Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике жизнеспособности кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Извеков, Александр Александрович

• Извеков, Александр Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Извеков, Александр Александрович

Оглавление

Введение

Глава 1.

Обзор литературы

Глава 2.

Характеристика больных. Методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Ультразвуковое исследование

2.2.2. Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и непарных висцеральных артерий брюшной аорты

2.2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия

2.2.4. Лапароскопическое исследование

2.2.5. Морфологическое исследование кишечника

2.3. Методы статистической обработки

Глава 3.

Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе пациентов

3.1. Диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе

3.2. Хирургическая тактика при остром нарушении мезентериальном кровообращении в контрольной группе

3.3. Результаты лечения больных с острым нарушением мезентериального кровообращения в контрольной группе

Глава 4.

Инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности мик-роциркуляторного русла кишечника

4.1. Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки

4.2. Состояние микроциркуляции нежизнеспособной тонкой и толстой кишки

4.3. Инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки

Глава 5.

Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе пациентов

5.1. Лазерная допплеровская флоуметрия при видеолапароскопическом исследовании

5.2. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

Д - дыхательные колебания микроциркуляторного русла

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КТ - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

Мг - миогенные колебания микроциркуляторного русла

МТ - миогенный тонус

НБА - нижняя брыжеечная артерия

Нг - нейрогенные колебания

НИИТК - назоинтестинальная интубация тонкой кишки НТ - нейрогенный тонус

ОНМзК - острое нарушение мезентериального кровообращения п.е. - перфузионная единица ПМ - показатель микроциркуляции ПШ - показатель шунтирования

С - сердечные колебания микроциркуляторного русла СКК - синдром короткой кишки

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование УЗИ - ультразвуковое исследование

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

Э - эндотелиальные колебания микроциркуляторного русла

Ашах - амплитуды колебаний с соответствующими индексами диапазонов

частот (п.е.)

Бтах - частоты, которым соответствуют максимальные амплитуды колебаний в указанных диапазонах частот (Гц)

+РУ - прогностическая ценность положительного результата теста -РУ - прогностическая ценность отрицательного результата теста

Эе - чувствительность БОг - кислородная сатурация Эр - специфичность,

Уг - общий уровень кровенаполнения микроциркуляторного русла

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике жизнеспособности кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) до настоящего времени остается хирургической проблемой, сопровождающейся крайне высокими цифрами летальности, которые не имеют практически никакой тенденции к снижению за последние 15-20 лет [122]. Показатели смертности по данным отечественных и иностранных авторов колеблются от 60 до 90% [23, 59, 137, 149]. Высокие показатели смертности при этом хирургическом заболевании обусловлены влиянием многих факторов. В первую очередь, это контингент оперируемых пациентов, большинство пациентов с тромбозами и эмболиями брыжеечных артерий принадлежат к пожилой и старческой возрастной группе с большим количеством сопутствующих терапевтических заболеваний [38, 146, 149].

Поздняя диагностика острого нарушения брыжеечного кровообращения приводит к развитию обширного некротического поражения кишечника. Это связано с тем, что клиническая картина ОНМзК может протекать как в виде "катастрофы" в брюшной полости, так и с минимально выраженной клиникой [113, 161]. Диагноз острой тромботической или тромбоэмболиче-ской окклюзии брыжеечных артерий, как правило, протекает под масками других заболеваний (кишечная непроходимость, панкреонекроз, желудочно-кишечное кровотечение, инфекционные кишечные заболевания и другие), которые не подразумевают исходной агрессивной хирургической тактики и приводят к потере времени [5, 15]. В результате эксплоративный характер лапаротомии имеют место у 45 - 85% пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника, ограничиваясь ревизией органов брюшной полости, а еще в большинстве (40 - 90%) операбельных случаев выполняются субтотальные резекции тонкой кишки [46, 97, 142]. Удаление правой половины ободочной кишки с обширной тонкокишечной резекцией при поздней диагностике заболевания еще более ухудшает, и без того пессимистические ре-

6

зультаты лечения этих больных, так как правосторонняя гемиколэктомия сопровождается тяжелыми витаминными, водно-электролитными нарушениями и массивной бактериальной колонизацией тонкой кишки толстокишечными микроорганизмами [19, 138].

Одним из основных лечебных компонентов в ведении раннего послеоперационного периода пациентов с тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий, осложненных некрозом кишечника, остаются программированные релапаротомии [108, 157]. Повторные оперативные вмешательства, выполняемые с целью оценки жизнеспособности оставшегося кишечника, у 15 - 90% больных выявляют прогрессирование гангрены кишечника, что усугубляет тяжесть состояния этих пациентов и уменьшает шансы на благоприятный исход [86, 131].

Сохранение гнойно-некротического очага в брюшной полости приводит к тяжелым системным расстройствам в послеоперационном периоде, развитию абдоминального сепсиса, а также сопровождаются высокой частотой легочных, кардиальных и инфекционных послеоперационных осложнений [37, 57, 79].

Послеоперационные осложнения, развивающиеся практически во всех системах организма на фоне прогрессирования некроза кишечника, после технически успешно выполненной операции у пациентов с ОНМзК, приводят к резкому росту и без того высоких цифр летальности [56, 79].

Все вышеперечисленное, позволило нам среди множества до конца не решенных задач в диагностике и лечении ОНМзК, выделить проблему объективной инструментальной интраоперационной оценки жизнеспособности пораженного кишечника. Решение этого вопроса, на наш взгляд, позволит повысить эффективность лечения этой сложной группы пациентов с инфарктом кишечника.

Цель работы

Улучшить результаты лечения пациентов с острым нарушением мезен-териального кровообращения путем определения и применения инструментальных критериев жизнеспособности кишечника, методом лазерной доппле-ровской флоуметрии.

Задачи исследования

1. С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии определить параметры микроциркуляции, определяющие жизнеспособность тонкой и толстой кишки.

2. Оценить диагностическую эффективность лазерной допплеровской флоуметрии в выявлении нарушения кровоснабжения кишечника во время видеолапароскопического исследования.

3. Применить разработанные инструментальные критерии жизнеспособности кишечника в выборе оптимального объема его резекции у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

4. Сравнить частоту прогрессирования некроза кишечника в послеоперационном периоде в группах с субъективной и инструментальной оценкой его жизнеспособности.

5. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения в случае применения инструментальной оценки жизнеспособности кишечника.

Научная новизна.

1. Изучены параметры микроциркуляции тонкой и толстой кишки в условиях нормального кровоснабжения и при остром артериальном нарушении мезентериального кровообращения.

2. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлены инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки.

3. Оптимизирована тактика выбора объема резекции пораженного кишечника у пациентов с тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий с помощью разработанных инструментальных критериев жизнеспособности тонкой и толстой кишки.

4. Разработан алгоритм лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, основанный на объективной инструментальной оценке жизнеспособности кишечника.

Практическая значимость работы

Разработаны инструментальные показатели оценки жизнеспособности и нежизнеспособности кишечника, позволившие улучшить результаты лечения у пациентов с острым нарушением кровообращения в бассейне брыжеечных артерий.

Внедрение в практику

Метод лазерной допплеровской флоуметрии, направленный на оптимизацию выбора объема резекции кишечника при остром нарушении мезенте-риального кровообращении, внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 Городской клинической больницы №12 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Конгрессе московских хирургов "Современная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 14-15 мая 2009 года); на 22 (XXVI) международной конференции "Нерешенные вопросы сосудистой хирургии" (Москва, 22 - 24 ноября 2010 года) и на IV Конгрессе московских хирургов "Современная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 19-20 мая 2011 года); на VII международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 15 марта

2012 года); на IV научно-практической конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, 19-20 апреля 2012 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы (36 отечественных и 125 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 67 рисунками.

