Нежелательные явления антидепрессивной фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Миронова, Наталья Валентиновна

• Миронова, Наталья Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Миронова, Наталья Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА ПЕРВАЯ. Обзор литературы.

ГЛАВА ВТОРАЯ. Характеристика материалов и методов исследования.

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. Сравнительный анализ нежелательных явлений при антидепрессивной фармакотерапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. Отказы от антидепрессивной фармакотерапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нежелательные явления антидепрессивной фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами»

Наблюдающееся в последние годы повышенное внимание к проблемам переносимости терапии и к качеству жизни пациентов проявляется как при применении психотропных препаратов, так и психотерапевтических методов воздействия.

При этом если в области фармакотерапии данной проблеме и раньше уделялось много внимания, то вопрос нежелательных явлений в. психотерапии остается мало изученным. Более того, в обществе и даже в среде специалистов в области психического здоровья, нередко отрицается сам факт существования нежелательных явлений при психотерапии (Ang A.W.K. 2001), а если такие и признаются, то объясняются исключительно ошибочными действиями со стороны психотерапевта (Абабков В.А., 1998). О важности изучения переносимости различных методов лечения депрессивных расстройств свидетельствует высокая частота отказов и от фармакотерапии, и от психотерапии. По данным разных авторов, отказы от фармакотерапии до планового срока ее завершения регистрируются у 8-40% больных с пограничными психическими расстройствами (Geller JL.,1982; Paykel E.S.,1995; Katon W.,1997), от психотерапии - у 17-57% (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990; Frank J., 1957; Hargreaves W., 1974; Lieberman M. et al., 1979). Учитывая, что депрессивные расстройства в течении жизни переносят 10 - 25% женщин и 5 - 12% мужчин, становится понятно какое количество пациентов остается без адекватной помощи (World Mental Health Survey Consortium, 2004). В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима фармакотерапии (Phillips, 1988). Эти факторы подразделяются на 4 основные группы: факторы, связанные с терапией, пациентом, с врачом и внешним окружением. Переносимость терапии считается основным фактором связанным с лечением. Однако, давно известно, что и развитие нежелательных явлений лишь отчасти определяется фармакологическим действием препарата (Александровский Ю.А., 1982, 2003, 2007). Немаловажную роль в их возникновении играют индивидуальная реактивность, определяющаяся кроме физиологических особенностей организма, личностью больного, его отношением к болезни, лечению, взаимоотношениями с врачом (Laurence D. R., Bennett P. N., 1987). Именно субъективная составляющая переносимости оказывает наибольшее влияние на несоблюдение режима терапии и отказы.

В то же время, возможность предвидеть, как эффективность, так и вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов является одним из критериев научной обоснованности любого лечения (Perrez М., 1989).

Таким образом, сравнительный анализ переносимости фармако- и психотерапии у больных с депрессивными расстройствами с акцентом на ее субъективную составляющую является в настоящее время актуальной задачей, требующей комплексного изучения.

Целью настоящего исследования является проведение сравнительной оценки нежелательных явлений и отказов от лечения у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами при антидепрессивной фармакотерапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП).

В соответствии с целью работы поставлены задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Оценить распространенность и динамику нежелательных явлений при фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами.

2) Провести сравнительный анализ типологии нежелательных явлений, возникающих при фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами.

3) Выделить благоприятные и неблагоприятные предикторы переносимости фармакотерапии СИОЗС и КТП у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

4) Определить соотношение объективной (оценка врача) и субъективной (оценка пациента) составляющей в структуре переносимости фармакотерапии СИОЗС и КТП.

5) Изучить распространенность и мотивировки отказов больных с депрессивными расстройствами от фармакотерапии СИОЗС и КТП, на основе чего выработать принципы и оценить эффективность мотивационной терапии, направленной на коррекцию отказов

Научная новизна работы.

Впервые проведено систематизированное изучение нежелательных явлений при психотерапии (на примере клинической трансперсональной психотерапии) в сравнении с тимоаналептической фармакотерапией СИОЗС у больных непсихотическими депрессивными расстройствами. Проведен сравнительный анализ частоты возникновения, спектра, динамики нежелательных явлений в процессе терапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП), изучены соотношения субъективных и объективных составляющих в структуре переносимости фармако- и психотерапии, а также частота и мотивировки отказов больных от лечения.

Практическая значимость.

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с определением предикторов возникновения нежелательных явлений при фармако- и психотерапии и разработкой принципов мотивационной терапии применительно к больным с различными мотивировками отказов от лечения, что позволяет индивидуализировать тактику ведения таких пациентов с целью повышения их комплаентности по отношению к рекомендуемому лечению.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Миронова, Наталья Валентиновна

123 ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения нежелательных явлений (НЯ) при терапии антидепрессантами (СИОЗС) и при клинической трансперсональной психотерапии (КТП) больных с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени примерно одинакова (80% и 78,3%, соответственно). Динамика распространенности НЯ как при терапии СИОЗС, так и при КТП имеет регредиентный характер с максимальным (более 50%) количеством симптомов в первые две недели лечения и постепенной их редукцией вплоть до момента окончания терапии. В первые две недели терапии СИОЗС количество больных с нежелательными явлениями значительно выше, чем при КТП.

2. Основные различия в переносимости терапии СИОЗС и КТП связаны с качественно-количественными характеристиками спектра возникающих НЯ, степенью их лабильности, особенностями субъективной составляющей переносимости.

