Молекулярно-генетическое исследование врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.02.07, кандидат наук Рахимкулова, Айгуль Айратовна

• Рахимкулова, Айгуль Айратовна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Рахимкулова, Айгуль Айратовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ __5

1.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Общие представления____

1.2. Биосинтез кортикостероидов_14

1.3. Классификация форм врожденной дисфункции коры надпочечников__

1.3.1. ВДКНпри недостаточности 81АЯ-протеина_17

1.3.2. ВДКНпри дефиците 20,22-десмолазы (Р450зсс)_17

1.3.3. ВДКН при недостаточности 3-/3-гидроксистероиддегидрогеназы (ЗртИ)_18

1.3.4. ВДКНпри дефиците 17-а-гидроксилазы (Р450с17)_18

1.3.5. ВДКН при дефиците 11 ¡З-гидроксилазы (Р450с 11(3) и алъдостеронсинтазы (Р450с11АБ)_19

1.3.6. ВДКНпри недостаточности Р450-оксидредуктазы (РОЯ)_20

1.4. ВДКН, обусловленная недостаточностью 21-гидроксилазы (Р450с21)_21

1.4.1. Клинические формы 21-гидроксилазной недостаточности _21

1.4.2. Распространенность ВДКН при дефиците 21-гидроксилазы_23

1.4.3. Белок 21 -гидроксилаза: строение, функции. Участие в развитии ВДКН_24

26 26 28

35

36 39

45

45

45 47

1.4.4. Молекулярно-генетические основы 21-гидроксилазной недостаточности_

1.4.4.1. Структура, локализация генов СУР21А2 и СУР21Р1

1.4.4.2. Мутации в гене СУР21А2 _

1.4.4.2.1. Точечные мутации гена СУР21А2_

1.4.4.2.2. Делеции, конверсии и химерные конструкции _

1.4.5. Генофенотипическая корреляция_

1.4.6. Диагностика недостаточности 21-гидроксилазы __

1.4.7. Неонаталъный скрининг новорожденных на ВДКН_

2.1. Материал для исследования_

2.2. Методы исследования_

2.2.1. Выделение геномной ДНК_

2.2.2. Полимеразная цепная реакция_

2.2.3. Рестрикционный анализ_

2.2.4. SSCP-анализ_52

2.2.5. Определение нуклеотидной последовательности_53

2.2.6. Анализ внегенных STR-локусов_54

2.2.7. Методы статистической обработки_54

3.1. Анализ частоты встречаемости ВДКН в Республике Башкортостан _56

3.2. Анализ гена CYP21A2 у больных ВДКН из РБ_56

3.2.1. Скрининг «классических» мутаций гена 21-гидроксшазы_57

3.2.2. Поиск изменений нуклеотидной последовательности гена CYP21A2

_67

3.2.3 Кластеры мутаций гена CYP21A2 _73

3.2.4. Анализ полиморфных вариантов гена CYP21A2 у больных ВДКН и в группе контроля из РБ_75

3.3. Анализ корреляции генотип-фенотип_90

3.4. Анализ внегенных STR-локусов D6S2670 и D6S273 в семьях больных ВДКН и здоровых семьях_97

3.4. Практическое применение полученных результатов молекулярно-генетического изучения недостаточности 21-гидроксилазы_109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ_113

ВЫВОДЫ_118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГС - адреногенитальный синдром АКТГ - адренокортикотропный гормон ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников НФ - неклассическая форма

ПДРФ - полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

ПФ - простая вирильная форма

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РБ - Республика Башкортостан

СТФ - сольтеряющая форма

ЭПР - эндоплазматический ретикулум

CYP21A2 - ген 21-гидроксилазы

DHEA - дегидроэпиандростерон

DOC - дезоксикортикостерон

PBR - бензодиазепиновый рецептор

RAAS - ренин-ангиотензин-алдостероновая система

StAR - направленный белок-регулятор стероидогенеза

STR - short tandem repeats

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Молекулярно-генетическое исследование врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы»

ВВЕДЕНИЕ

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - одно из наиболее распространенных наследственных заболеваний,

характеризующееся сложной патобиохимией и высокой вариабельностью клинической картины. ВДКН относят как к заболеваниям хронической первичной надпочечниковой недостаточности, так и к патологиям полового развития и половой дифференцировки. Кроме того, ВДКН является частой причиной нарушений репродуктивных функций, приводящих к бесплодию и невынашиванию беременности.

В зависимости от дефекта фермента ВДКН подразделяют на 6 форм, из которых наиболее распространенная (90-95% всех случаев) обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилаза (цитохром Р450с21) вследствие мутаций в кодирующем ее гене CYP21А2, локализованном в области 6р21.3 рядом с высокогомологичным неактивным псевдогеном CYP21A1P (Donohoue, 1989). Недостаточность 21-гидроксилазы разнообразна по клиническим проявлениям и степени тяжести и классифицируется на 2 основные формы: «классическая» (сольтеряющая и простая вирильная) с выраженной недостаточностью фермента, основными признаками которой являются внутриутробная вирилизация и нарушение солевого обмена, и «неклассическая» с умеренно выраженным ферментативным дефектом, проявляющаяся в постнатальном периоде. Частота 21-гидроксилазной недостаточности составляет от 1:27 до 1:42000 новорожденных в зависимости от клинической формы и рассматриваемой популяции (Lucky et al., 1986; Consolino et al., 2010; Ambroziak, 2010; Tsai et al., 2011). В России «классическая» форма ВДКН встречается со средней частотой 1:8662 новорожденных (Новиков, 2008), в Республике Башкортостан - 1:8974 (Рамова, 2010).

Из-за высокой распространенности и тяжести клинических проявлений ВДКН включили в программу неонатального скрининга новорожденных

более чем в 30 странах мира, в том числе в России с 2006 года. Введение массового обследования новорожденных позволяет диагностировать ВДКН в неонатальный период, что дает возможность предотвратить с помощью своевременного и адекватного лечения развитие таких серьезных осложнений, как сольтеряющий криз и связанные с ним летальные исходы и длительная госпитализация, преждевременное половое развитие при вирильной форме и бесплодие.

В виду сложности диагностики ВДКН и ее неточности при использовании биохимических методов во всем мире активно ведется исследование молекулярной природы данного заболевания с применением всех современных методов и подходов, которое расширяет представление о молекулярно-генетических механизмах развития такого гетерогенного заболевания как ВДКН. Идентификация мутаций гена 21 -гидроксилазы и последующая оценка индивидуального генетического риска на их основе имеют большое значение для разработки дифференцированного подхода к профилактике и лечению ВДКН, а также внедрения в практику медико-генетической службы. Использование высокополиморфных маркеров, локализованных в НЬА-локусе рядом с геном 21-гидроксилазы и сцепленных с ним, позволяет более эффективно проводить пренатальную молекулярно-генетическую диагностику ВДКН и выявлять гетерозиготных носителей в семьях высокого риска с целью профилактики данного заболевания, что в свою очередь значительно улучшает медико-генетическое консультирование семей с ВДКН.

В связи с вышеизложенным целью исследования является изучение генетической природы врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы, и разработка подходов ее ДНК-диагностики.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести скрининг наиболее распространенных мутаций гена 21-гидроксилазы у больных с ВДКН из Республики Башкортостан.

2. Провести поиск изменений нуклеотидной последовательности в гене 21-гидроксилазы у больных с ВДКН из Республики Башкортостан.

3. Определить молекулярно-генетические особенности классических форм ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы в Республике Башкортостан.

4. Провести сравнительный анализ распределения частот аллелей и гаплотипов внегенных высокополиморфных БТЯ-локусов (Б682670, 068273) на нормальных и мутантных хромосомах в семьях больных с ВДКН и здоровых семьях.

5. Проанализировать неравновесие по сцеплению между мутациями гена 21-гидроксилазы и аллелями и гаплотипами изученных высокополиморфных БТЯ-локусов; оценить их значимость и возможность использования для косвенной ДНК-диагностики ВДКН.

