Метаболическая профилактика синдрома жировой эмболии у больных с тяжелой сочетанной травмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Певнев Алексей Александрович

• Певнев Алексей Александрович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Певнев Алексей Александрович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История изучения жировой эмболии

1.2 Жировая эмболия, как причина полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме

1.3 Клиническая диагностика жировой эмболии

1.4 Профилактика и лечение жировой эмболии

1.5 Роль метаболически активных препаратов в профилактике и лечении

жировой эмболии

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Характеристика способа диагностики жировой глобулемии

2.3 Методы лабораторных исследований

2.4 Методы клинических исследований

2.5 Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ЖИРОВОЙ ГЛОБУЛЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМОЙ

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У

ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

4.1 Динамика содержания глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот в венозной крови

4.2 Динамика показателей глобулемии венозной крови

4.3 Значение артерио-венозной разницы содержания лактата, глюкозы, неэтерифицированнных жирных кислот в диагностике жировой эмболии

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ

С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АТФ - аденозинтрифосфат

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПХ-ЖЭ (Д) - шкала диагностики жировой эмболии

ГКС - глюкокортикостероиды

ГТФ - гуанозинтрифосфат

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

НЭЖК - неэтерифицированные жирные кислоты

ЖЭ - жировая эмболия

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПОН - полиорганная недостаточность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ШКГ - шкала комы Глазго

DCO - damage control orthopedics

FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси

ISS - шкала оценки тяжести травмы Injury Severity Score

MODS - система оценки органного повреждения Multiple Organ Dysfunction Score NAD+ - никотинамидадениндинуклеотид РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови SOFA - система оценки степени органного повреждения Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Метаболическая профилактика синдрома жировой эмболии у больных с тяжелой сочетанной травмой»

Актуальность темы исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), травматизм занимает третье место в структуре общей смертности населения от неинфекционных заболеваний и является ведущей в возрастной группе от 20 до 60 лет, превышая ее в два раза от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, вместе взятых [15]. В Российской Федерации в 2014 г. показатель травматизма составил 9034,5 на 100000 взрослого населения [127]. Жировая эмболия (ЖЭ) является одним из грозных осложнений раннего периода травмы. Она обусловлена множественной окклюзией кровеносных сосудов жировыми эмболами (каплями жира, недифференцированными липидными массами, жировыми клетками или липидными комплексами размером более 7-8 мкм) с развитием полиорганной недостаточности (ПОН) [13]. По данным различных авторов частота развития ЖЭ у больных с переломами длинных трубчатых костей колеблется от 0,5 до 30% [102, 58].

Первый случай диагностики ЖЭ у человека был описан в 1861 году F. Zenker, который при вскрытии железнодорожника, погибшего от тяжелой торакоабдоминальной травмы обнаружил в сосудах легких капельки жира [152]. В 1893 году L. Aschoff предложил механическую теорию жировой эмболии [63]. Окончательно сформулировал эту теорию H. Gauss в 1924 году и до настоящего времени она не потеряла своей актуальности [88]. Примерно в это же время E.P.Lehman была разработана вторая, актуальная на сегодняшний день, биохимическая теория [103]. Среди отечественных ученых заслуживают внимания работы Б.Г. Апанасенко, внесшего вклад в развитие ферментативной теории патогенеза ЖЭ, Т.С. Лавриновича и М.Э. Лиепа, предложивших концепцию посставматической дислипидемической коагулопатии [56]. Однако, несмотря на обилие теорий патогенеза данного осложнения, ни одна из них не является окончательной. Так, в настоящее время нет единого мнения по двум

главным составляющим патогенеза ЖЭ - источнику жировых глобул и механизму их повреждающего действия.

На сегодняшний день диагностика ЖЭ остается сложной и до конца не решенной проблемой, так как данное осложнение не имеет патогномоничных симптомов и четких клинических критериев диагностики, а лабораторные тесты, как правило, неспецифичны и малоинформативны. Так, по мнению некоторых авторов лишь жировая гиперглобулемия считается патогномоничным признаком ЖЭ [55]. Другие считают данный лабораторный признак неспецифическим [102].

Первая попытка объединить лабораторные и клинические признаки ЖЭ в единые диагностические критерии была предпринята A.R. Gurd. В 1970 году в своей статье «Fat embolism: an aid to diagnosis» он предложил систему диагностики ЖЭ на основе «больших» и «малых» признаков [91]. В дальнейшем подобные системы были предложены Schonfeld S.A. [127], Lindeque B.G. [105], Гуманенко Е.К. [5]. Однако в настоящее время ни одна из перечисленных шкал не утверждена официально для универсального использования [102], а отдельные клинические проявления ЖЭ могут маскироваться симптоматикой травматического шока, тяжелой черепно-мозговой травмы и посттравматической дыхательной недостаточности вследствие различных причин [55].

Интенсивная терапия ЖЭ в настоящее время также является нерешенной проблемой. При этом не вызывает сомнений огромная роль хирургических методов в профилактике и лечении ЖЭ [143, 102, 58].

В последнее время появились публикации, свидетельствующие об эффективности использования перфторана при ЖЭ. Так, С.С. Творогова в своем исследовании показала возможности этого препарата в профилактике и лечении ЖЭ [50]. Одним из механизмов лечебного действия перфторана может быть эмульгирующее влияние на жировые глобулы в связи с наличием в его составе проксанола-286 [58].

Учитывая результаты исследований по взаимосвязи концентрации НЭЖК с тяжестью дыхательной недостаточности [112,134], концентрации НЭЖК и сократительной способности миокарда [25], а также гипергликемии критических

состояний и повышенного содержания НЭЖК в крови [24, 41, 42] разработка методов фармакологической коррекции нарушений углеводного и жирового обмена при ЖЭ приобретает особую значимость [39].

Так, известны исследования по антилиполитическому действию сукцината при патологических состояниях, сопровождающихся избытком углеводов и НЭЖК [70, 73]. Появились исследования, посвященные антиглобулемической активности комбинированного препарата для парентерального питания «Гепасол-А» [37]. Однако механизм действия этого препарата в настоящее время недостаточно изучен. Сами авторы связывают антиглобулемическое действие препарата с увеличением скорости утилизации жировых глобул за счет сохранения исходной концентрации апопротеина В и активности плазменной липопротеидлипазы, которые и обеспечивают эмульгирующие свойства плазмы крови.

Изложенное определяет актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой, уменьшив частоту возникновения и выраженность жировой эмболии, путем улучшения ее диагностики и коррекции метаболических нарушений, осложняющих течение раннего посттравматического периода.

Задачи исследования

1. Разработать методику количественной оценки жировой глобулемии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

2. Исследовать содержание глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот, их артерио-венозной разницы, выраженность жировой глобулемии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, осложненной жировой эмболией.

3. Разработать лабораторные критерии прогнозирования и диагностики жировой эмболии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

4. Изучить влияние многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол» на содержание глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных

кислот в венозной крови, выраженность и продолжительность жировой глобулемии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Научная новизна

1. Усовершенствована и внедрена методика микроскопического исследования крови на наличие жировых глобул. Разработан вариант математической обработки и стандартизации полученных результатов.