2.1. В спектре нежелательных явлений при терапии СИОЗС преобладают практически в равных долях психические, вегетативные и другие НЯ (32,3%, 29,3% и 27,6%); неврологические (представленные главным образом тремором) составляют лишь 10,8%. Наиболее характерными являются такие НЯ как тошнота/рвота (17,8%), сонливость (16,7%), снижение аппетита (15,6%), тревога/беспокойство (11,1%). При КТП в спектре НЯ значительно преобладают психические симптомы (55,7%); вегетативные, неврологические и другие представлены значительно меньшим процентом случаев (6,6%, 4,7%, 33% соответственно). Более характерными являются НЯ в виде тревоги/беспокойства (28,3%), психической гиперактивации (16,7%), увеличения сновидений (11,7%), кома в горле (13,3%), головных болей (11,7%).

2.2 При КТП, по сравнению с терапией СИОЗС, НЯ характеризуются значительно большей лабильностью: большим количеством как вновь возникающих, так и редуцирующихся симптомов, склонностью к рецидивированию.

2.3. Наименее субъективно переносимыми НЯ при терапии СИОЗС являются тошнота и сонливость, чаще всего обусловленные прямым фармакологическим действием СИОЗС (побочные эффекты), тогда как при КТП - симптомы тревоги, предположительно связанные с самими механизмами психотерапевтического процесса.

3. К неблагоприятным предикторам переносимости терапии СИОЗС относятся: первый депрессивный эпизод, легкая степень депрессии, истерической форма депрессии, истероидный тип личности; к благоприятным - рекуррентное депрессивное расстройство, умеренная степень тяжести депрессии, астеническая и тоскливая формы депрессии, шизоидный тип личности. При КТП к неблагоприятным предикторам переносимости относятся: истерическая форма депрессии и истероидный тип личности; к благоприятным - шизоидный тип личности.

4. Соотношения показателей объективной (с точки зрения врача) и субъективной (с точки зрения пациента) оценок переносимости терапии СИОЗС и КТП у больных с депрессивными расстройствами имеют сходный характер с преобладанием объективной оценки над субъективной (1,8: 1 и 2: 1 соответственно), что отражает общие закономерности соотношения объективных и субъективных аспектов переносимости лечения.

5. Частота отказов при КТП почти в 3 раза выше, чем при терапии СИОЗС (38,3% и 13,3% соответственно). Соотношение первичных (до начала лечения) и вторичных (в процессе терапии) отказов при терапии

СИОЗС и при КТП примерно одинаково. В качестве основных мотивировок отказов от терапии СИОЗС выступают различные НЯ (75%) или недостаточная, с точки зрения пациента, эффективность лечения (25%). Подавляющее большинство отказов от КТП (65,2%) обусловливается так называемыми организационными проблемами, связанными с более структурированными условиями проведения терапии (групповой метод терапии, фиксированное место и время проведения сеансов), отказы, связанные с другими мотивировками (недостаточная эффективность, нежелательные явления), составляют лишь 34,8%.

6. Основные этапы мотивационной терапии различаются по целям и методам проведения. Целью подготовительного этапа является установление контакта с пациентом и выяснение его ожиданий относительно предстоящей терапии. Основной этап направлен на максимальное информирование пациентов относительно рекомендуемого лечения, выявление истинных мотивов отказов и собственно мотивирование к терапии с использованием недирективных когнитивных стратегий, профилактику ятрогений. Цель поддерживающего этапа - поддержание достаточного уровня мотвации к терапии, профилактика рецидивирования отказов. Применение мотивационной терапии позволяет уменьшить число отказов на 58,8% при терапии СИОЗС и на 33,3% при КТП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терапия депрессивных расстройств непсихотического уровня остается в настоящее время серьезной проблемой, главным образом из-за ее плохой переносимости у больных с легкой и умеренной степенью выраженности расстройств. Причем если в области фармакотерапии переносимости давно уже уделяется повышенное внимание, то переносимость психотерапии является совершенно неизученной проблемой. Более того, в обществе, и даже в среде специалистов в области психического здоровья, нередко отрицается сам факт существования нежелательных явлений при психотерапии (Ang A.W.K. 2001), а если такие и признаются, то объясняются исключительно ошибочными действиями со стороны психотерапевта (Абабков В.А., 1998). Подобное мнение объясняется ограниченным количеством специальных исследований по данной проблеме. Heim Е. (1981) считает, что реальность побочных эффектов психотерапии можно считать доказанной, хотя в клинической практике они чаще всего игнорируются, а с точки зрения Perrez М. (1989), возможность предвидеть вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов является одним из критериев научной обоснованности любого лечения и, в том числе, психотерапии. Между тем, по данным литературы, количество отказов при психотерапии (у 17-57% пациентов) даже превышает аналогичный показатель при фармакотерапии (8-40%). Сравнительное изучение переносимости фармако- и психотерапии тем более актуально, что в настоящее время вследствие появления нового поколения антидепрессантов акцент изучения переносимости фармакотерапии сместился от изучения побочных эффектов и осложнений, непосредственно связанных с фармакологическим действием препаратов, к изучению субъективных аспектов переносимости, влияющих на качество жизни пациентов, и часто, вызывающих отказы от терапии.

Целью настоящего исследования являлась сравнительная характеристика нежелательных явлений и отказов от лечения у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами при антидепрессивной фармакотерапии СИОЗС и клинической трансперсональной психотерапии (КТП).

