Нарушения метаболизма стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с ожирением и гиперандрогенией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, кандидат наук Матюшенко Мария Владимировна

• Матюшенко Мария Владимировна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Матюшенко Мария Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Биосинтез и метаболизм стероидных гормонов

1.2 Регуляция секреции стероидных гормонов

в надпочечниках

1.3 Регуляция секреции половых стероидных гормонов в яичниках

1.4 Этиопатогенез надпочечниковой гиперандрогении

1.5 Этиопатогенез овариальной гиперандрогении

1.6 Метаболизм половых стероидных гормонов в жировой ткани

1.7 Идиопатический гирсутизм

1.8 Клинические проявления синдрома гиперандрогении

1.9 Диагностика синдрома гиперандрогении

1.9.1 Хроматографические методы

1.10 Лечение

1.10.1 Лечение бесплодия при синдроме

поликистозных яичников

1.10.2 Лечение неклассической формы

врожденной дисфункции коры надпочечников

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов

2.2 Клинико-анамнестическое обследование

2.3 Пероральный глюкозотолерантный тест

2.4 Исследование функционального состояния систем

гипофиз - кора надпочечников и гипофиз - яичники

2.4.1 Методы иммуноанализа

2.4.2 Исследование стероидных гормонов

методом газовой хромато-масс-спектромерии

2.4.3 Функциональные пробы

2.5 Ультразвуковое исседование

2.6 Методы статистического анализа данных

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Классический СПКЯ у женщин с ожирением

3.1.1 Диагностика классического СПКЯ

3.1.2 Определение стероидных гормонов у больных классическим СПКЯ методом газовой хромато-масс-спектрометрии

3.2 Неклассический СПКЯ у женщин с ожирением

3.2.1 Диагностика неклассического СПКЯ

3.2.2 Определение стероидных гормонов у больных неклассическим СПКЯ

методом газовой хромато-масс-спектрометрии

3.3 Сравнительный анализ стероидных профилей мочи

больных классическим и неклассическим СПКЯ

3.4 Больные неклассической формой врожденной дисфункции

коры надпочечников вследствие дефекта 21 -гидроксилазы

3.4.1 Диагностика неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников

вследствие дефекта 21 -гидроксилазы

3.4.2 Определение стероидных гормонов у больных неклассической формой врожденной дисфункции

коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы методом газовой хромато-масс-спектрометрии

3.5 Сравнительный анализ стероидных профилей мочи больных

НФ ВДКН вследствие дефекта 21 -гидроксилазы и СПКЯ

3.6 Больные идиопатическим гирсутизмом

3.6.1 Диагностика идиопатического гирсутизма

3.6.2 Определение стероидных гормонов

у больных идиопатическим гирсутизмом

методом газовой хромато-масс-спектрометрии

Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушения метаболизма стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с ожирением и гиперандрогенией»

Актуальность темы исследования

Синдром гиперандрогении - патологическое состояние, вызванное повышенной секрецией и нарушением метаболизма андрогенов, которое объединяет схожие по клиническим проявлениям, но различные по патогенезу заболевания. Синдром гиперандрогении по данным ряда авторов встречается у 10-20% женщин в репродуктивном возрасте [17, 48, 65, 143]. Причинами гиперандрогении в репродуктивном возрасте у женщин могут быть синдром поликистозных яичников, идиопатический гирсутизм, дефицит ферментов адреналового стероидогенеза, опухоли, вырабатывающие овариальные или надпочечниковые андрогены [163, 168, 175].

Синдром гиперандрогении представляет собой сложную диагностическую задачу, так как синтез стероидных гормонов в яичниках и надпочечниках сходны [4, 76].

В настоящее время в диагностике различных форм гиперандрогении центральное место занимают методы иммуноанализа, которые обладают высокой чувствительностью, простотой выполнения, но из-за низкой специфичности, наличия перекрестных реакций они приводят к большому количеству диагностических ошибок [67, 102, 179]. Функциональные тесты, широко используемые в лабораторной диагностике, могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты, и их специфичность также недостаточна [31, 73]. «Золотым стандартом» диагностики неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21 -гидроксилазы является тест с синтетическим аналогом кортикотропина [16, 33, 91, 138, 145]. Однако ряд авторов указывают на наличие ложноположительных результатов при повышении базальных и стимулированных кортикотропином уровней 17-гидроксипрогестерона до диагностических

значений у гетерозиготных носителей мутаций в гене 21 -гидроксилазы [55, 92, 145]. При сомнительных результатах функциональных проб для диагностики неклассических форм врожденной дисфункции коры надпочечников проводят генетическое тестирование. На сегодняшний день обнаружено более 200 мутаций в гене СТР21. Однако молекулярно-генетическая диагностика в полном объеме сложна и малодоступна [82, 91].

В связи с этим представляется актуальной разработка дополнительных лабораторных критериев неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21 -гидроксилазы.

В последние годы многие исследователи рекомендуют использовать метод тандемной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью [102, 112, 162]. Однако для диагностики ферментативных нарушений наиболее информативным методом является газовая хромато-масс-спектрометрия [126, 173]. Исследование стероидного профиля мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии позволит улучшить оценку метаболомики стероидов, провести дифференциальную диагностику различных форм синдрома гиперандрогении и обосновать тактику лечения.

Степень разработанности темы исследования

Современная лабораторная диагностика имеет большие диагностические возможности, но до настоящего времени определение источника повышенного синтеза андрогенов представляет значительные сложности [72, 126, 191]. Пограничные значения гормональных показателей, не позволяющие установить источник гиперандрогении, низкая специфичность тестов на стимуляцию и подавление стероидных гормонов повышают значимость исследования стероидных профилей в биологических жидкостях методами хроматографии.

Выявление характера ферментативных нарушений в стероидогенезе является важным для диагностики источника гиперандрогении [18]. Поиск новых

диагностических методов, обладающих высокой специфичностью и чувствительностью, поможет избежать ошибок в диагностике различных форм синдрома гиперандрогении, улучшит оценку метаболомики стероидов [108]. Гормоны, имеющие диагностическое значение в репродуктивной эндокринологии, содержатся в сыворотке в концентрациях, исчисляемых в пг/мл и нг/мл. У метода газовой хромато-масс-спектрометрии предел обнаружения составляет около 2-10 нг/мл в зависимости от соединения [42]. Использование хроматографических методов дает возможность количественно определять предшественники и метаболиты стероидных гормонов, а по их соотношению выявлять нарушения активности ферментов стероидогенеза. В связи с этим использование дополнительных критериев дифференциальной диагностики с применением газовой хромато-масс-спектрометрии, обладающих высокой специфичностью и чувствительностью, является важным, как в клинической эндокринологии, так и в научном плане.

Цель исследования

Изучить метаболомику стероидных гормонов методом газовой хромато-масс-спектрометрии у женщин с ожирением и различными формами синдрома гиперандрогении для улучшения дифференциальной диагностики.

Задачи исследования

1. Установить особенности метаболомики стероидных гормонов методом газовой хромато-масс-спектрометрии у женщин с ожирением и различными формами синдрома поликистозных яичников.

2. Изучить метаболизм прогестинов, андрогенов и глюкокортикоидов у женщин с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21 -гидроксилазы методом газовой хромато-масс-спектрометрии.

3. Разработать диагностические критерии неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы методом газовой хромато-масс-спектрометрии.

4. Выявить признаки активности ферментов стероидогенеза у женщин репродуктивного возраста с различными формами гиперандрогении методом газовой хромато-масс-спектрометрии по результатам определения экскреции с мочой предшественников и метаболитов стероидных гормонов.

