Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат медицинских наук Ильясов, Денис Маратович

• Ильясов, Денис Маратович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ильясов, Денис Маратович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Актуальные вопросы диагностики и лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмы головы с повреждением околоносовых пазух в современных условия (обзор литературы)

1.1. Травма - эпидемия современного общества

1.2. Оценка тяжести травмы

1.3. Краткие сведения о патогенезе тяжёлой сочетанной травмы

1.4. Повреждение околоносовых пазух при сочетанной травме головы

1.5. Условия нормального функционирования пазух носа

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных пострадавших и лиц контрольной группы

2.2. Характеристика обследованных пострадавших по тяжести травмы

2.3. Методики исследования

2.3.1. Общеклинические методики исследования

2.3.2. Методики исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух

2.3.3. Специальные методики исследования

2.4. Статистические методы

Глава 3. Функциональные особенности пазушно-носовой системы

3.1. Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости носа у лиц контрольной группы

3.2. Состояние пазушно-носовой системы у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых носа, находившихся на искусственной вентиляции лёгких

3.3. Состояние пазушно-носовой системы у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы без повреждения околоносовых пазух, находившихся на искусственной вентиляции лёгких

3.4. Состояние пазушно-носовой системы у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух, находившихся на самостоятельном дыхании

3.5. Патогенетические механизмы развития синуситов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы

Глава 4. Результаты лечения

4.1. Результаты лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух в группе сравнения

4.2. Результаты лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой

головы в основной группе

4.2.1. Результаты лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой

головы с повреждением околоносовых носа, находившихся на

искусственной вентиляции лёгких

4.2.2. Результаты лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы без повреждения околоносовых пазух, находившихся на искусственной вентиляции лёгких

4.2.3. Результаты лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух, находившихся на

самостоятельном дыхании

4.3. Сравнительная оценка результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух, находившихся на искусственной вентиляции легких, в группе сравнения

и в основной группе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Список сокращений ДТП - дорожно-транспортное происшествие; ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма; ИВ Л - искусственная вентиляция лёгких; КТ - компьютерная томография; ОНП - околоносовые пазухи; ПХО - первичная хирургическая обработка; САК - субарахноидальное кровотечение; СКТ - спиральная компьютерная томография; ССВО - синдром системного воспалительного ответа; ТСТ - тяжёлая сочетанная травма; ТСТГ - тяжёлая сочетанная травма головы; ЧМТ - черепно-мозговая травма.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Тяжёлые сочетанные повреждения являются одной из трёх основных причин смертности населения, причём у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место [9,129].

В России смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста по годам недожитой жизни, по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу занимает первое место в общей структуре смертности (52%), опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [6,18,39,157,126,128,125].

Причиной наиболее тяжёлых сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, при этом же у пострадавших возникают наиболее тяжёлые сочетанные травмы головы. Число повреждений структур черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2,4 раза, частота тяжёлых черепно-лицевых травм составляет от 14 до 16% [35,38].

Тяжёлые сочетанные травмы головы сопровождаются повреждением пазух носа в 29-96% [1,35,62,92].

Патологический процесс у данной категории пострадавших характеризуется высокой частотой развития инфекционных осложнений, которые проявляются как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы [35,195]. Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более, летальность от 33% до 89% [129,134,52].

Наиболее частой локализацией инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой являются околоносовые пазухи [38].

Пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой головы длительное время находятся на искусственной вентиляции лёгких. Это приводит к нарушению всех этапов нормального носового цикла, что в свою очередь нарушает вентиляцию околоносовых пазух и приводит к застойным явлениям в

пазухах. Даже незначительные изменения в данной области являются благоприятным фоном для развития воспалительных процессов [34].

Травма стенок околоносовых пазух нередко сопровождается повреждением и их выводных протоков, что приводит к заполнению пазух кровью, которая является питательной средой для микроорганизмов. В дальнейшем за счёт нарушенной эвакуации содержимого пазух и функциональных изменений слизистой оболочки носа создаются условия для перехода гемосинуса в пиосинус [38,62].

В связи с травмой околоносовых пазух уменьшается активность мерцательного эпителия, что приводит к морфологическим изменениям -увеличению числа бокаловидных клеток в составе эпителия слизистой оболочки и, в свою очередь, увеличивает объём слизи на поверхности мерцательного эпителия, что ещё больше нарушает функцию мерцательного эпителия [48,62,105].

Нарушение эвакуации содержимого повреждённых пазух связано не только с дисфункцией выводных протоков пазух, нарушением работы мерцательного эпителия, изменением архитектоники носа, но и с длительным горизонтальным положением пострадавших, находящихся в тяжёлом состоянии на искусственной вентиляции лёгких. Всё это приводит к задержке в пазухах секрета слизистой оболочки, вследствие чего перестаёт осуществляться дренаж пазух и активный воздухообмен с полостью носа, нарастают воспалительные изменения в пазухах [38,105,48].

Такие пострадавшие являются тяжёлыми, поступают в многопрофильные лечебные учреждения (центры множественной и сочетанной травмы) [92,54,129,144,2,9,34].

Успех в лечении данной категории пострадавших кроется в согласованной работе смежных специалистов [34,38,129].

Однако, работ посвящённых изучению состояния функциональных особенностей носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы в настоящее время практически нет. В связи с

этим остаётся не ясной тактика ведения пострадавших, сроки санации околоносовых пазух [38,35,105].

Таким образом, рост сочетанных травм головы, тяжесть травмы, развивающаяся патология околоносовых пазух, возникающие жизнеугрожающие осложнения с их стороны, малая изученность проблемы обусловливают актуальность темы исследования.

Цель исследования

Повысить качество лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы на основе изучения патогенеза патологического процесса при повреждениях околоносовых пазух и разработанной рациональной оториноларингологической тактики.

Задачи исследования

1. Изучить функциональные изменения слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

2. Выявить факторы, способствующие развитию синусита у пострадавших, находящихся длительное время в условиях поддержания жизненных функций организма.

3. Исследовать патогенез развития воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, находящихся на управляемом аппаратном дыхании.

4. Рассмотреть особенности оториноларингологической тактики ведения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы в различных группах обследованных.

Научная новизна

Впервые проведено подробное и тщательное аналитическое исследование, посвященное изучению функциональной активности

слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

Выявлены этиопатогенетические факторы развития посттравматических синуситов и изучены патофизиологические изменения в околоносовых пазухах.

Результаты проведенного исследования позволили вскрыть ряд нерешенных проблем в лечении пострадавших с посттравматическим синуситом.

Определена и оптимизирована оториноларингологическая лечебная тактика у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы.

Практическая значимость работы

Изложенные патоморфологические процессы, протекающие в слизистой оболочке околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой с повреждением околоносовых пазух, позволили разработать адекватную, лечебную оториноларингологическую тактику.

Клиническая практика показала, что участие оториноларинголога с первых дней лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы позволяет эффективно добиваться ликвидации очага инфекции со стороны челюстно-лицевой области.

Не зависимо от повреждений структур головного мозга, черепа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы компьютерную томографию околоносовых пазух необходимо проводить в 1-сутки, при госпитализации, а затем - в динамике на 3-5 сутки, что позволяет уточнить выраженность патологических процессов в околоносовых пазухах и своевременно ликвидировать патологический процесс.

К гемосинусу у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, находящихся на искусственной вентиляции легких, следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений.

Пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух требуют ежедневной санации полости носа с использованием деконгестантов, ранней санации околоносовых пазух, что позволяет добиться ликвидации очага инфекции, который в ранний посттравматический период активно участвует в формировании синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.

Положения, выносимые на защиту

1. Застойные явления в околоносовых пазухах, как и во всей пазушно-носовой системе, начинают формироваться с начала перевода пострадавшего на искусственную вентиляцию лёгких, даже у пострадавших без повреждения околоносовых пазух.

2. Ведущими факторами в развитии посттравматических и респираторных синуситов у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы являются: тяжесть полученной травмы и длительное нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии на искусственной вентиляции лёгких.

3. К гемосинусу у пострадавших, находящихся в тяжёлом состоянии на искусственной вентиляции лёгких, нужно относится как к потенциальному источнику инфекционных осложнений.

4. Ранняя санация околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы позволяет добиться ликвидации очага инфекции, который в ранний посттравматический период активно участвует в формировании синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.

Реализация результатов исследования

Разработанные в диссертации положения по лечению и обследованию пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением и без повреждения околоносовых пазух внедрены в практику врачей клиники

оториноларингологии, а также в работу центра политравмы клиники военно-полевой хирургии, нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 442 ОВКГ.

Результаты исследований включены в учебную программу слушателей интернатуры, клинических ординаторов I факультета по специальности "оториноларингология".

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (20092011гг.), на 58-й конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011), на Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Оренбург, 2011), на конференции «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010), на Всероссийском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждения» (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены удостоверения ФГБ

ВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ на рационализаторские предложения «Способ ведения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением верхнечелюстных пазух» № 12249/6 и «Способ диагностики патологических изменений пазух носа у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы» № 12252/6.

Личный вклад автора

Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов лечения у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы с повреждением околоносовых пазух. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 90 человек, проведен всесторонний ретроспективный анализ лечения 32 пострадавших. Материалы исследования были включены в отчёт о научно-исследовательской работе на тему №УМА.03.05.03.0709/0254, 2009г. Доля личного участия автора в проведении исследований 90%, в систематизации, анализе и обобщении материала 100%.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 34 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 212 источников, из них 159 отечественных и 53 зарубежных авторов, приложения.

Глава 1. Актуальные вопросы диагностики и лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмы головы с повреждением околоносовых пазух в современных условия (обзор литературы)

1.1. Травма - эпидемия современного общества

В связи с нарастающей в современном мире урбанизацией очень важной социальной и экономически значимой проблемой для человечества становится травматизм. Это определяется большим количеством травм, высоким уровнем смертности и инвалидизации пострадавших, большой стоимостью лечения, потерями трудоспособности, часто длительными [2,17,18,20,21,49,55,102].

В ежегодном обращении к Федеральному Собранию РФ 16 ноября 2004 г. Президент Российской Федерации В.В. Путин отметил: «Происходящее на дорогах — это угроза национальной безопасности. ... Гибнут, теряют здоровье и калечатся те, кто относится к наиболее активной трудоспособной части населения. Это абсолютно невосполнимые потери для будущего страны. ... Погибли почти 35 тыс. и ранены 250 тыс. человек - это не цифры сводок с войны, а результат 200 тыс. дорожно-транспортных происшествий за прошедший год»*. («Российская газета», 24.01.2005 г., № 264).

Проблема травматизма определяется её распространённостью, медико-социальной и экономической значимостью (высокая стоимость медицинской помощи, высоким уровнем смертности и инвалидности, значительными прямыми и косвенными потерями вследствие утраты трудового потенциала общества) [43,127]. Ежегодно в мире от различных травм погибает около 1,5 млн. чел. [77].

По оценкам ВОЗ в европейском регионе ежегодно происходит около 80 млн. несчастных случаев. Тяжесть бремени травматизма в среднем составляет почти 2200 травм в день, или 90 случаев в час. На каждый случай смерти от травм приходится примерно 30 госпитализаций и 300 обращений

за получением амбулаторного лечения [144]. В структуре смертности населения экономически развитых и развивающихся стран травматизм занимает 3 и 4 места после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний [123]. В России смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста по годам недожитой жизни, по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу занимает первое место в общей структуре смертности (52%), опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [6,9,18,20,49,124,127,149].

Если в 1939 г. смертность от травм находилась на 5- м месте, то в 1959 г. она стала занимать 3- е место, а с 1992 г. - 2- е место [55]. По данным С.М. Журавлева (1997), в России в конце XX века возникла нетипичная ни для одной страны мира демографическая ситуация: рождаемость соответствовала развитым странам, а смертность - слаборазвитым. При этом доля умерших в трудоспособном возрасте достигла 27%, причем подавляющее большинство (80%) составляют мужчины. Наблюдается колоссальный разрыв в смертности между мужчинами и женщинами (до 14 лет в пользу женщин), что также не встречается ни в одной стране мира [55].

Для травматических повреждений характерно преобладание лиц мужского пола в любом возрасте, начиная с младенческого. Однако, если в детском возрасте эта разница невелика, то после 20 лет мужчины погибают в несколько раз чаще, чем женщины. Например, в возрасте 50-54 лет показатели смертности мужчин в 4,4 раза выше таковых женщин [127].

По данным С.П. Ермакова и соавт. (1995), в России ежегодные потери от травм оказались в 2,7 раза больше, чем от болезней системы кровообращения и новообразований, вместе взятых [49].

Ежегодно в России в автодорожных происшествиях травмируется более 300 тыс. чел., из которых более 30 тыс. погибает. При этом число погибших в нашей стране на порядок выше, чем в таких развитых странах как Япония

или Великобритания. По приведенным на коллегии Минздравсоцразвития России данным, ежегодные экономические потери от травм достигают 2,6% от ВВП [77]. За 2004 г. на дорогах России погибло в 1,5 раза больше людей, чем за последние четверть века в вооружённых конфликтах и войнах [43].

Особую социальную значимость проблеме травматизма придаёт высокая инвалидизация пострадавших: до 25-45% [2,127]. Инвалидность, вызванная последствиями повреждений, занимает третье место, при этом отмечается её ежегодный прирост на 10% [130,156,157]. Для травматизма также характерны длительные сроки временной нетрудоспособности больных [67]. По причине травм и различной патологии опорно-двигательного аппарата в стране ежегодно не участвуют в трудовой деятельности свыше 6 млн. чел. [144].

Сочетанная травма головы по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место среди нозологических форм, приводящих к гибели и стойкой утрате трудоспособности пациентов, а, следовательно, снижению трудовых ресурсов государства [9,13,30,31,101,131,139,140,141,142].

