Оптический и ультразвуковой методы для ранней оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Павлов Михаил Викторович

• Павлов Михаил Викторович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Павлов Михаил Викторович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

1.1 Современные подходы к неоадъювантной химиотерапии

1.2 Современные возможности ранней оценки ответа злокачественных новообразований на лечение

1.3 Оценка эффективности лечения с использованием структурных методов визуализации

1.4 Оценка ответа опухоли на лечение с использованием методов функциональной визуализации

1.4.1 Контрастная спектральная двухэнергетическая маммография

1.4.2 Ультразвуковое исследование с контрастным усилением

1.4.3 Магнитно-резонансная томография

1.4.4 Позитронно-эмиссионная томография

1.4.5 Допплеровское ультразвуковое исследование

1.4.6 Оптическая диффузионная спектроскопия

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Сведения о пациентах

2.2 Дизайн исследования

2.3 Патоморфологическая оценка опухоли

2.4 Радиологическая оценка опухоли

2.4.1 Ультразвуковой метод

2.4.2 Оптическая диффузионная спектроскопия

2.5 Изучение исходов заболевания

2.6 Статистический анализ

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Оценка патоморфологического ответа опухолей молочной железы после проведения неоадъювантной химиотерапии

3.2 Отдаленные результаты лечения

3.3 Оценка изменений опухолей молочной железы в процессе проведения неоадъювантной химиотерапии методом ультразвукового исследования

3.3.1 Изменения опухолевого кровотока

3.3.2 Изменения объема опухолей молочной железы

3.4 Оценка изменений опухолей молочной железы в процессе проведения неоадъювантной химиотерапии методом оптической диффузионной спектроскопии

3.5 Бинарная логистическая модель

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптический и ультразвуковой методы для ранней оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто диагностируемой в мире злокачественной опухолью у женщин и второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований [1]. Согласно опубликованному отчету GLOBOCAN 2020 в 2020 году было зарегистрировано 2,3 миллиона новых случаев рака молочной железы, а также 684996 погибли от данного заболевания.

Ранее РМЖ рассматривался как «центробежный» процесс, при котором распространение заболевания происходит поэтапно: от первичной опухоли - в регионарные лимфатические узлы, а затем в другие органы [2]. Изменение хирургической тактики в сторону уменьшения объема операции связано с новым пониманием рака молочной железы как патологического процесса, который уже на самых начальных этапах развития может развивать отдаленные метастазы [3]. Это стало основанием для существенного повышения роли системного воздействия (химиотерапия, гормонотерапия) в лечении РМЖ. Именно их использование позволило принципиально изменить конечные результаты лечения и улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости [4, 5]. Системное воздействие при раннем раке молочной железы наиболее часто используется в варианте адъювантной терапии, однако все чаще назначение предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии (НАХТ) является наиболее целесообразным [6, 7] в случаях, когда диагностируются большие по размеру (условно операбельные) опухоли, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, отечно-инфильтративная форма рака (стадии IIB-IIIC) [8, 9]. St. Gallen консенсус указывает на преимущество

применения НАХТ у пациенток с трипл-негативным и ИБК2-позитивным РМЖ даже при возможности выполнения органосохраняющего оперативного лечения при постановке диагноза [10].

В клинической практике для определения схемы НАХТ врач-химиотерапевт учитывает ряд факторов, оказывающих влияние на прогноз заболевания: стадию процесса, возраст пациентки, наличие и степень выраженности сопутствующей патологии. В последние 15 лет ключевое значение приобрело определение молекулярного подтипа опухоли [11], который характеризует экспрессию (или ее отсутствие) таргетных белков -мишеней для противоопухолевых препаратов [12]. Однако опухоли, имеющие сходные клинические и биологические характеристики, могут существенно различаться как по чувствительности к противоопухолевым препаратам, так и по прогнозу [13]. В связи с этим врачу необходимо как можно более рано оценивать эффективность проводимого лекарственного лечения, поскольку неэффективная химиотерапия не приводит к гибели опухолевых клеток, а лишь повышает токсичность и ведет к необоснованному использованию дорогостоящих препаратов. Кроме того, данная ситуация может потребовать дополнительного молекулярно-генетического исследования опухоли с целью поиска источника резистентности к лечению. Современные стандарты оценки эффективности НАХТ предполагают проведение как минимум четырех курсов предоперационной химиотерапии с дальнейшей оценкой эффекта в соответствии с изменением размера измеряемых новообразований (критерии КЕС18Т), что не может соответствовать критерию «ранней оценки». Используемые в настоящее время методы визуализации для предсказания ответа опухоли в ранние сроки после начала лечения или являются малоинформативными, или требуют использования сложного дорогостоящего оборудования (магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (МРТ с КУ), позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)), что определяет их высокую стоимость и препятствует широкому внедрению в клиническую практику. С этой точки зрения, задача

создания точного, доступного и неинвазивного метода оценки чувствительности опухолей на лекарственное воздействие отличается несомненной актуальностью.

Степень разработанности темы исследования

В течение последних десятилетий при лечении рака молочной железы повышается роль лекарственного воздействия, что в свою очередь определяет высочайшие требования к контролю ее эффективности [8]. В настоящее время для предсказания ответа опухолей молочной железы к лекарственному воздействию наиболее привлекательным, простым и легко определяемым представляется изменение объема опухоли. Однако стандартные методики структурной визуализации, применяемые в диагностике рака молочной железы (УЗИ, рентгеновская маммография), продемонстрировали довольно низкую эффективность для предсказания эффективности НАХТ на ранних этапах лечения [14-18]. Ультразвуковая допплерография также не показала однозначной эффективности в оценке раннего ответа опухоли на лекарственное воздействие [19-22]. МРТ с контрастным усилением и 18Б-ФДГ ПЭТ/КТ продемонстрировали хорошую прогностическую способность по оценке метаболической активности опухолевой ткани. Но данные методы являются весьма дорогостоящими и требуют введения контрастных веществ или радиофармпрепаратов, что делает их использование для мониторинга во время лечения малодоступным [23-26]. Оптические методы, основанные на различии рассеивающих и поглощающих свойств нормальных и опухолевых тканей, активно развиваются для диагностики [27-28] и мониторинга патологии молочной железы [29-34]. Многочисленные исследования [29-34] показали, что данные оптической диффузионной томографии (ОДС) могут отражать ответ опухоли на химиотерапевтическое лечение, но необходимо заметить, что клинические исследования с использованием оптических методов проводились

в различные сроки от начала химиотерапии, в них отсутствовали единые подходы к оценке полученных результатов, а также использовали различные системы оценки патоморфологического ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию.

Таким образом, в настоящее время отсутствует единый подход к ранней оценке ответа опухоли молочной железы на неоадъювантную химиотерапию. Ни один из использованных методов в мономодальном режиме не показал однозначной эффективности, поэтому возникает необходимость в реализации мультимодального подхода, позволяющего в ранние сроки от начала НАХТ оценить эффективность проводимого лечения. Кроме того, данный метод должен отвечать критериям точности и доступности.

Цель исследования

На основании данных об изменениях объема, уровня оксигенации и сосудистого русла опухоли в ранние сроки после начала неоадъювантной химиотерапии предложить предиктивные критерии ответа рака молочной железы на лечение.

Задачи исследования

1. Методом оптической диффузионной спектроскопии выявить динамику оксигенации опухолей молочной железы пациенток, получающих неоадъювантную химиотерапию, и оценить влияние химиотерапии на оксигенацию опухоли в ходе лечения.

2. Методом ультразвукового исследования выявить динамику сосудистого русла опухоли и оценить влияние химиотерапии на сосудистое русло опухоли в ходе лечения.

3. Методом ультразвукового исследования выявить динамику объема опухоли и оценить влияние химиотерапии на объем опухоли в ходе лечения.

4. Провести сопоставление изменений оксигенации, сосудистого русла и объема опухоли и результатов послеоперационного патоморфологического исследования опухоли (ответа опухоли на лечение) и на основе полученных данных предложить прогностические критерии, позволяющие определить чувствительность опухоли молочной железы к лекарственному лечению.

5. Оценить показатели общей и бессобытийной выживаемости пациенток, получивших неоадъювантную химиотерапию по поводу рака молочной железы II-III стадии, в зависимости от патоморфологического ответа опухоли.

Научная новизна исследования

В работе впервые одновременно проведена мультимодальная комплексная оценка изменений кислородного статуса, кровоснабжения, а также объема рака молочной железы II-III стадии в ранние сроки после начала проведения неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы.

Впервые проведено сопоставление динамики уровня оксигенации, кровоснабжения и объема злокачественной опухоли молочной железы перед первым и вторым курсами неоадъювантной химиотерапии с данными послеоперационного патоморфологического исследования и определено предиктивное значение ранних изменений данных параметров в отношении ответа опухоли на химиотерапию.

Впервые показано, что изменение уровня оксигенации корректно отражает ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию. При этом критерием ответа опухоли на лечение является повышение уровня оксигенации.

И напротив, снижение уровня оксигенации соответствует отсутствию эффекта химиотерапии.

Впервые на основе полученных результатов методом регрессионного анализа предложена логистическая модель, позволяющая предсказать ответ злокачественной опухоли молочной железы уже после проведения первого курса неоадъювантной химиотерапии.

Методология и методы исследования

Проведено продольное когортное проспективное исследование, выполненное в несколько этапов. На первом этапе была изучена отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме.

На втором этапе в исследование включены 108 пациенток с гистологически подтвержденным инвазивным раком молочной железы II-III стадии, которым планировалось проведение неоадъювантной химиотерапии с последующим оперативным лечением. До начала лечения всем пациенткам проводились такие исследования, как маммография, ультразвуковое исследование молочных желез и периферических лимфоузлов, eore-биопсия опухоли с определением рецепторного статуса, HER2 статуса и индекса пролиферации (Ki67). Методом оптической диффузионной спектроскопии определялся уровень оксигенации опухоли, ультразвуковым методом определялся объем и сосудистое русло опухоли. Исследование оксигенации опухоли выполняли на установке для оптической диффузионной спектроскопии, созданной в Институте прикладной физики РАН (Нижний Новгород, Россия). УЗИ проводилось на аппарате экспертного класса "Medison Accuvix-V20" (Samsung, Корея) с использованием 5,0-13,0 МГц мультичастотного линейного датчика. Все исследования проводились дважды, за 1-3 дня до первого и за 1-3 дня до второго курсов НАХТ.

На третьем этапе после завершения НАХТ пациенткам проводилось оперативное лечение с последующей оценкой патоморфологического ответа опухоли на проведенную терапию. Проведено сопоставление результатов УЗИ и ОДС с данными послеоперационного патоморфологического исследования удаленных опухолей.

На четвертом этапе на основании полученных данных была построена логистическая модель, позволяющая предсказать эффективность НАХТ у больных раком молочной железы II-III ст.

На завершающем пятом этапе было проведено изучение отдаленных результатов лечения рака молочной железы II-III стадии у 108 пациенток, включенных в исследование.

Теоретическая и практическая значимость работы

С точки зрения теории значимость работы определяется результатами изучения патофизиологических механизмов ответа как клеточного компонента, так и сосудистого русла опухоли на цитотоксическое воздействие. Повышение уровня оксигенации РМЖ в случае эффективного лечения обусловлено в первую очередь гибелью опухолевых клеток. В работе также отмечена гетерогенность опухолей молочной железы как источник изменения объема при отсутствии последующего патоморфологического ответа.

Предложенная логистическая модель позволяет уже после первого курса НАХТ предсказать эффективность проводимого лечения. С практической точки зрения, предсказание ответа опухоли после 1 курса ответа рака молочной железы на неоадъювантную химиотерапию в виде увеличения уровня оксигенации опухоли может позволить врачу-химиотерапевту своевременно оптимизировать схему лечения. Кроме того, выявленное отсутствие эффективности проводимого лечения позволит решить следующие проблемы: снизить гематологическую и органную токсичность, отсрочить или ускорить

оперативный этап лечения и оптимизировать экономические затраты на проводимое противоопухолевое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Оптическая диффузионная спектроскопия позволяет получать релевантную информацию относительно кислородного статуса злокачественных опухолей и его динамики в процессе лечения. Неоадъювантная химиотерапия в ранние сроки после начала оказывает разнонаправленное влияние на уровень оксигенации злокачественных опухолей молочной железы в зависимости от чувствительности новообразования к лекарственному воздействию.

2. Регрессионная логистическая модель, созданная на основе данных о динамике оксигенации опухолей молочной железы, позволяет корректно предсказать ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию в ранние сроки после начала лечения.

3. Изменения сосудистого русла и объема опухолей молочной железы, оцененные с помощью ультразвукового исследования, слабо зависят от ответа новообразования на неоадъювантную химиотерапию.

4. Пациентки, продемонстрировавшие хороший ответ на лечение (снижение количества жизнеспособных клеток опухоли после химиотерапии более чем на 50%), достигают значимо более высоких показателей общей и бессобытийной выживаемости.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования

Автор принимал непосредственное участие в планировании и проведении всех этапов исследования. Подготовил обзор отечественных и зарубежных

источников литературы по изучаемой проблеме, участвовал в формировании рабочей гипотезы и дизайна исследования, на основе которых были поставлены цели и определены задачи диссертационного исследования. Автором лично проведены и проанализированы ультразвуковые и оптические спектроскопические исследования опухолей всех 108 пациенток, включенных в анализ. Автором проведена научная и статистическая обработка полученных данных с обобщением результатов исследования в публикациях и докладах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения рентгенодиагностики государственного автономного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Научно-исследовательский институт клинической онкологии «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» (ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД»), а также используются в учебном процессе на кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский университет" (ФГБОУ ВО «ПИМУ») Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Степень достоверности и апробация результатов диссертации

Достоверность научных положений определяется достаточным объемом проведенных исследований, применяемых современных методов исследования, статистической достоверностью полученных данных, использованием критериев доказательной медицины.

Промежуточные и окончательные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: V Международном симпозиуме «Topical problems of biophotonics» 2015 (Нижний Новгород, 2015), Международном конгрессе «SPIE Photonics West» (Сан Франциско, 2017), VI Международном симпозиуме «Topical problems of biophotonics» 2017 (Санкт-Петербург, 2017), II Межрегиональной научной и практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний молочной железы» (Нижний Новгород, 2017), VI Съезде биофизиков России (Сочи, 2019), VII Международном симпозиуме «Topical problems of biophotonics» 2019 (Нижний Новгород, 2019), VI Конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.Ф. Цыба «Перспективные направления в онкологии, радиобиологии и радиологии» (Обнинск, 2020, диплом 1 степени), XII Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2021).

Апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия совместно с хирургическими болезнями» ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (Протокол №6 от «21» февраля 2024 г.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, индексируемых в международных базах данных Scopus и Web of Science. Получен патент на изобретение No2641158 «Способ оценки эффективности неоадъювантной полихимиотерапии злокачественной опухоли молочной железы».