Научная новизна

Поданным изучения метаболомики стероидных гормонов мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии установлены биохимические дифференциально-диагностические признаки различных форм синдрома гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста. Методом газовой хромато-масс-спектрометрии получены критерии для диагностики классической и неклассической форм синдрома поликистозных яичников у женщин с ожирением, неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидрокилазы. Впервые методом газовой хромато-масс-спектрометрии установлены особенности метаболомики стероидов мочи у женщин репродуктивного возраста с разными формами синдрома гиперандрогении и ожирением. У больных классической формой синдрома поликистозных яичников выявлено увеличение андростерона, 16-охо-андростендиола и а-тетрагидрометаболитов глюкокортикоидов, у женщин с неклассическим синдромом поликистозных яичников получена повышенная экскреция с мочой прегненов, метаболитов андростендиона и дегидроэпиандростерона, биологически активных 5а- и 5р-метаболитов глюкокортикоидов, определены 16-гидроксилированные метаболиты прегнанолона и прегненолона. Методом газовой хромато-масс-спектрометрии разработаны диагностические критерии неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидрокилазы с высокой чувствительностью и специфичностью:

повышение экскреции 11 -охо-прегнантриола с мочой, снижение соотношения суммы тетрагидрометаболитов глюкокортикоидов к 11-охо-прегнантриолу, появление неклассических 5-епе-прегненов, не встречающихся при других формах гиперандрогении и у здоровых лиц. Методом газовой хромато-масс-спектрометрии получены признаки нарушения ферментативной активности адреналового стероидогенеза у женщин с синдромом гиперандрогении. У женщин с классическим синдромом поликистозных яичиников выявлено снижение активности 11р-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа, а признаки повышения активности 5а-редуктазы различной степени получены у всех женщин с синдромом гиперандрогении. Впервые в России была использована оптимизация пробоподготовки для количественного определения экскреции стероидов и их метаболитов с суточной мочой методом газовой хромато-масс-спектрометрии у женщин с синдромом гиперандрогении.

Практическая и теоретическая значимость исследования

Полученные данные изменения метаболизма андрогенов, прогестинов и глюкокортикоидов методом газовой хромато-масс-спектрометрии позволили выявить дифференциально-диагностические признаки различных форм синдрома гиперандрогении в репродуктивном возрасте. Использование метода газовой хромато-масс-спектрометрии для определения метаболомики стероидов является необходимым исследованием при пограничных результатах классических тестов и функциональных проб, не позволяющих поставить диагноз. Характерные стероидные профили при разных формах синдрома гиперандрогении позволяют получить данные об источнике гиперандрогении и активности ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Для того чтобы выявлять неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы целесообразно использовать разработанные диагностические критерии, к которым относятся оценка соотношения суммы тетрагидрометаболитов глюкокортикоидов к 11-охо-прегнантриолу (<20),

экскреция с мочой 11-охо-прегнантриола (>100 мкг/24 ч), определение неклассических 5-еш-прегненов и 21-дезокситетрагидрокортизола. Чувствительность и специфичность определения данных гормонов подтверждены ROC-анализом и составили более 94%. Полученные данные имеют высокую диагностическую значимость для обследования женщин с синдромом гиперандрогении. Использование хроматографических методов в сочетании с классическими методами обследования и функциональными пробами, повышает диагностическую точность, в сложных клинических случаях.

Методология и методы исследования

Использованная в работе методология базировалась на современных подходах к диагностике синдрома гиперандрогении.

Работа выполнена в дизайне сравнительного проспективного исследования. Был использован аналитический метод при изучении литературных источников, научные материалы отечественных и зарубежных ученых, посвященные теме исследования, эмпирические методы при проведении наблюдения, сравнения, логический анализ. Для получения научной информации применялись клинические, инструментальные, лабораторные методы диагностики, а также статистическая обработка полученных данных. Oбъектом исследования являлись женщины с синдромом гиперандрогении и ожирением. Предметом исследования были анамнестические, лабораторные и клинические данные обследованных женщин. Методом газовой хромато-масс-спектрометрии определяли экскрецию с суточной мочой метаболитов андрогенов, прогестинов, глюкокортикоидов и минералокортикоидов. При выполнении данного исследования были соблюдены требования Национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» по ГОСТу Р 52379-2005, использовались современные методы статистического анализа и обработки информации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методом газовой хромато-масс-спектрометрии установлены особенности метаболизма дегидроэпиандростерона, андростендиона и прегненов у больных классической и неклассической формами синдрома поликистозных яичников.

2. Выявлена различная степень глюкокортикоидной активности коры надпочечников у женщин с разными формами синдрома поликистозных яичников. У больных классическим синдромом поликистозных яичников получены признаки снижения активности фермента llß-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа по данным газовой хромато-масс-спектрометрии.

3. Определены биомаркеры с высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21 -гидроксилазы по данным газовой хромато-масс-спектрометрии.

4. Получены признаки повышения активности фермента 5а-редуктазы различной степени у женщин при всех формах синдрома гиперандрогении на основании увеличения соотношений экскреции с мочой 5а-метаболитов к 5ß-метаболитам глюкокортикоидов и андрогенов.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборки пациентов, применением современных методов обследования женщин с синдром гиперандрогении, использованием современных способов обработки материала, методов статистического анализа информации с использованием сравнительной, непараметрической статистики при помощи программного пакета STATISTICA for WINDOWS (версия 7). Визуализацию полученных результатов представили с помощью графических возможностей системы «GraphPad Prism 6 for Windows, Version 6.07» (США). Методом главных компонент (principal

component analysis, PCA) с алгоритм расчета NIPALS при помощи программного обеспечения «The Unscrambler 9.7» (CAMO, Norway).

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы доложены на V Германо-Российском семинаре по эндокринологии и диабетологии (г. Санкт-Петербург, Россия - 12 апреля 2016 г.); на Всероссийской ганференции с международным участием «Командный подход в современной эндокринологии» (г. Санкт-Петербург , Россия - 26-28 мая 2016 г.); на III Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» (г. Москва, Россия - 1-4 марта 2017 г.); на VI Германо-Российском семинаре по эндокринологии и диабетологии (г. Санкт-Петербург, Россия - апрель 2017 г.).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений клиники им. Э.Э. Эйхвальда, отделения нефрологии и эндокринологии больницы имени Петра Великого федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России и Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Елизаветинская больница», в учебный процесс кафедры эндокринологии им. академика В.Г. Баранова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Личное участие автора

Автор разрабатывал дизайна исследования, осуществлял анализ отечественных и зарубежных источников по теме диссертации, сбор материала и отбор пациентов по теме диссертационного исследования. Диссертантом проведена статистическая обработка результатов исследования, их анализ и обобщение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы исследования изложены на 1 38 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 11 рисунками. Список литературы состоит из 193 источников и работ включает в себя 51 отечественных и 142 зарубежных.

14

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Гиперандрогения - это патологическое состояние эндокринной системы женщины, вызванное повышением концентрации и активности андрогенов в биологических жидкостях [17]. Синдром гиперандрогении включает в себя заболевания с разной этиологией, но с одинаковой клинической картиной в виде акне, гирсутизма, себореи, барифонии, андрогензависимой аллопеции, гипертрофии клитора. Симптомы гиперандрогении вызваны воздействием повышенной концентрации и/или активности андрогенов на органы и ткани женщины [14, 30, 99].

В настоящее время единой классификации синдрома гиперандрогении не существует. По источнику происхождения гиперандрогению разделяют на надпочечниковую, яичниковую, центральную и конституциональную [30, 51, 99]. По влиянию на ткани выделяют истинную гиперандрогению, при повышении андрогенов в биологических жидкостях, и формы связанные с повышенной активностью андрогенов (транспортная, рецепторная, ятрогенная гиперандрогения и т.д.) [17, 30, 99]. Ряд исследователей выделяют опухолевую и неопухолевую формы гиперандрогении [17, 30, 99].

1.1 Биосинтез и метаболизм половых стероидных гормонов

У женщин в организме андрогены вырабатываются в надпочечниках и в яичниках, а также в плаценте во время беременности. В результате периферического метаболизма андрогены вырабатываются в коже, печени, адипоцитах, мышцах из прегормонов в активные формы [21].