Обзор литературы

Острое нарушение мезентериального кровообращения - одна из наиболее сложных и неоднозначных проблем в современной абдоминальной и сосудистой хирургии. Отсутствие четкой клинической и лабораторной картины заболевания и, как следствие, трудность ранней диагностики острой окклюзии брыжеечных сосудов приводит к тому, что летальность при этой патологии колеблется от 40 до 100% [23, 48, 54, 57, 63, 94, 98, 100, 101, 113, 126, 148, 151, 159]. Данные, касающиеся результатов лечения за последние годы крайне противоречивы: одни авторы утверждают, что летальность при остром нарушении мезентериального кровообращения в последние 30 лет держится на одном и том же уровне [104], другие, наоборот, однозначно говорят об увеличении выживаемости при этой тяжелой патологии за прошедшие четыре декады лет [129]. При этом все авторы находят результаты лечения неудовлетворительными, объясняя это пожилым и старческим возрастом подавляющего большинства пациентов, наличием выраженной сопутствующей терапевтической патологии и тяжелыми послеоперационными осложнениями и системными расстройствами в до- и послеоперационном периодах [9, 11, 27, 68, 70, 73, 90, 95, 111, 114, 119, 156, 158].

Большинством авторов, среди острого нарушения мезентериального кровообращения, выделяются две формы: окклюзионная и неокклюзионная [28, 78, 100]. Причиной первой являются эмболия верхней брыжеечной артерии (до 50% всех острых нарушений мезентериального кровообращения) или ее тромбоз (около 25%). Неокклюзионная форма ишемии, составляя около 20% среди форм острой артериальной недостаточности кишечника, возникает у тяжелых, реанимационных пациентов - на фоне системной гипотензии, кардиогенного шока, сепсиса, применения высоких дозировок симпатомиме-тиков, гиповолемии, выраженной сердечной недостаточности или вазоконст-рикции [49, 65, 87, 101, 117, 135, 140]. Остальные 5% приходятся на венозный мезентериальный тромбоз, тактика лечения которого значительно отли-

11

чается от острой артериальной недостаточности кишечника [45, 147, 74, 110, 160].

Смазанная клиническая картина острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) с отсутствием патогномоничных симптомов в первые часы заболевания приводят к тому, что эмболия или тромбоз в бассейне ВБА протекает под маской других заболеваний и верный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 18 - 45% случаев [5, 15]. Практически все пациенты с тромбозом ВБА имеют признаки системного мультифокального атеросклероза и около 75% из них - явления хронической артериальной недостаточности кишечника, что также смазывает картину катастрофы в брюшной полости [66, 87]. Данный факт диктует необходимость именно в ранней (до развития некроза кишечника и перитонита) диагностике острой окклюзии ВБА, что значительно улучшает результаты лечения этой категории пациентов [1, 13, 16, 20].

Лабораторная диагностика ОНМК также как и клиническая картина не имеет каких-либо четких и патогномоничных критериев. Высокие цифры лейкоцитоза, метаболический ацидоз гиперамилаземия, повышение концентрации лактата, различных групп трансаминаз, фосфотаз, лактатдегидрогиназ и оксидаз, креатинина и мочевины имеют место не только при эмболиях и тромбозах брыжеечных артерий, но и многих других ургентных заболеваниях органов брюшной полости, что также сильно затрудняет правильную раннюю диагностику этого заболевания [9, 87, 100, 101].

В связи с этим, основная роль в ранней диагностике острой ишемии кишечника принадлежит инструментальным методам диагностики. Однако, к сожалению, рутинные исследования, такие как ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости, не позволяют однозначно установить диагноз острой окклюзии ВБА в ранние сроки. Так, по данным ряда авторов, ультразвуковое исследование у большинства больных позволяет выявить лишь гиперпневмотизацию кишечника, большое количество жидкости

в желудке, утолщение кишечной стенки. Реже лоцируется маятникообразная,

12

ослабленная перистальтика и свободная жидкость в брюшной полости [15, 21,33, 100].

Обзорная рентгенография органов брюшной полости также не имеет какой-либо четкой патогномоничной картины, хотя ряд авторов указывает на определенную ценность этого исследования [7, 9, 10, 20, 21, 62, 69, 101]. Савельев B.C. и соавт. (1979) выделил характерные рентгенологические симптомы у пациентов с инфарктом кишечника: утолщение кишечной стенки, интрамуральный газ, а также отек и деструкция слизистой оболочки кишки [26]. У всех больных, по данным Фомина A.B. и соавт. (2005), выявляется ги-перпневмотизация кишечника, реже уровни жидкости [33]. Сахтуева JI.M. и соавт. (2005) также называют наличие горизонтальных уровней и чаш Клой-бера косвенными признаками острой окклюзии ВБА [30]. На наличие газа и жидкости в просвете кишечника, симптома утолщения и отека кишечной стенки у 78% больных при этой патологии, указывает Панов В.А. и соавт. (2005) [21]. Однако общеизвестно, что все вышеперечисленные признаки могут встречаться при многих других деструктивных процессах в брюшной полости [8, 28].

Несколько большие возможности в диагностике острой окклюзии ВБА имеет дуплексное сканирование с цветным картированием, в ряде случаев позволяющее визуализировать ВБА с отсутствием спектра и окрашивания кровотока в сосуде [12, 23, 62]. Однако, обладая более высокой чувствительностью, данный метод диагностики в условиях выраженного пневматоза кишечника теряет свои преимущества [23, 42, 50, 62, 100, 117, 147]. Гаджиев М.М. и соавт. (2001) указывают, что лишь у 17% пациентов с острой окклюзией ВБА, дооперационный диагноз может быть установлен при ультразвуковом ангиосканировании [5]. Кроме того, эта методика не дает информации о коллатеральном кровообращении в бассейне ВБА и состоянии нижней брыжеечной артерии (НБА) [23, 102].

Наиболее распространенным и доступным для большинства лечебных

учреждений является лапароскопический метод диагностики острой окклю-

13

зии ВБА [9, 12, 26, 28]. Стандартная лапароскопия позволяет диагностировать протяженность поражения и в ряде случаев оценить жизнеспособность кишечника, при этом лапароскопическое заключение формируется на основании визуальной оценки цвета, наличия перистальтики кишечника, пульсации краевых брыжеечных артерий и выпота в брюшной полости [3, 26, 30, 85, 107, 116]. Однако и данный метод не лишен недостатков: наибольшие трудности для лапароскопической диагностики представляет ишемическая стадия, которая по данным разных источников имеет место 10-43% случаев [2, 13]. По данным Баешко A.A. и соавт. (2001), лапароскопия не позволяет установить диагноз острой окклюзии ВБА у 43% больных, причем ишемическая стадия может быть заподозрена лишь в 36% случаев. [2].

