Особенности послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Амбарцумян, Лусинэ Рафаэловна

• Амбарцумян, Лусинэ Рафаэловна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Амбарцумян, Лусинэ Рафаэловна

Список сокращении.г.л.:*,.}.

Введение.

Глава 1. Печеночная недостаточность и проблема послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией (обзор литературы).

1.1. Основные клинические проблемы ведения больных в послеоперационном периоде.

1.1.1. Особенности и роль клинического мониторинга в послеоперационном периоде.

1.1.2. Влияние патологических факторов на течение послеоперационного .-периода. ' л « ^ 'i г 1 «

1.2. Современные методы лечения и компенсации хронической гепатоцеллюлярной недостаточности.

1.2.1. Трансплантация печени как метод лечения хронической гепато-целлюлярной недостаточности.

1.2.2. Экстракорпоральные методы компенсации печеночной недостаточности.

1.2.3.Общая поддерживающая терапия и проблема компенсации хронической печеночной недостаточности.

1.3. Клеточные технологии в проблеме компенсации хронической печеночной недостаточности.

1.3.1. Печеночная „ недостаточность и пересадка зрелых 1 4 1 -> ' гепатоцитов.

1.3.2. Стволовые клетки и проблема печеночной недостаточности.

1.3.3. Региональные стволовые и прогениторные клетки в лечении хронической гепато-целлюлярной недостаточности.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика методов исследований.

2.3. Критерии оценки эффективности послеоперационной реабилитации и клеточной^тёрапии.

2.4. Характеристика клеточного материала.

2.4.1. Этико-правовые нормы трансплантации клеток.

2.4.2. Методика системной аллотрансплантации клеток.

2.4.3. Биологическая характеристика клеточного материала.

2.4.4. Экспериментальное обоснование метода системной аллотрансплантации стволовых' ■ и прогениторных печеночных клеток.

Глава 3. Клиническая оценка результатов послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

3.1. Основные принципы'^послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

3.1.1. Мониторинг варикозной трансформации вен пищевода и желудка в послеоперационном периоде.

3.1.2. Мониторинг «гиперспленического синдрома».

3.1.3. Мониторинг портального кровотока.

3.2. Динамика основных клинических синдромов.

3.2.1. Асцитический синдром.

3.2.2. Цитолитический синдром.81>

3.2.3. Гепато-церебральный синдром.

3.2.4. Гипокоагуляционный синдром.

3.2.5. Желтушны^ синдром;.^.

3.3. Отдаленные результаты послеоперационной реабилитации.

3.3.1. Выживаемость больных в послеоперационном периоде.

3.3.2. Сравнительная оценка динамики функционального класса пациентов в исследуемых группах больных.

3.3.3. Общая оценка результатов послеоперационной реабилитации.

3.4. Механизмы клинических эффектов клеточной терапии.

3.4.1. Вирусная активность;.

3.4.2. Цитокиновый профиль в сыворотке крови.

3.4.3. Морфо-функциональные изменения печени.

Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией»

Эффективная реабилитация в послеоперационном периоде является важной составной частью общей проблемы улучшения результатов

I , I! , > - < хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией. В течение последних двух десятилетий проведена большая работа по улучшению результатов предоперационной подготовки и оптимизации хирургической тактики, в отношении выбора соответствующего объема операции и технологических аспектов их выполнения, которые обеспечили определенный, более высокий уровень послеоперационной реабилитации этих больных.

Несмотря на достигнутые успехи, остается много нерешенных вопросов, касающихся дальнейшего снижения частоты развития и тяжести течения специфических для этой группы больных послеоперационных осложнений, достижения^ длительной компенсации хронической печеночной \ „ ' ' недостаточности, улучшения показателей выживаемости, качества жизни больных и прогноза заболевания в целом.

Используемые методы поддерживающего лечения, остающиеся до настоящего времени ведущими в послеоперационном периоде, тем не менее, оказываются недостаточно эффективными в реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией и не могут удовлетворять потребности клиницистов на современном этапе.

