оптимизация хирургических методов коррекции повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Дошлова, Дарья Васильевна

• Дошлова, Дарья Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дошлова, Дарья Васильевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Повреждения ЧГМБ и СН

1.2. Переломы надколенника

1.3. Статистические данные, механизмы возникновения

и методы оперативного лечения свежих первичных наружных вывихов

надколенника

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ СОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

2.1. Повреждения ЧГМБ и СН

2.2.Переломы надколенника

2.3. Характеристика больных со свежими первичными наружными вывихами надколенника

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

3.1. Диагностика повреждений ЧГМБ и СН в остром периоде травмы

3.2. Диагностика переломов надколенника

3.3. Особенности диагностики свежих первичных наружных вывихов надколенника

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ РАКС

4.1 Методы оперативного восстановления ЧГМБ

4.2. Методы оперативного восстановления СН

4.3. Оперативное лечение переломов надколенника

4.4. Оперативное лечение свежих наружных вывихов надколенника

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ

ЛЕЧЕНИИ СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ РАКС

ГЛАВА 6 КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ РАКС

6.1. Оценка результатов лечения у больных с повреждениями ЧГМБиСН

6.2. Оценка результатов лечения у больных с переломами надколенника

6.3. Оценка результатов лечения у больных с первичными наружными вывихами надколенника

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - артроскопия

ББК - большеберцовая кость

БКС - большеберцовая коллатеральная связка

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КС - коленный сустав

РА - разгибательный аппарат

РАКС - разгибательный аппарат коленного сустава

Н - надколенник

ПН - перелом надколенника

СНВН - свежий наружный вывих надколенника

СН - связка надколенника

ЧГМБ - четырехглавая мышца бедра

СКА - связочно-капсульный аппарат

ОХП - остеохондральный перелом

ОХФ - остеохондральный фрагмент

ПЭ — пателлэктомия

ПФ - пателлофеморальный

ПФА - пателлофеморальный артроз

ПФС - пателлофеморальный сустав

МРТ - магнитно-резонансная томография

МКС - малоберцовая коллатеральная связка

KT - компьютерная томография

MPFL - медиальная пателлофеморальная связка

LR - латеральный релиз (lateral release)

MPR - медиальный ретинакулюм (RPM - retinaculum patellae mediale) ЛМБ - латеральный мыщелок бедра

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «оптимизация хирургических методов коррекции повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы»

ВВЕДЕНИЕ

Коленный сустав (КС) в силу своих анатомо-биомеханических особенностей занимает одно из первых мест среди повреждений суставов, что ставит данный вопрос на уровень социальных проблем [26, 217]. Эти повреждения и их последствия также занимают лидирующие позиции в структуре инвалидности среди травм суставов [108, 114, 117, 197 и др.].

Сегодня неоправданно малое внимание уделяется повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС), включающего в единую механическую систему надколенник (Н) с его боковыми стабилизаторами, связку надколенника (СН) и четырехглавую мышцу бедра (ЧГМБ).

Частота повреждений ЧГМБ и СН, по данным ряда авторов, занимает одно из первых мест среди сухожильно-мышечных травм [38, 85, 126, 201].

Отсутствие врачебной настороженности при диагностике повреждений РАКС в остром периоде и недостаточный опыт при выполнении ранних восстановительных операций объясняют высокий процент неудовлетворительных исходов лечения [17, 21, 32, 38, 79, 102, 143 и др.]

Практически не изучена проблема «спонтанных» разрывов ЧГМБ и CH. Большинство авторов описывают единичные клинические наблюдения [133, 185, 192, 233, 180]. В литературе практически нет работ, анализирующих случаи гетеротопической оссификации при отрывных переломах полюсов надколенника.

Рекомендации по лечению повреждений РАКС нередко носят спорный характер. Так, необоснованный отказ от прямого шва в остром периоде, применение устаревших методик шва с последующей длительной иммобилизацией, выполнение сложных ауто- или аллопластических операций часто приводят к развитию стойкой разгибательной контрактуры коленного сустава.

До сих пор не находят широкого применения способы защиты сухожильного шва блокирующей петлей, позволяющей не только снять напряжение с линии шва, но и максимально рано приступить к

реабилитационным мероприятиям. Многие ортопеды в остром периоде продолжают применять прямой шов без дополнительного его укрепления, обосновывая свой выбор невозможностью восстановления тонуса ЧГМБ и неудовлетворительными отдаленными результатами при выполнении блокирования [37, 54, 56, 59, 113].

При оперативном лечении переломов надколенника продолжают применяться методы нестабильного репозиционного остеосинтеза. Современные методы стабильного остеосинтеза, применяемые в основном при лечении поперечных переломов надколенника, также не могут обеспечить устойчивой фиксации отломков при оскольчатых переломах надколенника. Эти методики требуют дополнительного усовершенствования.

Остаются дискутабельными показания к частичной или тотальной резекции надколенника. Не разработаны методы восстановления/замещения дефекта разгибательного аппарата, образовавшегося после частичной резекции надколенника. Недостаточно широко применяются способы защиты -блокирования, зоны сухожильного шва при резекции надколенника и пателлэктомии.

Остается много спорных и неясных вопросов в выборе тактики лечения больных со свежими первичными наружными вывихами надколенника. Поздняя диагностика таких повреждений и отказ от ранних восстановительных операций обусловливают высокую частоту рецидивов вывиха. Отсутствуют единые рекомендации в отношении сроков выполнения раннего артроскопического шва медиальных стабилизаторов надколенника, аутопластического восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки в остром периоде и др.

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность избранной для исследования темы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать современную высокоэффективную систему хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы, направленную на полное восстановление функции поврежденного сустава.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Усовершенствовать клиническую и инструментальную диагностику повреждений РАКС в остром периоде травмы.

• Провести анализ отдаленных исходов применяемых ранее оперативных методов восстановления РАКС в остром периоде травмы.

• Оптимизировать методики оперативного лечения свежих повреждений ЧГМБ и СН. Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику новые способы защиты зоны сухожильного шва.

• Усовершенствовать методы резекции надколенника и способы аутопластического восстановления дефекта РАКС после частичной резекции надколенника или пателлэктомии.

• Определить показания к ранним артроскопическим операциям при свежих наружных вывихах надколенника. Усовершенствовать методы миниинвазивной реконструкции поврежденных медиальных стабилизаторов надколенника.

• Определить характер ошибок и осложнений, повлиявших на исходы лечения и предложить способы их предотвращения.

• Изучить отдалённые результаты лечения больных с повреждениями РАКС, провести сравнительный анализ исходов лечения в зависимости от сроков и способов оперативного лечения, а также характера повреждений. Разработать систему объективного тестирования больных в отдалённые сроки после операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• Определена информативность клинических тестов и результатов лучевой диагностики (MPT, КТ), направленных на выявление характера и локализации повреждений РАКС в остром периоде.

• Внедрены в клиническую практику способы раннего хирургического восстановления повреждений ЧГМБ и СН. Оптимизированы «старые», и разработаны новые методы защиты зоны соединения тканей при помощи блокирующего пучка рассасывающихся нитей.

• Определены показания и разработаны способы аутопластического замещения дефектов РАКС, образовавшихся после резекции надколенника.

• Разработаны способы дополнительной стабилизации при остеосинтезе крупнооскольчатых переломов надколенника.

• Определены показания и усовершенствованы методы раннего артроскопического шва медиальных стабилизаторов надколенника, а также миниинвазивной аутопластической реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки.

• Проведен тщательный анализ ошибок и осложнений оперативного лечения больных с повреждениями РАКС. Разработаны способы их профилактики.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

• Предлагаемый комплекс клинических и инструментальных методов исследования способствует более точной и максимально ранней диагностике повреждений РАКС.

• Нарушение функции разгибания голени, пальпация дефекта в зоне повреждения и отсутствие передачи сокращения ЧГМБ на надколенник

являются наиболее информативными клинико-диагностическими тестами острых повреждений ЧГМБ и СН.

• Выбор лечебной тактики должен определяться не только клиникой повреждений РАКС, но и характером и локализацией повреждений, возрастом и уровнем физической активности пациента, наличием сочетанных повреждений и др.

• Рекомендованная программа реабилитации способствует максимально быстрому восстановлению функции сустава и может быть широко использована в любых медицинских учреждениях.

• Предложенные инструменты и приспособления не только упрощают выполнение многих этапов операций, но и уменьшают их травматичность, продолжительность, количество занятых специалистов и

др.

• Разработанные способы хирургического лечения повреждений коленного сустава успешно применяются в Городских клинических больницах г. Москвы № 1, № 64, ФГБУ «Клиническая больница», являющимися клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

• Представленные материалы используются на тематических лекциях и практических занятиях с ординаторами, аспирантами, студентами.

• С комплексом ведения послеоперационного и реабилитационного периодов ознакомлены врачи травматологических пунктов г. Москвы, путем направления им подробных письменных рекомендаций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на заседаниях обществ травматологов-ортопедов г. Москвы и Московской области.

На VIII Московской Ассамблее: «Здоровье Столицы» - Москва, 2009.

На совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ и врачей ГКБ № 1, 4, 64, ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, 2010 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, включенных в список ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений, списка литературы. Текст изложен на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 26 таблицами, 9 диаграммами, 150 рисунками. Список литературы содержит 79 отечественных и 159 иностранных источников.

11

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Данные литературы о частоте, характере и тактике лечения повреждений РАКС достаточно разнообразны. Большинство публикаций в основном посвящены проблеме лечения застарелых повреждений ЧГМБ и СН. Однако сегодня наиболее остро стоят вопросы выбора тактики лечения повреждений РАКС в остром периоде травмы. В связи с этим в данной главе мы рассмотрим вопросы, касающиеся современных подходов к лечению свежих повреждений ЧГМБ и СН, а также переломов и вывихов надколенника.

1.1. Повреждения ЧГМБ и СН

Статистические данные.

Повреждения ЧГМБ и СН занимают одно из первых мест в структуре сухожильно-мышечных травм [69, 104, 156, 168] и чаще происходят у лиц старше 40 лет [83, 171,215].

Большинство публикаций в основном посвящены повреждениям ЧГМБ [39, 66, 72, 79, 129, 189 и др.], а литературные данные, касающиеся повреждений СН, более редки [13, 18, 65, 140, 190, 215, 224 и др.].

Большой интерес представляют одномоментные повреждения ЧГМБ и СН. Большинство авторов описывают единичные клинические наблюдения [21, 30, 129, 136, 205]. Так, Rougraff В.Т. е1 а1. [205] описали двусторонние повреждения РАКС у 9 из 44 больных.

Механизмы и классификации повреждений ЧГМБ и СН.

В литературе описаны самые разнообразные механизмы повреждений ЧГМБ и СН. При этом большинство авторов [1, 6, 16, 79, 112, 181] отмечают преобладание прямого механизма.

Анализ нашего клинического материала показал, что при падении на согнутый КС чаще возникает поперечный перелом Н, реже отрыв ЧГМБ от верхнего его полюса. При этом расслабленная СН обычно не травмируется. В то же время её повреждения возможны при заднем вывихе голени, что подтверждается клиническим наблюдением пациента с одномоментными повреждениями ПКС, ЗКС, БКС, МКС, обоих менисков и дистальным отрывом

СН, произошедшими в результате прямого удара по согнутому КС бампером автомобиля.

К непрямому механизму повреждений РАКС мы относим резкое некоординированное сокращение ЧГМБ, которое наиболее часто носит спортивный характер: у легкоатлетов-спринтеров в момент старта, у прыгунов в момент отталкивания или приземления, у штангистов в момент попытки встать из полуприседа с большим весом. На наш взгляд, повреждения СН чаще происходят у спортсменов в момент отталкивания в результате «взрывного» действия ЧГМБ. У подростков с не закрывшейся зоной роста такой механизм может вызывать отрывные переломы бугристости болынеберцовой кости. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы [114, 190, 215].

В последнее время многие авторы стали проявлять большой интерес к «спонтанным» (самопроизвольным) разрывам сухожильно-мышечного комплекса РАКС [18, 81, 94, 118]. Значительно реже встречаются случаи спонтанных повреждений СН [13, 15, 17, 99, 189].

В литературе описаны единичные случаи двусторонних одномоментных спонтанных разрывов ЧГМБ и крайне редко СН [21, 39, 44, 90, 132, 133,139, 157, 158,162,180, 225,230, 237].