В настоящее время сочетанная травма является одной из трёх основных причин смертности населения, причём у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место [3,9,43,44,127]. Смертность от сочетанной травмы в России достигает 59-65 случаев на 100 тыс. населения, а число лет непрожитой жизни вследствие сочетанной травмы составляет 7,3-12,9 лет [2,4]. В Санкт-Петербурге потерянные годы потенциальной жизни при недожитии до средней продолжительности жизни от черепно-мозговой травмы составляют ежегодно более 65 тыс. чел.-лет, а потери трудового потенциала достигают примерно 43 тыс. чел.-лет [13,58,85].

По долгосрочным прогнозам отечественных и зарубежных исследователей ожидается дальнейший рост случаев черепно-мозговой травмы, в том числе и случаев сочетанной травмы, составляющей в

настоящее время около 90% всех случаев нейротравмы, в том числе прогнозируется также её утяжеление [21,26,58,83,188].

В целом госпитальная летальность при сочетанной травме в 3,1 раза выше, чем у больных с изолированной травмой, и колеблется от 25 до 60% [35,55,64,75,95,195]. Летальность при изолированной ЧМТ колеблется в пределах 1-3%, при сочетанной черепно-мозговой травме от 20 до 35%, при тяжёлой сочетанной ЧМТ летальность достигает 80% [4,18,59,72,74,164, 186,199].

При очень тяжёлых сочетанных травмах опорнодвигательного аппарата, груди, живота с повреждением паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка), особенно с последующим массивным кровотечением, с черепно-мозговыми повреждениями, летальность достигает 90-100% [73,75,171].

В травматологических стационарах сочетанная травма, составляя всего 8-14% от числа больных, дают более 60% летальных исходов от травм [2,127]. В структуре погибших 12,6% составляют лица моложе 60 лет, и 27,4% составляют лица старше 60 лет [127].

Структура досуточной летальности при множественных и сочетанных травмах характеризуется следующими данными: до 1 ч. от момента наступления травмы погибает 15,09%, до 3 ч. - 22,64%, до 6 ч. - 13,2%, к концу первых суток - 49,05% [4,117].

Причинами ранней летальности при сочетанной травме являются, главным образом, острая кровопотеря и шок вследствие повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, почек, сосудов грудной стенки, переломов со смещением переднего и заднего полуколец таза. В сроки от 1 до 3 сут. чаще наступает «мозговая смерть» от отёка и дислокации головного мозга у пострадавших с доминирующей черепно-мозговой травмой. В сроки до 4 сут. после травмы и более к летальному

исходу приводят инфекционные осложнения (пневмония, гнойная интоксикация, сепсис) [10,128].

Черепно-мозговая травма является превалирующей при сочетанной травме [67,154,128] и составляет 70-90% от всех сочетанных повреждений [67,127].

Исследования В.В. Щедренока и соавт. (2008г.) показали, что распространённость сочетанной черепно-мозговой травмы зависит от плотности проживающего населения. Так, в Санкт-Петербурге (4 600 тыс. жителей) распространённость сочетанной черепно-мозговой травмы составила 1,2, в Сыктывкаре (244,2 тыс. жителей) - 1,4, в Калуге - 0,5 случаев на 1000 населения; «госпитализированная заболеваемость» соответственно составила 1,1; 1,2 и 0,4 на 1000 населения; смертность - 3,4; 2,7 и 2,1 на 10 000 населения. Существенная разница в распространённости поражения, по мнению авторов, обусловлена различиями уклада и ритма жизни, а также разным числом транспортных средств [154].

В Санкт-Петербурге за 30-летний период выявлен рост показателя смертности населения от внешних причин. В 2007 г. (128 на 100 тыс. чел.) показатель смертности в 2 раза превышал аналогичный показатель 1976 г. (67 на 100 тыс. чел.). В Санкт-Петербурге подавляющее большинство смертей от внешних причин приходится на лиц трудоспособного возраста. В 1991 г. доля лиц трудоспособного возраста среди всех умерших от внешних причин составляла 64%, в 2001 г. - 76%, в 2007 г. этот показатель составил 74%. [95,155].

В возрастно-половой структуре поражённых с сочетанной травмой мужчины составляют 69-74%, женщины - 26-31%), во всех случаях преобладают лица в трудоспособном возрасте (от 25 до 54 лет) [4,117,155, 127].

Большинство авторов в структуре причин сочетанной травмы на первое место ставят дорожно-транспортные происшествия (ДТП) [4,9,32,55,87,91, 93,151].

По данным В.В. Агаджаняна и соавт. (2003), наибольшее число летальных исходов также связано с автотранспортом (50%), бытовым (22%) и производственным (12%) травматизмом [2]. Близкие данные приводит Б.Э. Мункожаргалов (2005). Основными причинами сочетанной травмы, по мнению автора, являются дорожно-транспортные происшествия - 46,4%, бытовая травма - 25,2% и кататравма - 15,7% [87].

Показатели инвалидности у больных с последствиями сочетанной травмы достаточно высоки и составляют 8,6-43,4% [2,49,134].

Впервые понятие сочетанной травмы было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов и ортопедов A.B. Капланом и соавт. (1975) [53,54,127]. К сочетанным травмам относили повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно -двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени. Кроме этого Г.Н. Цибуляк (1995), к группе сочетанных травм относит одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности [147]. И.А. Ерюхин (1997), считает сочетанной травмой одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела [54].

Согласно решения Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела» [54,127]. В национальном руководстве по военно-полевой хирургии (2008) сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами,

применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) [25]. Речь идёт об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности [54,128,147].

За рубежом сочетанную травму обозначают термином «политравма», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни [127,186,188].

Термин политравма начинает активно использоваться и на территории России [19,42,43,46,61,112,128]. Под политравмой в настоящее время понимается тяжёлая либо крайне тяжёлая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая неотложной интенсивной терапии и многопрофильной хирургической помощи в специализированном травмоцентре 1-го уровня [32,43].

Для оценки тяжести травмы используются объективные критерии, которым присваиваются баллы, сумма которых показывает тяжесть полученной травмы.

1.2. Оценка тяжести травмы

Одним из принципов современной системы организации медицинской помощи пострадавшим при тяжёлых сочетанных травмах является оценка тяжести травмы с применением объективных критериев [25,146,147,201,203].

В настоящее время известно более 50 шкал оценки тяжести травмы, однако большая часть из них по ряду причин (громоздкость, невозможность получения необходимой информации и пр.) не нашла в практике широкого применения [63].

В РФ нет общепринятой шкалы оценки тяжести повреждений, а распространённые и обязательные за рубежом шкалы оценки тяжести повреждений AIS и ISS не обязательны в нашей стране [54,127].

Предложенные в нашей стране шкалы для оценки тяжести травмы не нашли широкого применения и чаще всего пользуются традиционной градацией тяжести (крайне тяжёлая, тяжёлая, средней тяжести и лёгкая травма) [44,150].

За рубежом для оценки тяжести повреждений наиболее часто применяется шкала степени тяжести повреждения - ISS (The Injury Severity Score, Beaker S. et al., 1974) [163], а для оценки тяжести состояния пострадавших - шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний - APACIIE-II (Acute physiology & chronic health evaluation -Knaus W. et al., 1985) [183].

С учётом важности проблемы градации повреждений в 1971г. усилиями национального комитета по составлению шкалы тяжести травм, в составе представителей Американской медицинской ассоциации, Общества инженеров автомобильной промышленности и полиции, в США была создана Сокращённая шкала повреждений - Abbreviated Injury Scale - AIS. Она была разработана как метод количественной оценки и сравнения различных типов повреждений, полученных при автодорожных катастрофах. В дальнейшем спектр учитываемых травм был значительно расширен [79,183].

Основными недостатками шкалы ISS являются отсутствие учёта возраста пострадавших и заниженная оценка вклада в прогноз летальности тяжёлой черепно-мозговой травмы. Несмотря на это, таблицы AIS и ISS широко используются при определении тяжести повреждений. Они утверждены для официального сбора данных по травме, который осуществляется в США, Канаде, Англии, Японии, Франции, Австралии. ISS до сих пор остаётся наиболее популярной в мире методикой оценки тяжести

травм для оценки результатов лечения однородных групп больных [146]. В нашей стране к объективной оценке тяжести травм впервые стали прибегать в Санкт-Петербурге. В конце 70-х годов в ЛенНИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе, группой учёных во главе с Ю.Н. Цибиным методом многофакторного регрессионного анализа разработана шкала шокогенности травм для оценки вероятности развития травматического шока и его тяжести при конкретном повреждении [79,146].

В 1990-х годах в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова был создан комплекс шкал для военно-полевой хирургии: ВПХ-П, ВПХ-СП и ВПХ-СГ. Разные шкалы позволяют оценивать тяжесть повреждения как в момент поступления на сортировочную площадку, так и в реанимационном отделении специализированного госпиталя [25,41,79,146]. Использование шкалы ВПХ-СС позволило установить, что с её помощью возможен не только мониторинг тяжести состояния, но и диагностика синдрома системного воспалительного ответа [151].

Разработанные в Военно-медицинской академии шкалы ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП, ВПХ-СС рекомендованы к использованию в военно-лечебных учреждениях и травмцентрах как в военное время, так и в мирное [25,41, 151].

В исследовании, проведенном А. К. Шабановым (2006), было доказано, что шкалы: ISS, ВПХ-П (МТ), APACHE-II и ВПХ-СП являются объективным критерием тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших при сочетанной травме и дают возможность достоверно (р<0,001) прогнозировать риск развития инфекционных осложнений. Также им был сделан вывод, что шкалы ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП достаточно достоверно предсказывают исход травмы и являются информативными [149].

Вся трудность в настоящее время состоит в том, что при широкой вариативности повреждений с разной степенью тяжести отсутствует единый

подход к оценке тяжести травмы, хотя оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших имеет первостепенное значение при выборе методов лечения, а также при эпидемиологическом изучении этой проблемы и соответствующих научных исследованиях [149].

Научная и практическая работа, длительное время осуществляемая на кафедре Военно-полевой хирургии Военно-хмедицинской академии им. С.М. Кирова, активное использование в ежедневной работе разработанного комплекса шкал ВПХ в травмцентре 1 уровня, располагающегося на кафедре, позволили внедрить единый подход в хирургических клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова к оценке тяжести травмы, который успешно используется в течение длительного времени, как в мирное, так и военное время [43].

Основываясь на простоте использования, достаточной достоверности, информативности, поликритериальности, универсальности, длительном опыте использования мы в своём исследовании пользовались для объективной оценки тяжести травм комплекс шкал ВПХ.

1.3. Краткие сведения о патогенезе тяжёлой сочетанной травмы

Патогенез тяжёлой сочетанной травмы определяют многие факторы [42,136,151,171,176,174]. Основными из них, которые влияют на характер клинической картины при политравме и последующее развитие событий, являются: нарушение интегративных регуляторных функций головного мозга и контроля ЦНС за системами жизнеобеспечения, острая кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, микроэмболии и эндотоксикоз. Взаимодействие этих факторов приводит к значительным расстройствам метаболизма и энергообеспечения клеток, а, следовательно, к морфофункциональным нарушениям во многих органах и системах, включая иммунную систему. Развитие многочисленных патологических процессов, формирующихся и углубляющихся при политравмах, является

логичным объяснением высокой летальности и высокой частоты развития осложнений на протяжение всего посттравматического периода [36,151,171].

Нельзя не отметить также, что для тяжёлых травм характерен высокий уровень инфекционных осложнений, которые развиваются у пострадавших в различные периоды течения травматической болезни и нередко являются причиной их смерти. Инфекционные осложнения при политравмах развиваются в 3 раза чаще, чем при изолированных травмах [151].

В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности пациентов с политравмой, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции - сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность [39,50,61,102,204]. Сепсис при политравмах развивается в 7,4% клинических случаев. В среднем сепсис диагностируется на 12,5±1,0 сутки, летальность при посттравматическом сепсисе составляет 42,7% [42].

С точки зрения адаптивных реакций иммунитета политравма сопровождается тяжёлыми иммунными дисфункциями. Последние служат ранним и надёжным признаком синдрома полиорганной недостаточности, провоцируя его возникновение и дальнейшее прогрессирование [16,22,69, 112,169].

Современные клинические и экспериментальные данные о развитии иммунной недостаточности при множественной травме свидетельствуют об аномальной выработке различных медиаторов. Это приводит к торможению обеих форм иммунного ответа и к последующему развитию иммунного паралича [69]. По данным ряда авторов замедленное восстановление клеточного и гуморального иммунитета служит предпосылкой для развития осложнений воспалительного и гнойно-септического характера. Транзиторная клеточная и гуморальная иммуносупрессия, нейрогенная иммунодисфункция - ситуационные спутники сочетанной травмы [68,120,136,160,167].

Иммунные дисфункции при политравме являются одной из составляющих синдрома системного воспалительного ответа. Они формируются на фоне генерализации инфекции из местного очага воспаления [69,151].

В 1991 г. Чикагская согласительная конференция торакальных хирургов и общество по лечению больных, находящихся в критическом состоянии, выделила группы клинических проявлений септических состояний и генерализованных воспалительных осложнений: бактериемия, синдром системного воспалительного ответа, сепсис, сепсис-синдром (тяжелый сепсис); асептический шок; синдром полиорганной дисфункции или недостаточности. Синдром системного воспалительного ответа проявляется следующими клиническими признаками: - температура тела > 38 °С или <36 °С; - частота дыхания > 20 в минуту или РаС02< 32 мм. рт. ст. (у больных с искусственной вентиляцией легких); - частота сердечных сокращений >90 уд/мин.; - количество лейкоцитов > 12x10 9/л или < 4x10 9/л либо количество молодых, незрелых форм превышает 10%;. ССВО представляет собой генерализованную неспецифическую реакцию организма на травму, инфекцию и т.д., когда развитие сепсиса вероятно, но это ещё не сепсис. Сепсис, в соответствии с рекомендациями Чикагской согласительной конференции торакальных хирургов и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (1991 г.), представляет собой ССВО с не менее чем 2-3 признаками и с наличием явного инфекционного очага. При этом бактериемия может не развиваться [46,69].