Важным аспектом совершенствования методов лечения и профилактики в послеоперационном периоде является систематизация существующих методов, а также, разработка основных принципов и направлений, по которым должна строиться программа реабилитации.,,

Актуальной проблемой является поиск новых, более эффективных и патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений. В этом отношении большой интерес представляет изучение возможностей клеточных технологий, получивших бурное развитие в течение последних лет.

Важнейшей1 концептуальной задачей является разработка и обеспечение ^ I / - * Ч » больных с хронической } печеночной недостаточностью клеточными технологиями для получения клинических результатов, которые остаются недостижимыми при использовании существующих методов лечения.

Ранее были выполнены работы по клинической характеристике и сравнительной оценке различных способов внутри органной (печень, селезенка) аллотрансплантации стволовых и прогениторных печеночных клеток, в которых пересадка клеток осуществлялась в ходе полостной операции или рентгенэндоваскулярно. Данные технологии являются инвазивными и не могут быть применимы у всех больных циррозом печени и портальной^ гипертензией. Поэтому возникла задача разработки технически простой.и неинвазивной методики пересадки, что позволило бы осуществить ее, выполнение у тяжелых; дркомпенсированных пациентов а также, в амбулаторных условиях.

Важной составной частью этой проблемы является выбор перспективных донорских клеток, исследование . их свойств, стандартизация и экспериментальное обоснование клинического применения.

Несмотря на имеющийся определенный небольшой опыт клинического применения клеточных технологий у больных с циррозом печени, до настоящего времени отсутствуют какие-либо убедительные доказательные данные эффективности системной аллотрансплантации, как наиболее технологически простого пути введения клеток, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий на этапе послеоперационной реабилитации г пациентов с этим тяжелом Гс-гр аханием. Исходя из вышеизложенного, актуальной задачей современного этапа развития проблемы хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией является разработка эффективной комплексной программы послеоперационной реабилитации пациентов с этим тяжелым заболеванием.

Цель работы: Оптимизация и улучшение результатов послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Разработать принципы и систематизировать технологию послеоперационной реабилитации больных.

2. Провести стандартизацию выделенной гетерокультуры печеночных клеток и дать эксперимёнтальное обоснование системной клеточной, аллотрансплантации.

3. Провести клиническую оценку эффективности системной пересадки клеток в- комплексе лечебно-профилактических мероприятий в ходе послеоперационной реабилитации больных.

4. Изучить некоторые . механизмы лечебного эффекта системной пересадки стволовых и, прогениторных печеночных клеток.

Научная новизна

• Проведена оптимизация комплекса лечебно-профилактических мер и систематизация основных направлений, послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

• Впервые дана антигенная характеристика и проведена стандартизация выделенной гетерокультуры печеночных клеток.

• Впервые установлена способность определенных субпопуляций выделенной гетерокультуры клеток транслоцироваться к печени:, фиксироваться в ней и синтезировать альбумин.

• Впервые получена картина цииокинового профиля в сыворотке крови в динамике после 'системной пересадки выделенной гетерокультуры стволовых и прогениторных печеночных клеток.

• Впервые проведена клиническая оценка эффективности системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток в комплексе лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационной реабилитации больных циррозом печении портальной гипертензией.

Практическая ценность работы

• Разработана и внедрена в практику оптимальная схема послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией. ы J

• Разработан перспективный - и < безопасный метод компенсации хронической печеночной недостаточности путем миниинвазивной системной пересадки стволовых и прогениторных печеночных клеток, который может быть рекомендован к расширенной апробации в специализированных клиниках.

