Методы лечения кавернозных мальформаций головного мозга (клиническая эффективность и прогноз) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Грязнов Семен Николаевич

• Грязнов Семен Николаевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Грязнов Семен Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация результатов работы

Внедрение результатов исследования

Публикации

Личный вклад автора

Объём и структура диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Естественное течение кавернозных мальформаций

1.2. Хирургическое лечение

1.3. Радиохирургическое лечение

1.4. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Общая характеристика больных

2.3. Характеристика методов исследования

2.3.1. Клинико-неврологический осмотр и нейровизуализационное исследование

2.3.3. Оценка качества жизни

2.3.4. Телефонный опрос

2.4. Характеристика методов лечения

2.4.1. Консервативное лечение

2.4.2. Хирургическое лечение

2.4.3. Радиохирургическое лечение

2.5. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С КМ

3.1. Анализ клинической картины, локализации КМ и качества жизни пациентов на момент поступления

3.2. Оценка эффективности консервативного лечения

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИИ КАВЕРНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ

4.1. Анализ исходных характеристик КМ, клинической картины и качества жизни пациентов при поступлении в стационар

4.2. Оценка эффективности хирургического лечения

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КАВЕРНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ НА УСТАНОВКЕ «ГАММА-НОЖ»

5.1. Анализ исходных характеристик пациентов с супратенториальными кавернозными мальформациями

5.2. МРТ-динамика размеров супратенториальных КМ после РХГН

5.3. Клиническая динамика после РХГН

5.4. Анализ исходных характеристик пациентов с субтенториальной локализацией КМ

5.5. МРТ динамика размеров субтенториальных КМ после РХГН

5.6. Клиническая динамика размеров субтенториальных КМ после РХГН

5.7. Суммарная оценка эффективности РХГН кавернозных мальформаций

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Бланк опросника 8Б-36 «Оценка качества жизни»

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методы лечения кавернозных мальформаций головного мозга (клиническая эффективность и прогноз)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

До внедрения современных технологий визуализации кавернозные мальформации (КМ) считались редким заболеванием головного мозга. Так, в 1976 году K. Voigt и M. G. Yasargil описали свой клинический опыт и, проведя анализ мировой литературы, обнаружили только 164 зарегистрированных случая КМ головного мозга. В последние десятилетия в связи с повсеместным внедрением современных средств нейровизуализации многократно возросла выявляемость этой патологии, так, по данным НИИ нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко, число оперированных больных в сравнении с периодом конца предыдущего столетия выросло более чем в пять раз. По данным аутопсий носителями КМ являются от 0,34% до 0,8% населения [8, 34, 50, 56]. По данным F. P. Hsu (1993), у 21% пациентов не отмечаются симптомы заболевания.

Актуальность темы лечения каверном также обусловлена и возрастной категорией данных больных, среди которых преобладают лица трудоспособного возраста. Эти пациенты достаточно хорошо информированы о методах лечения этой патологии и, оставаясь сохранными, занимают активную позицию, предпочитая нехирургические подходы, либо просто наблюдение, либо «гамма-нож».

Клинические проявления кавернозных мальформаций чрезвычайно разнообразны - от бессимптомного течения до грубого нарушения сознания в зависимости от их локализации и объема. Ухудшение состояния носителя каверномы может ограничиться просто усилением головных болей или развитием «букета» неврологической симптоматики или судорожного синдрома. По мнению Ю. В. Кивелёва (2013), риск симптомного кровоизлияния из кавернозной мальформации при кровоизлиянии составляет

от 0,5 до 5% в год увеличиваясь в глубинных структурах мозга, а риск повторного кровоизлияния колеблется от 5 до 60% год.

Издан ряд монографий, посвященных в основном хирургическим аспектам лечения кавернозных мальформаций, в которых представлена детальная тактика их удаления практически при любых локализациях [2, 3, 4]. В то же время при «случайных находках» КМ, или при стихании её симптомов на фоне консервативного лечения показания к хирургии не столь очевидны и выбор пациентов склоняется к нехирургическим опциям - просто к наблюдению с симптоматической терапией или радиохирургическому лечению на установке «гамма-нож». Именно последняя опция вызывает наибольший скептицизм у оперирующих хирургов и энтузиазм у пациентов, усматривающих возможность «бескровно» избавиться от этой проблемы. На страницах научных публикаций разгорается дискуссия вокруг «гамма-ножа» - оправдана ли данная методика при лечении КМ. Ряд нейрохирургов, владеющих доступами к КМ практически любой локализации и ставящих радикальность удаления КМ, гарантирующую исключение повторных кровоизлияний превыше всего, выражают сомнение в эффективности радиохирургии [4, 15, 21, 54, 72]. В то же время «гамма-нож» все чаще рекомендуют врачи и выбирают пациенты во избежание послеоперационных осложнений [26, 30, 52, 76].

Один из путей объективной оценки эффективности того или иного метода лечения КМ - это анализ данных, характеризующих в динамике качество жизни пациентов. Это в равной мере относится и к пассивным (симптоматическая терапия), и к активным (хирургия, радиохирургия) опциям лечения КМ. Особенно актуальным является разрешение вопросов, касающихся «гамма-ножа» при КМ, где мнения оперирующих хирургов и «радиохирургов» диаметрально противоположны [15, 21, 30, 52, 54, 72, 76]. Споры на эту тему может разрешить самая объективная доказательная база -банк данных МРТ в отдаленные сроки после облучения и показателей, характеризующих качество жизни пациентов.

Наконец, актуальность настоящего исследования определяется его независимой от вида лечения клинической направленностью. Эффективность консервативного и хирургического методов лечения оценивалась по динамике клинической картины с дополнительным анализом качества жизни. Эти данные в случаях применения «гамма-ножа» дополнялись результатами контрольных МРТ.

Цель исследования

Анализ результатов и прогнозирование исходов консервативного, хирургического и радиохирургического методов лечения кавернозных мальформаций на основании данных катамнеза, качества жизни и МРТ-динамики размеров каверном после облучения на установке «гамма-нож».

Задачи исследования

1. Изучить катамнез и выявить факторы риска консервативного лечения (естественного течения) супра- и субтенториальных кавернозных мальформаций.

2. Оценить качество жизни пациентов после микрохирургического удаления кавернозных мальформаций.

3. Изучить клиническую и МРТ-динамику КМ после сеансов радиохирургического лечения на установке «гамма-нож» и установить прогностические критерии его эффективности.

4. Уточнить место «нехирургических» подходов (консервативное лечение и радиохирургия) в лечении кавернозных мальформаций.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлены различные риски естественного течения супра- и субтенториальных КМ.

2. Впервые на значительном клиническом материале детализированы клинические и томографические эффекты радиохирургии КМ.

3. Впервые выявлены прогностические критерии успешности радиохирургического лечения КМ в зависимости от их типа и локализации.

4. Впервые изучен катамнез и дана оценка качества жизни больных после различных методов лечения кавернозных мальформаций.

Практическая значимость работы

1. Обоснована более активная тактика лечения (хирургия или радиохирургия) субтенториальных кавернозных мальформаций в связи с более высокими рисками их естественного течения.

2. Качество жизни после микрохирургического удаления КМ достоверно выше у лиц молодого возраста, чем среднего, поэтому у возрастных больных оправдано рассматривать альтернативные методы лечения КМ, в частности путём радиохирургии.

3. При отсутствии жизненных показаний к операции в остром периоде кровоизлияний из КМ амбулаторные пациенты могут быть направлены на радиохирургическое лечение практически при любой локализации каверном.

