Оптимизация деятельности неврологической службы в условиях городской больницы скорой медицинской помощи. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Шапкин, Николай Михайлович

• Шапкин, Николай Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шапкин, Николай Михайлович

Список сокращений стр.

Введение стр.

Глава 1. Обзор литературы. стр.

Глава 2. Материал и методы. стр.

2.1. Анализ работы неврологических отделений. стр.

2.2. Анализ работы 12-го отделения реанимации и интенсивной терапии. стр.

Глава 3. Оптимизация лечебно-диагностической деятельности приемного отделения. стр.

Глава 4. Оптимизация лечебно-диагностической деятельности неврологического ОРИТ. стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация деятельности неврологической службы в условиях городской больницы скорой медицинской помощи.»

Актуальность проблемы:

Медицинская и социальная значимость проблемы оказания неотложной медицинской помощи в ургентной неврологии, а в частности при инсультах, чрезвычайно велика. Это определяется высокой распространенностью сосудистой патологии мозга в популяции, значительным ее удельным весом в структуре заболеваемости и смертности, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидизации.

Инсульт занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности: 90% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность, в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, а 10% из них становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. Мозговой инсульт определяет более 30% всех случаев смерти от сердечно - сосудистых заболеваний. В России показатели смертности от инсульта одни из самых высоких.

В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2400 случаев на 1 млн. населения в год, при этом 75% инсультов возникают впервые в жизни. Только в России ежегодно регистрируется более 300 тысяч ОНМК, в Москве -более 2000 ежемесячно.

Важнейшим фактором увеличения частоты данной патологии служит увеличение среди населения числа лиц пожилого и старческого возраста. В то же время, в последние десятилетия отмечается тенденция к «омоложению» инсульта, неуклонно возрастает заболеваемость церебральным инсультом самой трудоспособной и перспективной-части населения. Среди больных с инфарктом мозга 23 - 25% составляют лица в возрасте 41 - 50-лет, 12 — 14% - моложе5 40 лет.

Огромная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга способствует активному изучению этой области в различных направлениях: этиология и патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Особая роль отводится организации поэтапной медицинской помощи таким больным - от 4 бригады скорой медицинской помощи, приемного отделения, блока интенсивной терапии, до реабилитационных санаториев.

И если в ургентной терапии инфаркта миокарда достигнут большой прогресс - от ранней госпитализации в многочисленные кардиореанимационные блоки до отработанных приемов клинико-инструментального мониторинга сердечно-сосудистых параметров и методов интенсивной терапии, то значительно более скромными представляются подвижки в плане срочной госпитализации, параклинического обследования и раннего лечения ОНМК. А ведь именно в первые часы после дебюта инфаркта мозга, в период, так называемого, "терапевтического окна" возможно максимально быстрое и стойкое восстановление утраченных функций.

В этой связи решающее значение приобретает алгоритм неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации и экспресс - диагностике ОНМК. За последние десятилетия ангионеврология обогатилась целым рядом современных методов диагностики. Многолетний контакт с научно -методическим центром Министерства здравоохранения и социального развития России "Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в плановой и неотложной неврологии", базирующимся в нашей клинике позволил апробировать и внедрить в практику целый арсенал отечественных, а также некоторых зарубежных диагностических систем. Чего стоит одно только перечисление используемых диагностических методов. Эхоэнцефалография и эхопульсография; ультразвуковая допплерография и транскраниальный допплер; дуплексное и триплексное сканирование; телетермография, инфракрасная церебральная оксиметрия; биоимпеданс; электроэнцефалография; гальваностимуляция.

Одной из основных задач при этом видится оптимальная организация процесса распознавания наличия, локализации, объема, темпа и характера инсульта на всех этапах пребывания больного в ГКБ - от приемного до нейрореанимационного отделения и круглосуточной рентгено - диагностической службы.

Каковы последовательность, стадийность, сочетанность, взаимозаменяемость методов клинико - инструментального комплекса, какому параклиническому приему следует отдать предпочтение при том или ином типе ОНМК, насколько важна частота повторных слежений за параметрами жизнедеятельности мозга, в каких ситуациях необходим мониторинг церебральных функций?