Внедрение в практику

Разработанная система послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией внедрена в клиническую практику в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. -проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (дир. - докт. мед. наук, профессор СЛ. Дземешкевич) на базе rycpG>N«20 ( глав, врач JI. JL Тутанцев). Апробация работы

Основные положения работы доложены:

• на VII съезде Научного общества Гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию со дня основания ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 20-23 марта 2007 г.);

• на VIII съезде Научного общества Гастроэнтерологов России (Москва, 7 марта, 2008 г.);

• на ХИН Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17 марта, 2009 г.);

• на научном семинаре «Новые технологии восстановительной i» ' i > * медицины и концеЬцйй развития5 аппаратного обеспечения» (Москва, 5 марта, 2008 г.),

• Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из которых — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками, 14 таблицами. В список литературы включены 234 источника, из них 109 отечественных и 125 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, главы, в которой изложены результаты исследований, обсуждения результатов, выводов,! практических рекомендаций и списка использованной литературы: * й ' 1>

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Амбарцумян, Лусинэ Рафаэловна

118 ВЫВОДЫ

1. Послеоперационная реабилитация больных циррозом печени и портальной гипертензией должна основываться на принципах динамического мониторинга и своевременного применения лечебно-профилактических мероприятий. Мониторирование клинического статуса должно проводиться путем индивидуализированного контроля за основными проявлениями портальной гипертензии, печеночной недостаточности и активности

1 5 процесса в печени.

2. Выделена, охарактеризована и стандартизирована гетерокультура стволовых и прогепиторных печеночных клеток. В условиях эксперимента на модели системной ксенотрансплантации установлена способность клеток транслоцироваться к печени, фиксироваться в ней и продуцировать человеческий альбумин.

3. Системная аллотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток является перспективным и безопасным методом послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензии в комплексе проводимых лечебно-профилактических мер. Пересадка выделенной гетерокудьтуры клеток способствует снижению частоты и тяжести клинических проявлений хронической печеночной недостаточности и активности процесса в печени, способствуя, таким образом, увеличению количества хороших исходов с 56,7% в контрольной группе до 81,8% в основной группе больных к 6 месяцам наблюдения и с 26,7% до 42,4% к годичному периоду реабилитации.

4. В механизмах лечебного эффектам аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени ведущую роль играет улучшение морфо-функционального состояния печени, которое заключается в уменьшении активности воспалительного процесса в печени и дегенеративно-дистрофических изменений гепатоцитов, которые могут быть опосредованы влияниями в изменении спектра некоторых про- и противовоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Системная аллотрансплантация стволовых и прогениторных печеночных клеток может использоваться как самостоятельный метод компенсации хронической печеночной недостаточности или в составе комплекса мероприятий: по профилактике и лечению осложнений в. ходе послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией. Устранение угрозы ' пжцеводно-желудочного • кровотечения является одним из важных условий, предшествующих системной! клеточной терапии, хотя это условие не является абсолютным. Устранение угрозы; пищеводно-желудочного кровотечения в послеоперационном, периоде- может осуществляться любым способом, соответствующим тяжести течения заболевания: эндоскопическим; рентген-эндоваскулярным или их сочетанием. • Техническая: простота: и отсутствие посттрансплантационных осложнений позволяют проводить системную клеточную терапию при тяжелых декомпенсированных формах течения: заболевания, хотя более целесообразно: и предпочтительно использовать этот г' метод лечения на; болеё компенсированных стадиях развития болезни и более ранних этапах послеоперационной реабилитации пациентов. . • : .:'••

Для оценки эффективности; трансплантации клеток следует использовать комплекс различных критериев: динамику клинических синдромов: заболевания и лабораторных показателей; данные сцинтиграфии и морфологического исследования печени.

При недостаточной' эффективности процедуры трансплантации клеток необходимы повторные ее* сеансы. Предпочтительно соотносить частоту и интервалы повторных пересадок в зависимостиют тяжедгитечения заболевания.

120

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Амбарцумян, Лусинэ Рафаэловна, 2009 год

1. Аврамов, В.Ю. Предоперационная коррекция белкового состава сыворотки крови больных циррозом печени и портальной гипертензией: автореф. дис. канд. мед. наук. - М, 1981.- 31 с.

2. Азатян, К. Д. Трансплантация фетальных клеток при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией: дис. канд. мед. наук. -М, 2004.- 157 с.

3. Александров, А.Е. Эффективность коррекции нарушений гомеостаза при хирургическом лечении портальной гипертензии у детей: автореф. дис. докт. мед. наук. М, 1997. - 44 с.

4. Андреев, Т.Н. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии / Э. А. Апсатаров, А. С. Ибальдин, П. Э. Рюдигер, Р. В. Кадырбаев.- Алматы. 1994.-320 с.

