Медикаментозная коррекция постпрандиального внутрипеченочного кровотока после радикальной дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Демихова, Марина Владимировна

• Демихова, Марина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Демихова, Марина Владимировна

Список используемых сокращений.

Введение (общая характеристика работы).

Глава 1. Постпрандиальные гемодинамические реакции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после различных схем лечения (обзор литературы).

1.1. Современные представления о патогенезе язвообразования.

1.2. Физиологические основы регуляции центральной гемодинамики и регионарного кровотока.

1.3. Постпрандиальные реакции.

1.3.1. Постпрандиальные гемодинамические реакции.

1.3.2. Нейро-гуморальное обеспечение постпрандиальных реакций.

1.4. Патогенетическое обоснование комплексного лечения язвенной болезни.

1.4.1. Трансформация гемодинамических реакций после различных схем медикаментозного лечения.

1.5. Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследуемых групп.

2.1.1. Клиническая характеристика обследованных групп.

2.1.2. Социальная характеристика обследованных групп.

2.2. Специальные методы исследования.

2.2.1. Основные клинические параметры.

2.2.2. Эзофагогастродуоденоскопия.

2.2.3. Цитологический метод.

2.2.4. Гистологическое исследование слизистой оболочки.

2.2.5. Компьютерная интрагастральная рН-метрия.

2.2.6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

2.2.7. Контрастная рентгеноскопия гастродуоденального комплекса с видеосъемкой.

2.2.8. Исследование внутрипеченочного кровотока.

2.2.9. Оценка качества жизни по опроснику MOS SF-36.

2.2.10. Количественная характеристика проведенных исследовании

2.3. Методы комплексной реабилитации.

2.3.1. Схемы эрадикации пилорического хеликобактериоза.

2.3.2. Антисекреторная терапия.

2.4. Статистическая обработка материала.

2.4. Резюме.

Глава 3. Постпрандиальные гемодинамические реакции у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших органосохраняющие операции

3.1. Субъективный статус больных осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций

3.2. Ультразвуковое исследование брюшной полости.

3.3. Эндоскопическая оценка состояния гастродуоденального комплекса до и после органосохраняющих операций.

3.4. Морфологическая оценка слизистой оболочки желудка двенадцатиперстной кишки.

3.5. Клинико-морфологические сопоставления в обследуемых группах.

3.6. Показатели компьютерной интрагастральной рН-метрии.

3.7. Трансформация реогепатографических показателей у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после органосохраняющих операций.

3.8. Показатели качества жизни у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после органосохраняющих операций.

3.9. Висцерофункциональные параллели при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3.10. Резюме.

Глава 4. Постпрандиальные гемодинамические реакции у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после эрадикационной и антисекреторной терапии.

4.1. Трансформация субъективного статуса больных после радикальной дуоденопластики и последующей эрадикационной терапии.

4.2. Трансформация HP-статуса и пациентов после эрадикационной терапии.

4.3. Влияние омепразола на трансформацию постпрандиальной гемодинамической реакции.

4.4. Трансформация показателей качества жизни у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопластики и проведения эрадикационной терапии с последующим приемом омепразола.

4.5. Висцерофункциональные параллели у больных язвенной болезнью, перенесших изолированную радикальную дуоденопластику, после реабилитационных мероприятий.

4.6. Резюме.

Глава 5. Влияние хирургического и медикаментозного лечения на трансформацию регионарного внутрипеченочного кровотока у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медикаментозная коррекция постпрандиального внутрипеченочного кровотока после радикальной дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии»

Актуальность исследования. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДГЖ) по распространенности занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) среди лиц работоспособного возраста. В экономически развитых странах ею страдает 10-15 % взрослого населения (Чернин В.В., 2000; Рогова JI.H., 2001; Кузин М.И. и соавт., 2002). В связи с этим вопросы медикаментозного и оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приобретают всё большее социально-экономическое значение. Применение современных противоязвенных препаратов существенно не снижает частоту осложнений (Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2000; Зарипов Ш.А. и соавт., 2001) и значительная часть пациентов нуждается в оперативном лечении. Более четверти века профессором Оноприевым В.И. и его учениками разрабатывается и внедряется в широкую клиническую практику комплекс новых органосохраняющих технологий - радикальная дуоденопластика (РДП), которая устраняет рубцово-язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки, сохраняет пилорический жом и его экстрапилорическую иннервацию, сохраняет и восстанавливает экстрабульбарное кровоснабжение и иннервацию, обеспечивая, тем самым, пассаж различных ингредиентов пищи, близкий к физиологическому (Оноприев В.И., 1995 - 2004). Работами ряда исследователей, проведенными в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, (РЦФХГ) показано, что после этой операции восстанавливаются тонкие внутри- и межсистемные взаимосвязи гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса и организма в целом (Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В., 1998; Корочанская Н.В., 1999; Оноприев В.В.,