Конкурсная поддержка работы

Грант РФФИ 15-42-02528 Разработка метода прогнозирования ответа рака молочной железы на неоадъювантную химиотерапию.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием пациентов и методов исследования, глав с результатами исследования и обсуждения, заключения, выводом, практических рекомендаций и списка литературы (230), включающего 15 отечественных и 215 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками, 20 формулами.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВОЗМОЖНОСТИ

ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

1.1 Современные подходы к неоадъювантной химиотерапии

Рак молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день является одним из наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований (2,3 миллиона новых случаев в мире у мужчин и женщин за 2020 год) [1]. Заболеваемость РМЖ неуклонно растет во всем мире, особенно в странах с переходной экономикой, составляя четверть всех случаев рака у женщин [35]. По оценкам, в 2020 году от рака молочной железы умерло 685 000 пациенток, что соответствует 16 % или одному из шести случаев смерти от злокачественных новообразований среди женщин.

В течение последних 20 лет в лечении РМЖ произошли революционные изменения, которые позволили кардинально улучшить показатели локального контроля и выживаемости [4]. Основной причиной таких успехов стало изменение подходов к лечению РМЖ, в частности, существенное повышение роли лекарственной терапии [4]. Если ранее РМЖ рассматривался как «центробежный» процесс, при котором распространение заболевания происходит поэтапно: от первичной опухоли - в регионарные лимфатические узлы, а затем в другие органы [2], то начиная с 90-х годов прошлого рак молочной железы расценивается как системный патологический процесс, который уже на самых ранних этапах своего развития может давать отдаленные метастазы [3]. Это стало основанием для «смены парадигмы» - смещения акцента с радикального хирургического лечения на существенное повышение роли системного воздействия (химиотерапия, гормонотерапия) у пациенток с

РМЖ. Именно их использование позволило принципиально изменить конечные результаты лечения и улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости [4, 5]. Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) изначально рассматривалась как метод «снижения стадии» местно-распространенных новообразований перед оперативным вмешательством [36, 37], однако на сегодняшний день показания к ее применению существенно расширились [11, 38]. Согласно рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology) и ASCO (American Society for Medical Oncology), НАХТ является предпочтительной опцией во всех случаях, когда диагностируются большие по размеру (условно операбельные) опухоли, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, отечно-инфильтративная форма рака (стадии IIB-IIIC) [8, 9]. St. Gallen консенсус указывает на преимущество применения НАХТ у пациенток с трипл-негативным и ИЕЯ2-позитивным РМЖ даже при возможности выполнения органосохраняющего оперативного лечения при постановке диагноза [10].

Неоадъювантная химиотерапия имеет ряд преимуществ по сравнению с адъювантной [39, 40], позволяя уменьшить размер первичной опухоли и количество пораженных лимфатических узлов, что делает возможным проведение органосохранного лечения, а также уменьшение объема проводимых аксиллярных лимфодиссекций и связанных с ними осложнений.

Несмотря на ряд преимуществ НАХТ перед послеоперационной ХТ, показатели общей и безрецидивной выживаемости при неоадъювантном и адъювантном лечении являются сопоставимыми. Однако, рандомизированные клинические исследования показали, что после НАХТ показатели выживаемости были значительно выше у пациенток, у которых наблюдался полный патоморфологический ответ опухоли, определяемый как отсутствие опухолевых клеток в молочной железе и регионарных лимфатических узлах [41-43]. Таким образом, патоморфологический ответ становится суррогатным биомаркером, который позволяет более корректно планировать дальнейшее лечение и судить о прогнозе. По данным разных авторов, полный ответ может

достигаться у 2-68 %, 16,2-50,3 % больных (в зависимости от степени злокачественности, молекулярного подтипа опухоли и схемы противоопухолевой терапии) [38, 44-46].

В клинической практике с целью выбора режима НАХТ врач-химиотерапевт учитывает ряд факторов: стадию процесса, гистологический вариант и молекулярный подтип опухоли, возраст пациентки, наличие и степень выраженности сопутствующей патологии, присутствие мутаций в генах БЯСЛ1, БЯСЛ2 [47, 48]. Молекулярный подтип опухоли связан с частотой полного патоморфологического ответа, который реже всего достигается у пациенток с гормон-положительным ИБК2-негативным (8 %) и с гормон-положительными ИБК2-позитивным раком молочной железы (19 %). Самая высокая частота полного ответа в целом наблюдается у пациенток с тройным негативным (33,6 %) и гормон-отрицательным ИБК2-позитивным РМЖ (50,3 %) [49-51]. Однако опухоли, имеющие сходные клинические и биологические характеристики, могут существенно различаться как по чувствительности к противоопухолевым препаратам, так и по прогнозу [42]. Более того, у части больных предоперационная химиотерапия вообще не оказывает противоопухолевого эффекта, о чем свидетельствует отсутствие признаков лечебного патоморфоза [42].

Все противоопухолевые химиотерапевтические препараты по своему принципу действия являются мощнейшими клеточными ядами, губительно воздействующими не только на быстро делящиеся клетки злокачественных опухолей, но, пусть и при сравнительно меньшем отрицательном повреждающем воздействии, и на здоровые клетки и ткани организма хозяина, носителя злокачественной опухоли [52]. В связи с этим врачу необходимо как можно точнее оценивать эффективность проводимой НАХТ и своевременно выявлять отсутствие ответа опухоли на ту или иную схему лечения, поскольку при неэффективной НАХТ встает проблема неоправданного повышения гематологической и органной токсичности, отсрочки оперативного вмешательства и высокой стоимости неэффективного, по сути, лечения [53].

Используемые в настоящее время методы предсказания раннего ответа опухоли на лечение (МРТ с КУ, ПЭТ-КТ) либо не обладают необходимой точностью, либо требуют повторных инвазивных вмешательств и/или использования сложного дорогостоящего оборудования, что препятствует их широкому внедрению в клиническую практику. Исходя из этого, задача создания неинвазивного метода ранней оценки чувствительности опухолей на лекарственное воздействие отличается несомненной актуальностью [54].

1.2 Современные возможности ранней оценки ответа злокачественных

новообразований на лечение

Современные стандарты предполагают проведение как минимум четырех курсов предоперационной химиотерапии с дальнейшей оценкой эффекта в соответствии с изменением размера измеряемых новообразований (критерии RECIST). Рекомендации «Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST)» были предложены, чтобы объединить различные модификации критериев всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и обеспечить стандартизированные и упрощенные критерии, которые позволяют проводить осмысленное сравнение между исследованиями [55]. Рекомендации RECIST, опубликованные в 2000 году и пересмотренные в 2009 году, стали наиболее широко принятыми критериями для оценки ответа большинства солидных опухолей на проводимое лечение в клинических исследованиях и практике [5557], за исключением злокачественной лимфомы.

На основание этих критериев рабочая группа RECIST определила четыре категории ответа: полный ответ, частичный ответ, прогрессирование и стабилизацию заболевания. Эти критерии приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Response Evaluation Criteria in Solid Tumors - RECIST 1.1 [56]

Классификация ответа Критерии оценки

Полный ответ - CR (Complete Response) - Исчезновение всех очагов. - Любой из прежде увеличенных лимфатических узлов должен иметь короткую ось менее 10 мм

Частичный ответ - PR (Partial Response) - Уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30 %

Прогрессирование заболевания - PD (Progressive Disease - Увеличение на 20 % и более суммы диаметров основных очагов (> 5 мм); - появление одного или нескольких новых очагов; - безусловная прогрессия нецелевых очагов

Стабилизация заболевания - SD (Stable Disease) - Все остальное

В случае рака молочной железы для оценки эффективности НАХТ согласно критериям КЕС18Т предлагается применять клинический осмотр и методы структурной визуализации (рентгеновская маммография, УЗИ в В-режиме). Хотя ЯБС^Т предоставляет стандартизированные и практичные критерии для оценки ответа и определения прогрессирования солидных опухолей в целом, в некоторых клинических ситуациях они имеет недостатки и ограничения. К основным недостаткам можно отнести то, что оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии проводится только после 4-х курсов лечения, что не может соответствовать критерию «ранней оценки».

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Павлов Михаил Викторович, 2024 год

Источник

излучения

Панель

Приемник

управления

Рисунок 7 - Внешний вид прибора

Источниками излучения в ОДС-установке служат лазерные диоды видимого и ближнего ИК-диапазона с длинами волн: 684 нм (длина волны, близкая к максимуму поглощения дезоксигемоглобина), 850 нм (длина волны, близкая к максимуму поглощения оксигемоглобина) и 790 нм (длина волны, на которой коэффициенты поглощения окси- и дезоксигемоглобина близки). Частота модуляции интенсивности лазерного излучения - 140 МГц. В качестве регистратора рассеянного тканью оптического излучения используется фотоэлектронный умножитель (ФЭУ) Иашаша1ви (Япония) с высокой чувствительностью. Для определения амплитуды и фазы ВФП используется метод синхронного детектирования.

Максимальный размер области сканирования - 15х15 мм, шаг сканирования - 1-2 мм. Время накопления сигнала в каждой пространственной точке на каждой длине волны составляло около 100 мс. ОДС-установка полностью автоматизирована.

В результате пошагового сканирования объекта исследования в память компьютера записываются двумерные распределения амплитуды и фазы ВФП для каждой из длин волн источников. Далее, с помощью программы, разработанной в среде МайаЬ, по этим данным рассчитываются постоянные

затухания и распространения ВФП, по которым, в свою очередь, строятся карты распределения концентраций хромофоров.

Процедура оптической диффузионной спектроскопии

Для проведения исследования методом ОДС пациентка располагалась на кушетке в положении на животе, молочная железа размещалась между двумя стеклянными пластинами, препятствующими ее контакту с излучателем и фотоприемником, и слегка сдавливалась с целью выравнивания толщины органа в области сканирования (Рисунок 8). Расстояние между пластинами фиксировалось. Выбор зоны сканирования осуществлялся на основании данных клинического осмотра и данных маммографического и ультразвукового исследований.

Рисунок 8 - Внешний вид установки и положение пациентки во время сканирования

Для каждой пациентки подбирался соответствующий коэффициент усиления ФЭУ для того, чтобы уровни сигналов от трех лазерных источников находились в оптимальной области динамического диапазона ФЭУ.

Для устранения внешней засветки на время проведения исследования установка накрывается черной светонепроницаемой тканью.

Обработка исходных данных оптической диффузионной

спектроскопии

На основании исходных данных - амплитуды и фазы волны фотонной плотности, полученных с помощью ОДС установки, на каждой длине волны, используя формулы (6) и (7), рассчитывались карты двумерного распределения коэффициентов поглощения и транспортного рассеяния (Рисунок 9 А). Используя данные о коэффициентах поглощения на трех длинах волн рассчитывались карты распределения концентраций окси- и дезоксигемоглобина, а также сатурации, используя соотношения (4) и (5) соответственно (Рисунок 9Б). Данные вычисления проводились с помощью программы, разработанной в среде МайаЬ.

С помощью программы ImageJ (№И, США) вручную оконтуривали зону опухоли, совмещая область опухоли на маммограммах и ОДС-изображениях, а также сопоставляя с данными УЗИ (Рисунок 10), после чего определяли содержание каждого из компонентов в соответствующей области интереса.

Уровень насыщения крови кислородом (8Ю2) определялся дважды, за 1-3 дня до начала лечения и за 1-3 дня до проведения второго курса НАХТ. Затем определялась разница в полученных значениях (Д8Ю2).

По результатам численного анализа вычисляли уровень насыщения крови кислородом (ЗЮ2) за 1-3 дня до начала НАХТ, а также за 1-3 дня перед вторым курсом. Затем определялась разница в полученных значениях (ДЗЮ2), которая сопоставлялась с патоморфологическим ответом опухоли на лечение.

Коэффициент Коэффициент

поглощения, см1 рассеяния, см

О 6 84 129

а

Рисунок 9 - Пример карт двумерного распределения восстановленных коэффициентов поглощения и транспортного рассеяния на трех длинах волн (А) и соответствующих карт двумерного распределения концентраций окси-, дезокси- и общего гемоглобина и уровня насыщения крови кислородом в исследуемой зоне (Б). ОДС-изображения представлены в псевдоцветной палитре с оттенками от синего (минимальное значение) до красного (максимальное значение) каждого из определяемых параметров. Изображения, полученные с использованием ОДС, совмещены со снимками цифровой рентгеновской маммографии (красным пунктиром отмечена зона опухоли)

55 70

Рисунок 10 - Пример, иллюстрирующий выбор области интереса опухоли на итоговом ОДС-изображении (б) с использованием рентгеновской маммографии (а) и программы ImageJ (в)

2.5 Изучение исходов заболевания

Для оценки эффективности проведенного лечения были использованы следующие критерии: общая выживаемость (ОВ); бессобытийная выживаемость (БВ) (выживаемость без прогрессирования), которые наиболее часто используются в клинических исследованиях, посвященных изучению эффективности НАХТ [38].

После окончания лечения пациенты наблюдались в поликлинике НОКОД с периодичностью в три месяца в течение первого года наблюдения, один раз в шесть месяцев в течение второго и третьего года и затем ежегодно. При выявлении прогрессирования заболевания проводили химиотерапию,

гормонотерапию и/или оперативное лечение. При развитии ранних и поздних осложнений осуществлялась соответствующая терапия.

Исходы заболевания изучались на основе результатов контрольных обследований в поликлинике, повторных госпитализаций, данных организационно-методического отдела Нижегородского областного клинического онкологического диспансера и данных центрального статистического бюро Нижегородской области, полученных на основе анализа медицинских свидетельств о смерти. Смерть пациента от неизвестной причины расценивали как смерть от онкологического заболевания.

За момент начала отсчета при оценке общей выживаемости принимали день начала лечения (НАХТ), за момент окончания - день смерти от любой причины. Для бессобытийной выживаемости событием были начало прогрессирования основного заболевания (локорегиональный рецидив, отдаленное метастазирование) или смерть от него.

2.6 Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием пакета SPSS Statistics 27. Принадлежность выборки к нормальному распределению определялась с помощью критерия Шапиро-Уилка и графиков квантилей (Рисунок 11). С использованием вышеперечисленных методов было доказано отсутствие нормального распределения для всех групп переменных. Таким образом, для последующего статистического анализа были использованы непараметрические критерии.

Рисунок 11 - Графики квантилей для показателей: А - А8Ю2, Б -АотнИндекс васкуляризации, В - АотнОбъем опухоли

В виду несимметричности распределений количественных признаков использовали коэффициент корреляции Спирмена. Силу связи оценивали по шкале Чеддока. Для статистического моделирования вероятности события применялся метод бинарной логистической регрессии. За критический уровень значимости принимали р < 0,05.