4. Наиболее «чувствительны» к облучению КМ с внеочаговыми острыми/подострыми кровоизлияниями (тип 1а), в то же время они наиболее склонны к регеморрагиям и требуют более пристального наблюдения нейрохирурга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Консервативная тактика при кавернозных мальформациях допустима при их супратенториальной локализации и нецелесообразна при субтенториальной, так как сопровождается летальностью и снижением качества жизни.

2. Кроме известных показаний к микрохирургическому удалению КМ (клинический статус и доступность), следует учитывать и возраст, так как качество жизни после операций ниже у возрастных пациентов.

3. Радиохирургическое лечение полушарных каверном - оправданная опция лечения у компенсированных пациентов, приводящая в итоге к уменьшению объема КМ в большинстве случаев и сохранению качества жизни.

4. Радиохирургическое лечение субтенториальных каверном - метод выбора их лечения в случаях плохой хирургической доступности либо неоперабельности.

Апробация результатов работы

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на XIII научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 15 - 18 апреля 2014 года), на Научно-практической конференции нейрохирургов Нижегородского межрегионального центра, (г. Сыктывкар 3-5 сентября 2014 года), на VII Всероссийском съезде нейрохирургов (г. Казань 02 - 06 июня 2015 года), на Юбилейной научно-практической конференции нейрохирургов Нижегородского межрегионального центра, (г. Чебоксары, 6 -7 октября 2015 года), на VI ежегодном образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия» (г. Нижний Новгород, 18 - 20 мая 2016 года), на VII Ежегодном образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия» (Санкт-Петербург, 29 - 30 июня 2017 года), на VIII Ежегодном образовательном цикле

«Сосудистая нейрохирургия» (г. Москва, 31 мая - 1 июня 2018 года), на VIII Всероссийском съезде нейрохирургов (г. Санкт-Петербург, 18-22 сентября 2018 года), на IX Ежегодном образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия» (г. Москва, 29 - 30 мая 2019 года), на совещании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии им. М.В. Колокольцева ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (Нижний Новгород, 26 февраля 2020).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую деятельность нейрохирургов ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии им. М. В. Колокольцева ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Личный вклад автора работы заключается в постановке задач исследования, разработке его дизайна, сборе анамнеза, проведении клинического неврологического осмотра, оценке нейровизуализационной картины больных с КМ, анализе качества жизни пациентов, создании базы данных, статистической обработке полученных результатов, формулировке выводов, написании диссертации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, библиографического указателя, включающего 97 источников, в их числе 6 отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 24 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Естественное течение кавернозных мальформаций

Проблема лечения кавернозных мальформаций (КМ) в научных работах за последние десятилетия представлена достаточно широко [2, 3, 16], что объяснимо появлением достаточно точных нейровизуализационных методов исследования - компьютерной и магнитно-резонансной томографии [1]. КМ являются сосудистыми образованиями головного мозга, занимающими второе место по частоте встречаемости в ряду случайных находок на МРТ, и обнаруживаются у 1 из 625 пациентов с бессимптомным течением заболевания [16, 40].

На данный момент многие проблемы, ассоциированные с КМ, решены, однако ряд вопросов остается дискутабельным. В частности, у нейрохирурга появляется достаточно большой выбор вариантов лечения КМ: наблюдение, наблюдение и консервативное лечение, хирургическое лечение и радиохирургическое лечение [15]. Данный выбор обусловлен особенностями течения заболевания у каждого конкретного пациента: в одних случаях КМ может протекать бессимптомно, в то время как в других - приводить к значительному снижению качества жизни и летальному исходу [1, 7].

Возможности применения консервативной тактики лечения у больных с КМ достаточно широко освещены в научной литературе, однако вызывают разногласия у ряда исследователей. Так, O. Bozinov (2010), после наблюдения 180 пациентов с данным заболеванием пришел к заключению, что при выборе выжидательной тактики лечения результаты хуже, чем при оперативном удалении КМ.

По данным проспективного, популяционно-статистического исследования F. Moultrie (2014), проводившегося на протяжении пяти лет и включавшего 134 пациента с КМ, применение хирургического лечения и

лучевой терапии не лишено риска. В качестве основной тактики ведения при бессимптомном течении КМ автор предлагает наблюдение, отмечая, что в подобных случаях больные могут наблюдаться в течение длительного времени, что определяется локализацией поражения и возрастом пациента.

О.Б. Белоусова и А.Н. Коновалов (2014) отмечают, что консервативное лечение может быть сопряжено с риском возникновения эписиндрома, в результате чего больной будет вынужден постоянно принимать антиконвульсанты. Данная мера лишь временно улучшает качество жизни пациента. Несмотря на это, результаты отдельных исследований говорят о том, что наблюдение может оставаться превалирующей тактикой ведения больных даже при появлении различной симптоматики при условии, если предполагаемые последствия оперативного вмешательства превышают риски естественного течения заболевания [74]. Авторы отмечают, что для контроля состояния пациентов с КМ, находящихся на консервативном лечении, необходимо регулярное нейровизуализационное исследование, однако в настоящее время стандартов частоты проведения МРТ данной группе больных не существует. O. Choudhri (2018) дополняет упомянутые ранее работы и утверждает, что выжидательная тактика ведения пациентов с КМ заключается в регулярном МРТ исследовании, которое больному предлагается проходить каждые 1 - 2 года.

Многие исследователи обращают внимание в своих трудах на то, что консервативное ведение пациентов с КМ может быть ассоциировано с высоким риском развития кровоизлияния и сопутствующего неврологического дефицита. Появление данных осложнений может привести к необходимости хирургического вмешательства, что не всегда возможно у пожилых пациентов и больных с декомпенсацией сопутствующих заболеваний [15, 49]. Однако S. Taslimi (2016) на основании метаанализа 25 проспективных и ретроспективных исследований, включавших 1295 больных, приходит к выводу, что большинство пациентов с КМ, получавших консервативное лечение, показывают хорошие функциональные результаты,

несмотря на развившееся кровоизлияние. Похожие результаты получены и H. M. Patino и соавт. (2016), которые на основании анализа данных 99 больных с КМ в стволе головного мозга заключают, что, несмотря на высокую вероятность повторного кровотечения при наблюдении, разницы в клинических исходах у пациентов с консервативной и оперативной тактикой лечения не обнаружено. Кроме того, C.J. Stapleton и F.G. Barker (2018) обращают внимание на то, что кровоизлияние у больных с КМ, как правило, имеет небольшой объем (менее 1,8 см3), а ежегодный риск его возникновения при консервативном лечении значительно снижается через 2,5 года.

1.2. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является признанным и эффективным методом лечения КМ [4, 5, 7, 59, 84].

Одним из основных показаний к хирургическому лечению большинство авторов называют симптомные, хирургически доступные КМ, расположенные вне функционально значимых зон и клинически проявляющиеся эпилептическими припадками или кровоизлияниями, а также КМ латеральных отделов полушарий мозжечка, манифестировавших кровоизлиянием [2, 3, 12, 64, 95, 96].