При политравме вторичная иммунная недостаточность развивается остро и проявляется уже в первые часы после травмы. Степень выраженности посттравматического иммунодефицита определяется тяжестью травмы. Депрессия иммунной системы предшествует и сопутствует генерализованным формам инфекционных осложнений [112].

У пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области часто наблюдается прогрессирование патологических изменений в околоносовых пазухах. При черепно-лицевых повреждениях инфекционные осложнения со стороны поврежденных ОНП являются основным источником генерализации инфекции [132,192].

В гистологическом исследовании А.И. Каменевой (1974) изменения в околоносовых пазухах выявлялись уже через 2 дня после травмы в виде воспалительного процесса в слизистой оболочке с явлениями отёка и лейкоцитарной инфильтрацией, в пластинчатой кости наблюдалось стирание рисунка, что указывало на деструктивные процессы в ней. Ранние деструктивные изменения в костных фрагментах способствовали их некрозу и нагноению. Уже на 7 сутки после травмы отмечался выраженный гнойный процесс в синусе, обнаруженный визуально при операции. Этот процесс явился причиной возникновения внутричерепных осложнений [62].

Достаточно подробно описали патоморфологические процессы, протекающие в слизистой оболочке пазух при повреждении их стенок С.С. Едранов (2005) и Е. Меую е1 а1. (1996). Патоморфологические процессы, протекающие в слизистой оболочке пазух, разделены на три периода: ранний посттравматический период до 3-х суток; период развития острого посттравматического синусита с 4-х по 14 сутки; период хронизации воспалительного процесса 14-21 сутки [48,192].

Ранний посттравматический период проявляется в виде повышения уровня биогенных аминов, выделения воспалительных медиаторов. Под их воздействием происходит дилатация сосудов, нарушается эндотелиальный барьер. Повышение проницаемости сопровождается плазморрагией с последующим изменением реологических свойств крови в сосудах микроциркуляторного русла, что приводит к образованию стазов и сладжей в месте повреждения тканей, затрудняется перфузия крови через микрососуды, нарастают трофические изменения в слизистой оболочке

носа, пазухах. Все вышеперечисленные изменения укладываются в картину прогрессирующего альтернативно-экссудативного воспаления. Являясь стереотипной, данная реакция свойственна всем тканям и органокомплексам и служит «пусковым механизмом» процессов репарации, развивающихся и протекающих индивидуально в зависимости от условий и локализации [48].

Период острого посттравматического синусита характеризуется нарастающими деструктивными изменениями всех элементов слизистой оболочки. Это связано с нарушением трофических процессов и присоединением риногенной бактериальной флоры. На этом этапе развития воспаления происходит нарастание отёка слизистой оболочки пазух, который прогрессирует вплоть до седьмых суток. К концу первой недели соединительная ткань инфильтрирована преимущественно лимфоцитами и макрофагами. Можно предположить, что необходимым условием для развития микробного воспаления, в данном случае, является снижение дренажной функции естественных отверстий (вследствие отёка слизистой или смещения костных отломков) и формирование застойных явлений в пазухах[48]. В дальнейшем при нарушении эвакуации содержимого пазух создаются условия для перехода гемосинуса в пиосинус [35,38,133].

К концу второй недели посттравматического периода включаются механизмы купирования воспалительного процесса. Завершающий этап посттравматических изменений в слизистой оболочке синусов можно характеризовать как период хронизации воспалительного процесса. К концу третьей недели, на фоне исчезающей многорядности мерцательного эпителия, регистрируются участки со снижением его высоты. Отмечено выраженное снижение количества бокаловидных клеток. Выявлены признаки метаплазии многорядного эпителия в многослойный плоский и фиброзное перерождение подслизистой основы. Выражена гиперфункция собственных желёз пазух, что можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию. Тучноклеточная популяция практически

полностью восстановлена, преимущественно за счёт юных форм, хотя уровень биогенных аминов остаётся высоким, что также можно объяснить компенсаторными проявлениями [48].

Функциональная несостоятельность слизистой оболочки, вызванная глубокими морфологическими изменениями всех её структур, создаёт условия для развития хронического воспалительного процесса в пазухах [48].

При любой краниофациальной травме, закрытой или открытой, имеется риск проникновения микроорганизмов в ОНП как из полости носа, так и из окружающей среды. Наличие патогенных микробов способствует развитию травматического синусита [33,90].

В отличие от огнестрельных ранений при механической травме реже встречается первичное инфицирование, повреждение крупных сосудов, внедрение инородных тел. Но часто имеет место разрыв твёрдой мозговой оболочки, благодаря этому создаётся возможность вторичного инфицирования мозговых оболочек из полости носа и околоносовых пазух и возникает опасность развития тяжёлых гнойных осложнений [15,62,90,152].

Современная методология хирургического лечения множественных и сочетанных травм (ранений) мирного и военного времени в значительной мере является одинаковой. Поэтому несомненные достижения отечественной и зарубежной медицины в разработке проблемы политравм мирного времени является основой улучшения результатов лечения крайне тяжёлой боевой патологии в локальных войнах и вооружённых конфликтах [25,43,147,150,152,187].

1.4. Повреждение околоносовых пазух при сочетанной травме головы

Относительно частоты травм околоносовых пазух в мирное время исчерпывающих данных не имеется. Отдельные статистические данные довольно разноречивы и в значительной мере связаны со спецификой

учреждения, из которого они исходят, а также с периодом, к которому относятся.

Острый синусит, возникающий у больных с тяжелой ЧМТ без повреждения околоносовых пазух, относится к нозокомиальной патологии [56,88,138,168].

Посттравматический синусит развивается при нарушении целостности костных структур, сопровождается кровоизлиянием в просвет пазухи и формированием гемосинуса, который является благоприятной питательной средой для восходящей инфекции. Из-за слабой выраженности клинических проявлений на фоне тяжёлой ЧМТ диагностика посттравматического синусита сложна [40,57,74].

В основе развития посттравматического синусита лежит взаимодействие ряда экзогенных и эндогенных факторов, следствием которых является повышение патогенности инфекционного возбудителя и нарушение защитных механизмов организма больного [76,90]. Наибольший удельный вес среди инфекционных осложнений при сочетанной лицевой травме составляют посттравматические инфекционные осложнения повреждённых околоносовых пазух [90,132]. В дальнейшем при нарушении эвакуации содержимого пазух создаются условия для перехода гемосинуса в пиосинус. Нарушение эвакуации содержимого повреждённых пазух связано не только с дисфункцией выводных протоков пазух, но и длительным горизонтальным положением пострадавших, часто находящихся в тяжёлом состоянии на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Особенно в неблагоприятных условиях находятся клиновидные пазухи. Всё это приводит к развитию грозных осложнений у пострадавших, несмотря на проводимую антибактериальную терапию [35,38,76,110,115,173].

В исследовании В.В. Волкова (1976) повреждения верхнечелюстных пазух сочетались с травмой головного мозга у 40%, а по данным В.Ф. Чистяковой (1977) - в 86-100% [137,148]. Доля тяжёлых черепно-лицевых

травм в общей структуре черепно-мозговых травм составляет 14-16%, при этом, повреждения околоносовых пазух встречаются в 29-95%, что приводит к появлению гемосинуса [35,38].

По данным различных авторов, 43 - 53,3% повреждений ЛОР органов приходится на травмы носа и околоиосовых пазух [5,27,28,96].

Повреждения структур лицевого черепа в мирное время обусловлены в основном транспортными, спортивными, бытовыми и производственными травмами. Характер повреждения носа и околоносовых пазух зависит от силы и направления удара, характера травмирующего предмета и индивидуальных особенностей человека, обусловленных типом строения лицевого черепа, характером сосудистой сети, возрастом и другими факторами [48,90,125,152].

Около 10-70% повреждений челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговыми травмами [142,167]. Некоторые авторы вообще ставят под сомнение возможность изолированной черепно-лицевой травмы, так как при воздействии повреждающей силы на область лица в процесс вовлекаются не только кости лицевого скелета, но и мозговой череп и структуры головного мозга, непосредственно прилежащие к лицевому скелету и отдалённые зоны. Поэтому разделение на черепно-лицевые и черепно-мозговые травмы являются условными [86,94].

Опыт Великой Отечественной войны показал, что 50-75%) огнестрельных ЛОР ранений составляют сочетанные ранения, когда одновременно поражаются другие, чаще всего, соседние области. 37,4% огнестрельных ранений носа и пазух сочетались с повреждением глаза, черепа, челюстно-лицевой области и шеи [118]. Среди сочетанных назоорбитальных ранений повреждения верхнечелюстных пазух встречаются в 39,2% случаев, решётчатых пазух - в 37,3%, лобных пазух - в 20,7%, основных - в 2,8% случаев [89].

В условиях современных боевых действий частота ранений и травм ЛОР органов была довольно вариабельна и составляла 3-17% в структуре санитарных потерь хирургического профиля. Основную долю повреждений составляют: ранения и закрытые травмы носа и околоносовых пазух - 45% [25].

Первичная хирургическая обработка ран ЛОР органов в зависимости от тяжести должна выполняться в течение суток [25,152]. При этом средний срок неотложных ПХО составляет 1,3-1,5 часа, срочных ПХО - 1,7-2,7 часа и отсроченных ПХО - 2,9-4,2 часа [25].

В диагностике перелома костей носа, придерживаясь классификации С.Б. Безшапочного (1990), перелом костей носа всегда сопровождается повреждением одной из пазух носа [12].

Чаще всего травма околоносовых пазух сопровождается линейными и оскольчатыми переломами их костных стенок [76].

Патологический процесс у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой характеризуется высокой частотой развития инфекционных осложнений, которые проявляются как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы. Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более [38].

Наиболее частым и опасным осложнением при переломах основания черепа в области передней черепной ямки является гнойный менингит. Возникновение менингита в ранние сроки после травмы может быть связано с наличием хронического воспаления околоносовых пазух. В ряде случаев при повреждении околоносовых пазух развивается вялопротекающий воспалительный процесс, который может служить источником поступления инфекции в полость черепа и развития менингита в различные сроки после травмы [47,191]. Н.С. Благовещенская (1972) по результатам своих многолетних наблюдений также указывает, что поражение придаточных пазух носа нередко ведёт к возникновению тяжёлых внутричерепных

осложнений. Наиболее часто это встречается при поражении лобных пазух либо сочетанных поражениях лобных пазух и решётчатого лабиринта [15].

По результатам исследования Д.А. Лежнёва (2003), значимость синдрома гемосинуса в большинстве случаев недооценивается врачами-клиницистами, в окончательный диагноз или в сопутствующие заболевания он был вынесен в 5,8% случаев [76].

Тяжёлая черепно-мозговая травма представляет угрозу для жизни из-за тяжести поражения, высокого риска развития у пострадавших гнойных осложнений, которые могут являться источником сепсиса и длительно поддерживать септическое состояние [62,90,111,187,212].

В отделениях реанимации и интенсивной терапии процент развития инфекционных осложнений у больных в 5-10 раз выше, чем у больных в отделениях общего профиля и составляет 25-76% [158,160,166].

Развитие локализованной или системной инфекции во время или в результате госпитализации относят к внутрибольничной или нозокомиальной инфекции [86,121,162,178].

Заболеваемость внутрибольничной инфекцией связана со снижением сопротивляемости организма, особенно у больных, составляющих группу риска (лица, страдающие хроническими заболеваниями, перенесшие операции, больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой, онкологические, ожоговые больные, пациенты после трансплантаций, старики, дети) [71,78].

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии является независимым фактором риска развития нозокомиальной инфекции. Частота нозокомиальных инфекций возрастает при использовании продлённой вентиляции по сравнению с кратковременной ИВЛ. Особенно это касается больных с черепно-мозговыми травмами, находящихся на ИВЛ [88,168,209,212].

Высокая вероятность развития синусита у больных с черепно-мозговой травмой, в том числе, обусловлена существенными иммунологическими

сдвигами, наступающими в организме при тяжёлой черепно-мозговой травме [36,120].

Среди факторов риска, которые могут нарушить защитные барьеры организма, чаще других упоминается назотрахеальная интубация [51,64,70, 100,168,170,177,181,179,180,182,185,196,202,210,211] и назогастральное зондирование [165,178,179,193,194,200,205]. Указанные инвазивные мероприятия повреждают защитные барьеры слизистой оболочки и снижают её колонизационную резистентность [70,207]. К тому же, учитывая отёк слизистой оболочки носа, они создают дополнительные препятствия для вентиляции и дренажа околоносовых пазух [35,38].

Наиболее часто посттравматические синуситы встречаются в верхнечелюстных и лобных пазухах. Основной причиной развития посттравматических синуситов является затруднение оттока из пазух через естественное соустье с полостью носа вследствие закупорки либо вследствие нарушения аэрации пазухи смещёнными костными фрагментами. В этой связи в профилактике посттравматических синуситов особое значение приобретают раннее вправление смещенных костных фрагментов, а также обеспечение адекватного сообщения пазухи с полостью носа через естественное или искусственно сформированное соустье [23].

Среди эндогенных факторов, способствующих развитию инфекции у тяжёлых больных, решающая роль отводится угнетению защитных сил организма [81,159].