Нередко стадия инфаркта кишечника и перитонита при острой окклюзии ВБА, во время лапароскопии расцениваются как геморрагический пан-креонекроз, острый холецистит, кишечная непроходимость, жировой гепатоз печени, желудочно-кишечное кровотечение, что приводит к продолжению консервативного лечения и упущению времени [2, 4, 7, 33]. Факт ложноотри-цательной лапароскопической диагностики острой окклюзии ВБА обусловлен субъективностью оценки состояния кишечника и невозможностью в ряде случаев адекватного осмотра брюшной полости при стандартной лапароскопии [2, 9]. В то же время Брегель А.И. и соавт. (2005), благодаря стандартной лапароскопии, диагностировали ишемическую стадию более чем 40% случаев, в итоге позволив в 87% трудных диагностических случаев, поставить правильный диагноз [4]. К сожалению, лапароскопия не всегда выполняется у всех пациентов с подозрением на острую окклюзию ВБА. Так, частота ее выполнения в таких ситуациях колеблется от 1 до 71% [7, 21, 30, 33]. Горбунов Г.М. и соавт. (2005) на 198 пациентов с острой окклюзией ВБА, выполнили лишь 2 лапароскопии, а доля диагностических лапаротомий составила 84% случаев [7]. Наоборот, Харитонов Б.С. и соавт. (2005) выполняли лапароскопию всем пациентам с подозрением на острую окклюзию ВБА, что привело к

ранней диагностике в 81% случае и снижению послеоперационной летально-

14

сти до 38% [34]. Гаджиев М.М. и соавт. (2001) и Атаев С.Д. и соавт. (2005), вообще не выполняли лапароскопию при острой окклюзии ВБА, ориентируясь лишь на данные ультразвукового ангиосканирования, которое было неинформативно в 64% случаев [5]. Лапароскопию не выполнял и КоПтапп В. е1 а1. (2005), рекомендуя при невозможности выполнения ангиографии, выполнять лапаротомию в течение одного часа после возникновения подозрения на острую окклюзию ВБА [91].

Однако большинство отечественных авторов все же считают диагностическую лапароскопию абсолютно показанной при подозрении на окклюзию ВБА [3, 7, 15, 20, 28, 30].

Несмотря на, казалось бы, такой широкий спектр возможностей в диагностике острой окклюзии ВБА, на сегодняшний день "золотым стандартом" выявления этой патологии остается ангиография [70, 91, 93, 101, 136]. Методика позволяет выполнить как аортографию, так и селективную мезентерико-графию с определением локализации, вида и протяженности острого нарушения висцерального кровообращения, а также состояние коллатерального кровотока [1, 23, 26, 28, 40, 48, 49, 57, 71, 100, 117, 147]. Дефекты контрастирования ВБА с отсутствием наполнения ее ствола или ветвей подтверждают диагноз в любой стадии заболевания [28]. Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует выполнять ангиографию всем пациентам с подозрением на острую окклюзию висцеральных сосудов без явлений перитонита, а также при наличии в анамнезе венозных тромбозов и наследственных ги-перкоагуляционных состояний [42]. Однако, по данным различных авторов, ангиография у этого контингента пациентов производится с различной частотой: от 5 до 98% [57, 68, 99, 102, 104, 109, 117]. К сожалению, широкое использование аортомезентерикографии при острой окклюзии ВБА ограничивается наличием ангиографического оборудования лишь в специализированных лечебных учреждениях, а также сложностями ее выполнения у пациентов с тяжелым состоянием и небезопасностью самой процедуры [9, 26, 30, 50, 70, 101].

Все вышеперечисленные факторы приводят к трудностям в диагностике острой тромботической окклюзии брыжеечных артерий и выявлению данного заболевания уже в стадии некроза кишечника.

Классический вариант хирургического лечения острой окклюзии ВБА давно описан и включает в себя три основные задачи: резекция некротизиро-ванного кишечника, восстановление мезентериального кровообращения и борьба с перитонитом [18, 23, 26, 49, 141].

Однако даже в случае выполнения лапаротомии при подозрении на острую окклюзию ВБА, еще у 45 - 85% пациентов операция носит эксплора-тивный характер из-за распространенности некротического процесса кишечника, заканчиваясь дренированием брюшной полости [7, 13, 20, 38, 84, 153].

Оптимальным методом хирургического лечения острой окклюзии ВБА является идеальная эмболтромбэктомия, т.е. выполнение восстановительного этапа на ВБА без резекции кишечника [14, 28]. Сроки восстановления брыжеечного кровообращения при острой окклюзии ВБА, необходимые для сохранения жизнеспособности кишечника, по данным одних авторов, минимальны и ограничены 4-6 часами [17, 23]. Однако, Марстон А. (1989) указывает, что нормализацию мезентериального кровообращения можно ожидать только в сроки до 24 часов [18]. В то же время ряд хирургов приводят примеры выполнения идеальной эмболтромбэктомии через 9-120 часов от начала заболевания [6, 9, 26]. Проанализировав литературу, Покровский A.B. и со-авт. (2007), пришили к выводу, что данный вид оперативного вмешательства из-за высокой летальности и неэффективности, должного распространения не получил [24].

Наиболее часто при лапаротомии, хирургу приходится сталкиваться с острой окклюзией ВБА в стадии инфаркта кишечника или перитонита. Несмотря на то, что изолированная резекция кишечника, подвергшегося ише-мической деструкции, признана паллиативным оперативным вмешательством [9, 49], во многих работах последних лет, ряд авторов выполняют лишь

санационные вмешательства на кишечнике, оставляя без внимания необхо-

16

димость в ревизии брыжеечных сосудов с восстановлением магистрального кровотока [1, 11, 20, 25]. При этом кровообращение кишечника пытаются улучшить при помощи интенсивной антикоагулянтной и фибринолитической терапии или введением в брыжейку различных лекарственных смесей [1, 13]. Klein Р. et al. (1990) указывает, что изолированная резекция кишечника, без восстановления магистрального кровотока в бассейне ВБА, приводит к смерти 3 из 4 пациентов [89]. При этом частота выполнения комбинированных вмешательств при острой окклюзии ВБА, по данным современных отечественных авторов, колеблется в пределах всего лишь 0,5 - 9% [7, 12, 30].

Восстановление мезентериального магистрального кровотока осуществляется различными путями и во многом определяется результатами предоперационной ангиографии [49]. В связи с отсутствием значительных технических оперативных сложностей, наиболее часто выполняется эмбол- или тромбэктомия из ВБА [28, 49, 100, 117, 124]. В случае выявления тромбоза на фоне атеросклеротического поражения ВБА с плохими путями притока, пациентам выполняются различные виды реконструктивных сосудистых вмешательств: эндартерэктомия из ВБА, трансаортальная эндартерэктомия, ре-имплантация устья или пластика ВБА, антеградные и ретроградные шунтирующие операции. При этом в качестве путей притока используется либо отдел аорты на уровне чревного ствола (антеградное шунтирование), либо ин-фраренальная аорта, подвздошные, почечные или селезеночная артерии (ретроградное шунтирование) [57, 68, 92, 101, 109. 117, 141].

В связи с тем, что в настоящее время отсутствует общепризнанная методика определения жизнеспособности кишечника (о чем речь пойдет ниже), "золотым стандартом" лечения пациентов после восстановления магистрального кровотока по ВБА и резекции некротизированного кишечника остается программированная релапаротомия [9. 23, 26, 47, 49, 60, 92, 157]. Однако сроки ее выполнения точно не определены. Одни авторы рекомендуют осуществлять программированную релапаротомию через 10 - 12 часов [72],

большинство - в течение 12 - 24 [23, 48, 70, 86, 117, 134, 141], другие - спус-

17

тя 24 - 48 часов [28, 69, 123]. По мнению Freischlag J.A. et al. (2004), срок в 24 часа после первой операции, не отражает времени полного восстановления жизнеспособности пораженной кишки [70]. Неопределенность сроков выполнения повторной релапаротомии обусловлены отсутствием точных сроков восстановления жизнеспособности ишемизированного кишечника, а также тяжестью общего состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде [26].