Коротько Г.Г., Крячко А.А., 2000; Коротько Г.Г., Попова Е.В., 2001; Коротько Г.Г. и Фаустов JI.A., 2002).

Особое внимание физиологов и клиницистов привлекают постпрандиальные гемодинамические реакции (ПГР), которые отражают адаптационные перестройки центральной гемодинамики и внутрибрюшного кровотока в момент перехода от периода относительного покоя к периоду активного пищеварения (Фишер А.А., Наурбиева Е.Н., 1990; Худиятов И.И. и соавт., 2001; Белозерова Н.А., Гаврилова JI.A., 2001). ПГР являются примером классических межсистемных взаимодействий, которые обеспечивают согласование темпа переработки, всасывания пищи и особенностей метаболизма в целом организме (Уголев A.M., 1978 - 1990). Однако изменения внутрипеченочного кровотока при осложненной ЯБ ДПК, их трансформация в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также схемы коррекции патологических реакций остаются недостаточно изученными.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось патогенетическое обоснование комплексной послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), на основе динамической оценки постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня качества жизни (КЖ) пациентов.

Для достижения данной цели были поставлены задачи:

1. Провести сопоставительный анализ постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока после органосохраняющих технологий оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК: РДП изолированной или в сочетании с СПВ;

2. Оценить взаимосвязь морфофункциональных особенностей гастродуоденального комплекса, параметров КЖ и постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока у больных осложненной ЯБ

ДПК, перенесших РДП изолированную или в сочетании с СПВ;

3. Разработать и патогенетически обосновать схемы послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК на основе однократного и курсового приема омепразола, проведения эрадикационной терапии с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и трансформации показателей КЖ.

Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:

1. Патогенетически обоснован диагностический алгоритм исследования пищеварительных и непищеварительных функций ЖКТ после РДП и СПВ, включающий изучение морфофункционального статуса гастродуоденального комплекса (ГДК), постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока, оценку КЖ.

2. Исследованы и описаны механизмы трансформации постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока после РДП изолированной или в сочетании с СПВ.

3. Разработаны и патогенетически обоснованы схемы реабилитации больных осложнённой ЯБ ДПК в послеоперационном периоде, учитывающие постпрандиальные изменения внутрипеченочного кровотока и уровень КЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных осложненной ЯБ ДПК до и после различных видов органосохраняющих операций определяется взаимосвязь показателей внутрипеченочного кровотока с жалобами, макро- и микроскопическими изменениями слизистой оболочки (СО) ГДК, параметрами КЖ, что может служить патогенетическим обоснованием алгоритма комплексного исследования.

2. Основным фактором, детерминирующим характер постпрандиальных реакций внутрипеченочного кровотока, является морфофункциональное и состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СО ДПК), но не желудка.

3. У пациентов, перенесших РДП изолированную или в сочетании с СПВ, перестройка регионарного кровотока после приема пищи характеризуется увеличением частоты нормального варианта ПГР на 36% и 39%, соответственно, по сравнению с больными осложненной ЯБ ДПК. Трансформация тонких межсистемных взаимосвязей существенно влияет на выраженность диспептических симптомов и параметры КЖ пациентов.

4. У больных с осложненной ЯБ ДПК, перенесших изолированную РДП, эрадикационная и последующая антисекреторная терапия существенно трансформируют течение заболевания, ликвидируя воспаление в СОЖ и СО ДПК, постпрандиальную гипертензию спланхнического кровотока, являющиеся предпосылкой ульцерогенеза.

