Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, кандидат биологических наук Вострикова, Татьяна Юрьевна

• Вострикова, Татьяна Юрьевна
• кандидат биологических наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Вострикова, Татьяна Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы исследования.

Цель исследования.

Задачи исследования:.

Научная новизна работы.

Практическая значимость.

Внедрение в практику.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Апробация работы.

Структура и объем диссертации. .И

ГЛАВА 1. НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 ИНФЕКЦИИ В ОРИТ - ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

1.2 СТРУКТУРА ИНФЕКЦИЙ.

1.3 ЭТИОЛОГИЯ И ПРИОБРЕТЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ.

1.4 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ЕЕ ОПТИМИЗАЦИЯ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Характеристика клинического материала.

2.2 Методы классической микробиологии.

2.2.1 Выделение чистых культур.

2.2.2 Идентификация по биохимическим признакам.

2.2.3. Определение чувствительности к антибиотикам.

2.3 Видовая идентификация микроорганизмов методом газовой хроматографии.

2.3.1 Принцип метода.

2.3.2 Порядок исследования.

2.4 Схема ротации антибиотиков в ОРИТ.

2.5 Статистическая обработка.

2.5.1. Расчет расхода антибиотиков и анализ частоты инфекционных осложнений.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Результаты микробиологического мониторинга до внедрения ротации

3.1.1 Частота выделения проблемных микроорганизмов.

3.1.2 Видовой состав положительных гемокультур.

3.1.3 Характеристика колонизации слизистых оболочек зева и кишечника у пациентов ОРИТ в доратационный период.

3.1.4 Антибиотикочувствительность нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий.

3.2 Микробиологические результаты внедрения политики ротации антибиотиков в ОРИТ.

3.2.1 Динамика видового состава и частоты положительных гемокультур в периоды ротации.

3.2.2 Мониторинг антибиотикочувствительности доминирующих нозокомиальных грамотрицательных бактерий.

3.2.3 Элиминация Pseudomonas aeruginosa.

3.3 Клинические результаты ротации антибиотиков в ОРИТ.

3.3.1 Частота инфекционных осложнений.

3.3.2 Расход дорогостоящих антибиотиков.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники»

Актуальность темы исследования

Обобщая данные ведущих зарубежных клиник, приходится констатировать отсутствие тенденции к снижению частоты и тяжести проявления инфекционных осложнений у кардиохирургических больных. Более того, ряд авторов приводит цифры, свидетельствующие о росте инфекций, что объяснятся внедрением новых технологий коррегирующих операций, позволяющих сокращать число неоперабельных форм за счет расширения показаний к выполнению ряда вмешательств (Бокерия Л.А., Ступаков И.Н. с соавт. 2002).

Политика антибиотикотерапии может влиять не только на частоту инфекционных осложнений, но и на основные результаты лечения у тяжелейшего контингента больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в том числе и кардиохирургических. Бактериальные инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в реанимационном отделении после кардиохирургических операций, по данным отдельных авторов они составляют 16,4% (Levy I et al., 2003), 21,7% (Kollef MH et al., 1997) и являются одной из причин летальности этих больных. В последние годы практические возможности антимикробной терапии существенно расширились с появлением новых, высокоэффективных антибактериальных средств. С другой стороны, инфекция - сложный, динамический процесс, обусловленный взаимодействием микроорганизмов и макроорганизма, что объясняет отсутствие абсолютных рекомендаций по лечению послеоперационных осложнений у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Частота развития инфекционных осложнений значительно возрастает с увеличением сроков пребывания пациентов в реанимации.

Сложность лечения бактериальных инфекций в кардиохирургической реанимации сопряжена с рядом факторов. Прежде всего, необходимо отметить исходную тяжесть состояния больных, часто полимикробный характер инфекции, вызванной так называемыми «проблемными» микроорганизмами с высоким уровнем резистентности к традиционным антибактериальным препаратам, развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, рецидивы и суперинфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, широкое и бессистемное применение антибиотиков способствует быстрой селекции и распространению в стационаре устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью развития генерализованного инфекционного процесса, антибактериальную терапию, как правило, начинают незамедлительно, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, что существенно осложняет выбор препарата. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется большое количество различных антибактериальных средств, поэтому наиболее важной является задача правильного выбора оптимального лекарственного препарата. Эмпирический выбор антимикробных препаратов у реанимационных пациентов должен проводиться на основании самых современных рекомендаций, полученных в результате достоверных клинических и лабораторных исследований. Важность локального микробиологического мониторинга пациентов ОРИТ с применением современных методик возрастает, особенно в условиях роста инфекций, вызванных микроорганизмами с неизвестной антибактериальной резистентностью. Нерациональное применение антибиотиков экономически невыгодно и снижает эффективность, как интенсивной терапии, так и всего комплекса лечения тяжелых кардиохирургических больных.

Внедрение мер по оптимизации эмпирической терапии инфекционных осложнений может существенно расширить возможности и повысить эффективность лечения пациентов в ОРИТ кардиохирургического стационара. Игнорирование фактов, касающихся послеоперационной инфекции, не способствует ведению серьезной работы в этой области, так как только применение методов доказательной медицины и объективное сравнение результатов позволят обеспечить надежную антимикробную защиту для дальнейшего прогресса кардиохирургии (Белобородова Н.В., Попов Д.А., 2004).