У здоровой женщины яичники и надпочечники являются источниками продукции 50% андрогенов, оставшиеся 50% образуются в периферических тканях из неактивного андростендина в активные формы. Андростендион вырабатывается как в надпочечниках, так и в яичниках и играет важную роль, так как является прегормоном. В периферических тканях из андростендиона образуется тестостерон и эстрон. Дегидроэпиандростерон (ДЭА) считается надпочечниковым андрогеном, так как около 90% его продукции приходится на надпочечники, а его сульфатная форма почти в 100% образуется в надпочечниках. Концентрация андрогенов меняется в организме женщины в разные фазы менструального цикла. Так для фолликулярной фазы характерно преобладание андрогенов надпочечникового происхождения, тогда как в ходе созревания фолликула андростендион и тестостерон в большем количестве образуются в яичниках [34]. Все стероидные гормоны образуются в организме человека из холестерина. Холестерин поступает в организм с пищей, в составе продуктов животного происхождения, в надпочечниках и яичниках холестерин может синтезироваться из ацетата, так же холестерин образуется в печени, но большей частью он представлен в виде липопротеинов низкой плотности [21].

Циклопентенпергидрофенантреновое ядро является общим для всех стероидных гормонов. Ферменты, принимающие участие в синтезе стероидных гормонов делятся на 2 основные группы: ферменты цитохрома Р450 и гидроксистероиддегидрогеназы. Существует два класса ферментов P450. Ферменты I типа находятся в митохондриях и включают P450scc и два изофермента P450c11, ферменты II типа находятся в эндоплазматическом ретикулуме и включают P450c17, P450c21 и P450aro [14, 139]. Микросомальные ферменты P450 катализируют биосинтез стероидов через оксидоредуктазу P450 (POR) с участием молекулярного кислорода и отдачей электрона от никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) [146]. P450scc является ферментом, участвующим в превращение холестерина в прегненолон, он определяет скорость и регулирует биосинтез стероидных гормонов. P450scc катализирует три последовательных химические реакции:

20а-гидроксилирование, 22-гидроксилирование и отщепление боковой цепи холестерина с образования прегненолона [139]. Прегненолон является предшественником всех стероидных гормонов: андрогенов, эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов, покидая митохондрии он попадает в эндоплазматический ретикулум [4, 21]. Прегненолон подвергается 17а-гидроксилированию Р450с17, с образованием 17-гидроксипрегненолон, также он может быть превращен в прогестерон под воздействием фермента 3в-гидроксистероиддегидрогеназа (3р-ШВ) [139]. Р450с17 осуществляет реакции гидроксилирования в 17 положении атома углерода (17-гидроксилаза) и отщепления боковой цепи в 17 и 20 положениях (17-, 20-лиаза), в результате чего образуются 19-углеродные предшественники половых стероидов. 3в-гидроксистероиддегидрогеназа катализирует конверсию прегненолона в прогестерон и дегидроэпиандростерона в андростендион, а фермент 17р-гидроксистероиддегидрогеназа участвует в образовании тестостерона из андростендиона [76]. При отсутствии активности 17-гидроксилазы (например, в клубочковой зоне надпочечников), прегненолон превращается в минералокортикоиды; если присутствует 17а-гидроксилазная активность в отсутствие активности 17,20-лиазы (например, в пучковой зоне надпочечников) прегненолон по глюкокортикоидному пути превращается в кортизол. В жировой ткани и в печени оба фермента совместно с ароматазой запускают реакцию образования эстрогена из андрогенов, тогда как большая часть продукции андрогенов образуется из циркулирующего дегидроэпиндростерона [76, 139].

Синтез половых гормонов осуществляется по двум путям:

Д-5 - надпочечниковый путь, Д-4 - яичниковый путь. Яичниковый и надпочечниковый пути синтеза стероидных гормонов сходны, это можно объяснить общим происхождением. Однако активность ароматазы и 17-кеторедуктазы, участвующих в синтезе половых гормонов ниже в коре надпочечников, а 21 -гидроксилазы и 11 -гидроксилазы, участвующих в образовании глюкокортикоидов и минералокортикоидов ниже в яичниках [21]. В разных биологических жидкостях и тканях ферменты различаются не только

по своей активности, но и по количеству, это определяет, какой путь биосинтеза будет реализован и какие гормоны будут образованы: кортикостероиды, андрогены или эстрогены. Микросомальные ферменты P450 катализируют биосинтез стероидов, через оксидоредуктазу P450 (POR) с участием молекулярного кислорода и отдачей электрона от

никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) [146].

Яичниковый стероидогенез осуществляется в гранулезных клетках, клетках теки, вторичных интерстициальных клетках. Под влиянием ЛГ в тека-клетках вырабатываются андрогены, которые затем превращаются в эстрогены клетками гранулезы под воздействием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В тека-клетках андрогены вырабатываются в основном в виде андростендиона, затем андростендион поступает в гранулезные клетки и ароматизируется ферментом P450-ароматазой до эстрона, который затем превращается в эстрадиол ферментом 17р -гидроксистероиддегидрогеназой (17P-HSD). Концентрация эстрадиола начинает увеличиваться по мере роста фолликула. Путем периферической ароматизации эстрадиола образуется эстрон. ЛГ ингибирует выработку андрогенов и соответственно эстрогенов, вызывает морфологическое изменение разорвавшегося фолликула в новую структуру, называемую желтым телом, что приводит к синтезу прогестерона [46]. Эстрадиол быстро превращается в печени в эстрон под воздействием фермента 17P-HSD. Прогестерон метаболизируется печенью и имеет период полувыведения приблизительно 5 минут. Он превращается в прегандиадиол, конъюгируется в печени и выделяется с мочой [21, 46, 146].

Периферическое взаимопревращение яичниковых и надпочечниковых гормонов приводит к образованию активных андрогенов из биологически менее активных. ДЭА преобразуется в андростендион, из андростендиона в периферических тканях образуется тестостерон. Около 25% тестостерона, секретируемого в женском организме образуют яичники, так же У часть вырабатывается в надпочечниках, остальное его количество образуется в периферических тканях [21]. Большая часть циркулирующего тестостерона

метаболизируется в печени в андростерон и этиохоланолон, которые конъюгируются глюкуроновой или серной кислотами и выводятся с мочой в виде 17-кетостероидов. Следует отметить, что только 20-30% 17-кетостероидов в моче образуются из тестостерона; остальные образуются путем метаболизма биологически менее активных надпочечниковых андрогенов [21, 46, 146].

Под влиянием фермента 5а-редуктазы тестостерон превращается в биологически более активный андроген дигидротестостерон. Существует две изоформы 5а-редуктазы, 5а-редуктаза 1 и 2 SRD5A2). 5а-редуктаза 1

экспрессируется в волосистой части головы, в печени, в яичниках, в матке, в почках и головном мозге, 5а-редуктаза-2 экспрессируется в печени и в меньшей степени, в волосистой части головы и коже [139]. Под влиянием 5а-редуктазы 1 и

2 изоформ также происходит образование дигидропрогестерона из прогестерона, дигидродезоксикортикостерона из дезоксикортикостерона [62].

1.2 Регуляция секреции стероидных гормонов в надпочечниках

Большая часть стероидов выделенных из коры надпочечников являются предшественникам или метаболитами биологически активных гормонов [21].

В коре надпочечников выделяют 3 зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую. Пучковая и сетчатая зоны вырабатывают гормоны под влиянием адронокортикотропного гормона (АКТГ) по механизму отрицательной обратной связи. Выработка АКТГ регулируется кортикотропин-рилизинг гормоном (КРГ) под влиянием циркадных ритмов секреции и по механизму отрицательной обратной связи. Максимальных значений уровни обоих гормонов достигают к 6 ч утра, минимальных - в 20-24 ч, что отражается на ритме секреции кортизола. АКТГ образуется при расщеплении белка проопиомеланокортина (ПОМК), на

3 составляющие АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон (МСГ) и Р-липотропный гормон (Р-ЛПГ) [19]. АКТГ стимулирует синтез стероидных гормонов, влияя на скорость образования прегнанолона из холестерина [46].