Как с максимальной пользой и отдачей организовать размещение диагностических приборов, их подключение, обеспечить наилучшую воспроизводимость и наглядность полученных данных, кто и в каком объеме должен помочь в осуществлении данных исследований, естественно, не в ущерб основным лечебным манипуляциям.

Не менее важным аспектом проблемы является сравнительная оценка информативности и экономичности изолированного или сочетанного использования инструментальных приемов - возможна ли замена или хотя бы повторяемость дорогостоящих (КТ) и, небезопасных методов (ЦАГ) на безболезненные и экономичные (ультразвуковые и тепловизионные).

Попытке решения и практического осуществления этих новых лечебно -диагностических позиций посвящено наше исследование. Цель исследования: совершенствование неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации, диагностике и лечению больных с инсультом, поступающих по скорой помощи.

Задачи исследования.

1. Оптимизация экспресс диагностики больных, поступающих по скорой медицинской помощи на уровне приемного отделения.

2. Обеспечение наиболее информативного сочетания комплекса неинвазивных диагностических исследований у больных с инсультом в условиях блока интенсивной терапии.

3. Выявление преимуществ частых дискретных или мониторных слежений за рядом гемо - ликворо - термодинамических и электрофизиологических параметров.

4. Участие в апробации и внедрении в практику ангионеврологических отделений новых отечественных импортозамещающих ультразвуковых, телетермографических и других диагностических систем, а также новых безопасных для больного методов лечения инсульта и профилактики его осложнений.

5. Отработка оптимального алгоритма взаимодополняющей деятельности параклинических служб больницы и кафедры нервных болезней МГМСУ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для повышения точности и скорости диагностики поражений нервной системы у больных необходима комплексная всесторонняя оценка, включающая тщательное клиническое и ангионеврологическое исследование, а также данные инструментальных методов исследования, проводимых непосредственно у постели больного квалифицированным неврологом, прошедшим соответствующую специализацию. Раннее и повторное применение комплекса неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов, позволяет точнее отслеживать динамику состояния больного.

2. В зависимости от этапа госпитализации и тяжести состояния больного могут быть проведены разные алгоритмы комплексного обследования - от самых простых и быстрых, до сложных, требующих мониторирования. По данным неинвазивного обследования можно уточнять показания для повторной нейровизуализации. Следует тщательно оценивать данные рутинных методов обследования - шейной спондилографии, УЗИ щитовидной железы для выявления участков атерокальциноза сонных артерий и направления на последующее дообследование.

Научная новизна. Впервые, на достаточно большом материале проведен анализ деятельности неврологической службы в условиях городской больницы скорой медицинской помощи. Определены пути оптимизации и преемственности диагностического и лечебного процесса у больных с неотложной неврологической патологией. Предложены алгоритмы использования комплексного обследования данных пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания, тяжести состояния в приемном отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии. Большое значение в работе уделено неинвазивным методам обследования, таким как ультразвуковые методы, телетермография, электроэнцефалография. Показано, что при комплексном последовательном использовании данных методик, чувствительность и специфичность соответствуют более дорогостоящим и не всегда доступным, методам нейровизуализации.

Практическая значимость. На уровне приемного отделения, в условиях интенсивного поступления большого количества больных, раннее применение комплекса простых неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов позволяет быстро провести первичную сортировку госпитализированных, определить показания к дальнейшему переводу в нейрореанимационное, неврологическое или терапевтическое отделения, а также, при необходимости, к переводу в отделения нейротравмтологии или сосудистой нейрохирургии. В условиях специализированного неврологического или нейрореанимационного отделений применение комплекса ультразвуковых, нейрофизиологических и тепловизионных методов в дискретном или мониторном режимах позволяет определять локализацию, темп развития и прогноз поражений ЦНС, контролировать ход лечения, предупреждать развитие осложнений. Показано, что различные методики имеют разную нозологическиую специфичность и комплексное их применение на порядок улучшает качество диагностики.

Реализация результатов исследования: результаты исследования успешно применяются в работе приемного, неврологических отделений, отделения неврологической реанимации, отделения функциональной 8 диагностики ГКБ № б при обследовании и лечении больных с острой сосудистой патологией центральной нервной системы.