Наряду с выполнением обструктивной резекции кишечника, ряд авторов рекомендуют выполнять энтеростомию [10, 18]. Так, по мнению Марсто-на А. (1989), в случае острой окклюзии ВБА и отсутствия оптимальных условий для наложения первичного межкишечного анастомоза, необходимо выводить и визуально контролировать состояние выведенных концов кишки [18].

Существует и другая тактика относительно характера выполнения повторного оперативного вмешательства при острой окклюзии ВБА. Негативные эффекты релапаротомии, операционная и анестезиологическая травма, по мнению ряда авторов, нивелируются при использовании лапароскопии в послеоперационном периоде (second-look laparoscopy), которая выполняется под местной анестезией [43, 131, 157]. Yanar Н. et al. (2007) рекомендуют выполнять повторную релапароскопию в течение 72 часов после первичного вмешательства. Авторы отказались от программированной лапаротомии, утверждая, что данный метод диагностики послеоперационных осложнений в 93% случаев не выявил каких-либо осложнений со стороны межкишечного анастомоза после восстановления кровотока по ВБА и одновременным восстановлением непрерывности кишечной трубки [157]. Ни у одного пациента, по данным Tola М. et al. (1997), во время лапароскопии несостоятельности межкишечного анастомоза выявлено не было, в связи с чем, напрасные релапаротомии у них не выполнялись [143]. К подобным выводам - об отсутствии необходимости выполнения программируемых лапаротомий, пришли

Anadol A.Z. et al. (2004). В данной работе продемонстрировано, что у 70%

18

пациентов, перенесших лапаротомию, на повторных релапаротомиях оставшийся кишечник был жизнеспособен, т.е. выполнение их было напрасным. В группе больных, которым выполняли программированную лапароскопию, от необходимости выполнения повторной лапаротомии были избавлены 90% больных [43]. По мнению авторов, малоинвазивность и простота этой методики, делают ее процедурой выбора в диагностике послеоперационных осложнений у больных с острой окклюзией ВБА [143, 157].

Однако частота выполнения программированных релапаротомий остается высокой, варьируя от 10 до 57%, при этом необходимость в повторной резекции кишечника варьирует в очень больших пределах: от 15 до 90% пациентов [57, 63, 86, 98, 117, 128, 150]. Интересна работа Кагшпэку О. е1 а1. (2005), где показано, что летальность в группе пациентов, перенесших программированную релапаротомию составила 80%. В то же время, в группе пациентов, где отказались от повторного вмешательства, умерло лишь 35% больных [86].

Между тем, Калитку О. е1 а1. (2005) указывают в своей работе, что четкая демаркационная линия между некротизированным и жизнеспособным кишечником, однозначно определяемая артериальная пульсация на брыжейке оставшейся кишки, гемодинамически стабильный пациент и некоторые другие признаки, позволяют избежать релапаротомии и накладывать первичный межкишечный анастомоз [86].

Различия взглядов на хирургическую тактику у пациентов с острой окклюзией ВБА, обусловлены отсутствием на сегодняшний день четких инструментальных критериев оценки жизнеспособности ишемизированного кишечника, что заставляет хирургов выполнять повторные операции. Разработка метода, позволившего бы однозначно интраоперационно определить границы жизнеспособной кишечной стенки, обеспечило бы безопасное наложение первичного межкишечного анастомоза. В связи с этим, в последние годы активно разрабатываются различные инвазивные и неинвазивные инст-

рументальные методы оценки жизнеспособности кишки [9, 22, 31, 53, 70, 120].

Наиболее часто при острой окклюзии ВБА используются рутинные клинические методы оценки кровотока, при этом интраоперационная диагностика гангрены кишечника не вызывает особых проблем и складывается из определения цвета, пульсации артерий и перистальтики кишечника. Однако макроскопическая оценка жизнеспособности кишечника носит субъективный характер с большой индивидуальной вариацией. Кроме того, данный метод в 50 - 70% случаев дает ложноположительный результат из-за несоответствия макроскопической картины с некробиотическими изменениями в кишечной стенке, что приводит к прогрессированию гангрены кишечника в раннем послеоперационном периоде [9, 28, 53, 76].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Извеков, Александр Александрович, 2014 год

Список литературы

1. Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р., Атаев Д.С. // Острые нарушения мезе-нетериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 378.

2. Баешко A.A., Подымако И.С., Сологуб И.М. и соавт. // Лапароскопическая диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения. // Здравоохранение. - 2001. - № 7. - С. 50 - 53.

3. Баешко A.A., Климук С.А., Юшкевич В.А. // Причина и особенности поражений кишечника и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения. // Хирургия. - 2005. - № 4. - С. 57 - 63.

4. Брегель А.И., Кельчевская Е.А., Андреев В.В. // Лапароскопия при тромбозе мезентериальных сосудов. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 378.

5. Гаджиев М.М., Гаврилов Э.Н., Васильев Ю.Г. и соавт. // К диагностике и лечению острых тромбозов верхних мезентериальных сосудов. // Военно-медицинский журнал. - 2001. - № 9. - С. 42 - 44.

6. Гольдгаммер К.К. // Острый живот при тромбозах и эмболиях верхних брыжеечных сосудов. // М.: Медицина. - 1966. - 184 с.

7. Горбунов Г.М., Бутарев A.B. // Острые нарушения мезентериального кровообращения у пациентов преклонного возраста. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 379.

8. Гринберг A.A. // Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей). // М.: Триада-Х. - 2000. - 496 с.

9. Давыдов Ю.А. // Инфаркт кишечника и хроническая мезентериаль-ная ишемия. // М.: "Медицина". - 1997. - 208 с.

10. Ермолов A.C. , Попова Т.С., Пахомова Г.В. и соавт. // Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике). // М.: МедЭкспертПресс. - 2005. - 460 с.

11. Зеленков Н.П., Мельянов A.B., Есиков Ю.В. и соавт. // Успешное хирургическое лечение острого нарушения мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 379.

12. Кашибадзе К.Н. // Ретроспективный анализ результатов лечения больных с диагнозом инфаркт кишечника и построение стандарта действия. // Анналы хирургии. - 2006. - № 5. - С. 48 - 53.

13. Кононенко Н.Г., Степанченко А.М., Кащенко Л.Г. и соавт. // Возможности диагностики и лечения больных острыми нарушениями мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 380.

14. Лепедат П. // Инфаркт кишечника. // Медицинское издательство, Бухарест. - 1975. - 282 с.

15. Луканова В.В., Фомина И.Г., Георгадзе З.О. и соавт. // Трудности диагностики острых сосудистых заболеваний брюшной полости. // Клиническая медицина. - 2005. - № 5. - С. 61- 65.

16. Малеев В.В., Быкова Р.И. // Тромбоз брыжеечных артерий под маской пищевой токсикоинфекции. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001,-№5.-С. 46.

17. Маркович О.В., Шкодивский Н.И. // Морфофункциональные изменения в стенке тонкой кишки при временном нарушении артериального кровообращения. // Анатомия та оперативна х!рург1я. - 2005. - Том 4. - № 1. - С. 12-15.

18. Марстон А. // Сосудистые заболевания кишечника. Патофизиология, диагностика и лечение. // М.: "Медицина". - 1989. - 304 с.

19. Нечаев В.М., Ивашкин В.Т. // Синдром короткой кишки. // Россий-

119

ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: научно-практический журнал. - 2001. - Том 11. - № 5. - С. 11-18.

20. Османов А.О., Закариев З.М., Газиев P.M. и соавт. // Тромбоз ме-зентериальных сосудов. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. -С. 381 -382.

21. Панов В.А., Безносов А.И. // Острые окклюзионные нарушения ме-зентериального кровообращения - результаты лечения в общехирургическом стационаре. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 382.