Андрогены образуются в сетчатой зоне коры надпочечников и в небольшом количестве в пучковой зоне. Основным путем синтеза андрегнов в надпочечниках является Д-5-путь, при котором из прегненолона образуется 17-гидроксипрегненалон и далее ДЭА. ДЭА и дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭА-С) считаются надпочечниковыми андрогенами, так как вырабатываются в надпочечниках в наибольшем количестве. Тестостерон в надпочечниках вырабатывается в небольшом количестве, поэтому об андрогенной активности надпочечников судят по способности образования тестостерона из менее активных андрогенов. Циркадные ритмы секреции андрогенов коры надпочечников свидетельствуют об участии в регуляции их синтеза андренокортикотропного гормона (АКТГ) [8]. Однако механизм выработки андрогенов корой надпочечников у женщин до конца не известен, важная роль в нем принадлежит АКТГ. Уровень андростендиона и ДЭА-С в плазме крови имеют суточную секрецию, схожую с кортизолом [21]. Существует предположения о существовании белка гипофизарного происхождения, который осуществляет стимуляцию секреции надпочечниковых андрогенов, не связанную со стимуляцией АКТГ [8]. В сетчатой зоне коры надпочечников на мембране клеток обнаружены рецепторы к лютеинизирующему гормону, что может указывать на возможность ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в надпочечниках. Есть данные указывающие на стимулирующее влияние высоких уровней пролактина на выработку андрогенов корой надпочечников. У женщин с гиперпролактинемией определяется повышенный уровень ДЭА-С в крови и повышенная экскреция его метаболитов в моче. Однако для стимулирующего влияния пролактина на выработку надпочечниковых андрогенов, через ингибирование 3р-оксистероиддегидрогеназу необходима его сверхвысокая концентрация. Соматотропный гормон является синергистом пролактина по воздействию на сетчатую зону коры надпочечниоков [21, 34]. В надпочечниках, образующиеся гормоны не накапливаются, а синтезируются при стимуляции надпочечниковых клеток [14].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Матюшенко Мария Владимировна, 2019 год

- 27 с.

34. Овсянникова, Т.В. Андрогены в физиологии и патофизиологии женского организма / Т.В. Овсянникова, Н.В. Сперанская , О.И. Глазкова // Гинекология. - 2000. - Т. 2, № 2. - С. 42-47.

35. Ожирение. Этиология. Патогенез, клинические аспекты : рук. для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: МИА, 2006. - 452 с.

36. Озолиня, Л.А. Роль и перспективы молекулярно-генетических методов исследования при синдроме гиперандрогении / Л.А. Озолиня [и др.] // Рос. общество акушеров-гинекологов. - 2009. - № 1. - С. 24-26.

37. Орлов, Е.Н. Диагностическое значение стероидных профилей мочи / Е.Н. Орлов [и др.] // Вопросы мед. химии. - 1995. - № 5. - С. 35-38.

38. Памфамиров, Ю.К. Современные аспекты патогенеза синдрома овариальной дисфункции / Ю.К. Памфамиров [и др.] // Мед. аспекты здоровья женщины. -2010. - Т. 37, № 8. - С. 5-11.

39. Самородская, И.В. Новая парадигма ожирения / И.В. Самородская // Пробл. эндокринологии. - 2014. - № 5. - С. 38-43.

40. Соболева, Е.Л. Лечение андрогензависимой дермопатии / Е.Л. Соболева, В.В. Потин, М.А. Тарасова // Журн. акушерства и женский болезней. - 2010. - Т. LIX, № 3. - С. 60-67.

41. Соколова, Л.С. Применение газовой хроматографии / масс-спектрометрии в анализе натуральных стероидов / Л.С. Соколова , Е.Г. Струкова // Химия и химическая технология в XXI веке : XII Всерос. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - Томск, 2011. - С. 203-204.

42. Соколова, Л.С. Применение хромато-масс-спектрометрии в исследовании гормонов / Л.С. Соколова, А.А. Ефремов // Сорбционные и хроматографические процессы. - 2012. - Т. 12, Вып. 6. - С. 1033-1041.

43. Соколова, Л.С. Хромато-масс спектрометрическое определение некоторых женских половых гормонов стероидного строения и их синтетических аналогов / Л.С. Соколова, Е.Г. Струкова, О.А. Дукова // J/. of Siberian Federal University. Chemistry. - 2010. - Т. 4, № 3. - С. 408-412.

44. Справочник лекарственных средств VIDAL [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https: //www.vidal .ru/drugs/saxenda.

45. Стрижаков, А.Н. Трансвагинальная эхография : атлас / А.Н. Стрижаков , А.И. Давыдов , Л.Д. Белоцерковцева . - М.: Медицина , 2001. - 154 с.

46. Татарчук, Т.Ф. Эндокринная гинекология / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. -Изд-во «Заповгг», 2003. - С. 13-23.

47. Трухачева, Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica / Н.В. Трухачева. - М.: ГЭОТАР-Медиа , 2013. - 384 с.

48. Унанян, А.Л. Синдром гиперандрогении: вопросы патогенеза, диагностики, клиники и терапии / А.Л. Унанян [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога . -2014. - № 2. - С. 101-106.

49. Храмова, Е.Б. Эпидемиология , скрининг, диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников в западно-сибирском регионе : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.09, 14.00.03 / Храмова Е.Б. - Тюмень, 2007. - 45 с.

50. Шаповалова, Е.Н. Хроматографические методы анализа : метод. пособие для спец. курса / Е.Н. Шаповалова, А.В. Пирогов. - М., 2007. - 109 с.

51. Шилин, Д.Е. Синдром гиперандрогении: современные подходы к диагностике и новые технологии терапии / Д.Е. Шилин // Лечащий врач. -2003. - № 10. - С. 34-49.

52. Abraham, G.E. Effect of dexamethasone on serum Cortisol and androgen levels in hirsute patients / G.E. Abraham [et al.] // Obstet. Gynecol. - 1976. - Vol. 47. -P. 395-402.

53. Abraham, G.E. Ovarian and adrenal contributions to peripheral androgens in hirsute women / G.E. Abraham, Z.H. Chakmakjian, J.E. Buster, J.R. Marshall // Obstet. Gynecol. - 1975. - Vol. 46. - P. 169-173.

54. Allen, H.F. Randomized controlled trial evaluating response to metformin versus standard therapy in the treatment of adolescents with polycystic ovary syndrome / H.F. Allen [et al.] // J. Pediatr . Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol. 18, № 8. - P. 761-768 .

55. Ambroziak, U. The diagnosis of nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency, based on serum basal or post-ACTH stimulation 17-hydroxyprogesterone, can lead to false-positive diagnosis / U. Ambroziak [et al.] // Clin Endocrinol (Oxf). - 2016/ - Vol. 84. № 1. - P. 23-29.

56. American College of Obstetricians and Gynecologists. Polycystic ovary syndrome // ACOG practice bulletin. Obstetrics & Gynecology. - Washington, DC, 2009. - - Vol. 114, Iss. 4. - P. 936.

57. Armanini, D. Spironolactone in the treatment of polycystic ovary syndrome / D. Armanini, A. Andrisani, L. Bordin, C. Sabbadin // Expert Opinion on Pharmacotherapy. - 2016. - Vol. 17, № 13. - P. 1713-1715.

58. Azziz, R. Androgen excess in women : experience with over 1 000 consecutive patients / R. Azziz [et al.] // J. Clin. Endocrinol . Metab. - 2004. - Vol. 89, № 2 . - P. 453-462.

59. Azziz , R. Positions statement : Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline / R. Azziz [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 91, № 11. - P. 4237-4245.

60. Azziz, R. Task Force on the Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of The Androgen Excess and PCOS Society. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome : the complete task force report / R. Azziz [et al.] // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 91 , № 2. - P. 456-488.

61. Azziz , R. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population / R. Azziz [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. -Vol. 89 , № 6. - P. 27-45.

62. Azzouni, F. The 5 Alpha-Reductase Isozyme Family: A Review of Basic Biology and Their Role in Human Diseases [Electronic resource] / F. Azzouni, A. Godoy, Y. Li, J. Mohler. - Vol. 2012. - Article ID 530121. - 18 p. - Available at: http://dx.doi.org/10.1155/2012/530121.