6. Разработать оптимальный алгоритм молекулярной диагностики ВДКН в Республике Башкортостан.

Научная новизна: Впервые в Республике Башкортостан проведено молекулярно-генетическое исследование всей кодирующей последовательности и экзон-интронных соединений гена 21-гидроксилазы методом ББСР анализа с последующим секвенированием. Впервые обнаружена мутация р.Пе384с1е1 гена СУР21А2. Получены данные о спектре и частоте мутаций в гене 21-гидроксилазы у больных ВДКН из Республики Башкортостан. Для каждой классической формы ВДКН показан свой спектр диагностически значимых мутаций гена 21-гидроксилазы. Впервые проведен анализ распределения частот аллелей и гаплотипов высокополиморфных локусов 0682670 и Б68273, локализованных рядом с геном СУР21А2, в

семьях больных ВДКН и здоровых семьях и определена их значимость для диагностики недостаточности 21-гидроксилазы. Впервые проведена оценка информативности семей с ВДКН, основанная на комплексном исследовании мутаций в гене СУР21А2.

Научно-практическая значимость: В результате молекулярно-генетического анализа гена 21-гидроксилазы определена информативность изученных семей с ВДКН для пренатальной диагностики и выявлены гетерозиготные носители. Полученные данные о частоте и спектре мутаций и полиморфных вариантов в гене СУР21А2 внесли определенный вклад в познание молекулярно-генетической природы недостаточности 21-гидроксилазы и позволили разработать поэтапную схему молекулярно-генетического обследования семей с ВДКН, которая дает возможность повысить эффективность медико-генетического консультирования и профилактики данного заболевания в Республике Башкортостан. В 7 семьях с ВДКН определен тип мутационных повреждений и проведена пренатальная диагностика недостаточности 21-гидроксилазы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ гена 21-гидроксилазы у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников из Республики Башкортостан позволил выявить И различных мутаций, в том числе ранее неописанную делецию р.1\е384<Ле\

с.1151_1153с1е1АТС), и 15 фенотипически не проявляющихся однонуклеотидных полиморфных вариантов (БЫР), из которых с.343С>Т (р.Ьеи114Ьеи) и с.1123С>Т {р.8ег3748ег) описаны впервые.

2. Идентифицировано 4 различных кластера из двух мутаций у 9-ти больных с ВДКН из Республики Башкортостан: распространенный в европейских популяциях р.А^356Тгр+р,ап318Х (2.8%) и специфичные для нашего региона - рМе172АБп+р.01п318Х (0.46%), ШрИсе+р.Рго4538ег (0.46%), с1е!А2огШС+р. Уа128Иеи (0.46%).

3.84.26% семей с ВДКН из Республики Башкортостан оказались информативными для прямого метода ДНК-диагностики.

4. У больных с ВДКН из Республики Башкортостан 100% соответствие фенотипа генотипу показано для мутаций, незначительно снижающих активность фермента 21-гидроксилаза, 92.68% - для мутаций, полностью инактивирующих фермент, и мутации p.Ilel72Asn гена CYP21A2, 91.66% -для мутации сплайсинга I2splice.

5. Низкая степень сцепления аллелей и гаплотипов внегенных STR-локусов D6S2670 и D6S273 с мутантными аллелями гена CYP21A2 у больных с ВДКН из Республики Башкортостан свидетельствует о нецелесообразности их использования для проведения молекулярной диагностики заболевания в данном регионе.

6. Основанный на молекулярно-генетическом анализе наиболее распространенных мутаций гена CYP21A2 алгоритм молекулярной диагностики ВДКН в Республике Башкортостан позволит оптимизировать подходы медико-генетической консультации в семьях высокого риска.

Публикации и апробация работы: по теме диссертации опубликовано 15 работ, из которых 2 статьи в журналах, рекомендованных для опубликования работ при защите диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук, 1 статья принята в печать в журнал, рекомендованный для опубликования работ при защите диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук, 12 публикаций - в виде тезисов и статей в материалах международных и российских научно-практических конференций.

Результаты исследования были представлены на международных и российских конференциях: II и III школе-конференции по физико-химической биологии и биотехнологии (Уфа, 2011; 2012); международной конференции Human Genome Meeting (Dubai, 2011); European Human Genetics Conference (Nürnberg, 2012; Paris, 2013); V Всероссийской конференции с

международным участием «Пренатальная диагностика и генетический паспорт - основа профилактической медицины в век нанотехнологий» (Санкт-Петербург, 2012); Всероссийской школе-конференции молодых ученых «Актуальные проблемы генетики человека, животных растений и микроорганизмов» (Уфа, 2012); V Международной школе молодых ученых по молекулярной генетике «Непостоянство генома» (Звенигород, 2012); Всероссийской молодежной научно-практической конференции (Уфа, 2013); 8th IS ABS Conference (Zagreb, 2013); конференции ВОГиС «Проблемы генетики и селекции» (Новосибирск, 2013).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 47 рисунков. Список литературы включает 140 источников.

Работа выполнена в лаборатории молекулярной генетики человека Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН в соответствии с научным направлением Института по бюджетным темам «Геногеография наследственной и многофакторной патологии и филогеографии народов Евразии» (№ Госрегистрации 012.0 801230) и «Структура генофонда, молекулярные основы формирования наследственных и многофакторных заболеваний в популяции народов Центральной Евразии» (№ Госрегистрации 012.0 1151168), а также в рамках грантов РФФИ № 12-04-97046-р_поволжье_а «Анализ гена 21-гидроксилазы у больных врожденной дисфункцией коры надпочечников из Республики Башкортостан» и Министерства образования и науки РФ в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. госконтракт № П601 от 18.05.2010 г.,

«Геногенография и ДНК-диагностика наследственной и многофакторной патологии».

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Общие

представления

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или адреногенитальный синдром (АГС) - группа аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленных недостаточностью одного из ферментов биосинтеза стероидных гормонов, вырабатываемых в коре надпочечников (Katsumata, 2010; Wedell, 2011; Mnif, 2013).

Все надпочечниковые стероидные гормоны являются продуктом холестерина, модификация молекулы которого идет по трем путям, приводящим к образованию альдостерона, кортизола и половых стероидов, в синтезе которых основное участие принимают 6 энзимов: холестерингидроксилаза/20,22-десмолаза (P450scc, CYP11A1), 17-а-гидроксилаза (Р450с17, CYP17), 21-гидроксилаза (Р450с21, CYP21), 11(3-гидроксилаза (Р450с11 (3, CYP11B1), альдостеронсинтаза (Р450с18, CYP11B2), ЗР-дегидрогеназа (3J3HSD) и 17[3-гидроксилстероиддегидрогеназа (17(3HSD), в зависимости от дефектов которых выделяют 6 форм ВДКН, различающихся по клиническим проявлениям, степени тяжести и продолжительности жизни больного (Greger et al, 1987; Demirci et al, 2008; Concolino, 2010). Помимо указанных выше, в биосинтезе стероидных гормонов участвуют и другие ферменты, выполняющие вспомогательные функции, например, Р450 оксидоредуктаза (POR), которая переносит электроны, необходимые для стероидогенных процессов, от NADPH эндоплазматической сети до трех ферментов стероидогенеза Р450с17, Р450с21 и ароматазы P450aro (CYP19) (Lee, 2013).