Цель исследования

Оценить клинико-микробиологическую целесообразность ротации антибиотиков на основании результатов микробиологического мониторинга изменения видового состава и фенотипов приобретенной резистентности госпитальных микроорганизмов в современном отделении кардиохирургической реанимации и интенсивной терапии

Задачи исследования:

1. Осуществить микробиологический мониторинг, выявить частоту и этиологию бактериемий у пациентов ОРИТ, получающих длительную терапию антибиотиками.

2. Изучить особенности видового состава и фенотипа приобретенной резистентности грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из крови, нижних дыхательных путей, мочи, ран и других клинических материалов в динамике.

3. Определить особенности колонизации доступных для исследования слизистых у пациентов ОРИТ и выявить связь с этиологией бактериемий.

4. Провести три цикла ротации базовых антибиотиков, в лечении пациентов ОРИТ, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), оценить частоту реализации послеоперационных инфекционных осложнений для каждого цикла ротации.

5. Оценить микробиологические результаты ротации антибиотиков в современном отделении реанимации кардиохирургического профиля.

Научная новизна работы

На большом клинико-микробиологическом материале впервые доказана необходимость проведения циклов ротации базовых антибиотиков в ОРИТ, основанных на применении самых современных методов микробиологического мониторинга.

Для обоснования целесообразности ротации и выбора оптимального базового антибиотика впервые изучены фенотипы приобретенной резистентности, этиологически значимых нозокомиальных грамотрицательных микроорганизмов, проведена оценка динамики положительных гемокультур в сопоставлении с микробной колонизацией слизистых, использована газовая хроматография для идентификации проблемных микроорганизмов.

Впервые показана микробиологическая и клиническая эффективность ротации антибиотиков цефалоспоринового ряда в ОРИТ кардиохирургического стационара.

Практическая значимость

• Результаты локального микробиологического мониторинга фенотипов приобретенной резистентности нозокомиальных грамотрицательных патогенов являются основой для адекватного выбора режимов эмпирической антибактериальной терапии и разработки алгоритмов антимикробной терапии в ОРИТ

• Предложенные режимы ротации антибиотиков позволяют снизить частоту инфекционных осложнений после кардиохирургических вмешательств без увеличения расхода дорогостоящих антибиотиков (ванкомицина и карбапенемов), что способствует сокращению затрат на лечение в послеоперационном периоде и улучшению основных показателей лечения.

Внедрение в практику

1. Результаты исследования внедрены в лечебную практику НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева и явились основой для построения политики антибактериальной терапии в виде приказов и административных распоряжений.

2. Метод ротации антибиотиков в ОРИТ внедрен в практику НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 2003 года и используется до настоящего времени.

3. Полученные результаты представлены на ведущих отечественных и зарубежных конгрессах, съездах и конференциях в виде устных и стендовых докладов.

4. Материалы исследования опубликованы в российских и зарубежных медицинских периодических изданиях.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Фенотип приобретенной резистентности нозокомиальных штаммов микроорганизмов зависит от политики антимикробной терапии в конкретном отделении.

2. У пациентов ОРИТ, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких, происходят значительные сдвиги в микробиологическом статусе, патологическая колонизация открытых биоценозов с формированием эндогенного резервуара нозокомиальных штаммов микроорганизмов.

3. Ротация базовых антибиотиков в ОРИТ позволяет ограничить селекцию и распространение резистентных нозокомиальных микроорганизмов, что способствует улучшению клинико-эпидемиологических показателей.

Апробация работы

Основные результаты исследований по теме настоящей диссертации представлены в виде устных и стендовых докладов на 8 Всероссийских и 6 пс1 международных съездах и конференциях: 2 European Congress of Chemotherapy and 7th Biennial Conference on Antiinfective Agents and Chemotherapy (ECC-2 & BICON-7), г. Гамбург (1998), Third Symposium on the Control of Surgical Infections, г. Флоренция, Италия (1999), VI Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2002), VIII Всероссийском съезде

IL сердечно-сосудистых хирургов, г Москва (2002), 13 European Congress of th

Clinical' Microbiology and Infectious Diseases (13 ЕССМШ), г. Глазго, Великобритания (2003), VII Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2003), 3-я Российская научно-практическая конференция с международным участием: «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций», г. Санкт-Петербург (2003), 5th European Congress of Chemotherapy and Infection (ECC-5), о. Родос, Греция (2003), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва

2003), VIII Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2004), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва (2004), 6th European Congress of Chemotherapy and Infection/24c Reunion Interdisciplinaire de Chimiotherapie Anti-Infectieuse (ECC & RICAI 2004), г. Париж, Франция

2004), 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

15th ECCMID), г. Копенгаген, Дания (2005), IX Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г. Москва (2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 107 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 196 источник, в том числе 48 отечественных авторов и 148 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Вострикова, Татьяна Юрьевна

выводы

1. Фенотип приобретенной резистентности нозокомиальных штаммов грамотрицательных микроорганизмов зависит от антибиотикополитики в каждом конкретном стационаре или отделении.