Для статистического моделирования вероятности события использовалась бинарная логистическая модель. Бинарным событием являлось разделение пациентов на две группы: пациенты, ответившие на лечение (уменьшение количества опухолевых клеток после проведения НАХТ на 50 % и более), и пациенты, не ответившие на лечение (уменьшение количества

опухолевых клеток после проведения НАХТ < 50 %). Проверены отдельные логистические модели для каждого из трех показателей: А8Ю2, АотиИндекс васкуляризации, АотнОбъем опухоли. Кроме того, были разработаны две дополнительные модели для А8Ю2 для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли на проведенное лечение (5 степень лечебного патоморфоза или 100 % клеточных потерь являлось бинарным событием). Модель 4 была разработана для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли у пациентов с тройным негативным и НЕЯ2+ раком молочной железы, Модель 5 - для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли у всех 103 пациентов, включенных в исследование.

Вероятность наступления события для определенного случая рассчитывается по общей формуле (8) и (9):

где 2 = Ь х X + а (9)

где X - значение независимой переменной, Ь - коэффициент, расчет которого является задачей бинарной логистической регрессии, а - константа.

Если для р установлено значение меньшее 0,5, то можно предположить, что событие не наступит (пациент не ответит на лечение); в противном случае предполагается наступление события (пациент ответит на лечение).

Для оценки прогностического потенциала показателей А8Ю2, АотнИндекс васкуляризации, АотнОбъем опухоли к раннему ответу опухолей молочной железы на НАХТ в соответствии с данными логистических моделей рассчитывались следующие аналитические характеристики диагностических методов: чувствительность, специфичность и точность.

Чувствительность - способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов.

Специфичность - способность диагностического метода не давать при отсутствии ответа на лечение ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди ответивших на лечение пациенток в группе исследуемых.

Точность - доля правильных результатов теста (т.е. сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов) среди всех обследованных пациентов.

Статистическая обработка исходов заболевания проводилась с помощью пакета прикладных программ «GraphPad Prism 8.4.3». С учетом поставленного исследовательского вопроса, дизайна исследования и данных по типу «время до наступления исхода» вычисляли описательные статистики, применяли анализ выживаемости. Для оценки отдаленных результатов по критерию выживаемости использовался метод Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживаемости использовали лог-ранговый тест с вычислением значения р [194].

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Оценка патоморфологического ответа опухолей молочной железы после проведения неоадъювантной химиотерапии

Полностью закончили исследование в соответствии с протоколом 108 пациенток. После проведения полного курса неоадъювантной химиотерапии всем пациенткам было проведено хирургическое лечение. После хирургического лечения все удаленные ткани подлежали морфологической оценке с изучением ответа опухоли на проведенное химиотерапевтическое лечение - оценка степени лечебного патоморфоза. Степень лечебного патоморфоза определялась в соответствии с классификацией Miller I.D., Payne S [180]. С целью построения бинарной логистической регрессии была проведена морфометрия остаточной опухолевой ткани с определением числа погибших опухолевых клеток. В качестве бинарного события рассматривали гибель более или менее 50 % опухолевых клеток.

При изучении ответа опухоли на лекарственное воздействие первая степень ЛП была выявлена у 13-ти пациенток (12 %), вторая степень - у 23-х (21 %), третья степень у 26-ти пациенток (24 %), четвертая степень у 21-й пациентки (19 %). Пятая степень ответа, т.е. полное отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток, была выявлена у 25 пациенток (24 %). В соответствии с принятым нами критерием ответа опухоли на лечение (более или менее 50 % клеточных потерь) 60 пациенток ответили на лечение, 48 пациенток не ответили.

На рисунке 12 представлено распределение молекулярных подтипов опухолей молочной железы в зависимости от степени лечебного патоморфоза согласно классификации Miller I.D., Payne S.

bllM

■ Люминальный А иЛюминальный В HER2- Люминальный В HER2+

■ Не люминальный HER2+ иТрипл-негативный

Рисунок 12 - Молекулярные подтипы опухолей молочной железы (иммунофенотип) в зависимости от степени лечебного патоморфоза согласно классификации Miller I.D., Payne S. (количество пациенток представлено в абсолютных значениях).

3.2 Отдаленные результаты лечения

Сроки наблюдения за пациентками составили от 20 до 96 месяцев, медиана срока наблюдения - 58,9 месяца. На момент анализа живы и находятся в состоянии полной клинической ремиссии 72 пациентки (67 %), 27 пациенток умерли (25 %), 9 (8 %) живы и получают лечение по поводу прогрессирования заболевания, которое было выявлено в сроки от 5-ми до 96-х месяцев от момента начала лечения. Общая и бессобытийная выживаемость оказалась статистически значимо выше в группе пациенток с 5-й степенью ЛП опухоли по сравнению с 1-4-й степенью ЛП (р = 0,03 и р = 0,02 соответственно) (Рисунок 13).

Рисунок 13 - Общая (А) и бессобытийная (Б) выживаемость пациенток в зависимости от достижения полного патоморфологического ответа опухоли на НАХТ

Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя общая выживаемость в группе неполного патоморфологического регресса (1-4 степень ЛП) составили 97,5 %, 90,2 % и 67,5 % соответственно (95 % доверительный интервал (ДИ) составил от 1,096 до 6,295). Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя общая выживаемость в группе полного патоморфологического регресса (5 степень ЛП) составили 100 %, 96 % и 92 % соответственно (95 % ДИ от 0,159 до 0,913).

Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя бессобытийная выживаемость в группе неполного патоморфологического регресса составили 96,4 %, 86,8 % и 60,6 % соответственно (95 % ДИ от 1,143 до 5,341). Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя бессобытийная выживаемость в группе полного патоморфологического регресса составили 100 %, 96 % и 85,4 % соответственно (95 % ДИ от 0,187 до 0,875).

В случае 1-й степени лечебного патоморфоза (13 пациенток) живы в состоянии ремиссии шесть, шесть умерли, у одной зарегистрировано прогрессирование (Рисунок 14). В группе 2-й степени лечебного патоморфоза живы в состоянии ремиссии 8, десять умерли, пять получают лечение по поводу местного рецидива и/или отдаленных метастазов. При 3-й степени лечебного патоморфоза из 26 пациенток живы в состоянии ремиссии 18, шесть умерли, две получают лечение по поводу прогрессирования. При 4-й степени лечебного патоморфоза живы в состоянии ремиссии 18 пациенток, умерли трое. В группе полного ответа из 25 пациенток живы в состоянии ремиссии 22, двое умерли, у одной в сроки 60 месяцев после начала лечения выявлено прогрессирование.

ш

3 степень 4 степень 5 степень

■ Прогрессирование заболевания ■ Смерть

Рисунок 14 - Исходы лечения РМЖ в зависимости от степени лечебного патоморфоза (количество пациенток представлено в абсолютных значениях)

Были выявлены статистически значимые различия по критерию общей и бессобытийной выживаемости в зависимости от степени лечебного патоморфоза (р = 0,006 и р = 0,0002 соответственно) (Рисунок 15).

Рисунок 15 - Общая (А) и бессобытийная (Б) выживаемость пациенток в зависимости от степени лечебного патоморфоза опухоли

В соответствии с ответом опухоли на лечение по критерию более или менее 50 % клеточных потерь 60 (56 %) пациенток ответили на лечение, 48

(44 %) не ответили. Различия между данными группами по критерию общей и бессобытийной выживаемости также оказались статистически значимыми (р < 0,0001 и р < 0,0001 соответственно) (Рисунок 16).

Время (месяцы)

Рисунок 16 - Общая (А) и бессобытийная (Б) выживаемость пациенток в зависимости от патоморфологического ответа опухоли (согласно данных морфометрии)

Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя общая выживаемость в группе не ответивших на лечение составили 95,7 %, 84,9 % и 52,5 % соответственно (95 % ДИ от 2,388 до 11,3). Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя общая выживаемость в группе ответивших на лечение составили 100 %, 96,7 % и 90,4 % соответственно (95 % ДИ от 0,088 до 0,418).

Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя бессобытийная выживаемость в группе не ответивших на лечение составили 93,7 %, 81,3 % и 43,6 % соответственно (95 % ДИ от 2,578 до 10,1). Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя бессобытийная выживаемость в группе ответивших на лечение составили 100 %, 95 % и 86,1 % соответственно (95 % ДИ от 0,098 до 0,387).

3.3 Оценка изменений опухолей молочной железы в процессе проведения неоадъювантной химиотерапии методом ультразвукового исследования

3.3.1 Изменения опухолевого кровотока

Следующим этапом исследования было проведено изучение изменений опухолей молочной железы в процессе НАХТ методом ультразвукового исследования, которое включало оценку изменений опухолевого кровотока и объема опухоли. У подавляющего большинства пациенток после первого курса химиотерапии наблюдалось снижение или незначительное увеличение опухолевого кровотока (Рисунок 17).

Степень лечебного патоморфова

500 м!|, ттттт м I м м||

Рисунок 17 - Динамика кровоснабжения опухоли до начала химиотерапии и перед вторым курсом НАХТ в зависимости от степени лечебного патоморфоза (108 пациенток), Красным кругом отмечены пациентки с некротическими изменениями опухоли

Однако у пяти пациенток с различной степенью патоморфоза опухолевой ткани было выявлено существенное (не менее 50 %) увеличение количества опухолевых сосудов (отмечены красным кругом на рисунке Рисунок 17). У этих пациенток наблюдался тройной негативный (3 пациентки) или люминальный В ИБК2пеи позитивный (2 пациентки) молекулярный подтип рака, а опухоли по данным УЗИ в В-режиме содержали обширные зоны некроза, что было подтверждено гистологическим исследованием. Динамика васкуляризации одной из этих пациенток представлена в клиническом случае №1. Мы предположили, что увеличение размера опухоли и количества опухолевых сосудов в данной группе больных связано не с ответом опухоли на лекарственное лечение, а с возникновением выраженного перитуморального

воспаления в области некроза, в связи с чем данные о динамике кровотока опухолей этих пациенток не были включены в дальнейший анализ.

Клинический случай № 1

Пациентка А., 53 года, получала неоадъювантную химиотерапию по поводу рака левой молочной железы (неспецифицированная инфильтрирующая карцинома G3, трипл-негативный молекулярный подтип) Па стадии (T2N0M0). При ультразвуковом исследовании до начала НАХТ в молочной железе определялся опухолевый узел с неровным нечетким контуром 41х41х39 мм (объем опухоли = 32,77 см3) с наличием признаков некроза в центре со скудным кровотоком по периферии (Рисунок 18Б, В, верхнее изображение). При патоморфологическом исследовании по результатам шге-биопсии были выявлены обширные пласты некротической ткани с небольшим пластом инвазивного рака молочной железы с явлениями краш-синдрома (Рисунок 18 Д, верхнее изображение). По данным ультразвукового исследования в В-режиме после начала химиотерапии наблюдалось увеличение объема опухоли на 15 % (АотнОбъем опухоли = 15 %), значительное увеличение центральной зоны некроза и появление выраженного отека тканей перинодулярной области, что соответствует развитию воспалительного процесса вокруг опухолевого узла (Рисунок 18Б, нижнее изображение). Отмечалось повышение количества сосудов в исследуемой области на 430 % (Аотн Индекс васкуляризации = 430 %) по сравнению с исходным, сосуды локализовались по периферии опухолевого узла вокруг зоны некроза и в перинодулярной области (Рисунок 18В, нижнее изображение). На ОДС-изображениях после 1-го курса НАХТ уровень оксигенации увеличился 14 % (АStO2 = 14 %) (Рисунок 18 А, нижнее изображение) по сравнению с исходным значением (Рисунок 18А, верхнее изображение), что позволило предположить хороший ответ опухоли на

проводимую терапию. После 4-х курсов НАХТ (схема АС (циклофосфан, доксорубицин)) пациентка была прооперирована в объеме радикальной мастэктомии по Маддену. При патоморфологическом исследовании была определена 3-я степень лечебного патоморфоза (уменьшение количества опухолевых клеток после НАХТ в пределах 30-90 % от исходного) по Miller and Payne с наличием обширной области некроза, занимающего центральную часть опухолевого узла (Рисунок 18 Д, нижнее изображение).

А б в г д

Индекс васкуляризации = 1,3

0 100

Рисунок 18 - Динамика кислородного статуса, объема и кровоснабжения опухоли (пациентка А.): А - ОДС-изображение (8Ю2) (зона опухоли отмечена красным овалом, зона некроза отмечена белым овалом); Б - изображение УЗИ, В-режим, зона некроза обозначена белым овалом; В - изображение УЗИ (режим энергетической допплерографии); Г - численная обработка изображения в программе «МайаЬ»; Д - гистологические образцы (окраска - гематоксилин-эозин, увеличение х50). Верхний ряд - результаты до НАХТ, нижний ряд -после 1-го курса НАХТ (А, Б, В, Г) и после завершения НАХТ (Д)

У 89-ти (86 %) из 103 пациенток, включенных в дальнейший анализ, после 1-го курса НАХТ наблюдалось уменьшение количества опухолевых сосудов различной степени выраженности (Рисунок 19).

У 13-ти пациенток (13 %) мы наблюдали увеличение количества опухолевых сосудов после 1-го курса НАХТ (Рисунок 19), которое наблюдалось в случае 1-й, 2-й, 3-й степени лечебного патоморфоза.

У одной пациентки с 4-й степенью лечебного патоморфоза динамики кровоснабжения не наблюдалось. По данным ультразвукового исследования сосуды не регистрировались ни до начала неоадъювантной химиотерапии, ни перед вторым курсом.

Рисунок 19 - Динамика кровоснабжения опухоли до начала химиотерапии и перед вторым курсом НАХТ в зависимости от степени лечебного патоморфоза (103 пациентки)

Примеры уменьшения количества опухолевых сосудов после первого курса НАХТ представлены в клинических случаях №2 и №3.

Согласно принятого нами критерия ответа опухоли на лечение (> 50 % клеточных потерь по данным морфометрии) из 46 пациенток, не ответивших на лечение, у 33 (72 %) наблюдалось уменьшение васкуляризации, в 13 (28 %)

случаях количество сосудов увеличилось. Среди 57-ми ответивших на лечение опухолей в 56-ти случаях наблюдалось уменьшение количества опухолевых сосудов.

На начальном этапе статистического анализа были доказаны статистически значимые различия между группами ответивших и не ответивших на лечение пациенток по параметру ДотнИндекс васкуляризации (Рисунок 20).

Рисунок 20 - Диаграмма размаха для показателя ДотнИндекс васкуляризации

Статистический анализ показал отрицательную корреляцию средней силы между ДотнИндекс васкуляризации и ответом опухоли на НАХТ (р = -0,512 при р < 0,01) (Рисунок 21).