Основным результатом ферментативного нарушения стероидогенеза является снижение выработки кортизола и, по механизму обратной связи, увеличение секреции гипофизом адрено-кортикотропного гормона (АКТГ), ведущее к двусторонней гиперплазии коры надпочечников и активизации

синтеза гормонов, главным образом, андрогенов, избыточная продукция которых приводит к клинической картине ложного преждевременного полового развития у мальчиков и вирилизации у девочек, степень которой зависит от уровня секреции андрогенов и времени начала патологии (Rosier, 1977; Waterman et al., 1997; Itoi et al, 1998; Осиновская, 2006; Goncalves et al, 2007; Trakakis et al, 2009; Al-Agha et al, 2011). Более тяжелым последствием ВДКН является нарушение солевого обмена, часто приводящего к смерти в раннем возрасте. Кроме того, ВДКН является одной из частых причин бесплодия. Внешне адреногенитальный синдром легче выявить у новорожденных девочек, если заболевание проявляется вирилизацией (формированием наружных половых органов по мужскому типу), которая в некоторых случаях настолько выражена, что девочку при рождении ошибочно регистрируют как мальчика (White et al, 2000; Demirci et al, 2008; Shaw, 2010). У мальчиков с ВДКН наружные половые органы соответствуют полу, поэтому до введения в 2006 г. обязательного скрининга заболевание часто оставалось незамеченным и приводило к ранней гибели больных. Так как указанные выше ферменты участвуют и в синтезе гормонов половых желез, то при ВДКН также наблюдается нарушение секреции половых гормонов в тестикулах и яичниках, что приводит к клинической картине гипогонадизма.

Все больные ВДКН нуждаются в своевременно начатой пожизненной заместительной терапии глюкокортикоидами. При потере соли лечение также сопровождается назначением минералокортикоидов. У девочек с сильной вирилизацией в первые несколько лет жизни проводят реконструктивную операцию на наружных половых органах. Больные с данным заболеванием находятся под наблюдением гинеколога и эндокринологов в течение всей жизни.

1.2. Биосинтез кортикостероидов

Продукция кортикостероидов идет по трем основным путям: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые стероиды (рисунок 1).

Cholesterol

Mineralocorticoids

Pregnenolone 3ß HSD ü

Progesterone

Deoxycorticosterone 11-OH fl

Corticosterone

T -

8-OH Corticosterone 18-oxydase

l

Aldosterone

17-OH

17-OH

Glucocorticoids

Sex Hormones

17-OH Pregnenolone

3ßgSD

d 17-OH Progesterone

11-deoxycortisol

17,20 lyase

17, 20 lyase

Cortisol

Dehydroepi-androsterone 3ßHSD Androstendion 17ß-HSD

Testosterone

Рисунок 1. Пути биосинтеза кортикостероидов (Perrin et al., 2000; Goncalves et al., 2007; Wilson, 2006; Nimkarn et al., 2011)

Синтез кортикостероидов, субстратом для которого является холестерин, регулируется адренокортикотропным гормоном (Demeirci, 2008; Nimkarn, 2011).Транспорт свободного холестерина на внутреннюю мембрану митохондрий осуществляется под контролем направленного белка-регулятора стероидогенеза (StAR). (Brentano et al., 1990; Bose et al., 2000; Goncalves, et al., 2007; Nimkarn et al., 2011), представляющий собой фосфопротеин, содержащий сигнальный пептид митохондриального импорта (White et al., 2000). Помимо StAR, в процессе переноса холестерина через митохондриальную мембрану участвуют также другие белки, например, так

называемый периферический бензодиазепиновый рецептор (PBR) (White et al., 2000).

Первый шаг синтеза минералокортикоидов ~ конверсия холестерина в прегненолон (общий предшественник для всех стероидов), требующая 20а-гидроксилирования, 22-гидроксилирования и расщепления боковой цепи холестерина. Все три реакции катализируются 20-22-десмолазой (P450ssc) (Miller et al., 1989; White et al., 2000; Falhammar et al., 2012). Для синтеза минералокортикоидов (в клубочковой зоне надпочечников) необходима 3(3-гидроксистероиддегидрогеназа (3(3HSD), конвертирующая в эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях прегненолон в прогестерон (Rheaume et al., 1991), который в свою очередь посредством 21-гидроксилазы трансформируется в 11-дезоксикортикостерон (DOC). Последние этапы синтеза включают в себя 11 (3-гидроксилирование дезоксикортикостерона, 18-гидроксилирование кортикостерона и последующее его окисление в альдостерон (White et al, 2000; Goncalves et al, 2007).

Альдостерон - основной минералокортикоидный гормон - усиливает реабсорбцию Na+ и СГ, повышает гидрофильность тканей, удерживая воду, и участвует в регуляции экскреции К+ и ЬГ. Синтез альдостерона главным образом регулируется уровнем содержания калия и вырабатываемым в ответ на его повышение ангиотензинном II, входящим в состав ренин-ангиотензин-алдостероновой системы (RAAS) (Goncalves, et al., 2007; Padidela et al., 2010).

Кортизол - глюкокортикоид, синтезируемый пучковой зоной надпочечников, играет ключевую роль в углеводном обмене, регулирует кровяное давление, гомеостаз и т.д. Кроме того, кортизол, вырабатываемый между 8-10 неделями внутриутробного развития, обладает способностью подавлять секрецию андрогенов путем угнетения работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы по типу механизма обратной отрицательной связи, что способствует нормальному развитию женских наружных половых органов в период первичной половой дифференциации

(Goncalves et al., 2007). Недостаточная выработка кортизола влечет за собой повышенную секрецию АКТГ гипофизом, что приводит к гиперплазии надпочечников (Bachelot et al., 2008). Также дефицит кортизола приводит к АКТГ-стимулированному накоплению субстратов-предшественников, таких как, 17-гидроксипрогестерон и прогестерон, и избыточной секреции надпочечниковых андрогенов, в основном андростендиона (White et al., 2000).

Первым шагом в синтезе кортизола является конвертирование прегненолона в 17-гидроксипрегненолон, используемый 3(3-гидроксистероиддегидрогеназой в качестве субстрата для трансформации его в 17-гидроксипрогестерон, который в свою очередь посредством действия 21-гидроксилазы превращается в 11-дезоксикортизол. Последняя реакция в биосинтезе кортизола включает в себя модификацию 11 -дезоксикортизола в кортизол под действием 11 (3-гидроксилазы (Keegan et al., 2001; Goncalves et al., 2007).

Продукция надпочечниковых андрогенов начинается с трансформации 17-гидроксипрегненолона в дегидроэпиандростерон (DHEA) за счет 17,20-лиазной активности 17а-гидроксилазы. Следующий этап, осуществляемый посредством активности 3(3-гидроксистероиддегидрогеназы, заключается в конвертировании дегидроэпиандростерона в андростендион, являющийся предшественником тестостерона, эстрона, эстродиола. (Donohoue et al., 1995; Goto et al., 2006). Дегидроэпиандростерон и андростендион при нормальных физиологических условиях играют незначительную роль в определении пола на ранних этапах внутриутробного развития, однако, при наличии каких-либо ферментативных дефектов, снижающих синтез кортизола, происходит аккумуляция предшественников половых гормонов, что в конечном итоге приводит к их повышенному содержанию и, как следствие, нарушению половой дифференцировки (Moore et al., 1993; Donohoue et al., 1995; White et al., 2000; Keegan et al., 2001).

1.3. Классификация форм врожденной дисфункции коры надпочечников 1.3.1. ВДКН при недостаточности 31АК-протеина

Дефицит 81АЛ-протеина приводит к нарушению переноса холестерина на внутреннюю мембрану митохондрий и тем самым к блокаде первого этапа биосинтеза стероидных гормонов в надпочечниках и гонадах и, соответственно, к развитию наиболее тяжелой формы ВДКН - врождённой липоидной гиперплазии коры надпочечников (ОМ1М#201710) с липоидными отложениями в клетках коры надпочечников и выраженной минерало- и глюкокортикоидной недостаточностью у детей обоего пола в раннем возрасте, ведущей к летальному исходу без своевременно начатого лечения (Оепнгс1 е1 а1., 2008). Кроме того, у представителей мужского пола наблюдаются признаки феминизации (ложный мужской гермафродитизм), обусловленные недостаточным количеством вырабатываемых андрогенов в период внутриутробного развития (Greger е1 а1., 1987). Данное заболевание обусловлено мутациями в гене 81АИ (ГО: 6770), локализованном на хромосоме 8 в области 8р11.23 и кодирующем белок 81АЯ, и распространено, в основном, в Японии, Корее и Палестине (ВоБе е1 а1, 2000; Бегшгс! е1 а1., 2008).