Важной задачей является определение оптимальных сроков выполнения операции [39]. М. Вгипеаи (2005) на основании ретроспективного нерандомизированного исследования больных со стволовой локализацией КМ утверждает, что раннее хирургическое вмешательство приводит к благоприятному исходу. Среднее время от выявления симптомов КМ до операции в данной работе составляло 21,6 дней (диапазон 4 - 90 дней). Положительный эффект от проведения хирургического вмешательства в подостром периоде заболевания автор объясняет организацией гематомы на

более поздних сроках, что затрудняет ее оперативное лечение в будущем. Отдельные исследователи рекомендуют проводить хирургическое вмешательство через одну - две недели после эпизода кровоизлияния. Выбор сроков в данном случае аргументируется тем, что авторы предлагают проводить предоперационную подготовку стероидами в течение 7 - 14 дней с целью уменьшения отека головного мозга [18]. H. A. Bazarde (2018) в качестве оптимальных сроков хирургического вмешательства также называет подострый период (2-6 недель после возникновения кровоизлияния), объясняя свою позицию тем, что к этому времени происходит уменьшение гематомы в размерах.

Хирургическое лечение не лишено осложнений, среди них наиболее значимым является повторное кровоизлияние с возникновением или нарастанием клинических проявлений [2, 4]. По мнению P. C. McCormic и соавт. (1990) и D. H. Rigamonti и соавт. (1995), в целом, при вмешательствах по поводу супратенториальных КМ риск развития послеоперационных осложнений составляет 3 - 4 %. При более детальном анализе отдельных вариантов послеоперационных осложнений наибольшее внимание уделяется появлению или нарастанию неврологического дефицита. A. A. Abla и соавт. (2011) утверждают, что частота возникновения данного осложнения составляет 36%, в то время как в более поздних работах R. M. Garsia (2015) и О. Б. Белоусовой и соавт. (2016) приводятся значения - 9,6% и 17,9%, соответственно. Отличия в полученных результатах могут быть объяснены разницей объемов анализируемых выборок. А. Н. Коновалов и соавт. (2020) при оценке клинических исходов хирургического лечения КМ ствола выделяют две группы пациентов: прооперированных на фоне кровоизлияния и вне его. Авторы отмечают существенные различия в частоте нарастания неврологической симптоматики. Так, в первом случае оно отмечалось у 33 %, а во втором - у 73 % больных.

При локализации КМ в стволе головного мозга риск развития послеоперационных осложнений составляет около 5%, причем, неврологический дефицит нарастает или появляется вновь в 42% случаев [86]. Данные значения превышают результаты, полученные для пациентов с супратенториальными КМ, что может быть объяснимо компактным расположением проводящих путей и ядер черепных нервов в стволе головного мозга. А. Н. Коновалов и соавт. (2020) отмечают, что при повторных кровоизлияниях у больных с КМ в стволе головного мозга вероятность регресса неврологических проявлений снижается до 16%, в то время как при отсутствии кровоизлияния она составляет 36%. Полученные результаты связываются с необратимыми изменениями в стволе головного мозга, возникающими как результат регеморрагий.

Хирургическое лечение больных с КМ прежде всего ассоциируется с удалением кровоизлияния [1, 4]. Если при супратенториальной локализации КМ данный вопрос решен, то при субтенториальных КМ наблюдается большой процент рецидивов в разные сроки после вмешательств (30,8% -42,0%) [4, 32, 93]. Причина повышенного риска возникновения кровоизлияния у пациентов с субтенториальными КМ вызывает дискуссии среди исследователей. Так, в проспективном исследовании S. Chotai (2013), включающем 59 пациентов с данной патологией, была отмечана значимость таких факторов, как молодой возраст больного и малый размер очага. P. Pandey (2013) утверждает, что значительную роль играет предоперационный функциональный статус пациента. В то же время R. Haque (2008) отмечает неблагоприятное влияние женского пола на исход заболевания, а также обращает внимание на такие факторы, как наследственные формы КМ и КМ, ассоциированные с венозными ангиомами. R. A-S. Salman (2012) после анализа данных 139 пациентов, приходит к выводу, что значимым является только пол пациента. D. Li и соавт. (2014), исследовавшие 331 пациента со стволовыми КМ дополняют полученные ранее сведения и заявляет, что

женский пол, наличие кровоизлияния и значительный отек тканей, окружающих очаг поражения, являются предикторами развития повторного кровоизлияния. Результаты исследования R. Girard (2018) противоречат выводам R. A-S. Salman (2012), S. Chotai (2013) и D. A. Li и соавт. (2014). Автор утверждает, что отличий по полу и возрасту среди пациентов с субтенториальной КМ, сопровождающейся и не сопровождающейся кровоизлиянием, не обнаружено.

Неоднозначны результаты работ, касающихся хирургического лечения пациентов с КМ, течение которых сопровождается эпилептическими приступами. По мнению Y.Z. Shan (2015) эпиприпадки возникают у 40% - 70% больных с супратенториальным расположением каверномы. Большинство исследователей говорят, что в 80% случаев эпилептический синдром после хирургического лечения купируется [13, 41, 42 48, 81], однако в отдельных работах встречается мнение о том, что результаты оперативного и консервативного лечения достоверно не отличаются [85]. В более поздних работах данные приведенного исследования опровергаются [87]. Широко обсуждаются факторы, оказывающие влияние на послеоперационную динамику эпиприступов. В некоторых исследованиях делается акцент на сроки проведения операции [87]. Большинство авторов отмечают, что наибольшую эффективность имеет хирургическое лечение, проведенное в ближайшем от начала эпиприступов периоде [13, 41]. Помимо сроков выполнения операции, в различных исследованиях анализируется влияние таких предикторов, как длительность эпилептического анамнеза, количество перенесенных судорожных припадков, возраст пациента, локализация и размер КМ, объем хирургического вмешательства. P. Cappabianca (1997) в исследовании 35 больных с каверномами и симптоматической эпилепсией отметил, что у пациентов с длительностью анамнеза менее года и количеством эпилептических приступов менее пяти, прогноз был лучше, чем у больных с длительностью анамнеза более 12 месяцев и количеством приступов более

пяти. Результаты приведенной работы в дальнейшем были подтверждены в исследованиях D. Zevgaridis (1996) и N. F. Moran (1999). C. R. Baumann и соавт. (2007) по результатам ретроспективного исследования 168 пациентов с супратенториальной КМ, сопровождающейся эпиприпадками, пришли к выводу, что вероятность купирования судорожного синдрома после операции выше у больных, старше тридцати лет, с каверномами менее 1,5 см и отсутствием вторичной генерализации приступов. Что касается локализации КМ, то по данным F. L. Vale (2015), наибольшая эпилептогенная активность характерна для каверном височной доли. C. R. Baumann и соавт. (2007) в своей работе указывают на то, что медиальное височное расположение КМ является фактором, благоприятно влияющим на исход хирургического лечения вторичной эпилепсии. В то же время в исследовании Y. Z. Shan и соавт. (2015) приводятся противоречащие результаты того, что расположение каверномы в медиальных отделах височной доли ассоциировано с более тяжелым течением приступов. Активно обсуждается необходимый объем операции, приводящий к уменьшению частоты эпиприпадков. D. L. Kraemer и соавт. (1994), а также C. R. Baumann и соавт. (2006) связывают развитие вторичной эпилепсии при КМ с отложением гемосидерина в ткани головного мозга. Авторы сходятся во мнении, что необходимо удаление не только самой каверномы, но и окружающих тканей, пропитанных продуктами распада гемоглобина. Однако C. R. Baumann и соавт. (2006) отмечают, что перед нейрохирургом встает дилемма: использовать минимальный хирургический доступ с целью повреждения меньшего объема мозговой ткани или удалить всю эпилептогенную ткань.

