Лапароскопическая операция Фрея: техника и результаты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Андрианов Алексей Владимирович

• Андрианов Алексей Владимирович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Андрианов Алексей Владимирович

Введение

Глава 1. Анализ литературных данных о применении лапароскопических технологий для лечения больных с хроническим панкреатитом

1.1. Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита

1.2. Дренирующие вмешательства

1.3 Резекционные вмешательства

1.4. Резекционно-дренирующие вмешательства

1.5. Применение лапароскопических технологий при хроническом панкреатите

1.6. Заключение

Глава 2. Методы исследования и клинические наблюдения

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Характеристика методов исследования больных

2.2.1 Общеклинические методы обследования

2.2.2 Специальные методы обследования

2.3 Протокол ускоренного восстановления пациентов (ERAS) после операции

2.4 Модернизированный протокол ускоренного восстановления пациентов (ERAS) после операции

2.5. Оценка результатов лечения

2.6. Статистическая обработка материала

Глава 3. Техника лапароскопической операции Фрея

3.1 Положение больного на столе, расположение операционной бригады и расстановка троакаров

3.2 Экспозиция операционного поля

3.3. Мобилизационный этап

3.4 Резекционный этап

3.5 Применение индоцианина зеленого при лапароскопической операции Фрея

3.6 Особенности выполнения операции Фрея лапароскопическим способом

Глава 4. Результаты

4.1 Интра- и послеоперационные результаты

4.2 Осложнения

4.3 Отдаленные результаты

4.4 Применение протокола ускоренного восстановления больных (ERAS) при операции Фрея

4.5 Применение модернизированного протокола ускоренного восстановления больных (ERAS) при операции Фрея

4.6 Критерии отбора пациентов для лапароскопического доступа

4.7 Сравнительная оценка результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение 1. Протокол мультицентрового рандомизированного проспективного клинического исследования по оценке эффективности выполнения операции Фрея (субтотальная резекция головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза) лапароскопическим способом

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лапароскопическая операция Фрея: техника и результаты»

Актуальность темы

В хирургии всегда стремились найти новые пути развития, позволяющие повысить качество и улучшить результаты хирургического лечения больных. Помимо совершенствования анестезиологической поддержки, разработки нового шовного материала и хирургического инструментария, внедрения стандартизированных протоколов ведения и реабилитации больных после оперативных вмешательств, непрерывно развивались и совершенствовались методы оперативного лечения.

Активное развитие эндоскопических и лапароскопических методов привело к все более широкому их использованию при лечении самых различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов гепатопанкреатобилиарной зоны [1,6,7,11-20,22,27,32,44-46,59,67-72,76,77,79,86-90,93-95,101-103,105,107,108, 111,112,114-116,120-123].

В то же время, минимально инвазивные методы для лечения больных с хроническим панкреатитом используются крайне редко, что обусловлено как и инфильтративно-спаечным процессом вследствие течения заболевания и наличием перенесенных ранее операций по поводу панкреонекроза у ряда больных, так и сложностью техники и методологии выполнения операции (определение оптимального объема резекции головки поджелудочной железы и риск развития кровотечения на данном этапе, трудоемкость интракорпорального формирования панкратоеюноанастомоза [6,7,15,16,45,46,57,59,68,69,71,72,75,76, 88,94,95,103,108,112,123].

В настоящий момент, наиболее часто используемым вмешательством у пациентов с хроническим калькулезным панкреатитом является операция Фрея, отличающаяся меньшим количеством осложнений в интра-и послеоперационном периоде и обеспечивающая сопоставимый с резекционными вмешательствами обезболивающий эффект [3-9,19,24,25,27,43,48,52-56,60-63,78,80,84,96,110].

Однако, лапароскопический способ выполнения данной операции на сегодняшний день не получил широкого распространения. В мировой литературе имеется только 3 сообщения о выполнении данной операции лапароскопическим способом [45,46,71]. Причем, число клинических случаев, приведенных в этих статьях, не дает авторам возможности сделать какое-либо убедительное заключение. Такое небольшое количество публикаций не позволяет получить представление о роли и месте эндовидеохирургических технологий в хирургическом лечении хронического панкреатита.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику выполнения операции Фрея лапароскопическим способом.

2. Провести сравнительный анализ интра- и послеоперационных показателей у пациентов, оперированных в объеме операции Фрея лапароскопическим и традиционным способами.

3. Определить показания и противопоказания к выполнению операции Фрея лапароскопическим способом.

4. Оценить эффективность применения протокола ускоренного восстановления больных (ERAS протокол) после операции Фрея.

Научная новизна

Полученными результатами продемонстрирована эффективность разработанной оригинальной технологии выполнения операции Фрея лапароскопическим способом.

Впервые разработано оптимальное топографо-анатомическое обоснование лапароскопического доступа для выполнения операции Фрея.

Изучено течение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные результаты после вмешательства на беспрецедентном по объему материале.

Впервые применен индоцианин зеленый (ICG) для определения границ

резекции головки поджелудочной железы при лапароскопической операции Фрея.

Впервые сформулированы показания и противопоказания для использования лапароскопического способа при выполнении операции Фрея.

Впервые продемонстрирована эффективность применения протокола ускоренного восстановления больных (ERAS протокол) при операции Фрея.

Разработан и внедрен протокол проспективного рандомизированного исследования эффективности лапароскопической операции Фрея.

Теоретическая и практическая значимость

На основании полученных результатов доказана целесообразность лапароскопической операции Фрея при соблюдении разработанной технологии, как альтернативного традиционному, методу хирургического лечения хронического панкреатита.

Сформулированы критерии отбора пациентов для выполнения данных вмешательств лапароскопическим способом.

Продемонстрированы интра- и послеоперационные преимущества лапароскопического метода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лапароскопическая операция Фрея у пациентов с хроническим панкреатитом является обоснованной и эффективной методикой.

2. Лапароскопическая операция Фрея сопровождается меньшим объемом интраоперационной кровопотери.

3. Число осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде, при лапароскопической и открытой операции Фрея, сопоставимо.

4. Лапароскопическая операция Фрея характеризуется сокращением послеоперационного койко-дня по сравнению с традиционным методом.

5. Лапароскопическая операция Фрея обеспечивает сопоставимый с традиционным методом обезболивающий эффект в отдаленном периоде.

Внедрение результатов исследования

Разработанные усовершенствования нашли практическое применение в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 и факультете ДПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.Е. Евдокимова, включены в программу элективных курсов для студентов и программу курсов повышения квалификации для врачей.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования были представлены на следующих конференциях и симпозиумах:

• XXI Международный Конгресс Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии», 9-12 сентября 2014, Пермь;

• 44-я Научная Сессия ЦНИИГ, 28 февраля-1 марта 2015, Москва, Россия;

• Пленум Правления Ассоциации хирургов-гепатологов, 14-15 апреля 2016, Челябинск, Россия;

• 44-я Научная Сессия ЦНИИГ, 28 февраля-1 марта 2016, Москва, Россия;

• XIX съезд Российского общества эндоскопических хирургов, 17-18 февраля 2017, Москва, Россия;

• Национальный хирургический конгресс и ХХ съезд общества эндоскопических хирургов России, 4-7 апреля 2017, Москва;

• 45-я Научная Сессия ЦНИИГ, 28 февраля - 1 марта 2018, Москва, Россия;

• Общероссийский хирургический Форум-2018, 03-06 апреля 2018, Москва, Россия;

• 2742-ое заседание Московского общества хирургов г. Москва, 26 апреля

2018

• 30-й Всемирный Конгресс Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 9-12 сентября 2018, Москва, Россия

• The Combined European pancreatic club & international association of pancreatology meeting, 24-28 June 2014, Southampton, UK;

• 23rd International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 3-6 June 2015, Bucharest, Romania;

• The 12th Asia-Pacific Congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgery (ELSA 2015), 2-5 September 2015, Daegu, Korea;

• Minimally Invasive Surgery, European Digestive Surgery (EDS) Course, 27 February-1 March, 2016, Moscow, Russia;

• 24th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 15-18 June 2016, Amsterdam, Netherland;

• The 13d Asia-Pacific Congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgery (ELSA 2016), 9-12 November 2016, Suzhou, China;

• The Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia (ELSA) Visionary Summit, 17-18 February 2017, Seoul, Korea;

• 25th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 14-17 June 2017, Frankfurt am Main, Germany;

• Ilnd International Symposium on the Medical and Surgical Management of Chronic Pancreatitis, 1-3 February 2018, Charleston, South Carolina, USA;

• Minimally Invasive Surgery, European Digestive Surgery (EDS) Course, 27 February-1 March, 2018, Moscow, Russia;

• Annual Meeting Americas Hepato-Pancreato-Bilioary Association (AHPBA), 711 March 2018, Miami Beach, Florida, USA;

• WebSurg.com, 19.03.2019, Laparoscopic Frey's procedure with management of intraoperative complication;

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на

соискание ученой степени доктора и кандидата наук (2 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, и 4 статьи в журналах, рецензируемом в Web of Science/Scopus).

Степень личного участия в работе Диссертант осуществлял обследование и ведение пациентов в до- и послеоперационном периодах, принимал участие в операциях, отслеживал отдаленные результаты, выполнял статистическую обработку результатов, разработал протокол мультицентрового проспективного исследования эффективности лапароскопической операции Фрея.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (20 отечественных и 104 зарубежных источников). Диссертация содержит 12 графиков, 17 таблиц, 13 рисунков.

Глава 1. Анализ литературных данных о применении лапароскопических технологий для лечения больных с хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит - это полиэтиологическое, хроническое, рецидивирующее, медленно прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся воспалительно-дегенеративными процессами в паренхиме поджелудочной железы, приводящее к прогрессирующему фиброзу и атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы [1,3-10,11,16,19,23,29,33,35-38,40,43,4850,53,60,78,80,85,96,98,113].