Личный вклад автора: автор, являясь главным врачом ГКБ № - 6 принимал личное участие в организации взаимодействия неврологических и диагностических служб в течение исследования, проведению повышения квалификации сотрудников, задействованных в клинико-инструментальных обследованиях, содействовал оснащению диагностических отделений современной диагностической аппаратурой. Автором непосредственно проанализированы статистические данные по движению 8995 больных в неврологических отделениях за период 2006 - 2008 гг.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертационного материала. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ, МГМСУ по проблеме 26.00 (неврология), номер гос. регистрации 01200100401. Основные положения изложены на ежегодных практических конференциях сотрудников ГКБ №-6 и кафедры нервных болезней в 2006 - 2008гг. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов МГМСУ и сотрудников неврологических отделений ГКБ №-6 протокол № 35 от 11.02.2009.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Шапкин, Николай Михайлович

выводы

1. Для оптимизации диагностики неврологической патологии на уровне приемного отделения необходимо раннее комплексное применение инструментальных методов диагностики.

2. Наиболее оптимальным диагностическим комплексом является сочетание компьютерной томографии с повторными эхоэнцефалографией, ультразвуковой допплерографией и ТКД, а также ЭЭГ, позволяющими достаточно быстро оценить не только объем патологического очага, но и функциональное состояние мозга, состояние резервов кровообращения.

3. Для оптимизации лечебно-диагностического процесса необходимо проведение комплекса повторных мультимодальных исследований церебральных функций и кровообращения, либо их мониторирование в условиях нейрореанимационного отделения.

4. В условиях интенсивной терапии поражений мозга необходимо широкое внедрение портативной отечественной диагностической аппаратуры для мультимодальной оценки неврологических функций, позволяющей контролировать эффективность лечения, прогнозировать развитие осложнений.

5. Административные службы должны уделять постоянное внимание интенсивному обучению врачей, занимающихся инсультом - основам лучевой и функциональной диагностики в неврологии, клинической фармакологии и следить за внедрением полученных знаний в практику отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании ургентного неврологического пациента на уровне приемного отделения наиболее оптимальным является сочетание эхоэнцефалоскипии с телетермографией и ориентировочной допплерографией магистральных артерий головы с последующей госпитализацией пациента в профильное отделение.

2. Применение комплексного неинвазивного мультимодального обследования больного с поражением центральной нервной системы должно быть индивидуализировано в зависимости от тяжести состояния пациента, причины заболевания, а также трудоемкости каждой из выполняемых методик. При этом должны использоваться сочетание повторных быстровыполнимых методик - эхоэнцефалскопии, телермографии, ультразвуковой допплерографии - с мониторингом посредством транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии, церебральной оксиметрии.

3. Необходимо индивидуализировать назначение дорогостоящих повторных нейровизуализационных методов обследования в зависимости от динамики клинического состояния больного и данных неинвазивного комплексного обследования.

4. Для уточнения сосудистого статуса пациентов необходимо тщательное клиническое обследование с использованием пальпации и аускультации артерий, заполнением специальной таблицы ангиостатуса пациента.

5. Для уточнения показаний к плановому ангиологическому обслдедованию необходим более тщательный анализ данных рентгенограмм шейного отдела и УЗИ мягких тканей шеи на предмет выявления кальцинатов в брахиоцефальных артериях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шапкин, Николай Михайлович, 2009 год

1. Аносов H.H., Виленский Б.С. Инфаркт мозга. Л.: Медицина 1978. - 255с.

2. Бархатов Д.Ю. Функциональные возможности кровотока по средним мозговым артериям у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий: Дис.канд. мед. наук. М., 1992. — 106с.

3. Бархатов Д.Ю., Томилин А.А. Оценка гемодинамических и эмболических факторов в комплексном обследовании больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий: Сб. тр. НИИ неврологии РАМН. М., 2002.

4. Борисенко В.В., Никитин Ю.М. и др. Транскраниальная допплерография. Методика исследования и диагностические возможности // Мед. рефер. журнал. -1988. № 10. - С. 3-9.

5. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта: Краткое руководство для рвачей. М., 1996. - 32с.

6. Верещагин Н.В. Инсульт: увидим ли свет в конце тоннеля? // Врач. 1998. -№3. - С. 2-4.

7. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков // Ж. невропатол. и психиатр. 1996. - №1. - С. 11-13.

8. Ю.Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста // Журн. невропатол. и психиатр. 2003. - №9. - С. 8-9.

9. П.Верещагин Н.В. Нейронаука и клиническая ангионеврология: проблемы гетерогенности ишемических поражений головного мозга // Вестник РАМН. 1993. - №7. - С. 40-42.

10. Верещагин Н.В. и др. Кровоизлияния в полушария мозга и острая обструктивная гидроцефалия: новое в патогенезе и тактике лечения // Ж. невропатол. и психиатр. — 1993. №2. - С. 3-6.

11. Верещагин Н.В. и др. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: Метод, рекомендации. -М., 2000.- 17с.

12. М.Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н. Оценка цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Журн. невропатологии и психиатрии. 1999. - Т. 99. -Вып. 2.-С. 57-65.

13. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение: Современные методы исследования в клинической неврологии. М.: Интер-Весы, 1993. - 208с.

14. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997. -287с.

15. П.Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы // Неврол. журн. 1999. - Т. 4. - №5. - С. 4-7.

16. Верещагин Н.В., Чухрова В.А., Брагина JI.K. Электроэнцефалографические и компьютерно-томографические сопоставления при нарушениях мозгового кровообращения // Журн. неврол. и психиатрии. 1984.-Т. 84. Вып.8. - С. 1126-1133.

17. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, №5.

18. Верещагин Н.В., Братина JI.K., Вавилов С.Б., и др. Компьютерная томография головного мозга. — М., 1993. 208с Виленский Б.С. Инсульт. -СПб.: Медицина, 1995. - 287с.

19. Виленский Б.С. Инсульт. СПб.: Медицина, 1995, 1999. -287с.

20. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 2002. - 396с.

21. Виленский Б.С., Широков А.Е. О пересмотре принципов и совершенствовании методов дифференцированной терапии ишемического инсульта // Ж. невропатол. и психиатр. 1992. - № 1. - С. 53-56.

22. Виленский Б.С., Семенова Г.М., Широков А.Е. Базисная и дифференцированная терапия инсультов // Неврологический вестник. — 1993.-Вып. 1-2.-С. 41-44.

23. Виленский Б.С. и др. Актуальные вопросы клинической ангионеврологии: Мат. и тез. науч.-практ. конференции врачей-неврологов Северо — Западногорегиона России. СПб., 1997.-С. 12-14.

24. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж., и др. Инсульт: практическое руководство для ведения больных. СПб.: Политехника, 1998. - 629с.

25. Гайдар Б.В. Ишемия мозга как медицинская проблема // Сосудистая патология нервной системы / Под ред. М.М.Одинака, А.Н.Кузнецова. -СПб.: BMA, 1998. С. 46-49.

26. Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В; Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражения ветвей дуги аорты. Петрозаводск, 1994.-76с.

27. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме // Журн. невропатол. и психиатр. 2000. - №6. - С. 38-41.

28. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, №12. - С. 521-525.

29. Гусев Е.И., Боголепов Н.К., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медицина, 1979. 144с.

30. Гусев Е.И. Динамика функционального состояния головного мозга при острой локальной ишемии // Патол. физиология и экспериментальная терапия.: СПб.: науч. тр. / М., 1992. - №4. - С. - 44-46.

31. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. — М.: Медицина, 1992, -36с.

32. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии // Журн. невропатол. и психиатр. 1999. - Т. 99, №2. - С. 66-70.

33. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Consilium medicum. 2000. — Т. 2, №2. - С. 60-65.

34. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журн. невропатол. и психиатр. -2003. -№9.-С. 3-5.

35. Гусев Е.И. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). М., 1997. - С. 2-6.

36. Гусев Е.И. и др. Церебральная и центральная гемодинамика у больных с вертебробазилярным инсультом // Ж. невропатол. и психиатр. 1994. -№2.-С. 9-11.

37. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И. Дифференцированная терапия в остром периоде мозгового инсульта // Вестник интенсивной терапии. -1993. -№1.~ с. 4-9.

38. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., и др. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. М.: Нолидж, 2000. - 330с.

39. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. 2- М.: Медицина, 2001.-327с.

40. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Журавлева Е.Ю., и др. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной ишемии // Журнал неврол. и психиатрии. 1999. - Т. 99. - Вып.5. - С. 55-62.

41. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С., и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). М.6 РГМУ. 1997. - 26с.

42. Д. Уорлоу. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - №8. - С. 35-37.

43. Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н. Ультразвуковая и тепловизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы. М.: Медицина, 1990.-241с.

44. Кузнецов А.Н., Вознюк И.А. Справочник по церебральной допплерографии. СПб.:Программа, 1997. - 100с.

45. Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., Вознюк И.А. Доплеровская детекция церебральной эмболии // Сосудистая патология нервной системы. СПб.: Балтрус-бук, 1998.-С. 116-124.

46. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы: Дис.канд. мед. Наук. -М., 1987.

47. Кунцевич ,Г.И. Ультразвуковые методы исследования магистральных артерий шеи и артерий виллизиева круга // Методы исследования в неврологии и нейрохирургии / Под ред. Е.И.Гусева. М.: Нолидж, 2000. С. 145-209.

48. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография: Учебное пособие. М.: Спектромед, 1995. - 47с.

49. Никитин Ю.М., Труханов А.И., и др. Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний. М.: ВРЩАР, 1998.-432с.54.0динак М.М., Кузнецов А.Н. Сосудистая патология нервной системы. -СПб.: ВМА, 1998.-С. 191-192.

50. Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы // Неврол. журн. 2001. - №3. - С. 4-9.

51. Стулин И.Д., Карлов В.А., Костин А.В. и др. Транскраниальная допплеросонография в сочетании с другими ультразауковыми методами в диагностике инсульта // Журнал невропатол. и психиатрия. 1989. №6. -С. 98-105.

52. Стулин И.Д., Карлов В.А., Шмырев В.И. и др. Возможности эхоэнцефалографии и ультразвуковой флоуметрии в диагностике церебральной венозной дисциркуляции // Венозная патология мозга. -Краснодар, 1979. С. 212-213.

53. Стулин И.Д., Карлов В.А., Скорунский И.А. и др. О некоторых возможностях ультразвуковых методов в оценке состояния венозного компонента церебральной гемодинамики // Журн. невропатол. и психиатр. 1981. -№2.-С. 65-68.

54. Стулин И. Д. Особенности изучения венозной церебральной дисциркуляции в норме и патологии // Современные минимально-инвазивные технологии: Материалы симпозиума. СПб., 2001. — С. 78-80.

55. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение. // Консилиум медикум. 2001. — Т. 3. - №5. - С. 221-227.

56. Федин А.И. Церебральная гемодинамика при тяжелом инсульте // Сосудистые заболевания нервной системы: Сб. науч. Тр. /-М., 1983. С. 184.

57. Федин А.И. Тяжелые формы инсульта: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1983.

58. Хилько В.А., Москаленко Ю.Е., Гайдар Б.В. и др. Реактивность сосудов головного мозга человека по данным ТКД // Физиол. журн. СССР. — 1989. -№11.-С. 1489-1502.

59. ШмидтЕ.В. Сосудистые заболевания головного, спинного мозга, 1976.

60. Aaslid R, editor. Transcranial Doppler Ultrasound // Wien New-York -Springer-Verlag - 1986.

61. Aaslid R, Markwalder T.M., Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of the flow in basal cerebral arteries // J.Neurosurg. -1982. Vol. 57. - P.769-774.

62. Alexandrov A.V, Demchuk A, Wein T. et al. The yield of transcranial Doppler in acute cerebral ischemia// Stroke. 1999. - Vol. 30. - P. 1604-1609.

63. Alexandrav Andrei V, MD; Robert A. Felberg, MD; Demchuk AM, MD et al. Sonographic Findings in Patients With Acutely Resolving Symptoms of Cerebral Ischemia // Stroke. 2000. - Vol.31. - P. 915-921.

64. Asplund K, Bonita R, Kuulasmaa K et al. for the WHO MONICA Project (1995). Multinational comparisons of stroke epidemiology. Evaluation of case ascertainment in the WHO MONICA Stroke Study. Stroke 26: 355-60.