В исследование в соответствие с критериями включения было отобрано 150 больных с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени тяжести (согласно критериям МКБ-10) в возрасте 18-55 лет, количеством баллов по шкале Гамильтона-17 - 10-25. Критериями исключения являлись: тяжелые или в стадии обострения соматические и неврологические заболевания; синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; текущий депрессивный эпизод тяжелой степени выраженности; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; эпилепсия и эпилептиформные расстройства злоупотребление психоактивными веществами; беременность.

Всего в исследовании приняло участие 150 человек в возрасте от 18 до 55 лет, распределенных на две группы.

Пациенты первой группы (60 человек) проходили сеансы клинической трансперсональной психотерапии (КТП) дважды в неделю в течение 6 недель.

Пациенты второй группы (90 человек) получали терапию одним из антидепрессантов из класса СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам) в стандартных терапевтических дозировках в течение того же времени. Группы больных были сопоставимы по основным социо-демографическим и клинико-психопатологическим характеристикам.

Методика оценки терапии подразумевала еженедельное комплексное обследование больных с применением как клинико-психопатологического метода, так и оценочных шкал (шкалы депрессии Гамильтона-17 - для оценки эффективности терапии; шкалы побочных эффектов UKU и субшкалы общего впечатления GCI о влиянии побочных эффектов на повседневную жизнь пациента - для оценки переносимости). Кроме того, всем больным в начале и в конце курса лечения проводилось соматическое и неврологическое обследование. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS 11.0» и заключалась в оценке значимости различий между показателями в двух независимых группах с помощью U-теста по методу Манна-Уитни, оценке значимости изменений показателей при повторных измерениях в течение 6-ти недель терапии в одной группе с помощью теста Уилкоксона и проверке взаимной зависимости/независимости двух показателей с помощью теста хи-квадрат.

При оценке переносимости в настоящей работе использовалось понятие «нежелательное явление» («adverse event»), которое в руководстве по клиническим исследованиям фармакологических препаратов (ICH-GCP, 1996) определяется как любое неблагоприятное явление (с медицинской точки зрения) в жизни пациента или субъекта исследования, независимо от того, связано оно или нет с данным методом лечения. Исходя из такого определения, данное понятие принципиально можно было использовать при изучении переносимости не только фармакотерапии, но практически любых методов лечения, в том числе и психотерапии. При фармакотерапии СИОЗС в настоящем исследовании в анализ включались все нежелательные явления, имевшие место на протяжении всего периода исследования. При КТП оценивались нежелательные явления, регистрируемые между сеансами психотерапии; нежелательные явления, присутствовавшие только во время сеансов, рассматривались как неотъемлемые составляющие терапевтической психодинамики.

На первом этапе исследования проводился сравнительный анализ нежелательных явлений у больных, принимавших СИОЗС и проходивших курс КТП на основании следующих показателей: распространенность нежелательных явлений, количество нежелательных явлений на одного больного, степень их выраженности, общее число нежелательных явлений и удельный вес каждого из них (спектр нежелательных явлений), степень их выраженности, динамика в процессе терапии, а также субъективная оценка нежелательных явлений больными.

Общая эффективность антидепрессивной терапии оценивалась по редукции общего балла шкалы депрессии Гамильтона. К моменту окончания лечения в группе КТП редукция общего балла вышеуказанной шкалы составила 69,7%, в группе СИОЗС - 72,3, то есть, практически не различалась.

Результаты сравнительного исследования переносимости выявили, что распространенность нежелательных явлений, количество нежелательных явлений на одного больного, а также средняя степень их выраженности в группе больных, получавших СИОЗС, и в группе больных, проходивших КТП, статистически не различались.

Спектр нежелательных явлений, возникавших при терапии СИОЗС и КТП, напротив, различался значительно.

В целом, при терапии СИОЗС психические и вегетативные нежелательные явления (в соответствии с классификацией по шкале UKU) были представлены почти в равных долях (32,3% и 29,3% соответственно), в то время как при КТП психические симптомы значительно преобладали в спектре нежелательных явлений, составляя 55,7% от общего их числа, а вегетативные - лишь 6,6%. Неврологические симптомы при терапии СИОЗС составляли 10,8%, а при КТП их процент был в два раза меньше - 4,7%. Большая доля и в той, и в другой группе была представлена так называемыми другими (по классификации НЯ по шкале UKU) симптомами (метаболические, сексуально-эндокринные, конверсионные, общесоматические) - 27,6% (при терапии СИОЗС) и 33% (при КТП)

При сравнении частоты встречаемости отдельных симптомов выявлено, что при КТП психические симптомы не только преобладали в спектре нежелательных явлений, регистрируемых при этом виде терапии, но и возникали достоверно чаще, чем при стандартной фармакотерапии СИОЗС. Неврологические и вегетативные нежелательные явления, напротив, встречались чаще при терапии СИОЗС, по сравнению с КТП.

Наиболее характерными при терапии СИОЗС являлись такие нежелательные явления, как тошнота/рвота (17,8%), сонливость (16,7%), снижение аппетита (15,6%), тревога/беспокойство (11,1%). Более характерными при КТП являлись нежелательные явления в виде тревоги/беспокойства (28,3%), психической гиперактивации (16,7%), увеличения сновидений (11,7%), кома в горле (13,3%), головных болей (11,7%).