В последнее десятилетие в большинстве экономически развитых стран отмечено увеличение числа больных хроническим панкреатитом (ХП) [9,10,19,29,37,38,43,48,50,53,61,78,80,85,96,113]. Статистика показывает, что на 100 000 населения в европейских странах число больных ХП составляет 10 - 27.4 случаев [2,4,5,8-10,19,29,37,38], в США - 3,5 - 4.1 [2,37,43], в Японии - 25 - 30 [2,37], в южной Индии - 114 - 200 [37,76,95,113].

В России отмечается более высокий темп увеличения заболеваемости ХП. В настоящий момент заболеваемость ХП варьируется от 25 до 50 случаев на 100 000 населения [2,3,4,5,9,10,19], что в два раза превышает показатели заболеваемости в экономически развитых странах.

1.1. Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита

При ХП в 50% случаев пациентам требуется хирургическое лечение, основными показаниями к которому являются абдоминальный болевой синдром, панкреатическая и билиарная гипертензия, обструкция двенадцатиперстной кишки, внепеченочная портальная гипертензия в сочетании с болевым синдромом [1-10,11,15,25,29,42,43,48,50,51,54,61,62,80,85].

На данный момент этиология болевого синдрома до конца не ясна. Изначально предполагалось, что развитие протоковой гипертензии по причине

стенозов главного панкреатического протока или образования белковых преципитатов приводит к возникновению боли [36,38]. Соответственно, назначение препаратов, снижающих секрецию, должно приводить к уменьшению болевого синдрома, чего не наблюдалось в исследованиях [82,83]. О том, что болевой синдром при хроническом панкреатите имеет и другие механизмы возникновения, свидетельствует тот факт, что после выполнения продольной панкреатоеюностомии рецидив болевого синдрома возникает в 30-50% случаев [3,29,98,99,109].

Современные исследования рассматривают возникновение болевого синдрома при ХП, как результат взаимодействия нервной и иммунной систем. Прогрессирующий фиброз в зоне прохождения нервов, сдавление их, возникновение невропатии, повышенной чувствительности нервов к экзогенным факторам, воздействие медиаторов воспаления, все это приводит к формированию хронического болевого синдрома [10,23,33-35,40,49,98].

Параллельно с развитием понимания этиопатогенеза хронического панкреатита менялись показания к его хирургическому лечению, и совершенствовался сам процесс хирургического лечения. В настоящий момент все хирургические операции при ХП можно разделить на следующие типы [19]:

• дренирующие (цистоэнтеростомия, продольная панкреатоеюностомия),

• резекционные (панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция, дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (операция Бегера))

• резекционно-дренирующие (субтотальная резекция головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (операция Фрея), Бернский вариант операции Бегера).

1.2. Дренирующие вмешательства

В настоящий момент показания к дренирующим вмешательствам сократились. При наличии единичного камня в ГПП в области головки

поджелудочной железы (ПЖ) размером не более 5 мм показано выполнение эндоскопической литоэкстракции и механической литотрипсии, а при стриктуре ГПП с развитием панкреатической гипертензии (ГПП не менее 6 мм в диаметре) -эндоскопическое стентирование [19].

Однако, дальнейшее течение самого заболевания приводит к рецидиву болевого синдрома и неэффективности применения последующего эндоскопического лечения, что вынуждает прибегать к более агрессивным хирургическим действиям.

В то же время, постнекротические кисты поджелудочной железы, чаще всего, лечатся путем выполнения эндоскопического дренирования в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, а к формированию цистоэнтероанастомоза прибегают в случае наличия крупных секвестров в полости постнекротической кисты [19,25,50,113]. Однако, уже сейчас в литературе появляются сообщения об успешных случаях эндоскопического лечения пациентов с постнекротическими кистами поджелудочной железы при наличии в них секвестров [107,114].

Продольная панкреатоэнтеростомия (ППЕС) впервые была выполнена Puestow и Gillesby в 1958 году [100]. Puestow и Gillesby стали дополнять ею операцию DuVal, заключающуюся в дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией.

В 1960 г. Partington и Rochelle модифицировали операцию Puestow-Gillesby, предложив формировать только продольный панкреатоэнтероанастомоз, рассекая главный панкреатический проток, по возможности, на всем протяжении, не выполняя дистальную резекцию поджелудочной железы и спленэктомию. Это не требовало дополнительной мобилизации хвоста ПЖ, сопровождалось меньшим числом осложнений в послеоперационном периоде, меньшим числом нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы и лучшим купированием болевого синдром [97].

Prinz R.A. и Greenle H. в 1981 г. опубликовали опыт выполнения 100 ППЕС. Отдаленные результаты были прослежены у 87 пациентов в течение от 1 до 25 лет

(медиана - 7.9). Процент пациентов свободных от боли составил 82 [99].

Adams D.B. и соавт. в 1994 г. показали менее успешные данные: процент рецидива у отслеженных в течение 6.3 лет (от 1 до 15 лет) 62-х пациентов составил 32 [21].

В то же время Lucas C.E. и соавт. продемонстрировали на 78 случаях 94% свободных от боли пациентов в течение 36.1 месяца (от 1 до 138) [81].

Sielezneff I. и соавт. в 2000 г. показали результат выполнения ППЕС у 57 пациентов. Результаты были отслежены в течение 65 месяцев (8 - 206 месяцев) и процент свободных от боли пациентов составил 75 [109].

В последующие годы был опубликован еще ряд статей о применении ППЕС у пациентов с ХП: Boerma D. и соавт (2002 г.) - 44 пациента, период наблюдения 27 месяцев (3- 156), процент пациентов свободных от боли - 78 [31]; Frey C.F. и соавт (2003 г.) - 50 пациентов, период наблюдения 37 месяцев, процент пациентов свободных от боли - 87 [56]; Cahen D.L. и соавт. (2007 г.) - 20 пациентов, период наблюдения 24 месяцев, процент пациентов свободных от боли - 75 [42].

В результате, процент пациентов свободных от боли после данного вмешательства по результатам различных авторов составляет от 68 до 94 [21,31,42,56,81,99,109].

Столь неоднозначные данные об эффективности обезболивающего эффекта, а также лучшее понимание этиопатогенеза ХП снизили частоту применения данного вида операции. В настоящий момент, ППЕС выполняется пациентам с хроническим панкреатитом при наличии панкреатической гипертензии из-за стриктур или камней в просвете вирсунгова протока и при отсутствии фиброзных изменений в головке и крючковидном отростке ПЖ [19,29,50,60].

Таким образом, данная процедура может демонстрировать хороший обезболивающий эффект, но только у строго определенной группы пациентов.

1.3 Резекционные вмешательства

Резекционные вмешательства, такие как панкреатодуоденальная резекция

(ПДР) или дистальные резекции различного объема, в настоящее время, являются вынужденными операциями у пациентов с хроническим панкреатитом. Резекционные вмешательства выполняются в случае невозможности на дооперационном этапе исключить опухоль поджелудочной железы [1 9,29,50,60]. Показанием для операции Бегера (дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ)), помимо наличия панкреатической гипертензии и изменения паренхимы головки ПЖ, является наличие портальной гипертензии [19]. ДСРГПЖ отличается от ПДР сохранением 5 мм ткани головки ПЖ, прилежащих к двенадцатиперстной кишке (ДПК) [19,28,29,60]. Вследствие этого не нарушается кровоснабжение ДПК и сохраняется естественный пассаж пищи. При наличии вирсунголитиаза или стриктур ГПП операцию дополняют продольным панкреатоеюноанастомозом (ПЕА).

В 1995 г. К1етра I. с соавт. в своем рандомизированном клиническом исследовании (РКИ), сравнивая результаты после ПДР (п - 21) и операции Бегера (п - 22), показали, что обе процедуры демонстрируют равный обезболивающий эффект (период наблюдения от 36 месяцев до 5,5 лет), но операция Бегера сопровождается меньшим количеством осложнений, меньшим послеоперационным койко-днем и лучшим эндо- и экзокринным статусом [73].

В том же году БиеЫег М^. и соавт. опубликовали свои результаты РКИ 20 пилоросохраняющих ПДР (пПДР) и 20 ДСРГПЖ с периодом наблюдения 6 месяцев. Авторы показали, что операция Бегера при одинаковом избавлении от боли сопровождается меньшим количеством осложнений, коротким сроком пребывания в стационаре, меньшими нарушениями секреторной функции ПЖ [41].

В 2003 г. Н. е1 а1. продемонстрировали такие же результаты при

сравнении операции Бегера (п-38) и гастропанкреатодуоденальной резекции (гПДР) (п-32). Период наблюдения был от 18 до 24 месяцев [119]. В двух РКИ 2007 и 2012 гг., посвящённых оценке отдаленных результатов после пПДР (суммарное количество пациентов - 63) и ДСРГПЖ (п - 62) (контроль пациентов проводили через 5, 7 и 14 лет после операций), показано, что в долгосрочной перспективе нет

разницы между этими двумя вмешательствами в отношении болевого синдрома, внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ [62,63,92].

1.4. Резекционно-дренирующие вмешательства

Суть Бернской модификации операции Бегера, предложенной в 2001 г., заключается в выполнении субтотальной резекции головки поджелудочной железы, т.е. отсутствует пересечение железы и отделение ее от воротной вены, что выполняется при классической операции Бегера. При наличии стриктур или камней ГПП проток вскрывают продольно, а в случае стриктуры интрапанкреатической части общего желчного протока - осуществляют вскрытие общего желчного протока в просвет ПЕА, фиксируя его края к окружающим тканям [19,59].