В итоге этого фрагмента допустимо заключить, что хирургическое удаление КМ - общепринятый, детально разработанный метод лечения каверном, но не в полной мере гарантирующий отсутствие рецидивов кровоизлияний (особенно при стволовой локализации КМ) и не всегда купирующий эпилептические синдромы.

1.3. Радиохирургическое лечение

Ситуацию с труднодоступностью отдельных видов КМ в корне изменило появление радиохирургического метода лечения с использованием установки «гамма-нож» [76]. Данный метод был встречен скептически теми хирургами, которые в совершенстве владеют техникой удаления КМ любой локализации [21]. Однако пациенты и врачи, предпочитающие избежать рисков, возникающих при оперативном лечении, достаточно часто выбирают именно радиохирургию [29, 70].

B. E. Pollock (2000) отмечает, что минимальная инвазивность и короткий срок пребывания в стационаре позволяют использовать «гамма-нож» у больных любого возраста вне зависимости от их состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Ему противоречит Y.-H. Shih (2005), считающий практику использования стереотаксической радиохирургии спорной. Автор обращает внимание на значительное число осложнений данного метода лечения, включающих отек головного мозга, увеличение частоты эпилептических приступов, а также повышение частоты повторных кровотечений. S. M. Nimjee (2006), проанализировавший данные 76 пациентов, подтверждает негативное влияние «гамма-ножа» и заявляет о наличии связи проведенного ранее радиохирургического лечения с последующим возникновением КМ de novo. В тоже время J. Sheehan (2010) отмечает, что при оценке результатов хирургического и радиохирургического лечения пациентов с КМ, сопровождающейся однократным кровоизлиянием, статистически значимой разницы не наблюдается. S. Yomo (2011), сравнивая различные методы лечения, приходит к выводу, что увеличение количества повторных кровоизлияний у пациентов с КМ сопряжено с повышением риска рецидива и летального исхода с одинаковой вероятностью как при хирургическом, так и при радиохирургическом лечении.

R. Liscak (2005) после обследования 112 пациентов с КМ говорит о необходимости тщательного отбора пациентов для радиохирургического

лечения. Также исследователь утверждает, что на развитие повторного кровотечения влияет наличие таких факторов как женский пол, средний возраст, наличие кровоизлияния в анамнезе, большой объем поражения и использование дозы облучения ниже 13 Гр. R. Liscák (2005) останавливается на таком осложнении как отек головного мозга и отмечает, что после использования «гамма-ножа» оно чаще возникает у пациентов, ранее перенесших оперативное вмешательство, с большим объемом поражения, а также у тех, у кого доза облучения превышала 13 Гр.

О значении постановки жестких критериев отбора пациентов с учетом локализации КМ говорит и M. Kim (2005), проанализировавший данные 65 пациентов. Исследователь приходит к выводу, что радиохирургия является эффективным методом лечения КМ, расположенных в стволе головного мозга, базальных ганглиях или глубоких отделах мозга. Также автор отмечает, что данный метод может значительно снизить частоту возникновения повторных кровоизлияний. Что касается оптимальной дозы облучения, то выводы M. Kim (2005) противоречат ранее полученным результатам. Автор отмечает, что в группе, получавшей предельную дозу ниже 15 Гр, состояние пациентов было лучше, чем при превышении дозы 15 Гр. Похожие выводы делает и S.-H. Park (2013), изучивший данные 21 пациента с КМ, а также S. H. Lee (2014), который при анализе результатов 49 пациентов со стволовыми КМ приходит к заключению, что эффективность применения «гамма-ножа» обусловлена минимализацией области воздействия и снижением максимальной дозы облучения (до 11 - 12 Гр). R. Aboukais (2016) также отмечает положительный эффект использования низких доз при выборе радиохирургического лечения, однако в проведенном автором исследовании среднее значение дозы облучения составляет 14,8 Гр, что выше, чем в предыдущих работах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Грязнов Семен Николаевич, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоусова, О. Б. Кавернозные мальформации центральной нервной системы / О. Б. Белоусова, А. Н. Коновалов. - М. : АНТИДОР, 2014. -254 с. - ISBN 978-5-905352-12-6.

2. Белоусова, О. Б. Каверномы ЦНС : cavernoma.net. / О. Б. Белоусова, А. Н. Коновалов. - М. : Издательские решения, 2016. - 390 с. - ISBN 9785-4474-7942-8.

3. Кивилев, Ю. В. Каверномы мозга / Ю. В. Кивилев. - СПб. : Человек и его здоровье, 2013. - 216 с. - ISBN 978-5-902337-81-2.

4. Коновалов, А. Н. «Кавернозные ангиомы» ствола головного мозга. Клинические проявления, диагностика и результаты лечения / А. Н. Коновалов, А. В. Гаврюшин, Е. А. Хухлаева // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2020. - №2. - С. 5-21.

5. Коновалов, А. Н. Каверномы ЦНС. Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии / А. Н. Коновалов, О. Б. Белоусова, А. В. Гаврюшин. // М. : Киновек, 2012. - 256 с. - ISBN 9785-905221-09-5.

6. Эффективность радиохирургического лечения субтенториальных кавернозных мальформаций / Л. Я. Кравец, С. Н. Грязнов, С. Я. Калинина [и др.] // Нейрохирургия. - 2018. - Т. 20, № 4. - С. 36-47.

7. Advances in the treatment and outcome of brainstem cavernous malformation surgery: a single-center case series of 300 surgically treated patients / A. A. Abla, G. P. Lekovic, J. D. Turner [et al.] // Neurosurgery. - 2011. - № 68. -P. 403-414.

8. An analysis of the natural history of cavernous angiomas / O. Jr. Del Curling, D. L. Jr. Kelly, A. D. Elster [et al.] // J Neurosurg. - 1991. - № 75. - P. 702708.

9. Brainstem Cavernomas: Long-term Results of Microsurgical Resection in 52 Patients / P. Ferroli, M. Sinisi, A. Franzini [et al.] // Neurosurgery. - 2005. -Vol. 56, № 6. - P. 1203-1214.

10. Brainstem cavernous malformations: the role of Gamma Knife surgery / C.-C. Lee, DH.-C. Pan, W.-Y. Chung [et al.] // J. Neurosurg. - 2012. - Vol. 117. - P. 164-169.

11. Cavernous malformation of brainstem, thalamus, and basal ganglia: a series of 176 patients / P. Pandey, E. M. Westbroek, P. A. Gooderham [et al.] // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 72, № 4. - P. 573-589.

12.Cavernous malformations of the central nervous system (CNS) in children: clinico-radiological features and management outcomes of 36 cases / B. Bilginer, F. Narin, S. Hanalioglu [et al.] // Childs Nerv Syst. - 2014. - Vol. 30, № 8. - P. 1355-1366.

13. Cerebral cavernomas and seizures: a retrospective study on 163 patients who underwent pure lesionectomy / P. Ferroli, M. Casazza, C. Marras [et al.] // Neurol Sci. - 2006. - Vol. 26, № 6. - P. 390-394.

14. Chotai, S. Prediction of outcomes for brainstem cavernous malformation / S. Chotai, S. Qi, S. Xu // Clin Neurol Neurosurg. - 2013. - Vol. 115, № 10. - P. 2117 - 2123.

15.Choudhri, O. Cavernous Malformations of the Brain and Spinal Cord. Principles of Neurological Surgery / O. Choudhri, R. P. Chen, K. Bulsara. -Fourth Edition. - New York : Elsevier, 2018. - P. 325-333.