5. Арчаков, А.И. Биохимия / В. М. Девиченский, И. И. Карузина. М. 1968. -479 -487 с.

6. Берелавичус, В.Ю. Перитонеальный диализ взвесью печеночных клеток в лечении гепато-целлюлярной недостаточности: автореф. дис. канд. мед. наук. -М, 1975.-21 с.

7. Берелавичус, В.Ю. Управляемое лимфодренирование в клинике и эксперименте / Ю. С. Милованов, В. Г. Бруслик. М. 1983. - 78-82 с.

8. Ю.Блюгер, А. Ф. Практическая гепатология / И. Н. Новицкий. Рига. 1984. С.-405.

9. Н.Борисов, А.Е. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикознот « *расширенных вен пищевода и кардии / В. А. Кащенко, Е. Л. Васюкова, Д. В. Распереза // Хирургия. 2002. - №8. - С. 36-38.

10. Боур, A.B. Малоинвазивные методы гемостаза у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: дис. докт. мед. наук. М, 1998.- 178 с.

11. Бохян, Т.С. Оценка эффективности хирургических методов лечения резистентного асцита у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. канд. мед. наук. -М, 1990. 21 с.

12. Бохян, Т. С. Парциальные портокавальные анастомозы у больных циррозом печени и портальной гипертензией: дис. докт. мед. наук. М, 2000. - 202 с.

13. Бохян, Т. С. Портопеченочная гемодинамика как критерий отбора больных циррозом печени для портокавального шунтирования / Р. А. Мусин // Анналы хирург, гепатол. 2000. -Т. 5, - № 2. - С. 215.

14. Бруслик, В. Г. Экспериментальные основы лечения печеночной недостаточности / С. А. Гаспарян, В. Ю. Берелавичус. М. 1975 - С. 123 -133.

15. Бруслик, В. Г. Гемосорбция / Э. Ф Малюгин, А. Ш. Шахназаров, С. Л. Ройтман.-М. 1977-С, 146-151.-' , > • '

16. Бруслик, В.Г. Способ лечения заболеваний печени // Г. Е. Островерхое, И. И. Шиманко. A.c. 7848736 А 61 В 17/00. 26.05.78 - 07.12.80.

17. Бруслик, В.1 Г. Трансплантация изолированных клеток аллогенной печени в лечении острой печеночной недостаточности: автореф. дис. докт. мед. наук.,-М, 1984. С.- 38.

18. Бруслик, В. Г. Способы применения изолированных гепатоцитов для лечения острой печеночной недостаточности / А. С. Логинов, М. Д. Сперанский, Н. В. Васина // Вестник РАМЫ. 1994. - №5. - С. 8-14.

19. Величко, А. Я. Фетальные стволовые клетки в комплексном лечении больных циррозом печени: дис. канд. мед. наук.- Новосибирск, 2006.-144 с.

20. Гальперин, Э. И. Недостаточность печени / М. И. Семендяева, Е. А. Неклюдова. -М. 1970. С.-165.л $ . > ч

21. Гальперин, Э. И. Итоги науки и техники. Сер. Морфология человека иь животных, антропология / С. Р. Карагулян. М. 1984. - Т. 11. — С. 5-70.

22. Гаспарян, С. Н. Способ детоксикации организма в эксперименте / Э. Ф. Малюгин, В. Г. Бруслик. A.c. 493227 А 61 К 17/00, 24.01.73 -30.11.75.

23. Гунзынов, Г. Д. Оценка возможностей прогноза ш профилактики послеоперационных осложнений у больных циррозом печени; портальной гипертензией: автореф. дис. канд. мед. наук. — М. 1992. — 16 с.

24. Долидзе, М. А. Результаты сосудистых порто-кавальных анастомозов у больных с портальной гипертензией: дис. канд. мед. наук. М,1992. 113 с.

25. Ерамишанцев, А. К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и ее хирургическое лечение: дис. докт. мед. наук.- М, 1983.- 325 с.

26. Ерамишанцев, А. К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и ее хирургическое лечение: автореф. дис. докт. мед. наук.- М, 1983.- 27с.