Koninger J. и соавт. в своем РКИ сравнили эффективность операции Бегера (n - 32) и Бернской модификации операции Бегера (n - 33). Период наблюдения составил 24 месяца. Бернская модификация операции Бегера выполнялась быстрее, отличалась более коротким сроком пребывания пациентов в стационаре и сопровождалась одинаковым с операцией Бегера обезболивающим эффектом, ферментной недостаточностью ПЖ и качеством жизни [74].

В 1987 г. C.F. Frey опубликовал новый тип операции при хроническом панкреатите - локальная резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом [56]. Данная операция выгодно отличалась от резекционных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, операция Бегера) простотой выполнения, сохранением большей части паренхимы ПЖ, что, соответственно, приводило к меньшей частоте возникновения сахарного диабета в послеоперационном периоде и лучшему качеству жизни, при сопоставимом обезболивающем эффекте [55]. В 2003 г. автор опубликовал статью, в которой помимо описания изменений некоторых технических аспектов своей операции 1987 года, опубликовал вывод о необходимости увеличения объема удаляемой части головки ПЖ до субтотальной резекции, что обеспечивало лучший обезболивающий эффект в отдаленном периоде [54]. Именно эта модификация

операции используется по сей день под названием - операция Фрея.

Izbicki J.R. и соавт. провели два РКИ: первое по сравнению пПДР (n - 30) и операции Фрея (ОФ) (n - 31) (продолжительность наблюдения 24 месяца), второе - сравнение ДСРГПЖ (n - 20) и ОФ (n - 22) (период наблюдения от 6 до 24 месяцев). Операция Фрея сопровождалась меньшей продолжительностью выполнения, меньшим количеством осложнений, более коротким койко-днем после операции, одинаковым обезболивающим эффектом и лучшим сохранением функции ПЖ, чем пПДР [63]. При сравнении ОФ с ДСРГПЖ за исключением более короткой продолжительности операции, остальные показатели были сопоставимы [63].

Исследование Tobias Keck c соавт. в 2012г. и Bachman K. с соавт. показало одинаковые отдаленные результаты между операцией Фрея и Бегера после 5 и 16 лет наблюдения [24,66]. Straite T. и соавт. в своем РКИ продемонстрировали одинаковые отдаленные результаты после ОФ и пПДР через 7 лет, однако, ближайшие результаты были лучше после ОФ [110]. Такие отдаленные результаты, по всей видимости, обусловлены прогрессирующим течением ХП, нежели результатами оперативного вмешательства.

Таким образом, резекционно-дренирующие операции (операция Фрея, Бернский вариант операции Бегера) по сравнению с такими операциями, как ПДР и операция Бегера, отличаются менее сложной техникой выполнения, обеспечивают сопоставимый обезболивающий эффект, сопровождаются меньшим числом осложнений в послеоперационном периоде, более коротким сроком пребывания в стационаре, меньшим числом развития внутри- и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и лучшим качеством жизни. В связи с этим, данные операции, а в частности ОФ, в настоящий момент, наиболее часто применяются при хроническом панкреатите.

1.5. Применение лапароскопических технологий при хроническом

панкреатите

Разработка и внедрение новых технологий, лекарств, совершенствование

анестезиологической поддержки позволило значительно снизить показатели послеоперационной летальности при прямых операциях на ПЖ: с 20 - 25% в 70-х годах ХХ-го века до менее 5% в наше время [3,19,28]. Однако, число послеоперационных осложнений после традиционных оперативных вмешательств на поджелудочной железе остается высоким - 13 - 55% [3,19,28].

Минимально инвазивные хирургические методы в настоящее время активно используются при лечении различных заболеваний. Лапароскопическая ПДР, лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы широко применяются для лечения как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний ПЖ [11-18,32,44,67,111].

Причем, большое число различных исследований, посвященных сравнению лапароскопической и традиционной ПДР, либо дистальной резекции ПЖ, сообщают о преимуществе лапароскопического способа над традиционным за счет лучшей реабилитации пациентов, меньшей кровопотери, более короткого срока пребывания пациентов в стационаре, отсутствия гнойных осложнений со стороны ран, меньших затрат на лечение [11-18,20,22,27,32,44,67,70,79,86,89,90,93,101,102, 115,116,120-122].

Но применение лапароскопических технологий для выполнения продольной панкреатоеюностомии, операции Фрея, Бегера, Бернской модификации операции Бегера при ХП остается на крайне низком уровне. Первая лапароскопическая продольная панкреатоеюностомия была выполнена Kurian M.S. и Gagner M. в 1999 г. [75]. Операция выполнялась через 5 троакарных доступов: 12 мм троакар в области пупка и 10 мм троакар в правом и левом мезогастрии, левом подреберье и эпигастральной области.

Сообщалось о пяти пациентах: четырем была выполнена лапароскопическая операция Partington-Rochelle, а у одного пациента объем оперативного вмешательства был изменен на лапароскопическую дистальную резекцию ПЖ. Однако, вследствие развившегося кровотечения из селезеночных вен была произведена конверсия доступа и выполнена дистальная резекция со

спленэктомией. Во всех случаях для определения размера ГПП и его местоположения использовалось интраоперационное ультразвуковое исследование. После рассечения желудочно-ободочной связки ГПП вскрывали на всем протяжении. Для максимальной вирсунголитоэкстракции применяли катетер Фогарти, после чего формировали продольный ПЕА. Продолжительность операции составила 4 часа (у пациента с конверсией доступа - 6), а длительность пребывания в стационаре после операции от 3 до 7 дней. У одного пациента в послеоперационном периоде развился панкреатический свищ, который закрылся самостоятельно. Период наблюдения за пациентами составил от 5 до 30 месяцев. Один пациент умер от коронарной недостаточности через несколько месяцев после операции, еще у одного возник рецидив болевого синдрома, потребовавший выполнения торакоскопической симпатспланхэктомии.

В итоге Kurian M.S. и Gagner M. пришли к выводу о невозможности сравнения на текущий момент лапароскопического варианта операции с открытым из-за малого количества наблюдений. Однако, авторы отметили перспективность и целесообразность выполнения данной операции лапароскопическим способом.

В 1999-2000 гг. были продемонстрированы еще два клинических случая успешного выполнения ППЕС лапароскопическим способом - время операции составило соответственно 140 и 115 минут. В обоих случаях интраоперационная кровопотеря была минимальной, послеоперационный период протекал без осложнений, период наблюдения за пациентами составил 8 месяцев [57,103]. А уже в 2004 г. группа авторов из Индии во главе с Tantia O. опубликовала серию из 17 пациентов, подвергшихся данной операции лапароскопическим способом [112]. У двух из них была дополнительно выполнена холецистэктомия, у одного -холецистэктомия и формирование холедоходуоденоанастомоза. Количество троакаров и их расстановка не отличались от описанной у Kurian и Gagner [75]. Для идентификации ГПП выполняли его поисковую пункцию иглой 24G. Лапароскопическое УЗИ не использовали ввиду его отсутствия. После вскрытия ГПП, формировали ПЕС непрерывным однорядным швом. Из 17 пациентов у 4

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Андрианов Алексей Владимирович, 2020 год

Список литературы

1. Винокурова, Л.В. Дуоденальная дистрофия: междисциплинарная проблема / Л.В. Винокурова, И.Е. Хатьков, Р.Е. Израилов, Д.С. Бордин, Е.А. Дубцова [и др.] // Терапевтический архив. - 2016. - T. 88. - №2. - С. 71-74.

2. Гальперин, Э.И. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева. - Москва: Видар-М, 2011. - 536 с.

3. Далгатов, К.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: дис...канд. мед. наук: 14.01.17 / Далгатов Камиль Далгатович. - М., 2006. - 133 с.

4. Егоров, В.И. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный, Т.В. Шевченко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - T. 8. - C. 57-66.

5. Загайнов, В.Е. Хронический осложненный панкреатит / В.Е. Загайнов, Р.М. Евтихов, Е.Ю. Евтихова [и др.]. - Нижний Новгород: Издательство Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского, 2012. -211 с.

6. Израилов, Р.Е. Лапароскопическая резекция поджелудочной железы / Р.Е. Израилов, В.В. Цвиркун, Р.Б. Алиханов, А.В. Андрианов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - №2. - С. 45-51.

7. Израилов, Р.Е. Лапароскопическая операция Фрея / Р.Е. Израилов, В.В. Цвиркун, Е.А. Дубцова, К.А. Никольская [и др.] // Доказательная гастроэнтерология. - 2018. - Т. 7. - №1. - С. 98a-98.

8. Кочатков, А.В. Резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) / А.В. Кочатков, А.Г. Кригер, С.В. Берелавичус, С.В. Королев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - T. 2. - C. 31-36.

9. Кубышкин, В.А. Хронический панкреатит. Клиническая хирургия / В.А. Кубышкин; под общ. ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 3 т.

10. Маев, И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. - М.: Медицина, 2005. - 504 с.

11. Тютюнник, П.С. Выбор оптимальной модели для построения кривой обучения в лапароскопической хирургии на примере панкреатодуоденальной резекции / П.С. Тютюнник, И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - Т. 21. - №5. - С. 45-49.

12. Хатьков, И.Е. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, Р.Е. Израилов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 9. - №2. - С. 37-41.

13. Хатьков, И.Е. Особенности контроля гемостаза при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009.

- Т. 4. - №2. - С. 37-41.

14. Хатьков, И.Е. Протокол fast-track при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции: первый опыт / И.Е. Хатьков, А.А. Хисамов, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 4. - С. 71-75.

15. Хатьков, И.Е. Лапароскопические операции на поджелудочной железе: 11-летний опыт специализированного центра / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов, О.С. Васнев [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2018. - T. 46.

- №6. - С. 640-647.