2. Ротацию базовых антибиотиков в ОРИТ следует считать одним из эффективных и перспективных механизмов контроля приобретенной резистентности нозокомиальных грамотрицательных микроорганизмов и снижения частоты нозокомиальных инфекций.

3. Фенотип приобретенной резистентности нозокомиальных патогенов к цефалоспоринам III и IV генераций различен как в отношении этих генераций, так и в отношении различных представителей внутри III поколения. Существование этого феномена позволяет осуществлять ротацию антибиотиков, используя в качестве базовых препаратов цефалоспорины III и IV поколений.

4. Использование препаратов с антисинегнойной активностью в схемах ротации способствует элиминации P. aeruginosa из структуры нозокомиальных патогенов в ОРИТ.

5. Плановая ротация антибиотиков в ОРИТ, должна базироваться на данных локального микробиологического мониторинга. Только в этом случае она приводит к достоверному снижению частоты инфекционных осложнений без увеличения потребности в антибиотиках резерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отделении реанимации и интенсивной терапии целесообразно проводить микробиологический мониторинг фенотипов приобретенной резистентности доминирующих этиологически значимых нозокомиальных штаммов микроорганизмов, выделенных у пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (более 72 часов)

2. На основании данных локального мониторинга, выявляющего особенности фенотипа приобретенной резистентности доминирующих этиологически значимых нозокомиальных штаммов микроорганизмов в конкретном стационаре, проводить плановую ротацию цефалоспоринов третьего и четвертого поколений в ОРИТ. При увеличении резистентности до 50% к определенному базовому препарату, данный антибиотик административно исключается из применения (не закупается аптекой и не назначается в отделении) на срок от трех до шести месяцев. При проведении ротации с использованием одной группы препаратов, а именно цефалоспоринов используются два варианта: а) Если P. aeruginosa имеет важное этиологическое значение в ОРИТ, то цефалосполрины третьего (цефотаксим, цефтриаксон), заменяются на антисинегнойные - третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон) б) Если в ОРИТ, среди этиологически значимых штаммов энтеробактерий высок процент продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, то цефалоспорины третьего (цефотаксим, цефтриаксон), заменяются на цефалоспорины четвертого поколения (цефепим)

3. Длительность плановых циклов ротации устанавливаться индивидуально для каждого конкретного отделения реанимации, но не превышает шести месяцев

4. При снижении чувствительности доминирующих этиологически значимых нозокомиальных штаммов микроорганизмов к базовому антибиотику, на 25 % и более в период одного цикла, необходимо проводить внеплановую ротацию антибиотиков в ОРИТ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Вострикова, Татьяна Юрьевна, 0 год

1. Багирова Н.С. Диагностика бактериемии. Consilium medicum, 2002; 4(1): 46-53.

2. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Бактериемия у больных гемобластозами. Проблемы Гематологии и Переливания Крови, 2002; 4:21-33.

3. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Микробиологическая диагностика бактериемии. Москва, 2004, с. 3-29.

4. Белобородов В. Б. Сепсис: что делать? Медицина для всех 1998; 5(11): 5-10.

5. Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. Consilium medicum 2002 г., Том 4, № 1: 31-8.

6. Белобородов В.Б., Митрохин С. Д. Стафилококковые инфекции. Инфекция и антимикробная терапия, 2003; 5(1): 12-8.

7. Белобородова Н.В., Попов Д.А., Бачинская Е.Н. Послеоперационные инфекции в кардиохирургии: современное состояние проблемы и перспективы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2004; 4: 54-59

8. Березин А. Г., Ромашов О. М., Яковлев С. В., Сидоренко С. В. Характеристика и клиническое значение бета лактамаз расширенного спектра. Антибиотики и химиотерапия 2003; 7:5-11.

9. Богомолова Н. С., Орешкина Т. Д., Большаков JI. В. Перспективы использования нового цефалоспоринового антибиотика четвертого поколения в хирургии. Антибиотики и химиотерапия 2003; 7: 20 23.

10. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., Самородская И.В. Сердечно-сосудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2002; 3:4-11

11. Боровик А.В., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. Вестн интенс тер 1996; 2-3: 29-33.

12. Бочоришвили В. Г. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение Международный журнал по иммунореабилитации 1997; 6:

13. Гельфанд Б. Р., Мамонтова OA, Гельфанд Е.Б. и др. Цефепим (Максипим) в лечении абдоминальной хирургической инфекции. Антибиотики и химиотерапия 2001; 2: 22 25.

14. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А., Гельфанд Е.Б. Лечение нозокомиальных пневмоний У хирургических больных. VI Всероссийский съезд анастезиологов и реаниматологов. Тезисы. Москва, 1998; С-89.

15. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е. Б., Карабак В.И, Алексеева Е.А. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ) у хирургических больных. Москва, 2000.

16. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю., Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии. Анестезиол реаниматол 1997; 3: 4-8.

17. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Энтеросорбция при синдроме, кишечной недостаточности Анестезиология и реаниматология 1997; 3: 34-36.

18. Гельфанд Е. Б., Белоцерковский Б. 3., Гельфанд Е. Б., Карабак В.И., Алексеева Е. А. и др. Эффективность цефепима (Максипима) в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных. Антибиотики и химиотерапия 1999; 11: 17-22.