2. Впервые определена высокая значимость артерио-венозной разницы концентрации неэтерифицированных жирных кислот в диагностике жировой эмболии. Выявлена значимость высокого содержания неэтерифицированных жирных кислот и глобул размером более 50 мкм в прогнозировании развития жировой эмболии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

3. Обосновано включение многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол» в комплекс лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой с целью предупреждения повышения содержания глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот в венозной крови, сокращения сроков и степени выраженности жировой глобулемии, уменьшения случаев манифестации жировой эмболии, снижения выраженности полиорганной недостаточности, улучшения результатов лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Проведена модификация методики лабораторной диагностики жировой глобулемии, что способствует повышению качества идентификации жировых глобул, позволяет определять их количество и общую площадь. Объективизация получаемых результатов способствует выявлению пациентов с тяжелой сочетанной травмой, угрожаемых по развитию жировой эмболии, а также позволяет оценивать эффективность проводимого лечения. Данная методика внедрена в повседневную практику ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».

2. Разработан способ лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии по наличию положительной артерио-венозной разницы в содержании неэтерифицированных жирных кислот, позволивший повысить точность

диагностики этого осложнения травматической болезни. Разработанный способ внедрен в повседневную практику ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».

3. Выявлена значимость высокого содержания неэтерифицированных жирных кислот и жировых глобул размером более 50 мкм для прогнозирования развития жировой эмболии.

4. Разработан алгоритм профилактики метаболических нарушений, уменьшения размеров циркулирующих жировых глобул и сокращения частоты развития жировой эмболии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой на основе использования многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол».

Методология и методы исследования

В работе использовались методики проспективного сравнительного анализа. В соответствии с принципами доказательной медицины в проспективных исследованиях использовалась рандомизация методом конвертов, а также подбор групп сравнения методом копия-пара. В работе применялись клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Среди последних использовались методики непараметрической и параметрической статистики в зависимости от характера распределения данных в массивах. Выявление риска развития жировой эмболии в зависимости от содержания неэтерифицированных жирных кислот в артериальной и венозной крови выполнялось с использованием логистической регрессии.

Положения, выносимые на защиту

1. При тяжелой сочетанной травме наблюдаются выраженные нарушения углеводного и жирового обмена.

2. Определена зависимость риска развития жировой эмболии от количества циркулирующих жировых глобул размером более 50 мкм и концентрации неэтерифицированных жирных кислот.

3. Разработанный и предложенный для клинического применения «Способ лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии», основанный на определении артерио-венозной разницы в концентрации неэтерифицированных

жирных кислот является лабораторным критерием диагностики жировой эмболии.

4. Применение в комплексе лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой многокомпонентного инфузионного антигипоксанта «Ремаксол» сокращает сроки нормализации содержания глюкозы, лактата и неэтерифицированных жирных кислот, снижает выраженность и продолжительность жировой глобулемии, уменьшает риск развития жировой эмболии и тяжесть полиорганной недостаточности.

Степень достоверности и апробация результатов

Основные результаты проведенного исследования были представлены на:

- XIII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 24-25 июня 2015),

- XI Международной (XX Всероссийской) Пироговской медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 17 марта 2016),

- XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-14 апреля 2016),

- межрегиональной научно-практической конференции «Оказание медицинской помощи при сочетанной травме в результате дорожно-транспортных происшествий» (Нижний Новгород, 21 апреля 2016),

- Всероссийской конференции «Ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии» (Казань, 10-11 июня 2016),

- XX Юбилейном национальном конгрессе «Тромбозы, кровоточивость, патология сосудов: современные проблемы диагностики и лечения» (Нижний Новгород, 29-30 сентября 2016),

- XVIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 1-2 декабря 2016),

- Всероссийском форуме «Хирурги против терроризма. Хирургия повреждений. Ошибки, опасности, осложнения» (Москва, 13-14 декабря 2016),

- XVI Съезде Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Москва, 4-5 февраля 2017 года),

- XVIII выездной Сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно, 31 марта 2017),

- XIV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 13-15 мая 2017),

- II Московском городском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 18-19 мая 2017).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, включая 3 статьи в журналах, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук» ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ лабораторной диагностики синдрома жировой эмболии» № 2619211 от 10.11.15.

Внедрение результатов

Полученные в результате проведенной работы данные позволили внедрить в повседневную практику ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» новые методы диагностики и профилактики жировой эмболии у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В списке литературы 59 отечественных и 93 иностранных источников. Диссертация содержит 13 таблиц, 14 рисунков.

ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы

1.1. История изучения жировой эмболии

Первая экспериментальная модель ЖЭ была описана J. Lower в 1669 году. Исследователь внутривенно вводил собакам молоко, что приводило к необъяснимой в то время гибели животных. Попытка научного объяснения неудачного эксперимента была предпринята F. Magendie в начале XIX века, который заметил, что внутривенное введение масла животным ведет к механической обструкции мелких сосудов каплями жира. Примерно в это же время R.Virchow описал развитие отека легких, связанное с внутривенным введением масла экспериментальным животным [128]. Следует отметить, что данные открытия были сделаны без представления о возможности развития жировой эмболии у человека.

Первый случай диагностики ЖЭ у человека был описан в 1861 году F. Zenker, который при вскрытии раздавленного между вагонами железнодорожника обнаружил в сосудах легких капельки жира [152]. Первую экспериментальную модель ЖЭ разработал E. Bergmann в 1863 году. Он внутривенно вводил животным жидкий, подогретый до 37°С, свиной жир. У животных с молниеносной формой ЖЭ, погибших сразу после инъекции, он обнаружил капли жира в сосудах легких, участки острого отека легочной ткани, чередующиеся с очагами пятнистых и островковых кровоизлияний, а также выраженное расширение правых отделов сердца. У животных, погибших в течение первых суток, автор обнаружил в моче жировые капли, а на вскрытии -жировую эмболию сосудов печени и почек [71]. В 1873 году E. Bergmann установил первый прижизненный диагноз «жировая эмболия» у пострадавшей с переломом бедренной кости [56]. В 1866 году F. Buch провел экспериментальные исследования с инъекцией в костномозговой канал большеберцовой кости кроликов взвеси красной киновари в оливковом масле и после нанесения перелома этой кости обнаружил на вскрытии жировые капли, содержащие следы красной киновари, в гаверсовых каналах, венах бедра и сосудах легких. На

основании этого эксперимента исследователь сделал вывод, что ЖЭ развивается главным образом после переломов длинных трубчатых костей, а источником жира, поступающего в кровеносное русло, является костный мозг. Результатами этих экспериментов F. Buch заложил основу для механической теории развития ЖЭ [74], которую в 1893 году предложил L. Aschoff. Автор теории считал жировую эмболию не основной причиной смерти, а осложнением, которое ускоряет наступление летального исхода в результате блокады жировыми эмболами значительного количества мелких сосудов и капилляров легких с развитием в них застойных явлений. Он был убежден, что это осложнение может быть единственной и основной причиной смерти только в очень редких случаях, когда ее признаки на вскрытии весьма выражены [63]. Механическая теория была окончательно сформулирована H. Gauss в 1924 году и до настоящего времени не потеряла своей актуальности. В своей работе исследователь определил три условия для возникновения эмболии: повреждение жировой ткани (костного мозга или подкожно-жировой клетчатки), разрыв вен в зоне повреждения, а также «наличие механизма, благоприятствующего поступлению свободного жира в поврежденные кровеносные сосуды» [88]. Примерно в это же время E.P.Lehman была предложена вторая, актуальная на сегодняшний день, биохимическая теория, в которой автор предположил, что в определенных условиях происходит мобилизация липидов из депо с последующим формированием жировых глобул [103].

