ОПУХОЛИ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В ГЛАЗНИЦУ, ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ И ПОДВИСОЧНУЮ ЯМКУ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат медицинских наук Ненашев, Евгений Анатольевич

• Ненашев, Евгений Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ненашев, Евгений Анатольевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Анатомия тройничного нерва

1.2. Кровоснабжение тройничного нерва

1.3. История изучения опухолей тройничного нерва

1.4. Классификация опухолей V нерва

1.5. Морфология

1.6. Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов

1.7. Клиническая картина и диагностика

1.8. Хирургическое лечение

1.9. Роль радиохирургии/-терапии в лечении опухолей V нерва

Глава 2. Материал и методы

Глава 3. Клиническая картина и диагностика

Глава 4. Лечение опухолей тройничного нерва

4.1 .Хирургическое лечение

4.2.Радиологическое лечение

4.3.Результаты лечения

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Приложение

Список литературы

Список сокращений

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СЧЯ - средняя черепная ямка

ТМО - твёрдая мозговая оболочка

ТН - тройничный нерв

НАГ - церебральная ангиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОПУХОЛИ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ В ГЛАЗНИЦУ, ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ И ПОДВИСОЧНУЮ ЯМКУ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.»

ВВЕДЕНИЕ

Опухоли ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением являются редкой патологией. В современной литературе нами выявлено 62 наблюдения опухолей ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением [33], [40], [42], [43], [45], [48], [51], [52], [60], [70], [77], [78].

Впервые невриному тройничного узла описал R.W. Smith в 1836 г. Затем последовали сообщения J. Dixon и Н. Gunsdurg (1846-1849 гг).

В современной нейрохирургии понятие «первичные опухоли тройничного нерва» обозначает новообразования, растущие из различных анатомических отделов тройничного нерва: корешка, узла и периферических ветвей. Первичные опухоли тройничного нерва в большинстве своём являются доброкачественными, медленнорастущими опухолями оболочки нерва -невриномами и нейрофибромами. Гораздо реже встречаются такие гистологические виды, как невроцитома, невроглиома, ганглионевринома. По данным крупнейших мировых нейрохирургических центров, первичные опухоли тройничного нерва достаточно редки, составляя от 0,1% до 0,4% всех интракраниальных опухолей и от 1% до 8% всех интракраниальных образований, растущих из оболочек черепных нервов [19], [27], [34], [47], [59], [63], [66], [73], [79]. По данным Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко, эти показатели соответственно составляют 0,3% и 5,8% [47]. В свою очередь, опухоли ветвей тройничного нерва представляют собой ещё более редкую патологию, составляя от 5% до 11% всех опухолей тройничного нерва [47], [59], [66].

Заболевание часто поражает людей наиболее трудоспособного возраста -от 30 до 50 лет [4], [33]. Большинство из доступных публикаций представлено единичными наблюдениями, при этом очевидно, что топографо-анатомические разновидности опухолей ветвей тройничного нерва весьма вариабельны, что обуславливает не только разнообразие клинических симптомокомплексов, но

и, что более важно - закономерные трудности при выборе тактики хирургического лечения. Клинические проявления опухолей различных анатомических отделов тройничного нерва принципиально отличаются: при поражении корешка доминируют проявления со стороны мосто-мозжечкового угла; при развитии опухоли в области гассерова узла - симптоматика поражения медиальных отделов средней черепной ямки, нарушение чувствительности в зоне иннервации, фациальный болевой синдром; при поражении ветвей возникает наиболее полиморфная симптоматика, обусловленная экстра-интракраниальным распространением опухоли. Решение хирургических проблем, связанных с данной патологией, остаётся одной из важных задач современной нейрохирургии. В связи с редкостью встречаемости неврином и нейрофибром ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением, в настоящий момент не выработано чётких критериев диагностики и тактики лечения этих новообразований. Особенности этих опухолей, распространение их в глазницу, околоносовые пазухи, подвисочную ямку, требуют выработки тактики хирургического лечения, позволяющей с минимальной травматичностью удалить как экстра-, так и интракраниальную части опухоли.

Цель работы

Оптимизировать лечение больных с опухолями ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением путём создания алгоритма хирургического лечения в зависимости от топографоанатомического варианта опухоли.

Задачи

1. Уточнить клинико-топографические особенности различных вариантов опухолей ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением.