При этом структура спектра нежелательных явлений (активация/седация, вегетативные, неврологические нежелательные явления) у больных, получавших СИОЗС, соответствовала современным представлениям об основном механизме действия данных препаратов, связанном с блокадой постсинаптических серотониновых рецепторов, о чем свидетельствуют многочисленные литературные источники (Aizenberg D. et al., 1995; Edwards JG, Anderson I., 1999; Gilmor ML, Owens MJ, Nemeroff СВ., 2002). В то же время, преобладание при психотерапии психических нежелательных явлений часто рассматривается как закономерное, связанное с механизмами психотерапевтического процесса, явление (Bugental J., 1965; YalomLD., 1980).

Средняя степень выраженность нежелательных явлений в группе больных, получавших СИОЗС, и среди больных, проходивших КТП, была практически одинаковой и составляла 1,23 балла при терапии СИОЗС и 1,21 при КТП. Однако при терапии СИОЗС более выраженными были такие симптомы, как тошнота, сонливость, астения, инсомния, нарушение оргазма. При КТП к наиболее выраженным симптомам относились беспокойство, инсомния, нарушение концентрации, ком в горле.

Динамика распространенности нежелательных явлений как при терапии СИОЗС, так и при КТП имела в целом регредиентный характер: с максимальным (более 50%) количеством симптомов в первые две недели лечения и постепенной их редукцией вплоть до момента окончания терапии.

Следует отметить, что в первые две недели терапии доля больных с нежелательными явлениями в группе СИОЗС была значительно выше по сравнению с группой КТП (р<0,05). Начиная с третьей недели, различия в частоте встречаемости нежелательных явлений в обеих группах фактически нивелировались. При КТП нежелательные явления характеризовались большей лабильностью, проявляющейся большим количеством как вновь возникающих, так и редуцирующихся симптомов, меньшей средней длительностью одного нежелательного явления, а также повторным возникновением нежелательных явлений. В связи с этим, по итогам лечения, как уже было сказано выше, общая распространенность нежелательных явлений в группе пациентов, получавших СИОЗС, и пациентов, проходивших КТП, существенно не различалась. Несмотря на то, что динамика распространенности большинства нежелательных явлений имела регредиентный характер, динамика некоторых симптомов существенным образом отличалась. Так, сексуальные нарушения (нарушения оргазма, задержки эякуляции), наблюдаемые при терапии СИОЗС, имели максимальную распространенность в середине курса лечения, распространенность метаболических нарушений (снижение массы тела) увеличивалась к концу периода исследования вне зависимости от вида терапии. Отличительной особенностью при психотерапии являлся диссоциированный характер динамики психических нежелательных явлений на протяжении лечения, в соответствии с которым в первые недели отмечалось постепенное нарастание тревоги, с пиком на второй неделе терапии и последующим постепенным ее снижением, а также одновременным нарастанием к 5-6 неделе другого психического нежелательного явления — числа сновидений.

Сопоставление данных объективной и субъективной оценок переносимости обнаружило, что как при фармакотерапии, так и при психотерапии, количество нежелательных явлений, по данным объективной оценки (шкала UKU), было в два раза больше, чем при их субъективной оценке пациентами.

К наиболее часто субъективно агнозируемым нежелательным явлениям относились апатия, инсомния, снижение аппетита, головные боли, увеличение сновидений. В списке субъективно переносимых нежелательных явлений и в той, и другой группе присутствовали такие симптомы как головокружение, тремор, снижение веса, повышение аппетита. Субъективно непереносимыми нежелательными явлениями в группе больных, получавших СИОЗС, оказались диарея, рвота, сонливость (симптомы экстенсивного типа по Аведисовой А.С., 1999). В группе пациентов, проходивших КТП, диарея и рвота практически не встречались, а сонливость регистрировалась лишь в единичных случаях. Однако в группе КТП субъективно непереносимым оказался такой симптом, как тревога/беспокойство, в то время как у пациентов, принимавших СИОЗС, этот симптом относился к субъективно переносимым.

В целях выделения предикторов переносимости все больные были разделены на три группы в зависимости от типа переносимости (в соответствии с вариантами, выделенными Ахапкиным Р.В. (2004)). Негативно-ассоциированный тип переносимости характеризовался полным отсутствием у больных нежелательных явлений как по данным субъективной, так и объективной оценок. При диссоциированном варианте переносимости нежелательные явления выявлялись у больных только при объективной оценке, тогда как субъективно они агнозировались пациентами. При позитивно-ассоциированном варианте переносимости нежелательные явления выявлялись у больных и при объективной, и при субъективной оценке. В результате сопоставления социо-демо графических и клинико-психопатологических характеристик больных с типом переносимости терапии было выявлено, что при терапии СИОЗС первый депрессивный эпизод, легкая степень депрессии, истерическая форма депрессии, истероидный тип личности коррелировали с менее благоприятным типом переносимости; диагноз повторного эпизода, умеренная степень тяжести депрессии, астеническая и тоскливая формы депрессии, шизоидный тип личности - с более благоприятным типом переносимости. При КТП статистически значимой была только связь истерической формы депрессии и истероидного типа личности с менее благоприятным вариантом переносимости, а шизоидного типа личности - с более благоприятным. На втором этапе исследования анализировались отказы от антидепрессивной фармакотерапии и КТП больных с депрессивными расстройствами на основании следующих показателей: времени возникновения (первичные — до начала терапии и вторичные - в процессе терапии), объему (полные и частичные), обратимости (обратимые и необратимые) и мотивировок, предъявляемых пациентами. В настоящей работе использовалось понятие отказа, а не нарушения комплаенса, так как термин «отказ» («refusal») является клинически более очерченным и рассматривается как центральная точка приложения мотивационной терапии (Аведисова А.С., Бородин В.И., . 2005).