Теоретическая значимость исследования

Методологически и патогенетически обосновано комплексное лечение осложненной ЯБ ДПК, включающее РДП и последующие медикаментозные противорецидивные мероприятия и (или) СПВ. Полученные результаты позволяют оценить причины ранних рецидивов дуоденальной язвы и разработать индивидуализированные варианты послеоперационной реабилитации.

Практическая значимость исследования:

1. Предложен алгоритм комплексного исследования клинических, морфологических и функциональных взаимосвязей у больных при осложненной ЯБ ДПК, направленный на индивидуализацию выбора метода хирургического лечения, повышение эффективности органосохраняющих операций и послеоперационной реабилитации.

2. Патогенетически обоснованы схемы реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДНК с учетом постпрандиальных изменений внутрипеченочного кровотока и уровня КЖ в послеоперационном периоде.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано шесть научных сообщений, из них две публикации в центральной печати. Полученные результаты доложены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (ВДЦ «Орленок», 2002). Полученные результаты используются при преподавании курса хирургии и гастроэнтерологии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ (г. Краснодар).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву, доктору медицинских наук профессору Наталье Всеволодовне Корочанской за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Демихова, Марина Владимировна

выводм

1. Нормальный вариант постпрапдиальных изменений реогепатографии характеризуется увеличением реографпческого индекса (РИ), который снижается до исходною уровня к концу второго часа исследования; повышением индекса венозного оттока (ИВО); понижением в течении не менее двух часов показателя периферического сосудистого сопротивления (ППСС), дикротического индекса (ДКк1). связанными со снижением сосудистого сопротивления.

2. На основании анализа pcoreiia'ioi раммы установлены критерии патологической постпрандиалыюн гемодинамической реакции, сопряженные с неблагоприятным течением язвенной болезни, которые характеризуются понижением спланхнического кровотока после приема пищи (РИ), резким "а1рудпепием венозного оттока (ИВО); повышением тонуса апгерпол (ДКИ) с тенденцией возвращения показателей к исходному > ровню ко второму часу исследования.

3. Для больных осложненной ЯН ДМ1\ с патологическим вариантом постпрандиальной гемодипампч jckoh реакции характерно статистически достоверное преобладание частоты и интенсивности болевых и диспептических симптомов, умеренное и выраженное воспаление в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и снижение уровня качества жизн 11.

4. После изолированной радикал;;.д\ оденопластики частота выявления нормальной постп;\ , шальной гемодинамической реакции возрастает в 2,5 раз по ср. гд.аю j больными осложненной ЯБ ДПК; суммарный пока кис. , качества жизни по шкале физического здоровья повышаем;. .а 31/(. психологического — на 29%.

5. Дополнение радикальной дуоденопластики селективной проксимальной ваготомией сопровождается затруднением венозного оттока при нормальном тонусе и эластических свойствах сосудов печени и снижением уровня качесмва жизни пациентов по шкалам ролевое физическое функционирование па 18%, витальность — на 25%, социальное функционирование - на 31%, ролевое эмоциональное функционирование - па 15%. У больных, перенесших радикальную дуоде::о;шасшку в сочетании с селективной проксимальной ваюк-мпей, и 2.6 раза чаще встречается нормальный вариант постпрапдпа.к,1 ой гемодинамической реакции по сравнению с пациентами осложненной > Н ДПК.

6. Эрадикация Helicobacter pyloii \ J!o.:mii>i\ осложненной ЯБ ДПК после радикальной дуодепоп.к. ; \ ■ уменьшает частоту и выраженность воспалительной пи .плрампн слизистой оболочки фундального и антралыюю ( желудка, нормализует постпрандиальную гемодипамичес v :о реакцию в 26,6% случаев, сопровождается уменьшением фаженпости клинической симптоматики и повышением кач.м жимш.

7. Однократный прием 20 мг омепра ;о ia у больных, перенесших радикальную дуоденопластику, ле меняет направленность постпрандиальной гемодипамичес. -акции, но уменьшает амплитуду гемодинамичеекпх еда," с в. 1С\; копой прием омепразола в послеоперационном периоде cir:,i а.м икмоту и интенсивность клинических симптомов, трансформируй в шпапт постпрандиальной гемодинамической реакции из па, логического в нормальный с 46,7% до 86,6% случаев, повышав. ; ровен' чачсства жизни.