63. Bachanek, M. Value of ultrasonography in the diagnosis of polycystic ovary syndrome - literature review / M. Bachanek, N. Abdalla, K. Cendrowski, W. Sawicki // J. Ultrasonography. - 2015. - Vol. 15. - P. 410-422.

64. Bailargion , J.P. Use of insulin sensitizers in polycystic ovary syndrome / J.P. Bailargion // Curr. Opin. Inv. Drugs. - 2005 . - Vol. 6. - P. 1012-1022.

65. Bala, M. Correlation of HbA1C Levels With Body Mass Index in Newly Diagnosed Polycystic Ovary Syndrome / M. Bala, K.M. Meenakshi, A. Gupta // EJIFCC. -2017. - Vol. 28, № 3. - P. 196-204.

66. Baldani, D.P. Characteristics of different phenotypes of polycystic ovary syndrome based on the Rotterdam criteria in the Croatian population / D.P. Baldani [et al.] // Coll. Antropol. - 2013. - Vol. 37, № 2. - P. 477-482.

67. Baqir, U.B.O. An evaluation of the role of serum levels of androgen hormones in idiopathic hirsute women / U.B.O. Baqir, M.K. Akram // African J. of Nursing and Midwifery. - 2015. - Vol. 2, № 6. - P. 272-275.

68. Barbieri, R.L. Hyperandrogenism, insulin resistance, and acanthosis nigricans syndrome: a common endocrinopathy with distinct pathophysiologic features / R.L. Barbieri, K.J. Ryan // Am J. Obstet. Gynecol. - 1983. - Vol. 147. - P. 90-101.

69. Barbieri, R.L. Insulin stimulates androgen accumulation in incubations of ovarian stroma obtained from women with hyperandrogenism / R.L. Barbieri [et al.] // J. Clin. Endocrinol . Metab. - 1986. - Vol . 62 . - P. 904-910 .

70. Barker, D.J. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis / D.J. Barker, J.G. Eriksson, T. Forsen, C. Osmond // Int. J. Epidemiol. - 2002. -Vol. 31, № 6. - P. 12-25.

71. Begum , M.R. Prevention of gestational diabetes mellitus by continuing metformin therapy throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome / M.R. Begum [et al.] // J. Obstet . Gynaecol. Res. - 2009. - Vol. 35, № 2. - P. 282-286.

72. Bidet, M. Fertility in women with nonclassical congenital adrenal hyper-plasia due to 21-hydroxylase deficiency / M. Bidet [et al.] // J. Clin . Endocrinol. Metab . - 2010. - Vol. 95 , № 3. - P. 1182-1190.

73. Bidzinska, B. Modified dexamethasone and gonadotropin-releasing hormone agonist (Dx-GnRHa) test in the evaluation of androgen source(s) in hirsute women. / B. Bidzinska, U. Tworowska, M. Demissie, A. Milewicz // Przegl. Lek. - 2000. -Vol. 57, № 7-8. - P. 393-396.

74. Bobde, J.A. Comparison of efficacy and safety of metformin, oral contraceptive combination of ethinyl estradiol and drospirenone alone or in combination in polycystic ovarian syndrome / J.A. Bobde, D. Bhosle, R. Kadam, S. Shelke // J. Obes. Metab. Res. - 2014. - Vol. 1. - P. 112-117.

75. Brodell, L.A. Diagnosis and Management / L.A. Brodell, M.G. Mercurio // Gender medicine. - 2010. - Vol. 7, № 2. - P. 79-87.

76. Burger, H.G. Androgen production in women / H.G. Burger // Fertil. Steril. -2002. - Vol. 77, Suppl. 4. - P. S3-S5.

77. Caulfield, M.P. The Diagnosis of Congenital Adrenal Hyperplasia in the Newborn by Gas Chromatography/Mass Spectrometry Analysis of Random Urine Specimens/ M.P. Caulfield [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87, Iss. 8, - P. 3682-3690.

78. Ceddia, R.B. Analysis of paradoxical observations on the association between leptin and insulin resistance / R.B. Ceddia, H.A. Koistinen, J.R. Zierath,

G. Sweeney // FASEB J. - 2002. - Vol. 16, № 10. - P. 1163-1176.

79. Chang, R.J. Insulin resistance in nonobese patients with polycystic ovary disease / R.J. Chang, R.M. Nakamura, H.L. Judd, S.A. Kaplan // J. Clin. Endocrinol . Metab. - 1983 . - Vol. 57. - P. 356-359 .

80. Chen, Z.J. Genome-wide association study identifies susceptibility loci for polycystic ovary syndrome on chromosome 2p16.3 , 2p21 and 9q33.3 / Z.J. Chen [et al.] // Nature Genetics. - 2011. - Vol. 43. - P. 55-59.

81. Chennaf, A. Impact of Obesity on Fertility in a Population of Women in the Wilaya of Batna / A. Chennaf [et al.] // International J. of Medical, Health, Pharmaceutical and Biomedical Engineering. - 2014. - Vol. 8, № 2. - P. 105-108.

82. Choi, J.-H. Recent advances in biochemical and molecular analysis of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / J.-H. Choi, G.-H. Kim,

H.-W. Yoo // Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism. - 2016. - Vol. 21, № 1. - P. 1-6.

83. Christakoudi , S. Steroids excreted in urine by neonates with 21-hydroxylase deficiency . Characterization, using GC-MS and GC-MS/MS , of 11oxo-pregnanes and 11oxo-pregnenes / S. Christakoudi , D.A. Cowan , N.F. Taylor // Steroids . - 2013. - Vol. 78 , Iss. 5. - P. 468-475 .

84. Cinar, N. Adrenocortical steroid response to ACTH in different phenotypes of non-obese polycystic ovary syndrome / N. Cinar [et al.] // J. Ovarian . Res. -2012. - Vol. 5, № 1. - P. 2-8.

85. Colton, S.A. Altered meiotic regulation in oocytes from diabetic mice / S.A . Colton, G.M. Pieper, S.M. Downs // Biol. Reprod. - 2002. - Vol. 67. -P. 220-231.

86. Concha, F.C. Epigenetics of polycystic ovary syndrome / F.C. Concha, P.T. Sir, S.E. Recabarren, B.F. Pérez // Rev. Méd. Chile. - 2017. - Vol. 145, № 7. -P. 91-97.

87. Costello, M. Insulin-sensitising drugs versus the combined oral contraceptive pill for hirsutism, acne and risk of diabetes , cardiovascular disease , and endometrial cancer in polycystic ovary syndrome / M. Costello [et al.] // Cochrane Database Syst . Rev. - 2007. - Vol . 1. - P. CD005552 .

88. Decourt, J. Virilismeclinique-menttardif avec excretion de pregnanetriol et insuffisancedela production du cortisol / J. Decourt, M.F. Jayle, E. Baulieu // Annalesd Endocrinologie. - 1957. - Vol. 18, № 3. - P. 416-422.

89. Douglas , C.C. Role of diet in the treatment of polycystic ovary syndrome / C.C. Douglas, B.A. Gower, F. Ovalle, R. Azziz // Fertil. Steril. - 2006. - Vol. 85 . - P. 679-688 .

90. Dunaif , A. Profound peripheral insulin resistance , independent of obesity , in polycystic ovary syndrome / A. Dunaif , K.R. Segal , W. Futterweit , A. Dobrjansky // Diabetes . - 1989. - Vol. 38. - P. 1165-1174 .

91. Falhammar , H. Biochemical and genetic diagnosis of 21-hydroxylase deficiency / H. Falhammar , A. Wedell , A. Nordenstro // Endocrine . - 2015. -Vol. 50 . - P. 306-314 .

92. Falhammar , H. Nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency : clinical presentation , diagnosis , treatment, and outcome / H. Falhammar , A. Nordenstrom // Endocrine. - 2015. - Vol . 50, № 1 . - P. 32-50 .

93. Fassnacht, M. Beyond adrenal and ovarian androgen generation : increased peripheral 5 alpha-reductase activity in women withpolycystic ovary syndrome / M. Fassnacht [et al.] // J. Clin. Endocrinol . Metab. - 2003. - Vol . 88. - P. 2760-2766 .