19. Деревянко И.И. Применение цефепима (Максипима) при лечении инфекций мочевыводящих путей. Антибиотики и химиотерапия 2003; 7: 24-28.

20. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии. Методические рекомендации № 96/130. Москва, 1997, с. 8.

21. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография. Смоленск, 2004: 133 -34.

22. Зарицкий A.M. Антибиотикорезистентность микроорганизмов как критерий эволюции и степени паразитизма. Актуальные проблемы клинической микробиологии. Сборник научных трудов. Москва, 1989: 8-11.

23. Зубков М.Н. Клиническая лабораторная аналитика в пяти томах подобщей редакцией В.В. Меньшикова, т. IV Частные аналитические технологии в клинической лаборатории (клиническая микробиология), Москва-Агат-мед, 2003 г., с 259-91.

24. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. М.: Издатель М Макоев, 2001,-С. 369.

25. Карабак В.И. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии). Антибиотики и химиотерапия, 2000; 3: 20-23.

26. Коэн Д. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. М., 2002; 4 (4): 300-313

27. Лощинин Д., Внутрибольничная инфекция. Москва,1987, С-120.

28. Михайлова B.C., Гаранина Е.Н., Макарова Н.А. Обеспечение качества в лабораториях клинической микробиологии (бактериологии). Клинич. Лаб. диагностика 1995; 4: 19-21.

29. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др.

30. Фармакоэпидемиологический анализ лечения сепсиса в отделении реанимации и интенсивной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003; 2: 144 52.

31. Carlet J, Ben АН A, Chalfin A. Epidemiology and control of antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Infect Dis. 2004 Jun; 17(3): 231-6.

32. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Клейменов O.H., Алексеева B.A. Госпитальная инфекция в кардиохорургии. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1992; № 5: 3-14.

33. Сидоренко С.В., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии. Анестезиол реаниматол 1999; 3: 46-54.

34. Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А., Стерхова Г.В. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации. Consilium medicum, 2001; эксра-выпуск: 6-10.

35. Смолянская А.З. Антибиотикорезистентность микроорганизмов как критерий эволюции и степени паразитизма. Актуальные проблемы клинической микробиологии. Сборник научных трудов. Москва, 1989: 13-15.

36. Фомина И. П. Опыт применения в России цефалоспорина IV поколения цефепима (Максипима) при лечении больных с тяжелыми инфекциями. Антибиотики и химиотерапия 2001; 9: 45 47.

37. Шляпников С. А., Рыбкин А. К. Роль цефалоспорина IV поколения цефепима в лечении больных с хирургическим сепсисом. Антибиотики и химиотерапия 1999; 11: 34 36.

38. Эйдельштейн М.В. Выявление (3 лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов. Современные методы клинической микробиологии. Выпуск 1.-Смоленск: МАКМАХ, 2003; с. 69-79.

39. Яковлев С.В. Клиническая химеотерапия бактериальных инфекций. Ньюдиамед-АО, Москва, 1997 г.,124 с.

40. Яковлев С.В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии. Consilium medicum, 2001; эксра-выпуск: 11-13.

41. Яковлев С.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре. Consilium medicum, 2002; 4(1): 22-30.

42. Яковлев С.В. Цефепим цефалоспориновый антибиотик IV поколения. Антибиотики и химиотерапия, 1999; 44(7): 32-37.

43. Allugupalli S, Porteals F, Larsson L. Systematic study of the 3-hydroxy fatty acid compositions of mycobacteria. J. Bacteriol. May 1994; 176(10): 2962 69

44. Antonelli M. Mercurio G., Di Nunno S., Recchioni G., Deangelis G. De-escalation antimicrobial chemotherapy in critically ill patient: Pros and Cons. J Chemother 2001; 13 (1): 218 23.

45. Archer G.L., Climo M.W. Antimicrobial susceptibility of coagulase-negative staphylococci. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 2231 -2237.

46. Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann. Intern. Mrd., 1987; 106: 24653.

47. Bagge N., Hentzer M., Andersen J. В., Ciofu O., Givskov M., Hoiby N. Dynamics and spatial distribution of В lactamase expression in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Antimicrobial Agents and Chemotherapi, 2004; 48: 4: 1168-1174.

48. Barbier-Frebourg N., Boutiba-Boubake I., Nouvello M., Lemelan J. Molecular investigation of Stenotrophomonas maltophilia isolates exhibiting rapid emergence of ticarcillin-clavulanate resistance. Journal of Hospital Infections 2000; 45:35 41.

49. Bassin AS, Niderman MS. New approaches to prevention and treatment of Nosocomial pneumonia. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1995; 7(2):70-7.

50. Berard E, Garraffo R, Chanallet L et al. Pharmacokinetics of netilmicin in the newborns with gestactional ages Greater then 34 weeks. Arch Pediatr, 1994; 1(5): 481-88.

51. Bergstrom CT, Lo M, Lipsitch M. Ecological theory suggests that antimicrobial cycling will not reduce antimicrobial resistance in hospitals. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Aug; 48(8): 2861-5.