22. Подкаменев В.В., Мигунов В.Е., Носков А.П. и соавт. // Способ определения жизнеспособности кишки. // Патент изобретения № (11) 2043750 (13) С1 от 20.09.1995 г.

23. Покровский A.B., Юдин В.И. // Острая мезентериальная непроходимость. // Клиническая ангиология: руководство под редакцией Покровского A.B. В двух томах. Том 2. // М.: "Издательство "Медицина". - 2004. - С. 626-645.

24. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф. // История хирургии торако-абдоминального отдела аорты и его ветвей в России. // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва. - 25-28 ноября 2007 года. - С. 368 - 369.

25. Рахимов Б.М., Симатов A.M. // Острые нарушения мезентериально-го кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. -С. 383.

26. Савельев B.C., Спиридонов И.В. // Острые нарушения мезентери-ального кровообращения. // М.: "Медицина". - 1979. - 232 с.

27. Савельев B.C., Петухов В.А., Сон Д.А. и соавт. // Новый метод эн-теросорбции при синдроме кишечной недостаточности. // Анналы хирургии. - 2005. - № 1.-С. 29-32.

28. Савельев B.C., Спиридонов И.В., Болдин Б.В. // Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. // Руководство по неотложной хирургии под редакцией Савельева B.C. // М.: "Триада X". -2005.-С. 281 -302.

29. Сапин М.Р., Милюков В.Е., Лашнев С.Т. // Способ изобретения жизнеспособности тканей кишечника и устройство его осуществления. // Патент изобретения № 2267986 С1 от 20.06.2006 г.

30. Сахтуева Л.М., Мизаушев Б.А., Гаштов Х.Х. и соавт. // Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 383.

31. Ступин В.А.. Богданов А.Е., Мишулин Н.Е. и соавт. // Способ диагностирования жизнеспособности кишки при мезентериальном тромбозе. // Свидетельство о изобретении № 2002117356 от 01.07.2002 г.

32. Уртаев М.Б., Самохин А .Я., Полсачев В.И. и соавт. // Динамическое флюоресцентное исследование при нарушении кровообращения кишечника. // Материалы III конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, Москва. -15-17 октября 2001 года. - С. 56.

33. Фомин A.B., Русецкая М.О. // Критерии диагностики нарушения мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 383 - 384.

34. Харитонов Б.С., Слесаренко С.С., Лагун М.А. // Прогнозирование исходов мезенетериальных тромбозов. // Материалы Международного хирургического конгресса "Новые технологии в медицине", Ростов-на-Дону. - октябрь 2005 года. - С. 384.

35. Хрипун А.И. // Профилактика и лечение паралитического илеуса в условиях распространенного перитонита (клинико-экспериментальное исследование). // Дисс. док. мед. наук. - М. - 1999. - 336 с.

36. Чадаев А.П., Хрипун А.И., Извеков A.A. и соавт. // Использование лазерной флоуметрии в ургентной абдоминальной хирургии. // Материалы II Всероссийского симпозиума, Москва. - 10-11 июня 1998.-С. 100-101.

37. Acosta S., Ogren М., Sternby N.-H. et al. // Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery (autopsy findings in 213 patients). // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241. - № 3. - P. 516-522.

38. Acosta-Merida M.A., Marchena-Gomez J., Cruz-Benavides F. et al. // Predictive factors of massive intestinal necrosis in acute mesenteric ischemia. // Cir. Esp. - 2007. - Vol. 81. - № 3. - P. 144 - 149.

39. Ahn H., Lindhagen J., Nilsson G.E. et al. // Assessment of blood flow in the small intestine with laser Doppler flowmetry. // Scand. J. Gastroenterol. -1986. - Vol. 21. - № 7. - P. 863 - 870.

40. Akpinar E., Cil B.E., Arat A. et al. // Spontaneous recanalization of superior mesenteric artery occlusion following angioplasty and stenting of inferior mesenteric artery. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2006. - Vol. 29. - № 1. - P. 137

- 139.

41. Amano H., Hamilton S.R., Bulkley G.B. // Studies on the prediction of intestinal recovery from ischemic injury by fluorescein fluorescence patterns. // Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. - 1984. - Vol. 85. - № 1. - P. 56 - 64.

42. American Gastrointestinal Association Medical Position Statement: guidelines on intestinal ischemia. // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118. - P. 951 -953.

43. Anadol A.Z., Ersoy E., Taneri F. et al. // Laparoscopic "second-look" in the management of mesenteric ischemia. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2004. - Vol. 14. - № 4. - P. 191 - 193.

44. Ando M., Ito M., Nihei Z. et al. // Assessment of intestinal viability using a non-contact laser tissue blood flowmeter. // Am. J. Surg. - 2000. - Vol. 180.

- № 3. - P. 176- 180.

45. Aquino R.V., Rhee R.Y. // Mesenteric venous thrombosis. // In.: Hallet Jr.J.W. ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. - Mosby. - 2004. -P. 295-301.

46. Aydin U., Unalp O.V., Yazici P. et al. // Success of microvascular surgery; repair mesenteric injury and prevent short bowel syndrome: a case report. // BMC Emerg. Med. 2007. - Vol. 14. - № 7. - P. 11.

47. Ballard J.L., Stone W.M., Hallett J.W. et al. // A critical analysis of adjuvant techniques used to assess bowel viability in acute mesenteric ischemia. // Am. Surg. - 1993.-Vol. 59.-№5.-P. 309-311.

48. Betzler M. // Surgical technical guidelines in intestinal ischemia. // Chirurg. - 1998. - Vol. 69. - № 1. - P. 1 - 7.

49. Bower T.C. // Acute and chronic arterial mesenteric ischemia. // In.: Hallet Jr.J.W. ed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. - Mosby. -2004. - P. 285 - 292.

50. Brandt L.J., Boley S.J. // AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118. -P. 954 - 968.

51. Brolin R.E., Orland P.J., Bibbo C. et al. // Comparison of blood flow and myoelectric measurements in two chronic models of mesenteric ligation. // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130. - № 2. - P. 147 -152.

52. Brolin R.E., Bibbo C., Petschenik A. et al. // Comparison of ischemic and reperfusion injury in canine bowel viability assessment. // J. Gastrointest. Surg. - 1997.-Vol. l.-№6.-P. 511-516.

53. Bulkley G.B., Zuidema G.D., Hamilton S.R. et al. // Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury. // Ann. Surg. -1981. - Vol. 193. - № 5. - P. 628 - 635.

54. Burns B.J., Brandt L.J. // Intestinal ischemia. // Gastroenterol. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 32. - № 4. - P. 1127 - 1143.

55. Carter M.S., Fantini G.A., Sammartano R.J. et al. // Qualitative and quantitative fluorescein fluorescence in determining intestinal viability. // Am. J. Surg.- 1984.-Vol. 147. -№ l.-P. 117-123.

56. Chinitz M. Acute mesenteric ischemia. // Mayo Clin. Proc. - 2010. -Vol. 85. - № 8. - P. 772.

57. Cho J.S., Carr J.A., Jacobsen G. et al. // Long-term outcome after mesenteric artery reconstruction: a 37-year experience. // J. Vase. Surg. - 2002. - Vol. 35. -№ 3. - P. 453-460.

58. Cooperman M., Martin E.W. Jr., Carey L.C. // Evaluation of ischemic intestine by Doppler ultrasound. // Am. J. Surg. - 1980. - Vol. 139. - № 1. - P. 73 -77.

59. Debus E.S., Diener H., Larena-Avellaneda A. // Acute intestinal ischemia. // Chirurg. - 2009. - Vol. 80. - № 4. - P. 375 - 385.