Отказы от КТП (как первичные, так и вторичные) встречались почти в 3 раза чаще, чем от терапии СИОЗС. Однако, при фармакотерапии среди мотивировок первичных отказов преобладали мотивировки, связанные с общим негативным отношением к данному методу лечения, при психотерапии - с так называемыми организационными проблемами (невозможность регулярно посещать занятия), связанными с более структурированными условиями проведения терапии (групповой метод терапии, фиксированное место и время проведения сеансов). Среди мотивировок вторичных отказов у больных, принимавших СИОЗС, преобладали мотивировки, связанные с нежелательными явлениями, у больных, проходивших КТП - с невозможностью ре1улярно посещать занятия; мотивировки, связанные с нежелательными явлениями в группе КТП встречались реже.

С целью выявления факторов риска возникновения отказов от терапии было проведено сравнение группы пациентов, отказавшихся от терапии, с контрольной группой пациентов, от терапии не отказывавшихся, по ряду социодемографических и клинико-патологических параметров. В результате чего, было показано, что больные с наличием нежелательных явлений чаще отказывались не только от фармакотерапии, но и от психотерапии. Кроме того, от КТП чаще отказывались работающие пациенты, что вероятно связано с тем фактом, что психотерапия требует от пациента значительно больших затрат времени. Также выявлено, что у пациентов с первичными обратимыми отказами вторичные отказы наблюдались чаще, чем у остальных пациентов.

Со всеми больными с первичными отказами (13 человек в группе СИОЗС и 24 человека в группе КТП) и с частью пациентов со вторичными отказами (4 человека в группе СИОЗС и 15 человек в группе КТП) проводилась мотивационная терапия, направленная на коррекцию отказов. В случае вторичных частичных отказов проведение мотивационной терапии было целесообразным не во всех случаях.

Проводимый нами вариант мотивационной терапии условно можно разделить на три этапа.

На подготовительном этапе мотивационной терапии ее основой являлась эмоциональная поддержка и установление доверительных отношений, выяснение ожиданий пациента относительно предстоящей терапии, его сомнений и опасений. На следующем, основном этапе, ведущим принципом являлось максимальное информирование пациентов о возможном появлении у них нежелательных явлений (в доступной для них форме), а также выявление истинных мотивов отказа больного от терапии, которые часто отличались от предъявляемых мотивировок и были разнообразнее и сложнее. Выделены несколько групп мотивов отказов больных от терапии: 1) нежелание признавать у себя наличие психического расстройства; 2) наличие условной выгоды от расстройства (рентные установки); 3) дискомфорт, вызываемый лечением, превышает страдание от болезни; 4) неверие в эффективность лечения и/или боязнь ухудшения; 5) сопротивление любым изменениям в своей жизни, стремление поддержать status quo; 6) выраженное улучшение самочувствия, трактуемое как выздоровление. Собственно мотивирование пациента к лечению было основано преимущественно на недирективных когнитивных стратегиях. На поддерживающем этапе, проводимом в течение всего периода лечения, осуществлялась профилактика рецидивирования отказов, заключающаяся в повторном мотивировании пациентов к терапии.

Тактика мотивационной терапии имела свои особенности в зависимости от конкретной мотивировки отказа и личности больного.

Эффективность мотивационной терапии составила 58,8% в группе СИОЗС, и 33,3% в группе КТП.

Мотивационная терапия была более эффективна в случае первичных отказов. При отказах от психотерапии обратимых отказов было меньше вследствие того, что у большинства пациентов, отказывавшихся от предложенной психотерапии, присутствовали объективные обстоятельства, мешающие им посещать психотерапевтические сеансы в достаточно жестко установленном временном режиме.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Миронова, Наталья Валентиновна, 2007 год

1. Абабков В. А. Проблема научности в психотерапии. СПб.: Изд-во С.-Петерб. Ун-та. -1998. с.76.

2. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами (клинико-фармакологическое изучение действия антидепрессантов, ноотропов и гипнотиков) // Дис. . .д-ра медицинских наук. М., 1999. - 313 с.

3. Аведисова А.С., Бородин В.И. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапи. //Психиатрия и психофармакотерапия. 2005 - Т 07, №6- с.316-318.

4. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1988. — 528.С.

5. Александров А.А. Современная психотерапия. Курс лекций СПб.: "Академический проект". — 1997. — 335 с.

6. Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. Избранные лекции и выступления.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -432 е.: ил.

7. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.-720с.: ил.

8. Астахова А. В., Лепахин В. К., Брайцева Е. Б. Методы выявления неблагоприятных побочных реакций (НИР) лекарств // Безопасность лекарств. Экспресс-информация. 2000, №2. - С. 5-15.

9. Ю.Ахапкин Р.В. Предикторы переносимости терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами. дисс. канд. мед. наук — М., 2004.-141с.

10. Бек А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии: пер. с англ. -СПб.: Питер, 2003. 304 с.

11. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. Введение в клиническую фармакологию. -М.: Медицинское информационное агентство, 2002. -128 с.