Многие авторы считают, что такие повреждения происходят в морфологически изменённой ткани сухожилия, и связывают их с дегенеративными изменениями в результате диабета, хронической почечной недостаточностью, первичным гиперпаратиреоидизмом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и др. [38, 81, 94, 133, 158, 162, 225]. Гистологические исследования убедительно демонстрируют дегенеративные изменения в зоне разрыва, такие как: фибриноидный некроз, жировую дегенерацию, уменьшение коллагена, атрофию отдельных мышечных пучков, нередко признаки дистрофии типа мукоидного набухания и др. [24, 133, 162]. Левицкий Ф.А. с соавт. [44] считают, что вышеперечисленные изменения являются предшествующими разрыву и относят их к «факторам риска».

Некоторые авторы [47, 63,149] относят к причинам возможного отрыва СН лигаментопериостоз (Jumper's knee). Нередки случаи повреждений РА, связанных с введением гормональных препаратов в толщу СН и сухожилия ЧГМБ [77, 160, 189, 226 и др.].

В литературе также описаны случаи повреждения РАКС после тотального эндопротезирования КС и первичного травматического вывиха Н. Зарубежные авторы [101, 176] сообщили о поздних разрывах СН у больных, перенесших аутопластическую реконструкцию ПКС, когда в качестве пластического материала использовался трансплантат из CH. Biaiser R.B. и Ciullo J.V. [100], а также Driesen R. et al. [128] связывают разрывы ЧГМБ с выполнением (по поводу стабилизации Н) рассечения латерального отдела фиброзной капсулы сустава.

Большинство травматологов выделяют подкожные и открытые, травматические и спонтанные, полные и частичные, свежие и застарелые повреждения сухожильно-мышечного комплекса РАКС.

Мы разделяем повреждения ЧГМБ по локализации на срединные разрывы (на протяжении) и отрывы от верхнего полюса H с костным фрагментом и без него. Среди повреждений СН мы также выделяем отрывы от проксимального или дистального мест прикреплений, отрывные переломы нижнего полюса H и бугристости ББК, а также разрывы связки на протяжении. Считаем обязательным, разделять повреждения РАКС на свежие и застарелые, относя к последним все случаи, когда с момента травмы прошло более 3-х недель.

По данным ряда авторов [6,16, 55], наиболее часто происходит отрыв ЧГМБ от верхнего полюса Н. Более редко встречаются ее разрывы на протяжении [83, 171]. Описаны единичные наблюдения отрыва ЧГМБ от верхнего полюса H с большим костным фрагментом [6,12, 48]. Рак A.B. с соавт. [61] диагностировали такие повреждения у 30 из 84 пациентов. Краснов А.Ф. с соавт. [39] и Rooser В. выделяют особый вид повреждения ЧГМБ - острое её перерастяжение без анатомического повреждения.

Данные литературы о характере и локализации повреждений СН еще более редки. Наиболее часто встречаются отрывы СН от нижнего полюса H с костным фрагментом [83, 129], реже - разрывы СН на протяжении, и еще реже -дистальные ее отрывы [72, 114, 135].

В литературе описаны классификации отрывных переломов бугристости ББК. Наиболее популярной является классификация Watson-Jones [233], в которой переломы разделены на 3 группы в зависимости от величины оторванного фрагмента и характера его смещения. Chow S.P. et al. [114] и Ogden J.A. et al. [193]

выделяют 6 типов дистальных отрывов СН. Ряд авторов выделяют крайне редкий вид повреждения - отрыв СН от смещённого костного фрагмента [135].

Остаётся дискутабельным вопрос о том, какие повреждения считать полными, а какие частичными. Большинство специалистов отмечают преобладание полных повреждений РАКС. Так, Лишанский А.Д. [43] обнаружил полные разрывы ЧГМБ у 32 больных, и СН - у 69 пострадавших. О возможности частичных повреждений ЧГМБ сообщают [22, 28 и др.]. Оперативные методы лечения свежих повреждений ЧГМБ и СН

В последние годы все больше специалистов высказываются о необходимости оперативного восстановления повреждённых элементов РАКС в остром периоде травмы [41, 42, 74,189]. Было предложено большое количество хирургических методик - от простого шва до тонус-сохраняющей теномиопластики. Однако из всего их разнообразия далеко не все позволяют полностью восстановить целостность РА и соответственно функцию КС.

Наиболее простым способом является шов сухожилия «конец в конец» в различных модификациях, который применялся с конца XIX века. В качестве шовного материала использовались проволока, шелк, кетгут, сухожилия животных и аутоткани [43]. Ряд специалистов с осторожностью высказываются о данном способе, считая, что такое сшивание заведомо обрекает мышцу на функциональную недостаточность и не обеспечивает полного и надежного восстановления функции конечности [39, 55, 75]. Гиршин С.Г. [18] считает возможным наложение такого шва в случаях разрыва ЧГМБ на расстоянии не менее 1,5-2 см от верхнего полюса Н. Учитывая отрицательные стороны такой методики, многие хирурги в последующем стали совершенствовать способы сшивания сухожилия, стремясь сделать их более прочными и надёжными. Так, Каплан A.B. [32] простёгивал сухожилие шелковой нитью, концы которой проводил вокруг Н и затягивал в области нижнего его полюса.

Lhowe D.W. [216] для рефиксации ЧГМБ формировал в верхнем полюсе Н несколько косо расположенных каналов, через которые проводил концы нитей, прошивающих сухожилие.

Scuderi С. [213] прошивали дистальную часть оторванного сухожилия прямой головки ЧГМБ двумя «обвивными» швами. Концы нитей, проведенных

через 3 вертикальных параллельных канала в Н, завязывались в области верхушки нижнего полюса.

Ипполитов Г.Н. и др. [29, 30, 32] активно использовали для шва срединного разрыва ЧГМБ полоску из широкой фасции бедра. Lloyd E.I. [167] с этой же целью использовал сухожилие кенгуру, проведенное через поперечный канал в Н, считая показанным этот метод как при разрывах мышцы на протяжении, так и при её отрывах от верхнего полюса Н.

Следующим этапом эволюции способов оперативного лечения повреждений ЧГМБ явились операции с укреплением зоны сухожильного шва биологическими ауто- и аллотканями и синтетическими материалами [29, 123, 125].

Codivilla D. [18] описал оригинальный способ укрепления шва перевернутым лоскутом треугольной формы из проксимального конца ЧГМБ на широком дистальном основании. Позже Scuderi С. [213] несколько видоизменил эту методику, и дополнительно прошивал боковые отделы сухожилия ЧГМБ и медиальные поддерживающие Н связки отдельными нитями, которые при натяжении снимали напряжение и разгружали зону сухожильного шва.

Chekofsky K.M. et al. [113] использовали для укрепления шва трансплантат из СН на проксимальной ножке. При этом лоскут откидывали вверх и подшивали к сухожилию m. rectus femoris выше линии шва. Мы считаем, что эта методика не лишена недостатков: из-за ограниченной длины трансплантат практически целиком ложится на Н, и полноценного перекрывания зоны шва при этом не происходит.

Несмотря на большое разнообразие способов аутопластического укрепления шва, в клинической практике получили распространение и методики с использованием аллосухожилий [4, 69] и аллофасции [133, 163]. Находят применение и различные синтетические материалы: капроновые и лавсановые ленты, мерсилен, дакрон, а также углеродистые материалы [2, 21, 32, 51, 55, 65, 72, 136, 178].

Наибольший интерес и практическую ценность представляют операции, несущие в себе принцип разгрузки зоны шва. Впервые такую операцию выполнили в 1905 году Quenu Е. и Duval Р. [199]. После шва разрыва ЧГМБ они дополнительно фиксировали ее серебряной проволокой. Однако этот способ получил должную оценку и широкое применение лишь в 40-х годах.

Chandler F.A. [115] модифицировал эту методику и применял ее как при свежих, так и при застарелых разрывах ЧГМБ. Для разгрузки шва он использовал мягкую стальную проволоку, проведенную через толщу сухожилия прямой головки на 3-4 см выше линии шва и по бокам фиксирующуюся к болту, проведенному в поперечном направлении через середину Н. По мнению автора, при таком «блокировании» линия шва полностью освобождается от напряжения, а основным преимуществом такой методики является отказ от гипсовой иммобилизации и возможность начала ранних движений в КС.

Позже этот принцип стали использовать в своих операциях и другие хирурги. Так, Muller М.Е. et al. [185] в дополнение к рефиксации ЧГМБ осуществляли защиту зоны контакта сухожилие-кость 8-образной проволочной петлёй, проведенной через толщу сухожилия ЧГМБ (выше места отрыва) и через поперечный канал в бугристости ББК. Авторы рекомендовали натягивать и фиксировать проволоку при сгибании КС под углом 90°. Настаивая на необходимости раннего активного сгибания в суставе, они лимитировали активное разгибание в течение 6 недель после операции.

Scuderi С. и Schrey E.L. [213] описали методику, основанную на укреплении шва треугольным лоскутом на дистальном основании из проксимальной части сухожилия прямой головки и блокировании этой зоны двумя съемными проволочными швами. Удаляемая в последующем проволочная петля при этом выводилась под кожу и фиксировалась к гипсовой повязке сроком на 3 недели. Авторы считали показанной эту методику при свежих спонтанных разрывах сухожилия ЧГМБ на протяжении. Вызывают удивление рекомендации авторов не форсировать восстановление амплитуды движений в суставе. С нашей точки зрения, при таком подходе теряются все положительные стороны блокирования.

Краснов А.Ф. с соавт. [40] отрицательно высказываются о методиках блокирования проволочной петлёй считая, что ни одна жесткая конструкция не способна сохранить прочный контакт сопоставленных концов сухожилия в течение длительного времени.

Мы придерживаемся противоположной точки зрения. На наш взгляд, проволочная петля является динамической конструкцией, которая становится жесткой при максимальных степенях сгибания в суставе. В то же время при

разогнутом суставе её натяжение минимально и направлено только на преодоление возможной ретракции ЧГМБ.

Lhowe D.W. [216] для блокирования зоны рефиксации использовал аллосухожилия, проведенные через толщу ЧГМБ (выше линии повреждения) и поперечный канал в Н.

В 1984 г. Гюльназарова C.B. [23] предложила для лечения застарелых повреждений ЧГМБ метод «дублирующей аллопластики» при помощи двух петель из консервированных аллосухожилий с последующей гипсовой иммобилизацией в течение 4-х недель.

Данных литературы о методах восстановления свежих повреждений СН значительно меньше. Для этого так же применялись многие из перечисленных выше методик: шов связки «конец в конец», различные способы укрепления шва с использованием свободного фасциального лоскута [125], лавсановой ленты [52], аллосухожилий [23] и др.

Так, Scuderi С. [213] прошивал проксимально оторванную СН «обвивным» швом двумя нерассасывающимися нитями, концы которых проводили через 3 вертикальных канала в H и завязывали в узел в области верхушки его верхнего полюса. Он же описал так называемую методику «встречного шва» СН при её срединных разрывах.

Силин JI.JI. с соавт. [65] при повреждении СН широко использовали методику перкутанного шва, обосновывая свой выбор минимальной травматичностью операции и риском послеоперационных осложнений, а также хорошим функциональным и косметическим эффектом.

В 1957 году Kelikian H. описали методику укрепления зоны шва СН аутосухожилием m. semitendinosus на дистальной ножке, проведенным через 2 поперечных канала - в H и бугристости ББК. О хороших результатах применения такой методики также сообщает Scuderi G.R. [213].

Позже Ecker M.L. et al. [129] модифицировали этот способ и стали одновременно использовать сухожилия m. semitendinosus и т. gracilis на дистальном основании. При этом канал в бугристости формировался в несколько косом направлении, а сухожилия проводились навстречу друг другу через 2 поперечных канала в Н, после чего их концы сшивались. Эту методику также широко использовали Larson R.V. et al. [164].

Fulkerson J.P. et al. [137] для укрепления CH использовали свободный аутотрансплантат из сухожилия прямой головки ЧГМБ с костным блоком (из верхнего полюса Н) на конце. Последний фиксировался в заранее подготовленном ложе в бугристости ББК, а сухожильная часть трансплантата сшивалась со СН.

В литературе встречаются рекомендации к использованию аппаратов внешней фиксации при разрывах СН [57, 125].

Находят применение и описанные выше способы блокирования. Так, Литманн И. [50] отдает предпочтение блокированию зоны шва СН 8-образной проволочной петлёй, проведенной через основание сухожилия прямой головки ЧГМБ и фиксированной к винту, проведенному через бугристость ББК.

При дистальных отрывах СН с крупным костным фрагментом многие ортопеды рекомендуют выполнять её рефиксацию винтом [18, 114, 125, 135].