1.3.2. ВДКН при дефиците 20,22-десмолазы (Р450бсс)

Недостаточность 20-22-десмолазы (ОМ1М#613743), катализирующей реакции 22- и 20-гидроксилирования и расщепления связи С20-С22 с удалением боковой цепи холестерина в коре надпочечников и половых гонадах, нарушает преобразование холестерина в прегненолон на первом этапе стероидгенеза (Оге§ег е1 а1., 1987). В зависимости от степени дефицита данного фермента наблюдаются различные клинические проявления: от спонтанного абортирования эмбрионов или преждевременных родов вследствие недостатка прогестерона для поддержания беременности, тяжелых форм надпочечниковой недостаточности с сольтеряющими кризами и смертью в раннем возрасте до легких форм со стертыми клиническими

признаками. Недостаточность 20-22-десмолазы имеет сходную клиническую картину с врождённой липоидной гиперплазией коры надпочечников, в том числе и признаки феминизации у мальчиков, но у больных нет гиперплазии коры надпочечников, а наблюдается уменьшение размеров надпочечников и половых желез. Данная форма ВДКН встречается крайне редко, составляет менее 1% от всех случаев ВДКН и обусловлена мутациями в гене CYP11A1 (ID: 2580), локализованном на хромосоме 15 в области 15q23-24 (Demirci et al., 2008).

1.3.3. ВДКН при недостаточности 3-р-гидроксистероиддегидрогеназы

(3pHSD)

ВДКН, обусловленная дефицитом 3-(3-гидроксистероиддегидрогеназы (OMIM #201810), является одной из наиболее редко встречающихся форм, при которой наблюдается нарушение синтеза минералокортикоидов, глюкокортикоидов и половых гормонов. Клинический спектр данной формы ВДКН достаточно широк: от тяжелых форм минерало- и глюкокортикоидной недостаточности, признаков гермафродитизма у детей обоего пола до бессимптомных форм (Greger et al., 1987; Demirci et al., 2008; Krone et al., 2009). Процент летального исхода в раннем возрасте очень высокий. Существует две высокогомологичные изоформы ЗЬ-гидроксистероиддегидрогеназы 1 и 2 типа, которые кодируются генами HSD3B1 (GenelD: 3283) и HSD3B2 (GenelD: 3284), локализованными на хромосоме 1 в области 1р13.1. Данная форма ВДКН, в основном, обусловлена мутациями в гене HSD3B2 (Krone et al., 2009).

1.3.4. ВДКН при дефиците 17-а-гидроксилазы (Р450с17) Данная форма заболевания составляет около 1% всех случаев ВДКН (Krone et al., 2009). Нарушенный синтез 17-а-гидроксилазы (170HD, OMIM #202110) является причиной недостаточности глюкокортикоидов и половых стероидов, а также причиной накопления минералокортикоидных предшественников. В результате развивается артериальная гипертензия и

гипокалиемия, недостаточная вирилизация у новорожденных мальчиков и первичная аменорея и признаки гипогонадизма у девочек (Greger, 1987; Auchus, 2001; Krone et al., 2009; Coeli et al., 2010). К дефициту 17-a-гидроксилазы приводят мутации в кодирующем ее гене CYP17A1 (GenelD: 1586), локализованном на 10 хромосоме в области 10q24.3 и состоящем из 8 экзонов. Выявлено свыше 70 мутаций, спектр которых характерен для каждого региона. Только для нескольких популяций показаны мажорные мутации, отвечающие за более чем 60% случаев данного заболевания (Krone et al., 2009).

1.3.5. ВДКН при дефиците llß-гидроксилазы (P450cllß) и альдостеронсинтазы (P450cllAS)

Около 5-8% случаев ВДКН являются результатом недостаточности llß-гидроксилазы (110HD, ОМ1М#202010), участвующей в превращении 11-дезоксикортизола в кортизол, финальной стадии биосинтеза кортизола. Дефицит llß-гидроксилазы приводит к существенному избытку 11-дезоксикортикостерона, обладающего умеренными минералокортикоидными свойствами и способствующего задержке натрия и хлоридов в организме. Клиническая картина недостаточности llß-гидроксилазы представлена значительной артериальной гипертензией с возможным развитием гемипареза и вторичных изменений сосудов внутренних органов в раннем возрасте, гиперандрогенией, вирилизацией и преждевременным половым развитием у представителей обоего пола. Манифестация процесса наступает после 3-х лет, но бывает и более раннее начало (Merke et al., 1998; Demirci et al., 2008; Krone, 2009).

Частота встречаемости данной формы заболевания составляет 1:100000200000 новорожденных в Европе, преобладая у марокканских евреев (1:50007000) (Demirci, 2008; Krone, 2009).

Недостаточность 11 ß-гидроксилазы вызвана мутациями в гене CYP11В1 (GenelD: 1584), локализованном на хромосоме 8q22, состоящим из девяти

экзонов и кодирующим белок из 503 аминокислотных остатков. В настоящее время выявлено более 50 мутаций в гене CYPUB1, часть из которых являются результатом генных конверсий между ним и расположенным на расстоянии около 2400 кб высокогомологичным геном CYP11B2 (Gene ID: 1585), локализованном в области 8q24.3 и кодирующим фермент цитохром Р450-альдостеронсинтазу (P450cl8/P450aldo/P450cl 1AS), которая также участвует в биосинтезе стероидных гормонов, катализируя 3 последних этапа преобразования холестерина в альдостерон (Curnow et al., 1998; Krone N. et al., 2005).

Недостаточность альдостеронсинтазы (ОМ1М#203400) встречается редко, составляет менее 1% от всех ВДКН и приводит к накоплению 11-дезоксикортикостерона и кортикостерона, дефициту альдостерона и, соответственно. В результате развивается гипернатриемия, гипокалиемия, гиперволемия, гипертензия, обусловленные избыточным накоплением 11-дезоксикортикостерона, а также другие клинические проявления, характерные для ВДКН. Без своевременно начатого лечения больные умирают в первый год жизни.

1.3.6. ВДКН при недостаточности Р450-оксидредуктазы (POR)

Биохимические и клинические проявления Р450 оксидоредуктазной недостаточности (ORD; ОМ1М#613571) сходны с таковыми при недостаточности 17- и 21-гидроксилаз. Эта форма ВДКН обусловлена мутациями в гене POR (Gene ID: 5447), локализованном на хромосоме 7 в области 7qll.2. Белок Р450-оксидоредуктаза служит в качестве донора электронов для трех ферментов стероидогенеза: Р450с17, Р450с21 и ароматазы P450aro (CYP19). При дефиците Р450-оксидредуктазы наблюдаются признаки гермафродитизма, как у мальчиков, так и у девочек. У девочек выявляется значительная вирилизация наружных половых органов, обусловленная избытком андрогенов в пренатальный период. Напротив, больные мальчики рождаются с признаками феминизации

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рахимкулова, Айгуль Айратовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бондаренко, А. Л. HLA и болезни / А. Л. Бондаренко //М -1999.-105 с. - 1999.

2. Животовский, Л. А. Микросателлитная изменчивость в популяциях человека и методы ее изучения / Л. А. Животовский // Вестник ВОГиС. -2006. - Т. 10. -№. 1.-С. 74-96.

3. Осиновская, Н.С. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) как дефицит 21-гидроксилазы: современное представление и генетическая диагностика / Н.С. Осиновская // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике / Под ред. А.Б. Масленникова.-Вып.9.-Новосибирск: Альфа Виста, 2006.-206с.

4. Новиков, П.В. Наследственная патология в структуре болезней детского возраста и организация медико-генетической помощи детям в Российской Федерации / П.В. Новиков // Медицинская генетика. - 2008. - Т. 7, № 12.-С. 3-7.

5. Рамова, З.Ф. Распространенность и клинико-диагностическая характеристика гипокортицизма у детей в Республике Башкортостан / З.Ф. Рамова //Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа. 2010.

6. Al-Agha, А. Е. Association between genotype, clinical presentation, and severity of congenital adrenal hyperplasia: a review / A. E. Al-Agha, A. H. Ocheltree, M. D. Al-Tamimi //The Turkish journal of pediatrics. - 2011. - T. 54. — №. 4.-C. 323-332.