2. Выработать алгоритм хирургического лечения опухолей ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением.

3. Обосновать эффективность экстра-интердурального подхода при удалении компонента опухоли V нерва из СЧЯ.

4. Определить целесообразность использования эндоскопической ассистенции при удалении опухолей V нерва с экстракраниальным распространением.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с опухолями ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением.

Научная новизна

На основе анализа хирургического лечения самой крупной в мире серии больных с опухолями ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением выработана тактика лечения данной патологии ЦНС. Составлена подробная схема распределения опухолей на подгруппы согласно их топографо-анатомическим характеристикам. Разработан алгоритм хирургического лечения больных с опухолями V нерва в зависимости от их локализации.

Практическая значимость

На основе проведённого исследования оптимизирована тактика хирургического и комбинированного лечения у больных с невриномами и нейрофибромами ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Ненашев, Евгений Анатольевич

Выводы

1. Определены клинико-топографические варианты опухолей ветвей тройничного нерва с экстракраниальным распространением.

2. Выработан алгоритм хирургического лечения опухолей тройничного нерва с экстракраниальным распространением.

3. Использование экстра- интердурального подхода при удалении опухолей тройничного нерва из СЧЯ обусловлено анатомическими особенностями опухолей V нерва и ведёт к снижению риска хирургических осложнений (посттракционные отек и ишемия мозговой ткани, ранение ВСА, кровотечение из кавернозного синуса, травматизация VI нерва).

4. Использование эндоскопической ассистенции при удалении «высоко» расположенного компонента опухоли ТН из СЧЯ повышает радикальность хирургического лечения.

5. Проведён анализ ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с опухолями ТН с экстракраниальным распространением: летальных исходов не было, самым частым осложнением явились глазодвигательные нарушения - 22% (9 из 41). Продолженный рост среди доброкачественных опухолей ТН отмечался в 10 случаях из 41 (24%).

Практические рекомендации

1. Применение алгоритма хирургического лечения опухолей ТН на основе разделения опухолей V нерва на подгруппы в зависимости от их локализации и выраженности экстракраниального компонента позволит оптимизировать тактику хирургического лечения данной патологии.

2. Использование эндоскопической ассистенции при удалении «высоко» расположенного компонента опухоли V нерва из средней черепной ямки опухолей ТН способствует увеличению радикальности операции.

3. Использование клетчатки Биша для тампонады больших дефектов основания черепа после удаления опухолей ТН с экстракраниальным распространением ведет к снижению риска хирургических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Радиологическое лечение целесообразно применять в качестве первичного лечения опухолей ТН при небольших размерах опухолей и «мягкой» клинической симптоматике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ненашев, Евгений Анатольевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева B.C. К клинике и хирургическому лечению неврином гассерова узла. // Вопр. нейрохир. - 1954 - №18.- С. 17-22

2. Винокуров А.Г. Краниоорбитальные доступы к основанию черепа (клинико-анатомическое обоснование): Автореф. дисс. ...канд.мед.наук. - М. - 1999.

3. Зейналов A.A. Особенности топографии и артериального кровоснабжения внутричеперного отдела тройничного нерва человека: Автореф. ...канд.мед.наук. - Петрозаводск. - 1975

4. Иванов С.Л. Клинико-рентгенологическое обоснование оперативных доступов к первичным опухолям тройничного нерва: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук -М.- 1999

5. Иоффе И.Л. Хирургическая анатомия корешка тройничного нерва. // Вопр. нейрохир. - 1949. - т.ХН. - N1.- С. 56-64

6. Кадашева А.Б. Неврологическая симптоматика у больных с опухолями краниофациального распространения в до- и послеоперационном периодах: Автореф. дисс. ...канд.мед.наук. -М. -2005.

7. Кефели И.Е. // В кн.: Проблемы морфологии нервной системы. - Л. - 1956. -С. 171-179

8. Коновалов А.Н. // В кн.: Нейрохирургическая анатомия. - М. - 2007 - т II - С. 173

9. Коновалов А.Н. // В кн.: Хирургия опухолей основания черепа. - М. - 2004.

10. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. // В кн.: Атлас опухолей центральной нервной системы. - СПб. - 1998. - С. 85-90.

11. Семенов С.Ф. Хирургическая анатомия гассерова узла, тройничного нерва и внутричерепной части его ветвей: Автореф. дисс. ...канд.мед.наук. — М. - 1935

12. Фомичев Д.В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и ближайшие результаты): Автореф. дисс. ...канд.мед.наук. - М. - 2007.