52. Bojic V, Stepanovic R, Stepanovic S. Nozocomial Infection with Serratia marcescens. Abstract 7th ЕССМГО, Vienna, 1995; 238.

53. Bouza E., Perez-Molina J, Munoz P. On behalf of the Cooperative Group of the European Study Group on Nosocomial Infections (ESGNI). Report of ESGNI-001 and ESGNI- 002 studies. Bloodstream infections in Europe. Clin Microbiol Infect, 1999; 5: 2S1-2S12.

54. Bowton D.L. Nosocomial pneumonia in the ICU (year 2000 and beyond. Chest 1999; 115 Suppl 3: 28 -33.

55. Brondz I., Olsen J., Microbial chemotaxonomy. Chromatography, electrophoresis and relevant profiling techniques. J. Chrom. Biomed. 1986, Appl., 379:367-411

56. Bryan CS. Clinical implications of positive blood cultures. Clin. Microbiol., 1989; 2: 329-53.

57. Bush К. Is it Important to Identify Extended-Spectrum P-lactamase-Producing Isolated? Eur J Clin Microbiol Inf Dis 1996; 15:361-64.

58. Carter A.B., Hornick D.B. Therapy for ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20 (3): 681-91

59. Center for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveilance (NNIS) system report, data summary from January 1990- May 1999. Am J Infect Cont 1999; 27: 520-32

60. Center for Disease Control, Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am. Infect. Control, 1988; 16: 128-40.

61. Chemical methods in Procariotic Systematics (1994) (Goodfellow M. and O'Donnell A.G., Eds.), John Willey and Sons, Chiduster, UK.

62. Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, Quinn JP, Hooper DC, Johnson MP, Ramphal R, Wagener MM, Miyashiro DK, Yu VL. Enterobacter bacteremia: clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med. 1991 Oct 15; 115(8): 585-90

63. Connell O, Dyly P, McCann S, Keane C. Ir Med J 1993; 86 (6): 203-5.

64. Coudron P, Moland E., Sanders C. Occurrence and Detection Extended-Spectrum P-lactamases in Members of the Family Enterobacteriaceae at a Veterans Medical Center: Seek and You May Find. J Clin Microbio 1997; 35:2593-97.

65. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia. New perspectives on an old disease. Chest. 1995 Aug; 108(2 Suppl):lS-16S

66. Cunnion K.M., Weber D.J., Broadhead W.E. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 1: 158-162.

67. Data Analyses of the STS National Cardiac Surgery Database. The Eighth Year January, 1999. Available from http: // wvw.ctsnet.org.

68. De Kievit TR, Parkins MD, Gillis RJ, et al. Multidrug efflux pumps: expression patterns and contribution to antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1761-70

69. Drusano Gl, Lode H, Edwards JR. Meropenem:clinical response in relation to in vitro susceptibility. Clin Microbiol and Inf, 2000; 6(4): 185-94

70. Dunagan WC, Woodward RS, Medoff G, Gray JL, Casabar E, Lawrenz C, Spitznagel E, Smith MD. Antibiotic misuse in two clinical situations: positive blood culture and administration of aminoglycosides. Rev Infect Dis. 1991 May-Jun; 13(3): 405-12

71. Dunne WM, Nolte FS, Wilson ML. Coordinating editor Hindler JA. CUMITECH IB, Blood Cultures III,April. Cumulative Techniques and Procedures in Clinical Microbiolodgy, 1997; P.21 (ASM PRESS).

72. Eckert C., Gautier V., Saladin-Allard M., Hidri N., Verdet C., et al. Dissemination of CTX M- type p - Lactamases among clinical isolates of Enterobacteriaceae in Paris, France. Antimicrobial Agents and Chemotherapi, 2004; 48: 4: 1249 - 1255.

73. Edelstein M., Pimkin M., Palagin I., et al. Prevalence and molecular epidemiology of CTX-M extended-spectrum P-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumonia in Russian hospitals. Anntimicrob. Agents Chemoter 2003; 47: 3724 32.

74. Edwards J.R. Meropenem: a microbiolgical overview. J Antimicrob Chemother, 1995; 36 Suppl A: 1 17.

75. Elhanan К, Siplovich L, Raz R. Gentamicin once-Daily versus thrice daily in children. J Antimicrob Chemother, 1995; 35(2): 327-32

76. Emori TG, Gaynes RP. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 428-42.

77. Evans HL, Sawyer RG. Cycling chemotherapy: a promising approach to reducing the morbidity and mortality of nosocomial infections. Drugs Today (Bare). 2003 Sep; 39(9): 733-8

78. Ezpeleta C, Gomez E., et al. Infections after open-heart surgery. Abstracts of the 13th ЕССМШ, Glasgow, 2003, P.704.

79. Fagon J., Patrck H., Haas D.W., et al. Treatment of gram-positive nosocomial pneumonia. Prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin. Nosocomial Pneumonia Group. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161 (3 Pt 1): 753 62.

80. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med. 1993 Mar; 94(3): 281-8.

81. Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA. 1996 Mar 20;275(11):866-9

82. Fernandes P, Ferreria BS, Cabral JMS. Solvent tolerance in bacteria: role of efflux pumps and cross resistance with antibiotics. Antimicrobial Agents 2003; 22(3): 211-16.