7. Ambroziak, U. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency—management in adults / U. Ambroziak et al. //Endokiynol Pol. - 2010. -Т. 61.-№. l.-C. 142-155.

8. Ariachery, A. C. Diagnosis And Management Of Classical Congenital Adrenal Hyperplasia / A. C. Ariachery //Steroids. - 2013.

9. Asanuma, A. et al. Molecular analysis of Japanese patients with steroid 21-hydroxylase deficiency / A. Asanuma et al. //Journal of human genetics. - 1999. -T. 44. -№. 5. - C. 312-317.

10. Auchus, R. J. The genetics, pathophysiology, and management of human deficiencies of P450cl7 / R. J. Auchus //Endocrinology & Metabolism Clinics of North America.-2001.-T. 30.-№. l.-C. 101-119.

11. Bachega, T. A. S. S. et al. Influence of different genotypes on 17-hydroxyprogesterone levels in patients with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / T. A. S. S. Bachega et al. //Clinical endocrinology. - 2000. - T. 52. - №. 5. - C. 601-607.

12. Bachelot, A. et al. Classical forms of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in adults / A. Bachelot et al. // Hormone Research in Paediatrics. - 2008. - T. 69. - №. 4. - C. 203-211.

13. Balducci, R. et al. Isolated precocious pubarche: an approach / R. Balducci et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1994. - T. 79. - №. 2. -C. 582-589.

14. Balsamo, A. et al. Impact of molecular genetics on congenital adrenal hyperplasia management / A. Balsamo et al. // Sexual Development. - 2010. - T. 4. - №. 4-5.-C. 233-248.

15. Baradaran-Heravi, A. et al. Three novel CYP21A2 mutations and their protein modelling in patients with classical 21-hydroxylase deficiency from northeastern Iran / A. Baradaran-Heravi et al. //Clinical endocrinology. - 2007. -T. 67. -№. 3. - C. 335-341.

16. Barannik, A. P. et al. Unique polymorphism of the CYP21A2 gene encoding 21-hydroxylase in female patients with the signs of hyperandrogenism / A. P. Barannik et al. // Russian Journal of Bioorganic Chemistry. - 2012. - T. 38. -№. 5.-C. 500-506.

17. Barbaro, M. et al. Functional studies of two novel and two rare mutations in the 21-hydroxylase gene / M. Barbaro et al. // Journal of molecular medicine. -2006.-T. 84. - №. 6.-C. 521-528.

18. Barbat, B. et al. Screening of CYP21 gene mutations in 129 French patients affected by steroid 21-hydroxylase deficiency / B. Barbat et al. //Human mutation. - 1995. - T. 5. - №. 2. - C. 126-130.

19. Baumgartner-Parzer, S. M. et al. Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Austria: identification of a novel missense mutation / S. M. Baumgartner-Parzer et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. -2001.-T. 86. - №. 10.-C. 4771-4775.

20. Ba§, F. et al. CYP21A2 Gene Mutations in Congenital Adrenal Hyperplasia: Genotype- phenotype correlation in Turkish children / F. Ba§ et al. / /Journal of clinical research in pediatric endocrinology. - 2009. - T. 1. - №. 3. - C. 116.

21. Belgorosky, A. et al. Hypothalamic-pituitary-ovarian axis during infancy, early and late prepuberty in an aromatase-deficient girl who is a compound heterocygote for two new point mutations of the CYP19 gene / A. Belgorosky et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2003. - T. 88. - №. 11. -C. 5127-5131.

22. Beliakov, I. S., Karakasheva T. A., Mazurenko N. N. Exon-intron structure of the LY6G6D gene / I. S. Beliakov , T. A. Karakasheva, N. N. Mazurenko // Molecular Biology. - 2009. - T. 43. - №. 4. - C. 543-551.

23. Bidet, M. et al. Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members / M. Bidet et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2009. - T. 94. - №. 5. - C. 1570-1578.

24. Blanchong, C. A. et al. Genetic, structural and functional diversities of human complement components C4A and C4B and their mouse homologues, Sip and C4 / C. A. Blanchong et al. // International immunopharmacology. - 2001. -T. 1. -№. 3. -C. 365-392.

25. Bose, H. S. et al. Mutations in the steroidogenic acute regulatory protein (StAR) in six patients with congenital lipoid adrenal hyperplasia / H. S. Bose et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2000. - T. 85. - №. 10. - C. 3636-3639.

26. Brosnan, P.G. Effect of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia / P.G. Brosnan, C.A. Brosnan, S.F. Kemp, D.B. Domek, D.H. Jelley, P.R. Blackett, W.J. Riley // Arch. Pediatr. Adolesc. Med..- 1999.- V.153.- P. 12721278.

27. Campos, V. C. et al. High frequency of Q318X mutation in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in northeast Brazil / V. C. Campos, et al. // Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. - 2009. - T. 53. - №. 1. - C. 40-46.

28. Chang, S. F. Difference in transcriptional activity of two homologous CYP21A genes / S. F. Chang, B. C. Chung // Molecular Endocrinology. - 1995. -T. 9. - №. 10.-C. 1330-1336.

29. Chang, S. F. Analysis of the CYP21A2 gene with intergenic recombination and multiple gene deletions in the RCCX module / S. F. Chang, H. H. Lee // Genetic testing and molecular biomarkers. - 2011. - T. 15. - №. 1-2. - C. 35-42.

30. Charfeddine, I. B. et al. Steroid 21-hydroxylase gene mutational spectrum in 50 Tunisian patients: Characterization of three novel polymorphisms / I. B. Charfeddine et al. // Gene. - 2012.

31. Chiou, S. H. A missense mutation at Ile 172—Asn or Arg356Trp causes steroid 21-hydroxylase deficiency / S. H. Chiou, M. C. Hu, B. C. Chung // Journal of Biological Chemistry. - 1990. - T. 265. - №. 6. - C. 3549-3552.

32. Coeli, F. B. et al. Novel deletion alleles carrying CYP21A1P/A2 chimeric genes in Brazilian patients with 21-hydroxylase deficiency / F. B. Coeli et al. // BMC medical genetics. - 2010. - T. 11. - №. 1. - C. 104.

33. Concolino, P. et al. A new CYP21A1P/CYP21A2 chimeric gene identified in an Italian woman suffering from classical congenital adrenal hyperplasia form / P. Concolino et al. // BMC medical genetics. - 2009. - T. 10. - №. 1. - C. 72.

34. Concolino, P. et al. Molecular diagnosis of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: an update of new CYP21A2 mutations / P. Concolino et al. // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. - 2010. - T. 48. -№. 8.-C. 1057-1062.

35. Concolino, P. et al. p. H282N and p. Y191H: 2 novel CYP21A2 mutations in Italian congenital adrenal hyperplasia patients / P. Concolino et al. // Metabolism. - 2012. - T. 61. - №. 4. - C. 519-524.

36. Curnow, K. M. et al. Mutations in the CYPllBl gene causing congenital adrenal hyperplasia and hypertension cluster in exons 6, 7, and 8 / K. M. Curnow et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 1993. - T. 90. - №. 10.-C. 4552-4556.

37. Dacou-Voutetakis, C. High incidence of molecular defects of the CYP21 gene in patients with premature adrenarche / C. Dacou-Voutetakis, M. Dracopoulou // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1999. - T. 84. -№. 5.-C. 1570-1574.

38. Day, D. J. et al. Identification of non-amplifying CYP21 genes when using PCR-based diagnosis of 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia (CAH) affected pedigrees / D. J. Day et al. // Human molecular genetics. - 1996. - T. 5. - №. 12. - C. 2039-2048.

39. Dessinioti, C. Congenital adrenal hyperplasia / C. Dessinioti, A. Katsambas // Dermato-endocrinology. - 2009. - T. 1. - №. 2. - C. 87-91.

40. Demirci, C. Congenital adrenal hyperplasia / C. Demirci, S. F. Witchel // Dermatologie therapy. - 2008. - T. 21. - №. 5. - C. 340-353.