13. Черекаев В.А. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи: Автореф. дисс. ...докт.мед.наук. - М. - 1995

14. Akhaddar A., Mostarchid Е.: Intracranial Trigeminal Neuroma Involving the Infratemporal Fossa: Case Report and Review of the Literature. // Neurosurg. -2002.-Vol. 50.-P. 633-638

15. Akimoto J., Ito H.: Primary intracranial malignant schwannoma of the trigeminal nerve. A case report with review of the literature. // Acta Neurochir. - 2000. - Vol. 142(5).-P. 591-595.

16. Al-Mefty O., Ayoubi S.: Trigeminal schwannomas: removal of dumbbell-shaped tumors through the expanded Meckel cave and outcomes of cranial nerve function. // J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 96. - P. 453-463.

17. Arseni C., Dumitrescu L.: Neurinomas of the trigeminal nerve. // Surg. Neurol. -1975.-Vol. 4.-P. 494-503.

18. Bailet J.W., Abemayor E.: Malignant nerve sheath tumors of the head and neck: a combined experience from two university hospitals. // Laryngoscope. - 1991. - Vol. 101.-P. 1044-1049.

19. Bordi L., Compton J.: Trigeminal neuroma. // Surg. Neurol. - 1989. - Vol. 31. - P. 272-276.

20. Bowers C.A., Taussky P.: Malignant peripheral nerve sheath tumor of the trigeminal nerve: case report and literature review. // Br. J. Neurosurg. - 2011. - Vol. 25(6). -P. 750-753.

21. Cavanagh J.B.: Effects of X-irradiation on the proliferation of cells in peripheral nerve during wallerian degeneration in the rat. // Br. J. Radiol. - 1968. - Vol. 41. -P. 275-281

22. Champ C.E., Mishra M.V.: Stereotactic radiotherapy for trigeminal schwannomas. // Neurosurg. - 2012. - Vol. 71. - P. 270-277.

23. Chibbaro S., Herman P.: Malignant trigeminal schwannoma extending into the anterior scull base. // Acta Neurochir. - 2008. - Vol. 150. - P. 599-604.

24. Cushing H., Eisenhardt L. Meningiomas: their classifications, regional behavior, life history and surgical end results. - Springfield, 111: Charies C. Thomas, 1938

25. Daimaru Y., Hashimoto H.: Malignant peripheral nerve sheath tumors (malignant schwannomas). // Am. J. Surg. Pathol. - 1985. - Vol. 9. - P. 434-444.

26. Day J.D., Fukushima T.: The surgical management of trigeminal neuromas. // Neurosurg. - 1998. - Vol. 42. - P. 233-241.

27. de Benedittis G., Bernasconi V.: Tumors of the fifth cranial nerve. // Acta Neurochir.- 1977.-Vol. 38.-P. 37-64.

28. Dewan S.K., Bihani V.K.: Malignant schwannoma: a clinicopathological study. // Cancer. - 1973.-Vol. 31.-P. 184-190

29. Feany M.B., Anthony D.C.: Nerve sheath tumors with hybrid features of neurofibroma and schwannoma: A conceptual challenge. // Histopathology. - 1998. -Vol. 32.-P. 405-410.

30. Fisher B.J., Dennis K.E.: Malignant epithelioid cranial nerve sheath tumor: case report of a radiation response. // J. Neurooncol. - 2006. - Vol. 78(2). - P. 173-177

31. Foley K.M., Woodruff J.M.: Radiation induced malignant and atypical peripheral nerve sheath tumors. // Ann. Neurol. - 1979. - Vol. 7. - P. 311 -318

32. Ganapathy K., Ghosh M.: Clavicular metastasis from malignant schwannoma. // J. Clin. Neurosci. - 2003. - Vol. 10(4). - P. 485-492.

33. Goel A. et al.: Trigeminal neurinomas with extracranial extension: analysis of 28 surgically treated cases. //J. Neurosurg. - 2010. - Vol. 113. - P. 1079-1084

34. Goel A., Muzumdar D.: Trigeminal neuroma: analysis of surgical experience with 73 cases. // Neurosurg. - 2003. - Vol. 52. - P. 783-790.