16.Clinical course of untreated cerebral cavernous malformations: a metaanalysis of individual patient data / M. A. Horne, K. D. Flemming, I-Ch. Su [et al.] // The Lancet. Neurology. - 2016. - Vol. 15, № 2. - P. 166-173.

17. Conservative versus Surgical Treatment for Brainstem Cavernous Malformation / H. M. Patino, M. Chavarria-Medina, M. Becerril [et al.] // Stroke. - 2016. - Vol. 47, № 1. - P.117.

18.Current clinical management of brainstem cavernomas / O. Bozinov, T. Hatano, J. Sarnthein [et al.] // Swiss Medical Weekly. - 2010. - Vol. 140. -P.13120.

19. Defining Long-Term clinical outcomes and risks of stereotactic radiosurgery for brainstem cavernous malformations / R. Jacobs, H. Kano, B. A. Gross [et al.] // World Neurosurgery. - 2018. - Vol. 10. - P. 226.

20. Different responses of cavernous malformations and arteriovenous malformations to radiosurgery / J. Tu, M. A. Stoodley, M. K. Morgan [et al.] // J Clin Neurosci. - 2009. - Vol. 16. - P. 945-949.

21. Ding, D. Effect of stereotactic radiosurgery on the hemorrhage of cerebral cavernous malformation: fact or fiction? / D. Ding // Acta Neurochir. - 2015.

- Vol. 157, № 1. - P. 49-50.

22. Does prior microsurgery improve or worsen the outcomes of stereotactic radiosurgery for cavernous sinus meningiomas? / H. Kano, K. J. Park, D. Kondziolka [et al.] // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73. - P. 401-410.

23. Early surgery for brainstem cavernomas / M. Bruneau, P. Bijlenga, A. Reverdin [et al.] // Acta Neurochirurgica. - 2005. - Vol. 148, № 4. - P.405-414.

24. Familial occurrence of cerebral cavernous malformation in a Chinese family and treated by Gamma Knife radiosurgery / W. Chen, L. Wang, T. Li // Neurology, Psychiatry and Brain Research. - 2017. - Vol. 23. - P. 20-26.

25. Gamma knife radiosurgery for brainstem cavernous malformations / H.B. Liu, Y. Wang, S. Yang [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2016. - Vol. 151.

- P. 55-60.

26. Gamma knife radiosurgery for brainstem cavernous malformations: should a patient wait for the rebleed? / S. H. Lee, H. J. Choi, H. S. Shin [et al.] // Acta Neurochirurgica. - 2014. - Vol. 156, № 10. - P. 1937-1946.

27. Gamma knife radiosurgery for hemorrhagic brainstem cavernomas / A. K. Ûçûncû, M. Sengoz, S. Peker // Turk Neurosurg. - 2017. - Vol. 29, № 1. - P. 14-19.

28. Gamma knife radiosurgery of brainstem cavernous malformations / R. Aboukais, L. Estrade, P. Devos [et al.] // Stereotact Funct Neurosurg. - 2016.

- Vol. 94. - P. 397-403.

29. Gamma Knife surgery for a hemangioma of the cavernous sinus in an adult: Case report and short review of the literature / L. Schwyzer, C. Tuleasca, F.-X. Borruat [et al.] // Neurochirurgie. - 2017. - Vol. 63, № 4. - Р. 320-322.

30. Gamma knife surgery for intracranial cavernous hemangioma / M. Kim, S. Pyo, Y. Jeong // Journal of Neurosurgery. - 2005. - Vol. 102. - P. 102-106.

31. Gamma knife surgery of brain cavernous hemangiomas / R. Liscak, V. Vladyka, G. Simonova [et al.] // Journal of Neurosurgery. - 2005. - Vol. 102.

- P. 207-213.

32. Garcia, R. M. Brainstem Cavernous Malformations: surgical results in 104 patients and a proposed grading system to predict neurological outcomes / R. M. Garcia, M. E. Ivan, M. T. Lawton // Neurosurgery. - 2015. - Vol. 3, № 76. - Р.265-278.

33. Gavin, C. G. Stereotactic diffusion tensor imaging tractography for Gamma Knife radiosurgery / C. G. Gavin, H. Ian Sabin // Journal of Neurosurgery. -2016. - Vol. 125. - P. 139-146.

34. Giombini, S. Cavernous angiomas of the brain. Account of fourteen personal cases and review of the literature / S. Giombini, G. Morello // Acta Neurochir (Wien). - 1978. - Vol. 40. - P. 61-82.

35. Girard, R. Plasma Biomarkers of Inflammation and Angiogenesis Predict Cerebral Cavernous Malformation Symptomatic Hemorrhage or Lesional Growth / R. Girard, H. A. Zeineddine, J. Koskimaki // Circulation Research.

- 2018. - Vol. 122, № 12. - Р.1716-1721.

36. Haque, R. Cavernous malformations of the brainstem / R. Haque, C. P. Kellner, R. A. Solomon // Clin Neurosurg. - 2008. - Vol. 55. - P. 88-96.

37. Hemorrhage risks and functional outcomes of untreated brainstem cavernous malformations / D. A. Li, S. Y. Hao, G. J. Jia [et al.] // Journal Neurosurgery.

- 2014. - Vol. 121, № 1. - Р. 32-41.

38. Hsu, F. P. Epidemiology of cavernous malformations. Cavernous Malformations / F. P. Hsu, D. Rigamonti, S. L. Huhn. - Park Ridge : AANS Publications Committee, 1993. - P. 13-23.

39. Impact of Timing of Intervention Among 397 Consecutively Treated Brainstem Cavernous Malformations / H. A. Zaidi, M. A. Mooney, M. R. Levitt [et al.] // Neurosurgery. - 2017. - Vol. 81, № 4. - P. 620-626.

40. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis / Z. Morris, W. N. Whiteley, W. T. Longstreth [et al.] // BMJ. - 2009. - № 3. - Р. 339.

41. Kim, J. Longitudinal changes in seizure outcomes after resection of cerebral cavernous malformations in patients presenting with seizures: a long-term follow-up of 46 patients / J. Kim, C. H. Kim, C. K. Chung // Acta Neurochir.

- 2014. - № 156. - P. 1539-1547.

42. Komotar, R. J. "Epilepsy surgery" versus lesionectomy in patients with seizures secondary to cavernous malformations / R. J. Komotar, C. B. Mikell, G. M. McKhann // Clin Neurosurg. - 2008. - № 55. - P. 101-107.

43. Kondziolka, D. Radiosurgery for Cavernous Malformations / D. Kondziolka, J. C. Flickinger, L. D. Lunsford // Progress in Neurological Surgery. - 2007.

- Vol. 15. - P. 220-230.

44. Kraemer, D. L. Vascular malformations and epilepsy: clinical considerations and basic mechanisms / D. L. Kraemer, I. A. Awad // Epilepsia. - 1994. - № 35. - P. s30-s43.

45. LINAC radiosurgery for intracranial cavernous malformation: 10-year experience / Y.-C. Huang, C.-K. Tseng, C.-N. Chang [et al.] // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2006. - Vol. 108, № 8. - Р. 750-756.

46. Long-Term Outcome of Gamma Knife Radiosurgery for Symptomatic Brainstem Cavernous Malformation / K. Park, J. W. Kim, H.-T. Chung [et al.] // World Neurosurgery. - 2018. - Vol. 116. - P. 1054-1059.