В то же время, интерес врачей вызывали вопросы профилактики ЖЭ. Так, J.Tanton в 1914 году предположил, что адекватная иммобилизация поврежденной конечности может предупредить развитие ЖЭ [140]. Развитие методики интрамедуллярного остеосинтеза в 40-е годы XX века, привело к активному изучению проблемы в связи с увеличением частоты встречаемости ЖЭ. L.F.Peltier определил, что сплошные стержни для остеосинтеза вызывают большее повышение внутрикостного давления, чем желобоватые [119]. В одной из следующих своих работ автор описал случай фатального ЖЭ при интрамедуллярном остеосинтезе у пациента с закрытым переломом бедренной

кости. В этой же работе автор обратил внимание на то, что профилактика ЖЭ должна, прежде всего, включать профилактику интраоперационной гипотензии, использование желобоватых стержней и их бережное введение в интрамедуллярное пространство [117].

Военные конфликты многократно усилили интерес к проблеме жировой эмболии. Огромный клинический материал, собранный советскими военными врачами за время ВОВ составил основную часть IX главы 34 тома руководства «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» [12].

По данным зарубежных военных медиков частота встречаемости ЖЭ в период Второй Мировой войны составила примерно 0,8% [150]. Анализ 110 случаев летальной боевой травмы в период Корейской войны показал, что при аутопсии в 93% случаев была обнаружена жировая эмболия легочных сосудов [129]. Развитие медицинской науки и техники в период Вьетнамской войны сделало возможным диагностику субклинических форм ЖЭ. При анализе 69 случаев боевых ранений J.A. Collins отметил высокую частоту встречаемости артериальной гипоксемии, которую, после тщательного исключения патологии легких и гиповентиляции, автор связал с ЖЭ. Кроме того он выявил взаимосвязь артериальной гипоксемии с наличием огнестрельных переломов бедренной кости [77]. C.T. Cloutier, проведя ретроспективный анализ 50 случаев боевой травмы в период Вьетнамской войны, установил 5 случаев классического ЖЭ [76]. Нельзя не отметить отечественных исследователей, внесших вклад в изучение проблемы жировой эмболии. Это Н.В. Захаров, изучавший проблему жировой эмболии при ортопедических операциях [19], Б.Г. Апанасенко, внесший вклад в развитие ферментативной теории патогенеза ЖЭ, Т.С. Лавринович и М.Э. Лиепа, предложившие концепцию посттравматической дислипидемической коагулопатии [56].

1.2. Жировая эмболия, как причина полиорганной недостаточности при тяжелой сочетанной травме.

Возрастающий дорожный травматизм является тяжелым бременем для экономики. Так, по данным ВОЗ дорожно-транспортные происшествия (ДТП)

являются одной из ведущих причин смерти в мире, а у людей в возрасте 15-29 лет, составляющих существенную долю экономически продуктивных трудовых ресурсов в своих странах, - основной [15]. Переломы костей конечностей составляют 18,6% [1]. От осложнений травматической болезни, в том числе от ЖЭ, погибают около 15-20% всех пострадавших с тяжелой сочетанной травмой [13, 14].

Стоит отметить, что помимо ЖЭ травматического генеза, в литературе описаны случаи развития ЖЭ после тупой травмы с отсутствием переломов костей [135], как осложнение травматического панкреатита [64], после успешной сердечно-легочной реанимации [81], а так же у пациента с серповидно-клеточной анемией, осложненной некрозом длинных трубчатых костей [79].

При описании жировой эмболии различают следующие состояния: «жировая глобулемия» и «жировая эмболия». Жировая глобулемия - это наличие капель жира в различных биологических жидкостях. Это обычная морфологическая находка при микроскопическом исследовании крови у пациентов с переломами длинных трубчатых костей, костей таза, а также с другими травматическими повреждениями. При этом объем эмболизации сосудов не приводит к развитию клинических проявлений [40].

Жировая эмболия - это тяжёлое, угрожающее жизни клиническое проявление жировой глобулемии, как правило, характеризующееся следующей триадой: петехии, дыхательная недостаточность, церебральная недостаточность (снижение уровня сознания, психические нарушения) [95]. По Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание классифицируется как T79.1 -жировая эмболия (травматическая) [33]. В иностранной научной литературе встречаются определения fat embolism syndrome - синдром жировой эмболии, fat embolism - жировая эмболия, являющиеся синонимами [64, 68, 69, 75-77, 89].

В настоящее время нет единого мнения по двум главным составляющим патогенеза ЖЭ - источнику жировых глобул и механизму их повреждающего действия. Наиболее популярны следующие теории развития ЖЭ:

1. Механическая теория. Доклад с окончательно сформулированными положениями этой теории был сделан H. Gauss на медицинском обществе Денвера 1 марта 1924 года. Согласно механической теории причиной жировой эмболии всегда является травма. Это может быть травма, приводящая к переломам костей, - данный тип травмы является наиболее частой причиной развития ЖЭ. Кроме того, это может быть тупая травма жировой ткани, разрывы внутренних органов, богатых содержанием жиров, таких, как печень. Данная теория допускает развитие ЖЭ при определенных хирургических процедурах, где возможно значительное травмирование костей и суставов. Остеомиелит также упоминается, как причина развития ЖЭ.

В своей работе H. Gauss отмечает наибольшую частоту развития ЖЭ в третьем десятилетии жизни мужчин, что, по его мнению, связано с максимальными бытовыми и профессиональными рисками в этот период.

Основой патогенеза ЖЭ согласно механической теории являются:

- травма жировой ткани, достаточная для дезорганизации стромы с высвобождением свободного жира в травмированную зону;

- разрыв кровеносных сосудов, особенно вен в пределах области травмы;

- наличие определенного механизма, способствующего поступлению свободного жира в открытые концы кровеносных сосудов.

Отсутствие ЖЭ у большинства пациентов с травмой объясняется быстрым закрытием зияющего сосуда вследствие коллабирования и последующего тромбирования поврежденного сосуда. То небольшое количество свободного жира, которое все-таки успевает попасть в кровоток, утилизируется следующими путями: выделение с мочой, желчью, фагоцитоз, гидролиз под действием сывороточной липазы.