16. Хатьков, И.Е. Первый опыт лапароскопических операций при хроническом панкреатите / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов, Р.Б. Алиханов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19 - №3. - С. 10-15.

17. Хатьков, И.Е. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция: эволюция результатов 215 операций / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов, О.С. Васнев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2018. - Т. 23. - №1. - С. 47-54.

18. Хатьков, И.Е. Технические особенности резекций мезентерикопортального сегмента во время лапароскопических операций на поджелудочной железе / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов, А.А. Хисамов [и др.] // Анналы хирургии. - 2016. - Т. 21. - №1-2. - С. 120-125.

19. Хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита: офиц. текст. - Москва, 2019. - 43 с.

20. Abu, H.M. et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a clinical and cost-effectiveness study / H.M. Abu [et al.] // Surg Endosc. - 2012. - Vol. 26. - T. 6.

- P. 1670-1674.

21. Adams, D.B. Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / D.B. Adams, M.C. Ford, M.C. Anderson // AnnSurg. - 1994. - Vol. 219 -C. 481-487.

22. Aly, M.Y. Comparative study of laparoscopic and open distal pancreatectomy / M.Y. Aly [et al.] // Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A.

- 2010. - Vol. 20. - T. 5. - P. 435-440.

23. Anderson, M.A. Mechanism, assessment and management of pain in chronic pancreatitis: Recommendations of a multidisciplinary study group / M.A. Anderson [et al.] // Pancreatology. - 2016 - Vol. 16 - P 83-94.

24. Bachmann, K. Beger and Frey procedures for Treatment of chronic pancreatitis: Comparison of Outcomes at 16-year Follow-Up / K. Bachmann [et al.] // J Am Coll Surg. - 2014. - Vol. 219. - P. 208-216.

25. Bachmann, K. Chronic pancreatitis: modern surgical management / K. Bachmann, J.R. Izbicki, E.F. Yekebas // Langenbecks Arch Surg. - 2011. - Vol. 396. -P. 139-149.

26. Bassi, C. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition / C. Bassi, C. Dervenis, G. Butturini [et al.] // Surgery. - 2005. - Vol. 138. - P. 8-13.

27. Bausch, D. Laparoscopic pancreatic resections / D. Bausch, T. Keck // Langenbecks Arch Surg. - 2013. - Vol. 398. - P. 939-45.

28. Beger, H.G. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience / H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess, M.W. Buchler // Ann Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 512-519.

29. Beger, H.G. Diseases of the Pancreas / H.G. Beger, S. Matsuno, J.L. Cameron. - B.: Springer, 2008. - 905 p.

30. Bloechle, C. Quality of life in chronic pancreatitis - results after duodenum-preserving resection of the head of the pancreas / C. Bloechle, J.R Izbicki [et al.] // Pancreas. - 1995. - Vol. 11. - P. 77-85.

31. Boerma, D. Outcome of pancreaticojejunostomy after previous endoscopic stenting in patients with chronic pancreatitis / D. Boerma, T.M. van Gulik, E.A. Rauws, H. Obertop [et al.] // Eur J Surg. - 2002. - Vol. 168. - P. 223-228.

32. Boggi, U. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a systemic literature review / U. Boggi [et al.] // Surg Endosc. - 2015. - Vol. 29. - P. 9-23.

33. Bornman, P.C. Patogenesis of pain in chronic pancreatitis: ongoing enigma / P.C. Bornman // World J. Surg. - 2002. - Vol. 27. - P. 1175-1182.

34. Bouwense, S.A. Altered central pain processing after pancreatic surgery for chronic pancreatitis / S.A. Bouwense [et al.] // Br J Surg. - 2013. - Vol. 100. - P. 17971804.

35. Bouwense, S.A. Systemic mechanism-oriented approach to chronic pancreatitis pain / S.A. Bouwense [et al.] // World J Gastroenterol. - 2015. - Vol. 21. -P. 47-59.

36. Bradley, E.L. Pancreatic duct pressure in chronic pancreatitis / E.L. Bradley E.L. // Am J Surg. - 1982. - Vol. 144. - P. 313-316.

37. Braganza, J.M. Chronic pancreatitis / J.M. Braganza, H.L. Stephen, F. Rory,

M.J. McMahon // Lancet. - 2011. - Vol. 377. - T. 9772. - P. 1184-97.

38. Braganza, J.M. The pathogenesis of chronic pancreatitis / J.M. Braganza // Quarterly Journal of Medicine. - 1996. - Vol. 89. - P. 243-250.

39. Buchler, M.W. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis / M.W. Buchler [et al.] // BMC Gastroenterology. - 2009. - Vol. 9. - T. 93. - P. 1-8.

40. Buchler, M.W. Changes in peptidergic innervation un chronic pancreatitis / M.W. Buchler // Pancreas. - 1992. - Vol. 7. - P. 183-131.

41. Buchler, M.W. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis / M.W. Buchler, H. Friess, M.M. Muller, H.G. Beger // Am J Surg. - 1995. - Vol. 169. - P. 65-70.

42. Cahen, D.L. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis / D.L. Cahen, D.J. Gouma, Y. Nio, E.A. Rauws [et al.] // N Engl J Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 676-684.

43. Conwell, D.L. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis. Evidence-Based Report on Diagnostic Guidelines / D.L. Conwell [et al.] // Pancreas. - 2014. - Vol. 43. - T. 8. - P. 1143-1162.

44. Chung, J.C. Laparoscopic distal pancreatectomy for benign or borderline malignant pancreatic tumors / J.C. Chung, H.C. Kim, O.P. Song // The Turkish journal of gastroenterology: the official journal of Turkish Society of Gastroenterology. - 2014. -Vol. 25. - T. 1. - P. 162-6.

45. Chun-Lu, T. Single center experience in selecting the laparoscopic Frey procedure for chronic pancreatitis / T. Chun-Lu, H. Zhang, Ke-Zhou Li // World J Gastroenterology. - 2015. - Vol. 21. - T. 44. - P. 12644-52.

46. Cooper, M.A. Laparoscopic Frey procedure for chronic pancreatitis / M.A. Cooper, S.D. Tejwant, M.A. Makary // Surg Laparasc Endosc Percutan Tech. - 2014. -Vol. 24. - P. 16-20.

47. Daniel, D. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey / D. Daniel, N.

Demartines, P. Clavien. // Annals of Surgery. - 2004. - Vol. 240. - T. 2. - P. 205-13.

48. David, S. Chronic Pancreatitis / S. David - IntechOpen, 2012. 138 p.

49. Demir, I.E. Pain mechanisms in chronic pancreatitis: of a master and his fire / I.E. Demir, E. Tieftrunk, M. Maak, H. Friess [et al.] // Langenbecks Arch Surg. - 2011.

- Vol. 396. - P. 151-160.

50. de-Madaria, E. The Spanish Pancreatic Club's recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 2 (treatment). / E. de-Madaria [et al.] // Pancreatology. - 2013. - Vol. 13. - P. 18-28.

51. Dite, P. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis / P. Dite [et al.] // Endoscopy. - 2003. - Vol. 35. - T. 7.

- P. 553-8.

52. French, J.J. Chronic pancreatitis / J.J. French, R.M. Charnley // Surgery. -2013. - Vol. 31. - T. 6. - P. 304-309.

53. Frey, C.F. Surgery of chronic pancreatitis / C.F. Frey, D.K. Andersen // The American Journal of Surgery. - 2007. - Vol. 194 - P. 53-60.

54. Frey, C.F. Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy in the Management of Patients with Chronic Pancreatitis / C.F. Frey, K. Amikura // Annals of surgery. - 1994. - Vol. 220. - T. 4. - P. 492-507.

55. Frey, C.F. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure) / C.F. Frey, K.L. Mayer // World J Surg. - 2003. - Vol. 27. - T. 11. - P 1217—1230.

56. Frey, C.F. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis / C.F. Frey, G.J. Smith // Pancreas. - 1987. - Vol. 2.- P. 701—706.

57. Glaser, C. Laparoscopic laterolateral pancreatojejunostomy / C. Glaser, W. Müller, A. Zerz, G. Szinicz // Chirurg. - 2000. - Vol. 71. - P. 456-7.

58. Gloor, B. A Modified Technique of the Beger and Frey Procedure in Patients with Chronic Pancreatitis / B. Gloor, H. Friess, W. Uhl, M.W. Buchler // Dig Surg. - 2001.

- Vol. 18. - P. 21—25.

59. Grams, J.M. Feasibility of Laparoscopic Partial Pancreatic Head Resection with Lateral Pancreaticojejunostomy (Frey Procedure) for Chronic Pancreatitis / J.M. Grams, S.V. Santhi, M.L. Kendrick //http://meetings.ssat.com/abstracts/08ddw/445671. cgi

60. Hoffmeister, A. S3-Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) / A. Hoffmeister A. [et al.] // Z Gastroenterol. - 2012. - Vol. 50. - P. 1176-1224.

61. Issa, Y. Surgical and endoscopic treatment of pain in chronic pancreatitis: a multidisciplinary update / Y. Issa [et al.] // Dig Surg. - 2013. - Vol. 30. - T. 35-50.

62. Izbicki, J.R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis / J.R. Izbicki [et al.] // Annals of surgery. - 1995. - Vol. 221. - T. 4.

- P. 350-358.

63. Izbicki, J.R. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis. A prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy / / J.R. Izbicki [et al.] // Annals of surgery. - 1998. -Vol. 228. - T. 6. - P. 771-779.

64. Braganza, J.M. Chronic pancreatitis / J.M. Braganza, H.L. Stephen, F. Rory, M.J. McMahon // Lancet. - 2011. - Vol. 377. - T. 9772. - P. 1184-97.