47. Long-term results after stereotactic radiosurgery for patients with cavernous malformations / T. Hasegawa, J. McInerney, D. Kondziolka [et al.] // Neurosurgery. - 2002. - № 50. - Р. 1190-1197.

48.Long-term seizure control after resection of supratentorial cavernomas: a retrospective single-center study in 53 patients / I. Stavrou, C. Baumgartner, J. M. Frischer [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - № 63. - P. 888-896.

49.Management of cerebral cavernous malformations: from diagnosis to treatment / N. Mouchtouris, N. Chalouhi, A. Chitale [et al.] // Scientific World Journal. - 2015. - № 20. - P.1-9.

50. McCormick, P. C. Management of intracranial cavernous and venous malformations. Neurosurgical topics: intracranial vascular malformations / P. C. McCormick, W. J. Michelson. - Park Ridge : AANS, 1990. - P. 197-218.

51. McCormick, W. F. Pathology of vascular malformations of the brain. Intracranial arteriovenous malformations. / W. F. McCormick. - Baltimore : Williams & Wilkins, 1984. - P. 44-63.

52. Nagy, G. Radiosurgery for cerebral cavernomas / G. Nagy, A. A. Kemeny // J. Neurosurg Sci. - 2015. - Vol. 59. - P. 295-306.

53.Natural history of cavernous malformation: systematic review and metaanalysis of 25 studies / S. Taslimi, A. Modabbernia, S. Amin-Hanjani [et al.] // Neurology. - 2016 - № 86. - P.1984-1991.

54. Nimjee, S. M. Review of the literature on de novo formation of cavernous malformations of the central nervous system after radiation therapy / S. M. Nimjee, C. J. Powers, K. R. Bulsara // Neurosurgical focus. - 2006. - Vol. 21, № 1. - P. 4.

55. Niranjan, A. Leksell Radiosurgery / A. Niranjan, L. D. Lunsford, H. Kano // Prog Neurol Surg. - 2019. - Vol. 34. - P. 260-266.

56. Occult cerebrovascular malformations after irradiation / E. Pozzati, F. Giangaspero, F. Marliani [et al.] // Neurosurgery. - 1996. - № 39. - P. 677684.

57. Park, S.-H. Gamma Knife Radiosurgery for Symptomatic Brainstem IntraAxial Cavernous Malformations / S.-H. Park, S.-K. Hwang // World Neurosurgery. - 2013. - Vol. 80, № 6. - Р. 2б1-2бб.

58. Pathological response of cavernous malformations following radiosurgery / S. S. Shin, G. Murdoch, R. L. Hamilton [et al.] // J Neurosurg. - 2015. - Vol. 123. - P. 938-944.

59. Quality of Life After Surgery for Cerebral Cavernoma: Brainstem Versus Nonbrainstem Location / J. F. Cornelius, K. Kürten, I. Fischer [et al.] // World Neurosurgery. - 201б. - Vol. 95. - P. 315-321.

60. Radiosurgery for angiographically occult vascular malformations / M. Pham,

B. A. Gross, B. R. Bendok // Neurosurg Focus. - 2009. - Vol. 2б. - P.16.

61. Radiosurgery for Cavernous Malformations and Other Vascular Diseases / A. Niranjan, G. Bowden, J. C. Flickinger [et al.] // Principles and Practice of Stereotactic Radiosurgery. - 2015. - Vol. 2. - P. 623-636.

62. Radiosurgery for symptomatic cavernous malformations: a multi-institutional retrospective study in Japan / Y. Kida, T. Hasegawa, Y. Iwai [et al.] // Surg Neurol Int. - 2015. - Vol. 6. - P. 249-257.

63. Radiosurgery of Brain Arteriovenous and Cavernous Malformations / H. A. Bazarde, F. Wenz, D. Hänggi [et al.] // Radiation Oncology. - 2018. - Vol. 1, № 19. - Р. 10-11.

64.Results of surgery for cavernomas in critical supratentorial areas / A. Pasqualin, P. Meneghelli, A. Giammarusti [et al.] // Acta Neurochir Suppl. -2014. - № 119. - P. 117-123.

65. Rigamonti, D. H. F. Angiographically occult vascular malformations. Neurovascular surgery / D. H. F. Rigamonti, S. Huhn. - New York : McGraw-Hill, 1995 - P. 521-40.

66.Scottish Audit of Intracranial Vascular Malformations (SAIVMs) Steering Committee and Collaborators. Outcome after surgical or conservative management of cerebral cavernous malformations / F. Moultrie, M. A. Horne,

C. B. Josephson [et al.] // Neurology. - 2014. - № 83. - P.582-589.

67.Seizure control following surgery in supratentorial cavernous malformations: a retrospective study in 77 patients / D. Zevgaridis, V. van Velthoven, U. Ebeling [et al.] // Acta Neurochirurgica. - 1996. - Vol. 138, № 6. - P. 672677.

68.Seizure outcome after resection of cavernous malformations is better when surrounding hemosiderin-stained brain also is removed / C. R. Baumann, B. Schuknecht, G. Lo Russo [et al.] // Epilepsia. - 2006. - № 47. - P. 563-566.

69.Seizure outcome after resection of supratentorial cavernous malformations: A study of 168 patients / C. R. Baumann, N. Acciarri, H. Bertalanffy [et al.] // Epilepsia. - 2007. - № 48. - P. 559-563.

70. Shah, A. Treatment of brainstem cavernous malformations / A. Shah, H. Jung // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2017. - Vol. 154. - P. 49-50.

71. Sheehan, J. Radiosurgery and cavernous malformations / J. Sheehan, D. Schlesinger // Journal of neurosurgery. - 2010. - Vol. 113, № 4. - P. 689690.

72. Shih, Y.-H. Management of supratentorial cavernous malformations: craniotomy versus gammaknife radiosurgery / Y.-H. Shih, D. H.-C. Pan // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2005. - Vol. 107, № 2. - Р. 108-112.

73. Significant hemorrhage rate reduction after gamma knife radiosurgery in symptomatic cavernous malformations: long-term outcome in 95 case series and literature review / R. Lopez-Serrano, N. E. Martinez, M. E. Kusak [et al.] // Stereotact Funct Neurosurg. - 2017. - Vol. 95. - P. 369-378.

74.Stapleton, C. J. Cranial Cavernous Malformations / C. J. Stapleton, F. G. Barker. // Stroke. - 2018. - Vol. 4, № 49. - P. 1029-1035.

75. Stereotactic radiosurgery and the risk of haemorrhage from cavernous malformations / P. Mitchell, T. J. Hodgson, S. Seaman // Br J Neurosurg. -2000. - Vol. 14. - P. 96-100.

76. Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations / B. E. Pollock, Y. I. Garces, S. L. Stafford [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2000. - Vol. 93, № 6. - Р. 987 - 991.

77. Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations: Kjellberg's experience with proton beam therapy in 98 cases at the Harvard Cyclotron / S. Amin-Hanjani, C. S. Ogilvy, G. J. Candia [et al.] // Neurosurgery. - 1998. - Vol. 42, № 6. - Р. 1229-1236.

78. Stereotactic radiosurgery for symptomatic solitary cerebral cavernous malformations considered high risk for resection / L. D. Lunsford, A. A. Khan, A. Niranjan // J Neurosurg. - 2010. - Vol. 113. - P. 23-29.

79. Stereotactic radiosurgery for the treatment of symptomatic brainstem cavernous malformations / E. A. Monaco, A. A. Khan, A. Niranjan [et al.] // Neurosurg Focus. - 2010. - Vol. 29. - P. 11.