27. Ерамишанцев, А.К. Переоценка взглядов на сосудистые порто-кавальные анастомозы в хирургии портальной гипертензии / В. М. Лебезев, А. Г. Шерцингер,. М. А. Долидзе // Хирургия*. -'1991. № 6. - С. 78-82.

28. Ерамишанцев, А.К. Порто-кавальное шунтирование у больных с портальной* гипертензией / В. М. Лебезев, А. Н. Плеханов // Труды Междунар. симп., Минск, Беларусь, 1995.-С. 29.

29. Ерамишанцев, А.К. Результаты лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А. Г. Шерцингер, В. М. Лебезев, Е. А. Киценко, С. Б. Жигалова // Рос. гастроэнтерол. журн. 1995. - №2. - С. 11-17.

30. Ерамишанцев, А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений^ из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / 50 лекций по хирургии. (Под ред. B.C. Савельева). М. Медиа Медика, 2003. С. 263-268.

31. Жигалова, С.Б. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозных вен пищевода н желудка у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. канд. мед. наук. -М, 1993.-22 с.

32. Жолмухомедов, К.К. Аллофетотрансплантация гепатоцитов в лечении хронических и диффузных заболеваний печени: автореф. дис. док. мед. наук. — Алматы. 2002.-50 с.

33. Запорожан, В.М. Стволовые клетки / Ю. И. Бажора. Одесса: Одесскишмед. университет, 2004. — 121 с.

34. Калита, Н.Я. Результаты шунтирующих операций при циррозе печени/ Котенко О. Г. // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома -портальной,-гипертензии: материалы Междунар. конф., Санкт-Петербург, Москва, 24-25 ноября, 1999. С.-42-43.

35. Кассиль, В.Л. Полиорганная недостаточность // Проблемы гематологии. 1995. -№2. - С. 45-50. х ,

36. Кириченко, И.П. Сорбционные методы детоксикации в хирургическом лечении печеночной недостаточности:,автореф. дис. канд. мед наук. — М, 1984.- 18 с.1. I *125

37. Киценко, Е.А. Результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / А. К. Ерамишанцев, А. Г. Шерцингер, Г. В. Манукян // Анн. хир. гепатол. 2000. - т. 5. - № 2. - С. 235.

38. Константинов, Б.А. Трансплантация печени в России: проблемы, перспективы ближайшего десятилетия/ Готье С. В. // Анн. хир. гепатол. 1998. — т. 3. - №2. -С. 119-121.

39. Копатикова, И.И. Использование пептидов донорской печени и селезенки для коррекции восстановительных процессов в пораженной печени: автореф. дис. канд. биолог, наук. М, 1999. - 30 с.

40. Коркотян, А.Г. Коррекция белковой недостаточности в пред- и послеоперационном периодах у ' больных циррозом печени и портальной гипертензией: автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1999, - 25 с.

41. Коркотян, А. Г. Коррекция белковой недостаточности в пред- и послеоперационном периодах у больных циррозом печени и портальной-гипертензией: дис.канд. мед. наук. — М, 1999. — 140 с.

42. Крель, П. Е. Общие принципы лечения больных хроническими заболеваниями печени // Практическая гепатология. М. 2004. -294 с.

43. Крель, П. Е. Современная терапия хронических вирусных поражений печени*-/ Т. Н. Лопаткина, Э. 3. Бурневич // Практическая гепатология. М. 2004.- 294 с.

44. Кузин, Г.А. Коррекция гомеостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных портальной гипертензией: дис. канд. мед. наук. -М, 1987. 182 с.

45. Лебезев, В. М. Порто-кавальное (шунтирование у больных с портальной гипертензией: дис. докт. мед. наук. М, 1994. - 213 с.

46. Лепехова, С. А. Ксенотрансплантация криоконсервированной культуры эмбриональных клеток печени в коррекции острой печеночной недостаточности: дис. канд. биолог, наук —М, 1998. 128 с.

47. Лесовик, В. С. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / А. П. Кошевой, А. И. Суханов А. И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.