На основании данных клинического обследования, результатов повторной КТ- и МРТ-исследований, диагностической пункции верхнечелюстных и лобных пазух диагноз нозокомиальный синусит у больных с черепно-мозговой травмой чаще всего выявляется на 8-15 сутки [56].

По мнению A.B. Медведева (1998), развитие посттравматических осложнений связано с неполноценностью и несвоевременностью хирургической обработки и с неправильно выбранной тактикой [82].

Как изолированные, так и сочетанные травмы в виде ушибов, трещин и переломов стенок околоносовых пазух без смещения отломков ведутся ринологами консервативно. Лечение направлено на остановку носового кровотечения и выведение больного из травматического шока: купирование болевого синдрома, стабилизацию его гемодинамики, восстановление дыхания через естественные пути [60,82].

Изолированные повреждения решётчатого лабиринта по данным литературы встречаются в 2-2,5% случаев от всех травм околоносовых пазух. Чаще наблюдаются сочетанные ранения носо-орбитально-этмоидальной зоны или как в иностранной литературе её называют «телекантусом» [189]. Встречаются и другие комбинации повреждений: решётчатый лабиринт-верхнечелюстная пазуха или решётчатый лабиринт-лобная пазуха. Лечение при таких повреждениях сводится к остановке кровотечения, борьбе с шоком, ПХО рапы. Оперативное вмешательство на решётчатом лабиринте при открытых ранениях производится экстраназально с наружным разрезом, применяемым при лобно-решётчатой трепанации. При закрытых ранениях доступ осуществляется через верхнечелюстную пазуху; при локализации инородного тела близ орбиты используется трансорбитальный разрез. Раннее хирургическое лечение травм телекантуса даёт лучший эстетический и функциональный результат [175,189].

При сочетанных повреждениях околоносовых пазух с глазницей абсолютным показанием к оперативному вмешательству ряд авторов считает: открытые переломы стенок глазницы и сдавление глазного яблока костными отломками, гематомой [66,154].

Наличие открытого перелома одной или нескольких стенок лобной пазухи, по мнению большинства авторов, является показанием для срочной хирургической ревизии лобной пазухи [166,167], хотя встречается и противоположное мнение [168]. Изолированные повреждения задней стенки лобной пазухи или комбинированные с другими стенками, даже без явлений ликвореи, являются абсолютным показанием к ревизии пазухи совместно с нейрохирургом [15,169].

Тактика лечения с повреждением параназальных синусов до настоящего времени отличается разнообразием. Ряд авторов рекомендуют в первые дни после травмы проводить лечение антибиотиками, ревизию же пазухи откладывать на 8-15 дней [7,8,29]. Откладывание операции на такой срок, по наблюдениям А.И. Каменевой (1974), небезопасно, так как применение антибиотиков лишь отодвигало сроки развития гнойного осложнения, но не предупреждало его [62].

При любой травме закрытой или открытой имеется возможность проникновения микробов в пазухи извне или из полости носа [8,15,56]. Г. Повертовски (1968), анализируя данные исследования 150 больных с переломами основания черепа в области передней черепной ямки, приходит к выводу, что менингиты возникают одинаково часто как при наличии ликвореи, так и без неё [111]. Пострадавшие с ЧМТ нуждаются в наблюдении оториноларинголога. Задачей отоневрологического исследования при тяжёлой черепно-мозговой травме является выявление травматических повреждений со стороны уха, носа, околоносовых пазух, а также хронических заболеваний этих органов, представляющих опасность как источник инфекции для развития гнойных внутричерепных осложнений при переломах основания черепа. Динамическое наблюдение за состоянием слуховой, вестибулярной и обонятельной функций в ряде случаев позволяет уточнить характер и локализацию повреждений и имеет прогностическое значение [7,38,76,90,166]. Клиническое течение травматических поражений

околоносовых пазух определяется, прежде всего, тяжестью травмы, травматическими поражениями головного мозга и видом анатомических разрушений, которые причиняет травмирующий объект. Как правило, при несвоевременном оказании специализированной хирургической помощи и проведении антибактериального лечения такие травмы осложняются тяжелыми челюстно-лицевыми, орбитальными абсцессами и флегмонами. При рино-синусовых травмах с переломом основания черепа и доступа инфекции к мозговым оболочкам развиваются тяжёлые менингоэнцефалиты, прогноз которых находится на грани неблагоприятного [8,14,148]. При повреждении решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи гемосинус разрешается на фоне консервативного лечения. При гемосинусе лобной пазухи без косметического дефекта и смещения костных отломков показано консервативное лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. Все хирургические вмешательства на повреждённых околоносовых пазухах необходимо проводить в ранние сроки после травмы (1-14 сут.). При травме с повреждением мягких тканей и костных структур лицевого отдела черепа выполняют первичную хирургическую обработку [7]. В многочисленных источниках литературы приведены разнообразные методы и способы лечения повреждённых околоносовых пазух [8,15,27,28,29,45,96,97,99,111,145]. Некоторые авторы рекомендуют раннее лечение повреждений околоносовых пазух только в тех случаях, когда они связаны с разрывом твёрдой мозговой оболочки и в связи с развитием в разные сроки после травмы осложнений со стороны головного мозга [8,15,27,28,29,45,62,96,97,99]. Однако, большинство авторов считает, что со стороны повреждённых пазух носа имеется постоянная угроза развития внутричерепных осложнений: менингита, абсцессов головного мозга и т.д. [8,15,27,28,29,40,45,62,96,97,99,208]. Но, несмотря на это в настоящее время недостаточно полно освещены вопросы тактики лечения

повреждений пазух носа у тяжелобольных, не определены сроки санации, объём необходимой санации, а также группа пострадавших, у которых риск развития посттравматического синусита весьма высок.

1.5. Условия нормального функционирования пазух носа

Ещё в начале двадцатого века М.Ф. Цытович отмечал, «..., что носовое дыхание является могущественным механическим и биологическим нейтрализатором инфекционных начал, проникающих с вдыхаемым воздухом в организм - здоровый нос и нормальное носовое дыхание должны ставиться во главе профилактики болезней» [37]. В нормальных физиологических условиях адекватным раздражителем рецепторов дыхательной зоны является поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Воздушная струя действует на заложенные в слизистой оболочке рецепторы одновременно и как механический, и как химический раздражающий фактор. Одной из причин развития патологических процессов в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух является изменение нормальной аэродинамики проходящего через них воздуха. Ведущая роль в регуляции распределения воздушного потока принадлежит носовому клапану, пещеристой ткани носовых раковин и перегородке носа [103,105,114,135]. Значение нормального носового дыхания на состояние практически всех органов и систем организма было доказано в последующем в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов. Было определено, что при нарушении носового дыхания не может реализовываться защитная, конденционирующая и термоадаптационная функции носа [59,103,109,122,129], что и создает определенные условия для развития воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей, глотки. Нарушения в сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной ситемах возникают при этом за счет выпадения или извращения тех рефлекторных связей, которые существуют в норме между слизистой

оболочкой полости носа и внутренними органами и системами и поддерживаются при циркуляции воздуха в полости носа [59,70,103,107,108,114,122,135].

Из имеющихся литературных источников известно, что впервые для оценки проходимости носовых ходов было применено холодное зеркало 2\уаагс1етакег в 1889, на поверхности которого конденсировались водяные пары выдыхаемого воздуха [37]. В дальнейшем данный способ получил название метод «дыхательных пятен» [45,98,103,104,206].

О сужении носовых ходов судят по ощущению воздушной струи при выдохе рукой, поднесённой к исследуемой половине носа, по степени отклонения ватного фитилька при дыхании (проба с пушинкой Воячека, проба с ваткой Преображенского). Предложен и ряд приборов для определения носового дыхания (аэродромометр Цваардемакера (1914), риноанемометр Ундрица (1929), маятниковый прибор и риноманометр Голыитейна (1956), и др.), в том числе с использованием компьютеров (РСЗОО «Атмос», Германия), с цифровой обработкой поступающей информации [37,98,103,104,105,106]. В то же время для заключения об имеющемся нарушении носового дыхания достаточно использовать простые и проверенные методы определения дыхательной функции [98,110,116,119,184].

Одним из главных компонентов слизистой оболочки носа, входящих в первую линию зашиты, является мукоцилиарная транспортная система, которая осуществляет постоянное очищение - клиренс [80,103,106,114, 116,122,190]. Ей отводится ведущая роль в поддержании гомеостаза верхних дыхательных путей и органов дыхания в целом [37,57,103,109,122].

Транспорт слизи в полости носа зависит от двух факторов - активности ресничек мерцательного эпителия и продукции носового секрета. Целостность эпителиального слоя респираторного тракта является обязательным условием для нормального функционирования защитных

механизмов [103,122,135,]. Этим объясняется значимость нарушений функции мукоцилиарной транспортной системы в патогенезе синуситов.

По данным Н. Naumann (1964); F. Herson (1983) соотношение мерцательных клеток к бокаловидным составляет 5:1. Функциональное состояние слизистой оболочки определяет форму и число бокаловидных клеток. Ряд патологических состояний приводят к значительному увеличению количества бокаловидных клеток в эпителии, так что этот вид клеток определяет морфологическую картину эпителиального слоя. Е. Letterer (1932) называл это явление слизистой дегенерацией. W. Messerklinger (1959) считает, что мерцательные клетки на прямую не превращаются в бокаловидные. Происходит не дегенерация, а дифференцировка общих материнских клеток, располагающихся в базальном слое эпителия [103,114].

С. 3. Пискунов (1986) в своём исследовании отмечал морфологические изменения в эпителиальном слое при вазомоторном и гипертрофическом рините. Мерцательный эпителий у этих больных подвергается такой морфологической перестройке, что большинство составляющих его клеток утрачивает способность выполнять одну из важнейших своих функций -транспортную, обеспечивающую удаление оседающих на поверхности слизистой оболочки инородных частиц и микроорганизмов [103].

В свою очередь увеличение числа бокаловидных клеток в эпителиальном слое, выделяющих большее количество секрета, который вместе с секретом, продуцируемым железами собственного слоя слизистой оболочки, образует над ресничками больший слой слизи, чем в условиях нормальной секреции. За счёт увеличения объёма секрета мукоцилиарный транспорт становится неэффективным [80,104,119]. В нормальных условиях количество секрета составляет от 0,1 до 2,0 литров [11,24,119].

Острое нарушение транспортной функции мерцательного эпителия, по мнению A. Wanner (1996), связано не со снижением частоты биения

ресничек, а с увеличением количества слизи на поверхности слизистой оболочки [103,210].

Основная причина нарушения защитной функции мукоцилиарной системы и мукоцилиарного транспорта - это изменение физических свойств секрета эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, соотношения вязкости слоев золь и гель [103,122,197].

При воспалении слизистой оболочки увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя. Гиперпродукция слизи - изначально защитная реакция, может превращаться в патогенный фактор. Этому способствуют: снижение мукоцилиарного транспорта за счёт уменьшения реснитчатых клеток и увеличения бокаловидных; изменение реологии слизи вследствие формирования дисульфидных связей между молекулами муцинов в условиях окислительных значений редокс-потенциала среды [103,197].

Таким образом, функциональное состояние мукоцилиарной системы характеризуется выраженностью её мукоцилиарной активности и в первую очередь определяется эффективностью мукоцилиарного транспорта. Наиболее адекватным методом оценки функционального состояния мукоцилиарной системы и мукоцилиарной активности служит исследование мукоцилиарного транспорта [57,103,122,197].

На практике наиболее распространены способы исследования, позволяющие определить время мукоцилиарного транспорта, в течение которого инертная частица - метка, маркер (угольная пыль, метиленовый синий, кармин, тушь), помещённый на слизистую оболочку передних отделов преддверия носа, пройдёт участок от места его нанесения до носоглотки. Это время Г. Рихельманн и A.C. Лопатин (1994) называют транзиторным временем мукоцилиарного транспорта [119,198]. Ряд авторов исследуют транспортную функцию с помощью угольной пыли, порошка, смеси метиленового синего и сахарина на основе крахмально-агарового геля

[57,103,161], используя эндоскопическое оборудование [80,104,105]. В норме среднее время перемещения порошка угольной пыли равно 13,0 ± 0,9 мин. [57,98,103,104,105,116].

С.З. Пискунов с соавт. [1986, 1995] предложили определять скорость мукоцилиарного транспорта с помощью специально окрашенной пленки из оксипропилметилцеллюлозы, помещённой на слизистую оболочку преддверия носа до носоглотки, одновременно оценивая мукоцилиарный транспорт с помощью эндоскопической аппаратуры и видеотехники [103,104]. Недостатком данного метода является необходимость каждую минуту проводить фарингоскопический контроль.

Использование сахаринового теста основано на перемещении сахарина на основе крахмально-агарового геля к вкусовым рецепторам, при этом оценивается время появления сладкого вкуса во рту. Полученное время позволяет судить о транспортной функции слизистой оболочки носа. Применяя сахариновый тест, нельзя говорить об измерении скорости мукоцилиарного транспорта, поскольку расстояние между ноздрёй и вкусовыми рецепторами глотки неизвестно и само ощущение вкуса сладкого является индивидуальным у каждого [98,206].

Описаны методы оценки мукоцилиарного транспорта с помощью радиоактивных маркеров, которые наносят на слизистую оболочку полости носа и их продвижение измеряют при помощи гамма - камеры [98,172].

Перечисленные методики определения двигательной активности мерцательного эпителия длительные, часто требуют специального оборудования, сложно выполнимые у пострадавших с тяжёлой травмой в связи с наличием назогастрального зонда, интубационной трубки и неудобны у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии.

Калориферная функция носа косвенно отражает состояние кровотока слизистой оболочки и сосудодвигательных реакций кровеносных сетей

полости носа, выраженность воспалительных реакций при их наличии [57,98,103].