1.2. Переломы надколенника

Статистические данные, механизмы возникновения и классификации переломов надколенника

Переломы Н, по данным различных авторов [8, 63 ,191], составляют от 2,5 до 7,0% среди переломов скелета, причём от 3 до 4,8% переломов связаны со спортом.

Большой клинический материал представлен в докторской диссертации Гиршина С.Г. [18] - из 581 больных с повреждениями РАКС разнообразные переломы Н обнаружены у 465 пострадавших, из которых 58,3% были в возрасте до 50 лет.

Так же, как и при повреждениях ЧГМБ и СН, выделяют прямой и непрямой механизмы переломов Н [11,203]. О преобладании прямого механизма сообщает Johnson Е.Е. [153], а Aglietti Р. et al. [80] считают доминирующим непрямой механизм переломов.

При прямом механизме, связанным, как правило, с ударом по передней поверхности Н, нередко возникают оскольчатые переломы без значительного смещения фрагментов. По нашему мнению, это может быть объяснено тем, что уцелевшие апоневротические растяжения и боковые поддерживающие Н связки препятствуют расхождению отломков и продолжают удерживать их в тесном контакте.

В то же время при непрямом механизме переломы Н происходят из-за резкого некоординированного сокращения ЧГМБ. При этом, как правило, преобладают поперечные переломы с выраженным смещением отломков из-за полного разрыва поддерживающих Н связок. Противоположные данные приводят Andrews J.R. и Hughston J.C. [82, а так же Bostrom А. [103]. По их сведениям, 35% поперечных переломов оказываются без смещения отломков.

В литературе описаны стрессовые вертикальные переломы Н у лиц молодого возраста [274]. Iwaya Т. и Tafatori Y. [49] считают, что основным предрасполагающим к такой травме фактором является латеропозиция Н. По мнению Ogden J.A. et al. [193], у лиц с врожденным patellae bipartite также сохраняется высокий риск возникновения стрессовых переломов. Многие ортопеды [137, 146] отмечают, что большинство пострадавших до травмы предъявляли жалобы на «передние» боли в КС и связывают их с хондромаляцией надколенника.

Выделяют ещё смешанный механизм, когда сам перелом Н происходит от прямого удара, а сокращение ЧГМБ приводит к смещению отломков [18, 111].

Мы согласны с мнением Агапова А.Ф. [2], который отмечает прямую зависимость степени смещения отломков от угла сгибания в КС в момент травмы: чем меньше угол сгибания, тем больше будет диастаз между отломками. На наш взгляд, при падении на разогнутую ногу должен повреждаться нижний отдел Н, при сгибании сустава на 40-50° - его средняя часть, а при большем сгибании -верхняя часть тела Н.

Остается дискутабельных вопрос о том, какие переломы считать переломами со смещением, а какие без смещения? Одни травматологи допускают диастаз между фрагментами до 1 см [10], другие - не более 2-3 мм [103, 212]. С нашей точки зрения, диастаз между отломками не более 2 мм (т.е. без грубого повреждения РА) позволяет относить данный вид повреждений к переломам без смещения.

Описанные в литературе классификации основаны как на характере перелома, так и на степени смещения отломков. Практически все травматологи подразделяют переломы Н на переломы без и со смещением фрагментов, поперечные, вертикальные, оскольчатые, раздробленные, остеохондральные и переломы полюсов. Cramer К. et al. [218] дополнительно выделяют

рукавообразный отрывной перелом нижнего полюса Н, а Bishey М. [96] определяет рукавообразный перелом верхнего полюса Н.

Мы придерживаемся точки зрения, что при переломах Н всегда происходят те или иные повреждения РА, и считаем целесообразным выделять переломы с нарушением и без нарушения функции разгибания голени, относя к последним поперечные, вертикальные и «звёздчатые» переломы без смещения отломков.

Данные о характере и локализации переломов Н также достаточно противоречивы. По данным ряда авторов, поперечные переломы с различной степенью смещения отломков наблюдаются в 50-80% случаев [8, 77, 80, 191]. В то же время многие травматологи сообщают о преобладании оскольчатого характера перелома. Так, Motta С. et al. [182] диагностировали оскольчатые переломы Н в 50% случаев, а Карякин A.A. [33] - у 47,9% пострадавших. Коробкина Т.В. [37] считает, что в 85% случаев переломов Н со смещением, один из отломков носит раздробленный характер.

Вертикальные переломы Н наблюдаются в 1,3-17% случаев [19, 169, 191, 192]. Как правило, они носят краевой характер, не имеют выраженного смещения и локализуются в латеральных фасетках.

Оперативные методы лечения переломов надколенника

Впервые открытый костный шов перелома Н выполнили Lister А. и Cameron D. [153] в 1877 году. Для фиксации отломков они применили серебряную проволоку. Позже в 1886 году Dennis F.S. [122] представил отдалённые результаты такой операции у 49 больных. Об успешном применении проволоки для стабилизации костных фрагментов сообщали и многие другие травматологи [34, 54, 184].

Для сшивания Н также использовались разнообразные материалы: сухожилия животных, алло- и аутоткани (ахиллово сухожилие, полоска широкой фасции бедра), шелк и др. [11, 26, 53, 62, 81]. Однако все эти способы не позволяли достичь прочной фиксации отломков и требовали длительной гипсовой иммобилизации, что относит их к нестабильному репозиционному остеосинтезу. Результаты таких операций часто были неудовлетворительными, а число отрицательных исходов достигало 20-45% [19].

До сих пор находятся сторонники таких ненадёжных методов фиксации, как: серкляж, два полусеркляжных шва, внутрикостные швы нитями и др., которые

считают эти операции «наиболее щадящими по отношению к костной ткани». Так, Карякин A.A. [33] представил результаты лечения 159 больных с закрытыми переломами Н, применив в 76,8% случаев перечисленные выше методы репозиционного остеосинтеза. Автор отметил отрицательные исходы лечения лишь у 13,2% больных.

К нестабильным методам фиксации отломков можно отнести и подкожный шов, который впервые выполнил Volkmann N. [59] в 1868 году, используя для этого сначала шелковую нить, а затем проволоку. О применении данной методики также сообщают [59, 97, 172] и др., акцентируя внимание на необходимости длительной гипсовой иммобилизации.

В 1936 году Magnusson P.B. [174] одним из первых выполнил фиксацию костных фрагментов проволочной петлёй, проведенной через два вертикальных канала в костных фрагментах и скрученной в области верхушки верхнего полюса Н.

Muller М. Е. et al. [183] показали, что при таком способе фиксации при сгибании КС в результате уменьшения степени компрессии между отломками происходит их расхождения с образованием в зоне перелома угла, открытого кпереди. Для предотвращения такого осложнения авторы предложили использовать ещё две дополнительные проволочные петли. Первую, О-образную петлю авторы рекомендуют проводить под основание сухожилия прямой головки ЧГМБ и под проксимальным местом прикрепления СН. Вторую - 8-образную, проводили внекостно, перекрещивая на передней поверхности Н. Обе петли скручивали в области нижнего полюса Н.

Schauwecker F. [210] модифицировал методику Magnusson, 8-образно перекрещивая проволочную петлю на передней поверхности Н. Наряду с этим, он также рекомендовал при многооскольчатых переломах выполнять дополнительную стабилизацию крупных костных фрагментов винтами, а степень компрессии, осуществляемой проволочной петлей, усиливать дополнительной «скруткой».

Более обнадёживающие результаты позволила достичь описанная Lotke P.A. и Ecker M.L. в 1981 г. техника комбинированного остеосинтеза перелома внутрикостным и серкляжным швом [169]. Авторы назвали эту методику «LAB/C technique». Применив её у 16 больных, во всех случаях получили хорошие

отдалённые результаты. Последующие биомеханические исследования подтвердили [109], что этот способ в состоянии обеспечить стабильную фиксацию отломков. О возможности развития трофических изменений кости после внутрикостного остеосинтеза H проволокой высказываются Watson-Jones R. [233] и Brod J.J. [107].

Ещё в 1935 году Pauwels F. [195] первым ввёл и обосновал понятие «динамическая компрессия». Изучив в эксперименте динимаческое распределение нагрузки в зависимости от направления сил компрессии, он показал, что для прочной фиксации костных фрагментов петля должна помещаться туда, где возникает максимальное натяжение, т.е. как можно дальше от оси нагрузки. При этом величина возникающей динамической компрессии не должна меняться при движениях в КС.

В 1963 г. Weber B.G. первым применил в клинической практике принципиально новый метод остеосинтеза перелома локтевого отростка спицами и проволочной петлёй, основанный на «динамической компрессии отломков». Позже он обосновал и с успехом применял эту методику и при переломах Н, убедительно доказав её преимущества.

Огромная роль в усовершенствовании и популяризации операции Weber принадлежит известной ассоциации ортопедов Швейцарии AO-ASIF [185, 234]. В последующие годы эта операция (в различных модификациях) нашла широкое применение для лечения как поперечных [8, 19, 20, 27, 54, 66, 73, 147, 219], так и оскольчатых [67, 157, 183] переломов Н. Большинство травматологов отмечают неоспоримые преимущества этих операций - прочность фиксации отломков позволяет отказаться от внешней иммобилизации и приступить к раннему восстановлению движений в КС.

Подтверждением этому служит экспериментальное биомеханическое исследование, выполненное на нашей кафедре Волощенко К.А. [8], в котором были определены прочностные характеристики различных способов остеосинтеза при поперечных переломах Н. Автор показал, что остеосинтез двумя спицами и стягивающей проволочной петлёй выдерживал нагрузку, равную 72,6 кг, что превышало прочность других методов остеосинтеза в 3-6 раз. Исследования показали, что наибольшую стабильность отломков при поперечном переломе H обеспечивает перекрёстное проведение спиц, что почти в 3 раза превышает силу

сокращения ЧГМБ. В то же время остеосинтез винтом, несмотря на относительную прочность на растяжение, не предотвращает ротационных смещений.

Cramer К. et al. [218] считают целесообразным для более прочной фиксации отломков при многооскольчатых переломах Н дополнительно фиксировать их винтом. Они также сообщают об успешном применении для остеосинтеза поперечного перелома Н одного, либо двух канюлированных спонгиозных винтов с дополнительным усилением степени компрессии костных фрагментов либо 8-образной проволочной петлёй, либо двумя самостоятельными петлями, проведенными через винты.

О применении компрессионно-дистракционных аппаратов для остеосинтеза Н сообщают [7, 58, 70] Наша клиника располагает скромным опытом (3 операции) применения аппаратов при переломах Н, в связи с чем мы не можем анализировать целесообразность таких операций.

Неоднозначно отношение разных авторов к пателлэктомии. Впервые ПЭ выполнил Heineck А.Р. в 1909 году [145]. Изучив отдаленные результаты такой операции у 5 больных с раздробленными переломами Н, автор отметил, что ПЭ не должна применяться при простых переломах и должна рассматриваться как «последний шаг» при многооскольчатых и раздробленных переломах.

Многие ортопеды отрицательно высказываются о пателлэктомии, считая, что после удаления Н происходит значительное снижения силы ЧГМБ, приводящей в итоге к выраженным нарушениям функции КС [124, 125, 151,155, 223]. Так, Einola S. et al. [130], изучив через 7,5 лет отдалённые результаты после ПЭ у 28 больных, отметил положительные исходы только у 6 из них. По данным Scott J.C. [212], из 72 пациентов, перенесших ПЭ, только 4 были довольны результатами операции. В 90% случаев пациенты предъявляли жалобы на боли, а в 60% - отмечено снижение силы конечности.

Резко противоположными данными располагает Mourgeus J. [5]. Автор отметил 70% хороших отдалённых результатов у 356 больных, перенесших ПЭ.

Важные биомеханические исследования провели Van der Werken Ch. et al. [231]. Изучив при помощи изокинетической динамометрии результаты 33 резекций и 11 ПЭ, авторы показали, что после резекций сила ЧГМБ снижалась лишь на 12%, а после ПЭ - на 28%.

В литературе описаны несколько способов ПЭ (в зависимости от направления разреза сухожильного растяжения Н) - продольная, поперечная, косая, Z-образная и крестообразная. При этом до сих пор продолжают обсуждаться вопросы техники выполнения ПЭ [89, 95, 105]. На наш взгляд, этот вопрос является актуальным при удалении целого H по поводу ПФА, хондромаляции и др. В то же время при оскольчатых переломах H с большим смещением костных фрагментов, как правило, всегда имеется грубый поперечный разрыв РА. В таких случаях ПЭ практически всегда бывает «поперечной».