60. Denecke H., Stiegler H. // Indications and results of second-look operation in acute mesenteric vascular occlusion. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. II Verh. Dtsch. Ges. Chir. - 1990. - P. 311-315.

61. DeNobile J., Guzzetta P., Patterson K. // Pulse oximetry as a means of assessing bowel viability. // J. Surg. Res. - 1990. - Vol. 48. - № 1. - P. 21 - 23.

62. Duber C., Wustner M., Diehl S.J. et al. // Emergency diagnostic imaging in mesenteric ischemia. // Chirurg. - 2003. - Vol. 74. - № 5. - P. 399 - 406.

63. Duron J.J., Peyrard P., Boukhtouche S. et al. // Acute mesenteric ischemia: changes in 1985-1995. Surgical Research Associations. // Chirurgie. - 1998. -Vol. 123. - № 4. - P. 335 - 342.

64. Dyess D.L., Bruner B.W., Donneil C.A. et al. // Intraoperative evaluation of intestinal ischemia: a comparison of methods. // South Med. J. - 1991. - Vol. 84,-№8.-P. 966-999.

65. Eguchi T., Koike S., Maeno K. et al. // A case of nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) which occurred in a patient with torsion of gallbladder. // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. - 2007. - Vol. 104. - № 4. - P. 555 - 560.

66. Falkensammer J., Oldenburg W.A. // Surgical and medical management of mesenteric ischemia. // Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med. - 2006. - Vol. 8. - № 2. - P. 137- 143.

67. Ferrara J.J., Dyess D.L., Lasecki M. et al. // Surface oximetry. A new method to evaluate intestinal perfusion. // Am. Surg. - 1988. - Vol. 54. - № 1. - P. 10-14.

68. Foley M.I., Moneta G.L., Abou-Zamzam A.M. et al. // Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. // J. Vase. Surg. - 2000. - Vol. 32. - № 1. - P. 37 - 47.

69. Freeman A.J., Graham J.C. // Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia. // ANZ J. Surg. - 2005. - Vol. 75. - № 5. -P. 308-314.

70. Freisclag J.A., Farooq M.M., Towne J.B. // Mesenteric ischemia. // In.: Enrico Ascher ed. Hamovici's Vascular Surgery, 5th edition. - Blackwell Publishing. - 2004. - Chapter 73. - P. 875 - 886.

71. Geissler M. // Intestinal ischemia - non-surgical approach. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 2006. - Vol. 95. - № 44. - P. 1713 - 1716.

72. Girvin G.W. // Superior mesenteric arterial occlusion and intestinal infarction. // Am. J. Surg. - 1966. - Vol. 32. - P. 561 - 564.

73. Greenwald D.A., Brandt L.J., Reinus J.F. // Ischemic bowel disease in the elderly. // Gastroenterol. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 30. - № 2. - P. 445 -473.

74. Grisham A., Lohr J., Guenther J.M. et al. // Deciphering mesenteric venous thrombosis: imaging and treatment. // Vase. Endovascular. Surg. - 2005. -Vol. 39. - № 6. - P. 473 - 479.

75. Holmes N.J., Cazi G., Reddell M.T., Gorman J.H. et al. // Intraoperative assessment of bowel viability. // J. Invest. Surg. - 1993. - Vol. 6. - № 2. - P. 211 -221.

76. Horgan P.G., Gorey T.F. // Operative assessment of intestinal viability. //

Surg. Clin. North. Am. - 1992. - Vol. 72. - № 1. - P. 143 - 155.

125

77. Horstmann R., Palmes D., Rupp D. et al. // Laparoscopic fluorometry: a new minimally invasive tool for investigation of the intestinal microcirculation. // J. Invest. Surg. - 2002. - Vol. 15. - № 6. - P. 343 - 350.

78. Hsu H.P., Shan Y.S., Hsich Y.H. et al. // Impact of etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in management and clinical outcome of acute intestinal ischemic disorders after surgical treatment. // World J. Surg. - 2006. -Vol. 30. - № 12. - P. 2152 - 2162; discussion 2163-2164.

79. Hussain D., Sarfraz S.L., Baliga S.K. et al. // Acute mesenteric ischemia: experience in a tertiary care hospital. // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. - 2009. -Vol. 21.-№4.-P. 70-72.

80. Johansson K., Ahn H., Lindhagen J. // Assessment of small-bowel ischemia by laser Doppler flowmetry. Some case reports. // Scand. J. Gastroenterol. - 1986. - Vol. 21. - № 9. - P. 1147 - 1152.

81. Johansson K. // Gastrointestinal application of laser Doppler flowmetry. An experimental and clinical study in cat and man. // Acta Chir. Scand. Suppl. -1988.-Vol. 545.-P. 1-64.

82. Johansson K., Ahn H., Lindhagen J. // Intraoperative assessment of blood flow and tissue viability in small-bowel ischemia by laser Doppler flowmetry. // Acta Chir. Scand. - 1989. - Vol. 155. - № 6-7. - P. 341 - 346.

83. Johansson K., Jakobsson A., Lindahl K. et al. // Influence of fibre diameter and probe geometry on the measuring depth of laser Doppler flowmetry in the gastrointestinal application. // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. - 1991. - Vol. 10. - № 3.-P. 219-229.

84. Kach K., Largiader F. // Acute mesenterial infarcts—results of surgical therapy. // Helv. Chir. Acta. - 1989. - Vol. 56. - № 1-2. - P. 23 - 27.

85. Kam D.M., Scheeres D.E. // Fluorescein-assisted laparoscopy in the identification of arterial mesenteric ischemia. // Surg. Endosc. - 1993. - Vol. 7. -№2.-P. 75-78.

86. Kaminsky O., Yampolski I., Aranovich D. et al. // Does a second-look

operation improve survival in patients with peritonitis due to acute mesenteric

126

ischemia? A five-year retrospective experience. // World J. Surg. - 2005. - Vol. 29.-№5.-P. 645-648.

87. Kassahun W.T., Schulz T., Richter O. et al. // Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review. // Langenbecks Arch. Surg. - 2008. - Vol. 393. - № 2. - P. 163 - 171.

88. Katz S., Wahab A., Murray W. et al. // New parameters of viability in ischemic bowel disease. // Am. J. Surg. - 1974. - Vol. 127. - № 2. - P. 136 - 141.

89. Klein P., Bruckschlegel M., Schweiger H. // Significance of revascularization in arterially-induced mesenteric infarct. // Langenbecks Arch. Chir. - 1990. - Vol. 375. - № 4. _p. 220 - 224.

90. Koksoy C., Kuzu M.A., Kuzu I. et al. // Role of tumor necrosis factor in lung injury caused by intestinal ischaemia - reperfusion. // Br. J. Surg. - 2001. -Vol. 88. - № 3. - P. 464 - 468.

91. Kortmann B., Klar E. // Recognizing acute mesenteric ischaemia too late: reasons and diagnostic approach from a surgical point of view. // Zentralbl. Chir. - 2005. - Vol. 130. - № 3. - P. 223 - 226.

92. Kougias P., Lau D., El Sayed H.F. et al. // Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. // J. Vase. Surg. - 2007. - Vol. 46. - № 3. - P. 467 - 474.

93. Koveker G., Reichow W., Becker H.D. // Results of therapy of acute mesenteric vascular occlusion. // Langenbecks Arch. Chir. - 1985. - Vol. 366. - P. 536-538.

94. Kurt Y., Akin M.L., Demirbas S. et al. // D-dimer in the early diagnosis of acute mesenteric ischemia secondary to arterial occlusion in rats. // Eur. Surg. Res. - 2005. - Vol. 37. - № 4. - P. 216 - 219.