Механизмом, способствующим попаданию свободного жира в кровоток, является наличие кровеносного сосуда внутри канала остеона кости. Эти сосуды повреждаются при переломе кости и не имеют возможности спадаться, что способствует поступлению свободного жира в системный кровоток. В данной

ситуации физиологические механизмы, обеспечивающие венозный отток (мышечные сокращения, отрицательное давление в венозной системе), становятся патофизиологическими компонентами развития ЖЭ - они усиливают поступление свободного жира в системный кровоток [88]. При этом крупные жировые глобулы вызывают механическую обструкцию легочных капилляров, а более мелкие глобулы (диаметром 7-10 мкм), проходя легочную капиллярную сеть, могут попадать в большой круг кровообращения, а увеличиваясь в размерах при слиянии, приводят к эмболии сосудов головного мозга, кожи, почек или сетчатки. Кроме того, жировые глобулы могут попасть в артериальный кровоток через патологические вено-артериальные шунты, а также через открытое овальное отверстие (foramen ovale), при развитии легочной гипертензии [95]. Следует отметить, что данное состояние межпредсердной перегородки встречается у 25-35% взрослого населения [9].

Существует несколько аргументированных подтверждений механической теории. Во-первых, это четкая причинно-следственная связь с переломами костей, наиболее богатых костномозговым содержимым [74]. Во-вторых, чреспищеводная эхокардиоскопия, выполненная в момент введения проводника в костно-мозговой канал при трансплантации костного мозга или внутрикостном остеосинтезе, определяет появление изоэхогенного материала в правых полостях сердца, при этом снижение оксигенации артериальной крови совпадает по времени с нарастанием эхогенности материала [116]. В-третьих, это высокая частота развития ЖЭ при плановых ортопедических операциях, связанных с повышением давления в костномозговом канале [62]. В-четвертых, у детей ЖЭ наблюдается в 100 раз реже, чем при таковых травмах у взрослых. Это связано с тем, что костный мозг у детей выполнен, в основном, гемопоэтической тканью, не содержащей больших количеств жира, а также преобладанием пальмитиновой и стеариновой жирных кислот, по сравнению с костномозговым содержимым взрослых, где преобладает олеиновая кислота [56]. В-пятых, при аутопсии погибших от жировой эмболии в легочных сосудах находили единичные клетки, а иногда и скопления клеток костного мозга [81].

Существуют не менее убедительные доводы против механической теории. Во-первых, признаки дыхательной недостаточности при ЖЭ появляются чаще всего через 12-72 часа после травмы, различных ортопедических операций или критических состояний. Во-вторых, далеко не у всех больных, у которых при эхокардиографии выявился эхогенный материал в полостях сердца, в последующем развился ЖЭ. В-третьих, остается неясным механизм, в результате которого жир попадает в просвет сосудов, если разница давления в увеличивающейся гематоме и просвете сосуда фактически отсутствует, а кровь вытекает из поврежденного сосуда под положительным давлением до тех пор, пока в просвете сосуда не образуется тромб [88].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Певнев Алексей Александрович, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева, Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики [Электронный ресурс] / Т.М. Андреева // Социальные аспекты здоровья населения. — 2010. — №4.

2. Апанасенко, Б.Г. Определение веса дезэмульгированного жира, циркулирующего в крови, как метод диагностики жировой эмболии / Б.Г. Апанасенко, А.И. Куницын, Г.А. Исаев, Л.П. Ходырев // Лаб. дело. — 1976. — 1.

— С. 41.

3. Белобородова, Н. В. Диагностическая значимость белка S100B при критических состояниях / Н. В. Белобородова, И. Б. Дмитриева, Е. А. Черневская // Общая реаниматология. — 2011. — 6. — C. 72.

4. Биохимия: Учебник для вузов / под ред. Е.С. Северина. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 779 с.

5. Борисов, М.Б. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах / М.Б. Борисов, С.В. Гаврилин // Вестник хирургии имени И.И.Грекова.

— 2006; — 5. — C. 68.

6. Власенко, А.В. Информативность индекса оксигенации при диагностике острого респираторного дистресс-синдрома / А.В. Власенко, В.В. Мороз, В.Н. Яковлев, В.Г. Алексеев // Общая реаниматология. — 2009; — 5. — C. 54.

7. Габдуллин, М.М. Диагностическое значение белка s100b у больных с синдромом жировой эмболии / М.М. Габдуллин, Н.Н. Митракова, А.В. Коптина, Р.Г. Гатиатулин, А.А. Роженцов // Врач-аспирант. — 2013. — 3. — С. 36.

8. Герасимов, Л.В. Избранные вопросы патогенеза и интенсивного лечения тяжелой сочетанной травмы / Л.В. Герасимов, Н.А. Карпун, О.С. Пирожкова // Общая реаниматология. — 2012. — 4. — C. 111.

9. Глебов, М.В. Ишемический инсульт и парадоксальная церебральная эмболия: автореф. дис. ... кан. мед. наук: 14.00.13, 14.00.06 / Глебов Максим Владимирович. — М., 2009. — 28 с.

10. Голохваст, К.С. Альвеолярный макрофаг (краткий обзор) / К.С. Голохваст, В.В. Чайка // Вестник новых медицинских технологий. — 2011, — 2.

— C. 23.

11. Голуб, И.Е. Полиорганная недостаточность: Учебное пособие / И.Е.Голуб, Л.В.Сорокина, Е.С. Нетесин. — Иркутск: ИГМУ. — 2011. — 25 с.

12. Давыдовский, И.В. Эмболия у раненых / И.В. Давыдовский // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. — М.: Медгиз, 1952. — Т. 34. — С. 253.

13. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин. - Л.: Медицина, 1987. — 304 с.

14. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь и метаболизм./ И.И. Дерябин // Вестник хирургии. — 1984. — №6. — С. 61.

15. Доклад о безопасности дорожного движения в мире 2015 г. Резюме. Октябрь 2015 г. WHO, ed. (2015). «Global Status Report on Road Safety 2015» (PDF) (official report). Geneva, Switzerland: World Health Organisation (WHO). pp. vii, 114, 75ff (countries), 264-271 (table A2), 316-332 (table A10).

16. Жировая эмболия: учебное пособие / А.Ю. Яковлев, С.А. Тезяева, В.В. Кичин, В.О. Никольский, А.А. Певнев. — Н.Новгород: Институт ФСБ России, 2016. — 112 с.

17. Залмовер, А.И. Диагностика и лечение синдрома жировой эмболии. Сообщение 1 / А.И. Залмовер, Ю.А. Соколов, В.Ю. Денещук // Военная медицина.

— 2012. — 1. — C. 64.

18. Залмовер, А.И. Диагностика и лечение синдрома жировой эмболии. Сообщение 2 / А.И. Залмовер, Ю.А. Соколов, В.Ю. Денещук // Военная медицина.

— 2012. — 2. — C. 47.

19. Захаров, Н.В. О жировой эмболии после ортопедических операций / Н.В. Захаров // Вестн. хирургии. — 1929. — 52. — С. 163.

20. Здравоохранение в России 2015. Статистический сборник / Росстат. — М., 2015. — 174 с.

21. Зеулина, Е.Е. Негазообменные функции легких в генезе тяжелой распространенной вирусно-бактериальной пневмонии / Е.Е. Зеулина, Д.В. Садчиков, Е.О. Блохина // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — 3. — C. 738.