Рисунок 21 - Корреляция между патологическим ответом опухоли (доля погибших клеток после завершения химиотерапии) и БотнИндекс васкуляризации перед вторым курсом НАХТ

3.3.2 Изменения объема опухолей молочной железы

Оценка изменений объема опухолевого узла до начала химиотерапии и перед 2 курсом НАХТ (Рисунок 22) показала, что в подавляющем большинстве случаев (94 пациентки, (91 %)) наблюдалось уменьшение объема опухолевого узла вне зависимости от степени лечебного патоморфоза. Динамика уменьшения объема опухолей пациенток представлена в клинических случаях №2, №3. В 7-ми (7 %) случаях наблюдалось увеличение объема опухолевого узла перед вторым курсом НАХТ. В 2-х случаях объем опухоли после первого курса ПХТ не изменился. Динамика объема опухоли пациентки из данной группы представлена в клиническом случае №4.

Согласно принятого нами критерия ответа опухоли на лечение (> 50 % клеточных потерь по данным морфометрии) среди 46 не ответивших на лечение

пациенток объем опухоли увеличился в 6 случаях, у 2 пациенток не изменился. Среди 57 пациенток, ответивших на лечение, 56 пациенток продемонстрировали уменьшение объема опухоли.

Рисунок 22 - Динамика объема опухоли до начала химиотерапии и перед вторым курсом НАХТ в зависимости от степени лечебного патоморфоза (103 пациентки)

На начальном этапе статистического анализа были доказаны статистически значимые различия между группами ответивших и не ответивших на лечение пациенток по параметру ДотнОбъем опухоли (Рисунок 23).

Рисунок 23 - Диаграмма размаха для показателя ДотнОбъем опухоли

В дальнейшем выявлена отрицательная корреляция средней силы между ДотнОбъем опухоли и патоморфологичесским ответом опухоли на НАХТ (р = -0,416 при р < 0,01) (Рисунок 24).

Доля погибших клеток (%)

Рисунок 24 - Корреляция между патоморфологическим ответом опухоли (число погибших клеток после завершения химиотерапии) и ДотнОбъем опухоли перед вторым курсом НАХТ

3.4 Оценка изменений опухолей молочной железы в процессе проведения неоадъювантной химиотерапии методом оптической диффузионной

спектроскопии

Опухоли молочной железы продемонстрировали разнонаправленную динамику уровня оксигенации в зависимости от ответа новообразования на химиотерапию (Рисунок 25).

Рисунок 25 - Динамика уровня оксигенации опухоли до начала

химиотерапии и перед вторым курсом НАХТ в зависимости от степени лечебного патоморфоза (103 пациентки)

В случае четвертой и пятой степени лечебного патоморфоза

(значительное исчезновение инвазивных клеток, > 90 % клеточных потерь) повышение уровня оксигенации опухоли после первого курса химиотерапии наблюдалось у 43-х пациенток из 45-ти. Динамика уровня оксигенации, а также

объема и кровоснабжения и опухоли пациентки из данной группы представлена в клиническом случае №2.

Клинический случай №2

Представлен случай изменения уровня оксигенации, объема и кровоснабжения опухоли молочной железы пациентки Г. 45 лет. Диагноз: рак правой молочной железы 11а ст. (Т2К0Ы0), При патоморфологическом исследовании была выявлена неспецифицированная инфильтрирующая карцинома молочной железы ОЗ (Рисунок 26Д, верхнее изображение), НЕЯ2пеи позитивный молекулярный подтип (рецепторы эстрогена 0 баллов, рецепторы прогестерона 0 баллов, К167 40 %, НЕК2пеи-положительный). Пациентке была назначена неоадъювантная химиотерапия (схема АС (циклофосфан, доксорубицин) + паклитаксел + трастузумаб). После 1-го курса НАХТ было выявлено увеличение уровня оксигенации (ДБЮ = 20 %) (Рисунок 26А), а также уменьшение объема опухолевого узла на 20 % (ДотнОбъем опухоли = -20 %) (Рисунок 26Б) и снижение опухолевого кровотока на 81 % (ДотнИндекс васкуляризации = -20 %) по сравнению с исходным. Патоморфологическое исследование после восьми курсов НАХТ и оперативного лечения не выявило жизнеспособных клеток, что соответствует 5-й степени ответа опухоли (Рисунок 26Д, нижнее изображение).

Снижение уровня оксигенации было выявлено у одной пациентки, у которой обнаружена 4-я степень лечебного патоморфоза опухоли, у одной пациентки с 5-й степенью лечебного патоморфоза уровень оксигенации не изменился (Рисунок 25).

Рисунок 26 - Динамика кислородного статуса, объема и кровоснабжения опухоли (пациентка Г.): А - ОДС-изображение (8Ю2) (зона опухоли отмечена красным овалом); Б - изображение УЗИ, В-режим, зона некроза обозначена белым овалом; В - изображение УЗИ (режим энергетической допплерографии); Г - численная обработка изображения в программе «МайаЬ»; Д -гистологические образцы (окраска - гематоксилин-эозин, увеличение х50). Верхний ряд - результаты до НАХТ, нижний ряд - после 1-го курса НАХТ (А, Б, В, Г) и после завершения НАХТ (Д)

В случае третьей степени ответа опухоли (сокращение числа опухолевых клеток от 30 до 90 %) могло наблюдаться как повышение, так и снижение уровня оксигенации новообразования. У 14-и пациенток из 24-х отмечался рост сатурации, в том числе в одном случае существенный (на 57 %). В 7-и случаях мы наблюдали снижение и в 3-х - отсутствие динамики оксигенации после первого курса НАХТ. Динамика уровня оксигенации, а также объема и кровоснабжения опухоли пациентки с третьей степенью лечебного патоморфоза представлена в клиническом случае №3.

Представлен пример изменения кислородного статуса, кровоснабжения и объема опухоли молочной железы пациентки С. 30 лет. Диагноз: рак правой молочной железы IIb стадия (T2N1M0). При патоморфологическом исследовании была выявлена инвазивная неспецифицированная карцинома молочной железы G2 (Рисунок 27Д, верхнее изображение), люминальный В HER2neu негативный молекулярный подтип (рецепторы эстрогена 8 баллов, рецепторы прогестерона 0 баллов, Ki67 50 %, HER2neu-отрицательный). Пациентке была назначена неоадъювантная химиотерапия (схема АС (циклофосфан, доксорубицин) + паклитаксел). После 1-го курса НАХТ было выявлено увеличение уровня оксигенации на 8 % (AStÜ2 = 8 %) (Рисунок 27А), уменьшение объема опухолевого узла на 18 % (АотнОбъем опухоли = -18 %) (Рисунок 27Б) и снижение опухолевого кровотока на 27 % по сравнению с исходным (АотнИндекс васкуляризации = -27 %) (Рисунок 27В, Г). Патоморфологическое исследование после четырех курсов НАХТ (+ паклитаксел) и оперативного лечения выявило 3-ю степень лечебного патоморфоза (уменьшение количества опухолевых клеток после НАХТ в пределах 30 % - 90 % от исходного) по Miller and Payne (Рисунок 27Д, нижнее изображение).

а б в г д

Индекс

Рисунок 27 - Динамика кислородного статуса и кровоснабжения опухоли (пациентка И.): А - ОДС-изображение (8Ю2) (зона опухоли отмечена красным овалом); Б - изображение УЗИ, В-режим, зона некроза обозначена белым овалом; В - изображение УЗИ (режим энергетической допплерографии); Г -численная обработка изображения в программе «МайаЬ»; Д - гистологические образцы (окраска - гематоксилин-эозин, увеличение х50). Верхний ряд -результаты до НАХТ, нижний ряд - после 1-го курса НАХТ (А, Б, В, Г) и после завершения НАХТ (Д)

В случае первой и второй степени ответа опухоли (отсутствие ответа/сокращение числа опухолевых клеток после НАХТ до 30 %) у 24-х из 34-х пациенток отмечалось снижение уровня оксигенации опухоли по сравнению с исходным. Динамика уровня оксигенации опухоли пациентки из данной группы представлена в клиническом случае №4. У 9-и пациенток не наблюдалось динамики уровня оксигенации на фоне проведения НАХТ. У одной пациентки со второй степенью ответа опухоли на лечение наблюдалось повышение уровня оксигенации.

Представлен пример изменения кислородного статуса, кровоснабжения и объема опухоли молочной железы пациентки И. 50 лет. Диагноз: рак левой молочной железы IIIa стадия (T2N2M0). При патоморфологическом исследовании была выявлена неспецифицированная инфильтрирующая карцинома G2 (Рисунок 28 Д, верхнее изображение), люминальный В HER2neu негативный рак (рецепторы эстрогена 8 баллов, рецепторы прогестерона 6 баллов, Ki67 30 %, HER2neu-отрицательный). Пациентке была назначена неоадъювантная химиотерапия (схема АС (циклофосфан, доксорубицин) + паклитаксел). После 1-го курса НАХТ уровень оксигенации и размеры опухолевого узла в молочной железе не изменились (AStÜ2 = 0, АотнОбъем опухоли = 0) (Рисунок 28А, Б, нижнее изображение). Опухолевый кровоток по сравнению с исходным увеличился на 5 % (АотнИндекс васкуляризации = 5 %) (Рисунок 28В, Г, нижнее изображение). Патоморфологическое исследование после 4 курсов НАХТ (+ паклитаксел) и радикальной мастэктомии по Маддену выявило 1-ю степень лечебного патоморфоза - отсутствие эффекта от лечения (Рисунок 28Д, нижнее изображение).

а б в г д

Индекс

Рисунок 28 - Динамика кислородного статуса, объема и кровоснабжения опухоли (пациентка И.): А - ОДС-изображение (8Ю2) (зона опухоли отмечена красным овалом); Б - изображение УЗИ, В-режим, зона некроза обозначена белым овалом; В - изображение УЗИ (режим энергетической допплерографии); Г - численная обработка изображения в программе «МайаЬ»; Д -гистологические образцы (окраска - гематоксилин-эозин, увеличение х50). Верхний ряд - результаты до НАХТ, нижний ряд - после 1-го курса НАХТ (А, Б, В, Г) и после завершения НАХТ (Д)

Согласно принятого нами критерия ответа опухоли на лечение (> 50 % клеточных потерь по данным морфометрии) среди 57 ответивших на лечение пациенток увеличение БЮ опухоли после 1 курса НАХТ наблюдалось в 53 случаях (93 %). Уровень оксигенации уменьшился в трех пациенток, у одной -не изменился. Среди 46 пациенток, не ответивших на лечение, 29 пациенток продемонстрировали уменьшение уровня оксигенации после первого курса НАХТ. В 12 случаях уровень оксигенации не изменился и у 5 пациенток увеличился.

На начальном этапе статистического анализа были доказаны статистически значимые различия между группами ответивших и не ответивших на лечение пациенток по параметру ДБЮ (Рисунок 29).

не ответившие

ответившие

Группа

Рисунок 29 - Диаграмма размаха для показателя АБЮ

Статистический анализ выявил положительную сильную корреляцию между изменением уровня оксигенации (А8Ю2) и патоморфологическоим ответом опухоли на лечения (р = 0,802 при р < 0,01) (Рисунок 30).

Рисунок 30 - Корреляция между патоморфологическим ответом опухоли (число погибших клеток после завершения химиотерапии) и АБЮ перед вторым курсом НАХТ

Для оценки точности прогнозирования ответа опухоли на лечение использовалась бинарная логистическая регрессия с использованием трех переменных: уровень оксигенации, индекс васкуляризации и объем опухоли. В данном случае бинарным событием являлось разделение пациенток на две группы: пациенты, ответившие на лечение (уменьшение количества опухолевых клеток после проведения НАХТ на 50 % и более), и пациенты, не ответившие на лечение (уменьшение количества опухолевых клеток после проведения НАХТ < 50 %). Вероятность наступления события для определенного случая рассчитывается по общей формуле (10) и (11) (в нашем случае событие - это установление факта, что пациент ответит на лечение):

где X - значение независимой переменной, Ь - коэффициент, расчет которого является задачей бинарной логистической регрессии, а - константа.

Если для р установлено значение меньшее 0,5, то можно предположить, что событие не наступит (пациент не ответит на лечение); в противном случае предполагается наступление события (пациент ответит на лечение).

1

к 1 + е~2 где г = Ь х X + а

(10) (11)

Модель 1 «ЛотнОбъем опухоли»

Общий процент верно отнесенных к группам «ответивших» и «не ответивших» на лечение пациенток с помощью переменной «ДотнОбъем опухоли» составляет 70,9 (Таблица 5).

Наблюденные Предсказанные Процент корректных

Не ответившие Ответившие

Не ответившие (46) 28 18 60,9

Ответившие (57) 12 45 78,9

Общий процент 70,9

При этом присутствует довольно большое количество ложноположительных результатов. Из 46 человек, не ответивших на лечение, по переменной «Объем опухоли» 28 верно отнесены к данной группе пациенток, остальные 18 некорректно отнесены к группе пациенток, ответивших на лечение (60,9 % корректных). Кроме того, согласно модели, из 57 человек, ответивших на лечение, верно отнесенными к данной группе оказались 45 пациенток (78,9 % корректных), остальные 12 пациенток получили ложноотрицательный результат.

Чувствительность, специфичность и точность показателя ДотнОбъем опухоли для предсказания ответа опухоли на проведение НАХТ составили 78,9 %, 60,9 % и 70,9 % соответственно.

Несмотря на присутствие довольно большого количества ложноположительных случаев, все переменные в уравнении регрессии оказались статистически значимыми (Таблица 6): а = -0,831 (р = 0,027) и Ь = -0,052 (р = 0,001).

Таблица 6 - Переменные в уравнении Модели 1 («ДотнОбъем опухоли»)

Переменная Значение Стандартное отклонение Уровень значимости р

Ь -0,052 0,016 0,001

а -0,831 0,376 0,027

ъ = -0,052*Х( ДотнОбъем опухоли) - 0,831 (Модель 1 «ДотнОбъем опухоли»)

Для проверки модели 1 «ДотнОбъем опухоли» произвольно выбрали пациента результатом «ДотнОбъем опухоли» = -3 (Формула (12)).

2 = -0,052х(-3) - 0,831 = -0,675 (12)

Модель 1 показала, что данный пациент ответит на лечение с малой вероятностью, равной 33,7 %. Данный вывод подтверждается методом морфометрии остаточной опухолевой ткани, показавшим, что она действительно не ответила на лечение.

Модель 2 «ЛотнИндекс васкуляризации»

Введение в анализ индекса васкуляризации показало, что общий процент корректных прогнозов несколько снижается и составляет 68 % (Таблица 7).

Таблица 7 - Таблица классификации Модели 2 («ДотнИндекс васкуляризации»)

Наблюденные Предсказанные Процент корректных

Не ответившие Ответившие

Не ответившие (46) 27 19 58,7

Ответившие (57) 14 43 75,4

Общий процент 68,0

Чувствительность, специфичность и точность показателя ДотнИндекс васкуляризации к предсказанию патоморфологического ответа опухоли на НАХТ составили 75,4 %, 58,7 % и 68,0 % соответственно.