95. Kuzu M.A., Koksoy C., Kuzu I. et al. // Role of integrins and intracellular adhesion molecule-1 in lung injury after intestinal ischemia-reperfusion. // Am. J. Surg. - 2002. - Vol. 183. - № 1. - P. 70 - 74.

96. La Hei E.R., Shun A. // Intra-operative pulse oximetry can help determine intestinal viability. // Pediatr. Surg. Int. - 2001. - Vol. 17. - № 2 - 3. - P. 120 -121.

97. Lai S., Teubner J.L., Shaffer A. // Review article: intestinal failure // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2006. - Vol. 24. - № 1. - P. 19-31.

98. Levy P.J., Krausz M.M., Manny J. // Acute mesenteric ischemia: improved results—a retrospective analysis of ninety-two patients. // Surgery. - 1990. -Vol. 107. - № 4. - P. 372 - 380.

99. Lock G. // Acute intestinal ischaemia. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 15. - № 1. - P. 83 - 98.

100. Lock G. // Acute mesenteric ischemia: classification, evaluation and therapy. // Acta Gastroenterol. Belg. - 2002. - Vol. 65. - № 4. - P. 220 - 225.

101. Lock G. // Acute mesenteric ischemia - frequently overlooked and often fatal. // Med. Clin. - 2002. - Vol. 97. - № 7. - P. 402 - 409.

102. Luther B., Moussazadch K., Muller B.T. et al. // The acute mesenteric ischemia - not understood or incurable? // Zentralbl. Chir. - 2002. - Vol. 127. - № 8.-P. 674-684.

103. MacDonald P.H., Dinda P.K., Beck I.T. et al. // The use of oximetry in determining intestinal blood flow. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1993. -Vol. 176. -№5.-P. 451 -458.

104. Mamode N., Pickford I., Leiberman P. // Failure to improve outcome in acute mesenteric ischaemia: seven-year review. // Eur. J. Surg. - 1999. - Vol. 165.-№3.-P. 203-208.

105. Marfuggi R.A., Greenspan M. // Reliable intraoperative prediction of intestinal viability using a fluorescent indicator. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1981. -Vol. 152.-№ l.-P. 33 -35.

106. Matern U., Haberstroh J., el Saman A. et al. // Emergency laparosco-py. Technical support for the laparoscopic diagnosis of intestinal ischemia. // Surg. Endosc. - 1996. -Vol. 10. - № 9. - P.883 - 887.

107. McGinty J.J., Hogle N., Fowler D.L. // Laparoscopic evaluation of intestinal ischemia using fluorescein and ultraviolet light in a porcine model. // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - № 7. - P. 1140 - 1143.

108. Meng X., Liu L., Jiang H. // Indications and procedures for second-look surgery in acute mesenteric ischemia. // Surg. Today. - 2010. - Vol. 40. - № 8.-P. 700-705.

109. Meyer Т., Klein P., Schweiger H. et al. // How can the prognosis of acute mesenteric artery ischemia be improuved? Results of a retrospective analysis. // Zentralbl. Chir. - 1998. - Vol. 123. - № 3. - P. 230 - 234.

110. Morasch M.D., Ebaugh J.L., Chiou A.C. et al. // Mesenteric venous thrombosis: a changing clinical entity. // J. Vase. Surg. - 2001. - Vol. 34. - № 4. -P. 680 - 684.

111. Murray S.P., Ramos Т.К., Stoney R.J. // Surgery of coliac and mesenteric arteries. // In.: Enrico Ascher ed. Hamovici's Vascular Surgery, 5th edition. -Blackwell Publishing. - 2004. - Chapter 72. - P. 861 - 874.

112. Nakatsuka M. // Assessment of gut mucosal perfusion and colonic tissue blood flow during abdominal aortic surgery with gastric tonometry and laser Doppler flowmetry. // Vase. Endovascular. Surg. - 2002. - Vol. 36. - № 3. - P. 193- 198.

113. Oldenburg W.A., Lau L.L., Rodenberg T.J. et al. // Acute mesenteric ischemia: a clinical review. // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - № 10. - P. 1054 - 1062.

114. O'Mahony G.D., Gallucci M.R., Cordova-Fraga T. et al. // Biomag-netic investigation of injury currents in rabbit intestinal smooth muscle during mesenteric ischemia and reperfusion. // Dig. Dis. Sci. - 2007. - Vol. 52. - № 1. - P. 292-301.

115. Orland P.J., Cazi G.A., Semmlow J.L. et al. // Determination of small bowel viability using quantitative myoelectric and color analysis. // J. Surg. Res. -1993. - Vol. 55. - № 6. - P. 581 - 587.

116. Paral J., Ferko A., Plodr M. et al. // Laparoscopic diagnostics of the acute bowel ischemia - first experimental experience. // Rozhl. Chir. - 2007. -Vol. 87.-№2.-P. 106-111.

117. Park W.M., Gloviczki P., Cherry K.J. et al. // Contemporary management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival. // J. Vase. Surg. - 2002. - Vol. 35. - № 3. - P. 445 - 452.

118. Pearce W.H., Jones D.N., Warren G.H. et al. // The use of infrared photoplethysmography in identifying early intestinal ischemia. // Arch. Surg. -1987. - Vol. 122. - № 3. - P. 308 - 310.

119. Pompermayer K., Amaral F.A., Fagundes C.T. et al. // Effects of the with glibenclamide, an ATP-sensetive potassium channel blocker, on intestinal ischemia and reperfusion injury. // Eur. J. Pharmacol. - 2007. - Vol. 556. - № 1-3. -P. 215-22.

120. Redaelli C.A., Schilling M.K., Buchler M.W. // Intraoperative laser Doppler flowmetry: a predictor of ischemic injury in acute mesenteric infarction. // Dig. Surg. - 1996. - Vol. 15. - P. 55 - 59.

121. Redaelli C.A., Schilling M.K., Carrel T.P. // Intraoperative assessment of intestinal viability by laser Doppler flowmetry for surgery of ruptured abdominal aortic aneurysms. // World J. Surg. - 1998. - Vol. 22. - № 3. - P. 283 - 289.

122. Renner, P. Intestinal ischemia: current treatment concepts / P. Renner, K. Kienle, M.H. Dahlke et al. // Langenbecks Arch. Surg. - 2011. - Vol. 396, № 1. -P. 3-11.

123. Rob C. // Disease of celiae and mesenteric arteries. // Surg. Gynec. Obstet. - 1967. - Vol. 124. - P. 118 - 119.

124. R0kke O., Wasmuth H.H., Abendstein H. et al. // Surgical treatment of acute intestinal ischemia. Successful treatment with embolectomy of the superior mesenteric artery. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 1992. - Vol. 112. - № 20. - P. 2640-2641.

125. Rotering R.H. Jr, Dixon J.A., Holloway G.A. Jr. et al. // A comparison

of the He Ne laser and ultrasound Doppler systems in the determination of viability

130

of ischemic canine intestine. // Ann. Surg. - 1982. - Vol. 196. - № 6. - P. 705 -708.

126. Safioleas M.C., Moulakakis K.G., Papavassiliou V.G. et al. // Acute mesenteric ischaemia, a highly lethal disease with a devastating outcome. // Vasa. -2006.-Vol. 35.-№2.-P. 106-111.

127. Schamaun M. // Electromyography to determine viability of injured small bowel segments: an experimental study with preliminary clinical observations. // Surgery. - 1967. - Vol. 62. - № 5. - P. 899 - 909.