С нашей точки зрения, более важной для дискуссии является выбор способа замещения дефекта РА после ПЭ. Так, Blatter G. et al. [98] применяли для этого перемещённую мобилизованную внутреннюю головку ЧГМБ, отдавая предпочтение косому разрезу сухожильного растяжения. Выполнив такую операцию у 138 больных, авторы отметили хорошие результаты в 75% случаев. Они также рекомендовали после выполнения продольной ПЭ производить ушивание дефекта в сухожильном растяжении кисетным швом. Compere et al. [116] описали так называемую методику «тубуляризации», основанную на формировании «трубки» из СН и сшивании её с сухожильным растяжением и медиальной головкой ЧГМБ.

В литературе также описаны и другие методы аутопластики РА после ПЭ [179, 188, 211, 214]. Так, Murphy J.B. [188], анализируя технические трудности при сопоставлении и сшивании сухожильных растяжений после ПЭ, предложил укреплять эту зону лоскутом прямоугольной формы на дистальном основании из сухожилия прямой головки ЧГМБ. При этом лоскут перекидывался сверху вниз через зону шва и подшивался к CH. Аналогичную методику, но с применением треугольного лоскута широко использовали Shorbe Н.В. и Dobson С.Н. [214].

Funk F.J. [138] и Sisk T.D. [217] предложили применять после поперечной ПЭ проволочную петлю, с помощью которой легко осуществить низведение сухожилия прямой головки ЧГМБ до контакта со CH. Наша практика также показала целесообразность применения проволоки.

Ряд авторов [80, 124, 236] рекомендуют производить первичное эндопротезирование H после ПЭ, выполненной по поводу его переломов. На наш взгляд, этот метод может найти свое применение при звёздчатых переломах без смещения фрагментов, но со значительным повреждением хряща.

Многие ортопеды рекомендуют расширять показания к ПЭ, считая целесообразным её выполнение при привычном вывихе, хондромаляции, несросшемся переломе Н, ПФА [85, 92, 141, 197]. Мы считаем такую тактику не всегда оправданной. На наш взгляд, современная ортопедия располагает большим арсеналом как консервативных, так и оперативных способов лечения различной патологии ПФС, что позволяет в подавляющем большинстве случаев сохранить Н и функцию КС в целом.

Остаются дискутабельными вопросы о показаниях к частичной резекции Н при его оскольчатых переломах [106]. Большинство травматологов [9, 10, 25, 31, 33] связывают отрицательные результаты оперативного лечения таких переломов с развитием (в 25-50% случаев) ПФА. Bostman О. et al. [102], Hung L.K. et al. [148], Levack В. et al. [165], Muller M.E. et al. [184] и многие другие рекомендуют выполнять резекцию и ПЭ только при невозможности восстановления конгруентности суставной поверхности Н.

Так, Pandey A. et al. [194], выполнив резекцию Н у 175 из 200 больных с разнообразными его переломами, отметили 80% отличных и хороших результатов через 3 года после операции. Огромным опытом располагает Bostrom А. [103] - из 422 больных с разнообразными переломами Н частичная резекция была выполнена в 88% случаев. Автор отметил 86% хороших и отличных отдалённых результатов. Схожие данные приводят Bostman О. et al. [102].

Актуален, на наш взгляд, вопрос и о характере замещении дефекта РА, образовавшегося после резекции Н. Так, West F.E., Soto-Hall R. [235] с этой целью широко применяли описанную выше методику Blatter G., a Compere С. L. et al. [116] 90% положительных результатов лечения связывают с операцией, заключающейся в замещении дефекта РА сухожильным растяжением. Shorbe H.B. и Dobson С.Н. [214] широко использовали методику Codivilla D., предложенную для укрепления шва при отрыве ЧГМБ от верхнего полюса Н.

Достаточно много противоречивых рекомендаций и в отношении границ допустимой резекции Н. Одни считают возможной резекцию половины Н [37], другие рекомендуют крайне осторожно обосновывать показания к такой операции и оставлять 2/з тела Н [66].

Вызывает интерес работа Sanders R. [208], в которой дан анализ ошибок, допускаемых хирургами при рефиксации СН к оставшемуся после резекции

костному фрагменту. Так, грубой ошибкой является прикрепление СН к передней кромке кости, в результате чего происходит «запрокидывание» дистальной части костного фрагмента кзади. Для предотвращения такого эффекта автор рекомендует производить фиксации СН ко всей толще оставшегося костного фрагмента.

Противоположной точки зрения придерживаются Marder R.A. et al. [175], которые на основании проведенных на трупах биомеханических ислледований пришли к выводу, что передняя фиксация связки наоборот является правильной, а задняя - ошибочной. Авторы показали возможность «кивания» оставшегося костного фрагмента кпереди при сгибании КС. Для профилактики возможных ошибок они рекомендуют производить фиксацию СН через каналы в оставшемся костном фрагменте, а для защиты этой зоны использовать проволочную петлю.

О применении проволочной петли после резекции Н также сообщают многие ортопеды [18, 66, 67, 148, 202, 208]. Однако остаются дискутабельными детали техники её проведения и крепления. Так, Perry C.R. et al. [196] одними из первых показав эффективность использования проволоки, настаивают на необходимости её натяжения и фиксации при сгибании КС под углом 90°.

Lhowe D.W. [216] после резекции средней трети Н (по поводу раздробленного перелома) рекомендует фиксировать оставшиеся костные фрагменты с помощью двух параллельно проведенных спиц и О-образной проволочной петли. Marder R.A. et al. [175] в дополнение к этому рекомендуют защищать зону контакта костных фрагментов проволочной петлей. На Рис. Представлена схема такой операции.

Scuderi G. [213] при аналогичных травмах рекомендует выполнять фиксацию оставшихся фрагментов Н двумя винтами, а степень компрессии дополнительно усиливать проволочной петлёй, проведенной через 2 вертикальных канала в Н.

1.3. Статистические данные, механизмы возникновения и методы

оперативного лечения свежих первичных наружных вывихов надколенника

Вывихи надколенника являются одними из наиболее редких и составляют 0,3-0,5% от всех травматических вывихов [1, 3]. Ежегодно в госпитали Дании обращаются около 1500 человек с вывихами Н [152].

Вывихи Н подразделяются на наружные, внутренние, торзионные и внутрисуставные [13]. В 98% случаев встречаются наружные вывихи Н [233].

Внутрисуставной (горизонтальный) вывих надколенника относится к числу крайне редких повреждений. По данным Dlobach J.A. и Crockarell J.R. [127], внутрисуставной вывих Н бывает двух видов. Первый тип - без нарушения функции разгибания голени, когда происходит продольное расщепление сухожильного растяжения, и надколенник встает горизонтально, а его суставная поверхность обращена книзу. Именно такой тип вывиха встретился и нам в двух случаях. Второй тип - с нарушением функции разгибания голени, когда нижний полюс надколенника расщепляет (или отрывает) связку, Н также устанавливается в горизонтальное положение, но его суставная поверхность обращена проксимально.

Вывихи Н чаще происходят в результате прямого удара по внутренней поверхности коленного сустава в положении некоторого сгибания голени [117]. При непрямом механизме вывих, как правило, связан с резким сокращением ЧГМБ, наружной ротацией и отведением голени [173].

По мнению ряда авторов [74, 91, 93, 110], в 20-80% случаев вывих Н происходит в суставе, имеющем какую-либо диспластическую аномалию. К ним относят: врожденную гипермобильность Н, вальгусную или рекурвационную деформации сустава, гипоплазию и уплощение наружного мыщелка бедренной кости, латеропозицию бугристости большеберцовой кости, удлинение СН с образованием patellae alta, снижение силы и тонуса внутренней широкой мышцы и др. [84, 121, 127, 226].

В большинстве случаев первичный наружный вывих Н осложняется грубыми разрывами медиальных мягкотканых стабилизаторов надколенника, к которым мы относим медиальный retinaculum, медиальную пателло-феморальную связку (MPFL) - основной пассивный стабилизатор Н, медиальный пателлофеморальный и пателломенисковый связочный комплексы [87, 173, 187, 228]. Так, по данным Vaininonpaa S. et al. [229], из 55 больных разрывы переднемедиальных отделов сустава были выявлены у 54. Sallay P.I. et al. [207] обнаружили разрывы MPFL у 94% больных с острым первичным вывихом Н.

Nomura Е. [192] при операциях в течение первых 3 недель после острого вывиха обнаружил повреждения MPFL у 17 из 18 больных. Им были выявлены две

типичные локализации таких повреждений: отрывы связки от аддукторного бугорка и полный разрыв на протяжении связки вблизи бугорка.

MPFL может повреждаться в нескольких местах: у места прикрепления к медиальному краю Н, на протяжении и отрываться от своего начала (от аддукторного бугорка). Последняя локализация встречается чаще, чем остальные. Отказ от ревизии этой области может служить причиной диагностической ошибки. На основании изучения нашего клинического материала мы не можем исключить, что в ряде случаев даже при открытой ревизии нами такие повреждения не просматривались, в связи с тем, что все внимание обращалось на медиальный край Н, а не на область надмыщелка бедра. Часто вся переднемедиальная поверхность сустава была резко имбибирована кровью, поддерживающие связки в месте прикрепления к медиальному краю надколенника целы, и хирург, видимо, ограничивался лишь поверхностным осмотром.

Остеохондральные переломы (ОХП), также осложняют первичные наружные вывихи Н в 40-50% случаев [120, 131, 144, 159, 223, 228, 229]. Stanitski С. L. и Paletta С. L. [221] произвели артроскопическое исследование у 48 больных с острым наружным вывихом и обнаружили остеохондральные или хондральные повреждения в 71% случаев.

Различные по величине костно-хрящевые фрагменты откалываются либо от наружного края латерального мыщелка бедра, либо от медиальной фасетки Н. ОХП нередко происходят и при несостоявшемся вывихе Н [181], а также в момент самопроизвольного вправления вывиха [186].

Рекомендации в отношении выбора тактики лечения свежих вывихов Н во многом спорны и противоречивы - от рекомендаций гипсовой иммобилизации сустава в течение 3-6 недель, до ранних восстановительных операций [144, 146, 163].

Положительные исходы консервативного лечения вывихов Н у больных с анатомически нормальным КС достигают 75% [110], в то время как у пациентов с диспластической аномалией сустава положительные исходы верифицируются лишь в 32% случаев [165]. Maenpaa Н. и Lehto M.U. [173] показали, что из 100 больных с первичными вывихами Н, прошедшим курс консервативного лечения, в 44% случаев произошёл рецидив вывиха.

Высокая частота рецидивов вывиха H при консервативном лечении заставила многих хирургов пересмотреть свои взгляды на эту проблему в пользу ранних восстановительных операций. Но даже у сторонников раннего оперативного лечения нет единого алгоритма хирургической тактики. Одни авторы рекомендуют выполнять «рифление» медиального отдела капсулы сустава [209], другие пропагандируют ранний шов разорванных стабилизаторов H [134, 144], третьи настаивают на ранних реконструктивных операциях у лиц с диспластической аномалией строения КС [74, 101, 233].

С активным внедрением в клиническую практику артроскопии большинство хирургов стали отдавать предпочтение закрытым методам оперативного лечения свежих вывихов Н. Но и среди них нет единых подходов. Dainer R.D. и Barrack R.L. [120] рекомендуют выполнять артроскопическое удаление или рефиксацию ОХФ в сочетании с широким рассечением латерального отдела фиброзной капсулы сустава, получившим в англоязычной литературе популярное название -«lateral release» (LR). Cash J.D. и Hughston J.C. '[110, 227]. отдавали предпочтение отрытому шву медиальных стабилизаторов H в сочетании с «lateral release». Ten Thige J.H. и Frima A.J. [223] рекомендуют всем больным с диспластической аномалией КС, после АС удаления ОХ фрагментов производить отрытые реконструктивно-восстановительные операции в сочетании с «гофрированием» медиального отдела капсулы сустава.

Yamomoto R.K. [232] выполнил артроскопический подкожный шов RPM у 20 больных, отметив положительные результаты лечения у 19. В последующем эта методика получила широкую популярность и стала широко применяться многими хирургами.

Не менее оригинальную методику артроскопического шва медиальных стабилизаторов H описал Strobel M. [13]. Автор использовал технику наложения швов снаружи внутрь, используя для этого обычные инъекционные иглы и монофиламентные нити.

Большинство специалистов ограничиваются при операциях удалением остеохондральных фрагментов и восстановлением разорваной MPFL [126, 192, 200, 207, 219]. При разрыве MPFL на протяжении рекомендуется наложение швов, а при отрывах от аддукторного бугорка - фиксация якорными швами.