8. Методика биполярной ; м си а о, рафии безопасна, необременительна и прогноен;чес. ; fсрс-машвна у больных ЯБ. Динамическое исследование пока к l'i Г в постпрандиальном периоде позволяет объективно ч ни - статус процесса и коррегировать лечение.

Практические рекомендации

В клинической практике для оценки состояния кровообращения в желудке и ДПК используют чаще всего температурный внутрижелудочный показатель, который дает лишь ориентировочное представление. Широкое использование ангиографии сосудов желудка ограничено из-за сложности и тяжести для больного выполнения методики, а также из-за дорогостоящего оборудования. Необходим простой, надежный и достоверный метод оценки гемодинамики в органах гастро-дуодено-гепато-панкреатического комплекса в условиях клиники. Метод биполярной реогепатографии выгодно отличается тем, что дает оценку объемной скорости пульсирующего кровотока и состояния эластических свойств сосудистой стенки исследуемой области (Дегтярева Л.В. и соавт., 1991; Белобородова Э.И., 1998; Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000). Приём пищи является универсальным функциональным тестом, позволяющим установить явление автономизации регуляции органов пищеварения от центральных регулирующих влияний. Именно при нарастающей автономизации органа формируется морфо функциональный симптомокомплекс локальной артериальной гипертензии, являющийся одним из важных характеристик такого заболевания как ЯБ ДПК. Вахрушевым М.Я. (1996) указывается на возможность использования учёта специфического динамического действия пищи для прогнозирования рецидива заболевания, выбора сроков противорецидивного лечения.

Показания: Заболевания гастродуоденопанкреатобилиарной зоны. Метод использован для контроля эффективности лечения заболеваний органов ГДПК.

Противопоказания: Тяжелое общее состояние больного, невозможность приема пищи.

Материально-техническое обеспечение метода: Реоанализатор «РЕАН-ПОЛИ», г.Таганрог (ТУ 9441-002-2417 6382-94).

Описание метода

Активный электрод размером 3 х 4 см располагают спереди в области пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой таким образом, чтобы 2/3 его площади находилось латеральнее указанной линии; индифферентный электрод размером 6 х 10 см фиксируют на уровне нижней границы правого легкого между позвоночником и правой задней подмышечной линией.

Исследование проводят в горизонтальном положении утром натощак, через 12-14 часов после последнего приема пищи и не ранее, чем через 48 часов после отмены всех препаратов, которые могли бы повлиять на показатели гемодинамики (блокаторы кальциевых каналов, Р-адренорецепторов, Н2-рецепторов). В день исследования обследуемому предлагается воздержаться от питья, курения.

За величину калибровочного сигнала принимают 0,1 Ом, запись производят при свободном дыхании, записывают не менее 15 реографических комплексов для определения средних значений.

Тестирование

Реограмму регистрируют натощак, затем сразу после приёма пищи и через каждые 30 минут в течение двух часов. В качестве функциональной пробы используется смешанный завтрак, содержащий белков - 11,3 г, жиров - 12,9 г, углеводов - 125,7 г. Общая калорийность 553 ккал.

Величина сопротивления зависит от тонуса сосудов, их кровенаполнения, скорости движения крови, что находит свое отражение в зубцах и волнах реограммы. Анализ реографических кривых имеет два основных направления: 1) анализ, основанный на трактовке внешней формы реографической волны и ее основных деталей; 2) анализ с использованием специальных цифровых расчетов. При визуальном анализе в реограмме выделяют крайние точки волны: начало, вершину и конец. Участок кривой от начала до вершины называется восходящей (анакротической) частью волны, участок от вершины до конца -нисходящей (катакротической) частью. Под вершиной в норме понимается самая высокая точка реографической волны, однако и это верно не всегда. В норме восходящая часть волны (а) более крутая, а нисходящая ((3) — пологая. Цифровой анализ реографических кривых позволяет уточнить характер изменений, определяемых визуально и выявить целый ряд других особенностей в состоянии сосудов изучаемой области. Для выделения интервалов процесса кровенаполнения используется первая производная, оценивающая изменение скорости кровенаполнения в отдельные промежутки времени (d).