83. Freburg N.B., Cauliez В., lemeland j-F. Evidence for nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococci colonizing intravascular devices. J Clin Microbiol 1999; 37(4): 1182 85.

84. Garcia-Rodriguez J-A., Jones R.N. Antimicrobial resistance in Gram-negative isolates from European intencive care units: data from the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection (MYSTIC) programme. J Chemother 2002; 14(1): 25 -32.

85. Gordon A, Isaacs D. Late-onset infection and the role of antibiotic prescribing policies. J Intensive Care Med. 2003 Jul-Aug; 18(4): 227-8.

86. Hoffken G., Niederman M.S. The Importance of a De-escalating Strategy for Antibiotic Treatment of Pneumonia in the ICU. Chest. 2002; 122: 2183 -96.

87. Hughes MG, Evans HL, Chong TW et al. Effect of an intensive care unit rotating empiric antibiotic schedule on the development of hospital-acquired infections on the non-intensive care unit ward. Crit Care Med. 2002 Sep; 30(9): 2170-1.

88. Idit Matot, Charles L. Definition of sepsis Sprung. Intensive Care Medicine, 2002; 27 (suppl. 1): 3-9.

89. Jacoby GA, Han P. Detection Extended-Spectrum J3-lactamase in Clinical Isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. J Clin Microbiol 1996; 34: 908-11.

90. Jarlier V, Nicolas M.-H, Fournier G,Philippon A. Extended broad-spectrum P-lactamases conferring transferable to newer P-lactam agents in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and susceptibility patterns. Rev Infect Dis 1988; 10:867-78.

91. Jarvis W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 552-57

92. Jones R., Pfaller MA. Antimicrobial activity agants strains of Antimicrobial Escherichia coli and Klebsiella spp. with resistans phenotypes consistent with an extended-spectrum p-lactamase in Europe. Clinical Microbiol Infect 2003;9:707-712.

93. Katsanis GP, Spargo J, Ferraro M, Sutton L, Jacoby G. Detection of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli Streans Producing Extended-Spectrum p-lactamases. J Clin Microbiol 1994; 32: 691-96.

94. Kibry W.M.M., Abern J. J Antibiot Chemother 1953; 3:381.

95. Kloos W.E., Bannerman T.L. Update on clinical significance of coagulase-negative staphylococci. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 117 40

96. Koichi T. On the production of hydroxy fatty acid and fatty acid oligomers in the cours of adipocere formation. Nippon Hoigaku Zasshi. -1984, Vol. 38; №3:257-72

97. Kollef M.N. Ventillator associated pneumonia: the importance of initial empiric antimicrobial selection. Infect Med 2000; 17: 278 83.

98. Kollef M.N., Sharpless L., Vlasnik J., Pasque C., Murphy D., Fraser V.J. The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery. Chest. 1997 Sep; 112(3): 666 675.

99. Kollef MH, Silver P, Murphy DM, Trovillion E. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. Chest. 1995 Dec; 108(6): 1655-62

100. Kuroda M, Ohta T, Uchiyama I, et al. Whole genome sequencing of methicillin-resistance Staphylococcus aureus. Lanset 2001; 357: 1225-40.

101. Leal-Noval SR, Marquez-Vacaro JA, Garcia-Curiel A, Camacho-Larana P, Rincon-Ferrari MD, Ordonez-Fernandez A, Flores-Cordero JM, Loscertales-Abril J. Nosocomial pneumonia in patients undergoing heartsurgery. Crit Care Med. 2000 Apr; 28(4): 935-40

102. Lee KR, Leggiadro RJ, Burch KJ. Drug use evaluation of antibiotics in a pediatric teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994 Nov; 15(11): 710-2

103. Lehtonen L., Eerola E., Oksman P. Muramic acid in periferial blood leukocytes of healthy human subjects. J. Infect. Dis. 1995, 171: 1060 64

104. Lemmen S. W., Haftier H., Rrinert R.R., Zolldann D., Kummerer K., Lutticken R. Comparison of serum bactericidal activity of ceftazidim, ciprofloxacin and meropenem againts Stenotrophomonas maltophilia J Antimicrob Chemother 2001; 47:118 20.

105. Lesko-Bornet M., Bergogne-Berezin E. Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia to three P-lactams and five p-lactam-p-lactamase inhibitor combinations. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 717-20

106. Levy I., Ovadia В., Erez E., Rinat S., Ashkenazi S., Birk E., Konisberger H., Vidne В., Dagan O. Nosocomial infections after cardiac surgery in infants and children: incidence and risk factors. J. Hosp. Infect., 2003 Feb; 53(2): 111-116.

107. Li X-Z, Nikaido H, Pool K. Role of MexA MexB - OprM in antibiotic efflux in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother, 1995; 39: 1948-53.

108. Livermore D. ^-lactamases in Laboratory and Clinical Resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 557-84.

109. Llewelyn M, Jonathan C. Intensive Care Med 2001; 27: 10-32.

110. Lode H, Schaberg T, Raffenberg M. Terapie der nosocomialen Pneumonie. Dtsch Med Wochenschr, 1997; 122 (4): 93-6.

111. Lynch JP, Combination antibiotic therapy is appropriate for nosocomial pneumonia in the intensive care unit. Semin Respir Dis, 1993; 8 (4): 268-84.