Avikainen V.J., Nikku R.K. [88] предложили тенодез сухожилием adductor magnus. У всех 10 больных с острым наружным вывихом был выявлен отрыв MPFL от места прикрепления к бедру. Дистальный конец сухожилия adductor magnus пересекали на 8 см проксимальнее места прикрепления к аддукторному бугорку, поворачивали вниз и кпереди и сшивали с retinaculum у внутреннего края надколенника, усиливая таким образом действие MPFL. Авторы отметили лишь один рецидив вывиха.

Много споров о необходимости выполнения в дополнении к вышеперечисленным методам «lateral release». Отмечено, что в группе больных, которым такая манипуляция не производилась, результаты лечения были гораздо лучше (93% отличных и хороших результатов), чем в группе больных, которым LR выполняли (73% положительных результатов) [120]. С нашей точки зрения, применение LR в остром периоде без патологического наклона надколенника вряд ли целесообразно. Исключением можно считать те случаи, когда наружный retinaculum слаб, истончен, перерастянут, и LR может помочь в рубцевании с укорочением медиального сухожильного растяжения и улучшить артикуляцию пателлофеморального сустава. LR в основном показан при патологическом наклоне надколенника кнаружи и не показан при наружном подвывихе надколенника (FulkersonJ.P. [13]).

Vaininonpaa S. et al. [229] отрицательно относятся к идее выполнения LR. Авторы считают, что LR ведет к медиальному подвывиху надколенника, а, по мнению Dainer et al. [119], он даже увеличивает число рецидивов. Desio et al. [126] объясняют свое сдержанное отношение к этой манипуляции тем, что LR устраняет только 10% силы, смещающей надколенник кнаружи, и «рассечение наружного retinaculum может больше способствовать образованию вывиха, чем предотвращать его».

Некоторые ортопеды сочетают LR с пликацией внутреннего отдела суставной капсулы [142, 173, 229]. Число рецидивов при такой комбинации колеблется от 8 до 17%. Показательна в этом отношении работа Vaininonpaa S. et al. [229]. Авторы произвели пликацию медиального отдела фиброзной капсулы у 55 больных, из них у 37 был произведен дополнительный RL. Число рецидивов достигло 9%, причем во всех случаях он был отмечен после комбинированной операции с наружным release.

Заключая раздел о лечении острых наружных вывихов надколенника, должны признать, что изучение литературы ставит травматолога в довольно сложное положение.

Наша клиника придерживается следующей точки зрения на эту проблему. Консервативное лечение первичного вывиха ведет к частым рецидивам и может быть показано только у больных старших возрастных групп и у людей с низким уровнем физической активности. Консервативное лечение остается методом выбора у детей и подростков при отсутствии остеохондральных переломов и явных признаков разрыва медиальных стабилизаторов надколенника.

Во всех остальных случаях считаем обоснованной раннюю активную хирургическую тактику лечения свежих первичных осложненных наружных вывихов надколенника.

В заключение обзора литературы, посвященного лечению свежих повреждений РАКС, хотим отметить, что в этой проблеме много спорных, требующих разрешения вопросов. Проведенный анализ данных литературы ещё раз подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость дальнейшей разработки многих узловых вопросов этой проблемы.

32

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Дошлова, Дарья Васильевна

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными клиническими симптомами при повреждениях ЧГМБ и СН являются: нарушение функции активного разгибания голени, отсутствие передачи сокращения ЧГМБ на надколенник и СН, пальпируемый дефект в зоне разрыва, рентгенологическое изменение положения надколенника.

Наличие подкожной гематомы по передневнутренней поверхности и гемартроз коленного сустава являются ведущими клиническими признаками разрывов медиальных стабилизаторов при осложненных наружных вывихах надколенника.

Ведущим инструментальным методом диагностики разрывов мягкотканных элементов РАКС следует считать МРТ.

2. Сравнительное изучение результатов применения «старых» методов восстановления РАКС (шов или рефиксация без блокирования, резекция Н без аутопластического замещения дефекта РА, нестабильный репозиционный остеосинтез при переломах Н) показало низкую их эффективность с развитием неудовлетворительных исходов в 12% случаев при восстановлении ЧГМБ и СН, 34,7% - при переломах надколенника и 60%) - при первичном наружном вывихе надколенника.

3. Свежие повреждения ЧГМБ и СН являются показаниями к раннему хирургическому лечению. При срединных разрывах, а также при отрывах без костных фрагментов показано выполнение шва или рефиксации с обязательным блокированием зоны шва петлей из рассасывающихся нитей.

4. При невозможности достижения стабильной фиксации костных фрагментов при оскольчатых переломах дистальной части надколенника, показана его резекция с обязательным аутопластическим замещением дефекта РА аутотрансплантатом из сухожилия ЧГМБ и блокированием рассасывающимися нитями. Прямое сшивание СН с оставшимся фрагментом надколенника неизбежно приведет к его низведению с нарушением биомеханики и развитию пателлофеморального артроза.

Показаниями к патэллэктомии при многооскольчатых переломах Н следует считать невозможность восстановления конгруэнтности его суставной поверхности и стабильной фиксации отломков. Во всех случаях ПЭ показана защита зоны соединения сухожилия ЧГМБ и СН блокирующей петлей из пучка рассасывающихся нитей.

5. При первичных осложненных наружных вывихах надколенника показано выполнение раннего артроскропического шва поврежденных мягкотканых стабилизаторов. При невозможности наложения артроскопических швов методом выбора следует считать миниинвазивную анатомическую реконструкцию медиальной бедренно-надколенниковой связки сухожилием нежной мышцы.

6. Сравнительное изучение исходов лечения при применении современных, разработанных в клинике методов восстановления свежих повреждений РАКС показало их бесспорные преимущества в отношении сроков и качества восстановления функции коленного сустава (при повреждении ЧГ МБ и СН -90%, при переломах Н - 72.7%, при СНВН - 84% хороших исходов), а также необходимость их более широкого внедрения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При восстановлении острых повреждений РАКС необходимо использовать защиту шва при помощи блокирующей петли из пучка рассасывающихся нитей.

Оптимальным способом восстановления острых разрывов ЧГМБ на протяжении является прямой шов с блокированием зоны шва.

При отрывах ЧГМБ оптимальным можно считать способ рефиксации через 2 вертикальных канала в надколеннике со снятием напряжения в зоне соединения при помощи блокирования.

При отрывах СН мы рекомендуем способ рефиксации через два продольных канала в надколеннике, которые также используются для проведения разгружающей блокирующей петли. После такой рефиксации дополнительная внешняя иммобилизация не требуется. Важно предотвратить возможное смещение надколенника вниз при натяжении проволочной петли.

При резекции нижней трети и более надколенника прямое соединение связки надколенника с оставшимся костным фрагментом следует считать серьезной технической ошибкой.

Оптимальным способом восстановления РАКС после резекции надколенника является пластика дефекта перевернутым лоскутом из сухожилия ЧГМБ.

Оптимальным сроком удаления блокирующей проволочной петли считаем 5-6 недель. В противном случае хирург может столкнуться с трудностями при удалении разорванной, или даже фрагментированной, проволоки. Замена проволоки на рассасывающиеся нити поможет избежать подобных осложнений.

Пателлэктомия должна рассматриваться как вынужденное вмешательство и производиться только по строгим показаниям.

При остром вывихе Н, осложненном разрывом медиальных стабилизаторов, показан артроскопический шов. При невозможности наложения швов на разрыв оптимальным методом стабилизации Н является анатомическая реконструкция медиальной пателлофеморальной связки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дошлова, Дарья Васильевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулхаков A.A. Лавсанопластика при застарелых повреждениях сухожильно-связочного аппарата коленного сустава. // Научн. конф., поев. 45-летию клиникеи спортивной и балетной травмы: Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии: тез. доклад. M.: ЦИТО, 1997.

2. Агапов А.Ф. О переломах надколенника // Новая хирургия. 1930. Т. 100, №3. С. 248-259.

3. Архипов C.B. Клиника, диагностика и лечение вывиха надколенника у взрослых: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1985. 21с.

4. Белоусов Н.П. Ближайший результат повторного восстановления разгибательного аппарата коленного сустава // Вестник хир. Им. Грекова. 1974. №10. С. 149.

5. Бонч-Бруевич Е.В Оперативное лечение переломов надколенника в свете отдаленных результатов // Хирургия. 1973. №2 С. 79-83.

6. Битюгов И.А., Степанов B.C., Запрудин М.В., Кочкин В.В. Диагностика множественных повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава. Методич. рекомендации. Новокузнецк, 1982. С. 18.

7. Битюгов И.А., Степанов B.C. Оперативное лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава у спортсменов // Спортивная травма. М., 1980. С. 35-46.

8. Волощенко К.А. Остеосинтез стягивающей петлей при переломах надколенника и локтевого отростка: Автореф. дис... канд. мед. наук. М.,1983. 21 с.

9. Воронович И.Р. Внутрисуставные переломы коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Минск, 1968. 28 с.

10. Воронович И.Р., Григорьева А.Я., Костюк В.П. К вопросу о переломах надколенника и их лечению // Здравоохр. Белоруссии. 1968. №11. С 64-67.

11. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. Л., 1936. С. 459^64.

12. Гиршин С.Г., Дубров И.Э., Шмидт И.З. Лечение свежих повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Ортоп. Травмат. Протезир. 1993. №1. С. 52-56,

13. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав. М., 2007. С 159-163.

14. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Артроскопически контролируемый динамический остеосинтез при закрытых переломах надколенника // Вестник травмат. Ортоп. им. Приорова. 1996. №3. С. 44-47.

15. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Лишанский А.Д. Оперативное лечение свежих закрытых повреждений связки надколенника // Вестник травмат. Ортоп. им. Приорова. 2000. №1. С. 42^6.

16. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Лишанский А.Д.Оперативное лечение закрытых повреждений четырехглавой мышцы бедра в остром периоде травмы // Вестник Травмат. Ортоп. им. Приорова. 2000. №2. С. 11-15.

17. Гиршин С.Г., Лишанский А. Д. Острые спонтанные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра // В сб.: «Современные проблемы спортивной травмат. и ортоп.».М., 1997. С. 37.

18. Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в острый период травмы: Автореф. дис. .. .д-ра мед. наук. М., 1993. 37 с.

19. Гиршин С.Г., Шмидт И.З., Першин С.Г. Динамический остеосинтез при переломах надколенника и повреждениях его собственной связки // Функциональные методы лечения переломов. Ярославль, 1990. С. 104-107.

20. Гиршин С.Г, Шмидт И.З., Дубров В.Э. Блокирующая петля при оперативном лечении переломов надколенника и повреждениях его собственной связки, //Ортопед, травмат и протезир. 1991. №1. С. 39—41.

21. Громов М.В. Больной после восстановления подкожного разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника.// Ортопедия, травматология, протезирование. 1960. №12. С.69-70.

22. Гюльназарова С.В. Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Вестн. Хирургии им. Грекова. 1986. № 1.С. 67-69.

23. Гюльназарова C.B. Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Открытия и изобретения. 1984.-№3. С 12.

24. Двойников С.И. Клинико-диагностические аспекты диагностики и лечения повреждений сухожильно-мышечного аппарата: Автореф. дис. ... д-ра мед. Наук. Самара, 1992.

25. Дитман Ю.М. Материалы о регенерации суставного хряща после его механического повреждения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.: ЦИТО. 1971.

26. Ефимов В.Н. Актуальные вопросы оперативного лечения переломов надколенника // Вестн. Хирургии им. Грекова. 1983. Т. 140, № 6. С. 62-65.

27. Ефимов В.Н. Переломы надколенника и повреждения разгибательного аппарата коленного сустава // Вестн. Хирургии им. Грекова. 1983. № 12. С. 65-66.

28. Измалков С.Н. Экспериментальное обоснование тонизирующей аутомиотенопластики при застарелых повреждениях четырехглавой мышцы бедра: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Куйбышев, 1986. 21 с.

29. Измалков С.Н. Новый комплексный подход к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава: Дис. ...д-ра мед. наук. Самара, 1993. 421 с.

30. Ипполитов Г.Н. Оперативное лечение при отрыве собственной связки надколенника//Ортоп. Травмат. Протезир. 1966. №4. С. 70-72.

31. Камовская В.М., Бок В.Ф., Абрамова Ш.И. Деформирующий остеоартроз коленного сустава после закрытых переломов надколенника // Ортоп. травмат. и протез. 1976. № 4. С. 30-33.

32. Каплан A.B. Повреждение костей и суставов. М.: Медицина, 1979.