80. Stereotactic radiosurgery of brainstem cavernous malformations: a systematic review and meta-analysis / X. Y. Lu, H. Sun, J. G. Xu [et al.] // J Neurosurg. - 2014. - Vol. 120. - P. 982-987.

81.Supratentorial cavernous angiomas presenting with seizures: surgical outcomes in б0 consecutives patients / J. Y. Yeon, J. S. Kim, S. J. Choi // Seizure. - 2009. - № 18. - P. 14-20.

82. Supratentorial cavernous haemangiomas and epilepsy: a review of the literature and case series / N. F. Moran, D. R. Fish, N. Kitchen [et al.] // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1999. - № 66. - P. 561-568.

83.Supratentorial cavernous malformations and epilepsy: seizure outcome after lesionectomy on a series of 35 patients / P. Cappabianca, A. Alfieri, F. Maiuri [et al.] // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 1997. - Vol. 99, № 3. - P. 179-183.

84. Surgical management of brain-stem cavernous malformations: report of 137 cases / C. C. Wang, A. Liu, J. T. Zhang [et al.] // Surg Neurol. - 2003. - Vol. 59. - p. 444-454.

85. Surgical versus conservative treatment in patients with cerebral cavernomas and non refractory epilepsy / S. Fernández, J. Mirób, M. Falip [et al.] // Seizure. - 2012. - Vol. 21, issue 10. - P. 785-788.

86. Symptomatic brainstem cavernomas / E. F. Hauck, Barnett S. L., White J. A. [et al.] // Neurosurgery. - 2009. - № 64. - P. 61-70.

87.Temporal lobe epilepsy and cavernous malformations: surgical strategies and long-term outcomes / F. L. Vale, A. C. Vivas, J. Manwaring [et al.] // Acta Neurochirurgica. - 2015. - Vol. 157, № 11. - P. 1887-1895.

88. The efficacy of gamma knife radiosurgery for cavernous malformation: a meta-analysis and review / R. Wen, Y. Shi, Y. Gao [et al.] // World Neurosurgery. - 2018. - Vol. 123. - P. 371-377.

89. The natural history of familial cavernous alformations: results of an ongoing study / J. M. Zabramski, T. M. Wascher, R. F. Spetzler [et al.] // J Neurosurg. - 1994. - Vol. 80. - P. 422-432.

90.Treatment and outcome of epileptogenic temporal cavernous malformations / Y. Z. Shan, X. T. Fan, L. Meng [et al.] // Chin Med J. - 2015. - Vol. 128, № 7. - P. 909-913.

91. Untreated clinical course of cerebral cavernous malformations: a prospective, population-based cohort study / R. A.-S.Salman, J. M. Hall, M. A. Horne [et al.] // The Lancet Neurology. - 2012. - Vol. 11, № 3. - Р. 217-224.

92.Voigt, K. Cerebral cavernous haemangiomas or cavernomas / K. Voigt, M. G. Yasargil // Neurochirurgia. - 1976. - Vol. 19. - P. 59-68.

93. Walcott, B. P. Brainstem cavernous malformations: Natural history versus surgical management / B. P. Walcott, O. Choudhri, M.T. Lawton // Journal of Clinical Neuroscience. - 2016. - Vol. 32. - P.164-165.

94. Ware, J. E. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): I. Conceptual Framework and Item Selection / J. E. Ware, D. Sh. Cathy // Medical Care. - 1992. - Vol. 30, № 6. - Р. 473-483.

95. Washington, C. W. Update on the natural history of cavernous malformations and factors predicting aggressive clinical presentation / C. W. Washington, K. E. McCoy, G. J. Zipfel // Neurosurg Focus. - 2010. - Vol. 29, № 3. - P. E7.

96. Xie, M.-G. Brainstem Cavernous Malformations: Surgical Indications Based on Natural History and Surgical Outcomes / M.-G. Xie, D. Li, F.-Z. Guo [et al.] // World Neurosurgery. - 2018. - № 110. - P. 55-63.

97.Yomo, S. Stereotactic radiosurgery for intracranial cavernous malformations / S. Yomo, M. Hayashi // Brain and nerve. Shinkei kenkyu no shinpo. - 2011. - Vol. 63, №1. - P. 41-49.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Таблица 1 - Характеристика пациентов с кавернозными

мальформациями, N = 318..................................................................... 29-30

Таблица 2 - Распределение больных по типам, локализации и размерам каверном в группе пациентов, получавших радиохирургическое

лечение................................................................................. 31

Рисунок 1 - Варианты манифестации КМ у пациентов в группе

консервативного лечения........................................................... 38

Рисунок 2 - Доля пациентов первой группы с различными вариантами

супратенториальной локализации КМ........................................... 39

Рисунок 3 - Доля пациентов первой группы с различными вариантами

субтенториальной локализации КМ............................................. 39

Таблица 3 - Средние значения по шкалам опросника SF-36 у пациентов

первой группы на момент поступления в стационар......................... 40

Таблица 4 - Средние значения физического и психического компонентов по опроснику SF-36 у пациентов с супратенториальной локализацией КМ и различными вариантами клинической

картины........................................................................................................... 42

Рисунок 4 - Распределение уровня качества жизни у больных с

естественным течением супратенториальных КМ............................ 42

Таблица 5 - Средние значения физического компонента по опроснику 8Б-36 у пациентов с субтенториальной локализацией КМ и различными

вариантами клинической картины..............................................................43

Рисунок 5 - Распределение уровня качества жизни у больных с

естественным течением субтенториальных КМ................................... 44

Рисунок 6 - Увеличение объема КМ моста в период с 2011 г.(а) по 2018 г.(б) за счет отшнуровавшейся вновь образованной сосудистой полости (стрелка)......................................................................................................................................46

Рисунок 7 - Частота различных типов КМ у пациентов, получавших

хирургическое лечение.............................................................. 48

Таблица 6 - Доля больных с основными вариантами клинической картины в зависимости от типа кавернозной

мальформации............................................................................ 49

Рисунок 8 - Варианты локализации супратенториальных КМ.............. 50

Таблица 7 - Средние значения по неинтегральным шкалам опросника

ББ-Зб на момент поступления в стационар................................................. 51

Рисунок 9. Распределение уровня качества жизни у больных с КМ перед

операцией....................................................................................................................................................52

Таблица 8 - Частота встречаемости различного уровня качества жизни у больных с КМ, получавших консервативное и оперативное лечение... 53 Рисунок 10 - Варианты изменения состояния пациентов с кавернозными мальформациями через 1 год после хирургического

лечения................................................................................. 54

Рисунок 1 1 - Динамика изменения результатов по шкалам физического и психического компонентов здоровья опросника ББ-Зб у пациентов до

и через 1 год после хирургического лечения КМ........................56

Рисунок 1 2 - Доля пациентов с различными типами

супратенториальных КМ............................................................ 58

Таблица 9 - Средний объем супратенториального образования у

пациентов с КМ различных типов................................................ 59

Рисунок 1 3 - Доля больных с различным расположением супратенториальных КМ у больных, получавших радиохирургическое

лечение............................................................................................. 60

Таблица 10 - Частота встречаемости различной локализации каверном 1а, 1Ь, II и III типа у пациентов, получавших радиохирургическое лечение................................................................................. 60

Таблица 11 - Средние значения по шкалам опросника SF-36 у пациентов с супратенториальной локализацией каверномы,