35. Goel A., Nadkarni T.: Basal lateral subtemporal approach for trigeminal neurinomas: report of an experience with 18 cases. // Acta Neurochir. - 1999. - Vol. 141.-P. 711-719.

36. Hasegawa T., Kida Y.: Trigeminal schwannomas: results of Gamma Knife surgery in 37 cases. // J. Neurosurg. - 2007. - Vol. 106. - P. 18-23

37. Hedeman L.S., Lewinsky B.S.: Primary malignant schwannoma of the gasserian ganglion. Report of two cases. // J. Neurosurg. - 1978. - Vol. 48. - 279-283.

38. Horie Y., Akagi S.: Malignant schwannoma arising in the intracranial trigeminal nerve. A report of an autopsy case and review of the literature. // Acta Pathol. Jpn. -1990. - Vol. 40(3). - P. 219-255.

39. Hornick J.L., Bundock E.A.: Hybrid schwannoma/perineurioma: clinicopathologic analysis of 42 distinctive benign nerve sheath tumors. // Am. J. Surg. Pathol. - 2009. -Vol. 33.-P. 1554-1561.

40. Iwai Y., Hakuba A., Noguchi K., Nishimura S.: A gigantic neurilemoma originating in the pterygopalatine fossa. Case report. // Surg. Neurol. 30:452-456, 1988

41. Jefferson G. The trigeminal neurinomas with some remarks on malignant invasion of the gasserian ganglion. // Clin. Neurosurg. - 1955. - Vol. 1. - P. 11-54

42. Jimbo II., Kamata S., Miura K.: Surgical management of giant trigeminal schwannomas extending into the parapharyngeal space. // Acta Neurochir. 151:335340, 2009

43. Kafadar A.M., Tanriverdi T.: Trigeminal neuroma with extracranial extension: the 31st case. // Minim. Invasive. Neurosurg. - 2006. - Vol. 49. - P. 230-233.

44. Kano II., Niranjan A.: Stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannoma: tumor control and functional preservation. // J. Neurosurg. - 2009. - Vol. 110. - P. 553558.

45. Karkas A.A., Schmerber S.A., Bettega G.V.: Osteoplastic maxillothomy approach for infraorbital nerve schwannoma, a case report. // Head Neck. 30:401-404, 2008

46. Karmody C.S.: Malignant schwannoma of the trigeminal nerve. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1979. - Vol. 87. - P. 594-598.

47. Konovalov A.N., Spallone A., Mukhamedjanov D.J., Tcherekajev V.A.: Trigeminal neurinomas. A series of 111 surgical cases from a single institution. // Acta Neurochir. 138:1027-1035, 1996

48. Kouyialis A.T., Stranjalis G.: Giant dumbbell-shaped middle cranial fossa trigeminal schwannoma with extension to the infratemporal and posterior fossae. //Acta Neurochir. - 2007. - Vol. 149. - P. 959-964.

49. Kraus E., Braunsdorf W.E.: Malignant schwannoma of the trigeminal nerve. // Neurochir. - 1990. - Vol. 33. - P. 65-68.

50. Krayenbuhl H. Primary tumors of the fifth cranial nerve: their distinction from tumors of the gasserian ganglion. // Brain. - 1936. - Vol. 59. - P. 337-352.

51. Krishnamurthy S., Holmes B.: Schwannomas limited to the infratemporal fossa: report of two cases. // J. Neurooncol. - 1998. - Vol. 36. - P. 269-277.

52. Kuriakose J.G.: Nasoethmoid schwannoma with intracranial extension. Case report and review of literature. // Br. J. Neurosurg. - 2009. - Vol. 23. - P. 83-85.

53. Lee J.H., Lee H.K.: Malignant peripheral nerve sheath tumor in the parapharyngeal space: tumor spread through the Eustachian tube. // Am. J. Neuroradiol. - 2001. -Vol. 22.-P. 748-750

54. Lesoin F., Rousseaux M., Villette L., et al. Neurinomas of the trigeminal nerve. // Acta Neurochir. - 1986. - Vol. 82. - P. 118-122

55. Levy W.J., Ansbacher L.: Primary malignant nerve sheath tumor of the trigeminal ganglion: a report of two cases. // Neurosurg. - 1983. - Vol. 13. - P. 572-576.