94. Ferriman , D. Clinical assessment of body hair growth in women / D. Ferriman , J.D. Gallwey // J. Clin . Endocrinol. Metab . - 1961. - Vol. 21. -P. 1440-1447.

95. Flanagan, D.E. Gender differences in the relationship between leptin, insulin resistance and the autonomic nervous system / D.E. Flanagan [et al.] // Regul. Pept. - 2007. - Vol. 140, № 1-2. - P. 37-42.

96. Futterweit, W. Histopathological effects of exogenously administered testosterone in 19 female to male transsexuals / W. Futterweit , L. Deligdisch // J. Clin . Endocrinol. Metab . - 1986. - Vol. 62 . - P. 16-21.

97. Giton, F. Plasma estrone sulfate assay in men: comparison of radioimmunoassay, mass spectrometry coupled to gas chromatography (GC-MS), and liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS ) / F. Giton [et al.] // J. Clin. Chim. Acta. - 2010. - Vol. 411. - P. 1208-1213.

98. Goldenberg, N. Medical therapy in women with polycystic ovarian syndrome before and during pregnancy and lactation / N. Goldenberg, C. Glueck // Minerva Gynecol. - 2006. - Vol. 60, № 1. - P. 63-75.

99. Goodman, N.F. AACE/ACE Disease State Clinical Review : Guide to the Best Practices in the Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome are the expressed opinions of the Reproductive Endocrinology Scientific Committee of the American Association of Clinical Endocrinologists and the Androgen Excess and PCOS Society / N.F. Goodman [et al.] // Endocrine practice. - 2015. - Vol. 21, № 11. - P. 1291-1300.

100. Goodman, N.F. Endocrine practice / N.F. Goodman // AACE Hyperandrogenism Guidelines, Endocr. Pract. - 2001. - Vol. 7, № 2. - P. 120-134.

101. Gustafson, B. Inflamed adipose tissue: a culprit underlying the metabolic syndrome and atherosclerosis / B. Gustafson, A. Hammarstedt, C.X. Andersson, U. Smith // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2007. - Vol. 27. - P. 2276-2283.

102. Handelsman, D.J. Requirement for mass spectrometry sex steroid assays in the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism / D.J. Handelsman, L. Wartofsky // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. - Vol. 98, № 10. -P. 3971-3973.

103. Hausman, G.J. Adipose tissue and the reproductive axis: biological aspects / G.J. Hausman, C.R. Barb // Endocr. Dev. - 2010. - Vol. 19. - P. 31-44.

104. Hausman, G.J. Leptin and reproductive function / G.J. Hausman, C.R. Barb, C.A. Lents // Biochimie. - 2012. - Vol. 94, № 10. - P. 2075-2081.

105. Hernandez, E.R. Insulin as a regulator of androgen biosynthesis by cultured rat ovarian cells: cellular mechanism (s) underlying physiological and pharmacological hormonal actions / E.R. Hernandez [et al.] // Endocrinology. -1988. - Vol. 122 . - P. 20-34.

106. Hoeger , K.M. A randomized , 48-week, placebo-controlled trial of intensive lifestyle modification and/or metformin therapy in overweight women with polycystic ovary syndrome : a pilot study / K.M. Hoeger [et al.] // Fertil. Steril.

- 2004. - Vol. 82, № 2. - P. 421-429.

107. Hohl, A. Hirsutism: diagnosis and treatment / A. Hohl, M.F. Ronsoni, M. de Oliveira // Arq. Bras Endocrinol. Metab. - 2014. - Vol. 58, № 2. -P. 97-107.

108. Hsing, A.W. Reproducibility of serum sex steroid assays in men by RIA and mass spectrometry / A.W. Hsing [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers. Prev. - 2007.

- Vol. 16. - P. 1004-1008.

109. Jakubowicz, D.J. Effects of metformine on early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome / D.J. Jakubowicz [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. - P. 524-529.

110. Jakubowicz, D.J. Effects of Metformin on Hyperinsulinemia, Hyperandrogenism and Reproduction in Women with Polycystic Ovarian

Syndrome / D.J. Jakubowicz, M. Seppala // J. Endocrinol . Diabetes Obes . -2014. - Vol. 2, № 2. - P. 2-7.

111. Jakubowicz, D.J. The link between polycystic ovarian syndrome and type 2 diabetes : preventive and therapeutic approach in Israel / D.J. Jakubowicz , J. Wainstein , R. Homburg // Isr. Med Assoc . J. - 2012. - Vol. 14 . - P. 442-447.

112. Janse, F. Assessment of androgen concentration in women : liquid chromatography-tandem mass spectrometry and extraction RIA show comparable results / F. Janse [et al.] // Eur J. Endocrinol. - 2011. - Vol. 165, № 6. - P. 925-933.

113. Johnson, T. National Institutes of Health evidence-based methodology workshop on polycystic ovary syndrome (PCOS) [Electronic resource] / T. Johnson , L. Kaplan , P. Ouyang , R. Rizza // NIH EbMW Report. - Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2013. - P. 1-14 - Available at: https://prevention.nih. gov/programs-events/pathways-to-prevention/previous-workshops/pcos/workshop-resources.

114. Jung, C.H. Molecular mechanisms of central leptin resistance in obesity / C.H. Jung, M.S. Kim // Arch. Pharm. Res. - 2013. - Vol. 36, № 2. - P. 201-207.

115. Jungheim, E.S. Associationst between free fatty acids , cumulus oocyte complex morphology and ovarian function during in vitro fertilization / E.S. Jungheim [et al.] // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95, № 6. - P. 1970-1974.

116. Jungheim, E.S. Elevated serum alpha-linolenic acid levels are associated with decreased chance of pregnancy after in vitro fertilization / E.S. Jungheim [et al.] // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 96, № 4. - P. 880-883.

117. Jungheim , E.S. Obesity and Reproductive Function / E.S. Jungheim , J.L. Travieso , K.R. Carson , K.H. Moley // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. - 2012. - Vol. 39, Iss. 4. - P. 479-493.

118. Kabil Kucur, S. How medical treatment affects mean platelet volume as a cardiovascular risk marker in polycystic ovary syndrome? / S. Kabil Kucur [et al.] // Blood Coagul. Fibrinolysis. - 2015. - Vol. 26, № 8. - P. 862-865.

119. Kaltsas, G.A. The Value of the Low-Dose Dexamethasone Suppression Test in the Differential Diagnosis of Hyperandrogenism in Women / G.A. Kaltsas [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88, Iss. 6. - P. 2634-2643.

120. Kamrath, C. Increased activation of the alternative «backdoor» pathway in patients with 21-hydroxylase deficiency: evidence from urinary steroid hormone analysis / C. Kamrath // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012. - Vol. 97, № 3. - P. 367-375.

121. Karnath, B.M. Signs of Hyperandrogenism in Women [Electronic resource] / B.M. Karnath // Hospital Physician October. - 2008. - P. 25-30. - Available at: http: //www.turner-white.com/pdf/hp_oct08_androgenism.pdf.

122. Kasuya , Y. The use of deuterium-labeled cortisol for in vivo evaluation of renal 11P- HSD activity in man: urinary excretion of cortisol , cortisone and their A-ring reduced metabolites / Y. Kasuya , H. Shibasaki , T. Furuta // Steroids. - 2000. - Vol. 65. - P. 89- 97.

123. Keevil, B.G. How do we measure hyperandrogenemia in patients with PCOS? See comment in PubMed Commons below / B.G. Keevil // J. Clin. Endocrinol. Metab.

- 2014. - Vol. 99. - P. 777-779 .

124. Khattab , S. Can metformin reduce the incidence of gestational diabetes mellitus in pregnant women with polycystic ovary syndrome? Prospective cohort study / S. Khattab [et al.] // Gynecol. Endocrinol. - 2011. - Vol. 27, № 10.

- P. 789-793.