В известной мере изменения активности ресничек под влиянием тепла могут быть следствием не только реакции на температурное воздействие самого кинематического аппарата мерцательных клеток, но и уменьшения или, наоборот, увеличения вязкости и количества слизи на поверхности эпителия [122]. J. Lindemann et all. (2007) при исследовании температуры полости носа получили данные, подтверждающие отрицательную корреляцию между температурой слизистой оболочки полости носа и назальным сопротивлением. Они установили, что изменения назальной проходимости зависит от температуры слизистой оболочки полости носа [184].

Температура слизистой оболочки полости носа колеблется от 31 °С до 35 °С, более низкую температуру имеет слизистая оболочка перегородки носа, нижних носовых раковин, более высокую - средних носовых раковин. Термометрию производят с помощью ртутного термометра, термопары, термопары с динамической термометрией, электротермометра с термодатчиком [57,98,103,122].

При различных воздействиях на слизистую оболочку изменяется концентрация водородных ионов отделяемого из носа (рН) [45,98,103,122]. Она имеет большое значение в поддержании нормальной активности мерцательного эпителия [45,103,122].

В исследованиях Б. И. Псахиса (1960) было показано, что в зависимости от характера процесса, протекающего в слизистой оболочке полости носа, рН секрета меняется. При воспалительном процессе с гнойным отделяемым кислотность носового секрета сдвигается до рН 6,6, в то время как серозно-слизистое отделяемое, наоборот, характеризуется выраженной щёлочностью и рН достигает 8,1 [116].

По данным ряда исследователей носовой секрет у здоровых людей имеет рН 7,4±0,3 [98,103,122].

Достаточно простым, информативным, не требующим специальной подготовки и оборудования, является калориметрический метод определения рН с помощью индикаторной бумаги различных производителей: «Мултифан» [145], «Рифан» [98], «Стюфан», «Унитест». Степень точности измерения этим методом определяется от 0,1 до 0,3; в различных пределах от 1,0 до 14.0.

Таким образом, проведя обзор литературы, можно сделать вывод, что тяжёлая сочетанная травма головы длительное время будет актуальным вопросом в будущих исследованиях, существующие различные точки зрения по вопросу профилактики и лечения синуситов, диагностической и лечебной тактике у пострадавших с ЧМТ, не дают чётких рекомендаций по последовательности выполнения мероприятий, необходимых для ранней диагностики и лечения, а также профилактики развития осложнений -посттравматического синусита у пострадавших.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Ильясов, Денис Маратович

выводы

1. Функциональные изменения слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы: изменение двигательная активность мерцательного эпителия, калориферной способности полости носа, концентрация ионов водорода (Ы+) - рН+ слизистого секрета, начинают изменяться с первого дня нахождения пострадавших на искусственной вентиляции легких. Степень нарушения функциональных изменений на прямую зависит от тяжести полученного повреждения и тяжести состояния пострадавшего.

2. Отсутствие самостоятельного дыхания и как следствие прекращения воздухообмена пазух с полостью носа, повреждение выводных протоков околоносовых пазух, заполнение пазух кровью, которая является питательной средой для микроорганизмов, нарастание функциональных нарушений слизистой оболочки полости носа, длительное горизонтального положения пострадавших, а также нарастание иммунодефицита агрессию приобретает сапрофитная микрофлора, создаются условия для развития синусита, посттравматического синусита, перехода гемосинуса в пиосинус, формирования очага инфекции.

3. Развитие воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, начинаются с момента получения травмы, а с момента интубации трахеи воспалительные изменения только прогрессируют. Прекращается дренаж пазух и активный воздухообмен с полостью носа. В течение 3-5 суток формируется застой в околоносовых пазухах. У пострадавших развивается синусит, даже при отсутствии травмы околоносовых пазух. Сформированный воспалительный очаг инфицирован и может явиться основным источником ССВО, сепсиса.

4. Определяющим составляющим оториноларингологической тактики у пострадавших с ТСТ головы является тяжесть полученной травмы и состояние пострадавшего. При ведении пострадавших оториноларингологу необходимо принимать активное участие в лечебном процессе с первых дней госпитализации пострадавшего. Действия, тактика оториноларинголога должны быть направлена на раннее выявление синусита и его санацию, так как у пострадавших с ТСТ очень высокий риск развития, в том числе смертельных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К гемосинусу у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений, ССВО, сепсиса, особенно высокий риск подобных осложнений имеется у пострадавших с латентной хронической патологией носа и околоносовых пазух.

Выполнение СКТ головы, околоносовых пазух необходимо выполнять в первые дни госпитализации пострадавших, а также в динамике на 5-7 сутки.

Хирургическая тактика, направленная на санацию гемосинуса, у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы, должна приближаться к 4-5 суткам.

Комплексный и полноценный медицинский уход, ежедневно проводимая пострадавшим, без повреждений околоносовых пазух, санация полости носа с использованием деконгестантов, регулярное удаление избытка слизи из полости носа, глотки с помощью мягкого санирующего катетера, адекватная антибактериальная терапия, позволяет добиться ликвидации очага инфекции со стороны околоносовых пазух.

При выполнении санации околоносовых пазух необходимо использовать эндовидеоподдержку, что позволяет выполнять полисинусотомию пострадавшим в крайне тяжёлом состоянии, а также минимизирует риск ятрогенного повреждения.

Пострадавшие с ТСТ головы с самостоятельным дыханием на протяжении 14 дней должны находится под наблюдением оториноларинголога. Проводимые оториноларингологические мероприятия должны быть направлены на восстановление и поддержания свободного носового дыхания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ильясов, Денис Маратович, 2013 год

Список литературы

1. Абдуллаев И. С. Нозокомиальный синусит: диагностика, особенности клинического течения, лечение и профилактика: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.С. Абдуллаев. - М., 2008. - 24с.

2. Агаджанян В.В. Политравма / В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, И.М. Устьянцева - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

3. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / Л.Н. Анкин. - М.: Медицина, 2004. - 206 с.

4. Апарцин К.А. Оценка эффективности специализированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы / К.А. Апарцин, A.B. Бондаренко, A.B. Новожилов // Скорая мед. помощь. - 2007. - №4. -С.9-14.

5. Аржанцев П.З. Характеристика деформаций, возникающих после травм лица и методы их устранения / П.З. Аржанцев, В.П. Ипполитов // Травмы челюстно - лицевой области. - М., 1986. - С. 253-275.

6. Артарян A.A. К периодизации черепно-мозговой травмы у детей / A.A. Артарян//Вопр. нейрохирургии, - 1990. -№6.-С. 16-18.

7. Артемьев М.Е. Травмы околоносовых пазух / Артемьев М.Е. // Оториноларингология: нац. руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 518-525.

8. Бабияк В.И. Оториноларингология: Руководство: в 2т. / В.И. Бабияк -СПб.: Питер, 2009. - Т. 1. - С. - 375-378.

9. Багненко С.Ф. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко // Скорая мед. помощь. - 2007. - Т. 8, № 1 - С. 5-11.

Ю.Багненко С.Ф. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / С.Ф. Багненко, A.C. Ермолов, В.В. Стожаров // Скорая мед. помощь. - 2008. - №3. - С. 3-7.

П.Бакулина Л.С. О муколитической терапии при продуктивных риносинуситах / Л.С. Бакулина, H.H. Плужников, Ю.М. Овсянников // Рос. ринология. - 2005. - №2. - С. 14-15.

12.Безшапочный С.Б. О классификации переломов костей наружного носа. / С.Б. Безшапочный //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1990. -№4.-С. 51-53.

13.Берснев В.П. Нейрохирургия Санкт-Петербурга, 2000-2003 гг./ В.П. Берснев, Ю.А. Щербук, В.В. Щедренок. - СПб.: ВВМ, 2004. - 80 с.

14.Бирючков Ю.В. Открытые фронто-базальные черепно-мозговые травмы /Ю.В. Бирючков. - Алма-Ата.: Наука КазССР, 1987. - 135 с.

15.Благовещенская U.C. Сочетание поражения лобных пазух и мозга / Н.С. Благовещенская. - М.: Медицина, 1972. - 263 с.

16. Благовещенский С.В Интракраниальные гнойно-воспалительные процессы: особенности иммунопатологии и их патогенетическая и клиническая оценка / C.B. Благовещенский, Л.И. Винницкий, Н.Е. Черепахина // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 6, № 2 . - С. 145.

17.Благо датский М.Д. Об организации экстренной помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в условиях городского травматологического стационара / М.Д. Благодатский // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005.-№3.- С. 131-132.

18.Богданович У.Я. Травматизм - социальное и экономическое значение / У.Я. Богданович // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. -№3. - С. 1-4.

19.Бондаренко A.B. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе / A.B. Бондаренко // Вестн. травматологии и ортопедии. - 2005.- №4. - С. 81 -84.

20.Борохов Д.З. Прогностический медико-социальный потенциал трудоспособности как показатель здоровья населения / Д.З. Борохов // Сов. здравоохранение. - 1990. - №9. - С. 38-41.

21.Бруй Б. П. Медико-демографические характеристики населения России / Б. П. Бруй. // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 1994.-№ 1.-С. 27-32.

22.Бунятян К.А. Проблема нарушений иммунной регуляции в хирургической клинике (диагностика и лечение)/ К.А. Бунятян, Е.В. Инвияева, Л.И. Винницкий // Аллергология и иммунология. - 2005. — Т. 6, № 2. - С. 143.

23.Бурый А. В. Лечение больных с переломами костей верхней и средней зон лица, осложненных повреждением стенок придаточных пазух носа / А. В. Бурый, Г. Г. Худайбергенов // Рос. стоматологии, журнал. - 2006. - №3. -С.47-48

24.Быков В.Л. Частная гистология / В.Л. Быков. - СПб.: СОТИС, 1997-300 с.

25.Военно-полевая хирургия: нац. руководство / под ред. И.Ю. Быкова, H.A. Ефименко, Е.К. Гуманенко,— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 591с.

26.Волков А. Г. Население и рабочая сила в Российской Федерации. Тенденции и перспективы / А. Г. Волков // Вопр. статистики. - 1999. - № 10. —С. 39-45.

27.Волков А.Г. Опыт лечения открытых переломов стенок лобных пазух // А.Г. Волков // Тр. Юбил. науч. - практич. конф. оториноларингологов Ростов, обл. - Ростов н/Д, 1998. - С. 113-116.

28.Волков А.Г. Щадящее лечение переломов стенок лобных пазух / А.Г. Волков // Рос. ринология. - 1996. - № 2 / 3. - С.74.

29.Воячек В.И. Военная отоларингология / В.И. Воячек. - Л.: Медгиз, 1946. -384с.

30.Гайдар Б.В. Закрытая черепно-мозговая травма / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Ю.А. Щербук // Практическая нейрохирургия. — СПб.: Гиппократ, 2002. - С. 66-106.

31.Гайдар Б.В. Оказание нейрохирургической помощи в чрезвычайных ситуациях / Б.В. Гайдар, С.М. Идричан, Ю.В. Дикарев // Практическая нейрохирургия. - СПб.: Гиппократ, 2002. - С. 301-303.

32.Гайдаров Г.М. Роль травмоцентра в снижении летальности при сочетанной травме / Г.М. Гайдаров, A.B. Новожилов A.B., К.А. Апарцин // Сибирский мед. журн. - 2008. - №6. - С. 63-66.

33.Гельман Ю.Е. Черепно-лицевая травма / Ю.Е. Гельман, Ф.Г. Гельман // Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы: Сб.научн. тр. / под ред. М.Г. Григорьева, А.П. Фраемана. - Горький, 1983. - С.107-112.

34.Гончар Д.Е. Клиническая и судебно-медицинская оценка травмы носа: дис. ... канд.мед. наук / Д.Е. Гончар. - СПб., 2009. - 178 с.

35.Горбунов В. А. Гемосинус и тяжелая черепно-мозговая травма / В. А. Горбунов, А. П. Вахмянин, Т. И. Викторова // Воен. -мед. журн. - 2001. -№ 11.- С.39-40.

36.Горбунов В.И. Иммунные нарушения / В.И. Горбунов // Нейротравматология: справочник / под ред. А.К. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова. - М.: ИПЦ «Вазар - ферро», 1994.-С.78-80.

37.Гофман В.Р. Диагностика носового дыхания / В.Р. Гофман, A.C. Киселев, К.В. Герасимов. - СПб: «Контур-М», 1994. - 93 с.

38.Гофман В.Р. Посттравматические и нозокомиальные синуситы у пострадавших с политравмой. Особенности патогенеза и лечебной тактики/ В.Р. Гофман // Рос. оториноларингология. - Приложение. - 2008. -№3. - С.170-175.

39.Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность, проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 15-18.

40.Громова Н.В. Осложнения при механических травмах лобных пазух и решетчатого лабиринта / Н.В. Громова, А.И. Каменева, Э.К. Голланд // Вестн. Оториноларингология. - 1983. -№2.- С. 66-77.

41.Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы: учеб. пособие / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун. - СПб.: ВМедА, 1999. - 110 с.

42.Гуманенко Е.К. Политравма и госпитальные инфекции / Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедев // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии

повреждении мирного времени: материалы междунар. конф. - СПб.: ВМедА, 2006-С. 19-23.

43.Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф. - СПб.: ВМедА, 2006-С. 4-14.

44.Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.К. Гуманенко. - СПб., 1992.-28 с.

45.Дайняк Л.Б. Нос и околоносовые пазухи / Л.Б. Дайняк //Руководство по оториноларингологии /под ред. Солдатова И.Б. - М.: Медицина, 1994.-С.200-275.

46.Дерябин И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин // Вестн. хирургии. - 1983-Т. 131, № 10.-С 75-79.