22. Ильченко, Л.Ю. Ремаксол: механизмы действия и применение в клинической практике. Часть 1 / Л.Ю. Ильченко, C.B. Оковитый // Архивъ внутренней медицины. — 2016. — 2. — C. 16.

23. Ильченко, Л.Ю. Ремаксол: механизмы действия и применение в клинической практике. Часть 2 / Л.Ю. Ильченко, C.B. Оковитый // Архивъ внутренней медицины. — 2016. — 3. — C. 8.

24. Клыпа, Т.В. Гипергликемия критических состояний / Т.В. Клыпа, М.С. Орехова, Л.И. Забросаева // Сахарный диабет. — 2015. — 1. — 33.

25. Кузьков, В.В. Связь между концентрацией триглицеридов плазмы и тяжестью острого респираторного дистресс-синдрома / В.В. Кузьков, Е.В. Фот, А.А. Сметкин, С.А. Комаров, М.Ю. Киров // Общая реаниматология. — 2012. — 1. — C. 22.

26. Кустов, В. М. Роль лабораторных методов в диагностике жировой эмболии после операций на крупных суставах нижних конечностей / В.М. Кустов, П.Е. Перфилетова, И.Б. Нечуева // Гений ортопедии. — 1997. — 3. — C. 25.

27. Лавринович, Т.С. Возможность профилактики посттравматической жировой эмболии / Т.С. Лавринович, М.Э. Лиепа // Вестн. хирургии. — 1976. — 3. — С. 61.

28. Лавринович, Т.С. Изменение содержания общих липидов, неэстерифицированных жирных кислот, фосфолипидов и холестерина в сыворотке крови больных после повреждения длинных трубчатых костей / Т.С. Лавринович, М.Э. Лиепа // Материалы I съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. — Рига, 1964. — С. 330.

29. Лавринович, Т.С. Липиды и свертывание крови после повреждений костей / Т.С. Лавринович, М.Э. Лиепа, П.И. Слуцкий. — Рига: Зинатие, 1979. — 190 с.

30. Лиепа, М.Э. Методика количественного определения жировых частиц в сыворотке крови / М.Э. Лиепа // Лаб. дело. — 1967. — 4. — С. 214.

31. Литвиненко, С.Г. Лабораторная диагностика жировой эмболии / С.Г. Литвиненко, В.М. Ладейщиков, А.В. Попов // Клиническая лабораторная диагностика. — 2012. — 2. — С. 22.

32. Лукина, С.А. Метаболические функции легких при дисфункции стриатума и черной субстанции мозга / С.А. Лукина, М.Р. Тимофеева, О.М. Канунникова // Ульяновский медико-биологический журнал. — 2016. — 4. — С. 129.

33. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения [Электронный ресурс]. — 1997. Режим доступа: http://mkb-10.com.html (Дата обращения: 01.10.2016).

34. Миронов, Н.П. Синдром жировой эмболии, как осложнение травматической болезни / Н.П. Миронов, Н.И. Аржикова, К.Л. Рябцев // Вестник интенсивной терапии. — 1996. — № 2-3. — С. 43.

35. Пащук, А.Ю. Диагностика и лечение жировой эмболии / А.Ю. Пащук, П.А. Фадеев // Ортопед. травмат. и протез. — 1991. — 12. — С. 41.

36. Пащук, А.Ю. Лечение травматической болезни, осложненной жировой эмболией / А.Ю. Пащук, П.А. Фадеев // — Харьков, 1991. — 15 с.

37. Плакотина, Е.Н. Периоперационное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ...докт. мед. наук: 14.00.37 / Плахотина Елена Николаевна. — Санкт-Петербург, 2009. — 43 с.

38. Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области № 1426 от 1 июля 2014 года «Об использовании шкалы для комплексной оценки

тяжести политравмы у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях на автомобильных дорогах Нижегородской области».

39. Применение Реамберина в интенсивной терапии перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью: методическое пособие / А. Ю. Яковлев и др. — Нижний Новгород: Тактик-Студио, 2008. — 23 с.

40. Радушкевич, В.Л. Жировая эмболия / В.Л. Радушкевич, Б.И. Барташевич // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. — 2010. — 3. — С. 52.

41. Селиванова, А.В. Гормонально-метаболические изменения у больных, находящихся в критическом состоянии / А.В. Селиванова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2012. — 11. — С. 13.

42. Селиванова, А.В. Изменения гормонально метаболических показателей у пациентов, находящихся в критическом состоянии / А.В. Селиванова, В.Н. Яковлев, В.В. Мороз, Ю.В. Марченков, В.Г. Алексеев // Общая реаниматология. — 2012. — 5. — С. 70.

43. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г., Миннуллина И.П. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 888 с.

44. Способ диагностики мозговой формы травматической жировой эмболии: пат. 2176798 Рос. Федерация: МПК G01N33/92 / Черкасов В.А., Литвиненко С.Г., Рудаков А.Г.; заявитель и патентообладатель Пермская государственная медицинская академия. — № 2000100671/14; заявл. 10.01.2000; опубл. 10.12.2001, Бюл. № 34. — 1 с.

45. Способ диагностики травматической жировой эмболии: пат. 2195659 Рос. Федерация: МПК G01N33/483 / Черкасов В.А., Литвиненко С.Г., Рудаков А.Г.; заявитель и патентообладатель Пермская государственная медицинская академия. — № 2000111313/14; заявл. 06.05.2000; опубл. 27.02.2002, Бюл. № 6. — 1 с.

46. Способ лечения травматической жировой эмболии: пат. 2197996 Рос. Федерация: МПК А61М1/38 / Первеев В.И., Корсакова Л.А., Первеев И.В.,

заявитель и патентообладатель Государственное учреждение системы высшего и послевузовского профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет». — 2001120852/14; заявл. 25.07.2001; опубл. 10.02.2003, Бюл. № 4. — 1 с.

47. Способ ранней диагностики синдрома жировой эмболии при переломах длинных трубчатых костей и костей таза: пат. 2545805 Рос. Федерация: G01N33/53 / М.М. Габдуллин, А.В. Коптина, Р.Г. Гатиатулин, Н.Н. Митракова, А.А. Роженцов; заявитель и патентообладатель М.М. Габдуллин, А.В. Коптина, Р.Г. Гатиатулин, Н.Н. Митракова, А.А. Роженцов. — № 2013125191/15; заявл. 30.05.2013; опубл. 10.12.2014, Бюл. N0 34. — 1 с.

48. Справочник Видаль. Лекарственные препараты России: Справочник. — М.: АстраФармСервис, 2016. — 1240 с.

49. Сыромятникова, Н.В. Нереспираторные функции легких / Н.В. Сыромятникова, В.А. Гончарова в кн. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. — М.: «Медицина», 1989. — С. 193.

50. Творогова, С.С. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной профилактики и лечения синдрома жировой эмболии (экспериментальное исследование): автореф. дис. ...канд. мед. Наук: 14.00.27, 14.00.37 / Светлана Сергеевна Творогова. — Ижевск, 2005. — 26 с.