125. Koyama, Y. Two-Step Biochemical Differential Diagnosis of Classic 21-Hydroxylase Deficiency and Cytochrome P450 Oxidoreductase Deficiency in Japanese Infants by GC-MS Measurement of Urinary Pregnanetriolone/ Tetrahydroxycortisone Ratio and 11-Hydroxyandrosterone / Y. Koyama [et al.] // Clinical Chemistry. - 2012. - Vol. 58, № 4. - P.741-747.

126. Krone, N. Shackleton Gas chromatography/mass spectrometry (GC/MS) remains a pre-eminent discovery tool in clinical steroid investigations even in the era of fast liquid chromatography tandem mass spectrometry (LC/MS/MS)

/ N. Krone [et al.] // J. Steroid Biochem . Mol. Biol. - 2010. - Vol. 121. -P. 496504.

127. Landay, M. Degree of hyperinsulinemia,independent of androgen levels, is an important determinant ofthe severity of hirsutism in PCOS / M. Landay, A. Huang, R. Azziz // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 92, № 2. - P. 643-647.

128. Lauritsen, M.P. Revised criteria for PCOS in WHO Group II anovulatory infertility

- a revival of hypothalamic amenorrhoea? / M.P. Lauritsen [et al.] // Clin Endocrinol. - 2015. - Vol. 82. - P. 584-591.

129. Legro, R.S. Welt Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / R.S. Legro [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. - Vol. 98, № 12. - P. 4565-4592.

130. Lopez, L.M. Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women without diabetes mellitus / L.M. Lopez, D.A. Grimes, K.F. Schulz // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Vol. 4. - P. CD006133.

131. Loret de Mola, J.R. Obesity and its relationship to infertility in men and women / J.R. Loret de Mola // Obstet . Gynecol. Clin. North Am. - 2009. - Vol. 36, № 2.

- P. 333-346.

132. Louwers , Y.V. Cross-ethnic metaanalysis of genetic variants for polycystic ovary syndrome / Y.V. Louwers , L. Stolk, A.G. Uitterlinden , J.S. Laven // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. - Vol. 98. - P. E2006-E2012.

133. Lutfallah , C. Newly proposed hormonal criteria via genotypic proof for type II 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency / C. Lutfallah [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - № 87. - P. 2611-2622.

134. Marcondes, J.A.M. Difficulties and pitfalls in the diagnosis of polycystic ovary syndrome / J.A.M. Marcondes, C.R.G. Barcellos, M.P. Rocha // Arq. Bras Endocrinol. Metabol. - 2011. - Vol. 55, № 1. - P. 6-15.

135. Marin , C.M. Prevalence of insulin resistance in polycystic ovary syndrome (PCOS) patients using the homeostatic measurement assessment (HOMA-IR). / C.M. Marin, A. Bartolucci, R. Azziz // Fertil. Steril. - 2003. - Vol. 80. -P. 274-275.

136. Martin , K.A. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women : an endocrine society clinical practice guideline / K.A. Martin [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - № 93. - P. 1105-1120.

137. McAllister, J.M. Regulation of cholesterol side-chain cleavage and 17 alfa-hydroxylase/lyase activities in proliferating human theca interna cells in long term monolayer culture / J.M. McAllister [et al.] // Endocrinology. - 1989. - Vol. 125. -P. 1959-1966.

138. Merke, D.P. Congenital adrenal hyperplasia / D.P. Merke, S.R. Bornstein // Lancet. - 2005. - Vol. 365, № 9477. - P. 2125-2136.

139. Miller, W.L. Rosen Ovarian and Adrenal Androgen Biosynthesis and Metabolism / W.L. Miller, D.H. Geller, M. Rosen // Androgen Excess Disorders in Women Contemporary Endocrinology / eds. R. Azziz, J.E. Nestler, D. Dewailly. - Humana Press, 2007 - P. 19-33.

140. Mioni, R. Evidence for the presence of glucose transporter 4 in the endometrium and its regulation in polycystic ovary syndrome patients / R. Mioni [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89 . - P. 4089-4096.

141. Moghetti , P. Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized , double-blind , placebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term clinical evaluation / P. Moghetti [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. -Vol. 85, № 1. - P. 139-146.

142. Moran , L.J. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome / L.J. Moran , S.K. Hutchison , R.J. Norman , H.J. Teede // Cochrane Database of Systematic Reviews . - 2011. - Vol. 2. - P. CD007506.

143. Moran, C. Obesity Differentially Affects Phenotypes of Polycystic Ovary Syndrome [Electronic resource] / C. Moran, M. Arriaga, G. Rodriguez, S. Moran // Int. J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 2012. - 7 p. - Available at: http://dx.doi.org/10.1155/2012/317241.

144. Moranl, C. Reproductive outcome of womenl with 21-hydroxylase-defi-cient nonclassic adrenal hyperplasia / C. Moran! [et al.] // J. Clin. Endocrinol . Metab. - 2006. - Vol. 91, № 9 . - P. 3451-3456.

145. New , M.I. Extensive clinical experience: nonclassical 21-hydroxylase deficiency / M.I. New // J. Clin. Endocrinol . Metab. - 2006. - Vol. 91 , № 11. -P. 4205-4214.

146. Ottal C.F. Clinical , metabolic, and endocrine parameters in response to metformin and lifestyle intervention! in womenl with polycystic ovary syndrome: a randomized , double-blind, and placebo control trial / C.F. OttaWet al.] // Gynecol. Endocrinol. - 2010. - Vol. 26, № 3. - P. 173-178.

147. Pabon, J.E. Novel presence of luteinizing hormone/chorionic gonadotropin receptors in human adrenal glands / J.E. PabonWet al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. - Vol. 81, № 6. - P. 2397-2400.

148. Palomba, S. Effect of preconceptional metformin on abortion risk in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / S. Palomba, A. Falbo, F. Jr. Orio, F. Zullo // Fertil. Steril. -2009. - Vol. 92. - P. 1646-1658.

149. Pandey, A.V. Regulation of 17, 20 lyase activity by cytochrome b5 and by serine phosphorylation of P450c17 / A.V. Pandey, W.L. Miller // J. Biol. Chem. - 2005. -Vol. 280. - P. 13265-13271.

150. Pasquali, R. Obesity and Infertility / R. Pasquali, L. Patton, A. Gambineri // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. - 2007. - Vol. 14, № 6. - P. 482-487.

151. Paus, R. In search of the «hair cycle clock»: a guided tour / R. Paus, K. Foitzik // Differentiation. - 2004. - Vol. 72, № 9-10. - P. 489-511.

152. Polak, K. New markers of insulin resistance in polycystic ovary syndrome / K. Polak , A. Czyzyk, T. Simoncini1 , B. Meczekalski // J. Endocrinol. Invest. -2017. - Vol. 40. - P. 1-8.

153. Proenfa, A.R. New concepts in white adipose tissue physiology / A.R. Proenfa [et al.] // Braz. J. Med. Biol. Res. - 2014. - Vol. 47. - P. 192-205.

154. Puurunen , J. Statin therapy worsens insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome (PCOS): a prospective , randomized, double-blind , placebo-controlled stud / J. Puurunen [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013.

- Vol. 98. - P. 4798-4807.

155. Rosenfield, R.L. Antimullerian hormone levels are independently related to ovarian hyperandrogenism and polycystic ovaries / R.L. Rosenfield [et al.] // Fertil Steril. - 2012. - Vol. 98. - P. 242-249.

156. Rosenfield, R.L. The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as Functional Ovarian Hyperandrogenism / R.L. Rosenfield, D.A. Ehrmann // Revisited Endocr Rev. - 2016. - Vol. 37, № 5.

- P. 467-520.

157. Rotterdam ESHRE/ARSM - sponsored consensus workshop group . Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. reprod . - 2004. - Vol. 19, № 1. - P. 41-47.

158. Sanches de Melo, A. Pathogenesis of polycystic ovary syndrome: multifactorial assessment from the foetal stage to menopause / A. Sanches de Melo [et al.] // Reproduction. - 2015. - Vol. 150, № 1. - P. 11-24.