47.Долгополова Г.А. Отоневрологическая симптоматика закрытой травмы черепа и головного мозга / Г.А. Долгополова, В.К. Никитина //Закрытая травма черепа и головного мозга (диагностика и лечение) / под ред. В.М. Угрюмова. - Л.: Медицина, 1974.-С. 152-157.

48.Едранов С. С. Структурные изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при его механической травме (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.С. Едранов. - Владивосток, 2005. - 22 с.

49.Ермаков С.П. Потери трудового потенциала и оценка приоритетных проблем здоровья населения России / С.П. Ермаков, Ю.М. Комаров, В.Г. Семенов // Окружающая среда и здоровье населения России: атлас /под ред. М. Фешбаха. -М.: ПАИМС, 1995. - С. 335-344.

50.Ермолов А.С.Гнойно-септические осложнения при сочетанной травме / A.C. Ермолов, В.А. Соколов // Здоровье столицы: тез. докл. ассамблеи, 2002. - М., 2002. - С. 27-30.

51.Ершов A.Jl. Осложнения и побочные эффекты длительной искусственной вентиляции легких со стороны пищеварительной системы [Электронный ресурс] / А.Л. Ершов. Режим доступа: http://www.critical.ru / actual / IT / ivl_diff.html.

52.Ерюхин И.А. Хирургическая инфекция / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпникова. - СПб.: Питер, 2003. - 864с.

53.Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы // Мед. акад. журн. - 2002. - Т. 2, №3. - С. 25-41.

54.Ерюхин И.А. Экстремальные состояния организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжёлой сочетанной травмы / И.А Ерюхин, С.А. Шляпников. - СПб.: Эскулап, 1997. - 296 с.

5 5.Журавлев С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость -приоритетная медицинская и демографическая проблема / С.М. Журавлев. - М.: ЦИТО, 1997.-48 с.

56.3айцев A.B. Нозокомиальные синуситы у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии: факторы риска и прогнозирование / A.B. Зайцев // Рос. ринология. - 2005. -№1. - С. 5-8.

57.Захаров Г.П. Мукоцилиарная система верхних дыхательных путей / Г.П. Захаров, Ю.К. Янов, В.В.Шабалин. - СПб.: «Диалог», 2010. - 360 с.

58.3ахматова Т.В. Смертность населения Санкт-Петербурга от заболеваний, требующих нейрохирургической помощи: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Захматова. - СПб., 2000. - 24 с.

59.Зотов Ю.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга / Ю.В. Зотов. - Л.: Медицина, 1984. - 200 с.

бО.Идрис М.М. Реконструктивная хирургия в лечении пострадавших с черепно-лицевой травмой, сопровождающейся повреждением околоносовых пазух / М. М. Идрис, А. А. Лимберг, М. О. Данилевич // Рос. оториноларингология. - 2007. - №3. - С. 57-60.

61.Калинкин О.Г. Медицинская технология профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных с политравмой / О.Г. Калинкин, Л.И. Донченко, В.Т. Шевченко // Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии: сб. ст. юбилейной конф., посвящ. 45-летию врачеб., пед. и науч. деятельности проф. Р.И. Новиковой. - Донецк, 2000. — С. 113123.

62.Каменева А. И. Клиника и лечение повреждений стенок лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.И. Каменева. - М., 1974. - 20 с.

63.Картавенко В.И. Современные подходы к классификации и определению тяжести травмы / В.И. Картавенко, A.A. Бармина //Анестезиология и реаниматология. - 1997. -№ 4. - С. 74-78

64.Кирасирова Е. А. К вопросу о трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ / Е. А. Кирасирова, Е. Г. Ежова, Н. Н. Тарасенкова // Тез. науч.-практ. конф. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». - М., 1999. - С. 71-73.

65.Кирасирова Е. А. К вопросу о трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ / Е.А. Кирасирова, Е.Г. Ежова, Н. Н. Тарасенкова // Вестник оториноларингологии. - 2004. - № 6. - С. 24-58.

66.Киселев A.C. Актуальные вопросы сочетанных повреждений глазницы и ЛОР органов / A.C. Киселев // Рос. ринология. - 1997. -№1. - С. 32- 35.

67.Клиническое руководство по черепно-мозговой травме /под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: АНТИДОР, 2001. - Т. 2. - 672 с.

68.Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса / В.К. Козлов. - М.: Медицина, 2002. - 48 с.

69.Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В.К. Козлов. - СПб.: Диалект, 2006. - 304с.

70.Комогорцев Ю.Н. Значение санации верхних дыхательных путей у больных хронической пневмонией / Ю.Н. Комогорцев // Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения патологии уха, и верхних дыхательных путей. - М., 1976. - С. 11 - 13.

71.Красильникова А.П. Внутрибольничная инфекция в оториноларингологии / А.П. Красильникова // 3-й съезд оториноларингологов республики Беларусь: тез. докл. - Минск., 1992. - С. 147-150.

72.Кривецкий В.В. Качество медицинской помощи пострадавшим с острой черепно-мозговой травмой в ЛПУ различного уровня // Контроль качества медицинской помощи: материалы рос.-австр. конф. - СПб., 1998. - С. 94109.

73.Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей /В.В. Лебедев. - М.: Медицина, 2000. - 567 с.

74.Лебедев В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В. Лебедев. -М.: Медицина, 1987. - 336 с.

75. Лебедев Э.Д. Смертность при острой черепно-мозговой травме в Ленинграде и области/ Э.Д. Лебедев // Нейроанестезиология и интенсивная терапия: сб. науч. тр. - Л., 1991. - С.84-88.

76.Лежнёв Д. А. Лучевая диагностика травматических повреждений челюстнолицевой области : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Д.А. Лежнёв. -М., 2008.-42 с.

77.Лихтерман Б. Черепно-мозговая травма. Что делать? / Б. Лихтерман // Мед. газ. - 2009. -№11. - С.10-12.

78.Лунгу В.М. Внутрибольничная инфекция / В.М. Лунгу. - Кишинев.: Тимпул, 1991.-161с.

79.Маланин Д.А. Методы объективной оценки тяжести травм и их практическое применение / Д.А. Маланин, О.Ю. Боско. — Волгоград.: ВолГМУ., 2008.- 15 с.

80.Марков Г.И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа при различных заболеваниях / Г.И. Марков // Вестн. оториноларингологии. - 1985. - №4. - С. 36-38.

81.Марютин П.В. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений при черепно-мозговой травме / П.В. Марютин, С.Г. Кравец, A.B. Сокирский // Материалы 2 съезда нейрохирургов России. - М., 1998. - С. 52-53.

82.Медведев A.B. Диагностика и функциональная хирургия при травмах лобных пазух / A.B. Медведев // Тр. юбил. науч.-практ. конф. оториноларингологов Ростов, обл. - Ростов н/Д, 1998. - С. 38-41.

83.Меликьян Г. Г. Демографическая ситуация в России накануне XXI века / Г. Г. Меликьян, Е. Д. Катульский // Депопуляция в России: причины, тенденции и пути выхода: всерос. науч. конф. -М., 1996. - Ч. 1, Разд. 1. -С. 4 - 15.

84.Мищенко Ж.Д. Возможности повреждения костей мозгового черепа при тупой травме лица / Ж.Д. Мищенко // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы живых лиц: материалы конф. - М., 1981. - С.65-68.

85.Могучая О.В. Эпидемиология нейрохирургических заболеваний. Организационные технологии управления и планирования нейрохирургической службы на основе качества анализа ее работы (на модели Санкт-Петербурга) / О.В. Могучая, И.В. Поляков, В.П. Берснев, В.В. Буров. - СПб., 2002. - 163 с.

86.Моисеев B.C. Эпидемиология внутрибольничных инфекций / B.C. Моисеев/ТКлинич. фармакология и терапия. - 1998. - №2. — С.4-5.

87.Мункожаргалов Б.Э. Эпидемиология сочетанной травмы / Б.Э. Мункожаргалов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - №3. - С. 109-110.

88.Наумов О.Г. Синуиты у детей, находящихся в условиях реанимации на назотрахеальной интубации / О.Г. Наумов, Е.П. Карпова, О.В. Бычкова //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1999. - №3. - С. 597-599.

89.Николаев М.П. О тактике лечения травм лицевого скелета / М.П. Николаев // Вестн. оториноларингологии. - 1999. - № 1 - С. 28-30.

90.Нимир X. Сочетанная травма придаточных пазух носа, орбиты, передней черепной ямки / X. Нимир, Г. Н. Шидловская // Здравоохранение Беларуси. - 1995. - № 1. - С. 59

91.0глезнев К. Я. Особенности черепно-мозговой травмы у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий / К.Я. Оглезнев // Вопр. нейрохирургии. - 2001. - №3. - С. 2-5.

92.Оглезнев К.Я. Сочетанная травма черепа, орбиты и верхних придаточных пазух носа / К.Я. Оглезнев, А.Г. Чавтур.-М.: ЦОЛИУВ, 1981.-56 с.

93.Осипов В.В. Особенности дорожно-транспортного травматизма в регионе и научное обоснование путей уменьшения его медицинских и социально-экономических последствий: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Осипов. - Хабаровск, 2004. - 23 с.

94. Осложнения при повреждении придаточных пазух носа [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://medicalplanet.su/otolaringologia/100.html.

95. Основные показатели состояния здоровья населения, ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в 2003-2007 гг.: науч.-аналит. обзор / под ред. Ю.А. Щербука. - СПб.:Эскулап, 2008. -512 с.

96.Павлов В.В. Хирургическое лечение спортсменов с травмами лобных пазух с применением эндоскопической техники / В.В. Павлов // Рос. оториноларингология. - 2005. - №3 (16). - С.62 - 66.

97.Пальчун В.Т. Параназальные синуситы / В.Т. Пальчун, Ю.А. Устьянов, Н.С. Дмитриев. -М.: Медицина, 1982. - 152с.

98.Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология / В.Т. Пальчун, J1.A. Лучиха, М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. -368 с.

99.Пальчун В.Т. Экстренная патология носа и околоносовых пазух / В.Т. Пальчун, Н.Л. Кунельская, ILM. Кислова // Вестн. оториноларингологии,-1998.-№3.-С .12-17.

100. Пекли Ф.Ф. Осложнения при длительной назофарингеальной интубации трахеи у детей / Ф.Ф. Пекли, C.B. Рыбалкин, Л.В. Фениксова // X съезд отоларингологов Украины. - Киев,2000.-С.115-116.

101. Петрова Н.Г. Анализ показателей инвалидности взрослого населения вследствие травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий / Н.Г. Петрова, A.A. Закарян, В.В. Стожаров // Скорая мед. помощь. - 2007. - Т. 8, № 1. - С. 26 -28.

102. Пивоварова Л.П. Травматическая болезнь и её осложнения / Л.П. Пивоварова. - СПб.: Политехника, 2004. - 414 с.

103. Пискунов Г.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух / Г.З.Пискунов, С.З. Пискунов // Клиническая ринология (руководство для врачей). - 2-е изд. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. - С.100-155.

104. Пискунов С.З. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Л.Н. Ерофеев // Рос. ринология. - 1995. - № 3/4. - С. 60-62.

105. Пискунов С.З. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа: метод, рекомендации / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, С.П. Разиньков. -М.: [б.и.], 1983. - 12 с.

106. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух / С.З. Пискунов// Рос. ринология. - 1993. -№1. - С. 19-39.

107. Плужников М.С. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова. - Киев.: Здоровья, 1990.- 144 с.

108. Плужников М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии / М.С. Плужников, Г.В. Ларионова, Г.З. Пискунов. - СПб.: Диалог, 2005.-440с.

109. Плужников М.С. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомеокинеза / М.С. Плужников, А.Г. Шантуров, Г.В. Лавренова, Е.В. Носуля. - СПб.: Медицина, 1995. - 104 с.

110. Поваров Ю.В. Поражение верхних дыхательных путей при радиационных авариях и катастрофах: дис. ...д-ра мед. наук / Ю.В. Поваров. - СПб., 1995. - 303 с.

111. Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. Механизм. Патология и принципы хирургического лечения / Г. Повертовски. - Варшава.: Польское Гос. Изд-во, 1968.- 160 с.

112. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.

113. Портенко Г.М. Устройство для нанесения сахарина на слизистую оболочку полости носа / Г.М. Портенко // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1989. -№ 6. - С. 70 - 71.

114. Протасевич Г.С. Влияние деформации перегородки носа на течение бронхиальной астмы / Г.С. Протасевич // Здравоохранение (Кишинев). -1986.-№2.-С. 39-41.

115. Прохватилов Г. И. К вопросу о повреждении околоносовых пазух при черепно-лицевой травме / Г. И. Прохватилов, A.C. Киселев, И. Майсара // Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - СПб., 2007. - С. 94.

116. Псахис Б.И. О некоторых физиологических свойствах слизистой оболочки носа и их изменении при хронических ринитах и синуситах /Б.И. Псахис // Вестн. оториноларингологии. - 1960. - № 5. - С. 58 — 64.

117. Пушков A.A. Сочетанная травма / A.A. Пушков. - Ростов н/Д.: Феникс, 1998.-320 с.

118. Рабинович З.Г. Огнестрельные ранения носа и придаточных пазух / З.Г. Рабинович // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. -М.: Медгиз, 1951.-Т. 8.-С. 68-101.

119. Рихельманн Г. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка / Г. Рихельманн, A.C. Лопатин // Рос. ринология. -1994.-№4.-С. 33-47.

120. Ромоданов А.П. Черепно-мозговая травма и иммунологическая реактивность организма / А.П. Ромоданов, Н.И. Лисяный. - Киев: Здоровья, 1991. - 150 с.

121. Рябин Н.В. Стафилококковое носительство в больнице патологии новорожденных / Н.В. Рябин // Современные проблемы медицинской науки.- Саратов, 1994. - С. 25.

122. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей / Б.М. Сагалович. - М.: Медицина, 1967. - 327 с.

123. Салахов Э.Р. Травмы и отравления в России и за рубежом / Э.Р. Салахов, Е.П. Какорина // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - №2 . - С. 13-20.

124. Семенова В.Г. О проблемах травматологической смертности в России (на примере Кировской области) / В.Г. Семенова // Обществ, здоровье и профилактика заболеваний. - 2004. - №3. - С. 3-9.

125. Сиволапов К. А. Устранение посттравматических дефектов околоносовых пазух / К. А. Сиволапов // Рос. ринология. - 2002. - №4. -С.41-42.

126. Смертность от внешних причин и возраст [Электронный ресурс]. Режим доступа: http: // www.scope.ru/weekly/029/tema04.php.

127. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. -М.: Медицина, 2006. - 256 с.

128. Соколов В.А., Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов -М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. - 512 с.

129. Солдатов И.Б. Профессиональная патология верхних дыхательных путей в химической промышленности/ И.Б. Солдатов, В.А. Данилин, Ю.В. Митин. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.

130. Стародубов В.И. Факторы, влияющие на показатели и оценку состояния общественного здоровья и здравоохранения / В.И. Стародубов, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская // Менеджер здравоохранения. - 2005. -№11.-С. 37-45.

131. Стожаров В.В. Сравнительный анализ показателей дорожно-транспортного травматизма по данным МВД России и медицинских учреждений / В.В. Стожаров, Ю.М. Михайлов, А.Г. Мирошниченко // Скорая мед. помощь. - 2007. - Т. 8, № 1. - С. 12 - 13.

132. Суборова Т. Н. Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т.Н. Суборова. - СПб., 2007. - 47с.

133. Сысолятин П. Г. Повреждения верхнечелюстных пазух и их лечение / П.Г. Сысолятин, С.П. Сысолятин // Рос. ринология. — 2000. - № 4. - С. 7173.

134. Таланов Е.В. Результаты лечения больных с политравмой в специализированном отделении / Е.В. Таланов, C.B. Першин // Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение): сб. науч. тр. - СПб., 1997. - С. 110-113.

135. Тарасов Д.И. Влияние различной концентрации растворов антибиотиков на функцию мерцательного эпителия/ Д.И. Тарасов, Г.З. Пискунов, В.А. Клевцов // Вести, оториноларингологии. - 1982. — № 4 — С. 67.

136. Травматическая болезнь / под ред. И.И Дерябина, О.С Насонкина. - JL: Медицина, 1987. - 304 с.

137. Травмы челюстно-лицевой области /под ред. Н.М. Александрова - М.: Медицина, 1986,-448 с.

138. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев. - СПб.: Мед. ин-форм. агентство, 1995. -333с.

139. Фраерман А.П. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: метод, рекомендации / А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтерман, В.В.Лебедев -М.:[б.и.], 1989.-7 с.

140. Фраерман А.П. Проблема черепно-мозговой и сочетанной травмы на современном этапе / А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, В.А. Арефьев // Актуальные проблемы нейрохирургии. - Н.Новгород, 2003. - С. 23 - 46.

141. Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман, Г.И. Гомозов, A.B. Алейников - Н. Новгород.: [б.и.], 2002. - 141 с.

142. Фраерман А.П. Черепно-мозговая травма, сочетанная с повреждениями костей лицевого скелета: метод, рекомендации / А.П. Фраерман, Ю.Е. Гельман, Б.И. - Горький: [б.и], 1977. - 18 с.

143. Фрегатов И. Д. Повреждение стенок лобных пазух при переломах костей черепа / И. Д. Фрегатов, А. Л. Коссовой // Журн. ушных носовых и горловых болезней - 1991. - № 2. - С. 10-16.

144. Хетагурова А.К. Медико-социальные аспекты травматизма в Тюменской области: современные подходы к совершенствованию травматологической помощи / А.К. Хетагурова, О.В. Галиулина // Сестр. дело.-2008.-№8.-С. 14-18.

145. Хилов K.JI. Болезни носа и придаточных пазух / K.JI. Хилов // Болезни уха горла и носа: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1969. - С. 244322.

146. Цибин Ю.Н. Балльная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера / Ю.Н. Цибин, И.В. Гальцева, Рыбаков И.Р. Г.М. Фролов // Травматический шок. - Л.: Медицина, 1977. - С. 60-62.

147. Цыбуляк Т.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Т.Н. Цыбуляк. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 432 с.

148. Чистякова В.Ф. Травмы лица и головного мозга / В.Ф. Чистякова. -Киев: «Здоров'я», 1977. - С. 103.

149. Чмелев B.C. Экономические последствия тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма и организация экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим в Московской области / B.C. Чмелев, А.Н. Гуров // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. -№3.-С. 51-57.

150. Шабанов А.К. Использование объективных методов оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших при сочетанной травме: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.К. Шабанов. - М., - 2006. - 28 с.

151. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и травм / В.Ю. Шанин Е.К. Гуманенко.— СПб.: Спец. лит., 1995. - 135 с.

152. Швырков М.Б. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей / М.Б. Швырков, Г.И. Буренков, В.Р. Деменков. -М.: Медицина, 2001. - 400 с.

153. Щедренок В.В. Клинико-организационные аспекты черепно-мозговой травмы / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая. - СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2010. - 435 с.

154. Щедренок В.В. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В. Щедренок,

Е.К. Гуманенко, О.В. Могучая // Вестн. травматологии и ортопедии. -2008.-№1.-С. 3-7.

155. Щедренок О.В. Смертность населения Санкт-Петербурга от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы / О.В. Щедренок, И.В. Могучая, В.В. Яковенко // Нейрохирургия. - 2007. - №8. - С. 184191.

156. Щепин В.О. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России (Ч. 1) / В.О. Щепин, Е.А. Тишук // Пробл. соц. медицины, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - №1. - С. 3741.

157. Щепин В.О. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития /В.О. Щепин, В.К. Овчаров // Пробл. соц. медицины, здравоохранения и истории медицины. - 2005. -№2. - С. 5-7.

158. Яковлев С.В. Инфекции в отделении интенсивной терапии /С.В.Яковлев // Медицина для всех. - 1998. - №5( 11). - С. 15-19.

159. Яроцкий Р.Ю. Прогнозирование воспалительно-инфекционных осложнений при различных формах нейрохирургической патологии / Р.Ю. Яроцкий, Р.В. Гавриш, O.K. Цимейко, А.Н. Гук // Укр. нейрохир. журн. -2000. -№3. - С.33-37.

160. Ako-Nai А.К. The bacteriology neonatal septicemia in Ile-Ife, Nigeria / A. K. Ako-Nai, E.A Adejuyigbe, F.M Ajayi et al. // J. Trop. Pediartr. - 1999.-Vol.45, №3. - P. 146-151.

161. Andersen I. A comparison of nasal and tracheobronchial clearance fl. Andersen, P. Cammer, P.L. Jensen et al. //Arch. Environ. Health. - 1974. -Vol.29.-P. 290-293.

162. Avila-Figueroa G. Intravenous lipiemulsion are the major determinant of coagulase-negative staphylococca bacterimia in very low birth weight new

borns / G. Avila-Figueroa, D.A Goldman, D.K. Richardson et al. // Pedia. F.R Infect. Dis.J.-1998. - Vol.17, №1. - P. 10-17.

163. Baker S. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. / S. Baker, B. O'Neill, W. Haddon et al.//J. Trauma. - 1974 -Vol. 14. -P. 187-196.

164. Baker C.C. Epidemiology of trauma deaths / C.C. Baker, L. Oppenheimer, B. Stephens et al. //Am. J. Surgery. - 1980. - Vol. 140, №1. - p. 144-150.

165. Baile V.H. Tracheostomal stenosis following total laryngestomy / V.H. Baile, P. Bretlau // J. Laryngol. Otol. Rhinol. - 1985. Vol. 99, № 6. - P. 577580.

166. Barocco-Aguirre J. Nosocomial infection in the neonatal period at a third level care cente / J. Barocco-Aguirre, L.A. Fernandez-carrocera, C. Martinez -Sanchez C. et al. // Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. - 1992. - Vol. 49, №10. - P. 666- 670.

167. Bellomo R. The cytokine network in the critically ill / R. Bellomo // Anaesth. Intensive Care. - 1992. - Vol. 20, №3. - P. 288-302.

168. Bert F. Microbiology of nasocomial sinusitis in intensive care unit patients / F. Bert, N. Lambert -Zechovsky//J.Infect. - 1995. - Vol.31, №1. -P. 5-8.

169. Bonventre J.V. Pathophysiology of ischemic acute renal failure. Inflammation, lung-kidney cross-talk, and biomarkers / J.V. Bonventre // Contrib Nephrol. - 2004 - Vol. 144. - P. 19-30.

170. Bouadma L. Ventilation strategy affects cytokine release after mesenteric ischemia-reperfusion in rats / L. Bouadma, F. Schortgen, J.D. Ricard et al. // Crit. Care Med. - 2004. - Vol.32, №7. - P. 1563-1569.

171. Bouma G.J.Relationship between cardiac output and cerebral blood fl ow in patients with impaired autoregulation / G.J. Bouma, P. Muizelaar // J. Neurosurg. - 1990. - Vol. 73. - P. 368-374.

172. Brondeel L. Value of Tc99m particle test and the saccharine test in mucociliary examinations/L. Brondeel, R. Sonstabo, P. Clement et al. // Rhinology. -1983.-Vol. 23. - P. 135-142.

173. Cheney M.L. Naso-Ethmoidal Fracures / M.L. Cheny // Facial Surgery: Plastic and Reconstructive,Baltimore: Williams&Wilkins, 1997.-P. 196-216.

174. Chu E.K. Effects of cyclic opening and closing at low- and high-volume ventilation on bronchoalveolar lavage cytokines / E.K. Chu, T. Whitehead, A.S. Slutsky // Crit. Care Med. - 2004. - Vol.32, №1. - P. 168-174.

175. Evans G.R. Identification and management of minimally displaced nasoet-moidal orbital fractures /G.R. Evans, N.Clark, P.N. Manson // Ann- PlastSung.-1995,-Vol. 35, №5. - P. 469-473.

176. Faehnrich J.A. Effects of positive-pressure ventilation, pericardial effusion, and cardiac tamponade on respiratory variation in transmittal flow velocities / J.A. Faehnrich, R.B. Noone, M. Jr, W.D. White et al. // J. Cardiothorac Vase Anesth. - 2003. - Vol. 17, №1. - P. 45-50.

177. Fukao T. Synergistic effects of IL-4 and IL-18 on IL-12-dependent IFN-y production by dendritic cells / T. Fukao, S. Matsuda, Sh. Koyasu // J. Immunol. - 1999. - Vol. 164, № 1. - P. 64-72.

178. George D.L. Nosocomial sinusitis in patients in the medical intensive care unit: a prospective epidemiological studi / D.L. George, P.S. Falk, G. Umberto Meduri // Clin. Infect Dis. - 1998. - Vol. 27, №3. - P. 463-470.

179. Granberg A. Acute confusion and unreal experiences in intensive care patients in relation to the 1CU syndrome. Part II / A. Granberg, I.B. Engberg, D. Lundberg//Int. Crit Care Nurs. - 1999. - Vol. 15, №1.-P. 19-33.

180. Haitsma J.J. Ventilator-induced lung injury leads to loss of alveolar and systemic compartmentalization of tumor necrosis factor-alpha / J.J. Haitsma, S. Uhlig, R. Goggel // Int. Care Med. - 2000. - Vol. 26, №10.-P. 1515-1522.

181. Holzapfel L. Influence of long -term oro-nasotracheal intubation on nosocomial maxillarinsinusitis and hneumonia: results of a prospective, randomized,

clinical trial / L. Holzapfel, S.Chevret, G. Madinier // Crit. Care Med. -1993.Vol.21, №8.-P. 1132-1138.

182. Jardin F. Right ventricular function and positive pressure ventilation in clinical practice: from hemodynamic subsets to respirator settings / F. Jardin, A. Vieillard-Baron // Int. Care Med. - 2003. - Vol.29, №9. - P. 1426-1434.

183. Knaus W.A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit. Care Med. - 1985. -Vol. 13, №10.-P. 818-829.

184. Lindemann J. Nasal mucosal temperature in relation to nasal airflow as measured by rhmomanometry / J. Lindemann, T. Keck, M. Scheithauer // Am. J. Rhinol. - 2007. - Vol. 21, № 1. - C. 46—49.

185. Lum Cheong R.S. Suppurative sinusitis in critically ill patients: a case report and review of the literature / R.S. Lum Cheong, E.E. Cornwell // J. Natl.Med. Assoc.-1992. - Vol.84, №12.-P.235-254.

186. Malisano L.P. Orthop. Trauma (United States) / L.P. Malisano, D. Stewens, J.A. Hunter // Heurochirurgia. - 1994. - Vol. 8, №1. - P. 1-5.

187. Manson P. Facial Trauma: Immediate and Delayed Fracture Repair / P. Manson // Contemporary Surg. - 1992. - Vol. 40. - P. 33-67.

188. Meier J. The polytrauma patient in the intensive care unit. / J. Meier, O. Habler. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. - 2007. - Vol. 42, №10.-P. 724-730.

189. Merkx M.A. Effectiveness of primary correction of traumatic telecanthus / M.A. Merkx, H.P. Freihofer, W.A. Borstlar // Int. Oral. Maxillofac. Sung. -1995. - Vol.24, №5. - P.344-347.

190. Messerklinger W. ITistologische Beobachtungen zur Function der Schleimhaut der oberen Luftwege / W. Messerklinger. - Leipzig: Der Schnupfer, 1959. - P. 38-48.