65. Braganza, J.M. The pathogenesis of chronic pancreatitis / J.M. Braganza // Quarterly Journal of Medicine. - 1996. - Vol. 89. - P. 243-250.

66. Keck, T. Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: A prospective, randomized study / T. Keck [et al.] // Surgery. - 2012. - Vol 1. - T. 52. - P. 95-102.

67. Kendrick, M.L. Total Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Feasibility and Outcome in Early Experience / M.L. Kendrick, D. Cusati // Arch Surg. - 2010. - Vol. 145. - T. 1. - P. 19-23.

68. Khaled, A.S. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy, Beger's and Frey's procedures for the treatment of chronic pancreatitis: The first UK experience / A.S. Khaled, Y.S. Khaled, B.J. Ammori B.J. // Surg. Endoscopy and Other Intervent. Techn. - 2013. - Vol. 27. - T. 1. - P. 249-250.

69. Khaled, A.S. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: a case report and review of the literature / A.S. Khaled, M.B. Ammori, B.J. Ammori // Surg. Endoscopy and Other Intervent. Techn. - 2011. - Vil. 21. - T. 1. - P. 36-40.

70. Khatkov, I. One hundred and forty five total laparoscopic pancreatoduodenectomies: a single centre experience / I. Khatkov, R. Izrailov, P. Tyutyunnik [et al.] // Pancreatology. - 2017. - T. 17. - №6. - P. 936-942.

71. Kilburn, D.J. Experience with Laparoscopic Frey Procedure for Chronic Pancreatitis: a Case Series and Review of Literature / D.J. Kilburn, A.K. Chiow, U. Leung [et al.] // J Gastrointest Surg. - 2016. - Published online.

72. Kim, E.Y. Laparoscopic longitudinal pancreaticojejunostomy using barbed sutures: an efficient and secure solution for pancreatic duct obstruction in patients with chronic pancreatitis / E.Y. Kim, T.H. Hong // J. Gastrointest. Surg. - 2014. - Vol. 20 -T. 4. - P. 861-6.

73. Klempa, I. Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum-preserving resection of the head of the pancreas versus Whipple's operation / I. Klempa, M. Spatny, J. Menzel [et al.] // Chirurg. - 1995. - Vol. 66. - P. 350-359.

74. Koninger, J. Duodenum-preserving pancreatic head resection—A randomized controlled trial comparing the original Beger procedure with the Berne modification / J. Koninger, C.M. Seiler, S. Sauerland [et al.] // Surgery. - 2008. - Vol. 143. - T. 4. - P. 490-8.

75. Kurian, M.S. Laparoscopic side-to-side pancreaticojejunostomy (Partington-Rochelle) for chronic pancreatitis / M.S. Kurian, M. Gagner // J Hepatobiliary Pancreat

Surg. - 1999. - Vol. 6. - T. 4. - P. 382-6.

76. Kuroki, T. Laparoscopic longitudinal pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / T. Kuroki, S. Eguchi // J Pancreas (Online). - 2015. - Vol. 16. - T. 5. - P. 438-443.

77. Kwek, A.B. Current status of endotherapy for chronic pancreatitis / A.B. Kwek, T.L. Ang, A. Maydeo // Singapore Med J. - 2014. - Vol. 55. - P 613-620.

78. Lerch, M.M. Neue Leitlinie zur chronischen Pankreatitis. Interdisziplinäre Behandlungsstrategien / M.M. Lerch, K.A. Bachmann, J.R. Izbicki // Chirurg. - 2013. -Vol. 84. - P. 99-105.

79. Limongelli, P. Laparoscopic and open surgical treatment of left-sided pancreatic lesions: clinical outcomes and cost-effectiveness analysis / P. Limongelli [et al.] // Surg Endosc. - 2012. - Vol. 26. - T. 7. - P. 1830-6.

80. Luca, F. et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis / F. Luca [et al.] // Digestive and Liver Disease. - 2010. - Vol. 42. - P. 381-406.

81. Lucas, C.E. Surgical decompression of ductal obstruction in patients with chronic pancreatitis / C.E. Lucas, B. Mcintosh, D. Paley [et al.] // Surgery. - 1999. - Vol 126. - P. 790-797.

82. Malfertheiner, P. Treatment of pain in chronic pancreatitis by inhibition of pancreatic secretion with octreotide / P. Malfertheiner, D. Mayer, M.W. Buchler [et al.] // Gut. - 1995. - Vol. 36. - P. 450—454.

83. Manes, G. Is increased pancreatic pressure related to pain in chronic pancreatitis? / G. Manes, M.W. Buchler, O. Pieramico [et al.] // Int J Pancreatol. - 1994. - Vol. 15. - P. 113—117.

84. Martin, R.F. Resectional Therapy for Chronic Pancreatitis / R.F. Martin, M.D. Marion // Surg Clin N Am. - 2007. - Vol. 87. - P. 1461-1475.

85. Martinez, J. The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 1 (diagnosis) / J. Martinez [et al.] // Pancreatology. - 2013. - Vol. 13. - P. 8-17.

86. Matsumoto, T. Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal

pancreatectomy: a nonrandomized comparative study / T. Matsumoto [et al.] // Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. - 2008. - Vol. 18. - T. 4. - P. 3403.

87. Mayhew, D. A review of ASA physical status - historical perspectives and modern developments / D. Mayhew, V. Mendonca, B.V.S. Murthy // Anaesthesia. - 2019.

- Vol. 74. - P. 373-9.

88. Meehan, J.J. Robotic lateral pancreaticojejunostomy (Puestow) / J.J. Meehan, R. Sawin // J Pediatr Surg. - 2011. - Vol. 46. - P. 5-8.

89. Mehrabi, A. A systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open distal pancreatectomy for benign and malignant lesions of the pancreas: it's time to randomize / A. Mehrabi [et al.] // Surgery. - 2015. - Vol. 157. - T. 1. - P. 45-55.

90. Mesleh, M.G. Cost analysis of open and laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a single institution comparison / M.G. Mesleh // Surg Endosc.

- 2013. - Vol. 27. - T. 12. - P. 4518-23.

91. Müller, M.W. Perioperative and follow-up results after central pancreatic head resection (Berne technique) in a consecutive series of patients with chronic pancreatitis / M.W. Müller // The American Journal of Surgery. - 2008. - Vol. 196. - P. 364-372.

92. Müller, M.W. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis / M.W. Müller., H. Friess, D.J. Martin [et al.] // Br J Surg. - 2008. - Vol. 95. - P. 350-356.

93. Palanivelu, C. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes / C. Palanivelu [et al.] // J Am Coll Surg. - 2007. - Vol. 205. - P. 222-230.

94. Palanivelu, C. Laparoscopic single-site lateral pancreaticojejunostomy / C. Palanivelu, J.S. Ahluwalia [et al.] // Pancreatology. - 2011. - Vol. 11. - P. 500-505.

95. Palanivelu, C. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: A new remedy for an old ailment / C. Palanivelu, R. Shetty, K. Jani, P.S. Rajan [et al.] // Surg. Endoscopy and Other Intervent. Techn. - 2006. - Vol. 20. - T. 3. - P. 458-461.

96. Parniczky, A. Gyermekkori pancreatitis / A. Parniczky [et al.]. // Orv. Hetil. -2015. - Vol. 156. - T. 8. - P. 308-325.

97. Partington, P.F. Modified Puestow Procedure for Retrograde Drainage of the Pancreatic Duct / P.F. Partington, R.E.L. Rochelle // Ann Surg. - 1960. - Vol. 152. - T. 6. - P. 1037-1043.

98. Poulsen, J.L. Pain and chronic pancreatitis: a complex interplay of multiple mechanisms / J.L. Poulsen [et al.] // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19. - T. 42. -P. 7282-91.

99. Prinz, R.A. Pancreatic duct drainage in 100 patients with chronic pancreatitis / R.A. Prinz, H. Greenlee // Ann Surg. - 1981. - Vol. 1194. - P. 313-320.

100. Puestow, C.B. Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis / C.B. Puestow, W.J. Gillesby // AMA Arch Surg. - 1958. - Vol. 76. - P. 898-907.

101. Ricci, C. Laparoscopic Distal Pancreatectomy in Benign or Premalignant Pancreatic Lesions: Is It Really More Cost-Effective than Open Approach? / C. Ricci [et al.] // J. Gastrointest Surg. - 2015. - Vol. 19. - T. 8. - P. 1415-24.

102. Rutz, D.R. Cost comparison analysis of open versus laparoscopic distal pancreatectomy / D.R. Rutz [et al.] // HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. - 2014. - Vol. 16. - T. 10. - P. 907-14.

103. Sahoo, M.R. Laparoscopic longitudinal pancreaticojejunostomy using cystoscope and endoscopic basket for clearance of head and tail stones / M.R. Sahoo, A. Kumar // Surg. Endosc. - 2014. - Vol. 28. - P. 2499-2503.

104. Sakata, N. How much of the pancreatic head should we resect in Frey's procedure? / N. Sakata et al. // Surg Today. - 2009. - Vol. 39. - T. 120-127.

105. Santoro E. Laparoscopic pancreatic surgery: indications, techniques and preliminary results / E. Santoro, M. Carlini, F. Carboni // Hepatogastroenterology. - 1999.

- Vol. 46. - P. 1174-80.

106. Schneider, A. New international classification of chronic pancreatitis (2007) M-ANNHEIM / A. Schneider, J. Lohr, M.V. Singer // Eksp Klin Gastroenterol. - 2010.

- T. 8. - P. 3-16.

107. Shuntaro, M. Interventional endoscopy for the treatment of pancreatic

pseudocyst and walled-off necrosis (with videos) / M. Shuntaro, T. Itoi, F. Moriyasu // J Hepatobiliary Pancreat Sci. - 2014. - Vol. 21. - P. 75-85.