159. Schroeder, R. Treatment of Adult Obesity with Bariatric Surgery / R. Schroeder, T.D. Harrison, S.L. McGraw // American Family Physician. - 2016. - Vol. 93, № 1. - P. 31-37.

160. Shackleton, C.H. Steroid excretion by an infant with an unusual salt-losing syndrome : a gas chromatographic-mass spectrometric study / C.H. Shackleton , G.H. Snodgrass // Annals of Clinical Biochemistry. - 1974. - Vol. 11. - P. 91-99.

161. Shahebrahimi, K. Comparison clinical and metabolic effects of metformin and pioglitazone in polycystic ovary syndrome / K. Shahebrahimi, N. Jalilian, N. Bazgir, M. Rezaei // Indian J. Endocrinol. Metab. - 2016. - Vol. 20, № 6. -P. 805-809.

162. Shea, J.L. Free testosterone : clinical utility and important analytical aspects of measurement / J.L. Shea, P.Y. Wongt, Y. Chen // Adv. Clin. Chem. - 2014. -Vol. 63. - P. 59-84.

163. Shemran, K.A. Total, Free Testosterone and insulin hormone level in patient with hirsutism / K.A. Shemran // Med. J. Babylon. - 2012. - Vol. 9, № 2. - P. 307-312.

164. Shi, Y. Genome-wide association study identifies eight new risk loci for polycystic ovary syndrome / Y. Shi [et al.] // Nature Genetics. - 2012. - Vol. 44. - P. 1020-1025.

165. Sjovall , J. Analysis of steroids by liquid-gel chromatography and computerized gas chromatography-mass spectrometry / J. Sjovall // J. Steroid Biochem. - 1975. - Vol. 6. - P. 227-232.

166. Smitka, K. Adipose Tissue as an Endocrine Organ: An Update on Proinflammatory and Anti-inflammatory Microenvironment / K. Smitka, D. Maresova // Prague Medical Report. - 2015. - Vol. 116, № 2. - P. 87-111.

167. Speroff, L. Progesterone in Human Pregnancy and Parturition Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, ED-5 / L. Speroff, R.H. Glass, N.G. Kase. - Baltimore: Williams and Wilkins, USA, 1994. - P. 687-806.

168. Stanczyk , F.Z. Diagnosis of hyperandrogenism : biochemical criteria / F.Z. Stanczyk // Best Pract . Res Clin. Endocrinol . Metab. - 2006. - Vol. 20, № 2. - P. 177-191.

169. Stewart, P.M. 5 alphareductase activity in polycystic ovary syndrome / P.M. Stewart [et al.] // Lancet. - 1990. - Vol. 335. - P. 431-433.

170. Suvarna, Y. Shivamurthy Comparison of efficacy of metformin and oral contraceptive combination of ethinyl estradiol and drospirenone in polycystic ovary syndrome / Y. Suvarna, N. Maity, P. Kalra // J. Turk Ger. Gynecol. Assoc. -2016. - Vol. 17, № 1. - P. 6-9.

171. Tang , T. Insulin-sensitising drugs (metformin , rosiglitazone, pioglitazone , D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome , oligo amenorrhoea and subfertility / T. Tang [et al.] // Cochrane Database Syst . Rev. - 2012. -Vol . 5 . - P. CD00305.

172. Tarlatzis , B.C. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome / B.C. Tarlatzis [et al.] // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 89, № 3. -P. 505-522.

173. Taylor , A.E. Mass spectrometry and immunoassay : how to measure steroid hormones today and tomorrow / A.E. Taylor , B. Keevil , I.T. Huhtaniemi // European J. Endocrinol. - 2015. - Vol. 173. - P. D1-D12.

174. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group . Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome // Hume. Reprod. - 2008. - Vol. 23 , № 3. - P. 462-477.

175. Tock, L. Adrenocortical production is associated with higher levels of luteinizing hormone in nonobese women with polycystic ovary syndrome / L. Tock [et al.] // Int J. Endocrinol. - 2014. - Vol. 2014. - P. 620605.

176. Tomlinson , J.W. Cortisol metabolism and the role of 11ß-hydroxysteroid dehydrogenase / J.W. Tomlinson , P.M. Stewart // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. - 2001 . - Vol. 15. - P. 61-78.

177. Trayhurn, P. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue / P. Trayhurn, I.S. Wood // Br. J. Nutr. - 2004. - Vol. 92. - P. 347-355.

178. Tsilchorozidou, T. Altered cortisol metabolism in polycystic ovary syndrome: insulin enhances 5alpha-reduction but not the elevated adrenal steroid production rates / T. Tsilchorozidou, J.W. Honour, G.S. Conway // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88. - P. 5907-5913.

179. Turcu, A.F. Adrenal Steroidogenesis and Congenital Adrenal Hyperplasia / A.F. Turcu, R.J. Auchus // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. - 2015. - Vol. 44, № 2. - P. 275-296.

180. Turcu, A.F. The Next 150 Years of Congenital Adrenal Hyperplasia / A.F. Turcu, R.J. Auchusa // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. - 2015. - Vol. 153. - P. 63-71.

181. Unluhizarci, K. Non polycystic ovary syndrome - related endocrine disorders associated with hirsutism / K. Unluhizarci, G. Kaltsas, F. Kelestimur // Eur. J. Clin. Invest. - 2012. - Vol. 42, № 1. - P. 86-94.

182. Vause , T.D. Ovulation induction in polycystic ovary syndrome / T.D. Vause [et al.] // J. Obstet . Gynaecol. Can . - 2010. - Vol. 32 , № 5. - P. 495-502.

183. Velazquez , E.M. Metformin therapy in polycystic ovary syndrome reduces hyperinsulinemia, insulin resistance, hyperandrogenemia , and systolic blood pressure, while facilitating normal menses and pregnancy / E.M. Velazquez [et al.] // Metabolism . - 1994. - Vol. 43 . - P. 647-650.

184. Vottero, A. Androgen receptor-mediated hypersensitivity to androgens in women with nonhyperandrogenic hirsutism : skewing of X-chromosome inactivation / A. Vottero [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab . - 1999. - Vol. 84.

- P. 1091-1095.

185. Walker, B.R. Endogenous inhibitors of 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 do not explain abnormal cortisol metabolism in polycystic ovary syndrome / B.R. Walker, A. Rodin, N.F. Taylor, R.N. Clayton // Clin. Endocrinol. (Oxf). -2000. - Vol. 52. - P. 77-80.

186. Welsh, S. A review of the impact of obesity on reproduction and potential barriers in conveying the message / S. Welsh, L.D. Whigham, R. Maxwell, S.R. Lindheim // Gynecol. Obstet. Res Open J. - 2016. - Vol. SE, № 3. - P. S1-S7.

187. Witchel, S.F. Congenital Adrenal Hyperplasia / S.F. Witchel, R.A. Nonclassic // J. Pediatr. Endocrinol. - 2010. - Vol. 2010. - P. 2-7.

188. Yan, Z. Applications of Mass Spectrometry in Analyses of Steroid Hormones / Z. Yan, C. Cheng, S. Liu. - Springer Science+Business Media, LLC, 2012. -P. 251-285.

189. Yildiz , B.O. The adrenal and polycystic ovary syndrome / B.O. Yildiz , R. Azziz // Rev Endocr . Metab. Disord . - 2007. - Vol. 8. - P. 331-342.

190. Yildiz, B.O. Visually scoring hirsutism / B.O. Yildiz [et al.] // Hum Reprod Update. - 2010. - Vol. 16. - P. 51-64.

191. Zaenglein, A.L. Guidelines of care for the management of acne vulgaris / A.L. Zaenglein [et al.] // American Academy of Dermatology. - 2016. - Vol. 74 .

- P. 945-973.

192. Zerae, C. Screening for obesitys in reproductive-agede womens/ C. Zerae, S. McGirre, E. Oken // Prev. Chronice. Dis. - 2011. - Vol. 8, № 6. - P. 1-5.

193. Ziegler, R.G. A new approach to measure estrogen exposure and metabolism in epidemiologic studies / R.G. Ziegler [et al.] // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. -2010. - Vol. 121. - P. 538-545.