12. Борисов Д. Е. Осложнения психотерапии (осознавание ответственности). / Нижегородская областная Ассоциация практических психологов и психотерапевтов. // Вестник. 1999, №4.

13. Брусиловский Л. С. Музыкотерапия. / В кн.: Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. 3-е изд., доп. и перераб. - Т.: Медицина, 1985. - С. 273-304.

14. Буль П.И. Основы психотерапии. М.: Медицина. - 1974.

15. Бурно М.Е. Справочник по клинической психотерапии (Некоторые старые и новые способы лечения средствами души). М.: РОМЛ, 1995.

16. Гринсон Р. Р. Практика психоанализа. Пер. с англ. - Новочеркасск, Агенство САГУНА, 1994. - 334 с.

17. Гроф С, За пределами мозга: рождение, смерть и трансценденция в психотерапии/Пер. с англ. М.: ООО «Издательство ACT» и др., 2001. - 504с.

18. Гроф С. Путешествие в поисках себя/Пер. с англ. М.: Институт трансперсональной психологии. Издательство Института Психотерапии, 2001. - 336 с.

19. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина. - 1985. - 304 с.

20. Карпов A.M., Классен Н.А., Жиляев А.Г., Сайфулина А.К., Макарчиков Н.С., Семенихин Д.Г. Психопатологический анализ осложнений «массовой психотерапии» и их неотложная коррекция. // Казанский медицинский журнал. 1997. - Т. 78, №5. - С. 321-331

21. Канаева Л.С. Клиническая трансперсональная психотерапия непсихотических депрессивных расстройств.- дисс. канд. мед. наук -М., 1996.-216с.

22. Карасу Т. Байрам. Этические аспекты психотерапии. «Этика психиатрии (под ред. С.Блох, П.Чодофф)», Киев, 1998.

23. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. М.: Минздрав РСФСР, 2-ое изд. - 1962.

24. Концевич А. И. Долг и ответственность врача. К.: Вища шк., 1983. — 112 с.

25. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний: Пер. с чешек. М.: Медицина. - 1991. - 336 с.

26. Лапин И.П. Личность и лекарство. СПб., Издательство «Деан». — 2001.-416 с.

27. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство. -Л.: Медицина, 1991. С. 304.

28. Лебединский М.С. Очерки психотерапии. -М.: Медицина. 1971.

29. Линец Ю.П., Косинский В.П. Проблема комплаенса. // Ученые записки СпбГУ им. Ак. И.П. Павлова. № 1. - 2005. - С. 74-75.

30. Малин Д. И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга, 2000. - 208 с.

31. Матвеев В.Ф. Морфологические изменения в головном мозге при экспериментальной лизергиновой интоксикации. — М.: «Медицина». — 1976.

32. Машковский М. Д., Рощина Л. Ф. Влияние антидепрессантов разных групп на холинореактивные системы головного мозга. // Журн. невропатол. и психиатр. 1981. №7. - С. 1047-1051.

33. Мягков И.Ф. Психотерапия (руководство для студентов медицинских институтов и врачей). М., 1967.

34. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии. Психиатр, и психофармакотер. 2004; 6 (4), стр. 159-161.

35. Платонов К.И. Слово, как физиологический и лечебный фактор. — М. — 1962.

36. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. -СПб: Издательство "Питер", 2000. 1024 с.

37. Пучков И.И. Отказы от психофармакотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Автореф. Дисс. Канд. Мед наук. М.:2005. - 28 с.

38. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. Л.В. Топоровой, С.В. Воронина и И.Н. Гвоздева под редакцией канд. философ, наук С.М. Черкасова. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995. — 288 с.

39. Райский В. А., Спивак Л.И., Виленский Б.С. Осложнения психофармакологической терапии. Л.: Медицина, 1988.

40. Рахманов В.М. Психосоциальная реабилитация больных с функциональными и органическими расстройствами слуха. Дисс. докт. мед наук. - СПб., 1993. - 455 с.

41. Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. 3-е изд., доп. и перераб. - Т.: Медицина, 1985. - 719 с.

42. Свядощ A.M. Неврозы. 3-е изд., перераб и доп. - М.: Медицина, 1982. - 366 с.

43. Слободяник А.П. Психотерапия, внушение, гипноз. — Киев, "Здоров'я". 1977.-480 с.

44. Смулевич А.Б., Наджаров Р.А. Лечение больных разными формами шизофрении. // В кн.: Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. Т. 1, М.: Медицина, 1983. - С. 405.

45. Спивак Л.И. Измененные состояния сознания при лечении невротических расстройств (опыт применения методики голотропного дыхания). // Физиология человека. 1992. - Т. 18, №2. — С. 22-26.

46. Ушаков И.Б. Качество жизни и здоровье человека. М. - Воронеж, 2005, 130 с.

47. Федотов Д. Д. Проблема осложнений при лечении психотропными средствами. // Вопросы психофармакологии под ред. Рохлина Л. Л. и Авруцкого Г. Я.: Труды Московского научно-исследовательского института психиатрии. -1967- М. Том 49. — С. 25-31

48. Харкевич Д. А. Фармакология. М.: Медицина, 1980. - 416 с.

49. Шейдер Р. Психиатрия/Пер. с англ. -М., Практика. 1999.-485с.

50. Ясперс К. Общая психопатология/ Пер. с нем. М., Практика, 1997. -1056 с.