65. Asplund K, Marke L-A, Terent A, Gustafsson C, Wester PO (1993). Costs and gains in stroke prevention: European perspective. Cerebrovasc Dis 3 (Suppl. 1): 34-42.

66. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C (1991). Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 337: 1521-6.

67. Bamford J, Sandercock P, Dennis M. et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infaction // Lancet. 1991. - Vol. 337.-P. 1521-1526.

68. Bamford J, Sandercock P, Jones L, Warlow C (1987). The natural history of lacunar infarction: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 18: 54551.

69. Brown MM, Wade JPH, Bishop CCR, Russel RWR. Reactivity of the cerebral circulation in patients with carotid occlusion // J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986. - Vol. 49. - P. 899-904.

70. Demchuk AM, Christou IH, Felberg RA, Malkoff M, Alexandrov AV.

71. Accuracy and criteria for localizing arterial occlusion with transcranial Doppler

72. J. neuroimag. 2000. - Vol. 10.-P. 1-12.141

73. Demchuk AM, Felberg RA, Alexandrov AV. Early brain reperiiision with intravenous thrombolysis leads to dramatic clinical recovery // N Engl J Med. -1999. Vol. 340. - P/ 894-895.

74. Dennis MS, Bamford JM et al. Rapid resolution of sings of primary intracerebral haemorrhage in computed tomograms of the brain // BMJ. 1987. -Vol. 279.-P. 379-81.

75. Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PG, Warlow CP. A comparison of risk factors and prognosis for transient ischaemic attacks and minor ischemic strokes. The Oxfordshire Community Stroke Project // Stroke. 1989. - Vol. 20, №9. - S. 1494.

76. Evans A., Harraf F., Donaldson N., Kalra L. Randomized Controlled Study of Stroke Unit Care Versus Stroke Team Care in Different Stroke Subtypes //Stroke, Feb 2002; 33: p.449 455.

77. Fj£ertoft H., Indredavik B., Lydersen S. Stroke Unit Care Combined With Early Supported Discharge: Long-Term Follow-Up of a Randomized Controlled Trial//Stroke, Nov 2003; 34: p2687 2691.

78. Goldacre M.J., Duncan M., Griffith M., Rothwell P.M. Mortality Rates for Stroke in England From 1979 to 2004: Trends, Diagnostic Precision, and Artifacts//Stroke. 2008;39: p. 2197-2203.

79. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. 2008.

80. Kelly-H.M, Wolf P., Brand F.N., McGuirk J.M., D'Agostino R.B. Temporal patterns of stroke onset. The Framingham stady. Stroke 1995. 26: 1343-7.

81. Lees K. R. Stroke Is Best Managed by a Neurologist: Battle of the Titans// Stroke, Nov 2003; 34: 2764 2765.

82. McKevitt C., Coshall C., Tilling K., Wolfe C. Are There Inequalities in the Provision of Stroke Care?: Analysis of an Inner-City Stroke Register//Stroke, Feb 2005;36:315 320.

83. Mead G.E., Lewis S.C., Wardlaw J.M., Dennis M.S., Warlow C.P. How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging? // J Neurol Neurosurg. Psychiatry. -2000. Vol. 68.-P/558-562.

84. Roebers S., Wagner M., Ritter M.A., Dornbach F., Wahle K., Heuschmann P.U. Attitudes and Current Practice of Primary Care Physicians in Acute Stroke Management//Stroke, Apr 2007; 38: 1298 1303.

85. Rothwell P.M., Warlow C.P. Low risk of ischemic stroke in patients redused internal carotid artery lumen diametr distal to severe symptomatic carotid stenosis: Cerebral protection due to low poststenotic flow // Stroke. — 2000. -Vol. 31.-P. 622-630.

86. Stroke Unit Care and Outcome: Results from the 2001 National Sentinel Auditof Stroke(England,Wales, and Northern Ireland)//Stroke,Jan 2005;36:pl03-106.143

87. Wade DT (1992). Measures of motor impairment. In: Measurement in Neurological Rehabilitation. Oxford: Oxford Medical Publications, 147-74.

88. Wade DT (1992). Stroke: rehabilitation and long-term care. Lancet Stroke Octet: 38-40.

89. Warlow C.P., Dennis M.S., Gijn J. et al. Stroke: a practical guide to management. 1998. 670p.