128. Schneider T.A., Longo W.E., Ure T. et al. // Mesenteric ischemia: acute arterial syndromes. // Dis. Colon. Rectum. - 1994. - Vol. 37. - P. 1163.

129. Schoots I.G., Koffeman G.I., Legemate D.A. et al. // Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 91. - № 1. - P. 17 - 27.

130. Semmlow J.L., Orland P.J., Reddell M.T. et al. // Evaluation of quantitative approaches to assessment of bowel viability. // Biomed. Instrum. Technol. - 1997. - Vol. 31. - № 6. - P. 591 - 599.

131. Seshadri P.A., Poulin E.C., Mamazza J. et al. // Simplified laparoscopic approach to "second-look" laparotomy: a review. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 1999. -Vol. 9. - № 4. - P. 286 - 289.

132. Shah S.D., Andersen C.A. // Prediction of small bowel viability using Doppler ultrasound. Clinical and experimental evaluation. // Ann. Surg. - 1981. -Vol. 194.-№ l.-P. 97-99.

133. Sheridan W.G., Lowndes R.H., Williams G.T. et al. // Determination of a critical level of tissue oxygenation in acute intestinal ischaemia. // Gut. - 1992. -Vol. 33.-P. 762-766.

134. Sreedharan S., Tan Y.M., Tan S.G. et al. // Clinical spectrum and surgical management of acute mesenteric ischaemia in Singapore. // Singapore Med. J. - 2007. - Vol. 48. - № 4. - P.319 - 323.

135. Sreenarasimhaiah J. // Diagnosis and management of intestinal

ischaemic disorders. // B.M.J. - 2003. - Vol. 326. - P. 1372 - 1376.

131

136. Staib L. // Intestinal ischemia - surgeon's view. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 2006. - Vol. 95. - № 44. - P. 1717 - 1721.

137. Stamatakos M., Stefanaki C., Mastrokalos D. et al. // Mesenteric ischemia: still a deadly puzzle for the medical community. // Tohoku J. Exp. Med.

- 2008. - Vol. 216. - № 3. - P. 197 - 204.

138. Sukhotnik I., Hayari L., Bashenko Y. et al. // Dietary palmitic acid modulates intestinal re-growth after massive small bowel resection in a rat. // Pe-diatr. Surg. Int. 2008. - Vol. 24. - № 12. - P. 1313 - 1321.

139. Sullins K.E., Stashak T.S., Mero K.N. // Evaluation of fluorescein dye as an indicator of small intestinal viability in the horse. // J. Am. Vet. Med. Assoc.

- 1985. - Vol. 186. - № 3. - P. 257 - 261.

140. Svab J., Rathous I., Klofanda J. et al. // Intestinal ischaemia - consequence of intestinal malotation. // Rozhl. Chir. - 2005. - Vol. 84. - № 12. - P. 626 -630.

141. Taylor L.M., Moneta G.L., Porter J.M. // Treatment of acute intestinal ischemia caused by arterial occlusion. // In: Rutherford R.B., ed.: Vascular surgery, 5th edn. Philadelphia, PA: WB. - Saunders. - 2000. - P. 1512 - 1518.

142. Thompson J.S. // Comparison of massive versus repeated resection leading to the Short Bowel Syndrome. // J. Gastrointest. Surg. - 2000. - № 4. - P. 101 - 104.

143. Tola M., Portoghese A., Maniga A.M. // Laparoscopic second-look in acute intestinal ischemia. // Minerva Chir. - 1997. - Vol. 52. - № 5. - P. 527 -530.

144. Tollefson D.F., Wright D.J., Reddy D.J. et al. // Intraoperative determination of intestinal viability by pulse oximetry. // Ann. Vase. Surg. - 1995. -Vol. 9. - № 4. - P. 357 - 360.

145. Tiirkyilmaz Z., Sonmez K., Basaklar A.C.et al. // Assessment of anastomotic reliability with pulse oximetry in graded intestinal ischemia: an experimental study in dogs. // J. Pediatr. Surg. - 1997. - Vol. 32. - № 12. - P. 1728 -1731.

146. Unalp H.R., Atahan K., Kamer E. et al. // Prognostic factors for hospital mortality in patients with acute mesenteric ischemia who undergo intestinal resection due to necrosis. // Ulus. Travma Acil. Cerrahi. Derg. - 2010. - Vol. 16. -№ l.-P. 63-70.

147. Van Beers B.E., Danse E.M. // Vascular lesions of the liver and gastrointestinal tract. // Acta Gastroenterol. Belg. - 2002. - Vol. 65. - № 4. - P. 226 -229.

148. Vicente D.C., Kazmers A. // Acute mesenteric ischemia. // Curr. Opin. Cardiol. - 1999. - Vol. 14. - № 5. _ p. 453 - 458.

149. Vitin A.A., Metzner J.I. // Anesthetic management of acute mesenteric ischemia in elderly patients. // Anesthesiol. Clin. - 2009. - Vol. 27. - № 3. - P. 551 -567.

150. Wadman M., Syk I., Elmstáhl S. // Survival after operations for ischaemic bowel disease. // Eur. J. Surg. - 2000. -Vol. 166. - № 11. - P. 872 -877.

151. Wang J.Y., Cheng K.I., Yu F.J. et al. // Analysis of the correlation of plasma NO and ET-1 levels in rats with acute mesenteric ischemia. // J. Invest. Surg. - 2006. - Vol. 19. - № 3. - P. 155 - 161.

152. Whitehill T.A., Pearce W.H., Rosales C. Et al. // Detection thresholds of nonocclusive intestinal hypoperfusion by Doppler ultrasound, photoplethysmo-graphy and fluorescein. // J.Vase. Surg. - 1988. - Vol. 8. - № 1. - P. 28 - 32.

153. Wolf A.M., Henne-Bruns D. // Mesenteric ischemia. Surgical epidemiology—when to take it into consideration? // Chirurg. - 2003. - Vol. 74. - № 5. -P. 395-398.

154. Wolfman E.F. Jr. // Determination of intestinal viability. // Vet. Clin. North. Am. Equine Pract. - 1989. - Vol. 5. - № 2. - P. 295 - 307.

155. Wright C.B., Hobson R.W. // Predictor of intestinal viability using Doppler ultrasound technics. // Am. J. Surg. - 1975. - Vol. 129. - № 6. - P. 642 -645.

156. Xiao F., Eppihimer M.J., Young J.A. et al. // Lung neutrophil retention and injury after intestinal ischemia/reperfusion. // Microcirculation. - 1997. -Vol. 4. - № 3. - P. 359-367.

157. Yanar H., Taviloglu K., Ertekin C. et al. // Planned second-look lapa-roscopy in the management of acute mesenteric ischemia. // World J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 13. - № 24. - P. 3350 - 3353.

158. Yang Y.J., Chen S.H., Ge X.R. // Role of interleukin-18 in the development of acute pulmonary injury induced by intestinal ischemia/reperfusion and its possible mechanism. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - Vol. 22. - № 2. - P. 253 - 260.

159. Yasuhara H. // Acute mesenteric ischemia: the challenge of gastroenterology. // Surg. Today. - 2005. - Vol. 35. - № 3. - P. 185 - 195.

160. Zhang J., Duan Z.Q., Song Q.B. et al. // Acute mesenteric venous thrombosis: a better outcome achieved through improved imaging techniques and a changed policy of clinical management. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2004. -Vol. 28. - № 3. - P. 329 - 334.

161. Zuccon W., Creperio G., Paternollo R. et al. // Early diagnosis in acute mesenteric ischemia. Case series and clinical review. // Ann. Ital. Chir. - 2010. -Vol. 81,-№3,-P. 183- 192.