Рисунок 1. Соотношение реогепатограммы и ЭКГ. РГ практически здорового человека, d - изменение скорости кровенаполнения в различные отрезки времени. В - венозная и А - артериальная составляющие РГ

Расчетные и измеряемые показатели

СИГНАЛ Маркер ОПИСАНИЕ ПОЗИЦИИ

1 2 3

ЭКГ Q Начало QRS-комплекса (текущего), используется при расчете ВРПВ, МУ, ИВО, АЧП

Q' Начало следующего QRS-комплекса, используется при расчете МУ, ИВО и АЧП

Объемная реограмма S Систолическая волна — на первой производной ей соответствует точка пересечения ею изолинии после основного максимума, или, если такового нет, первый условный минимум, используется при расчете РИ, ВМСН, ВМКН, МУ, ДКИ, ДСИ, ДДИ, ИВО, ППСС, ССМКН i Инцизура - локальный минимум на нисходящей части объемной реограммы, на первой производной маркеру соответствует точка пересечения ей изолинии слева от второго условного максимума, или, если такого пересечения нет, второй условный максимум, используется при расчете ДКИ и ДДИ d Диастолический пик - локальный максимум на нисходящей части объемной реограммы, на первой производной маркеру соответствует пересечение ей изолинии справа от второго условного максимума или, если такого пересечения нет второй условный максимум, используется при расчете ДСИ и ДДИ

Для расчета ИВО используется амплитуда рео-графическон волны в момент времени, равный 4/5 длительности сердечного цикла

Продолжение таблицы 1

1 2 о j а Начало реографической кривой — пересечение первой производной изолинии перед ее основным пиком, используется при расчете ВРПВ, ВМСН,

Первая ВБКН, МУ и МСБКН производ- а" Конец реографической кривой - начало ная следующей реографической кривой реограммы m Абсолютный максимум производной, используется при расчете ВБКН, ВМКН, МСБКН и ССМКН е Окончание периода изгнания - второй условный минимум первой производной, соответствует окончанию периода изгнания на объемной реограмме, используется при расчете ППСС

Для оценки относительной величины пульсового кровенаполнения принято использовать:

• Географический индекс (РИ) - отношение амплитуды реографической волны (As) тс величине стандартного калибровочного сигнала в 0,1 Ом (St). Амплитудой реографической волны называется расстояние от ее основания до вершины. Существует прямая зависимость: чем больше величина пульсового кровенаполнения участка сосудистого русла, тем выше амплитуда реографических волн этого же отрезка сосудистой системы. Амплитуда также зависит от ЧСС, ударного объема крови, АД и тонуса сосудистых стенок.

• Показатель периферического сосудистого сопротивления

ППСС) - отношение амплитуды реографической волны (Ае) в точке окончания периода изгнания к величине реографического индекса (РИ). ППСС = (Ае х St/As) х 100%, где е- окончание периода изгнания — второй условный минимум первой производной, соответствует окончанию периода нзгпаппя па объемной реограмме. В норме это отношение равно 50 - 75%.

• Время распространения пульсовой волны (ВРПВ) - время от зубца Q синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реографической волны. При повышении сосудистого тонуса время распространения волны уменьшается, а при понижении тонуса несколько увеличивается.

• Дикротический индекс (ДКИ) - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне ппцизуры к максимальной амплитуде. Определяется в процен тах и о тражает преимущественно тонус артериол. ДКИ = Ai/As х 100%. В норме его значение колеблется в пределах 40 - 70% и зависит от периферического сосудистого сопротивления.

• Средняя скорость медленного кровенаполнения (ССМКН) -отношение величины амплитуды медленного кровенаполнения к продолжительности этого периода в сек. - характеризует наполнение мелких и средних артериальных сосудов. ССМКН = As — Am/BMKH.

• Время быстрого кровенаполнения (13БКН) - фактор, зависящий непосредственно от сердечной деятельное! и, его продолжительность обусловливается ударным объемом сердца и прямо зависит от модуля упругости стенок больших сосудов исследуемого участка.

• Время медленного кровенаполнении (ВМКН) в значительно меньшей степени зависит от сердечных факторов, его величина в большей степени обусловлена топическими свойствами сосудистой стенки. В норме эти два периода примерно равны между собой, при повышении тонуса и снижении пластичности сосудистой стенки происходит изменение этого соогношсппм в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения.