51. Aizenberg D., Zemishlany Z., Weizman A. Cyproheptadine treatment of sexual dysfunction induced by serotonin reuptake inhibitors // Clin. Neuropharmacol. 1995. - Vol. 18. - P. 320-324

52. Ang A.W.K. The Views of Mental Health Professionals Towards Psychotherapy A Singapore Survey // Ann. Acad. Med. Singapore. - 2001. -Vol. 30.-P. 38-43.

53. Angst J. Side effects of antidepressive agents // Ther. Umsch. 1968. - Vol. 25(1).-P. 37-40.

54. Bask K. Beyond Word: The stady of sensitivity training and encounter movement. New York, 1972.

55. Beck S. A cognitive therapy approach to medication compliance. // Integrated treatment of psychiatry disorders. 2003. - P. 113- 117.

56. Bennett J.A., Moioffer M., Stanton S.P., Dwight M., Keck P.E. // Drug Saf. 1998, Jun. - 18 (6). - P. 419-430.

57. Bergin AE. Internat J Psychiatr 1967; 3: 136-50

58. Brymer C, Winograd CH. Fluoxetine in elderly patients: is there cause for concern? J Am Geriatr Soc 1992; 40: 902-5.

59. Bugental J. The Search for Authenticity / New York: Holt, Rinehart & Winston.-1965.-p. 167.

60. Buhler K.E., Haltenhof H. Ethical aspects of psychotherapy// Z Klin Psychol Psychopathol Psychother. 1992;40(4):364-77.

61. Cochran S. D. Gitlin M. J. Attitudinal correlates of lithium compliance in bipolar affective disorders // J. Nerv. Ment. Dis. 1988. - Vol. 176(8). - P. 457-464.

62. Edwards JG, Anderson I. Systematic review and guide to selection of selective serotonin reuptake inhibitors. Drugs 1999; 57: 507-33.

63. Ellison JM, Harney PA. Treatment-resistant depression and the collaborative treatment relationship. // Psychother Pract Res. 2000 № 9(1). P.7-17.

64. Frank J. Some aspects of cohesiveness and conflict in psychiatric outpatient groups// Bull Johns Hopkins Hosp. 1957 Oct;101(4):224-31.

65. Freud S. (1918). From the history of an infantile neurosis. SE. - Vol. XVII.-p. 69.

66. Gelenberg A. J., Laukes C., McGahuey C., et al. Mirtazapine substitution in SSRI-induced sexual dysfunction // J. Clin. Psychiatry. 2000. - Vol. 61. -P. 356-360.

67. Geller J.L. State hospital patients and their medication—do they know what they take? //Am. J. Psychiatry. 1982. - № 5. - P. 378-394.

68. Gilmor ML, Owens MJ, Nemeroff CB. Inhibition of norepinephrine uptake in patients with major depression treated with paroxetine. Am J Psychiatry 2002; 159: 1702-10

69. Glassman A. H., Bigger J. Т., Giardina E. K., et al. Clinical characteristics of imipramine-induced orthostatic hypotension // Lancet. 1979. - №1. — P. 468-472.

70. Grawe K., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Grtftingen: Hogrefe, Verlag fur Psychologie. -1994.

71. Greenson R. R. The technique and practice of psychoanalysis. New York: International Universities Press.-1967.

72. Grinspoon L., Bakalar J. Psychodelic drugs reconsidered. N.Y.,1977. -343 p.

73. Demyttenaere K. Compliance during treatment with antidepressants. // J. of Affective Disorders. 1997. - № 43. - P. 143-152.

74. Hadley S.W., Strupp H.H. Contemporary views of negative effects in psychotherapy: an integrated account. // Archives of General Psychiatry. — 1976.-Vol. 33.-P. 1291-1302.

75. Hakkarainen H, Reines EH. Escitalopram and citalopram: safety comparison. Poster presented at the 7th World Congress of Biological Psychiatry (WCBP), Berlin, Germany, July 1-6, 2001.

76. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // Br. J. Soc. Clin. Psychol. 1967. - Vol. 6(4). - P. 278-296.

77. Hargreaves W. A., et al. Resource Materials for Community Mental Health Program Evaluation. -The National Institute of Mental Health: Rockville, Maryland, 1975.

78. Hartly D., Robak H., Abramovitz S. Deterioration effects in encounter groups. // Amer. Psychol. J. 1976. - N 31. - P. 247-255.

79. Heigl-Evers A., Heigl F., Ott J., Rbger U. Lehrbuch der Psychotherapie. -Gustav Fischer Verlag, 1997.

80. ICH guideline for Good Clinical Practice, recommended for adoption at Step 4 of the ICH Process on 1 May 1996 by the ICH Steering Committee.

81. Jimenez J.P. A fundamental dilemma of psychoanalytic technique: reflections on the analysis of a perverse paranoid patient. // Int. J. Psychoanal. 1993, Jun. - Vol. 74 (3). - P. 487-504

82. Kanof P. D., Greengard P. Brain histamine receptors as targets for antidepressant drugs//Nature. 1978. - Vol. 272, № 5651. - P. 329-333.

83. Katon W. et al. A multifaceted intervention to improve treatment of depression in primary care.// Arch. Gen. Psychiatry 1996.- № 53. - P.924-932.

84. Klerman G. L., A. Dimascio, M. Weissman, B. Prusoff, E. S. Paykel. Treatment of Depression by Drugs and Psychotherapy // Amer. J. Psych. 131:2, Feb. 1974. p. 457-460.