112. Lyon BR, Skurray R. Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus:genetic basis. Microbial Rev 1987; 51: 88-134.

113. Macgregor RR,Beaty HN. Evaluation of positive blood cutures. Arch. Intern/Med., 1972: 130: 84-87.

114. Masuda N, Sakagawa E, Ohya S, Gotoh N, Tsujimoto H,Nishino T. Substrate Specificities of MexAB-OprM, MexCD-OprJ, MexXY-OprM Efflux Pumps in Pseudomonas aeruginosa. Anntimicrob. Agents Chemoter, 2000; 44:3322-7.

115. Matot I, Charles L, Sprung. Intensive Care Med 2001; 27: 3-9

116. Mazzucotelli JP, Benkelfat C, Saal JP, Pouillart F, Mazri F, Barilla A, Le Houerou D, Perron D, Palsky E, Romano M. Postoperative infections after heart surgery under extracorporeal circulation

117. Arch Mai Coeur Vaiss. 1999 Dec; 92(12): 1719-26

118. Mazzucotelli JP, Benkelfat C, Saal JP, Pouillart F, Mazri F, Barilla A, Le Houerou D, Perron D, Palsky E, Romano M. Postoperative infections after heart surgery under extracorporeal circulation. Arch Mai Coeur Vaiss. 1999 Dec; 92(12): 1719-26

119. Mc Gowav JE. Do intensive hospital antibiotic control programs prevent the spread of antibiotic resistance? Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1994, 15:478-83

120. Merz LR, Warren DK, Kollef MH, Fraser VJ. Effects of an antibiotic cycling program on antibiotic prescribing practices in an intensive care unit. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Aug; 48(8): 2861-5

121. Michael R. Pinskry. Про- и антивоспалительные аспекты сепсиса: сравнение. Первый объединенный конгресс «Актуальные прблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва 29-31 мая 2000, сборник материалов, с 135-45.

122. Moss W.J., et al. Pilot study of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Critical Care Medicine 2002; 30: 1877-1882.

123. Murray BE, Can antibiotic resistence be controlled? N. Engl. J. Med. 1994, 330:1229-30.

124. National Committee for Clinical Laboratory Standards 2001. M100-S11 (M2). Disk Diffusion Eleventh informational Suppl. NCCLS.

125. Noguchi N, Hase M, Kitta M, Sasatsu M, Deguchi К, Kono M. Antiseptic susceptibility and distribution of antiseptic- resistance genes in methicillin-resistance Staphylococcus aureus. FEMS Microbial Lett 1996; 172: 247-53

126. Orita H, Shimanuki T, Fukasawa M, Inui K, Goto S, Washio M, Horikawa H. A clinical study of postoperative infections following open-heart surgery: occurrence and microbiological findings in 782 cases. Surg Today. 1992;22(3):207-12

127. Pai H., Kim J-W., Kim J., Lee J.H.,Choe K.W., Gotoh N. Carbapenem Resistance Mechanisms in Pseudomonas aeruginosa Clinical Isolates. J Antimicrob Agents Chemother, 2001; 45:480-84.

128. Palevsky P.V. Acute renal failure. J Am Soc Nefrol 2003; 2(2): 41-76.

129. Panosetti E., Lehmann W., Muller W. Third generation cefalosporins as short-term prophylaxis in head and neck surgery. 32nd World Congress of Surgery, Sydney, 1987 P. 28-35.

130. Paterson DL.Recommendation for treatmentn of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-Spectrum P-lactamases (ESBLs). Clin Microbiol and Inf, 2000; 6(9): 460-63.

131. Paulsen IT, Brown MH, Skurray RA. Proton-dependent multidrug efflux systems. Microbiol Rev 1996; 60: 575-608

132. Penzak S.R., Abate B.G. Stenotrophomonas (Xantomonasj maltophilia: a multidrug resistant nosocomial pathogen. Pharmacotherapy 1997; 17: 293 -301.

133. Poole K, Srikumar R. Multidrug efflux in pseudomonas aeruginosa: components, mechanisms and clinical significance. Curr Top Med Chem 2001; 1:59-71.

134. Presterl E, Graninger W. Postoperative Bacteremia Caused by Klebsiella, Enterobacter and Serratia. Abstract 7th ЕССМШ, Vienna, 1995; 1247: 242.

135. Protsenko D., Yakovlev S., Gelfand В., et al. Antibiotic cycling in ICU: resalts of 1.5-year experience. 14th Eur Congr Clin Microbiol Infect Dis, Prague, 2004; Abstr P 1525.

136. Ramirez J. A., Raff M. J. Sepsis Syndrom Recognition and Pathophysiology// Infect, in Surg. -1 992; 11(4): 38 45.

137. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD et al. Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infections mortality in an intensive care unit. Curr Surg. 2003 May-Jun; 60(3): 230-4.

138. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Gleason TG, Hamm LL, Pruett TL, Sawyer RG. Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit.