В данной модели процент корректного отнесения к группе пациенток, не ответивших на лечение, составляет 58,7 % (количество ложноположительных случаев составило 19 из 46 пациенток). В то же время, по переменной «ДотнИндекс васкуляризации» корректно отнесенными к группе ответивших на лечение оказались 43 пациента из 57 (процент корректных составил 75,4 %). Таким образом, обе модели (Модель 1 «ДотнОбъем опухоли» и Модель 2

«АотиИндекс васкуляризации») имеют одинаковый недостаток: недостаточно точно прогнозируют отсутствие ответа на лечение при довольно хорошем прогнозировании положительного ответа на лечение.

В модели 2 «АотнИндекс васкуляризации» (Таблица 8) статистически значимой оказалась только переменная уравнения регрессии Ь = -0,043 (р = 0,001). Для константы а = -0,989 критический уровень значимости не был преодолен (р = 0,07), поэтому проверку модели 2 проводить нецелесообразно.

Таблица 8 - Переменные в уравнении Модели 2 («ДотнИндекс васкуляризации»)

Переменная Значение Стандартное отклонение Уровень значимости р

Ь -0,043 0,011 0,001

а -0,989 0,366 0,070

ъ = -0,043*Х(ДотнИндекс васкуляризации) - 0,989 (Модель 2 «ДотнИндекс васкуляризации»).

Модель 3 «А8Ю2»

Последним этапом регрессионного анализа стало добавление в модель переменной «уровень оксигенации (ДЗЮ2)». Использование данной переменной в регрессионном анализе существенно повысило точность предсказания отсутствия ответа на лечение, недостаточность которой явилась недостатком предыдущих двух моделей. Общий процент корректных прогнозов составил 89,3 %. В частности, вероятность истинно отрицательных прогнозов составила 89,1 % (не корректно отнесенными к группе не ответивших на лечение оказались только 5 пациенток из 46); истинно положительных прогнозов - 89,5 % (не корректно отнесенными к группе ответивших на лечение оказались только 6 пациенток из 57) (Таблица 9).

Наблюденные Предсказанные Процент корректных

Не ответившие Ответившие

Не ответившие (46) 41 5 89,1

Ответившие (57) 6 51 89,5

Общий процент 89,3

Ранние изменения уровня оксигенации опухоли (Д8Ю2) к предсказанию патоморфологического ответа опухоли на НАХТ продемонстрировали высокие показатели чувствительности, специфичности и точности - 89,5 %, 89,1 % и 89,3 % соответственно.

Важным является факт, что обе переменные регрессионного уравнения оказались статистически значимыми: а = -0,773 (р = 0,035) и Ь = 0,318 (р = 0,001) (Таблица 10).

Таблица 10 - Переменные в уравнении Модели 3 («ДЗЮ2»)

Переменная Значение Стандартное отклонение Уровень значимости р

Ь 0,318 0,064 0,001

а -0,773 0,367 0,035

2 = 0,318*Х(ДБЮ2) - 0,773 (Модель 3 «Д8Ю2»)

Для проверки модели 3 «ДЗЮ2» случайным образом используем данные двух пациенток (формулы (13), (14)), относящимся к разным группам (группе не ответивших на лечение и к группе ответивших на лечение).

Пациентка 1 (ДБЮ2 = 0) 2 = 0,318*(-15) - 0,773 = -4,91 (13)

Согласно Модели 3, для первого пациента вероятность оказаться в группе ответивших на лечение крайне мала и составляет 0,73 %. Таким образом, данный пациент не ответит на лечение с вероятностью 99,27 %, что

подтверждается данными морфометрии остаточной опухолевой ткани (клинический пример №4).

Пациентка 2 (ДБЮ2 = 10).

ъ = 0,318*(18) - 0,773 = 2,407 (14)

Для второй пациентки, согласно модели 3 «ДЗЮ2», справедлив следующий прогноз: с вероятностью 91,7 % опухоль можно отнести к группе ответивших на лечение, что было подтверждено данными морфометрии остаточной опухолевой ткани (клинический пример №2).

Дальнейшее совместное добавление в модель всех вышеперечисленных переменных (уровень оксигенации, объем опухоли и индекс васкуляризации) не показало улучшения предиктивных значений.

Кроме того, для показателя оксигенации опухоли (Д8Ю2) были разработаны две дополнительные модели для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли на проведенное лечение. В этом случае 5-я степень лечебного патоморфоза или 100 % клеточных потерь рассматривалось как бинарное событие. Модель 4 была разработана для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли у всех 103 пациенток, включенных в анализ, Модель 5 - для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли у пациенток с тройным негативным и НЕЯ2+ раком молочной железы.

Модель 4 ДБЮ для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли (5 степень лечебного патоморфоза или 100 % клеточных потерь) у всех 103 пациенток, включенных в исследование (Таблица 11 Таблица 11).

Наблюденные Предсказанные Процент корректных

Не ответившие Ответившие

Не ответившие (78) 75 3 95,2

Ответившие (25) 20 5 20,0

Общий процент 77,8

Хотя оба коэффициента регрессии оказались статистически значимыми (Таблица 12), обращало на себя внимание большое количество ложноотрицательных результатов (Таблица 11). Процент правильно идентифицированных пациенток в группе ответивших на лечение составил всего 20 %. В совокупности Модель 4 показала высокий процент правильного выявления пациенток, не ответивших на лечение, - 95,2 %. Можно предположить, что модель 5 будет иметь недостаток в выявлении пациенток, ответивших на лечение.

Таблица 12 - Переменные в уравнении Модели 4 («ДЗЮ2»)

Переменная Значение Стандартное отклонение Уровень значимости р

Ь 0,111 0,030 0,001

а -1,963 0,374 0,035

ъ = 0,111*Х(Д8Ю2) - 1,963 (Модель 4 ("ДЗЮГ)).

Пациент 1 (ДБЮ2 = -13). ъ = 0,111*(-13) - 1,963 = -3,41 (15)

Этот пациент (Формула (15)) попадет в группу ответивших на лечение с вероятностью 3,2 %, что подтвердилось патоморфологическим ответом опухоли (количество жизнеспособных злокачественных клеток составило 100 %, что соответствовало 1-й степени лечебного патоморфоза).

Пациент 2 (ДБЮ2 = 17).

2 = 0,111 х(17) - 1,963 = -0,076 (16)

Второго пациента (Формула (16)) с полным патоморфологическим ответом опухоли (5-я степень лечебного патоморфоза) с вероятностью лишь 48,1 % можно отнести к группе ответивших на лечение. Таким образом, можно сделать вывод, что Модель 4 имела недостаточный потенциал для выявления пациенток из группы ответивших на лечение. В то же время Модель 4 четко идентифицировала пациенток в группе не ответивших. Эти расчеты подтвердили выводы, представленные в таблице 11.

Модель 5 Д8Ю2 для прогнозирования полного патоморфологического ответа опухоли (5 степень лечебного патоморфоза или 100 % клеточных потерь) у пациенток с тройным негативным и НЕЯ2+ раком молочной железы, 65 пациенток (Таблица 13).

Таблица 13 - Таблица классификации Модели 5 («AStO2»)

Наблюденные Предсказанные Процент корректных

Не ответившие Ответившие

Не ответившие (42) 35 7 80,9

Ответившие (23) 9 14 60,9

Общий процент 74,3

Обе переменные регрессионного уравнения оказались статистически значимыми (Таблица 14): а = -2,071 (р < 0,001) and b = 0,157 (р < 0,001).

Таблица 14 - Переменные в уравнении Модели 5 («AStO2»)

Переменная Значение Стандартное отклонение Уровень значимости p

b 0,157 0,042 <0,001

a -2,071 0,532 <0,035

z = 0,157*X(ASt02) - 2,071 (Модель 5 ("ASt02")).

Пациент 1 (ДБЮ2 = -13). ъ = 0,157*(-13) - 2,071 = -4,112

Согласно данной модели пациент (Формула (17)) ответит на неоадъювантную химиотерапию с вероятностью 1,6 %, что подтверждается данными патоморфологического исследования удаленной опухоли (3 степень лечебного патоморфоза).

Второй пациент (Формула (18)) с вероятностью 64,5 % может быть отнесен к группе ответивших на лечение, что подтверждается 5 степенью лечебного патоморфоза, выявленного после оперативного лечения.

Данная модель так же, как и модель 4, обладает большим количеством ложноотрицательных результатов. Процент правильно идентифицированных пациенток в группе ответивших на лечение составил всего 60,9 %. При этом корректное выявление не ответивших на лечение пациенток составило 80,9 %.

Таким образом, регрессионный анализ показал, что наилучшие предиктивные возможности продемонстрировала модель на основе показателя «ДЗЮ2» (общий процент корректных прогнозов составил 89,3 %) при том, что бинарным событием являлось разделение пациенток на две группы: пациенты, ответившие на лечение (уменьшение количества опухолевых клеток после проведения НАХТ на 50 % и более), и пациенты, не ответившие на лечение (уменьшение количества опухолевых клеток после проведения НАХТ < 50 %). Модели «ДотнОбъем опухоли» и «ДотнИндекс васкуляризации» недостаточно точно прогнозируют отсутствие ответа опухоли на лечение (60,9 % и 58,7 %, соответственно) при относительно лучшем прогнозировании положительного ответа на лечение (70,9 % и 75,4 %, соответственно).

Пациент 2 (ДБЮ2 = 17). ъ = 0,157*(17) - 2.071 = 0,598

(18)

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время неоадъювантная химиотерапия все чаще используется в схемах комбинированного лечения рака молочной железы II-III стадии; оптимальным результатом ее проведения является полный патоморфологический ответ опухоли [195]. Последний в свою очередь является прогностическим критерием лучшей общей и безрецидивной выживаемости, особенно у пациенток с трипл-негативным и HER2 позитивным раком [196]. В случае люминальных (гормон-позитивных) молекулярных подтипов рака молочной железы патоморфологический полный ответ достигается значительно реже, но это не всегда будет определять менее благоприятный прогноз, так как значительную выгоду для выживаемости пациенты с люминальными подтипами получают от адъювантного эндокринного лечения [46]. Поскольку рак молочной железы является весьма гетерогенным по своим молекулярно-генетическим характеристикам, его чувствительность к лекарственному лечению может существенным образом отличаться. Рутинно используемым предиктором ответа РМЖ на химиотерапию является его молекулярно-генетический подтип, однако даже в случае одинакового иммунофенотипа и одинаковой степени злокачественности ответ опухолей на НАХТ может очень существенно отличаться [42].

В случае нечувствительности опухоли к НАХТ пациентки длительное время подвергаются токсическому действию химиотерапии, при этом проведение хирургического лечения может быть на длительное время отложено. Именно поэтому предсказание эффективности лекарственного лечения у больных раком молочной железы имеет большое клиническое значение [53]. Необходимо в кратчайшие сроки выявить пациенток, опухоли которых не ответят на назначенную схему химиотерапию и искать альтернативные подходы к их лечению (смена схемы лечения, направление на

углубленное молекулярно-генетическое исследование, хирургическое вмешательство и др.).

Наше исследование ставило своей целью разработку неинвазивного доступного метода прогнозирования ответа опухоли молочной железы в ранние сроки после начала неоадъювантной химиотерапии. На первом этапе работы было проведено изучение лечебного патоморфоза опухолей молочной железы на неоадъювантную терапию у 108 пациенток, включенных в исследование в соответствии с клиническим протоколом. В последние годы для патоморфологической оценки ответа опухоли молочной железы на НАХТ многие клиники используют калькулятор остаточной опухолевой нагрузки (residual cancer burden, RCB) [197]. Данная система подразумевает не только оценку площади ложа первичной опухоли, средней клеточности инвазивного компонента остаточной опухоли по классификации Miller-Payne и доли карциномы in situ, но и оценку количества пораженных лимфатических узлов и диаметр наибольшего метастаза в лимфатических узлах. Поскольку в нашем исследовании ключевым методом визуализации являлась оптическая диффузионная спектроскопия, не позволяющая оценивать регионарные лимфатические узлы, в качестве метода патоморфологической оценки использовалась классификация Miller-Payne, основанная только на изменении клеточности остаточной опухоли.

В соответствии с данной классификацией у 25 пациенток (24 %) в нашем исследовании был зарегистрирован полный патоморфологический ответ опухоли. Данные мировой статистики демонстрируют сопоставимые результаты, где при анализе опухолевого ответа на лечение полной патоморфологической регрессии достигли 18,9 % опухолей пациенток, получавших неоадъювантную химиотерапию, вне зависимости от биологического подтипа [198].

Согласно данным литературы, значимым фактором чувствительности РМЖ к лечению является его молекулярно-генетический подтип [199]. В нашем исследовании между биологическим подтипом и степенью

патоморфологического регресса опухоли была выявлена положительная корреляция средней силы (р = 0,513 при р < 0,01). Из 35 опухолей с трипл-негативным молекулярным подтипом в 12 случаях (34 %) был зарегистрирован полный патоморфологический регресс (пятая степень лечебного патоморфоза). В случае не люминального НЕЯ2пеи-положительного подтипа (18 пациенток) полный патоморфологический ответ выявлен у 9 пациенток (50 %). У 2 пациенток (17 %) с люминальным НЕЯ2пеи-положительным подтипом (12 пациенток) выявлена полная патоморфологическая регрессия. В случаях с люминальными НЕЯ2пеи-отрицательным подтипом (26 пациенток) только у двоих пациенток зарегистрирована полная патоморфологическая регрессия (8 %). Опухоли с люминальным А молекулярным подтипом (17 пациенток) ни в одном случае не продемонстрировали полной патоморфологической регрессии. Мета-анализ von Minckwitz [198], объединивший 30 исследований, демонстрирует сопоставимые результаты, где полного патоморфологического регресса в случае трипл-негативного биологического подтипа достигли 31,1 % опухолей, в случае не люминального НЕЯ2пеи-положительного подтипа -38,9 %, в случае люминального НЕЯ2пеи-положительнго подтипа - 18,7 %, в случае люминального НЕЯ2пеи-отрицательного подтипа - 8,3 %. Относительно низкий уровень полного патоморфологического ответа в группе люминальных НЕЯ2пеи-отрицательных опухолей указывает, что большинство этих опухолей резистентны к химиотерапии. Наши результаты также продемонстрировали относительно высокие показатели ППО у пациенток с трипл-негативными и НЕЯ2пеи-положительными молекулярными подтипами, что подтверждает целесообразность использование НАХТ у данных групп пациенток.

