин обстипационного синдрома; 3) доказанное нарушение эвакуаторной функции ОК по гипомоторному типу по результатам оценки пассажа РКМ.

После верификации диагноза ХМТЗ всех больных было проведено консервативное лечение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению запора у взрослых. Пациентам с выявленными признаками нарушения нормобиоциноза толстой кишки схему лечения дополняли пре- и синбиотическими препаратами, а при пролиферации УПФ проводили ее эрадикации с учетом чувствительности к антибиотикам и бактериофагам.

Нетяжелую форму ХМТЗ диагностировали у 13 из 25 вошедших в проспективное исследование. В результате анкетирования этой группы пациентов при первичном обследовании среднее значение баллов по опросникам РАС-ООЬ и РЛС-БУМ составило 3,13±0,39 и 2,44±0,27 соответственно. При контрольном обследовании в клинике через 3-6 месяцев на фоне продолжения лечения наблюдали сатистически достоверное снижение среднего значения баллов по соответсующим опросникам до 1,39±0,27 и 0,49±0,18 (р=0,0001). Значения были ниже установленных при ЯОС-анализе пороговых значений для определения эффективности проводимого лечения (РЛС-0ОЬ - 2 балла, РЛС-БУМ - 1,42 балла), что свидетельствовало о значимом повышении уровня качества жизни больных и снижения выраженности симптомов запора.

Нормализация эвакуаторной функции толстой кишки у больных нетяжелой формой ХМТЗ подтверждена снижением среднего времени пассажа РКМ по ОК с 73,8±21,1 до 40,6±12,8 часов (р=0,001), что было сопоставимо с группой контроля (р=0,062).

Тяжелая форма заболевания диагностирована у 12 из 25 больных. В результате их анкетирования при первичном обследовании среднее значение баллов по опросникам PAC-QOL и PAC-SYM составило 3,59±0,44 и 2,66±0,37 соответственно. Показатели были сопоставимы с результатами группы больных нетяжелой формой ХМТЗ (по опроснику PAC-QOL - p=0,053, PAC-SYM -p=0,294, однако несмотря на проводимое консервативное лечение, при контрольном обследовании в клинике через 3-6 месяцев, хоть и наблюдали достоверное снижения среднего значения баллов по результатам анкетирования, которые составили 3,02±0,16 ф=0,01) и 2,1±0,37 ф=0,005), однако эти показатели были вышеустановленных при ROC-анализе пороговых значений для определения эффективности проводимого лечения, и статистически достоверно отличались от показателей группы здоровых добровольцев ф=0,0001), что свидетельствовало о недостаточном повышении уровня качества жизни больных и персистенции симптомов запора.

Результаты анкетирования больных ХМТЗ в сравнении с определенными пороговыми значениемя по опросникам PAC-QOL и PAC-SYM до проведения консерватиного лечения представлены в рисунках 4.6 и 4.7.

в5

вол4

б е и н е чеа

н

з

е е

н

д

е р

О

4 3

1

13

3 5 7 9 11 Номер больного Тяжелая форма ХМТЗ (п=12)

-Пороговое значение

-Нетяжелая форма ХМТЗ (п=13)

Рисунок 4.6 - Результаты

анкетирования по опроснику PAC-

QOL.

б е

к 2 н е £ 1 н з

е 0 е

н

д

е р

и

1

13

3 5 7 9 11 Номер больного Тяжелая форма ХМТЗ (п=12)

-Пороговое значение

Нетяжелая форма ХМТЗ (п=13) Рисунок 4.7 - Результаты

анкетирования по опроснику PAC-

SYM.

Результаты опроса больных ХМТЗ в сравнении с определенной точкой отсечения по соответствующим опросникам после консервативного лечения представлены в рисунках 4.8 и 4.9.

.4