33. Карякин A.A. Исходы лечения переломов надколенника и вопросы

пателло-феморального артроза: Автореф. дис..... канд. мед. наук. Санкт-

Петербург, 1992. 22 с.

34. Карякин A.A. Рентгенологическое и радиологическое исследование при пателлофеморальном артрозах / В кн.: «Лечение повреждение и заболеваний суставов». Алма-Ата, 1989. С. 65-67.

35. Кириленко A.B., Чуприна И. А. Хирургическое лечение и медицинская реабилитация больных с многооскольчатыми переломами надколенника // Ортоп. травмат. и протез.: республик, межведомств, сб. Винница, 1989. Вып. 19. С. 58-61.

36. Краснов А.Ф. Оперативное лечение пациентов с вялым параличом четырехглавой мышцой бедра: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Куйбышев, 1963. 29 с.

37. Коробкина Т.В. Хирургическое лечение переломов надколенника: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Киев, 1967. 18 с.

38. Краснов А.Ф. Актуальные проблемы сухожильно-мышечной пластики при травмах и ортопедических заболеваниях / В кн.: «Сухож.-мышеч. пластика в травмат». Куйбышев, 1983. С. 3-9.

39. Краснов А.Ф., Измапков С.Н. Некоторые аспекты разрыва квадрицепса / В кн.: «Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях». Куйбышев, 1980. С. 52-57.

40. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н. Сухожильно-мышечная пластика в лечении больных с застарелыми повреждениями четырехглавой мышцы и связки надколенника. Метод, реком. для студентов, суборд. Самарский мед. ин-тут. Самара, 1992. 17 с.

41. Кузьменко В.В., Гиршин С.Г., Шмитд И.З., Дубров В.Э., Лазишвили Г.Д., Повреждение разгибательного аппарата коленного сустава // Хирургия. 1989. №8. С. 16-22.

42. Кузьмин К.П., Мирошниченко В.Ф., Трещев B.C. и др. Сухожильно-мышечная пластика при острых травмах и ее последствия / В кн.: «Сухожильно-мышечная пластика в травматологии». Куйбышев, 1983. С. 19—40.

43. Лишанский А. Д. Оперативное лечение острых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава: дис. .. .канд. мед. наук. М., 1999.

44. Левицкий Ф.А., Ровенская М.Н., Ночевкин В.А. Морфологическое обоснование выбора рациональной лечебной тактики при подкожных разрывах сухожилий конечностей // Ортоп. Травмат. Протезир. 1985. №6. С. 19-22.

45. Левицкий Ф.А., Ночевкин В.А., Илларионов В.В. Лечение застарелого двухстороннего разрыва собственной связки надколенника // Вестник хирургии им. Грекова. 1989. Т. 143, №9. С. 93-94.

46. Линник С.А., Бу-Харб Марун Фуад., Эль-Халед Билал. Лечение подкожных разрывов мышц и сухожилий у спортсменов // Науч. конф,. посвященная 45-летию клиники спортивной и балетной травмы: «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии»: тез. докл. М., ЦИТО, 1997.

47. Литвин Ю.П. Лечение функциональных изменений, возникающих на границе связка-кость // Науч. конф,. посвященная 45-летию клиники спортивной и балетной травмы: «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии»: тез. докл. М.: ЦИТО, 1997.

48. Литвина Е.А., Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Блокирующая проволочная петля при свежих повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава// Восстанов. леч. повр. и забол. конечностей. М., 1993. 20 е.,

49. Литвина Е.А. Резекции и пателлэктомии при лечении закрытых оскольчатых переломов надколенника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995.

50. Литманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1981.

51. Миронова З.С., Минасян Г.А., Архипов C.B. Патологические изменения надколенника при микротравмах у спортсменов: сб. трудов ЦИТО. М., 1983. Вып. 27. С. 61-65.

52. Мовшович И.А. Пластика лавсаном при повреждении связок и сухожилий опорно-двигательного аппарата // Хирургия. 1977. №1. С. 74—79.

53. Мушкатин В.И. Пластическая операция по способу автора при переломах надколенника // Вестник хирургии. 1950. Т. 70, № 4. С. 68.

54. Неведров С.И. Лечение переломов надколенника // В кн.: «Профилак. травм-ма и травм, помощь в сельск. места. Лечение внутрисуст. поврежд. у взросл, и детей»: тез. докл. обл. конф. травм.-ортопед. Тамбов, 1988. С. 40—42.

55. Ночевкин В.А. Подкожные разрывы сухожилий и мышц конечностей и особенности их лечения (клинико-экспер. исслед.): Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Донецк, 1983. 20 с.

56. Ночевким В.А., Илларионов В.В. Подкожные разрывы сухожилий и мышщ конечностей при занятиях спортом // Научн. конф., поев. 45-летию

клиники спортивной и балетной травмы: «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии»: тез. докл. М.: ЦИТО, 1997.

57. Панков И.О., Нигматуллин К.К., Валитов И.А. Лечение повреждений собственной связки надколенника с применением аппарата Илизарова // Каз. мед. ж. 1991. Т.72, №6. С. 426-428.

58. Перепечка В.Д. Последствия закрытых внутрисуставных переломов в области коленного сустава и профилактика дегенеративно-дистрофических поражений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Киев, 1986. 23 с.

59. Покотилов К.Е. Лечение переломов надколенника подкожным толковым швом // Ортопед, и Травмат. 1939. № 3. С. 45-55.

60. Поленов А.Л. Основы практической травматологии. Л., 1927.

61. Рак A.B., Эль -Халед Билал., Бу-Харб Марун Фуад. Аллотендопластика повреждений разгибательного аппарата голени // Науч. конф., посвящ. 45-летию клиники спортивной и балетной травмы: «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии»: тез. докл. М.: ЦИТО, 1997.

62. Самойлов Г.В. Аллопластика надколенника / В кн.: «Аллопластика в хирургии и травмат». Л., 1965. С. 222-223.

63. Самойлов Г.С. Основные принципы хирургического лечения переломов надколенника / В кн.: «Патология крупных суставов». Казань, 1972. С. 55-61.

64. Селиванов В.П. Легаментопериостоз прикреплений связки надколенника//Ортоп. Травмат. Протезир. 1989. №8. С 19-21.

65. Силин Л.Л. Лечение застарелых повреждений капсулосвязочного аппарата коленного сустава с применением небиологических имплантов: Автореф. дисс. .. .д-ра мед. наук в форме научного доклада. М., 1992. 44 с.

66. Снисаренко П.И. Тибиопателлярная стяжка при переломах надколенника// Ортопед. Травмат и протез. 1981. №1. С. 51-52.

67. Снисаренко П.И. Переломы надколенника в системе феморо-пателлярного сочлинения: Дис.... канд. мед. наук. Харьков, 1984.

68. Стаматин С.И. Закрытые повреждения и заболевания коленных суставов. Кишенев: Картя Молдавенскэ, 1971. 199 с.

69. Стаматин С.И. Реконструктивные операции на крупных суставах. Кишенев: Штиница, 1980. С. 190-193.

70. Тамаренко В.И. Наш опыт применения аппарата Илизарова Г.А. // Сб.: «Инвагинационные анастомозы, компрессионный и дистракционный остеосинтез». Курган, 1967. С. 385-388.

71. Тинчурина С.Г., Каралин Н.И., Сергеев В.М., Сабитов Р.Г. Восстановление трудоспособности и инвалидность при внутрисуставных переломах нижней конечности // Ортоп. Травмат. Протез. 1973. № 3. С. 58-61.

72. Труфанов И.М. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава и совершенствования их лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев, 1993.22 с.

73. Фомичева О.А. Современные представления о лечении переломов надколенника (обзор литературы). Текст. О.А.Фомичева, Абу Саиф Исан Хасан // Сборник тезисов USRP-2005 (NASA Undergraduate Student Research Program). M., 2005. 6 c.

74. Чемирис А.И., Миренков K.B. Диагностика и раннее хирургическое лечение больных с острым вывихом надколенника // Науч. конф., поев. 45-летию спортивной и балетной травмы: «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии»: тез. докл. М.: ЦИТО, 1997. С. 124.

75. Чернов А.П. Кузьмин К.П. Ковалев Е.П. Евдокимов В.М. Сухожильно-мышечная пластика при повреждениях мягких тканей / В кн.: «Сухожильно-мышечная пластика в травматологии». Куйбышев, 1983. С. 70-95.

76. Шапиро К.И. Социально-гигиенические факторы травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата // IV Всерос. Сьезд травмат.-ортоп.: сб. трудов. Л., 1985. С. 24-27.

77. Шойлев Д. Спортивная травматология. София, 1986. 182 с.

78. Шаварин Б.В., Шленский Г.Л., Шариков Х.А. Внутрисуставные повреждения как причина инвалидности // Ортоп. Травмат. Протез. 1980. № 8. С. 41-45.

79. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1983. С. 384.

80. Aglietti P., Insall I.N. Waler P.S. A new patella prosthesis. Design and application//Clin. Orthop. 1975. Vol. 107. P. 175-179.

81. Anderson L.D. / In: Crenshaw A.H. (ed.): Campbell's Operative Orthopaedics., 5th ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1971.

82. Andrews J.R. Treatment of patellar fractures by partial patellectomy // South. Med. J. 1977. Vol. 817, № 70. P. 809-813.

83. Anzel S.H., Covery K.W., Weiner A.D., Lipscomb P.R. Disruption of muscules and tendon: an analisis of 1014 cases // Surgery. 1959. Vol. 45. P. 406-417.

84. Arendt E. A., Fithian D. C., Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation // Clin. Sports Med. 2002. Vol. 21, № 3. P. 499-519.

85. Ashby M.E., Shields C.L., Karmy J.R. Diagnosis of osteochondral frscture in acute traumatic patellar - dislocations using air arthrography //J. Trauma. 1975. Vol.15, № 11. P. 1032-1033.

86. Anderson W.E., Habermann E.T. Spontaneus bilateral quadriceps tendon rupture in a patient on hemodialisis // Orthop. Rev. 1988. Vol. 17. P. 411—41V.

87. Atkin D.M., Fithian D.C., Maranji K.S. et al. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first six months of injury // Amer. J. Sports Med. 2000. Vol. 4. P. 472.

88. Avikainen V.J., Nikku R.K. Adductor magnus tenodisis for patellar dislocation // Clin. Orthop. 1993. Vol. 297. P. 12.

89. Baker C.L. Hughston J.C. Miyakawa patellectomy // J. Bone Joint Surg. 1988. Vol. 70-A, № 10. P. 1489-1494.

90. Bauer U. Spontane subcutane rupturen der quadriceps - sehne ins

besondere bei eineigenzwillingen // Unfall. Heil. 1980. B. 83, № 10. P. 520-524.

i

91. Barbari S., Raugstad T.S., Lichtenberg N., Refvem D. The Hauser operation for patellar dislocation // Acta Orthop. Scand. 1990. Vol. 65. P. 32-40.

92. Bentley G. Chondromalacia patella.// J. Bone Joint Surg. 1970. Vol. 52-A.

P. 22.

93. Bellemans J., Cauwenberghs F., Witvrouw E. Anteromedial tibial tubercle transfer in patients with chronic knee pain and subluxation type patellar malalignment // Am. J. Sports Med. 1997. Vol. 25. P. 375-381.

94. Bhole R., Johnson J.C. Bilateral simultaneous spontaneous rupture of quadriceps tendon in a diabetic patient // South Med. J. 1985. Vol.78. P. 486-492.

95. Bickel W.H., Johnson K.A. «Z» - plasty patellectomy //Surg. Gun. Obs. 1971. Vol. 132. P. 985-993.

96. Bishey M. Sleeve fractures of the upper pole of patella // J. Bone Joint Surg. 1991. Vol. 73 -B, № 2. P. 339.

97. Biyani A., Mathur N. C., Sharmag C. Percutaneous tension band wiring for minimally displaced fratures of the patella // Intern. Orthop. 1990. Vol. 14, № 3. P. 476-485.

98. Blatter G., Jackson R.W. Bayne patellectomy as a salvage procedure //1 Europ. congress of knee surg. and arthroscopy. Muller W. /ed/. 1988. P. 476-485.

99. Blum J., Ahlers J., Runkel M. Gleichzeitige patellarsehnenruptur und kontrlaterale quadricepssehnenruptur bei chronisher niereninsuffizienz // Unfall. Chor. 1991. Vol. 17(5). S. 290-293.

100. Blaiser R.B., Ciullo J.V. Rupture of quadriceps tendon after arthroscopic lateral release // Arthroscopy. 1986. Vol. 2. P. 262-267.