191. Metzinger S. Complications of Frontal Sinus Fractures / S. Metzinger, R. Metzinger 11 Craniomaxillofac Trauma Reconstr. - 2009. - Vol.2, №1. - P. 2734.

192. Mevio E. Sinus infection in intensive care patients/ E. Mevio, M. Benazzo, S. Quaglieri, S. Mencherini // Rhinology- 1996. - Vol.34. - P. 232-236.

193. Mutlu G.M. Prevention and treatment of gastrointestinal complications in patients on mechanical ventilation / G.M. Mutlu, E.A. Mutlu, P. Factor // Am. J. Respir. Med. - 2003 . - Vol.2, №5. - P. 395-411.

194. Mutlu G.M. GI complications in patients receiving mechanical ventilation / G.M. Mutlu, E.A. Mutlu, P. Factor // Chest. - 2001. - Vol.119, №4. - P. 12221241.

195. Neuromuscular disorders associated with failure to wean from the ventilator/ Maher, J., Rutledge, F., Remtulla H. et al. // Intensive Care Med. - 1995. -Vol.21, №9.-P. 737-743.

196. Pannu N., Mehta, R.L. Effect of mechanical ventilation on the kidney / N. Pannu, R.L. Mehta // Best Pract. Res. Clin Anaesthesiol. - 2004. - Vol. 18, №1. -P. 189-203.

197. Puchelle E. Rheological properties controlling mucociliary frequency and respiratory mucus transport / E. Puchelle, J. M. Zahm, D. Quemada // Biorhcol-ogy. - 1987. - Vol. 24. - P. 557-563.

198. Puchelle E. Comparison of three methods for measuring nasal mucociliary clearance in man / E. Puchelle, Aug Phan Q.T., A. Bertrand. // Acta Otolaryngol. - 1981.-Vol. 91.-P. 297-303.

199. Regel G. Treatment results of patients with multiple trauma: an analyses of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a german trauma center / G. Regel, P. Lobenhoffer, M. Grotz // J. Trauma Injury Infect. Crit. Care. - 1995. -Vol. 38, №1.-P. 70-78.

200. Rouby J.J. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill / J.J. Rouby , P. Laurent, M. Gosnach // Am. J. Resp. Crit. Med..-1994.-Vol.l50.-P.776-783.

201. Scaela T. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): Result from an International Consensus Conference / T. Scaela // J. Trauma. - 1999. -Vol. 3.-P. 466-472.

202. Shanely R.A. Mechanical ventilation-induced diaphragmatic atrophy is associated with oxidative injury and increased proteolytic activity / R.A. Shanely, M.A. Zergeroglu, S.L. Lennon // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -2002.-Vol. 166, №10.-P. 1369-1374.

203. Shaw R.J. Linguistic analysis to assess medically related posttraumatic stress symptoms / R.J. Shaw, J.E. Harvey, K.L. Nelson et al. // Psychosomatics. -2001.-Vol.42, №1.-P. 35-40.

204. Sibbald W.J. The ' At Risk ' patient population / W.J. Sibbald, J.-L. Vincent // Clinical trials for the treatment of sepsis. - Berlin.: Springer-Verlag, 1995. -P. 13-34.

205. Spapen H. Nosocomial pansinusitis in ototracheally intubated critically ill patients / H. Spapen , P. Deron , K. Hainels // Acta Otorhinolaryngol Belg.-1995.-Vol.49, №3 .-P. 251-255.

206. Stenley R.B. Fractures of the Frontal Sinus / R.B. Stenley // J.C1. PI. Surg. -1989. - №1. - P. 115-123.

207. Vandenbussche T. Value of antral puncture in the intensive care patient with fever of unknown origin / T. Vandenbussche, C. Bachert // Laryngoscope.-2000.-Vol. 110, №10.-P. 1702-1706.

208. Vrankovic D, Glavina K. Classification of frontal fossa fractures associated with cerebrospinal fluid rhinorrhea, pneumocephalus or meningitis: indications and time for surgical treatment / D. Vrankovic, K. Glavina //Neurochirurgia (Stuttg). - 1993. - Vol.36 - P.44-50.

209. Vukmiz N. Laryngotracheal injury from prolonged tracheal intubation / N. Vukmiz. Philadelphia: Philadelphia sounders publishers, 1995. - 723p.

210. Wanner A. Mucociliary Clearance in the Airways / A. Wanner, M. Salathe, T.G. Riordan // Ann. J. Respir. Crif. Cave Med. - 1996. - Vol.154. - P. 18681902.

211. Willem G. Effectiveness of tracheostome in case of difficult weaning from ventilatory support / G. Willem // Suppl. Clin. Inttens. Care Med. 1995. - Vol. 6. - P. 2-9.

212. Trends and characteristics of oral and maxillofacial injuries in Nigeria: a review of the literature / W.L. Adeyemo, A.L. Ladeinde, M.O. Ogunlewe // Head Face Med. - 2005. - Vol.1 -P.7-15

Приложение 1 Оценка тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ)*

Используемые шкалы

№

Вид повреждения По

п/п AIS ЦИТО ВПХ-П

Цибину

Голова

1. Раны мягких тканей головы 1 - - 0,05

2. Закрытые переломы костей 1,0 1,5 1,0 0,2 носа

3. Сотрясение головного мозга 1,0 0,1 - 0,2

4. Переломы челюстей 2,0 1,5 1,0 0,3

5. Ушиб головного мозга лёгкой 2,0 0,1 1,0 0,3 степени

6. Ушиб головного мозга средней 2,0 0,5 3,0 0,5 степени тяжести с переломами

свода черепа

7. Ушиб головного мозга средней 3,0 6,0 3,0 0,6 степени тяжести с закрытыми

переломами свода и основания черепа

8. Ушиб головного мозга средней 4 6 3,0 2,0 степени тяжести с открытыми

переломами свода и основания черепа

9. Сдавление головного мозга на 5 1 - 7,0 фоне нетяжёлых ушибов

10. Тяжёлый ушиб головного мозга 5 6 5,0 12,0

с повреждением верхних отделов ствола

11. Сдавление головного мозга на 5 - - 18,0 фоне тяжёлых ушибов

12. Тяжёлый ушиб головного мозга 5 6 5,0 19,0 с повреждением нижних

отделов ствола

Грудь

13. Раны мягких тканей, ушибы 1,0 - - 0,05

14. Одиночные переломы рёбер 2,0 - - 0,1 (до 3)

15. Переломы грудины 3,0 1,0 0,2 0,3

16. Множественные односторонние 3,0 1,0 2,0 0,3 переломы рёбер (более 3)

17. Односторонние переломы 3,0 - 2,0 0,4 рёбер с гемотораксом

18. Множественные двусторонние 3,0 - 5,0 0,5 переломы рёбер без клапана,

без повреждения полостей

19. Сдавление груди с 3,0 - - 0,6 травматической асфиксией

20. Ушиб лёгких 3,0 4,0 2,0 1,0

21. Множественные односторонние 3,0 4,0 5,0 2,0 переломы рёбер с разрывом

легкого, пневмоторакс

22. Ушиб сердца 4,0 6,0 2,0 4,0

23. Задний или заднебоковой 4,0 6,0 5,0 5,0 рёберный клапан

24. Двусторонние множественные 4,0 6,0 5,0 5,0

переломы рёбер с повреждением одной плевральной полости, разрывом одного лёгкого

25. Передний и переднебоковой 4,0 6,0 5,0 10,0 рёберный клапан

26. Повреждение обоих лёгких, 4,0 - - 14,0 обеих плевральных полостей

27. Разрыв главного бронха 5,0 - - 16,0

28. Разрыв аорты, сердца, отрыв 5,0 - - 19,0 лёгкого, повреждение крупных

сосудов

Живот

29. Ушибы и мелкие раны 1,0 - - 0,05 брюшной стенки

30. Ушибы почек 3,0 - 0,5 0,1

31. Повреждения внеорганных 2,0 - 1,0 0,1 образований, потребовавшие

лапаротомии

32. Краевые повреждения 4,0 - — 0,3 паренхиматозных органов

33. Разрывы одного 4,0 6,0 2,0 2,0 паренхиматозного органа

34. Разрывы или отрывы полых 4,0 2,0 2,0 4,0 органов

35. Повреждение диафрагмы с/без 3,0 2,0 2,0 8,0 повреждения органов

36. Повреждение 2 органов, одно - 10,0 7,0 9,0 из которых - нетяжёлое

37. Повреждение 3 органов (2 - - 10,0 9,0 15,0 паренхиматозных)

38. Повреждение аорты, нижней 5,0 - - 19,0 полой,печеночной и воротной

вен

Таз

39. Ушибы и мелкие раны мягких 1,0 - — 0,05 тканей

40. Изолированные переломы 2,0 0,1 2,0 0,3 костей таза

41. Множественные переломы 3,0 4,0 2,0 0,6 костей таза с нарушением

целости тазового кольца в 1 месте

42. Множественные переломы 3,0 4,0 4,0 3,0 костей таза с нарушением

целости тазового кольца в 2 местах без смещения

43. Множественные переломы костей таза без смещения

тазового кольца с разрывом 3,0 4,0 4,0 6,0

органов: 4,0 - - 6,0

- внебрюшинные;

- внутрибрюшинные

44. Множественные переломы 3,0 4,0 4,0 7,0 костей таза со смещением или

центральным вывихом бедра без повреждения органов

45. Множественные переломы 4,0 - 6,0 11,0

костей таза со смещением тазового кольца, с разрывом органов

46. Разрушение костей таза без - - 4,0 14,0 повреждения тазовых органов

47. Разрушение костей таза с - - 6,0 17,0 разрывом 1 тазового органа

48. Разрушение костей таза с - - 8,0 19,0 разрывом 2 тазовых органов

Позвоночник

49. Ушибы и мелкие раны области 1,0 - - 0,05 позвоночника

50. Переломы остистых и 2,0 0,5 0,5 0,1 поперечных отростков

позвонков

51. Компрессионный стабильный 2,0 0,5 0,5 0,6 перелом тела 1 позвонка

52. Компрессионные стабильные 3,0 0,5 2,0 2,0 переломы тел 2 и более

позвонков или 1 с подвывихом

53. Частичное повреждение 4,0 0,5 3,0 3,0 спинного мозга в любом отделе

54. Полное повреждение спинного 4,0 0,5 3,0 4,0 мозга в поясничном отделе

55. Полное повреждение спинного 4,0 0,5 3,0 5,0 мозга в нижне-грудном отделе

56. Полное повреждение спинного 4,0 0,5 3,0 10,0 мозга в верхне-грудном отделе

57. Полное повреждение спинного 4,0 0,5 3,0 15,0

мозга в нижне-шеином отделе 58. Полное повреждение верхне- 5,0 шейного отдела спинного мозга

0,5

19,0

Конечности

59. Ограниченные раны мягких 1,0 тканей

60. Ушибы мягких тканей 1,0

61. Ушибы суставов с гемартрозом 1,0

62. Отрыв одного пальца, фаланги 2,0

63. Повреждения менисков или 2,0 связок коленного или голеностопного суставов

64. Вывих плеча, предплечья, 2,0 ключично-акромиального сочленения

65. Одиночные переломы костей:

- кисти; 1,0

- стопы 1,0

66. Вколоченный перелом 2,0 хирургической шейки плеча

67. Переломы коротких костей 2,0 мыщелков, вертелов, бугорков

без смещения

68. Переломы коротких костей, 2,0 вертелов, мыщелков, бугорков

со смещением

69. Множественные переломы

костей: 3,0

- стопы, -

- кисти

ОД

ОД

0,1

0,5 1,0 3,0

0,1

ОД

1,0 0,5

0,05

0,05 ОД ОД 0,3

0,3

0,3 0,3 0,3

0,3

9,3

0,4 0,4

163

70. Двух-трех лодыжечные переломы голени 2,0 — — 0,7

71. Закрытый вывих бедра, голени, открытый вывих стопы 3,0 1,0 0,9

72. Переломы пяточной или таранной костей 3,0 0,1 1,0 0,9

73. Открытый по типу перфорации или закрытый перелом:

- голени, 3,0 0,1 2,5 0,9

- плеча, 3,0 1,5 3,0 0,9

- предплечья 3,0 0,1 2,0 0,9

74. Обширное повреждение мягких —

тканей предплечья, кисти, 2,0 1,5 1,0

стопы

75. Переломы костей кисти, стопы, 3,0 0,5 1,0 1,0

с обширным повреждением 3,0 0,5 — 1,0

мягких тканей

76. Отрывы пальцев кисти (3-5) 3,0 — — 1,0

77. Открытый перелом:

- голени, 3,0 1,5 3,0 2,0

- плеча, 3,0 1,5 3,0 2,0

- предплечья, 3,0 0,5 3,0 2,0

— с обширным повреждением

мягких тканей и нервных 3,0 2,0 — 2,0

стволов

78. Отрыв:

- стопы; 4,0 0,5 1,5 2,0

- кисти; 4,0 0,1 1,0 2,0

- предплечья 4,0 1,0 3,0 2,0

79. Открытый по типу перфорации, 3,0 2,0 5,0 2,0

закрытый перелом бедра 3,0 2,0 3,0 2,0

80. Медиальный перелом шейки бедра 2,0 2,0 3,0 3,0

81. Отрыв:

- голени; 4,0 2,0 3,0 2,0

- плеча 4,0 1,5 3,0 2,0

82. Обширное повреждение мягких тканей сегмента, отслойка кожи с/без перелома длинной кости 2,0 1,5 3,0 4,0

83. Отрыв бедра 4,0 5,0 5,0 7,0

84. Обширные повреждения мягких тканей бедра или повреждение бедренной артерии 3,0 8,0

*Для сравнения приведены шкалы AIS, Ю.Н. Цибина и ЦИТО; МТ-механическая травма [63,79,146,147].