51. Титов В.Н. Жирные кислоты, триглицериды, гипертриглицеридемия, гипергликемия и инсулин / В.Н. Титов, Т.А. Рожкова, В.А. Амелюшкина. — М.: "Инфра-М", 2016. — 198 с.

52. Трофимов, А.О. Использование перфузионной компьютерной томографии в диагностике церебральной формы жировой эмболии (клиническое наблюдение) / А.О. Трофимов, Г.В. Калентьев, С.К. Королев и др // Медицинский альманах. — 2015. — 4. — С. 150.

53. Филатов, Л.Б. Тромботические микроангиопатии / Л.Б. Филатов // Клиническая онкогематология. — 2008. — 4. — С. 366.

54. Хелимский, М. А. О жировых эмболиях при внутрикостной фиксации переломов костей / М.А. Хелимский, В.И. Нефедов, Г.П. Барсуков // Хирургия. — 1957. — 10.— С. 143.

55. Шифман, Е. М. Жировая эмболия: клиническая физиология, диагностика и интенсивная терапия / Е. М. Шифман. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — 32 с.

56. Штейнле, А.В. Синдром жировой эмболии (аналитический обзор) / А.В. Штейнле // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — 2. — C. 117.

57. Юдакова, Т.Н. Хронология и структура органных дисфункций у больных с травматическим шоком / Т.Н. Юдакова, А.О. Гирш, С.В. Максимишин, А.В. Щетина // Политравма. — 2014. — 3. — C. 33.

58. Яковлев, В.Н. Жировая эмболия / В.Н. Яковлев, Ю.В. Марченков, Н.С. Панова, В.Г. Алексеев, В.В. Мороз // Общая реаниматология. — 2013. — 4. — C. 50.

59. Яковлева, А.Н. Обоснование раннего назначения энтерального питания у больных ишемическим инсультом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Яковлева Алла Николаевна. — Иваново, 2007. — 24 с.

60. Adeva-Andany, M.M. Significance of 1-carnitine for human health / M.M. Adeva-Andany, I. Calvo-Castro, C. Fernández-Fernández, C. Donapetry-Garda, A.M. Pedre-Piñeiro // IUBMB Life. — 2017. — Jun. 26.

61. Antonelli, M. Application of SOFA score to trauma patients. Sequential Organ Failure Assessment / M. Antonelli, R. Moreno, J.L. Vincent // Intensive Care Med. — 1999. — 4. — P. 389.

62. Aoki, N. Evaluation of potential fat emboli during placement of intramedullary nails after orthopedic fractures / N. Aoki, K. Soma, M. Shindo, T. Kurosawa, T. Ohwada // Chest. — 1998; — 1. — P. 178.

63. Aschoff, L. Uber kapillare embolie von riesenkernhaltigen zellen / L. Aschoff // Virchow's Arch. Path. Anat. — 1893. — 134. — P. 11.

64. Ashish, Bhalla. Cerebral fat embolism as a rare possible complication of traumatic pancreatitis / Bhalla Ashish, Sachdev Atul et al // JOP. J. Pancreas (Online).

— 2003. — 4. — P. 155.

65. Baker, P.L. Free fatty acids, catecholamines, and arterial hypoxia in patients with fat embolism / P.L. Baker, J.A. Pazell, L.F. Peltier // J. Trauma. — 1971.

— 12. — P. 1026.

66. Bakker, J. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients / J. Bakker et al // Annals of Intensive Care. — 2013. — 3. — P. 12.

67. Baltensweiler, J. Fettemboliesyndrom, Klinik und Prophylaxe / J. Baltensweiler. — Bern, Stuttgart, Wien: Hans Huber Verlag, 1977.

68. Beck, J.P. Theoretical and clinical aspects of posttraumatic fat embolism syndrome / J.P. Beck, J.A. Collins // The American Academy of Orthopedic Surgeons, Instructional Course Lectures. — 1973. — 22. — P. 38.

69. Bederman, S.S. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis / S.S. Bederman, M. Bhandari, M.D. McKee, E.H. Schemitsch // Can. J. Surg. — 2009. — 5. — P. 386.

70. Begriche, K. Mitochondrial adaptations and dysfunctions in nonalcoholic fatty liver disease / K. Begriche, J. Massart, M.A. Robin et al // Hepatol. — 2013. — 4.

— P. 1497.

71. Bergmann, E. Zur lehre fettembolie / E. Bergmann. Habilitationsschrift. Dorpart. — 1863.

72. Bottiger, B.W. Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans / B.W. Bottiger, S. Mobes, R. Glatzer et al // Circulation. — 2001. — 103. — P. 2694.

73. Browning, J.D. Molecular mediators of hepatic steatosis and liver injury / J.D. Browning, J.D. Horton // J. Clin. Inv. — 2004. — 2. — P. 147.

74. Busch, F. Uber aettenbolie / F. Busch // Vircow's Arch. Path. Anat. — 1866. — 35. — P. 321.

75. Butteriss, D. Reversible cytotoxic cerebral edema in cerebral fat embolism / D. Butteriss, D. Mahad, C. Soh // Am. J. Neuroradiol. — 2006. — 3. — P. 620.

76. Cloutier, C.T. Fat embolism in Vietnam battle casualties in hemorrhagic shock / C.T. Cloutier, B.D. Lowery, T.G. Strickland // Mil. Med. — 1970. — 5. — P. 369.

77. Collins, J.A. Inapparent hypoxemia in causalties with wounded limbs: pulmonary fat embolism? / J.A. Collins, W.C. Gordon Jr., T.L. Hudson // Ann. Surg.— 1968. — 4. — P. 511.

78. Crocker, G.H. Effects of oleic acid-induced lung injury on oxygen transport and aerobic capacity / G.H. Crocker, J.H. Jones // Respir. Physiol. Neurobiol. — 2014.

— 196. — P. 43.

79. Dhakal, L.P. The "starfield" pattern of cerebral fat embolism from bone marrow necrosis in sickle cell crisis / L.P. Dhakal, K. Bourgeois et al // Neurohospitalist. — 2015. — 2. — P.74.

80. Endo, K. Carnitine is associated with fatigue following chemoradiotherapy for head and neck cancer / K. Endo, A. Tsuji, S. Kondo, N. Wakisaka, S. Murono, T. Yoshizaki // Acta Oto-Laryngologica. — 2015. — 8. — P. 846.

81. Eriksson, E.A. Incidence of pulmonary fat embolism at autopsy: an undiagnosed epidemic / E.A. Eriksson, D.C. Pellegrini et al // J. Trauma. — 2011. — 2.

— P. 312.

82. Famularo, G. Carnitine and its congeners: a metabolic pathway to the regulation of immune response and inflammation / G. Famularo, C. De Simone, V. Trinchieri, L. Mosca // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2004. — 1033. — P. 132.

83. Flanagan J.L. Role of carnitine in disease / Judith L. Flanagan et al // Nutrition & Metabolism. — 2010. — 7. — P. 30.

84. Frailing, J.M. Chylomicrons of blood / J.M. Frailing, C.J. Owen // Amer. J. Clin. Pathol. — 1951. — 4. — P. 504.

85. Frazer, A.C. Ultramicroscopic particles in normal serum / A.C. Frazer, H.C. Stewart // J. Physiol. — 1936. — 87. — P. 53.