101. Bonato J.J., Krinick R., Sporn A. Rupture of the patellar ligament after use of its central third for ACL reconstraction: A report of two cases // J. Bone Joint Surg. Amer. 1984. Vol. 66. P. 1294-1297.

102. Bostman O., Kiviluto O., Nizkamo J. Comminuted displaced fractures of the patella //Injury. 1981. Vol. 13, № 3. P. 196-202.

103. Bostrom A. Fracture of the patella. A study of 422 patellar fractures // Acta Orthop. Scand. 1972. Suppl. 143. P. 76-80. // South. Med. J. 1977. Vol. 70. №817. P. 809-813.

104. Bouman F.G. Rupture of the quadriceps tendon // Arch Chir. Neerland. 1957. Vol. 9, № 3. P. 247-257.

105. Boyd H. B., Hawkins B. L. Patellectomy. A simplified technique // Surg. Gunec. Obst. 1948. Vol. 86. P. 357.

106. Bray T. J., Marder R.A. Patellar fractures // Chapman M.J. /ed/. Operative Orthop. 1988, T.B. Lippincott Co, Philadelphia, P. 413^20.

107. Brod J.J. The consepts and terms of mechanics. // Clin. Ortop. 1980. Vol. 198, № 146. P. 9-17.

108. Brunner Ch. T., Weber B.G. Besondere osteosynthesetechni. - ken. Berlin, 1981.625 p.

109. Buzzi R., Agglieti P., Gaudenzi A., Scrobe F., Todescan G., de'Faveri Tron M. Transversal fracture of the patella:experimental evalution of the Lotke and Ecker method of internal fixation // Arch. Putti. Chil. Organi Mov. 1989. Vol. 37, №2. P. 283-291.

110. Cash J.D., Hughston J.C. Treatment of acute patellar dislocation // Am. J. Sports Med. 1988. Vol. 16. P. 244-250.

111. Carpenter J.E. Fractures of the patella // J.Bone Joint Serg. 1993. Vol. 75-A,№ 10. P. 1550-1561.

112. Cech O., Sosna A., Bartonicek J. Poraneni vazivovenoaparatu kolenniho kloubu. Praha: Avicenum, 1986. P. 123.

113. Chekofsky K. M. A method of repair of late qudriceps rupture // Clin. Orthop. and Rel. Res. 1980. Vol. 147. P. 190-192.

114. Chow S.P., LamJ. J., Leong J. C.Y. Fracture of the tibial tubercle in the abolescent // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-B, № 2. P. 231^13.

115. Chandler F.A. Patellar advancement operation: a revised technic // J. Int. Surg. 1940. № 3. P. 433.

116. Compere C.L., Hill J. A., Lewinek G.E. A new method of patellectomy for patellofemoral arthritis //J. Bone Joint Surg. 1979. Vol. 61-A. P. 714-719.

117. Cross R.M. Acute dislocation of the patellae // J. Bone Joint Surg. 1986. V0I.68-A. P.780-788.

118. Cooper D.E. Biomechanical properties of the central third patellar tendon graft: effect of rotation // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 1998. Vol.6, № 1. P. 16-19.

119. Dainer R.D., Barrack R.L., Busckley S.L. et al. Arthroscopic treatment of acute patellar dislocations // Arthroscopy. 1988. Vol. 4. P. 92-94.

120. Dainer R.D., Barrack R.L. Arthroscopic treatment of acute patellar dislocations // Arthroscopy. 1988. Vol. 4, № 4. P.267-277.

121. Deil L. H., Garett W. E. Jr. Acute dislocation of the patella in the adult // Orthopaedics Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. Eds. J.C. De Lee, D. Jr. Drez, M.D. Miller. Elsevier, 2003. Vol 2 (Ch. 28, section E-l). P. 1697-1709.

122. Dennis F.S. The treatment of fracture of the metallic suture // New Jork J. Med. 1986. Vol. 43. P. 372-377.

123. De Kaizer G. Acute arthroscopy in posstraumatic hemarthrosis of the knee //Neth. J. Serg. 1983. Vol. 35. P. 94-96.

124. DePalma A., Sawyer B., Hoffman I. D. Reconsidiration of lesions affecting the patellofemoral joint //Clin. Orthop. 1960. Vol. 18. P.63-71.

125. DePalma A. The management of fractures and dislocation: an atlas. 1963. Vol. 2. W.B. Sauders Co., Philadelphia, London.

126. Desio S.M., Burks R.T., Buchus K.N. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee // Amer. J. Sports Med. 1998. Vol. 26. P. 59.

127. Dlobach J. A., Crockarell J. R. Acute dislocations / In: Campbell's Operative Orthopaedics 10 01 ed. Ed. S.T. Canale. Elsevier, 2003. Vol. 3 (Ch. 57). P. 3167-3190.

128. Driesen R., Victor J., Fabry G.: Quadriceps tendon rupture complicating patellar tendon release // Acta Ortop Belg. 1993. Vol.59. P.301-306.

129. Ecker M.L., Lotke P.A., Glaser R.M. Late reconstruction of the patellar tendon // J.Bone Loint Surg. 1979. Vol. 61-A. P. 884.

130. Einola S., Aho A.J., Kallio P. Patellectomy after fracture. Long-term follow-up results with special reference to functional disbility // Acta Orthop. Scand. 1976. Vol. 4, № 4. P. 441^47.

131. Fabriciani C., Schiavone P.A. Distacchi osteochondral! del condilo femorale nella lussazione dirotula // Minerva Orthop. 1983. Vol. 34, № 12. P. 919-926.

132. Fiala O., Mihula A. Bilateral rupture of the quadriceps muscle tendon // Rozhl. Cyir. 1988. Vol. 67 (5). P. 348-353.

133. Fiscer W., Rann G. Zur operativen versorgrund der gleichzeitigen bilateralen suprapatelaren quadrizepssehnen rupture // Zbl. Chir. 1977. B. 102, № 7. S. 435^38.

134. Fondren F.B., Goldner J.L., Bassett F.H. Recurrent dislocation of the patella treated by modified Roux-Goldthwait procedure // J. Bone Joint Surg. 1985. Vol. 67-A. P. 993-999.

135. Frankl U., Wasilewski St., Healy W. Avulsion fracture of the tibial tubercle with avulsion of the patellar tendon. // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-A, № 9. P. 1411-1413.

136. Frazier C.H., Clark E.M. Major tendon repairs with Dacron vascular graft suture: a fallov up report // Orthop. 1980. Vol. 3. P. 323.

137. Fulkerson J.P. Disorders of the patellofemoral joint. 3rd ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1997.

138. Funk. F.J. Repair and reconstruction of the ingured knee; surgical principles techniques // Rehabilitation of the ingured knee /ed./ Hunter I.Y., Funk F.J. St. Louis - Toronto Princeton, 1984. P. 56-92.

139. Garde U., Bruning W. Gleshzeitige beidseitge ruptur des ligamentum patellae // Unfall. Chir. 1986. B. 86, № 8. S. 85-90.

140. Gill I.G.,Chakrabarti H.F., Bescer S.I. Fractures of the proximal tibial epiphysis // Injury. 1983. Vol. 14. P. 324-327.

141. Greenbaum B., Perry J., Lee J. Bilateral spontaneous patellar tendon rupture in the absence of concomitant disease or steroid use // Orthop. Rev. 1994. Vol. 23. P. 890-895.

142. Hammerle C.P., Jocob R.P. Chondral and osteochondral fractures after luxation of the patellavand their treatment // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1980. Vol. 97. P. 207-211.

143. Harialainen A., Sandelin J. Prospective long - term results of operative treatment in primary dislocation of tibial plateau fractures // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 1993. Vol. 1. P. 100.

144. Harilainen A., Myllynen P. Operative treatment in acute patellar dislocation//Am. J. Knee Surg. 1988. Vol. 1. P. 178-182.

145. Heineck A.P. The modern operative treatment of fractures of the patella // Serg. Gynecol. Obstet. 1909. Vol. 9.

146. Holbrook T.L., Graizer K, Kelsey J. L., Stauffer R.N. The Freguensy of occurrence impact and cost of selected musculosce - letal conditions in the Unaited States // Park Ridge I.L. Amer. Acad. Orthop. Surg. 1984.

147. Home J.G., Tauzer T.L. Olecranon fractures: A review of 100 cases // J. Trauma. 1981. Vol. 21, № 24. P. 747-748.

148. Hung L.K., Lee S.Y, Leung K.S, Chan K.M., Nihcholl L.A. Partial patellectomy for patellar fracture: tension band wiring and early mobilization // J. Orthop. Trauma. 1993. Vol.7, № 3. P. 252-260.

149. Jacob R.T, Segesser B. Quadriceps-dehnungsubungen ein neues konzept in der behandlung der tendinozen des streckapparates am kniegelenk (Jumper's kneeO) // Orthop. 1980. Vol. 9, № 3. P. 201-206.

150. Jarvinen A. Under die Kneischeibenbruche und ihre behandiung mit besonderer berucksichtigung der dauerresul täte im licht der nachuntersuchungen // Acta Soc. Med. Duodecim. 1942. Vol. 32. P. 81.

151. Jensenius H. On the resalts of the excision of the fractured patella // Acta Chir. Scand. 1951. Vol. 102. P. 275-284.

152. Johannsen H. G, Gad D, Heidemann E. D. Acute and chronic patella dislocation. Therapeutic strategies in Danish orthopaedic departments // Ugeskr. Laeger. 2000. Vol. 162, № 34. P. 4523^525.

153. Johnson E.E. Fractures of the patellae./ In: Rockwood Ch. A, Green D.P. Fracturesin adults. Ed. 3. P.1762-1777. Philadelphia: J.B. Lippincott Co, 1975.

154. Julius A.J. Rupture of the quadriceps tendon // N. J. Surg. 1984. Vol. 36(5). P. 134-136.

155. Kelly M. A, Insall J. N. Patellectomy // Orthop. CI. N. Amer. 1986. Vol. 17, №2. P. 289-296.

156. Kelly D.W., Carter V.S, Jobe F.W,Kerlan R.K. Patellar and quadriceps tendons ruptures - Jamper's knee // Amer. J. Sports Med. 1984. Vol. 12. P. 375-379.

157. Keogh P, Shanker S.G, Burke T, O'Connel R.G. Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendons. A report of 4 cases and review of the literature // Clin. Orthop. Rel. Res. 1988. Vol. 234. P. 139-141.

158. Kleintz R, Nolte U. Gleichzeitige, beidseitige spontanruptur der quadricepssehne im verleich zur einseitigen, traumatischen ruptur // Unfall. Chir. 1989. B. 92(1). S. 29-31.

159. Korkala O.L. Periostal primary resurfacing of joint surface defects of the patella due to injury // J. Bone Joint Surg. 1988. Vol.19, № 3. P. 216-217.

160. Krahl H, Plaue R. Sehnenrupturen nach Cortison injektioen // Med. U. Sport Berlin. 1971. Vol. 11. P. 26^-268.

161. Lahav A. Allograft reconstruction of the patellar tendon: 12-year follow-up Text. / A.Lahav, R.T.Burks, M.D.Scholl // Am. J. Orthop. 2004. Vol. 33, № 12. P. 623-624.

162. Lauridsen K., Nielsen B., Lind T. Rupture spontace bilaterale de Lappareil extenseur du genou chez un transplante renal // Rev. Chir. Orthop. 1989. Vol. 75, № 1. P. 45^9.

163. Larsen E., Lauridsen F. Conservative treatment of patellar dislocation. Influence of evident factors on the tendency to redislocation and therapeutic result // Clin. Orthop. 1982. Vol. 171. P. 131-136.

164. Larson R.V.,Tingstad.E. Lateral and posteriolateralinstabiliti of the knee adults //Orthopaedics Sports Medicine. Principles and practis, 2nd ed. Eds J.C. De Lee, D. Drez Jr, M.D. Miller. Elsevier, 2003. Vol. 2 (Ch. 28, section 1-1). P. 1968-1994.

165. Levack B., Flannagan J.P., Hobbs S. Results of surgical treatment of patellar fractures // J. Bone Joint Surg. 1985. Vol. 67-B,-№ 2. P. 416-419.

166. Leung P.C., Mak K.H., Lee S.Y. Percutaneous tension band wiring. A new method of internal fixation for midly displaced patella fracture // J. Trauma. 1983. Vol. 23. P. 62-64.

167. Lioud E.I. Ruptured quadriceps. A clinical study // Brit. J. Surg. 1948. Vol. 36, № 141. P. 94-97.

168. Lobenhoffer P. Quadriceps and patellar ruptures Text. P. Lobenhoffer, H. Thermann // Orthop. 2000. Vol. 29 (3). P. 228-234.