56. Liwnicz B.H.: Bilateral trigeminal neurofibrosarcoma. Case report. // J. Neurosurg. - 1979. - Vol. 50. - P. 253-256

57. Macnally S.P., Rutherford S.A.: Trigeminal schwannomas. // Br. J. Neurosurg. -2008. - Vol. 22(6). - P. 729-738.

58. Maroun F.B., Sadler M.: Primary malignant tumor of the trigeminal nerve. // Can. J. Neurol. Sci. - 1986. - Vol. 3. - P. 146-148.

59. McCormick P.C., Jacqueline A.B.: Trigeminal schwannoma. Surgical series of 14 cases with review of the literature. // J. Neurosurg. 69:850-860, 1988

60. Nadkarni T., Goel A.: A trigeminal neurinoma involving the lacrimal nerve: case report. // Br. J. Neurosurg. - 1999. - Vol. 13. - P. 75-76.

61. Osborn A.G.: Diagnostic imaging brain// Amirsys-2010-P. 1-6-136-140.

62. Peet M.M. Tumors of the gasserian ganglion with the report of two cases. // Surg. Gynec. Obst. - 1927. - Vol. 44. - P. 202-207

63. Pollack I.F., Sekhar L.N.: Neurilemomas of the trigeminal nerve. // J. Neurosurg. -1989.-Vol. 70.-P. 737-745.

64. Ramina R., Mattei T.A. et al.: Surgical management of the trigeminal schwannomas. //Neurosurg. Focus. -2008. - Vol. 25 (6) E6

65. Rhoton A.L.: Cranial anatomy and surgical approaches // Neurosurgery - V. 53 -2003-P. 81

66. Samii M., Matteo M.M.: Surgical treatment of trigeminal shcwannomas. // J. Neurosurg. 82:711-718, 1995

67. Sarma S., Sekhar L.N.: Nonvestibular schwannomas of the brain: a 7-year experience. // Neurosurg. - 2002. - Vol. 50. - P. 437-439.

68. Scheithauer B.W., Louis D.N.: Neurofibroma. // In: WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System. -2007. - P. 156-157.

69. Schisano G., Olivecrona H. Neurinomas of the gasserian ganglion and trigeminal root. // J. Neurosurg. - 1960. - Vol. 17. - P. 306-322

70. Siqueira M.G., Jennings E.: Naso-ethmoid schwannoma with intracranial extension. // Arq. Neuropsiquiatr. - 2001. - Vol. 59. - P. 421-423.

71. Sordillo P.P., Helson L.: Malignant schwannoma: clinical characteristics, survival and response to the therapy. // Cancer. - 1981. - Vol. 47. - P. 2503-2509.

72. Stone J.A., Cooper H.: Malignant schwannoma of the trigeminal nerve. // Am. J. Neuroradiol. - 2001. - Vol. 22. - P. 505-507

73. Taha J.M., Tew J.M. Jr, van Loveren H.R.: Comparison of conventional and scull base surgical approaches for the excision of trigeminal neurinomas. // J. Neurosurg. - 1995.-Vol. 82.-P. 719-725.

74. Takenobu A., Okamoto H.: Malignant nerve sheath tumor of the jugular foramen followed by meningeal dissemination in a patient with neurofibromatosis. // Brain Tumor Pathol.- 1993.-Vol. 10.-P. 125-130.

75. Tegos S., Georgouli G.: Primary malignant schwannoma involving simultaneously the right gasserian ganglion and the distal part of the right mandibular nerve. // J. Neurosurg. Sci.- 1997. - Vol. 41(3).-P. 293-297.

76. Ueda R., Saito R.: Malignant peripheral nerve sheath tumor in the anterior scull base associated with neurofibromatosis type 1 - case report. // Neurol. Med. Chir. - 2004. -Vol. 44(1).-P. 38-42

77. Wanibuchi M., Fukushima T.: Trigeminal schwannomas: scull base approaches and operative results in 105 patients. //Neurosurg. -2012. - Vol. 70. - P. 132-143

78. Wong L., Abubaker K.: Temporal fossa intra-extracranial dumbbell schwannoma. // Br. J. Neurosurg. - 2011. - Vol. 25. - P. 142-143.

79. Yasui T., Hakuba A.: Trigeminal neurinomas: operative approach in eight cases. // J. Neurosurg. - 1989.-Vol. 71.-P. 506-511.

80. Yoshida K., Kawase T. Trigeminal neurinomas extending into multiple fossae: surgical methods and review of the literature. // J. Neurosurg. - 1999. - Vol. 91. - P. 202-211