85. Laplanche J., Pontalis J.-B. Vocabulaire de la Psychanalyse. Sous la direction de D. Lagache. - Presses Universitaires de France. - 1967.

86. Lecompte D. Drug compliance and cognitive-behavioral therapy in schizophrenia//Acta Psychiatr Belg. 1995 Mar-Apr;95(2):91-100.

87. Lieberman M.A., Solow N, Bound G.R., Reibstein J.// The psychotherapeutic impact of women's consciousness-raising groups. Arch Gen Psychiatry. 1979 Feb;36(2):161-8.

88. Lingjarde О., Ahlfors U. G., Bech P. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating // Acta. Psychiatr. Scand. (Suppl). 1987. Vol. 334. - P. 1-100.

89. Lloftus E.F. The reality of repressed memories. // American Psychologist. -1993.-Vol. 48.-P. 518-537.

90. Laurence D. R., Bennett P. N. Clinical Pharmacology. — Churchill Livingstone, 1987.-211 p.

91. McLean P.D., Hakstian A.R. Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1979.-Vol. 47.-P. 818-836.

92. Millan MJ, Dekeyne A, Gobert A. Serotonin (5HT) 2C receptor tonically inhibit dopamine (DA) and noradrenaline (NA), but not 5-HT, release in the frontal cortex in vivo. Neuropharmacology 1998; 37: 953-5.

93. Owens M, Morgan W, Plott S, Nemeroff C. Neurotransmitter receptor and transporter binding profile of antidepressants and their metabolites. J Pharmacol Exp Ther 1997; 283: 1305-22.

94. Owens MJ, Knight DL, Nemeroff CB. Paroxetine binding to the rat norepinephrine transporter in vivo. Biol Psychiatry 2000; 48: 954-6.

95. Owens MJ, Knight DL, Nemeroff CB. Second-generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry 2001; 50: 345-5

96. Paykel E.S. Depression in medical in-patients. //Brit. J. Psychiatry. — ' 1995.-№ 12.

97. Palvimaki EP, Kuoppamaki M, Syvalathi E, Hietala J. Differential effects of fluoxetine and citalopram treatments on serotonin 5-HT (2C) receptor occupancy in rat brain. Int J Neuropsychopharmacol 1999; 2: 95-9.

98. Perna G, Bertani A, Caldirola D, Smeraldi E, Bellodi L. A comparison of citalopram and paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, single-blind study. Pharmacopsychiatry 2001; 34: 85-90.

99. Perrez M. Psychotherapeutic methods between scientific foundation and everyday knowledge New Ideas in Psychology. 1989. Vol. 7. N2. P. 133- 145.

100. Phillips E. Patient compliance. H.Huber, Bern, 1988.

101. Roberis H. Neurotic patients who terminate their own treatment. // Br. J. Psychiatry. 1985. - Vol. 146, №4. - P. 443-445.

102. Robertson A. G., Berry R., Meltzer H. Y. Prolactin stimulating effects of amoxapine and loxapine in psychiatric patients // Psycho-pharmacology (Berl). 1982. Vol. 78. - P. 287-292.

103. Rudestam K. Experiential groups: in Theory and Practice. 1982.

104. Т1ютд H., КдсЬе1е H. Psychoanalytic practice. Clinical Studies -Vol. 2. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Paris, London, Tokyo.- 1988.-P. 197.

105. Scott J. Psychotherapy for bipolar disorder. // Br J Psychiatry. 1995 Nov. № 167(5).-P. 581-588.

106. Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles, Protocols and Procedures. // The Guiford Press, New York -London. -1995.

107. Slavson P.A textbook in analytic group psychotherapy. NY, 1964.

108. Steele Т. E. Adverse reactions suggesting amoxapine-induced dopamine blockade // Am. J. Psychiatry. 1982. - Vol. 139. - P. 15001501.

109. Thase ME. Treatment issues related to sleep and depression. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl. 11): 46-50

110. Ward N. Psychosocial approaches to pharmacotherapy. In Beitman B, Klerman G, eds. Integrating pharmacotherapy and psychotherapy. //Washington, DC. American Psychiatric Press. 1991. -P.69-104.

111. Weiner IB. Principles of Psychotherapy. Second Edition, John Wiley & Sons, Inc. 1998

112. Weiss M, Gaston L, Propst A et al. The role of the alliance in the pharmacologic treatment of depression. J Clin Psychiatry 1997; 58: 186— 204.

113. Weissman M.M., Klerman G.L. Arch Gen Psychiat 1987; 34: 98-111.

114. Wirshing D. A., Wirshing W. C., Kysar L., et al. Novel antipsychotics comparison of weight gain liabilities // J. Clin. Psychiatry. — 1999.-Vol. 60.-P. 358-363.

115. World Mental Health Survey Consortium, 2004. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disoders in the Word Health Organization World Mental Health Surveys // J.A.M.A. 2004. - Vol. 291. -P.2581 -2590.

116. Wright ТА, Bonett DG. The role of pleasantness and activation-based well-being in performance prediction. // J Occup Health Psychol. 1997. № 2(3).-P. 212-219.

117. Yalom I.D. Existential Psychotherapy / Basic Books: A Division of Harper Collins Publishers. 1980. - 576 p.

118. Zaninelli R, Bauer M, Jobert M, Muller-Oerlinghausen B. Changes in quantitatively assessed tremor during treatment of major depression with lithium augmented by paroxetine or amitriptyline. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 190-8.