41. Dolzan, V. et al. Mutational spectrum of steroid 21-hydroxylase and the genotype-phenotype association in Middle European patients with congenital

adrenal hyperplasia / V. Dolz et al. // European journal of endocrinology. - 2005. -T. 153.-№. l.-C. 99-106.

42. Donohoue, P. A. Congenital adrenal hyperplasia / P. A. Donohoue, M. Poth, P. W. Speiser // The Journal of clinical endocrinology metabolism. - 2010. -T. 95.-№.2.

43. Evgrafov, O. V. et al. Preliminary investigation of mutations in 21-hydroxylase gene in patients with congenital adrenal hyperplasia in Russia / O. V. Evgrafov et al. // Human Mutation. - 1995. - T. 5. - №. 2. - C. 131-136.

44. Ezquieta, B. et al. Microsatellite markers in the indirect analysis of the steroid 21-hydroxylase gene / B. Ezquieta et al. // Prenatal diagnosis. - 1997. - T. 17.-№. 5.-C. 429-434.

45. Falhammar, H. Clinical outcomes in the management of congenital adrenal hyperplasia / H. Falhammar, M. Thorén II Endocrine. - 2012. - T. 41. - №. 3. - C. 355-373.

46. Ferenczi, A. et al. Screening for mutations of 21-hydroxylase gene in Hungarian patients with congenital adrenal hyperplasia / A. Ferenczi et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1999. - T. 84. - №. 7. - C. 2369-2372.

47. Finkielstain, G. P. et al. Comprehensive genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / G. P. Finkielstain et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2011. -T. 96. - №. l.-C. E161-E172.

48. Gonçalves, J. Congenital adrenal hyperplasia: focus on the molecular basis of 21-hydroxylase deficiency / J. Gonçalves, A. Friäes, L. Moura // Expert Reviews in Molecular Medicine. - 2007. - T. 9. - №. 11. - C. 1-23.

49. Gonzalez, F. J. The molecular biology of cytochrome P450s / F. J. Gonzalez // Pharmacological Reviews. - 1988. - T. 40. - №. 4. - C. 243-288.

50. Goossens, K. et al. Lack of correlation between phenotype and genotype in untreated 21-hydroxylase-deficient Indonesian patients / K. Goossens et al. // Clinical endocrinology. - 2009. - T. 71. - №. 5. - C. 628-635.

51. Goto, M. et al. In humans, early Cortisol biosynthesis provides a mechanism to safeguard female sexual development / M. Goto et al. // Journal of Clinical Investigation. - 2006. - T. 116. - №. 4. - C. 953-960.

52. Gozzi, T. G. et al. Autopsy diagnosis of 21-hydroxylase deficiency CAH in a case of apparent SIDS / T. G. Gozzi et al. // Pediatric and Developmental Pathology. - 2005. - T. 8. - №. 3. - C. 397-401.

53. Greger, N. G. Congenita 1 adrenal hyperplasia: basic physiology, clinical presentation and management / N. G. Greger, S. K. Varma // Indian journal of pediatrics. - 1987. - T. 54. -№. 3. - C. 303-310.

54. Grischuk, Y. et al. Four novel missense mutations in the CYP21A2 gene detected in Russian patients suffering from the classical form of congenital adrenal hyperplasia: identification, functional characterization, and structural analysis / Y. Grischuk et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2006. - T. 91. -№. 12.-C. 4976-4980.

55. Haglund-Stengler, B. et al. Haplotypes of the steroid 21-hydroxylase gene region encoding mild steroid 21-hydroxylase deficiency / B. Haglund-Stengler et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 1991. - T. 88. - №. 19. -C. 8352-8356.

56. Haider, S. et al. Structure-phenotype correlations of human CYP21A2 mutations in congenital adrenal hyperplasia / S. Haider et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 2013. - T. 110. - №. 7. - C. 2605-2610.

57. Helmberg, A. et al. R339H and P453S: CYP21 mutations associated with nonclassic steroid 21-hydroxylase deficiency that are not apparent gene conversions / A. Helmberg et al. // Molecular Endocrinology. - 1992. - T. 6. - №. 8.-C. 1318-1322.

58. Higashi, Y. et al. Complete nucleotide sequence of two steroid 21-hydroxylase genes tandemly arranged in human chromosome: a pseudogene and a genuine gene / Y. Higashi et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 1986. - T. 83. -№. 9. - C. 2841-2845.

59. Higashi, Y. Aberrant splicing and missense mutations cause steroid 21-hydroxylase [P-450(C21)] deficiency in humans: possible gene conversion products / Y. Higashi, A. Tanae, H. Inoue, T. Hiromasa, Y. Fujii-Kuriyama // Proc Natl Acad Sci. USA. - 1988. - T.85 - C. 7486-7490

60. Higashi, Y. et al. Effects of individual mutations in the P-450 (C21) pseudogene on the P-450 (C21) activity and their distribution in the patient genomes of congenital steroid 21-hydroxylase deficiency / Y. Higashi et al. // Journal of biochemistry. - 1991. - T. 109. - №. 4. - C. 638-644.

61. Hsu, L. C. et al. The common I172N mutation causes conformational change of cytochrome P450c21 revealed by systematic mutation, kinetic, and structural studies / L. C. Hsu et al. //Journal of Biological Chemistry. - 1996. - T. 271.-№. 6.-C. 3306-3310.

62. Huynh, T. et al. The clinical and biochemical spectrum of congenital adrenal hyperplasia secondary to 21-hydroxylase deficiency / T. Huynh et al. // The Clinical Biochemist Reviews. - 2009. - T. 30. - №. 2. - C. 75.

63. Ishihara, N. et al. Malfolded cytochrome P-450 (Ml) localized in unusual membrane structures of the endoplasmic reticulum in cultured animal cells / N. Ishihara et al. // Journal of biochemistry. - 1995. - T. 118. - №. 2. - C. 397-404.

64. Itoi, K. Cellular and extracellular regulatory mechanisms of hypothalamic corticotropin-releasing hormone neurons / K. Itoi, A. F. Seasholtz, S. J. Watson // Endocrine journal. - 1998. -T. 45. -№. 1. -C. 13.

65. Katsumata, N. et al. Novel intronic CYP21A2 mutation in a Japanese patient with classic salt-wasting steroid 21-hydroxylase deficiency / N. Katsumata et al. // Metabolism. - 2010. - T. 59. - №. 11. - C. 1628-1632.

66. Keegan, C. E. An overview of molecular diagnosis of steroid 21-hydroxylase deficiency / C. E. Keegan, A. A. Killeen // The Journal of molecular diagnostics: JMD. - 2001. - T. 3. - №. 2. - C. 49.

67. Kharrat, M. et al. A novel 13-bp deletion in exon 1 of CYP21 gene causing severe congenital adrenal hyperplasia / M. Kharrat et al. // Diagnostic Molecular Pathology. - 2005. - T. 14. - №. 4. - C. 250-252.

68. Koppens, P. F., Hoogenboezem T., Degenhart H. J. CYP21 and CYP21P variability in steroid 21-hydroxylase deficiency patients and in the general population in the Netherlands / P. F. Koppens, T. Hoogenboezem, H. J. Degenhart //European journal of human genetics: EJHG. - 2000. - T. 8. - №. 11. - C. 827.

69. Krawczak, M. et al. Allelic association of the cystic fibrosis locus and two DNA markers, XV2c and KM19, in 55 German families / M. Krawczak et al. //Human genetics. - 1988. - T. 80. - №. 1. - C. 78-80.

70. Krone, N. et al. Predicting phenotype in steroid 21-hydroxylase deficiency? Comprehensive genotyping in 155 unrelated, well defined patients from southern Germany / N. Krone et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. -2000. - T. 85. - №. 3. - C. 1059-1065.

71. Krone, N. et al. Congenital adrenal hyperplasia due to 11-hydroxylase deficiency: functional characterization of two novel point mutations and a three-base pair deletion in the CYP11B1 gene / N. Krone et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2005. - T. 90. - №. 6. - C. 3724-3730.