169. Lotke P.A. Ecker M.L. Transverse fractures of the patella // Clin. Orthop. 1981. Vol. 158. P. 180-184.

170. Lombardi L.J., Cleri D.J., Epstein E. Bilateral spontaneous quadriceps tendon rupture in a patient with renal failure // Orthop. 1995. Vol. 18(2). P. 295-303.

171. Lugger L.I. Die subcutane quadriceps sehnenruptur ihre diagnostic, patologie, versorgung und nachbehandlung // Mshr. Unfall-heilk. 1974. Vol. 77, № 7. P. 295-303.

172. Ma Y.Z., Zhang Y.F., Qu K.F., YeH Y.C. Treatment of fractures of the patella with percutaneous suture // Clin. Orthop. 1984. Vol. 191. P. 235-241.

173. Maenpaa H.,Lehlo M.U. Patellar dislocation: The long term results of nonoperative managment in 100 patients // Amer. J. Sports Med. 1997. Vol. 25. P. 213.

174. Magnuson P. B. Fractures. 2ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1936. Vol. 11. P. 168.

175. Marder R. A., Swanson T.V. et al. Effects of partial patellectomy and reattachment of the patellar tendon on patellofemoral contact areas and pressures // J. Bone Joint Surg. 1993. Vol. 75-A, № 1. P. 35^5.

176. Marumoto J.M., Jordan C., Akins R.A. A biomichanical comparison of lateral retinaculum releases // Amer. J. Sports Med. 1995. Vol. 10. P. 418^23.

177. McKeever D. C. Patellar prosthesis // J. Bone Joint Surg. 1955. Vol. 37-A. P. 1074.

178. Miskew D.B.W., Pearson R.L., Pancovich A.M. Mesilene strip suture in repair of the disruption of the quadriceps and patellar tendon // J. Trauma. 1980. Vol. 20, № 10. P. 867-872.

179. Miyakawa G. Paper read at the Annual Meeting of the Southern Medical Association. Washington D.C. Nov., 1956. P. 17.

180. Mont M. A., Torres G., Tsao A.K. Hypocalemic - induced tetany that cfuses triceps and bilateral quadriceps tendon ruptures // Orthop. . Rev. 1994. Vol. 23(1). P. 57-60.

181. Morscher E.W., Classification of cartilage damagi // II Europ. Congress of knee surgery and artroscopy. Muller M. /ed/. 1988. P. 397^407.

182. Motta C., Mascitti T., Piana G. Resulti a distanza del trallamento cruento delle fratture comminudi rotula // Min. Orthop. 1987. Vol. 38, № 6. P. 371-374.

183. Muller M.E., Allgover M., Schneider R., Willinegger H. Manual of internal fixation. 3*. Berlin, Heidelberg etc: Springer-Verlag, 1991. P. 456-468.

184. Muller M.E., Allgover M., Schneider R., Willinegger H. Manual der Osteosynthese. 2ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1977.

185. Muller M.E., Allgover M., Schneider R., Willinegger H. Manual of internal fixation. 2ed. New York: Springer, 1979.

186. Muller W. Das Knie: Form, Funktion und Ligamentare wiederhekstellungshirurgie. Berlin etc: Springer-Verlag, 1982. 352 p.

187. Murry T.F., Dupont J., Fulcerson J.P. Axial and lateral radiographs in evaluating patellofemoral malalignment // Amer. J. Sports Med. 1999. Vol. 27. P. 580.

188. Murphy J.B. Tuberculosis of the patella // Surg., Gynec. Obstet. 1908. Vol. 6. P. 262-273.

189. Nance E.P., Kaye J.J. Injuries of the quadriceps mechanism // Radiologi. 1992. Vol. 142. P. 301-303.

190. Nimityongskul P., Montaque W.L., Anderson L.D. Avulsion fracture if the tibial tuberosity in late adolescence // J.Trauma. 1988. Vol.28, № 4. P. 505-509.

191. Nixon I.E., Distefano V.J. Injuries of the knee: fractures of the patella. / In: Heppenstall R.B. Fracture treatment and healing. Philadelphia: W.B. Saunders, 1980. P. 745.

192. Nomura E. Classification of lesions of the medial patello-femoral ligament in patellar dislocation // Int. Orthop. 1999. Vol. 23. P. 260.

193. Ogden J.A., Tross R.R., Murphy M.J. Fracture of the tibial tuberosity in abolescents //J. Bone Joint Surg. 1980. Vol. 62-A. P. 205-215.

194. Pandey A.K., Pandey S., Pandey P. Resalts of partial patellectomy // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1991. Vol. 110. P. 246-249.

195. Pauwels F. Der schenkelhalsbruch, ein mechanisches problem. Stuttgart: Enke, 1935.

196. Perry J. Functional evaluation of the pes anserinus transver by electromiography and gait analysis // J. Bone Joint Surg. 1980. Vol. 62-A. P. 973.

197. Peeples R. E., Margo M.K. Function after patellectomy // Clin. Orthop. 1978. Vol. 132. P. 180-186.

198. Peltier L. F. The lineage of sports medicine // Clin. Orthop. 1987. Vol. 2167, №3. P. 134-137.

199. Quenu E., Duval P. Treatment operatoire des ruptures susrotuliennes du quadriceps // Rev. de. Chir. 1995. Vol.31, № 2. P. 189-194.

200. Quinn S. F., Brown T. R. MR imaging of patellar retinaculum ligament injuries // J. Magn. Reson. Imaging. 1993. Vol. 3. P. 843.

201. Ramsey R.H., Muller G.E. Quadriceps tendon rupture: a diagnostic trap // Clin. Orthop. 1970. Vol. 70. P.' 161-170.

202. Rink P.C., Scott F. The operative repair of displaced patella fractures // Orthop. Review. 1991. Vol. 20, № 2. P. 157-165.

203. Rockwood Ch.A., Green D.P. Fractures. Vol. 2. 1975. J.B. Lippincott Co. P. 1152-1154.

204. Roozer B. Quadriceps contusion wich compartment syndrome. Evalution of hematoma in 2 cases // Acta Orthop. Scand. 1987. Vol 58, № 2. P. 170-172.

205. Rougraff B.T., Reeck C.C., Essenmacher J. Complete quadriceps tendon ruptures // Ortop. 1996. Vol. 19(6). P. 509-514.

206. Rosenberg G.M. Bilateral infrapatellar tendon ruptur in a patient with Jumper's knee // Amer. J. Sports Med. 1991. Vol. 19, № 1. P. 94-95.

207. Sallay P.I., Poggi J., Speer R.P. et al. Acute dislocation of the patella. A correlative pathoanatomic study // Amer. J. Sports Med. 1996. Vol. 24. P. 52.

208. Sanders R. Patella fractures and extensor mechanism injuries // Skeletal trauma. 1991. Vol. 48. № 2. P. 1685-1716.

209. Sargent J.R., Teipner W.A. Medical retinacular repair for acute and recurrent dislocation of the patella: A preliminary report // J. Bone Joint Surg. 1971. Vol. 53-A. P. 386-391.

210. Schauwecker F. The practice of osteosynthesis. Stuttgart: Gorg Thieme Verlag, 1974.

211. Schopp A.C., Fellhauer C.M. Plastic operation in fractures of the patella // J. Missouri State Med. Assn. 1950. Vol. 47. P. 179-183.

212. Scott J. C. Fractures of the patella // J. Bone. Joint Surg. 1949. Vol. 31-B.

P. 76.

213. Scuderi C., Schrey E.L. Codivilla tendon lengthening and repair of quadriceps tendon // Arch. Surg. 1950. Vol.61. P. 42-45.

214. Shorbe H.B., Dobson C. H. Patellectomy. Repair of the extensor mechanism // J. Bone. Joint Surg. 1958. Vol. 40-A. P. 1281.

215. Silvello L., Mallosini L., Scarponi R. Camporesse S. La Frattura per avulsione del tuberculo tibiale // Minerva Orthop. 1978. Vol. 29. P. 427^32.

216. Siliski J.M. Dislocations and soft tissue injuries of the knee. / In: skeletal trauma:Basic scaince,management and reconstraction. Browner B.D. (ed). 2002. Vol.2. Section 5. Saunders. P. 2045-2073.

217. Sisk T. D. Knee injuries // Campbells Operative Orthopedics. 7ed' by Crenshaw A.H., 1987.Vol. 3. P. 1164—1187.

218. Smith S.T.,Cramer K.E., Karges D.E.,Watson J.T. Early complications in the operative treatment of patella fractures // J. Orthop. Trauma. 1997. Vol. 11(3). P. 183-187.

219. Sperner G., Wanitschen P., Benedetto K.P., Glotzer W. Spatergebnisse bei Patellafracturen // Akt. Traumatol. 1990. Bd. 20, № 1. P. 24-28.

220. Spritzer C.E., Coureya D.L. Medial retinaculum complex injury in a acute patellar dislocation: MR findings and surgical implications // Amer. J. Radiol. 1997. Vol. 168. P. 117.

221. Stanitski C.L., Paletta G.A. Articular cartilage injury with acute dislocation in adolescents // Amer. J. Sports Med. 1998. Vol. 16. P. 52.

222. Stern R. E., Harwin S. F. Spontaneous and simultaneous rupture of both quadriceps tendons //Clin. Orthop. 1980. Vol. 147. P. 188-191.

223. Ten Thije J.H., Frima A.J. Patellar dislocation and osteochondral fractures //Neth. J. Surg. 1986. Vol. 38, № 5. P. 5-14.

224. Thompson G.H., Gester J.W. Proximal tibial epiphysial fracture in an infant // J. Pediatr. Orthop. 1984. Vol. 53. P. 141-147.

225. Trepte C.T., Kirgis A. Spontane rupturen des kniestereckapparates nach gelenkersatz bei rheumatirkern // Zeitschrift fur Orthop. 1988. Bd. 126. S. 5.

226. Vaininonpaa S., Laasonen E.,Patilala H. et al. Acute dislocation of the patella. Clinical, radiographic and operative findings in 64 consecutive cases // Acta Orthop. Scand. 1986. Vol. 57. P. 331.

227. Vainionpaa S., Laasonen E., Patiala H. et al. Acute dislocation of the patella: Clinical, radiographic and operative findings in 64 consecutive cases // Acta Orthop. Scand. 1986. Vol. 57. P. 331-338.

228. Vainionpaa S., Laasonen E., Silvennoinen T. et al. Acute dislocation of the patella // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-B. P. 366-369.

229. Vaininonpaa S., Laasonen E., Silvennoininen T. Et al. Acute dislocation of the patella. A prospective review of operative treatment // J. Bone Joint Surg. Brit. 1990. Vol. 72. P. 336.

230. Van dalen I.V., Ham S.J., Brouwer R.W., Deutman R. Ruptur van de quadricepspees ; niet te missen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1996. Bd. 140 (41). S. 2044-2046.

231. Van der Werken Ch., Van raay J.A.M., Van Loon A. Dynamometric changes after partial and total patellectomy // Dialogue AO-ASIF. 1991. Vol. 4. P. 8-9.

232. Yamomoto R.K. Arthroscopic repair of the medial retinaculum and the capsule in acute patellar dislocations // Arthroscopy. 1986. Vol.2. P. 125-135.

233. Watson -Jones R. Injures of the leg. Fractures and joint injures by J.N. Wilson. 5*. Vol. 2. P. 1072. Baltimore, 1976.

234. Weber B.G., Vasey H. Osteosynthese bei olecranon ruptur // Zeitr. Unfall. Beruftskr. 1963. Bd. 56, № 1. S. 81-86.

235. West F.E., Soto-Hall R. Recurrent dislocation of the patellar in the adult: end results of patellectomy with quadricepsplasty //J. Bone. Joint Surg. 1958. Vol. 40-A. P. 386.

236. Worrel R.V. Prosthetic resurfasing of the patella in young patients // Orthop. CI. N. Amer. 1986. Vol. 17, № 2. P. 303-309.

237. Wunsche F., Krzok G., Hauch St. Spontane und simultane ruptur des ligamentum patellae rechts und adrissfractur der tuberisitas tibiae links bei osteomalazi // Beitrage zur Orthop. Und Traumatol. 1989. Bd. 36. S. 9.

238. Zimmermann T., Keim C., Heinrichs C., Herold G. Die beisedseitige quadricepssehnenruptur — fallbeschreibung und literaturubersicht // ZBL Chor. 1993. Bd. 118(6). S. 368-371.