139. Crit Care Med. 2001 Jun; 29(6): 1101-8.

140. Reisner BS, Woods GL, Thomson RB, et al. Specimen Processing. In

141. Manual of Clinical Microbiology/eds Murruy PR, Baron EJ, Pfaller VA. et а1.7л ed., Washington, 1999; 64-104.

142. Reller LB, Merrey PR, MacLowry. Cumitech 1A, Blood Cultures II. Coordinating ed., JA. Washington II. American Society for Microbiology, Washington DC. 1977.

143. Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, Prats G. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1993 Oct; 104(4): 1230-5

144. Rello J, Torres A, Ricart M et al. Venntilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes. Amer J Respir Crit Care Med, 1994; 150:1545-9.

145. Richer Sandra S. Strategies for minimizing the impact of blood culture contaminants. Clin. Microbiol. News letter, 2002; April 1, Vol. 24(7): 4953.

146. Richet EM, Andremont A, Tancrede С et al. Risk factor for candidemia in patients with acute lymphocytic leukemia. Rev. Infect. Dis, 1991; 13: 21115.

147. Roy M-C. Surgical-site infections after coronary artery bypass graft surgery: discriminating site-specific risk factors to improve prevention efforts. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:229-33

148. Saint S, Veenstra DL, Sullivan SD, Chenoweth C, Fendrick AM. The potential clinical and economic benefits of silver alloy urinary catheters in preventing urinary tract infection. Arch Intern Med 2000; 160: 2670-5

149. Saurina G, Quale JM, Manikal VM, et al. Antimicrobial resistance in Enterobacteriaceae in Brooklyn, NY: epidemiology and relation to antibiotic usage patterns. J Antimicrob Chemother 2000 Jun; 45(6): 895-8.

150. Scaglione F. Pharmacotherapy the Facts and Fantasies of Prophylaxis and Combined Therapies. Eur. J. Surg., 1997; 163(Suppl. 578): 11-15.

151. Scevola D. La profilassi antibiotico nella pratica chirurgica e medica.

152. Edizioni Micom s.r.l., 1998. 128 p.

153. Siegman-Igra Y., Ravona R., Primerman H., Giladi M. Pseudomonas aeruginosa bacteriemia: an analisis of 123 episodes, with particular emphasis on the effect of antibiotic therapy. Intern J Infect Dis 1998; 2: 211 -15.

154. Stead D.E., Sellwood J.E., Wilson J., et al. Evaluation of a commercial microbial identification system based on fatty acid profiles for rapid, accurate identification of plant pathogenic bacteria. J. Appl. Bacterid. 1992; 72: 315-21

155. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000; 160: 678-82

156. Traub W.H., Leonhard В., Bauer D. Stenotrophomonas (Xantomonas) maltophilia: in vitro susceptibility to selected antimicrobial drugs, single and combined, with and without defibrilated human blood. Chemotherapy 1998; 44(5): 293-304.

157. Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnant A., et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potencially drug resistant bacteria. Am Rev Resp Crit Care Med 1998; 157: 531-9

158. Valera M, Scolfaro C, Cappello N, Gramaglia E, Grassitelli S, Abbate MT, Rizzo A, Abbruzzese P, Valori A, Longo S, Tovo PA. Nosocomial infections in pediatric cardiac surgery, Italy.1.fect Control Hosp Epidemiol. 2001 Dec; 22(12): 771-5

159. Van Bambeke F, Balzi E, Tulkens PM. Antibiotic efflux pumps. Biochem Pharmacol 2000; 60: 457-70.

160. Velasco E., Martins C.A., Goncales V.M., et al. Risk factors for surgicalwound infections development in head and neck surgery. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. San Paulo. 1995; 50(1): 58-62.

161. Vostricova TY, Beloborodova NV, et al., In vitro activity of cefepime and other antimicrobials against gram-negative bacteria, Journal of Chemotherapy Vol. 11, Suppl. n. 2, 1999: 107.

162. Wenzel RP, Thompson RL, Landry SM, Russell BS, Miller PJ, Ponce de Leon S, Miller GB Jr. Hospital-acquired infections in intensive care unit patients: an overview with emphasis on epidemics. Infect Control. 1983 Sep-Oct; 4(5): 371-5

163. Weyant R.S., Moos C.W., Weaver R.E., et al. Identification of Unusual Pathogenic Gram-Negativ Aerobic and Facultatively Anaerobic bacteria. Second edition. Williams and Wilkins, 1996.

164. Williams D. (подготовлена к печати Сидоренко С.В.). Резистентность к беталактамным препаратам. Антибиотики и химеотерапия, 1997; 42 (10): 5-9.

165. Wisplinghoff Н.Т., Bischoff S., Tallent et.al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39: 309-17

166. Wong HR, Carcillo JA, Burckart G et al. Nitric oxide production in critically ill patients. Arch. Dis. Child 1996; 74 (6): 482-9.

167. Wong-Beringer A, Hindler J, Loeloff M, et al. Molecular correlation for the treatment outcomes in bloodstream infections caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumonia with reduced susceptibility to ceftazidim. Clin1.fect Dis 2002; 34: 135-146.t

168. Yoneyma H, Nacae T. Mechanism of efficient elimination of imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa. Anntimicrob. Agents Chemoter, 1993; 37:2385-90.