72. Lajic, S. et al. A cluster of missense mutations at Arg356 of human steroid 21-hydroxylase may impair redox partner interaction / S. Lajic et al. // Human genetics. - 1997. - T. 99. - №. 6. - C. 704-709.

73. Lee, H. H. et al. Carrier analysis and prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hydroxylase deficiency in Chinese / H. H. Lee et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2000. - T. 85. - №. 2. -C. 597-600.

74. Lee, H. H. CYP21 mutations and congenital adrenal hyperplasia / H. H. Lee // Clinical genetics. - 2001. - T. 59. - №. 5. - C. 293-301.

75. Lee, H. H. Chimeric CYP21P/CYP21 and TNXA/TNXB genes in the RCCX module / H. H. Lee // Molecular genetics and metabolism. - 2005. - T. 84. - №. 1. -C. 4-8.

76. Lee, H. H. Comparing the Southern blot method and polymerase chain reaction product analysis for chimeric RCCX detection in CYP21A2 deficiency / H. H. Lee, Y. J. Lee, M. C. Chao // Analytical biochemistry. - 2010. - T. 399. -№. 2. - C. 293-298.

77. Lee, H. H. Variants of the CYP21A2 and CYP21A1P genes in congenital adrenal hyperplasia / H. H. Lee // Clinica Chimica Acta. -2013.-T. 418.-C. 3744.

78. Levinel, L. S. et al. Cryptic 21-hydroxylase deficiency in families of patients with classical congenital adrenal hyperplasia / L. S. Levinel et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1980. - T. 51. - №. 6. - C. 1316-1324.

79. Levo, A. Mutation-haplotype analysis of steroid 21-hydroxylase (CYP21) deficiency in Finland. Implications for the population history of defective alleles / A. Levo, J. Partanen // Human genetics. - 1997. - T. 99. - №. 4. - C. 488-497.

80. Lobato, M. N. et al. Mutation analysis in patients with congenital adrenal hyperplasia in the Spanish population: identification of putative novel steroid 21-hydroxylase deficiency alleles associated with the classic form of the disease / M. N. Lobato et al. // Human heredity. - 1999. - T. 49. - №. 3. - C. 169-175.

81. Loidi, L. et al. High variability in CYP21A2 mutated alleles in Spanish 21-hydroxylase deficiency patients, six novel mutations and a founder effect / L. Loidi et al. // Clinical endocrinology. - 2006. - T. 64. - №. 3. - C. 330-336.

82. Lucky, A. W. et al. Adrenal androgen hyperresponsiveness to adrenocorticotropin in women with acne and/or hirsutism: adrenal enzyme defects and exaggerated adrenarche / A. W. Lucky et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1986. - T. 62. - №. 5. - C. 840-848.

83. Marino, R. et al. Steroid 21-hydroxylase gene mutational spectrum in 454 Argentinean patients: genotype-phenotype correlation in a large cohort of patients with congenital adrenal hyperplasia / R. Marino et al. //Clinical endocrinology. -2011. - T. 75. - №. 4. - C. 427-435.

84. Martin, M. Recombination rates across the HLA complex: use of microsatellites as a rapid screen for recombinant chromosomes / M. Martin, D. Mann, M. Carrington // Human Molecular Genetics. - 1995. - T. 4. - №. 3. - C. 423-428.

85. Mathew, C.G. The isolation of high molecular weight eukaryotic DNA / C.G. Mathew // Methods in molecular biology / Ed. Walker J.M. N.Y.; Humana press.-1984.-P. 31-34.

86. Mellon, S. H. Extraadrenal steroid 21-hydroxylation is not mediated by P450c21 / S. H. Mellon, W. L. Miller // Journal of Clinical Investigation. - 1989. -T. 84. -№. 5. -C. 1497.

87. Merke, D. P. et al. Novel CYP11B1 mutations in congenital adrenal hyperplasia due to steroid 11 ß-hydroxylase deficiency / D. P. Merke et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1998. - T. 83. - №. 1. - C. 270-273.

88. Merke, D. P. Congenital adrenal hyperplasia / D. P. Merke, S. R. Bornstein // The Lancet. - 2005. - T. 365. - №. 9477. - C. 2125-2136.

89. Miller, W. L. The molecular genetics of 21-hydroxylase deficiency / W. L. Miller, Y. Morel // Annual review of genetics. - 1989. - T. 23. - №. 1. - C. 371393.

90. Mnif, M. F. et al. Reproductive outcomes of female patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / M. F. Mnif et al. //Indian journal of endocrinology and metabolism. - 2013. - T. 17. - №. 5. - C. 790.

91. Moore, K.L. The urogenital system / K.L. Moore, T.V.N. Persaud // In The Developing Human - Clinically Oriented Embryology - 1993. - P. 265-303.

92. Moran, C. et al. Reproductive outcome of women with 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia / C. Moran et al. //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2006. - T. 91. - №. 9. - C. 3451-3456.

93. Mornet, E. et al. Distribution of deletions and seven point mutations on CYP21B genes in three clinical forms of steroid 21-hydroxylase deficiency / E. Mornet et al. // American journal of human genetics. - 1991. - T. 48. - №. 1. - C. 79.

94. Nair, R. P. et al. Localization of psoriasis-susceptibility locus PSORS1 to a 60-kb interval telomeric to HLA-C / R. P. Nair et al. // The American Journal of Human Genetics. - 2000. - T. 66. - №. 6. - C. 1833-1844.

95. Nebert, D. W. et al. The P450 superfamily: update on new sequences, gene mapping, and recommended nomenclature / D. W. Nebert et al. // DNA and Cell Biology. - 1991.-T. 10. -№. l.-C. 1-14.

96. Neocleous, V. et al. Rare mutations in the CYP21A2 gene detected in congenital adrenal hyperplasia / V. Neocleous et al. // Clinical biochemistry. -2009. - T. 42. - №. 13. - C. 1363-1367.

97. New, M. I. Nonclassical 21-hydroxylase deficiency / M. I. New // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2006. - T. 91. - №. 11. - C. 42054214.

98. Nimkarn, S. Steroid 21 hydroxylase deficiency congenital adrenal hyperplasia / S. Nimkarn, K. Lin-Su, M. I. New // Endocrinology & Metabolism Clinics of North America. - 2009. - T. 38. - №. 4. - C. 699-718.

99. Oberfield, S. E. Adrenal steroidogenic function in a black and Hispanic population with precocious pubarche / S. E. Oberfield, D. M. Mayes, L. S. Levine // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1990. - T. 70. - №. l.-C. 76-82.

100. Oriola, J. et al. Association of p. His38Leu, a Rare CYP21A2 Mutation, with the Classical Simple Virilizing Phenotype of 21-Hydroxylase Deficiency in a

6-Year-Old Boy / J. Oriola et al. // Hormone Research in Paediatrics. - 2011. - T. 76. -№. 3.-C. 214-217.

101. Orita, M. Detection of polymorphism of human DNA by gel electrophoresis as single cell conformation polymorphism / M. Orita, H. Jwahana, H. Kanazawa et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. - 1989. - V. 86. - P. 2766-2770.

102. Owerbach, D. Salt-wasting congenital adrenal hyperplasia: detection and characterization of mutations in the steroid 21-hydroxylase gene, CYP21, using the polymerase chain reaction / D. Owerbach, A. L. Ballard, M. B. Draznin // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1992. - T. 74. - №. 3. - C. 553-558.

103. Pang, S. Congenital adrenal hyperplasia / S. Pang // Baillière's clinical obstetrics and gynaecology. - 1997. - T. 11. - №. 2. - C. 281-306.

104. Park, Y. S. et al. Additional association of intra-MHC genes, MICA and D6S273, with Addison's disease // Y. S. Park et al. /Tissue Antigens. - 2002. - T. 60. - №. 2.-C. 155-163.

105. Pascual, M. et al. HLA haplotypes and susceptibility to rheumatoid arthritis / M. Pascual et al. // Scandinavian journal of rheumatology. - 2002. - T. 31. - №. 5.-C. 275-278.