получавших радиохирургическое лечение..................................... 62

Таблица 12 - Средние значения по шкалам опросника SF-36 у пациентов с различными типами кавернозных ангиом супратенториальной локализации, получавших радиохирургическое

лечение................................................................................ 63

Рисунок 14 - Нейровизуализационная картина при различной радиочувствительности КМ. Контуры мишени обозначены

желтым................................................................................. 64

Рисунок 15 - МРТ при совпадении фокуса КМ и кровоизлияния (верхний и средний ряд) и нахождении кровоизлияния на некотором отдалении от тела КМ (нижний ряд). Рисунки а, в, д - до начала лечения. Рисунки б, г, е - через 1 год после сеанса

радиохирургии........................................................................ 66

Рисунок 1 6 - МРТ больной Н. до радиохирургического лечения (а) и

через 2 года после (б)................................................................. 67

Рисунок 17 - МРТ пациентки З. до (а), через 5 месяцев (б), через 1 год

(в), через 2 года (д) после радиохирургического лечения.................... 68

Рисунок 18 - МРТ пациента М., до (а), через 1 год (б), через 2 года (в)

после радиохирургического лечения.............................................. 68

Рисунок 19 - Исходные МРТ снимки (А) и МРТ снимки через 1,5 года

(Б) больной З., 27 лет................................................................. 69

Рисунок 20 - Динамика изменения размеров кавернозной мальформации II типа после сеанса радиохирургического лечения в

2012 году.............................................................................. 70

Рисунок 21 - МРТ у больного Н., 47 лет до радиохирургического лечения (А) и через 1 год после него (Б)......................................... 71

Рисунок 22 - МРТ пациентов Ч., 48 лет (верхний ряд) и Ж., 37 лет (нижний ряд) до сеанса радиохирургического лечения (А, В) и через 1

год после (Б, Г)...................................................................................... 72

Рисунок 23 - МР-снимки головного мозга больных с судорожным

синдромом до РХГН (А, В) и через 1 год (Б, Г)........................................ 74

Таблица 13 - Результаты радиохирургического лечения у пациентов с

КА и эписиндромом с учетом локализации каверномы...................... 75

Таблица 14 - Средние значения по шкалам опросника SF-36 у пациентов с супратенториальной локализацией каверномы, через 1 год

после сеанса радиохирургического лечения.................................... 76

Таблица 15 - Средние значения по шкалам физического и психического компонента опросника SF-36 у пациентов с разными типами супратенториальных КМ, через 1 год после сеанса

радиохирургического лечения..................................................... 76

Рисунок 24 - Доля пациентов с различными типами субтенториальных

КМ, получавших радиохирургическое лечение................................ 78

Таблица 16 - Средний объем субтенториального образования у

пациентов с КМ различных типов................................................ 79

Рисунок 25 - Доля пациентов с различными вариантами локализации

субтенториальных КМ, получавших радиохирургическое лечение..... 78

Таблица 17 - Доля пациентов с КМ различной локализации Ia, Ib, II и

III типов................................................................................. 79

Таблица 18 - Средние значения по шкалам опросника SF-36 у больных с субтенториальной локализацией каверномы, получавших

радиохирургическое лечение перед сеансом................................... 81

Таблица 19 - Средние значения по шкалам опросника SF-36 у пациентов с различными типами кавернозных мальформаций субтенториальной локализации до сеанса РХГН.............................. 81 -82

Рисунок 26 - эффект «таяния» КМ на МР-снимках, сделанных в

динамике через 1 и 2 года........................................................... 84

Рисунок 27 - Распределение больных в зависимости от локализации

каверномы и ее ответа на радиохирургическое лечение..................... 85

Рисунок 28 - МРТ головного мозга пациентки Х., 53 лет до радиохирургического лечения (а), через 6 месяцев после (б) и после

повторного кровоизлияния (в)..................................................... 86

Рисунок 29 - МРТ головного мозга пациентки Ш., 73 лет до сеанса

РХГН (а) и через 2 года после (б)................................................. 87

Таблица 20 - Средние значения по шкалам опросника SF-36 у пациентов с субтенториальной локализацией каверномы после сеанса

радиохирургического лечения..................................................... 88

Таблица 21 - Средний балл по шкалам физического и психического компонента опросника SF-36 у больных с различными типами субтенториальных КМ через 1 год после сеанса радиохирургического

лечения................................................................................. 89

Таблица 22 - Факторы, влияющие на результат применения радиохирургического лечения методом оценки отношения

шансов.................................................................................. 90

Таблица 23 - Классификационная таблица для сравнения значений зависимой переменной с прогнозируемыми значениями, полученными

по уравнению логистической регрессии......................................... 92

Таблица 24 - Переменные в уравнении множественной логистической регрессии.............................................................................. 92

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ А Бланк опросника ББ-Зб «Оценка качества жизни»

Ф. И. О._

Дата заполнения

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру)

Отличное ......................................... 1

Очень хорошее............................... 2

Хорошее..........................................3

Посредственное..............................4

Плохое ............................................. 5

2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад......1

Несколько лучше, чем год назад.........2

Примерно так же, как год назад.........3

Несколько хуже, чем год назад...........4

Гораздо хуже, чем год назад...............5

5. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время при выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (Обведите одну цифру в каждой строке)

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта. 1 2 3

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды. 1 2 3

В. Поднять или нести сумку с продуктами. 1 2 3

Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов. 1 2 3

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет. 1 2 3

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки. 1 2 3

Ж. Пройти расстояние более одного километра. 1 2 3

З. Пройти расстояние в несколько кварталов. 1 2 3

И. Пройти расстояние в один квартал. 1 2 3

К. Самостоятельно вымыться, одеться. 1 2 3

6. Бывало ли за последние 4 недели так, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)

Да Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела. 1 2

Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2

В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности. 1 2

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий). 1 2

7. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)

Да Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. 1 2

Б. Выполнили меньше, чем хотели. 1 2

В. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно 1 2

8. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (Обведите одну цифру)

Совсем не мешало.................. 1

Немного.................................... 2

Умеренно ................................. 3

Сильно......................................4

Очень сильно..........................5

9. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (Обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а)....... 1

Очень слабую.......................... 2

Слабую....................................3

Умеренную .............................. 4

Сильную .................................. 5

Очень сильную..................6

10.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (Обведите одну цифру)

Совсем не мешала ............. 1

Немного.............................. 2

Умеренно ........................... 3

Сильно................................ 4

Очень сильно ..................... 5

11. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. (Обведите одну цифру)

Все время Большу ю часть времен и Часто Иногд а Редко Ни разу

А. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? 1 2 3 4 5 6

Б. Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6

В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить? 1 2 3 4 5 6

Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным (ой)? 1 2 3 4 5 6

Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? 1 2 3 4 5 6

Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? 1 2 3 4 5 6

Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? 1 2 3 4 5 6

З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? 1 2 3 4 5 6

И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? 1 2 3 4 5 6

12. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)? (обведите одну цифру)

Все время................................1

Большую часть времени........2

Иногда ...................................... 3

Редко..............................4

Ни разу....................................5

13. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)

Опре- В В Опреде

делен- основ- Не основ- ленно

но вер- ном знаю ном не- не-

но верно верно верно

а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5

б. Мое здоровье не хуже, чем

у большинства моих 1 2 3 4 5

знакомых

в. Я ожидаю, что мое 1 2 3 4 5

здоровье ухудшится

г. У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5