• Амплитудно-частотный показатель (АЧП) - среднее значение отношения реографического индекса каждой волны на кривой к соответствующему интервалу R-R ЭКГ.

Пс|)!::ш производная РГ

Рис. 2. Параметры реограммы, учитывавшиеся в исследованиях

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Демихова, Марина Владимировна, 2005 год

1. Абдулхаков Р.А., Гриневич В.Б., Иванников И.О. и др. Схемы тройной терапии язвы луковицы ДПК на основе препарата де-нол// Рос. журн. гастроэнт., гепатолог., колопрокт. — 2000.- № 2. — С. 26 - 29.

2. Августинович Д.Ф., Алексеенко О.В. Эффект агониста 1А-серотониновых рецепторов ипсаперона на поведение мышей, испытавших поражения в межсамцовых конфронтациях // Бюл. экспер. биол. — 2001. — Т.132. С. 592- 595.

3. Авраменко А.О. Влияние некоторых экзогенных и эндогенных факторов на уровень кислотности и степень обсеменения слизистой оболочки желудка HP // Одесск. Мед. Журн. 1998. - № 6. 48 с.

4. Алексеенко С.А., Тимошин С.С. Влияние блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов на репоративные процессы в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью желудка.// Тер. Арх. 1999. - Т.71. - № 2. -С. 23-26.

5. Алешкевич В.В., Колобова О.И., Куликов В.П. Особенности венозной гемодинамики у здоровых в горизонтальном положении и в ортостазе. 1999.

6. Амиров Н.Ш., Логинов А.С. И.П. Павлов и некоторые аспекты современного представления о патогенезе язвообразования.// Российск. гастроэнт. журн. 1999. - № 1. - С. 3 - 9.

7. Арбузов В.Г., Логинов А.С., Астафьева О.В. Особенности патогенеза язвенной болезни желудка у женщин молодого и среднего возраста // Российск. гастроэнт. журн. 1999. - № 4. - С. 92.

8. Аруин Л.И. Регенерация гастродуоденальных язв Helicobacter pylori. Как язва становится хронической.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Тез. к XXIX-й сессии ЦНИИ гастроэнт. - М., 2002. -№1. - С. 113- 114.

9. Аруин Л.И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологического субстрата язвенной болезни.// Мат.8-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа, 1999.С. 7—11.

10. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника,- М.: «Триада-Х», 1998. 496 с.

11. Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И., Серов Р.А., Рылов А.К. и др.Морфо-функциональные изменения тонкой кишки у больных с хрони-ческой сердечной недостаточностью.// Тер. арх. 2004. - № 2. С. 40 - 44.

12. Асфандиярова Н.С. и др. Прогностические критерии заживления язвенного дефекта при язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки.// Рос. журн. гастроэнт., гепатолог., колопрокт. 1999.-Т. 9.- №5. -С. 16.

13. Ашкинази В.И., Маянская И.В., Толкачева Н.И., Колпакова Т.П. Функциональные особенности нейтрофилов ротовой полости при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.// Российск. гастроэнт. журн.-1999.-№4.- С. 93-94.

14. Балабанов И.Ю. и др. Лечебное применение коринфара в комплексной терапии язвенной болезни у больных пожилого возраста.// Рос. журн. гастроэнт., гепатолог. 1998. - № 5. - Прил.5. - С. 26.

15. Бандурина Т.Ю. и др. Протеолитическая активность желудочного сока и Helicobacter pylori.// Гастробюллетень: Матер. 2-й Объед. Всерос. Всеармейск. научн. конф. СПб, 2000. - № 1 - 2.- Прил. 1. — С. 9.

16. Бандурина Т.Ю., Александрова В.А., Голфеевский В.Ю. Особенности пептической функции гастродуоденального комплекса. Гастробюллетень, 2001.-№2-3.- С. 13.

17. Барановская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori.// Рус. мед. журн., 2000, №1- С.8 14.

18. Баранская Е.К. История открытия Helicobacter pylori.// Рос. журн. гастроэнт., гепатолог., колопроктол. 1999. - № 4. - С. 61 - 66.