108. Siatkouski, A. Laparoscopic interventions in patients with chronic pancreatitis / A. Siatkouski, A. Shchastny, M. Kuhaeu, S. Lyarski // Pancreatology. - 2012. - Vol. 12.

- T. 6. - P. 522.

109. Sielezneff, I. Long term results of lateral pancreaticojejunostomy for chronic alcoholic pancreatitis / I. Sielezneff, A. Malouf, E. Salle, C. Brunet [et al.] // Eur J Surg.

- 2000. - Vol. 166. - P. 58-64.

110. Strate, T. Resection vs Drainage in Treatment of Chronic Pancreatitis: Long-term Results of a Randomized Trial / T. Strate [et al.] // Gastroenterology. - 2008. - Vol. 134. - P. 1406-1411.

111. Tan, C.L. Outcome and costs of laparoscopic pancreaticoduodenectomy during the initial learning curve vs laparotomy / C.L. Tan [et al.] // World J Gastroenterol.

- 2015. - Vol. 21. - T. 17. - P. 5311-5319.

112. Tantia, O. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: our experience of 17 cases / O. Tantia, M.K. Jindal, S. Khanna, B. Sen // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 7. - T. 18. - P. 1054-1057.

113. Thiruvengadam, M. Chronic pancreatitis, a comprehensive review and update. PartII: Diagnosis, complications, and management / M. Thiruvengadam [et al.] // Disease-a-Month. - 2015. - Vol. 61. - P. 5-37.

114. Tiing, L.A. Direct endoscopic necrosectomy: a minimally invasive endoscopic technique for the treatment of infected walled-off pancreatic necrosis and infected pseudocysts with solid debris / L.A. Tiing [et al.] // Singapore Med J. - 2013. -Vol. 54. - T. 4. - P. 206-211.

115. Venkat R. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: a systemic review and meta-analysis / R. Venkat [et al.] // Ann Surg. - 2012. - Vol. 255. - P. 1048-59.

116. Waters, J.A. Robotic distal pancreatectomy: cost effective? / J.A. Waters [et al.] // Surgery. - 2010. - Vol. 148. - T. 4). - P. 814-23.

117. Wente, M.N. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) / M.N. Wente, C. Bassi, C. Dervenis [et al.] // Surgery. - 2007. - Vol. 142. - P. 761-8.

118. Wente, M.N. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition / M.N. Wente, J.A. Veit, C. Bassi [et al.] // Surgery. - 2007. - Vol. 142. - P. 20-5.

119. Witzigman, H. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis / H. Witzigman, D. Max, D. Uhlmann, F. Geissler [et al] // Surgery. - 2003. - Vol. 134. - P. 53-62.

120. Xourafas D. Distal pancreatic resection for neuroendocrine tumors: is laparoscopic really better than open? / D. Xourafas, A. Tavakkoli, T.E. Clancy, S.W. Ashley // J Gastrointest Surg. - 2015. - Vol. 19. - T. 5. - P. 831-40.

121. Yan, J.F. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for benign or premalignant pancreatic neoplasms: a two-center comparative study / J.F. Yan [et al.] // Journal of Zhejiang University Science B. - 2015. - Vol. 16. - T. 7. - P. 573-9.

122. Yoon, Y.S. Effects of laparoscopic versus open surgery on splenic vessel patency after spleen and splenic vessel-preserving distal pancreatectomy: a retrospective multicenter study / Y.S. Yoon [et al.] // Surg Endosc. - 2015. - Vol. 29. - T. 3. - P. 5838.

123. Zhang, J.S. Laparoscopic pancreaticojejunostomy for pancreatic ductal dilatation in children / J.S. Zhang [et al.] // J Pediatr Surg. - 2012. - Vol. 47. - P. 234952.

124. https: //www.rand.org/health-care/surveys_tools/mo s/36-item- short-form.html (22.02.2020)

Приложение 1. Протокол мультицентрового рандомизированного проспективного клинического исследования по оценке эффективности выполнения операции Фрея (субтотальная резекция головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза) лапароскопическим способом.

Лапароскопическая операция Фрея у пациентов с хроническим панкреатитом - обзор литератур

За последнее десятилетие в большинстве стран отмечается тенденция к увеличению числа больных хроническим панкреатитом (ХП). Неэффективность консервативной терапии и паллиативных эндоскопических вмешательств приводит к необходимости хирургического лечения пациентов с ХП.

В 1987 г. СТТгеу опубликовал новый тип операции при хроническом панкреатите - локальная резекция головки поджелудочной железы (ПЖ) с продольным панкреатикоеюноанастомозом. Данная операция выгодно отличалась от резекционных вмешательств (панкреатодуоденальная резекция, операция Бегера) простотой выполнения, сохранением большей части паренхимы ПЖ. В 2003 г. автор пересмотрел технику своей операции в сторону необходимости увеличения объема резецируемой головки ПЖ, что обеспечивало лучший отдаленный результат после вмешательства.

В настоящее время субтотальная резекция головки поджелудочной железы с продольной панкреатоеюностомией (операция Фрея) является одной из наиболее часто выполняемых операций у данной категории пациентов. Показанием для выполнения данного вида оперативного вмешательства является наличие фиброзноизмененной головки ПЖ сочетающейся с панкреатической гипертензией, обусловленной стриктурой главного панкреатического протока или вирсунголитиазом.

Однако применение лапароскопического способа у данной категории

пациентов остается на крайне низком уровне. В литературе встречается только три публикации о лапароскопической операции Фрея, суммарное число пациентов в которых не превышает 14.

Цель исследования

Сравнить эффективность выполнения субтотальной резекции головки поджелудочной железы с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (операция Фрея) лапароскопическим способом у пациентов с хроническим калькулезным панкреатитом.

Дизайн исследования

Конечные точки исследования

Первичная точка

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде после лапароскопического и открытого вмешательства (осложнения классифицируются согласно классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo (от II степени и выше).

Вторичные точки

1. Интраоперационные показатели (временные рамки - время оперативного вмешательства):

a. Частота конверсий (только для лапароскопических вмешательств)

b. Общее время операции

c. Объем кровопотери

2. Послеоперационный индекс восстановления (временные рамки - 10

дней)

a. Длительность пребывания в реанимации

b. Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника (появление перистальтики)

c. Начало приема жидкости и энтерального питания per os

d. Выраженность болевого синдрома (по 10 бальной шкале, измеряется каждый день)

е. Длительность пребывания в стационаре

3. Частота повторных обращений в раннем послеоперационном периоде (временные рамки - 21 день)

Ранние послеоперационные осложнения, которые возникают в течение первых 21 дня после выписки из стационара и требуют повторного обращения в стационар или госпитализации.

4. Оценка рецидива болевого синдрома через 3 месяца, 6 месяцев, затем раз в год в течение 5 лет

Рецидив болевого синдрома оценивается по визуально-аналоговой шкале (от о до 100). Периодичность обследования - до операции, через 3 месяца, через 6 месяцев, затем раз в год в течение 5 лет

5. Оценка внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы после лапароскопической и открытой операции

a. Оценка внешнесекреторной недостаточности производиться по уровню фекальной эластазы. Периодичность обследования - до операции, после операции - через 3 месяца, через 6 месяцев, затем раз в год в течение 5 лет.

b. Оценка внутрисекреторной недостаточности:

• производится по уровню гликозилированного гемоглобина крови. Периодичность обследования - до операции, после операции - через 3 месяца, через 6 месяцев, затем раз в год в течение 5 лет.

• производится по уровню С-пептида крови. Периодичность обследования - до операции, после операции - через 3 месяца, через 6 месяцев, затем раз в год в течение 5 лет.

6. Послеоперационное качество жизни (периодичность обследования - до операции, после операции - через год, два, три, четыре и пять лет после операции)

Качество жизни пациента оценивается с помощью шкалы БОЯТС рьр-С30

7. Оценка стоимости лечения пациентов (временные рамки - с момента операции и до выписки пациента из стационара). При повторной госпитализации

пациента в стационар, после его выписки в течение 21 дня после операции, расходы на лечение также включаются в общую стоимость):

a. Интраоперационные расходы:

• Стоимость проведения наркоза и интраоперационного мониторинга

• Стоимость расходных материалов, необходимых для выполнения операции

• Стоимость применяемых лекарственных препаратов

b. Послеоперационные расходы:

• Стоимость пребывания в условиях отделения реанимации и в профильном отделении

• Стоимость препаратов, получаемых пациентом в послеоперационном периоде

8. Частота возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде по классификации ISGPS после лапароскопического и открытого вмешательства

a. Частота возникновения гастростаза

b. Частота возникновения панкреатической фистулы

c. Частота возникновения кровотечения из области панкреатоеюноанастомоза

9. Объем резецированной головки поджелудочной железы и длина панкреатоеюноанастомоза по данным предоперационной и после операционной (не ранее двух месяцев после операции) МСКТ после лапароскопического и открытого вмешательства.