86. Froidure, M. Fat embolism with lung hemorrhage / M. Froidure, N. Baudouin, M. Merati, P. Bonnaiud et al // Rev. Mal. Respir. — 2001. — 18. — P. 657.

87. Gage, S.H. Fat digestion, absorbtion and assimilation in man and animals as determined by the dark-field microscope and fat-soluble dye / S.H. Gage, P.A. Fisch // Amer. J. Anat. — 1924. —1. — P. 1.

88. Gauss, H. The pathology of fat embolism / H. Gauss // Arch. Surg. — 1924. — 3. — P. 593.

89. Gopinathan, N.R. Early, reliable, utilitarian predictive factors for fat embolism syndrome in polytrauma patients / N.R. Gopinathan, R.K. Sen et al // Indian J. Crit. Care Med. — 2013. — 1. — P. 38.

90. Gupta, A. Fat Embolism / Amandeep Gupta, Charles S. Reilly // Cont. Edu. Anaesth. Crit. Care & Pain. — 2007. — 7. — P. 148.

91. Gurd, A.R. Fat embolism: an aid to diagnosis / A.R. Gurd // J. Bone Joint Surg. Br. — 1970. — 4. — P. 732.

92. Herndon, J.H. The syndrome of fat embolism / J.H. Herndon // South Med. J. — 1975. — 68. — P. 1577.

93. Hohl, M. Zur diagnose der fettembolie / M. Hohl, P. Holzach, J. Hass et al // Helv. Chir. acra. — 1972. — 5. — P. 165.

94. Ingebrigtsen, T. Traumatic brain damage in minor head injury: relation of serum S100 protein measurements to magnetic resonance imaging and neurobehavioral outcome / T. Ingebrigtsen, K. Waterloo, E.A. Jacobsen et al // Neurosurgery. — 1999. — 45. — p. 468.

95. Jain, S. Fat embolism syndrome / S. Jain, M. Mittal et al // Journ. of the Assoc. of Phys. of Ind. — 2008. — 4. — P. 245.

96. Jeevanandam, M. Effect of major trauma on plasma free amino acid concentrations in geriatric patients. Malayappa Jeevanandam, David H. Young, Lois Ramias, William R. Schiller // Am. J. Clin. Nutr. — 1990. — 51. — P. 1040.

97. Johnson, K.D. Incidence of adult respiratory distress in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures / K.D. Johnson, A. Cadambi, G.B. Seibert // J. Trauma. — 1985. — 25. — P. 375.

98. Kane, A.A. Fat embolism: histochemical studies with fluorescent light source and fluorochrome dye (phosphine 3R). A.A. Kane, C. Peller, I. Rudolph, H. Fink // Ann. Surg. — 1961. — 153. — P. 465.

99. Kim, Y.H. Prevalence of fat embolism following bilateral simultaneous and unilateral total hip arthroplasty performed with or without cement: a prospective, randomized clinical study / Y.H. Kim, S.W. Oh, J.S. Kim // J. Bone Joint Surg. Am. — 2002. — 84A. — P. 1372.

100. Kumar, S. Fat embolism syndrome mimicker of diffuse axonal injury on magnetic resonance imaging / S. Kumar, V. Gupta, S. Aggarwal et al // Neurol. India. — 2012. — 60. — P. 100.

101. Kuo, K.H. Dynamic MR imaging patterns of cerebral fat embolism: a systematic review with illustrative cases / K.H. Kuo, Y.J. Pan, Y.J. Lai et al // Am. J. Neuroradiol. — 2014. — 35. — P. 1052.

102. Kwiatt, M.E. Fat embolism syndrome / M.E. Kwiatt, M.J. Seamon // Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. — 2013. — 1. — P. 64.

103. Lehman, E.P. Fat embolism, including experimental production without trauma / E.P. Lehman, R.M. Moore // Arch. Surg. — 1927; — 14. — P. 621.

104. Liljedahl, S.O. Aetiology and treatment of fat embolism. Reports of five cases / S.O. Liljedahl, L. Westermark // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1967. — 11. — P. 177.

105. Lindeque, B.G. Fat embolism and the fat embolism syndrome. A doubleblind therapeutic study / B.G. Lindeque, H.S. Schoeman, G.F. Dommisse, M.C. Boeyens, A.L. Vlok // Bone and Joint Journal. — 1987. — 1. — P. 128.

106. Makarewich, C. Severe neurologic manifestations of fat embolism syndrome in a polytrauma patient / C. Makarewich, K. Dwyer, R. Cantu // The American Journal of Orthopedics. — 2015. — 1. — P. 25.

107. Meeke, R.I. Cerebral oedema and the fat embolism syndrome / R.I. Meeke, G.J. Fitzpatrick, D.M. Phelan // Intens. Care Med. — 1987. — 13. — P. 291.

108. Moylan, J.A. Fat emboli syndrome / J.A. Moylan, M. Birnbaum, A. Katz, M.A. Everson // J. Trauma. — 1976. — 5. — P. 341.

109. Mussack, T. Immediate S100B and neuron-specific enolase plasma measurements or rapid evaluation of primary brain damage in alcoholintoxicated, minor head-injured patients. T. Mussack, P. Biberthaler, K.G. Kanz et al // Shock. — 2002. — 18. — P. 395.

110. Mussack, T. Serum S-100B and interleukin-8 as predictive markers for comparative neurologic outcome analysis of patients after cardiac arrest and severe traumatic brain injury / T. Mussack, P. Biberthaler, K.G. Kanz // Crit. Care Med. — 2002. — 30. P. — 2669.

111. Nelson, D.L. Lehninger Principles of biochemistry. Fifth edition / D.L. Nelson, M.M. Cox. — New York: W.H. Freeman and company, 2008. — 1158 p.

112. Nixon, J.R. Free fatty acid and arterial oxygen changes following major injury. A correlation between hypoxemia and increased free fatty acid level / J.R. Nixon, J.G. Brock-Utne // J. Trauma. — 1978. — 18. — P. 23.

113. Otterbeck, A. The lung is not a significant source of lactate in a pig model of sepsis / A. Otterbeck, K. Hanslin, M. Lipcsey, A. Larsson, M. Von Seth // Critical Care. — 2017. — 21 (Suppl 1). — P. 355.

114. Panteli, M. Fat embolism following pelvic injuries: a subclinical event or an increased risk of mortality? / M. Panteli, A. Lampropoulos, P.V. Giannoudis // Injury. — 2014. — 4. — P. 645.

115. Parizel, P. Early diagnosis of cerebral fat embolism syndrome by diffusion-weighted MRI (starfield pattern) / P. Parizel, H. Demey, G. Veeckmans et al // Stroke. — 2001. — 32. — P. 2942.

116. Pell, A.C.H. The detection of fat embolism by transoesophageal echocardiography during reamed intramedullary nailing / A.C.H. Pell, J. Christie, J.F. Keating, G.R. Sutherland // J. Bone Joint Surg. — 1993. — 6. — P. 921.