На следующем этапе работы было выполнено изучение исходов заболевания и проведен анализ показателей выживаемости. При сравнении показателей общей и бессобытийной выживаемости пациенток в случае полного ответа (5-я степень ЛП) и остальных пациенток (1-4-я степень ЛП) были получены статистически значимые различия (Рисунок 13, глава 3 «Результаты исследования»). При изучении влияния степени ЛП согласно

классификации Miller и Payne на показатели общей и бессобытийной выживаемости также были получены статистически значимые различия (Рисунок 15, глава 3 «Результаты исследования»). Полученные нами данные соответствуют данным мировой статистики, указывающим на более благоприятные результаты выживаемости у пациенток, достигших полного патоморфологического ответа опухоли на НАХТ [42, 43, 198, 200].

Мета-анализ [42], посвященный изучению влияния патоморфологического ответа опухоли на отдаленные результаты лечения, показал, что пятилетняя бессобытийная выживаемость у пациенток, опухоли которых достигли полного патоморфологического ответа, составила 88 %, тогда как у пациенток, опухоли которых не достигли полной регрессии, этот показатель составил 67 %. В нашем исследовании эти показатели составили 85,4 % и 60,6 % соответственно. Согласно данным мета-анализа [42] пятилетняя общая выживаемость у пациенток, опухоли которых достигли полного патоморфологического патоморфоза, составила 94 %, тогда как у пациенток, опухоли которых не достигли полной патоморфологической регрессии, этот показатель составил 75 %. В нашем исследовании эти показатели составили 92 % и 67,5 % соответственно. Таким образом, показатели выживаемости пациенток, получавших НАХТ, в нашем исследовании соответствуют данным мировой статистики.

В данном исследовании для оценки патоморфологического ответа опухоли на проведенное химиотерапевтическое лечение использовалась не только общепринятая классификация пяти степеней лечебного патоморфоза по Miller I.D., Payne S. [180], но и проводилась морфометрия остаточной опухоли с подсчетом количества жизнеспособных злокачественных клеток. С целью построения регрессионной логистической модели были введены дополнительные критерии ответа опухоли на лечение. Уменьшение количества жизнеспособных опухолевых клеток более, чем на 50 % соответствовало ответу опухоли на лечение, уменьшение количества жизнеспособных опухолевых клеток менее, чем на 50 % соответствовало отсутствию ответа опухоли на

лечение. Это особенно важно в случае третьей степени патоморфологического опухолевого ответа. К ней относятся опухоли с потерей клеточности в пределах от 30 % до 90 %, в которых были выявлены разнонаправленные изменения уровня оксигенации. С этой точки зрения наш подход (точный подсчет потери клеток) представляется более обоснованным, чем формализованное отнесение опухоли к какой-либо степени лечебного патоморфоза. Аналогичный подход к оценке патоморфологического ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию использовали авторы [33], где в качестве критерия ответа было выбрано 50 % изменение объема опухолевого узла.

При анализе влияния патоморфологического ответа опухоли на общую и бессобытийную выживаемость пациенток получены статистически значимые различия при разделении опухолей на группы ответивших и не ответивших на лечение по выбранному нами критерию ответа опухоли на лечение (более 50 % клеточных потерь по данным морфометрии) (Рисунок 16, глава 3 «Результаты исследования»). Обращает на себя внимание то, что при оценке общей и бессобытийной выживаемости статистически более значимыми оказались различия между группами ответивших и не ответивших на лечение опухолей в случае разделения их по критерию более и менее 50 % клеточных потерь, чем по критерию 5 степень лечебного патоморфоза против остальных (1-4 степени ЛП), p < 0,0001 и p < 0,0001 против р = 0,03 и р = 0,02 соответственно. Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя общая выживаемость в группе ответивших на лечение опухолей (> 50 % клеточных потерь) составила 100 %, 96,7 % и 90,4 %, в группе полного патоморфологического регресса (5 степень ЛП) - 100 %, 96 % и 92 %. Данный факт доказывает целесообразность предложенного нами принципа определения ответа опухоли на лечение, как уменьшение количества опухолевых клеток > 50 %. и использования данного критерия в качестве бинарного события при оценке ответа опухоли на химиотерапию.

Основной целью исследования была разработка метода, позволяющего предсказать чувствительность опухолей молочной железы к неоадъювантной

лекарственной терапии. Для решения данной задачи было изучена роль изменений уровня кровоснабжения, объема и оксигенации опухоли в ранние сроки (3 недели) после начала лечения.

Первым этапом исследования было изучение динамики опухолевого кровотока, для чего была разработана оригинальная методика ультразвукового исследования в 2Б-режиме [184], которая позволила преодолеть недостатки существующих в настоящее время подходов к оценке сосудистого русла опухоли. В настоящее время для решения данной задачи используются различные ультразвуковые технологии трехмерной объемной энергетической допплерографии [145, 182]. Получение объемного изображения осуществляется методом последовательных 2Б-сканирований с последующей 3D-реконструкцией в режиме реального времени при использовании специальных 3D-датчиков. После получения данных в B-режиме проводится исследование в режиме энергетической допплерографии, количественная оценка кровоснабжения осуществляется с помощью специальных программ, например, программа VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis) [183]. Данные программы позволяют провести расчёт в выбранном участке ткани посредством автоматически заданной сферы в единице объема, а количественные параметры определяются автоматически и представляются в виде гистограммы: VI (vascularization index) - индекс васкуляризации, равный отношению количества окрашенных вокселов к общему числу вокселов заданного объема, который измеряется в процентах и отражает количество сосудов в объеме ткани. Недостатками описанных технологий являются невысокая точность [201] при исследовании опухолей размером более 4 см, высокая стоимость ультразвуковых сканеров, 3D-датчиков и программного обеспечения для обработки полученных данных, а также необходимость специального дополнительного обучения специалистов. Разработанная нами в рамках представленного исследования методика позволила проводить изучение кровотока опухолей больших (более 4 см) размеров без использования дорогостоящего оборудования и программного обеспечения.

Наше исследование продемонстрировало практически однонаправленные изменения сосудистого русла опухоли под влиянием лекарственного лечения. В подавляющем большинстве случаев (87 %) было выявлено уменьшение васкуляризации опухоли относительно исходного уровня уже после первого курса химиотерапии вне зависимости от патоморфологического ответа новообразования. В целом этот показатель показал относительно высокую чувствительность (75,4 %), но низкую специфичность (58,7 %) и низкую точность (68,0 %). Таким образом, было показано, что цитостатические препараты оказывают влияние на сосуды опухоли вне зависимости от их эффекта в отношении опухолевых клеток. Возможно, это связано с тем, что используемые при лечении рака молочной железы химиотерапевтические препараты в той или иной степени обладают прямым антиангиогенным действием, что было подтверждено как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [202]. Так, авторы [203, 204] изучали эффекты дозы фторурацила, паклитаксела, доксорубицина, цисплатина, метотрекста, циклофосфамида и этопозида в отношении опухолевого ангиогенеза. Оценивалось изменения пространственного распределения, плотности и длины микрососудов. Выяснилось, что все препараты, в особенности паклитаксел, доксорубицин и циклофосфамид, подавляли ангиогенез опухолевой ткани. Эти данные были подтверждены и в клинике. Так, в клиническом исследовании [205] авторами изучалось влияние химиотерапии рака молочной железы на опухолевый ангиогенез. В иследование были включены 108 больных раком молочной железы, получавшие НАХТ на основе препаратов антрациклинового и таксанового рядов. Методом обзорного гистологического анализа и иммуногистохимического исследования изучались плотность и средний размер микрососудов до и после неоадъювантной химиотерапии; данные показатели сопоставлялись с экспрессией проангиогенных (VbGFA, НШ1Л, PDGFA) и антиангиогенных факторов (ТНББ1, CTGF, PDGFA). Ангиогенный ответ, индуцированный химиотерапией (определяемый как снижение плотности микрососудов), присутствовал у 35,2 % пациентов. Этот ответ коррелировал с

увеличением экспрессии антиангиогенных факторов (ТИБ81) без изменений экспрессии УБОБЛ, при этом ангиогенный ответ не коррелировал с патоморфологическим ответом опухоли, что соотвествует полученным нами результатам. Авторы обнаружили ангиогенный ответ у 35 % пациенток, тогда как в нашей работе уменьшение количества сосудов было зарегистрировано в 87 % случаях. Вероятно, это может быть связано с различными подходами к оценке состояния сосудистого русла. Если в упомянутой работе для оценки сосудистого русла использовался микроскопический анализ (обзорный гистологический анализ и иммуногистохимическое исследование), то в нашем исследовании - ультразвуковая допплерография. Очевидно, что ультразвуковая допплерография уступает морфологическим методикам в дифференциальном анализе нормальных и опухолевых сосудов. Кроме того, в нашей работе исследование кровотока опухоли проводилось после первого курса, в то время как в выше указанном исследовании оценка проводилась до лечения (после трепан-биопсии) и после завершения полного курса НАХТ при исследовании послеоперационного материала, что может также оказывать влияние на различные результаты в оценке ангиогенного эффекта. В литературе имеются данные [206], что использование таргетной терапии трастузумабом (герцептином) при лечении ИБК2пеи-положительных опухолей также вызывает подавление ангиогенеза.

Таким образом, проведенные к настоящему времени экспериментальные и клинические [202-205, 207-209] исследования показали, что цитостатические препараты, используемые при лечении рака молочной железы, могут оказывать прямое антиангиогенное действие, однако изменения ангиогенеза, выявленные после НАХТ, не соотносятся с клиническим и патоморфологическим ответом опухоли на лечение, что подтверждают полученные нами результаты.

Ультразвуковая допплерография способна регистрировать только движение крови в сосудах, причем в относительно больших по диаметру, и не может корректно отражать сосудистое русло опухоли, состоящее преимущественно из мелких (менее 100 мкм) и незрелых кровеносных сосудах

с низкой скоростью кровотока. Вероятно, чтобы изучить ремоделирование кровотока под воздействием цитостатической терапии необходимы методики, способные оценивать не только движение крови в сосудах, но и само сосудистое русло, например, оптоакустическая визуализация [210].

Наше исследование выявило определенные ограничения в использовании ультразвуковой допплерографии при оценке реакции опухоли на неоадъювантную химиотерапию. У 5 пациенток с различной степенью лечебного патоморфоза возникло резкое увеличение числа опухолевых сосудов (Рисунок 17, глава 3 «Результаты исследования»). После анализа ультразвуковых изображений в В-режиме и оценки данных послеоперационного гистологического исследования установлено, что данная сосудистая реакция была связана с наличием интранодулярного некроза и ассоциированного с ним перинодулярного воспаления. Такие особенности злокачественного роста характерны для наиболее агрессивных вариантов РМЖ [210]. Мы полагаем, что в случае интранодулярного некроза, выявленного при УЗИ в В-режиме, интерпретация изменений опухолевого кровотока может быть значительно затруднена и требует применения альтернативных методов. Кроме того, данный метод неинформативен при малых размерах опухоли (менее 10 мм) и отсутствии регистрируемых интранодулярных и перинодулярных сосудов до начала и после первого курса НАХТ.

Результаты оценки изменений сосудистого русла опухоли в нашем исследовании не подтвердило данные, полученные ранее авторами [146] при использовании 3D-допплерографии в прогнозировании ППО и частичного ответа, где показатели точности и специфичности составили 93,1 % и 85,5 %. Это может быть обусловлено тем, что данное исследование включало гораздо меньшее количество пациенток (29 пациенток), имело ограничение по размеру опухоли (от двух до пяти сантиметров), связанное с размером апертуры объемного ультразвукового датчика, а также оценивались только антрациклин-содержащие схемы неоадъювантной химиотерапии.

Повышение количества опухолевых сосудов (Рисунок 19, глава 3 «Результаты исследования») при отсутствии перитуморального воспаления в данной работе оказалось единственной ситуацией, когда изменения опухолевого кровотока на фоне проведения химиотерапии могут быть однозначно интерпретированы как предиктивный критерий отсутствия/слабого ответа опухоли на лечение, однако такая информация была получена только у 10 % пациенток.

Изменение объема опухолевой ткани не продемонстрировало высокой прогностической способности в отношении патоморфологического ответа опухоли (70,9 % правильных прогнозов), при этом у не ответивших на лечение пациенток в подавляющем большинстве случаев наблюдалось уменьшение объема опухоли после первого курса НАХТ. Можно предположить, что в этом случае происходит гибель части опухолевых клеток, а именно их лекарственно-чувствительной фракции [211]. Опираясь на опыт проведенных ранее исследований [30, 212-214], при планировании данной работы мы ожидали, что изменение размеров/объема опухоли при использовании в мономодальном режиме не может являться надежным ранним предиктором эффективности НАХТ. Предполагалось, что увеличить прогностический потенциал метода возможно с использованием мультимодального подхода при учете изменений объема опухоли в сочетании с изменением кровоснабжения и кислородного статуса. Тем не менее, добавление переменных «Объем опухоли» и «Индекс васкуляризации» в регрессионную модель, основанную на показателе «Уровень оксигенации», не показало улучшения предиктивных значений. Полученные нами данные подтверждают результаты проведенных ранее исследований [212], в которых авторы оценивали предиктивное значение данных ДВИ-МРТ и данных ультразвукового исследования для предсказания чувствительности опухоли на НАХТ. Было показано, что ранние изменения размеров опухоли не могут корректно отражать эффективность химиотерапевтического лечения. В исследованиях [213, 214] авторы пришли к выводу, что ультразвуковой метод в В-режиме не позволяет дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань

от фиброзной рубцовой ткани, которая может изначально присутствовать в опухоли или формироваться в результате химиотерапевтического воздействия. Данный феномен, очевидно, ограничивает использование показателя «изменение объема опухолевого узла» в мономодальном режиме в качестве предиктивного критерия эффективности НАХТ.

Тем не менее, невозможно полностью отрицать роль изменения объема опухоли в оценке эффективности НАХТ. В аналогичном нашему по дизайну исследовании авторы изучали предиктивный потенциал влияния опухолевых биомаркеров (молекулярных подтипов опухоли), изменений размера опухоли, определяемого ультразвуковым методом и данных оптической диффузионной томографии под ультразвуковым контролем в прогнозировании ответа РМЖ на НАХТ [30]. Ультразвуковая оценка размера опухоли и ОДС проводились до начала НАХТ, после каждого из первых трех курсов, а также перед оперативным лечением. Изменения размеров опухоли в сочетании с изменениями содержания общего гемоглобина вне зависимости от статуса НЕЯ2 и РЭ оказались наиболее точным предиктором полного патоморфологического ответа после первого курса НАХТ (АиС = 0,941). Самую высокую точность вне зависимости от опухолевых биомаркеров (АиС = 0,974) в прогнозировании полного патоморфологического ответа продемонстрировала регрессионная модель, в которой учитывались показатели «размер опухоли» и «концентрация общего гемоглобина» после третьего курса НАХТ. Увеличение концентрации общего гемоглобина продемонстрировало сопоставимое предиктивное значение (АиС = 0,825), что полностью соотвествует нашим данным.