Тип исследования

Проспективное исследование III фазы

Рандомизация

Выбор операционного доступа определяется путем блокового распределения пациентов

Протокол обследования больных Физикальное обследование (до операции)

a. Жалобы

• Болевой синдром (оценивается по визуально-аналоговой шкале

b. Возраст

c. Пол ё. Рост е. Вес

Г. Индекс массы тела пациента

Ранее выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости

И. Ранее выполненные оперативные вмешательства на поджелудочной железе

1. Оценка качества жизни по опроснику БОЯТС рьр-С30

Общие методы обследования:

а. Лабораторные методы обследования:

• Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) (временной интервал - 3 недели до операции)

• Общий анализ мочи (общие свойства: цвет, прозрачность, удельный вес, рН, белок, глюкоза, билирубин, уробилиноген, кетоновые тела, нитриты, гемоглобин; микроскопия мочевого осадка: эпителий, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, соли) (временной интервал - 3 недели до операции)

• Биохимический анализ крови - белок, альбумин, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, К, №, С1, амилаза, холестерин, триглицериды, глюкоза (временной интервал - 3 недели до операции)

• Гликемический профиль - при выявленном сахарном диабете (временной интервал - 3 недели до операции)

• Коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген, тромбиновое время) (временной интервал - 3 недели до операции)

• Группа крови, КЬ-фактор (временной интервал - 4 месяца до операции)

• Анализ крови на Я^, ВИЧ, гепатит (временной интервал - 4 месяца до операции)

Ь. Инструментальные методы обследования:

• Рентгенография грудной клетки (временной интервал - 1 год до операции)/флюорография (временной интервал - 6 месяцев до операции)

• ЭКГ (временной интервал - 4 недели до операции)

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (временной интервал - 6 недель до операции)

• ФВД всем пациентам старше 50 лет. При наличие патологии со стороны дыхательной системы - всем пациентам вне зависимости от возраста (временной интервал - 6 недель до операции)

• ЭХО-КГ всем пациентам старше 50 лет. При наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, аритмии и т.д.) - всем пациентам вне зависимости от возраста (временной интервал - 6 недель до операции)

• УЗДГ вен нижних конечностей (при наличие варикозной болезни нижних конечностей; постромботической, посттромбофлебитической болезни нижних конечностей) (временной интервал - 6 недель до операции)

• Колоно/ирригоскопия всем пациентам старше 50 лет (временной интервал - 6 месяцев до операции)

с. Консультации специалистов:

• Консультация терапевта, кардиолога (временной интервал - 4 месяца до операции)

• Консультация эндокринолога - при наличие или выявлении СД (временной интервал - 4 месяца до операции)

• Консультация гастроэнтеролога - при наличии экзокринной недостаточности ПЖ с целью ее коррекции.

• Консультация уролога (для мужчин) - при наличие изменений в общем анализе мочи, доброкачественной гиперплазии предстательной железы

• Консультация гинеколога (для женщин)

Специализированные методы обследования:

а. Лабораторные методы обследования (временной интервал -6 недель до операции):

• Анализ крови на онкомаркер СА-19.9

• Анализ крови на гликозилированный гемоглобин

• Анализ крови на С-пептид

• Анализ на фекальную эластазу

• Анализ крови на паратгормон всем пациентам моложе 40 лет. При превышении его нормы - выполнение анализа крови на ионизированный кальций и УЗИ паращитовидных желез

Ь. Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза производится с применением В-режима, режимов второй гармоники, дуплексного сканирования (в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отражённого допплеровского сигнала и импульсной допплерографии) и, по возможности, панорамного сканирования. Параметры: диаметр общего желчного протока; размер головки, тела и хвоста ПЖ; повышение эхогенности паренхимы ПЖ (есть/нет); неоднородность структуры ПЖ (есть/нет); кальцинаты в паренхиме и конкременты в протоках ПЖ (есть/нет), если есть, то их размер; виден ли ГПП, если да, то диаметр ГПП; увеличение лимфоузлов (есть/нет); постнекротические кисты (есть/нет).

Если есть кисты: размер кисты; толщина капсулы/стенки кисты; содержимое кисты (жидкость, секвестры т.д.); сосуды в капсуле, перегородках и пристеночном компоненте (папиллярных разрастаниях) (есть/нет).

Режимы дуплексного сканирования: диаметр воротной вены; диаметр селезеночной вены; диаметр верхней брыжеечной вены; тромбоз воротной вены (есть/нет); тромбоз селезеночной вены (есть/нет); тромбоз верхней брыжеечной вены (есть/нет); аневризма бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (есть/нет).

• МСКТ органов брюшной полости. Используется четырехфазный протокол, исследование проводиться натощак, пациент до исследования распаивается водой (около 500 мл).

Параметры: диаметр общего желчного протока; размер головки, тела и хвоста ПЖ; неоднородность структуры ПЖ (есть/нет); кальцинаты в паренхиме и конкременты в протоках ПЖ (есть/нет), если есть, то их размер; диаметр ГПП;

диаметр воротной вены; диаметр селезеночной вены; тромбоз портальной вены (есть/нет); тромбоз селезеночной вены (есть/нет); тромбоз верхней брыжеечной вены (есть/нет); аневризма бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (есть/нет); увеличение лимфоузлов (есть/нет); постнекротические кисты (есть/нет). Если есть кисты: размер кисты; толщина капсулы/стенки кисты; содержимое кисты (жидкость, секвестры т.д.); сосуды в капсуле, перегородках и пристеночном компоненте (папиллярных разрастаниях) (есть/нет).

Определение объема головки поджелудочной железы (границами для определения объема головки поджелудочной железы является область прохождения верхней брыжеечной вены (перешеек поджелудочной железы), двенадцатиперстная кишка).

МРТ/МРХПГ органов брюшной полости выполняется при непереносимости пациентом йод-содержащих препаратов

МСКТ выполняется до операции и после операции на 3-5 сутки.

Осмотр анестезиологом

Оценка степени анестезиологического риска согласно шкале ASA

Установка диагноза производиться после обследования пациента по классификации M. Buchlera и M-ANHHEIM.

Только пациенты с хроническим панкреатитом тип В-С по классификации M.Buchler подлежат оперативному лечению.

Диагноз по классификации M-ANHHEIM устанавливается гастроэнетерологом.

Критерии включения, невключения и исключения пациентов

Критерии включения:

• Возраст пациентов от 18 лет

• Тип В/С хронического панкреатита по классификации M.Buchler

• Степень анестезиологического риска, согласно ASA от I до III

• Пациенты обследованы согласно предлагаемому протоколу (см. протокол обследования больных)

• Пациенты с индексом массы тела не ниже 18

• Пациенты с компенсированным сахарным диабетом на текущий момент времени (максимальный суточный уровень глюкозы крови не выше 8.5 ммоль\л)

• Пациенты, подписавшие добровольное информированное согласие на участие и полностью информированные о цели исследования

Критерии невключения:

• Данные инструментальных методов обследований, свидетельствующие о наличие выраженных парапанкреатических инфильтративно-спаечных изменений

• Наличие у пациента злокачественной опухоли, в том числе и в анамнезе

• Наличие у пациента грыжи передней брюшной стенки с диаметром ворот более 4 см

• Регионарная портальная гипертензия за счет сдавления головкой поджелудочной железы области конфлюенса, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, дуоденальная дегенерация

• Пациенты, принимающие участие в других исследованиях

Критерии исключения:

• Интраоперационное изменения объема операции

• Конверсия доступа (для лапароскопического способа)

Протокол выполнения хирургического вмешательства

Лапароскопическая операция Фрея:

• Лапароскопия, ревизия органов брюшной полости

• Выполнение оперативного вмешательства в объеме субтотальной резекции головки поджелудочной железы

• Формирование продольного панкреатоеюноанастомоза на выделенной петле по Ру

Открытая операция Фрея:

• Лапаротомия, ревизия брюшной полости

• Выполнение оперативного вмешательства в объеме субтотальной резекции головки поджелудочной железы

• Формирование продольного панкреатоеюноанастомоза на выделенной петле по Ру

Протокол предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения

Предоперационная подготовка пациента:

1. Пациенту за сутки до операции объясняют, что он должен сделать перед операцией и выдают на руки памятку, с которой просят обязательно ознакомиться.

2. В течение дня перед операцией пациент питается и пьёт без ограничений.

3. За два часа до операции пациент обязательно пьет 200 мл жидкости (вода, чай) с сахаром (3-4 чайные ложки сахара, либо 3-4 куска сахара), светлые соки (яблочный, виноградный).

4. Клизму перед операцией не выполняют.

5. Мероприятия по профилактике тромбоэболических осложнений. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений и мероприятия направленные на их профилактику проводятся согласно Российским клиническим рекомендация по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

Анестезиологическое пособие:

1. Сосудистый доступ.

В операционной устанавливают периферический венозный катетер диаметром не менее 20 О. Центральный венозный катетер, при хорошо развитой периферической венозной системе (возможность установить 2 и более периферических венозных катетеров от 200 до 140) не устанавливают. При интраоперационном изменение ситуации, которая требует проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии через магистральные сосуды, возможно выполнить установку ЦВК, однако предпочтительнее установить несколько периферических венозных катетеров больших диаметров 16 или 140.

2. Эпидуральный доступ.

Эпидуральный катетер устанавливают на дооперационном этапе, непосредственно в операционной на уровне ТЫ0-ТИ8. Обязательно проведение аспирационной пробы и введение тест-дозы лидокаина в объеме 4 мл - 2%.

При невозможности установить перидуральный катетер следует применить схему в\в ведения лидокаина (2 мг/кг идеальной массы тела -нагрузочная доза, далее 1,5 мг/кг/ч).

3. Способ обеспечения дыхательных путей.

Для проведения интранаркозной вентиляции легких и ингаляции парообразующего анестетика проводят интубацию трахеи трубкой соответствующего размера.

4. Способ оценки диуреза.

Катетеризация мочевого пузыря.

5. Мониторинг.

Обязательно: ЭКГ, НИАД, пульсоксиметрия, центральная температура тела, состав дыхательной смеси на вдохе и на выдохе, параметры вентиляции, темп диуреза, КОС + электролиты + лактат+ НЬ.

6. Премедикация.

Не выполняют.

7. Индукция.

Обязательно преоксигенаци в течении 5 мин, с потоком кислорода 10 л/мин 100% или достижения EtO2 - FiO2.

Пропофол - в\в болюсно до потери сознания и ресничного рефлекса либо до достижения уровня глубины анестезии 45 по BIS (примерная доза 1 -1,5 мг).