117. Peltier, L.F. Fat embolism following intramedullary nailing: report of a fatality / L.F. Peltier // Surgery. — 1952. — 4. — P. 719.

118. Peltier, L.F. Fat embolism; the detection of fat emboli in the circulating blood / L.F. Peltier // Surgery. — 1954. — 2. — P. 198.

119. Peltier, L.F. Neil design: an important safety factor in intramedullary nailing / L.F. Peltier // Surgery. — 1950. — 4. — P. 744.

120. Petzold, A. Role of serum S100B as an early predictor of high intracranial pressure and mortality in brain injury: a pilot study / A. Petzold, A.J. Green, G. Keir et al // Crit. Care Med. — 2002. — 30. — P. 2705.

121. Raabe, A. Serum markers of brain damage and outcome prediction after severe head injury / A. Raabe, C. Grolms, V. Seifert // Br. J. Neurosurg. — 1999. — 13. — P. 56.

122. Raabe, A. Serum of S-100 protein in severe head injury / A. Raabe, G. Cornelia, O. Sorge et al // Neurosurgery. — 1999. — 45. — P. 477.

123. Roduit, N. JMicroVision: Image analysis toolbox for measuring and quantifying components of high-definition images. Version 1.2.7. http://www.jmicrovision.com (Дата обращения: 01.02.2016).

124. Roger, N. Role of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of fat embolism syndrome / N. Roger, A. Xaubet, C. Agusti, E. Zabala et al // Eur. Respir. J. — 1995. — 8. — P. 1275.

125. Schier, M.R. Fat embolism prophylaxis: A study of four treatment modalities / M.R. Schier, R.F. Wilson, R.E. James, J. Riddle, E.F. Mammen, H.E. Pedersen // J. Trauma. — 1977. — 17. — P. 621.

126. Schlag, G. Modification des Gurd-test zur diagnostik der fettembolie im blat / G. Schlag, S.V. Sommoggy // Act. Chir. — 1972. — 2. — P. 347.

127. Schonfeld, S.A. Fat embolism prophylaxis with corticosteroid: A prospective study in high-risk patients / S.A. Schonfeld, Y. Ploysongsang, R. DiLisio, J.D. Crissman, E. Miller, D.E. Hammerschmidt et al // Ann. Intern. Med. — 1983. — 99. — P. 438.

128. Scuderi, C.S. The present status of fat embolism. Bibliographical review / C.S. Scuderi // Int. Surg. Digest. — 1934. — 4. — P. 195.

129. Scully, R.E. Fat embolism in Korean War casualties: it's incidence, clinical significance, and pathologic aspect / R.E. Scully // Am. J. Path. — 1956. — 3. — P. 379.

130. Sen, R.K. Role of corticosteroid as a prophylactic measure in fat embolism syndrome: a literature review / R.K. Sen, S.K. Tripathy, V. Krishnan // Musculoskelet. Surg. — 2012. — 1. — P. 1.

131. Sevitt, S. Fat embolism / S. Sevitt. — London: Butterworth, 1962. — 233

p.

132. Sevitt, S. The significance and pathology of fat embolism./ S. Sevitt // Annals of Clinical Research. — 1977. — 9. — P. 173.

133. Shaaban, M. Serum protein S100 as a marker of cerebral damage during cardiac surgery / M. Shaaban // British J. Anaesthesia. — 2000. — 2. — P. 287.

134. Shi, S. Elevated free fatty acid level is a risk factor for early postoperative hypoxemia after on-pump coronary artery bypass grafting: association with endothelial activation / S. Shi, Y. Gao, L. Wang et al // J. Cardiothorac. Surg. — 2015. — 10. — P. 122.

135. Shiying, Li. Nonfracture-associated pulmonary fat embolism after blunt force fatality: case report and review of the literature / Li Shiying, Zou Donghua et al // Am. J. Forensic. Med. Pathol. — 2015. — 2. — P. 61.

136. §im§ek, T. Response to trauma and metabolic changes: posttraumatic metabolism / T. §im§ek et al // Ulus. Cerrahi. Derg. — 2014. — 3. — P. 153.

137. Spahn, D.R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline / D.R. Spahn et al // Critical Care. — 2013. — 17. — P. R76.

138. Stoltenberg, J.J. The use of methylprednisolone and hypertonic glucose in the prophylaxis of fat embolism syndrome / J.J. Stoltenberg, R.B. Gustilo // Clin. Orthop. Relat. — 1979. — 143. — P. 211.

139. Szabo, G. The role of free fatty acids in pulmonary fat embolism / G. Szabo, Z. Magyar, A. Reffy // Injury. — 1977, — 4. — P. 278.

140. Tanton, J. L'embolie graisse use traumatoque / J. Tanton // J. De Chir. — 1914. — 12. — P. 287.

141. Teasdale, G. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale / G. Teasdale, B. Jennett // Lancet. — 1974. — 2. — P. 81.

142. Tedeshi, C.G. Fat macroglobulinemia and fat embolism / C.G. Tedeshi, V. Castelli, G. Kropp et al // Surg. Gyn. Obstetr. — 1968. —1. — P. 83.

143. ten Duis, H.J. The fat embolism syndrome / H.J. ten Duis Injury // — 1997.

— 2. — P. 77.

144. Van den Brande, F.G.J. Posttraumatic severe fat embolism syndrome with uncommon CT findings / F.G.J. Van den Brande, S. Hellemans, A. De Schepper, et al // Anaesth. Intensive Care. — 2006. — 34. — P. 102.

145. Vedrinne, J.M. Bronchoalveolar lavage in trauma patients for diagnosis of fat embolism syndrome / J.M. Vedrinne, C. Guillaume, M.C. Gagnieu, P. Gratadour, C. Fleuret, J. Motin // Chest. — 1992. — 5. — P. 1323.

146. Vincent, J.L. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine / J.L. Vincent, R. Moreno, J. Takala et al // Intensive Care Med. — 1996. — 22. — P. 707.

147. Weimann, A. Gastrointestinal dysmotility in the critically ill: A role for nutrition / A. Weimann, T.W. Felbinger // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2016.

— 19. — P. 353.

148. Wheelwright, E.F. Hypotension during cemented arthroplasty. Relationship to cardiac output and fat embolism / E.F. Wheelwright, R.J. Byrick, D.F. Wigglesworth et al // British Journal of Bone and Joint Surgery. — 1993. — 75. — P. 715.

149. Wiesmann, M. S-100 protein plasma levels after aneurismal subarachnoid haemorrhage / M. Wiesmann, U. Missler, H. Hagenstrom et al // Acta Neurochir. — 1997. — 139. — P. 1155.

150. Wilson, J.V. Fat embolism in war surgery / J.V. Wilson, C.V. Salisbury // Brit. J. Surg. — 1943. — 31. — P. 384.

151. Zaitsu, Y. Susceptibility-weighted imaging of cerebral fat embolism / Y. Zaitsu, S. Terae, K. Kudo et al // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2010. — 1. — P. 107.

152. Zenker, F.A. Beitrage zur anatomie und physiologie der lunge / F.A. Zenker // J. Braunsdorf. — 1861.