19. Баранская Е.К. Париет в современных схемах эрадикации инфекции Helicobacter pylori. Воен. мед. журн. 2001; 4.-е. 55-58

20. Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни.// Русский медицинский журнал. Том 2. - № 2, 2000.

21. Безбородный С.Д. Комбинированная антихеликобактерная терапия язвенной болезни: эффективность, фармакоэкономический аспект и влияние на качество жизни пациентов // Рос. Гастроэнт. журн. 2000. — № 2. - С. 41 - 47.

22. Белобородова Э.И. Реография желудка. Мед.перспективи. 1998. 6, № 2. С. 32 37. Укр.: рез.рус., англ.

23. Белобородова Э.И., Писаренко И.В., Дорохова Т.А. Течение ЯБДПК в зависимости от типа личности и эффективности дифференцированной психотропной терапии.// Тер. Арх. 2002. № 8. - С. 60 - 64

24. Белова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.// Тер. Арх. 2002. № 2- С. 17-20

25. Бел озерова Н.А., Гаврилова JI.A. Вегетативный и микро-циркуляторный гомеостаз у больных с пептической язвой ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭ // Укр. терапевт, ж. 2001. - 3, № 3.- С. 64- 66.

26. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. -М.: Медицина, 2002. 424 с. ISBN 5-225-04504-9

27. Бендер Л.В. Реабилитация больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после изолированной радикальной дуоденопластики: Автореф. дис. канд. мед.паук (14.00.27).-Краснодар: Кубанская гос. мед.академия, 1999. 23 с.

28. Берестень Н.Ф. Допплерография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики // Авюреф. дис. На соиск. науч. степ. док. мед. наук. Рос. мед. акад. последиплом. образ., 2000. 36 с.+21

29. Благовещенская О.В. Хеликобактерноз п состояние защитного слизистого барьера желудка у больных ЯБ ДНК в соединении с патологией желчевыводящих путей и их коррекция // Bicn. фармацп. 1999. № I.e. 118120.

30. Бордин Д.С., Мазур Е.С., Беляева Г.С, Жалобы как отражение психического статуса больных при рецедпве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Терапевт, архив. 2000. 72, — № 2.- с. 15- 16.

31. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Кувандышев I I.А. Гемодинамические эффекты окклюзии нижней полой вены // Сб. работ и тез. Докл. Конф.

32. Актуал. вопр. хирургии и стандарты оказания хирург, помощи», 29-30 янв. 24 - 27 июня, 1999. СПб, 1999. с. 28 - 29.

33. Букина Т.Н., Смолянинов А.Б., Кирилов Д.А. Купирование болевого синдрома у больных язвенной болезнью препаратом спазмомен (отилония бромид)// Рос. журн. гастроэнт., гепатолог. — 1998. — № 5. Прил.5. -,С. 30.

34. Буничева А .Я., Мухин С.И., Соснин Н.В., Фаворский А.И. Осредненная нелинейная модель гемодинамики в одном сосуде. Препр.М.: МАКС Пресс, 2000.- с. 21. + Библ. Б. Рус.

35. Буничева А.Я., Мухин С.И., Соснин Н.В., Фаворский А.П., Лушкин В.А., Фаваровский А.П. Численное исследование гемодинамики большого круга кровообращения. Препер М.: МАКС Пресс, 20001. С. 21: ил.+Библ. 11. Рус.I

36. Бурчинский Г.И., Дегтярева И.И. Соотношение факторов агрессии защиты у больных язвенной болезнью // Тез. Докл. XIX съезда терапевтов 1987. Т. 2. с. 124- 125.

37. Бутаков Н.А., Сайфутдинов Р.Г. Опыт применения комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Гастробюллетепь: Матер. 2-й Объединен. Всерос. Всеармейск. научной конф.- СПб, 2000,- № 1-2,- Прил. 1.-С. 13.

38. Бутов М.А. Этиологические факторы и звенья патогенеза язвенной болезни // // Российск. гастроэнтерол. журн.- 1999.- № 4. с. 99.

39. Бутов М.А. Этиологические факторы и звенья патогенеза язвенной)! болезни // Росс, гастроэнт. журн.- 1999, № 4, с. 99. !1