Фентанил - после потери сознания в дозе 4 - 5 мкг/кг.

Мышечный релаксант - рокурония бромид в дозе 0,8 мг/кг.

8. Интраоперационная ИВЛ.

Вентиляция по объему с 6-8 мл/кг с паузой на вдохе 25% с частотой для поддержания нормокапнии по EtCO2 - 35-45 мм.рт.ст (4,5-6 об%) или по газам артериальной крови 35-50 мм.рт.ст.

9. Поддержание анестезии.

Пропофол - с поддержанием глубины анестезии 45 - 50 по BIS.

Фентанил 0,1 мг болюсно перед разрезом. Однократно. Если перидуральная аналгезия не работает то 2 - 5 мкг/кг/час инфузионно. При необходимости болюс по 0,1 мг.

10. Мультимодальная анальгезия.

Перед индукцией дексаметазон 8 мг.+метамизол 1г.

Перидуральная аналгезия 0,2% ропивакаин и фентанил 2 мкг/мл. Начинают с нагрузочной дозы 6-10 мл вышеуказанного раствора, и продолженной инфузией 4-8 мл/ч.

При невозможности установить перидуральный катетер следует применить схему в\в ведения лидокаина (2 мг/кг идеальной массы тела -нагрузочная доза, далее 1,5 мг/кг/ч).

11. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Сбалансированные кристаллоидные растворы в дозе рестриктивный 2-2,5 мл/кг/час + покрытие видимых потерь 1:1 (диурез, кровопотеря до 500 мл). При кровопотере более 500 мл и до литра - гелофузин в соотношении 1:1 на кровопотерю более 500 мл. При кровопотере более литра лечение следует коррегировать по принятому внутри клиники протоколу.

12. Управление гемодинамикой.

До индукции устанавливают норадреналин в дозе 0,03 мкг/кг/мин. При снижении ситолического АД ниже 85 проводят коррекцию дозы (возможно применение повторных болюсов по 2,5 мкг).

13. Температурный баланс.

Нормотермия. Не допускается снижение центральной температуры тела ниже 36,5.

14. Антибиотикопрофилактика:

Амоксициллин-Клавуланат 1г+0,2г - в виде в/в инфузии сразу после подачи в операционную. Повторное интраоперационное введение показано, если вмешательство продолжается более 4 часов. Далее вводить каждые 8 часов от последнего введения препарата. Продолжительность курса 24 часа от момента начала профилактики.

Альтернативный препарат при аллергии на пеницилиновый ряд -Моксифлоксацин 400 мг - в виде в/в инфузии до вмешательства и через 24 часа.

К антибиотику добавить Метронидазол 500 мг - в виде в/в инфузии сразу после подачи в операционную. Далее вводить каждые 8 часов. Продолжительность курса 24 часа от момента начала профилактики.

Таким образом, сразу после установки периферического катетера вводят антибиотик (болюсно) и начинают капельно вводить Метронидозол.

15. Последовательность действий в операционной.

• Укладка на стол.

• Настройка мониторинга (ЭКГ, НИАД, Пульсоксиметрия).

• Катетеризация периферической вены.

• Взятие исходных анализов.

• Введение антибиотика.

• Начало инфузии метронидозола. После окончания, переход на инфузию кристаллоидов.

• Катетеризация перидурального пространства.

• Подключение норадреналина.

• Преоксигенация.

• Индукция.

• Интубация.

• Начало ИВЛ и ингаляция парообразующего анестетика с соответствующим мониторингом.

• Установка мочевого катетера.

• Обработка операционного поля и создание стерильной зоны.

• Болюс фентанила.

• Поддержание анестезии.

• Пробуждения и экстубация на столе, или перевод в ОРИТ с максимально быстрой экстубацией. ТОБ 90

Установка дренажей:

1. По усмотрению оперирующего хирурга

Обезболивание в послеоперационном периоде:

1. В течение 48-ми часов проводиться эпидуральная анестезия (вне зависимости от пребывания пациента в ОРИТ или хирургическом отделение) (пролонгированная инфузия ропивакаина 0.2% в зависимости от показателей гемодинамики). У пациентов без эпидурального катетера, обезболивание проводиться по стандартному протоколу (см. п. 2 и 3)

2. В течение 72-96 часов после операции проводиться в/в инфузия парацетамола (1000 мг каждые 6 часов) в сочетании с в\м введением кеторола (30 мг каждые 8 часов).

3. Если болевой синдром не купируется после применения протокола послеоперационного обезболивания возможно применение опиоидных анальгетиков (трамадол 100 мг в\м каждые 12 часов).

Критерии перевода пациента из ОРИТ:

1. Перевод в хирургическое отделение при наличии по шкале SOFA 0 баллов

Протокол послеоперационного ведения пациентов:

1. При повышение уровня амилазы крови выше двух норм назначение препаратов соматостатина 100 мкг п/к 3 р/д

2. Рестриктивная инфузионная терапия. Цель - нулевой баланс (оценка суточного баланса ((объем выпитой жидкости+в\в инфузия)-(объем выделенной мочи+рвоты (если была)+400 мл (объем теряемой жидкости за сутки с дыханием)). На 2-е сутки при стандартном течение отказ от инфузионной терапии

3. Нутритивная поддержка не проводится при стандартном течение послеоперационного периода

4. Мочевой катетер, при отсутствии противопоказаний, удаляется на операционном столе

5. При наличии у пациента сахарного диабета - поддержание уровня глюкозы крови не выше 8.5 ммоль\л

6. УЗИ органов брюшной полости выполняется на 1-е сутки после операции и затем на 7-е сутки после операции. При ранней выписке пациента (3-6 сутки - в день выписки). При отклонении от стандартного течения послеоперационного периода - выполняется по усмотрению лечащего врача

7. В первые часы после операции:

- Одевается бандаж

- Через 2-3 часа после экстубации, пациент при поддержке мед.персонала садиться и встает рядом с кроватью

- Через два-три часа после экстубации пациенту разрешается пить воду объемом до 200 мл

8. На 1-е сутки после операции:

- Пациент встает с постели, разрешается ходить

- Разрешен прием чистых жидкостей (вода, солевые растворы, растворы углеводов) до 500 мл.

9. На 2-е сутки:

- Чистые жидкости (вода, солевые растворы, растворы углеводов) без ограничений

- Разрешить пациенту принимать жидкую пищу (бульон, кисломолочные продукты с низким процентом жирности и т.п.) до 500 мл

- Отказ от инфузионной терапии при отсутствии противопоказаний

- Ферменты поджелудочной железы в минимикросферах, минитаблетках, минипилетах (креон, пангрол, эрметаль, микрозим) 40 тыс. Ед липазы с основными приемами пищи (3 р.д.), 10-25 тыс. Ед липазы в перекусы (23 р.д.). Через месяц после оперативного лечения сдача анализа на эластазу кала с последующей консультацией гастроэнтеролога для подбора индивидуальной ферментной терапии

- При отсутствие стула - выполнение очистительной клизмы вечером

10. На 3-и сутки после операции:

- Начало кормления по стандартному столу (ОВДп, ВБД б\с)

При сохраняющейся/возникшей лихорадки в послеоперационном периоде необходимо проведение дообследования с целью определения вероятного источника лихорадки, с возможной коррекцией антибиотикотерапии по результатам микробиологического исследования биологических жидкостей.

Критерии выписки пациента:

1. Удовлетворительное состояние

2. Возможность полноценного питания

3. Наличие стула после операции

4. Отсутствие потребности в назначении в/м или в/в обезболивающей терапии

5. Отсутствие гипертермии (температура тела менее 37.1 градуса)

Наблюдение пациентов при ранней выписке (до 7-х суток после

операции):

1. Контрольный осмотр/звонок по телефону через 7 дней после выписки

Оценка безопасности и эффективности

• Одинаковое или меньшее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде после лапароскопического вмешательства по сравнению с открытым

• Анализ интраоперационных данных (времени операции, частоты конверсии доступа, кровопотери, необходимости в гемотрансфузии)

• Анализ восстановления после лапароскопических и открытых вмешательств (учет срока пребывания в реанимации, восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, начала энтерального питания, выраженности болевого синдрома по ВАШ после операции (оценка осуществляется каждые день после операции до момента выписки утром в одно и тоже время), продолжительности послеоперационного периода)

• Анализ объема резекции головки поджелудочной железы по результатам до и послеоперационной компьютерной томографии

• Анализ качества жизни до операции, через год, два, три, четыре и пять лет после операции (БОЯТС рьр-С30)

• Оценка внешне- и внутрисекреторной недостаточности, рецидива болевого синдрома через 3 месяца, через 6 месяцев, один, два, три, четыре года и пять лет после операции

• Анализ стоимости лечения пациентов после лапароскопического и открытого вмешательства

• Анализ количества гастростазов, панкреатических фистул и кровотечение из области панкреатоеюноанастомоза после операции по классификации КОРБ

Статистический анализ

Расчет числа пациентов проводился для тестирования гипотезы, что количество осложнений в раннем послеоперационном периоде после

лапароскопического вмешательства будет одинаковым или меньшим по сравнению с открытым вмешательством.

Контроль качества

• Участвующие хирурги: только хирурги, прошедшие кривую обучения (25 операций для лапароскопической операции Фрея и 25 для открытой операции Фрея) при данном вмешательстве и прописанные в протоколе, могут принимать участие в исследовании

• Каждый из хирургов, участвующих в исследование, обязан предоставить видеофрагмент (10 сек, шре§4) после резекционного этапа

• Каждый их хирургов, участвующих в исследовании, обязаны по требованию проверяющего предоставить первичную медицинскую документацию для проверки подлинности предоставляемых в электронном виде данных