Проведенные к настоящему времени многочисленные исследования показали, что показатели кислородного статуса опухоли, полученные методом оптической диффузионной спектроскопии, могут корректно отражать ответ опухоли на химиотерапевтическое лечение [29-34]. Основным ограничением данных исследований, препятствующим их широкому внедрению в клиническую практику, стало отсутствие единого подхода к методике

исследования и оценке полученных результатов. В своих исследованиях [33, 34, 215-220] авторы показали высокое предиктивное значение ОДС для предсказания эффективности НАХТ на основании информации об уровне гемоглобина до лечения, а также на основании изменений концентрации гемоглобина на ранних этапах лечения. В исследовании ACRIN 6691, в котором приняли участие 36 пациентов, авторы показали, что тканевой оптический индекс (произведение концентрации дезоксигенированного гемоглобина и воды на концентрацию липидов) в середине лечения может предсказать полный патоморфологический ответ с AUC от 0,6 до 0,83 [29]. Gunther с соавторами разработали систему динамической диффузионной оптической томографии, которая позволила выявить пациенток, опухоли которых достигли полного патоморфологического ответа, через две недели от начала НАХТ с AUC = 0,85 [221]. Наше исследование подтвердило, что изменение параметров оксигенации (AStÜ2) корректно отражает патоморфоз злокачественной опухоли молочной железы под «давлением» цитостатической терапии через три недели после начала лекарственного лечения в зависимости от эффективности воздействия. Чувствительность, специфичность и точность этого показателя в отношении прогнозирования ответа опухоли составила 89,5 %, 89,1 % и 89,3 % соответственно. Изменения уровня оксигенации при построении логистической регрессии (Модель 3) позволили с высокой вероятностью отнести пациенток к группе как ответивших, так и не ответивших на лечение пациенток (89,3 %). Схожие результаты были получены в работе [170], где использование бинарной логистической регрессии на основе соотношения насыщения кислородом нормальных и опухолевых тканей (z-показателя) в течение 10 дней после начала лечения оказалось значимым предиктором полного ответа опухоли на лечение. Наш подход имеет преимущество по сравнению с упомянутыми выше исследованями в виде разумных сроков оценки реакции кислородного статуса опухоли (3 недели от начала НАХТ) для принятия решения об эскалации или деэкскалации терапии.

Раннее изменение уровня оксигенации в процессе НАХТ оказалось единственным показателем, который корректно соотносился с патоморфологическим ответом опухоли. Основным параметром, отражающим чувствительность опухоли к химиотерапии, было улучшение оксигенации новообразования после проведения химиотерапии. Обсуждая механизмы данного феномена, можно предположить, что это связано с известным из радиационной биологии явлением реоксигенации в результате снижения потребления кислорода поврежденными опухолевыми клетками [164, 222]. Феномен реоксигенации, т.е. повышение парциального давления кислорода опухолевой ткани под воздействием ионизирующего излучения был описан более пяти десятилетий назад [223]. В течение этого времени были подробно изучены механизмы повышения оксигенации в сроки от 48 до 72 часов после облучения (т.н. "поздняя реоксигенация"). Основными факторами, обусловливающими повышение парциального давления кислорода опухоли после лучевого воздействия, являются снижение потребления кислорода тканью опухоли за счет уменьшения числа жизнеспособных опухолевых клеток [224, 225] и уменьшение расстояния от капилляров до опухолевых клеток, находящихся в состоянии хронической гипоксии, при уменьшении размера опухоли [226]. Таким образом, основная роль в процессе реоксигенации опухоли отводится уменьшению диффузионного компонента ("хроническая гипоксия").

Уровень оксигенации любой ткани определяется разницей в доставке к ней кислорода и его потреблением. Гибель опухолевых клеток приводит к снижению потребления кислорода опухолевой тканью, и, следовательно, увеличению уровня оксигенации. Клинические исследования, посвященные оценке ответа опухоли на лечение, выявили, что существуют различные показатели кислородного статуса, но все они отражают феномен реоксигенации, который заключается в снижении потребления кислорода опухолевой тканью под воздействием лекарственной терапии. Это подтверждается результатами экспериментальных исследований, в которых

описывается повышение кислородного статуса опухолевой ткани в ответ на действие различных химиотерапевтических препаратов, например циклофосфана и доксорубицина [227]. Схожие результаты были продемонстрированы на модели опухоли AH13r [228]. С помощью оптического метода авторы [229] выявили, что использование доксорубицина приводит к повышению концентрации оксигемоглобина, снижению концентрации дезоксигемоглобина и увеличение среднего значения сатурации опухоли.

Таким образом, проведенные к настоящему времени клинические и экспериментальные исследования указывают на то, что ОДС является перспективной методикой, которая отвечает современным критериям надежности, непрерывности и неинвазивности [34, 230] и позволяет измерять оксигенацию ткани на глубине до 8 см.

Полученные нами результаты соответствуют результатам, полученными в исследованиях, использовавших альтернативные неоптические методы, позволяющие оценить кислородный статус тканей. К ним можно отнести МРТ с оценкой BOLD-ответа на кислородную нагрузку. Наиболее высокий BÜLD-ответ коррелирует с лучшим ответом опухоли на лечение и обладает прогностической способностью для предсказания полного лечебного патоморфоза [122]. Однако сложность методики и высокая стоимость процедуры ограничивает использование МРТ с оценкой BOLD-ответа научными исследованиями и затрудняют ее широкое использование в клинической практике.

Исследование не позволило с достаточной точностью выделить группу пациенток с полным патоморфологическим регрессом опухоли (5 степень лечебного патоморфоза или 100 % клеточных потерь). Модель 4, в которой полный патоморфологический ответ опухоли был выбран как бинарное событие, показала только 20 % точных предсказаний полного патоморфологического ответа. Низкая способность метода прогнозировать полный ответ является его характерной особенностью, так как крайне трудно разделить четвертую степень (10 % жизнеспособных опухолевых клеток) и 5-ю

степень (0 % жизнеспособных опухолевых клеток) в ранние сроки после начала лечения. Предложенный подход не позволяет уловить такие незначительные различия, однако позволяет точно прогнозировать тенденцию резистентности опухоли к лечению, что также является крайне важной информацией относительно эскалации или деэскалации терапии, а также необходимости дополнительного генетического исследования опухоли или применения экспериментальных видов лечения.

Таким образом, попытка применить мультимодальный подход к оценке эффективности НАХТ продемонстрировала, что изменение кислородного статуса опухоли играет ключевую роль в предсказании раннего ответа рака молочной железы на лечение, при этом остальные параметры, реакция объема и кровоснабжения опухоли, не показали высокого прогностического значения. Проведенное исследование показало, что предсказание ответа рака молочной железы на неоадъювантную химиотерапию возможно уже после первого курса на основании информации об изменении кислородного статуса, полученной методом оптической диффузионной спектроскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное исследование было посвящено изучению прогностического потенциала изменений уровня оксигенации, измеренным методом ОДС, сосудистого русла и объема опухоли, измеренными ультразвуковым методом для ранней оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы.

В течение последних 20 лет в лечении РМЖ произошли революционные изменения, которые позволили кардинально улучшить показатели локального контроля и выживаемости [4]. Основной причиной таких успехов стало изменение подходов к лечению РМЖ, в частности, существенное повышение роли лекарственной терапии [4], что в свою очередь определяет высочайшие требования к контролю ее эффективности [8]. В настоящее время для предсказания ответа опухолей молочной железы к лекарственному воздействию наиболее привлекательным, простым и легко определяемым представляется изменение объема опухоли. Однако стандартные методики структурной визуализации, применяемые в диагностике рака молочной железы (УЗИ, рентгеновская маммография), продемонстрировали довольно низкую эффективность для предсказания эффективности НАХТ на ранних этапах лечения [14-18]. Ультразвуковая допплерография также не показала однозначной эффективности в оценке раннего ответа опухоли на лекарственное воздействие [19-22]. МРТ с контрастным усилением и 18Б-ФДГ ПЭТ/КТ продемонстрировали хорошую прогностическую способность по оценке метаболической активности опухолевой ткани. Данные методы являются весьма дорогостоящими и требуют введения контрастных веществ или радиофармпрепаратов, что делает их использование для мониторинга во время лечения малодоступным [23-26]. Оптические методы, основанные на различии рассеивающих и поглощающих свойств нормальных и опухолевых тканей,

активно развиваются для диагностики [27-28] и мониторинга патологии молочной железы [29-34]. Многочисленные исследования [29-34] показали, что данные ОДС могут отражать ответ опухоли на химиотерапевтическое лечение, но необходимо заметить, что клинические исследования с использованием оптических методов проводились в различные сроки от начала химиотерапии, в них отсутствовали единые подходы к оценке полученных результатов, а также использовали различные системы оценки патоморфологического ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию.

Всего с мая 2015 по август 2020 года согласно клинического протокола в исследование включено 108 пациенток. До начала лечения всем пациенткам проводились маммография, ультразвуковое исследование молочных желез и периферических лимфоузлов, eore-биопсия опухоли с определением рецепторного статуса, HER2 статуса и индекса пролиферации (Ki67). Наше исследование было основано на мультимодальном подходе, который включал исследование оксигенации, объема и сосудистого русла опухоли до начала НАХТ (за 1-3 дня до 1 курса НАХТ) и перед вторым курсом химиотерапии (за 1-3 дня до проведения 2 курса НАХТ). Интервал между первым и вторым курсами НАХТ составлял в среднем 21 день (± 2 дня). После завершения НАХТ пациенткам проводилось оперативное вмешательство с последующим патоморфологическим исследованием опухоли и оценкой ответа опухоли на лечение. Степень патоморфологического ответа опухоли определялась в соответствии с классификацией Miller I.D., Payne S. С целью выделения бинарного события была проведена точная оценка с подсчетом количества жизнеспособных злокачественных клеток. Дополнительно для построения регрессионной логистической модели был введен критерий уменьшения количества жизнеспособных опухолевых клеток более, чем на 50 % (соответствует ответу опухоли на лечение) и уменьшения количества жизнеспособных опухолевых клеток менее, чем на 50 % (соответствует отсутствию ответа опухоли на лечение).

При изучении исходов лечения в зависимости от достижения полного патоморфологического регресса (5 степень лечебного патоморфоза) показатели общей и бессобытийной выживаемости были выше у пациенток, опухоли которых достигли полного патоморфологического ответа (n = 25). Различия между группами полного (n = 25) и неполного (n = 83) патоморфологического регресса по критерию ОВ и БВ были статистически значимыми, р = 0,03 и р = 0,02 соответственно. Согласно данных морфометрии и принятого нами критерия ответа опухоли на лечение (более 50 % клеточных потерь) у 60-ти пациенток был зарегистрирован ответ опухоли на лечение, у 48-ми пациенток ответа опухоли не было. Различия между группами по критерию общей и бессобытийной выживаемости были статистически значимыми (p < 0,0001 и p < 0,0001 соответственно).

Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя общая выживаемость в группе не ответивших на лечение составили 95,7 %, 84,9 % и 52,5 % соответственно (95 % доверительный интервал (ДИ) составил от 2,388 до 11,3). Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя общая выживаемость в группе ответивших на лечение составили 100 %, 96,7 % и 90,4 % соответственно (95 % ДИ от 0,088 до 0,418).

Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя бессобытийная выживаемость в группе не ответивших на лечение составили 93,7 %, 81,3 % и 43,6 % соответственно (95 % ДИ от 2,578 до 10,1). Одногодичная, трехлетняя и пятилетняя бессобытийная выживаемость в группе ответивших на лечение составили 100 %, 95 % и 86,1 % соответственно (95 % ДИ от 0,098 до 0,387).

Изучение сосудистого русла опухолей молочной железы в процессе НАХТ методом допплеровского ультразвукового исследования показало, что у подавляющего большинства пациенток после первого курса химиотерапии наблюдалось его снижение или незначительное увеличение. Статистический анализ показал отрицательную корреляцию средней силы между показателем АотнИндекс васкуляризации и ответом опухоли на НАХТ по критерию 50 % клеточных потерь (р = -0,512 при р < 0,01).

В большинстве случаев (94 пациентки (91 %) из 103) наблюдалось уменьшение объема опухолевого узла на фоне проведения химиотерапии вне зависимости от степени лечебного патоморфоза. Выявлена отрицательная корреляция средней силы между ДотнОбъем опухоли и патоморфологическим ответом опухоли на НАХТ (р = -0,416 при р < 0,01).

Опухоли молочной железы продемонстрировали разнонаправленную динамику уровня оксигенации в зависимости от патоморфологического ответа опухоли на НАХТ. У 53 пациенток из 57 ответивших на лечение наблюдалось повышение уровня оксигенации после 1 курса НАХТ. У троих пациенток уровень оксигенации снизился, у одной не изменился. У 29 из 46 не ответивших на лечение пациенток наблюдалось снижение уровня оксигенации после 1 курса НАХТ. В 12 случаях уровень оксигенации не изменился, а в 5 случаях увеличился. Статистический анализ выявил положительную сильную корреляцию между изменением уровня оксигенации (ДЗЮ2) и патоморфологическим ответом опухоли на лечения (р = 0,802 при р < 0,01).

На завершающем этапе исследования для оценки эффективности НАХТ была построена регрессионная модель на основании изменений оксигенации («ДЗЮ2»), сосудистого русла («ДотнИндекс васкуляризации») и объема опухоли («ДотнОбъем опухоли»). Высокий предиктивный потенциал для ранней оценки чувствительности опухоли к НАХТ был выявлен только у изменения уровня оксигенации, ДЗЮ2, (р = 0,802 при р < 0,01). Ранние изменения уровня оксигенации опухоли (ДЗЮ2) к предсказанию патоморфологического ответа опухоли на НАХТ продемонстрировали высокие показатели чувствительности, специфичности и точности - 89,5 %, 89,1 % и 89,3 % соответственно. Анализ показал, что модель «ДотнОбъем опухоли» и модель 2 «ДотнИндекс васкуляризации» недостаточно точно прогнозируют отсутствие ответа опухоли на лечение (60,9 % и 58,7 %, соответственно) при относительно лучшем прогнозировании положительного ответа на лечение (70,9 % и 75,4 %, соответственно).

Таким образом, полученная в результате проведенного исследования регрессионная модель «ДотнЗЮ2», может быть использована для предсказания ответа пациенток на лечение с высокой вероятностью корректного заключения. Оптическая диффузионная спектроскопия является перспективной методикой, позволяющей уже после первого курса предсказать эффективность неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы. Кроме того, оптическая диффузионная спектроскопия отвечает современным критериям надежности, непрерывности и неинвазивности.

ВЫВОДЫ

1. Повышение уровня оксигенации после первого курса НАХТ является предиктором гибели более 50 % опухолевых клеток в ответ на проводимое лечение, уменьшение уровня оксигенации - предиктором гибели менее 50 % опухолевых клеток (р = 0,802 при р < 0,01).