106. Paulino, L. C. et al. Mutation distribution and CYP21/C4 locus variability in Brazilian families with the classical form of the 21-hydroxylase deficiency / L. C. Paulino et al. //Acta Paediatrica. - 1999. - T. 88. - №. 3. - C. 275-283.

107. Pinterova, L. et al. PCR based diagnosis of 21-hydroxylase gene defects in Slovak patients with congenital adrenal hyperplasia / L. Pinterova et al. // Endocrine regulations. - 2000. - T. 34. - №. 2. - C. 65.

108. Pollack, M. S. et al. Prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) by HLA typing / M. S. Pollack et al. //The Lancet. -1979. - T. 313. - №. 8126. - C. 1107-1108.

109. Rhéaume, E. et al. Congenital adrenal hyperplasia due to point mutations in the type II 3p~hydroxysteroid dehydrogenase gene / E. Rhéaume et al. // Nature genetics. - 1992. - T. 1. - №. 4. - C. 239-245.

110. Roff, D. A. The statistical analysis of mitochondrial DNA polymorphisms: chi 2 and the problem of small samples / D. A. Roff, P. Bentzen // Molecular Biology and Evolution. - 1989. - T. 6. - №. 5. - C. 539-545.

111. Rosier, A. The interrelationship of sodium balance, plasma renin activity and ACTH in congenital adrenal hyperplasia / A. Rosier, L.S. Levine, B. Schneider, M. Novogroder, M.I. New // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1977.- V.45.-P. 500-512.

112. Sadeghi, F. et al. Identification of frequency and distribution of the nine most frequent mutations among patients with 21-hydroxylase deficiency in Turkey / F. Sadeghi et al. // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. - 2008. -T. 21. -№. 8.-C. 781-788.

113. Sham, P. C. Monte Carlo tests for associations between disease and alleles at highly polymorphic loci / P. C. Sham, D. Curtis //Annals of human genetics. -1995. - T. 59. - №. 1. - C. 97-105.

114. Shaw, A. M. 21-Hydroxylase deficiency congenital adrenal hyperplasia / A. M. Shaw // Neonatal Network: The Journal of Neonatal Nursing. - 2010. - T. 29.-№. 3.-C. 191-196.

115. Soardi, F. C. et al. Inhibition of CYP21A2 enzyme activity caused by novel missense mutations identified in Brazilian and Scandinavian patients / F. C. Soardi et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2008. - T. 93. - №. 6. -C. 2416-2420.

116. Speiser, P. W. Molecular genetic analysis of nonclassic steroid 21-hydroxylase deficiency associated with HLA-B14, DR1 / P. W. Speiser, M. I. New, P. C. White //New England Journal of Medicine. - 1988. - T. 319. - №. 1. -C.19-23.

117. Speiser, P. W. et al. Aldosterone synthesis in salt-wasting congenital adrenal hyperplasia with complete absence of adrenal 21-hydroxylase / P. W. Speiser et al. //New England Journal of Medicine. - 1991. - T. 324. - №. 3. - C. 145-149.

118. Speiser, P. W. et al. Disease expression and molecular genotype in congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / P. W. Speiser et al. // Journal of Clinical Investigation. - 1992. - T. 90. - №. 2. - C. 584.

119. Stikkelbroeck, N.M. et al. CYP21 gene mutation analysis in 198 patients with 21-hydroxylase deficiency in The Netherlands: Six novel mutations and a specific cluster of four mutations / N.M. Stikkelbroeck et al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2003. - 88(8):3852-3859.

120. Tajima, T. et al. Molecular basis of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency detected by neonatal mass screening in Japan / T. Tajima et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1997. - T. 82. - №. 7. - C. 2350-2356.

121. Temeck, J. W. et al. Genetic defects of steroidogenesis in premature pubarche / J. W. Temeck et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1987. - T. 64. -№. 3. - C. 609-617.

122. Toraman, B. et al. Investigation of CYP21A2 mutations in Turkish patients with 21-hydroxylase deficiency and a novel founder mutation / B. Toraman et al. //Gene. -2012.

123. Tusie-Luna, M. T. Determination of functional effects of mutations in the steroid 21-hydroxylase gene (CYP21) using recombinant vaccinia virus / M. T.Tusie-Luna, P. Traktman, P. C. White // Journal of Biological Chemistry. -1990. - T. 265. -№. 34. - C. 20916-20922.

124. Trakakis, E. Congenital adrenal hyperplasia because of 21-hydroxylase deficiency: a genetic disorder of interest to obstetricians and gynecologists / E. Trakakis, C. Loghis, D. Kassanos // Obstetrical & gynecological survey. - 2009. -T. 64. -№. 3. - C. 177-189.

125. Tsai, L. P. et al. Analysis of the CYP21A1P pseudogene: Indication of mutational diversity and CYP21A2-\\k.Q and duplicated CYP21A2 genes / L. P. Tsai et al. // Analytical biochemistry. - 2011. - T. 413. - №. 2. - C. 133-141.

126. van der Kamp, H. J. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia / H. J. van der Kamp, J. M. Wit // European journal of endocrinology. - 2004. - T. 151. -№. Suppl 3. - C. U71-U75.

127. Vrzalova, Z. et al. Identification of CYP21A2 mutant alleles in Czech patients with 21-hydroxylase deficiency / Z. Vrzalova et al. // International journal of molecular medicine. - 2010. - T. 26. - №. 4. - C. 595-603.

128. Vrzalova, Z. et al. Chimeric CYP21A1P/CYP21A2 genes identified in Czech patients with congenital adrenal hyperplasia / Z. Vrzalova et al. // European Journal of Medical Genetics. - 2011. - T. 54. - №. 2. - C. 112-117.

129. Waterman, M. R. Cytochromes P450 12: diversity of ACTH (cAMP)-dependent transcription of bovine steroid hydroxylase genes / M. R. Waterman, L. J. Bischof // The FASEB journal. - 1997. - T. 11. - №. 6. - C. 419-427.

130. White, P. C. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / P. C. White, P. W. Speiser // Endocrine reviews. - 2000. - T. 21. - №. 3.-C. 245-291.

131. Wedell, A. et al. Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Sweden: implications for genetic diagnosis and association with disease manifestation / A. Wedell et al. // Obstetrical & Gynecological Survey. - 1994. -T. 49. - №. 10.-C. 695-697.

132. Wedell, A. Molecular genetics of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency): implications for diagnosis, prognosis and treatment / Wedell A. // Acta Paediatrica. - 1998. - T. 87. - №. 2. - C. 159-164.

133. Wedell, A. Molecular genetics of 21-hydroxylase deficiency / A. Wedell -2011.

134. White, P. C. Structure of human steroid 21-hydroxylase genes / P. C. White, M. I. New, B. Dupont // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 1986. - T. 83. - №. 14. - C. 5111-5115.

135. White, P. C. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / P. C. White, P. W. Speiser // Endocrine reviews. - 2000. - T. 21. - №. 3.-C. 245-291.

136. White, P. C. et al. Ontogeny of adrenal steroid biosynthesis: why girls will be girls / P. C. White et al. //Journal of Clinical Investigation. - 2006. - T. 116.— №. 4. - C. 872-874.

137. Wilson, R. C. et al. Steroid 21-hydroxylase deficiency: genotype may not predict phenotype / R. C. Wilson et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 1995. - T. 80. - №. 8. - C. 2322-2329.

138. Wilson, R. C. Congenital adrenal hyperplasia / R. C.Wilson, M. I. New // Principles of molecular medicine. - Humana Press, 2006. - C. 365-376.

139. Witchel, S. F. Non-Classic Congenital Adrenal Hyperplasia / S. F. Witchel //Steroids.-2013.

140. Yang, Z. et al. Modular variations of the human major histocompatibility complex class III genes for serine/threonine kinase RP, complement component C4, steroid 21-hydroxylase CYP21, and tenascin TNX (the RCCX module) A mechanism for gene deletions and disease associations / Z. Yang et al. // Journal of Biological Chemistry.-1999.-T. 274.-№. 17. -C. 12147-12156.