2. Изменения сосудистого русла злокачественных опухолей молочной железы (р = -0,512 при р < 0,01) после 1 курса НАХТ не отражают чувствительность опухоли к химиотерапии и не могут быть использованы в качестве предиктивного критерия ответа опухоли на лечение.

3. Изменения объема (р = -0,416 при р < 0,01) злокачественных опухолей молочной железы после 1 курса НАХТ не отражают чувствительность опухоли к химиотерапии и не могут быть использованы в качестве предиктивного критерия ответа опухоли на лечение.

4. Построенная на основе изменений уровня оксигенации регрессионная логистическая модель с общим количеством корректных прогнозов 89,3% с высокой точностью позволяет предсказать ответ на НАХТ у больных раком молочной железы.

5. Наиболее высокие показатели выживаемости наблюдаются у пациенток, опухоли которых демонстрировали более 50 % клеточных потерь в ответ на НАХТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменение уровня оксигенации, измеренного методом ОДС, после первого курса НАХТ следует использовать для оценки эффективности противоопухолевого лечения. При использовании оценки опухолевого ответа в соответствии с данными морфометрии (> 50 % клеточных потерь соответствует ответу опухоли на лечение, < 50 % - отсутствие ответа на лечение)

2. Увеличение уровня оксигенации опухоли следует расценивать как критерий эффективности проводимого лечения, снижение уровня оксигенации или отсутствие ее изменений - как критерий отсутствия ответа опухоли на химиотерапевтическое воздействие. Вероятность наступления события для определенного случая рекомендуется рассчитывать по формуле (19) и (20):

где X - значение ДБЮ

3. Изменение объема опухолевого узла, измеренного ультразвуковым методом, после первого курса НАХТ не следует использовать как предиктивный критерий эффективности проводимого лечения.

4. Сосудистое русло опухоли возможно определять следующим образом. Сканирование зоны интереса проводится ультразвуковым методом в режиме энергетического Допплера с шагом 5 мм во взаимно перпендикулярных плоскостях. С помощью программы «МайаЬ» в каждой плоскости определяется отношение числа окрашенных пикселей (соответствующих сосудам) к общему числу пикселей на изображении в процентах. В результате обработки всех полученных изображений после сканирования опухоли определяется средняя величина отношений числа окрашенных пикселей к общему числу пикселей на

1

Р 1+е"2

где 2=0,318*Х-0,773,

(19)

(20)

изображениях. Данная величина может быть использована как «индекс васкуляризации». Предложенная методика позволяет оценивать кровоток опухолей больших размеров, при этом отсутствует необходимость в дорогостоящем оборудовании и программном обеспечении.

5. Снижение опухолевого кровотока, измеренного методом ультразвуковой допплерографии, после первого курса НАХТ не следует использовать как предиктивный критерий эффективности проводимого лечения, однако увеличение опухолевого кровотока следует расценивать как отсутствие ответа опухоли на химиотерапевтическое воздействие.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДИ - Доверительный интервал

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

КСМ - Контрастная спектральная маммография

КТ - компьютерная томография

КУ - контрастное усиление

ЛП - лечебный патоморфоз

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАХТ - неоадъювантная химиотерапия

ОДС - оптическая диффузионная спектроскопия

ППО - полный патоморфологический ответ

ПР- - прогестерон-рецептор отрицательный

ПР - рецепторы прогестерона

ПР+ - прогестерон-рецептор положительный

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РГ - рецепторы гормонов

РМ - рентгеновская маммография

РМЖ - рак молочной железы

РФФИ - Российский фонд фундаментальных исследований

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДГ - фтордезоксиглюкоза

ЭР - рецепторы эстрогена

ЭР- - эстроген-рецептор отрицательный

ЭР+ - эстроген-рецептор положительный

ABUS - automated breast ultrasound - автоматизированное УЗИ молочных

желез

ADC - apparent diffusion coefficient - коэффициент видимой диффузии

AUC - area under the curve - площадь под кривой

DCE - dynamic contrast-enhanced - динамическое контрастное усиление DWI - diffusion-weighted imaging - диффузионно взвешанные изображения

ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group - восточная кооперативная онкологическая группа

G - grade - степень (злокачественность опухоли) HbO2 - оксигемоглобин HER2- - НЕЯ2-отрицательный

HER2 - human epidermal growth factor receptor type 2 - рецептор эпидермального фактора роста 2

HER2+ - HER2-положительный HHb - дезоксигемоглобин

NPV - Negative predictive value - отрицательное прогностическое значение

PPV - Positive predictive value - положительное прогностическое значение RCB - Residual Cancer Burden - остаточная опухолевая нагрузка ROI - region of interest - область интереса StO2 - уровень насыщения крови кислородом

SUV - standardized uptake value - стандартизованная величина поглощения

tHb - общий гемоглобин

TNM - tumor, nodus и metastasis - опухоль, лимфатический узел, метастазы (международная классификация стадий злокачественных новообразований)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Sung H. et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA: a cancer journal for clinicians. - 2021. - Vol. 71. - № 3. - P. 209-249.

2. Halsted W. S. I. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast // Annals of surgery. - 1907. - Vol. 46. - № 1. - P. l-19.

3. Fisher B. Laboratory and clinical research in breast cancer—a personal adventure: the David A. Karnofsky memorial lecture // Cancer research. - 1980. -Vol. 40. - № 11. - P. 3863-3874.

4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100 000 women in 123 randomised trials // The Lancet. - 2012. - Vol. 379. - № 9814. - P. 432-444.

5. Agostinetto E., Gligorov J., Piccart M. Systemic therapy for early-stage breast cancer: Learning from the past to build the future // Nature Reviews Clinical Oncology. - 2022. - Vol. 19. - № 12. - P. 763-774.

6. Asaoka M. et al. Neoadjuvant chemotherapy for breast cancer: past, present, and future // Breast cancer: basic and clinical research. - 2020. - Vol. 14. -P.1178223420980377.

7. Anampa J., Makower D., Sparano J. A. Progress in adjuvant chemotherapy for breast cancer: an overview // BMC medicine. - 2015. - Vol. 13. -№ 1. - P. 1-13.

8. Cardoso F. et al. 5th ESO-ESMO international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5) // Annals of Oncology. - 2020. - Vol. 31. - № 12. -P. 1623-1649.

9. Korde L. A. et al. Neoadjuvant chemotherapy, endocrine therapy, and targeted therapy for breast cancer: ASCO guideline // Journal of Clinical Oncology. -2021. - Vol. 39. - № 13. - P. 1485-1505.

10. Curigliano G. et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017 // Annals of Oncology. - 2017. - Vol. 28. - № 8. - P. 1700-1712.

11. Loibl S. et al. Abstract P5-06-02: Pathologic complete response (pCR) and prognosis following neoadjuvant chemotherapy plus anti-HER2 therapy of HER2-positive early breast cancer (EBC) // Cancer Research. - 2020. - Vol. 80. - № 4_Supplement. - P. P5-06-02-P5-06-02.

12. Derouane F. et al. Predictive biomarkers of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: current and future perspectives for precision medicine // Cancers. - 2022. - Vol. 14. - № 16. - P. 3876.

13. Boughey J. C. et al. Tumor biology correlates with rates of breast-conserving surgery and pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer: findings from the ACOSOG Z1071 (Alliance) Prospective Multicenter Clinical Trial // Annals of surgery. - 2014. - Vol. 260. - № 4. - P. 608-14.

14. Marinovich M. L. et al. Accuracy of ultrasound for predicting pathologic response during neoadjuvant therapy for breast cancer // International journal of cancer. - 2015. - Vol. 136. - № 11. - P. 2730-2737.

15. Candelaria R. P. et al. Performance of mid-treatment breast ultrasound and axillary ultrasound in predicting response to neoadjuvant chemotherapy by breast cancer subtype // The Oncologist. - 2017. - Vol. 22. - № 4. - P. 394-401.

16. Scheel J. R. et al. MRI, Clinical Examination, and Mammography for Preoperative Assessment of Residual Disease and Pathologic Complete Response After Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: ACRIN 6657 Trial // AJR. American journal of roentgenology. - 2018. - Vol. 210. - № 6. - P. 1376-1385.

17. Park J. et al. Comparison of mammography, digital breast tomosynthesis, automated breast ultrasound, magnetic resonance imaging in evaluation of residual tumor after neoadjuvant chemotherapy // European journal of radiology. - 2018. -Vol. 108. - P. 261-268.

18. Adrada B. E. et al. Early ultrasound evaluation identifies excellent responders to neoadjuvant systemic therapy among patients with triple-negative breast cancer // Cancer. - 2021. - Vol. 127. - № 16. - P. 2880-2887.

19. Singh S. et al. Color Doppler ultrasound as an objective assessment tool for chemotherapeutic response in advanced breast cancer // Breast Cancer. - 2005. -Vol. 12. - P. 45-51.

20. Kumar A. et al. Doppler ultrasound scoring to predict chemotherapeutic response in advanced breast cancer // World Journal of Surgical Oncology. - 2007. -Vol. 5. - P. 1-6.

21. Singh G. et al. Role of color Doppler indices in predicting disease-free survival of breast cancer patients during neoadjuvant chemotherapy // European journal of radiology. - 2010. - Vol. 75. - № 2. - P. e158-e162.

22. Павлов М. В. и др. Изучение динамики опухолевого кровотока для оценки раннего ответа рака молочной железы на неоадъювантную химиотерапию // Сибирский онкологический журнал. - 2020. - T. 19. - № 6. -С. 46-56.

23. Wu J. et al. Intratumor partitioning and texture analysis of dynamic contrast-enhanced (DCE)-MRI identifies relevant tumor subregions to predict pathological response of breast cancer to neoadjuvant chemotherapy // Journal of Magnetic Resonance Imaging. - 2016. - Vol. 44. - № 5. - P. 1107-1115.

24. Humbert O. et al. 18F-FDG PET-derived tumor blood flow changes after 1 cycle of neoadjuvant chemotherapy predicts outcome in triple-negative breast cancer // J Nucl Med. - 2016. - Vol. 57. - № 11. - P. 1707-1712.

25. Avril S. et al. 18F-FDG PET/CT for monitoring of treatment response in breast cancer // Journal of Nuclear Medicine. - 2016. - Vol. 57. - № Supplement 1. -P. 34S-39S.

26. Rauch G.M. et al. Multimodality imaging for evaluating response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer // AJR Am J Roentgenol. - 2017. - Vol. 208. - № 2. - P. 290-299.

27. Ohmae E. et al. Comparison of lipid and water contents by time-domain diffuse optical spectroscopy and dual-energy computed tomography in breast cancer patients // Applied Sciences. - 2019. - Vol. 9. - № 7. - P. 1482.

28. Vavadi H. et al. Compact ultrasound-guided diffuse optical tomography system for breast cancer imaging // Journal of biomedical optics. - 2019. - Vol. 24. -№ 2. - P. 021203-021203.

29. Tromberg B. J. et al. Predicting responses to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: ACRIN 6691 trial of diffuse optical spectroscopic imaging // Cancer research. - 2016. - Vol. 76. - № 20. - P. 5933-5944.

30. Zhu Q. et al. Early assessment window for predicting breast cancer neoadjuvant therapy using biomarkers, ultrasound, and diffuse optical tomography // Breast cancer research and treatment. - 2021. - Vol. 188. - № 3. - P. 615-630.

31. Ueda S., Saeki T. Early therapeutic prediction based on tumor hemodynamic response imaging: clinical studies in breast cancer with time-resolved diffuse optical spectroscopy // Applied Sciences. - 2018. - Vol. 9. - № 1. - P. 3.

32. Altoe M. L. et al. Changes in diffuse optical tomography images during early stages of neoadjuvant chemotherapy correlate with tumor response in different breast cancer subtypes // Clinical Cancer Research. - 2021. - Vol. 27. - № 7. - P. 1949-1957.

33. Tank A. et al. Diffuse optical spectroscopic imaging reveals distinct early breast tumor hemodynamic responses to metronomic and maximum tolerated dose regimens // Breast cancer research. - 2020. - Vol. 22. - № 1. - P. 1-10.

34. Zhu Q. et al. Identifying an early treatment window for predicting breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy using immunohistopathology and hemoglobin parameters // Breast Cancer Research. - 2018. - Vol. 20. - P. 1-17.

35. Heer E. et al. Global burden and trends in premenopausal and postmenopausal breast cancer: a population-based study // The Lancet Global Health. - 2020. - Vol. 8. - № 8. - P. e1027-e1037.

36. Waljee J. F., Newman L. A. Neoadjuvant systemic therapy and the surgical management of breast cancer // Surgical Clinics of North America. - 2007. -Vol. 87. - № 2. - P. 399-415.

37. Kuerer H. M., Singletary S. E. Integration of neoadjuvant chemotherapy and surgery in the treatment of patients with breast carcinoma // Breast disease. -2001. - Vol. 12. - № 1. - P. 69-81.

38. Cortazar P. et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis // The Lancet. - 2014. - Vol. 384. - № 9938. - P. 164-172.

39. Shien T., Iwata H. Adjuvant and neoadjuvant therapy for breast cancer // Japanese journal of clinical oncology. - 2020. - Vol. 50. - № 3. - P. 225-229.

40. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials // The Lancet Oncology. - 2018. - Vol. 19. - № 1. - P. 27-39.

41. Houssami N. et al. Meta-analysis of the association of breast cancer subtype and pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy // European journal of cancer. - 2012. - Vol. 48. - № 18. - P. 3342-3354.

42. Spring L. M. et al. Pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy and impact on breast cancer recurrence and survival: a comprehensive meta-analysis // Clinical cancer research. - 2020. - Vol. 26. - № 12. - P. 2838-2848.

43. LeVasseur N. et al. Impact of pathologic complete response on survival after neoadjuvant chemotherapy in early-stage breast cancer: a population-based analysis // Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. - 2020. - Vol. 146. -№ 2. - P. 529-536.

44. Cortazar P., Geyer C. E. Pathological complete response in neoadjuvant treatment of breast cancer // Annals of surgical oncology. - 2015. - Vol. 22. - P. 1441-1446.

45. Cortazar P., Kluetz P. G. Neoadjuvant breast cancer therapy and drug development // Clin Adv Hematol Oncol. - 2015. - Vol. 13. - № 11. - P. 755-61.

46. Conforti F. et al. Evaluation of pathological complete response as surrogate endpoint in neoadjuvant randomised clinical trials of early stage breast cancer: systematic review and meta-analysis // Bmj. - 2021. - Vol. 375.

47. Copson E. R. et al. Germline BRCA mutation and outcome in young-onset breast cancer (POSH): a prospective cohort study // The lancet oncology. -2018. - Vol. 19. - № 2. - P. 169-180.

48. Stankowski-Drengler T. J. et al. Breast cancer outcomes of neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy by receptor subtype: A scoping review // Journal of Surgical Research. - 2020. - Vol. 254. - P. 83-90.